Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Texte de l’amendement

Rédiger ainsi l’alinéa 4 :

« a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie qu’aucun médecin n’accepte d’être désigné comme son ».

Exposé sommaire de M. Garot

Le présent sous-amendement vise à préciser les termes "dépourvu de médecin traitant" dans l'amendement qui est une formulation peu juridique.

Il prévoit donc qu'un patient est considéré comme dépourvu de médecin traitant quand celui-ci a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie qu'aucun médecin n'accepte d'être désigné comme son médecin traitant.

Il préserve le reste du dispositif qui impose à la caisse locale de l'assurance-maladie une obligation d'information du patient sur les structures de soins territorialement compétentes et dont les praticiens pourraient exercer l'office de médecin traitant.

Texte de l’amendement

Compléter cet article par l’alinéa suivant :

« II. – Le même second alinéa du même article L. 1110‑4-1 du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Un décret du ministre chargé de la santé fixe des critères d’exemptions de permanence pour tenir compte de l’âge, de l’état de santé et éventuellement des conditions d’exercice de certains médecins encadrants. Les demandes d’exemptions sont appréciées et accordées par le Conseil départemental de l’ordre des médecins en tenant compte de ces critères et des spécificités du territoire d’exercice. »

Exposé sommaire de Mme Engrand

L'exemption de permanence actuellement fixée par décret permet au Conseil départemental de l'Ordre des médecins d'établir ses propres critères d'exemptions de participation à la permanence des soins. Cette disposition est censée permettre d'adapter les critères d'exemptions en fonction des spécificités de chaque territoire. Elle ne garantit cependant pas aux médecins un cadre réglementaire clair et uniforme pour évaluer leurs droits à être exemptés de cette participation alors que nous nous apprêtons à la rendre obligatoire pour tous.

Cet amendement propose donc que des critères d'âge, de santé et de conditions d'exercices permettant l'exemption de la participation à la permanence des soins soient fixés par décret du ministre de la Santé sur l'ensemble du territoire national. Le Conseil départemental de l'Ordre des médecins restera la personne compétente pour apprécier et accorder des exemptions en fonction de ces critères et des critères complémentaires édictés par lui pour tenir compte des spécificités départementales.

Texte de l’amendement

Supprimer les alinéas 5 à 7.

Exposé sommaire de M. Ceccoli et ses cosignataires

Amendement de repli à l'amendement de réécriture n°31, les mesures inscrites aux alinéas 6 et 7 du présent article étant déjà satisfaites par la proposition de loi n°341 visant à la création d’un centre hospitalier universitaire en Corse adoptée le mardi 3 décembre 2024.

Texte de l’amendement

Le chapitre III du titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6153‑7 ainsi rédigé :

« Art. L. 6153‑7. – Les étudiants en troisième cycle des études de médecine mentionnés au 2° de l’article L. 6153‑1 effectuent au moins un stage auprès d’un maître de stage exerçant en cabinet médical libéral ou au sein d’un établissement de santé privé.

« L’offre territoriale de ces stages doit permettre une affectation dans tous les départements et les spécialités avec un taux d’exercice significatif en libéral.

« Les spécialités concernées, le taux d’exercice significatif en libéral, les conditions et les modalités de réalisation de ces stages sont déterminés par voie réglementaire. »

Exposé sommaire de M. Bazin

La possibilité pour un interne de médecine de réaliser un stage ambulatoire en milieu libéral existe depuis longtemps en médecine générale. De nombreuses spécialités offrent aussi cette possibilité depuis la réforme des D.E.S. de 2017, mais cela reste optionnel et en pratique peu fréquent. Dans beaucoup de subdivisions d'internat, peu de lieux de stage sont proposés, y compris pour des spécialités exerçant majoritairement en libéral comme la dermatologie, la cardiologie, l’ophtalmologie ou l’ORL.

Les conséquences sont multiples. Les internes n’ont pas le loisir de découvrir l’exercice libéral durant leur cursus universitaire et cela retarde ensuite leur installation, donc l’offre de soins au plus près des besoins. Pour que les futurs spécialistes s’installent plus équitablement sur les territoires, notamment dans les départements dépourvus de CHU, il semblent essentiel qu'ils puissent connaître ces territoires durant leur formation.

Or, la réforme des études spécialisées en 2017 a souvent augmenté le nombre de stages nécessaires pour valider une spécialité, ce qui laisse une plus grande possibilité d'existence à l’apprentissage de l’exercice libéral, gage d’une installation plus rapide et d’une meilleure connaissance du tissu sanitaire en dehors des CHU.

L’augmentation importante d’internes prévue avec la fin du numerus clausus va rendre difficile l’affectation de l’ensemble des internes dans les établissements hospitaliers. C’est le moment de rendre obligatoire cet apprentissage du monde libéral où exerceront ensuite au moins la moitié des médecins spécialistes. Même pour les étudiants se destinant d’emblée vers une carrière hospitalière, ces stages en libéral seront utiles pour une meilleure connaissance du monde libéral et pourront faciliter ainsi par la suite la coordination nécessaire entre la ville et l’hôpital.

La mise à disposition de ces stages libéraux ou en établissements privés (notamment pour les spécialités à composante chirurgicale) dans tous les départements favorisera une meilleure répartition des installations professionnelles, en plus de l’apport immédiat en soins apporté par l’interne.

Fidèle à l'esprit de la proposition de loi et pour répondre au mieux aux objectifs qu'elle s'est fixés, cet amendement propose une nouvelle voie pour inciter les jeunes et futurs médecins à s'installer partout sur le territoire français, au profit des zones moins dotées.

Texte de l’amendement

Dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui dresse un état des lieux des centres de santé itinérants comprenant leur nombre, leur coût et leur impact dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins définies au 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique. Il propose également des recommandations pour faciliter leur implantation dans l’ensemble de ces zones.

Exposé sommaire de M. Villedieu

Face aux difficultés d'accès aux soins dans les déserts médicaux, le dispositif Médicobus avait été annoncé dans le cadre du plan "France ruralités" en juin 2023 pour permettre d'apporter des réponses aux personnes éloignées des soins en facilitant des consultations de médecine générale ou de spécialités itinéraires dans les territoires sous denses. Depuis lors, de nombreuses initiatives innovantes basées sur ce concept ont vu le jour tels que le toubibobus ou le buccobus en Haute-Saône et ont connu un certain succès. Ainsi, le présent amendement vise à obtenir un état des lieux de ces centres de santé itinérants sur le territoire français et les solutions pour faciliter leur implantation et leur développement dans les zones concernées.

Texte de l’amendement

Rédiger ainsi le titre :

« Portant diverses mesures pour améliorer l’accès aux soins dans les territoires ».

Exposé sommaire de M. Lauzzana

Cet amendement vise à modifier le titre de la proposition de loi afin de refléter plus fidèlement son contenu.

Face aux tensions persistantes dans le système de santé, cette proposition de loi apporte des ajustements concrets pour faciliter l’accès aux soins : faciliter l’accès à un médecin traitant, développer la formation médicale de proximité et garantir la présence d’un centre hospitalier universitaire dans chaque région.

D’autres pistes doivent être poursuivies pour renforcer notre action : accompagner la montée en puissance des médecins juniors dès 2026, valoriser les pratiques avancées, renforcer la coordination entre professionnels de santé dans les territoires, simplifier le cumul emploi-retraite pour les médecins et surtout, augmenter durablement le nombre d’étudiants en médecine.

Texte de l’amendement

Rédiger ainsi cet article :

« L’article L. 1110‑4‑1 du code de la santé publique est complété un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé mentionnés au second alinéa du présent article participent à la permanence des soins dans les départements où la couverture est insuffisante. Les critères pour le choix de ces départements sont définis par décret en conseil d’État, après consultation des représentants des professionnels de santé concernés. ».

Exposé sommaire de M. Bazin

L’obligation de PDSA pour l’ensemble du territoire français est problématique. En effet, le taux de participation des professionnels de santé ne suffit pas à évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA.

Par ailleurs, 65% des départements ont un taux de participation supérieur à la moyenne nationale, cette dernière étant impactée par certains départements où le faible taux observé découle d’une forte professionnalisation de la PDSA. C’est par exemple le cas en Ile-de-France, notamment à Paris, avec un taux de participation de 9% bien qu’il n’y ait pas de difficulté à remplir les gardes.

Ces quelques chiffres montrent que la diversité des territoires nécessite une analyse plus fine pour imposer la PDSA dans les seuls départements où cela est nécessaire. Dans le cas contraire, l’effet risque d’être contreproductif.

Il est proposé de renvoyer le choix des critères à un décret en conseil d’Etat, après consultation des représentants des professionnels de santé concernés.

L’auteur de l’amendement précise qu’il est défavorable à toute obligation de la PDSA, dans la mesure où plus de 95% du territoire est déjà couvert le soir, les week-ends et les jours fériés. Il s’agit donc d’un amendement de repli.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement :

1° Un rapport évaluant l’opportunité de mettre en place de modules préparatoires au concours de première année de médecine dans les classes de première et de terminale des lycées des départements en grande difficulté d’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code la santé publique ;

2° Un rapport évaluant l’opportunité de mettre en place d’un statut d’assistant territorial pour les médecins ayant achevé leur formation à l’issue de leur internat et qui sont volontaires pour exercer dans une zone sous-dotée pendant un ou deux ans.

Exposé sommaire de M. Bazin

Afin de pallier le manque de médecins en zone dit « sous-dotée » - soit en réalité sur pas moins de 87 % du territoire national -, cet amendement vise à expérimenter d’une part la création de modules préparatoires au concours de 1 ère année de médecine dans les lycées de départements où l’accès aux soins est insuffisant, et d’autre part la création d’un statut d’assistants territoriaux à destination des médecins nouvellement diplômés sous certaines conditions.

Dans un récent rapport (Insee première, n°2024, novembre 2024), l’INSEE montre que les médecins généralistes s’installent le plus souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d’internat. Il est donc intéressant d’expérimenter de nouvelles incitations – et non contraintes – pour les jeunes ou futurs médecins à exercer dans des zones territoriales plus variées que celles vers lesquelles ils se tournent spontanément, au profit des zones sous-dotées.

Plutôt que viser la coercition, ces propositions tendent à privilégier une incitation fondée sur la formation et l’encadrement en territoire sous-doté posant le cadre d’un contrat gagnant-gagnant.

