Rapport · n° 131 · Sénat

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

15 novembre 2025

Dossier : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Titre officiel complet

rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (n°122).

Publication: 15 novembre 2025
Type: Rapport
Parties: 66
Scrutins publics: 0

Nature du document

Un rapport parlementaire, pas un projet de loi

Ce document éclaire les travaux parlementaires ; il ne constitue pas, à lui seul, une version soumise au vote.

Dossier : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Présenté à cette étapeDépôt de rapport · 15 novembre 2025

Rapporteurs : Mme Élisabeth Doineau, Mme Corinne Imbert, Mme Pascale Gruny, M. Olivier Henno, Mme Marie-Pierre Richer, Mme Chantal Deseyne, Commission des affaires sociales

Contenu du rapport

Rapport parlementaire

N° 131

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2025-2026

Enregistré à la Présidence du Sénat le 15 novembre 2025

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, dont le Sénat est saisi en application de l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, pour 2026,

Par Mme Élisabeth DOINEAU,

Rapporteure générale,

Mmes Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO,Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE,Rapporteures et Rapporteurs

Sénatrices et Sénateurs

Tome I

Exposé général

(1) Cette commission est composée de : M. Philippe Mouiller, président ; Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale ; Mme Pascale Gruny, M. Alain Milon, Mme Annie Le Houerou, MM. Bernard Jomier, Olivier Henno, Dominique Théophile, Mmes Cathy Apourceau-Poly, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge, vice-présidents ; Mmes Viviane Malet, Annick Petrus, Corinne Imbert, Corinne Féret, Jocelyne Guidez, secrétaires ; Mmes Marie-Do Aeschlimann, Christine Bonfanti-Dossat, Corinne Bourcier, Brigitte Bourguignon, Céline Brulin, M. Laurent Burgoa, Mmes Marion Canalès, Maryse Carrère, Catherine Conconne, Patricia Demas, Chantal Deseyne, Brigitte Devésa, M. Jean-Luc Fichet, Mme Frédérique Gerbaud, MM. Xavier Iacovelli, Khalifé Khalifé, Mmes Florence Lassarade, Marie-Claude Lermytte, M. Martin Lévrier, Mmes Monique Lubin, Brigitte Micouleau, Laurence Muller-Bronn, Solanges Nadille, Anne-Marie Nédélec, Guylène Pantel, Émilienne Poumirol, Frédérique Puissat, Marie-Pierre Richer, Anne-Sophie Romagny, Laurence Rossignol, Silvana Silvani, M. Jean Sol, Mmes Nadia Sollogoub, Anne Souyris.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (17ème législ.) :

1907, 2049 et 2057

Sénat :

122 et 126 (2025-2026)

L'ESSENTIEL

Réunie le samedi 15 novembre 2025 sous la présidence d'Alain Milon, vice-président, la commission des affaires sociales a examiné le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

Elle a adopté 135 amendements, ramenant le déficit de la sécurité sociale de 24 milliards d'euros pour le texte transmis à 15,1 milliards d'euros (contre 17,5 milliards d'euros pour le texte initial). En particulier, la commission réinstaure, en l'atténuant, le gel des prestations, et supprime la suspension de la réforme des retraites.

A. UNE SITUATION DES FINANCES PUBLIQUES TRÈS DÉGRADÉE

Selon le Gouvernement, la France aurait en 2025 un déficit des administrations publiques de 5,4 points de PIB (après 5,8 points de PIB en 2024), soit environ 160 milliards d'euros. Selon la Commission européenne, il s'agirait du déficit rapporté au PIB le plus élevé de la zone euro.

Pour ce qui concerne le cas de la sécurité sociale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 revoit le déficit 2025 à la hausse : de 22,1 milliards d'euros selon la LFSS 2025, il atteindrait finalement 23 milliards d'euros, soit une aggravation de 0,9 milliard d'euros par rapport au texte initial.

B. UNE DISCUSSION DES PLF ET PLFSS SOUS LA SURVEILLANCE DE L'UNION EUROPÉENNE ET DES MARCHÉS FINANCIERS

La France est à nouveau sous procédure de déficit excessif depuis juillet 2024. Elle s'est engagée dans le cadre du pacte de stabilité à ramener son déficit public sous 3 points de PIB en 2029.

En conséquence de la situation très dégradée de ses finances publiques, elle est depuis septembre 2025 le pays de la zone euro aux taux d'intérêt les plus élevés.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — II. DES MODALITÉS DE DISCUSSION COMPLIQUÉES PAR L'ABSENCE DE MAJORITÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE

A. LES CONSÉQUENCES D'UN NON-RESPECT DU DÉLAI DE 70 JOURS (PLF) OU 50 JOURS (PLFSS) OU D'UNE ABSENCE DE LOI AU 1ER JANVIER

Les règles applicables en cas de non-respect du délai de 50 jours ou d'absence de LFSS au 1er janvier sont synthétisées par le tableau ci-après (qui rappelle en outre les règles applicables dans le cas du projet de loi de finances).

Projet de loi de finances

Projet de loi de financement de la sécurité sociale

Si le Parlement ne se prononce pas dans le délai constitutionnel

Délai

Art. 47 C et 40 LOLF : 70 jours

Art. 47-1 C : 50 jours

Procédure

Art. 47 C et 40 LOLF : mise en oeuvre par ordonnance

Art. 47-1 C : mise en oeuvre par ordonnance

Si le texte ne peut être promulgué avant le début de l'exercice

Art. 47 C et 45 LOLF : autorisation de percevoir les impôts (1re partie PLF ou loi spéciale) et ouverture par décret des services votés

• Pas de procédure prévue

• Domaine exclusif de la LFSS : autorisation de recourir à l'emprunt

• 2025 : « loi spéciale »

B. DES DIFFICULTÉS EXPÉRIMENTÉES LORS DE L'EXAMEN DU PLFSS POUR 2025

Pour mémoire, le PLFSS pour 2025 avait été déposé le 10 octobre, soit bien après la date limite du premier mardi d'octobre fixée par la loi organique, du fait de la constitution tardive du Gouvernement. Puis l'Assemblée nationale n'était pas parvenue à respecter son délai constitutionnel de 20 jours pour la première lecture.

La CMP a été un succès, pour la première fois depuis le PLFSS pour 2011.

Mais le gouvernement de Michel Barnier a été censuré sur les conclusions de la commission mixte paritaire (CMP), ce qui a amené à insérer dans la loi spéciale devant permettre à l'État de continuer à fonctionner après le 31 décembre 2024 un article autorisant la sécurité sociale à emprunter - cette loi spéciale n'étant prévue, dans le cas de la sécurité sociale, par aucun texte.

L'Assemblée nationale a ensuite adopté le PLFSS en nouvelle lecture, puis le Sénat a adopté le texte conforme, le 17 février.

Les mesures de réduction du déficit, de 15 milliards d'euros dans le texte initial et 17 milliards d'euros dans le texte adopté par le Sénat en première lecture, n'étaient plus que de 9 milliards d'euros dans le texte adopté.

C. DANS LE CAS DU PLFSS POUR 2026

Dans le cas du PLFSS pour 2026, le Gouvernement a déposé le texte le 14 octobre, soit à nouveau en retard par rapport au délai organique du premier mardi d'octobre.

Le même jour, le Premier ministre, dans son discours de politique générale, a annoncé sa décision, d'une part, de ne pas recourir à l'article 49.3 de la Constitution pour le faire adopter, et d'autre part, de geler l'âge d'ouverture des droits à la retraite et la durée d'assurance requise jusqu'à janvier 2028.

La lettre rectificative a été déposée le 23 octobre.

Comme l'année dernière, l'Assemblée nationale n'est pas parvenue à examiner le texte dans le délai constitutionnel de 20 jours, qui expirait la nuit du 12 au 13 novembre à minuit. Le Gouvernement a donc transmis le texte au Sénat, en faisant le choix de retenir l'ensemble des amendements adoptés par l'Assemblée nationale.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — III. DANS LE TEXTE INITIAL, DE GRANDS ÉQUILIBRES CONFORMES AUX POSITIONS DU SÉNAT

A. DE GRANDS ÉQUILIBRES CONFORMES AUX PROPOSITIONS FAITES PAR LA MAJORITÉ SÉNATORIALE LE 8 JUILLET 2025 AU PREMIER MINISTRE

Les grands équilibres prévus par le texte initial étaient très proches des propositions faites par la majorité sénatoriale au Premier ministre le 8 juillet 2025, comme le montre le tableau ci-après.

Comparaison du texte initial avec les propositions de la majorité sénatoriale

En Md€, pour la seule sécurité sociale. Champ = PLFSS et textes associés. Signe positif : amélioration du solde. Source : commission des affaires sociales, d'après les textes indiqués

Majorité sénatoriale (8/07)

F. Bayrou (15/07)

PLFSS 2026

Dépenses

9,0

11,7

9,1

Gel des prestations

2,5

Ondam

5,5

5,0

6,0

Dont transfert aux complémentaires ou aux assurés

2,3

FIR, Fnas...

1,0

0,4

Suppression de deux jours fériés

4,2

Décalage de la réforme des retraites

- 0,1

Autres

0,3

Recettes

1,5

0,0

4,3

Allégements généraux

1,5

1,4

Niches compléments salariaux

1,2

Taxe complémentaires santé

1,1

Autres

0,6

TOTAL

10,5

11,7

13,4

Transfert à l'État du gain de la réforme des AG (via TVA)

- 3,0

Transfert à la sécurité sociale de l'assujettissement à l'IR des IJ ALD (via TVA)

0,7

TOTAL APRÈS TRANSFERTS

11,1

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — III. DANS LE TEXTE INITIAL, DE GRANDS ÉQUILIBRES CONFORMES AUX POSITIONS DU SÉNAT

B. UN EFFORT STRUCTUREL DE 12 MILLIARDS D'EUROS EN 2026, ÉGALEMENT RÉPARTI ENTRE DÉPENSES ET RECETTES

Le tableau ci-avant suggère que l'effort proposé par le PLFSS repose très majoritairement sur les dépenses. En effet, les mesures seraient d'environ 9 milliards d'euros sur les dépenses et 4 milliards d'euros sur les recettes.

Toutefois si on prend aussi en compte la montée en charge de mesures antérieures et si on considère que dans le cas des dépenses, le seul « vrai effort » est celui qui vient en plus d'une simple stabilisation des dépenses rapportées au PIB potentiel, on arrive à une vision des choses un peu différente, comme le montre le graphique de la page suivante.

En effet, selon l'approche retenue par ce graphique (explicitée dans le rapport), l'effort serait à peu près équilibré entre recettes et dépenses.

Décomposition indicative de l'évolution du solde prévisionnelde la sécurité sociale entre 2025 et 2026 prévue par le texte initial

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — III. DANS LE TEXTE INITIAL, DE GRANDS ÉQUILIBRES CONFORMES AUX POSITIONS DU SÉNAT

C. DES PERSPECTIVES PRÉOCCUPANTES À MOYEN TERME

Les perspectives de la sécurité sociale à moyen terme sont plus que jamais préoccupantes, avec un déficit qui, sans autres mesures que celles prévues par le PLFSS 2026, se stabiliserait à près de 20 milliards d'euros.

Solde de la sécurité sociale 2004-2029

(en milliards d'euros)

CCSS : commission des comptes de la sécurité sociale. LFSS : loi de financement de la sécurité sociale. PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Source : Commission des affaires sociales, d'après les LFSS et les sources indiquées

Une telle situation serait dangereuse.

En effet, partir de 2026, le pic annuel de besoin de trésorerie de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)1(*), qui finance la sécurité sociale, devrait augmenter chaque année du montant du déficit de celle-ci, ce qui, sur la base des prévisions pluriannuelles du projet d'annexe à la LFSS, pourrait conduire à dépasser le seuil de 100 milliards d'euros en 2027 (cf. graphique ci-contre).

À titre de comparaison, pendant la crise sanitaire, quand l'Acoss n'était pas parvenue à se financer sur les marchés et qu'il avait fallu recourir en urgence à la Caisse des dépôts et consignations et à un pool de banques pour financer par exemple les retraites, le besoin de trésorerie maximal sur l'année a été de 90 milliards d'euros.

Le besoin de trésorerie maximal de l'Acoss, estimé d'après les prévisions de déficit du projet d'annexe à la LFSS 2026

Source : Commission des affaires sociales (actualisation du graphique figurant dans Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025)

Selon l'Acoss, il n'est pas évident que l'on puisse renouveler sur la durée ce qu'on a fait de manière ponctuelle en 2020, avec en plus une absence de perspectives claires d'amélioration du solde. La situation pourrait devenir rapidement problématique, possiblement dès 2027.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — IV. RÉTABLIR LA SOUTENABILITÉ DES FINANCES SOCIALES

A. RAMENER LE DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE À MOINS DE 15 MILLIARDS D'EUROS EN 2026

Solde de la sécurité sociale en 2026

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales

Le déficit spontané de la sécurité sociale en 2026 est estimé à 28,7 milliards d'euros par le Gouvernement.

Dans le texte initial, des mesures nettes d'amélioration du solde de 11,1 milliards d'euros permettaient de ramener le déficit à 17,5 milliards d'euros.

Dans le texte transmis au Sénat, les mesures d'amélioration du solde ont été réduites à seulement 4,7 milliards d'euros, d'où un déficit estimé à 24,0 milliards d'euros par la commission2(*), soit plus que les 23 milliards d'euros prévus pour 2025 - ce qui ne serait pas acceptable.

Dans le texte proposé par la commission, des mesures d'amélioration du solde de 13,6 milliards d'euros permettraient de ramener le déficit à 15,1 milliards d'euros.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — IV. RÉTABLIR LA SOUTENABILITÉ DES FINANCES SOCIALES

B. S'INSPIRER DES PROPOSITIONS DU SÉNAT DE JUILLET 2025 ET ÉVITER DE METTRE INUTILEMENT L'ACOSS EN DIFFICULTÉ

Le tableau ci-après synthétise les principales modifications apportées par l'Assemblée nationale et les propositions de la commission.

Principales modifications apportées par l'Assemblée nationaleet propositions de la commission des affaires sociales

(impact 2026, en milliards d'euros)

APU : toutes administrations publiques (y compris sécurité sociale). CAS : commission des affaires sociales. CSG : cotisation sociale généralisée. CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Unédic : Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce.

Signe positif : amélioration du solde.

Source : Commission des affaires sociales

Les modifications apportées par l'Assemblée nationale et les propositions de la commission sont explicitées dans le corps du rapport.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — L'ESSENTIEL — IV. RÉTABLIR LA SOUTENABILITÉ DES FINANCES SOCIALES

C. RÉALISER DÈS QUE POSSIBLE UN TRANSFERT DE LA DETTE DE L'ACOSS VERS LA CADES

La sécurité sociale est financée par l'Acoss, que la loi n'autorise à s'endetter qu'à court terme sur les marchés. Compte tenu notamment du risque de liquidité inhérent à ce type d'endettement, des transferts de dette sont régulièrement réalisés de l'Acoss vers la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), qui se finance à moyen terme sur les marchés.

L'article 4 bis de l'ordonnance de 1996 sur la Cades, qui a valeur organique, impose un amortissement de la dette sociale d'ici le 31 décembre 2033.

À droit inchangé, les déficits cumulés de la sécurité sociale d'accumuleraient à l'Acoss, avec les risques qui en découlent.

Aussi, un récent rapport3(*) de la Mecss du Sénat préconise de « réviser rapidement l'article 4 bis (à valeur organique) de l'ordonnance de 1996 sur la Cades, afin de permettre un nouveau transfert de dette de l'Acoss à la Cades ».

La commission relève que dans une récente communication4(*) à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, la Cour des comptes indique que « le rythme de remboursement actuel de la Cades est plus rapide que prévu, ce qui devrait éteindre la dette dont elle a la charge au cours du second semestre 2032, au lieu du 31 décembre 2033 (dégageant une ressource non affectée de l'ordre de 20 milliards d'euros, pouvant ouvrir la voie à une reprise partielle de dette dont les conditions juridiques doivent être précisées) ».

Les principaux amendements adoptés par la commissionà l'initiative de la rapporteure générale (première et deuxième parties du PLFSS)

• Articles liminaire et 1er (supprimés) : rétablissement.

• Article 2 (supprimé) : rétablissement et, dans le cas de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2025, majoration du sous-objectif relatif aux établissements de santé et minoration du 6e sous-objectif.

• Article 6 (supprimé) : rétablissement du gel du barème de la CSG, pour la seule année 2026.

• Article 6 bis : suppression de l'article, qui porte de 9,2 % à 10,6 % le taux de la CSG sur les revenus du capital.

• Article 7 (supprimé) : rétablissement de la taxe exceptionnelle sur les complémentaires santé, pour un montant d'un milliard d'euros.

• Article 10 : suppression de la nouvelle contribution applicable aux industriels du médicament et diminution du seuil de la clause de sauvegarde en contrepartie.

• Article 12 : suppression des réaffectations de recettes entre branches en conséquence de la réduction de 3 milliards d'euros par l'article 40 du PLF de la TVA affectée à la sécurité sociale (le Gouvernement devant ensuite effectuer par coordination la modification à l'article 40 du PLF).

• Article 12 bis : suppression de l'article, qui transfère à terme 1,4 milliard d'euros de CSG de la branche autonomie vers les départements.

• Article 12 septies : suppression de l'article, et donc rétablissement pour le Gouvernement de la possibilité de réduire par arrêté le montant de la compensation des allégements généraux à l'Unédic.

• Article 16 bis : suppression de l'article, qui vise à réduire la capacité de la sécurité sociale à se financer sur les marchés.

BRANCHE MALADIE & ONDAM

L'examen du PLFSS pour 2026 illustre l'incapacité du Gouvernement à proposer des réformes structurelles pour le système de santé, obérant durablement les perspectives de redressement du solde de la branche maladie. La commission s'est inquiétée de la poursuite de l'aggravation du déséquilibre de la branche et a dénoncé l'insincérité de l'Ondam.

La commission a par ailleurs regretté la présentation d'un PLFSS de rendement, préjudiciable à l'accès aux soins des Français et punitif pour les professionnels de santé. Elle a toutefois soutenu certaines mesures utiles, quoique marginales au regard des enjeux de la branche maladie.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE MALADIE & ONDAM — I. DES PROJECTIONS PRÉOCCUPANTES, À COURT COMME À MOYEN TERME

A. UN ONDAM 2026 EXTRÊMEMENT CONTRAINT ET INSINCÈRE, QUI REPOSE SUR DES ÉCONOMIES INCERTAINES

L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) proposé par le Gouvernement pour 2026, dans le texte initialement déposé, s'élevait à 270,4 milliards d'euros, soit une hausse limitée à 1,6 % par rapport à l'Ondam 2025 révisé, à champ constant. Par un amendement adopté à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a réhaussé l'objectif de 1 milliard d'euros, ce qui aboutit à une hausse de 2,0 %.

En dépit de cet ajustement, cette prévision d'Ondam constitue un net ralentissement de la dynamique de la dépense puisque, entre 2019 et 2025, l'Ondam a progressé de 4,8 % par an en moyenne toutes dépenses comprises, et de 3 % en excluant les dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire, au Ségur de la santé, à l'inflation exceptionnelle et aux aides exceptionnelles à l'activité.

Source : Commission des affaires sociales, données du PLFSS 2026

La progression du sous-objectif relatif aux soins de ville est fixée à 0,9 % : la tendance d'évolution spontanée des dépenses (produits de santé, indemnités journalières, honoraires, etc.) et les quelques mesures nouvelles en dépenses doivent être compensées par des mesures de régulation et de maîtrise tarifaire et des transferts de charges.

La progression du sous-objectif relatif aux établissements de santé, désormais fixée à 3,2 %, demeure particulièrement contrainte au regard de la hausse tendancielle des charges, du vieillissement de la population et de l'augmentation des maladies chroniques, ainsi que de l'impact de la hausse des cotisations à la CNRACL (600 millions d'euros). Le sous-financement des établissements va encore dégrader une situation financière particulièrement difficile, notamment pour les hôpitaux publics dont le déficit a atteint 2,9 milliards d'euros en 2024.

Le respect de la trajectoire fixée pour 2026 exige un effort significatif de maîtrise des dépenses, évalué à 7,1 milliards d'euros par le Gouvernement. À ces économies, s'ajoutent des actions de maîtrise médicalisée des dépenses et de lutte contre la fraude, pour un montant de 900 millions d'euros.

Source : Commission des affaires sociales, données du PLFSS 2026

Les principaux organismes ayant émis un avis sur le PLFSS alertent sur le caractère ambitieux de l'Ondam et sur le manque de documentation de certaines économies en matière de maîtrise tarifaire, de régulation des dépenses et d'efficience. Dans ces conditions, un dépassement de l'Ondam apparaît probable. La commission alerte sur les conséquences qu'aurait un tel dérapage sur le respect de l'autorisation parlementaire et la visibilité des acteurs de santé : les mesures de redressement prises en 2025, si elles ont enfin permis un respect bienvenu de l'Ondam, ont été prises par le Gouvernement sans aucune association du Parlement, ont démenti des engagements pris lors de la construction de l'Ondam et ont porté atteinte à la prévisibilité nécessaires aux professionnels, à commencer par ceux des établissements santé, qui sont les principaux concernés par l'annulation de leurs crédits mis en réserve. La commission a souhaité dénoncer l'insincérité de l'Ondam en supprimant l'article 49.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE MALADIE & ONDAM — I. DES PROJECTIONS PRÉOCCUPANTES, À COURT COMME À MOYEN TERME

B. L'ABSENCE D'UNE PERSPECTIVE DE RÉDUCTION DU DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE

L'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès est fixé à 267,5 milliards d'euros pour 2026, soit une hausse de 2 % par rapport à l'exécution 2025.

La situation financière de la branche maladie présentée dans le PLFSS pour 2026 demeure particulièrement préoccupante. Certes le Gouvernement prévoit une amélioration en 2026, avec un déficit qui devrait s'établir à 12,5 milliards d'euros grâce à une augmentation des recettes, mais ce redressement annoncé repose sur des hypothèses macroéconomiques et des ambitions de maîtrise des dépenses particulièrement optimistes. Le solde continuera de se dégrader au-delà de 2026, sans qu'aucune trajectoire de retour à l'équilibre de la branche maladie ne soit envisagée.

Évolution du déficit de la branche maladie entre 2019 et 2029

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données PLFSS pour 2026

Dans ce contexte, la commission appelle à redéfinir une stratégie de financement de la branche maladie crédible et soutenable, qui ne repose ni sur des paris macroéconomiques incertains ni sur des économies de court terme, mais sur une trajectoire de moyen terme réaliste et assumée. Le temps des ajustements ponctuels est révolu : la santé de la branche maladie exige, elle aussi, un traitement de fond.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE MALADIE & ONDAM — II. UN PLFSS DE RENDEMENT, DÉPOURVU D'AMBITION STRUCTURELLE

A. DES MESURES DE PUR RENDEMENT, AU DÉTRIMENT DE L'ACCÈS AUX SOINS ET DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Alors que seule une réforme structurelle d'ampleur pourra résoudre, à terme, le déficit de la branche, la commission s'oppose à la succession de rustines que comporte le texte, au rendement certain mais sans colonne vertébrale, qui réduiront l'accès aux soins et pénaliseront les professionnels de santé.

Rendement attendu du doublement des franchises

• En élargissant le champ des participations forfaitaires et des franchises et en créant un nouveau plafond sur le transport sanitaire, le Gouvernement dévoie ces outils de responsabilisation pour les transformer en leviers de rendement. Alors que le Gouvernement expose déjà les assurés en ALD à 100 euros de reste à charge supplémentaire par an avec son projet de doubler, par voie réglementaire, les montants et plafonds des franchises existantes, la commission appelle à maintenir la suppression de l'article 18, afin de préserver l'accessibilité financière aux soins.

• La commission appelle à supprimer, à l'article 28, la limitation de la durée des arrêts de travail prescrits, qui porte une atteinte manifestement disproportionnée à la liberté de prescription. Alors que le législateur se bat, depuis plusieurs années, pour libérer du temps de soin, cette limitation arbitraire et infondée médicalement mobiliserait plusieurs centaines de milliers d'heures de consultations pour prolonger des arrêts de travail artificiellement raccourcis, dans un contexte d'accès aux soins déjà fragilisé.

• Le dispositif d'ALD non exonérante, permettant d'être indemnisé plus longtemps en arrêt de travail, est inabouti en ce qu'il n'offre ni service médical rendu, ni suivi professionnel à l'assuré : tout juste conduit-il à différer la perte de revenus. Alors que les dépenses d'indemnités journalières restent incontrôlées malgré les efforts du législateur, la suppression de ce régime, inefficient, n'est toutefois envisageable qu'à condition que l'article 29 soit assorti de mesures d'accompagnement ambitieuses pour faciliter le retour à l'emploi.

• La commission s'émeut des évolutions apportées au régime de l'accès précoce (article 34), qui pourraient fragiliser ce dispositif pourtant plébiscité par les industriels et reconnu pour son rôle déterminant dans l'accès aux médicaments innovants pour les patients, en premier lieu ceux qui souffrent d'un cancer. Elle a donc adopté plusieurs amendements pour garantir l'attractivité de ce dispositif pour les industriels. Elle salue toutefois la pérennisation de l'accès direct.

• Le dispositif de référencement sélectif des médicaments thérapeutiquement équivalents, proposé à l'article 35, en excluant certains laboratoires, risque de fragiliser le tissu de l'industrie pharmaceutique français, d'accroître les tensions d'approvisionnement et à terme d'augmenter les prix. La commission appelle donc à supprimer cet article.

• L'article 21 comprend plusieurs dispositions visant à organiser l'offre de soins sur le territoire qui n'ont pas convaincu la commission.

En premier lieu, l'article précise les conditions de rémunération des docteurs juniors de médecine générale. La commission regrette les difficultés de mise en oeuvre de cette réforme, dont témoignent les évolutions proposées par le Gouvernement au cours de l'examen du PLFSS. Ayant entendu les inquiétudes des étudiants, elle appelle le Gouvernement et tous les acteurs à prendre leurs responsabilités pour garantir la réussite de cette réforme très attendue.

En deuxième lieu, l'article propose de créer un contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire, ajoutant à l'arsenal existant un nouvel outil incitatif qui ne convainc pas la commission. Elle propose de supprimer ces dispositions, pour leur substituer un dispositif autorisant à moduler la rémunération des médecins exerçant en zone sous-dense en fonction de leur patientèle.

En troisième lieu, la commission propose de substituer à la création de nouvelles officines dans les territoires isolés l'ouverture de nouvelles antennes de pharmacie sur tout le territoire.

Enfin, la commission rejoint la nécessité d'encadrer l'activité des structures de soins non programmés. Sur ce sujet, il lui semble utile de repartir de l'accord obtenu entre les deux assemblées lors de l'examen du dernier PLFSS, et d'enrichir sur cette base la rédaction proposée par le Gouvernement.

• L'article 21 bis traduit l'engagement du Premier ministre de constituer un réseau de 5 000 « maisons France Santé » d'ici à 2027. Toutefois, le texte proposé par le Gouvernement, sans aucune concertation avec les professionnels, ne vise qu'à labelliser l'existant à marche forcée sans lutter concrètement contre les déserts médicaux.

Si la commission soutient l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins dans les territoires, elle refuse que cet enjeu majeur pour la santé de nos concitoyens se résume à une opération d'affichage politique.

C'est pourquoi elle a souhaité supprimer les dispositions relatives à la labellisation du réseau France Santé et aux communautés professionnelles territoriales de santé rebaptisées Communautés France Santé. Elle invite le Gouvernement à revoir sa copie et à concerter l'ensemble des acteurs afin d'apporter une réponse plus satisfaisante aux besoins de santé des Français.

Elle a en revanche conservé la pérennisation du dispositif Osys d'évaluation clinique et de prise en charge de certaines situations cliniques par les pharmaciens. Ce dispositif, déjà adopté par le Sénat au printemps 2025, permettra d'améliorer concrètement l'accès aux soins dans les zones en difficultés grâce à la qualité du maillage officinal.

• S'il apparaît légitime que le régulateur tienne compte, dans la négociation des tarifs, des gains de productivité et des taux de marge, la commission considère qu'une politique unilatérale de baisse des prix fondée sur les seuls déterminants de la rentabilité serait contre-productive. C'est pourquoi elle a refusé d'attribuer au directeur de l'Uncam et au Gouvernement un pouvoir de baisse unilatérale des tarifs, prévu aux articles 24 et 24 bis, dans les secteurs pour lesquels une rentabilité excessive serait constatée. En revanche, elle a soutenu la mise en oeuvre d'un mécanisme d'identification de ces situations.

La commission a souhaité rappeler son attachement à la négociation conventionnelle et au caractère négocié des tarifs applicables aux professionnels libéraux.

• Affichant l'objectif de rendre le secteur 1 plus attractif, l'article 26 propose d'augmenter la taxation des dépassements d'honoraires. Ce dispositif est apparu inopportun à la commission : outre ses effets pervers évidents, il vise tous les praticiens du secteur 2 alors qu'une mesure ciblant les seuls dépassements excessifs aurait été plus judicieuse. La commission n'a pas rétabli cet article. Elle a par ailleurs supprimé l'article 26 bis qui visait à dérembourser les prescriptions des praticiens de secteur 3, considérant à nouveau que les patients seraient les seuls pénalisés, sans impact sur le conventionnement de ces praticiens.

• L'article 31 prévoit de sanctionner les professionnels en cas de manquement à leurs obligations de renseignement et de consultation du dossier médical partagé. La commission n'adhère pas à cet esprit de culpabilisation et préconise un dispositif incitatif, d'autant que des déploiements de logiciels référencés sont prévus jusqu'en 2028. Elle a supprimé cet article.

• Enfin, faire collecter les franchises par les professionnels de santé, comme le prévoit l'article 18, réduirait le temps médical disponible et génèrerait des tensions dans les cabinets en plaçant les soignants dans un rôle de collecteur qui n'est pas le leur : la commission s'y oppose fermement.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE MALADIE & ONDAM — II. UN PLFSS DE RENDEMENT, DÉPOURVU D'AMBITION STRUCTURELLE

B. DES MESURES UTILES MAIS QUI MANQUENT D'ENVERGURE

Cette année encore, le PLFSS présenté par le Gouvernement ne fait pas preuve d'ambition en matière de prévention.

• L'article 19 qui crée des parcours d'accompagnement préventif soulève des inquiétudes chez les patients et les professionnels quant à un risque de rétrécissement des critères d'entrée en ALD. La commission propose toutefois de soutenir la mesure, en précisant le rôle du médecin traitant.

• La commission soutient l'économie générale des dispositions créant de nouvelles obligations vaccinales pour les professionnels de santé (grippe, rougeole), à l'article 20. En revanche, elle ne juge pas opportun de fixer une obligation de vaccination anti grippe pour les résidents des Ehpad, déjà vaccinés à près de 83 %, et propose en conséquence de supprimer ces dispositions.

• Enfin, la commission propose de soutenir la prolongation de l'expérimentation sur les haltes soins addictions (article 20 sexies) et la création d'une consultation préventive pour les femmes au moment de la ménopause (article 21 ter).

• La commission apporte son soutien à l'article 27 qui renforce les dispositifs d'incitation financière à l'efficience, la pertinence, la qualité et la sécurité des soins au sein des établissements de santé. Elle a souhaité y apporter des précisions afin de récompenser les établissements les plus engagés dans une démarche de haut niveau de qualité des soins.

• Consciente des enjeux financiers et du gisement d'économies associés à une plus grande pénétration des médicaments génériques, hybrides et biosimilaires dans le secteur officinal, la commission a accueilli favorablement les dispositions de l'article 33. Elle soutient notamment la mise en place d'un mécanisme de tiers-payant contre biosimilaires, qui a vocation à améliorer la diffusion des biosimilaires en ville, où le taux de pénétration de ces produits n'était que de 34 % en 2024.

• Parmi les autres mesures jugées pertinentes, quoique d'un impact marginal, la commission a soutenu le financement de systèmes d'aide à la décision médicale par un mécanisme d'intéressement fondé sur les économies de dépenses d'assurance maladie (article 30) et le don aux hôpitaux de masques issus du stock de l'État avant leur péremption (article 32).

• Afin de clarifier le paysage des aides à l'installation, la commission a approuvé, à l'article 21 quater, la suppression du contrat de début d'exercice à la main des ARS. Toutefois, elle a souhaité décaler cette suppression au 1er janvier 2027 afin de laisser le temps aux partenaires conventionnels de définir une aide équivalente, gérée par la Cnam.

• La commission salue également l'élargissement des compétences de trois professions de l'appareillage, qui fluidifiera les parcours tout en dégageant du temps médical (article 21 sexies).

• Tout en accueillant favorablement les évolutions techniques des modalités de remboursement et de facturation des établissements de santé, proposées par l'article 22, la commission souhaite insister sur la nécessité de davantage accompagner les établissements dans la mise en oeuvre des réformes du financement et dans leur transition numérique.

• Pour regrettable que ce soit, l'article 23 acte le report de l'entrée en vigueur de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière, devenu inévitable au vu de l'avancée des négociations. La commission estime qu'il est possible de s'engager sur une entrée en vigueur en 2027 plutôt qu'en 2028, sous réserve d'une mobilisation des parties.

BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAILET MALADIES PROFESSIONNELLES

Après onze exercices excédentaires sur les douze derniers, la branche AT-MP s'inscrit à partir de 2025 dans une trajectoire lourdement et durablement déficitaire, principalement imputable à la hausse de 800 millions d'euros en trois ans du transfert à la branche maladie, à l'attribution de plus de 1,5 milliard d'euros de recettes à la branche vieillesse et à la dynamique non maîtrisée des indemnités journalières.

La commission propose d'adopter l'article 39, qui lèvera utilement certains obstacles à la reconnaissance des maladies professionnelles. Elle a adopté différents amendements afin de concilier qualité de l'instruction des dossiers et pragmatisme face à l'engorgement des procédures.

Elle propose également d'adopter l'article 40, qui ouvre un capital-décès aux ayants droit des non-salariés agricoles victimes d'AT-MP fatals.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAILET MALADIES PROFESSIONNELLES — I. LE PASSAGE, EN UN AN, D'UN EXCÉDENT STRUCTUREL À DES DÉFICITS DURABLES D'UN NIVEAU INÉDIT POUR LA BRANCHE

A. UNE DÉGRADATION HISTORIQUE DU SOLDE DE LA BRANCHE

Alors que la branche AT-MP enregistrait encore en 2023 un excédent record de 1,4 milliard d'euros, celle-ci s'apprête à connaître, de 2025 à 2029, une série de déficits alarmants.

Dès 2025, le solde négatif atteindrait 500 millions d'euros, conséquence directe de l'alourdissement de 400 millions d'euros du transfert lié à la sous-déclaration. La situation se dégraderait encore en 2026 : amputées durablement de 700 millions d'euros de cotisations réaffectées à la branche vieillesse par la LFRSS pour 2023, les recettes - limitées à 17 milliards d'euros - ne sauraient couvrir des dépenses portées à 18 milliards d'euros par la progression incontrôlée des indemnités journalières.

Grevée par une nouvelle hausse de 400 millions d'euros du transfert à la branche maladie, la branche AT-MP pourrait essuyer en 2027, le plus lourd déficit de son histoire.

Par sa nature assurantielle, la branche AT-MP a vocation plus que toute autre à l'équilibre ; sa situation commande donc des mesures de redressement rapides.

Pour autant, le déficit durable de la branche ne résulte pas tant de la dynamique des dépenses ou de la sinistralité que d'un choix politique contestable. Estimant que la branche AT-MP n'a pas à servir de variable d'ajustement pour combler le déficit des autres branches, la commission s'opposera sans ambiguïté à toute augmentation générale des cotisations AT-MP induite par ces arbitrages hasardeux.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAILET MALADIES PROFESSIONNELLES — I. LE PASSAGE, EN UN AN, D'UN EXCÉDENT STRUCTUREL À DES DÉFICITS DURABLES D'UN NIVEAU INÉDIT POUR LA BRANCHE

B. UN EURO SUR SIX PERÇU PAR LA BRANCHE REVERSÉ À D'AUTRES ENTITÉS

Les transferts de la branche AT-MP atteindront 2,6 milliards d'euros en 2026, soit 14 % de ses dépenses totales. Le déficit de la branche enjoint désormais à circonscrire leur portée, sauf à obérer pour l'avenir les moyens dévolus à la branche pour ses missions premières : la prévention et la réparation des AT-MP. L'effort consenti pour la prévention reste d'ailleurs bien insuffisant par rapport à l'objectif de 7 % des dépenses, fixé par la récente mission d'information de la Mecss, malgré la poursuite de la montée en charge du fonds d'investissement pour la prévention de l'usure professionnelle. Pour progresser sur cette voie, changer de paradigme et mettre en oeuvre un accompagnement ciblé des entreprises semble indispensable.

Le transfert au titre de la sous-déclaration reste constant en 2026, à 1,6 milliard d'euros. Considérant que son poids dans les dépenses de la branche diminue en 2026, la commission ne portera cette année pas d'amendement visant à réduire le montant du transfert à la branche maladie. À l'avenir, la commission se réserve le droit de réévaluer sa position.

L'article 50 du PLFSS pour 2025 prévoit une baisse du transfert au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), qui reste toutefois près de deux fois supérieur à son niveau de 2023. La situation financière de la branche appelle désormais plus que jamais à ce que l'État, dont la dotation est plus de dix fois inférieure au montant qu'il devrait assumer pour les victimes environnementales et de l'État employeur, prenne enfin sa juste part dans le financement du fonds.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAILET MALADIES PROFESSIONNELLES

II. UNE RÉFORME CONTESTÉE MAIS INDISPENSABLE DE LA PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE DES MALADIES PROFESSIONNELLES

• Plus de 60 tableaux de maladies professionnelles (MP) comportent des modalités de diagnostic obligatoires pour accéder à la reconnaissance, parfois obsolètes, peu accessibles voire dangereuses compte tenu de la vétusté de certains tableaux. En arrimant désormais leur définition aux recommandations des autorités sanitaires, l'article 39 introduit une approche évolutive qui fluidifiera utilement la reconnaissance des MP, en conformité avec l'état de la science. Fidèle au paritarisme, la commission entend soumettre à avis des partenaires sociaux les textes réglementaires d'application de la mesure, afin de garantir leur adhésion à la réforme.

• Les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) instruisent aujourd'hui les dossiers ne répondant pas à toutes les conditions d'un tableau (alinéa 6) ou n'y figurant pas (alinéa 7). Confrontés à la démographie défavorable des professionnels qui les composent, les CRRMP ont par ailleurs vu leur charge de travail doubler en dix ans. Face à l'engorgement prévisible à court terme malgré les efforts déployés, le législateur est tenu d'agir afin de garantir l'accès à la reconnaissance dans les délais réglementaires. L'article 39 réserve l'action des CRRMP aux procédures de l'alinéa 7, et confie plutôt à un binôme de médecins conseils celles de l'alinéa 6, réputées moins complexes. Soucieuse de la qualité de l'instruction et du respect du contradictoire, la commission souhaite restreindre la mesure aux seules procédures relatives au délai de prise en charge, où l'expertise médicale requise demeure plus limitée. Les autres dossiers de l'alinéa 6 continueraient de relever des CRRMP.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAILET MALADIES PROFESSIONNELLES

III. LA LIMITATION DE LA DURÉE DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES (IJ)

L'indemnité journalière AT-MP ne vise qu'à compenser la perte de revenus résultant d'une incapacité de travail temporaire. Lorsque celle-ci devient permanente, d'autres prestations, mieux adaptées, sont appelées à prendre le relais. Constatant qu'une incapacité prolongée ne saurait durablement demeurer temporaire, la commission soutient, à l'article 28, la limitation de la durée des IJ AT-MP, mais propose de préciser, par la loi, que le plafond retenu ne saurait être inférieur à celui de la branche maladie en vertu du principe de favorabilité des prestations AT-MP.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAILET MALADIES PROFESSIONNELLES

IV. L'OUVERTURE D'UN CAPITAL-DÉCÈS POUR LES NON-SALARIÉS AGRICOLES DÉCÉDÉS À LA SUITE D'UN SINISTRE PROFESSIONNEL

À l'article 40, la commission a soutenu l'institution d'un capital-décès de 3 977 euros au bénéfice des ayants droit des non-salariés agricoles décédés à la suite d'un sinistre professionnel. Elle appelle par ailleurs le Gouvernement à étendre cette mesure d'équité aux ayants droit des titulaires de rentes, afin d'assurer une harmonisation bienvenue entre régimes.

BRANCHE VIEILLESSE

La tendance au vieillissement de la population et à l'augmentation du nombre de retraités dégrade toujours la trajectoire de la branche vieillesse, dont le déficit s'est creusé à la suite de la revalorisation des pensions sur l'inflation au 1er janvier 2025.

Dans le cadre du PLFSS pour 2025, la commission a adopté les articles 43 et 45 qui réforment le cumul emploi-retraite et le dispositif de carrières longues pour y intégrer les trimestres bonifiés pour maternité et éducation des enfants. Elle a réintroduit la mesure de gel des prestations et des pensions au titre de l'année 2026, en excluant l'allocation adulte handicapé et les retraites inférieures à 1 400 euros. Elle a enfin supprimé l'article 45 bis suspendant la réforme des retraites du 14 avril 2023.

I. LA FORTE DÉGRADATION DU DÉFICIT DE LA BRANCHE VIEILLESSE EN 2024 SERAIT CONTENUE DANS LES ANNÉES À VENIR

Le déficit de la branche vieillesse hors FSV s'est dégradé entre 2024 et 2025, passant de 5,6 milliards d'euros à 6,3 milliards d'euros.

Les dépenses de pension ont néanmoins ralenti spontanément en 2025 en raison d'une moindre revalorisation sur l'inflation (+ 2,2 % au 1er janvier 2025 contre + 5,3 % au 1er janvier 2024).

Les prévisions figurant en annexe du PLFSS pour 2026 prévoient toutefois une amélioration de la trajectoire financière de la branche en raison de mesures de redressement que sont le gel des prestations sociales et pensions en 2026 et la sous-indexation des pensions de retraite au titre des années 2027 à 2030, portée à l'article 44, qui améliorerait le solde de la branche vieillesse de 3,6 milliards d'euros en 2026 et 8,9 milliards d'euros en 2030, ainsi que le relèvement jusqu'en 2027 du taux de cotisations des employeurs à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales et de la fonction publique hospitalière (CNRACL).

Ces mesures améliorent à moyen terme les projections du solde de la branche vieillesse, en comparaison avec celles de la LFSS pour 2025.

Elles permettraient de contenir les dépenses dans un contexte de vieillissement démographique, de ralentissement de la croissance de la masse salariale du secteur privé et des difficultés financières du régime des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, dont la dette constitue le deuxième poste de dépenses.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE VIEILLESSE — II. RENFORCER LES MESURES DE JUSTICE SOCIALE

A. RATIONALISER LE CUMUL EMPLOI-RETRAITE POUR LIMITER LES EFFETS D'AUBAINE

La commission a adopté la réforme du cumul emploi-retraite portée à l'article 43 du PLFSS pour 2026, qui reprend les préconisations formulées par la Cour des comptes. Le dispositif de cumul emploi-retraite français faisait figure d'exception en Europe dans la mesure où il était le seul qui permettait un cumul intégral créateur de droits à pension dès l'âge légal d'ouverture des droits, ce qui incitait les cadres à y recourir dès l'obtention du taux plein, et non à rester en activité afin d'acquérir une surcote.

Désormais, le cumul emploi-retraite sera plafonné et n'ouvrira pas de nouveaux droits à pension jusqu'à 67 ans. Afin de dissuader les assurés bénéficiant d'un départ en retraite anticipé pour carrière longue à y recourir, ce qui ne se justifie pas au regard du fait que ce dispositif a pour objectif de compenser l'usure professionnelle, tout euro de revenu gagné en CER avant l'âge légal d'ouverture des droits (AOD) se substituera à un euro de pension. La pension des assurés pourra donc être intégralement remplacée par le revenu issu de la reprise d'activité. Les personnes qui partiront en retraite entre l'AOD et 67 ans verront leur revenu cumulé plafonné, et le dépassement de ce plafond entraînera un écrêtement des pensions jusqu'à 50 % du montant des revenus. Enfin, le délai de carence de six mois entre la liquidation de la pension et la reprise d'une activité chez un même employeur sera supprimé. Cette réforme entrera en vigueur au 1er janvier 2027.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE VIEILLESSE — II. RENFORCER LES MESURES DE JUSTICE SOCIALE

B. INTÉGRER LES TRIMESTRES DE MAJORATION DE DURÉE D'ASSURANCE POUR ENFANT DANS LE DISPOSITIF DE CARRIÈRE LONGUE

Outre les différences de rémunérations, la persistance d'un écart de pension entre les femmes et les hommes s'explique également par l'impact de l'éducation des enfants sur la carrière, qui pèse principalement sur les femmes.

En 2021, le montant de la pension de droit direct perçu par les femmes restait inférieur de 37 % à celui perçu par les hommes, et ce malgré la prise en compte de la majoration pour trois enfants ou plus.

La commission a adopté l'article 45 qui prévoit d'intégrer les trimestres de bonification et de majoration de durée d'assurance pour maternité et éducation de l'enfant parmi les trimestres réputés cotisés au sein du dispositif de départ en retraite anticipée pour carrière longue. Cet article annonce également une mesure d'ordre réglementaire visant, pour les mères d'un enfant ou plus, à prendre en compte les vingt-quatre meilleures années de carrière, et pour les mères de deux enfants ou plus, les vingt-trois meilleures années de carrière.

III. LIMITER LE DÉFICIT DE LA BRANCHE VIEILLESSE EN GELANT LES PRESTATIONS SOCIALES ET SOUS-INDEXANT LES PENSIONS DE RETRAITE, AFIN DE PRÉSERVER LE SYSTÈME PAR RÉPARTITION

L'article 44 prévoyait dans sa version initiale le gel des montants des prestations et pensions qui ne seraient pas revalorisés sur l'inflation en 2026, et la sous-indexation de 0,4 point des pensions de retraite pour les années 2027 à 2030, pour une économie estimée à 3,6 milliards d'euros. La lettre rectificative y a adjoint la sous-indexation supplémentaire de 0,5 point des pensions de retraites pour financer la suspension de la réforme à hauteur de 1,5 milliard d'euros. Cet article, qui constituait la mesure d'économie la plus importante du PLFSS, a été supprimé par l'Assemblée nationale en première lecture.

Consciente de la nécessité de contenir le déficit de la branche vieillesse afin de préserver le système de retraite par répartition pour les générations futures, la commission a adopté un amendement n° 715 réintroduisant l'article 44. L'allocation adulte handicapé et les pensions de retraite inférieures à 1 400 euros sont toutefois exclus de ce dispositif et seront bien revalorisés sur l'inflation au 1er janvier 2026. La commission n'a pas non plus repris la sous-indexation des pensions au titre des années 2027 à 2030. Le rendement de cette mesure est estimé à 1,9 milliard d'euros en 2026.

IV. LA SUPPRESSION DE LA SUSPENSION DE LA REFORME DES RETRAITES DE 2023

L'article 45 bis, introduit par la lettre rectificative du 23 octobre 2025 prévoyait de réduire d'un trimestre par rapport à la chronique de hausse prévue par la réforme du 14 avril 2023, l'âge d'ouverture des droits (AOD) à la retraite, qui serait maintenu à 64 ans pour les générations nées en 1969, et de réduire, également d'un trimestre, la chronique de hausse de la durée d'assurance requise (DAR) pour obtenir le taux plein pour les générations nées en 1964 et 1965.

Ainsi, l'AOD atteindrait 64 ans pour la génération 1969 (au lieu de la génération 1968) ; et la DAR 43 ans pour la génération 1966 (au lieu de la génération 1965). Son coût était initialement estimé à 100 millions d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027. Elle devait être compensée, pour 2026, à hauteur de 0,1 milliard d'euros par une majoration de la contribution ponctuelle des organismes complémentaires proposée par l'article 7 du PLFSS, et à partir de 2027, à hauteur de 1,5 milliard d'euros par une majoration de 0,5 point de la sous-indexation de la revalorisation des pensions de retraite de base proposée par l'article 44 du PLFSS.

L'Assemblée nationale avait élargi le décalage, d'un trimestre, de la chronique de hausse de la DAR aux carrières longues et aux catégories actives et super-actives de la fonction publique, pour un coût estimé à 300 millions d'euros en 2026 et 1,9 milliard d'euros en 2027.

La commission des affaires sociales a supprimé cet article qui lui semble injuste à plusieurs titres. Tout d'abord, en ce qu'elle relève plus de l'effet d'annonce que d'une véritable avancée, le gain d'un trimestre par génération s'avérant en réalité extrêmement mineur pour les assurés et difficilement anticipable pour la génération née en 1964. Ensuite, en ce que son financement reposerait notamment sur les retraités qui verraient leur pension sous-indexée à hauteur de 0,9 point en 2027. Enfin, l'extension opérée par l'Assemblée nationale ne se justifie pas dans la mesure où les dispositifs de retraite anticipée de la fonction publique et des carrières longues du privé préservent déjà les assurés qui en bénéficient du recul de l'AOD. La commission appelle de ses voeux une refonte du dispositif de carrière longue afin de le recentrer sur la pénibilité au travail.

BRANCHE FAMILLE

En 2026, le solde de la branche famille serait en excédent de 0,7 milliard d'euros, principalement en raison du dynamisme de ses recettes et un niveau de natalité, qui demeurant bas, continue d'agir directement sur ses dépenses.

L'excédent de la branche famille appelle à la mise en place de politiques familiales plus ambitieuses. Si la commission salue la mise en place d'un congé supplémentaire de naissance dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, elle estime qu'il n'enlève pas la nécessité de refondre totalement la structuration des congés parentaux.

I. DES DÉPENSES SEULEMENT EN LÉGÈRE HAUSSE, EN RAISON DES MESURES D'ÉCONOMIE PRÉVUES

Les dépenses de la branche famille s'établiraient à 59,4 milliards d'euros, en progression de 0,1 % par rapport à 2025.

Projection de l'équilibre financier de la branche famille de la sécurité sociale

(en milliards d'euros)

2026

2027

2028

2029

Recettes

60,1

61,8

62,9

64,1

Dépenses

59,4

59,9

60,7

61,6

Solde

0,7

1,9

2,2

2,4

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

La stabilité des charges s'expliquerait d'abord par les mesures en dépenses prévues par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, avec un effet estimé à 0,9 milliard d'euros. Le ralentissement du fonds national d'action sociale, par exemple, génèrerait une économie de 0,4 milliard d'euros et le décalage de la majoration pour âge des allocations familiales, prévue par décret, permettrait une économie supplémentaire de 0,2 milliard d'euros.

Ces effets sont compensés par le dynamisme des dépenses, principalement celles des prestations extralégales, estimé à 5,6 %, reflétant la poursuite de l'investissement dans le service public de la petite enfance.

Enfin, la faible natalité observée depuis 2022 continuerait de constituer un facteur important de modération des dépenses. Malgré une légère reprise de la natalité prévue en 2026, avec une hausse de 0,4 %, consécutive à la baisse de 2,8 % observée en 2025, le nombre de naissances demeurerait à un niveau particulièrement bas, s'établissant à 647 000 naissances en 2026 contre 644 400 naissances en 2025.

Les recettes s'établiraient en 2026 à 60,1 milliards d'euros. Ce niveau s'expliquerait principalement dans l'augmentation des recettes issues des cotisations sociales, en croissance de 3,1 % par rapport à 2025. Les impôts, taxes et autres contributions sociales seraient également dynamiques, avec une progression de 6,2 % des montants recouvrés, avec nouvelle réaffectation des recettes au sein de la sécurité sociale.

Les transferts financiers internes à la sécurité sociale affecteraient significativement le solde de la branche famille, avec une rétrocession s'élevant à près de 4,3 milliards d'euros au titre de la réforme des allègements généraux, dont environ 0,3 milliard d'euros correspondant à une réduction nette, ainsi que par la réaffectation de 1,4 milliard d'euros de contribution sociale généralisée à la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE FAMILLE — II. LES MESURES PRÉVUES EN PLFSS : LE CONGÉ SUPPLÉMENTAIRE DE NAISSANCE ET L'OPTIMISATION DU RECOUVREMENT DES PENSIONS ALIMENTAIRES

A. LE CONGÉ SUPPLÉMENTAIRE DE NAISSANCE : UNE RESPIRATION BIENVENUE POUR LES FAMILLES ACCUEILLANT UN NOUVEL ENFANT

L'article 42 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de créer un congé supplémentaire de naissance pour chacun des deux parents, pouvant aller jusqu'à deux mois, et s'ajoutant à leurs droits existants à congé parentaux. Le congé de naissance pourra être pris à la suite de congé de maternité, de paternité et d'adoption dans la limite de 9 mois après l'extinction des droits. Cette possibilité permet de laisser aux parents le choix entre bénéficier simultanément du congé de naissance, ou d'en bénéficier successivement.

L'indemnisation serait dégressive, à hauteur de 70 % du salaire net antérieur pour le premier mois et à hauteur de 60 % du salaire net antérieur pour le second mois. L'objectif est de soutenir davantage les parents dans la première année de leur parentalité, en leur permettant de passer davantage de temps auprès de leur enfant tout en bénéficiant d'un revenu. En particulier, le dispositif pourrait favoriser l'implication du père auprès de l'enfant, mettant ainsi en place une dynamique favorable au retour dans l'emploi des mères. La commission renouvelle son attachement au projet de refondation des congés parentaux, afin de faire en sorte qu'ils puissent favoriser les 1 000 premiers jours de l'enfant tout en favorisant le retour à l'activité des parents. En ce sens, le congé supplémentaire de naissance ne répond pas suffisamment aux attentes des parents. Malgré ces remarques, elle soutient son adoption.

Les familles monoparentales

Le nombre de familles monoparentales a atteint 2,5 millions en 2021, soit 27 % des familles avec enfants. Cette proportion témoigne d'une croissance continue et significative depuis quarante ans, puisqu'elle n'était que de 13 % en 1990 et de 9 % en 1975. Cette progression représente un quasi-triplement de la part des familles monoparentales en moins d'un demi-siècle. Plus de quatre familles monoparentales sur cinq, soit plus de 80 %, sont composées d'une femme avec enfant. Près de 82 % des familles monoparentales sont dirigées par des femmes, avec un risque de pauvreté deux fois plus élevé que la moyenne. Plus de 40 % d'enfants de ces familles vivent sous le seuil de pauvreté. Les causes de la monoparentalité ont profondément évolué au fil des décennies, traduisant notamment l'émancipation des valeurs amoureuses du modèle familial traditionnel. Les ruptures d'unions constituent désormais l'origine principale de la croissance de la monoparentalité, alors qu'auparavant les familles monoparentales résultaient principalement du décès précoce d'un des parents, le plus souvent du père. Cette transformation est particulièrement visible : en 1962, 55 % des parents à la tête d'une famille monoparentale étaient veufs, alors qu'en 2011, ils ne représentaient plus que 6 % de cette catégorie, soit une division par plus de neuf en un demi-siècle.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE FAMILLE — II. LES MESURES PRÉVUES EN PLFSS : LE CONGÉ SUPPLÉMENTAIRE DE NAISSANCE ET L'OPTIMISATION DU RECOUVREMENT DES PENSIONS ALIMENTAIRES

B. L'OPTIMISATION DU RECOUVREMENT DES PENSIONS ALIMENTAIRES : AIDER LES MÈRES DE FAMILLE EN MONOPARENTALITÉ

L'article 41 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale propose d'améliorer le recouvrement des pensions alimentaires pour mettre fin aux pertes de mensualité de pension alimentaire pour les mères en monoparentalité.

Pour ce faire, l'article renforce les dispositifs de l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires, en charge du service public de la pension alimentaire. En effet, elle pourrait désormais bénéficier d'une procédure de paiement direct, facilitatrice pour le recouvrement des pensions alimentaires, en passant de vingt-quatre mois à cinq années. L'agence serait également en mesure de recouvrer par cette procédure non plus seulement les termes échus, mais également ceux qui sont à échoir. Enfin, la limite de deux ans permettant à une mère en monoparentalité de bénéficier de l'accompagnement de l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires pour recouvrer les termes échus d'une créance, serait supprimée. La commission soutient cette disposition qui viendra aider les mères de famille en monoparentalité.

BRANCHE AUTONOMIE

Les dépenses de la branche autonomie devraient s'élever à 43,5 milliards d'euros en 2026, soit une augmentation de 3,5 % par rapport à l'année 2025. Bien que la progression des dépenses ralentisse, l'effort budgétaire en faveur de la politique de l'autonomie se poursuit et des engagements sont pris sur le plan structurel, avec le lancement de la réforme du financement des structures pour enfants et jeunes adultes handicapés.

Néanmoins, la commission alerte sur le fait que les besoins de financement liés au vieillissement et les ambitions de transformation de l'offre ne sauraient être satisfaits sans ressources nouvelles.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE AUTONOMIE — I. UN CONTEXTE BUDGÉTAIRE PRÉJUDICIABLE AUX AMBITIONS DE LA BRANCHE AUTONOMIE

A. EN 2026, LE DÉFICIT DE LA BRANCHE AUTONOMIE SE CREUSERAIT AVANT DE SE STABILISER JUSQU'EN 2029

Les prévisions fournies par le présent PLFSS font état d'une dégradation durable du solde de la branche autonomie : le déficit atteindrait 1,7 milliard d'euros en 2026 (contre 0,3 milliard en 2025), et se stabiliserait à ce niveau jusqu'en 2029 (hors mesures nouvelles qui seraient votées en LFSS pour 2026).

En lien avec le ralentissement de l'objectif global de dépenses des établissements médico-sociaux (OGD), les prévisions ont toutefois été réajustées par rapport à la LFSS pour 2025, qui anticipait un déficit proche de 2,8 milliards d'euros à horizon 2028.

L'objectif de dépenses de la branche autonomie reste néanmoins en augmentation (+ 3,5 % par rapport à 2025), et les recettes devraient perdre en dynamisme.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE AUTONOMIE — I. UN CONTEXTE BUDGÉTAIRE PRÉJUDICIABLE AUX AMBITIONS DE LA BRANCHE AUTONOMIE

B. LA BRANCHE AUTONOMIE NE DISPOSE PAS DES MOYENS DE SES AMBITIONS

La commission renouvelle le constat dressé depuis plusieurs années : la branche autonomie devra impérativement se voir affecter de nouvelles ressources pour disposer de moyens à la hauteur des besoins de prise en charge et des ambitions en matière de transformation de l'offre médico-sociale.

Dans le champ du grand âge, la hausse des besoins est principalement liée au vieillissement de la population, qui s'accompagne d'une hausse importante du nombre de personnes en risque de perte d'autonomie. Pour les seules dépenses relatives à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui s'élèvent à 6,5 milliards d'euros en 2023, une progression de 80 % à 100 % devrait intervenir à horizon 2040 en lien avec le nombre de bénéficiaires (+ 460 000)5(*).

Dans le champ du handicap également, les besoins de financement iront croissant entre l'amélioration de la reconnaissance des handicaps et des réponses médicosociales apportées ; l'augmentation du nombre de bénéficiaires des prestations et le vieillissement des personnes handicapées. Surtout, la transformation de l'offre médico-sociale amorcée, qui vise à « désinstitionnaliser » la prise en charge au profit d'un accompagnement modulaire et « sur-mesure » facilitant le maintien en milieu ordinaire, nécessite des moyens supplémentaires.

Si les besoins à moyen terme ne sont pas évalués, comme le déplore la Cour des comptes dans son dernier rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale6(*), à l'évidence, ils ne sauraient être financés à ressources constantes par la branche autonomie.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE AUTONOMIE — II. EN 2026, UNE AUGMENTATION DES DÉPENSES QUI FINANCE PRINCIPALEMENT LA MONTÉE EN CHARGE DE MESURES RÉCENTES

A. UNE HAUSSE PORTÉE À HAUTEUR DE 1,2 MILLIARD D'EUROS PAR L'OBJECTIF GLOBAL DE DÉPENSES DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES MÉDICO-SOCIAUX

La hausse de l'objectif de dépenses de la branche autonomie (+ 1,5 milliard d'euros) est principalement portée par l'augmentation de l'objectif global de dépenses (OGD) des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) (+ 1,2 milliard d'euros) dans le champ du grand âge (+ 2,4 %) et du handicap (+ 2,5 %).

Ces moyens supplémentaires permettent principalement de financer la montée en charge de mesures récentes en lien, notamment, avec l'accroissement de l'offre médico-sociale (création de places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), création de nouvelles solutions médico-sociales à destination des personnes handicapées, recrutements en Ehpad...).

Principales mesures financées par la hausse de l'OGD en 2026

(en milliards d'euros)

Mesure

Montant

Augmentation du financement des ESMS (prise en compte de l'inflation et de l'évolution de la masse salariale)

0,30

Mesures nouvelles (secteur grand âge)

0,55

Neutralisation, pour les établissements, du coût de la hausse de cotisations CNRACL

0,10

Expérimentation de la fusion des sections de financement « soins » et « dépendance »

0,11

Création de places en Ehpad

0,07

Amélioration du taux d'encadrement en Ehpad (+ 4 500 ETP), évolution du calcul des besoins en soins (réforme de la coupe PATHOS) et création de places en SSIAD

0,26

Stratégie nationale pour les maladies neurodégénératives (MND)

0,09

Mesures nouvelles (secteur handicap)

0,27

Création de nouvelles solutions médico-sociales

0,25

Neutralisation, pour les établissements, du coût de la hausse de cotisations CNRACL

0,014

Source : CNSA

En dépit du ralentissement du déploiement des nouvelles solutions médico-sociales et des recrutements en Ehpad, au regard du contexte budgétaire très contraint et de l'évolution globale de l'Ondam fixée à 2 %, la hausse des moyens alloués à la branche autonomie représente un effort et permet de poursuivre le déploiement des mesures récentes.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE AUTONOMIE — II. EN 2026, UNE AUGMENTATION DES DÉPENSES QUI FINANCE PRINCIPALEMENT LA MONTÉE EN CHARGE DE MESURES RÉCENTES

B. EN DEHORS DU CHAMP DE L'OGD, LES DÉPENSES AUGMENTERAIENT DE 0,3 MILLIARD D'EUROS

Les dépenses hors du champ de l'OGD augmenteraient de 0,3 milliard d'euros (+ 3 % par rapport à 2025), pour atteindre un montant total de 9,3 milliards d'euros.

Les deux tiers de cette augmentation proviennent de la réforme des concours versés par la CNSA aux départements, prévue par l'article 81 de la LFSS pour 2025. Elle garantit un certain taux de couverture des dépenses des départements au titre de l'APA et de la PCH ce qui induit mécaniquement, du fait du dynamisme de ces prestations, une hausse des concours.

Le tiers restant de l'augmentation correspond au dynamisme des prestations qui évoluent avec l'inflation et le nombre de bénéficiaires, et de compléments de crédits en soutien à l'habitat inclusif (+ 100 millions d'euros, répartis entre 50 millions d'euros d'investissement dans l'habitat intermédiaire et 50 millions d'euros pour améliorer la prévention et la coordination des soins en résidence autonomie).

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE AUTONOMIE — III. EN DEHORS DE LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES STRUCTURES POUR ENFANTS ET JEUNES ADULTES HANDICAPÉS, CE PLFSS CONTIENT PEU DE MESURES « AUTONOMIE »

A. LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES STRUCTURES MÉDICO-SOCIALES POUR ENFANTS ET JEUNES ADULTES HANDICAPÉS

L'article 36 prévoit la mise en oeuvre de la réforme de la tarification dite « SERAFIN PH » dans les établissements et services pour enfants et jeunes adultes handicapés à partir de 2027.

Cette réforme, qui fait l'objet de travaux et de concertations depuis 2014, a pour premier objectif d'améliorer l'adéquation entre les dotations versées et les besoins de financement des structures, par le biais d'une redéfinition des modalités de calcul de la dotation globale versée aux structures. Le système de financement repose en effet principalement sur la reconduction de dotations historiques qui ne reflètent pas toujours la réalité de l'activité, conduisant à d'importantes iniquités entre les structures.

L'autre objectif de cette réforme est d'encourager la transformation de l'offre médico-sociale au moyen de financements complémentaires, qui seraient attribués en fonction d'objectifs définis dans le contrat pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom). Dans son exposé des motifs, le Gouvernement indique que le modèle, qui sera précisé par voie réglementaire, devrait prévoir des incitations pour développer les interactions entre le secteur médico-social et le milieu ordinaire (école, centre de loisir, milieu professionnel pour les adolescents et les jeunes adultes...) en valorisant l'innovation, et en soutenant spécifiquement les dépenses liées aux transports.

La commission se félicite du lancement opérationnel de cette réforme engagée il y a déjà plus de dix ans, et attendue de tous les acteurs du secteur médico-social concernés. Les 360 millions d'euros annoncés par le Gouvernement sur la période 2027-2030 devront permettre de préserver les structures qui n'ont pas encore pris le virage de la transformation de l'offre et de les accompagner dans cette voie.

La commission restera toutefois attentive aux travaux réglementaires qui seront conduits en 2026 pour déterminer l'équation tarifaire, et portera une attention particulière à la question de la prise en compte du coût des transports, notamment en zone rurale.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — BRANCHE AUTONOMIE — III. EN DEHORS DE LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES STRUCTURES POUR ENFANTS ET JEUNES ADULTES HANDICAPÉS, CE PLFSS CONTIENT PEU DE MESURES « AUTONOMIE »

B. LES AUTRES DISPOSITIFS DU PLFSS : FINANCEMENT DES REVALORISATIONS SALARIALES ET MESURE D'EFFICIENCE SUR LES PRESTATIONS

L'article 37 prévoit la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), à hauteur de 85 millions d'euros, à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements. Cet accord, qui porte sur l'extension de la « prime Ségur » à l'ensemble des personnels non-médicaux exerçant dans une structure relevant du champ de la branche des activités sanitaires, sociales et médico-sociales à but non lucratif, s'est traduit par un surcoût estimé à 170 millions d'euros annuels pour les départements.

La commission ne peut qu'être favorable à ce dispositif de compensation, mais tient à souligner qu'il restera très difficile pour certains départements d'appliquer pleinement l'accord du 4 juin au regard de la contrainte budgétaire qui pèse sur eux. Comme l'a rappelé l'association Départements de France au rapporteur, « l'effet ciseaux » qui résulte de la diminution des recettes et du fort dynamisme des dépenses sociales met en grande difficulté la majorité des départements, qui peu à peu, rognent sur certains postes de dépenses pourtant jugés essentiels dans le champ de l'action sociale.

L'article 38 permet aux départements de déduire les indemnisations versées par les assurances et les fonds d'indemnisation de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), afin que les dommages causés par les tiers responsables ne soient pas doublement pris en charge.

La commission s'interroge sur la pertinence du dispositif introduit par cet article.

Elle relève d'abord la complexité sa mise en oeuvre : il risque d'induire une charge administrative importante pour les départements et les assurés sociaux, alors que la procédure d'attribution des droits est déjà souvent longue et fastidieuse ; et il semble difficilement applicable compte tenu des différences de temporalité entre d'une part, la notification des droits par les MDPH, et d'autre part, la détermination des montants dus par les tiers responsables.

Elle est également sensible à la nécessité de bien distinguer le droit à compensation d'une part, du droit à indemnisation d'autre part, que le présent article tend à confondre.

Enfin, les associations représentatives des personnes handicapées auditionnées par le rapporteur ont regretté l'absence de concertation sur cette mesure.

La commission propose de supprimer l'article 38 sur la subsidiarité de l'APA et de la PCH vis-à-vis des indemnités versées par les assurances et les fonds d'indemnisation.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — I. UNE SITUATION D'URGENCE ET DES MODALITÉS DE DISCUSSION COMPLEXIFIÉES PAR L'ABSENCE DE MAJORITÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE

A. UNE SÉCURITÉ SOCIALE EN DANGER SI ELLE N'EST PAS RAPIDEMENT RAMENÉE À L'ÉQUILIBRE

Selon le Gouvernement, la France aurait en 2025 un déficit des administrations publiques de 5,4 points de PIB (après 5,8 points de PIB en 2024), soit environ 160 milliards d'euros.

Cela en ferait le déficit rapporté au PIB le plus élevé de la zone euro7(*), loin du seuil maximal de 3 points de PIB fixé par le pacte de stabilité et de croissance.

La France ne peut conserver durablement un tel niveau de déficit, qui se traduirait par une forte augmentation de sa charge d'intérêt.

Le PLFSS pour 2026 revoit le déficit 2025 à la hausse : de 22,1 milliards d'euros selon la LFSS 2025, et revu en légère baisse par le rapport à la CCSS de juin 2025 (21,9 milliards d'euros), il atteindrait finalement 23 milliards d'euros, soit une aggravation de 0,9 milliard d'euros par rapport au texte initial.

En 2024, le déficit de la sécurité sociale (Robss+FSV) est passé de 10,8 milliards d'euros en 2023 à 15,3 milliards d'euros, ce qui représente une aggravation de 4,5 milliards d'euros.

C'est 4,8 milliards d'euros de plus que la prévision de la LFSS 2024 (10,5 milliards d'euros). Cet écart est historiquement élevé.

L'exécution 2024 est présentée plus en détail dans le rapport de la commission sur le projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss) relatif à l'exercice 20248(*).

Selon le PLFSS pour 2026, le déficit, de 15,3 milliards d'euros en 2024, augmenterait à nouveau fortement en 2025, pour atteindre 23 milliards d'euros.

La commission s'est efforcée, à titre indicatif, de décomposer la forte augmentation prévisionnelle du déficit en 2025, de 7,7 milliards d'euros, entre ses principaux facteurs.

D'une part, l'effort structurel (c'est-à-dire la part discrétionnaire de l'évolution du déficit9(*)) serait à peine positif (0,9 milliard d'euros). En effet, les mesures d'économies et de hausses de recettes parviendraient juste à compenser la tendance spontanée des dépenses à augmenter plus rapidement que le PIB. Cela proviendrait notamment, au sein du périmètre de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), de mesures coûteuses supérieures aux mesures d'économie.

D'autre part, les facteurs d'évolution indépendants de l'action du Gouvernement aggraveraient le déficit de 8,5 milliards d'euros. En effet, la dégradation de la conjoncture (le Gouvernement prévoyant une croissance de 0,7 % en 2025) se traduirait par une dégradation du solde conjoncturel d'environ 3,3 milliards d'euros. Par ailleurs, hors mesures nouvelles (du fait notamment de cette conjoncture défavorable), les recettes tendraient spontanément à diminuer de 5,2 milliards d'euros par rapport à ce qui proviendrait d'une croissance au même rythme que le PIB potentiel.

Décomposition indicative de l'évolution du solde de la sécurité socialeentre 2024 et 2025 (Robss+FSV)

(en milliards d'euros)

Un montant positif (bâtons verts) correspond à une amélioration du solde, un montant négatif (bâtons rouges) à une dégradation du solde.

Lecture : En 2025, l'écart de l'évolution spontanée des dépenses par rapport à celle du PIB potentiel dégraderait le solde de 6,2 milliards d'euros.

Solde effectif : PLFSS pour 2026. Soldes conjoncturel et structurel calculés par la commission des affaires sociales d'après les estimations du PIB potentiel de la Commission européenne (mai 2025). Économies Ondam : 4,3 milliards d'euros prévus par la LFSS 2025 (source : annexe 5 au PLFSS pour 2026) moins le montant des révisions à la baisse de mesures par le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie dans son avis de juin 2025 (moindres économies sur les médicaments pour 0,7 milliard d'euros et abaissement du taux plafond de remises commerciales sur les génériques pour 0,1 milliard d'euros) plus le montant des mesures correctives jugées crédibles par le comité d'alerte dans son avis de septembre 2025 (1,5 milliard d'euros). Impact de la réforme des retraites : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025. Mesures nouvelles sur les recettes : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025.

AG : allégements généraux de cotisations sociales patronales. CNRACL : Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. FSV : Fonds de solidarité vieillesse. Robss : régimes obligatoires de base de sécurité sociale. TVA : taxe sur la valeur ajoutée.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les sources indiquées

Le solde structurel et l'effort structurel

Le solde structurel

Le solde public structurel se définit comme ce que serait le solde des administrations publiques (APU) si le PIB était égal à son niveau potentiel, en supposant que les recettes rapportées au PIB tendent spontanément à rester stables (on dit que leur « élasticité » au PIB est égale à 1).

En pratique, le PIB est habituellement au-dessus ou en dessous de son niveau potentiel. Cet écart, dit « écart de production » (ou output gap), a pour effet de modifier le ratio dépenses/PIB. Comme on suppose que les recettes rapportées au PIB tendent spontanément à rester stables, cet écart du ratio dépenses/PIB correspond au solde dit conjoncturel, dépendant des fluctuations de l'activité économique. La différence entre le solde total et le solde conjoncturel est le solde structurel.

Au niveau de l'ensemble des administrations publiques, comme les dépenses sont de près de 60 points de PIB, le solde conjoncturel est égal à l'écart de production multiplié par environ 0,6.

Dans le cas des administrations de sécurité sociale, qui correspondent à environ la moitié des dépenses publiques, le solde conjoncturel est égal à l'écart de production multiplié par environ 0,3 ; le coefficient est d'environ 0,2 pour la sécurité sociale.

L'estimation du solde structurel dépend donc fortement de l'estimation de l'écart de production.

Par exemple, dans le cas de l'année 2024, selon le rapport d'avancement annuel d'avril 2025, le PIB était inférieur de 0,7 point à son niveau potentiel, alors que selon les prévisions économiques de mai 2025 de la Commission européenne, l'écart de production était quasiment nul. Il en résulte, pour 2024, un déficit structurel des administrations publiques estimé à 5,3 points de PIB par le rapport d'avancement annuel et à 5,7 points de PIB par la Commission européenne (pour un déficit effectif de 5,8 points de PIB)10(*).

L'effort structurel

L'effort structurel est une notion introduite par le ministère du budget au sujet du projet de loi de finances pour 2004. Il s'agit de l'évolution du solde structurel, corrigée de l'évolution spontanée du ratio recettes/PIB (découlant des fluctuations spontanées de l'élasticité des recettes au PIB).

Concrètement, il se définit comme la somme (en points de PIB) de la diminution du ratio dépenses/PIB potentiel et des mesures nouvelles sur les recettes.

Par rapport à la prévision de la LFSS 2025, le supplément de déficit, de 0,9 milliard d'euros, proviendrait essentiellement de recettes inférieures de 1,2 milliard d'euros aux prévisions, alors que les dépenses ne seraient que légèrement inférieures aux prévisions (- 0,3 milliard d'euros).

Recettes et dépenses de la sécurité sociale en 2025 (Robss + FSV)

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

L'annexe à la future LFSS prévoit toutefois que l'Ondam serait strictement égal à la prévision de la LFSS 2025, soit 265,9 milliards d'euros11(*).

Le Gouvernement prévoit désormais un déficit des administrations de sécurité sociale (Asso) de 8,4 milliards d'euros en 2025.

Capacité de financement des administrations de sécurité sociale(exécution et présent PLFSS)

Source : Insee (2013 à 2024), article liminaire du présent PLFSS (prévisions 2025 et 2026 en points de PIB), rapport économique, social et financier annexé au PLF (prévisions 2025 et 2026 en milliards d'euros)

À titre de comparaison, le plan budgétaire et structurel à moyen terme (PSMT) de décembre 202412(*) prévoyait un excédent de 5,6 milliards d'euros.

L'écart, de 14 milliards d'euros, se répartirait essentiellement entre la sécurité sociale13(*) (8,2 milliards d'euros) et l'Unédic (3,6 milliards d'euros).

Déficit des administrations de sécurité sociale (prévision)

(en milliards d'euros)

2025

Écart

2026

PSMT de décembre 2024

Resf annexé au PLF pour 2026

Asso

5,6

- 8,4

- 14,0

3,4

Recettes

800,6

796,6

-4,0

817,7

Dépenses

795,0

805,0

10,0

814,4

Régime général + Fonds de solidarité vieillesse

- 13,4

- 21,6

- 8,2

- 16,9

Recettes

552,5

549,5

- 3,0

542,5

Dépenses

565,9

571,0

5,1

559,5

Unédic

3,9

0,3

- 3,6

0,6

Recettes

45,5

45,2

- 0,3

44,4

Dépenses

41,6

44,8

3,2

43,8

Régimes complémentaires

1,2

1,5

0,3

2,1

Recettes

111,6

0,0

114,3

Dépenses

110,4

110,1

- 0,3

112,2

Cades

16,0

15,7

- 0,3

16,0

Recettes

19,1

19,0

- 0,1

18,8

Dépenses

3,1

3,3

0,2

2,8

FRR - Fonds de réserve des retraites

- 0,8

- 0,7

0,1

- 0,7

Recettes

0,8

0,9

0,1

0,9

Dépenses

1,7

1,6

- 0,1

1,6

Organismes divers de sécurité sociale

- 0,9

- 2,4

- 1,5

- 2,0

Recettes

135,3

135,1

- 0,2

138,0

Dépenses

136,3

137,5

1,2

140,0

Asso : administrations de sécurité sociale. Cades : Caisse d'amortissement de la dette sociale. PLF : projet de loi de finances. PSMT : plan budgétaire et structurel à moyen terme. Resf : rapport économique, social et financier. Unédic : Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce.

Source : Commission des affaires sociales, d'après les sources indiquées

La sécurité sociale n'est pas censée être en déficit. La fonction « normale » de l'Acoss est de financer le besoin de trésorerie de la sécurité sociale venant du fait que les recettes et les dépenses n'ont pas lieu les mêmes jours du mois. Ainsi, la loi n'autorise l'Acoss qu'à s'endetter à court terme.

Mais en l'absence de transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), dont c'est le rôle, le déficit de la sécurité sociale doit aussi être financé par l'Acoss.

Le graphique ci-après est l'actualisation sur la base du présent PLFSS d'un graphique figurant dans un récent rapport d'information14(*) de la Mecss. Une récente communication15(*) de la Cour des comptes à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale confirme ces ordres de grandeur16(*).

Le besoin de trésorerie maximal de l'Acoss, estimé d'après les prévisions de déficit du projet d'annexe à la LFSS 2026

(en milliards d'euros)

Pour 2025 et 2026, le besoin de financement maximal sur l'année correspond aux prévisions de l'Acoss transmises à la rapporteure générale.

La prévision pour 2026 prend en compte la réduction ponctuelle, d'environ 8 milliards d'euros, du besoin de financement maximal, résultant de l'article 11 du PLFSS (année de transition entre la perception par la sécurité sociale des remises sur les produits de santé au titre d'une année n l'année n+1 (comme actuellement) et sa perception l'année n (à partir de 2027), conduisant en 2026 à la perception des remises au titre de 2025 et 2026).

* Source : audition de l'Acoss par les rapporteures dans le cadre des travaux de la Mecss sur le financement de la sécurité sociale, 22 mai 2025.

Source : Actualisation du graphique figurant dans Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025

L'Acoss a indiqué à la rapporteure générale que fin 2025, son besoin de trésorerie devrait être de 58,2 milliards d'euros17(*).

À partir de 2026, le pic annuel de besoin de trésorerie devrait augmenter chaque année à peu près du montant du déficit, ce qui, sur la base des prévisions pluriannuelles du projet d'annexe à la LFSS, pourrait conduire à dépasser le seuil de 100 milliards d'euros en 2027.

Selon l'Acoss, il n'est pas évident que l'on puisse renouveler sur la durée ce qu'on a fait de manière ponctuelle en 2020, avec en plus un déficit croissant et sans perspectives d'amélioration. La situation pourrait devenir rapidement problématique, possiblement dès 2027.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — I. UNE SITUATION D'URGENCE ET DES MODALITÉS DE DISCUSSION COMPLEXIFIÉES PAR L'ABSENCE DE MAJORITÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE

B. UNE DISCUSSION DES LOIS FINANCIÈRES SOUS LA SURVEILLANCE DE L'UNION EUROPÉENNE ET DES MARCHÉS FINANCIERS

La clause dérogatoire générale du pacte de stabilité, déclenchée lors de la crise sanitaire, ne s'applique plus depuis juin 2024.

Par ailleurs, en 2023, le déficit et la dette publics de la France ont atteint respectivement 5,5 points de PIB et 110,6 points de PIB.

En conséquence, le 26 juillet 2024, le Conseil de l'Union européenne a adopté une décision établissant l'existence d'un déficit excessif18(*).

Selon le Gouvernement, la France aurait en 2025 un déficit des administrations publiques de 5,4 points de PIB (après 5,8 points de PIB en 2024).

La réforme du pacte de stabilité d'avril 2024 remplace les programmes de stabilité et les programmes nationaux de réforme (PNR) par un document unique : les plans budgétaires et structurels nationaux à moyen terme (désignés par le sigle PSMT ou PMT)19(*).

La France a transmis son PSMT 2025-2031 à la Commission et au Conseil fin octobre 2024.

Le PSMT doit être transmis tous les quatre ans (normalement avant le 30 avril, mais en 2024 avant le 20 septembre - ce délai ayant été repoussé à fin octobre dans le cas de la France).

Bien qu'un nouveau PSMT doive nécessairement être présenté tous les quatre ans, la trajectoire d'ajustement, normalement de quatre ans, peut être étendue jusqu'à sept ans en contrepartie de divers engagements.

Un rapport d'avancement annuel doit être transmis à la Commission européenne chaque année en avril, comme l'actuel programme de stabilité.

L'indicateur opérationnel unique utilisé pour piloter l'ajustement est celui dit de « dépenses nettes »20(*), proche de ce qui, selon la terminologie française, correspond à l'effort structurel21(*) primaire.

La réforme d'avril 2024 du pacte de stabilité

Le pacte de stabilité et de croissance (PSC), ou « pacte de stabilité », prévoit, dans le protocole n° 12 au traité sur l'Union européenne (TUE) relatif aux déficits excessifs, que les États de l'Union européenne ne doivent pas avoir de déficit public supérieur à 3 points de PIB et une dette publique supérieure à 60 points de PIB.

Il comprend deux volets :

- un volet dit « préventif »22(*), concernant l'ensemble des États. C'est dans ce cadre que chaque État membre devait transmettre chaque année en avril à la Commission un programme de stabilité et un programme. Ces deux documents sont remplacés depuis la réforme d'avril 2024 par un plan budgétaire et structurel national à moyen terme (PSMT), devant être transmis tous les quatre ans (cf. infra) ;

- un volet dit « correctif »23(*), concernant les États en situation de déficit excessif. Le volet « correctif » prévoit diverses procédures. Il prévoit quatre étapes : décision, par le Conseil, que l'État est en déficit excessif ; recommandation, par le Conseil, de prendre une « action suivie d'effets » ; décision, par le Conseil, que l'État n'a pas pris d'« action suivie d'effets » (et mise en demeure de prendre une telle action) ; décision, par le Conseil, que l'État ne s'est pas conformé à une mise en demeure, ce qui peut le cas échéant donner lieu à des sanctions.

Les textes d'application de ces dispositions ont connu diverses modifications, en particulier en novembre 2011 après la crise des dettes souveraines (réforme dite « six-pack », en référence aux six textes les mettant en oeuvre) et en avril 202424(*).

Dans le cas du volet « préventif » :

- la réforme de 2024 instaure les plans budgétaires et structurels nationaux à moyen terme (PSMT), que chaque État membre doit présenter tous les quatre ans, au Conseil et à la Commission « au plus tard le 30 avril de la dernière année du plan en vigueur ». À compter du 1er mai 2032, le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) devra obligatoirement émettre un avis (que le Gouvernement a choisi de solliciter s'agissant du PSMT transmis à la Commission européenne fin octobre 2024). Ces documents de substituent aux programmes de stabilité et aux programmes nationaux de réforme (PNR) ;

- dans le cas des États en déficit excessif, lors de la phase d'élaboration du PSMT, la Commission transmet une « trajectoire de référence ». La durée de la période d'ajustement, et donc du PSMT, est normalement de quatre ans mais peut être étendue jusqu'à sept ans sous certaines conditions25(*) ;

- chaque État membre soumet à la Commission, au plus tard le 30 avril de chaque année, un rapport d'avancement annuel ;

- l'indicateur opérationnel unique utilisé pour piloter l'ajustement est celui dit de « dépenses nettes »26(*), proche de ce qui, selon la terminologie française, correspond à l'effort structurel27(*) primaire.

Dans l'hypothèse où un PSMT ne serait pas soumis dans les délais impartis ou serait rejeté à deux reprises par le Conseil, la Commission peut proposer au Conseil d'endosser sa trajectoire de référence comme la trajectoire du plan et d'imposer un ajustement sur quatre ans et non sur sept ans.

Dans le cas du volet « correctif », la recommandation du Conseil demandant à l'État membre de prendre une « action suivie d'effets » fixe non seulement, comme auparavant, un délai pour la correction du déficit excessif, mais également « une trajectoire de correction des dépenses nettes qui garantisse que le déficit public reste ou soit ramené et maintenu sous la valeur de référence dans le délai fixé dans la recommandation ».

Lorsque la procédure de déficits excessifs a été ouverte sur la base du critère du déficit, « la trajectoire de correction des dépenses nettes est compatible avec un ajustement structurel annuel minimal d'au moins 0,5 % du PIB à titre de référence ». Sur la période 2025-2027, la Commission a la possibilité de soustraire de ce seuil de 0,5 point de PIB la charge d'intérêt, à condition que l'État membre concerné donne certaines garanties de réforme.

Le PSMT de la France prévoit un retour du déficit public sous le seuil de 3 points de PIB en 2029.

Les engagements des États concernent toutefois non leur solde public effectif, dépendant de la conjoncture, mais la croissance de la dépense primaire nette, qui est la somme de la croissance des dépenses primaires, en termes nominaux, et des mesures nouvelles sur les recettes. Le concept est proche de celui d'effort structurel primaire.

La trajectoire prévue par le PLF et le PLFSS pour 2026 permet juste à la France de respecter ses engagements cumulés pour 2025 et 2026 en ce qui concerne la croissance de la dépense primaire nette, de 1,6 %. Il n'y a donc pas de marge pour un éventuel dérapage.

Trajectoire d'ajustement prévue pour l'ensemble des administrations publiques

(en points de PIB et en %)

2025

2026

2027

2028

2029

2030

2031

Cumul 2005-2026

PSMT d'octobre 2024

Solde des administrations publiques

en points de PIB

- 5,0

- 4,6

- 4,0

- 3,3

- 2,8

- 2,2

- 1,7

Croissance de la dépense primaire nette*

en %

0,0

1,5

1,4

1,3

1,5*

PSMT révisé de janvier 2025

Solde des administrations publiques

en points de PIB

- 5,4

- 4,6

- 4,1

- 3,4

- 2,8

Croissance de la dépense primaire nette*

en %

0,9

0,7

1,3

1,2

1,6*

Croissance de la dépense primaire nette recommandée par le Conseil

Recommandation du Conseil visant à ce qu'il soit mis un terme à la situation de déficit excessif en France, 17 janvier 2025

en %

0,8

1,2

1,1

2,0*

Resf 2026

Solde des administrations publiques

en points de PIB

- 5,4

- 4,7

- 4,1

- 3,4

- 2,8

Croissance de la dépense primaire nette*

en %

1,0

0,6

1,0

1,1

1,3

1,6*

* Depuis la réforme du pacte de stabilité de 2024, la croissance de la dépense primaire nette est le critère utilisé par la Commission et le Conseil pour apprécier le respect des engagements des États membres. Il s'agit de la somme de la croissance des dépenses primaires, en termes nominaux, et des mesures nouvelles sur les recettes. Le concept est proche de celui d'effort structurel primaire.

PSMT : plan budgétaire et structurel national à moyen terme (remplace les programmes de stabilité depuis la réforme du pacte de stabilité de 2024). Resf : rapport économique, social et financier (annexé au PLF).

Source : Commission des affaires sociales, d'après le PSMT d'octobre 2024, l'avis n° HCFP-2025-3 du Haut Conseil des finances publiques et le Resf annexé au PLF pour 2026

La France continue à se financer à de faibles taux, d'environ 3,4 %28(*) à dix ans.

Toutefois sa situation par rapport à ses partenaires s'est dégradée depuis la dissolution de l'Assemblée nationale en juin 2024. Ainsi, à la même échéance l'Allemagne se finance à environ 2,6 %, ce qui représente un écart de taux (ou spread) d'environ 0,8 point (80 points de base), contre 50 points de base avant la dissolution de l'Assemblée nationale. Par ailleurs, alors que la France empruntait habituellement à un taux inférieur à ceux des États d'Europe du Sud, celui-ci est depuis septembre 2025 supérieur à celui de l'ensemble de ces États, y compris l'Italie.

À la suite notamment de la démission du gouvernement le 6 octobre 2025, l'agence Standard & Poor's, anticipant de plus d'un mois la publication de sa notation de la France, a le 10 octobre 2025 ramené celle-ci de AA- à A+. L'agence a en effet considéré que si le déficit public serait bien de 5,4 points de PIB en 2025, la consolidation budgétaire serait ensuite plus lente que prévu jusqu'alors. Il en découlerait en 2028 une dette de 121 points de PIB, contre 112 points de PIB anticipés jusqu'alors.

La crise des dettes souveraines de 2010-2012 illustre le fait qu'un État disposant d'un taux d'endettement élevé et perdant la confiance des investisseurs sur sa capacité à réduire son déficit, peut, en l'absence d'une banque centrale jouant le rôle de prêteur en dernier ressort29(*), connaître une hausse autoréalisatrice de ses taux d'intérêt rendant sa dette insoutenable, et le contraignant à un ajustement budgétaire rapide et douloureux.

Il convient donc de faire preuve de vigilance. Le refus par le Parlement d'un effort d'ajustement significatif, a fortiori l'adoption de mesures de nature à creuser encore les déficits, pourrait susciter une perte de confiance des marchés.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — I. UNE SITUATION D'URGENCE ET DES MODALITÉS DE DISCUSSION COMPLEXIFIÉES PAR L'ABSENCE DE MAJORITÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE

C. DES MODALITÉS DE DISCUSSION COMPLEXIFIÉES PAR L'ABSENCE DE MAJORITÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE

Les délais d'examen du PLFSS par le Parlement sont synthétisés par le schéma ci-après.

Délais d'examen du PLFSS par le Parlement

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Depuis la révision en 2022 des dispositions organiques du code de la sécurité sociale (CSS), l'article L.O. 111-6 du CSS prévoit que le PLFSS est déposé au plus tard le 1er mardi d'octobre (et non le 15 octobre comme auparavant). Cette date est donc désormais la même que celle du PLF.

Selon l'article 47-1 de la Constitution, l'Assemblée nationale dispose d'un délai de 20 jours pour examiner le projet de loi. À l'expiration de ce délai, le Gouvernement le transmet au Sénat, que l'Assemblée l'ait examiné dans son intégralité ou pas, en retenant le cas échéant les amendements adoptés et acceptés par lui.

Le Sénat dispose alors de 15 jours pour analyser le texte, en débattre, éventuellement le modifier et le voter en première lecture.

Si, au total, le Parlement ne s'est pas prononcé dans le délai de 50 jours depuis le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement dispose de la faculté d'en mettre en oeuvre les dispositions par ordonnance.

Conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel, et de manière analogue à ce qui est le cas pour le PLF, les délais de 50 et 20 jours ne courent qu'à compter de la lettre du Gouvernement récapitulant les annexes du PLFSS. Habituellement, cette lettre est transmise mi-octobre à l'Assemblée nationale, ce qui permet d'allonger le délai de plus de deux semaines. Par ailleurs, le point de départ du délai de 15 jours dont dispose le Sénat est la date de transmission du texte au Sénat par le Gouvernement, ce qui permet habituellement au Sénat de disposer d'une semaine supplémentaire.

Le tableau ci-après synthétise les règles constitutionnelles et organiques applicables au PLF et au PLFSS si le Parlement ne se prononce pas dans le délai constitutionnel ou en cas d'impossibilité de promulguer le texte avant le début de l'exercice.

Conséquences d'un non-respect du délai de 70 jours (PLF) ou 50 jours (PLFSS) ou d'une absence de loi au 1er janvier

PLF

PLFSS

Si le Parlement ne se prononce pas dans le délai constitutionnel

Délai

Art. 47 C et 40 LOLF : 70 jours

Art. 47-1 C : 50 jours

Procédure

Art. 47 C et 40 LOLF : mise en oeuvre par ordonnance

Art. 47-1 C : mise en oeuvre par ordonnance

Si le texte ne peut être promulgué avant le début de l'exercice

Art. 47 C et 45 LOLF : autorisation de percevoir les impôts (1re partie PLF ou loi spéciale) et ouverture par décret des services votés

• Pas de procédure prévue

• Domaine exclusif de la LFSS : autorisation de recourir à l'emprunt

• 2025 : « loi spéciale »30(*)

C : Constitution. Lolf : loi organique relative aux lois de finances. PLF : projet de loi de finances. PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Si le Parlement ne se prononce pas dans le délai constitutionnel (de 70 jours pour le PLF et 50 jours pour le PLFSS), le Gouvernement peut mettre en oeuvre le projet de loi par ordonnance.

Si le Parlement rejette le texte, une mise en oeuvre par ordonnance n'est bien entendu pas possible.

Si le texte ne peut être promulgué avant le début de l'exercice, il convient d'assurer la continuité de la vie nationale. Ainsi, dans le cas du PLF, la Constitution et la loi organique prévoient que le Gouvernement doit obtenir du Parlement l'autorisation de percevoir les impôts (dans la première partie du PLF ou dans une loi spéciale) et ouvrir par crédit les services votés.

Aucune disposition constitutionnelle ou organique ne prévoit en revanche ce qui se passe en cas de rejet du PLFSS par le Parlement.

Certes, la situation est différente de celle du budget de l'État. La sécurité sociale n'a pas besoin d'une autorisation de percevoir les cotisations sociales ou de réaliser les dépenses. Par ailleurs, l'autorisation de percevoir les impôts affectés résulte de la loi de finances, leur affectation aux différentes branches étant prévue par l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, régulièrement modifiée par les LFSS31(*).

Toutefois, il résulte de l'article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale que les plafonds d'emprunt de la sécurité sociale, comme celui de l'Acoss, sont du domaine exclusif des LFSS. Pour mémoire, du fait des déficits accumulés, ce plafond est en 2025 de 65 milliards d'euros pour la seule Acoss, et le présent PLFSS prévoit de porter ce montant à 83 milliards d'euros en 2026. En l'absence de telles dispositions, la sécurité sociale ne pourrait pas financer sa trésorerie, et certaines prestations ne pourraient donc être versées.

La solution retenue dans le cas du PLFSS pour 2025 a consisté à insérer un article ad hoc dans la loi spéciale prévue dans le cas de l'État (cf. infra).

La discussion du PLFSS pour 2025 a été particulièrement complexe, comme l'illustre le schéma ci-après.

Calendrier de discussion du PLFSS pour 2025

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Le texte a été déposé le 10 octobre, soit neuf jours après la limite organique du premier mardi d'octobre. L'Assemblée nationale n'ayant pas pu examiner la totalité du texte dans son délai de 20 jours, le texte a été transmis au Sénat avec les seuls amendements acceptés par le Gouvernement.

La commission mixte paritaire (CMP) est parvenue à adopter des conclusions, pour la première fois depuis le PLFSS pour 2011.

Toutefois, le gouvernement de Michel Barnier a été censuré après avoir engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale sur le texte de la CMP, ce qui a amené à adopter une « loi spéciale », notamment pour autoriser la sécurité sociale à emprunter.

Afin de respecter la lettre de l'article 45 de la Constitution32(*), et d'éviter tout risque d'inconstitutionnalité, le Sénat a examiné le texte de la CMP, qu'il a en l'occurrence adopté.

Conformément à l'article 45 de la Constitution, le texte examiné en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale a été le texte adopté par le Sénat avant la CMP. Le Gouvernement a eu recours au troisième alinéa de l'article 40 de la Constitution sur chacune des trois parties du texte, qui était donc considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.

Le Sénat a adopté le texte conforme le 17 février 2025.

L'absence de majorité à l'Assemblée nationale s'est également traduite par la forte réduction des mesures d'amélioration du solde au cours des débats.

Comme le montre le graphique ci-après, le déficit prévisionnel de la sécurité sociale pour les années 2025 à 2028, déjà très élevé en 2024, s'est aggravé de manière continue au cours des versions successives du texte.

Solde de la sécurité sociale (Robss + FSV) : prévision des versions successives du texte

(en milliards d'euros)

2023

2024 (p)

2025 (p)

2026 (p)

2027 (p)

2028 (p)

Texte initial et texte transmis par le Gouvernement au Sénat

Recettes

600,0

625,3

645,4

663,6

684,3

702,5

Dépenses

610,7

643,4

661,5

681,4

701,6

722,4

Solde

- 10,8

- 18,0

- 16,0

- 17,7

- 17,2

- 19,9

Texte adopté par le Sénat en première lecture

Recettes

600,0

624,8

646,5

665,8

686,1

706,2

Dépenses

610,7

643,4

661,5

681,4

701,5

722,2

Solde

- 10,8

- 18,5

- 15,0

- 15,6

- 15,4

- 16,0

Texte proposé par la CMP et texte sur lequel le gouvernement Barnier a été censuré

Recettes

600,0

624,8

642,6

660,5

680,6

700,4

Dépenses

610,7

643,4

660,9

680,8

701,1

721,9

Solde

- 10,8

- 18,5

- 18,3

- 20,3

- 20,5

- 21,5

Texte adopté en nouvelle lecture

Recettes

600,0

624,7

644,3

662,2

682,6

702,5

Dépenses

610,7

642,9

666,4

685,4

705,6

726,6

Solde

- 10,8

- 18,2

- 22,1

- 23,2

- 23,0

- 24,1

FSV : Fonds de solidarité vieillesse. Robss : régime obligatoire de base de sécurité sociale.

NB : Les montants, non actualisés, sont ceux indiqués par le Gouvernement lors de l'examen du texte.

Source : Commission des affaires sociales, d'après les textes indiqués

Cette dégradation du solde provient de la réduction au cours des débats des mesures d'amélioration du solde.

Comme dans le texte initial, les mesures se répartissaient à peu près également entre recettes et dépenses.

Toutefois leur montant est passé d'environ 15 milliards d'euros à 9 milliards d'euros.

Si les mesures réglementaires prévues ont été analogues à celles initialement envisagées (6 milliards d'euros, contre 8,1 milliards d'euros), les mesures législatives ont été divisées par plus de 2 (passant de 7,3 milliards d'euros à 2,8 milliards d'euros).

Principales mesures prévues pour 2025 : états successifs du PLFSS pour 2025

(en milliards d'euros)

Un montant positif indique une amélioration du solde,un montant négatif une dégradation du solde

Première lecture

Texte proposé par la CMP

Nouvelle lecture (Assemblée)

Texte initial3

Texte Sénat

Principales mesures réglementaires améliorant le solde

8,1

9,0

6,3

Freinage de la trajectoire de l'Ondam (« dépenses au titre des soins de ville, des produits de santé et des établissements sanitaires et médico sociaux ») 1,2

4,9

5,5

6,1

4,3

dont maîtrise des prix des produits de santé, et des volumes

1,4

dont ticket modérateur

1,1

dont optimisations des achats à l'hôpital

0,7

dont indemnités journalières (baisse du plafond)

0,6

dont gage de la hausse des taux de la CNRACL pour les employeurs de la FPT 1

1,1

dont « effort supplémentaire de 600 millions d'euros sur le médicament qui sera contractualisé avec les industries de santé » 2

0,6

dont « 600 millions d'euros de mesures complémentaires de modération de la dépense et d'efficience, qui devront notamment être documentées par des mesures réglementaires » 2

0,6

0,0

Hausse du taux de cotisation à la CNRACL

2,3

1,7

Hausse des taux de l'évaluation forfaitaire de l'avantage en nature relative aux véhicules de fonction

0,3

Accord sur les cotisations de retraite des travailleurs transfrontaliers

0,3

0,0

Fusion des sections hors Ondam - recettes fiscales indéterminées

0,3

« Élargir l'assiette soumise à cotisation et à écrêter les niches socio-fiscales » 2

0,2

0,0

« Mesures d'efficience dans la gestion des organismes de sécurité sociale » 2

0,1

0,0

Principales mesures législatives améliorant ou dégradant le solde

7,3

9,7

3,0

2,8

Reprofilage des allègements généraux

4,1

3,1

1,6

Revalorisation des retraites

2,9

2,5

0,0

Contribution de solidarité par le travail

2,5

0,0

Attributions gratuites d'actions

0,5

Obligation d'utiliser le dossier médical partagé et mesures contre la fraude

0,5

Réduction de niches sociales (contrats d'apprentissage, entreprises d'armement maritime, jeunes entreprises innovantes)

0,3

0,1

Réforme de la taxe sur les boissons sucrées

0,2

Réforme de la fiscalité des jeux

0,23

0,2

Augmentation de la fiscalité sur le tabac

0,2

0,0

Économies sur les médicaments biosimilaires

0,2

Fonds d'urgence pour les Ehpad

- 0,1

- 0,3

Départements (PCH et APA)

- 0,2

Total

15,4

17,8

12,0

9,1

Recettes

7,6

9,4

5,4

4,5

Dépenses

7,8

8,4

6,6

4,5

1 Les économies globales indiquées pour l'Ondam sont celles du rapport annexé au PLFSS (article 14 du PLFSS). Elles diffèrent de celles figurant dans l'annexe 3 au PLFSS (1,6 milliard d'euros pour le texte initial), qui, comme le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, intègre certaines mesures « habituelles » dans la croissance spontanée ; et de celles figurant dans le rapport économique, social et financier (Resf) annexé au PLF (3,8 milliards d'euros), « 1,1 milliard d'euros d'économies sur l'Ondam ayant vocation », selon la direction de la sécurité sociale, « à gager la hausse de taux CNRACL de 2025 pour les employeurs de la FPT [fonction publique territoriale] ».

2 Expressions figurant dans le rapport annexé (article 14 du PLFSS).

3 La réforme de la fiscalité des jeux résulte d'une modification apportée en première lecture par l'Assemblée nationale et maintenue dans le texte transmis au Sénat.

Source : Commission des affaires sociales, d'après : pour la version initiale, l'annexe 3 du PLFSS et le rapport économique, social et financier (Resf) annexé au PLF ; pour les versions suivantes, les données transmises par le Gouvernement et les estimations de la commission des affaires sociales

Lors de son discours de politique générale le 14 octobre 2025, le Premier ministre a annoncé sa décision de ne pas recourir à l'article 49 alinéa 3 de la Constitution afin de faire adopter ce texte. Il a également formulé une proposition de « suspension » de la réforme des retraites de 2023 (cf. infra et commentaire de l'article 45 bis). Il a également indiqué la tenue d'une « conférence sur les retraites et le travail ».

Le 23 octobre 2025, le Conseil des ministres a adopté une lettre rectificative, qui insère au PLFSS un article 45 bis mettant en oeuvre la mesure relative aux retraites, sous la forme d'un décalage d'une génération de la mise en oeuvre des mesures de la réforme de 2033 tendant à repousser l'âge de départ à la retraite.

La déclaration du Premier ministre sur les retraiteslors de son discours de politique générale (14 octobre 2025)

« Je proposerai au Parlement dès cet automne que nous suspendions la réforme de 2023 sur les retraites jusqu'à l'élection présidentielle. Aucun relèvement de l'âge n'interviendra à partir de maintenant jusqu'à janvier 2028, comme l'avait précisément demandé la CFDT. En complément, la durée d'assurance sera elle aussi suspendue et restera à 170 trimestres jusqu'à janvier 2028.

Mais je le dis ici très directement : suspendre pour suspendre n'a aucun sens. La suspension en préalable de rien serait irresponsable. Cette suspension doit installer la confiance nécessaire pour bâtir de nouvelles solutions. La suspension pour faire mieux est la solution, si chaque acteur sait en tirer quelque chose.

Mesdames et messieurs les parlementaires, résumons : l'Assemblée voulait que je n'utilise pas le 49-3 : je m'y suis engagé.

L'Assemblée voulait débattre à nouveau des retraites : elle en débattra, et chaque parlementaire pourra défendre ses opinions. L'Assemblée voulait que le gouvernement suspende la réforme en attendant un débat, une solution, un vote. Je le fais. Ce qui permettra d'éclairer le débat lors de la future élection présidentielle. Mais je veux être très clair : je n'endosserai pas n'importe quoi. Le coût de la suspension pour notre système de retraite est de 400 millions d'euros en 2026 et de 1,8 milliard d'euros en 2027. Cette suspension bénéficiera, à terme, à 3,5 millions de Français. Elle devra donc être compensée financièrement, y compris par des mesures d'économie. Elle ne pourra pas se faire au prix d'un déficit accru.

J'ai pris des engagements, ceux que les oppositions demandaient. J'en prends un supplémentaire et il doit être entendu par chacun, y compris, mesdames et messieurs les députés, par nos prêteurs sur les marchés financiers : je n'endosserai pas un résultat qui mettrait en danger la crédibilité de notre pays, et encore moins notre système de retraite tout entier. Je fais des pas en avant, à chacun, aussi, d'en faire.

Mesdames et messieurs les parlementaires, je veux être encore plus précis. Suspendre doit être une opportunité. Débattre de la question des retraites n'est pas seulement une équation financière. Elle est partie intégrante de notre contrat social. Et ce contrat a besoin, lui aussi, d'une refondation, d'innovations, de ruptures. Ce gouvernement est prêt à renforcer le paritarisme, à faire confiance à la démocratie sociale.

Une fois encore, suspendre la réforme n'a de sens que si c'est pour aller plus loin. Je propose, dans les prochaines semaines, d'organiser une Conférence sur les retraites et le travail, en accord avec les partenaires sociaux. Grâce à la suspension, cette Conférence aura le temps de se prononcer avant l'élection présidentielle.

Elle se posera la question de l'ensemble de la gestion de notre système de retraite. Certains veulent des systèmes par points, d'autres par capitalisation, d'autres veulent abandonner toute référence d'âge. Mais ces propositions ne valent que si l'on sait qui est responsable. Aux partenaires sociaux de s'emparer ou non de cette responsabilité de gérer le régime.

Ce serait revenir aux sources historiques de notre modèle de retraite, c'est d'ailleurs ce que font toujours nos voisins européens. Le gouvernement y est prêt. J'ai confiance dans la démocratie sociale, confiance dans la démocratie parlementaire. Si la conférence conclut, le Gouvernement transposera l'accord dans la loi, et le Parlement décidera. Sinon, il appartiendra aux candidats à l'élection présidentielle de faire leurs propositions, et aux Français de les trancher.

Elle pourra rendre ses premières conclusions au printemps prochain. »

La procédure de la lettre rectificative

La lettre rectificative permet au Gouvernement de modifier ou de compléter le texte d'un projet de loi déjà déposé sur le bureau d'une assemblée parlementaire33(*).

Bien que la procédure soit rare, le Gouvernement y a eu recours à plusieurs reprises ces dernières années34(*).

Selon l'article 39 de la Constitution, « la présentation des projets de loi déposés devant l'Assemblée nationale ou le Sénat répond aux conditions fixées par une loi organique ». Dans son article 8, cette loi organique (n° 2009-403 du 15 avril 200935(*)) prévoit que « les projets de loi font l'objet d'une étude d'impact », dont elle précise le contenu.

Dans le cas des PLFSS, l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit qu'est jointe au PLFSS une annexe comprenant cette étude d'impact36(*). Celle-ci correspond à l'annexe 9 au PLFSS. Cette obligation ne s'applique toutefois qu'aux dispositions non exclusives des PLFSS37(*).

Selon le secrétariat général du Gouvernement et le Conseil d'État, « la lettre rectificative obéit aux prescriptions relatives aux projets de loi de l'article 39 de la Constitution : elle est soumise au Conseil d'Etat, puis au conseil des ministres, comme un projet de loi ordinaire. Elle doit faire l'objet d'une étude d'impact, qui peut prendre la forme d'une modification de l'étude d'impact du projet de loi initial »38(*).

Une version complétée de l'annexe 9 au PLFSS, comprenant l'évaluation préalable de l'article 45 bis, a bien été déposée sur le bureau de l'Assemblée nationale et mise en ligne sur le site de celle-ci.

Le délai organique de 20 jours courait à partir du dépôt de la lettre rectificative le 23 novembre, et expirait donc le mercredi 12 novembre à minuit - date à laquelle l'Assemblée nationale n'avait pas achevé l'examen du texte.

L'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale dispose que « si l'Assemblée nationale n'a pas émis un vote en première lecture sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale dans le délai prévu à l'article 47-1 de la Constitution, le Gouvernement saisit le Sénat du texte qu'il a initialement présenté, modifié le cas échéant par les amendements votés par l'Assemblée nationale et acceptés par lui ».

Le Gouvernement a fait le choix de transmettre au Sénat le texte modifié par l'ensemble des amendements adoptés par l'Assemblée nationale.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — II. LE DÉCALAGE D'UNE GÉNÉRATION DE LA RÉFORME DES RETRAITES DE 2023 PAR UNE LETTRE RECTIFICATIVE

A. PRÉSENTATION DE LA MESURE

La mesure dite de « suspension » de la réforme des retraites de 2023 figure à l'article 45 bis du PLFSS, introduit par la lettre rectificative du 23 octobre 2025.

Il s'agit en fait d'un simple décalage d'une génération, la décision de suspendre indéfiniment la réforme pouvant être prise le cas échéant à l'issue de la prochaine élection présidentielle.

La mesure proposée consiste :

- dans le cas de l'âge d'ouverture des droits (AOD), à le maintenir pour la génération 1964 à son niveau actuel, soit 62 ans et 9 mois, l'augmentation d'un trimestre par génération reprenant pour les générations suivantes. L'AOD atteindrait 64 ans pour la génération 1969 (qui pourrait partir à la retraite à partir du 1er janvier 2033) au lieu de la génération 1968 (qui selon le droit actuel pourrait partir à la retraite à partir du 1er janvier 2032). Le décalage concernerait donc cinq générations (de 1964 à 1968) ;

- dans le cas de la durée d'assurance requise (DAR), à la maintenir à son niveau actuel, soit 42 ans et 6 mois (170 trimestres), pour la génération 1964 (dont la DAR aurait dû passer à 42 ans et 9 mois). Ce décalage d'un trimestre serait maintenu pour la génération 1965, dont la DAR serait donc de 42 ans et 9 mois (au lieu de 43 ans). La cible actuelle pour la DAR, de 43 ans, inchangée par la mesure de décalage, serait donc atteinte pour la génération 1966 (au lieu de la génération 1965). Dans le cas de la DAR le décalage ne concernerait donc que deux générations (1964 et 1965).

Le décalage ne correspondrait à une suspension (c'est-à-dire à une absence de changement par rapport aux AOD et DAR actuels) que pour la génération 1964.

Le prochain recul de l'AOD et de la DAR concernerait la génération 1965, qui pourrait partir à la retraite à 63 ans après une durée d'assurance de 42 ans et 9 trimestres, soit au mieux à partir du 1er janvier 2028, date postérieure à la prochaine élection présidentielle.

Les personnes pouvant prendre leur retraite de manière anticipée (carrières longues, catégories actives) ne seraient pas concernées par la mesure de décalage.

Lors de son audition par la commission le 28 octobre 2025, le ministre du travail et des solidarités a considéré « qu'il n'était pas anormal d'exclure du calcul le sous-ensemble de salariés qui n'étaient pas concernés par la montée à 64 ans : les carrières longues, qui partent à la retraite avant cet âge, parce qu'elles ont commencé à travailler tôt ; les régimes spéciaux, qui, par nature - [comme] celui de la SNCF -, partent aussi beaucoup plus tôt ».

L'exclusion des départs anticipés du champ de la mesure s'explique notamment par des raisons pratiques. Lors de son audition le 28 octobre 2025 par la rapporteure générale et le rapporteur de la branche vieillesse, la direction de la sécurité sociale a indiqué que l'inclusion des départs anticipés dans le champ de la mesure, qui aurait permis des départs dès le 1er janvier 2026, n'aurait pas pu être mise en oeuvre par les caisses, ce qui aurait impliqué des reliquidations. De même, lors de son audition par la commission le 29 octobre 2025, le directeur général de la Cnav a considéré que la réforme ne pouvait entrer en vigueur au 1er janvier 2026, le délai nécessaire pour réaliser les développements informatiques, et donc éviter les reliquidations, étant selon lui de cinq mois39(*).

L'exclusion des départs anticipés du champ de la mesure se justifie également par la nécessité de ne pas dégrader encore davantage la situation des finances publiques (cf. infra).

Les mesures coûteuses accompagnant la réforme de 2023 seraient en revanche maintenues.

Pour mémoire, selon les données transmises à la commission lors de la discussion de la réforme de 2023, la réforme devait améliorer le solde 2030 de 13,5 milliards d'euros. Les mesures d'amélioration du solde (19,4 milliards d'euros), correspondant en quasi-totalité au relèvement de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise, étaient en effet partiellement compensées par 5,9 milliards d'euros de mesures d'accompagnement (invalidité, inaptitude à 62 ans, carrières longues, pensions minimales).

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — II. LE DÉCALAGE D'UNE GÉNÉRATION DE LA RÉFORME DES RETRAITES DE 2023 PAR UNE LETTRE RECTIFICATIVE

B. DES CHIFFRAGES DIFFÉRENTS SELON LE CHAMP RETENU ET SOUMIS À UN ALÉA COMPORTEMENTAL

Si le coût de la suspension de la réforme des retraites serait mineur en 2026, il serait en revanche important en 2027.

L'encadré ci-après met en perspective les principaux montants évoqués dans les médias. Ils concernent le système de retraite (c'est-à-dire, outre la sécurité sociale, les régimes complémentaires obligatoires de retraite et l'État40(*)) et les administrations publiques dans leur ensemble.

Le coût de la suspension de la réforme des retraites : mise en perspectivedes principaux montants évoqués dans les médias

Coût pour le seul système de retraite

Selon le texte résultant de la lettre rectificative, le coût de la suspension de la réforme des retraites est estimé, pour le seul système de retraite (c'est-à-dire, outre la sécurité sociale, les régimes complémentaires obligatoires de retraite et l'État), à 100 millions d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027.

Lors de son discours de politique générale le 14 octobre 2025, le Premier ministre avait indiqué que le coût de la mesure pour le système de retraite était « de 400 millions d'euros en 2026 et de 1,8 milliard d'euros en 2027 ».

Selon les indications transmises à la commission, l'écart entre ces deux estimations vient du fait que celle du discours de politique générale prévoyait d'inclure dans le champ de la mesure les départs anticipés (carrières longues et catégories actives)41(*).

Selon le Gouvernement, le coût de la mesure figurant dans le texte transmis au Sénat, incluant les départs anticipés, est de 0,3 milliard d'euros en 2026 et 1,9 milliard d'euros en 2027.

Coût pour l'ensemble des administrations publiques

Le 8 octobre 2025, le Premier ministre a déclaré sur France 2 que le coût de la suspension serait de « pas moins de trois milliards d'euros » en 2027. Le même jour, Roland Lescure a annoncé que la mesure coûterait « des centaines de millions en 2026, des milliards en 2027 », et TF1-LCI a précisé que « Bercy chiffre une mise en pause de la réforme à 500 millions d'euros en 2026 et trois milliards d'euros en 2027 ».

Le 15 octobre 2025, la ministre de l'action et des comptes publics a précisé sur TF1 que ce chiffrage à 500 millions d'euros et 3 milliards d'euros correspondait au « coût pour l'économie en général ».

Selon les indications transmises à la commission, ces montants s'entendent pour l'ensemble des administrations publiques42(*). En effet, le recul de l'âge de la retraite suscite une moindre activité économique, et donc des pertes de recettes pour l'ensemble des administrations publiques.

La mesure a été simulée par la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) au moyen du modèle de microsimulation Prisme43(*).

Lors de son audition par la commission le 29 octobre 2025, le directeur général de la Cnav a souligné que ces simulations s'appuyaient sur des hypothèses comportementales, par nature en partie conventionnelles. En effet, si un recul de l'âge d'AOD suscite mécaniquement un recul des départs, l'effet de son anticipation dépend du comportement des salariés.

Ainsi, les chiffrages du Gouvernement s'appuient sur l'hypothèse qu'environ la moitié des personnes concernées ne décaleraient pas leur âge de départ à la retraite. Si elles décalaient toutes leur départ, le coût serait à peu près double44(*).

L'importance des hypothèses comportementales,selon l'évaluation préalable

« Parmi les hypothèses comportementales retenues, il est fait l'hypothèse que même avec une baisse de l'AOD et de la DAR, tous les assurés n'anticiperaient pas leur liquidation.

- En effet, les assurés souhaitant partir avec le taux plein pourraient ne plus remplir la condition de durée d'assurance requise en avançant l'âge légal de départ à la retraite et donc renoncer à une anticipation de leur liquidation.

- De même, certains assurés moins sensibles à l'AOD pourraient ne pas anticiper leur départ, comme les personnes qui surcotent ou les assurés partant à l'âge du taux plein (AAD45(*)).

- Au sein de la génération 1964, les assurés des premiers déciles de pension sont concernés par une hausse de leur pension moyenne à la liquidation de 0,2 % environ. Cette génération serait concernée par une baisse de la DAR permettant aux assurés liquidant avec décote, plus représentés dans les premiers déciles de pension, d'améliorer leur pension grâce à une proratisation plus favorable et un nombre de trimestres manquants moins élevé. Dans les déciles plus élevés la pension moyenne diminuerait en revanche de 0,2 % environ.

- Les assurés avançant leur départ valideraient moins de trimestres, cumuleraient moins de points dans les régimes complémentaires et verraient potentiellement leur salaire annuel moyen (SAM) diminuer. »

Source : Évaluation préalable de l'article 45 bis du PLFSS

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — II. LE DÉCALAGE D'UNE GÉNÉRATION DE LA RÉFORME DES RETRAITES DE 2023 PAR UNE LETTRE RECTIFICATIVE

C. SELON LE TEXTE INITIAL, UN COÛT PEU SIGNIFICATIF EN 2026, IMPORTANT EN 2027 ET NUL EN 2033

Comme indiqué supra, le coût de la mesure dépend du périmètre pris en compte.

Le graphique ci-après synthétise les données figurant dans l'évaluation préalable (qui ne prennent pas en compte la réduction du PIB, et donc l'impact sur l'ensemble des administrations publiques).

Impact sur le solde du décalage de la réforme des retraites

(en milliards d'euros)

NB : Dans le cas du système de retraite, seules les données relatives à 2026, 2027, 2030 et 2033 sont disponibles. Les données manquantes sont interpolées de manière linéaire.

Source : D'après l'évaluation préalable de l'article 45 bis du PLFSS

Après prise en compte de la majoration de 0,5 point de la sous-indexation des prestations en 2027 (correspondant à un rendement de 1,5 milliard d'euros), le solde 2029 de la sécurité sociale serait légèrement amélioré par rapport à celui prévu par le texte déposé le 14 octobre.

Trajectoire de solde de la sécurité sociale de 2024 à 2029 : comparaison du texte déposé le 14 octobre et de celui résultant de la lettre rectificative

(en milliards d'euros)

Lecture : Afin de faire apparaître l'effet du décalage de la réforme des retraites de 2023 et de son financement, ce graphique indique, s'agissant du PLFSS pour 2026, la trajectoire prévue par le texte déposé le 14 octobre, et celle prévue par le texte résultant de la lettre rectificative du 23 octobre.

Source : D'après les textes indiqués

En 2026, le Gouvernement évalue le coût de la suspension, pour l'ensemble du système de retraite (donc en incluant les régimes complémentaires obligatoires de retraite), à 0,1 milliard d'euros.

Le coût serait analogue sur le champ de la sécurité sociale.

Ce léger coût serait financé par une majoration à due concurrence de la contribution exceptionnelle sur les complémentaires santé, prévue par l'article 7 du PLFSS, applicable seulement en 2026. Son taux, de 2,05 % dans le texte du 14 octobre, est de 2,25 % dans le texte résultant de la lettre rectificative.

Pourquoi le coût de la suspension serait beaucoup plus faibleen 2026 qu'en 2027

Selon le PLFSS, la suspension coûterait, sur le champ du système de retraite, 1,4 milliard d'euros en 2027, mais seulement 0,1 milliard d'euros en 2026.

Il est possible de retrouver l'ordre de grandeur par le raisonnement suivant.

Selon le droit actuel, la génération 1963 peut partir à la retraite à partir du 1er octobre 2025 (AOD de 62 ans et 9 mois) et la génération 1964 le pourra à partir du 1er janvier 2027 (AOD de 63 ans). La suspension de l'AOD à 63 ans bénéficierait à la génération 1964, qui pourrait liquider ses droits trois mois plus tôt.

Toutefois, seule une petite partie de ces mois de retraite supplémentaires pour la génération 1964 concernerait l'année 2026. En effet, les personnes concernées devraient toujours avoir atteint 62 ans et 9 mois.

Schématiquement, la suspension porterait en 2026 sur un quart de l'année 2026 (le dernier trimestre) et ne concernerait qu'un quart de la génération 1964 (celle née au premier trimestre), d'où un effet global correspondant à environ 25 % de 25 %, soit moins de 10 % de l'effet annuel à partir de 202746(*).

En 2027, la suspension de la réforme des retraites dégraderait le solde du système de retraite de 1,4 milliard d'euros47(*).

Sur le seul périmètre de la sécurité sociale (donc hors régimes complémentaires de retraite et hors contribution de l'État au régime de la fonction publique d'État), le coût en 2027 serait de seulement 0,8 milliard d'euros (dont 0,7 milliard d'euros de dépenses supplémentaires et 0,1 milliard d'euros de moindres recettes48(*)).

En 2027, sur le champ de l'ensemble du système de retraite, le coût de 1,4 milliard d'euros serait financé par une augmentation de 0,5 point de la sous-indexation des pensions améliorant le solde de 1,5 milliard d'euros49(*), suscitant un léger gain net50(*).

Si on se limite au champ de la sécurité sociale, la comparaison du texte déposé le 14 octobre et de celui résultant de la lettre rectificative montre que ces deux mesures ont globalement pour effet d'améliorer le solde de 0,3 point de PIB en 2027. La rapporteure générale a demandé à la direction de la sécurité sociale de lui transmettre la décomposition de cet effet global ; la réponse est synthétisée par le tableau ci-après.

Effet conjugué en 2027 de la suspension de la réforme des retraiteset de la majoration de 0,5 point de la sous-indexation des retraites

(champ : sécurité sociale)

(en milliards d'euros)

Suspension de la réforme des retraites (art 45 bis)

Majoration de 0,5 point de la sous-indexation des retraites (art. 44)

Total

Recettes

- 0,1

- 0,3

- 0,4

Dépenses

0,7

-1,4

- 0,7

Solde

- 0,8

1,1

0,3

Source : Direction de la sécurité sociale (réponse à la rapporteure générale et au rapporteur de la branche vieillesse)

La mesure n'est manifestement pas financée si l'on se place au niveau de l'ensemble des administrations publiques.

En effet, le recul de l'âge moyen de départ à la retraite se traduit par une diminution du nombre d'emplois, et donc par une diminution du PIB, qui réduit les recettes non du seul système de retraite, mais de l'ensemble des administrations publiques. Ainsi, selon le rapport de février 2025 de la Cour des comptes sur les retraites51(*), la dégradation du solde résultant d'une réduction de l'AOD ou de la DAR serait à peu près deux fois plus élevée pour l'ensemble des administrations publiques que pour le seul système de retraite, la réduction de la population active réduisant le PIB, et donc les recettes52(*).

Comme indiqué supra, selon le Gouvernement, en 2027 le coût de la suspension pour l'ensemble des administrations publiques serait égal, après prise en compte des mécanismes économiques, à environ 3 milliards d'euros. Après prise en compte du 1,5 milliard d'euros correspondant à l'augmentation de 0,5 point de la sous-indexation des retraites en 2027, cela correspondrait à un coût net d'environ 1,5 milliard d'euros.

L'article 45 bis du PLFSS ne suspend la réforme des retraites que pour la génération 1964 (dont l'AOD et la DAR seraient les mêmes que pour la génération 1963). Pour les générations suivantes, il se contente de la décaler, sans modifier les cibles (64 ans pour l'AOD et 43 ans pour la DAR). À partir de la génération 1966 le décalage n'a plus d'effet sur la DAR et à partir du 1er janvier 2033 (génération 1969) il n'en a plus sur l'AOD.

Selon l'évaluation préalable de l'article 45 bis, la mesure susciterait même une légère amélioration du solde à partir de 2033, du fait d'une réduction du montant des pensions.

L'effet du décalage de la réforme des retraites à l'horizon 2033,selon l'évaluation préalable

« À court terme, la baisse de l'AOD et de la DAR permet aux assurés d'anticiper leur départ à la retraite, accroissant ainsi les dépenses de pension. Par ailleurs, la diminution de la DAR permet aux assurés d'améliorer leur proratisation et de réduire leur taux de décote lorsqu'il est calculé en fonction de la DAR. La mesure coûterait 0,1 milliard d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027.

À moyen terme, seule la baisse de l'AOD persiste, augmentant les dépenses de retraites de manière plus modérée. De plus, les retraités anticipant leur départ cumulent moins de droits, affectant négativement leur pension moyenne à la liquidation et réduisant les masses de pension à verser. Le coût de la mesure s'élèverait à 1,2 milliard d'euros en 2030.

À long terme, à mesure que des générations non concernées par la mesure partent à la retraite, les effets de la réforme s'amenuisent et seuls les effets sur la baisse de la pension moyenne persistent, permettant au système de retraite de verser moins de masses de pension. À partir de 2033, le décalage de la montée en charge de l'AOD et de la DAR aurait un effet légèrement positif sur les comptes, pour environ 0,1 milliard d'euros par an. »

Source : Évaluation préalable de l'article 45 bis du PLFSS

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — II. LE DÉCALAGE D'UNE GÉNÉRATION DE LA RÉFORME DES RETRAITES DE 2023 PAR UNE LETTRE RECTIFICATIVE

D. UN COÛT ACCRU DANS LE TEXTE TRANSMIS AU SÉNAT

Selon le Gouvernement, le coût de la mesure figurant dans le texte transmis au Sénat, incluant les départs anticipés, est de 0,3 milliard d'euros en 2026 et 1,9 milliard d'euros en 2027.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — II. LE DÉCALAGE D'UNE GÉNÉRATION DE LA RÉFORME DES RETRAITES DE 2023 PAR UNE LETTRE RECTIFICATIVE

E. UN DÉCALAGE MALVENU

Certes, le décalage par l'article 45 bis du PLFSS d'une génération de la mise en oeuvre de la réforme des retraites de 2023 n'a pas, en lui-même, d'effet durable sur les finances publiques.

Toutefois ce décalage a pour objet de permettre, si cela était décidé à l'issue de la prochaine élection présidentielle, de réellement suspendre la réforme des retraites, c'est-à-dire de figer sine die l'AOD à 62 ans et 9 mois et la DAR à 170 trimestres.

Une suspension pérenne des mesures d'économie de la réforme des retraites de 2023 (et non son simple décalage d'une année, comme proposé par le présent article), aurait un coût croissant jusqu'à l'année initialement prévue pour la fin de la montée en puissance de la réforme, soit 2032.

Le coût d'une suspension pérenne ne peut pas être évalué avec précision, du fait des incertitudes sur la nature exacte du dispositif ainsi que des comportements.

Schématiquement, la pérennisation d'une mesure de suspension correspondrait chaque année jusqu'en 2032 à un coût supplémentaire correspondant à peu près à celui de la mesure en 2027. Le coût pourrait dépasser la dizaine de milliards d'euros en régime de croisière.

À titre d'illustration, le tableau ci-après reproduit le résultat de simulations transmises par la direction de la sécurité sociale.

Effets financiers d'une mesure pérenne de gel de l'AOD à 62 ans et 9 moiset de la DAR à 170 trimestres à partir de la génération 1964

(en milliards d'euros courants)

2026

2027

2028

2029

Cotisations

- 0,2

- 0,7

- 1,1

- 1,6

Prestations

0,5

3,4

4,7

Solde

- 0,7

- 2,7

- 4,5

- 6,2

Source : Direction de la sécurité sociale

La commission est bien consciente du fait que la réforme des retraites de 2023, qui prévoit le passage de l'âge d'ouverture des droits de 62 ans à 64 ans, est contestée par la majorité de l'opinion53(*).

Il n'en demeure pas moins que si la France veut préserver son modèle de sécurité sociale, parmi les plus généreux au monde, elle devra travailler plus.

Les développements ci-après, qui s'inspirent largement d'un récent rapport54(*) de la Mecss du Sénat, rappellent quelques faits incontestables.

Tout d'abord, une suspension pérenne de la réforme des retraites de 2023 aggraverait l'exception française actuelle. En effet, la France fait déjà partie des États européens où l'âge légal de départ est le plus faible, alors qu'une augmentation de cet âge légal est prévue dans la quasi-totalité de ces États, comme le montre le tableau ci-après.

Âges légaux de départ à la retraite dans les pays européens

Pays

Âge légal de départ

Évolution

Allemagne

66 ans et 2 mois (assurés nés en 1959)

+2 mois/an, jusqu'à atteindre 67 ans pour les assurés nés en 1964 ou après.

Autriche

• Hommes : 65 ans

• Augmentation progressive de l'âge de la retraite des femmes (+ 6 mois par an).

• Même âge légal que les hommes pour les femmes nées après juin 1968.

• Femmes : 61 ans

Belgique

Personnes nées avant 1960 : 65 ans

• Personnes nées de 1960 à 1963 : 66 ans

• Personnes nées en 1964 ou après : 67 ans

Bulgarie

• Hommes : 64 ans et 8 mois

• Femmes : 62 ans et 4 mois

• Jusqu'à 65 ans, au rythme de :

+1 mois/an pour les hommes

+2 mois/an pour les femmes jusqu'en 2029,

puis +3 mois/an à partir de 2030.

• À partir de 2038, l'âge de la retraite devrait être lié à l'espérance de vie.

Chypre

65 ans

L'âge de la retraite devrait être ajusté tous les 5 ans, en fonction de l'évolution de l'espérance de vie.

Croatie

• Hommes : 65 ans

• Femmes : 63 ans et 9 mois

L'âge de la retraite des femmes est relevé de 3 mois par an pour atteindre 65 ans en 2030.

Danemark

67 ans

• 68 ans pour les personnes nées entre 1963 et 1966 inclus

• 69 ans pour les personnes nées en 1967 ou après.

Espagne

65 ans (avec au moins 38 années et 3 mois de cotisations) ou 66 ans et 8 mois

• Augmentation de la durée d'assurance nécessaire pour un départ à 65 ans, jusqu'à atteindre 38 années et 6 mois de cotisations en 2027 (38 années et 3 mois pour 2026).

• En cas de cotisations insuffisantes : augmentation de l'âge légal de 2 mois par année (66 ans et 10 mois en 2026 ; 67 ans à partir de 2027).

Estonie

64 ans et 9 mois (personnes nées en 1960)

• 65 ans en 2026.

• Sera ensuite modifié en fonction de l'évolution de l'espérance de vie, sans pouvoir être augmenté de plus de 3 mois par an (2027 : 65 ans et 1 mois).

Finlande

• 64 ans et 6 mois (personnes nées en 1960)

• 64 ans et 9 mois (personnes nées en 1961)

• Jusqu'à 65 ans en 2027, au rythme de +3 mois/an.

• Pour les personnes nées en 1965 ou après, l'âge de la retraite sera lié à l'espérance de vie à 62 ans.

France

• 62 ans et 6 mois (personnes nées en 1962)

• 62 ans et 9 mois (personnes nées en 1963)

Report de 3 mois/an, jusqu'à atteindre 64 ans pour les personnes nées en 1968 ou après.

Grèce

• 67 ans (pour 15 ans d'assurance)

• 62 ans (pour 40 ans d'assurance)

Susceptible d'être modifié au 1er janvier 2027 en fonction de l'évolution de l'espérance de vie (réexamen prévu tous les 3 ans).

Hongrie

65 ans

Irlande

66 ans

Islande

67 ans

Italie

67 ans

Lettonie

65 ans

Liechtenstein

65 ans

Lituanie

• Hommes : 64 ans et 10 mois

• Femmes : 64 ans et 8 mois

65 ans pour tous en 2026

Luxembourg

65 ans

Malte

64 ans (assurés nés de 1959 à 1961)

65 ans pour les assurés nés à partir de 1962

Norvège

62 ans*

Pays-Bas

67 ans (2024-2027)

• 2028-2030 : 67 ans et 3 mois

• Au Pays-Bas, le futur âge légal de la retraite est calculé 5 ans avant son application. Il augmente de 8 mois par année d'espérance de vie en plus.

Pologne

• Femmes : 60 ans

• Hommes : 65 ans

Portugal

66 ans et 7 mois

Régulièrement ajusté en fonction de l'espérance de vie à 65 ans (annoncé à 66 ans et 9 mois pour 2026).

République tchèque

• 64 ans et 4 mois (assurés nés en 1961)

• Âge moins élevé pour les femmes ayant eu des enfants

Augmente chaque année de 2, 4 ou 6 mois (en fonction du genre, et du nombre d'enfants pour les femmes).

Roumanie

• Hommes : 65 ans

• Femmes : 62 ans et 4 mois (62 ans et 5 mois à compter de juillet 2025)

• Augmentation progressive de l'âge légal des femmes jusqu'à atteindre 65 ans en 2035.

• Ensuite, augmentation en fonction de l'évolution de l'espérance de vie (hommes et femmes).

Royaume-Uni

66 ans

2026-2028 : passage de 66 à 67 ans

Slovaquie

Assurés sans enfants : 63 ans et 4 mois (nés en 1962)

Jusqu'à 64 ans pour les assurés nés en 1966 ; lié à l'espérance de vie pour les générations suivantes (64 ans et 1 mois pour les personnes nées en 1967).

Slovénie

65 ans

Suède

63 ans*

À partir de 2026 : ajusté en fonction de l'espérance de vie.

Suisse

• Hommes : 65 ans

• Femmes : 64 ans et 3 mois

Relèvement de l'âge de la retraite des femmes de 3 mois/an, jusqu'à atteindre 65 ans (en 2028).

* À proprement parler, il n'y a pas d'âge « fixe » de la retraite en Norvège et en Suède (on parle de « retraite flexible »). Sachant qu'en Norvège, pour liquider sa pension de vieillesse avant 67 ans, il faut pouvoir prétendre à une retraite au moins égale à un certain montant.

Données consolidées en juillet 2025 à partir des tableaux comparatifs du réseau européen Mutual Information System on Social Protection (Missoc), auquel le Cleiss participe pour la France, et des sites officiels des différents États membres.

Source : Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)

À titre d'illustration, l'âge légal de départ à la retraite est de 67 ans au Danemark et aux Pays-Bas, et doit encore augmenter.

Si les dépenses de protection sociale de la France sont les plus élevées de l'OCDE en points de PIB, elles sont plus banales si l'on raisonne en montant par habitant (sixième position), en particulier dans le cas de la santé (dixième position).

Dépenses publiques de protection sociale des pays membres de l'OCDE (2019)

(en dollars PPA par habitant et en points de PIB)

PPA : parités de pouvoir d'achat. La conversion des différentes monnaies en dollars est ici effectuée non sur la base du taux de change, mais de manière à ce qu'un dollar corresponde au même pouvoir d'achat dans chaque pays.

D'après données OCDE (https://data explorer.oecd.org/). L'année 2019 est la dernière permettant la comparaison de tous les pays.

Source : Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025

En effet, le PIB par habitant de la France est proche de la médiane des pays de l'OCDE. Parmi les pays d'Europe occidentale, seuls les pays d'Europe du Sud (mais presque plus l'Italie, qui a quasiment rattrapé la France) ont un PIB par habitant lus faible. Ainsi, le PIB par habitant de la France est inférieur d'environ 20 % à celui de l'Allemagne.

C'est ce qui a fait dire au président du Conseil d'orientation des retraites (COR), lors de son audition par les rapporteures du rapport précité de la Mecss, que « la France est pauvre parmi les riches ».

PIB par habitant des pays membres de l'OCDE (2022)

(en dollars PPA)

D'après données OCDE ( https://data-explorer.oecd.org/).

Ce PIB par habitant plus faible que, par exemple, en Allemagne ou aux Pays-Bas, s'explique par le fait qu'en France, la proportion de personnes en âge de travailler qui travaillent effectivement (c'est-à-dire son « taux d'emploi ») est plus faible que dans ces pays.

Écart de PIB par habitant relativement au niveau des États-Uniset contributions (2022)

(en % et en points)

Source : Graphique transmis à la Mecss par Gilbert Cette (d'après Cette et Lecat, 2016)

Comme le montre le graphique ci-après, issu d'une récente note du Conseil d'analyse économique55(*), depuis le début des années 1990 la France a un nombre d'heures travaillées par habitant inférieur à celui de nos principaux partenaires.

Nombre d'heures annuelles travaillées par habitant (1968-2024)

Note : Nombre moyen d'heures annuelles travaillées estimé sur l'ensemble des 16-74 ans.

Lecture : En France, en 2023, un habitant de 16 à 74 ans travaille en moyenne 980 heures par an. C'est environ 100 heures de moins qu'en Allemagne où la moyenne est à 1 070 heures par habitant et qu'au Royaume-Uni où la moyenne est à 1 100 heures. Les États-Unis se trouvent bien au-dessus, avec une moyenne de 1 270 heures travaillées par habitant.

Source : Antoine Bozio, Jean Ferreira, Camille Landais, Alice Lapeyre et Mariane Modena, « Objectif « plein emploi » : pourquoi et comment ? », Focus n° 110, Conseil d'analyse économique, mars 2025

Selon le Conseil d'analyse économique, « cet écart avec l'Allemagne et le Royaume-Uni s'explique entièrement par un taux d'emploi plus faible en France et pas du tout par un nombre plus faible d'heures en emploi ».

Par ailleurs, « le taux d'emploi plus bas de la France se concentre entièrement sur les jeunes et les seniors : l'insertion sur le marché du travail des jeunes est beaucoup plus lente en France, et les sorties du marché du travail sont plus précoces ».

Selon une note de 2024 de la direction générale du Trésor56(*), aligner le taux d'emploi (c'est-à-dire la proportion de personnes de 15-64 ans ayant un emploi) sur celui de l'Allemagne améliorerait le solde des administrations de sécurité sociale de 20 milliards d'euros (dont 15 milliards d'euros d'augmentation de recettes et 5 milliards d'euros de réduction de dépenses).

Impact pour les administrations de sécurité sociale d'un alignementdu taux d'emploi de la France sur celui de l'Allemagne,selon la direction générale du Trésor

Source : Juliette Ducoulombier, Quels seraient les effets sur les finances sociales d'un alignement du taux d'emploi français sur celui de l'Allemagne ?, note de la direction générale du Trésor commandée par le HCFiPS, 23 septembre 2024

L'opposition d'une majorité de Français à la réforme des retraites de 2023 provient certes pour partie des mauvaises conditions dans lesquelles le débat a eu lieu. Elle semble toutefois également provenir de réels problèmes de qualité de l'emploi et des conditions de travail.

Comme cela a été rappelé par le rapport précité de la Mecss, les Français font partie des Européens les plus nombreux à déclarer que le travail est très ou plutôt important, comme le montre le graphique ci-après.

Proportion de personnes indiquant que le travail est très ou plutôt important dans leur vie, dans l'enquête sur les valeurs européennes de 2017

Source : European Values Study, Atlas of European Values

La véritable spécificité française semble plutôt consister en des conditions de travail semblent plutôt moins bonnes en France qu'ailleurs en Europe, comme le montre le tableau ci-après. Ainsi, selon Maëlezig Bigi et Dominique Méda, « la principale explication du paradoxe français concerne les conditions de travail. La France est un des pays où le fossé entre les très fortes attentes placées sur le travail et la réalité des conditions d'exercice du travail est le plus grand. Des attentes peut-être trop élevées viennent en quelque sorte se fracasser sur la réalité du travail »57(*).

« À quelle fréquence votre emploi rémunéré implique-t-il toujours ou souvent : » (enquête Eurofound, vague 2021)

Source : Maëlezig Bigi, Dominique Méda, Prendre la mesure de la crise du travail en France, Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques (Liepp), Sciences Po, 11 septembre 2024

De fait, la France paraît singulièrement peu performante en matière de qualité du travail, en particulier pour ce qui concerne les risques physiques (ergonomie et risques biochimiques) et la qualité de l'environnement de travail, comme le montre le tableau ci-après.

Écart à la moyenne européenne des indicateurs de qualitéde l'emploi et du travail

Source : Christine Erhel, Mathilde Guergoat Larivière, Malo Mofakhami, La qualité de l'emploi et du travail en comparaison européenne : une contre-performance française ?, 11 septembre 2024

Les causes de ces moins bonnes conditions de travail ne sont pas absolument évidentes, et sortent du champ de ce rapport. Une moindre autonomie des salariés et une moindre présence des syndicats ont pu être évoquées58(*). Comme les rapporteures du rapporteur précité de la Mecss le soulignaient, « il y a probablement un chantier à ouvrir si l'on souhaite favoriser l'augmentation de la quantité de travail en France ».

Aussi, la commission de félicite de ce que la conférence sur le travail et les retraites lancée le 4 novembre 2025 ait prévu d'aborder la question du « travailler mieux »59(*). La question de l'amélioration de la qualité de l'emploi et des conditions de travail ne peut en effet être dissociée de celle de l'augmentation de l'âge de départ à la retraite.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — III. DES MESURES DE REDRESSEMENT EN 2026 RAMENÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE DE 11,1 MILLIARDS D'EUROS À SEULEMENT 4,7 MILLIARDS D'EUROS

A. UN TEXTE INITIAL PROCHE DES PROPOSITIONS FAITES EN JUILLET 2025 PAR LA MAJORITÉ SÉNATORIALE

Terminologie et chiffrage des mesures

Dans le présent rapport, l'expression « texte initial » désigne, hors indication contraire, le texte résultant de la lettre rectificative du 23 octobre 2025 (donc y compris la suspension de la réforme des retraites).

Les chiffrages détaillés des mesures figurant dans les annexes au PLFSS et au PLF, modifiées pour prendre en compte l'augmentation des dépenses et des recettes de 0,1 milliard d'euros résultant de la suspension de la réforme des retraites, sont synthétisés en annexe au présent rapport.

Les prévisions de recettes, de dépenses et de solde de la sécurité sociale pour 2026 sont synthétisées par le tableau ci-après.

Tableau d'équilibre des régimes obligatoires de base de sécurité socialepour l'année 2026

(en milliards d'euros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

255

267,5

- 12,5

Accidents du travail et maladies professionnelles

17,1

- 1

Vieillesse

304,5

307,5

- 3

Famille

60,1

59,4

0,7

Autonomie

41,8

43,5

- 1,7

Toutes branches (hors transferts entre branches)

659,5

676,9

- 17,5

NB : Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ayant été supprimé au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025, ce tableau ne comprend plus la ligne intitulée « Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse ».

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Le 8 juillet 2025, la majorité sénatoriale a présenté au Premier ministre ses propositions pour réduire le déficit public.

Sur le périmètre de la sécurité sociale, si l'on excepte le sujet majeur du décalage de la réforme des retraites de 2023 (qui aurait un coût négligeable en 2026), le texte initial du PLFSS est proche de ces préconisations, comme le montre le tableau ci-après.

Comparaison des propositions du Gouvernement et de la majorité sénatoriale

(périmètre : sécurité sociale ; seules mesures du PLFSS et des textes associés ;avec suspension de la réforme des retraites)

(en milliards d'euros)

Propositionsde la majorité sénatoriale60(*)

Propositionsde François Bayrou61(*)

PLFSS pour 2026

Dépenses

9,0

11,7

9,1

Gel des prestations (art. 44)

[3,5 toutes APU]

? 2,5 sécurité sociale

[3,5 toutes APU]

? 2,5 sécurité sociale

[3,6 toutes APU]

dont 2,5 sécurité sociale

Économies en matière de santé

5,5

[dont 1 Md€ de transferts aux complémentaires]

5,0

6,062(*) [dont 2,3 Md€ de transferts aux assurés63(*)]

Réduction des dépenses du FIR, des organismes...

1,0

0,464(*)

Suppression de 2 jours fériés

4,2

Suspension de la réforme des retraites (art. 45 bis)

- 0,1

Autres

0,3

Recettes

1,5

0,0

4,3

Allègements généraux de cotisations sociales

1,5 (gel du barème)

1,465(*)

Réduction de niches sociales applicables aux compléments salariaux (art. 8)

1,2

Taxe de 2,25 % en 2026 sur les complémentaires santé (art. 7)66(*)

1,1

Autres

0,6

Lutte contre la fraude

Renforcement de la lutte contre la fraude sociale

Non estimé

TOTAL

10,5

11,7

13,4

Transfert à l'État du gain en 2026 des réformes des AG en 2025 et 2026 (via TVA)

- 3,0

Affectation à la sécurité sociale de l'assujettissement à l'IR des IJ ALD (via TVA)

0,7

TOTAL APRÈS TRANSFERTS

11,1

Un montant positif correspond à une amélioration du solde, un montant négatif à une dégradation du solde.

AG : allégements généraux. ALD : affections de longue durée. APU : administrations publiques. IJ : indemnités journalières. FIR : Fonds d'intervention régionale. IR : impôt sur le revenu.

Source : Commission des affaires sociales, d'après les propositions de la majorité sénatoriale (8 juillet 2025), la déclaration du Gouvernement du 15 juillet 2025 et le présent PLFSS

L'effort sur les dépenses est d'environ 9 milliards d'euros, conformément aux propositions de la majorité sénatoriale.

La principale mesure est dans les deux cas le gel des prestations indexées, correspondant à un gain d'environ 2,5 milliards d'euros pour la sécurité sociale (+ 1 milliard d'euros pour l'État67(*)).