Ces mesures doivent prendre effet à court terme afin d’obtenir un effet cumulatif avec l’augmentation de la démographie médicale attendue à horizon 2032, ce pourquoi le rapport ne peut être réalisé dans un laps de temps trop élevé.

C’est le sens de la demande de rapport formulée par cet amendement.

Texte de l’amendement

Dans un délai à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’opportunité d’instituer un statut spécifique pour le plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité donnant un cadre légal aux cabinets libéraux de radiologie disposant d’équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122‑26 du code de la santé publique et souhaitant maintenir ou améliorer un maillage territorial de proximité.

Exposé sommaire de M. Bazin

Amendement de repli.

Des autorisations d’équipements matériels lourds (scanner et IRM) sont actuellement accordées à des cabinets de radiologie libéraux. Une nouvelle modalité d’organisation améliorant le maillage territorial de proximité existe déjà dans plusieurs régions sans disposer de statut propre. Le PIMAP sera le cadre légal de ce modèle.

Les avantages du PIMAP sont nombreux : maintien du maillage territorial de proximité, réduction des délais d’attente de RDV car il offre un accès de proximité à l’imagerie en coupe, désengorgement des urgences des établissements de santé du secteur, diminution des dépenses de transports sanitaires et éventuellement des hospitalisations, facilitation du maintien ou de l’installation d’autres médecins (généralistes et spécialistes) voire de professionnels paramédicaux et de pharmacies. De plus, les patients bénéficient de l’expertise d’une équipe de radiologues pouvant apporter des surspécialités.

Le dépistage des cancers nécessite un maillage de proximité pour être efficace. C’est vrai pour le dépistage du cancer du sein pour lequel on constate que le taux de participation est, notamment, lié à l’accessibilité des cabinets de proximité. Le PIMAP permet aussi d’améliorer le taux de participation aux dépistages des cancers (sein et prochainement du poumon), en « allant vers » les patients.

Le but de cet amendement est de donner un statut légal à des cabinets de radiologie libéraux disposant déjà d’équipements matériels lourds ou voulant en installer dans ces conditions spécifiques. Il n’engage pas de nouvelles dépenses pour l’État ou pour les organismes de sécurité sociale. Le PIMAP permettra de favoriser le maintien du maillage territorial de l’offre de soins. En cela, il répond parfaitement à l’objet principal de cette proposition de loi, à savoir lutter contre les déserts médicaux.

Texte de l’amendement

Au premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les mots : « concertation avec le » sont remplacés par les mots : « avis conforme du ».

Exposé sommaire de M. Bazin

Le zonage des professionnels de santé doit correspondre à la réalité des territoires pour rendre les dispositifs incitatifs efficaces.

Actuellement, l’article L1434-4 du code de la santé publique impose une « concertation » des représentants des professionnels de santé concernés, sans que cette procédure ne soit précisément définie.

Le présent amendement propose de rendre obligatoire la présentation d’un avis conforme de ces organisations représentatives, pour améliorer le zonage produit par les ARS et impliquer davantage les professionnels des territoires concernés.

Texte de l’amendement

L’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les zones mentionnées au 1° du présent article sont révisées annuellement par les agences régionales de santé dans les conditions prévues au premier alinéa. »

Exposé sommaire de M. Bazin

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi.

Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire.

Pour limiter les incohérences dans le zonage des professionnels de santé, le présent amendement propose donc de réviser annuellement la publication des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.

Texte de l’amendement

Le premier alinéa de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et les représentants des intercommunalités ».

Exposé sommaire de M. Lauzzana

Les collectivités territoriales jouent un rôle clé dans la lutte contre la désertification médicale.

Afin de renforcer l’efficacité des politiques de santé territoriales, il est proposé, suite aux débats en commission, d’inclure les communautés de communes dans la concertation relative à la définition des zonages médicaux.

Cette mesure vise à éviter la concurrence intra-territoriale et à favoriser une meilleure coopération entre les élus locaux pour trouver des solutions adaptées aux spécificités de chaque intercommunalités.

Cet amendement permet ainsi d’assurer une prise en compte plus large des réalités locales dans les décisions relatives à l’organisation des soins.

Texte de l’amendement

Toute régulation ne peut concerner que les installations de médecins qui ont entamé leurs études de médecine à compter de l’année 2025.

Exposé sommaire de Mme de Pélichy

Cet article vise à limiter la portée rétroactive d'un texte de régulation sur les actuels étudiants en médecine, externes comme internes, qui, au moment de leur choix de s’engager dans leurs études de médecine, n’avaient pas pris en compte une potentielle régulation de leur installation dans leur équation personnelle de choix de vie.

Il s’agit tout d’abord d’une mesure de justice et de considération à leur égard, visant à garantir une certaine sécurité juridique des conditions de leur exercice médical.

De plus, cette mesure permettrait un meilleur consentement des médecins à la régulation de leur installation, dans la mesure où les nouveaux médecins qui s’engageront dans cette voie professionnelle le feront en connaissance de cause. Or, la condition du succès de toute politique médicale réside dans un certain assentiment de la part médecins, sur qui repose l’offre de soins.

Texte de l’amendement

Compléter l’alinéa 2 par les mots :

« notamment via les remplacements ».

Exposé sommaire de Mme de Pélichy et ses cosignataires

Les remplacements contribuent largement au maintien de l’offre de soins continue dans les territoires. Il s’agit même d’un facteur d’attractivité pour la médecine libérale : savoir qu’en cas d’absence temporaire l’on peut être remplacé permet aux médecins d’installer leur cabinet avec davantage de sérénité. De plus, un remplaçant régulier connu d’une patientèle assure un suivi optimal des patients.

Le choix pour un médecin de cumuler dans le temps les remplacements revêt le plus souvent d’un choix de vie. Limiter cette possibilité n’amènera pas forcément les médecins à s’installer en libéral, certains pouvant se tourner vers le salariat en changeant régulièrement de poste pour mieux coller à leurs aspirations.

Si cet article était adopté, les médecins rencontreraient des difficultés importantes pour trouver un remplaçant. Cela aurait pour conséquence :

- Soit leur autocontrainte dans la prise de leurs congés maternité ou paternité, voire de vacances, ce qui peut mener à une désaffectation pour le métier et à un départ prématuré de la profession.

- Ou alors, faute de remplaçant disponible, de créer une rupture d’offres de soins sur un territoire, sans coordination entre les médecins de ce territoire, particulièrement dans des périodes critiques telles que l’été ou pendant les fêtes.

Texte de l’amendement

Tout médecin exerçant en libéral peut déclarer un cabinet secondaire situé en zone caractérisée comme sous-dotée par les autorités sanitaires, sans limitation de distance avec son lieu d’exercice principal.

Cette déclaration est transmise à l’ordre départemental des médecins du lieu d’exercice secondaire ainsi qu’à l’agence régionale de santé compétente.

Exposé sommaire de M. Vuibert

Le présent amendement vise à favoriser l’installation partielle, souple et progressive des médecins dans les zones médicalement sous-dotées par la création facilitée de cabinets secondaires.

Plutôt que de contraindre les médecins à s’installer de manière exclusive dans ces territoires, cette mesure permet à des praticiens déjà installés (notamment en zone urbaine) de venir assurer des consultations régulières dans des zones rurales ou délaissées, en s'appuyant sur une simple déclaration auprès des instances ordinales et des ARS.

Ce dispositif n’engendre aucun coût supplémentaire pour l’État. Il valorise la souplesse d’exercice, renforce l’accès aux soins dans les territoires en tension, et permet une transition vers des installations pérennes dans les zones déficitaires.

Il s’appuie sur une logique de cohérence territoriale et d’équité dans l’accès aux soins, sans remettre en cause la liberté d’installation.

Texte de l’amendement

Compléter l'alinéa 6 par les mots :

« ou à défaut, un système d'association avec un centre hospitalier universitaire voisin afin de permettre de mettre en place localement une unité de formation et de recherche en médecine, notamment sur le territoire du département de Mayotte ».

Exposé sommaire de Mme Bamana et ses cosignataires

L'Ile de Mayotte souffre d'un manque criant de personnel médical.

Disposer de personnel médical Mahorais est une des solutions qui permettent de soulager les tensions de ces professions, encore accentuées par les récents cyclones.

La mise en place dans les plus brefs délais de cette offre universitaire de première année permettra de recruter des étudiants mahorais qui auront vocation à exercer, s'ils le veulent, dans le département.

Texte de l’amendement

À l’alinéa 2, après le mot :

« patient »,

insérer les mots :

« résidant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique ».

Exposé sommaire de M. Masséglia

Cet amendement vise à modifier la portée de la suppression de la majoration des tarifs pour les patients sans médecin traitant, telle que prévue par le présent article. L'objectif de cette modification est d'éviter que la suppression de la majoration ne soit appliquée de manière uniforme, sans tenir compte des spécificités géographiques et des disparités d'accès aux soins dans certaines zones du territoire.

En effet, dans les zones où l’offre de soins est déjà suffisamment présente et où les patients ont un accès facilité à un médecin traitant, la suppression de la majoration des tarifs pour les patients sans médecin traitant pourrait encourager certaines dérives, telles que celle associée au « nomadisme médical ». Ce phénomène consiste pour certains patients à se rendre auprès de plusieurs médecins différents dans l’espoir d’obtenir des prescriptions ou des arrêts de travail non justifiés, voire de contourner le suivi médical habituel, ce qui va à l’encontre de la qualité des soins et de la prévention. Une telle situation pourrait également contribuer à l'augmentation des abus liés à la délivrance d'arrêts de travail non fondés, ce qui pénaliserait le système de santé dans son ensemble et nuirait à la confiance des patients et des médecins.

Cet amendement propose donc de circonscrire la suppression de la majoration des tarifs aux zones géographiques dans lesquelles l'accès aux soins est jugé insuffisant et où les conditions de prise en charge ne permettent pas d’assurer un suivi médical continu pour chaque patient. Ainsi, les patients résidant dans des zones suffisamment dotées devront conserver un médecin traitant inscrit dans le cadre du parcours de soins coordonnés, et en cas de consultation auprès d’un autre médecin, la majoration des tarifs pourra être maintenue afin d’encourager un usage raisonnable des soins et d’éviter toute tentation de nomadisme médical non justifié.

Cet amendement a été construit avec les acteurs de la santé dans le territoire du Choletais et des Mauges.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les mesures envisagées pour améliorer l’accès aux soins dans les zones sous-dotées et favoriser l’installation de médecins dans ces territoires.