On observe toutefois que dans le cas de l'Ondam (économies de 5,5 milliards d'euros pour les propositions du Sénat et 6 milliards d'euros pour le PLFSS68(*)), le Sénat préconisait de réaliser un transfert de charges d'un milliard d'euros aux complémentaires, que le PLFSS remplace par un transfert de charges de 2,3 milliards d'euros aux assurés (avec le doublement des participations forfaitaires et franchises69(*)).

La principale différence est que le PLFSS prévoit des mesures supplémentaires sur les recettes.

Le Sénat proposait de réduire les allégements généraux de 1,5 milliard d'euros par un gel du barème. De manière analogue, le PLFSS profite de la nécessité de fixer par décret un barème pour la réduction générale dégressive unique (RGDU) entrant en vigueur au 1er janvier 2026 pour réaliser un allégement supplémentaire de 1,4 milliard d'euros.

La principale différence par rapport aux propositions de la majorité sénatoriale est que le texte initial du PLFSS prévoit environ 3 milliards d'euros de mesures supplémentaires sur les recettes, dont 1,2 milliard d'euros pour l'article 8 (compléments salariaux) et 1,1 milliard d'euros pour l'article 7 (complémentaires santé).

La taxe de 1,1 milliard d'euros sur les complémentaires santé est toutefois peu différente en pratique (si l'on exclut le fait qu'elle ne serait applicable qu'en 2026) de la proposition faite par le Sénat en juillet de transférer 1 milliard d'euros de charges aux complémentaires santé.

La sécurité sociale perdrait l'essentiel de ces recettes supplémentaires, l'État reprenant (sous la forme d'une diminution de la TVA affectée) 3 milliards d'euros correspondant au gain en 2026 des réformes des allégements généraux en 2025 et 2026.

Les chiffrages pour 2026 des mesures du PLFSS et des textes associées, synthétisés dans l'annexe 3 au PLFSS, sont présentés de manière plus détaillée en annexe au présent rapport.

Ces mesures portent pour les deux tiers sur les dépenses. En effet, elles se répartissent entre 9,1 milliards d'euros de réductions nettes de dépenses et 4,3 milliards d'euros d'augmentations nettes de recettes.

Après prise en compte de 2,3 milliards d'euros de transferts de la sécurité sociale vers l'État, ces mesures améliorent le solde de 11,1 milliards d'euros.

Le déficit, de 28,7 milliards d'euros sans les mesures du PLFSS et des textes associés, serait ainsi ramené à 17,5 milliards d'euros.

Passage du déficit spontané au déficit après mesures (2026)

(en milliards d'euros)

NB : La suppression des bandeaux famille et maladie à compter du 1er janvier 2026 répartit différemment les cotisations entre la sécurité sociale d'une part, l'Agirc-Arrco et l'Unédic d'autre part. Selon le Gouvernement, les recettes de la sécurité sociale seraient spontanément accrues de 6,8 milliards d'euros, et celles de l'Agirc-Arrco et de l'Unédic spontanément réduites à due concurrence. L'article 40 du projet de loi de finances (PLF) prévoit de neutraliser ce transfert en modifiant la répartition de la TVA affectée à ces entités. Pour faciliter la lecture, ces évolutions (qui se compensent) n'apparaissent pas sur le graphique.

Source : D'après l'annexe 3 au PLFSS

Les économies nettes sur les dépenses seraient de 9,1 milliards d'euros, dont 6 milliards d'euros pour l'Ondam et 2,5 milliards d'euros pour le gel des prestations sociales.

Dans le cas des dépenses, les principales mesures concernent, comme d'habitude, les économies sur l'Ondam.

Celles-ci seraient particulièrement importantes en 2026.

En effet, la croissance de l'Ondam 2026 a été revue en forte baisse : celle-ci ne serait plus que de 1,6 % en valeur (la croissance de 2,9 % en valeur étant maintenue pour les années suivantes).

Le chiffrage des économies concernées dépend des mesures que l'on intègre déjà dans les dépenses prises pour référence, d'où un montant différent selon l'annexe 3 (6 milliards d'euros) et l'annexe 5 (7,1 milliards d'euros)70(*). On calcule que ces montants impliquent une croissance spontanée de l'Ondam évaluée à respectivement 4 % et 4,4 %, cohérente avec les estimations usuelles.

Les dispositions législatives du présent PLFSS relatives aux dépenses de santé correspondant à des économies de seulement 0,6 milliard d'euros en 2026 pour la sécurité sociale, la quasi-totalité des mesures envisagées sont de nature réglementaire.

Elles sont synthétisées par le tableau ci-après.

Mesures d'économies sur l'Ondam en 2026, selon l'annexe 5 au PLFSS

(en milliards d'euros)

Montant

Moyenne 2015-2021*

Mesures de maîtrise tarifaire et de régulation

3,7

3,3

Dont :

Baisse de prix et de bon usage des produits de santé

2,3

2,6

Protocoles et économies en soins de ville

0,6

Gains d'efficience en établissements de santé et médico-sociaux

0,7

Transferts de charges vers les organismes complémentaires, les employeurs et de responsabilisation des assurés

3,4

0,7

Dont :

Hausse des plafonds et des montants sur les franchises et participations forfaitaires

2,3

Montée en charge de l'économie au titre de la baisse du plafond des revenus pris en compte pour le calcul des indemnités journalières

0,5

Augmentation de la part des complémentaires ou des assurés au financement des établissements de santé

0,4

Baisse du niveau de remboursement des cures thermales

0,2

Hausse du ticket modérateur sur les médicaments à faible service médical rendu pour les assurés en affection longue durée

0,1

Autres

Total

7,1

4,0

* D'après Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), Rapport sur la régulation du système de santé, 27 mai 2021 ; annexe « Ondam » du PLFSS pour 2021.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après l'annexe 5 au PLFSS et le HCAAM

Les économies prévues sur l'Ondam sont donc nettement supérieures à celles habituellement prévues par les LFSS, de 4 milliards d'euros en moyenne (cf. colonne de droite). L'écart provient essentiellement de la « hausse des plafonds et des montants sur les franchises et participations forfaitaires » (selon les termes de l'annexe 5 au PLFSS), chiffré à 2,3 milliards d'euros.

Un projet de décret prévoyant le doublement des participations et franchises et de leurs plafonds a été présenté aux caisses en août 2025, suscitant une forte opposition syndicale. Le 23 octobre 2025, lors de son audition par la commission, la ministre de l'action et des comptes publics a confirmé que l'objectif du Gouvernement était bien de réaliser un doublement.

Le chiffrage de la mesure, de 2,3 milliards d'euros, est cohérent avec les estimations de la commission71(*).

Participation forfaitaire et franchises

Situation actuelle

Montants et plafonds en cas de doublement

Participation forfaitaire (consultations médicales, actes médicaux et actes de radiologie et de biologie)

2 €, avec un maximum de 50 €/an/assuré

4 €, avec un maximum de 100 €/an/assuré

Franchise médicale

Plafond à 50 €/an/assuré

Plafond à 100 €/an/assuré

Boîtes de médicaments

1 €/boîte

2 €/boîte

Actes paramédicaux infirmiers et kinésithérapie

1 €/acte

2 €/acte

Transports sanitaires

4 €/transport

8 €/transport

Rappel : La participation forfaitaire et la franchise ne sont pas remboursées par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le code de la sécurité sociale et Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge, Haut Conseil du financement de la protection sociale, Pour un redressement durable de la sécurité sociale, rapport au Premier ministre, 3 juillet 2025

L'article 18 du PLFSS vise à étendre le champ des participations forfaitaires et des franchises, ainsi qu'à réformer leur recouvrement. Toutefois il n'entrerait en vigueur qu'en 2027, afin de permettre à la Cnam de réaliser les développements informatiques nécessaires.

L'autre principale mesure relative aux dépenses est le gel des prestations sociales (article 44 du PLFSS).

L'économie en 2026 pour les finances publiques serait de 3,6 milliards d'euros, dont 2,5 milliards d'euros pour la sécurité sociale (nette de 0,2 milliard d'euros de moindres recettes de CSG) et 1,1 milliard d'euros pour l'État72(*).

De 2027 à 2030, le texte déposé le 14 octobre prévoyait que la revalorisation des retraites serait inférieure de 0,4 point à l'inflation, comme dans le texte rejeté par la délégation paritaire permanente sur les retraites le 23 juin 202573(*), ce qui devait majorer les économies de plus de 1 milliard d'euros chaque année. Ainsi, l'économie permise par l'article 44 devait être en 2029 de 5,2 milliards d'euros pour la sécurité sociale et 7,5 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations publiques.

Afin de financer le décalage de la réforme des retraites, la lettre rectificative du 23 octobre a majoré la sous-indexation en 2027 de 0,5 point, soit 1,5 milliard d'euros. Selon la nouvelle évaluation préalable, l'économie permise par l'article 44 serait en 2029 de 6,2 milliards d'euros pour la sécurité sociale et 8,9 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations publiques.

Les mesures relatives aux recettes sont synthétisées par le tableau ci-après.

Mesures nouvelles sur les recettes de la sécurité sociale

(en milliards d'euros)

PLFSS (annexe 3)(sauf chiffres entre crochets)

Base juridique de la mesure (article du PLFSS sauf indication contraire)

Recettes (A)

4,3

Mesures d'économies supplémentaires sur les allégements généraux à partir de 2026

1,4

Futur décret*

Réduction de niches sociales applicables aux compléments salariauxAssujettissement au forfait social au taux de 8 % des titres-restaurant, Cesu préfinancé, ASC et chèques vacances + hausse de 10 points du taux de contribution patronale pour les indemnités de rupture conventionnelle et les indemnités de mise à la retraite

1,2

Taxe de 2,25 % en 2026 sur certaines complémentaires santé

1,1

Mesures AT-MP (recettes ou dépenses***)

0,4

Réglementaire

Gel des seuils de revenus de la CSG pour certains revenus de remplacement (allocations chômage, pensions de retraite et d'invalidité)

0,3

Rationaliser certaines exonérations spécifiques (ACRE, Lodéom, apprentis, JEI)

- 0,2 [+ 0,8 Md€ pour l'État]

Autres

0,1

Instauration d'une réduction générale dégressive unique (RGDU) en application de la réforme des AG par la LFSS 2025

[6,8]***

LFSS 2025 (art. 18)

Barème RGDU : futur décret*

Transferts de la sécurité sociale vers l'État (B)

- 2,3

Affectation de l'assujettissement à l'IR des IJ ALD (via TVA)

0,7

Transfert de TVA : art. 40 PLF 2026

Fiscalisation des ALD : art. 5 PLF 2026

Moindre TVA au titre de la rétrocession à l'Etat à compter de 2026 des économies sur les AG résultant de la LFSS 2025

- 1,6

Transfert de TVA : art. 40 PLF 2026

Barème RGDU : futur décret*

Moindre TVA au titre de la rétrocession à l'Etat du gain de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026

- 1,4

Moindre TVA au titre de l'impact de l'instauration en 2026 d'une réduction générale dégressive unique (RGDU) sur l'Agirc-Arrco et l'Unédic, en application de la réforme des AG par la LFSS 2025

[- 6,8]***

Transfert de TVA : art. 40 PLF 2026

Barème RGDU : futur décret*

Recettes nettes des transferts entre l'État et la sécurité sociale (A)-(B)

2,0

NB : Comme l'annexe 3 au PLFSS, ce tableau ne prend pas en compte l'article 26 du PLFSS, qui assujettit les revenus tirés de l'activité non-conventionnée à une sur-cotisation, et paradoxalement placé dans la partie « dépenses ». Selon l'évaluation préalable de l'article 26, en 2026 la mesure rapporterait 0,314 milliard d'euros à la sécurité sociale et coûterait 0,11 milliard d'euros à l'État, d'où un gain net de 0,204 milliard d'euros.

* Le décret n° 2025-887 du 4 septembre 2025, qui fixe le barème de la RGDU pour 2026, doit être remplacé d'ici la fin 2025 par un nouveau décret, réduisant les allégements généraux de 1,4 milliard d'euros sur le périmètre de la sécurité sociale.

** L'annexe 3 au PLFSS indique que « compte tenu de sa trajectoire fortement et durablement dégradée sous l'effet notamment de la hausse du coût des indemnités journalières et de son obligation de revenir à l'équilibre, la branche AT-MP fera l'objet d'une mesure d'ajustement d'un rendement de 0,4 milliard d'euros en recettes ou en dépenses ».

*** Pour faciliter la lecture, ces montants, qui s'annulent et correspondent à la neutralisation « technique » de la réforme des allégements généraux de 2026, ne sont pas pris en compte dans les sous-totaux (A) et (B).

ACRE : aide à la création et la reprise d'entreprise. AG : allégements généraux (de cotisations sociales patronales). ALD : arrêts de longue durée. ASC : activités sociales et culturelles. Asso : administrations de sécurité sociale. AT-MP : accidents du travail-maladies professionnelles. CESU : chèque emploi service universel. CSG : cotisation sociale généralisée. IJ : indemnités journalières. IR : impôt sur le revenu. JEI : jeunes entreprises innovantes. LFSS : loi de financement de la sécurité sociale. PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale. RGDU : réduction générale dégressive unique (de cotisations sociales patronales). TVA : taxe sur la valeur ajoutée.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après notamment l'annexe 3 au PLFSS

Les principaux montants relatifs aux réformes des allégements généraux de 2025 et 2026 sont synthétisés par le tableau ci-après, et explicités par les développements qui suivent.

Gains pour les administrations publiques et les Assodes réformes des allégements généraux de 2025 et 2026

(en milliards d'euros)

Base juridique

Hausse de cotisations

Moindre IS pour l'État

Gain net pour les administrations publiques

Réduction par la loi de finances de la TVA affectée aux Asso

Gain net pour les Asso

C [A+B]

E [A+D]

Gain résultant du barème 2025 (Asso et sécurité sociale)

Art. 18 LFSS 2025

2,0

- 0,4

1,6

- 0,4

1,6

Gain supplémentaire résultant du barème 2026 (Asso)

Art. 18 LFSS 2025+ futur décret*

1,9

- 0,4

1,5

- 3,5**

- 1,6

Gain total en 2026

3,9

- 0,8

3,1

- 3,9

0,0

** Article 40 du PLF pour 2026.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après notamment l'évaluation préalable de l'article 12 du PLFSS

La principale mesure relative aux recettes n'est pas prévue par le PLFSS, mais par un décret devant être pris d'ici la fin de l'année en application de la réforme des allégements généraux par l'article 18 de la LFSS 2025.

En effet, l'article 18 précité prévoit qu'à partir du 1er janvier 2026, les bandeaux famille et maladie disparaissent, les caractéristiques de l'allégement dégressif étant désormais fixées par décret74(*).

Ce nouvel allégement dégressif est dénommé « réduction générale dégressive unique » (RGDU).

Au niveau de l'ensemble des administrations de sécurité sociale (Asso), la LFSS 2025 a accru en 2025 les cotisations de 2 milliards d'euros, et le décret précité les augmente en 2026 de 1,9 milliard d'euros supplémentaires, les portant à 3,9 milliards d'euros au total (colonne A du tableau ci-avant). Les recettes d'IS s'en trouvant réduites, le gain net pour l'ensemble des administrations publiques ne serait que de 3,1 milliards d'euros au total (colonne C).

Actuellement, le profil de la RGDU pour 2026 est fixé par le décret n° 2025-887 du 4 septembre 2025. Selon les indications transmises à la commission, ce décret ne modifie pas significativement le rendement de la réforme de 2025, et il doit être remplacé d'ici la fin 2025 par un nouveau décret, réduisant les allégements généraux de 1,4 milliard d'euros sur le périmètre de la sécurité sociale.

Pour mémoire, la Cour des comptes, dans son rapport75(*) sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) de mai 2025, préconisait notamment de fixer le profil de l'allégement applicable à partir de 2026 de manière à dégager des économies supplémentaires 2 milliards d'euros76(*).

L'article 40 du PLF pour 2026 prévoit de réduire la TVA affectée à la sécurité sociale, à l'Agirc-Arrco et à l'Unédic de 3,5 milliards d'euros en 2026 (colonne D), afin de transférer à l'État la totalité du gain résultant des réformes de 2025 et 2026.

Les Asso ne bénéficient en effet en 2025 que de 1,6 milliard d'euros au titre de la mesure (leur TVA ayant été réduite de 0,4 milliard d'euros en compensation des moindres recettes d'IS). En l'absence de nouvelle réduction de la TVA affectée, le gain des réformes de 2025 et 2026 pour la sécurité sociale serait donc de 1,6 milliard d'euros + 1,9 milliard d'euros = 3,5 milliards d'euros.

C'est cette somme que la réduction à due concurrence de la TVA affectée aux administrations de sécurité sociale a pour objet de transférer à l'État.

Sur le périmètre de la sécurité sociale, la TVA serait réduite de 3 milliards d'euros.

Comme indiqué supra, l'Acoss est obligée, faute de transfert de dette à la Cades, de financer les déficits cumulés de la sécurité sociale, alors qu'elle ne peut se financer qu'à court terme. Il en résulte un risque de crise de liquidité, souligné notamment par l'Acoss et la Cour des comptes.

Dans ce contexte, et comme cela est explicité dans le commentaire de l'article 12 du PLFSS, il semble particulièrement inopportun de revenir sur ce qui avait été décidé lors de la réforme du barème de 2025 (affectation à la sécurité sociale du gain, net de la perte de recette d'IS pour l'État), et d'affecter à l'État la totalité du gain supplémentaire résultant du barème de 2026.

Par ailleurs, 6,8 milliards d'euros seraient déplacés de la sécurité sociale vers l'Agirc-Arrco et l'Unédic77(*), en conséquence de la suppression des bandeaux famille et maladie au 1er janvier 2026.

Contrairement à la mesure précédente, il s'agit d'une mesure purement technique, destinée à neutraliser le transfert de cotisations entre administrations de sécurité sociale résultant de la réforme de 2026. En effet, du fait de la suppression des bandeaux famille et maladie, la sécurité sociale ne supportera plus le coût des allégements correspondants, ce qui, en l'absence de mesure correctrice, se traduirait par une perte de recettes pour l'Agirc-Arrco et l'Unédic, corrigée par ce transfert de 6,8 milliards d'euros.

Les autres principales mesures sur les recettes sont les suivantes.

Certaines mesures sont prévues par le PLFSS :

- pour 1,2 milliard d'euros, la réduction des niches sociales applicables à certains compléments salariaux : assujettissement au forfait social au taux de 8 % des aides directes78(*) et hausse de 10 points du taux de contribution patronale pour les indemnités de rupture conventionnelle et les indemnités de mise à la retraite (article 8) ;

- pour 1,1 milliard d'euros, l'instauration d'une taxe de 2,25 % en 2026 sur certaines complémentaires santé (article 7)79(*) ;

- pour 0,3 milliard d'euros, par analogie avec le gel des prestations, gel des seuils de revenus du barème de la CSG pour certains revenus de remplacement (allocations chômage, pensions de retraite et d'invalidité) (article 6) ;

- pour un coût de 0,2 milliard d'euros80(*) pour la sécurité sociale (mais un gain de 0,8 milliard d'euros pour l'État, qui compense ces niches), la rationalisation de certaines exonérations spécifiques : aide à la création et la reprise d'entreprise (ACRE), Lodéom, apprentis81(*), jeunes entreprises innovantes82(*) (article 9).

On peut également mentionner un ensemble de mesures relatives à la branche AT-MP, pour 0,4 milliard d'euros83(*). Pour mémoire, le PLFSS prévoit pour la branche AT-MP un déficit de 1 milliard d'euros en 2026 (après cette mesure).

Bien que cela ne concerne pas le périmètre de la sécurité sociale, ni même des administrations de sécurité sociale (Asso), mais l'État, on peut également mentionner la forfaitisation de l'abattement de 10 % d'impôt sur le revenu sur les pensions de retraite (article 6 du PLF pour 2026).

Le rendement de cette mesure est estimé par l'évaluation préalable de l'article 6 du PLF pour 2026 à 1,2 milliard d'euros en 2026 (et à 1,5 milliard d'euros en 2027).

La commission a réalisé une décomposition indicative de l'évolution du solde prévisionnel de la sécurité sociale entre 2025 et 2026 en termes d'effort structurel et d'évolution du déficit structurel.

Ces notions sont définies supra.

Conformément à ce type d'approche, les mesures prises en compte ne sont pas seulement celles du PLFSS et des textes associés, mais l'ensemble des mesures entrant en vigueur, y compris quand il s'agit de la montée en charge de mesures résultant d'un texte antérieur. Cette approche est dite en « mesures nouvelles ».

Malgré des mesures nouvelles sur les dépenses chiffrées selon cette approche à 8,2 milliards d'euros84(*), l'effort structurel sur les dépenses, c'est-à-dire l'écart entre la croissance des dépenses et celle du PIB potentiel, ne serait que de 5,9 milliards d'euros. En effet, les dépenses tendent spontanément à augmenter plus rapidement que le PIB.

Le montant des mesures nouvelles sur les recettes, de 6,2 milliards d'euros, correspond à la somme des mesures nouvelles avant le PLFSS (1,9 milliard d'euros, selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 202585(*)) et des mesures sur les recettes avant transferts de recettes vers l'État (4,3 milliards d'euros).

Cette approche conduit donc à une image sensiblement différente de l'effort réalisé en 2026 que celle consistant seulement à faire la somme des mesures du PLFSS et des textes associés. En effet, elle minore l'effort sur la dépense (puisqu'elle prend seulement en compte la part de l'effort amenant les dépenses à croître moins rapidement que le PIB potentiel) et en majorant l'effort sur les recettes (puisqu'elle prend en compte l'ensemble des mesures nouvelles, y compris quand elles proviennent de textes antérieurs).

Décomposition indicative de l'évolution du solde prévisionnel de la sécurité sociale entre 2025 et 2026

(en milliards d'euros)

Un montant positif (bâtons verts) correspond à une amélioration du solde, un montant négatif (bâtons rouges) à une dégradation du solde.

Lecture : En 2026, l'écart de l'évolution spontanée des dépenses par rapport à celle du PIB potentiel dégraderait le solde de 2,3 milliards d'euros.

Solde 2025 : PLFSS pour 2026. Soldes conjoncturel et structurel calculés par la commission des affaires sociales d'après les estimations du PIB potentiel de la Commission européenne (mai 2025). Économies et mesures coûteuses Ondam : annexe 5 au PLFSS pour 2026 (cela intègre des mesures antérieures au PLFSS et à ses textes associés). Impact de la réforme des retraites : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025. Mesures nouvelles sur les recettes : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025 (mesures hors PLFSS) et annexe 3 au PLFSS pour 2026 (mesures PLFSS).

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les sources indiquées

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — III. DES MESURES DE REDRESSEMENT EN 2026 RAMENÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE DE 11,1 MILLIARDS D'EUROS À SEULEMENT 4,7 MILLIARDS D'EUROS

B. LE TEXTE TRANSMIS AU SÉNAT : UNE DÉGRADATION DU SOLDE DE PRÈS DE 7 MILLIARDS D'EUROS PAR RAPPORT AU TEXTE INITIAL

Selon les estimations de la commission, réalisées à partir des sources disponibles86(*), les mesures adoptées par l'Assemblée nationale auraient pour effet de dégrader le solde de 6,5 milliards d'euros par rapport au texte initial. Le déficit 2026 passerait donc de 17,5 milliards d'euros à 24,0 milliards d'euros.

Cette estimation est quasiment identique à celle transmise à la commission par le Gouvernement, qui évalue la dégradation du solde résultant des mesures adoptées par l'Assemblée nationale à 6,6 milliards d'euros, correspondant à un déficit 2026 de 24,1 milliards d'euros87(*).

Pour mémoire, le déficit prévu pour 2025 est de 23 milliards d'euros. Le texte transmis au Sénat correspond donc à une aggravation du déficit par rapport à 2025, ce qui n'est bien sûr pas acceptable.

Le tableau ci-après synthétise les chiffrages des principales mesures.

Chiffrage pour 2026 des mesures adoptées par l'Assemblée nationale*

(en milliards d'euros)

Assemblée nationale*

Sécurité sociale

Toutes APU

Article 6

Maintenir les seuils de revenus pris en compte pour le calcul de la CSG sur certains revenus de remplacement

- 0,3

Article 6 bis

Passage de 9,2 % à 10,6 % du taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements

2,8

Article 6 ter

Dans le cas des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité, extension de la règle de lissage du revenu

- 0,2

Article 7

Créer une contribution des organismes complémentaires au titre de l'année 2026

- 1,1

Article 7 ter

Extension du bénéfice du taux réduit de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) aux contrats d'assurance maladie complémentaire souscrits par les retraités relevant du régime agricole

- 0,2

Article 8

Réduire les niches sociales applicables aux compléments salariaux

- 1,0

Article 8 septies

Extension du dispositif de déduction forfaitaire de cotisations patronales sur les heures supplémentaires aux entreprises de plus de 250 salariés

0,0

- 0,2

Article 9

Rationaliser certaines exonérations spécifiques

0,0

- 0,8

Article 10

Simplifier la régulation du secteur des médicaments

- 0,2

Article 12 bis

Transfert de CSG de la CNSA vers les départements

- 0,7

0,0

Article 12 quinquies

Suppression de certaines dérogations au principe de compensation fixé par la « loi Veil » (pour 2,2 Md€, compensation de la part salariale de l'exonération d'heures supplémentaires)

2,5

0,0

Article 12 septies

Suppression de la possibilité pour le Gouvernement de minorer la compensation à l'Unédic des allégements généraux de cotisations patronales

- 4,1

0,0

Article 22 ter

Réforme de la tarification de l'activité libérale dans les établissements publics de santé

0,3

Article 23

Reporter le financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière

- 0,5

Article 29

Limiter la durée d'indemnisation des arrêts de travail des assurés ne relevant pas du dispositif de l'affection longue durée

- 0,1

Article 44

Stabiliser le montant des prestations sociales, dont les pensions

- 2,5

- 3,6

Article 45 bis

Suspension de la réforme des retraites (y compris pour les carrières longues)

- 0,2

Article 49

Ondam et sous-objectifs de l'Ondam

- 1,0

Total

- 6,5

- 6,2

Solde

- 24,0

APU : administrations publiques. C3S : contribution sociale de solidarité sur les sociétés.

Remarque : les colonnes « toutes APU » chiffrent les mesures pour l'ensemble des administrations publiques, en incluant notamment, outre la sécurité sociale, l'État et les collectivités territoriales. Par exemple, dans le cas de niches sociales compensées par l'État, la mesure a un effet sur le solde de l'État mais pas de la sécurité sociale.

* La suppression de la C3S (- 5,4 milliards d'euros) a été supprimée en seconde délibération de la partie recettes.

Source : Commission des affaires sociales

Il est à noter que le solde prévu pour 2026 suppose que l'ensemble des mesures réglementaires prévues soient effectivement prises.

Cela implique en particulier le doublement des participations forfaitaires et franchises (2,3 milliards d'euros), la poursuite de la hausse du taux de cotisation à la CNRACL (1,8 milliard d'euros) et une réduction des allégements généraux de cotisations patronales par un décret à prendre d'ici la fin de l'année (1,4 milliard d'euros).

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — IV. DES PRÉVISIONS PRÉOCCUPANTES POUR LA PÉRIODE 2026-2029

A. DES PRÉVISIONS 2026-2029 LÉGÈREMENT MOINS DÉFAVORABLES QU'IL Y A UN AN MAIS UN DÉFICIT D'ENCORE 17,9 MILLIARDS D'EUROS EN 2029

Malgré un déficit plus élevé que prévu en 2025, à partir de 2026, le déficit serait nettement plus faible que celui prévu par la LFSS 2025, avec une révision à la baisse de 5,7 milliards d'euros en 2026 et 7,5 milliards d'euros en 2028. Cela résulterait notamment des mesures du PLFSS pour 2026.

Le déficit n'en resterait pas moins très éloigné de l'équilibre, à 17,5 milliards d'euros en 2026 et 17,9 milliards d'euros en 2029.

Solde réalisé des Robss et du FSV (2004-2029)et prévisions successives (2024-2029)

(en milliards d'euros)

NB : Afin de faire apparaître l'effet du décalage de la réforme des retraites de 2023 et de son financement, on indique, s'agissant du PLFSS pour 2026, la trajectoire prévue par le texte déposé le 14 octobre, et celle prévue par le texte résultant de la lettre rectificative du 23 octobre.

Source : Lois de financement de la sécurité sociale 2006 à 2025, rapports à la CCSS, PLFSS pour 2026

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — IV. DES PRÉVISIONS PRÉOCCUPANTES POUR LA PÉRIODE 2026-2029

B. DES PRÉVISIONS POURTANT OPTIMISTES

Les rapports à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), rédigés par la direction de la sécurité sociale (DSS) sous la supervision d'un magistrat de la Cour des comptes, contribuent à la qualité des prévisions de la LFSS88(*).

Toutefois, le rapport à la CCSS ne comprend habituellement pas de prévisions à moyen terme. Ne pouvant, contrairement au Gouvernement, s'appuyer sur les caisses et la DSS, la commission, afin d'apprécier le réalisme des prévisions à moyen terme de l'annexe à la future LFSS, a réalisé des projections, sur la base d'hypothèses simples (cf. encadré).

Dans un premier scénario, elle a retenu les hypothèses de croissance du PIB et de l'Ondam du PLFSS. Les résultats sont proches de ceux du PLFSS. Cela confirme la cohérence de la prévision du PLFSS.

Comparaison de la programmation à moyen terme du PLFSS et des projectionsde la commission, en retenant les hypothèses de croissancedu PIB et de l'Ondam du Gouvernement

(solde des Robss et du FSV, en milliards d'euros)

2024

2025

2026

2027

2028

2029

PLFSS pour 2026

- 15,3

- 23

- 17,5

- 16,8

- 16,6

- 17,9

Projections de la commission des affaires sociales

- 15,3

- 23,0

- 17,7

- 20,5

- 20,1

- 19,0

Écart

- 0,2

- 3,7

- 3,5

- 1,1

Robss : régimes obligatoires de base de sécurité sociale. FSV : Fonds de solidarité vieillesse.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Principales hypothèses retenues pour les projections de la commission

Dépenses de retraite : taux de croissance en volume correspondant aux projections du COR de juin 2025.

Élasticité des recettes au PIB en valeur : 0,9.

Mesures nouvelles sur les recettes : rapport à la CCSS d'octobre 2025 et annexe 3 du PLFSS pour 2026.

Mesures nouvelles sur les dépenses : annexe 3 du PLFSS pour 2026.

Croissance du PIB en volume : dans le scénario ci-avant, hypothèses du PLFSS (1 % en 2026, 1,2 % en 2027, 1,3 % en 2028 et en 2029) ; dans le scénario de la commission, 0,9 % en 2026 et 1 % ensuite.

Croissance de l'Ondam en valeur : dans le scénario ci-avant, hypothèses du PLFSS (1,6 % en 2026 et 2,9 % ensuite) ; dans le scénario de la commission, 2,5 % en 2026 puis 3,5 % par an.

CCSS : commission des comptes de la sécurité sociale. COR : Conseil d'orientation des retraites. Ondam : objectif national de dépenses d'assurance maladie. PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Toutefois, les hypothèses de croissance du PIB et de l'Ondam du Gouvernement peuvent sembler optimistes.

En ce qui concerne la croissance du PIB :

- s'agissant de 2026, le HCFP, dans son avis du 9 octobre 2025 sur le PLF et le PLFSS, juge la prévision de croissance de 1 % optimiste, compte tenu de la réduction prévue du déficit des administrations publiques89(*). Par convention, la commission retient la moyenne des prévisions du consensus des conjoncturistes indiquée par l'avis du HCFP, soit 0,9 % ;

- s'agissant des années suivantes, le HCFP, dans son avis du 15 avril 2024 sur le rapport d'avancement annuel du plan budgétaire et structurel à moyen terme (PSMT) 2025-2029, ne se prononce pas sur le scénario du Gouvernement90(*). Il souligne toutefois que l'estimation de la croissance potentielle du Gouvernement, de 1,2 % par an puis 1 % en 2029, « se situe plutôt dans le haut de la fourchette des estimations retenues par les organisations internationales et les organismes auditionnés par le Haut Conseil ». Par ailleurs, on observe que le scénario de croissance du PLFSS (1,2 % en 2027 et 1,3 % en 2028 et 2029) est légèrement supérieur à cette croissance potentielle. Par convention, la commission retient une hypothèse de croissance du PIB de 1 % par an de 2027 à 202991(*).

En ce qui concerne la croissance de l'Ondam, les mesures d'économie devant permettre de la ramener à 1,6 % en 2026 restent à confirmer, et celles devant permettre de la ramener à 2,9 % ensuite ne sont pas documentées. Le HCFP, dans son avis précité du 9 octobre 2025 sur le PLF et le PLFSS, s'interroge sur le réalisme des prévisions pour 2026 de dépenses sociales, et en particulier de dépenses de l'Ondam92(*). La commission retient une hypothèse conventionnelle de croissance de l'Ondam de 2,5 % en 2026 et 3,5 % ensuite (comme lors de l'examen des PLFSS 2024 et 2025).

Ces hypothèses moins optimistes conduisent à des résultats susbtantiellement différents de ceux du PLFSS, avec un déficit de plus de 30 milliards d'euros en 2029 (contre 17,9 milliards d'euros selon le PLFSS).

Comparaison de la programmation à moyen terme du PLFSS et des projections de la commission, en retenant des hypothèses de croissance du PIB et de l'Ondam moins favorables*

(solde des Robss et du FSV, en milliards d'euros)

2024

2025

2026

2027

2028

2029

PLFSS pour 2026

- 15,3

- 23

- 17,5

- 16,8

- 16,6

- 17,9

Projections de la commission des affaires sociales

- 15,3

- 23,0

- 20,6

- 26,1

- 29,1

- 31,6

Écart

- 3,1

- 9,3

- 12,5

- 13,7

* Hypothèse de croissance du PIB : 0,9 % en 2026, 1 % ensuite ; hypothèse de croissance de l'Ondam : 3,5 % par an.

Ondam : objectif national de dépenses d'assurance maladie. PIB : produit intérieur brut. Robss : régimes obligatoires de base de sécurité sociale. FSV : Fonds de solidarité vieillesse.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Certes, les finances de la sécurité sociale sont très sensibles à divers aléas (cf. tableau ci-après). Ce scénario montre toutefois que sans mesure supplémentaire par rapport à celles déjà prévues, la situation pourrait être beaucoup plus dégradée que ce que suggère le PLFSS.

Sensibilité des prévisions à divers aléas

(en milliards d'euros)

Montant

Masse salariale du secteur privé : impact d'une hausse de 1 % du taux de croissance

2,53

Dépenses maladie : impact d'une hausse de 1 % dans le champ de l'Ondam

2,67

Inflation : impact (en année pleine) d'une hausse de 1 point du taux d'inflation sur la revalorisation légale des prestations

3,37

Consommation : impact d'une hausse de 1 % de la TVA

0,50

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — V. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES DU SÉNAT POUR RAMENER LES FINANCES SOCIALES À L'ÉQUILIBRE

A. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION POUR 2026

Le Sénat propose tout d'abord de supprimer l'article 45 bis du PLFSS, relatif au décalage de la réforme des retraites.

En effet, si cette mesure ne dégrade le solde du système de retraite que de 0,3 milliard d'euros en 202693(*), son coût est estimé à 1,9 milliard d'euros en 202794(*).

Certes, il ne s'agit pas d'un coût pérenne, dès lors que la mesure est un simple décalage.

Toutefois, il ne serait pas responsable de contribuer à faire croire aux Français que la France pourrait préserver son modèle social, la soutenabilité de ses finances publiques, son rang dans le monde et son indépendance, tout en aggravant l'une de ses principales pathologies : un PIB par habitant plus faible que dans la plupart des pays d'Europe occidentale, résultant d'un plus faible taux d'emploi, découlant lui-même largement d'un âge plus bas de départ à la retraite.

La commission propose diverses autres mesures devant permettre de ramener le déficit à 15,1 milliards d'euros en 2026, soit un niveau légèrement inférieur au remboursement de la dette sociale par la Cades (16,4 Mds€). Pris dans son ensemble, le « trou » de la sécurité sociale pourrait ainsi être stabilisé et même légèrement résorbé en 2026. La rapporteure générale souligne toutefois que l'amélioration au niveau de l'ensemble des administrations serait moindre. Les propositions de la commission n'offrent donc guère de marge pour l'adoption de mesures coûteuses dans le cours des débats au Sénat.

Solde spontané, mesures et solde effectif en 2026

(en milliards d'euros)

AN : Assemblée nationale. CAS : commission des affaires sociales.

Source : Commission des affaires sociales

L'ensemble des principales mesures sont synthétisées par le tableau ci-après.

Chiffrage des principales mesure proposées par la commissiondes affaires sociales du Sénat pour 2026

(en milliards d'euros)

Assemblée nationale*

Sénat

Total (texte sortie Sénat)

Sécurité sociale

Toutes APU

Sécurité sociale

Toutes APU

Sécurité sociale

Toutes APU

Article 6

Maintenir les seuils de revenus pris en compte pour le calcul de la CSG sur certains revenus de remplacement

- 0,3

0,3

0,0

Article 6 bis

Passage de 9,2 % à 10,6 % du taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements

2,8

- 2,8

0,0

Article 6 ter

Dans le cas des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité, extension de la règle de lissage du revenu

- 0,2

0,2

0,0

Article 7

Créer une contribution des organismes complémentaires au titre de l'année 2026

- 1,1

1,0

- 0,1

Article 7 ter

Extension du bénéfice du taux réduit de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) aux contrats d'assurance maladie complémentaire souscrits par les retraités relevant du régime agricole

- 0,2

0,2

0,0

Article 8

Réduire les niches sociales applicables aux compléments salariaux

- 1,0

0,0

- 1,0

Article 8 septies

Extension du dispositif de déduction forfaitaire de cotisations patronales sur les heures supplémentaires aux entreprises de plus de 250 salariés

0,0

- 0,2

0,0

- 0,2

Article 9

Rationaliser certaines exonérations spécifiques

0,0

- 0,8

0,0

0,4

0,0

- 0,4

Article 10

Simplifier la régulation du secteur des médicaments

- 0,2

0,0

- 0,2

Article 12

Clarifier les transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale

0,0

3,0

0,0

3,0**

0,0

Article 12 bis

Transfert de CSG de la CNSA vers les départements

- 0,7

0,0

0,7

0,0

Article 12 quinquies

Suppression de certaines dérogations au principe de compensation fixé par la « loi Veil » (pour 2,2 Md€, compensation de la part salariale de l'exonération d'heures supplémentaires)

2,5

0,0

2,5

0,0

Article 12 septies

Suppression de la possibilité pour le Gouvernement de minorer la compensation à l'Unédic des allégements généraux de cotisations patronales

- 4,1

0,0

4,1

0,0

Article 22 ter

Réforme de la tarification de l'activité libérale dans les établissements publics de santé

0,3

- 0,3

-0,3

0,0

Article 23

Reporter le financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière

- 0,5

0,5

0,0

Article 24

Lutter contre les rentes dans le système de santé

0,0

- 0,1

Article 29

Limiter la durée d'indemnisation des arrêts de travail des assurés ne relevant pas du dispositif de l'affection longue durée

- 0,1

0,0

- 0,1

Article 34

Adapter les dispositifs d'accès précoces, d'accès compassionnels et d'accès direct

0,0

- 0,1

Article 44

Stabiliser le montant des prestations sociales, dont les pensions

- 2,5

- 3,6

1,9

2,8

- 0,6

- 0,8

Article 45 bis

Suspension de la réforme des retraites (y compris pour les carrières longues)

- 0,2

0,3

0,1

Article 49

Ondam et sous-objectifs de l'Ondam

- 1,0

0,0

- 1,0

Total

- 6,5

- 6,2

8,9

2,4

- 3,8

Solde

- 24,0

- 15,1

APU : toutes administrations publiques (y compris sécurité sociale). C3S : contribution sociale de solidarité sur les sociétés. CSG : cotisation sociale généralisée. CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Unédic : Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce.

Signe positif : amélioration du solde.

* La suppression de la C3S (-5,4 milliards d'euros) a été supprimée en seconde délibération de la partie recettes.

** L'augmentation de la TVA affectée implique la modification de l'article 40 du PLF.

Source : Commission des affaires sociales

La commission juge nécessaire que le PLFSS s'inspire autant que possible des propositions faites au Premier ministre par la majorité sénatoriale le 8 juillet 2025.

Ainsi, elle propose :

- de rétablir l'article 44 (gel des prestations, 2,5 milliards d'euros sur le champ de la sécurité sociale), ainsi que son corollaire, l'article 6 (gel du barème de la CSG, 0,3 milliard d'euros). Toutefois dans le cas de l'article 44, les retraites inférieures à 1 400 euros et l'allocation pour adulte handicapé (AAH) seraient exclues du gel, ce qui ramènerait le rendement à 1,9 milliard d'euros sur le champ de la sécurité sociale ;

- de rétablir l'article 7 (contribution des complémentaires santé), dans la version du texte déposé le 14 octobre, soit 1 milliard d'euros (donc sans la majoration de 0,1 milliard d'euros destinée à compenser le décalage de la réforme des retraites).

La commission considère que la réduction du déficit doit privilégier la maîtrise des dépenses plutôt que l'augmentation des recettes. Aussi, elle propose de supprimer l'article 6 bis, qui porte le taux de la CSG sur le capital de 9,2 % à 10,6 % (2,8 milliards d'euros).

Le deuxième axe principal des propositions de la commission est d'éviter d'aggraver inutilement les difficultés de financement de l'Acoss, qui comme indiqué supra devrait connaître en 2026 un pic de besoin de financement de près de 80 milliards d'euros, proche de celui, de 90 milliards d'euros, qu'elle n'était pas parvenue à financer sur les marchés en 2020.

Cela implique :

- à l'article 40 du PLF, de revenir sur la réduction discrétionnaire de 3 milliards d'euros de la TVA affectée à la sécurité sociale, présentée comme la contrepartie de la réforme des allégements généraux réalisée en 2025 et en 2026 (et à laquelle s'oppose explicitement la Cour des comptes95(*), qui fait valoir que ces allégements généraux sont actuellement sous-compensés de 5,5 milliards d'euros). La commission des affaires sociales se limite à proposer de modifier la répartition du produit de TVA entre branches proposé par l'article 12 en conséquence de cette réduction de la TVA affectée - la coordination à réaliser à l'article 40 du PLF devant de son point de vue être réalisée par le Gouvernement ;

- de supprimer l'article 12 bis du PLF, qui tend à transférer 0,7 milliard d'euros en 2026 (1,4 milliard d'euros à partir de 2027) de CSG de la branche autonomie vers les départements96(*) ;

- de maintenir l'article 12 quinquies, prévoyant la compensation de diverses niches sociales, dont la part salariale du dispositif en faveur des heures supplémentaires (2,5 milliards d'euros). On rappelle à cet égard que la compensation de cette niche est une recommandation de la Cour des comptes97(*) ;

- de supprimer l'article 12 septies, qui prévoit que l'Acoss compense à l'Unédic la totalité du coût des allégements généraux de cotisations patronales, soit sans la réduction de 4,1 milliards d'euros prévue pour 2026 par l'arrêté du 27 décembre 202398(*). En effet, à défaut d'augmentation, par l'article 40 du PLF, de la part de TVA affectée à la sécurité sociale, cette disposition augmenterait le besoin de financement de l'Acoss de 4,1 milliards d'euros.

Ce souci de ne pas aggraver les difficultés de financement de l'Acoss a également amené la commission à déterminer sa position sur deux articles qui, n'ayant pas de conséquence sur le solde, ne figurent pas dans le tableau ci-avant :

- la commission propose de supprimer l'article 16 bis, qui vise à faire que l'Acoss se finance « prioritairement » auprès de la Caisse des dépôts et consignations (CDC), et seulement « subsidiairement » sur les marchés. En effet, cette disposition, outre le fait qu'elle amènerait la CDC à emprunter sur les marchés les sommes qu'elle prêterait à l'Acoss, priverait l'Acoss de l'indispensable « filet de sécurité » que constitue actuellement la CDC en cas de difficulté de financement sur les marchés ;

- en sens inverse, la commission attache une grande importance à l'adoption de l'article 11 (modification des modalités de paiement des remises relatives aux produits de santé), qui en 2026, année de transition, permettrait à l'Acoss de percevoir les remises au titre de 2025 et de 2026, réduisant son pic de besoin de financement d'environ 8 milliards d'euros.

Rapport n° 131, tome I (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Exposé général — EXPOSÉ GÉNÉRAL — V. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES DU SÉNAT POUR RAMENER LES FINANCES SOCIALES À L'ÉQUILIBRE

B. SE DOTER RAPIDEMENT D'UNE VÉRITABLE PROGRAMMATION PRÉVOYANT UN RETOUR À L'ÉQUILIBRE À MOYEN TERME ET RÉALISER UN NOUVEAU TRANSFERT DE DETTE À LA CADES

La portée des prévisions annexées au PLFSS ne doit pas être exagérée.

Certes, l'hypothèse retenue en matière de croissance de l'Ondam a été systématiquement optimiste de 2020 à 2024. Toutefois sous cette réserve, et abstraction faite de l'optimisme systématique du Gouvernement pour l'hypothèse de croissance, cette annexe est bien une prévision à politiques inchangées, ne prenant en compte que les mesures déjà connues ou prévues.

Pourtant, l'article L.O. 111-4 précité du code de la sécurité sociale indique que le rapport décrit, « pour les quatre années à venir, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base ». Ce rapport n'a donc pas une vocation purement prévisionnelle, sur la base des mesures existantes ou prévues, mais doit bien correspondre à une programmation, indiquant clairement « où on va ».

Comme indiqué supra, la réforme du pacte de stabilité d'avril 2024 remplace les programmes de stabilité et les programmes nationaux de réforme (PNR) par un document unique : les plans budgétaires et structurels nationaux à moyen terme (PSMT), devant être transmis tous les quatre ans.

Toutefois, contrairement aux anciens programmes de stabilité, le plan budgétaire et structurel à moyen terme (ou PSMT) ne comprend pas de programmation dans le cas des administrations de sécurité sociale (Asso).

Les lois de programmation des finances publiques pourraient en théorie suppléer ce manque. Cependant, la loi de programmation des finances publiques actuellement en vigueur (celle de décembre 2023)99(*) a été caduque à peine votée.

La situation actuelle, où coexistent des prévisions pluriannuelles annexées aux LFSS, ne prenant en compte que les mesures connues ou prévues, et des textes programmatiques relatifs à l'ensemble des administrations publiques (lois de programmation des finances publiques, PSMT), plus volontaristes, fait perdre toute lisibilité à la programmation des finances sociales.

Aussi, le « point d'accord » n° 4 des rapporteures du récent rapport100(*) de la Mecss sur le retour de la sécurité sociale à l'équilibre consiste à « adopter rapidement, éventuellement dans l'annexe à la LFSS 2026, une trajectoire crédible de solde de la sécurité sociale, garantissant un retour à l'équilibre structurel si possible en 2029 et au plus tard en 2035 ».

Le « point d'accord » n° 6 consiste quant à lui à « adopter annuellement, éventuellement dans l'annexe à la LFSS, une programmation (et non une simple prévision à politiques inchangées) à moyen terme de recettes, de dépenses et de solde de la sécurité sociale ».

Le projet d'annexe à la LFSS comprend un III ainsi rédigé :

« III. - D'ici 2029, des efforts supplémentaires conséquents seront à mettre en oeuvre pour revenir à l'équilibre.

Les comptes de la sécurité sociale devront être ramenés à l'équilibre d'ici 2029 afin de garantir sa pérennité. Il conviendra également de prévoir le remboursement de la dette supplémentaire constituée dans l'intervalle, à un horizon suffisamment rapproché pour ne pas peser sur les générations suivantes.

Le retour à l'équilibre des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale à cet horizon requiert un effort supplémentaire de [18,3]101(*) milliards d'euros sur quatre ans, par rapport à la trajectoire résultant de la présente loi et décrite ci-dessus. »

Jusqu'alors aucun document public, a fortiori législatif, n'indiquait clairement que l'objectif était de revenir à l'équilibre en 2029.

Cet objectif n'avait fait l'objet que de déclarations. Ainsi, la ministre chargée des comptes publics avait déclaré, le 19 avril 2025, que l'objectif était de ramener la sécurité sociale à l'équilibre en 2028-2029102(*). Elle l'avait confirmé au Sénat le 28 mai 2025, lors des questions d'actualité au Gouvernement103(*), puis le 23 juin 2025, lors de l'examen du projet de loi d'approbation des comptes (Placss) pour 2024104(*). L'objectif de retour à l'équilibre en 2029 avait ensuite été affirmé par le Premier ministre105(*).

On peut toutefois se demander si le III précité, relativement discret et peu précis, suffira à rassurer les créanciers de la France, et en particulier de l'Acoss.

Aussi, la commission propose, dans l'attente d'une véritable programmation, de le rédiger de manière plus concrète, en précisant qu'il faudra réaliser sur la période 2027-2029 environ 30 milliards d'euros d'économies106(*), soit 10 milliards d'euros d'économies par an.

L'élaboration d'une véritable programmation pluriannuelle des finances de la sécurité sociale (et non une projection sur la base des seules mesures prévues, comme actuellement), prévoyant un retour à l'équilibre, est un préalable à la réalisation de nouveaux transferts de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

Les modalités d'amortissement de la dette sociale par la Cades sont fixées par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

En conséquence de la forte dégradation de la situation des finances sociales résultant de la crise sanitaire, la loi organique n° 2020-991 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie a modifié l'article 4 bis107(*) de l'ordonnance précitée afin de prévoir un amortissement de la dette sociale d'ici le 31 décembre 2033108(*). Pour mémoire, cette échéance, fixée en 1998 à 2014, avait progressivement été repoussée jusqu'en 2024.

La loi (ordinaire) n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie a modifié l'article 4 de l'ordonnance précitée pour prévoir de nouveaux transferts de dette à la Cades, d'un montant total de 136 milliards d'euros.

Ce plafond a été atteint en 2024. Par ailleurs, aucun transfert de dette à la Cades n'est prévu pour les déficits postérieurs à 2023.

À droit inchangé, selon l'annexe 2 au PLFSS, la dette portée par la Cades atteindrait 121,7 milliards d'euros en 2025, puis diminuerait jusqu'à son amortissement, actuellement prévu pour 2032 selon le scénario figurant à l'annexe 3 du PLFSS.

En revanche, les déficits de la sécurité sociale s'accumuleraient à l'Acoss.

Le graphique ci-après, issu d'une récente communication de la Cour des comptes à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, montre qu'en l'absence de mesures de redressement supplémentaires à celles proposées par le PLFSS et de nouveau transfert de dette à la Cades, la dette sociale serait à partir de 2027 majoritairement détenue par l'Acoss.

Projection de la dette sociale à l'horizon 2029

(en milliards d'euros)

Source : Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - Une perspective de redressement fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, octobre 2025

Une telle perspective n'est pas acceptable.

En particulier, selon l'article L. 139-3 du code de la sécurité sociale, l'Acoss ne peut s'endetter qu'à court terme (deux ans au maximum depuis l'article 39 de la LFSS pour 2025), ce qui lui impose de se financer quotidiennement sur les marchés, avec un nombre limité d'investisseurs potentiels.

Comme indiqué supra, laisser la dette s'accumuler à l'Acoss pourrait susciter un risque de liquidité, et mettre en péril, par exemple, le paiement des pensions. La crise de financement de 2020 montre qu'il ne s'agit pas d'un risque théorique.

Tel serait d'autant plus le cas si la France devait connaître une nouvelle crise majeure, économique ou sanitaire par exemple.

Il importe donc de sécuriser le financement de la dette sociale.

L'article 4 bis de l'ordonnance n° 96-50 précitée, qui a valeur organique109(*), prévoit que « tout nouveau transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale est accompagné d'une augmentation de ses recettes permettant de ne pas accroître la durée d'amortissement de la dette sociale au-delà du 31 décembre 2033 ». Par ailleurs, si l'annexe 3 au présent PLFSS prévoit que l'amortissement de la dette transférée à la Cades s'achèverait dès 2032, il s'agit d'un simple scénario médian, qui doit être appréhendé avec prudence, compte tenu de sa dépendance à la croissance du PIB et au niveau des taux d'intérêt.

Jusqu'à récemment, la position du Sénat était qu'il convenait de respecter la date limite d'amortissement de la dette sociale actuellement fixée par l'article 4 bis précité, c'est-à-dire le 31 décembre 2033.

Si les dettes correspondant aux déficits d'ici 2029 étaient transférées au fur et à mesure à la Cades, il est évident qu'aucun transfert de recettes ne permettrait l'amortissement d'ici 2033 d'une dette qui ne ferait de toute façon que croître.

Il faudrait alors nécessairement repousser à nouveau l'échéance d'amortissement de la dette confiée à la Cades, ce qui impliquerait l'adoption d'une disposition organique.

Aussi, les rapporteures du rapport précité de la Mecss préconisent, dans leur « point d'accord » n° 5, de « réviser rapidement l'article 4 bis (à valeur organique) de l'ordonnance de 1996 sur la Cades, afin de permettre un nouveau transfert de dette de l'Acoss à la Cades ».

Selon les indications fournies par la Cades, la fin de l'amortissement aurait vraisemblablement lieu au second semestre 2032, alors que l'article 4 bis de l'ordonnance n° 96-50 précitée prévoit une fin d'amortissement de la dette sociale le 31 décembre 2023. Il pourrait donc exister une marge pour réaliser un transfert de dette vers la Cades.

La capacité d'amortissement annuelle de la Cades étant d'environ 16 milliards d'euros, un transfert d'une vingtaine de milliards d'euros est envisageable. Un tel transfert permettrait à l'Acoss de disposer d'une année de répit, avant le « véritable » transfert de dette, vraisemblablement postérieur à la prochaine élection présidentielle et dont le montant pourrait dépasser la centaine de milliards d'euros.

Ainsi, selon une note de bas de page d'une récente communication110(*) de la Cour des comptes à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, « le rythme de remboursement actuel de la Cades est plus rapide que prévu, ce qui devrait éteindre la dette dont elle a la charge au cours du second semestre 2032, au lieu du 31 décembre 2033 (dégageant une ressource non affectée de l'ordre de 20 milliards d'euros, pouvant ouvrir la voie à une reprise partielle de dette dont les conditions juridiques doivent être précisées) ».

Jusqu'à présent la commission a été réservée au sujet d'une telle éventualité, considérant qu'en l'absence de perspective crédible de retour de la sécurité sociale à l'équilibre à moyen terme, un tel « petit » transfert de dette pourrait avoir pour principal effet d'inquiéter les marchés. Toutefois plus le temps passe, plus le statu quo est risqué.

Un tel transfert devrait vraisemblablement s'accompagner de celui de ressources supplémentaires :

- d'un point de vue juridique, c'est ce que peut suggérer une lecture stricte des deux premiers alinéas de l'article 4 bis de l'ordonnance n° 96-50 précitée (cf. encadré ci-après), qui pourraient être compris comme impliquant l'affectation à la Cades d'une fraction supplémentaire de CSG ou une augmentation de la CRDS111(*) ;

- la dette supplémentaire ne pourrait être amortie qu'à partir de 2032, d'où une charge d'intérêt supplémentaire d'ici là (environ 0,6 milliard d'euros112(*)) ;

- les créanciers de la Cades considéreraient vraisemblablement que transférer une dette supplémentaire à la Cades sans lui donner de ressources supplémentaires implique un risque plus élevé, et donc des taux plus élevés.

Comme la commission l'a souligné dans son récent rapport113(*) sur le financement de la sécurité sociale, en l'absence de recettes supplémentaires, la Cades ne pourrait commencer à amortir un prochain « gros transfert » de dette qu'à partir de la fin de l'amortissement de son stock de dette actuel, ce qui pourrait conduire à un délai entre le transfert et la fin de l'amortissement nettement plus long que celui des transferts précédents. Conserver une durée d'amortissement raisonnable (d'une dizaine d'années) impliquerait donc vraisemblablement des recettes supplémentaires.

Article 4 bis de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996relative au remboursement de la dette sociale

« Tout nouveau transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale est accompagné d'une augmentation de ses recettes permettant de ne pas accroître la durée d'amortissement de la dette sociale au-delà du 31 décembre 2033.

Les recettes mentionnées au premier alinéa correspondent au produit d'impositions de toute nature dont l'assiette porte sur l'ensemble des revenus perçus par les contribuables personnes physiques. Des prélèvements sur les fonds des organismes chargés de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale peuvent également être affectés à l'amortissement de cette dette.

La loi de financement de la sécurité sociale assure, chaque année, le respect de la règle définie au même premier alinéa. Les annexes mentionnées au 3° de l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale et au 8° de l'article L.O. 111-4-4 du même code comportent les informations nécessaires pour le vérifier.

Pour l'application du présent article, la durée d'amortissement est appréciée au vu des éléments présentés par la caisse dans ses estimations publiques. »

ANNEXE : SYNTHÈSE DES CHIFFRAGESDES PRINCIPALES MESURES DU TEXTE INITIAL

Les différents chiffrages des principales114(*) mesures figurant dans le PLF, le PLFSS et les textes associés sont synthétisés par le tableau ci-après.

Comme ailleurs dans le présent rapport, le « texte initial » pris en compte est celui résultant de la lettre rectificative du 23 octobre 2025.

Comme d'habitude, les écarts entre ces chiffrages proviennent de différences de méthodologie et de périmètre.

Les chiffrages les plus pertinents pour comprendre les équilibres du présent PLFSS sont ceux de l'annexe financière au PLFSS (l'annexe 3), correspondant à la colonne 2 du tableau. Le périmètre concerné est celui de la sécurité sociale, et toutes les mesures (législatives ou réglementaires) sont prises en compte. Comme le montre cette annexe, le déficit, de 28,7 milliards d'euros sans mesures, serait ramené à 17,5 milliards d'euros via 9,1 milliards d'euros d'économies sur les dépenses, 11,1 milliards d'euros de hausses de recettes et 9,1 milliards d'euros de transferts de la sécurité sociale vers l'État, l'Agirc-Arrco et l'Unédic115(*).

Les chiffrages détaillés des mesures, en distinguant leur effet sur la sécurité sociale et celui sur les autres administrations publiques, figurent dans les évaluations préalables des articles du PLFSS, réunies au sein de son annexe 9, et sont reproduites dans les colonnes 3 à 6 du tableau. Par nature, cette annexe n'est pas exhaustive, puisqu'elle ne prend en compte que les mesures (législatives) du PLFSS. Elle présente toutefois l'intérêt, par rapport à l'annexe 3, d'être plus détaillée, et d'indiquer également l'effet pour les autres administrations de sécurité sociale et pour l'État.

Dans le cas particulier de l'Ondam, le chiffrage détaillé des différentes mesures, en quasi-totalité réglementaires, figure dans l'annexe 5, relative à l'Ondam.

L'objectif des mesures n'est pas seulement de réduire le déficit de la sécurité sociale, mais aussi de réduire celui des administrations publiques considérées dans leur ensemble. Aussi, le rapport économique, social et financier (Resf) annexé au projet de loi de finances indique l'effet sur le solde global des administrations publiques (APU) des mesures adoptées sur le périmètre des administrations de sécurité sociale (Asso), plus large que celui de la sécurité sociale116(*). APU et Asso sont des notions relevant de la comptabilité nationale, utilisée par l'Insee pour l'établissement de ses statistiques économiques. Contrairement à ce qui était le cas l'année dernière, les chiffrages ne sont disponibles que pour les mesures sur les recettes. Sauf exception, les chiffrages sont identiques à ceux des évaluations préalables sur le périmètre de l'ensemble des administrations publiques. Quelques mesures supplémentaires sont en outre prises en compte (par exemple en ce qui concerne l'investissement hospitalier, hors champ du PLFSS).

Synthèse des chiffrages des mesures du PLF, du PLFSS et de leurs annexes (2026)

(effet sur le solde, en milliards d'euros ;un montant positif signifie une amélioration du solde)

Resf (sauf chiffres entre crochets)

PLFSS (annexe 3)(sauf chiffres entre crochets)

PLFSS(évaluations préalables des articles) (sauf chiffres entre crochets)

Base juridique de la mesure (article du PLFSS sauf indication contraire)

Champ

Ensemble des Apu

Robss

Autres Asso

État

Total

Toutes mesures

Mesures des articles du PLFSS uniquement

Solde tendanciel (A)

- 28,7

Dépenses (B)

9,1

3,0*

1,0*

- 0,2*

3,7*

Economies sur l'Ondam

6,0

0,643

0,0

- 0,11

0,533*

Dont :

Ventilation des seules mesures d'économies (y compris déjà intégrées au tendanciel) par l'annexe 5 (sur l'Ondam)

[7,1]117(*)

Mesures de maîtrise tarifaire et de régulation

[3,7]

Dont :

Baisse de prix et de bon usage des produits de santé

[2,3]

Gains d'efficience en établissements de santé et médico-sociaux

[0,7]

Protocoles et économies en soins de ville

[0,6]

Transferts de charges vers les organismes complémentaires, les employeurs et de responsabilisation des assurés

[3,4]

Dont :

Hausse des plafonds et des montants sur les franchises et participations forfaitaires

[2,3]

Montée en charge de l'économie au

titre de la baisse du plafond des revenus pris en compte pour le calcul

des indemnités

journalières

[0,5]

Augmentation de la part des complémentaires ou des assurés au

financement des établissements de santé

[0,4]

Baisse du niveau de remboursement des cures thermales

[0,2]

Hausse du ticket modérateur sur les

médicaments à faible service médical

rendu pour les assurés en affection longue durée

[0,1]

Chiffrage des seules mesures législatives :

Renforcer les incitations au conventionnement des professionnels de santé et la maîtrise des dépassements d'honoraires

0,3

0,0

- 0,11

0,2

Lutter contre les rentes dans le système de santé

0,1

0,0

0,12

Limiter la durée d'indemnisation des arrêts de travail des assurés ne relevant pas du dispositif de l'affection de longue durée

0,1

0,0

0,1

Adapter les dispositifs d'accès précoces, d'accès compassionnels et d'accès direct

0,113

0,0

0,113

Autres mesures

Gel des prestations sociales, dont les pensions118(*)

2,5119(*)

2,5

1,1

0,0

3,6*

Rationaliser et simplifier le cumul emploi-retraite (CER)120(*)

0,0

0,0*

Majoration de la durée de retraite pour les sapeurs-pompiers volontaires

- 0,01

Réglementaire (mesure prévue par la réforme de 2023 et toujours non appliquée faute de décret)

Intégration de trimestres de majoration de durée d'assurance (MDA) pour l'accès aux retraites anticipées pour carrière longue (RACL)121(*)

- 0,03

<- 0,1

<- 0,3*

Suspension de la réforme des retraites de 2023122(*)

[- 0,1]

- 0,1

0,0

- 0,1*

45 bis

Ralentissement du dynamisme du Fonds national d'action sociale (Fnas) de la Cnaf

0,4

Anticipation (faible dynamisme des créations de place de garde d'enfants)

Décalage de 4 ans de la majoration pour âge des allocations familiales (passage de 14 à 18 ans)123(*)

0,2

Réglementaire

Diminution de la dotation au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva)

0,1

[0,1]124(*)

[0,0]

[0,0]*

Extension du champ d'application du capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés à la suite d'un AT-MP

- 0,0004

0,0

- 0,0004*

Créer un congé supplémentaire de naissance125(*)

0,0

0,0*

Recettes (C)

8,1*

11,2

2,6*

0,6*

0,0*

3,2*

Textes antérieurs au PLFSS

2,2*

Suppression progressive de la déduction forfaitaire spécifique

0,1

LFSS 2024/arrêté du 4 septembre 2025

Renforcement de la taxe sur les véhicules de sociétés (TVS)

0,1

LFI 2024

Hausse de 3 points du taux de cotisation CNRACL

1,7

Décret n° 2025-86 du 30 janvier 2025

Réforme des avantages en nature pour les véhicules de société

0,3

Arrêté du 25 février 2025

PLFSS et textes associés

5,9*

Instauration d'une réduction générale dégressive unique (RGDU) en application de la réforme des AG par la LFSS 2025

0,0

6,8

LFSS 2025 (art. 18)

Création de la RGDU en 2026 : décret n° 2025-887 du 4 septembre 2025

Mesures d'économies supplémentaires sur les AG à partir de 2026

1,5 (1,9 hors pertes d'IS)

1,4

Futur décret**

Réduction des niches sociales applicables aux compléments salariaux

1,0 (1,2 hors pertes d'IS)

1,2

1,21

- 0,24

0,0

0,97*

dont :

Assujettissement au forfait social au taux de 8 % des aides directes (titres-restaurant, CESU, ASC, financement des activités sportives et chèques vacances) versées par l'employeur à ses salariés

0,95

Hausse de 10 points du taux de contribution patronale pour les indemnités de rupture conventionnelle et les indemnités de mise à la retraite

0,26

Taxe de 2,25 % en 2026 sur certaines complémentaires santé126(*)

[1,1]

1,1

[1,1]

0,0

[1,1]*

Cotisations AT-MP

0,5

0,4

Réglementaire

Gel des seuils de revenus de la CSG pour certains revenus de remplacement (allocations chômage, pensions de retraite et d'invalidité)

0,3

0,29

0,029

0,0

0,319*

Instauration d'un mécanisme d'acompte des remises relatives aux produits de santé

0,1

0,1028

0,0

0,1028*

Taxes sur l'affectation économique des véhicules (ex-TVS)

0,1

[0,0]127(*)

[0,0]

[0,0]*

PLF 2026 (art. 13)

Optimiser le recouvrement des pensions alimentaires

0,02

0,015

0,0

0,015*

Amélioration des capacités juridiques du recouvrement

0,005

0,0053

0,0

0,0053*

Protection sociale des artistes-auteurs

0,002

0,00203

0,0

0,00203*

Rationaliser certaines exonérations spécifiques

0,9

- 0,2

- 0,01

0,787

0,0

0,777*

Dont :

Aide à la création et la reprise d'entreprise (ACRE)

0,092

0,092*

Lodéom

- 0,01

0,35

0,34*

Apprentis

0,32

0,32*

Jeunes entreprises innovantes (JEI)

0,025

0,025*

Supplément de cotisation vers le FNAL et la CNSA

0,4

Recentrage des crédits du conseil scientifique de l'investissement en santé (CSIS)

0,3

Transferts de la sécurité sociale vers les autres Asso (Agirc-Arrco et Unédic) ou l'État (D)

- 9,1

- 10,513*

6,676*

3,837*

0,0*

Transferts vers l'État128(*)

- 3,837

0,0

3,837

0,0*

Affectation de l'assujettissement à l'IR des IJ ALD (via TVA)

0,7

[- 0,739]129(*)

[0,0]

[0,739]

[0,0]*

Transfert de TVA : art. 40 PLF 2026

Fiscalisation des ALD : art. 5 PLF 2026

Moindre TVA au titre de la rétrocession à l'Etat à compter de 2026 des économies sur les AG résultant de la LFSS 2025

- 1,6

[- 3,098]130(*)

[0,0]

[3,098]

[0,0]*

Transfert de TVA : art. 40 PLF 2026

Barème RGDU : futur décret**

Moindre TVA au titre de la rétrocession à l'Etat du gain de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026

- 1,4

Transfert vers l'Agirc-Arrco et l'Unédic

- 6,676*

6,676*

0,0*

Moindre TVA au titre de l'impact de l'instauration en 2026 d'une réduction générale dégressive unique (RGDU) sur l'Agirc-Arrco et l'Unédic, en application de la réforme des AG par la LFSS 2025

- 6,8

[- 6,676]131(*)

[6,676]

[0,0]

[0,0]*

Transfert de TVA : art. 40 PLF 2026

Barème RGDU : futur décret**

Recettes nettes des transferts entre l'État et la sécurité sociale (C+D)

2,0*

- 7,9*

7,3*

3,8*

3,2*

Total

11,1

- 4,7*

8,3*

3,6*

7,0*

Solde après mesures

- 17,5

* Chiffre calculé par la commission des affaires sociales.

** Le décret n° 2025-887 du 4 septembre 2025, qui fixe le barème de la RGDU pour 2026, doit être remplacé d'ici la fin 2025 par un nouveau décret, réduisant les allégements généraux de 1,5 milliard d'euros (1,4 milliard d'euros sur le périmètre de la sécurité sociale).

AG : allégements généraux (de cotisations sociales patronales). Agirc-Arrco : Association générale des institutions de retraite des cadres-Association des régimes de retraite complémentaire. ALD : arrêts de longue durée. APU : administrations publiques. ASC : Activités sociales et culturelles. Asso : administrations de sécurité sociale. AT-MP : accidents du travail-maladies professionnelles. CESU : chèque emploi service universel. CSG : cotisation sociale généralisée. IJ : indemnités journalières. IR : impôt sur le revenu. LFSS : loi de financement de la sécurité sociale. Ondam : objectif national de dépenses d'assurance maladie. PLF : projet de loi de finances. PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale. Resf : rapport économique, social et financier (annexé au projet de loi de finances). RGDU : réduction générale dégressive unique (de cotisations sociales patronales). Robss : régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Unédic : Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce. TVA : taxe sur la valeur ajoutée.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les sources indiquées

LEXIQUE DES PRINCIPAUX SIGLES

Acoss

Agence centrale des organismes de sécurité sociale (également Urssaf Caisse nationale)

Agirc

Association générale des institutions de retraite des cadres

APU

Administrations publiques

Arrco

Association des régimes de retraite complémentaire

Asso

Administrations de sécurité sociale

Cades

Caisse d'amortissement de la dette sociale

CCNSA

Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

CCSS

Commission des comptes de la sécurité sociale

Cnaf

Caisse nationale des allocations familiales

Cnam

Caisse nationale d'assurance maladie

Cnav

Caisse nationale d'assurance vieillesse

CSG

Contribution sociale généralisée

CRDS

Contribution au remboursement de la dette sociale

DSS

Direction de la sécurité sociale

FRR

Fonds de réserve des retraites

FSV

Fonds de solidarité vieillesse

HCFP

Haut Conseil des finances publiques

Insee

Institut national de la statistique et des études économiques

LFSS

Loi de financement de la sécurité sociale

Lolf

Loi organique relative aux lois de finances

Lolfss

Loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale

LPFP

Loi de programmation des finances publiques

M€

Million d'euros

Md€

Milliard d'euros

Mecss

Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale(au sein de chacune des deux commissions des affaires sociales)

Ondam

Objectif national de dépenses d'assurance maladie

PIB

Produit intérieur brut

Placss

Projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale

PLF

Projet de loi de finances

PLFSS

Projet de loi de financement de la sécurité sociale

PSMT

Plan budgétaire et structurel à moyen terme

Ralfss

Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (rapport annuel de la Cour des comptes)

Resf

Rapport économique, social et financier (annexé au PLF)

Robss

Régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Unédic

Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce

Urssaf

Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales

TRAVAUX DE LA COMMISSION - AUDITIONS

Réunie le mercredi 22 octobre 2025, sous la présidence de M. Jean Sol, vice-président, la commission procède à l'audition de M. Jean-René Lecerf, président, et Mme Aude Muscatelli, directrice adjointe, de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

M. Jean Sol, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons ce matin M. Jean-René Lecerf, président, et Mme Aude Muscatelli, directrice adjointe, de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Le PLFSS pour 2026, dans sa version initiale, compte plusieurs mesures qui concernent la branche autonomie, en particulier l'adaptation du financement des établissements et services accompagnant des enfants et des jeunes en situation de handicap dans le cadre de la réforme dite « services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées (Serafin-PH) » ; la définition de la contribution de la CNSA à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements sur les revalorisations du Ségur ; et la déduction des indemnisations versées par les assurances et les fonds d'indemnisation du montant de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH).

M. Jean-René Lecerf, président de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. - J'ai plaisir à retrouver le Sénat, où j'ai passé près de quinze ans. Je reconnais beaucoup de visages.

Le conseil de la CNSA s'est réuni jeudi dernier, soit deux jours après le dépôt du PLFSS. Compte tenu des délais, il ne pourra se prononcer que dans les prochains jours, mais il s'est largement exprimé sur les orientations du texte et s'est montré inquiet.

Commençons par les points positifs - ce sera bref. Les membres du conseil ont pris acte de la relative préservation de la branche autonomie par rapport aux autres branches, qui montre l'importance accordée à la protection des plus vulnérables. Les dépenses progressent de 3,5 % par rapport à l'an dernier, tandis que l'objectif global de dépenses (OGD) augmente de 2,5 %, contre 1,6 % pour l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). La hausse régulière des moyens financiers de la cinquième branche de sécurité sociale pourrait, par temps calme, apparaître comme satisfaisante. Mais nous sommes dans la tempête, face au défi démographique.