Ce rapport étudie notamment la création d’un statut d’assistant territorial pour les médecins ayant achevé leur formation à l’issue de leur internat et qui seraient volontaires pour exercer dans une zone sous-dotée pendant un ou deux ans.

Le rapport analyse le coût estimé de ces propositions, leur impact potentiel sur la répartition des médecins sur le territoire ainsi que d’autres mesures susceptibles de lutter efficacement contre les déserts médicaux.

Exposé sommaire de Mme Colin-Oesterlé

La crise de l’accès aux soins en France nécessite des mesures urgentes et efficaces pour répondre aux besoins de santé de la population, en particulier dans les zones médicalement sous-denses. Cet amendement propose de demander un rapport au Gouvernement sur la création d’un assistanat territorial, une solution innovante et pragmatique pour améliorer rapidement la répartition des médecins sur le territoire.

L’assistanat territorial est un dispositif innovant visant à améliorer l’accès aux soins dans les zones sous-dotées en médecins. Ce principe repose sur l’engagement volontaire de jeunes médecins ayant récemment terminé leur formation à exercer pendant une ou deux années dans des territoires en manque de professionnels de santé.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant le taux d’occupation des maisons de santé pluriprofessionnelles et les freins à l’installation de jeunes médecins dans les zones rurales.

Exposé sommaire de M. Humbert et ses cosignataires

Un certain nombre d'efforts ont été faits ces dernières années pour tenter de résorber les déserts médicaux.

Comme évoqué dans cette proposition de loi, d'un point de vue opérationnel, la traduction de ces efforts est contrastée, notamment concernant les zones rurales.

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en sont un bon exemple.

L'initiative de regroupement en un unique lieu d'un bouquet de services médicaux, regroupant plusieurs professionnels de santé, n'est pas un dispositif dépourvu d'intérêt.

Cela permet d'ailleurs au territoire concerné de jouer un rôle de centralité et d'en augmenter, par voie de conséquence, son attractivité.

En revanche, il apparait que dans de nombreux cas, ces MSP, aux sources de financement multiples par l'Etat et les collectivités territoriales, ne parviennent pas à attirer suffisamment de professionnels de santé.

Très concrètement, il arrive souvent que des locaux neufs et prêts à accueillir des médecins de ville soient vides.

C'est notamment le cas dans ma circonscription, dans la commune de Bains-les-Bains (commune déléguée de La Vôge-les-Bains) dans le département des Vosges.

Dès lors, pour éclairer la représentation nationale sur les conséquences délétères du numerus clausus, malgré les efforts des collectivités, et avoir un panorama sur l'efficacité des MSP en ruralité, il semble pertinent qu'un rapport exhaustif soit transmis aux parlementaires.

Texte de l’amendement

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 1435-5, le mot : « , dans » est remplacé par les mots : « équitablement entre professionnels exerçant en établissements publics de santé et communautés professionnelles territoriales de santé et selon » ;

2° Après le premier alinéa de l’article L. 6314-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En s’appuyant sur les communautés professionnelles territoriales de santé, les professionnels de santé libéraux organisent la permanence des soins ambulatoires. À défaut de disposer d’une liste permettant d’assurer la permanence des soins ambulatoires, le directeur général de l’agence régionale de santé prend les dispositions qui s’imposent pour assurer l’effectivité de la permanence des soins ambulatoires. »

Exposé sommaire de Mme Corneloup et ses cosignataires

Dans un contexte de saturation des urgences et de baisse significative des effectifs médicaux, l’accès aux soins pour les patients est de plus en plus difficile.

Ainsi, dans une logique de permanence des soins au sein des territoires, le présent amendement propose d’affirmer le principe de répartition équitable de la charge de participation à la permanence des soins, notamment dans le cadre des prises en charge en médecine ambulatoire afin de participer au désengorgement des services d’urgence.

Texte de l’amendement

Le premier alinéa de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et les intercommunalités ».

Exposé sommaire de Mme Corneloup et ses cosignataires

Face à la « décennie noire médicale » décrite par le sénateur Bruno Rojouan dans son rapport d’information, ce sont les intercommunalités qui, aujourd’hui, portent l’action publique locale à une échelle cohérente avec les enjeux d’aménagement du territoire.

Depuis la loi du 23 février 2005 sur le développement des territoires ruraux, elles se sont imposées comme des acteurs clés, mobilisant des leviers variés : soutien financier à l’installation de professionnels, gestion de maisons de santé, prise en charge de charges de fonctionnement, etc.

Alors que la cartographie des besoins médicaux conditionne l’accès aux dispositifs d’accompagnement, il est impératif que les intercommunalités soient pleinement intégrées à la définition des zonages.

Cet amendement vise à reconnaître leur légitimité et leur expertise en les inscrivant comme interlocuteurs incontournables dans l’organisation territoriale de l’offre de soins.

Texte de l’amendement

Après l’alinéa 6, insérer les neuf alinéas suivants :

« Les départements hospitalo-universitaires sont des structures hospitalo-universitaires associant un ou plusieurs établissements de santé, des universités et des organismes de recherche. Ils ont pour mission de favoriser le développement coordonné des soins, de l’enseignement et de la recherche dans des disciplines médicales ou scientifiques spécifiques.

« Les départements hospitalo-universitaires ont pour objectifs :

« 1° L’organisation d’une prise en charge innovante des patients en lien avec les progrès de la recherche clinique et translationnelle ;

« 2° Le développement de l’enseignement universitaire et de la formation continue des professionnels de santé ;

« 3° L’incitation à l’installation de jeunes médecins dans les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ;

« 4° La promotion de la recherche biomédicale en facilitant les synergies entre établissements de santé, laboratoires et universités ;

« 5° L’évaluation et la diffusion des innovations thérapeutiques.

« Les départements hospitalo-universitaires sont créés par convention entre les établissements de santé, les universités et les organismes de recherche. Leur reconnaissance est soumise à l’agrément du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur.

« Les départements hospitalo-universitaires font l’objet d’une labellisation accordée pour une durée maximale de cinq ans, renouvelable, par le ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur. Cette durée peut être ajustée afin d’assurer leur intégration dans la vague d’évaluation du contrat quinquennal mentionné à l’article L. 711‑1 du code de l’éducation, dans des conditions comparables à celles applicables aux autres structures évaluées par l’Autorité compétente en matière d’évaluation de l’enseignement supérieur et de la recherche. »

Exposé sommaire de Mme Thiébault-Martinez

Les Départements Hospitalo-Universitaires (DHU) constituent un dispositif innovant de collaboration entre établissements de santé, universités et organismes de recherche. Lancés dans les années 2010, ils visent à renforcer les liens entre soins, enseignement et recherche en regroupant des équipes hospitalières et académiques autour de thématiques médicales et scientifiques spécifiques, dans de nouveaux territoires.

Cet amendement vise donc à d’inscrire les DHU dans le Code de la santé publique afin de leur conférer un cadre juridique pérenne et homogène. Cette reconnaissance permettrait de garantir la stabilité et le développement de ces structures, tout en renforçant leur rôle dans l’organisation des soins et la recherche biomédicale en France.

Actuellement, les CHU concentrent l’essentiel des activités hospitalo-universitaires, ce qui crée des disparités géographiques dans l’accès à la formation et à l’innovation en santé. En offrant aux hôpitaux non CHU la possibilité de développer des DHU, cette mesure contribuerait à une meilleure répartition des ressources médicales et scientifiques sur l’ensemble du territoire. Cela encouragerait l’installation de jeunes médecins et chercheurs dans les zones sous-dotées, car 60% des étudiants s’installent là où ils ont fini leurs études. Ainsi, en renforçant l’attractivité universitaire de ces territoires, cela permettrait de lutter contre les déserts médicaux, qui concerne 87% du territoire français, poussant chaque année 1,6 millions de Français à renoncer à des soins.

Dans un contexte de compétition internationale accrue en matière de recherche biomédicale, la structuration légale des DHU permettrait à la France de mieux organiser son dispositif hospitalo-universitaire. Elle renforcerait ainsi son positionnement dans la médecine de demain et favoriserait l’intégration des innovations thérapeutiques dans la prise en charge des patients.

Tout en apportant une reconnaissance institutionnelle aux DHU, cet amendement préserve leur souplesse de fonctionnement. Ils continueront de reposer sur des conventions entre hôpitaux, universités et organismes de recherche, tout en étant soumis à une labellisation régulière afin de garantir la qualité de leurs missions.

Texte de l’amendement

Le premier alinéa de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et l’association départementale des maires ».

Exposé sommaire de M. Rousset

Les élus locaux, et en particulier les maires, sont en première ligne pour lutter contre la désertification médicale partout sur le territoire.

Aussi, depuis la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, les collectivités mobilisent différentes formes d’intervention dans les zones sous-dotées (aides individuelles pour les nouvelles installations, aide au maintien, mise à disposition de locaux, prise en charge de frais de fonctionnement…).

Considérant l’attachement à la pleine implication des élus dans la territorialisation de l’offre de soins, cet amendement vise à ce que l’association départementale des maires soit concertée dans la définition des zonages.

Texte de l’amendement

Supprimer cet article.

Exposé sommaire de M. Rousset

Cet article vise à rendre obligatoire la participation des établissements de santé et des professionnels de santé concernés à la permanence des soins.

Or, tel que la loi le prévoit actuellement, la participation à la permanence des soins repose sur la responsabilité collective des établissements et des professionnels. Cela signifie que c’est à eux, en fonction de leur territoire et des besoins des patients, de s’organiser ensemble pour organiser cette permanence, en assurer la continuité et l’efficacité. Elle est notamment facilitée par les organisation coordonnées territoriales comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou encore les centres de santé(CDS) qui proposent naturellement une réponse coordonnée aux besoins de soins des patients et facilitent la répartition des responsabilités dans le cadre de la permanence des soins.

D’ailleurs, selon le Conseil de l’Ordre des Médecins, près de 40 % des médecins participent à la permanence des soins ambulatoires, dont 88 % sont des médecins libéraux en cabinet. La moyenne nationale est de 29 gardes annuelles d’effectives par an. En faisant confiance aux professionnels, c’est seulement 5 % du territoire qui est en « zone blanche », c’est à dire sans permanence de soins assurée.

Dans ce type de cas, il convient de rappeler que loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, appelée communément la « loi Valletoux » prévoit, en cas de carence constatée, que le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) réunisse les établissements de santé responsables afin d’aboutir à une organisation satisfaisante. Si aucune proposition n’aboutit, il pourra désigner des établissements et les professionnels de santé qui y exercent pour assurer ou contribuer à la permanence des soins. Ce mécanisme de sécurité permet donc, dans un second temps, de pallier les éventuelles difficultés d’organisation.

Par ailleurs, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification a créé le service d’accès aux soins (SAS), aujourd’hui généralise sur la quasi-totalité du territoire, dans chaque département. Ce service permet, via l’appel vers un numéro spécifique, d’orienter la population via l’appel à un numéro unique et de répondre partout à la demande de soins en fonction du besoin : urgence, soin non programmé, conseil médical. Grâce à des professionnels régulateurs, cela permet une collaboration équilibrée entre la médecine d’urgence et la médecine de ville ainsi qu’un désengagement des urgences.

Dans ce contexte, cet amendement vise à supprimer cet article.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la possibilité, les conséquences et la pertinence d’exclure du volume d’activité des médecins les actes de télémédecine qu’ils réalisent lorsqu’ils sont retraités ou qu’ils réalisent à destination d’un patient n’étant pas parvenu à désigner un médecin traitant ou résidant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins.

Exposé sommaire de M. Marion

Le système de santé français traverse une crise profonde, marquée par une aggravation des inégalités d’accès aux soins. Cette situation entraîne des reports de soins massifs : en cinq ans, 63 % des Français ont dû y renoncer, faute d’un accès suffisant ou pour des raisons économiques. Face à l’absence de consultation disponible, de nombreux patients n’ont d’autre recours que les urgences, déjà saturées. En mars dernier, plus d’un Français sur deux déclarait s’y être rendu pour un motif qui ne relevait pas d’une urgence médicale. Cette tendance, qui s’est aggravée ces cinq dernières années, illustre les faiblesses structurelles du système de santé, notamment une offre de soins libérale insuffisante qui impacte 25,3 millions de personnes. Aujourd’hui, plus de neuf millions de personnes sont privées de médecin traitant, et dans certaines zones sous-dotées, on ne compte que 2,35 médecins pour 1 000 habitants, soit 30 % de moins que la moyenne nationale.

Dans ce contexte, la téléconsultation pourrait représenter un complément à la médecine de ville, pour garantir l’accès aux soins pour tous, en particulier pour les patients sans médecin traitant et en situation de rupture dans leur parcours de soins. Cet amendement propose donc qu’un rapport étudie la possibilité, les conséquences et la pertinence de permettre à la téléconsultation de ne pas entrer dans le volume d’activité du médecin lorsqu’elle est réalisée au bénéfice d’un patient résidant dans un désert médical ou dépourvu de médecin traitant ou lorsqu’elle est réalisée par un médecin retraité.

Encadrée par l’agrément du ministère de la Santé, la téléconsultation pourrait constituer un levier complémentaire pour pallier les difficultés d’accès aux soins, sans remettre en cause la médecine de proximité. Elle offrirait également une opportunité précieuse de mobilisation des médecins retraités, qui représentent un vivier de temps médical disponible inédit, et pouvant ainsi contribuer à renforcer l’offre de soins, notamment dans les territoires les plus en difficulté.

Ce rapport permettra d’identifier une possibilité d’optimiser le parcours de soins en favorisant une alternance raisonnée entre consultations physiques et à distance et de désengorger les services d’urgence en facilitant la prise en charge des soins non programmés.

Cet amendement d'appel a été travaillé en collaboration avec la société Medadom.

Texte de l’amendement

Substituer aux mots :

« spécialistes de médecine générale libéraux et salariés »

les mots :

« , médecins remplaçants mentionnés à l’article L. 6152‑1‑1 du code la santé publique ».

Exposé sommaire de M. Nury

Depuis la suppression de l'obligation de permanence des soins, il est observé une dégradation de l’accès aux soins selon les départements.

Le principe du volontariat n’est en effet pas suffisant pour répondre à la demande de soins exprimée par la population sur le territoire de façon homogène.

Le législateur souligne en effet que la permanence des soins fonctionne de façon très disparate selon les départements.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins parle même de « désengagement des médecins libéraux ». C'est la raison pour laquelle, il est proposé d'y remédier en ajoutant la mention des médecins remplaçants mentionnés à l'article L6152-1-1 du code la santé publique pour compléter cette proposition d'article 4.

En effet, comme le souligne la proposition de loi, seuls 38,1 % des médecins ont participé à la permanence des soins ambulatoires en 2019, ce chiffre baissant au fil des ans.

Ce constat est particulièrement criant dans les déserts médicaux.

Y rétablir une permanence des soins pour tous les médecins en activité, c’est partager et diminuer la charge de travail de chacun d’entre eux.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le déroulement de l’internat en médecine et sur les conditions de travail des étudiants en deuxième et troisième cycles de médecine. Le rapport formule notamment des propositions pour améliorer le statut, la rémunération et la prise en charge des dépenses matérielles. Il examine également la possibilité de créer des épreuves régionales pour l’internat en médecine, afin que les futurs médecins puissent être davantage formés dans leur territoire d’origine, notamment grâce à un nombre plus élevé de semestres en dehors des centres hospitaliers universitaires en particulier dans les zones sous denses. Il aborde aussi les pistes pour favoriser l’attractivité des médecins maîtres de stage universitaires et pour faciliter leur agrément.

Exposé sommaire de Mme Brulebois

Cet amendement vise à demander un rapport sur le déroulement de l’internat en médecine et sur les

conditions de travail des étudiants internes en médecine. Ces derniers rendent des services

insuffisamment reconnus. Leur travail important qui participe énormément à l’amélioration de

l’offre de soins est loin d’être rémunéré à sa hauteur. Les internes sont payés moins que le SMIC

horaire actuellement. Ce niveau de rémunération doit être revu afin que les métiers du soin

bénéficient d’une meilleure attractivité. Une vigilance doit aussi être portée à leurs conditions de

travail. Une attention particulière doit aussi être portée aux maîtres de stage. Ces derniers sont

nécessaires pour permettre de renforcer les territoires en déficit médical. L'augmentation de leur

nombre permet de développer l'offre de soins.

Texte de l’amendement

Au titre, substituer aux mots :

« déserts médicaux »

les mots :

« zones en manque de médecins ».

Exposé sommaire de Mme Brulebois

Cet amendement vise à remplacer le terme de "déserts " particulièrement négatif. Nos territoires sont bien loin d'être des déserts. la ruralité est bien vivante et dynamique et offre une qualité de vie qu il convient de mettre en avant si l’on veut attirer les jeunes médecins.

Texte de l’amendement

Supprimer cet article.

Exposé sommaire de Mme Petex et ses cosignataires

L'instauration d'une obligation de garde pour les médecins libéraux soulève plusieurs préoccupations majeures, tant sur le plan de l’attractivité de la profession que sur l’organisation des soins.

Tout d’abord, une telle contrainte risquerait d’avoir un effet dissuasif sur l’installation des jeunes médecins, qui pourraient préférer des structures salariées ou hospitalières offrant un cadre plus souple. Par ailleurs, elle pourrait conduire à un désengagement des médecins retraités actifs, pourtant précieux pour garantir la continuité des soins.

Il convient de rappeler que 97 % des secteurs de garde sont déjà couverts, principalement grâce à un engagement volontaire des médecins.

De plus, l’absence d’une obligation de repos compensatoire pour les médecins libéraux aggrave le problème : imposer des gardes sans prévoir de récupération adéquate risque de décourager les professionnels concernés, entraînant une multiplication des demandes de dispense et un effet contraire à l’objectif recherché.

Ainsi, plutôt qu’une obligation rigide, il apparaît préférable de renforcer l’incitation au volontariat et d’adapter l’organisation des gardes aux réalités du terrain afin de garantir un service de soins efficace et soutenable.

Tel est l’objet de cet amendement de suppression.

Texte de l’amendement

I. – À la seconde phrase de l’alinéa 7, après le mot :

« Corse, »

insérer le mot :

« en ».

II. – En conséquence, à la même seconde phrase du même alinéa 7, supprimer les mots :

« du même II ».

Exposé sommaire de M. Garot

Amendement rédactionnel.

Texte de l’amendement

Compléter cet article par les deux alinéas suivants :

« II. – Au 3° de l’article L. 161‑36‑4, les mots : « à l’avant-dernier » sont remplacés par les mots : « au sixième alinéa » ;

« III. – À l’article L. 162‑5‑4, les mots : « de l’avant-dernier alinéa » sont remplacés par les mots : « du sixième alinéa ».

Exposé sommaire de M. Garot

Amendement rédactionnel de coordination.

Texte de l’amendement

I. – Substituer aux mots :

« spécialistes de médecine générale libéraux et salariés »

les mots :

« exerçant en totalité ou pour partie leurs fonctions à titre libéral ou salarié ».

II. – En conséquence, à la fin, substituer aux mots :

« ,après le mot : « État » , sont insérés les mots : »participent et »

les mots :

« sont ajoutés les mots : « et participent à sa mise en œuvre » .

Exposé sommaire de M. Garot

Cet amendement est un amendement rédactionnel qui vise à préciser, d'une part, que l'ensemble des médecins libéraux et salariés est bien concerné par l'obligation et, d'autre part, à préciser la formulation de l'obligation de permanence des soins.

Texte de l’amendement

Supprimer cet article.

Exposé sommaire de M. Castellani

Cet article vise à rendre obligatoire la participation des établissements de santé et des professionnels de santé concernés à la permanence des soins.

La loi prévoit déjà une organisation et une responsabilité collective des professionnels de santé pour la permanence des soins. Cette organisation est adaptée en fonction des caractéristiques du territoire ainsi que des patients. De plus, la loi prévoit déjà une refonte de l’organisation de la permanence des soins en cas de difficultés dans un territoire, ce qui concerne 4% du territoire aujourd'hui. Certains mécanismes introduits par cet article, concernant les gardes par exemple, pourraient entraîner des effets de bords comme des départs anticipés à la retraite.

De plus, cet article rompt avec la confiance accordée aux professionnels et contrevient à leur liberté de pratique.

Cet amendement vise donc à supprimer cet article.

Texte de l’amendement

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots :

« ne parvient pas à désigner un »

les mots :

« est dépourvu de ».