L'alignement de l'espérance de vie des personnes en situation de handicap sur celle de la population générale, qui est une excellente nouvelle, nous impose des responsabilités lourdes qui ne peuvent pas être assumées par une politique au fil de l'eau. De plus, cette progression financière s'avère bien légère par rapport à certaines prévisions. Alors que 50 000 postes équivalents temps plein (ETP) en Ehpad sont prévus pour 2030, seuls 4 500 postes pourront être financés en 2026. Ce n'est pas un renoncement, mais un ralentissement. Il en va de même pour l'objectif de 25 000 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) : 70 millions d'euros seulement sont prévus, à la fois pour les Ssiad et pour les centres de ressources territoriaux (CRT) autour des Ehpad et des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Or, nous y accordons beaucoup d'importance puisque ces centres territoriaux devraient, selon nous, être utilisés pour diffuser la logique domiciliaire. En outre, le fonds d'urgence n'est pas renouvelé. Nous l'avons souvent critiqué, car nous souhaitions des réformes structurelles, mais le supprimer sans avoir préalablement réglé les problèmes engendre un risque de détérioration des conditions de vie dans les Ehpad, voire d'effondrement d'un grand nombre de structures cette année. Certains membres du conseil appellent, en conséquence, à utiliser davantage les tarifs différenciés pour tenter de retrouver un équilibre compromis. Je suis favorable à cette différenciation, que j'avais mise en place dès 2015 lorsque j'étais président du département du Nord, après avoir quitté mes fonctions de sénateur, mais la différenciation en fonction des revenus ne peut s'envisager partout, et seulement avec tact et mesure.

Les membres du conseil pointent encore le manque de solutions en établissement pour les personnes en situation de handicap. Le président de l'Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei), vice-président de la CNSA, a déploré récemment, avec émotion, que dans de nombreux cas, il faille attendre un décès pour obtenir une place. Ce n'est pas une situation digne de notre pays. Conserver la dynamique du plan de création de « 50 000 solutions » prévu par la Conférence nationale du handicap (CNH) de 2023 apparaît comme un impératif.

La réforme Serafin-PH, vaste chantier qui dure depuis plus de dix ans, porte sur la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) intervenant auprès des personnes handicapées. Ses objectifs sont loués, qu'il s'agisse de renforcer l'équité de l'allocation des ressources, d'introduire, dans la tarification, des incitations très claires à transformer l'offre médico-sociale ou de garantir la stabilité du modèle de financement. Mais cette première étape de la réforme du financement des établissements pour enfants n'entrera en vigueur qu'en 2027. Nous sommes néanmoins satisfaits de l'annonce du déblocage de 360 millions d'euros sur quatre ans, soit 90 millions d'euros par an de 2027 à 2030.

Vous avez évoqué, monsieur le président, la volonté de mettre fin au double financement en prévoyant la déduction des indemnisations versées par les assurances et les fonds d'indemnisation de l'APA et de la PCH. Cela semble logique : on peut estimer qu'il faut rembourser le préjudice, tout le préjudice, rien que le préjudice. Néanmoins, un certain nombre de membres du conseil insistent sur la nécessité d'une plus grande concertation avec les personnes concernées, le sujet étant sensible et complexe.

Concernant les départements, les membres du conseil soutiennent la première étape de la réforme des concours, qui a conduit à un changement profond : le concours de la CNSA est désormais calculé à partir du taux de couverture des dépenses d'APA et de PCH et non à partir des recettes, ce qui apporte bien plus de sérénité aux départements. Désormais, ils sont assurés que si leurs dépenses augmentent, les contributions de la sécurité sociale augmenteront à due proportion. Nous sommes également heureux de la simplification engendrée par la fusion de quatre des concours. C'est un changement majeur que l'on doit à Paul Christophe, ministre météore.

La moyenne de financement de l'APA et de la PCH de la part de la CNSA est de 43 %. La discussion entre les pouvoirs publics et Départements de France porte sur un passage à 50 %. Reste un point sensible : est-ce 50 % pour tout le monde, aussi bien les Hauts-de-Seine que la Seine-Saint-Denis, la Haute-Savoie que la Lozère, ou pourrait-il y avoir une péréquation verticale qui transformerait ces 50 % en 40 % pour certains et en 70 % pour d'autres ? J'ajoute qu'il n'est pas question, avec cette réforme, de diminuer les participations de la CNSA au bloc APA-PCH pour les départements en réelle difficulté qui reçoivent actuellement un financement de plus de 50 %.

Les départements ont fait valoir leur désaccord quant au montant de la compensation du Ségur. Les 85 millions d'euros fléchés de manière pérenne ne couvrent pas les professionnels de la protection de l'enfance, ce qui, au regard du périmètre de la branche autonomie, est difficile à concevoir. Ce sera certainement débattu au Parlement.

Une large majorité des membres du conseil se sont, par ailleurs, fortement inquiétés de l'article 20 du PLFSS, qui vise à imposer la vaccination contre la grippe saisonnière aux résidents d'Ehpad. Sans remettre en cause l'intérêt de la vaccination, nous souhaitons que ces personnes conservent leur libre arbitre. Il s'agit d'un sujet éthique de préservation des droits. Il ne faut pas que le refus de vaccination des uns entraîne des risques pour les autres - des modalités techniques seront à rechercher -, mais nous sommes tous d'accord pour dire que le refus de la vaccination ne saurait entraîner une exclusion de l'Ehpad.

L'habitat intermédiaire, aussi dénommé habitat partagé ou habitat inclusif, offre aux personnes âgées ou en situation de handicap un domicile dans lequel elles se sentent chez elles, l'insécurité et l'isolement en moins - je vole cette formule à Denis Piveteau. Nous souhaitons son développement. Le PLFSS prévoit un investissement de 50 millions d'euros en faveur de l'habitat intermédiaire et autant pour renforcer la prévention et la coordination des soins en résidence autonomie. C'est une première étape bienvenue, mais insuffisante. Le conseil de la CNSA, qui a travaillé pendant plusieurs mois sur une contribution à un avis sur l'habitat intermédiaire, a identifié le besoin de créer 500 000 places en habitat intermédiaire d'ici à 2050. Mme El Khomri, en 2019, prônait, à raison, 350 000 postes supplémentaires dans l'accompagnement et le soin pour 2025 - nous en sommes loin.

L'offre en Ehpad évoluera peu. Certes, ils seront de plus en plus médicalisés et le taux d'encadrement s'améliorera. Lorsque M. de Villepin était premier ministre - il y en a eu onze depuis - la promesse était de 0,9 professionnel pour 1 résident, ce qui est encore loin d'être le cas. Mais le nombre de places ne s'accroîtra guère. J'aurais aimé une grande loi sur l'autonomie qui dispose clairement que les Ehpad n'accueillent que des personnes en extrême fin de vie ou en extrême dépendance, et qui, par conséquent, prenne en compte la nécessité de créer massivement des offres intermédiaires, qu'elles se nomment habitat inclusif, résidence autonomie, résidence service, habitat intergénérationnel ou accueil familial. Je vous recommande l'avis du Conseil d'État sur ce sujet. On ne peut cibler les crédits sur les seules résidences autonomie, comme c'est le cas. Elles comptent environ 100 000 places, soit autant que les résidences services seniors et, demain, l'accueil familial nouvelle version, c'est-à-dire des maisons nouvelles construites spécifiquement par de grands bailleurs. D'autres pratiques sont peu coûteuses pour la collectivité, comme l'habitat intergénérationnel, au sein duquel des personnes de plus de 60 ans en accueillent d'autres de moins de 30 ans. Le seul effort sera de former intelligemment les binômes et d'intervenir rapidement en cas de problème.

L'avis du Conseil d'État évoque aussi le big bang nécessaire des aides à l'habitat intermédiaire. L'aide à la vie partagée (AVP) ne concerne actuellement qu'une toute petite partie de l'habitat inclusif, inscrite dans les politiques départementales. Le Conseil d'État appelle à transformer l'AVP en dispositif national obligatoire dont la gestion serait confiée aux départements. Idem pour l'aide sociale à l'hébergement (ASH). Les présidents de département - mes anciens collègues - n'y sont pas toujours d'emblée favorables. L'aide sociale à l'hébergement porte sur les Ehpad, les résidences autonomie et l'accueil familial, mais pas sur les résidences services seniors. Pourquoi ? Ces dernières se sont fortement développées ces dernières années. Désormais, elles logent autant de personnes que les résidences autonomie. Les porteurs de projet sont volontaires pour accueillir de futurs locataires aux moyens financiers limités, si seulement les pouvoirs publics leur accordent la même aide qu'aux Ehpad et aux résidences autonomie. Sans volonté politique en faveur d'une prise en charge publique, ces 500 000 places ne seront pas créées.

Il n'y a pas de temps à perdre. Le dernier rapport des Petits Frères des Pauvres montre une explosion du nombre de personnes en situation de mort sociale. Même en Ehpad, la vie sociale n'est pas toujours riche. Je me souviens qu'une résidente que j'avais embrassée pour la fête des mères, lorsque j'étais maire, m'avait dit que personne ne l'avait embrassée depuis ma venue l'année d'avant. La vie sociale doit exister partout. Notre volonté n'est pas d'opposer les diverses formes d'accueil, mais de créer un partenariat intense entre elles.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - L'article 20 du PLFSS impose aux résidents d'Ehpad de se faire vacciner contre la grippe. J'entends l'importance du libre arbitre, mais la grippe entraîne très souvent des complications chez ces personnes fragiles, ce qui représente un coût.

Je suis interpellée par les écarts de prévisions entre la LFSS pour 2025 et le PLFSS pour 2026. L'an dernier, un déficit de 2,8 milliards d'euros était anticipé pour l'année 2028 ; cette année, il n'est plus que de 1,7 milliard d'euros pour 2028. D'où vient cette amélioration importante des perspectives financières de la branche ? Doit-on la relier aux mesures de maîtrise de dépenses d'APA et de PCH annoncées ?

L'article 36 porte sur la réforme dite Serafin-PH. Pouvez-vous préciser quels seront les éléments valorisés pour déterminer le montant de la part variable ? Quel sera l'impact sur les départements ?

Vous avez évoqué 4 500 recrutements en Ehpad. Pouvez-vous préciser où nous en sommes vis-à-vis de l'objectif fixé à 50 000 recrutements à horizon 2030 ? Pouvez-vous enfin revenir sur le plan « 50 000 solutions » pour le handicap ?

M. Jean-René Lecerf. - Je partage votre opinion sur l'article 20. Tout est dans la manière. Ceux qui ne se font pas vacciner, dans un environnement collectif, font courir un danger aux autres. Mais peut-on vacciner de force, sous peine d'exclusion ? Cela me paraît impossible. Pendant le covid, certains établissements avaient aménagé une aile pour y rassembler les personnes qui refusaient toute vaccination. Il faudra faire preuve de beaucoup de pédagogie.

Mme Aude Muscatelli, directrice adjointe de la CNSA. - La branche autonomie s'inscrit dans le contexte plus général de la sécurité sociale. Selon le PLFSS, sans réforme, son déficit atteint environ 40 milliards d'euros.

Les dépenses de la branche connaissent une progression non négligeable, de l'ordre d'un milliard d'euros, tandis que l'OGD progresse plus que l'Ondam, s'établissant à 3,5 % pour l'ensemble des dépenses de la branche et à 2,4 % pour le financement des ESSMS. Certes, c'est une progression deux fois moins importante que l'an dernier.

On constate en effet des modifications du solde. La branche est financée à 90 % par la contribution sociale généralisée (CSG), or celle-ci a évolué. La croissance assez faible des dépenses est liée à la réforme des cotisations des travailleurs indépendants, qui a entraîné une perte de recettes. Face à la progression affaiblie des recettes, nous avons mené des efforts de réduction des dépenses, ce qui permet d'atteindre un déficit stabilisé de 1,7 milliard d'euros pour 2028. Nous ne sommes pas pessimistes, mais précautionneux. Grâce à l'amélioration constatée, nous pouvons participer à l'effort global de réduction du déficit.

C'est un jeu d'équilibre entre recettes et dépenses.

M. Jean-René Lecerf. - Les départements attendent les mesures de la réforme Serafin-PH, qu'ils considèrent comme une avancée.

Mme Aude Muscatelli. - La réforme Serafin-PH entrera bien en vigueur à partir du 1er janvier 2027. Son inscription dans le PLFSS nous donne la possibilité de préciser le modèle, de prévoir sa montée en charge et ses effets sur les ESSMS. Nous souhaitons que les ESSMS gagnants soient ceux qui mettent en oeuvre une transformation de l'offre, c'est-à-dire qui modulent leur accueil, au fur et à mesure de la vie des enfants et qui s'inscrivent dans la prise en charge globale de ces derniers, au-delà du médico-social. Il faudra tenir compte des transports, dont le besoin augmente conjointement à la désinstitutionalisation.

M. Jean-René Lecerf. - Les crédits sont prévus en année pleine pour les 23 départements expérimentateurs de la fusion des sections au sein des Ehpad. Une très forte majorité souhaite aller vers une généralisation de l'expérimentation, mais aucune date n'est pas encore définie.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - J'ai bien pris connaissance de la stratégie nationale pour les maladies neurodégénératives. Répondra-t-elle aux attentes des familles ? Certaines nous alertent, après un appel de l'hôpital qui leur demande de trouver pour le lendemain un établissement qui accueille leur parent atteint de la maladie d'Alzheimer, alors que le seul choix est un établissement privé dont elles ne peuvent payer les frais. Notre rôle est d'étudier globalement le budget de la branche autonomie, mais aussi de trouver des solutions aux situations catastrophiques constatées sur le terrain.

La fin de vie de personnes atteintes de maladies neurodégénératives peut durer plusieurs années. Comment une famille peut-elle financer une telle prise en charge ? Certes, il existe des associations ou de l'aide à domicile, mais l'offre est en deçà des besoins. Quel est le rôle de la CNSA en la matière ? Il faut renforcer bien davantage l'accompagnement des familles. De plus en plus de personnes sont atteintes de ces maladies et le nombre de solutions n'a pas augmenté en conséquence.

M. Jean-René Lecerf. - Vous avez tout à fait raison. Des solutions existent, mais certaines coûtent très cher. Parfois, on prolonge l'hospitalisation d'une personne faute de savoir qu'en faire.

La recherche progresse. Je me rendrai bientôt dans le fameux Village Landais Alzheimer, dont les résultats seront bientôt évalués. Il semble que l'on puisse freiner, voire interrompre l'évolution de la maladie. Il existe des modes de soins vertueux, médicalement, et pas seulement en termes de conditions de vie.

On constate aussi la multiplication des habitats partagés pour les personnes souffrant de ce type de maladie, dont les résultats sont très convaincants, à des coûts bien moindres que ceux d'un établissement spécialisé. L'habitat intermédiaire concerne autant les personnes en situation de handicap que les personnes âgées. Son développement sera fondamental.

La recherche médicale révélera aussi si les modalités d'accueil, d'accompagnement, d'insertion dans la vie sociale que nous pratiquons actuellement sont les meilleures.

Le problème des maladies neurodégénératives sera de plus en plus crucial, car elles se développent parallèlement à l'augmentation de l'espérance de vie. Mais il existe aussi des cas de maladie d'Alzheimer dès 60 ans. Ces patients peuvent connaître le pire, dans des structures publiques de type Ehpad avec des centres d'activités naturelles tirées d'occupations utiles (Cantou) à l'ancienne, et le meilleur, dans des habitats partagés très fortement dotés en bénévoles. Le rôle de ces derniers, aux côtés des professionnels, est essentiel. Le Village Landais obéit à la règle des trois tiers : un tiers de personnes qui souffrent de cette dégénérescence, un tiers de soignants, un tiers de bénévoles. Le chantier relatif à la maladie d'Alzheimer n'est pas à la hauteur de notre grande nation.

Je regrette l'absence d'une grande loi sur l'autonomie qui soit un phare des politiques futures. Le travail de la CNSA sur l'habitat intermédiaire est un ersatz de grande loi, et surtout, nous n'avons pas de légitimité sur ce point. Cette grande loi manque terriblement, tant pour connaître les souhaits de la population française que pour sécuriser les porteurs de projet.

Mme Laurence Muller-Bronn. - La loi pour améliorer la prise en charge de la sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies évolutives graves, autrement dit la maladie de Charcot, a été promulguée en février 2025. Notre collègue Gilbert Bouchet, qui souffrait de cette maladie et qui était à l'origine de cette loi, s'est éteint lundi. En qualité de rapporteure sur ce texte, je souhaite appeler votre attention sur la compensation financière pour les départements, qui est estimée à 30 millions d'euros par an. Elle ne semble pas prévue dans les textes budgétaires pour 2026. Qu'en est-il ? Sans inscription budgétaire claire, les départements risquent de devoir supporter cette charge supplémentaire, contrairement à ce que la loi prévoit.

Mme Jocelyne Guidez. - L'article 38 du PLFSS instaure un principe de subsidiarité entre l'APA, la PCH et les indemnisations versées par les personnes responsables et les assureurs à la suite de dommages corporels. Cette mesure soulève une vraie question de bon sens. En effet, les indemnités et les prestations sociales ne sont pas de même nature. Les premières réparent un dommage tandis que les secondes compensent une perte d'autonomie. Confondre ces deux logiques revient à faire supporter aux victimes la charge d'un déséquilibre budgétaire. La CNSA a-t-elle été consultée sur cette disposition ?

La création de MaPrimeAdapt' avait pour but de simplifier les aides à l'adaptation du logement à la perte d'autonomie, mais ce dispositif concerne principalement les ménages modestes. Or, le crédit d'impôt autonomie, dont les classes moyennes bénéficiaient, arrive à échéance à la fin de cette année, sans que l'on sache s'il sera reconduit. Qu'en est-il ? La CNSA le défend-il ?

M. Olivier Henno. - Merci de vos propos francs. Vous n'avez pas évoqué le virage domiciliaire, et tant mieux ! Faute d'effort en faveur de l'habitat intermédiaire, de l'habitat inclusif ou des résidences services seniors, de plus en plus de personnes âgées sont isolées et vivent seules. C'est préoccupant. Qu'en pensez-vous ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - À l'inverse d'Olivier Henno, je voudrais évoquer le virage domiciliaire.

Je me félicite de l'article 37 du PLFSS, qui porte sur la compensation aux départements du coût de l'accord du 4 juin 2024 sur une des branches oubliées du Ségur, et qui traduit l'accord d'avril dernier entre les départements et l'État. Il prévoit le versement par la CNSA d'une aide forfaitaire de 85 millions d'euros aux départements, auxquels il incombera de verser la contribution aux établissements concernés. En 2025, seule une trentaine de départements verseraient intégralement les fonds prévus par le Ségur. Avez-vous la garantie que cet article assure ce paiement par l'ensemble des départements ? De plus, si le montant semble prendre en compte les manques de 2025, il oublie les sommes non versées en 2024. Un rattrapage est-il prévu ?

Une branche entière reste exclue du Ségur : la branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domicile (BAD). En outre, on lui a récemment refusé l'agrément de l'avenant 68 à sa convention collective. Cet agrément représentait 67 millions d'euros. Comment comptez-vous déployer la nécessaire réforme des services autonomie à domicile (SAD), que nous soutenons, compte tenu des 20 % d'effectifs manquants dans cette branche ? Les patients restent trop longtemps à l'hôpital faute de personnel pour les accueillir à domicile.

L'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) s'étonne de l'absence de mention, dans le PLFSS, de la reconduction de l'aide à destination des établissements, qui n'était, il est vrai, qu'un mauvais substitut à des réformes de structures que l'on attend toujours.

Pour la troisième année consécutive, le PLFSS est également muet sur le secteur de l'aide à domicile, alors que la réforme entre en vigueur en 2026.

J'en viens à l'article 36 du PLFSS. Le collectif Handicaps, comme l'Uniopss, déplore un manque de concertation. Cette critique est-elle valide ? L'année 2026 ouvrira-t-elle une vaste période de concertation ?

On attend depuis vingt ans une grande loi sur l'autonomie, mais la loi relative au bien-vieillir impose l'obligation d'une loi pluriannuelle.

Dans notre rapport Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, Élisabeth Doineau et moi-même avons montré qu'il fallait prendre des mesures nouvelles en recettes pour accompagner la transition démographique et se rapprocher des normes européennes de prise en charge des personnes en situation de handicap. Or il n'en est rien dans ce PLFSS. Pourtant, moult rapports formulent des propositions.

Mme Brigitte Bourguignon. - Même si les efforts restent insuffisants, on peut se satisfaire de la société du bien-vieillir qui se bâtit. Derrière ces mots, il y a des visages : une personne âgée qui veut continuer à vivre chez elle, un aidant qui s'épuise, un parent d'enfant handicapé qui attend des réponses rapides, et tous les professionnels qui travaillent.

J'aimerais pouvoir leur dire que le PLFSS répondra à leurs attentes, mais j'en doute, malgré des avancées réelles. Dans le Pas-de-Calais, les dépenses d'APA et de PCH progressent bien plus rapidement que les recettes. Les restes à charge pèsent sur les familles et les recrutements sont toujours aussi compliqués, malgré les efforts de revalorisation de ces dernières années.

Comment la CNSA entend-elle traduire cette promesse d'autonomie ? Je crois fortement à l'habitat intermédiaire, dans un continuum. Pourtant, sur le terrain, il manque toujours un acteur, une case à remplir. Quid des bailleurs sociaux ? Comment comptez-vous nous aider à réduire ces inégalités territoriales très importantes dans l'accès à l'aide à domicile ?

M. Jean-René Lecerf. - La logique domiciliaire est toujours extrêmement présente. La personne qui loge en habitat intermédiaire reçoit qui elle veut, conserve son animal favori, prépare ses repas si elle le souhaite... Quand on visite l'un de ces habitats, on est bien plus optimiste que quand on sort de beaucoup d'Ehpad.

L'habitat intermédiaire n'est pas un miracle, mais il peut améliorer considérablement le travail des professionnels des services à domicile, qui passent beaucoup de temps dans leur véhicule. Des mesures ont déjà été prises, comme les 75 millions d'euros en faveur de la mobilité. Ainsi, la Mayenne, par exemple, propose une flotte de véhicules, ce qui constitue une aide et une revalorisation du travail.

L'habitat intermédiaire est un petit habitat, accueillant généralement trois à neuf personnes, ce qui modifie considérablement le rapport de l'auxiliaire de vie à ceux qu'elle accompagne. Puisqu'elle s'occupe de l'ensemble des personnes présentes, des liens se créent, de personne à personne et non plus de soignant à soigné. L'habitat intermédiaire est un moyen de redonner du sens au travail des auxiliaires de vie.

En revanche, nous ne cherchons nullement à opposer les uns aux autres. Je sais que les grandes fédérations de services à domicile s'inquiètent du développement de l'habitat intermédiaire. Toutefois, les représentants des SAD sont très présents à la CNSA et si nous avons voté le rapport sur ce sujet à l'unanimité, c'est parce que nous avons réussi à nous réunir.

Notre volonté est de faire déteindre la conception domiciliaire sur les Ehpad. Certains, rarissimes, ont transformé les chambres en mini-appartements, le contrat en bail. Dès lors, la relation se transforme. Mais ce n'est pas possible partout.

L'Ehpad a un rôle essentiel à jouer. Il doit aller hors les murs, sortir de son territoire resserré pour entrer dans les habitats intermédiaires et au domicile. Nous tentons, dans le logement historique, de travailler sur la vie sociale et la prévention, avec la présence d'aides à domicile ou de travailleurs sociaux.

Certains ont évoqué l'inégalité entre les politiques des différents territoires. J'en viens à craindre que des personnes choisissent leur domicile en fonction des politiques départementales, ce qui n'est pas tolérable. Il ne s'agit pas d'exiger l'uniformité des politiques, mais la réponse aux besoins exprimés doit être étroitement comparable. On se heurte là au principe d'autonomie des collectivités. Certains présidents de départements rejettent l'AVP quand d'autres me demandent de leur verser davantage. Ce n'est pas sain.

Nous demandons un pilotage national de l'habitat intermédiaire, conforté à l'échelon territorial. Les départements n'ont pas tous les mêmes moyens financiers, mais ne sont pas non plus tous exposés aux mêmes difficultés liées au grand âge. Les projets financés par de l'argent public doivent tenir compte d'une programmation.

Un taux de financement de la part de la CNSA sur l'APA et la PCH de 50 % pour tout le monde ne me paraît pas la meilleure solution. Le principe d'égalité n'est-il pas de traiter de la même manière ceux qui se trouvent dans la même situation, et de manière différente ceux qui se trouvent dans des situations différentes ? Lorsque j'étais président de la commission des finances de l'Assemblée des départements de France (ADF), j'avais mis en place la mutualisation des droits de mutation à titre onéreux (DMTO), ce qui avait été très compliqué. De nos jours, plus personne ne songerait à la remettre en cause. Je disais à mon collègue Patrick Devedjian - Dieu ait son âme - que ce n'est pas parce qu'il était génial qu'il percevait des DMTO considérables, mais parce qu'il profitait d'un effet d'aubaine.

Cette péréquation horizontale entre départements doit être confortée par une péréquation verticale de l'État vers les départements.

Mme Aude Muscatelli. - Soyez rassurée, la loi relative à la maladie de Charcot sera appliquée. Nous y travaillons. Nous nous interrogeons sur la pertinence d'un nouveau concours, mais la compensation intégrale sera bien assurée.

La mesure relative à la subsidiarité règle une anomalie. En effet, le mécanisme est déjà prévu pour toutes les prestations de sécurité sociale, sauf l'APA et la PCH. Des dépenses identiques sont couvertes deux fois par les assurances d'une part, et l'APA et la PCH d'autre part. Les départements demandent cette subsidiarité pour éviter les contentieux relatifs aux doubles financements. Le mécanisme de subrogation sera mis en place. Nous veillerons à ce que les départements n'aient pas à verser l'aide lorsque celle-ci est déjà apportée, dans le cadre d'un accident par un tiers par exemple, comme cela existe déjà pour d'autres prestations.

Nous serons attentifs à éviter toute difficulté pour les personnes qui ne sont plus éligibles à MaPrimeAdapt', même si nous menons un travail de resserrement budgétaire.

La fusion des Ssiad et des Saad, réforme importante, arrivera à terme à la fin de l'année. Dans ce contexte, la question de l'attractivité des métiers se pose. Nous espérons déployer prochainement sur l'ensemble du territoire des plateformes qui visent la synergie de l'ensemble des acteurs, pour favoriser la recherche de personnes ayant vocation à rejoindre ces métiers. Nous souhaitons que France Travail participe activement, avec l'ensemble des fédérations du secteur, à pourvoir ces métiers. Les évolutions salariales récentes vont dans le même sens. La branche a financé des hausses de salaire en faveur des ESSMS, pour un montant de 5 milliards d'euros depuis 2020.

A-t-on la garantie que les départements verseront les 85 millions d'euros qui leur sont dédiés ? Plus on les aide à financer les revalorisations salariales, plus on a de chance qu'elles soient effectives.

L'agrément pose problème parce qu'il est coûteux pour les départements, en mauvaise santé financière.

Selon l'Insee et la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), il faudra prendre en charge 500 000 personnes âgées dépendantes supplémentaires à horizon 2030 et 2040. Le pic devrait être atteint en 2050. Même si l'espérance de vie en bonne santé augmente, jusqu'à 26 années à 60 ans, ce qui est un immense progrès depuis 2015, le nombre de personnes âgées en perte d'autonomie a vocation à s'accroître et nous devrons trouver des ressources supplémentaires.

La réforme Serafin-PH est mise en oeuvre dans la plus grande transparence et la plus grande concertation. Des groupes de travail sont régulièrement réunis, malgré les aléas politiques récents. C'est néanmoins une réforme lourde ; il est normal que certaines fédérations témoignent de leur inquiétude.

J'en viens à l'émergence des solutions d'habitat intermédiaire. Le directeur de la CNSA a été missionné, en lien avec la Caisse des dépôts et consignations (CDC), pour construire une gouvernance avec l'ensemble des acteurs. Il y a des moyens : nous prévoyons 100 millions d'euros supplémentaires. Le directeur de la CNSA et la CDC verront comment mettre en mouvement l'ensemble des acteurs, y compris les bailleurs sociaux. Cette question qui mêle logement, habitat et urbanisme mérite peut-être davantage de dynamisme.

Des inégalités territoriales demeurent. Il faudra mettre en oeuvre une planification de l'offre à horizon 2040-2050, en Ehpad, en habitat intermédiaire, en services à domicile. Nous appelons de nos voeux une loi de programmation.

M. Daniel Chasseing. - Alors que la dépendance augmente, en Ehpad, le taux d'encadrement est de 0,6 professionnel par pensionnaire. Il faudrait rapidement atteindre 0,8, soit 40 000 emplois supplémentaires, sur quatre ou cinq ans, et non dix ans. Ne faut-il pas, en outre, remettre en place des unités d'hébergement renforcé (UHR) pour les personnes atteintes de troubles cognitifs dans les Ehpad ?

Ne faut-il pas aussi inciter les employés à se faire vacciner contre la grippe saisonnière ? Ils ne sont que 25 % à l'être.

Le rapport Libault recommande l'habitat intermédiaire. Des personnes dépendantes pourraient en bénéficier. Mme Muscatelli a évoqué la fusion entre Ssiad et Saad, mais pourquoi ne pas conserver ce qui a été proposé, c'est-à-dire des conventions, dès lors que cela se passe bien ?

Enfin, pourquoi les Ehpad ne pourraient-ils pas intervenir dans l'habitat intermédiaire ?

Mme Florence Lassarade. - Pourquoi, dans un pays où l'on oblige les nourrissons à être vaccinés pour entrer en collectivité, ne pas faire de même pour les personnes âgées, qui ne subissent plus aucun effet secondaire des vaccins contre la grippe ?

Au Danemark, nous avons visité des clubs d'activités largement soutenus par les autorités, où tous les habitants se rassemblent. Pourquoi ne pas mettre l'accent sur ce qui rassemble les gens plutôt que d'agir en aval, lorsque la dépression s'est déclarée ?

Il existe un espoir de stabilisation de la maladie d'Alzheimer grâce au traitement par le lécanémab lorsqu'il sera autorisé en France. A-t-on espoir de voir cette pathologie disparaître ?

Mme Corinne Imbert. - Les résidences intermédiaires doivent-elles toutes relever du code de l'action sociale et des familles ? L'agrément des accueillants familiaux porte sur quatre personnes âgées lorsqu'il y a un couple. Êtes-vous favorable à l'extension de l'agrément à quatre personnes, qu'il y ait un couple ou non ?

Mme Annie Le Houérou. - Je vous rejoins sur la nécessité d'une grande loi. Ce ne sont pas les 3,5 % d'augmentation des dépenses de la branche qui nous permettront de répondre à toutes les questions posées ce matin.

Vous indiquez un ralentissement des créations de postes par rapport à la trajectoire prévue. Les projets se tarissent, car les départements et les associations à but non lucratif ne sont plus capables de les porter. Que pensez-vous de la situation critique de ces nombreux établissements qui fonctionnent, pour beaucoup, avec des crédits non reconductibles ? Le nombre important d'arrêts de travail est lié à l'incertitude des financements.

Quel est le bilan de la fusion des sections dépendance et soins réalisée par une vingtaine de départements à titre expérimental ?

Le manque d'attractivité des métiers de l'aide à domicile pose problème. La CNSA mène-t-elle une réflexion sur la formation initiale et continue, ainsi que sur la revalorisation de ces métiers auxquels les accords issus du Ségur ne s'appliquent pas ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - Disposez-vous d'indicateurs de suivi précis sur le taux de maintien à domicile, sa qualité et la satisfaction induite ? Comment la CNSA évalue-t-elle la répartition territoriale des financements ? Existe-t-il des inégalités dans les services à domicile ou les Ehpad d'un département à un autre et si oui, se creusent-elles ? Comment la CNSA assure-t-elle la coordination entre l'État, les conseils départementaux et les agences régionales de santé (ARS), dont vous avez très peu parlé, pour la mise en oeuvre des schémas régionaux de santé ?

Mme Monique Lubin. - Je vous remercie pour vos propos sur le Village Landais Alzheimer, étant moi-même des Landes, ainsi que pour le soutien permanent de la CNSA à nos projets. J'espère que vous continuerez à jouer de votre influence pour que ces établissements - le Village Landais et la résidence de répit partagé que nous souhaitons implanter - jouissent d'un statut bien particulier, afin que leurs financements soient pérennisés !

Mme Anne Souyris. - Quel est le nombre actualisé d'Ehpad en difficulté susceptibles de fermer ? Pouvez-vous nous confirmer que l'APA et la PCH font partie de la liste des prestations sociales gelées en 2026 ? Vous avez évoqué la mort sociale des personnes en perte d'autonomie. Quelles sont vos préconisations pour le domicile ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Le sujet nous passionne, toutes et tous. Comme quelques-uns de mes collègues, je regrette que nous n'ayons jamais pu examiner la grande loi sur l'autonomie promise depuis des années. Les besoins explosent, mais pas les moyens. Le personnel manque de reconnaissance sociale et salariale. Monsieur Lecerf, vous avez évoqué 4 500 recrutements en Ehpad. Ceux-ci sont 7 500 en France. On atteint donc 0,5 recrutement par Ehpad. Cela ne suffit absolument pas.

J'aurais aimé parler des départements, mis en difficulté par l'APA et la PCH. L'État devait compenser le transfert de charges à l'euro près, ce qui est loin d'être le cas.

Mme Solanges Nadille. - Comment analysez-vous la prise en charge du vieillissement en outre-mer, qui souffre d'un manque de structures publiques tandis que les structures privées à but lucratif se développent ? Outre-mer, 30 % de la population a plus de 60 ans.

Vous avez regretté que les financements actuels soient fléchés presque uniquement vers les Ehpad. Nous sommes, dans les territoires ultramarins, davantage intéressés par le maintien à domicile. L'absence de prise en charge du vieillissement en outre-mer préfigure une autre problématique, celle de la santé mentale des aidants. Comment analysez-vous la situation ?

M. Jean-René Lecerf. - Je suis assez réticent vis-à-vis des unités d'hébergement renforcé dans les Ehpad. Je ne veux pas que l'on revienne aux centres d'activités naturelles tirées d'occupation utiles (Cantou).

Parmi les personnes qui souffrent de maladies neurodégénératives, certaines peuvent être convenablement accompagnées dans les Ehpad, mais mon expérience m'a montré qu'elles le sont désormais bien mieux en habitat partagé. Il faudrait simplement que les conditions financières soient identiques.

Vous avez raison, la vaccination des personnes âgées n'a de sens que si l'on oblige les personnes salariées à être elles aussi vaccinées. Lorsque les salariés sont au contact régulier de personnes en grande fragilité, il faudrait les forcer à choisir entre la poursuite de leur travail, à condition d'avoir été préalablement vaccinés, et le transfert vers une autre activité.

Le Danemark est à la pointe sur de très nombreux sujets, mais les approches qui s'y développent peuvent parfois heurter. Ainsi, au Danemark, lorsqu'une personne demande de l'aide, on commence par lui expliquer ce qu'il faut faire pour pouvoir s'en passer avant de lui offrir cette aide. Pourtant, la part de PIB que ce pays consacre aux personnes âgées est considérable. L'approche que je viens de décrire n'est pas dénuée de sens : soutenir les gens dans un premier temps pour qu'ils trouvent les moyens de s'aider eux-mêmes est dans l'intérêt de tous.

Pour ce qui est de la multiplication des statuts, la résidence intermédiaire relève du code de l'action sociale et des familles, tandis que les résidences seniors relèvent du code de la construction et de l'habitat. L'un des problèmes de l'habitat intermédiaire est l'anarchie qui règne au niveau juridique entre des structures qui rendent un service de même nature, la seule différence fondamentale étant que certains habitats sont accessibles à tous grâce à l'aide à la vie partagée ou à l'aide sociale à l'hébergement, tandis que d'autres ne le sont pas, car les entreprises se montrent très dynamiques dans ce secteur. Certes, certaines d'entre elles ont un esprit de service chevillé au corps, mais les tarifs ne sont pas les mêmes, surtout s'il n'y a pas d'aide de la part des pouvoirs publics. L'objectif serait donc d'avoir une appréhension et une programmation qui soient identiques d'un côté et de l'autre.

Parmi ceux qui agissent en tant que personnes morales de droit privé à but commercial, certains font très bien leur travail. C'est le cas, par exemple, d'entreprises comme CetteFamille ou MonSenior qui interviennent dans le développement de l'accueil familial. Elles construisent des structures neuves pour les personnes âgées ou en situation de handicap qui, parce qu'elles sont très peu consommatrices et dotées de toitures végétalisées, trouvent immédiatement et sans difficulté un bailleur social pour les reprendre.

De même, dans certains départements, la présence du bailleur social comme propriétaire vient conforter l'accessibilité de chacun à la structure d'habitat partagé.

Je ne suis pas favorable à ce que l'on modifie le nombre de personnes qui peuvent être accueillies dans le cadre d'un accueil familial. En général, les personnes morales, qu'elles soient de droit privé ou de droit public, ne construisent pas qu'une seule maison mais plusieurs, bâtissant ainsi une sorte de petit village avec un jardin partagé. La vie sociale s'y met en place plus facilement parce que les personnes, plus nombreuses, y vivent très largement en commun et entretiennent, en milieu rural et semi-rural, des relations idylliques avec les mairies.

En effet, ces structures sont souvent dotées d'une sorte d'orangerie, c'est-à-dire d'un lieu qui permet que les réunions familiales se tiennent ailleurs que dans une petite chambre où l'on se retrouve à dix, et qui permet aussi d'organiser des animations. Les maires peuvent ainsi y installer l'école de musique, ou bien y organiser des représentations théâtrales, dont les personnes âgées ou handicapées sont les premiers spectateurs.

De plus, ces structures embauchent des accueillants familiaux qui sont beaucoup mieux payés que les aides à domicile, leur salaire pouvant atteindre 2 700 euros, soit bien plus que les 800 euros que touchent, en moyenne, les aides à domicile dans le département du Nord.

Ces structures embauchent également des accueillants familiaux de remplacement, c'est-à-dire des personnes un peu plus âgées que les autres, qui ne souhaitent pas avoir un travail à temps complet mais faire des remplacements le week-end ou pendant les grandes vacances. On évite ainsi de faire déménager les personnes accueillies dans un Ehpad ou dans une autre structure collective, pendant cette période, alors qu'il s'agit de leur domicile et qu'elles ont le droit d'y rester. Cette pratique mérite d'être encouragée.

Au cours des auditions, j'ai été agréablement surpris de constater que de grandes structures appréciées de tous, y compris à l'Uniopss, se disaient prêtes à ouvrir un équipement par semaine à partir de janvier 2026, c'est-à-dire cinquante-deux équipements sur l'année. C'est le cas de MonSenior, mais aussi de plusieurs autres entreprises qui n'auront pas besoin de beaucoup d'aide de la part des collectivités publiques pour y parvenir.

Mme Aude Muscatelli. - Les difficultés que connaissent les Ehpad sont bien réelles. En 2023, la situation était très dégradée, le déficit atteignant plus d'un milliard d'euros pour les Ehpad publics. En 2024, la situation s'est légèrement améliorée. Nous n'avons pas reçu d'alerte concernant le cas d'Ehpad qui auraient été contraints de cesser leur activité par manque de trésorerie. L'absence de fonds d'urgence cette année peut être un sujet d'inquiétude, mais des crédits continuent d'être injectés dans les Ehpad, à travers la fusion des sections, notamment pour les établissements qui sont expérimentateurs et la perspective de sa généralisation.

Nous voulons également favoriser le regroupement des Ehpad via des groupements territoriaux afin qu'ils puissent mutualiser des fonctions aujourd'hui dispersées, par exemple les achats.

Certes, de nombreux Ehpad sont en difficulté, mais la situation s'améliore légèrement de même que leur taux d'occupation. Toutefois, vous avez raison, la perspective n'est pas non plus réjouissante.

Pour ce qui est de la fusion des sections, elle se passe bien, notamment entre les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux pour les opérations de tarification sur l'année. Cela a permis une dotation de 110 millions d'euros supplémentaires pour les Ehpad des vingt conseils départementaux expérimentateurs. Le bilan est donc positif, d'autant que le processus a abouti à uniformiser le forfait et le financement de la section dépendance, qui était très variable selon les départements. En effet, certains départements avaient sous-financé la section dépendance alors que la section soins était surfinancée et participait donc à éponger une partie du déficit des Ehpad.

Désormais, nous travaillons sur la généralisation de cette fusion. Combien cela va-t-il coûter à la branche ? Dans quelles conditions procéder à cette généralisation ? Devons-nous reproduire ce qui a été fait dans l'expérimentation ou procéder de manière différente ? Tels sont les sujets qui nous préoccupent.

Sur la formation initiale et continue, nous travaillons beaucoup avec les opérateurs de compétences (Opco). Nous versons plus de 300 millions d'euros chaque année pour renforcer les dispositifs qu'ils mettent en place. La difficulté reste toutefois de parvenir à flécher leurs financements sur les métiers qui concernent la prise en charge de la perte d'autonomie, notamment celui d'aide-soignant en Ehpad ou dans les services d'aide à domicile. En effet, les Opco sont de grosses structures qui ont du mal à orienter précisément leurs financements sur la validation des acquis de l'expérience (VAE) et sur les qualifications dans notre secteur.

Nous voudrions donc renforcer nos actions en ce sens, notamment au niveau local, par le biais des plateformes. Ainsi, plutôt que de fonctionner dans le cadre d'actions menées au niveau national par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au travers des des structures Opco, nous souhaiterions faire en sorte que les plateformes des métiers puissent utiliser une partie des financements pour les flécher sur des actions concrètes de formation initiale et continue des professionnels.

La coordination des ARS et des conseils départementaux pose une vraie question. En effet, cette branche n'a pas de réseau propre et repose entièrement sur la coordination entre les départements et les ARS au niveau local, grâce au travail quotidien que mène la CNSA. Des rencontres territoriales sont organisées chaque année dans l'ensemble du territoire, dans toutes les régions et en choisissant un département différent chaque année. De plus, des conventions tripartites seront signées en 2026 dans l'ensemble des départements. Elles regrouperont l'ensemble des actions mises en oeuvre conjointement par les ARS, les départements et la CNSA dans un territoire.

Enfin, l'APA et la PCH ne sont pas concernées par le gel des prestations. Une seule prestation de la branche est concernée, à savoir l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH). L'allocation aux adultes handicapés (AAH) l'est aussi, mais elle n'est pas une prestation de la branche.

M. Jean-René Lecerf. - S'agissant de l'outre-mer, des politiques spécifiques sont d'ores et déjà prévues pour combler un retard relativement important. Financièrement, nous avons davantage ciblé l'outre-mer que le territoire métropolitain. Certaines modalités pour les personnes âgées, comme l'accueil familial, semblent particulièrement prisées en outre-mer. Le département de La Réunion arrive d'ailleurs en première position pour l'accueil familial et nous envisageons de démultiplier cela en outre-mer.

Enfin, je suis en désaccord avec ceux d'entre vous qui souhaitent que l'État finance intégralement l'APA, la PCH et - pourquoi pas ? - le revenu de solidarité active (RSA), soit l'ensemble des allocations individuelles de solidarité. Même les départements ne le demandent pas. S'ils le demandaient et si on le leur accordait, ils auraient, à mon sens, signé leur acte de mort. Je rappelle que j'étais encore sénateur lorsque la loi du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, dite loi NOTRe, a commencé à être examinée par le Parlement, ici au Sénat. Dans cette loi, étaient inscrits clairement non seulement la disparition du département, mais aussi la date de son enterrement, si je puis m'exprimer ainsi, fixée à 2020 ou 2021. Ce type de revendication ne peut qu'accélérer l'avènement du conseiller territorial.

M. Jean Sol, président. - Nous vous remercions pour cette audition.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mercredi 22 octobre 2025, sous la présidence de M. Jean Sol, vice-président, la commission procède à l'audition de Mme Isabelle Sancerni, présidente, et M. Nicolas Grivel, directeur général, de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).

M. Jean Sol, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons à présent Mme Isabelle Sancerni, présidente, et M. Nicolas Grivel, directeur général, de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Madame la présidente, monsieur le directeur général, le PLFSS pour 2026 prévoit que la branche famille reste la seule branche excédentaire au cours des prochaines années.

Pour ce qui est du contenu, deux mesures sont à mettre en avant dans la version initiale du texte : tout d'abord, la faculté donnée à l'Agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa) de recouvrer les sommes dont le recouvrement est abandonné du fait du délai maximal de deux ans propre à la procédure de paiement direct et d'harmoniser les procédures de recouvrement avec la direction générale des finances publiques (DGFiP) ; ensuite, la création d'un congé supplémentaire de naissance en donnant l'opportunité à chacun des deux parents de bénéficier, en plus du congé de maternité et de paternité, d'un congé pouvant durer jusqu'à deux mois, à hauteur de 70 % du salaire net pour le premier mois, et à hauteur de 60 % du salaire net antérieur pour le second mois.

Je vous laisserai, dans un propos liminaire, nous livrer votre vision de ce PLFSS 2026 et, plus largement, des grands enjeux qui concernent la branche famille. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger.

Mme Isabelle Sancerni, présidente de la Caisse nationale des allocations familiales. - Tout d'abord, je tiens à rappeler que le conseil d'administration de la Caisse nationale des allocations familiales, lors de sa séance exceptionnelle du 21 octobre - hier matin -, a émis un vote majoritairement négatif sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale qui lui a été présenté. Les représentants de l'ensemble des tendances ont signalé leur forte préoccupation relative à l'état des finances de la sécurité sociale et l'impérieuse nécessité de préserver cette dernière. Ils ont également fait part de leur désaccord sur plusieurs mesures, notamment celle qui est relative au décalage de la majoration des allocations familiales de 14 ans à 18 ans, ainsi que sur les transferts de recettes opérés au détriment de la branche famille.

Le conseil d'administration a cependant souhaité saluer l'instauration, à l'article 42, du congé de naissance, qu'il appelait de ses voeux. Si nous serons vigilants quant aux modalités de mise en oeuvre de ce dispositif, notamment sur les conditions d'indemnisation des parents, nous reconnaissons un premier pas en vue de l'accompagnement de la parentalité dans une période cruciale pour la construction de la famille. Il ne s'agit toutefois pas de la véritable réforme du congé parental qui nous semble nécessaire au regard de la faible mobilisation de cette dernière.

Nous regrettons que n'ait pas été portée dans ce PLFSS une mesure que nous demandons depuis 2023, qui vise à faciliter l'accès à l'allocation de soutien familial des personnes concernées par l'intermédiation des pensions alimentaires. Cette mesure serait une étape cruciale dans l'accès aux droits des familles monoparentales, dont nous savons qu'elles sont parmi les plus précaires.

Ensuite, je souhaite saluer le travail remarquable accompli tout au long de l'année 2025 par le conseil d'administration et les services de la Cnaf et, dans les territoires, par les caisses d'allocations familiales (CAF) afin de poursuivre le déploiement des mesures portées dans notre convention d'objectifs et de gestion (COG). Cette démarche volontariste a été développée alors même que, dans l'ensemble de notre périmètre, notre branche se heurte indirectement aux problématiques financières rencontrées par les cofinanceurs des projets, au premier titre desquels les collectivités territoriales, mais aussi le secteur associatif. Ce contexte a un impact sur le fort degré de mobilisation de nos aides financières. Je songe notamment aux dispositifs relatifs à l'enfance et à la jeunesse, sur lesquels il a fallu que nous adoptions des mesures de freinage, ou à la situation des structures d'animation de la vie sociale, cheville ouvrière du vivre-ensemble, pour lesquelles nous avons été amenés à reconduire le fonds d'aide d'urgence.

Malgré ces difficultés, nous avons su, cette année encore, améliorer le service que nous rendons aux familles et aux plus vulnérables. L'exhaustivité n'étant pas possible ici, tant la branche famille s'est mobilisée sur l'ensemble de son périmètre, je citerai simplement la mise en oeuvre du service public de la petite enfance depuis le 1er janvier dernier et le travail d'accompagnement de grande qualité réalisé par les CAF auprès des porteurs de projets. Je parlerai également de l'incroyable essor du bonus inclusion handicap dans les accueils de loisirs sans hébergement (ALSH) qui, fin 2024, avait déjà atteint - en termes de public touché et de fonds consommés - sa cible de 2027 et pour lequel les demandes demeurent à un niveau considérable.

Toute cette action sociale est déployée sans relâche alors que, parallèlement, la branche famille continue de mener les réformes dans lesquelles elle est engagée, que ces dernières soient prévues dans notre convention d'objectifs et de gestion ou non. À ce titre, 2025, année de mi-COG, apparaît comme une année très dense. Depuis le 1er mars dernier, nous avons généralisé la solidarité à la source, et ce, sans problème informatique majeur. Derrière cette réforme structurante, c'est bien l'objectif du versement du juste droit et de l'accès aux droits qui est visé. Depuis le mois de septembre, nous mettons en oeuvre la réforme du complément de mode de garde, une évolution qui vise à garantir une plus grande équité entre les familles, quel que soit le mode de garde choisi, en tenant compte des revenus des foyers.

Bien entendu, nous avons poursuivi le versement de l'aide aux victimes de violences conjugales, créée en décembre 2023 et allouée à près de 50 000 bénéficiaires depuis lors, et nous avons, avant le mois dernier, lancé l'extension du nombre de départements expérimentant le « pack nouveau départ » qui y est associé.

Cette année encore a donc été extrêmement chargée et la branche famille a su montrer sa capacité à bien faire et à faire dans les temps. Cela n'est qu'une brève synthèse des projets que notre branche soutient. Elle nous rappelle combien la branche famille agit quotidiennement comme un acteur majeur de la solidarité nationale. Je tiens ici à remercier les 35 000 collaborateurs de la branche famille qui, chaque jour, s'emploient à assurer les fondements de notre activité, tout en s'adaptant aux besoins de la société et aux réformes qui visent à mieux y répondre.

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Sur le congé parental, mon avis est mitigé. En effet, il s'agit encore d'un dispositif supplémentaire, complexe à envisager pour les parents sur une durée extrêmement courte. Nous sommes loin du congé d'un an, rémunéré à hauteur de 75 % du revenu professionnel, qui se pratique dans les pays qui veulent relancer la natalité, comme le Portugal. Pourquoi donc, malgré le solde excédentaire de la branche famille, ne pas avoir engagé la refonte des congés parentaux tant attendue par les familles, avec notamment un congé parental unique ?

Ma deuxième question concerne l'Aripa et le recouvrement des pensions alimentaires dont le délai pourrait passer de deux à cinq ans. Comment ce nouveau dispositif va-t-il s'articuler ? Quels moyens seront déployés ? Combien de postes seront créés ? Utiliserez-vous l'intelligence artificielle ? Quelle sera l'articulation entre l'ancien et le nouveau régime ? Je n'aborde pas la question de l'intermédiation, puisque vous l'avez déjà traitée, mais c'est un sujet qui nous préoccupe également.

S'agissant de la fraude sociale, dont le montant est estimé à près de 3,9 milliards d'euros pour la branche famille, la Cnaf gère le régime de protection sociale le plus concerné. Comment expliquez-vous que, de manière assez contradictoire, il n'existe en réalité que peu de projets relatifs à la fraude concernant la Cnaf ? N'y a-t-il aucun obstacle juridique à la détection ou au recouvrement des indus que vous pourriez aider à lever, et ne faudrait-il pas aller plus loin pour lutter contre ce type de fraude ? Comment répondre, notamment, à la question de l'homogénéité des pratiques des CAF, celles-ci variant d'une caisse à une autre ?

Enfin, à l'horizon 2029, quel sera, selon vous, le solde de la branche famille ? D'après nos estimations, l'excédent pourrait dépasser les 2 milliards d'euros. Avez-vous le même chiffrage et, dans cette perspective, quelles politiques familiales envisagez-vous de développer, notamment pour relancer la natalité ?

M. Nicolas Grivel, directeur général de la Caisse nationale des allocations familiales. - Le congé de naissance ne s'inscrit pas dans une réforme globale du congé parental - ce sujet a été longuement discuté. Le dispositif est assez différent de celui de la prestation partagée d'éducation de l'enfant (PreParE), qui est plutôt longue et assez peu rémunérée, mais qui correspond aux besoins d'un certain public. À l'inverse, l'objectif d'un congé plus court et mieux rémunéré impliquait un coût pour les finances publiques dans un contexte difficile. Les arbitrages sont ceux du Gouvernement. Toutefois, il est certain qu'un congé pouvant aller jusqu'à quatre mois si les deux parents le prennent, au niveau de prise en charge annoncé - soit 70 % le premier mois et 60 % le deuxième mois -, est plus favorable que le dispositif qui avait été un temps envisagé, c'est-à-dire un congé un peu plus long pris en charge à 50 %. L'arbitrage à faire porte sur la longueur du congé et sur le taux d'indemnisation, compte tenu de la situation des finances publiques, car tout cela a forcément un coût. Tous les paramètres sont discutables et vous pourrez en débattre avec le Gouvernement.

Il paraît difficile de remettre en cause la PreParE, qui ne répond pas forcément aux mêmes besoins et ne cible pas les mêmes populations. Ce que le conseil d'administration de la Cnaf appelle de ses voeux, c'est une reprise de la réflexion dès lors que le congé de naissance aura été créé et mis en oeuvre. En effet, il faut un certain recul pour pouvoir estimer le taux de recours au nouveau dispositif. Mais plus le niveau d'indemnisation est important, plus le taux de recours sera élevé et plus le financement nécessaire sera important. Il faudra trouver le bon dosage.

Nous sommes montés en puissance sur le dispositif de l'intermédiation financière, ce qui est positif. Des leviers d'amélioration existent et l'un d'entre eux figure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale qui vous est soumis : il s'agit de ce que nous appelons le « paiement direct » qui consiste à solliciter auprès de l'employeur, ou des personnes qui versent de l'argent au débiteur, d'être payé directement. C'est donc une procédure forcée.

Pour l'instant, par une sorte de dichotomie des textes, nous sommes autorisés à le faire dans un délai de deux ans, alors que, dans le droit commun, le délai pour la prescription des créances est de cinq ans. Après notre intervention, nos collègues de la direction des finances publiques peuvent faire jouer les créances alimentaires, entre autres. Il y a donc moins de force et de cohérence dans le dispositif tel qu'il existe. Il nous paraît donc logique d'allonger le délai jusqu'à cinq ans pour que nous puissions intervenir d'emblée. Ce ne serait pas plus lourd ni plus embolisant pour nos services et nos collègues de la direction générale des finances publiques seraient déchargés d'une procédure complémentaire potentielle. Cette mesure serait simplificatrice et plus forte pour ce qui est de l'accès aux droits.

D'autres possibilités de facilitation, de simplification ou d'accélération existent dans le cadre de l'Aripa, que nous pourrons vous détailler.

En matière de fraude, nous ne sommes pas le régime social le plus concerné. En effet, la fraude aux prélèvements fiscaux et sociaux représente la masse financière la plus importante. Nos collègues de l'Urssaf sont en première ligne sur ces sujets.

Dans les prestations que nous allouons, que ce soit pour le compte de la sécurité sociale ou pour le compte de tiers, des situations de fraude existent, que nous connaissons et dont nous estimons le montant. L'arsenal juridique et opérationnel dont nous disposons pour traiter ce sujet a beaucoup progressé durant les dernières années, notamment pour ce qui est de la fraude organisée et de la fraude à enjeux. Nous avons créé un service national structuré dans le cadre duquel nous faisons appel à des compétences extérieures et internes pour renforcer notre capacité à détecter et à traiter ce type de fraude.

Pouvons-nous améliorer encore un certain nombre de supports juridiques ? C'est un sujet sur lequel nous travaillons. Parmi les obstacles que nous identifions, il y a ceux qui concernent la fraude à la résidence. En effet, pour lutter contre ce type de fraude, nous cherchons par tous les canaux possibles à connaître les lieux de séjour des personnes soupçonnées ; or l'accès aux informations des compagnies aériennes, par exemple, reste difficile. Nous aurons l'occasion d'en reparler dans le cadre de l'examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Quoi qu'il en soit, l'arsenal juridique dont nous disposons s'est déjà beaucoup renforcé par rapport aux moyens dont nous disposions il y a cinq ou dix ans.

Concernant l'homogénéité des pratiques entre les CAF, des initiatives existent qui sont très cohérentes et pilotées. Nous pouvons toujours progresser, mais le sujet n'a rien de massif.

Enfin, sur les questions financières, le solde prévisionnel annoncé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale est de 2,4 milliards d'euros, à l'échéance de la période, après le partage des ressources entre les branches de la sécurité sociale. Les débats d'ordre financier seront évidemment très politiques et renverront aussi à la préparation de la convention d'objectifs et de gestion suivante, à l'échéance 2029-2030, dans un environnement contraint et globalement très déficitaire.

Mme Isabelle Sancerni. - Le conseil d'administration de la Cnaf préconise de verser les allocations familiales dès le premier enfant, sachant que les dépenses engagées sont importantes dès ce moment. C'est un élément qui nous semble de nature à favoriser la politique familiale.

Pour les familles monoparentales, l'allocation de soutien familial (ASF) consiste en une avance sur pension alimentaire ou en un complément de celle-ci. Avec l'intermédiation financière des pensions alimentaires, les CAF peuvent détecter le droit à l'ASF ; il nous semblerait utile de verser de façon automatique cette allocation, sachant que, selon la situation du parent créancier, il peut aussi y avoir récupération.

Par ailleurs, il faut regarder ce que cela coûterait de manière plus globale. En effet, le versement de l'ASF pourrait justifier de diminuer d'autres prestations, que ce soit le revenu de solidarité active (RSA), la prime d'activité ou l'allocation logement. Cela permettrait de gagner en efficacité opérationnelle et en qualité de service vis-à-vis des familles monoparentales.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Je souhaiterais vous interroger en ma qualité de rapporteur pour la branche vieillesse sur l'article 44 du PLFSS pour 2026, qui prévoit, d'une part, pour l'année 2026, de ne pas revaloriser sur l'inflation certaines prestations sociales ainsi que les plafonds de ressource conditionnant l'ouverture du droit à ces prestations, et d'autre part, pour les années 2027 à 2030, de minorer à 0,4 % le coefficient de revalorisation prévu à l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale. Cette mesure concernerait notamment la prestation d'accueil du jeune enfant, les allocations familiales, le complément familial, l'allocation de soutien familial, l'allocation de rentrée scolaire et l'allocation forfaitaire versée en cas de décès d'un enfant. L'étude d'impact évalue l'économie produite en 2026 à 0,3 milliard d'euros, dont 0,1 milliard d'euros pour les seules allocations familiales. Confirmez-vous cet ordre de grandeur ? Quels éléments d'impact supplémentaires pouvez-vous nous apporter, notamment quant au nombre de foyers touchés ? Cette mesure appelle-t-elle des observations de votre part ?

Mme Laurence Rossignol. - Dans le cadre du congé de naissance, le taux de prise en charge est de 70 %, le premier mois, pour le premier parent, et de 60 % le second mois ; il est de 70 % le premier mois pour le deuxième parent et de 60 % le deuxième mois. Et cela sans plafond, quel que soit le salaire des parents. C'est du moins ce que j'ai entendu dire lors d'une communication sur le congé de naissance. Cela m'étonne et, si tel était réellement le cas, je ne serais pas loin d'être choquée, alors que je suis favorable à ce congé de naissance. Mais s'il y a un plafond, il faut le dire. J'aimerais avoir une réponse claire.

Le report de la majoration des allocations familiales de 14 ans à 18 ans est un autre sujet préoccupant. C'est une mesure comme seul Bercy en a le secret ! Et je le sais pour avoir « fait » 2015... L'impact sera très douloureux pour les familles, car ce n'est pas à 18 ans que les enfants coûtent cher. Déjà, 14 ans, c'est trop tard, car c'est plutôt à 12 ans ou 13 ans que le coût augmente. Une telle mesure n'est pas acceptable.

J'aimerais savoir s'il est toujours prévu que les indemnités journalières versées pour les congés de maternité soient imputées sur la branche famille ou si l'assurance maladie les reprend à sa charge. Sur ce sujet, ce budget rompra-t-il avec les précédents ? C'est une charge indue qui pèse sur la caisse d'allocations familiales.

Quant à l'ASF, ce n'est pas simplement une avance sur pension alimentaire ; c'est une allocation qui est due y compris aux femmes qui ne perçoivent pas de pension alimentaire. Il est important de le rappeler, car les femmes ne le savent pas toujours, l'ASF étant incluse dans le mécanisme Aripa.

Sur les pensions alimentaires, nous savons tous que la bonne solution technique, c'est le prélèvement direct sur salaire, comme le font les Québécois. Le montant est prélevé directement sur le salaire du père et versé directement sur le compte bancaire de la mère. Cela réduit considérablement le volume des contentieux. Je souhaiterais savoir si la Cnaf défend cette proposition ; pour ma part, j'y avais échoué. Cela permettrait de transmettre le problème à Bercy, ce qui serait une très bonne chose pour les intermédiations.

Enfin, comme exemple de l'hétérogénéité des pratiques des CAF, je citerai le versement de l'allocation de rentrée scolaire des enfants placés à l'aide sociale à l'enfance (ASE) sur les comptes de la Caisse des dépôts et consignations. En effet, certaines CAF refusent de le faire ! Cela dit, cette information est peut-être obsolète. Toutefois, travaillez-vous avec la Caisse des dépôts et consignations pour identifier les départements dans lesquels l'allocation de rentrée scolaire lui est bien versée et ceux où ce n'est pas le cas ? Quels sont les départements dans lesquels les enfants demandent à récupérer leur allocation, ou pécule ? Avez-vous lancé un travail de recensement et d'analyse sur ce sujet et pourriez-vous nous fournir, dans les quinze jours ou trois semaines à venir, un état des lieux précis sur les comportements des CAF et des départements ainsi que sur les problèmes de transmission d'informations.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Je voudrais revenir sur la solidarité à la source, qui occasionne, selon vous, la juste prestation et qui permet des économies. La première année, le gain avait été estimé à 800 millions d'euros. Avez-vous pu évaluer, cette année encore, les économies permises par ce dispositif ? Dans le rapport d'information que nous avions rédigé en 2023, avec René-Paul Savary, nous avions précisé que les économies permises devaient être affectées à la lutte contre le non-recours. J'aimerais donc que vous nous disiez si cette recommandation a bien été suivie.

Par ailleurs, vous avez indiqué que le conseil d'administration était en désaccord avec l'article 12 sur les transferts. Que le produit de la contribution sociale généralisée (CSG) sur les revenus de retraite soit affecté à une branche plutôt qu'à une autre est tout aussi pertinent : il s'agit in fine de financer la protection sociale en général par cette fiscalité qui est universelle et qui a donc vocation à être répartie. Le problème reste qu'il n'y a pas de mesures nouvelles en recettes, mais uniquement des mesures de réduction de la dépense.

Le report de la majoration des allocations familiales de 14 ans à 18 ans est vraiment inacceptable. Le gain est estimé à 0,2 milliard d'euros. Pour le deuxième enfant d'une famille au revenu inférieur à 78 000 euros par an net imposable, c'est une perte de 906 euros chaque année ; pour le troisième enfant d'une famille percevant un revenu inférieur à 85 000 euros par an net imposable, c'est une perte de 2 700 euros.

Quant au gel des allocations pour 2026... Nous sommes dans une année où la pauvreté monétaire est au plus haut depuis trente ans. Je le rappelle, 10 millions de Français vivent sous le seuil de pauvreté et plus de 650 000 personnes ont basculé l'année dernière sous ce seuil. Il s'agit aussi d'un enfant sur cinq qui vit dans une famille pauvre et qui est donc un enfant pauvre. Je ne peux qu'être d'accord avec la position de votre conseil d'administration et nous agirons pour la défendre.

En ce qui concerne le congé de naissance, c'est une bonne chose que nous sortions d'un système de forfait en nous alignant sur ce que font les autres pays. Le forfait était une trappe pour les femmes, notamment dans les métiers féminisés du soin, où les femmes étaient les seules, en fin de compte, à prendre ce congé. Mais y aura-t-il un plafond, comme l'a demandé ma collègue ?

Mme Laurence Muller-Bronn. - Quels sont le calendrier et les modalités de mise en oeuvre de ce congé supplémentaire de naissance ? Comment s'articulera-t-il concrètement avec les congés de maternité, de paternité et parental qui existent déjà ?

En décalant l'âge d'ouverture des droits de 14 ans à 18 ans, on supprime de fait l'octroi de la majoration des allocations familiales. Or nous savons que le coût réel d'un adolescent pour une famille commence à être élevé à cet âge. La majoration des allocations familiales relève d'une logique de soutien continu à l'éducation des enfants. La mesure envisagée est un mauvais signal dans le contexte que connaît la natalité, qui reste un enjeu national. Ce sont surtout les familles de la classe moyenne qui seront touchées. Une famille qui a deux enfants au lycée sera privée de 300 euros par mois. La mesure ne peut qu'avoir un impact négatif sur notre pays.

Mme Marion Canalès. - Tout d'abord, concernant le pécule dont a parlé Mme Rossignol, une campagne devait être lancée et elle va l'être. Sera-t-elle suivie d'une coordination avec les départements ? Tout cela est-il bien organisé ? En effet, il ne s'agit pas seulement de lancer la campagne, mais aussi de mobiliser les caisses d'allocations familiales et l'ensemble des départements.

Ensuite, le crédit d'impôt famille semble créer un effet d'aubaine pour les plateformes d'intermédiation pour les crèches. On constate, en effet, que ces plateformes se rémunèrent en prélevant à leur profit une partie du prix de la réservation. Ces activités d'intermédiation posent question, dans la mesure où les marges dégagées sont financées à hauteur de 75 % par l'argent public. On constate une certaine opacité et il ne me paraît pas acceptable qu'elles se rémunèrent comme un service de commercialisation, car les familles ne sont plus informées du coût réel. Comment progresser sur ce sujet ?

Enfin, toujours au sujet du contrôle des crèches, vous semble-t-il opportun de permettre aux contrôleurs en action sociale des CAF de pouvoir qualifier directement de frauduleux les comportements constatés et de bénéficier d'une assermentation dans le cadre de leur contrôle ? Est-ce faisable ? En tout cas, c'est l'une des préconisations que nous avions formulées.

M. Daniel Chasseing. - Tout d'abord, je me réjouis du financement des crèches par la CAF, à des taux importants, notamment en milieu rural, qui ont permis leur réalisation. Pour le congé de maternité, le taux actuel de prise en charge des indemnités journalières me paraît satisfaisant. À quel niveau se situera-t-il ?

Ensuite, pour la récupération de la pension alimentaire, le délai de deux ans n'est en effet pas suffisant. L'avance de la CAF est très importante pour les familles, souvent monoparentales, et la Caisse apporte des sommes indispensables en attendant que le débiteur s'acquitte de son obligation. Le nouveau projet de dispositif pour faciliter la récupération, à savoir le prélèvement sur salaire, vous paraît-il efficace ?

M. Khalifé Khalifé. - Ma première question est d'ordre technique. Vous avez évoqué un travail sur les fraudes. Je mène une réflexion sur le sujet depuis quelques mois : l'arrivée de l'intelligence artificielle et l'usage du data streaming donnent lieu à des expériences plutôt positives à l'étranger. Cependant, la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) semble être un frein important. Partagez-vous ce constat ?

Deuxièmement, quels sont les obstacles à la récupération des indus ou, plus précisément, quels problèmes rencontrez-vous pour les recouvrer ?

M. Nicolas Grivel. - Madame Gruny, votre question sur l'article 44 soulève en réalité le sujet de l'année blanche sur toutes les prestations que l'on retrouve dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, comme on les retrouvera dans le projet de loi de finances. L'impact est assez net : aucune prestation qui a vocation à être revalorisée ne le serait dans le cadre de cette année blanche, ce qui a un impact financier, prestation par prestation. Le montant que vous citiez est, à mon sens, un peu minoré par rapport à l'impact qu'une telle mesure pourrait avoir. Nous avons un chiffre global sur les prestations familiales, de 0,4 milliard ou 0,5 milliard d'euros, mais il faudrait que je vérifie ce point. Le chiffre figurera certainement dans l'étude d'impact.

Toutefois, cela concernera aussi les prestations que nous versons pour le compte de tiers, qu'il s'agisse des aides au logement, du RSA ou de la prime d'activité, etc. L'aspect global est évidemment important dans les sujets d'ajustement et d'économie qui sont posés.

Il ne devrait pas y avoir de problème d'articulation des dispositifs puisque, en réalité, nous continuerions de verser les prestations telles qu'elles le sont cette année. Ce type de problème aurait pu surgir s'il y avait eu des choix « de dentelle », consistant à calibrer différemment, à faire une année blanche pour une partie des bénéficiaires et pas pour d'autres, etc. Mais globalement, nous continuerons à verser les prestations de manière inchangée.

Sur le report de la majoration des allocations familiales de 14 ans à 18 ans, Isabelle Sancerni a donné l'avis assez net du conseil d'administration. C'est une mesure réglementaire qui est positionnée et annoncée au sein d'une trajectoire globale et qui n'est pas portée en tant que telle par le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Elle s'inscrit aussi en contrepartie de la création du congé de naissance.

Toutefois, cette économie est discutée. Une étude menée il y a quelques années par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) a montré qu'il y avait un surcoût assez net à 18 ans, ou du moins qu'il n'y avait pas de caractérisation d'un surcoût particulier entre 13 ans et 14 ans. Le débat est évidemment plus large.

Je confirme que les modalités du congé de naissance seront précisées par voie réglementaire, y compris le taux de prise en charge. Je ne peux pas répondre à votre question sur le plafonnement. Vous pourrez poser la question au ministère sur ce qui est envisagé à ce stade.

Mme Laurence Rossignol. - On ne peut pas voter une mesure sans connaître le plafond.

M. Nicolas Grivel. - L'étude d'impact pose les modalités en indiquant que le taux de prise en charge sera de 70 % et 60 %. Elles seront précisées par voie réglementaire. En outre, l'étude d'impact mentionne l'existence d'un plafond sans préciser le montant, mais un plafond est bien prévu.

Je confirme qu'il n'y aura pas de changement sur la prise en charge des indemnités journalières de congé de maternité. Nous conserverons les modalités antérieures.

Sur le vaste sujet du recouvrement de la pension alimentaire, le choix de l'intermédiation plutôt que du prélèvement sur salaire a été fait il y a quelques années. Je ne reviendrai pas sur le sujet, mais je note que nous observons une montée en puissance très forte de l'intermédiation, compte tenu de sa systématisation dans tous les jugements de divorce qui sont prononcés. La situation du versement par intermédiation sans impayés est désormais majoritaire dans nos procédures. Nous continuons évidemment à gérer des impayés et à recouvrer des arriérés de pension, mais nous avons en quelque sorte banalisé l'intermédiation, qui fonctionne normalement sans difficulté et qui est ici placée dans une logique de prévention.

En effet, nous savons qu'il y a 30 % de situations d'impayés, mais nous ne savons pas à l'avance quelles sont les situations qui vont générer ce taux. Par conséquent, en plaçant un service public en intermédiation, nous obtenons un effet évidemment préventif.

De plus, nous constatons que les montants moyens d'impayés que nous avons à gérer et le nombre de mois qui génèrent ces impayés sont en chute constante. Nous intervenons donc de manière plus précoce sur ces situations et sur des cas moins problématiques, car il vaut mieux, même en cas d'impayé, intervenir plus tôt. Par l'intermédiation, nous pouvons donc faciliter les choses et limiter la conflictualité sur ces sujets. Cela ne veut pas dire qu'il n'y a plus de problème, car il reste le « stock » des situations anciennes qui peuvent donner lieu à des impayés.

Ce dispositif permet d'obtenir des résultats. Nous avons considérablement amélioré le recouvrement des impayés, puisque nous sommes passés d'un taux de l'ordre de 55 % à 80 %. Notre efficacité s'est donc renforcée.

La mesure proposée vise à aller encore plus loin : si nous remontons le délai à cinq ans plutôt qu'à deux ans, nous aurons de meilleurs résultats sur les paiements directs et sur les recouvrements « forcés » que nous obtenons. Cela vient corroborer l'intérêt du dispositif d'intermédiation et la force qu'il a su trouver, même si des améliorations restent encore possibles.

Plusieurs questions ont porté sur le pécule d'allocation de rentrée scolaire versée aux enfants placés à l'ASE. Je n'ai pas connaissance de situations où les CAF ne verseraient pas les sommes dues, en tout cas récemment. En revanche, le problème est surtout de savoir ce que devient l'argent une fois qu'il a été versé à la Caisse des dépôts et consignations et comment il est restitué aux sortants de l'ASE. Autrement dit, la concentration collective de nos efforts consiste à savoir comment faire pour que des personnes qui ont de l'argent à la Caisse des dépôts et consignations récupèrent cet argent. En effet, la part de ceux qui le retrouvent est faible par rapport à ce que l'on pourrait souhaiter. La Caisse des dépôts et consignations a du mal à interagir avec les départements pour avoir des informations exactes sur les personnes concernées de sorte qu'elle ne les retrouve pas forcément.

Nous avons accepté de prêter notre concours à une opération qui consiste à systématiser une campagne de contact auprès de ces personnes, en croisant les informations de la Caisse des dépôts et consignations avec celles de l'assurance maladie et en adressant un courriel à l'ensemble des personnes dont nous avons le contact pour leur indiquer comment récupérer leur argent.