II. – En conséquence, compléter cet article par l’alinéa suivant :

« La Caisse d’Assurance maladie adresse à l’assuré dépourvu de médecin traitant les coordonnées de l’organisation coordonnée territoriale de son territoire et l’invite à prendre contact avec elle afin de trouver un médecin traitant. »

Exposé sommaire de Mme Petex et ses cosignataires

L'article, en l'état, exige du patient qu'il prouve l'échec de sa recherche d'un médecin traitant sans en préciser les modalités.

Cet amendement propose une réécriture en incluant l'envoi par l'Assurance Maladie des coordonnées des structures coordonnées territoriales à chaque assuré sans médecin traitant afin de simplifier ses démarches.

Texte de l’amendement

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’État peut créer au sein des agences régionales de santé un bureau chargé de vérifier que l’autorisation d’exercice d’un professionnel de santé ne fasse l’objet d’aucune cession directe ou indirecte d’un praticien à un autre.

II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article. Le ministre de la santé arrête la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de cinq départements.

III. – Au plus tard trois mois après le terme de l’expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d’évaluation qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.

Exposé sommaire de M. Califer et ses cosignataires

Cet amendement d’expérimentation vise à empêcher toute forme de commercialisation des autorisations d’exercice.

En effet, dans certains secteurs d’activité relatifs à la santé, la régulation de l’installation des praticiens a pu révéler une tendance à une commercialisation officieuse des autorisations d’exercice.

A titre d’exemple, depuis 2017 les kinésithérapeutes sont concernés par des règles de zonage. Dans les zones dites “surdotées” (ou non prioritaires), il est apparu qu’une pratique informelle de commercialisation s’est développée via la désignation d’un praticien par un autre.

Ce système, qui était censé garantir une égale répartition des soignants dans le territoire, a pu avoir pour contre-effet la création d’un “marché secondaire” via la cession onéreuse d’un numéro de conventionnement (ex. ADELI).

Texte de l’amendement

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’État peut autoriser la création d’une réglementation « médecins itinérants » visant à encourager et à promouvoir le déplacement de médecins dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique.

II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article. Le ministre de la santé arrête la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de cinq départements.

III. – Au plus tard trois mois après le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.

Exposé sommaire de M. Califer et ses cosignataires

Le présent amendement vise à expérimenter la création d’une réglementation « médecins itinérants » dans les déserts médicaux.

Une telle expérimentation, de nature à faciliter le déplacement des médecins d’une ARS à une autre, permettrait de voir, dans quelle mesure une nouvelle réglementation en la matière peut améliorer les parcours d’itinérance sanitaire.

Texte de l’amendement

Le premier alinéa de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et l’association départementale des maires ».

Exposé sommaire de Mme Rist

Les élus locaux, et en particulier les maires, sont en première ligne pour lutter contre la désertification médicale partout sur le territoire.

Aussi, depuis la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, les collectivités mobilisent différentes formes d’intervention dans les zones sous-dotées (aides individuelles pour les nouvelles installations, aide au maintien, mise à disposition de locaux, prise en charge de frais de fonctionnement…).

Tous très attachés à la pleine implication des élus dans la territorialisation de l’offre de soins, cet amendement vise à ce que l’association départementale des maires soit concertée dans la définition des zonages.

Texte de l’amendement

I. – À la seconde phrase de l’alinéa 7, supprimer les mots :

« du chef-lieu ».

II. – En conséquence, compléter la même seconde phrase du même alinéa 7 par les mots :

« en tenant compte des spécificités locales. »

Exposé sommaire de M. Ceccoli et ses cosignataires

Cet amendement rédactionnel vise à rétablir dans le texte les termes inscrits dans la proposition de loi visant à la création d’un centre hospitalier universitaire en Corse, adoptée le 3 décembre2024.

La Corse, en raison de ses caractéristiques topographiques, démographiques et socio-économiques liées à l’insularité, nécessite une répartition des services du futur CHU qui tienne compte de ces spécificités.

L'objectif est de garantir un accès équitable aux soins pour tous les habitants de l'île, en tenant compte des contraintes géographiques et des besoins spécifiques de la population insulaire.

Texte de l’amendement

Compléter cet article par les deux alinéas suivants :

« II. – Le même article L. 1110‑4‑1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé mentionnés au deuxième alinéa du présent article peuvent demander une exemption de la permanence des soins s’ils justifient d’un état de grossesse ou s’ils obtiennent, sur avis favorable de l’ordre professionnel compétent, un agrément attestant de leur inaptitude à assurer la permanence des soins. Cette exemption ne fait pas obstacle à leur participation volontaire à la permanence des soins. »

Exposé sommaire de M. Frappé et ses cosignataires

La permanence des soins ambulatoires (PDSA) est un élément fondamental du système de santé, garantissant un accès continu aux soins pour les usagers. Toutefois, son application doit tenir compte des contraintes spécifiques rencontrées par certains professionnels de santé.

Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un aménagement adapté à leur état de santé afin de prévenir tout risque pour elles-mêmes et pour l’enfant à naître. Par ailleurs, certains professionnels peuvent être confrontés à des limitations médicales ou physiques rendant difficile l’accomplissement de cette mission. Plutôt qu’une exemption automatique liée à l’âge, il apparaît plus pertinent de confier cette évaluation aux ordres professionnels compétents, qui sont les mieux placés pour apprécier la capacité d’un soignant à assurer la PDSA.

Cet amendement vise ainsi à préserver l’équilibre entre la continuité des soins et la prise en compte des situations particulières des professionnels de santé, tout en laissant la possibilité d’une participation volontaire à la permanence des soins.

Texte de l’amendement

L’article L. 1110‑4‑1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé mentionnés au second alinéa du présent article peuvent demander une exemption de permanence des soins s’ils justifient d’un état de grossesse ou s’ils ont atteint l’âge de soixante ans révolus. Cette exemption ne fait pas obstacle à leur participation volontaire à la permanence des soins. »

Exposé sommaire de M. Bentz et ses cosignataires

Garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, la permanence des soins est le pivot de l’organisation du système de santé.

Toutefois, son application doit tenir compte des réalités physiologiques et professionnelles des soignants.

Imposer cette obligation sans distinction peut avoir des conséquences néfastes, notamment pour les femmes enceintes dont l’état de santé nécessite une adaptation des conditions de travail afin de prévenir tout risque pour elles et pour l’enfant à naître.

De même, les professionnels de santé ayant atteint l’âge de 60 ans et mérité en conséquence de liquider leur retraite, doivent être exonérés de cette obligation en raison des difficultés afférentes à leur métier.

Cet amendement vise donc à introduire une mesure de bon sens qui concilie continuité des soins et préservation des soignants les plus vulnérables, sans interdire pour autant, le cas échéant, leur participation volontaire à la permanence des soins.

Texte de l’amendement

Compléter l’alinéa 2 par les mots :

« et en particulier dans les zones rurales et d’outre-mer sous-dotées ».

Exposé sommaire de M. Bentz et ses cosignataires

Le présent amendement introduit en les nommant, dans une proposition de loi dédiée aux habitants des déserts médicaux, deux caractéristiques courantes de ces zones sous-dotées sous l’angle de l’offre de soins.

Il ancre ainsi dans la loi la volonté du législateur de lutter contre toute forme de relégation médicale et sanitaire.

Texte de l’amendement

Après le troisième alinéa de l’article L. 4131‑2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin peut être remplacé temporairement dans les conditions prévues au présent article, lorsque celui-ci exerce lui-même un remplacement dans une zone sous-dotée. »

Exposé sommaire de Mme Gruet

Cet amendement vise à encourager des pratiques qui existent déjà mais qui sont relativement peu connues.

Un médecin installé dans un cabinet en zone non sous dotée peut faire le choix d’exercer dans une zone sous dotée de manière temporaire.

Afin ne pas laisser son cabinet sans solution, un autre médecin peut le remplacer.

Cette proposition vise à ne pas seulement flécher les médecins nouvellement diplômés dans les territoires sous dotés, mais bien à favoriser la complémentarité avec les médecins plus expérimentés qui eux, peuvent faire le choix d’exercer temporairement dans ces zones en complément de leur propre cabinet.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui évalue l’opportunité de mettre en œuvre, au sein des formations initiales et continues des professionnels de santé, des modules de formation relatifs au fonctionnement du système de santé ainsi qu’à l’impact budgétaire de leurs décisions et des actions de prévention en santé.

Exposé sommaire de M. Isaac-Sibille

Le présent amendement est un amendement d’appel.

Il permet d’interroger les pouvoirs publics sur la possibilité et la nécessité d’intégrer, au sein des formations initiale et continue des professionnels de santé, un module de formation sur le fonctionnement du système de santé, du coût engendrés par leurs actes et par l’absence d’actes de prévention.

Face au déficit de la Sécurité sociale qui se creuse d’années en années, il est nécessaire de responsabiliser l’ensemble des acteurs du système de santé. Les offreurs de soins doivent être pleinement impliqués dans cet effort (arrêts de travail non justifiés, multiplication des actes thérapeutiques, prescriptions inutiles sont autant de pratiques qui alourdissent le système), dès le stade de leur formation.

Texte de l’amendement

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131‑2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant d’un médecin libéral, à l’exclusion de la durée des remplacements effectués dans les cas prévus aux septième et huitième alinéas du présent article, au deuxième alinéa et aux 7° et 8° de l’article L. 161‑22 du code de la sécurité sociale. »

Exposé sommaire de M. Fabrice Brun et ses cosignataires

Les médecins remplaçants permettent de répondre à l’urgence de la situation dans les territoires les plus touchés par la désertification médicale.

Néanmoins, il ne s’agit pas d’une solution pérenne, et il est préférable d’inciter les médecins à exercer de façon permanente, en particulier dans les zones sous-dotées.Face à cette constatation, cet amendement vise ainsi à favoriser l’installation durable des médecins sur le territoire en limitant à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien.

Texte de l’amendement

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les effets, dans les territoires où l’accès aux soins est dégradé, des dispositions législatives actuelles imposant une majoration des tarifs de consultation aux patients dépourvus d’un médecin traitant.

Exposé sommaire de M. Fabrice Brun et ses cosignataires

Près de six millions de Français, dont 600 000 atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant. La désignation d’un médecin traitant est souvent difficile, voire impossible pour les personnes habitant dans une zone où l’offre de soins est insuffisante. De ce fait, la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant est une véritable double peine pour ceux qui rencontrent d’importantes difficultés pour se faire soigner.

Cet amendement vise ainsi à attirer l’attention du gouvernement, sous la forme d’une demande de rapport, sur la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.