Cette campagne est en cours. Le taux de réception des courriels est plutôt satisfaisant à ce stade. Nous ferons le bilan de cette opération pour voir s'il faut la pérenniser, en lien avec les départements. En effet, cette campagne doit pouvoir déclencher un suivi plus fin des sorties de l'ASE.

Concernant la solidarité à la source, la réforme a pris son envol pleinement avec la généralisation du dispositif en mars dernier. Elle fonctionne globalement de manière satisfaisante, même s'il reste des points d'amélioration. Nous avons simplifié la vie de millions d'allocataires qui disposent désormais d'une déclaration préremplie pour déclarer leurs ressources au titre du RSA et de la prime d'activité. Les effets financiers peuvent jouer dans les deux sens. L'effet instantané est le plus fort ; il est évidemment plutôt à l'économie, puisque nous allons générer moins d'indus que nous ne parvenons pas forcément à détecter et à récupérer par la suite. Ce faisant, nous versons le juste droit d'emblée.

Cela représente aussi un intérêt très fort pour les personnes qui reçoivent les prestations, car nous sécurisons leurs droits. Lorsque nous discutons avec les allocataires, ils nous disent préférer recevoir la bonne somme dès le départ et savoir qu'ils peuvent compter sur ce montant, plutôt que de percevoir un peu plus et de devoir en restituer une partie après, ce qui est très déstabilisant. Il y a donc un intérêt collectif à cette démarche. C'est d'ailleurs pour cette raison que les associations de lutte contre la pauvreté soutiennent cette réforme et y trouvent un intérêt très fort.

L'effet est plus limité sur le RSA que sur la prime d'activité, car, très souvent, les bénéficiaires de cette prestation n'ont pas de ressources du tout et ne sont donc pas concernés par la réforme.

Ce qui est intéressant, c'est de mesurer l'effet sur l'accès aux droits. Cet effet peut être spontané, mais progressif, en raison d'un moindre découragement des personnes qui ont vécu des situations difficiles, notamment concernant la prime d'activité : parce que le système est plus simple, ces personnes accèdent plus facilement à leurs droits.

Mais il y a aussi un effet organisé qui consiste en des campagnes d'accès aux droits, notamment pour la prime d'activité, qui est la prestation sans doute la moins connue et pour laquelle le taux de non-recours est le plus net. Nous continuerons de mener ce type de campagne que nous pouvons désormais mieux cibler parce que nous connaissons les ressources des personnes concernées.

Nous avons également beaucoup progressé en matière de détection des fraudes grâce à l'utilisation du data mining : il ne s'agit pas d'intelligence artificielle, mais du ciblage statistique des situations qui se prêtent le plus à un indu. Il ne s'agit donc pas de fraude, mais d'indus dont une partie peut être frauduleuse, mais pas la totalité. La solidarité à la source a permis de réduire les indus résultant d'erreurs, de sorte que nous pouvons désormais nous concentrer sur la lutte contre la fraude.

Notre taux de récupération des indus est assez colossal puisque nous récupérons environ 80 % des indus de manière générale et près de 70 % des indus frauduleux. Cependant, plus nous nous heurtons à la fraude organisée, plus la récupération est difficile, car l'organisation va jusqu'à effacer les personnes auprès desquelles nous devons récupérer ces sommes. Néanmoins, nous avons globalement de bons résultats sur ce sujet.

Je ne considère pas la Cnil comme un frein, mais il s'agit de placer les bons curseurs entre le respect des droits, qui est fondamental, et l'intérêt général qui s'attache aussi à la lutte contre la fraude. De ce point de vue, nous avons des échanges toujours fructueux et intéressants avec la Cnil. Nous avons structuré en notre sein un comité d'éthique sur l'usage des données, qui était parfois contesté, notamment en matière de contrôle. Nous menons des débats très intéressants au sein de ce comité d'éthique avec des associations de lutte contre la pauvreté, des experts de ces sujets et nos administrateurs, et cela nous permet d'avancer dans la rénovation de nos modèles de data mining et de ciblage. Ces sujets devraient évoluer profondément avec la mise en oeuvre de la solidarité à la source, car nous aurons moins besoin de cibler les risques d'indus par erreur et nous pourrons nous concentrer sur d'autres problématiques, dont la fraude.

Nos financements ont été jugés décisifs pour le maintien et le développement de l'offre de crèches, dans un contexte compliqué. L'enjeu est pour nous de faire évoluer ce modèle en passant par tous les canaux financiers qui alimentent le secteur de la petite enfance. Alors que le crédit d'impôt est parfois remis en question, nous considérons qu'il joue un rôle important en incitant les entreprises à financer l'accueil des jeunes enfants. Si nous le supprimions sans rien prévoir d'autre pour garantir ce financement, nous aurions globalement moins de ressources pour la petite enfance. Nous préconisons donc une certaine prudence sur ce sujet en l'absence d'une réforme plus globale.

Nous pourrions sans doute envisager de nouvelles mesures sur le ciblage ou le plafonnement de certaines prises en charge financières, dans le cadre du débat parlementaire. L'Assemblée nationale se penche d'ailleurs sur ce sujet.

Le contrôle et la déclaration de la fraude sont des sujets que nous examinons. L'enjeu pour nous est d'être le plus efficace possible en la matière. Se pose la question de la caractérisation presque pénale du sujet, à savoir la capacité de proposer des sanctions d'ordre administratif qui soient plus directes. Nous faisons évoluer nos modèles en ce sens. Le dispositif montera en charge progressivement, au gré du renouvellement de nos conventions, l'objectif étant de pouvoir appliquer une sanction administrative directe dans des cas de fraude à l'action sociale, indépendamment des procédures pénales que nous pouvons diligenter pour les cas les plus significatifs. Cette voie nous paraît plus prometteuse que le recours systématique au pénal. Nous n'avons aucune difficulté à appliquer la sanction administrative prévue par les textes à des allocataires qui fraudent ; il n'y a pas de raison que ce ne soit pas le cas pour des structures qui fraudent.

M. Jean Sol, président. - Nous vous remercions pour votre participation.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mercredi 22 octobre 2025, sous la présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président, la commission procède à l'audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

Mme Pascale Gruny, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

Monsieur le directeur général, nous soulignons depuis plusieurs années que la situation financière de la branche maladie est préoccupante, les déficits nés à l'occasion de la crise du covid-19 étant désormais devenus structurels. Le déficit prévu pour 2025 s'élève ainsi à 17,2 milliards d'euros, ce qui est évidemment considérable en dehors d'une période de crise.

Dans sa version initiale, le PLFSS pour 2026 prévoit de fortes mesures d'économies, dont le montant cumulé atteindrait 7,1 milliards d'euros. Ainsi, la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) serait limitée à 1,6 %, ce qui reste supérieur à l'inflation, mais correspond au niveau le plus faible depuis une dizaine d'années. J'observe que ces annonces ont déjà suscité de vives réactions de la part des publics concernés.

Je vais à présent vous laisser commencer cette audition par un propos liminaire dans lequel vous nous détaillerez ces mesures et nous donnerez la vision de la Cnam sur ce PLFSS.

Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, en commençant bien sûr par notre rapporteure de la branche maladie, Corinne Imbert.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - En guise d'introduction, je commencerai par évoquer le cadrage macroéconomique de ce PLFSS, pour souligner la gravité de la situation financière de l'assurance maladie. Le déficit pour 2025 serait même légèrement supérieur aux prévisions de la commission des comptes du printemps dernier, atteignant un peu plus de 17 milliards d'euros, un chiffre très important hors période de crise sanitaire ou financière.

Pour autant, ce PLFSS porte l'ambition d'une diminution significative de ce déficit, puisque l'objectif de déficit est fixé par le Gouvernement à 12,5 milliards d'euros pour 2026, alors même que la conjoncture économique, et donc les hypothèses de croissance et de recettes, ne sont pas favorables.

Si ce cadrage est respecté, cela marquera la fin de la dégradation post-covid et engagera une marche de redressement importante. Deux leviers y contribueront : un effort de maîtrise des dépenses, avec un Ondam pour 2026 en augmentation de 1,6 % et un quantum d'économies très significatif de 7 milliards d'euros, ainsi qu'une progression des recettes de l'assurance maladie de l'ordre de 10 milliards d'euros entre les prévisions pour 2025 et les objectifs pour 2026. L'article 12 du PLFSS, qui porte sur les affectations financières entre l'État et la sécurité sociale et sur la répartition des recettes entre les branches, opère des choix qui favorisent l'assurance maladie et contribuent ainsi à la réduction de son déficit, ce dont je ne peux que me féliciter.

Vous ne serez pas surpris que je reparte des propositions que nous avons formulées cet été dans le cadre du rapport Charges et produits, plusieurs articles de ce projet de loi les portent et vont, du point de vue de l'assurance maladie, dans le bon sens.

Ces propositions, au nombre de soixante, s'articulent autour de trois axes : la prévention, l'organisation du parcours de soins, et ce que nous avions appelé « le juste soin au juste prix ».

Sur la prévention, deux sujets sont mis en avant. D'une part, l'article 19 construit un dispositif en amont de l'entrée en affection de longue durée (ALD), que nous avions qualifié d'identification d'un risque chronique. Le texte de l'article évoque un parcours de prévention, mais l'idée est la même : identifier en amont des situations de risque, comme l'obésité ou l'hypertension artérielle, afin de déclencher un suivi rapproché par le médecin, la mise en place de programmes de prévention, voire d'un panier de soins dédié. Il s'agit d'une réforme structurelle qui nous paraît pertinente.

D'autre part, l'article 20 traduit une ambition sur la vaccination, un sujet sensible. Il s'agit de renforcer son soutien, voire d'étendre son obligation, en lien avec les avis de la Haute Autorité de santé (HAS).

Le deuxième axe concerne l'organisation et le parcours de soins. Bien que ce domaine ne relève pas entièrement du domaine législatif, les mesures que nous avions préconisées dans notre rapport sur une meilleure organisation des soins de ville, notamment des soins non programmés, trouvent une réponse à l'article 21, lequel définit un cahier des charges pour les structures de soins non programmés, afin que celles-ci soient mieux reliées à l'organisation territoriale, à l'hôpital et au service d'accès aux soins (SAS). Elles s'inscriraient ainsi davantage dans une continuité de prise en charge, ce qui nous semble positif au regard du déploiement parfois chaotique de solutions qui, si elles répondent à des besoins localement, le font de manière peu coordonnée avec les autres acteurs du territoire qu'ils soient hospitaliers ou de la médecine de ville.

Le troisième axe est donc le juste soin au juste prix. Plusieurs articles rejoignent nos propositions à ce titre. L'article 24 vise ainsi à lutter contre les rentes dans le système de santé. Nous avions identifié des secteurs d'activité - imagerie, radiothérapie, dialyse - dans lesquels, sans les stigmatiser, car ces prises en charge sont nécessaires, les niveaux de tarifs et de rentabilité sont très élevés. Cet article met en place des outils pour répondre à ces situations, ce qui semble indispensable dans le contexte financier actuel, même si je rappelle combien nous sommes attachés au dialogue conventionnel.

Le deuxième volet de cet axe touche à l'utilisation du numérique en santé. Le PLFSS propose d'aller plus loin dans l'utilisation systématique du dossier médical partagé (DMP) et de « Mon espace santé », avec des sanctions possibles en cas de non-consultation ou de non-alimentation. Il s'agit de poser un cadre pour que, au regard des investissements réalisés et dans la mesure où près d'un tiers des assurés ont activé leur espace numérique et où un document de santé sur deux y est déposé, l'usage de ces outils devienne systématique, voire obligatoire, au bénéfice du juste soin.

Un troisième volet porte sur l'efficience des prescriptions hospitalières. Nous avions proposé la mise en place d'un dispositif simplifié d'intéressement de l'hôpital aux justes prescriptions ; c'est ce que vise l'article 27. Ce cadre nous semble intéressant à déployer avec les agences régionales de santé (ARS) et les hôpitaux.

Enfin, le dernier élément de cet axe a trait aux médicaments. Nous observons une rupture depuis la crise de la covid-19, avec une accélération de la dépense de médicaments remboursés, laquelle progresse plus vite que l'Ondam et a atteint 8 % en 2024 par rapport à 2023, un niveau inédit. Ce PLFSS apporte des outils de régulation plus transparents, notamment sur la clause de sauvegarde et sur les avances de trésorerie. J'insiste surtout, à ce titre, sur l'article 33 et sur le soutien au déploiement des médicaments biosimilaires, pour lesquels les marges de manoeuvre nous semblent importantes.

Un sujet important, qui peine à entrer dans ces trois catégories, concerne les arrêts de travail, lesquels représentent environ 16 milliards d'euros de dépenses et progressent de plus de 6 % par an en moyenne, soit 1 milliard d'euros supplémentaires chaque année.

Ce PLFSS reprend deux de nos propositions. L'article 28 vise ainsi à limiter la durée de prescription des arrêts de travail, souvent trop longue au regard des référentiels établis par les sociétés savantes. L'article 29, quant à lui, apporte une réponse à la problématique des arrêts de longue durée relevant des ALD non exonérantes, assortis d'un suivi médical souvent insuffisant. Il nous semble légitime de supprimer ce dispositif pour revenir à un système de droit commun, qui permettra de mieux prévenir la désinsertion professionnelle.

Je termine en précisant qu'un projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales ayant été déposé par le Gouvernement, le présent PLFSS est assez peu fourni sur ce thème. Il convient donc de prendre en considération l'ensemble du tableau.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Le PLFSS pour 2026 prévoit de contenir la hausse de l'Ondam à 1,6 %. Cette prévision, qui repose sur 7,1 milliards d'euros d'économies, marquerait une rupture radicale avec la progression moyenne de 4,8 % observée hors covid entre 2019 et 2025.

La crédibilité de ce taux affiché est sujette à caution, l'Ondam étant systématiquement sous-évalué, même s'il a été exceptionnellement maintenu cette année grâce aux alertes formulées lors de sa construction. Dans ce contexte, estimez-vous crédibles les projections d'économies affichées ? Cette question ne porte pas sur le pilotage de l'Ondam, mais bien sur sa crédibilité.

L'article 24, qui suscite de vives réactions parmi les professionnels libéraux, prévoit un mécanisme de prévention des rentes applicable potentiellement à tous les secteurs. Ce dispositif vous autoriserait, en l'absence d'accord conventionnel, à décider unilatéralement de baisses de tarifs. Cet article prévoit également que les forfaits techniques en imagerie versés aux structures détentrices d'équipements en matériel lourd soient désormais fixés unilatéralement par le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

Vous connaissez l'attachement de notre commission à la négociation conventionnelle ; bien que plus lourde, celle-ci ne doit-elle pas être préférée chaque fois que cela est possible ? Peut-on encore espérer la coopération des syndicats dans la maîtrise des dépenses, si la loi prévoit la possibilité de réduire les tarifs sans leur accord ? Enfin, si vous me permettez de vous taquiner, quelle est votre définition d'une rente, monsieur le directeur général ?

L'article 29 du PLFSS prévoit la suppression du régime des ALD non exonérantes. Toutefois, cette évolution ne s'accompagne d'aucun mécanisme de développement du temps partiel thérapeutique, d'aucun accroissement des garanties de prévoyance, ni d'aucune autre mesure d'accompagnement pour les assurés concernés. Ces derniers sont majoritairement touchés par des pathologies psychiques ou par des troubles musculosquelettiques qui répondent rarement aux critères d'invalidité. En l'état, la suppression de ce régime ne risque-t-elle pas de précariser des assurés déjà fragiles ? Si tel devait être le cas, envisagez-vous des mesures d'accompagnement de ces patients ? Lesquelles vous semblent prioritaires ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le rapport Charges et produits, publié en juillet, préconisait de « programmer un nouveau partage de prise en charge de certains soins avec les organismes complémentaires et les patients à hauteur de 3 milliards d'euros » à l'horizon 2030. Or le PLFSS prévoit dès 2026 d'augmenter les franchises et les participations forfaitaires pour un montant de 2,3 milliards d'euros. Quelle appréciation portez-vous sur cette augmentation rapide ? Des mesures sur les dépenses autres que celles actuellement prévues vous semblent-elles envisageables pour 2026 ?

Dans ce même rapport, vous sembliez suggérer qu'il n'était pas possible de ramener la branche maladie à l'équilibre d'ici à 2030 sans une augmentation substantielle des recettes. Est-ce toujours votre analyse ? Quelle appréciation portez-vous sur la répartition de l'effort entre recettes et dépenses envisagée pour 2026 ?

Le rapport préconise également d'améliorer de 3 milliards d'euros le solde de la seule branche maladie d'ici à 2030 grâce à la lutte contre la fraude. Pourtant, le projet d'annexe à la LFSS indique que la projection pluriannuelle pour l'ensemble des branches n'anticipe qu'une hausse du rendement des efforts de lutte contre la fraude d'un peu plus de 1 milliard d'euros à l'horizon 2029. Comment expliquer cet écart ? Faudrait-il prendre des mesures supplémentaires pour lutter contre la fraude ? La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) retient-elle une estimation du stock de fraude plus élevée que celle du Gouvernement ?

La réforme du service médical suscite toujours des inquiétudes. La suppression des échelons régionaux et la nouvelle organisation centrée sur les caisses départementales fait craindre une désorganisation, une perte de solidarité entre les différentes caisses et une atteinte à l'indépendance des médecins-conseils. Pouvez-vous nous préciser comment vous comptez garantir le maintien d'un service médical de qualité, équitable et indépendant, et nous indiquer où en sont vos travaux sur ce point ?

L'article 18 instaure un plafond dédié de franchise pour les transports sanitaires. Dans les territoires ruraux, où une offre de transport suffisante est nécessaire ; des protocoles expérimentaux, notamment dans le cadre de l'article 51, visent à inciter les taxis conventionnés à basculer vers le statut de véhicules sanitaires légers (VSL). Pouvez-vous nous en dire plus sur ces expérimentations, ainsi que sur l'avancement des travaux de la Caisse concernant les outils de facturation et de géolocalisation ? Cette offre semble se concrétiser sur certains territoires et je souhaite savoir où vous en êtes à ce sujet.

Enfin, ma dernière question porte sur les dispositifs médicaux reconditionnés. De nombreuses entreprises en mettent sur le marché - j'ai notamment à l'esprit une entreprise de Nantes spécialisé dans le matériel orthopédique -, mais ceux-ci ne sont pas remboursés, ce qui les rend plus coûteux pour l'hôpital que des produits à usage unique. Cette situation est paradoxale au regard de la vertu environnementale de ces dispositifs, qui permettent de réduire les déchets. Quelle est votre position sur ce sujet ?

M. Thomas Fatôme. - L'Ondam 2026 se situe à un niveau historiquement faible, en effet, mais il convient de lier cela au contexte de baisse de l'inflation. Le Gouvernement justifie ce taux dans l'annexe 5 par un ensemble d'économies de 7,1 milliards d'euros, dont une part importante, près de 3,4 milliards d'euros, provient de mesures paramétriques, notamment de l'augmentation des franchises et des participations forfaitaires. Cet élément contribue très significativement à la faiblesse du taux de l'Ondam. Si l'on neutralisait l'effet mécanique de ces mesures, ce taux serait beaucoup plus élevé. D'autres mesures ambitieuses concernent la maîtrise médicalisée des dépenses et le juste prix, mais ce premier facteur est déterminant.

Sur le sujet de la lutte contre les rentes, et de l'imagerie, je suis bien placé pour rappeler l'importance du dialogue conventionnel. Depuis 2020, j'ai signé des conventions ou des avenants avec la totalité des professions de santé : médecins, professions paramédicales comme transporteurs sanitaires. J'ai la conviction que cet outil est vertueux.

Toutefois, pour prendre l'exemple le plus récent, le Parlement nous a demandé de négocier avec les syndicats médicaux un protocole sur l'imagerie médicale, fixant un objectif de 300 millions d'euros d'économies. Nous nous sommes pleinement engagés dans cette négociation entre mars et juillet 2025, au travers de nombreuses réunions et propositions. Nous avons notamment tenté de construire avec les syndicats un cadre plus ambitieux et plus opérationnel sur la pertinence des examens d'imagerie, sujet complexe qui met en jeu la responsabilité du médecin prescripteur comme celle de l'imageur. En juillet, j'ai proposé un protocole pluriannuel mêlant des économies sur la pertinence et des baisses de tarifs. La réponse des syndicats médicaux a été : « pas un euro de baisse de tarif ! ». Je regrette cette position.

Deux rapports de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF), l'un sur la radiologie, l'autre sur la financiarisation, ont montré très clairement que le niveau de valorisation de ces activités et la rentabilité de la radiologie étaient élevés. Le ratio d'excédent brut d'exploitation sur chiffre d'affaires des sociétés de radiologie a est passée de 10 % à 13 % entre 2019 et 2023. Il est donc légitime que l'assurance maladie adapte ses tarifs pour ne pas laisser se développer ce que j'appelle des rentes, c'est-à-dire une rentabilité excessive au regard d'une situation économique normale.

Des ratios d'excédent brut d'exploitation sur chiffre d'affaires de 13 %, 15 %, voire 25 %, sont extrêmement rares dans l'économie, hormis dans des secteurs comme le luxe. Il est légitime d'adapter ces tarifs, a fortiori quand le financement provient de l'argent public.

Je privilégie toujours la négociation, mais lorsque le Parlement considère que, faute d'accord, la décision doit être unilatérale, je dois malheureusement procéder à des baisses de tarifs, que j'ai enclenchées la semaine dernière, non sans regret. Je les ai étalées afin que la discussion puisse être ouverte à nouveau au-delà des premières baisses qui interviendront le 5 novembre.

Certains affirment que ces décisions pourraient mettre en péril l'économie de la radiologie et de l'imagerie ; je n'y crois pas un instant. Nous avons besoin de technologies modernes et d'imagerie ; le nombre de machines a augmenté de 30 % en cinq ans, ce qui facilite l'accès aux soins ; notre parc est l'un des plus modernes d'Europe et l'intensité d'utilisation de nos équipements nous place parmi les trois premiers pays au monde. Nous pourrons continuer à financer une imagerie de qualité au bénéfice des patients. Je suis navré des commentaires qui ont pu être émis en dehors de cette commission sur cette décision, qui me paraît être parfaitement responsable.

L'article en question est très encadré : ces procédures ne se déclencheront que dans des situations particulières dans lesquelles des observatoires auront démontré l'existence de rentes. À titre d'exemple, les rapports de l'Igas et de l'IGF estiment que les forfaits techniques sont survalorisés de près de 70 %, ce qui représente 500 à 600 millions d'euros. Je propose quant à moi une baisse de 12 %, étalée sur trois ans.

La négociation conventionnelle, que nous avons fait aboutir dans de très nombreux cas, y compris avec les médecins, dans des conditions difficiles, doit toujours être privilégiée.

Sur le sujet des ALD non exonérantes, nous avons établi le diagnostic selon lequel ce régime expliquait en très grande partie la dynamique des arrêts de travail de longue durée, avec des situations souvent caractérisées par un recours aux soins et par un suivi médical limités. Il ne semble pas légitime de conserver un droit à un arrêt de travail analogue à l'ALD pour une personne qui n'est pas en ALD. Il est difficile de mieux réguler le système des arrêts de travail, ainsi qu'on nous le demande si nous n'abordons pas des sujets structurels comme celui-ci.

Lorsque nous effectuons des contrôles sur les arrêts de travail longs, nous observons un nombre important de cas dans lesquels la situation de l'intéressé relève soit de l'invalidité - la personne n'est plus en état de travailler et doit basculer dans ce régime -, soit d'une capacité à reprendre le travail.

Cette disposition, si elle est votée, justifiera un investissement renforcé sur la prévention de la désinsertion professionnelle, à laquelle nous travaillons avec les services de santé au travail. Nous avons d'ailleurs expérimenté, dans le cadre de la convention médicale, un dispositif appelé SOS IJ - pour indemnités journalières - consistant à mettre à la disposition des médecins des relais du service social, du service médical et des services administratifs de l'assurance maladie pour mieux accompagner praticiens et patients lors des arrêts longs. Nous entendons généraliser progressivement ce dispositif en 2026.

Nous ne régulerons pas les 10 millions d'arrêts de travail annuels par le seul contrôle. L'immense majorité d'entre eux sont justifiés, mais nous ne parviendrons pas à maîtriser une dépense qui augmente de plus de 1 milliard d'euros chaque année, et dont nous avons démontré que près de 40 % de la dynamique n'était pas justifiée, si nous ne mettons pas en oeuvre des réformes structurelles comme celles que le Gouvernement propose.

Dans le rapport Charges et produits, nous avons proposé de piloter dans la durée les dépenses d'assurance maladie au même rythme que le PIB, c'est-à-dire que la croissance de la richesse nationale, et de faire de même pour les recettes, qui progressent tendanciellement un peu moins vite.

Cet objectif est doublement difficile à atteindre : d'une part, il est complexe de contenir les dépenses au même rythme que la croissance générale, en raison de puissants facteurs structurels d'augmentation ; d'autre part, un effort sur les recettes est également nécessaire.

Si nous nous en tenions à cette seule mesure, nous ne ferions que stopper l'hémorragie en stabilisant le déficit à son niveau actuel. Or ce déficit est en grande partie conjoncturellement lié au Ségur de la santé, dont les 13 milliards d'euros de dépenses n'ont pas été financés, ce qui explique le solde négatif de 17 milliards d'euros. Maintenir la progression des dépenses et des recettes au niveau de celle du PIB reviendrait donc à reconduire ce déficit de 17 milliards d'euros chaque année.

Pour autant, l'assurance maladie a considéré que le débat sur la manière de faire plus pour résorber ce déficit - par des économies supplémentaires ou par de nouvelles recettes - relevait de la responsabilité du Parlement et du Gouvernement. Des arguments solides militent dans les deux sens : réaliser davantage d'économies est ardu, car les dépenses augmentent structurellement vite ; obtenir plus de recettes est également difficile, compte tenu du niveau élevé des prélèvements obligatoires dans notre pays. Nous avons donc laissé cette question à la sagesse du Gouvernement et du Parlement, laquelle est particulièrement sollicitée en ce moment !

En l'espèce, le Gouvernement a fait les deux choix simultanément. Il propose un Ondam qui progresse moins vite que le PIB en valeur, ce qui est un choix ambitieux, mais il prévoit aussi une affectation de recettes favorable à l'assurance maladie, lui assurant ainsi une croissance plus rapide que le PIB. Je ne peux que me féliciter de ces deux orientations, lesquelles doivent conduire à une diminution significative et absolument nécessaire du déficit de l'assurance maladie. Le PLFSS porte le plafond de trésorerie de l'Urssaf Caisse nationale à un niveau inédit de 83 milliards d'euros. Si nous n'engageons pas ce redressement, nous nous trouverons donc en grande difficulté.

Concernant la fraude, je répondrai avec prudence, car les annexes au projet de loi de financement sont produites par les ministères de la santé et des comptes publics, et non par l'assurance maladie ; il revient donc à leurs services de vous apporter une réponse plus précise.

Le milliard d'euros que vous évoquez concerne des fraudes qui ne concernent pas l'assurance maladie. On distingue le préjudice subi et le préjudice évité, et seul le second emporte un effet sur l'Ondam. Ce milliard d'euros n'a donc rien à voir avec l'assurance maladie.

Nos évaluations, portées également par le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS), estiment le montant de la fraude entre 1,3 et 2 milliards d'euros, ce qui constitue sans doute une fourchette basse. Nous avons obtenu des résultats records en la matière en 2024, à hauteur de 640 millions d'euros, et nous avons bon espoir de faire mieux en 2025, grâce aux leviers supplémentaires que nous apportera le projet de loi du Gouvernement. Ces résultats proviennent avant tout du déploiement opérationnel des contrôles et des sanctions, ainsi que de réformes structurelles, comme le Cerfa sécurisé pour les arrêts de travail ou l'ordonnance numérique, qui visent à fermer les zones à risque.

La réforme du service médical avance, elle est même largement engagée. Depuis le 1er octobre, sur la base du décret en Conseil d'État du 30 juin 2025 relatif à l'organisation du service du contrôle médical, les 7 300 agents du service médical ont rejoint les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Un dialogue social très riche a conduit à l'organisation d'un référendum, à la demande de deux organisations syndicales, sur la validation de l'accord de transition définissant le cadre social du passage à la nouvelle organisation. Avec une participation de 87 %, 82 % des personnels ont répondu oui à la question posée.

Cette réforme, désormais très fortement lancée, se déploie dans le respect de la totale indépendance technique des praticiens-conseils et des infirmiers du service médical, garantie par la loi comme par le règlement. Des instructions ont été adressées à l'ensemble du réseau pour qu'elle soit pleinement préservée. Il ne s'agit aucunement de supprimer le service médical, mais bien de faire en sorte que ses agents rejoignent le réseau de l'assurance maladie au sein des caisses primaires. L'objectif est de former des équipes conjointes pour améliorer la prévention, l'accompagnement des professionnels de santé, le contrôle et la lutte contre la fraude. Les collectifs de travail qui se créent depuis le 1er octobre me donnent la conviction que cette réforme permettra de mettre en oeuvre efficacement les politiques publiques qui relèvent de notre responsabilité.

En ce qui concerne les transports sanitaires, l'article 51 permet la transformation de taxis en véhicules sanitaires légers (VSL). Les premières évaluations étant plutôt prometteuses, ce levier pourrait être mobilisé, y compris pour répondre à des besoins dans les territoires et rendre la dépense plus efficiente. Nous continuons donc à soutenir cette expérimentation.

Je signale également que nous avons récemment signé un protocole avec les transporteurs sanitaires afin de répondre à la demande du Parlement visant à réaliser des économies sur ce poste. De plus, la nouvelle convention avec les taxis sera mise en oeuvre à partir du 1er novembre. Ce texte a fait l'objet de nombreux travaux et de discussions, au niveau local, entre les caisses et les représentants locaux des taxis.

Je rejoins, madame la rapporteure, votre préoccupation relative aux dispositifs médicaux non utilisés. L'article 32 du PLFSS permet d'expérimenter la dispensation de médicaments non utilisés pour une durée de trois ans, et il me semble que devons encore prendre une série de textes d'application pour les dispositifs médicaux.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Quel bilan faites-vous de la limitation à sept jours de la délivrance des prescriptions de sortie hospitalière, et qui concerne notamment des dispositifs médicaux ?

M. Thomas Fatôme. - Nous observons des résultats intermédiaires tout à fait intéressants : depuis la mise en oeuvre de cette mesure, notamment concernant les pansements, une chute des remboursements est intervenue, ce qui laisse penser que les comportements sont en train d'évoluer.

Ce type de mesures pourrait être envisagé dans d'autres domaines et nous pourrons vous communiquer les chiffres des six premiers mois de 2025, qui sont très encourageants.

M. Olivier Henno. - Je tiens à saluer vos efforts de régulation, le taux de rentabilité faisant office de juge de paix. À cet égard, et pour poursuivre le débat de ce matin, il faut accepter de ne plus être « sympathique » si l'on entend réguler sérieusement, notamment en matière d'arrêts de travail.

Quel est le coût de l'hyper-prescription, qui est liée aux plateformes de téléconsultation - mais pas uniquement ? Comment pourrions-nous mieux la réguler tout en respectant la liberté de prescription des professionnels de santé ? Quelles actions menez-vous dans ce domaine ?

S'agissant des taxis et des transports sanitaires, l'enjeu de la géolocalisation appelle des précisions : où en est la discussion avec les entreprises de taxis par rapport à cette obligation, qui avait été défendue par la rapporteure Corinne Imbert lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 ?

Pour ce qui est des fraudes à forts enjeux, quel montant espérez-vous recouvrer grâce au projet de loi ? Existe-t-il des freins juridiques que nous pourrions vous aider à lever ?

Toujours au sujet des fraudes, on s'aperçoit que des conventions entre la CPAM et les organismes complémentaires sont nécessaires afin de mener une lutte efficace. Avez-vous d'ores et déjà prévu des conventions de ce type, ainsi que des plans d'action communs pour travailler de concert contre la fraude aux prestations ?

J'ajoute, enfin, que les patients sont souvent absents de ce débat : comment pourrions-nous les sensibiliser et les inciter à vérifier les montants facturés, même en cas de tiers payant et de remboursement intégral ?

M. Alain Milon. - J'ai présidé la semaine dernière les journées de la Fédération hospitalière de France (FHF) de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca), et le PLFSS tel qu'il est présenté inquiète énormément les établissements hospitaliers publics.

Pourquoi avez-vous fait le choix de diminuer l'ensemble des forfaits techniques et pas uniquement les forfaits techniques réduits, en particulier pour les scanners et les imageries par résonnance magnétique (IRM) ? En faisant le choix d'une diminution globale de tous les forfaits, vous incitez à l'hyperactivité, avec le risque d'aboutir à un résultat inverse à celui que vous recherchez, à savoir une réduction des dépenses d'imagerie médicale. La diminution des seuls forfaits techniques réduits permettrait, au contraire, une régulation pertinente de l'activité.

Par ailleurs, pourquoi ne suspendez-vous pas la réforme des autorisations de scanner et d'IRM, qui permet aux sites comptant un ou deux équipements lourds en radiologie de passer à trois équipements, sans aucune contrainte administrative ? Il semblerait bien plus logique de délivrer des autorisations dans des territoires isolés qui connaissent des problèmes d'accès aux scanners et aux IRM.

Mme Chantal Deseyne. - La prise en charge intégrale des fauteuils roulants sera mise en place à partir du 1er décembre 2025 : quel sera son impact financier en 2026 ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous avez indiqué être attaché à une baisse des prix et à la pertinence des actes afin de lutter contre les rentes dans le système de santé. Quel est le rendement attendu de l'article 24 ? Si l'effet prix est plus facile à mettre en place et doit effectivement être utilisé, qu'avez-vous entrepris sur le second aspect, à savoir l'effet volume, concernant la pertinence des actes ?

Je souhaite surtout revenir sur l'Ondam, en remarquant que les prévisions macroéconomiques tablent sur une inflation de 1,3 % et sur une croissance de 1 %. Seul un Ondam d'au moins 2,3 % permettrait de maintenir la part des dépenses maladie dans le PIB : en le fixant à 1,6 %, sa part dans le PIB diminue, ce que je déplore.

Je rappelle que les tentatives de contenir l'Ondam autour de 2 % dans les années 2010 ont eu des effets différés, aboutissant au Ségur de la santé.

Par ailleurs, quelles sont les mesures prévues concernant la dette des hôpitaux, appelée à s'accroître avec un tel niveau d'Ondam ? D'après la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), ladite dette s'élève déjà à 30 milliards d'euros, sans oublier les interrogations sur le financement du Ségur.

Je tiens également à revenir sur l'article 28, qui rend facultatif, pour un salarié en arrêt pendant plus d'un mois ou une femme de retour de grossesse, l'examen par un médecin du travail avant une reprise d'activité. Vous avez évoqué une pénurie de médecins de travail, qui est incontestable, mais j'attire votre attention sur le fait que seuls ces professionnels peuvent évaluer la pertinence d'une reprise d'activité par rapport au poste de travail considéré. Il y a là un recul manifeste de la prévention !

Concernant la protection sociale complémentaire (PSC) des agents hospitaliers, la CFDT et la CGT critiquent une action dilatoire : une négociation rapide, en l'espace de deux ou trois mois, pourrait permettre de parvenir un accord, et il est bien malvenu que ce secteur soit le dernier à bénéficier de cette protection.

Pour en revenir aux mesures d'économies, le PLFSS exige un effort de 7 milliards d'euros, mais je tiens à souligner qu'il s'agit en réalité de transferts de charges sur les ménages et les complémentaires. L'augmentation des franchises n'est pas une économie, mais bien un transfert de charges sur les ménages, qui ne se penche pas sur la question de la qualité de la dépense. Concernant les complémentaires, la taxe prévue risque d'entraîner de nouveau une hausse des tarifs. Quelles sont donc les économies qui ont réellement un sens et un contenu ?

En conclusion, je juge la prévision d'Ondam insincère, sauf à envisager de voir se reproduire l'effet boomerang que j'évoquais précédemment à propos des tentatives de contenir cet objectif dans les années 2010.

Mme Anne Souyris. - Particulièrement attachée à la prévention et à la santé environnementale, je souhaiterais connaître les actions et mesures envisagées dans ces domaines. De telles mesures ont des répercussions sur les coûts supportés par la sécurité sociale : ainsi, des taxes comportementales telles que celles portant sur l'alcool ou les jeux permettent à la fois de rapporter de l'argent et d'encourager les comportements vertueux en matière de santé publique, débouchant in fine sur des économies de dépenses de santé.

Vous avez soulevé l'enjeu des rentes et de la baisse des taux de remboursement sur les secteurs très rentables. Si des professionnels abusent de certains actes, pourquoi ne pas tâcher de les cibler et plafonner les dépenses au lieu de baisser les remboursements ? Nos concitoyens sont confrontés à des restes à charge, et une diminution du remboursement des actes devra être assumée soit par les mutuelles, soit par les patients eux-mêmes, sans que nous soyons assurés de faire reculer les abus.

Très concrètement, la radiothérapie fait défaut dans un certain nombre de services, cette activité étant largement assumée par le secteur lucratif.

Cela m'amène à faire le lien avec la financiarisation du système de santé : les patients ne s'aperçoivent parfois pas de l'existence de certains actes et montants, qui peuvent être réglés directement par la sécurité sociale. Ne pourrions-nous pas imaginer des moyens numériques et interactifs de renforcer l'implication des patients dans la lutte contre les abus d'actes, pratiqués par les professionnels, que l'on évoque trop peu souvent par rapport à la fraude ? Cette autonomisation du patient a-t-il fait l'objet d'une réflexion ?

M. Bernard Jomier. - S'il est nécessaire de ramener les comptes de la sécurité sociale à l'équilibre, je rappelle que les versements à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) ajoutés aux 5 milliards d'euros d'exonérations non compensées représentent chaque année un effort de 18 milliards d'euros : ce cadre, qui nous a été imposé, dégrade considérablement les comptes de la sécurité sociale.

Pour ce qui est de la prévention, le tabac, premier facteur de mortalité, est absent du texte. En revanche, l'article 23 du projet de loi de finances (PLF) pour 2026 prévoit la mise en place d'une taxe sur le vapotage, qui risque de s'avérer contre-productif pour la santé. Quel est votre avis sur ce point ?

De la même manière, l'alcool, deuxième facteur de mortalité, est absent du PLFSS, tout comme l'alimentation. In fine, le virage de la prévention n'apparaît guère hormis l'article 19 qui comporte des dispositions relatives à l'activité physique, ce qui reste très timide.

Les parcours de soins, quant à eux, jouent un rôle important pour rationaliser les dépenses et éviter des hospitalisations inutiles. Si nous souhaitons les développer, ne faudrait-il pas les aborder de manière plus territorialisée, et donc dans un autre cadre que ce texte ?

Pour ce qui est de la recherche de l'équilibre budgétaire : des déremboursements sont prévus, qui devraient représenter 2,3 milliards d'euros ; des mesures réglementaires échappant au Parlement viendront-elles compléter ce PLFSS ?

Je tiens également à alerter sur un risque d'« effets secondaires » des mesures prévues en matière de médicaments. Prenons l'exemple de trois produits, disons un antihypertenseur, un antibiotique et un antidépresseur.

Dans le cas d'un antihypertenseur très utilisé, le prix de la boîte est de 4,77 euros, laquelle est remboursée actuellement à hauteur de 65 %, soit 3,10 euros : avec une franchise de 2 euros par boîte, vous ne rembourserez donc plus que 1,10 euro.

Passons à la paroxétine, un antidépresseur couramment utilisé : le prix de la boîte s'élève à 3,42 euros, avec un remboursement de 2,22 euros : après application de la même franchise, vous rembourserez seulement 22 centimes.

Je prendrai enfin l'exemple de l'amoxicilline, qui est encore plus parlant. Le prix de la boîte de six comprimés d'un gramme est de 3,03 euros, avec un remboursement de 1,97 euro. Si l'on retire 2 euros, le patient devra donc payer 3 centimes... Ce sont les médicaments matures les plus utilisés par les Français qui vont être totalement déremboursés.

Est-ce bien une stratégie soutenable et intelligente que de frapper des médicaments matures qui ont fait leurs preuves, qui sont très utilisés par les Français et dont il faudrait au contraire encourager la consommation ?

En contrepoint, je salue votre volonté de pourchasser les dépenses inutiles, qui sont notamment le fait d'acteurs financiers ou d'acteurs qui considèrent la sécurité sociale comme un open bar. Les leviers qui sont à votre disposition dans le cadre du PLFSS, qu'il s'agisse des baisses de tarifs ou des régulations de volumes, sont insuffisants pour mener cette lutte. Il faudra recourir à un ensemble de dispositifs plus large. Si le Gouvernement s'en tient aux outils du PLFSS, il risque de provoquer une levée de boucliers d'un certain nombre d'acteurs professionnels, sans arriver à atteindre complètement la cible.

Pour autant, je me félicite de la présence, pour la première fois dans un budget de la sécurité sociale, d'une véritable volonté de réduire les dépenses inutiles. C'est assurément le combat qu'il faut mener, en se gardant d'aller faire les poches des malades et des assurés sociaux.

Enfin, le report de l'accord sur la protection sociale complémentaire prévu à l'article 23 me semble grave, car il met en péril l'implication des organisations syndicales et professionnelles dans notre budget social.

Mme Nadia Sollogoub. - Vous avez parlé des parcours d'accompagnement préventif pour les personnes afin d'éviter les ALD, l'objectif étant de travailler en amont des ALD pour réaliser des économies. Lesdits parcours constituent-ils une mesure à la hauteur de l'enjeu ? Si l'objectif consiste à favoriser l'accès à ces prestations préventives, pourquoi leur prise en charge est-elle subordonnée à un accord préalable de l'assurance maladie, avec des démarches qui pourraient décourager certains usagers ?

Par ailleurs, ce dispositif est-il le premier volet d'un resserrement des critères d'entrée dans le régime des ALD ?

Pour en revenir à l'imagerie et à la lutte contre des rentes jugées choquantes, j'estime pour ma part que les aspects les plus choquants tiennent à l'hyper-prescription et aux actes redondants. N'y a-t-il pas plus d'économies à réaliser en luttant contre ces derniers, en s'attaquant aux prescripteurs qui renouvellent des examens d'images superfétatoires ? Cette piste d'action me semblerait plus pertinente.

Concernant la convention signée avec les taxis, il semblerait que les petits trajets ne soient plus pris en charge, les professionnels refusant désormais de réaliser les trajets de courte distance au motif qu'ils perdraient de l'argent. J'ai ainsi été alertée sur le cas d'un enfant ayant besoin de séances d'orthophonie et pour lequel on peine à trouver un taxi. Dans un territoire rural, ce point représente une réelle difficulté.

Enfin, j'ai été alertée sur le décret relatif à l'intérim médical, qui intègre désormais dans le plafond de rémunération tous les frais liés à la venue du praticien, y compris les frais de transport. Or il est très difficile d'attirer des praticiens de proximité dans la « diagonale du vide », et ce décret pénalise lourdement l'hôpital de Nevers.

Mme Annie Le Houérou. - Je souhaite évoquer les difficultés des pharmacies, en particulier dans les petites communes. Le rapport Charges et produits proposait un soutien financier à 100 % des pharmacies fragiles lorsqu'il ne restait plus qu'une officine dans la commune : cette proposition figure t-elle dans le PLFSS ?

Sur un autre point, les personnes souffrant d'ALD constituent une cible dans ce PLFSS, alors qu'elles ne bénéficient d'une meilleure prise en charge que pour les médicaments, actes ou prestations en lien avec leur affection. Organiser leur sortie de ce dispositif au prétexte qu'elles ne sont plus concernées par l'affection ne devrait pas réduire substantiellement les dépenses : disposez-vous d'ailleurs d'une évaluation précise de celle-ci ?

Le même rapport Charges et produits liste une série de gisements d'économies, notamment en matière de prévention, justement pour ces patients en ALD. Afin d'améliorer l'efficience de la prise en charge, vous avez ainsi proposé une prévention systématique et des dépistages réguliers de diverses pathologies, dans la mesure où ces personnes présentent souvent des polypathologies. Que prévoit le PLFSS dans ce champ de la prévention afin de mieux prendre en charge les personnes souffrant d'ALD ?

En matière de reste à charge, vous ciblez là aussi, selon moi, les plus fragiles. D'après les évaluations, le reste à charge des assurés hors ALD s'élève à 572 euros par an et celui d'un patient en ALD à 1 055 euros. Si les personnes les plus fragiles - enfants, femmes enceintes et bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) - ne devraient pas être concernées par la mesure sur l'augmentation des participations forfaitaires et des franchises, je rappelle que 32 % des personnes éligibles à la CMU-C n'y ont pas recours. Est-il prévu de travailler sur ce non-recours ?

M. Daniel Chasseing. - Le déficit élevé de la sécurité sociale nécessite d'adopter des mesures de contrôle, sans pour autant fragiliser les personnes en ALD. Cependant, certaines actions concernant les ALD non exonérantes sont justifiées, car la situation antérieure, anormale, a été l'une des causes de l'augmentation de plus de 6 % des arrêts de travail depuis 2019.

Avez-vous dialogué avec les pharmaciens, très défavorables à la diminution des plafonds de remises sur les médicaments génériques ?

Enfin, vous n'avez pas abordé l'enjeu de la santé mentale, alors que le rapport d'information rédigé par Céline Brulin, Jean Sol et moi-même - intitulé Santé mentale et psychiatrie : pas de « grande cause » sans grands moyens - montre une dégradation de la santé mentale des Français et des conditions de sa prise en charge extrêmement importante, qui se traduit notamment par une baisse du nombre de pédopsychiatres de 40 % par rapport à 2010.

Parmi les solutions à envisager, la formation d'infirmiers en pratique avancée (IPA) spécialisés en psychiatrie et santé mentale peut constituer un réel atout dans les centres médico-psychologiques (CMP), afin de venir en aide aux psychiatres. Un financement est-il prévu sur ce point ?

M. Martin Lévrier. - Je suis étonné de ne voir aucune disposition concernant l'alcool, le tabac et l'alimentation.

Je souhaite également évoquer un « serpent de mer », à savoir l'idée d'autoriser la vente de médicaments à l'unité par les pharmaciens. J'ai été confronté à cette situation l'année dernière, puisque l'on m'avait prescrit une boîte de médicaments coûtant un millier d'euros, et dont aucune pharmacie ne disposait. J'ai donc été hospitalisé pendant deux jours, uniquement pour prendre ce médicament, ce qui a coûté extrêmement cher à l'assurance maladie ; de surcroît, j'ai dû repasser à la pharmacie pour acheter une boîte pour deux jours de traitement, rendant ensuite à l'officine les médicaments pour les trois jours restants, ces derniers ayant ensuite été détruits.

Ne pourrions-nous pas organiser un système qui permettrait de récupérer des médicaments en très bon état qui ne sont plus dans leur boîte ? Je n'ai toujours pas compris pourquoi cette solution serait plus onéreuse.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Menez-vous des travaux en lien avec la Haute Autorité de santé afin de valider des méthodologies permettant de mieux prendre en compte les données médico-économiques des médicaments, et ainsi de promouvoir un référentiel des caractéristiques non cliniques ? Les données cliniques sont systématiquement évoquées lorsqu'il est question de remboursement, mais il faudrait sans doute les compléter par ces autres éléments.

Ma seconde question concerne les stratégies de contournement : des prolongations artificielles de certains brevets sont fréquemment observées, dans le but de continuer à bénéficier des remboursements de l'assurance maladie. Alors que 200 millions d'euros d'économies sont envisagées sur les médicaments matures, la lutte contre les stratégies de contournement - sur les biosimilaires, par exemple - pourrait générer une économie de 800 millions d'euros.

Un travail est-il en cours à ce sujet ? Comment pourrions-nous travailler avec l'industrie pharmaceutique à éviter cette prolongation artificielle des brevets ?

M. Thomas Fatôme. - Je suis convaincu, comme nous l'avons préconisé dans le rapport Charges et produits, qu'il faut agir sur tous les plans pour remettre l'assurance maladie sur le long et difficile chemin de la soutenabilité. Aussi, je ne tiens pas à opposer le travail sur la baisse des prix - sur des médicaments ou des actes - à celui sur les critères de la pertinence. Il faut garantir un juste soin au juste prix, en accompagnant les professionnels dans une prescription qui doit être conforme à des référentiels ; en faisant évoluer les tarifs qui doivent refléter les coûts, ou, à défaut, être compensés par des incitations financières, et en agissant davantage en matière de prévention.

À ce titre, le ministre a rappelé que le PLFSS pour 2026 est un objet qui peut encore être enrichi et je souligne qu'une série de propositions figurant dans le rapport Charges et produits n'ont pas encore trouvé leur traduction dans ce projet de loi, qu'il s'agisse de la nutrition, de l'hypertension artérielle ou des dépistages. L'ambition préventive du texte pourrait donc encore être améliorée, par exemple en s'accordant sur des mesures difficiles telles que l'obligation de se faire vacciner contre la grippe. Vous pourriez ainsi faire oeuvre utile pour la santé publique de nos assurés.

Je reste par ailleurs intimement persuadé que nous devons continuer à agir de manière plus efficace et systématique contre l'alcool et le tabac ; je ne suis en revanche pas en mesure de vous répondre sur le vapotage, dont les effets sur la santé sont scientifiquement discutés.

Concernant les forfaits techniques, je reviens à nouveau sur les rapports de l'IGF et de l'Igas qui ont identifié une survalorisation de 54 % pour les IRM et de 72 % pour les scanners. Les forfaits techniques représentent une dépense de 1,6 milliard d'euros, qui est très dynamique : il est donc logique que nous baissions progressivement ces tarifs.

S'agissant des autorisations d'équipement, je suis prudent, car vous n'êtes pas sans savoir que les délais d'attente peuvent être très longs dans les territoires. Il est probable que la réforme mise en place, en allégeant considérablement les procédures, rende possibles des installations, dont il faut espérer qu'elles soient pertinentes.

Nous allons assister à une augmentation très significative de cette dépense dans les prochaines années, et je souscris à la proposition des inspecteurs de lancer une réflexion collective à ce sujet.

Monsieur Henno, l'hyper-prescription fait partie de nos chantiers et nous avons notamment observé les prescriptions de médicaments délivrées via les plateformes de téléconsultation. Les référentiels ne sont en effet pas toujours respectés : par exemple, la prescription d'antibiotiques en téléconsultation est équivalente à celle en consultation physique, ce qui interroge puisqu'un examen clinique est nécessaire dans un bon nombre de cas avant de prescrire ces produits. Nous nous sommes rapprochés de la HAS sur ce sujet, que nous continuons à creuser.

S'agissant de la géolocalisation, qui existe déjà pour les transports sanitaires, elle sera également obligatoire pour les taxis à compter du 1er janvier 2027, tandis que le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales inclut aussi ce point. Cela nous aidera à vérifier la qualité de la facturation et à lutter contre les fraudes.

Pour ce qui est des fraudes à enjeux, nous avons constitué six pôles interrégionaux d'enquêteurs judiciaires spécialisés dans les fraudes complexes, les fraudes à enjeux et les fraudes cyber, pôles qui associeront des gendarmes, des policiers, des statisticiens et des juristes. Ces derniers nous aideront à identifier ces fraudes.

Quant à la coopération avec les complémentaires santé, l'un des articles du projet de loi devrait nous permettre de mieux partager nos informations. Nous avions déjà lancé des expérimentations communes, par exemple en matière de contrôle des arrêts de travail.

J'en viens à la place du patient, en vous informant d'une nouveauté : depuis environ trois semaines, nous avons déployé un dispositif très simple consistant à envoyer un courriel à tous les assurés bénéficiant d'un remboursement de soins ou d'un soin en tiers payant, afin de les informer de ce remboursement et de les inviter à consulter leur compte Ameli.

Au-delà de cette démarche de pédagogie et d'information, nous leur permettons également d'effectuer de signaler un éventuel acte fictif, ce qui peut malheureusement arriver. Nous disposons donc d'un système de notification que nous allons continuer à améliorer et qui fait partie de la panoplie que nous souhaitons mettre à la disposition de nos assurés.

Madame Deseyne, la première marche de l'impact de la prise en charge intégrale des fauteuils roulants est estimée par le Gouvernement à 100 millions d'euros. Nous nous sommes préparés à assurer la montée en charge de ce dispositif et j'estime que nous serons prêts au 1er décembre pour mettre en oeuvre cette réforme, qui facilitera l'accès à ces équipements.

Concernant l'Ondam, madame Poncet-Monge, je partage votre souhait de voir le niveau de dépenses évoluer en même temps que la richesse nationale, mais il faudrait alors accroître durablement - et de manière répétée - les recettes de l'assurance maladie pour réduire le déficit actuel, ce qui relève d'un choix collectif.

Je souhaite également que le déficit hospitalier puisse être réduit : l'activité redémarre et l'Ondam hospitalier, même s'il est jugé insuffisant par les acteurs, atteint 2,4 %, ce qui permet d'espérer que la situation financière des établissements cesse de se dégrader.

En matière d'arrêt de travail et de reprise de l'activité après une grossesse, je note que le projet de loi conserve la possibilité d'une visite facultative auprès de la médecine du travail. Repartons du constat : dans un certain nombre de cas, l'arrêt de travail est uniquement maintenu - avec donc une dépense pour l'assurance maladie - en raison de difficultés à organiser la visite de reprise.

Vous m'excuserez de botter en touche sur la PSC à l'hôpital, qui n'est pas de mon ressort : j'estime toutefois qu'il est uniquement question d'un décalage dans le temps, cette réforme ayant vocation à être déployée pour la fonction publique hospitalière.

Madame Souyris, nous nous sommes engagés en matière de transition écologique - même si cet également est relativement récent - et avons ainsi publié notre schéma de transition écologique pluriannuel. Nous souhaitons nous investir davantage sur l'aspect santé-environnement, sur lequel portent plusieurs propositions du rapport Charges et produits, dont l'instauration d'un Nutri-Score obligatoire pour tous les produits sous emballage.

En outre, l'assurance maladie se mobilise au sujet des perturbateurs endocriniens, avec des visites auprès des professionnels de santé visant à mieux faire connaître ces enjeux sanitaires.

S'agissant de la financiarisation, qui a été évoquée à plusieurs reprises, le secteur de l'imagerie reste relativement peu concerné, le phénomène n'en étant qu'à ses débuts. De manière générale, il me semble que la financiarisation naît d'abord de situations qui offrent des taux de rentabilité élevés, susceptibles d'attirer des investisseurs en quête de retours.

Or si nous abaissons un certain nombre de niveaux de rentabilité, je suis à peu près convaincu que nous écarterons ce risque de financiarisation. Nous sommes attachés à ce que les professionnels de santé restent maîtres de leur outil de production de soins et puissent agir en toute indépendance.

Concernant les franchises et les participations forfaitaires, qui sont toujours un sujet sensible, un certain nombre de mesures figurent dans le PLFSS, mais d'autres peuvent être de nature réglementaire. Néanmoins, je note que la franchise s'élève à 5 euros par boîte de médicaments en Allemagne et que le reste à charge en France reste l'un des plus faibles au monde.

Madame Sollogoub, la convention passée avec les taxis prévoit un forfait minimum de 13 euros qui couvre les quatre premiers kilomètres, auquel s'ajoute, pour tous les trajets vers les établissements de santé des douze grandes villes listées dans l'accord, un forfait de 15 euros. Ce dispositif concerne un grand nombre de courses et ce nouveau modèle est gagnant pour les taxis dans un nombre important de départements.

Dans d'autres territoires, il est cependant exact de constater que le niveau de valorisation des petites courses était extrêmement élevé, et même déraisonnable par rapport à ce qui peut se pratiquer dans le secteur commercial : l'assurance maladie n'a pas vocation à financer des petites courses dont le prix peut atteindre 28 euros, car nous n'en avons pas les moyens.

Vous m'avez également interrogé sur le parcours de prévention pour le risque chronique, qui reste largement à construire, le projet de loi posant simplement un cadre. Nous souhaitons bâtir ce parcours de concert avec les médecins, les patients et la HAS, afin de mettre en place un dispositif simple et efficace.

Pour ce qui est des pharmacies, le soutien aux officines en zone fragile commence à se déployer, plus d'une centaine d'établissements ayant déjà été identifiés. Nous souhaitons aller plus loin dans la lutte contre les déserts pharmaceutiques, et avons également salué la suspension de la baisse des plafonds sur les remises de médicaments génériques, car elle va nous permettre d'avancer sereinement.

J'en viens au difficile sujet de la vente de médicaments à l'unité, ou du conditionnement à l'unité. Selon la Cour des comptes, la démarche est complexe et risque d'être difficile à mettre en oeuvre. Si je vous rejoins sur la nécessité de continuer à travailler à un conditionnement strictement adapté à la prescription et aux besoins des patients, je constate que ce problème semble insoluble, car il implique de modifier à la fois des chaînes de production et des habitudes. Obliger les pharmaciens à déconditionner les produits, en leur faisant perdre du temps, ne me paraît pas pertinent, ou du moins ne me semble pas de nature à faire avancer la cause de la juste prescription.

Enfin, nous utilisons de plus en plus les études médico-économiques et je partage votre souci de lutter contre les stratégies de contournement. Il conviendrait peut-être de modifier les modalités de fixation du prix dans un certain nombre de situations, afin d'éviter de continuer à rembourser certaines molécules alors qu'il existe un biosimilaire ou un médicament générique. Ces éléments figurent également parmi les propositions de notre rapport annuel.

Mme Pascale Gruny, président. - Je vous remercie.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le jeudi 23 octobre 2025, sous la présidence de M. Olivier Henno, vice-président, la commission procède à l'audition de Mme Amélie de Montchalin, ministre de l'action et des comptes publics.

M. Olivier Henno, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons ce matin Mme Amélie de Montchalin, ministre de l'action et des comptes publics.

Madame la ministre, vous sortez tout juste de l'Élysée, où le conseil des ministres devait adopter la lettre rectificative du PLFSS pour 2026. Vous pourrez donc nous présenter le contenu définitif du texte.

Au-delà des modalités précises de la suspension de la réforme des retraites qu'avait annoncée le Premier ministre, vous pourrez également nous préciser les conséquences que le Gouvernement en tire, d'une part, pour les comptes de la sécurité sociale en 2026 et, d'autre part, sur la révision de la trajectoire financière jusqu'en 2029. Cette année 2029 constitue-t-elle encore un horizon réaliste pour un retour à l'équilibre des comptes sociaux, envisagé avec confiance par le précédent gouvernement ?

Mme Amélie de Montchalin, ministre de l'action et des comptes publics. - Nous sommes aujourd'hui dans un moment à la fois habituel et particulier. Habituel, puisqu'il s'agit du lancement des travaux sur le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Particulier, car il se tient alors que le Gouvernement n'a pas de majorité absolue et que le Premier ministre a annoncé ne pas souhaiter recourir à l'article 49, alinéa 3 de la Constitution.

Au fond, il s'agit d'un passage de relais entre une proposition du Gouvernement et ce qui deviendra le budget de la Nation. D'ailleurs, les mots ont un sens : nous parlons bien d'un projet de loi. À ce titre, nous avons matière à travailler ensemble, le Gouvernement jouant davantage le rôle d'un intermédiaire que celui d'un négociateur. Ce sont bien les parlementaires qui ont le pouvoir de définir les équilibres, avec des objectifs dépassant nos différences partisanes : donner de la stabilité à notre pays, sortir d'une forme d'incertitude et reprendre en main nos comptes publics, non pas par obsession des chiffres, mais parce qu'il y a là un enjeu de souveraineté et de durabilité de notre système social et économique, donc de nos équilibres nationaux.

Deux éléments sont centraux dans ma position. Le premier est l'humilité, puisque, comme je le disais, l'exercice de cette année différera des précédents. J'entends vous présenter nos propositions, et non vous convaincre : le Gouvernement a fait des choix, nous posons des options sur la table, mais il peut y en avoir d'autres. D'ailleurs, nous pourrions avancer à partir de nouvelles idées ou de nouveaux équilibres.

Le second élément est la responsabilité. La situation des comptes sociaux nous place dans une situation très fragile, avec un déficit de 23 milliards d'euros pour la sécurité sociale en 2025, c'est-à-dire plus que les 15 milliards d'euros de l'année dernière et que les 10 milliards d'euros de 2023. Or historiquement, nous n'avons jamais connu une telle dégradation des comptes sociaux, hors covid ou crise macroéconomique mondiale des années 2008 à 2010.

La part de la dette publique dans le PIB atteindrait 116 % en 2025, tandis que la charge de la dette, en 2026, devrait s'élever à 74 milliards d'euros, soit plus que les dépenses de la branche famille et de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) réunies.

S'agissant de la sécurité sociale, outre le déficit de 23 milliards d'euros que j'ai mentionné, nous avons déjà reconstitué une forme de dette sociale, malgré la reprise de dette effectuée après le covid, c'est-à-dire la « remise à zéro » des compteurs à la fin de l'année 2023. Aujourd'hui, Urssaf Caisse nationale - l'ancienne Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) - finira l'année avec près de 65 milliards d'euros de dette. Pour 2026 le plafond d'encours serait relevé à 83 milliards d'euros, corollaire du déficit que nous prévoyons, dans ce projet, à 17 milliards d'euros. Ainsi, à chaque fois que le déficit augmentera, il nous faudra revoir ce plafond à la hausse, et inversement en cas de baisse.

Néanmoins, je ne veux faire preuve ni de catastrophisme ni de fatalisme. D'abord, parce que nous avons beaucoup d'outils pour reprendre en main nos comptes. La première preuve en est que, en 2025, pour la première fois depuis la crise sanitaire, nous sommes en passe de tenir nos objectifs. Ainsi, un déficit public global de 5,4 % du PIB en 2025 n'était pas la cible du seul Gouvernement, mais de nous tous, collectivement, puisque le budget 2025 est le fruit d'un compromis parlementaire trouvé lors des commissions mixtes paritaires. Le Gouvernement a essayé d'être, avec vous, le garant de ces objectifs.

La sécurité sociale contribue à cette maîtrise des comptes. Ainsi, la cible de recettes serait réalisée cette année à 0,2 % près, tandis que la cible de dépenses devrait être tenue, et que les dépenses pourraient même lui être légèrement inférieures. La raison en est que, pour la première fois depuis la crise sanitaire, nous sommes en passe de tenir le niveau de dépenses de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). L'Ondam avait été dépassé de 3,5 milliards d'euros en 2023, et de 1,5 milliard d'euros en 2024. Je rappelle néanmoins que l'Ondam respecté cette année est dynamique, puisqu'il a été voté en hausse de 3,4 %, et que l'Ondam exécuté correspond à une augmentation de 3,6 %. Il n'en reste pas moins que nous avons tenu nos comptes et montré que, si les montants de déficit sont certes très élevés, il n'y a pas eu de dérive supplémentaire.

Quels sont nos objectifs pour 2026 ? Comme vous l'avez très bien dit, monsieur Henno, la France ne va pas s'arrêter de tourner au 31 décembre 2026. Nous devons positionner ce budget dans le temps de l'année prochaine, mais aussi dans le temps plus long d'un retour à une forme d'équilibre de la sécurité sociale et, plus généralement, des finances publiques. Cela signifie que le déficit doit être équivalent au maximum à 3 % du PIB en 2029. Pour cela, il nous faut une sécurité sociale à l'équilibre. En effet, la sécurité sociale représentant presque 50 % de la dépense publique, les collectivités et l'État ne pourraient pas, avec leurs contraintes, compenser un déficit majeur.

Selon certains, le déficit de la sécurité sociale viendrait d'un manque de recettes. Cependant, en 2026, le projet que nous vous présentons prévoit une évolution des recettes de 2,5 %, soit 16 milliards d'euros de hausse, pour 11 milliards d'euros de dépenses supplémentaires. On entend qu'il n'y aurait que des coupes : c'est faux. Ainsi, les dépenses augmentent de 4 milliards d'euros pour la branche santé, de 1,5 milliard d'euros pour l'autonomie, de 500 millions d'euros pour la branche AT-MP et d'à peu près 4 milliards d'euros pour la seule branche vieillesse. Les dépenses, dont nous entendons contenir la hausse, augmentent donc de 11 milliards d'euros supplémentaires pour les Français, pour notre modèle social, tout comme les recettes. Autrement dit, le retour à un déficit de 17,5 milliards d'euros est le fruit d'une limitation de la croissance des dépenses, mais aussi de recettes augmentant plus vite.

Pour arriver à remettre la sécurité sociale à l'équilibre en 2029, le paramètre clé est celui de la stabilisation de la part des dépenses de santé dans le PIB. L'Ondam 2024 représentait 8,8 % du PIB, contre 8,9 % en 2025. Ainsi les dépenses d'assurance maladie augmentent en 2025 deux fois plus vite que le PIB, à 3,6 %, contre une hausse du PIB de 1,8 %, avec 0,7 % de croissance et 1,1 % d'inflation.

Nous continuons donc à faire augmenter le poids de la santé dans le PIB, alors qu'en 2019, juste avant la covid, sa proportion s'élevait à 8,2 %. La clé est donc la stabilisation de la part de ces dépenses dans le PIB. Cela signifie, en creux, que plus de croissance, plus d'emplois, plus de richesses créées nous permettraient de dépenser plus pour la santé, dans un parallèle entre ce qu'était la sécurité sociale il y a quatre-vingts ans et ce que nous vivons aujourd'hui. Ainsi, c'est bien la richesse collective qui finance le modèle social. Stabiliser la dépense de santé à 8,8 % du PIB nous placerait toujours parmi les pays qui investissent le plus collectivement dans la santé.

En 2026, les collectivités, l'État et la sécurité sociale seront mis à contribution du rééquilibrage, mais leurs efforts seront différenciés. L'État, dans le projet que nous proposons, car c'est un projet, suivrait le principe du « zéro valeur », c'est-à-dire une stabilité des crédits en euros courants hors défense, avec une baisse des crédits des autres ministères de 1,5 milliard d'euros. Cela représente une baisse en valeur absolue. Pour les collectivités, nous proposons le « zéro volume », c'est-à-dire que les dépenses de fonctionnement des collectivités augmenteraient de 2,4 milliards d'euros l'année prochaine, donc au rythme de l'inflation. Pour la sécurité sociale, enfin, l'objectif serait celui de la stabilité en proportion du PIB, c'est-à-dire que ses dépenses augmenteraient à un rythme cumulant ceux de la croissance et de l'inflation. Ainsi, chacun contribue, mais de manière différenciée en ampleur et en taux d'effort.

Je souhaite conclure sur les principes nous ayant guidés dans la construction du PLFSS.

Le premier est qu'il n'y a pas de rabot généralisé, mais des efforts différenciés. Par exemple, le sous-objectif hospitalier de l'Ondam augmenterait de 2,4 %. Des débats auront lieu pour savoir s'il faut le rehausser davantage. En revanche, nous proposons 1,6 milliard d'euros de baisse de prix des médicaments et des dispositifs médicaux. De même, nous distinguons le champ médico-social - qui bénéficierait d'une hausse de 1 milliard d'euros, soit 2,4 % - de la régulation des arrêts de travail ou de lutte contre la fraude. Nous avons donc cherché à faire le choix des moyens pour les enjeux prioritaires et, inversement, à faire des économies sur d'autres éléments.

Le deuxième principe est de mieux cibler les incitations, par exemple pour les dépassements d'honoraires, que nous souhaitons réduire. De même, sur les ruptures conventionnelles, nous voulons reprendre une forme de contrôle sur des éléments très coûteux pour la puissance publique et pas forcément pertinents pour le marché du travail.

Le troisième principe est une contribution différenciée des acteurs de la santé, à commencer par les patients et citoyens que nous sommes, avec une hausse des forfaits de responsabilité. Je rappelle que 18 millions de Français en sont complètement exonérés, dont les mineurs, les femmes enceintes et les 8 millions de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, la C2S, dont de nombreux jeunes et personnes âgées, mais aussi les bénéficiaires des minima sociaux, comme le revenu de solidarité active (RSA) ou le minimum vieillesse. Nous proposons une hausse moyenne de 42 euros par Français de reste à payer pour leur santé, tout en prévoyant la protection absolue des 18 millions de Français exonérés. Faudrait-il augmenter le nombre de ces derniers ? C'est un sain débat. Cela étant, nous sommes nombreux, sur bien des bancs, à considérer que le tout gratuit est une illusion, voire un danger pour notre système.

Ensuite, même sans tenir compte de la lettre rectificative de ce jour, nous mettons à contribution les organismes complémentaires, ainsi que les professionnels et l'industrie du médicament. Pour ces derniers, l'effort, certes inédit, serait proportionné au regard de la hausse tendancielle de 7 % de croissance des dépenses en matière de médicament par an, bien plus que les 1 % de croissance et 1,3 % d'inflation prévus. Un tel rythme soulève un immense enjeu de soutenabilité.

Le dernier principe est celui de la prévention. Pendant des années, il m'a été dit que Bercy était contre la prévention, parce que cela coûtait cher et ne rapportait jamais. J'ai pris le parti inverse. Investir dans la prévention est utile au système, à court terme, par exemple avec la vaccination, mais surtout à moyen terme. Ainsi, la dynamique des affections de longue durée (ALD) reste forte, alors que, dans de très nombreux cas, des actions anticipées permettent d'éviter des maladies chroniques. Par conséquent, la prévention, de la préidentification de personnes à risque à l'accompagnement pour éviter la dégradation de situations chroniques, est pour moi un élément essentiel.

Je souhaite conclure sur les enjeux de fraude, qui préoccupent nombre d'entre vous. Voilà pourquoi, la semaine dernière, sur la table du Conseil des ministres, à côté du projet de loi de finances et du PLFSS, était présenté le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. En effet, le Conseil constitutionnel, depuis quelques années, censure comme cavaliers législatifs de nombreux dispositifs, proposés dans les textes financiers, de lutte contre la fraude. Nous avons donc repris de multiples éléments ainsi censurés, dont certains avaient été adoptés par le Sénat, en ayant trois objectifs.

Premièrement, il s'agit de mieux repérer la fraude, notamment autour des données. Deuxièmement, il faut mieux sanctionner. Par exemple, s'agissant de fraudes très organisées dans le champ social par des professionnels de santé ou des réseaux organisés, les sanctions sont assez faibles. Troisièmement, et surtout, il faut mieux recouvrer les sommes dues. Nous devons mettre en place dans la sphère sociale les mêmes outils de gel, de saisie et de flagrance pour éviter que les entreprises éphémères qui participant à la fraude ou au blanchiment n'organisent leur propre insolvabilité. En effet, il arrive que, au moment où les Urssaf interviennent, l'argent lié à la fraude détectée soit déjà à l'étranger.

J'exerce la tutelle de Tracfin, qui suit les flux financiers. Or il est désespérant de comparer les montants détectés, par exemple 1,6 milliard d'euros l'année dernière sur le travail dissimulé, et recouvrés, qui se chiffrent en centaines de millions d'euros. En effet, la procédure actuelle laisse largement aux fraudeurs le temps de comprendre qu'ils ont été repérés et d'envoyer l'argent très loin. Ainsi, le contrôleur n'a plus d'argent à saisir. Vous aurez, bien évidemment, à étudier ce projet de loi, pour lequel le Premier ministre a souhaité un examen concomitant à celui des textes financiers.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Vous l'avez bien précisé, le PLFSS est un projet. De notre côté, nous ferons des propositions, nous amenderons, nous voterons.

Je voudrais rappeler l'existence du rapport que nous avons réalisé avec Raymonde Poncet Monge sur les évolutions envisageables du financement de la protection sociale. Sans chercher à imposer ou à empêcher des mesures envisagées par tel ou tel groupe politique, il était très intéressant de travailler sur l'histoire, le présent et le devenir de cette sécurité sociale. Nous avions alors mis en évidence la nécessité de beaucoup travailler, notamment, sur la prévention et sur l'efficience. Or je me dois de reconnaître dans votre projet de loi un certain nombre d'éléments en ce sens, particulièrement sur l'efficience. Tout comme pour la fraude, nous devrions accorder une grande attention à l'inefficience, à l'instar de nombreux autres pays. L'OCDE estime à 20 % les dépenses que l'on pourrait ainsi économiser.

Le texte comprend quelques articles sur la prévention, mais reste lacunaire. Il est vrai que, au Sénat, l'année dernière, nous avions présenté quelques amendements sur ce sujet, par exemple sur les boissons sucrées. Nous pourrions donc nous pencher sur l'alimentation, notamment les produits transformés, mais aussi sur les allégements généraux. En effet, ces derniers ne pourraient-ils pas être retirés à certaines entreprises, qui en bénéficient largement, car employant de nombreux salariés peu payés, à l'origine de produits nocifs à la santé ?

Pour en revenir aux comptes de la sécurité sociale, j'ai trois questions.

Premièrement, dans son avis sur le PLF et le PLFSS, le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) considère que la prévision de croissance de 1 % du Gouvernement pour 2026 est optimiste, car il « retient une orientation plus restrictive des finances publiques, qui pèserait donc davantage à court terme sur l'activité ». Quelle appréciation portez-vous sur cette analyse ?