La suppression de cette majoration permettrait aux patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin traitant sur leur territoire de ne plus être sanctionnés financièrement dans leur parcours de soins.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la suppression du médecin traitant ou du médecin référent. Ce rapport formule notamment des propositions pour améliorer ces dispositifs dont six millions de personnes sont désormais exclues en France. Un rapport du Sénat montre que cette tendance est en hausse constante depuis 2020. Entre 2017 et 2021, le nombre de médecins généralistes par habitant et par département a diminué de 1 % par an. Ce rapport propose également des initiatives pour améliorer la situation des personnes ne possédant pas de médecin référent.

Exposé sommaire de M. Fabrice Brun et ses cosignataires

Cet amendement propose la remise d’un rapport du Gouvernement sur la suppression du « médecin traitant » ou « médecin référent ». En effet, avec la pénurie de médecins généralistes que subit l’hexagone, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. Aujourd’hui, ce sont plus de 6 millions de français qui sont concernés, dont 600 000 atteints d’une affection longue durée. A l’heure ou la désertification médicale nous oblige de refonder le contrat entre les médecins et les usagers, il est temps de trouver de nouvelles initiatives pour permettre à tous de pouvoir se soigner. Le rapport du Sénat à ce sujet paru en mars 2023 montre qu’un nombre croissant de français, en ville comme en campagne, sont éloignés de ce « médecin référent ». Le présent article propose d’ouvrir une réflexion sur la suppression de ce dernier, afin de trouver d’autres pistes et solutions pouvant être mise en œuvre pour trouver des moyens plus efficaces pour remédier à la pénurie de médecins généralistes.

Texte de l’amendement

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er janvier 2026, un rapport sur la possibilité, dans les zones où existe une première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, de proposer une deuxième année.

Exposé sommaire de Mme Bannier et ses cosignataires

Afin de pallier le problème que représente le problème des déserts médicaux dans les territoires ruraux, il semble nécessaire de renforcer la formation en médecine sur ces mêmes territoires. Ainsi, des jeunes aspirant à devenir médecins pourront-ils rester étudier dans leurs départements d’origine, et donc potentiellement s’installer ensuite dans ces départements en manque de praticiens. La première année en médecine dans chaque département instaurée par cette proposition de loi est un premier pas, un succès parfois, qu’il faut prolonger avec une réflexion sur l’instauration d’une deuxième année.

Texte de l’amendement

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur la mise en place d’un service médical citoyen, fondé sur le volontariat, consistant en une année d'exercice dans les zones sous-dotées en offre médicale pour les médecins, généralistes et spécialistes venant d’obtenir leur diplôme d’État de docteur en médecine tel que mentionné à l’article L. 632-4 du code de l’éducation.

Exposé sommaire de Mme Bannier et ses cosignataires

Face à l’enjeu crucial d’inciter des jeunes médecins à s’installer dans les territoires sous-dotés, cet amendement demande un rapport sur l'opportunité de mettre en place un service médical citoyen. Cela consisterait en une année où les jeunes médecins diplômés, généralistes comme spécialistes, exerceraient pendant un an dans les zones sous-dotées en offre médicale, sur la base du volontariat. Cette proposition se veut une solution complémentaire à celles proposées par ce texte.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’opportunité de faire évoluer la législation pour lutter contre les déserts médicaux.

Ce rapport étudie notamment la possibilité d’ouvrir les stages obligatoires réalisés au cours du cursus universitaire, aux étudiants de facultés dépendant d’une autre académie et de réviser l’article L. 631‑1 du code de l’éducation en vue de supprimer le numerus apertus.

Exposé sommaire de Mme Le Peih

Cet amendement vise à demander au Gouvernement de remettre, six mois après la promulgation de la loi, un rapport sur la possibilité d'adapter la législation pour lutter contre les déserts médicaux, notamment en supprimant le numérus apertus.

La proposition de loi actuellement examinée constitue une première étape importante. Il est essentiel d’envisager l’adoption d’un nouveau texte dans les mois à venir afin de la compléter.

Réviser le numérus apertus visé à l’article L. 631‑1 du code de l’éducation, instaurer des passerelles permettant aux professionnels paramédicaux d’accéder plus facilement à la profession de médecin généraliste, et ouvrir les stages obligatoires réalisés au cours du cursus universitaire aux étudiants de facultés relevant d'une autre académie semblent constituer d’excellentes pistes de réflexion.

Nous devons adopter une politique ambitieuse et agir rapidement et efficacement afin de garantir à tous un accès équitable à des soins de qualité.

Texte de l’amendement

Au premier alinéa de l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, les mots : « deuxième cycle et de troisième cycle de » sont supprimés.

Exposé sommaire de Mme Le Peih

Cet amendement permet ainsi aux étudiants de 2ème et 3ème année de médecine (premier cycle) d’effectuer une partie de leur stage en dehors du cadre hospitalier, dans le cadre d'un cabinet de ville.

La réalisation de stages en milieu libéral dans le cursus de formation est essentielle. Elle permet aux futurs médecins de se familiariser dès les premières années avec l’exercice en cabinet, en particulier en zone rurale, et de mieux appréhender les défis spécifiques liés à l’accès aux soins dans ces territoires.

Texte de l’amendement

Supprimer cet article.

Exposé sommaire de M. Colombani

Cet article rétablit l’obligation de permanence des soins ambulatoires (PDSA). Or, une telle mesure apparaît inopportune, voire contre-productive, lorsque l’on constate que 96 % du territoire est déjà couvert pour la PDSA. Ce résultat remarquable repose sur deux piliers : d’une part, la responsabilité collective des médecins généralistes, qui assurent l’accès aux soins en dehors des horaires d’ouverture des cabinets ; d’autre part, l’existence de textes réglementaires permettant aux préfets de réquisitionner un médecin en cas de tableau de garde incomplet.

Contrairement aux chiffres avancés, la participation des médecins généralistes à la PDSA ne s’élève pas à 38,1 %, mais bien à 39,34 %, comme l’a démontré l’enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) en 2024. Si l’on se concentre uniquement sur les médecins traitants, plus de 8 sur 10 participent déjà à cet effort collectif. Ce taux pourrait être encore amélioré si les médecins salariés des centres de santé y prenaient part, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Leur absence de participation crée une inégalité et rend l’exercice libéral moins attractif, accentuant ainsi le déséquilibre entre les différents modes d’exercice.

Dès lors que la mission est remplie, pourquoi imposer une obligation qui risque de décourager encore davantage les médecins de s’installer en libéral ? Plutôt que de contraindre uniquement ces derniers, il serait plus pertinent de réaffirmer une responsabilité collective des médecins généralistes, qu’ils soient libéraux ou salariés, afin d’assurer la PDSA sur l’ensemble du territoire. Cette mission devrait être encadrée par les Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM) en lien avec les Agences Régionales de Santé (ARS).

Si la permanence des soins devenait obligatoire pour les seuls médecins libéraux, cela inciterait encore davantage de jeunes généralistes à se détourner de l’exercice libéral au profit d’autres modes d’exercice, aggravant ainsi les difficultés d’accès aux soins pour la population.

Le présent amendement vise donc à supprimer cet article.

Texte de l’amendement

I. – À la première phrase de l’alinéa 5, supprimer les mots :

« par spécialité ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 6, substituer aux mots :

« pour chaque spécialité médicale »

les mots :

« à partir de données publiées par le ministère chargé de la santé au »

III. – En conséquence, à la fin du même alinéa 6, supprimer les mots :

« , par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité́ de son ressort territorial » ;

IV. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 7, supprimer les mots :

« , et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux » ;

V. – En conséquence, supprimer l’alinéa 8.

VI. – En conséquence, supprimer les alinéas 10 et 11.

Exposé sommaire du Gouvernement

Cet amendement précise les modalités d’élaboration et le champ d’application du nouvel indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), afin de l’inscrire en cohérence avec les dispositifs concourant à une meilleure répartition territoriale des professionnels de santé. Cet indicateur a vocation à devenir un outil d’aide à la décision pour les acteurs des politiques de santé, en présentant une estimation de l’offre de soins au niveau local selon une approche multi-professionnelle.

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Texte de l’amendement

Compléter l’alinéa 9 par les mots :

« ou réduit son activité, c’est-à-dire son temps de travail hebdomadaire, d’au moins 25 % ».

Exposé sommaire de M. Bazin

Certains médecins réduisent parfois leur activité de manière significative, pour partir progressivement à la retraite par exemple. Si cette réduction d’activité ne donne pas lieu à la délivrance d’une nouvelle autorisation d’installation, le temps médical global se réduira dans un même bassin de vie.

Pour éviter ces effets non désirés de l’application de l’article 1, le présent sous-amendement propose d’autoriser l’installation d’un médecin d’une même spécialité si un autre médecin réduit considérablement son activité (au moins 25%).

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Texte de l’amendement

Après l’alinéa 10, insérer l’alinéa suivant :

« La délimitation des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 est réalisée chaque année. Elle est également actualisée dans les trois mois suite à la constatation d’une évolution notable de la démographie médicale dans un département, notamment le départ de plusieurs professionnels de santé ou plusieurs réductions notables du temps d’activité. ».

Exposé sommaire de M. Bazin

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS, pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi.

Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire.

Le présent sous-amendement propose donc de réviser annuellement le zonage, ou à un intervalle plus resserré si une évolution notable de la démographie médicale a été constatée. Il n’est pas rare de constater le caractère obsolète d’un zonage après le départ de plusieurs médecins, ou un changement notable de rythme de travail.

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Texte de l’amendement

Après l’alinéa 9, insérer l’alinéa suivant :

« 3° Si un zonage de moins d’un an des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, n’existe pas dans le département concerné. »

Exposé sommaire de M. Bazin

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS, pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi.

Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire.

Pour limiter les incohérences dans le zonage des professionnels de santé, le présent sous-amendement propose donc que l’installation d’un professionnel de santé dans les zones « dotées » soit de droit sans révision annuelle de la publication des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.

Texte de l’amendement

Après l’alinéa 9, insérer l’alinéa suivant :

« 3° Si un zonage, pour la spécialité du médecin, des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique, n’existe pas dans le département concerné. »

Exposé sommaire de M. Bazin

L’article 1 est inopérant pour les médecins spécialistes non généralistes, si aucun zonage des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins n’est réalisé par les ARS. Or aujourd’hui, les ARS réalisent uniquement ce zonage pour les médecins généralistes, tous les deux ans.

Le présent sous-amendement vise donc à préciser qu’une autorisation d’installation est délivrée de droit pour les médecins spécialistes non généralistes si aucun zonage n’existe pour la spécialité concernée.

Texte de l’amendement

À l’alinéa 6, supprimer les mots :

« directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du ».

Exposé sommaire de M. Bazin

Ce sous-amendement vise à remplacer l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS par le conseil départemental de l’ordre dont le professionnel de santé relève.

Texte de l’amendement

Supprimer l’alinéa 8.

Exposé sommaire de M. Rousset

Cette proposition de loi vise à réguler l'installation des médecins sur le territoire. Une telle mesure repose sur une vision simpliste et inefficace de l’accès aux soins dans notre pays. Pire, elle se révélerait nuisible pour les patients comme pour les professionnels de santé.

Près de 87 % du territoire est aujourd’hui en situation de pénurie médicale. La logique d’un sortant - un entrant ne répond donc pas à la réalité de la couverture médicale en France. Empêcher la libre installation ne permettra pas d’apporter une solution satisfaisante et pourrait même aggraver la crise en dissuadant les étudiants de s’orienter vers la médecine libérale.

D’ailleurs, les expériences étrangères l’ont démontré : au Royaume-Uni, en Suisse, au Québec et aux Pays-Bas, les tentatives de régulation de l’installation ont été des échecs. Certaines ont même été abandonnées.

Cette proposition de loi méconnaît également les aspirations des jeunes praticiens, de moins en moins enclins à s’installer en ville, et méconnaît la diversité des déterminants de l’installation des médecins.

Elle incite aussi au renforcement du commerce de patientèle dans les zones considérées comme suffisamment dotées en instaurant un principe de « un entrant-un sortant ».

Au lieu d’une approche coercitive, les auteurs de cet amendement préfèrent favoriser l’incitation sous diverses formes : amélioration des conditions de travail, développement de l’exercice coordonné et accompagnement des professionnels dans leur installation.

C’est en ce sens qu’une politique de long terme a déjà été engagée.

En effet, le numerus clausus a été supprimé en 2019 pour former plus de médecins avec un objectif de 16 000 nouveaux étudiants en médecine d’ici 2027. Ils sont déjà 12 000 aujourd’hui alors qu’ils n’étaient que 7 500 en 2012.

La 4ème année d’internat de médecine générale sera effective dès la rentrée 2026 puisque 3 700 docteurs juniors irrigueront le territoire et pourront, à terme, choisir de s’y installer.

Quant au développement des délégations de tâches (assistants médicaux, infirmiers en pratique avancée), à l’accès direct à certaines professions de santé (kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, etc) et au développement des structures de soins coordonnées (CPTS, etc), toutes ces mesures favorisent l’accès aux soins et libèrent du temps médical.

Il est nécessaire de « donner du temps au temps » pour reprendre l’expression d’un ancien Président de la République au lieu de s’engager dans la voie de la régulation pour gérer la pénurie.

Ce sous-amendement vise donc à supprimer le mécanisme d’autorisation pour les zones considérées comme suffisamment dotées en médecins.

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Texte de l’amendement

Supprimer les alinéas 9 et 10.

Exposé sommaire de M. Rousset

Cette proposition de loi vise à réguler l'installation des médecins sur le territoire. Une telle mesure repose sur une vision simpliste et inefficace de l’accès aux soins dans notre pays. Pire, elle se révélerait nuisible pour les patients comme pour les professionnels de santé.

Près de 87 % du territoire est aujourd’hui en situation de pénurie médicale. La logique d’un sortant - un entrant ne répond donc pas à la réalité de la couverture médicale en France. Empêcher la libre installation ne permettra pas d’apporter une solution satisfaisante et pourrait même aggraver la crise en dissuadant les étudiants de s’orienter vers la médecine libérale.

D’ailleurs, les expériences étrangères l’ont démontré : au Royaume-Uni, en Suisse, au Québec et aux Pays-Bas, les tentatives de régulation de l’installation ont été des échecs. Certaines ont même été abandonnées.

Cette proposition de loi méconnaît également les aspirations des jeunes praticiens, de moins en moins enclins à s’installer en ville, et méconnaît la diversité des déterminants de l’installation des médecins.

Elle incite aussi au renforcement du commerce de patientèle dans les zones considérées comme suffisamment dotées en instaurant un principe de « un entrant-un sortant ».

Au lieu d’une approche coercitive, les auteurs de cet amendement préfèrent favoriser l’incitation sous diverses formes : amélioration des conditions de travail, développement de l’exercice coordonné et accompagnement des professionnels dans leur installation.

C’est en ce sens qu’une politique de long terme a déjà été engagée.

En effet, le numerus clausus a été supprimé en 2019 pour former plus de médecins avec un objectif de 16 000 nouveaux étudiants en médecine d’ici 2027. Ils sont déjà 12 000 aujourd’hui alors qu’ils n’étaient que 7 500 en 2012.

La 4ème année d’internat de médecine générale sera effective dès la rentrée 2026 puisque 3 700 docteurs juniors irrigueront le territoire et pourront, à terme, choisir de s’y installer.

Quant au développement des délégations de tâches (assistants médicaux, infirmiers en pratique avancée), à l’accès direct à certaines professions de santé (kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, etc) et au développement des structures de soins coordonnées (CPTS, etc), toutes ces mesures favorisent l’accès aux soins et libèrent du temps médical.

Il est nécessaire de « donner du temps au temps » pour reprendre l’expression d’un ancien Président de la République au lieu de s’engager dans la voie de la régulation pour gérer la pénurie.

Ce sous-amendement vise donc à supprimer le mécanisme d’autorisation pour les zones considérées comme suffisamment dotées en médecins.

Texte de l’amendement

A l’alinéa 11, supprimer les mots :

« et consultation ».

Exposé sommaire de Mme Rist

L'article 1er concerne au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine. Il apparait donc inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement impliqués dans la rédaction du décret d'application.

C'est pourquoi ce sous-amendement prévoit de remplacer la "consultation" des étudiants en médecine, des élus locaux et des représentations des usagers du système de santé par un avis formel, au même titre que le conseil national de l'ordre des médecins.

Texte de l’amendement

Supprimer les alinéas 9 et 10.

Exposé sommaire de Mme Rist

Supprimé lors de l'examen en commission, l'article 1er de la proposition de loi porte le risque d'aggraver l'accès aux soins dans notre pays plutôt que d'augmenter le temps médical.

C'est pourquoi le présent sous-amendement propose de supprimer les alinéas 9 et 10 de l'amendent de rétablissement, alinéas prévoyant d'interdire l'installation dans les zones normo-dotées pour les médecins généralistes.

Texte de l’amendement

Compléter l’alinéa 9 par les mots :

« et des associations représentatives des étudiants en médecine ».

Exposé sommaire de M. Rousset

L’article Premier tel que rétabli que prévoit les conditions d’application de la contrainte à l’installation sont définies par décret en Conseil d’État après avis du conseil national de l’ordre des médecins.

Cet article concernant au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine, il apparait inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement consultés.

C’est pourquoi le présent sous-amendement vise à intégrer l'avis des associations représentatives des étudiants en médecine pour l’application du nouvel article L. 4111‑1‑3.

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Texte de l’amendement

À l’alinéa 11, substituer aux mots :

« consultation des représentants »

les mots :

« des associations représentatives ».

Exposé sommaire de M. Rousset

L’article Premier tel que rétabli que prévoit les conditions d’application de la contrainte à l’installation sont définies par décret en Conseil d’État après avis du conseil national de l’ordre des médecins.

Cet article concernant au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine, il apparait inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement consultés. Toutefois, une simple consultation ne semble pas suffisante. Au même titre que les autres acteurs, un véritable avis doit leur être demandé.

C’est pourquoi le présent sous-amendement vise à intégrer l'avis des associations représentatives des étudiants en médecine pour l’application du nouvel article L. 4111‑1‑3.

Texte de l’amendement

I. – À l’alinéa 4, après le mot : « médecins »,

insérer les mots : « diplômés depuis moins de 3 ans ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 6, après le mot : « médecin »,

insérer les mots : « diplômé depuis moins de 3 ans ».

Exposé sommaire de M. Masséglia

Cet amendement vise à limiter dans le temps le système de régulation d'installation des praticiens, en circonscrivant la mesure aux jeunes diplômés.

Flécher les installations ainsi que le propose le présent amendement est pertinent, mais risque de s'accompagner d'effets pervers :

– un phénomène d’enchères, avec la possibilité uniquement pour les médecins les plus aisés de racheter la place et la patientèle de ceux partant à la retraite ;

– un effet repoussoir vis à vis des aspirants praticiens, qui pourraient préférer renoncer à des études les menant à un lieu de vie imposé.

En limitant dans le temps le système de régulation d'installation des médecins, on en limite les possibles effets pervers, tout en permettant à nos territoires d’accueillir ces praticiens, de leur en faire découvrir les richesses, et, peut-être, de leur donner envie d’y rester durablement.

Cette proposition a été construite avec les acteurs de la santé dans le territoire du Choletais et des Mauges.

Texte de l’amendement

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434‑4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mots : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Exposé sommaire de M. Masséglia

Il s’agit ici de réintégrer un article inscrit dans la version initiale du texte.

Cet amendement vise à établir un indicateur territorial de l'offre de soins (ITOS), conçu en collaboration entre les services de l'État et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Cet indicateur permettra de produire une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l'offre de soins à travers la France.

Les outils jusqu’alors utilisés pour déterminer les zones « sous-denses » ne font pas l’unanimité : mieux construit, le présent indicateur permettrait de mieux orienter les politiques publiques en matière de santé dans les territoires. Il est indispensable que ces outils soient acceptés par les professionnels de santé, et pour cela, qu’ils participent à leur élaboration.

Cette proposition a été construite avec les acteurs de la santé dans le territoire du Choletais et des Mauges.

Texte de l’amendement

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« I. – Le chapitre Ier du titre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

« 2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin en ville est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente et du président de la communauté professionnelle territoriale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et des associations représentatives des usagers. »

« II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Exposé sommaire de Mme Corneloup et ses cosignataires

L’objectif du présent amendement est de conférer aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), en lien étroit avec les Agences Régionales de Santé (ARS), un rôle décisionnaire dans l’orientation et la validation des projets d’installation de médecins libéraux.