Deuxièmement, il ressortait de notre rapport l'impression d'une politique d'à-coups, qui rend plus nécessaire encore une programmation pluriannuelle. Or les lois de programmation des finances publiques étant dépassées à peine votées, il n'existe de fait pas de programmation des finances sociales. En particulier, contrairement aux anciens programmes de stabilité, le plan budgétaire et structurel de moyen terme (PSMT) ne comprend pas de programmation dans le cas des administrations de sécurité sociale, tandis que les tableaux pluriannuels annexés aux LFSS ne sont que des prévisions à droit constant, et en supposant que l'Ondam est respecté. Paradoxalement, l'objectif de retour de la sécurité sociale à l'équilibre n'est donc pas clairement affiché.

Faut-il, selon vous, se doter d'une programmation explicite pour la sécurité sociale, ou pour les administrations de sécurité sociale dans leur ensemble ? Si oui, quel serait le bon véhicule ? À tout le moins, pourrait-on par exemple, mentionner l'objectif de retour à l'équilibre de la sécurité sociale à moyen terme dans l'annexe à la LFSS pour 2026, le cas échéant en indiquant le montant des mesures de redressement prévu chaque année ?

Troisièmement, dans le cadre de la LFSS pour 2025, nous avions réduit les allégements généraux de cotisations sociales patronales de 2 milliards d'euros, les recettes supplémentaires ayant bénéficié pour 1,6 milliard d'euros à la sécurité sociale. Or le Gouvernement prévoirait de réduire ces allégements, par voie réglementaire, de 1,9 milliard d'euros de plus en 2026, tout en réduisant la TVA transférée à la sécurité sociale, à l'Agirc-Arrco et à l'Unédic de 3,5 milliards d'euros. Pouvez-vous nous en dire plus à ce sujet ?

Mme Amélie de Montchalin, ministre. - Notre prévision de croissance s'élève à 1 % pour 2026, quand le consensus est à 0,9 %. Néanmoins, sur l'inflation, nous prévoyons 1,3 %, alors que le consensus est à 1,5 %. Or c'est la somme des deux qui compte pour les finances publiques. Par conséquent, nous pouvons considérer que nous sommes globalement cohérents.

La principale observation du HCFP porte sur le coût de l'incertitude et sur les effets de ce budget sur un retour de la stabilité. Un élément majeur est le taux d'épargne, qui atteint 19 % dans notre pays, au plus haut depuis les années 1970. Cela veut dire que les Français doutent, donc que nous devons arriver à nous mettre d'accord, collectivement, car ce doute a des conséquences très concrètes sur l'économie.

Nous avons, dans ce projet, imaginé que le taux d'épargne pourrait descendre à 17,4 %. Or 1,5 point d'épargne de moins correspond à 1,5 point de plus de consommation. Le taux ainsi atteint resterait encore très élevé par rapport à une moyenne historique de 14 %. Il est donc évident que tous les économistes de France et d'Europe se demandent comment va évoluer l'épargne, elle-même très liée à l'incertitude. Ce facteur n'est donc pas seulement macroéconomique, puisqu'il se base sur les signaux que nous envoyons au pays, au-delà même des mesures que nous pourrions prendre.

À la page 160 du PLFSS pour 2026, les paragraphes 27, 28 et 29 sont très explicites quant à la nécessité du retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale, en des termes assez inédits. Le tableau du paragraphe 26 détaille l'estimation de l'effort annuel supplémentaire nécessaire. Le chiffre à retenir est 18 milliards d'euros : d'ici à 2029, il nous faut prendre des mesures de cet ordre pour ramener la sécurité sociale à l'équilibre.

Je suis très favorable à des amendements au PLFSS prévoyant des mesures de résorption de cet écart dangereux. Nous pouvons y travailler ensemble. Même si ces mesures ne sont pas votées dans les prochaines semaines, il n'est pas inintéressant pour nos successeurs que nous ayons déjà réfléchi au type de décisions à prendre pour retrouver l'équilibre.

En 2025, une économie sur les allégements généraux de 2 milliards d'euros brut, soit 1,6 milliards d'euros net a été proposée, tout comme une modification de la courbe pour la rendre plus viable économiquement. C'est ce qui a été fait. En 2026, le Gouvernement propose une économie de 1,9 milliard d'euros brut, soit 1,5 milliard d'euros net. Cette année blanche sur les allégements généraux a pour but de stabiliser leur volume à 80 milliards d'euros. C'est un souhait émanant du Sénat. Certains demandent pourquoi cette économie ne revient pas à la sécurité sociale. Mais les allégements généraux sont compensés par un transfert de TVA de l'État vers la sécurité sociale. Par conséquent, s'il y a moins d'allégements généraux, il y a moins de compensation.

Ces soldes relèvent de normes comptables. Pour nos concitoyens, l'essentiel est bien de savoir ce que nous voulons dépenser. Les soldes des différents secteurs de la sécurité sociale dépendent d'éléments sur lesquels nous pouvons agir. Il est assez facile de rendre la branche famille déficitaire ou la branche AT-MP super-excédentaire.

Cessons de considérer la sécurité sociale comme totalement autonome financièrement. En effet, plus de 20 % de la branche maladie est actuellement financée par la TVA et la fiscalité.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - La situation de la branche maladie est extrêmement préoccupante. Elle pèse, en 2025, plus de 260 milliards d'euros de dépenses contre 200 milliards d'euros en 2019. Elle représente l'essentiel du déficit des comptes de la sécurité sociale, à hauteur de 17,2 milliards d'euros en 2025. Elle assumera donc une large part des économies envisagées.

Vous prévoyez de maintenir la hausse de l'Ondam à 1,6 % en 2026, et faites reposer cette projection sur des économies significatives, évaluées à 7,1 milliards d'euros. Comment pouvez-vous vous engager sur la crédibilité de ces projections alors que depuis 2019 l'Ondam, hors covid, a augmenté de 4,8 % en moyenne chaque année ? D'autre part, l'atteinte d'un Ondam aussi contenu permettrait-elle de répondre aux besoins effectifs de notre système de santé, notamment aux besoins d'investissement des hôpitaux publics, dont la situation financière est très dégradée aujourd'hui ?

J'aimerais parler de la dette sociale et fiscale des hôpitaux que vous aviez évoquée, en juin dernier, lors de votre audition à la suite de l'avis du comité d'alerte sur les dépenses de l'assurance maladie. Vous aviez mentionné 2,2 milliards d'euros pour la dette sociale et 800 millions d'euros pour la dette fiscale. Disposez-vous désormais, comme vous l'avez demandé, d'un panorama plus précis et conforme à la réalité de l'état financier de nos hôpitaux sur cette question ? Pouvez-vous nous éclairer sur ce sujet ?

Comme chaque année, l'Ondam est uniquement subdivisé en six sous-objectifs, dont les deux principaux - soins de ville et établissements de santé - représentent chacun plus de 110 milliards d'euros de dépenses. Comment pouvons-nous effectuer un réel contrôle de l'autorisation des dépenses publiques dans ces conditions ? Pourrions-nous disposer d'une vision plus fine des dépenses de santé ? Cela manque de lisibilité.

Nous nous rappelons tous que le montant des franchises et des participations forfaitaires a déjà doublé à la suite de la LFSS pour 2024, mais leur plafond était resté, au total, à 100 euros afin de préserver les assurés en affections de longue durée. Le Gouvernement entend maintenant, par décret, doubler à nouveau les montants concernés en 2026, mais également les plafonds et, par la loi, étendre le champ de ces contributions et créer un nouveau plafond spécifique au transport sanitaire.

À l'échelle collective, le rendement attendu quadruplerait en trois ans, passant de 1,2 milliard d'euros en 2023 à 4,9 milliards d'euros en 2026. Sur la période, près de 3 milliards d'euros de hausse proviendraient de mesures réglementaires. À cette enseigne, les participations et franchises sont-elles toujours, comme à leurs débuts, un mécanisme de responsabilisation des assurés ou bien ne seraient-elles pas en train de devenir un levier de rendement bien utile pour le Gouvernement ? Hier, on nous expliquait que la hausse de l'Ondam pouvait être limitée à 1,6 % en raison des transferts de charges, notamment la hausse des franchises et participations forfaitaires.

À l'échelle individuelle, le coût maximal supporté par un assuré pour les participations et franchises passerait de 100 euros à 250 euros voire 300 euros d'ici à 2027. Comment calculez-vous la hausse moyenne de 42 euros par personne ? Le coût, pour des patients en ALD parfois précaires, ne sera pas simple à assumer. Il devra pourtant l'être, parce que la loi exclut toute prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable. N'est-il pas temps de revenir sur cette interdiction ? Sans rendre obligatoire la prise en charge de ces montants, il pourrait être opportun de la rendre possible pour les complémentaires santé qui le souhaiteraient, le cas échéant sous conditions.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 contient des mesures d'ampleur sur les retraites. Je me félicite de l'article 43 qui prévoit de réformer le cumul emploi-retraite selon certaines préconisations de la Cour des comptes, et de l'article 45 qui inclut les trimestres majorés pour enfants en tant que périodes cotisées pour réduire les inégalités de pension entre les hommes et les femmes, préoccupation de longue date. Je pense également qu'il est juste de ne pas revaloriser les pensions de retraite sur l'inflation au titre de l'année 2026 et de réduire le coefficient de revalorisation à 0,4 % au titre de l'année 2027, après que les pensions de retraite ont été revalorisées de 5,3 % au 1er janvier 2024, comme le permettrait l'article 44. Cette dernière mesure améliore nettement les prévisions d'évolution du solde de la branche vieillesse d'ici à 2028.

Disposez-vous du chiffrage de l'impact de la suspension des effets de la réforme des retraites, autres que ceux annoncés par le Premier ministre lors de sa déclaration de politique générale ?

Sans mesures correctrices, le déficit de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) devait atteindre, selon le rapport de mai 2024 de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF), 11 milliards d'euros en 2030. La LFSS pour 2025 a entériné le principe d'une hausse de trois points par an pendant quatre ans du taux de cotisations vieillesse des employeurs à la CNRACL. L'annexe au PLFSS 2026 fait état des économies engendrées par la hausse du taux de cotisations employeur à la CNRACL à 40,65 % en 2027, et à 43,65 % en 2028. Pouvez-vous nous apporter des éléments complémentaires ?

Nous limitons actuellement les dépenses du système de retraites en utilisant des leviers conjoncturels, comme la non-revalorisation sur l'inflation et la hausse des taux de contribution employeur, mais comment réduire à long terme le déficit du système de retraites, qui devrait s'élever, selon la Cour des comptes, à 15 milliards d'euros en 2035 et à 30 milliards d'euros en 2045 ? Je précise que ces chiffres ne prennent pas en compte une éventuelle suspension de la réforme des retraites. Quid de la solidarité intergénérationnelle et du maintien de notre système par répartition ?

Mme Amélie de Montchalin, ministre. - L'Ondam est une construction étrange au sein de laquelle tout est entremêlé.

Prenons l'exemple du médicament, sur lequel les dépenses croissent de 7 % : une part de la dépense est incluse dans le sous-Ondam ville et une autre dans le sous-Ondam hôpital, dans lequel la partie médicaments rassemble à la fois les médicaments utilisés à l'hôpital et les médicaments prescrits à la sortie.

Autre exemple : les arrêts maladie sont en très forte augmentation, sans corrélation avec les observations sanitaires - il n'y a pas d'épidémie qui les explique. Les enjeux sont potentiellement davantage liés au monde du travail qu'au monde de la santé, pourtant, ces dépenses sont incluses dans l'Ondam. La réduction du nombre d'arrêts maladie fait baisser l'Ondam.

Mon intuition est qu'il faudrait modifier la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (Lolfss) afin de mieux distinguer un sous-Ondam ville relatif aux consultations, un sous-Ondam hôpital davantage consacré aux coûts de ressources humaines et de gestion des hôpitaux, un sous-Ondam médicaments qui inclue les médicaments de ville, les médicaments à l'hôpital et les prescriptions en sortie d'hospitalisation, un sous-Ondam indemnités journalières des arrêts maladie pour les exclure du sous-Ondam ville, et un sous-Ondam transport sanitaire, là encore pour l'exclure du sous-Ondam ville, d'autant que le transport sanitaire est massivement prescrit par des établissements de santé. Bref, l'Ondam, cette espèce de moyenne pondérée d'éléments dissemblables, où dépenses d'investissement et de fonctionnement sont mêlées, est illisible et rend le pilotage ainsi que le suivi démocratique très difficiles. Ma proposition pourrait faire consensus. Nous cacher derrière des constructions statistiques qui ne veulent rien dire ne résorbera pas le déficit et n'aidera pas les soignants à mieux travailler.

Vous avez évoqué les forfaits de responsabilité : on aimerait les nommer ainsi, bien qu'il ne s'agisse nullement de culpabiliser les patients. Actuellement, une visite chez un professionnel de santé coûte 2 euros. Le Gouvernement pense qu'elle pourrait coûter 4 euros, le plafond étant fixé à 100 euros. Actuellement, la participation de 2 euros va de pair avec un plafond annuel de 50 euros, soit 25 consultations par an. Si l'on augmente uniquement la participation forfaitaire, on divise par deux le nombre annuel de consultations. En doublant le plafond, la proportion est donc conservée.

Il faut également songer à l'extension du périmètre des franchises. Si, comme avant le covid, la part des dépenses financées par les patients eux-mêmes, le reste à payer, était restée constante, à 10 % des dépenses de la sécurité sociale et non 7,5 % comme actuellement, la branche maladie disposerait de 9 milliards d'euros de plus. Même en tenant compte de notre proposition, nous restons le pays de l'OCDE dans lequel le reste à payer demeure le plus bas. Cette déformation du reste à payer en cinq à six ans est due aux ALD, mais aussi à une dynamique assez forte des dépenses hors franchises.

L'enjeu, pour nos concitoyens, est que nous nous assurions que ceux qui n'ont pas du tout les moyens de payer ces forfaits en soient exonérés. En moyenne, pour les personnes en ALD, la hausse du reste à payer représenterait 70 euros par an. Pour un patient moyen, hors enfant, femme bénéficiant de l'assurance maternité et bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, la moyenne s'élèverait à 42 euros par an. Nous pouvons débattre des catégories de personnes à exonérer. Doit-on élargir l'accès à la C2S ? Peut-être. Actuellement, les bénéficiaires du RSA, de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et du minimum vieillesse y sont mécaniquement éligibles. À l'inverse, je suis parfois étonnée du haut niveau de remboursement proposé à des personnes aisées qui pourraient payer davantage.

Nous débattrons du niveau du sous-Ondam hôpital, dont la hausse est fixée à 2,4 %. Nous devons conserver un équilibre.

Je vous répondrai prochainement sur la dette fiscale et sociale.

Le Gouvernement s'est engagé à ce que le débat sur la branche vieillesse ait lieu, quelles que soient les conditions d'examen du PLFSS. Celui-ci traduit strictement la déclaration de politique générale du Premier ministre : nous stoppons les mesures d'âge et d'augmentation du nombre de trimestres requis pour obtenir le taux plein, jusqu'au 1er janvier 2028. Sont suspendues l'augmentation d'un trimestre par génération pour avoir le droit de partir à la retraite et la dynamique dite « Touraine ». Cela signifie que la génération 1964 pourra partir à la retraite à partir de 62 ans et 9 mois. Cet effet de décalage d'un trimestre touchera toutes les générations jusqu'à 1968 incluse, ce qui explique qu'il y ait 3,5 millions de bénéficiaires. La lettre rectificative propose de ralentir la progression vers l'âge de départ à 64 ans. C'est la génération 1966 qui sera concernée par les 172 trimestres et la génération 1969 qui le sera par les 64 ans, si, au 1er janvier 2028, il n'y a pas eu de réforme des retraites. En effet, on ne suspend pas pour suspendre. Ce n'est pas une pause, mais une occasion de discuter de ce sujet très profond, et c'est pourquoi le Premier ministre et le ministre Farandou ont annoncé une conférence sur le travail et les retraites. L'enjeu est d'aménager un système qui évite le déni démographique.

Pour la branche retraite, le coût s'élève à 100 millions d'euros pour 2026 et à 1,4 milliard d'euros pour 2027. L'effet annuel est d'environ 1,3 à 1,5 milliard d'euros net. Demeurent des éléments d'incertitude sur ce chiffrage, tels que les choix comportementaux des Français. Certains pourront choisir de partir un trimestre plus tôt que ce qu'ils avaient envisagé, quand d'autres préféreront travailler pendant ce trimestre pour obtenir une petite bonification de leur niveau de pension. Le coût pour la collectivité s'en trouverait renchéri, les chiffrages actuels étant basés sur des comportements inchangés.

Nous devons trouver la manière de financer cette nouvelle dépense. Le Gouvernement proposera une hausse marginale supplémentaire de la taxe sur les organismes complémentaires, et un renforcement de la proposition du conclave de sous-indexation des retraites sur l'inflation, c'est-à-dire de moindre revalorisation, à 0,4 % en 2027 au lieu de 1,3 %.

Comment résorber le déficit ? Le taux d'emploi des 55-64 ans est, au deuxième trimestre 2025, de 61,8 %. C'est un record absolu. On enregistre une augmentation de 1,7 point en un an, mais surtout de 30 points depuis l'an 2000. En 2000, moins de 30 % des 55-64 ans étaient actifs. En 25 ans, leur taux d'emploi a doublé. Nous voulons que les seniors soient plus nombreux à pouvoir rester en emploi, ce qui impose de mieux gérer les enjeux d'invalidité, d'usure au travail et de pénibilité. Plus il y a de cotisants, plus il y a de financements, dans un système par répartition. Le taux d'emploi des 55-64 ans doit pouvoir rejoindre celui de la population générale, qui est de 72 % environ.

De l'autre côté du spectre, malgré des progrès, le taux d'emploi des moins de 25 ans reste bien plus faible que chez nos voisins. L'insertion professionnelle est lente. Nous perdons une richesse collective : le financement d'un modèle social qui repose sur l'activité, c'est-à-dire les cotisations et les ressources fiscales.

La question clé est : comment créer des richesses, soutenir les entreprises et l'emploi et surtout permettre aux hommes et aux femmes qui le souhaitent de travailler en bonne santé ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Pour retrouver l'équilibre budgétaire, il faut combiner les mesures portant sur les recettes et sur les dépenses. Mais vos choix politiques ne sont pas les nôtres.

Il faut aussi augmenter la quantité de travail, mais plutôt en créant des emplois qu'en faisant travailler plus longtemps les actifs. En matière d'écologie, par exemple, si nous respections le périmètre de l'accord de Paris, nous pourrions créer beaucoup d'emplois, notamment pour les jeunes - s'ils ne travaillent pas, ce n'est pas pour toucher les prestations sociales, puisqu'ils n'ont pas droit au RSA.

En tant que spécialiste des finances publiques, j'aimerais que vous me disiez à combien vous estimez l'effet récessif des budgets de l'État, des collectivités et de la sécurité sociale, qui réduisent fortement les dépenses, et donc la consommation. L'Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE) estime en général le multiplicateur budgétaire à 0,4 ou 0,5 - certains disent qu'il peut même aller jusqu'à 0,8.

Vous vous alarmez que les dépenses de santé passent de 8,8 % à 8,9 % du PIB. Mais ce même dynamisme existe partout en Europe. Ce qui nous différencie, c'est notre modèle de socialisation des dépenses.

En l'absence de mesures, on sait que l'Ondam augmente mécaniquement de 4 % à 4,5 % par an. Vous fixez son augmentation à 1,6 %, alors que vos prévisions de croissance sont de 1 % et celles d'inflation de 1,3 %. Volontairement, vous faites donc baisser la part de des dépenses d'assurance maladie dans le PIB, alors que la tendance mécanique est à l'augmentation. Avec un tel Ondam, on peut commencer à prendre les paris sur la date à laquelle le comité d'alerte se manifestera en 2026...

Concernant les mesures sur les dépenses, vous disposez de très bons rapports de l'Igas sur la financiarisation de la santé et les gains d'efficience possibles. Si l'on veut respecter les objectifs sociaux et de solidarité de la sécurité sociale, on ne peut pas proposer n'importe quelle économie budgétaire.

Avez-vous calculé combien de personnes allaient basculer sous le seuil de pauvreté à cause du gel des prestations sociales ? La pauvreté monétaire est déjà au plus haut depuis trente ans : près de 10 millions de personnes sont concernées, et plus d'un enfant sur cinq vit dans un ménage pauvre.

Vous semblez vouloir augmenter la taxe sur les complémentaires santé pour compenser le décalage dans le temps de la réforme des retraites, mais quel est le rapport entre ces deux mesures ?

Un autre gel dont vous parlez peu est celui des seuils de revenus ouvrant droit à l'application des taux réduits de CSG, qui touchera les foyers les plus modestes. Combien seront concernés ?

Il s'agit bien de mesures politiques, car d'autres solutions étaient possibles. Vous auriez pu, par exemple, pour le même rendement, augmenter d'un point la CSG sur le patrimoine ou augmenter la taxation des revenus de placement. Pourquoi avoir évacué ces solutions, qui me semblent plus justes ?

Sur la TVA, ne craignez-vous pas, de nouveau, une surestimation des recettes, et donc une sous-compensation pour la sécurité sociale ? Selon la Cour des comptes, elle a coûté 18 milliards d'euros à la sécurité sociale depuis 2019.

La Cour pointe aussi l'explosion des compléments de salaire : les niches fiscales les concernant nous coûtent 8 milliards d'euros. Votre décision de diminuer les forfaits sociaux sur l'intéressement et la participation de 20 % à 16 % a grevé les comptes de la sécurité sociale. Pourquoi ne revenez-vous pas sur ces avantages plutôt que de vous attaquer aux tickets-restaurant, dont vous avez au préalable déformé le sens en les étendant aux achats en supermarché.

Les mesures que vous prenez par ailleurs sur les allégements généraux de charges sont minimales. Nous pourrions récupérer 8 milliards d'euros si nous les bloquions à deux Smic. Tout le monde s'accorde à dire qu'au-delà de ce seuil, ces allégements n'ont aucun effet sur l'emploi ou la compétitivité.

Mme Jocelyne Guidez. - Je souhaite vous poser deux questions.

Aujourd'hui, la psychanalyse est remboursée à 100 % pour traiter les troubles du neurodéveloppement, alors que la Haute Autorité de santé et le docteur Étienne Pot, délégué interministériel sur cette question, estiment qu'elle ne sert absolument à rien. Avez-vous des informations à ce sujet ?

Les congés de naissance supplémentaires qui ont été accordés ont coûté environ 300 millions d'euros. Or les expériences étrangères montrent que l'allongement des congés parentaux de naissance, même bien indemnisés - en Italie, ils sont désormais de cinq mois -, n'a pas enrayé le déclin de la natalité. Est-ce une bonne solution de dépenser plus pour ce type de mesures ?

M. Martin Lévrier. - Je souhaite vous poser trois questions rapides.

La première porte sur l'apprentissage et la fameuse réforme portée par la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel, qui a été un énorme succès et a permis la création de près d'un million de contrats nouveaux en 2024. Dans le rapport que j'ai rédigé avec mes collègues Corinne Imbert et Frédérique Puissat, nous notions une très forte augmentation des apprentis en post-bac, surtout au niveau master, mais une augmentation bien plus faible en pré-bac. Je ne voudrais surtout pas que l'apprentissage soit une variable d'ajustement, mais les aides accordées aux entreprises me semblent de plus en plus mal ciblées. Il serait plus pertinent de diminuer drastiquement les aides au-delà de bac+ 3, de les diminuer un peu pour les niveaux bac à bac+3, et de les augmenter significativement en pré-bac afin de développer des filières dont les entreprises françaises ont absolument besoin. Il me semble que nous pourrions ainsi réaliser d'importantes économies tout en réorientant cette réforme dans le bon sens. Je soumets cette question à votre sagacité.

La deuxième concerne les arrêts de travail. Ne pourrait-on pas imaginer un système de médecins agréés, qui auraient les mêmes responsabilités que les commissaires aux comptes ? Pénalement responsables selon un certain nombre de critères, ils pourraient être mandatés par les entreprises, là aussi selon certains critères, pour contrôler les arrêts lorsque la situation le justifie.

Enfin, la troisième porte sur l'Ondam. Pourriez-vous nous indiquer l'évolution en pourcentage et en volume de la masse salariale ?

Mme Anne Souyris. - Ma première question porte sur la mise à contribution des complémentaires santé. On ne peut pas dire que l'on n'augmente pas les taxes pour les assurés et, dans le même temps, augmenter la taxation des organismes complémentaires d'assurance maladie : cela aboutit de fait, au même résultat. La différence entre une cotisation de sécurité sociale et une cotisation de complémentaire santé, c'est que la première est indexée sur le salaire, tandis que la seconde ne l'est pas.

Ma deuxième question porte sur la financiarisation. Vous dites que les soins ne doivent pas être gratuits, afin que les gens réalisent qu'ils ont un coût. Mais, de fait, même sans les franchises, être malade n'est pas sans coût. Il y a des choses que l'on ne peut plus faire et que l'on doit faire faire ; parfois l'on ne peut plus travailler. On sait en outre que les franchises constituent un frein à l'accès aux soins. Même si les franchises ne s'appliquent pas aux assurés les plus précaires, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, ce mécanisme accentue le renoncement aux soins, bien au-delà des seuls bénéficiaires du RSA.

Avez-vous envisagé d'instaurer une taxe, sur le modèle de la clause de sauvegarde, sur les secteurs très rentables et financiarisés ? Car la baisse des remboursements des soins réalisés par les secteurs rentables ne garantit pas que des économies seront réalisées. La sécurité sociale en fera peut-être, mais certainement pas les patients, qui risquent simplement de voir leur reste à charge augmenter.

Ma dernière question concerne la prévention. Vous prétendez faire un effort en la matière, mais je ne vois rien sur l'alcool, le tabac, l'alimentation ou la réduction des risques. Par exemple, l'expérimentation sur les haltes soins addictions (HSA), qui se termine à la fin de l'année, n'est pas reconduite dans ce PLFSS. Pourquoi ?

Mme Nadia Sollogoub. - Est-il pertinent de maintenir les exonérations fiscales des professionnels de santé qui s'installent en zones de revitalisation rurale, désormais rebaptisées France Ruralités Revitalisation (FRR), sachant qu'un professionnel de santé qui s'installe n'importe où en France a son carnet de rendez-vous plein dès le premier jour ?

Aujourd'hui, ce système déséquilibre artificiellement les installations de professionnels de santé, car ils ne veulent plus s'installer qu'en FRR, et toute la France se bat pour être classée en FRR... Ne serait-il pas plus logique d'augmenter la tarification des actes en zones sous-dotées, mais de revenir sur les avantages fiscaux ? On demande des efforts à tout le monde, et le système est très injuste pour les médecins plus anciens qui n'en bénéficient pas.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je le signale depuis longtemps. C'est en effet aberrant !

Mme Nadia Sollogoub. - Je dépose un amendement chaque année sur le sujet, et Bercy m'avait parlé d'une économie potentielle de 700 millions d'euros. Ne faudrait-il pas exclure les professionnels de santé du dispositif FRR, au même titre que les assureurs ou les agences immobilières ?

M. Olivier Henno, président. - La commission a demandé un rapport à la Cour des comptes sur ce sujet ; il nous sera rendu le 12 novembre prochain.

Mme Annie Le Houérou. - Nous partageons l'objectif de maîtrise des déficits et le souhait de ramener la sécurité sociale à l'équilibre à l'horizon 2029-2030. Cela suppose de maîtriser la dynamique des dépenses et d'intervenir sur les recettes, où des efforts supplémentaires sont à accomplir.

Pour autant, ce PLFSS est absolument insupportable, car il met en péril le principe selon lequel chacun contribue selon ses moyens et bénéficie selon ses besoins. En l'occurrence, ce sont surtout les malades qui sont mis à contribution.

Nous nous interrogeons aussi sur la sincérité d'une progression de 1,6 % de l'Ondam. Même si cette moyenne cache de fortes disparités selon les secteurs, cet objectif nous semble irréaliste.

Au lieu de faire culpabiliser les malades, notamment ceux qui sont en affection de longue durée, pourquoi ne pas réduire plus franchement les allégements généraux de charges ? Ne serait-il pas possible non plus de rendre la CSG plus progressive par rapport aux revenus ?

Concernant la fiscalité comportementale, il n'y a rien en effet dans le PLFSS sur les sucres ajoutés ou les publicités alimentaires. Pourquoi faire l'impasse sur ce sujet important ?

Les tarifs des complémentaires santé ont déjà connu des augmentations significatives au cours des dernières années, au point que de nombreuses personnes, notamment les retraités, ont des difficultés à les payer. Et vous voulez encore en remettre une couche cette année...

Il existe pourtant des leviers de maîtrise des dépenses de santé, notamment la prévention, sur laquelle ce PLFSS fait en grande partie l'impasse. Vous avez cité la systématisation des dépistages pour certaines pathologies ou polypathologies, mais, sauf erreur de ma part, je n'ai rien vu dans le texte. De la même manière, les rendez-vous de prévention, qui ont été créés pour prévenir et anticiper le développement des maladies chroniques, sont finalement très peu mis en oeuvre, faute de médecins disponibles pour les assurer.

Comme vous l'avez souligné, ce projet va donner lieu à discussion. Pour notre part, nous serons très attentifs à ce que les plus vulnérables ne soient pas les seuls à contribuer au rétablissement des comptes. Nous devons répartir les efforts de la manière la plus équitable et la plus juste possible.

Mme Corinne Féret. - Nos interventions respectives montrent que le débat sur le PLFSS sera nourri, car nous avons des approches et des sensibilités différentes, pour ne pas dire divergentes. Ce texte sera discuté alors que nous célébrons les 80 ans de la sécurité sociale, fondement de notre modèle social, pour lequel nos aînés se sont battus.

Or, pour nous, ce PLFSS contrevient aux principes fondamentaux de notre modèle social, qui s'articulent autour de l'égalité d'accès aux soins, de la qualité des soins et de la solidarité.

Les mesures relatives aux participations forfaitaires et aux franchises, que vous appelez forfait de responsabilité me choquent tout particulièrement, comme si les Français n'avaient pas conscience que notre système de santé est basé sur la solidarité et qu'il ne faut pas en abuser. Pour beaucoup de nos concitoyens, les franchises médicales ne sont pas négligeables. Passer de 1 à 2 euros sur une boîte de médicaments ou de 2 à 4 euros pour une consultation, ce n'est pas rien, d'autant que le montant du total des plafonds n'est pour l'instant pas précisé. De même, la limitation des arrêts maladie s'apparente à une double peine pour les malades. Et je ne parle pas des patients en ALD, dont le reste à charge pourrait augmenter de 70 euros en moyenne par an selon vos déclarations.

Il me semble également totalement inacceptable de considérer que les pensions et les prestations sociales ne devraient pas progresser sous prétexte que l'inflation est moins élevée. On peut trouver des recettes ailleurs, et nous aurons l'occasion d'y revenir lors du débat sur le PLFSS.

Mme Émilienne Poumirol. - Ma question porte sur le prix des médicaments. Les pharmaciens ont récemment protesté contre l'idée, il est vrai paradoxale, de diminuer leurs marges sur les médicaments génériques, alors qu'on les incite depuis plusieurs années à en délivrer le plus possible...

Dans le même temps, on ne peut pas discuter du prix des médicaments, le Comité économique des produits de santé (CEPS) mettant systématiquement en avant le secret des affaires. Le prix de certains médicaments reste exorbitant. C'est le cas des médicaments « innovants », qui ne le sont pas tous, car il suffit parfois de modifier à la marge la formule d'un ancien médicament pour qu'il devienne innovant. C'est le cas aussi, dans certaines disciplines comme la cancérologie, de médicaments amortis depuis longtemps, mais dont le prix ne diminue pas. Certains laboratoires connaissent certainement des difficultés, mais le rendement des plus grosses entreprises pharmaceutiques continue de tourner autour de 8 %.

J'aimerais que l'on puisse travailler sur ce sujet.

M. Olivier Henno, président. - Madame la ministre, vous attendez du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales un rendement de 1,5 milliard d'euros, ce que le Haut Conseil des finances publiques ne juge pas crédible. D'où vient cet optimisme ? Pourriez-vous également nous transmettre un chiffrage détaillé de chaque mesure du projet de loi ?

Mme Amélie de Montchalin, ministre. - Je vais essayer de répondre par thème et d'être exhaustive.

Si nous construisions ce PLFSS uniquement pour faire rentrer de l'argent dans les caisses, cela n'aurait aucun sens. Nous cherchons en corollaire à déployer une offre de soins adaptée aux besoins des Français sur tout le territoire.

Notre système de santé était centré sur le traitement des pathologies aiguës, avec des centres hospitaliers universitaires (CHU) de pointe et de très grands centres d'excellence, mais notre réseau territorial n'est plus adapté au vieillissement de la population, aux maladies chroniques et aux nouveaux enjeux de mobilité.

Il faut donc des investissements et une réforme en profondeur. La question est bien de savoir quel système de santé nous voulons déployer. Le précédent gouvernement a agi pour que des médecins quittent les CHU et s'installent dans les territoires. Il existe des exemples probants d'exercice mi-hôpital, mi-ville. Dans beaucoup de territoires, on assiste au déploiement de réseaux de médecins qui se déplacent à domicile. Tous ces projets coûtent de l'argent. Or cet argent, de facto, nous ne l'avons pas. On peut donc aussi voir l'augmentation des participations forfaitaires et des franchises comme une forme de compromis avec les Français, avec une participation supplémentaire moyenne de 42 euros par an, et 18 millions de nos concitoyens totalement exonérés.

L'idée de France Santé, c'est que chaque Français ait un premier accès aux soins à moins de trente minutes de chez lui. France Services, construit avec la même ambition, suscitait beaucoup de méfiance au départ, mais, aujourd'hui, le système fonctionne. C'est à peu près le même réseau qu'il nous faut déployer pour la santé. Ensuite, comment avoir un rendez-vous de suivi avec un médecin dans les 48 heures ? Nous devons travailler sur tous ces sujets. Évidemment, si nous tenons un discours exclusivement budgétaire, en oubliant de dire à quoi ces efforts peuvent servir, nous passons à côté de l'essentiel. Nous voulons continuer d'être le pays avec l'une des espérances de vie en bonne santé les plus longues au monde, et qui augmente encore, selon une enquête récente de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm).

Concernant l'Ondam, beaucoup d'entre vous ont évoqué sa progression fixée à 1,6 %. Sans la mesure du « forfait de responsabilité », l'Ondam serait à 2,3 %, soit précisément la somme de la croissance et de l'inflation. L'Ondam constitue certes un totem, mais il s'agit d'une moyenne pondérée d'éléments disparates qui nous apprend peu de choses en réalité sur ce que nous faisons pour l'hôpital, les parcours de soins, l'accès aux soins, les établissements médico-sociaux ou les transports sanitaires.

Madame Poncet Monge, vous avez évoqué l'impact du gel et les enjeux de pauvreté. Je vous le dis sans détour : geler les barèmes de l'impôt sur le revenu et de la CSG fonctionne moins bien si vous ne gelez pas dans le même temps les prestations et les retraites. Si vous avez une stabilité de revenus, la stabilité des barèmes de l'impôt n'emportera pas de conséquences négatives pour les gens. Il faut donc bien voir ces deux mesures comme étant corrélées.

Si l'on revalorise la première tranche de l'impôt sur le revenu tout en gelant les prestations et les pensions, la conséquence est qu'il y aura moins de Français qui paieront cet impôt. Il peut certes s'agir d'un choix politique, mais il faut l'expliquer clairement.

Concernant la CSG sur les revenus du patrimoine, elle ne touche pas que les hauts patrimoines. Il ne faut pas faire croire que l'augmentation de certains impôts serait sans impact sur la vie des classes moyennes ou populaires. Nous pourrons vous communiquer la répartition du rendement d'une hausse d'un point de la CSG sur les revenus du capital. La fiscalité des plans d'épargne entreprise (PEE), des plans d'épargne logement (PEL), des plans d'épargne pour la retraite collectifs (Perco) et des comptes épargne logement (CEL), autant de dispositifs d'épargne plutôt sociaux, en serait affectée. En augmentant un impôt comme la CSG, dont la base est très large, on touche aussi les classes moyennes.

Sur la TVA, le Haut Conseil des finances publiques juge notre prévision cohérente avec notre estimation de croissance. Il n'en demeure pas moins que nous avons un vrai enjeu sur cet impôt, je ne vous le cache pas. Depuis plusieurs années, il y a un écart entre l'évolution des recettes de TVA et l'évolution du PIB. Il se passe quelque chose que nous n'arrivons pas à comprendre. Est-ce dû à une augmentation de l'économie parallèle, à une déformation de notre modèle économique entre les exportations et la production ? Rassurez-vous, nous ne parlons pas cette année de dizaines de milliards d'euros manquants, mais nous n'arrivons pas à obtenir les rentrées espérées. Ce n'est pas une question de surestimation des prévisions économiques, mais nous constatons que les rentrées de TVA ne sont plus parfaitement corrélées aux simulations faites par nos modèles à partir des observations économiques. Pour une consommation donnée, nous n'avons pas la TVA attendue. J'ai donc lancé une mission d'urgence, dont je vous ferai bien entendu part des résultats, la TVA étant aussi devenue une ressource pour les collectivités et la sécurité sociale.

Un grand débat portera aussi sur les compléments de salaires, dont les tickets-restaurant font partie. Jean-Pierre Farandou dit souvent que tous les revenus devraient porter une part de cotisation et de fiscalité, quitte à moduler ensuite leur application. Créer des revenus sans aucune fiscalité ni charge sociale peut en effet poser question. Entre les tickets-restaurant, qui sont devenus des tickets « caddie », et les chèques culture ou les chèques vacances, qui sont devenus une quasi-monnaie, il y a sans doute des choses que l'on peut moduler.

Vous avez été nombreux également à m'interroger sur la fiscalité comportementale. C'est en effet un élément que le Gouvernement ne verse pas au débat, mais rien ne vous interdit de déposer des amendements en la matière.

Madame la sénatrice Guidez, votre question sur ce que l'on rembourse est intéressante. Je ne suis pas ministre de la santé, mais je constate que beaucoup de recommandations de la Haute Autorité de santé ne sont pas suivies. Par exemple, près de la moitié des arrêts maladie sont prescrits pour des durées atteignant parfois le double de ses préconisations. Quand la Haute Autorité de santé émet des recommandations, nous pourrions considérer que c'est sur cette base que le remboursement s'applique.

Le fait que la durée des arrêts maladie ne corresponde pas aux préconisations pose problème. Les données de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) montrent que des patients en arrêt ne voient aucun médecin. Par exemple, 30 % à 40 % des personnes en arrêt pour des troubles musculosquelettiques ne voient pas de kinésithérapeute...

Mme Annie Le Houérou. - Il faut parfois attendre trois mois pour voir un kiné !

Mme Amélie de Montchalin, ministre. - L'arrêt ne va donc pas résoudre le problème, il va simplement le mettre en pause. Les médecins n'assurent pas toujours le suivi que l'on pourrait attendre, d'où notre préconisation que les arrêts initiaux soient de quinze jours, afin de vérifier que le parcours de soins nécessaire a bien eu lieu.

Ensuite, bien entendu, il faut que l'offre de soins soit disponible, et l'on en revient aux enjeux d'installation et de répartition. Car dans certains territoires, l'offre de soins existe.

Sur la démographie, vous avez parlé de l'Italie, madame Guidez, et je voudrais préciser ce que cela signifie pour un pays d'avoir 1,2 enfant par femme. Cela veut dire que chaque femme a en moyenne 0,6 fille. Si ces filles ont à leur tour 0,6 fille, en deux générations, la population italienne aura baissé de 60 %. Présentés ainsi, ces chiffres prennent une tout autre signification. C'est donc un enjeu qui va bien au-delà des questions budgétaires, et qui intéresse tous les démographes et sociologues.

Nous investissons beaucoup de moyens pour créer des places de crèche. La convention d'objectifs et de gestion de la Caisse nationale des allocations familiales prévoit jusqu'à 20 000 euros de soutien par place de crèche construite. Pourtant, nous avons toujours un problème de mode de garde, alors même qu'il y a de moins en moins d'enfants. Aujourd'hui encore, plus de 30 % des familles n'ont pas de solution de garde. Le congé de naissance est proposé tel quel et sera débattu. Son coût dépendra bien évidemment du taux de recours.

Monsieur Lévrier, la politique d'apprentissage a été un succès en favorisant l'insertion. Elle a cependant entraîné des dépenses d'un montant total de 19 milliards d'euros - 15 milliards d'euros de dépenses budgétaires et 4 milliards d'euros de réductions de cotisations et d'impôts - pour environ 900 000 jeunes en apprentissage. Il est vrai que 61 % des apprentis ont une qualification supérieure à bac+ 2, et je ne doute pas que Jean-Claude Farandou sera attentif à améliorer l'efficacité de cette politique.

Concernant les arrêts de travail, vous avez décrit un système qui existe déjà dans la mesure où des médecins agréés peuvent être mobilisés pour effectuer des contrôles à partir d'une certaine durée d'arrêt et décider si l'employeur doit continuer à octroyer un complément de salaire.

S'agissant de l'Ondam sous-jacent, une hausse de 2,3 % est prévue, avec un taux de chômage en légère hausse. Il convient de rappeler que 35 000 personnes entrent chaque trimestre sur le marché du travail du fait du baby-boom des années 2000.

Pour ce qui est d'une taxe sur les complémentaires santé, madame Souyris, je pense que Stéphanie Rist pourra mieux développer les enjeux liés à la répartition des remboursements d'assurance maladie et de l'accompagnement des assurés sociaux lors de son audition à venir.

Une remarque a aussi été formulée sur le coût de la maladie : c'est tout le sens du taux de CSG réduit qui s'applique aux revenus de remplacement, alors que le taux de CSG est de 9,2 % pour les revenus d'activité.

Pour ce qui concerne la financiarisation, le PLFSS contient des éléments qui, sans empêcher des secteurs utiles aux Français tels que la biologie et la radiothérapie de fonctionner, permettent d'instaurer une régulation, notamment en privilégiant des forfaits par rapport à la tarification à l'acte.

J'en viens au zonage et aux ZRR, débat qui, comme toute discussion portant sur les exonérations et les niches, est pertinent. Je n'ai pour ma part aucune opposition de principe aux niches, mais encore faut-il être certains de la manière dont nous voulons affecter les moyens publics. Le PLF et le PLFSS prévoient la suppression d'un certain nombre de niches fiscales et sociales, sur la base de différents rapports de la Cour des comptes et du Conseil des prélèvements obligatoires (CPO). Je souhaite que nous menions le débat sur tous ces points et que nous fassions des choix, en toute transparence.

Madame Le Houérou, j'ai tendance à avoir la main tremblante dès lors qu'il est question de faire contribuer davantage les entreprises, car cela risque d'entraîner une hausse du chômage, notamment des seniors. Les exonérations de cotisations sont devenues une composante du coût du travail et les 80 milliards d'euros engagés à ce titre ont permis de créer des emplois.

Le taux d'emploi a ainsi augmenté très sensiblement en France ces dernières années, atteignant des niveaux qui n'avaient pas été connus depuis les années 1970. Cela résulte d'une série de décisions qui ont permis à un certain nombre de secteurs de créer des emplois. D'aucuns se sont d'ailleurs interrogés sur cette capacité de notre pays à créer des emplois en ne connaissant qu'une faible croissance : c'est très certainement parce que nous avons créé les conditions le permettant.

Certes, l'État paie les allégements généraux, mais ces derniers ont permis de réduire le chômage, qui n'est désormais plus la principale préoccupation des Français, avant tout soucieux de leur pouvoir d'achat. Ayons un regard juste sur les effets de ces exonérations, qui ont permis de sortir de décennies pendant lesquelles le chômage était vu comme une maladie incurable, même si nous n'avons certes pas tout résolu.

Concernant l'hypothèse d'une CSG plus progressive, je rappelle que le taux dépend des revenus du foyer de l'année n-2 : les revenus totaux et la composition du foyer sont pris en compte pour fixer le taux applicable aux retraités, qui est donc un taux différencié. La même méthode pourrait être appliquée aux actifs, mais cela reviendrait à figer la réalité de la situation familiale deux ans avant pour l'application de la fiscalité et de la cotisation du travail de l'année donnée : il s'agit d'une tâche relativement complexe, mais non pas impossible, ni inconstitutionnelle.

En revanche, il serait inconstitutionnel de lier un taux réduit à la situation d'une personne seule : notre système se base sur une évaluation de la globalité des foyers dans un objectif de justice sociale, et il me semble qu'il faut se montrer très précautionneux si l'on envisage un changement.

J'en arrive à la prévention : l'article 19 porte sur la prise en charge de prestations d'accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une ALD, afin d'éviter que les personnes atteignent un tel niveau de gravité de leur maladie chronique. Nous aurons donc ce débat que vous appelez de vos voeux.

Je rappelle, par ailleurs, que la révision de la convention médicale a prévu une meilleure rémunération des médecins pour un certain nombre de consultations, à la condition qu'ils pratiquent ces rendez-vous de prévention avec leur patientèle.

Nous avons beaucoup d'outils à notre disposition, mais il reste à savoir s'ils sont employés : chacun d'entre nous fait-il sa prise de sang annuellement, ainsi qu'un bilan général de manière régulière ?

Madame Féret, vous envisagez un débat animé, et c'est tant mieux, car il est question d'une vision et d'une répartition de l'effort au sujet d'un actif national est né il y a quatre-vingts ans grâce à un consensus historique entre les gaullistes et les communistes, dans le cadre du Conseil national de la Résistance (CNR). Nous devrions avoir le courage de nous montrer dignes de cet héritage, en parvenant à un compromis plus modeste en comparaison de ce que nos prédécesseurs ont accompli.

Pour en revenir aux forfaits, 16 000 patients ont vu plus de dix médecins généralistes différents l'année dernière. Je suis d'accord avec vous lorsque vous affirmez qu'il faut distinguer responsabilité et culpabilité...

Mme Annie Le Houérou. - Il faut alors cibler ces personnes, mais pas l'ensemble de la population !

Mme Amélie de Montchalin, ministre. - De la même manière, nous sommes le premier pays consommateur de paracétamol remboursé : vous savez très bien que de nombreux Français stockent des médicaments remboursés dans leurs armoires, sans forcément les utiliser, ce qui entraîne parfois des gaspillages.

Je fais le lien avec les pharmaciens, enfermés dans un modèle de rémunération « à la boîte », d'où l'impossibilité d'aller vers un modèle de délivrance des médicaments à l'unité, ce qui est un peu absurde compte tenu de la variété des boîtes, plus ou moins grandes et plus ou moins chères.

Des études économiques transparentes et indépendantes ont montré que la France est le deuxième pays au monde - après les États-Unis - en termes de soutien à l'innovation médicale. Néanmoins, nous, Européens, sommes très faibles sur le médicament, car nous nous faisons concurrence alors que nous devrions, compte tenu la taille de notre marché, songer à notre souveraineté médicamenteuse et pharmaceutique à l'échelle du continent.

Avec un marché ouvert tel que le nôtre, il n'y a aucun sens à ce que chacun des pays se batte pour obtenir une demi-usine qui n'est jamais rentable, alors que nous pourrions nous répartir les sujets, porter une vision du médicament et négocier collectivement avec les grands laboratoires. Cette mécanique de compétition entre pays européens est assez absurde, tant pour les patients que pour les industriels.

Monsieur Henno, la fraude représente un enjeu majeur. Si le HCFP a jugé notre copie optimiste, je rappelle que nous détectons 16 milliards d'euros de fraudes pour 11 milliards d'euros encaissés sur le plan fiscal ; sur le plan social, nous détectons 3 à 4 milliards d'euros pour 1 à 2 milliards d'euros encaissés : la marge de progression est donc considérable et s'explique par un cruel manque d'outils.

Les dispositions relatives aux gels, saisies et flagrances sont ainsi très précieuses, car elles fournissent aux agents publics - engagés pour faire respecter le pacte républicain - les outils adaptés pour agir immédiatement en cas de détection d'une fraude, en gelant le compte en banque, en menant l'enquête et en récupérant l'argent en cas de fraude avérée. Jusqu'à présent, les agents ne pouvaient qu'écrire une lettre, ce qui laissait toute latitude aux sociétés éphémères pour organiser leur insolvabilité et envoyer l'argent issu de la fraude à l'étranger, comme cela m'a été confirmé par Tracfin.

Dans le même ordre d'idées, le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales prévoit un renforcement de la coopération entre les administrations, afin d'accélérer les procédures et de réduire le laps de temps séparant la détection de la fraude du recouvrement. Je soutiens avec ardeur, en lien avec le garde des sceaux, la politique de saisies et de ventes portée par l'Agence de gestion et de recouvrement des avoirs saisis et confisqués (Agrasc) : au lieu d'assumer des frais de gardiennage de biens - parfois de luxe -, nous procédons à la vente après la saisie.

En conclusion, la fraude est désormais très structurée, les mêmes réseaux de criminalité organisée étant à l'oeuvre derrière l'exportation de médicaments et d'ordonnances, avec des flux illicites d'argent en espèces provenant en grande partie du narcotrafic. Il faut donc que nous soyons très lucides et que nous écartions la « petite fraude des gens modestes » que certains évoquent parfois à l'Assemblée nationale.

Je suis résolument opposée à cette idée, car la fraude dont je vous parle est le fait de réseaux très organisés et internationalisés, qui ont déployé leurs activités tous azimuts et qui ont compris un élément essentiel : plus la politique publique considérée a l'air sociale, plus elle semble ciblée sur les classes populaires et moyennes, plus elle fait l'objet de fraudes.

La politique publique qui a connu le plus fort taux de fraude est ainsi MaPrimeAdapt', alors qu'elle porte l'aide à l'adaptation des logements des personnes en situation de handicap. Cela me révolte : plus nous déployons des outils publics qui ciblent les personnes fragiles que nous souhaitons accompagner, plus les réseaux criminels se disent qu'il existe, derrière le paravent de la solidarité, des failles permettant d'extorquer de l'argent public pour l'envoyer dans des pays exotiques où il n'est aucunement question de rénover des logements.

Il est donc nécessaire que nous tenions aux Français un discours de vérité au sujet de la fraude, en rappelant que nous ne ciblons pas les citoyens - c'est pourquoi nous avons instauré le droit à l'erreur -, mais l'extorsion, qui met à mal un système social et républicain auquel nous sommes tous attachés.

Dans le cadre des débats à venir, j'essaierai d'être la plus transparente possible sur les faits. Ensuite, vous, sénatrices et sénateurs, voterez aux côtés de vos collègues députés : le texte est entre vos mains.

M. Olivier Henno, président. - Merci, madame la ministre, de nous avoir consacré autant de temps.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mardi 28 octobre 2025, sous la présidence de M. Jean Sol, vice-président, la commission procède à l'audition de M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités.

M. Jean Sol, président. - Nous accueillons M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités.

Monsieur le ministre, notre commission est impatiente de vous entendre sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 au regard des enjeux qui concernent vos champs d'action : les retraites, bien entendu, mais également la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Deux autres textes concernent aussi notre commission : le projet de loi de finances (PLF), en particulier la mission « Travail et emploi », et le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, dont la commission des affaires sociales est saisie au fond.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités. - Je suis très honoré d'être devant vous. Dans mes précédentes fonctions, j'ai toujours apprécié les échanges avec les sénatrices et les sénateurs. La chambre haute aborde les sujets avec profondeur et sérénité.

Vous savez d'où je viens : de la SNCF, c'est-à-dire du monde de l'entreprise, où j'ai passé 45 années, dont les six dernières comme président. Le groupe SNCF est au carrefour de nombreuses entreprises publiques. C'est un bon baromètre des inquiétudes et des attentes des Français. On dit parfois que la SNCF est un bout de la France, avec ses 150 000 cheminots répartis sur tout le territoire. À la SNCF comme dans les autres entreprises, le dialogue social, l'attention portée aux conditions de travail, le développement des compétences, la valorisation du travail, l'usure professionnelle, les retraites sont des sujets de préoccupation légitimes des salariés et des organisations syndicales, tout comme le coût de l'emploi et la compétitivité sont des sujets de préoccupation légitimes des employeurs et des organisations patronales.

Les problématiques relatives au travail, à l'emploi et à la solidarité ont toujours un écho local fort, car c'est sur le terrain que les ajustements se réalisent. En rejoignant le Gouvernement, j'ai souhaité mettre mon expérience au service des Français dans un moment de grandes difficultés sociales, économiques, politiques et géopolitiques.

J'ai mené cette réflexion en quelques heures avant de décider et j'ai préféré être dans l'action, sur le terrain, plutôt que spectateur dans les tribunes. Mais je prends ces nouvelles responsabilités avec beaucoup d'humilité. Je sais les défis nombreux, bien au-delà de ce PLFSS compliqué.

Ma méthode reste l'écoute et le dialogue. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle j'ai souhaité rencontrer certains d'entre vous le plus vite possible. Ma porte reste ouverte : je suis disponible, pour que choses avancent.

J'en viens au projet de loi de financement de la sécurité sociale, en débutant par un constat. La France dispose de l'un des meilleurs systèmes de protection sociale du monde. Nous en sommes fiers. C'est un pacte entre les Français et la nation ; c'est aussi un pacte de solidarité entre les générations. Malheureusement, les soubassements économiques de ce pacte sont fragilisés par la situation démographique. Or, les tendances démographiques sont irrésistibles. La natalité baisse tandis que la population vieillit. On atteint un ratio de 1,8 actif pour 1 retraité. En 2070, il sera de 1,4 pour 1. L'équation devient compliquée. Le mode de financement, qui repose à 65 % sur le travail, atteint lui aussi ses limites, puisqu'une partie de la dépense est universelle et non assurancielle.

Nous faisons face à des déficits croissants et alarmants. Le plafond de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) a été relevé à plus de 80 milliards d'euros, atteignant les limites en matière de trésorerie et de capacité à lever des fonds pour assurer le fonctionnement de nos organismes.

Le diagnostic est simple : si nous voulons préserver notre système social et le transmettre en bon état aux générations futures, nous devons trouver des solutions pour le maintenir à flot. La solidarité intergénérationnelle est essentielle : les jeunes seront un jour actifs ; les actifs seront retraités ; les retraités peuvent souffrir d'une perte d'autonomie. Chacun, dans sa vie, passe d'une branche de la sécurité sociale à l'autre.

Ce PLFSS n'a pas d'ambition structurelle. Ce n'est pas son objet : les textes budgétaires, PLF et PLFSS, n'ont qu'une portée annuelle. Aussi, il présente des réponses de court terme, tant sur le volet des recettes que sur celui des dépenses.

Réduire les dépenses n'est jamais très populaire. J'en suis conscient. Le Premier ministre l'a dit : ce PLFSS est un projet. Par conséquent, il mérite d'être amendé. Mon souhait est qu'il le soit dans le respect de notre cadre économique.

La mesure la plus forte de ce PLFSS est le gel, ou la stabilité en niveau, des prestations et des retraites. Cette année blanche nous paraît nécessaire d'un point de vue financier, parce que son rendement est de 3,6 milliards d'euros, et possible, puisque l'inflation est modérée. Nos compatriotes pourront supporter cet effort, dès lors qu'il est partagé. Je crois savoir que quelques-uns d'entre vous avaient déjà évoqué cette piste dans leurs travaux estivaux.

Cette logique d'année blanche vaut aussi pour le gel des montants des revenus utilisés pour déterminer l'application des taux réduits ou nuls de contribution sociale généralisée (CSG) sur les revenus de remplacement et par extension de l'assujettissement à la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) et la cotisation d'assurance maladie sur les retraites complémentaires.

Venant de l'entreprise, je sais combien l'emploi est décisif. Or il est créé par les entreprises. Cela suppose qu'elles soient compétitives. Il faut faire attention à rester ajusté, pour que les mesures que nous envisageons soient supportables pour les entreprises. N'alourdissons pas trop la barque de nos entreprises, qui créent de l'emploi. Or l'emploi, c'est du travail, et donc des cotisations. Tout se tient. La France est le pays de l'OCDE où les cotisations sont les plus lourdes. Les entreprises pâtissent déjà structurellement d'un handicap qu'elles ne manquent pas de rappeler.

Du côté des recettes, nous nous penchons sur les niches fiscales. Celles-ci ont été créées parce qu'on a voulu, dans un secteur considéré, envoyer un signal prix, ou plutôt un signal exonération, pour encourager une pratique.

Alors que les temps sont durs, il ne nous paraît pas anormal, du moins sur le plan intellectuel, que l'on s'interroge sur ce que sont devenues ces niches fiscales et sur la manière dont elles ont évolué par rapport à l'intention originelle qui a prévalu à leur création. N'y a-t-il pas eu une extension incontrôlée ? Il convient d'y revenir.

Par ailleurs - je serai là un peu militant -, quelle est la ressource de la sécurité sociale ? Ce sont les cotisations. Par conséquent, chaque exonération de cotisations affaiblit la sécurité sociale. Il faut donc bien réfléchir avant de créer des niches, et être conscient de leurs conséquences.

Les niches sociales sont très larges dans notre pays. Nous sommes tout à fait ouverts au débat et aux propositions alternatives à celles que nous avons faites ; d'autres pistes sont possibles. Je rappelle que le rendement de ces niches sociales est d'à peu près 1,2 milliard d'euros. Cela mérite que l'on y prête attention.

L'idée d'équité est fondamentale. Tous les contributeurs, tous les acteurs du système de protection sociale et tous les bénéficiaires doivent participer à l'effort, qu'il s'agisse des actifs, des retraités ou des opérateurs. Je respecte les professionnels pour leur savoir et leurs compétences - nous en avons besoin -, mais, au fond, tous ceux qui font partie de cet écosystème à 666 milliards d'euros doivent être solidaires d'un effort d'ajustement et de maîtrise. Cela permettra de passer le cap avant que des réformes plus structurelles puissent voir le jour dans notre pays.

Monsieur le président, je saisis bien volontiers la perche que vous m'avez tendue en évoquant le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Ce n'est pas un hasard que ce texte arrive en même temps que les projets de loi financiers : les Français ne comprendraient pas, au moment où des efforts leur sont demandés, que nous paraissions laxistes et éloignés de cette préoccupation. Bien au contraire, via le projet de loi, qui sera examiné par le Sénat le 12 novembre prochain, nous nous emparons du sujet.

Dans notre pays, la lutte contre la fraude fiscale est assez bien équipée. La direction générale des finances publiques (DGFiP) est un instrument très efficace : il est compliqué de frauder, car ses agents savent tout de nous. Sur le plan social, la lutte contre la fraude n'est pas aussi outillée, pas aussi unifiée. Il y a un effort technique à faire, ce qui suppose une loi, parce qu'il faut aussi veiller au respect des libertés. Il faut donner à nos contrôleurs du champ social les moyens de mieux faire leur métier et de lutter contre les abus, les écarts, voire les fraudes qui existent un peu partout, sans stigmatiser quiconque.

Je rappelle que le Haut Conseil du financement de la protection sociale a estimé le montant de la fraude sociale à 13 milliards d'euros. Ce n'est pas rien : c'est la moitié du déficit de la sécurité sociale. L'enjeu est important. Nous ne récupérerons certes pas 13 milliards, mais, si nous pouvons en récupérer quelques-uns, il est de notre devoir de le faire.

La volonté d'être plus efficace en la matière, sous l'impulsion du Premier ministre, est très forte au sein de l'ensemble du Gouvernement. Ce n'est pas qu'une formule. Si l'écart à la loi doit bien évidemment être puni par des mécanismes légaux, la fraude sociale et la fraude fiscale sont également moralement répréhensibles dans le moment que traverse notre pays.

L'autre grand sujet de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est, bien sûr, celui des retraites. Le véhicule du PLFSS a déjà été choisi par le passé pour traiter du sujet : que l'on songe à la loi de 2023. Cela avait été validé par le Conseil constitutionnel. Dès lors, rien n'empêche de le faire.

Le débat est sensible, et cette audition vous donnera l'occasion de le nourrir...

La question de la suspension est importante - je développerai ce point si vous le souhaitez. Elle peut être débattue ; elle le sera. Elle a au moins le mérite de donner du temps. Le Premier ministre m'a demandé d'utiliser ce temps pour refaire le tour du débat travail-retraite, comprendre pourquoi notre construction n'a pas totalement fonctionné et ce par quoi elle a pu pécher.

Pour ce qui me concerne - cela tient peut-être aussi à ma nature optimiste -, j'ai la conviction qu'il y a un chemin pour un accord. De fait, si l'on observe la situation avec un peu de recul, nous n'avons pas été si loin de l'obtenir. Nous l'avons manqué, à deux reprises : lors du projet de réforme de 2019-2020 ; à la sortie du conclave. Nous connaissons les raisons du blocage. On peut se demander si celui-ci était pertinent, au vu des enjeux sous-jacents. Que faudrait-il ajouter pour que ce blocage soit levé ? La chose ne me paraît pas impossible.

Nous allons donc nous donner le temps du recul en intégrant la question du travail. Pour le dire très simplement, il s'agit de répondre à la question suivante : pourquoi autant de Français, quels que soient leurs métiers - ou presque -, ont-ils, à 60 ou 62 ans, une si grande envie de quitter le monde du travail ? J'ai le sentiment que nous n'avons pas eu « l'occasion » - pour employer un terme neutre - de traiter cette question. Or il est déterminant de comprendre pourquoi les Français résistent autant à l'idée de travailler deux ans de plus ; si tel n'était pas le cas, la question des retraites se poserait différemment. C'est pourquoi il est très important que la conférence sociale aborde autant le travail que la retraite.

Concernant les retraites, je le dis tout de suite, l'objectif est de mettre à plat les différents types de régimes. Au fond, il y a, sur le sujet, une espèce de guerre de religion. En toute honnêteté, je n'ai, pour ma part, aucune idée préconçue. Ce que je souhaite, c'est que nous définissions un système de retraite qui fasse largement consensus au sein des forces vives, politiques et syndicales, et de la population.

Il est important d'essayer d'apaiser le débat et, pour ce faire, de rester factuel. J'essaierai de décrire une nouvelle fois les grands systèmes que nous connaissons - la répartition, le système par points, la capitalisation. Que signifie chacun d'eux ? Des « mix » sont-ils possibles ? Si oui, lesquels ? J'ai la conviction que nous reparlerons de la pénibilité lorsque nous évoquerons la répartition. C'est peut-être un manque sur le sujet qui peut expliquer pourquoi nous avons finalement échoué il y a quelques mois, alors que nous avons failli réussir. Quoi qu'il en soit, nous allons nous donner cette chance.

Je vous ai dit l'essentiel et vous ai donné la couleur. Je suis sûr que les questions ne manqueront pas.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Ma première question est relative au cadrage général des finances publiques, et non à la seule sécurité sociale.

Le 8 octobre dernier, dans le cadre des discussions avec les partis politiques, le Premier ministre a évoqué un objectif de déficit public pour 2026 « en dessous de 5 % » du PIB. Si l'on considère que cela correspond, par exemple, à un déficit maximal de 4,9 points de PIB, cela signifie que le déficit 2026 pourrait être augmenté d'environ 6 milliards d'euros par rapport au déficit de 4,7 points de PIB actuellement prévu. Faut-il comprendre les choses ainsi ? Si oui, cette « marge d'aggravation du déficit » a-t-elle été répartie entre État et sécurité sociale ?

Selon le texte résultant de la lettre rectificative, le coût de la suspension de la réforme des retraites est estimé, pour le système de retraite, à 100 millions d'euros en 2026 et à 1,4 milliard d'euros en 2027. Pourtant, lors de son discours de politique générale, le 14 octobre, le Premier ministre a indiqué que le coût de la mesure était « de 400 millions d'euros en 2026 et de 1,8 milliard d'euros en 2027 ». Nous comprenons qu'il s'agit, dans les deux cas, d'un chiffrage sur le seul champ du système de retraites. Comment expliquer l'écart entre, d'une part, les montants indiqués par le Premier ministre lors de sa déclaration de politique générale, et, d'autre part, le texte résultant de la lettre rectificative ?

Pour sa part, la presse a fait état de chiffrages nettement plus élevés du coût de la suspension de la réforme des retraites que ceux qui figurent dans l'exposé des motifs de l'article de la lettre rectificative. Le 8 octobre 2025, le Premier ministre a déclaré, sur France 2, que le coût de la suspension serait de « pas moins de 3 milliards d'euros » en 2027. Le même jour, Roland Lescure a annoncé que la mesure coûterait « des centaines de millions en 2026, des milliards en 2027 », et TF1-LCI a précisé que « Bercy chiffre une mise en pause de la réforme à 500 millions d'euros en 2026 et 3 milliards d'euros en 2027. » Dans ces conditions, nous comprenons que les Français soient perdus !

Nous comprenons que ces chiffrages à 3 milliards d'euros en 2027 concernent l'ensemble des administrations publiques, en prenant notamment en compte l'effet de la moindre croissance économique, et non le seul système de retraite. Pouvez-vous nous confirmer ce point ?

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Nous avons regretté que la réforme de 2023 ait pris place dans un texte purement financier et que nous n'ayons pu obtenir d'équilibres sur la pénibilité, les carrières longues et la retraite des femmes - sur ce dernier point, il y a une avancée. Nous attendons depuis 2023 la loi sur le travail que Mme Borne nous avait promise ; nous aurions pu y inscrire des dispositions qui auraient permis l'acceptabilité du report de l'âge.

Je veux d'abord rebondir sur la question de Mme la rapporteure générale. Je confirme que nous sommes un peu perdus dans les chiffres... Si l'on comprend bien, les estimations à 3 milliards d'euros en 2027 portent non sur le seul système de retraite, mais sur l'ensemble des administrations publiques. Si l'on fait un calcul rapide, l'écart d'environ 1,5 milliard d'euros pour 2027 - 1,4 milliard d'euros pour le seul système de retraite selon l'évaluation préalable ; 3 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations publiques selon les autres déclarations - suggère que la suspension de la réforme des retraites réduirait le PIB d'environ 0,1 point en 2027. Pouvez-vous nous dire ce qu'il en est ?

Comme cela nous a été dit par vos services, nous avancerons, pour la première fois depuis 1982, l'âge d'ouverture des droits à la retraite en suspendant l'application de la réforme de 2023 pour les générations de 1964 et 1965. Avez-vous une idée du coût qu'une telle mesure va engendrer pour l'ensemble des caisses de retraite qui vont devoir recalculer des liquidations de pensions ?

L'article 43 du PLFSS pour 2026 prévoit de réformer le cumul emploi-retraite dans le sens des recommandations émises par la Cour des comptes, afin d'en limiter les effets d'aubaine et de réserver l'accès au cumul intégral aux seuls assurés ayant atteint l'âge de 67 ans. Cette mesure a pour objet d'encourager les seniors à rester plus longtemps sur le marché du travail. Or nous savons que le taux d'emploi des seniors en France est le plus faible d'Europe, malgré une légère progression. Quels outils les entreprises ont-elles à leur disposition pour continuer à former les seniors et à entretenir leur productivité ? Surtout, comme j'ai pu le demander en 2023, les entreprises vont-elles garder leurs seniors ?

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). - La branche AT-MP a longtemps été excédentaire, mais sa situation financière a aujourd'hui de quoi préoccuper : à compter de 2025, une situation de déficit structurel devrait s'installer, avec des taux de déficit prévisionnels allant jusqu'à 8 % pour 2027. Il s'agira très certainement du pire déficit de l'histoire de la branche. Ce constat amène deux questions.

Si nous déplorons la situation financière en elle-même, il est peut-être encore plus regrettable que la détérioration du solde de la branche soit le fruit d'un choix politique. En effet, bien plus que la dynamique des prestations, c'est la hausse conjointe du transfert à la branche maladie et du transfert de recettes à la branche vieillesse qui plonge la branche AT-MP dans le déficit. Si je ne conteste pas la pertinence du transfert pour la sous-déclaration, ce phénomène étant bien étayé, force est de constater que les estimations qui fondent son montant sont volatiles, du fait du manque de fiabilité des données. Elles placent désormais la branche AT-MP dans une situation financière difficile. Sans les transferts aux branches maladie et l'attribution du taux de cotisation AT-MP à la branche vieillesse, la branche AT-MP afficherait un excédent prévisionnel compris entre 0,9 milliard et 1,5 milliard d'euros entre 2025 et 2029. Pourquoi avoir fait le choix de « sacrifier » la santé financière de la branche AT-MP pour tenter de résorber le déficit d'autres branches ? Le Gouvernement entend-il maintenir cette politique ?

Ma seconde question porte sur l'annexe 3 du PLFSS pour 2026, qui annonce, sans davantage de détails, une amélioration des recettes de 0,4 milliard d'euros. Pourriez-vous préciser quelles mesures sont envisagées en ce sens et indiquer si les partenaires sociaux seront partie prenante dans la définition des modalités de retour à l'équilibre de la branche ?

En tout état de cause, je crois ne pas me tromper en disant que la commission s'opposerait fermement à toute augmentation uniforme des cotisations : il ne serait pas acceptable que des employeurs vertueux, investis dans la prévention des risques professionnels, aient à payer les conséquences d'un déficit qui procède, je le répète, d'un choix politique plutôt que d'une augmentation de la sinistralité.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Concernant le cadrage général, vous avez parfaitement posé les termes du débat. L'équation de départ est un déficit de 4,7 %, et la trajectoire vise à atteindre 3 % en 2029. La dynamique est donc la bonne, puisque le déficit était à 5,4 %, et cette baisse va continuer. Il faut le faire en soi, sans parler de la pression qu'exercent sur nous la Commission européenne, les marchés, etc. C'est un élément fondamental : c'est certainement l'armature du retour à la vertu dont notre pays a besoin en matière de finances publiques.

Effectivement, le Premier ministre, par une formule tout à fait ajustée, a parlé, pour le déficit, d'un chiffre « inférieur à 5 % ». Vous avez vous-même évoqué un déficit de 4,9 %. De fait, il s'agit précisément d'atteindre ce déficit à la fin : il importe, dans ce contexte mouvant, fait de discussions, d'échanges, d'ajustements, qu'il y ait une forme de clôture. Ce déficit de 4,9 % n'est donc pas un déficit de départ : il doit permettre, in fine, de constater que les conditions d'une stabilisation de l'action gouvernementale sont réunies, ce qui permettra d'avancer et de traiter les problèmes du pays. Vous m'accorderez que ce n'est pas complètement gagné à ce jour : le processus sera difficile. Mais tels sont les termes de l'équation.

Honnêtement, je pense qu'il appartient au Premier ministre d'apprécier la manière dont il convient d'ajuster les choses, en respectant les deux conditions que j'ai évoquées : il faut que ce soit juste et pertinent. Il faut vraiment que nous puissions, par exemple, amodier les éléments d'économie qui apparaîtraient trop difficiles à supporter pour les Français ; nous serons bien évidemment attentifs à ce critère. Autre critère : nous devons faire en sorte de créer de la convergence, et non de la divergence. Ce sont ces deux critères qui, me semble-t-il, seront utilisés par le Premier ministre pour ajuster les arbitrages - finaux ou successifs - qui permettront d'assurer l'objectif de redressement des comptes, auquel il me semble que nous sommes nombreux à souscrire.

Pour ce qui concerne la lettre rectificative, effectivement, les chiffres ont bougé. Comme vous, j'ai entendu, dans la déclaration de politique générale du Premier ministre, les chiffres de 400 millions d'euros et de 1,8 milliard d'euros - on ne savait pas encore la forme que cela prendrait d'un point de vue législatif. Les calculs ont ensuite été affinés. Une première estimation avait été faite par la direction de la sécurité sociale, mais l'assiette a bougé après que nous eûmes regardé de plus près ce qu'il y avait dedans.

Mon avis peut être discuté, mais ceux qui me connaissent savent l'importance que j'attache au bon sens. Or, en l'occurrence, le bon sens a consisté à considérer que la suspension ne devait toucher que ceux qui montaient vers 64 ans, autrement dit à interrompre, pour ces derniers, le processus du recul de l'âge de départ. C'est ce raisonnement, simple, qui a conduit à une assiette un peu plus resserrée. De fait, nous avons considéré qu'il n'était pas anormal d'exclure du calcul le sous-ensemble de salariés qui n'étaient pas concernés par la montée à 64 ans : les carrières longues, qui partent à la retraite avant cet âge, parce qu'elles ont commencé à travailler tôt ; les régimes spéciaux, qui, par nature - je connais bien celui de la SNCF -, partent aussi beaucoup plus tôt. En procédant ainsi, nous avons fait baisser le périmètre, et nous sommes tombés à 100 millions d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en année pleine.

Les chiffres dépendent aussi des hypothèses que l'on retient. Par exemple, il est difficile de savoir comment se comporteront les Français : vont-ils partir plus tôt ou, au contraire, pousser jusqu'à la date prévue pour bénéficier de mécanismes de surcote ou de cotisations supplémentaires ? Sur ce point, nous ne pouvons que formuler des hypothèses ; les faits parleront.

Vous avez raison de dire que ce sont des calculs aux bornes de la caisse : les effets plus larges que vous mentionnez, et qui donneraient lieu à un doublement du coût estimé de la suspension, n'ont pas été, à ce stade, pris en compte.

Or il ne faut pas oublier que l'effort de financement porte sur les effets sur la caisse. Deux éléments doivent être pris en compte.