Les CPTS, composées de professionnels de santé ancrés dans le tissu local, disposent d’une connaissance fine des besoins sanitaires du territoire. Leur implication active dans l’élaboration du projet de santé local et dans la coordination des soins leur confère une légitimité opérationnelle à réguler, de manière concertée, l’installation de nouveaux praticiens.

L’amendement propose que toute demande d’installation en médecine libérale fasse l’objet d’un avis conforme de la CPTS concernée, émis en concertation avec l’ARS. Cette régulation vise à orienter les installations vers les zones sous-dotées ou en tension, à éviter les concentrations excessives dans certains secteurs et à garantir une meilleure couverture du territoire.

Ce dispositif s’inscrit dans une logique de responsabilisation des acteurs locaux, de décloisonnement du système de santé et d’équité territoriale. Il répond aux attentes croissantes des citoyens et des élus locaux confrontés à la désertification médicale, tout en préservant une logique de concertation et de projet territorial.

Texte de l’amendement

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434‑4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mots : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Exposé sommaire de M. Fabrice Brun et ses cosignataires

Cet amendement propose de créer un indicateur territorial de l’offre de Soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. L’amendement répond à une préoccupation exprimée par une grande partie des professionnels de santé sur le zonage des zones dites « sous-denses ».

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé.

Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des CPTS.

La seconde partie de l’amendement précise que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé. Le directeur général de l’agence régionale de santé devra également fixer annuellement par arrêté l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale dans les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement dégradée.

Cet amendement a été travaillé en lien avec le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux.

Texte de l’amendement

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« I. – Le chapitre Ier du titre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« « Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

« 2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris, après avis du conseil national de l’ordre des médecins, et consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

« II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi. »

Exposé sommaire de M. Fabrice Brun et ses cosignataires

Cet amendement vise la réécriture globale de l’article premier, portant rétablissement de l’article premier modifié, pour préciser les conditions de mise en œuvre de la procédure de régulation de l’installation, et notamment son application à l’ensemble des médecins exerçant en cabinet de ville quel que soit leur mode d’exercice libéral ou salarié et pour prévoir la consultation des représentants des étudiants en médecine ainsi que des usagers du système de santé et des élus locaux dans la procédure d’élaboration du décret d’application de l’article.

L’article premier permet de flécher l’installation des médecins – généralistes et spécialistes, libéraux et salariés – vers les zones où l’offre de soins est insuffisante. Il crée une autorisation d’installation des médecins, délivrée par l’ARS. En zone sous-dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée

uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité́ d’un praticien pratiquant la même spécialité́ sur ce territoire. L’autorisation d’installation intervient après consultation, par l’ARS, de l’Ordre départemental des médecins, des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux.

Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de stopper la progression des inégalités entre territoires.

La mesure vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, qui continue de prévaloir.

Ce cadre nouveau doit évidemment être soutenu par les mesures d’incitation déjà existantes, notamment pour les jeunes médecins, au plan financier comme au plan professionnel. Les politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous-denses restent bien entendu nécessaires. Mais ces mesures ne répondent pas à l’urgence de la situation. Soit leur impact est trop faible compte tenu des moyens engagés – c’est le cas des incitations, qui coûtaient 86,9 millions d’euros par an à l’État en 2016 – soit il est à retardement, comme la réforme du numerus clausus dont les effets sur le nombre de médecins ne seront pas significatifs avant une décennie.

Cet amendement a été travaillé en lien avec le groupe de travail sur les déserts médicaux.

Texte de l’amendement

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434‑4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mots : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Exposé sommaire de M. Garot et ses cosignataires

Cet amendement du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux propose de créer un indicateur territorial de l’offre de Soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. L’amendement répond à une préoccupation exprimée par une grande partie des professionnels de santé sur le zonage des zones dites « sous-denses ».

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des CPTS.

La seconde partie de l’amendement précise que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé. Le directeur général de l’agence régionale de santé devra également fixer annuellement par arrêté l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale dans les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement dégradée.

Texte de l’amendement

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« I. – Le chapitre Ier du titre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« « Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

« 2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris, après avis du conseil national de l’ordre des médecins, et consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

« II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi. »

Exposé sommaire de M. Garot et ses cosignataires

Amendement transpartisan de réécriture globale de l’article premier, portant rétablissement de l’article premier modifié, pour préciser les conditions de mise en œuvre de la procédure de régulation de l’installation, et notamment son application à l’ensemble des médecins exerçant en cabinet de ville quel que soit leur mode d’exercice libéral ou salarié et pour prévoir la consultation des représentants des étudiants en médecine ainsi que des usagers du système de santé et des élus locaux dans la procédure d’élaboration du décret d’application de l’article.

L’article premier permet de flécher l’installation des médecins – généralistes et spécialistes, libéraux et salariés – vers les zones où l’offre de soins est insuffisante.

Il crée une autorisation d’installation des médecins, délivrée par l’ARS. En zone sous-dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité́ d’un praticien pratiquant la même spécialité́ sur ce territoire. L’autorisation d’installation intervient après consultation, par l’ARS, de l’Ordre départemental des médecins, des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux.

Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de stopper la progression des inégalités entre territoires.

La mesure vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, qui continue de prévaloir.

Ce cadre nouveau doit évidemment être soutenu par les mesures d’incitation déjà existantes, notamment pour les jeunes médecins, au plan financier comme au plan professionnel. Les politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous-denses restent bien entendu nécessaires. Mais ces mesures ne répondent pas à l’urgence de la situation. Soit leur impact est trop faible compte tenu des moyens engagés – c’est le cas des incitations, qui coûtaient 86,9 millions d’euros par an à l’État en 2016 – soit il est à retardement, comme la réforme du numerus clausus dont les effets sur le nombre de médecins ne seront pas significatifs avant une décennie.

Texte de l’amendement

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé. L’indicateur est élaboré et mis à jour par spécialité médicale et paramédicale annuellement, au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret pris après avis de la Haute autorité de santé définit, sur le fondement de cet indicateur, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « détermine », il est inséré le mot : « annuellement » ;

b) Le 1° est ainsi modifié :

– après le mot : « insuffisante », sont insérés les mots : « au sens de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’arrêté fixe, en temps médical, pour les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du présent 1° , l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale. » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au sens de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 du présent code. » ;

– La seconde phrase est supprimée.

Exposé sommaire de M. Fabrice Brun et ses cosignataires

Cet amendement vise à créer un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. Cet indicateur définit également, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale.

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des communautés professionnelles territoriales de santé.

Cet amendement précise en outre que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.

Texte de l’amendement

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6316‑1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’acte de télémédecine n’entre pas dans le volume d’activité du médecin et n’est pas pris en charge ou remboursé par l’assurance maladie, de même que l’acte réalisé par un médecin retraité, lorsqu’il est réalisé au bénéfice d’un patient n’étant pas parvenu à désigner un médecin traitant ou d’un patient résidant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du présent code. »

Exposé sommaire de M. Marion

Le système de santé français traverse une crise profonde, marquée par une aggravation des inégalités d’accès aux soins. Cette situation entraîne des reports de soins massifs : en cinq ans, 63 % des Français ont dû y renoncer, faute d’un accès suffisant ou pour des raisons économiques. Face à l’absence de consultation disponible, de nombreux patients n’ont d’autre recours que les urgences, déjà saturées. En mars dernier, plus d’un Français sur deux déclarait s’y être rendu pour un motif qui ne relevait pas d’une urgence médicale. Cette tendance, qui s’est aggravée ces cinq dernières années, illustre les faiblesses structurelles du système de santé, notamment une offre de soins libérale insuffisante qui impacte 25,3 millions de personnes. Aujourd’hui, plus de neuf millions de personnes sont privées de médecin traitant, et dans certaines zones sous-dotées, on ne compte que 2,35 médecins pour 1 000 habitants, soit 30 % de moins que la moyenne nationale.

Dans ce contexte, la téléconsultation représente un complément à la médecine de ville, pour garantir l’accès aux soins pour tous, en particulier pour les patients sans médecin traitant et en situation de rupture dans leur parcours de soins. Cet amendement vise à ce que la téléconsultation, lorsqu’elle est réalisée au bénéfice d’un patient résidant dans un désert médical ou dépourvu de médecin traitant, n’entre pas dans le volume d’activité du médecin. Il vise également à ce que ne soient pas comptabilisées celles effectuées par un médecin retraité.

Encadrée par l’agrément du ministère de la Santé, la téléconsultation constitue un levier complémentaire pour pallier les difficultés d’accès aux soins, sans remettre en cause la médecine de proximité. Elle offre également une opportunité précieuse de mobilisation des médecins retraités, qui représentent un vivier de temps médical disponible inédit, et pouvant ainsi contribuer à renforcer l’offre de soins, notamment dans les territoires les plus en difficulté.

Cette mesure permettra d’optimiser le parcours de soins en favorisant une alternance raisonnée entre consultations physiques et à distance. Elle contribuera également à désengorger les services d’urgence en facilitant la prise en charge des soins non programmés. Enfin, elle apportera une réponse concrète aux besoins des patients tout en allégeant la pression administrative et financière pesant sur l’Assurance maladie.

Pour assurer la recevabilité financière de cet amendement, ce dernier précise que les actes concernés par son application ne seront pas pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie mais le Gouvernement est appelé à lever ce gage pour ne pas pénaliser doublement les patients qui souffrent déjà de la désertification médicale.

Cet amendement a été travaillé en collaboration avec la société Medadom.

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Décision de l’Assemblée nationale

Cet amendement a été déclaré irrecevable après publication en application de l'article 98 du règlement de l'Assemblée nationale.

Texte de l’amendement

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les modalités et l’impact d’une campagne nationale d’information sur la suppression de la majoration tarifaire pour les patients sans médecin traitant. Ce rapport inclut des recommandations sur les démarches pour faciliter l’accès à un médecin traitant, en particulier dans les zones sous-dotées, et sur les moyens de financement envisageables, notamment via les ressources existantes ou les recettes tirées des produits du tabac.

Exposé sommaire de Mme Dezarnaud et ses cosignataires

La suppression de la majoration tarifaire pour les patients sans médecin traitant est une mesure de justice sociale, mais elle risque de passer inaperçue faute de communication. Un rapport permettrait d’évaluer les besoins d’information des patients et les moyens d’accompagner ceux qui cherchent un médecin traitant, notamment dans les zones sous-dotées, sans imposer de charge immédiate.