Tout d'abord, considérons que le coût de la suspension est bien de 100 millions d'euros pour 2026. L'an dernier, les mutuelles ont profité d'un petit effet d'aubaine, puisqu'elles ont tenu compte d'une exonération qui n'a finalement pas eu lieu. Ainsi, leurs primes ont été augmentées sans qu'aucune dépense supplémentaire n'ait finalement été induite. Il ne serait donc pas anormal de les appeler à un effort complémentaire cette année.

Pour 2027, en revanche, le coût de la suspension s'élèverait à 1,4 milliard d'euros. Le principe assez orthodoxe qui a prévalu - et nous pourrons en débattre -, c'est que les retraites paient les retraites. Plusieurs leviers sont possibles : pour notre part, nous proposons d'amplifier le mécanisme de sous-indexation, en le fixant à 0,9 point, entre 2027 et 2029. Ce principe avait d'ailleurs été accepté par les partenaires sociaux à l'occasion du conclave, à hauteur de 0,4 point.

Madame le rapporteur de la branche vieillesse, vous regrettez que la question du travail n'ait pas été assez traitée. Vous avez raison : l'une des clés pour trouver un accord est de parler du travail. Au sein de la conférence sociale sur le travail et les retraites, ce sujet tiendra une place aussi importante que celle des retraites dans les réflexions. Nous avons une sincère volonté d'écoute sur les conditions et l'organisation du travail, sur la rémunération, sur la pénibilité ou encore sur la prévention - car mieux vaut prévenir que réparer des usures excessives. Tous ces sujets sont très importants. Et s'ils sont correctement traités, ils seront de nature, j'en suis convaincu, à créer les conditions d'une convergence.

J'en profite pour dire que cette conférence ne sera pas un conclave bis. Il ne s'agira pas d'un lieu de négociation fermé, dont on ne sortirait qu'à l'apparition d'une fumée blanche, mais d'un lieu de débat, ouvert, où des experts pourront s'exprimer. Ses conclusions seront structurées et organisées pour être partagées de la manière la plus rationnelle possible. Nous n'empêcherons personne d'adopter une position idéologique, mais nous pousserons chaque acteur à argumenter pour exposer concrètement ses solutions.

Nous espérons que les travaux de la conférence seront repris par les partenaires sociaux, à la fois sur les retraites, mais aussi sur le travail.

J'ai évoqué la promotion interne. Le parcours professionnel fait partie des éléments qui peuvent convaincre les salariés de se réaliser dans l'entreprise et d'y rester un peu plus longtemps. Il n'y a pas d'âge pour progresser - la preuve, on peut devenir ministre à 68 ans !

Nous avons donc bien l'intention de nous pencher sur ce sujet fondamental qu'est le travail.

J'en viens au cumul emploi-retraite. J'ai le sentiment que, dans les années à venir, de plus en plus de personnes seront à cheval entre les deux mondes : la retraite n'apparaît plus, autant qu'autrefois, comme une césure radicale. C'est tout l'intérêt des instruments permettant de mélanger travail et retraite, comme la retraite progressive ou le cumul emploi-retraite, à des niveaux variables, en fonction de la situation de chacun.

Le cumul emploi-retraite apparaît donc comme une nouvelle philosophie du passage du travail à la retraite. Nous avons voulu clarifier cet instrument.

Disons-le clairement : nous n'encourageons pas les salariés de moins de 64 ans à y recourir. C'est assez logique, puisque cela correspond à l'âge d'ouverture des droits à la retraite. Nous incitons plutôt ces salariés à travailler.

De même, à partir de 67 ans - âge d'annulation de la décote -, on considère que le travailleur est quitte vis-à-vis du système de retraite. Dès lors, tout est possible : prendre sa retraite sans décote, continuer à travailler, ou profiter de ce système intermédiaire. Ses paramètres peuvent être discutés : ce que nous proposons dans le PLFSS, c'est qu'au-delà d'un plafond de revenu de 7 000 euros, la pension de retraite soit écrêtée.

Étant donné que nous manquons de médecins, et que nous souhaitons les encourager à travailler plus longtemps, un système particulier est prévu pour cette profession.

Le système est donc simple. Nous restons ouverts à la discussion sur le curseur.

Concernant les accidents du travail, il me semble tout d'abord qu'il faut les distinguer des maladies professionnelles. Ensuite, en tant qu'ancien patron d'entreprise, je n'ai jamais pu me résoudre à accepter que des personnes se blessent, voire décèdent, en travaillant. C'est une situation insupportable, plus que pénalement, moralement. Le dirigeant d'entreprise a la responsabilité de créer les conditions pour empêcher de tels accidents. Sur ce sujet encore, les comparaisons européennes ne sont pas flatteuses, même si certaines entreprises françaises s'en sortent bien. Sans doute devons-nous réfléchir à la culture du travail et de l'entreprise pour mieux comprendre les phénomènes profonds qui aboutissent à de telles situations.

Je reçois régulièrement la liste des salariés qui décèdent au travail : il y en a plusieurs par jour. C'est toujours un drame, qui m'interroge sur les conditions qui y ont abouti. Il ne s'agit pas de culpabiliser les dirigeants. Mais n'oublions pas que la prévention des risques professionnels est un métier. Il existe des méthodes, que nous devons déployer avec détermination, pour parvenir à réduire drastiquement le nombre de personnes qui se blessent en exerçant leur travail.

Je reconnais avec humilité que je ne maîtrise pas encore très bien les sujets économiques que vous évoquez. Comme vous, je m'interroge sur les flux entre les différentes branches de la sécurité sociale. Je n'en connais pas les tenants et les aboutissants, mais ils m'interrogent. Je sais seulement que les paramètres du mécanisme de sous-déclaration sont ajustés par une commission qui se réunit tous les trois ans. Vous vous interrogez sur la rigueur de ses travaux : laissez-moi un peu de temps pour me faire un avis personnel sur la qualité de leurs délibérations.

J'en viens au CDI senior. Il fait partie des outils à notre main. Cependant, l'un des paramètres importants reste le taux d'emploi - des jeunes comme des seniors. En effet, quand les Français travaillent, ils travaillent assez bien. Toutefois, notons qu'après avoir beaucoup augmenté dans notre pays, la productivité décroît depuis quelques années, pour des raisons à la fois complexes et multifactorielles. Cette baisse est problématique, car la productivité est liée aux salaires et à la création de richesse.

La loi portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social, récemment adoptée, permettra la création de dispositifs qui améliorent l'emploi des seniors. Je pense notamment à un contrat qui permet d'embaucher des seniors en précisant leur date de départ, ce qui clarifie la situation, tant pour l'employeur que pour le salarié.

Reconnaissons cependant que si les seniors travaillent davantage, c'est bien en raison de la réforme des retraites. C'est un effet mécanique - et vertueux. Cependant, nous devons nous pencher sur les conditions de travail dans les entreprises pour donner envie aux seniors de travailler plus longtemps et aux employeurs de jouer le jeu. Vous avez raison : il ne faut pas que les entreprises mènent une politique « anti-seniors ».

Le ministère ne peut pas se substituer aux entreprises, mais nous devons trouver un moyen de mieux surveiller la bonne mise en oeuvre de cette politique. C'est en effet un enjeu majeur : si notre taux d'emploi des seniors était identique à celui de l'Allemagne, notre système serait bien plus équilibré ! Et si les Allemands y arrivent, pourquoi pas nous ? C'est un sujet que je prendrai à bras-le-corps, car il est fondamental pour le travail.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur pour avis des crédits de la mission « Travail, emploi et administration des ministères sociaux ». - Contrairement à mes collègues, j'estime que les chiffres sont assez clairs sur la mission « Travail, emploi et administration des ministères sociaux ». En effet, celle-ci contribue très fortement à la baisse des charges pour l'année 2026 - à hauteur de 2,3 milliards d'euros, soit une baisse de 12 %, assez proche de la diminution votée dans le PLFSS pour 2025.

Cela ne nous pose pas de problème, puisque nous devons nous inscrire dans cette trajectoire de baisse de la dépense. En revanche, ce qui est plus préoccupant, c'est l'absence de trajectoire, voire de cap, sur un budget qui implique tout un écosystème et de nombreux partenaires.

L'exemple de l'apprentissage est assez révélateur. Ce dispositif intègre plusieurs partenaires - entreprises, familles ou encore centres de formation d'apprentis (CFA). L'an dernier, il avait été décidé de baisser fortement les aides aux entreprises pour 2025. Cela ne nous posait pas de difficulté. Nous avions étudié, avec votre prédécesseure, les paramètres sur lesquels jouer. Les commissions des affaires sociales et des finances du Sénat avaient d'ailleurs proposé des amendements pour dissocier les entreprises de plus de 250 salariés de celles de moins de 250.

L'objectif était de faire une pause en 2026, compte tenu du temps nécessaire à la mise en place de ce système, du décalage entre la rentrée et le vote du budget et du nombre de partenaires impliqués dans ce dispositif. Surtout, nous ne voulions pas que le dispositif de l'apprentissage soit mis à mal.

Or le budget 2026 est exactement dans la même épure : il prévoit une baisse de près d'un milliard d'euros pour les aides aux entreprises.

Aussi, nous ne pouvons manquer de nous interroger. Vous êtes le bienvenu dans la commission et nous apprécions tant votre expérience que votre regard sur le budget. Cependant, la succession de ministres pose question à tous les partenaires. Sans trajectoire sur un budget qui mobilise autant d'acteurs, dans un contexte économique compliqué, nous risquons de briser des dynamiques.

Aussi, quel regard portez-vous sur cette coupe et sur cette absence de trajectoire ?

M. Olivier Henno. - Le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, dont je suis corapporteur, est bien entendu nécessaire. Je songe à l'article 27, qui prévoit notamment de permettre à France Travail de retenir une part plus importante des indus versés aux bénéficiaires de l'allocation de retour à l'emploi. Cette mesure relève du bon sens.

Cependant, certaines des personnes que nous avons auditionnées avec ma collègue Frédérique Puissat ont souhaité aller plus loin. Je pense notamment à la question de l'exploitation du registre des Français établis hors de France, des fichiers de passagers de compagnies aériennes ou même des adresses IP des bénéficiaires afin de lutter contre la fraude à la résidence. Ces possibilités de consultation pourrait-elle être octroyées à certains organismes comme France travail ? Il semble que seule l'administration fiscale ait aujourd'hui des prérogatives étendues pour lutter contre la fraude.

Par ailleurs, vous venez d'affirmer que les retraites doivent payer les retraites. René-Paul Savary, qui a précédé Pascale Gruny dans ses fonctions, disait que sans réforme paramétrique, nous ne pourrions éviter une baisse du pouvoir d'achat des retraités. Or nous y sommes, monsieur le ministre. Nous devons être francs avec les Françaises et les Français, car cela équilibrerait le débat.

Enfin, j'ai la conviction, partagée par la majorité sénatoriale, que notre pays vit au-dessus de ses moyens. Il me semble que le Gouvernement actuel - dans un objectif de stabilité - prend moins en compte cette réalité que les deux gouvernements précédents.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 est annoncé avec un déficit de 17 milliards d'euros. Vous avez déjà lâché sur les retraites. Dans le débat à l'Assemblée nationale, tiendrez-vous ce cap, ou des négociations - pour de bonnes ou de mauvaises raisons ! - sont-elles prévues ? Cela conditionnera bien entendu nos débats au Sénat.

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Madame la rapporteure, je vous rejoins sur la continuité des politiques publiques, d'autant plus lorsqu'elles sont nouvelles. L'apprentissage est un dispositif assez récent, qui est une véritable réussite depuis 2018. Ses détracteurs sont peu nombreux. Nous avons doté ce pays d'une nouvelle filière de formation : 10 % des jeunes diplômés passent par l'apprentissage. Nous sommes passés de 400 000 à 1 million d'apprentis, en stock, et de 300 000 à 850 000 apprentis en flux. C'est donc un vrai succès quantitatif.

En outre, l'apprentissage favorise l'égalité des chances : des jeunes accèdent à des diplômes de l'enseignement supérieur grâce à l'apprentissage et à des techniques pédagogiques plus concrètes. Le taux de poursuite d'études des apprentis atteint ainsi 35 %.

Enfin, la proximité avec les entreprises est fondamentale pour trouver un emploi - et c'est bien l'objectif de l'apprentissage ! - à l'issue des études.

Cette politique, très fortement financée par l'État, est donc globalement un succès, avec un pic à 16 milliards d'euros en 2024. C'est tout de même considérable.

Comme vous l'avez indiqué, le projet de budget prévoit un second ajustement, qui correspond à un effort supplémentaire. Cela compromet-il la politique menée ? Là encore, l'indicateur de performance, c'est le nombre d'apprentis. L'an dernier, il y a eu une petite décrue, de l'ordre de 3 %. Nous aurons bientôt les chiffres relatifs à la rentrée 2025.

Notre intention n'est pas de mettre à mal l'apprentissage. J'ai évoqué deux effets : l'effet de bosse - mais nous espérons qu'il y aura un plateau derrière - et l'effet d'efficacité. Dans une période où beaucoup d'argent public a été mobilisé dans le secteur, il a pu y avoir de la dispersion. Mais, aujourd'hui, les gens sont prêts à travailler sur l'efficacité de l'argent public. Et je demande que mon ministère se dote des capacités de contrôle de gestion, afin de savoir si l'argent déployé dans les territoires est bien utilisé.

Nous anticipons une baisse des volumes. C'est un paradoxe : si nous tenons l'exécution budgétaire, ce sera une bonne nouvelle financièrement parlant, mais cela signifiera qu'il y a bien eu une baisse des bénéficiaires, et il faudra se demander pourquoi ; inversement, si nous n'assistons pas à un déclin trop important des volumes, nous aurons un problème budgétaire. En tout état de cause, la politique publique d'apprentissage demeure une priorité du Gouvernement, et nous souhaitons travailler avec tous les acteurs concernés, notamment sur l'amélioration de la qualité des formations.

Monsieur le sénateur Henno, nous sommes prêts à aller plus loin sur la lutte contre la fraude, quitte à durcir les sanctions s'il le faut. Je vous rejoins : la fraude sociale doit bénéficier des mêmes outils que la fraude fiscale. Le ministère examinera avec attention votre proposition, qui me semble aller dans le bon sens.

Le système par répartition repose sur un triptyque : le niveau des pensions, le montant des cotisations et la durée de cotisation. La réforme adoptée en 2023 a consisté à jouer sur la durée de cotisation. Mais si l'on refuse de toucher à la durée de cotisation, il faut toucher aux autres paramètres. Nous le voyons bien aujourd'hui : revenir sur l'allongement de la durée a, par exemple, des conséquences sur notre capacité d'indexation des pensions.

La France vit-elle au-dessus de ses moyens ? Les chiffres des comptes publics le démontrent : il y a bien un déséquilibre structurel entre ce que l'État gagne et ce qu'il dépense. Et ce déséquilibre, qui s'appelle le déficit, il faut d'abord le maîtriser, ce qui est déjà compliqué. Je le rappelle, avec un déficit public ramené à 3 % du PIB, la dette serait seulement stabilisée.

Enfin, je vous laisse libre de votre appréciation quant à l'action des gouvernements passés, sur laquelle il ne m'appartient pas de me prononcer.

Mme Laurence Muller-Bronn. - Le Parlement a adopté l'accord des partenaires sociaux en faveur de l'emploi des seniors, mais le sujet est resté de côté depuis l'adoption de la réforme des retraites en 2023. Les difficultés à retrouver un emploi après 55 ans sont pourtant parfaitement documentées, en particulier par l'Unedic et la Cour des comptes. Elles tiennent, notamment, à l'absence de dispositifs adaptés. Quelles mesures comptez-vous mettre en oeuvre pour améliorer l'emploi des seniors ? Comment pourriez-vous rationaliser les dispositifs de reconversion, afin de les adapter aux compétences et aux besoins du marché ? Et ne pensez-vous pas que des mesures pour les seniors spécifiquement ciblées sur les carrières féminines - je pense au congé maternité ou à la question des proches aidants - s'imposent ?

Mme Jocelyne Guidez. - Le projet de loi de finances pour 2026 prévoit une réduction du nombre de postes financés pour les entreprises adaptées, alors même que le chômage des personnes handicapées est reparti à la hausse. Le texte acte une baisse de 22,3 millions d'euros et la suppression de 3 000 postes financés. Or ces aides ne constituent pas une subvention générale ; elles compensent les surcoûts spécifiques liés à la fragilité, à l'absentéisme et à la moindre productivité inhérente à certains handicaps. Leur diminution fragilise directement l'emploi dans les entreprises adaptées, qui opèrent dans un environnement concurrentiel. Le Gouvernement entend-il revoir cette trajectoire budgétaire ? Les entreprises adaptées réclament simplement de la stabilité et des moyens constants.

Par ailleurs, l'accord de branche du 4 juin 2024 a élargi aux salariés des entreprises adaptées le dispositif Ségur, tout en le conditionnant à des garanties de financement par les pouvoirs publics. Dans sa décision du 3 janvier 2025, la délégation générale à l'emploi et à la formation professionnelle (DGEFP) a refusé d'en assurer le financement tout en confirmant le caractère obligatoire de l'accord. Est-il envisagé d'exclure les établissements adaptés du bénéfice de ce dispositif ?

Mme Brigitte Bourguignon. - Nous partageons tous, je le crois, le même objectif : tenir les comptes sociaux tout en accompagnant les plus fragiles. Comme ma collègue Jocelyne Guidez vient de le rappeler, les structures d'insertion par l'économie sont actuellement très inquiètes ces derniers temps. Elles ont besoin de tenir les parcours, notamment parce que le public est difficile. Agir par à-coups, comme on le fait aujourd'hui, les fragilise. Comptez-vous garantir une pérennité des aides aux postes d'insertion par l'activité économique (IAE) ? Quel avenir envisagez-vous pour les contrats aidés ?

M. Daniel Chasseing. - Vous le savez, le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans a doublé. Dans le même temps, nous sommes passés de 13 millions d'affections de longue durée (ALD) à 18 millions. Et la durée de vie a nettement augmenté, de plus de dix ans depuis 1980, moyennant quoi il y a près de 20 millions de retraités en 2025, contre 4 millions en 1988. Le déficit s'aggrave, malgré le relèvement de l'âge de la retraite à 64 ans. Vous proposez une année blanche ; voyons tout de même s'il n'y a pas une possibilité d'indexation pour les petites retraites. Il faut évidemment allonger la durée de cotisation. Certes, il faut aussi savoir faire des compromis, et j'espère que vous saurez en trouver avec les partenaires sociaux sans qu'il y ait trop de déficit supplémentaire. Le financement reposant à 65 % sur le travail, il faut davantage d'emplois, davantage de cotisations, sans augmenter les taxes.

Comment comptez-vous développer le travail des seniors, qui est moins important que chez nos voisins européens ? Idem s'agissant de l'emploi des jeunes. Ne faut-il pas créer plus de centres de l'Établissement pour l'insertion dans l'emploi (Epide), notamment pour ceux qui n'ont aucune formation à l'issue de leur cursus ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous vous rejoignons sur la nécessité de prendre des mesures sur les recettes et d'autres sur les dépenses pour ramener la sécurité sociale à l'équilibre. Mais, vous vous en doutez, nous n'avons pas la même vision politique que vous.

Vous avez eu raison de le souligner, chaque nouvelle exonération affaiblit la sécurité sociale. Or, sous Emmanuel Macron, les niches sociales ont augmenté de 8 milliards d'euros - c'est la Cour des comptes qui le dit -, ce qui correspond à l'évolution du déficit de la sécurité sociale sur la même période ! Il faut y remédier. Que comptez-vous faire avec la prime de partage de la valeur, qui a explosé ? Quid de l'exonération des heures supplémentaires, qui coûte 2 milliards d'euros chaque année à la sécurité sociale, et même 4 milliards d'euros aux finances publiques en général, puisque l'exonération est à la fois sociale et fiscale ? D'ailleurs, pour les retraites, il manque précisément 2 milliards d'euros ; il n'y a donc pas que les trois paramètres que vous avez évoqués...

Et, alors que tant de niches existent, vous nous proposez une taxe de 8 % sur... les tickets-restaurant ! Je rappelle au passage que nous avons été parmi les premiers à dénoncer la manière dont ceux-ci ont été dévoyés.

Nous n'avons clairement pas la même lecture économique et politique des problèmes auxquels notre système social est confronté. N'ayant pas eu de réponse de la part de Mme de Montchalin, j'aimerais vous interroger sur les effets récessifs de votre projet de budget.

Le ton est donné dès l'article 1er. Le déficit de la sécurité sociale était de 23 milliards d'euros, au lieu des 22 milliards d'euros prévus en loi de financement de la sécurité sociale, principalement parce que la masse salariale a crû dans des proportions moindres qu'escompté et parce que toutes les recettes attendues de TVA n'ont pas été au rendez-vous. En d'autres termes, le déficit se creuse, car la dégradation du contexte macroéconomique grève les recettes. Ce n'est pas faute de l'avoir dit ! Et l'Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE) le constate aujourd'hui. En 2024, nous avons perdu 0,4 point de PIB du fait de l'austérité budgétaire.

Monsieur le ministre, avez-vous calculé l'impact récessif des mesures présentées dans l'actuel PLFSS ? Pourquoi tabler une fois de plus sur un taux de croissance optimiste de 1 %, quand le consensus des économistes est à 0,9 %, voire à 0,7 % ? La politique de l'offre, qui est aujourd'hui plutôt une politique de la rente, crée un déficit de la demande : les carnets de commandes sont au plus bas. Pourquoi vous obstinez-vous ? Combien de temps va-t-on maintenir cette politique à fort effet récessif qui pénalise de surcroît les plus pauvres ? Le gel des prestations va toucher les 10 millions de Français qui sont sous le seuil de pauvreté.

Pour les administrations publiques (APU), l'écart entre les dépenses et les recettes est de 5,8 points de PIB - un tel taux n'avait jamais été atteint -, alors qu'il était de 3,4 % en 2017. Selon l'OFCE, la politique de l'offre a conduit à une diminution de 2,5 points de PIB.

Je fais miennes les conclusions de l'OFCE : « La dégradation du solde structurel observée entre 2017 et 2024 s'explique essentiellement par la baisse non financée des prélèvements obligatoires, et non par une dérive des dépenses publiques primaires. Bien au contraire, celles-ci ont reculé de 0,3 point de PIB potentiel sur la période. En tenant compte de la hausse de la charge d'intérêts liée à la remontée des taux souverains, la dépense publique totale, en points de PIB, est stable sur la période. »

À rebours de ce que l'on observe en Espagne, en Allemagne ou au Royaume-Uni, les recettes baissent en France. Certes, et vous l'avez dit, nos taux de prélèvements sont plus élevés. Mais c'est parce que nous avons fait le choix collectif de la sécurité sociale.

M. Martin Lévrier. - Si je me réjouis de ce que j'ai entendu sur l'apprentissage, j'ai toutefois quelques interrogations.

Selon l'économiste Bruno Coquet, le coût d'un jeune en apprentissage dans le supérieur est le double de celui d'un jeune en cursus classique. Depuis 2017, l'apprentissage s'est envolé dans le supérieur, quand il restait faible dans le pré-bac, en particulier dans les lycées professionnels. Or, à mes yeux, la richesse de l'apprentissage, c'est avant tout le pré-bac. Je m'interroge donc sur le versement des aides de 5 000 euros aux entreprises de moins de 250 salariés. Ne faudrait-il pas essayer de faire évoluer cette réforme en ciblant davantage le pré-bac ?

Par ailleurs, j'entends souvent des jeunes très diplômés et des cadres supérieurs dirent qu'ils sont en train de « recharger » leurs droits au chômage pour pouvoir partir en vacances. Je pense qu'une réflexion s'impose à cet égard. Soyons vigilants.

Mme Chantal Deseyne. - Je le rappelle, l'abattement de 10 % pour frais professionnels pour les retraités avait été mis en place pour compenser les faibles montants des pensions et la faible revalorisation des retraites en deçà de l'inflation. Or vous prévoyez de le plafonner quand, dans le même temps, vous envisagez aussi une sous-indexation des pensions. C'est, en quelque sorte, une double peine pour les retraités. Pensez-vous que c'est vraiment la solution ? Ne faut-il pas reconsidérer la valeur travail et la durée du temps de travail ?

Mme Patricia Demas. - L'instauration du forfait social de 8 % sur les avantages en nature et la hausse de dix points du forfait sur les ruptures conventionnelles pourraient détériorer le climat social dans les entreprises, alors que la qualité de vie au travail est déjà un enjeu majeur. En outre, la hausse du coût des ruptures conventionnelles risque de compliquer les restructurations, notamment dans les secteurs en mutation, comme l'industrie ou le commerce. Comment justifiez-vous de tels choix, monsieur le ministre ?

Je tiens à vous alerter sur la hausse du forfait social sur les ruptures conventionnelles. Il est nécessaire de fluidifier le marché du travail, surtout dans un contexte de chômage structurel. Prévoyez-vous une clause de revoyure pour ajuster les taux en fonction de leurs conséquences sur l'emploi et le dialogue social ?

Mme Monique Lubin. - La France, demandiez-vous, vit-elle au-dessus de ses moyens ? Je vous retourne la question : la France se donne-t-elle vraiment les moyens de maintenir son modèle social ? Et je serai même un peu provocatrice : les derniers gouvernements n'ont-ils pas organisé cette forme d'insolvabilité ?

Depuis 2017, il y a eu un grand nombre de cadeaux fiscaux ; on nous avait alors même parlé de « ruissellement ». Tous les économistes le disent aujourd'hui : il n'y a eu aucun ruissellement. Et toutes ces pertes de recettes n'ont strictement rien amené. Compte tenu du marasme dans lequel nous sommes actuellement, pourquoi ne pas revenir sur un certain nombre de ces cadeaux, en particulier aux plus fortunés ?

Je m'étonne que l'on veuille toucher aux budgets des missions locales et remettre en cause l'action des centres interinstitutionnels de bilan de compétences (CIBC).

Encore une fois, on choisit la facilité : geler les pensions, geler ceci, geler cela... Ne vous étonnez pas ensuite du climat qui règne dans ce pays ! Avez-vous prévu de revenir sur les aides aux entreprises, dont, pour un certain nombre d'entre elles - nos collègues viennent de remettre un rapport sur le sujet -, nous ne savons pas à quoi elles servent ?

Je suis très surprise que, parmi les concepteurs de ce projet de budget, personne ne se rende compte que pénaliser toujours les plus modestes et les classes moyennes, c'est pénaliser la consommation.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Les précédents PLFSS étaient déjà pénibles, mais celui-là, c'est le pompon ! Il va à l'encontre des principes mêmes de la sécurité sociale : financement par les cotisations sociales, solidarité générationnelle, accès universel aux soins. Il va encore aggraver les inégalités, en faisant payer les retraités et les salariés les plus fragilisés. Gel des pensions en 2026, sous-indexation des pensions à partir de 2027, remplacement de l'abattement fiscal de 10 % par un forfait de 2 000 euros, hausse des tarifs des complémentaires santé, déremboursement des médicaments, hausse du ticket modérateur et des franchises, etc. La liste est très longue.

La suspension de la réforme des retraites de 2023 n'est qu'un décalage. Et le président Larcher a déjà annoncé qu'elle serait supprimée par la majorité sénatoriale. Actuellement, le texte prévoit la suspension de la hausse de la durée de cotisation et de l'âge de départ en retraite pour les générations nées entre 1964 et 1968. Mais cela s'effectue au détriment des retraités et des travailleurs, qui vont subir une hausse de la taxe sur les contrats de complémentaire santé et une aggravation de la sous-indexation des pensions à partir de 2027. Vous avez obtenu un report de la censure, mais les travailleurs et les retraités paieront plein pot le bénéfice de cette maigre victoire. Et, en commission mixte paritaire, la droite et le bloc central retireront finalement le décalage des retraites, mais maintiendront le gel des pensions et la sous-indexation. Quels engagements prenez-vous quant au maintien de cette suspension dans le texte définitif ?

Mme Annie Le Houérou. - En général, nous ne sommes pas favorables aux exonérations de cotisations sociales, mais c'est le choix qui a été fait par les gouvernements sous Emmanuel Macron. Ces exonérations, que nous évaluons à 91 milliards d'euros, n'ont jamais cessé d'augmenter depuis 2017, au point, selon nous, de rompre avec le principe de sécurité sociale. Ne pensez-vous pas que les nouvelles taxations envisagées, par exemple sur les tickets-restaurant, soient un mauvais coup porté au pouvoir d'achat des travailleurs, en particulier des plus modestes ? Au lieu de cibler encore les plus fragiles, pourquoi ne pas ramener le point de sortie des allègements généraux de cotisation de 3 Smic à 2,4 Smic, ce qui n'aurait aucune conséquence sur le pouvoir d'achat des plus modestes ni sur l'emploi ?

Avez-vous des éléments complémentaires à nous communiquer sur la suppression de l'exonération issue de la loi du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer (Lodéom) ?

Nous partageons l'objectif de lutter contre la fraude sociale. Mais quels moyens humains comptez-vous donner aux Urssaf et aux établissements concernés pour cela ?

Mme Marion Canalès. - La suppression de plusieurs postes d'opérateurs de l'État est dans l'air. Quid de France Travail, dont les effectifs sont sous votre responsabilité ? Les crédits des missions locales ont diminué de 20 % en deux ans.

J'en viens à la sinistralité. Vous l'avez dit, il y a en moyenne deux morts par accident du travail par jour. Et on constate une surexposition à la sinistralité dans la sous-traitance, à laquelle 38 % des entreprises ont recours. Quelle est votre vision de la chaîne des responsabilités à cet égard ? Comment lutter contre un tel phénomène ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Nous avons renforcé les dispositifs en faveur de l'emploi des seniors, et nous sommes prêts à aller plus loin. Nous sommes preneurs de toutes les bonnes idées. Des mesures concrètes ont déjà été adoptées : l'accord national interprofessionnel, fruit du dialogue social, est devenu loi et entrera en vigueur dès la publication des décrets d'application. Nous ferons pareil pour l'emploi des jeunes. Là aussi, nous travaillons sur des dispositifs qui pourraient résulter d'accords entre partenaires sociaux. En d'autres termes, nous voulons permettre d'arriver plus vite dans l'emploi et d'y rester plus longtemps.

Au demeurant, je pense qu'une réflexion sur l'organisation du travail s'impose. À partir d'un certain âge, on n'est pas obligé d'être à 100 %. Il faut s'interroger sur des formules mixtes : cumul emploi-retraite, retraite progressive, etc. Voyons pourquoi de tels dispositifs, qui ont l'air formidables sur le papier, ne marchent pas davantage. Il y a des cas - je pense que c'est vrai notamment pour les cols blancs - où un emploi à temps plein pourrait devenir deux emplois à mi-temps. J'ai en tête des expériences à la SNCF qui montrent que c'est possible. Essayons d'identifier et de traiter les freins. En tout cas, la volonté du Gouvernement est là.

Avec la formation et l'apprentissage, l'insertion est au coeur de nos priorités politiques. Il existe plein de dispositifs de retour à l'emploi. Nous avons effectivement des ambitions assez fortes en matière d'économies à cet égard. Certes, il est possible d'en débattre. Mais je voudrais que vous acceptiez l'idée d'une recherche d'efficience aussi dans ce domaine. L'État - la balle est dans notre camp - doit se doter des moyens d'être plus au clair sur ce qui marche et ce qui ne marche pas. Je pense que nous avons tout de même, ici ou là, des marges de progression sur certains dispositifs.

Je suis sensible à ce qui a été indiqué sur les établissements et services d'accompagnement par le travail (Ésat), d'autant que, comme les sommes en jeu ne sont pas énormes, il ne s'agit pas là de potentielles sources majeures d'économies.

La problématique des trajectoires et des à-coups se pose dans les mêmes termes pour l'apprentissage et l'insertion. Le propre d'un projet de budget est d'être une tranche annuelle. Or une tranche annuelle, cela masque les trajectoires. Je pense qu'il y a encore une possibilité de gagner en efficience dans le budget de 2026.

La démographie est un vrai sujet. La situation démographique de la France en 2025 n'est pas la même qu'en 1945 ou en 1990. L'heure n'est-elle pas venue, pour 2026, d'ouvrir la discussion de fond du financement de la sécurité sociale ? Si les parlementaires et les partenaires sociaux souhaitent prendre le taureau par les cornes parce que les rustines annuelles atteignent leurs limites, nous sommes prêts à avoir ce débat. La difficulté ne me fait pas peur.

Pourquoi avons-nous eu l'idée saugrenue de taxer les tickets-restaurant ? Cela a été dit, le dispositif a été dévoyé.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous vous avions prévenus dès le début !

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Et nous eussions dû vous écouter.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Comme souvent !

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Aujourd'hui, les tickets-restaurant sont quasiment devenus des compléments de salaire.

Mme Monique Lubin. - Il vaudrait mieux donner du salaire !

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Et qui dit salaire dit aussi cotisations. Le débat sur une telle mesure n'est donc pas illégitime. Au demeurant, s'il s'agissait vraiment de salaire, le taux de cotisation serait de 40 %. Là, nous proposons 8 %.

Sur l'apprentissage, l'ambition était tout de même l'ouverture au supérieur. Certes, cela n'a peut-être pas été bien maîtrisé. Là aussi, des progrès en termes d'efficience sont sans doute à rechercher. Bien entendu, il n'est pas question de renoncer à l'apprentissage originel, notamment les certificats d'aptitude professionnelle (CAP) et les bacs professionnels.

Vous avez évoqué la mesure que nous prévoyons sur l'abattement de 10 %. Nous continuons de réfléchir à des dispositifs d'accompagnement.

Comme cela a été souligné, il existe une sorte de « droit de tirage » du chômage. Il s'agit d'ailleurs plus de cadres supérieurs que d'ouvriers ou d'employés. Il n'est pas normal de considérer que l'on peut se mettre au chômage pour aller voyager...

Mme Raymonde Poncet Monge. - Mais on parle de qui, là ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Il s'agit de cas individuels. D'ailleurs, les partenaires sociaux sont d'accord pour discuter du sujet. Sur la rupture conventionnelle, il y a un consensus parmi eux pour dire qu'il existe quelques abus.

Nous examinerons l'efficience des missions locales, qui, comme leur nom l'indique, sont des structures locales : dans certains endroits, elles fonctionnent très bien ; dans d'autres, c'est un peu moins le cas.

Cette année, nous réduisons les allègements ; je pense que cela ne vous a pas échappé. Pour le moment, notre proposition est de maintenir l'allègement maximum à 3 Smic ; c'est ce que demandent par les entreprises.

Je crois qu'il faut beaucoup de sagesse et de prudence à propos des outre-mer. Mais, même en outre-mer, il y a des entreprises qui peuvent profiter de certaines situations. Il n'est donc pas interdit que le Gouvernement s'interroge, là aussi, sur le bon usage de l'argent public.

Je l'ai indiqué, vous avez face à vous un ministre décidé à faire progresser, avec humilité, nos résultats en matière d'accidentologie au travail. Et, en effet, dans la sous-traitance aussi, il y a des règles de droit à respecter et des responsabilités à assumer : ce n'est pas parce que l'on sous-traite que l'on n'est pas responsable des accidents du travail de ses sous-traitants. Si un véhicule législatif permettait d'apporter des précisions à cet égard, j'y serais attentif.

M. Jean Sol, président. - Monsieur le ministre, nous vous remercions de vos réponses.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mercredi 29 octobre 2025, sous la présidence de M. Jean Sol, vice-président, la commission procède à l'audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice, et M. Laurent Bailly, directeur adjoint, de la direction des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

M. Jean Sol, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous auditionnons ce matin Mme Anne Thiebeauld, directrice, et M. Laurent Bailly, directeur adjoint des risques professionnels à la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

Je précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

Madame, monsieur, le PLFSS pour 2026 marque un tournant pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Cette branche devrait retomber en déficit dès 2025, puis s'y maintenir de manière durable au cours des prochaines années.

Pour ce qui concerne les mesures relatives à cette branche, outre le traditionnel reversement de la branche AT-MP à la branche maladie, maintenu à 1,6 milliard d'euros, on relève principalement la réforme des conditions de reconnaissance des maladies professionnelles, à l'article 39, et l'ouverture d'un versement du capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés à la suite d'un sinistre professionnel, prévu par l'article 40.

Je vous cède à présent la parole pour un propos liminaire. Vous voudrez bien, en particulier, nous donner la vision de votre caisse sur ce PLFSS, pour ce qui concerne la branche AT-MP. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, à commencer par notre rapporteure pour la branche AT-MP, Marie-Pierre Richer.

Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels à la Caisse nationale de l'assurance maladie. - La branche AT-MP, qui n'est pas la plus connue au sein de la sécurité sociale, présente un certain nombre de spécificités, en particulier son caractère assurantiel. Ses dépenses annuelles atteignent 17 milliards d'euros.

L'ensemble des missions de la branche contribuent à ces dépenses. La branche prévient les risques professionnels qu'elle indemnise et en répercute le coût, par un dispositif de tarification incitatif, dans les cotisations AT-MP, payées uniquement par les employeurs. À ce titre, comme vous l'avez souligné, l'ensemble de la branche, sa gouvernance paritaire et sa direction sont particulièrement sensibles au résultat financier présenté par ce PLFSS. Le déficit constaté dès cette année devrait s'aggraver au cours des années à venir, pour atteindre 900 millions d'euros en 2028.

La branche se distingue aussi par l'activité de reconnaissance du caractère professionnel des accidents et maladies, ouvrant droit à des prestations en nature et en espèces. Ce processus, auquel concourent les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), repose sur le compromis fondateur de 1898, dans une recherche d'équilibre entre le financement assuré par les employeurs, sous forme de cotisations sociales, et la réparation forfaitaire des conséquences de ces sinistres.

Je signale aussi que, depuis 2018, la branche est responsable de la gestion du compte professionnel de prévention (C2P), plus connu sous son nom précédent de compte personnel de prévention de la pénibilité.

L'actualité de la branche, depuis deux ans, est marquée par les importants travaux dédiés à la réforme des rentes. La gouvernance de la branche y est très étroitement associée : il s'agit d'une transposition de l'accord national interprofessionnel (ANI) signé en 2023.

Ces travaux s'inscrivent dans le cadre législatif de la LFSS pour 2025. L'article 90 de ce texte a en effet ouvert la voie à la modification de l'indemnisation de l'incapacité permanente résultant d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, qu'elle s'effectue par rente viagère ou par indemnité en capital.

Il s'agit là d'une réforme d'ampleur, qui vise à augmenter l'indemnisation des salariés concernés. En effet, de nouveaux préjudices seront désormais indemnisés, au titre du déficit fonctionnel permanent : jusqu'à présent, la rente n'indemnisait que la part professionnelle des conséquences de ces sinistres. Cet effort supplémentaire est chiffré à 500 millions d'euros pour la branche d'ici à quelques dizaines d'années - la montée en charge sera progressive car nous parlons bien de rentes viagères. Cette charge s'inscrit ainsi dans la durée, mais, compte tenu de la trajectoire financière de la branche, il me semble important de la rappeler.

Depuis un an, les partenaires sociaux, la direction de la sécurité sociale (DSS) la direction des risques professionnels (DRP) de la Cnam travaillent activement pour définir le socle réglementaire de cette réforme, censée aboutir en juin prochain. Le calendrier est donc extrêmement tendu, compte tenu de la technicité du sujet. Nous aurons sans doute un peu de mal à tenir cette échéance.

L'année 2025 est aussi la première année de mise en oeuvre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) AT-MP. Ce texte a été signé en juillet 2024, un peu plus tard que les COG des autres branches. Il présente des enjeux forts d'investissements supplémentaires en faveur de la prévention, qui constituent eux aussi une nouvelle charge pour la branche, dans le contexte financier que l'on connaît.

L'augmentation du budget de prévention doit atteindre 14 % chaque année en moyenne d'ici à 2028. Il s'agit, en particulier, d'augmenter le nombre de préventeurs chargés de se rendre dans les entreprises pour déployer des programmes de prévention de longue durée.

En parallèle, les aides financières aux entreprises doivent être revues à la hausse. À ce titre, le fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle (Fipu) a été créé l'année dernière : il s'agit aussi d'une charge supplémentaire pour la branche. S'y ajoute encore l'augmentation du budget de deux organismes qui ne relèvent pas de la sécurité sociale, mais du réseau AT-MP, à savoir l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) et Eurogip.

Ces efforts de prévention constituent bel et bien une autre charge à imputer aux dépenses de la branche, pour des montants assez significatifs. Je pense notamment aux aides financières aux entreprises. En cumulant les deux fonds relevant de la branche, à savoir le fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (FNPAT), notre dispositif historique, et le Fipu, récemment créé, ces crédits budgétaires atteignent 270 millions d'euros.

Ces différents facteurs concourent au déficit annoncé dès 2025, dans le contexte que connaissent l'ensemble des branches et en particulier la branche maladie. La branche AT-MP est tout spécialement concernée par la croissance des dépenses d'indemnités journalières (IJ), qui, depuis 2020, atteint 6 % à 10 % par an. En 2024 et 2025, la hausse de ces dépenses est restée à un très haut niveau. Pour 2026, on estime qu'elle va encore progresser de 8 %.

Or, contrairement à la branche maladie, la branche AT-MP verse des indemnités journalières sans limite de durée ; un article du PLFSS pour 2026 établit précisément une telle limite, fixée à quatre ans.

Le transfert au titre de la sous-déclaration de l'assurance maladie, maintenu à 1,6 milliard d'euros pour 2026, concourt également au résultat financier de la branche.

Enfin, au-delà de la conjoncture globale, qui pèse sur l'évolution des cotisations pour toutes les branches, il faut noter la réduction de recettes due à la compensation de l'augmentation des cotisations d'assurance vieillesse depuis la réforme de 2023 par une baisse pérenne de la cotisation AT-MP, avec un nouveau transfert prévu pour 2026. Les cotisations augmenteront certes légèrement au titre de 2026, mais pas suffisamment pour compenser l'intégralité du déficit.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche AT-MP. - Premièrement - vous venez de le rappeler -, à en croire les données financières du PLFSS, la branche AT-MP s'apprête à connaître un déficit historique de 1 milliard d'euros en 2026, qui devrait persister et même s'aggraver lors des exercices suivants.

Ce déficit, notamment causé par le poids des transferts en recettes et en dépenses aux branches vieillesse et maladie, est particulièrement inhabituel. Par son caractère largement assurantiel, cette branche a vocation plus que toute autre à rester à l'équilibre financier.

Les annexes au PLFSS mentionnent en conséquence, sans les détailler, des « mesures d'ajustement d'un rendement de 0,4 milliard d'euros en recettes ou en dépenses ». Pourriez-vous nous indiquer quelles sont les dispositions envisagées à ce stade ? La direction des risques professionnels de la Cnam a-t-elle des propositions pour contenir la hausse des dépenses de la branche ?

Deuxièmement, l'article 28 du PLFSS, que vous avez évoqué, ouvre la voie à un plafonnement de la durée des indemnités journalières AT-MP, lequel pourrait être fixé à quatre ans par voie réglementaire. Il s'agirait là d'une première. Cette mesure s'inscrit dans un contexte de repli de l'usage des certificats médicaux finaux par les médecins, permettant la bascule vers les prestations d'incapacité permanente et, le cas échéant, la reprise du travail.

Le nombre de certificats ainsi établis a plongé de 528 000 en 2017 à 143 000 en 2024. De quelles pistes disposez-vous pour expliquer la baisse du recours aux certificats médicaux finaux ? Comment serait-il possible d'encourager les médecins à reprendre cette pratique ?

Par ailleurs, quel regard portez-vous sur la durée de quatre ans envisagée pour le plafonnement du versement des indemnités journalières AT-MP ? La jugez-vous nécessaire pour que, dans la majorité des cas, les assurés soient guéris ou consolidés, leur ouvrant ainsi droit si besoin aux prestations d'incapacité permanente de la branche ?

Troisièmement, la reconnaissance d'une maladie professionnelle peut se faire soit sur la base d'un tableau - il s'agit de la procédure principale -, soit, pour les pathologies hors tableau ou ne répondant pas aux conditions des tableaux, par une procédure dite complémentaire. Cette seconde procédure fait intervenir un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), composé d'un praticien hospitalier professeur des universités ou compétent en matière de maladies professionnelles, d'un inspecteur ou d'un médecin du travail et d'un médecin-conseil de la Cnam.

Par son article 39, ce PLFSS revoit la procédure complémentaire lorsque la pathologie ne répond pas à l'ensemble des conditions d'un tableau existant. Le but est de fluidifier l'accès aux CRRMP, aujourd'hui engorgés. En pareil cas, on cesserait de faire appel à ces comités : un binôme de médecins-conseils serait désormais compétent pour instruire ces dossiers.

Cette évolution - je ne vous le cache pas - suscite l'inquiétude des associations de victimes de sinistres professionnels et de certains syndicats. Ces acteurs redoutent que les médecins-conseils soient moins prompts ou moins compétents pour reconnaître le caractère professionnel d'une maladie.

Estimez-vous que les médecins-conseils présentent les garanties d'expertise et, surtout, d'indépendance suffisantes pour traiter ces dossiers sans l'appui d'un médecin du travail ou d'un praticien hospitalier ? Ne craignez-vous pas que cette situation n'entame, du moins en apparence, la légitimité de la décision de reconnaissance ou de non-reconnaissance d'une maladie professionnelle, et ne débouche in fine sur une recrudescence des contentieux associés ? C'est un risque sur lequel notre attention a été appelée au cours de nos auditions.

Enfin, l'article 90 de la LFSS pour 2025 a engagé une réforme ambitieuse des rentes AT-MP, en leur conférant un caractère dual et en modifiant leur mode de calcul. Le Sénat a soutenu cette réforme, estimant qu'elle contribuerait à moderniser les prestations d'incapacité permanente de la branche et à mieux prendre en compte les différents aspects que peut revêtir l'incapacité permanente.

L'entrée en vigueur de la réforme, prévue en juin 2026, est-elle toujours envisageable, compte tenu de l'état d'avancement de la définition des différents paramètres par les partenaires sociaux et le Gouvernement ? Prévoyez-vous des difficultés de mise en oeuvre ? Un report est-il dès à présent envisagé ?

Mme Anne Thiebeauld. - Vous le soulignez avec raison, le déficit qui se profile est de nature historique, la branche étant en excédent depuis 2012. J'observe toutefois qu'elle a déjà été en déficit avant cette période.

Cette branche, de nature assurantielle, a peut-être culturellement un peu plus vocation que les autres à être à l'équilibre financier. Cela étant, le taux de cotisation des entreprises est sa seule variable d'ajustement. Il n'existe pas d'autre levier.

C'est pourquoi, en 2026, les taux de cotisations devraient augmenter, pour un rendement de 400 millions d'euros. Mais le taux de cotisation au 1er janvier 2025, de 2,12 %, est le plus bas jamais enregistré par la branche. De mémoire, ce taux doit être porté à 2,18 %. Un tel effort ne suffira évidemment pas à compenser la totalité du déficit ; il reste possible, demain, de rehausser de nouveau ce taux de cotisation.

Notre direction n'a pas encore engagé de travaux portant sur d'autres leviers à même d'assurer un rétablissement de l'équilibre. À ce stade, le sujet reste entre les mains de la direction de la sécurité sociale. Toutefois, je ne doute pas que nous serons associés à cette réflexion dans un second temps.

Sur ce sujet, le point clef du PLFSS, c'est bel et bien la limitation de la prescription des indemnités journalières AT-MP, dont l'augmentation est désormais galopante. Elles progressent en montant, ce qui n'a rien d'anormal, dans la mesure où elles sont fondées sur le salaire. Mais elles augmentent surtout en durée, et donc en volume, comparativement aux années précédentes. Ainsi, on dénombre 82 jours d'arrêt en moyenne en cas d'AT-MP, soit cinq jours de plus qu'en 2020, sachant qu'après un mois d'arrêt l'on retient comme référence 80 % du salaire, contre 50 % pour l'assurance maladie.

Dès lors, au-delà d'un mois d'arrêt de travail, se manifeste un effet inflationniste très important, voire exponentiel, qui porte sur des durées croissantes. Il s'agit là d'un enjeu d'équilibre financier pour la branche, mais également d'une question organisationnelle pour les entreprises et sociale pour les salariés : un arrêt de longue durée constitue en effet un risque majeur de désinsertion professionnelle. Les conséquences d'un arrêt maladie de plus de 80 jours sont particulièrement fortes.

Cette mesure vise donc à réguler les dépenses, mais pas seulement. En outre, la reprise du versement des indemnités journalières à l'assuré demeure possible si son état de santé se détériore de nouveau ; il n'existe donc aucun blocage.

Concernant le certificat médical final, le constat que vous dressez est exact. Initialement, les médecins traitants en cabinet y recouraient pour mettre un terme à l'arrêt de travail des salariés. Or le volume de ces certificats a été divisé par quatre au cours des huit dernières années, ce qui marque un véritable changement de pratique. Il ne faut pas oublier qu'un praticien en cabinet de ville rencontre très peu de patients confrontés à un sinistre professionnel, d'où l'importance de son obligation de formation continue en la matière.

La formation et l'information régulière, en particulier auprès des professionnels de santé, constituent ainsi un enjeu majeur, que nous rappelle régulièrement la commission sur la sous-déclaration.

Pour autant, notre levier réside dans la mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) relative à la fin de ces indemnités journalières, plutôt que dans l'imposition d'un formulaire supplémentaire dans les cabinets médicaux, dont la mise en oeuvre serait complexe. Or nous adoptons résolument une démarche de simplification, tant pour les médecins que pour les assurés, des déclarations relatives à la reconnaissance et à l'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous nous appuierons donc sur cette disposition mettant fin aux indemnités journalières de long terme.

Cela n'empêche nullement la conduite de campagnes de contrôle par le service médical de l'assurance maladie. Les praticiens-conseils sont ainsi chargés d'examiner les arrêts de longue durée, même inférieurs à quatre ans, et peuvent à ce titre convoquer les assurés pour faire le point sur leur état de santé. Si celui-ci est consolidé, ils peuvent leur proposer de sortir de la situation précaire d'une indemnisation temporaire par des IJ en basculant vers le versement d'une rente viagère. Le travail quotidien des médecins-conseils consiste précisément à ne pas attendre quatre ans, même si cette mesure du PLFSS devait être appliquée, pour suivre l'indemnisation des assurés, au titre de la maladie comme d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

J'en viens à l'autre disposition importante pour la branche AT-MP, qui concerne l'organisation des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (C2RMP), chargés de la reconnaissance des maladies professionnelles lorsque celles-ci ne relèvent pas entièrement de l'un des cent tableaux existants. Ces comités sont composés de trois experts médicaux : un médecin du travail, un médecin-conseil de l'Assurance maladie et un professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH).

La mesure proposée vise en particulier à alléger le traitement d'une grande partie des dossiers qui nécessitent actuellement la réunion de ces trois compétences ; en ramenant ce nombre à deux médecins-conseils, elle a pour vocation d'accélérer des délais de traitement dont la longueur est difficilement tolérable pour les assurés et leur accès aux droits. La justice nous a d'ailleurs rappelés à l'ordre, à juste titre, il y a quelques années : saisie d'un contentieux, elle ne parvenait pas à trouver de C2RMP disponible pour réunir ces trois compétences médicales, dont certaines sont rares sur le territoire.

Il est donc impératif d'alléger la procédure et d'offrir un service public de meilleure qualité, en particulier pour les dossiers de maladie professionnelle qui relèvent d'un tableau, mais pour lesquels l'assuré ne remplit pas l'ensemble des conditions. Cette disposition ne concerne pas les dossiers hors tableau, qui sont les plus complexes et pour lesquels la composition collégiale à trois médecins est préservée ; il s'agit notamment des risques psychosociaux ou des cancers professionnels, sujets pour lesquels une expertise médicale forte est strictement nécessaire. La composition des C2RMP qui les traitent n'est donc pas affectée.

Cette évolution cible les dossiers les plus nombreux, pour lesquels les C2RMP se transforment en instances de traitement presque industrielles : leur nombre est passé de 15 000 à 30 000 en dix ans ; or nos experts médicaux n'ont pas vocation à effectuer un traitement de masse, en particulier pour les troubles musculosquelettiques (TMS), qui constituent les cas les plus fréquents. Pour ces derniers, il s'agit de limiter la composition du comité à deux médecins-conseils, afin de conserver un caractère collégial.

Quant aux doutes exprimés sur la neutralité ou sur l'impartialité de ces instances, il relève pleinement du rôle légitime des médecins-conseils du service médical de l'Assurance maladie de statuer sur ces dossiers médicaux et sur l'accès aux prestations, comme ils le font déjà pour l'invalidité et pour d'autres prestations. L'organisation du service médical, qui évolue, les dote de comités d'éthique propres à préserver leur indépendance. Leur capacité à prendre en charge ces dossiers et à rendre une décision beaucoup plus rapide pour les assurés ne fait aucun doute à mes yeux. La mesure prévoit d'ailleurs également un recours amiable.

S'agissant de l'importance de la présence du médecin du travail et de sa compétence, il importe de relever que nous ne disposons pas, aujourd'hui, de la totalité des rapports de ces médecins : le processus de reconnaissance fonctionne donc actuellement sans l'intégralité de ces documents. Du reste, un texte antérieur autorise déjà, pour ces dossiers, une composition à deux membres du C2RMP, sans la présence du médecin du travail. Il s'agit d'une mesure pragmatique, qui vise à réduire des délais de traitement trop longs pour les assurés que nous protégeons.

Enfin, concernant la réforme des rentes, la tenue de l'échéance de juin 2026 soulève une réelle difficulté opérationnelle et un report pourrait être nécessaire, même s'il est encore tôt pour l'affirmer. Nous travaillons avec la plus grande intensité avec les partenaires sociaux et la direction de la sécurité sociale (DSS) pour faire avancer cette réforme complexe. Si l'échéance ne pouvait être tenue, le report ne serait que de quelques mois. Le délai est contraint, mais je ne doute pas de notre capacité à aboutir s'agissant de ce socle réglementaire.

Mme Jocelyne Guidez. - La recherche d'économies me conduit à me demander s'il est envisageable d'exclure la psychanalyse, ou des prestations s'y référant, de la prise en charge intégrale, notamment pour les patients atteints d'un trouble du neurodéveloppement.

La Haute Autorité de santé (HAS) a indiqué que cette pratique ne servait absolument à rien, cet avis est partagé par le délégué ministériel, et les associations sont vent debout sur ce sujet. J'aimerais donc connaître votre position sur le remboursement à 100 % d'une pratique dont l'inefficacité est ainsi avérée.

Mme Raymonde Poncet Monge. - L'article 39 ne soulève pas seulement une question purement quantitative. La réduction du nombre de membres de trois à deux n'est pas anodine : sur les trois compétences initiales, une seule subsiste, celle du médecin-conseil, qui est plus généraliste. Les deux compétences propres à la branche, celles des universitaires de santé au travail et des médecins inspecteurs du travail, sont donc supprimées.

Avez-vous associé à la réflexion les associations, comme l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante (Andeva) ? Nous craignons un certain défaut de consultation, comme ce fut le cas pour la réforme de la rente.

Par ailleurs, des indicateurs de suivi seront-ils mis en place afin de vérifier que cette mesure n'entraîne pas une augmentation significative des recours et des rejets ? La question n'est pas tant celle de l'indépendance que de la compétence. Comment ce suivi sera-t-il assuré ?

Ce rétrécissement du champ de compétences me semble préoccupant : si l'article 28 était adopté, une femme sortant d'un congé de maternité, comme pour tout arrêt de plus d'un mois, ne passerait par exemple plus par le médecin du travail, seul habilité, pourtant, à déterminer sa capacité à reprendre son activité en tenant compte des contraintes de son poste de travail. Sous prétexte d'un manque de médecins, de médecins inspecteurs du travail et de PU-PH, la dimension particulière de cette profession se trouve laminée. Intégrera-t-on bientôt la médecine du travail dans l'assurance maladie, pour plus de simplicité ?

Cette réforme du fonctionnement des C2RMP intervient alors que l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), dans un avis publié en 2024, recommande d'actualiser plusieurs tableaux de maladies professionnelles et d'en créer de nouveaux, afin de mieux prendre en compte l'évolution des connaissances scientifiques et de maladies comme l'épuisement professionnel. L'agence a identifié une quarantaine de maladies ayant un lien avéré ou probable avec une exposition professionnelle et qui ne font toujours pas l'objet d'un tableau.

Selon elle, une meilleure prise en compte de ces pathologies renforcerait la cohérence et l'efficacité du système de reconnaissance des maladies professionnelles, tout en améliorant l'accès à ce processus et en réduisant les inégalités socioprofessionnelles.

Face à ce manque, quand la création d'un tableau de maladies professionnelles sur les dépressions, par exemple, sera-t-elle engagée ? L'idéal serait un tableau assorti d'indicateurs et de conditions.

À quand une révision générale des tableaux, qui année après année tarde à venir ? Nous risquons, à défaut, l'engorgement des C2RMP, ainsi qu'une augmentation de la sous-reconnaissance comme des délais de traitement.

Certes, le PLFSS est annuel, mais une vision à long terme est nécessaire. Quand ce travail sur les tableaux de reconnaissance des maladies professionnelles commencera-t-il, assorti d'une date butoir ?

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Ma question porte également sur l'article 39, qui revoit les dispositions relatives à la reconnaissance des maladies professionnelles. Quelles suites seront données à la possibilité, pour le travailleur, d'obtenir un deuxième avis en cas de rejet de sa demande ? Quelles seront les voies de recours offertes en cas de désaccord ?

M. Khalifé Khalifé. - Je rejoins mes collègues sur la nécessité de mettre à jour le tableau des maladies professionnelles, devenu moins pertinent au regard des pathologies nouvelles.

Ma question porte sur la prévention. Comment l'abordez-vous ? Relève-t-elle de votre ressort ou d'autres instances ? Le bien-être au travail est un enjeu pour de nombreuses sociétés, des fondations sont créées et le patronat finance des projets pour aider les entreprises à mettre en place une politique en la matière. Comment le ministère oula sécurité sociale, notamment vos services, appréhendent-ils ce sujet ?

Le second point concerne la médecine du travail. Face aux importants délais d'attente liés au manque de médecins dans cette spécialité, des démarches sont-elles entreprises auprès du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) et des autorités de formation des médecins pour agréer d'autres praticiens, afin de fluidifier ce parcours ?

Mme Anne Thiebeauld. - Je botte en touche sur les deux questions qui ne relèvent pas du périmètre de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. La question sur la prise en charge de la psychanalyse relève de l'assurance maladie ou de compétences médicales que je n'ai absolument pas. Elle est étrangère à la spécificité de la branche AT-MP, et je ne suis donc malheureusement pas en mesure de vous répondre. Vous m'interrogez également sur la formation et l'agrément des médecins du travail, qui relèvent pleinement de la sphère du travail et non de la sécurité sociale. Au titre de la branche AT-MP, j'ai des échanges réguliers avec la direction générale du travail (DGT) au sujet de ces problématiques, qui font l'objet de constats étayés, mais sur lesquelles je ne dispose pas de levier pour agir.

M. Khalifé Khalifé. - Vous pouvez alerter sur le sujet.

Mme Anne Thiebeauld. - Nous le faisons en effet et nous faisons part de nos préoccupations, notamment dans certaines régions, car le tissu des services de prévention et de santé au travail (SPST) est très hétérogène. La collaboration de ces services avec les caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) permet de faire remonter des signalements et des alertes, mais elle donne aussi lieu, dans certains territoires, à de très bonnes coopérations.

Concernant les questions liées à l'article 39 et à la procédure de création de tableaux, je prends note des appréhensions que vous soulevez sur la réduction du nombre de compétences pour la prise en charge d'une partie des dossiers. Il faut toutefois signaler que ces dossiers ne sont déjà plus traités par trois experts, mais seulement par deux. En effet, le médecin du travail n'intervient plus sur ces cas depuis longtemps ; la présence d'une compétence propre à la médecine du travail ne sera donc pas modifiée.

En revanche, nous rencontrons des difficultés de ressources concernant les PU-PH, car il s'agit, pour les compétences imposées par le règlement, de spécialistes, et non de généralistes. Cela complique la tenue des séances, dont le nombre devrait pourtant être multiplié, compte tenu du volume de dossiers auxquels ces comités sont confrontés, alors que ceux-ci ne nécessitent pas une plus-value médicale ou une expertise telle qu'il faille convoquer un spécialiste hospitalier pour les traiter.

Pour autant, les deux médecins-conseils pourront demander un avis préalable du médecin du travail, ou solliciter un avis d'expert si la situation des assurés le nécessite. Nous ne fermons pas cette possibilité. L'idée est de mettre en place un dispositif non pas pour gérer l'exception, mais pour gérer le volume important de dossiers.

Vous appelez à multiplier les tableaux de maladies professionnelles, ce qui reviendrait à multiplier les situations dans lesquels les assurés rempliraient certains critères d'un tableau, mais pas tous. La charge de travail des comités s'en trouverait augmentée.

Même si nous supprimons, comme vous le suggérez, certaines charges sur les comités qui se réunissent pour les situations hors tableau, le nombre de personnes ne correspondant pas tout à fait à un tableau augmenterait.

La situation actuelle n'est pas tenable dans la durée. Les expertises médicales relèvent du traitement de masse, qui correspond pleinement à ce que sait faire la sécurité sociale en matière de gestion et d'accès aux prestations.

Par ailleurs, un recours restera toujours possible auprès du comité national de reconnaissance des maladies professionnelles, qui réunira bien les trois compétences. Ainsi, en amont, les médecins-conseils peuvent demander des avis sapiteurs à des médecins du travail et, en aval, l'assuré peut tout à fait former un recours au comité national si l'avis rendu ne le satisfait pas.

Par ailleurs, je vous confirme que nous avons pleinement l'intention de suivre les indicateurs de qualité de service, notamment en ce qui concerne l'évolution des contentieux. Ces indicateurs sont très précieux. Chaque année, nous faisons un bilan des contentieux avec la gouvernance de la branche AT-MP pour mesurer l'évolution des recours tant des employeurs que des salariés.

Cette réforme du CRRMP ne sort pas de nulle part : cette solution organisationnelle est préparée de longue date. La Cour des comptes la mentionnait déjà dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) de 2021. Cela fait donc quatre ans que le sujet est sur la table. Nous avons également travaillé avec le ministère de la justice, qui nous avait alertés il y a quelques années sur nos délais de traitement.

Cette réforme ne sort donc pas de l'antichambre de la direction des risques professionnels, elle résulte d'un travail de fond et sert l'accès aux droits des assurés. Elle pèse d'ailleurs davantage en dépenses qu'en recettes dans le PLFSS.

En ce qui concerne la création de tableaux des maladies professionnelles, un rapport de l'Anses explore de nombreuses pistes. Ce faisant, il joue pleinement le rôle qui lui a été confié en 2018.

Je précise que le législateur n'a pas confié la création des tableaux à la Cnam. Cette procédure très spécifique relève des partenaires sociaux via le Conseil d'orientation des conditions de travail (COCT), dont la gouvernance ne dépend pas de la branche AT-MP.

Pour autant, si un tableau en lien avec les risques psychosociaux ou avec les maladies psychiques d'origine professionnelle devait voir le jour, comme vous l'appelez de vos voeux, j'ose espérer que nous serions mis à contribution au sujet de la reconnaissance et de l'indemnisation de ces risques professionnels.

Pour terminer, sur la partie prévention, nous nous emparons du sujet de manière dynamique. L'une des orientations de la convention d'objectifs et de gestion signée en 2024 prévoit un programme de travail sur les risques psychosociaux (RPS). Nous avons travaillé avec l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) pour définir un socle de référence sur les méthodes de prévention des RPS au sein des entreprises.

Si nous parlons davantage de RPS que de bien-être au travail, c'est parce que nous nous concentrons sur la question de la sinistralité. Pour autant, des méthodes de prévention existent. Nos préventeurs en caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) sont appelés à les déployer.

Comme je l'ai dit en introduction, nous avons ciblé 28 000 entreprises sur tous les risques, dont les RPS. De notre propre initiative, nous étudions chaque année les statistiques de sinistralité de 500 entreprises et nous interpellons celles où la sinistralité est particulièrement élevée. Nous sommes donc proactifs sur ces questions.

Les entreprises peuvent par ailleurs s'adresser à leur Carsat pour bénéficier, par exemple, de subventions pour financer à hauteur de 70 % la réalisation d'un diagnostic sur les risques psychosociaux en leur sein. Cette offre de services de la branche est financée par les 270 millions d'euros d'aides financières que j'ai évoqués précédemment. Elle est d'ores et déjà accessible aux entreprises, et en particulier à celles de moins de 50 salariés, pour qui il est plus difficile de consentir à un tel investissement.

Mme Annie Le Houérou. - Je reviens sur l'article 39, qui a pour objet la simplification de la reconnaissance des maladies professionnelles. J'observe que, au nom de cette simplification, l'on réduit la capacité d'expertise des équipes de médecins décideurs en matière de reconnaissance de maladies professionnelles.

Quel est votre avis sur l'évaluation du transfert à la branche assurance maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles ?

Quelles seront les répercussions du déficit dans lequel bascule la branche sur l'accompagnement des entreprises ? Celles-ci ne risquent-elles pas de réduire leurs actions en matière de prévention, alors que nous savons qu'elles n'en font déjà pas assez ?

Ne faudrait-il pas flécher les cotisations vers les secteurs où la sinistralité est la plus importante pour que les entreprises s'impliquent davantage dans des actions de prévention ? Ce serait une façon de mieux répondre à la pénibilité au travail. Je pense notamment aux entreprises qui ont recours à de nombreux intérimaires ou apprentis, lesquels sont particulièrement touchés par les accidents du travail.

Par ailleurs, la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) passe de 465 millions à 387 millions d'euros. Pouvez-vous nous expliquer cette baisse notable ?

M. Alain Milon. - Vous avez indiqué tout à l'heure que le nombre de jours d'arrêt de travail augmentait. Cette augmentation est-elle plus due à des accidents du travail ou à des maladies professionnelles ?

Par ailleurs, plusieurs de mes collègues ont évoqué les maladies psychologiques ou psychiatriques. Comment lier une maladie psychiatrique à une profession ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - À l'heure actuelle, les services de santé qui sont placés sous la tutelle de plusieurs ministères - médecine du travail, médecine de prévention, mais aussi médecine scolaire - illustrent à eux seuls la complexité de l'action publique en matière de santé. Ces différentes branches sont essentielles pour le suivi de santé de la population. Ne pourrions-nous pas améliorer la coordination interministérielle pour optimiser les dépenses de sécurité sociale en la matière ?

En effet, nous voyons que les priorités varient d'un ministère à l'autre et que l'information circule insuffisamment. Je pense notamment aux médecins du travail, qui n'ont pas accès au dossier médical partagé (DMP) alors qu'ils estiment que cela leur faciliterait la tâche en matière de risques professionnels et de prévention.

Mme Céline Brulin. - Je souhaite à mon tour revenir sur l'article 39, qui soulève, comme vous avez pu le constater, de nombreuses questions de notre part. Vous avez présenté la réforme comme une mesure pragmatique, mais le pragmatisme ne commanderait-il pas de commencer par actualiser les tableaux des maladies professionnelles, voire d'en créer de nouveaux ?

J'ai bien compris que cela n'était pas de votre ressort, mais cela permettrait de réduire le nombre de situations qui, bien que vous les qualifiiez d'exceptionnelles, engorgent les CRRMP. J'insiste sur ce point, car j'ai l'impression que nous faisons les choses dans le désordre et que nous risquons de finir par nous en mordre les doigts.

En ce qui concerne l'article 50, je m'interroge sur le maintien à 1,6 milliard d'euros du transfert de la branche AT-MP vers l'assurance maladie au titre des sous-déclarations. Une commission d'évaluation se fondant sur des données scientifiques et épidémiologiques avait, en 2024, évalué le montant de ces sous-déclarations entre 2 milliards et 3,8 milliards d'euros.

Comment expliquez-vous une telle différence entre cette évaluation, qui semble avoir été menée de manière autonome et sérieuse, et le montant de 1,6 milliard d'euros qui a été retenu deux années de suite dans le PLFSS ? Ne trouvez-vous pas contradictoire de se priver de ce levier et de privilégier la diminution des indemnités journalières ou un plafonnement de la durée des arrêts de travail pour la branche maladie ?

Enfin, menez-vous des études prospectives sur un éventuel lien entre le report de l'âge de départ à la retraite et un accroissement des accidents du travail et des maladies professionnelles ?

Mme Marion Canalès. - Je reviendrai brièvement sur l'article 28, qui supprime la visite obligatoire de reprise du travail à l'issue d'un congé maternité. Je rappelle que 16 % des femmes qui accouchent souffrent d'une dépression post-partum, ce qui a de fortes conséquences sur les conditions de reprise du travail.

La loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail a déjà modifié les conditions de suivi des femmes enceintes ou venant d'accoucher et nous constatons un allégement progressif du suivi médical de ces femmes. Alors que les inégalités hommes-femmes persistent dans de nombreux domaines, notamment celui de la santé mentale, la lutte contre la dépression post-partum est une priorité de santé publique. Un rapport de l'Assemblée nationale l'a justement souligné.

En outre, un rapport d'information sénatorial sur le thème « L'avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale » a rappelé que le suicide était la première cause de décès maternel dans l'année suivant l'accouchement.

Les différents rapports parlementaires nous invitent donc à renforcer l'accompagnement des femmes en post-partum plutôt que de l'alléger.

Mme Anne Thiebeauld. - En ce qui concerne l'article 39, j'entends vos interrogations quant à une réduction des compétences mobilisées pour instruire les dossiers. Toutefois, je le répète, les médecins-conseils peuvent faire appel au médecin du travail en amont et les salariés peuvent saisir l'instance de recours amiable en aval de la décision.

Je maintiens qu'il s'agit d'une mesure pragmatique, car, de fait, les médecins du travail ne traitent plus ces questions. En outre, il me semble pour le moins regrettable vis-à-vis des assurés que le délai moyen d'instruction des dossiers soit de deux ans.

Il est illusoire de croire que la création de nombreux autres tableaux professionnels résoudrait tous les problèmes. Manifestement, nos positions divergent. Pour ma part, j'estime que cette mesure nous permet d'agir dès aujourd'hui en fluidifiant le système. Je ne dis pas qu'elle répondra à toutes les difficultés et il conviendra de l'ajuster autant que de besoin tout au long de sa mise en oeuvre.

En revanche, elle a le mérite de recentrer le travail des médecins sur leur véritable rôle d'expert. À l'heure où les compétences médicales sont devenues une ressource rare, il me semble souhaitable de ne plus demander aux professionnels médicaux de traiter des masses de données qui tournent principalement autour de trois tableaux relatifs aux troubles musculo-squelettiques.

S'il est acquis qu'une hôtesse de caisse s'expose à des troubles musculo-squelettiques, il est tout de même nécessaire de passer par un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) pour que ceux-ci soient pris en charge. Honnêtement, les services médicaux de l'assurance maladie sont tout à fait capables d'arbitrer sur ce genre de cas courants, qui sont très nombreux en volume.

Là où nous avons réellement besoin d'experts, c'est pour traiter les cas hors tableau. Si nous créons davantage de tableaux, il y aura certes moins de cas hors tableau, mais cela aura pour effet de bord de laisser sur le côté des salariés dont la situation ne correspond pleinement à aucun tableau, ce qui créera une nouvelle charge pour le traitement des dossiers dits « alinéa 6 », c'est-à-dire partiellement conforme au tableau.

J'ajoute que les CRRMP n'ont plus de marge de manoeuvre. Si la mesure prévue par l'accord national interprofessionnel consistant à élargir le recours aux CRRMP à partir de 20 % d'incapacité au lieu de 25 % devait être transposée, je ne sais pas comment ceux-ci pourraient assumer cette charge supplémentaire.

Il me semble donc pragmatique - j'insiste sur ce mot - de préserver un accès au droit qui est actuellement mis à mal par des délais d'instruction objectivement excessifs.

Plusieurs d'entre vous ont évoqué l'importance de la prévention des sinistres pour limiter le montant de la sous-déclaration, notamment en ce qui concerne l'intérim. Je vous confirme que nous menons, dans le cadre de la COG, des actions de prévention sectorielle sur l'intérim, le médico-social et le bâtiment et travaux publics (BTP).

Ces trois secteurs étant les plus sinistrogènes, ils font l'objet d'actions de prévention ciblées. Nous travaillons avec des partenaires spécifiques. Par exemple, sur l'intérim, nous travaillons avec les majors du secteur pour améliorer et diffuser largement les méthodes de prévention. L'année dernière, une réforme de la tarification du secteur de l'intérim a responsabilisé à parts égales les entreprises utilisatrices et les agences d'intérim.

Nous constatons en effet une baisse de la dotation en faveur du Fiva et du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) pour 2026, mais l'augmentation de 2025 était exceptionnelle. Nous revenons en réalité à la moyenne des transferts de fonds des années précédentes, qui préserve le fonds de roulement nécessaire. Je n'ai pas d'alerte à formuler sur ce sujet.

Monsieur Milon, l'augmentation des indemnités journalières porte principalement sur les maladies professionnelles. Ces dernières années, le nombre d'accidents du travail a globalement diminué, celui des accidents de trajet est resté stable et celui des maladies professionnelles a fortement progressé, de l'ordre de 5 % à 7 % par an.

Il s'agit de petits volumes, environ 50 000 dossiers ; nous n'assistons pas à une explosion de la sinistralité, dont la dynamique dépend surtout de la baisse des accidents du travail. Pour autant, les maladies du travail et en particulier les TMS augmentent de manière significative.

Vous me demandez, si je comprends bien, comment lier un RPS à une profession. En réalité, on lie un RPS non pas à une profession, mais à une situation de travail. Selon la définition de 1998, l'accident survenu au temps et au lieu du travail est présumé être un accident du travail, un certificat médical devant attester de la réalité des lésions. Il n'y a donc pas besoin de lier un risque psychosocial à un métier.

Vous m'interrogez aussi sur la coordination interministérielle. Pour la médecine du travail et la réparation AT-MP, les instances sont bien articulées. Le plan de santé au travail (PST) 5 donne le même socle d'orientations et d'objectifs pluriannuels à la médecine du travail, à la branche AT-MP et au régime agricole. Nous avons un document structurant, fondateur et stratégique pour tous les opérateurs qui concourent à la prévention de la sinistralité.

Ce PST 5 se décline en région, via des plans d'action régionaux. Ces instances regroupent les représentants des employeurs et des salariés, les services de la médecine du travail, de la médecine scolaire ou encore la caisse d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) ; nous y définissons les priorités. Même si elle n'est pas idéale, l'organisation existe.

Ensuite, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) sont signés par chaque Carsat avec la direction régionale de l'économie, de l'emploi, du travail et des solidarités (Dreets) territorialement compétente et chaque service de santé au travail, pour cinq ans, autour d'un socle commun d'action.

Les structures et la coordination existent. Ne créons pas des doublons, en imaginant de grandes agences. La médecine du travail, de niveau 1, connaît le terrain et la situation des entreprises, tandis que la Carsat, de niveau 2, fait du ciblage de sinistralité : quand ces deux niveaux se parlent, il est possible d'accompagner les entreprises.

L'accès au dossier médical partagé est un sujet qui dépasse la branche AT-MP ; se posent des questions liées au règlement général sur la protection des données et d'accès aux données. Les choses ne sont pas abouties.

Les délais de création de nouveaux tableaux sont incompressibles. En créer de nouveaux ne me semble pas être la bonne solution pour reconnaître des maladies hors tableaux. Les tableaux à l'origine de la charge de travail imposée au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ne sont pas anciens, à l'instar des tableaux sur les troubles musculosquelettiques. Créer de nouveaux tableaux va augmenter la charge de travail du CRRMP, qui, en l'état, ne pourra pas l'assumer.

La fourchette conclusive définie par la commission de sous-déclaration des AT-MP pour 2024 est supérieure au montant inscrit dans ce PLFSS. La trajectoire s'oriente vers la fourchette basse définie par la commission, soit 2 milliards d'euros pour 2027.

Madame Brulin, je n'ai pas bien compris votre question sur les indemnités journalières et la sous-déclaration. Je vous confirme qu'une part non négligeable de l'augmentation des indemnités journalières est liée aux seniors, en particulier au regard des maladies professionnelles. Cela est assez logique, compte tenu de la poursuite de l'activité à un âge plus avancé, au-delà même de la réforme stricte de 2023 ; par ailleurs, les situations de santé sont plus longues à se résorber avec l'âge.

La suppression des visites de préreprise pour les femmes enceintes concerne la médecine du travail ; je n'ai donc pas d'avis particulier sur le sujet.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - François Bayrou avait demandé au Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS) de travailler sur les économies possibles dans l'ensemble des branches de la sécurité sociale.

La branche AT-MP faisait l'objet de trois recommandations. Les documents du HCFiPS montraient un souhait de moderniser la branche, qui aurait pris le nom de branche « Prévention et santé au travail ». La branche doit devenir acteur de la prévention des risques au travail. Avez-vous engagé des travaux à ce sujet ?

Mme Anne Thiebeauld. - Je vous rejoins : plus nous investirons dans le domaine de la prévention, moins il y aura d'accidents ou de maladies professionnelles. Toutefois, je n'ai pas connaissance de travaux lancés sur ce thème.

M. Jean Sol, président. - Je vous remercie.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mercredi 29 octobre 2025, sous la présidence de M. Jean Sol, vice-président, la commission procède à l'audition de MM. Éric Blachon, président, et Renaud Villard, directeur, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav).

M. Jean Sol, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons à présent MM. Éric Blachon, président, et Renaud Villard, directeur général de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav).

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Le PLFSS pour 2026 prévoit que la branche vieillesse reste en déficit jusqu'en 2029, dans des proportions relativement contenues après le pic de 2025 - le déficit atteignait 6,3 milliards d'euros.

Elle contient aussi, bien entendu, certaines des mesures les plus commentées de ce PLFSS, qu'il s'agisse du gel puis de la sous-indexation des pensions de retraite, de la suspension des effets de la réforme de 2023 ou de certaines mesures d'amélioration de la retraite des femmes.

M. Éric Blachon, président de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - Concernant le PLFSS pour 2026, les chiffres produits par nos services montrent que les dépenses connaissent une évolution plus dynamique que celle des recettes, aboutissant en 2025 à une dégradation du déficit de la branche retraite. Cette dynamique de hausse s'observe depuis 2024, après un exercice 2023 où la branche était quasiment à l'équilibre. En 2024, le solde cumulé Cnav-fonds de solidarité vieillesse (FSV) était déficitaire de 2,6 milliards d'euros en raison d'une forte hausse des prestations, avec la revalorisation des pensions de 5,3 % en janvier 2024 et l'impact de la majoration exceptionnelle.

En 2025, le déficit devrait atteindre 5,3 milliards d'euros en raison de deux tendances conjuguées : la croissance des prestations versées, due notamment à la revalorisation des pensions de 2,2 % en janvier, et le ralentissement de la croissance de la masse salariale, qui s'établit à 1,8 % en 2025, après une année 2024 plus dynamique, à 3,3 %.

Pour 2026, le déficit atteindrait 5,8 milliards d'euros, avec une hausse des pensions attendue à 1 % en raison de la baisse de l'inflation et une reprise de la croissance de la masse salariale à 2,3 %.

Au-delà de 2026, les hypothèses retenues tablent sur une croissance plus soutenue de la masse salariale - au-delà de 3 % - et des revalorisations de pensions plus contenues grâce à une inflation maîtrisée en dessous de 2 %.

À l'horizon de 2029, le solde de la branche s'établirait ainsi à - 8,1 milliards d'euros en raison de la dégradation du ratio démographique du régime.

Dans ces projections, la dégradation devait initialement être partiellement contenue par la montée en charge de la réforme des retraites de 2023. Les récentes annonces concernant sa suspension nous invitent donc à reconsidérer avec prudence la trajectoire du déficit, qui pourrait être plus marquée encore.

Si le conseil d'administration apprécie la réforme du dispositif du cumul emploi-retraite, qui gagnera en lisibilité et permettra de lutter plus efficacement contre les effets d'aubaine, il s'interroge sur la clarté de certaines dispositions de ce projet de loi, qui semblent sujettes à des interprétations divergentes.

Le conseil d'administration souhaite appeler votre attention sur la capacité des services à mettre en oeuvre les dispositions de cette loi. Le travail d'orfèvre que nous demande le législateur impose des délais incompressibles ; il faut penser à la mise en oeuvre opérationnelle de cette loi.

Enfin, le conseil d'administration de la Cnav s'est exprimé le 22 octobre sur ce PLFSS en rendant un avis majoritairement défavorable. Les uns et les autres s'accordent sur la nécessité de construire un système à l'équilibre. Le conseil d'administration a été une nouvelle fois saisi sur la question de la suspension de la réforme de 2023. Hier après-midi, la commission d'étude de législation de l'assurance vieillesse, qui avait une délégation de vote, s'est de nouveau prononcée majoritairement contre ce projet par 22 voix contre, 4 voix pour et 1 abstention.

M. Renaud Villard, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - Je présenterai très brièvement les principales mesures relatives à la branche vieillesse contenues dans ce PLFSS, en me concentrant sur les cinq mesures qui l'impactent principalement, sans insister sur les mesures de financement transverses.

L'article 43 constitue une réforme en profondeur du cumul emploi-retraite. Il vise à la fois à simplifier et à clarifier le dispositif, mais aussi à désinciter au cumul emploi-retraite avant 67 ans. Cela explique son rendement extrêmement élevé : 2 milliards d'euros en 2030. Ce rendement est en réalité comportemental, car la réforme incitera des assurés à rester plus longtemps en activité et à profiter de la surcote.

L'article 44 concerne la non-revalorisation des prestations pour 2026, avec la prolongation, pour les exercices 2027 à 2030, d'une sous-indexation des retraites de 0,4 point. Cela fait écho à des éléments évoqués au sein de la délégation paritaire permanente du conclave sur la réforme des retraites. Par lettre rectificative, le Gouvernement a proposé pour 2027 de sous-indexer les retraites non pas de 0,4 mais de 0,9 point, afin de financer la suspension de la mesure d'âge de la réforme des retraites.

L'article 45 comporte deux mesures très directement inspirées des travaux paritaires du conclave. Il introduit deux trimestres de majoration de durée d'assurance liés aux enfants au titre des carrières longues, ce qui permettra à environ 12 000 femmes, chaque année, de bénéficier de ce dispositif, aujourd'hui très majoritairement masculin. Cet article inclut également, dans son exposé des motifs, une évolution du calcul du salaire de référence, là aussi en faveur des mères de famille, puisqu'il ne viserait non plus les 25, mais les 24 ou 23 meilleures années. Cette mesure, qui concernera potentiellement plus de 50 % des femmes, monte en charge lentement, puisqu'elle s'adresse aux futurs retraités ; son coût dépassera les 2 milliards d'euros à terme.

L'article 45 bis a eu les honneurs de la presse. Il s'agit de la suspension des mesures d'âge de la réforme des retraites ; nous aurons l'occasion d'en débattre.

Enfin, l'article 42 concerne la branche famille et l'extension du congé de naissance ; il concerne aussi très directement la branche vieillesse. Il est prévu que ce congé donne lieu à une période assimilée et soit donc couvert pour le risque vieillesse par l'attribution de trimestres au sein du régime général. D'emblée, cette articulation entre les risques famille et vieillesse avait été prévue dans le PLFSS.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Nous réduirons pour la première fois depuis 1982 l'âge d'ouverture des droits à la retraite en suspendant l'application de la réforme de 2023 pour les générations 1964 et 1965. Avez-vous une idée du nombre d'assurés qui pourraient être impactés au régime général ? Dans quelle mesure votre service informatique pourra-t-il appliquer une telle suspension si elle était votée d'ici à la fin de l'année par le Parlement ? Avez-vous une idée du coût que le recalcul des pensions visées va engendrer pour la Cnav ?

Vous avez évoqué un manque de clarté de certaines dispositions dans ce PLFSS : pourriez-vous nous indiquer lesquelles ?

L'article 43 réforme le cumul emploi-retraite selon les préconisations formulées par la Cour des comptes. Or, celle-ci met en avant la difficulté qu'ont les caisses de retraite à contrôler le recours au cumul emploi-retraite dans la mesure où le système reposait principalement sur les déclarations des assurés. Cette obligation de déclaration est désormais supprimée, et l'étude d'impact prévoit que les caisses de retraite contrôleront le dépassement du seuil de revenus via le dispositif de ressources mensuelles qui est alimenté par les employeurs et les organismes de protection sociale. Un tel contrôle sera-t-il efficient ?

Toujours sur le cumul emploi-retraite, la réforme des retraites de 2023 a permis d'ouvrir aux retraités en cumul intégral de nouveaux droits à pension. En avez-vous déjà liquidé ? Quel coût cela représente-t-il ?

M. Renaud Villard. - Le nombre d'assurés concernés par la suspension dépendra des comportements : en année pleine, selon l'hypothèse maximale, 400 000 assurés prendraient leur retraite plus tôt ; selon nos hypothèses comportementales, ce serait seulement 250 000 personnes. Nos hypothèses de comportement restent cependant fragiles, car il est rare que l'on s'intéresse à une réduction de l'âge de départ à la retraite.

Le coût des dispositifs est totalement conforme à notre estimation : une grosse centaine de millions d'euros en 2026, exercice très partiel, et environ 1,3 milliard en 2027, en année pleine. L'effet est quasi exclusivement lié à l'âge et très peu à la durée d'assurance.

J'en viens à la faisabilité informatique. Il nous faut un délai de cinq mois, comme l'expérience me l'a montré, notamment lors de la réforme Borne. Avec neuf mois devant nous, vous avez face à vous un gestionnaire heureux ! Si la mesure devait entrer en vigueur au 1er janvier, cela serait impossible. Nous serions en conformité en mai, si bien que les dossiers de janvier à mai seraient bloqués : des assurés ne toucheraient pas leur retraite pendant plusieurs mois. À cette date, le texte n'a pas d'impact de recalcul. L'entrée en vigueur est prévue au 1er septembre 2026 : nous calculerons d'emblée les bons montants.

Passer d'un système déclaratif à un système automatique pour le cumul emploi-retraite est une bonne chose. Le système déclaratif engendre, à cause d'une méconnaissance du droit, des non-conformités, et des demandes de remboursement deux ou trois ans après. Avec le dispositif envisagé, le dispositif de ressources mensuelles (DRM), nous recevons deux mois après l'ensemble des salaires et des prestations sociales. C'est un outil construit par la Cnav pour la solidarité à la source pour la branche famille. Nous connaissons bien cet outil que nous hébergeons. L'entrée en vigueur au 1er janvier 2027 me semble compatible avec l'ambition de repérer automatiquement un retraité qui reprend une activité, afin de l'alerter immédiatement, que ce soit sur une non-conformité ou sur une reprise d'activité créatrice de droits. Il s'agit de ne pas créer un décalage temporel, souvent difficilement supportable.

Les nouveaux droits à pension pour le cumul emploi-retraite restent encore faibles, et ce pour deux raisons. Tout d'abord, le dispositif est encore récent, les cotisations ne datent que de 2023. De plus, une clause de stage a été introduite, qui exclut de facto 50 % des personnes. Le projet de loi de finances (PLF) pour 2026 prévoit de supprimer cette clause de stage, qui était difficilement compréhensible.

M. Éric Blachon. - Le cumul emploi-retraite fait l'objet d'une clarification.

Toutefois, certaines mesures manquent de clarté, comme celle qui concerne les femmes en congé maternité. Un article indique que l'employeur pourra licencier la personne en congé maternité pour faute. Nous ne comprenons pas bien comment il pourrait y avoir une situation de faute quand la personne est en congé maternité.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Cela existe : la faute peut être advenue avant le congé maternité et être découverte pendant le congé maternité.

M. Éric Blachon. - Nous avons posé la question à la direction de la sécurité sociale (DSS), et nous attendons toujours la réponse.

Mme Raymonde Poncet Monge. - De quel article s'agit-il ?

Mme Monique Lubin. - Comment se fait-il que nous n'ayons pas vu cela ?

M. Éric Blachon. - Concernant les dispositions sur l'âge de départ à la retraite, nous aurons un problème de mise en oeuvre. Nous allons créer du stock, et donc du mécontentement. Préparez-vous, mesdames, messieurs les sénateurs, à avoir des mécontents dans vos permanences !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Selon le texte résultant de la lettre rectificative, le coût de la suspension de la réforme des retraites est estimé, pour le système de retraite, à 100 millions d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027. Pourtant, lors de son discours de politique générale, le Premier ministre avait indiqué que le coût de la mesure était de 400 millions d'euros en 2026 et d'1,8 milliard d'euros en 2027. Nous comprenons qu'il s'agit dans les deux cas d'un chiffrage sur le seul champ du système de retraites.

Quelle est la source de ces deux chiffrages ? La Cnav a-t-elle fourni ces éléments ? Comment expliquer l'écart entre, d'une part, les montants indiqués par le Premier ministre lors de sa déclaration de politique générale, et, d'autre part, le texte résultant de la lettre rectificative ?

La presse a fait état de chiffrages nettement plus élevés. Le 8 octobre 2025, le Premier ministre a déclaré sur France 2 que le coût de la suspension serait de « pas moins de 3 milliards d'euros » en 2027. Le même jour, Roland Lescure a annoncé que la mesure coûterait « des centaines de millions en 2026, des milliards en 2027 ». Nous comprenons que ces chiffrages à 3 milliards d'euros en 2027 concernent l'ensemble des administrations publiques et pas le seul système de retraite. Pouvez-vous confirmer ce point ? Nous avons besoin d'éléments sûrs et définitifs.

M. Renaud Villard. - Une bonne partie du chiffrage vient de la Cnav. Charge au ministre de faire retravailler nos chiffres par ses services. Pour 2026, deux éléments peuvent expliquer les écarts. Le premier élément est l'analyse comportementale : les chiffres peuvent passer du simple ou double. Notre hypothèse centrale est qu'un assuré sur deux va anticiper son départ. Si tous les assurés anticipent leur départ, le coût sera double. Entre tout ou rien, la vérité est sans doute entre les deux.

Le deuxième élément concerne le périmètre des chiffrages : il est possible ou non d'inclure le dispositif lié aux carrières longues. L'effet comportemental est, dans ce cas, très important. On atteint alors potentiellement un coût de 400 millions d'euros en 2026 et 1,8, voire 1,9 milliard d'euros en 2027.

Les ordres de grandeur sont assez proches en année pleine : un peu moins de 2 milliards d'euros, en ne prenant en compte que l'effet sur la branche retraite, qui est le suivant : de moindres cotisations, et plus de prestations.

Si l'on s'intéresse à l'effet sur toutes les administrations publiques, c'est la direction générale du Trésor qui réalise les chiffrages : ainsi l'on atteint 3 milliards d'euros.

Sur le seul champ de la vieillesse, tous régimes confondus, le coût atteindra 400 millions d'euros en 2026 et 1,8 milliard d'euros en 2027, si l'on intègre les carrières longues. Les chiffres de l'étude d'impact sont d'un peu plus de 100 millions d'euros en 2026 et d'un peu moins de 1,5 milliard d'euros en 2027. Les écarts de prévision restent inférieurs à la fourchette liée à l'incertitude sur les comportements. Par conséquent, l'ordre de grandeur de 1,5 milliard d'euros ne me choque pas.

Cependant, j'appelle à la prudence. L'impact comportemental est extrêmement important et nous entrons dans une période inédite. Nous chiffrons plus facilement les augmentations de l'âge légal de départ à la retraite que les baisses.

M. Éric Blachon. - La prospective fait partie de notre mission. Face à de telles situations, il nous faut construire différents scénarios. Celui-ci semble tout à fait réaliste.

- Présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président -

M. Daniel Chasseing. - Le déficit de l'assurance maladie est dû à une hausse plus importante des dépenses que des recettes, avec un déficit de 6 milliards d'euros en 2027. Nous atteindrions 8,1 milliards d'euros de déficit en 2029. Nous constatons une augmentation de la durée de vie de dix ans depuis 1980. Il y avait 4 millions de retraités en 1981, ils sont près de 20 millions en 2025. La dépendance augmente aussi.

Il nous faut davantage de cotisants, puisque 85 % des recettes proviennent du travail. Il faudrait à la fois augmenter le taux d'emploi des seniors - avec des retraites partielles progressives -, et des jeunes, qui est nettement en deçà de celui d'autres pays.

Le vieillissement s'accentue, les dépenses de retraite augmentent. Les pays qui nous entourent ont donc décalé l'âge de départ. En France, ce décalage n'est pas accepté, malgré les avis du Conseil d'orientation des retraites (COR) et des économistes.

Si nous revenons à un départ à 62 ans et 9 mois, quels seront les déficits ? Quels financements proposez-vous en 2026 ?

Je souhaiterais aussi plus de précisions sur le congé de naissance.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Vous avez parlé de la maternité et des licenciements pour faute. Pourriez-vous nous indiquer l'article concerné par cette mesure, qui est assez importante et grave ? Nous n'avons rien vu dans le PLFSS.

Mme Pascale Gruny, président. - Cela existe déjà dans le code du travail.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Certes, mais cela serait acté dans le PLFSS !

Ce PLFSS prévoit le gel des pensions en 2026 et une sous-indexation des pensions entre 2027 et 2030 ; s'ajoute, dans le PLF, la suppression de l'abattement fiscal de 10 % en faveur des retraités. Combien de personnes sont impactées par la sous-indexation ? Combien cela va-t-il rapporter à la Cnav ? Il y a forcément un gain, puisque les pensions ne sont pas indexées.

Selon l'annexe 9 du PLFSS, cette mesure conduira à une baisse du niveau de vie des bénéficiaires des prestations, dans la mesure où la non-revalorisation concerne à la fois les prestations de solidarité, dont les minima sociaux et les prestations familiales, pour l'essentiel sous condition de ressources. Nous allons pénaliser les retraités et, pour les plus précaires d'entre eux, ce sera une double peine.

On ne peut pas justifier cette mesure d'austérité par le taux d'épargne comparativement plus élevé des retraités - c'est la moindre des choses lorsque l'on est à la retraite. On ne peut pas non plus la justifier en expliquant que les revalorisations des pensions survenues entre 2021 et 2025 ont permis de préserver davantage leur pouvoir d'achat par rapport aux actifs - il faudrait soi-disant faire davantage participer les retraités au rétablissement de l'équilibre des comptes publics. Si l'on se compare toujours avec les moins-disants, on tire l'ensemble de la société vers le bas.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Depuis hier, nous entendons que les partenaires sociaux étaient d'accord avec la sous-compensation. J'aimerais que l'on dise qu'il y avait trois partenaires sociaux du côté syndical, mais sans la CGT ni FO. La CGT, j'en suis sûre, n'aurait pas été d'accord pour que des mesures supplémentaires soient financées par des sous-compensations touchant tous les retraités, y compris les 2 millions de retraités qui vivent sous le seuil de pauvreté.

Cette sous-compensation visait à financer un certain nombre d'avancées qui figuraient dans un accord global. Or, si la sous-indexation de 0,4 point a bien été retenue, je n'ai pas l'impression qu'il en aille de même pour toutes les mesures de progression. Vous avez parlé des trimestres enfants et du calcul du salaire de référence. J'aimerais savoir quel est le coût des deux trimestres par enfant et du nouveau calcul du salaire de référence.

Cet accord global du conclave, qui n'a pas été finalisé, incluait aussi la réintroduction de critères de pénibilité qui avaient été précédemment exclus. Or, cela n'a pas été repris.

Bref, on retient la sous-indexation, mais pas toutes les mesures de progrès qu'elle était censée financer.

Enfin, vous m'étonnez quand vous dites que la dynamique des dépenses est plus importante que la dynamique des recettes. Ce n'est pas la tendance pointée par le COR. Nous pourrions parler en points de PIB.

Lors de la réforme de 2023, on entendait dire que la mesure allait prolonger l'activité de ceux qui étaient en emploi, tout comme le maintien dans le sas de précarité de tous ceux qui étaient au chômage ou inaptes. Vous avez désormais du recul : sur la première cohorte de 600 000 retraités, combien sont restés en emploi et combien sont restés dans le sas de précarité ? Voilà qui viendra enrichir l'analyse comportementale.

Ensuite, la sous-indexation est-elle de 0,4 ou 0,5 point en 2026 ? En 2027, elle serait de 0,9 point. Pouvez-vous nous dire combien rapporte une sous-indexation de 0,5 point ?

Mme Monique Lubin. - Pour ceux qui devaient partir à la retraite à 63 ans, et finalement pourront partir à l'âge de 62 ans et 9 mois, cela sera-t-il simple ? Craignez-vous un embouteillage ?

J'en viens à la retraite des femmes, ou plutôt des mères de famille. Quelles sont les conditions exactes de calcul du salaire de référence : parlons-nous de 23 ans ou de 25 ans ? Quelles femmes sont concernées ? Les femmes ayant eu une carrière complète ou incomplète ? Disposez-vous d'une étude d'impact ? Combien de personnes sont-elles concernées, et combien cela leur rapportera-t-il ?

Mme Laurence Muller-Bronn. - L'article 45 du PLFSS concerne la retraite des femmes. La retraite des mères de famille va-t-elle augmenter avec cette réforme du calcul du salaire de référence ? Quelles sont vos projections sur le nombre de femmes concernées et sur les gains financiers qu'elles peuvent en retirer ? D'après l'analyse de certains cabinets d'audit et de conseil en retraite privés, il semblerait que bien peu d'entre elles soient concernées. Mais peut-être pouvez-vous nous donner plus d'informations.

M. Renaud Villard. - Monsieur Chasseing, le ratio démographique va se dégrader : nous atteindrons, à la fin des années 2020, le plafond du nombre de cotisants, soit 24 millions, et ce durablement, tandis que le nombre de retraités va lui augmenter. L'effet ciseau va s'accroître. Le ratio passera, en quarante ans, de 1,5 à 1.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Avec un flux migratoire divisé par trois !

M. Renaud Villard. - En effet, avec l'hypothèse faite par le COR d'un solde migratoire de 50 000 personnes.

En 2030, le déficit serait de 7 milliards d'euros pour le régime général. Sans la réforme de 2023, ce déficit atteindrait 14 milliards d'euros.

Le PLF crée un droit à congé de naissance pour les deux parents, indemnisé par la sécurité sociale et couvert pour le risque vieillesse, car il donnera lieu à des trimestres de solidarité, pour éviter qu'un des deux parents ne soit pénalisé dans le calcul des retraites. Il est fréquent que l'on crée un droit en oubliant les conséquences en matière de retraites. Là, ce n'est pas le cas.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Il s'agit de trimestres gratuits ?

M. Renaud Villard. - Rien n'est gratuit ! Ces trimestres de solidarité seront financés par la solidarité nationale.

L'impact des différentes revalorisations et de la sous-indexation concernera bien l'ensemble de nos 16 millions de retraités. Pour le régime obligatoire de base, un point de sous-indexation représente 2,6 milliards d'euros. Par conséquent, 0,5 point équivaut à 1,3 milliard d'euros. Ce 0,5 point de sous-indexation est inclus dans la lettre rectificative pour financer le 1,3 milliard de dépenses nouvelles liées au gel de la réforme des retraites. Le bouclage financier est donc assuré.

En 2026, avec une indexation à zéro et une hypothèse d'inflation à 1 point, le rendement serait de 2,6 milliards d'euros. En 2027, avec la saisine rectificative, nous suivons une hypothèse de sous-indexation de 0,9 point, ce qui correspond à environ 2,4 milliards d'euros.

En 2024 et 2025, sur le seul périmètre du régime général, l'indexation des retraites a représenté une dépense importante. Comme l'a souligné Mme Apourceau-Poly, le pouvoir d'achat des retraités a été parfaitement préservé. Deux années successives de maintien intégral du pouvoir d'achat représentent 12 milliards d'euros de dépenses supplémentaires, ce qui n'a pas contribué à améliorer le solde du régime général.

Madame Poncet Monge, le conclave n'a finalement pas été conclusif, ce qui explique que toutes les conclusions n'ont sans doute pas été reprises. La sous-indexation est l'une des pistes évoquées par les organisations qui continuaient à siéger dans la délégation paritaire permanente.

Le régime complémentaire Agirc-Arrco a décidé il y a quelques jours d'un coefficient d'indexation égal à zéro, et donc de ne pas revaloriser les prestations. C'est la gouvernance paritaire qui en a décidé ainsi.

On pourrait réfléchir en points de PIB, comme nous y a invités le COR, mais un gestionnaire de retraite est beaucoup moins intelligent que le COR : je m'intéresse au solde. Le solde, en 2050, est de - 50 milliards d'euros.

Mme Raymonde Poncet Monge. - C'est avec les dynamiques que je n'étais pas d'accord !

M. Renaud Villard. - L'inconvénient du raisonnement en points de PIB est que, lors de la réforme de 2023, il a peut-être contribué à rendre peu lisible le fait qu'il y a un déficit tendanciel du régime de retraite et que ce déficit va en s'aggravant.

Les solutions sont multiples, mais pas vraiment consensuelles. Ou bien j'ai raté des épisodes...

Sur l'impact des deux mesures en faveur des mères - et non des femmes, comme l'a justement souligné Mme Lubin -, celle qui inclut deux trimestres de majoration de durée d'assurance liée aux enfants au titre des carrières longues coûte, au terme de la montée en charge, 200 millions d'euros.

La mesure sur le salaire annuel moyen coûtera, au terme de la montée en charge, 2,2 milliards d'euros. Elle est beaucoup plus lente à monter en charge, mais beaucoup plus puissante. Cette mesure concerne l'ensemble des femmes. Aujourd'hui, pour le régime général, nous calculons le salaire de référence en faisant la moyenne des 25 meilleures années. Pour une mère de famille qui aura eu un enfant, il sera calculé sur 24 années ; si elle a eu deux enfants, sur ses 23 meilleures années.

Il s'agit d'une mesure réglementaire, c'est pourquoi il n'y a pas d'étude d'impact. Elle s'appliquera sans doute au 1er septembre, comme la mesure sur les majorations de durée d'assurance pour les carrières longues, pour des raisons informatiques.

Cette mesure a des propriétés extrêmement fortes et assez ciblées. La moitié des femmes - 90 % des femmes sont des mères de famille - en bénéficieront, avec un impact d'environ 2 % sur leur pension. Elle cible de manière très forte les mères de famille qui ont eu une carrière à peu près complète, avec des salaires moyens. Les déciles 4 à 7 sont concernés, c'est-à-dire la classe moyenne.

La réforme de 2023 reste sans impact sur les inaptes ou les invalides. La réforme de 2023 n'a impacté que ceux qui sont en emploi : c'est pourquoi l'analyse comportementale est très importante. Seuls 60 % de nos concitoyens étaient impactés par la réforme de 2023, si bien que seuls 60 % sont impactés par la suspension de la réforme des retraites. L'immense majorité des personnes concernées par la réforme de 2023 étaient en emploi, soit 90 %, et 10 % étaient au chômage.

Dans l'état actuel du texte, avec une entrée en vigueur au 1er septembre, je ne vois pas de risque d'embouteillage, car nous avons neuf mois devant nous. Si des mesures devaient entrer en vigueur au 1er janvier, nous devrions bloquer des dossiers, avec des conséquences potentiellement très problématiques. Nous avons besoin de cinq mois. Les phases de test sont longues et incompressibles.

Mme Monique Lubin. - Le ratio démographique n'est pas bon, mais nous ne pouvons pas tenir compte que de cela, sinon nous irions nous jeter directement à l'eau ! Nous devons prendre en compte les gains de productivité, l'intelligence artificielle et les migrations. Les rapports du COR le soulignent.

Parler en milliards d'euros est irréel pour le Français lambda. Mais parler en points de PIB, cela permet de faire des choix politiques.

J'ai donc deux questions. Où en est le solde du système de retraites à la fin de 2025 ? Ensuite, quel est le comportement des personnes ? Combien partent à la retraite, et combien restent en emploi ?

M. Renaud Villard. - Le ratio démographique peut se piloter. Les leviers sont multiples : le taux d'emploi des seniors ; le maintien dans l'emploi ; les choix migratoires - voyez les choix de certains de nos pays voisins - ; l'insertion rapide des jeunes sur le marché de l'emploi ; les gains de productivité. Le ratio démographique n'est qu'en partie une fatalité.

Les 50 milliards d'euros évoqués représentent 2 points de PIB : ce chiffre est monstrueux ! Parler en valeur absolue permet de rappeler que le système par répartition repose sur la confiance. Si l'on recrute des jeunes en expliquant qu'ils devront cotiser non seulement pour leurs parents, mais aussi pour leurs grands-parents, cela devient plus compliqué. Face à la falaise des déficits qui s'annonce, le sujet est de la plus haute importance.

Concernant l'impact comportemental, les assurés nous surprennent de plus en plus. Les assurés partent de moins en moins avec un taux plein. La variété des situations est très grande : 15 % des Français partent avec une décote, et 15 % avec une surcote.

M. Éric Blachon. - Je m'engage à vous indiquer quel est l'article du PLFSS sur le licenciement des femmes enceintes.

Notre institution est réactive, mais nous ne pouvons pas faire des miracles. Le coût de la masse salariale de la Cnav reste très faible. N'allons pas mettre en difficulté l'institution, les élus et les premiers concernés, les retraités.

Tous les partenaires s'accordent à dire que nous devons arriver à l'équilibre de ce régime, sans quoi nous irons dans le mur. Transmettre la dette aux générations à venir n'est pas la meilleure solution. J'espère que nous trouverons bientôt des solutions pérennes.

Mme Pascale Gruny, président. - Nous vous remercions de votre participation.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mercredi 29 octobre 2025, sous la présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président, la commission procède à l'audition de Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées.

Mme Pascale Gruny, président. - Mes chers collègues, nous accueillons Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

Mesdames les ministres, notre commission est impatiente de vous entendre sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 au regard des enjeux qui concernent les branches maladie et autonomie.

En particulier, comme nous l'avons vu avec la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), le PLFSS pour 2026 prévoit de fortes mesures d'économies pour la branche maladie, dont la situation financière est préoccupante. Leur montant cumulé atteindrait 7,1 milliards d'euros. Ainsi, la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) serait limitée à 1,6 %, ce qui reste supérieur à l'inflation, mais ce qui correspond au niveau le plus faible depuis une dizaine d'années. On peut se demander si cela est bien tenable, notamment au regard de l'état des finances des établissements de santé.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Madame le président, madame la rapporteure générale, mesdames et monsieur les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, il se dit sur les chaînes d'information en continu qu'il n'y a plus de dialogue, que chacun campe sur ses positions, que la discussion budgétaire se résume à des anathèmes et que le compromis serait impossible, de peur de se compromettre.

Pourtant, je constate l'inverse partout où se réunissent les bonnes volontés : qu'il s'agisse du travail de concertation mené au sein du conseil de la Cnam ou encore ici, au Sénat, où vous avez mené un travail transpartisan et de grande qualité, les constats sont largement partagés et le dialogue s'avère de très haut niveau. Je tiens donc à vous assurer, en préalable, que le Gouvernement est animé par le même esprit de dialogue, que nous souhaitons voir perdurer et fructifier.

Avant de venir aux détails des mesures de ce PLFSS pour 2026, je souhaite aborder deux éléments, à commencer par un rappel : ce PLFSS, comme l'a indiqué le Premier ministre, est une copie de départ. Sans usage de l'article 49, alinéa 3 de la Constitution, le texte final sera ce que le Parlement en fera et sera nécessairement bien différent du texte initial.

Le second point a trait au fait que la sécurité sociale constitue le ciment le plus profond de notre cohésion nationale : il nous appartient collectivement de ne pas en faire un simple guichet, mais bien un héritage à protéger et à faire prospérer.

À ce titre, il nous faut regarder la réalité en face : passé de 10,8 milliards d'euros en 2023 à 23 milliards d'euros en 2025, le déficit de la sécurité sociale aura plus que doublé en deux ans. Si aucune mesure complémentaire à celles qui sont proposées dans le PLFSS pour 2026 n'était prise, il atteindrait 33,7 milliards d'euros en 2029.

Nous connaissons bien les facteurs structurels qui doivent nous pousser à agir. Premièrement, la natalité est en forte baisse, avec 170 000 naissances en moins par rapport à 2010. Deuxièmement, notre population vieillit : d'ici à cinq ans, un Français sur trois sera âgé de plus de 60 ans et, pour la première fois, les personnes âgées de 65 ans et plus seront plus nombreuses que celles de moins de 15 ans. Troisièmement, les pathologies chroniques explosent : en 2035, près de la moitié de la population sera concernée par une maladie chronique. La pyramide des âges ne ment pas et, sans réforme, notre modèle social n'est plus finançable, ni à moyen terme ni à long terme.

Nous pourrions bien sûr repousser les choix et prendre la décision confortable de ne pas agir. Au contraire, nous assumons de dire qu'il nous appartient de ne pas faire peser une dette sociale insoutenable sur les générations futures. À la lecture de la « boîte à outils » proposée par le Sénat pour le financement de la sécurité sociale, je constate que cet objectif est ici largement partagé.

J'en viens aux mesures de la branche maladie. Notre système de santé a démontré sa solidité, sa capacité à protéger, à soigner et à innover. Pour le préserver, nous fixons un cap clair, à savoir son adaptation pour le protéger, renforcer la prévention et améliorer l'accès aux soins en responsabilisant chaque acteur.

En 2026, le texte prévoit ainsi que les dépenses de santé puissent continuer de progresser à hauteur de près de 5 milliards d'euros. Cette augmentation s'accompagnera de mesures de freinage, pour que chaque euro mobilisé le soit au bon endroit.

À cet effet, chacun des acteurs du système de santé sera appelé à participer. Il est d'abord prévu une augmentation modérée des montants des forfaits de responsabilité, c'est-à-dire les franchises. Dix-huit millions de Français, soit environ un assuré sur trois, continueront à en être exonérés, comme les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), les femmes enceintes ou les mineurs.

Comme je l'ai annoncé lors de mon arrivée au Gouvernement, les plus vulnérables continueront à être protégés : la France demeurera ainsi le pays avec l'un des restes à charge les plus faibles. Pour donner un ordre de grandeur, la contribution moyenne par assuré représenterait environ 42 euros supplémentaires par an, à mettre en regard du coût de la prise en charge. Nous pouvons donc nous accorder sur le fait que la participation demandée aux assurés restera modérée, puisqu'elle sera plafonnée à 200 euros par an, soit une contribution en rapport avec la protection offerte.

L'effort sera aussi abondé par la contribution des organismes complémentaires et des acteurs industriels du médicament et du dispositif médical, avec un niveau important de baisse de prix. Un effort sera également demandé aux secteurs dont la rentabilité peut être qualifiée d'excessive, afin que chaque euro versé par l'assurance maladie soit mobilisé au service des assurés.

Enfin, et je sais que c'est ici un sujet de préoccupation, le texte permet d'aller vers plus de pertinence et d'efficience pour payer le juste soin au juste prix. Nous proposons de systématiser l'utilisation du dossier médical partagé (DMP) pour mettre fin à la redondance de certains examens et diffuser massivement les outils numériques d'aide à la prescription. Parallèlement, les hôpitaux seront davantage encouragés à améliorer leur efficacité et la pertinence de leurs soins.

Outre les mesures de freinage portées par tous les acteurs, ce PLFSS pour 2026 permet de poursuivre des réformes structurelles. Aussi, la prévention poursuivra son développement avec la création d'un statut de risque chronique et la mise en place de nouveaux parcours de prévention absolument déterminants pour prévenir l'apparition et l'aggravation de pathologies chroniques, en amont de l'entrée dans le dispositif des affections de longue durée (ALD).

Ces parcours incluront des prestations aujourd'hui non remboursées, telles que l'accompagnement à l'activité physique ou les consultations diététiques. Si la Haute Autorité de santé (HAS) doit définir les critères médicaux permettant d'y accéder, le Gouvernement souhaite proposer ces parcours aux patients ayant des pathologies d'aggravation progressive pouvant entrer à terme en ALD - obésité, hypertension artérielle ou encore diabète sans complication. Du reste, je sais que le Sénat est très investi pour renforcer nos politiques de prévention et le Gouvernement saura être attentif aux propositions que vous pourrez formuler.

Nous renforçons également l'organisation territoriale de l'offre de soins. Avec la consolidation des structures de soins non programmés et la réforme de la permanence des soins ambulatoires, nous faciliterons un accès rapide, efficace et coordonné aux soins. Cette démarche passera également par la mise en oeuvre du pacte de lutte contre les déserts médicaux : un nouveau statut de praticien territorial de médecine ambulatoire sera créé et offrira un soutien financier et organisationnel à de jeunes médecins qui s'engageront à exercer deux ans dans les zones en tension. En outre, dès la rentrée 2026, les internes en dernière année de médecine générale effectueront un stage d'un an dans les zones où l'accès aux soins est difficile.

Par ailleurs, les quelque 20 000 pharmacies d'officine constituent un levier important de l'accès aux soins. Leur proximité territoriale a été identifiée depuis 2017 comme permettant de répondre à certains besoins de la population, d'où notre choix de renforcer leurs missions.

Ces mesures en faveur de l'accès aux soins seront renforcées par la mise en place d'un réseau de 5 000 maisons France Santé d'ici à 2027 sur l'ensemble du territoire, comme s'y est engagé le Premier ministre.

Enfin, et parce que je connais le travail de longue date de votre commission sur le sujet, je tiens à évoquer la grande cause nationale qu'est la santé mentale. Entre 1990 et 2020, les crédits de la psychiatrie au sein de l'Ondam sont passés de 11 % à 6 %. Depuis 2019, nous rattrapons notre retard avec une augmentation des crédits de plus de 42 %, pour atteindre près de 13 milliards d'euros en 2025, avec 53 mesures nouvelles engagées depuis 2021.

L'Ondam hospitalier de ce PLFSS pour 2026 intègre ainsi 65 millions d'euros de mesures nouvelles pour appuyer les actions en santé mentale. Le triptyque « repérer, soigner, reconstruire » sera développé en 2026.

Grâce aux efforts collectifs que je mentionnais précédemment, ce PLFSS permettra de continuer à financer des mesures très concrètes pour les Français dès 2026. Ainsi, 800 millions d'euros seront dédiés à la revalorisation des professions de santé libérales - médecins, dentistes, orthophonistes, pharmaciens, biologistes, infirmières -, ce qui représente un engagement fort pour reconnaître leur rôle essentiel sur le terrain.

Je songe également aux 200 millions d'euros alloués à la prise en charge à 100 % de véhicules adaptés aux personnes en situation de handicap et au renforcement de la prévention vaccinale, notamment contre le méningocoque ; aux 200 millions d'euros programmés pour investir dans la formation et l'attractivité des métiers à l'hôpital afin de soutenir les soignants et d'attirer de nouveaux talents ; aux 300 millions d'euros destinés à poursuivre les grandes stratégies, qu'il s'agisse de la lutte contre le cancer, des soins palliatifs, des urgences, de la pédiatrie, du handicap à l'hôpital ou encore de la périnatalité.

Je pense enfin aux moyens supplémentaires pour le secteur médico-social, dont 250 millions d'euros pour permettre le recrutement de 4 500 professionnels supplémentaires en Ehpad, ainsi que 250 millions d'euros pour la poursuite du plan 50 000 solutions dans le secteur du handicap, et enfin 100 millions d'euros pour le développement de l'habitat intermédiaire, afin d'offrir aux personnes âgées ou handicapées des solutions adaptées.

Pour ce qui concerne la branche famille, les mesures de ce PLFSS préservent les fondamentaux de son universalité tout en s'adaptant aux demandes des parents d'aujourd'hui, afin d'offrir davantage de choix concrets aux familles.

Pour l'accueil de leurs jeunes enfants, le PLFSS pour 2026 permet ainsi la création très attendue d'un congé de naissance supplémentaire, bien rémunéré. Chacun des deux parents pourra le prendre pour une durée allant jusqu'à deux mois, soit quatre mois supplémentaires en cas d'alternance. En s'ajoutant aux congés de paternité et de maternité existants, il permettra donc d'atteindre les six mois de l'enfant, dans un contexte où près de 90 % des parents estiment désormais qu'il s'agit du meilleur mode de garde pendant cette période.

Cette mesure se fera par ailleurs au bénéfice de l'égalité femmes-hommes, en incitant les deux parents à s'impliquer conjointement dès les premiers mois. Nous pourrons bien sûr avoir des débats légitimes pour affiner ce congé de naissance, d'autant que je connais la qualité des travaux menés par les sénateurs - notamment Olivier Henno et Annie Le Houérou - sur le caractère insatisfaisant du congé parental tel qu'il résulte de la réforme de 2014.

Nous avons tenu compte des résultats des concertations menées en 2024, unanimes sur le fait que le congé de naissance ne devait pas conduire à la suppression du congé parental, dans un contexte d'offres de garde encore insuffisantes. Il s'agit bien d'un droit supplémentaire et il nous reviendra collectivement, dans un second temps, de réformer le congé parental à l'aune de la montée en charge du congé de naissance et de l'amélioration de la couverture en offres de garde, afin qu'il ne soit plus un choix contraint pour les femmes, comme c'est encore trop souvent le cas aujourd'hui.

Toujours dans cet objectif d'offrir une palette de choix concrets et de qualité pour l'accueil de l'enfant, le PLFSS vient également conforter la trajectoire financière de la branche famille en accompagnant la mise en oeuvre du service public de la petite enfance pour l'offre de garde formelle, avec le déploiement en année pleine de la réforme du complément de libre choix de mode de garde (CMG), pour un coût de 600 millions d'euros par an.

Cet effort se traduit aussi par la poursuite de la trajectoire d'investissement dans la création de places de crèche : 35 000 nouvelles places sont prévues, en renforçant la dynamique avec les communes qui sont, depuis le 1er janvier 2025, les autorités organisatrices de l'accueil des jeunes enfants.

En conclusion, j'aurai à coeur de travailler avec vous sur ce PLFSS pour 2026, et je souligne la nécessité d'adopter un budget pour notre sécurité sociale d'ici à la fin de l'année si nous souhaitons que des mesures nouvelles y figurent.

Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. - L'adoption du PLFSS pour 2026 est une nécessité pour pouvoir porter des mesures nouvelles, par exemple pour continuer à créer des places supplémentaires pour les enfants et les adultes en situation de handicap.

Il vous est proposé, au travers de ce texte, de poursuivre l'effort engagé à la suite de l'annonce, par le Président de la République, d'un plan de création de 50 000 solutions nouvelles lors de la Conférence nationale du handicap de 2023. Une véritable dynamique s'est enclenchée en 2025 : nous avons dépassé à ce jour les 12 000 solutions et avons bon espoir d'atteindre l'objectif de 15 000 solutions qui a été fixé pour cette année. Pour l'année à venir, une enveloppe de 250 millions d'euros devrait nous permettre d'avancer et d'atteindre la moitié de l'objectif des 50 000 solutions à la fin 2026, y compris avec le déploiement de solutions plus complexes, qui permettront de répondre à des situations plus lourdes.

Par ailleurs, ce PLFSS porte, malgré un contexte budgétaire contraint, une ambition pour l'autonomie et le handicap : l'augmentation de plus de 1,5 milliard d'euros du budget traduit bien la volonté du Gouvernement de poursuivre nos politiques publiques à destination des personnes en situation de handicap.

Ce même texte pose des jalons en vue de la réforme de la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) s'occupant des enfants. Ce travail, en cours depuis une dizaine d'années, commencera ainsi à prendre corps : 2026 sera une année blanche qui permettra aux établissements d'estimer l'impact de cette réforme tarifaire sur leurs budgets, tandis que nous prévoyons un budget de 360 millions d'euros pour accompagner cette réforme de la tarification et éviter tout risque financier pour leur équilibre.

Cette méthode permettra auxdits établissements de s'engager dans cette dynamique très forte de transformation de l'offre, nombre d'entre eux ayant déjà commencé à s'engager dans cette voie, mais sans être rémunérés à la hauteur des ambitions qu'ils portent. C'est tout l'objet de cette nouvelle tarification, qui représente une étape importante dans la réponse que nous apportons à nos concitoyens en situation de handicap : nous souhaitons en effet nous assurer que les professionnels construisent des réponses en fonction de leurs projets, de leurs attentes et de leurs souhaits.

Je mentionne, en outre, la poursuite du plan d'action dédié aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), notamment afin de simplifier les démarches administratives de nos concitoyens. L'apport d'effectifs supplémentaires est également prévu dans ces établissements, afin de permettre un rendez-vous physique lors des primo-demandes et de mieux accompagner les personnes dans ces démarches complexes, en s'assurant d'apporter la réponse la plus appropriée.

De surcroît, 2026 sera une année pleine d'application de la réforme de la prise en charge des fauteuils roulants, qui entre en vigueur au 1er décembre 2025 : de nombreuses personnes attendent cette échéance afin de pouvoir bénéficier d'un équipement.

J'en viens à nos aînés, en rappelant que nous sommes engagés sur une trajectoire de renforcement des effectifs dans les Ephad, à la fois pour améliorer la prise en charge de la dépendance et les conditions de travail des professionnels. Là encore, je ne peux que souligner la nécessité d'adopter ce PLFSS si nous souhaitons mieux accueillir nos aînés.

Nous continuons aussi à renforcer le soutien à nos aînés à domicile, notamment avec le déploiement des centres de ressources territoriaux qui viendront appuyer les structures d'aide à domicile pour apporter du soutien aux personnes particulièrement dépendantes.

Sur un autre aspect, ce PLFSS entérine l'ambition de développer une nouvelle offre pour répondre aux besoins de nos personnes âgées puisque nous prévoyons d'investir 100 millions d'euros supplémentaires en vue de créer 10 000 places supplémentaires d'habitats intermédiaires et d'habitats partagés. Nous sommes convaincus de la nécessité de développer cette offre pour permettre à nos aînés de trouver des solutions alternatives en fonction de leur état de santé, et pour soutenir le maintien à domicile et l'autonomie.

Ce volet s'accompagne, justement, d'une stratégie de prévention de la perte d'autonomie : la Conférence nationale de l'autonomie, qui s'est récemment ouverte, prendra véritablement corps cette année, ce qui permettra de soutenir les initiatives en matière de prévention de la perte d'autonomie partout sur les territoires.

Je mentionne également, à ce sujet, le déploiement du programme Icope, qui invite nos concitoyens à effectuer leur autodiagnostic et à prendre connaissance d'une série de recommandations relatives à la préservation et au maintien de leur autonomie.

J'y ajoute la stratégie concernant les maladies neurodégénératives, qui permet à la fois d'investir dans la recherche et d'offrir des solutions pour soutenir le maintien de l'autonomie de nos concitoyens atteints de ces pathologies.

Enfin, je tiens à évoquer la question des aidants, qui représente un enjeu majeur : un Français sur cinq aide désormais un proche, cette proportion étant appelée à s'accroître du fait du vieillissement de la population. Tenant compte de cet état de fait, nous développons les solutions de répit, notamment dans le cadre du plan 50 000 solutions, et avons récemment publié le décret qu'attendait notamment Mme Guidez, là aussi afin d'apporter des réponses de qualité aux aidants.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 7 du PLFSS prévoit la création d'une taxe ponctuelle sur les cotisations versées aux organismes complémentaires d'assurance maladie. Son taux a d'abord été fixé à 2,05 % pour obtenir un rendement comparable au montant d'économies qui aurait pu résulter d'un transfert de charges aux complémentaires santé sur les soins médicaux, taux qui a été abandonné après avoir été envisagé lors de la dernière loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Il a toutefois été réévalué à 2,25 % pour tenir compte du décalage de la réforme des retraites.

Pourriez-vous justifier le choix de faire porter sur ces organismes complémentaires, et donc in fine sur les malades, le coût du décalage de la réforme des retraites ? Sans revenir sur l'opportunité de ce décalage - vous connaissez bien, j'imagine, la position du Sénat sur la question -, n'y avait-il pas d'autres manières de financer cette mesure ?

Par ailleurs, dans son rapport intitulé Charges et produits, la Cnam semble suggérer qu'il n'est pas possible de ramener la branche maladie à l'équilibre d'ici à 2030 sans augmentation substantielle des recettes, problématique que nous avions identifiée avec Mme Poncet Monge à l'issue de notre rapport d'information intitulé Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat. Pouvez-vous nous indiquer votre point de vue sur le sujet ?

J'y ajoute une interrogation sur la problématique des dépassements d'honoraires souvent perçus - à juste titre - comme injustes par nos concitoyens. Des établissements, tant publics que privés, nous ont indiqué que ces dépassements finançaient des postes de personnels accompagnant les chirurgiens, ainsi que des équipements, et qu'ils ne pourraient guère fonctionner sans ces revenus.

Il me semble que les dépassements d'honoraires ont été acceptés au fil du temps dans la mesure où l'assurance maladie n'a pas suffisamment revalorisé les prix de certains actes de soins : qui décide de la révision du tarif de ces actes ? Évolue-t-il en fonction des progrès technologiques ? Il semblerait que certains médecins et chirurgiens soient contraints de pratiquer ces dépassements d'honoraires faute de voir leur travail rémunéré à son juste prix.

Sur un autre point, où en est la biologie délocalisée ? Alors qu'il s'agit d'un moyen d'aller vers des populations peu mobiles ou éloignées du soin, rien ne semble avoir évolué, la rédaction d'un arrêté d'application étant attendue depuis 2019. Il s'agit pourtant d'un moyen d'action formidable dans les territoires ruraux, ainsi que dans les Ehpad.

J'en termine avec les enjeux de production de médicaments sur notre territoire et de sécurité d'approvisionnement des patients. L'article 10 du PLFSS crée de nouvelles contributions supplémentaires pour l'industrie pharmaceutique, dans un contexte de baisse des prix.

Nous avons souvent dit qu'il était préférable que les médicaments soient produits en France, ou à tout le moins en Europe : dans un contexte de tension sur les coûts et de fragilisation de certaines lignes industrielles, il paraît essentiel que ces ajustements à la hausse puissent concilier la régulation budgétaire, le maintien de la production et la sécurité d'approvisionnement.

Pouvez-vous donc préciser, madame la ministre, la manière dont le Gouvernement entend articuler la mise en oeuvre de cette nouvelle contribution avec le dialogue conventionnel mené dans le cadre du Comité économique des produits de santé (CEPS), de façon à autoriser des révisions de prix à la hausse lorsque celles-ci sont nécessaires au maintien de la production et à la sécurisation des approvisionnements ?

Mme Florence Lassarade, rapporteure pour la branche assurance maladie, en remplacement de Mme Corinne Imbert. - Mesdames les ministres, je remplace aujourd'hui Corinne Imbert, qui n'a malheureusement pas pu se joindre à nous.

Le PLFSS pour 2026 prévoit une hausse de l'Ondam limitée à 1,6 %, contre une moyenne de 4,8 % ces dernières années. Nous nous interrogeons donc, d'une part, sur la crédibilité de cet objectif, alors que le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) juge que les économies liées aux mesures d'efficience sont peu documentées ; d'autre part, sur la pertinence de cet objectif au regard des besoins de notre système de santé. Je pense en particulier au sous-financement des établissements de santé, qui sont déjà dans une situation particulièrement dégradée et pour lesquels le Ségur de la santé n'a pas été entièrement compensé, comme le directeur général de la Cnam l'a lui-même reconnu devant notre commission.

L'Ondam pour 2026 vous semble-t-il donc crédible et tenable sans réformes et réorganisations structurelles ? Vous avez d'ailleurs mentionné une augmentation du budget pour certains secteurs tels que la psychiatrie, et il faudra bien répercuter celles-ci.

La médecine française repose sur deux jambes : la médecine libérale et la médecine hospitalière. Or plusieurs mesures de ce PLFSS attaquent frontalement la médecine libérale, et vous avez d'ailleurs évoqué la notion de « rentabilité excessive », dont la définition m'interroge : est-elle ainsi caractérisée uniquement par comparaison, ou bien considérez-vous ces praticiens comme des rentiers, comme c'est le cas à l'article 24 ? L'article 31 prévoit pour sa part de sanctionner les professionnels n'utilisant pas le DMP, tandis que l'article 26 vise à surtaxer les dépassements d'honoraires.

Les syndicats de médecins alertent sur le fait que le secteur 1 n'est plus très rentable à l'heure actuelle, et soulignent que la médecine libérale est aujourd'hui durablement fragilisée. La mesure prévue à l'article 26 vise tous les médecins pratiquant des dépassements d'honoraires plutôt que de cibler des dépassements abusifs. Pourquoi n'avoir pas envisagé un autre équilibre ?

Enfin, le départ de Mme Vautrin à d'autres fonctions m'amène à m'interroger sur le devenir du registre des naissances qu'elle avait promis à la suite de nos travaux portant sur les maternités.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - De nouveau, la branche autonomie est relativement préservée cette année par rapport aux autres branches, avec une augmentation de l'objectif de dépenses de 3,5 %. Cette dernière est tout à fait cohérente avec le défi démographique auquel nous sommes confrontés, et je ne peux donc que m'en féliciter.

Si la hausse des moyens s'impose, elle ne doit pas nous exonérer d'un travail sur l'efficience de la dépense. Le Gouvernement annonce justement, dans le dossier de presse du PLFSS, que l'article 38 sera complété par des mesures de maîtrise de la dépense d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de prestation de compensation du handicap (PCH), qui seront portées par voie réglementaire. Pouvez-vous détailler ces dernières ?

J'en viens à l'article 36, qui prévoit le lancement en 2027 de la réforme dite « services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées » (Serafin-PH), engagée depuis une dizaine d'années, dans les structures pour enfants et jeunes adultes en situation de handicap. Le nouveau régime de financement devra notamment inciter à la transformation de l'offre. Quels seront, plus précisément, les objectifs de ces incitations tarifaires ?

Enfin, le déploiement du plan de création de 50 000 solutions médico-sociales devrait malheureusement ralentir en 2026 en raison du contexte budgétaire, alors que le manque de places en établissement reste criant dans certains territoires. L'objectif de 50 000 solutions créées à l'horizon 2030 est-il maintenu malgré ce ralentissement ? J'élargis cette question aux recrutements en Ehpad qui risquent également de connaître un freinage l'an prochain. L'objectif des 50 000 recrutements dans ces structures est-il maintenu ?

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Le congé de naissance paraît, pour employer une formule à la mode, un peu « light » aux yeux du Sénat, puisque sa durée de deux mois est bien inférieure aux six mois que nous avions préconisés dans notre rapport d'information. Pourquoi ne pas avoir envisagé une refonte du maquis des congés parentaux attendue par les familles, malgré le solde excédentaire de la branche famille ?

Concernant la crise de recrutements qui affecte les métiers de la petite enfance, quelles réponses envisagez-vous ?

J'en viens à l'aide sociale à l'enfance (ASE), qui me tient particulièrement à coeur : les parcours des enfants placés sont de plus en plus chaotiques et génèrent des ruptures affectives, alors qu'ils ont besoin de stabilité. Prévoyez-vous des mesures pour sécuriser ces parcours ?

Sur un point qui dépasse le cadre du PLFSS, il semble que les allocations familiales ne seraient plus bonifiées à partir de 14 ans, mais à partir de 18 ans : pourriez-vous préciser ce point ?

En ce qui concerne la fraude sociale, les administrations sociales demandent à bénéficier des mêmes droits d'action que le fisc, notamment pour l'accès aux fichiers des données téléphoniques et des compagnies aériennes, ou encore aux comptes en banque à l'étranger : une telle évolution est-elle, selon vous, envisageable ?

Enfin, compte tenu de la nature des débats autour du projet de loi de finances (PLF) à l'Assemblée nationale, pourriez-vous dire quelques mots concernant votre volonté de tenir la ligne politique d'un déficit plafonné à 17 milliards d'euros ?

Mme Pascale Gruny, président, rapporteur pour la branche vieillesse. - L'article 44 du PLFSS prévoit de ne pas revaloriser, en tenant compte de l'inflation, toutes les prestations sociales qui le sont automatiquement au regard de l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale. Les représentants des administrations centrales que nous avons entendus nous ont indiqué que le législateur recourait ainsi pour la première fois à un gel qui s'appliquait à toutes les prestations : jusqu'alors, les mesures de gel ou de sous-indexation étaient ciblées afin de préserver certains publics vulnérables. Pourquoi faire un tel choix ?

Je m'interroge aussi sur la non-revalorisation de l'allocation de l'adulte handicapé (AAH) et de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH). Avez-vous une idée des économies générées par la non-revalorisation de ces prestations ? Ne serait-il pas possible de les exclure de la mesure ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame la rapporteure générale, la taxe sur les complémentaires a certes été revue à la hausse à la suite de la lettre rectificative relative à la réforme des retraites.

Je rappelle qu'il est question d'une copie de départ et que le Gouvernement est ouvert aux évolutions de ce texte, en restant dans un cadre permettant de ramener le déficit en dessous de la barre des 5 % ; pour la sécurité sociale, il s'agit de suivre une trajectoire à même de maintenir la pérennité du système, et donc de contenir le déficit à hauteur de 17 milliards d'euros.

La taxe sur les complémentaires reflète le caractère partagé des efforts demandés dans ce budget, puisque les assurés comme les laboratoires de l'industrie pharmaceutique sont mis à contribution. Je m'apprête à lancer une mission associant deux personnalités qualifiées au sujet de la coordination entre ces organismes complémentaires et l'assurance maladie, car il me semble important de pouvoir travailler, pour les années à venir, à une évolution de notre modèle de financement.

Concernant les recettes, nous savons tous que le déficit est durable - notamment pour la branche maladie - en raison du vieillissement de la population, qui est synonyme d'une augmentation du nombre de maladies chroniques. Nous devons malgré tout maîtriser ces dépenses afin de préserver la soutenabilité de notre modèle de protection sociale, et il me semble indispensable d'avoir un débat de fond sur son financement pour les années à venir, là encore du fait d'une réalité démographique qui s'impose à nous.

S'agissant des dépassements d'honoraires, la cotation des actes est fixée dans le cadre de négociations conventionnelles entre les syndicats et la sécurité sociale, une nouvelle négociation étant prévue en 2026. L'article relatif aux dépassements d'honoraires évoluera probablement au fil des débats parlementaires : selon moi, le sujet doit être mis en perspective avec celui des franchises médicales et, plus largement, avec l'enjeu du reste à charge final des patients.

Un rapport remis par deux députés a souligné que les dépassements, de plus en plus nombreux, atteignent des niveaux très élevés : à titre personnel, je ne crois pas qu'il faille envisager leur interdiction, mais il conviendrait de les ramener à des niveaux plus raisonnables. La copie est entre vos mains et le débat parlementaire nous permettra d'avancer sur ce sujet.

Pour ce qui concerne la biologie délocalisée, la HAS va préciser les contours de son déploiement, qui interviendra en 2026.

J'en viens à la problématique des médicaments et de l'industrie pharmaceutique : une fois encore, ce budget, difficile et contraignant, demande des efforts à l'ensemble des acteurs, ce qui se traduit par une baisse des tarifs de 1,6 milliard d'euros pour ces entreprises.

Pour ce secteur, une mesure importante de simplification a été mise au point : d'une part, nous conservons un filet de sécurité par le biais d'une clause de sauvegarde dont le montant est suffisamment élevé pour qu'elle ne soit plus forcément déclenchée tous les ans, mais seulement lorsque les dépenses s'emballent. D'autre part, nous créons une taxe plus prévisible et plus simple pour les industriels, ce qui leur permettra d'anticiper, d'une année sur l'autre, les montants qu'ils devront acquitter.

Madame Lassarade, l'Ondam est en effet l'un des plus bas depuis longtemps : il reflète la nécessaire maîtrise des dépenses de l'assurance maladie et nous verrons comment se déroulent les débats sur ce point. Malgré tout, cet Ondam permet des mesures nouvelles, dont une enveloppe supplémentaire pour la psychiatrie, ainsi que des mesures de revalorisation pour les gardes et les astreintes des professionnels.

J'en viens à la rentabilité, en précisant que je n'entends pas stigmatiser qui que ce soit. Je rappelle que la rentabilité correspond au ratio entre l'excédent brut d'exploitation et le chiffre d'affaires, ce qui permet de constater que certains secteurs affichent des taux de rentabilité aux alentours de 27 %, là où les établissements privés lucratifs enregistrent un taux compris entre 3 % et 4 %. En tant que responsable du budget de la sécurité sociale, je me dois de m'interroger sur ces disparités, qui mettent en cause le financement de l'assurance maladie.

Des négociations conventionnelles doivent avoir lieu entre les secteurs concernés et l'assurance maladie : si ces dernières n'aboutissent pas, l'assurance maladie prendra la main pour diminuer les tarifs, comme cela a été le cas dans le domaine de la radiologie. À ce stade, les négociations ne sont pas closes et il faut donc encourager les professionnels à se remettre à la table des discussions afin de trouver des moyens d'améliorer la situation et de faire en sorte que chaque euro de la sécurité sociale soit dépensé à bon escient.

Monsieur Henno, la durée de congé de naissance est précisément de deux mois pour chacun des parents, ce qui permet, en ajoutant les congés de paternité et de maternité, d'aller jusqu'aux six mois de l'enfant.

Cette mesure est autofinancée, dans le cadre du sérieux budgétaire qui est proposé dans ce texte, grâce au décalage de la majoration des allocations familiales de 14 ans à 18 ans. Cette mesure tient compte de plusieurs travaux - notamment ceux de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) - qui montrent que le coût d'un enfant est sensiblement plus élevé une fois entré dans l'âge adulte plutôt qu'à 14 ans.

Ce décalage permet donc de financer le congé de naissance de quatre mois, qui est rémunéré à hauteur de 70 % du salaire net le premier mois et à hauteur de 60 % du salaire net le deuxième mois.

J'en arrive à la crise de recrutement dans les métiers de la petite enfance, qui représente un défi majeur. Dans ce domaine, le travail est mené en lien avec les collectivités dans le cadre du développement du service public de la petite enfance, et nous devrons continuer à renforcer l'attractivité de ces métiers.

Pour ce qui est de l'ASE, Mme Vautrin avait travaillé sur un projet de loi que je reprendrai et que je porterai aux côtés de Gérald Darmanin, lui aussi très engagé sur ce sujet.

Enfin, la lutte contre la fraude constitue tout l'enjeu du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales qui vous sera soumis le 12 novembre. Le croisement des fichiers, bancaires ou autres, est au coeur des mesures envisagées.

Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Madame Deseyne, vous avez évoqué les dispositions relatives à l'efficience de certaines dépenses, en particulier de l'APA et de la PCH. L'article 38 doit permettre, dans le cas où la personne est indemnisée par une compagnie d'assurances, de s'assurer que le département ne prenne pas en charge les dépenses liées à ces prestations, en veillant ainsi à l'absence de doublons.

J'avais lancé, en lien avec l'association Départements de France, une réflexion visant à identifier des mesures de bonne gestion permettant de contenir des dépenses de PCH et d'APA en croissance rapide. Parmi elles figurait l'harmonisation des taux de conjugalisation, ainsi qu'une meilleure prise en compte des ressources du foyer fiscal. Les réflexions engagées ont été interrompues par la chute du précédent gouvernement, mais le processus reprend.

Quant à la réforme Serafin-PH, il est bien question d'un changement de modèle, les tarifications des établissements étant assez anciennes et ne correspondant plus à une dynamique de transformation de l'offre par laquelle nous souhaitons nous orienter davantage vers des réponses « sur mesure », en accompagnant davantage les personnes dans leur vie quotidienne, leurs projets professionnels ou leur vie scolaire.

Ce mouvement modifie les besoins de financement et la réforme, de longue haleine, vient l'accompagner. Le nouveau modèle a fait l'objet de nombreux travaux, menés en lien avec les associations et avec les représentants des ESSMS. Comme je l'indiquais précédemment, une année blanche a été prévue en 2026 pour anticiper les impacts de la réforme sur les structures, ainsi qu'un financement suffisant pour éviter que certains établissements ne soient perdants. Une partie d'entre eux se sont déjà engagés dans la démarche de transformation et doivent pouvoir bénéficier de financements adaptés.

Enfin, pour ce qui est des recrutements, nous maintenons l'objectif de 50 000 ETP pour les Ephad, même si un ralentissement sera à l'oeuvre en 2026 compte tenu du contexte budgétaire et des difficultés à embaucher. Cette démarche se conjugue à la révision des coupes Pathos, qui permettra de mieux évaluer les besoins réels des personnes en fonction de leur niveau de santé et de dépendance et d'ajuster le financement des Ehpad. Ceux-ci vont d'ailleurs bénéficier, dans vingt-trois départements, de la fusion des sections soins et dépendance.

Concernant les 50 000 solutions pour les personnes en situation de handicap, le ralentissement sera modéré en 2026. Certes, nous prévoyons un moindre nombre de nouvelles solutions, mais en privilégiant, plus que la quantité, la création d'unités nouvelles qui nécessitent davantage de temps et de ressources afin de s'adapter à des situations complexes : il peut s'agir, par exemple, de répondre aux besoins d'enfants pris en charge par l'ASE et qui souffrent également de handicap.

M. Laurent Burgoa. - En qualité de rapporteur pour avis de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » dans le cadre du PLF, j'observe avec intérêt les conséquences de l'article 44 du PLFSS pour 2026 sur les dépenses sociales.

En effet, le gel des prestations et pensions concerne également le montant de l'AAH, du revenu de solidarité active (RSA) et de l'aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales. Nous aurons à coup sûr des débats sur le périmètre de ce gel, notamment concernant l'AAH, qui représenterait 160 millions d'euros d'économies.

J'entends aussi bien les voix qui s'élèvent pour souligner la singularité de la politique d'autonomie que celles qui insistent sur l'importance d'un gel uniforme pour renforcer l'acceptabilité et la lisibilité de la mesure.

En revanche, ce qui relève du courage politique ne doit pas tourner à l'acharnement. Comment justifiez-vous, madame la ministre, de réduire, en sus de cette mesure déjà difficile, le bénéfice de la prime d'activité pour les bénéficiaires de l'AAH au sein du PLF ?

Quant au financement des mandataires judiciaires à la protection des majeurs (MJPM), dont l'activité ne cesse d'augmenter du fait du vieillissement de la population, le budget prévoit une augmentation de 2 % des crédits - soit 15 millions d'euros - alors que l'extension de la prime du Ségur à cette profession coûte, dans le même temps, 34 millions d'euros. Afin de résoudre l'équation, vous comptez sur « une mesure d'efficience à venir en 2026 ». Pouvez-vous préciser ce point et nous assurer que vous ne financerez pas le Ségur par une augmentation des mesures de placement exercées par les mandataires ?

Mme Chantal Deseyne. - Je relaie une question d'Alain Milon : l'expérimentation du dispositif d'accès direct, arrivé à échéance en juillet 2025, a démontré toute sa pertinence pour accélérer la mise à disposition de médicaments innovants au bénéfice des patients, et renforcer l'attractivité du système de santé français, en complément des dispositifs d'accès précoce existants.

L'article 34 du PLFSS pour 2026 va dans le bon sens : il vise à harmoniser les dispositifs d'accès dérogatoire et à clarifier leur articulation, en recentrant notamment l'accès direct sur les médicaments innovants disposant de données cliniques définitives. Toutefois, selon l'étude d'impact annexée à cet article, la publication du décret d'application n'est envisagée que pour le premier semestre 2026, si le calendrier est respecté.

D'ici là, plusieurs innovations thérapeutiques demeurent en attente, alors qu'elles pourraient relever du dispositif d'accès direct. Cette situation risque de créer une période de rupture pour les patients comme pour les établissements de santé, alors même que la dynamique engagée par l'expérimentation a démontré son efficacité et son utilité.

Quelles dispositions le Gouvernement entend-il prendre pour éviter cette discontinuité, notamment en prolongeant temporairement le dispositif expérimental jusqu'à la publication du décret, afin de garantir la continuité des soins, de prévenir toute errance thérapeutique et de préserver l'attractivité de la France pour l'innovation en santé ?

Mme Anne Souyris. - L'efficience est très présente dans ce texte, mais qu'entend-on par là ? S'agit-il d'économies quantitatives ou d'apprécier ce qui est utile pour le patient ? Dans un contexte de financiarisation de la santé, un certain nombre d'actes - par exemple, des radios panoramiques systématiques chez le dentiste - ne sont pas utiles aux patients et coûtent cher à la sécurité sociale. Pouvez-vous donc préciser cette notion d'efficience ? Des objectifs sont-ils fixés afin de lutter contre la financiarisation ?

Le PLFSS prévoit une baisse des tarifs de remboursement de certains actes dont la hausse paraît suspecte. On comprend bien l'idée. Mais ce qui serait intéressant, ce serait d'empêcher la prescription d'actes, d'ailleurs toujours par les mêmes structures, qui ne servent à rien. La simple baisse des tarifs de remboursement aura pour seul effet d'augmenter le reste à charge pour les patients. Est-ce vraiment utile en termes d'économies ? Et n'est-ce pas contreproductif en termes de qualité des soins et du point de vue du principe d'égalité ?

Je salue la prise en charge, prévue à l'article 19, de prestations d'accompagnement préventif dédiées pour les ALD. C'est vraiment une avancée. Toutefois, ce qui est indiqué à la dernière ligne de l'exposé des motifs m'inquiète un peu : « En parallèle, le Gouvernement saisira la HAS sur les critères d'admission en affection de longue durée afin de clarifier l'articulation avec ce nouveau dispositif. » J'espère que ce ne sera pas un prétexte pour revoir ces critères à la baisse ; nous avons déjà eu quelques petits signaux d'alerte.

Dans ce PLFSS, il n'y a rien, ou presque, sur la santé environnementale. Or, du point de vue de la prévention, nous aurions intérêt à avoir une véritable réflexion, par exemple, sur le lien entre le réchauffement climatique et les questions de santé publique.

Je n'ai pas bien compris en quoi consistaient les maisons France Santé, notamment en termes de structuration. S'agit-il de centres de santé ? De maisons de garde ? De nouvelles structures de permanence des soins ?

L'expérimentation relative aux haltes soins addictions, dont trois évaluations ont montré le caractère extrêmement positif, en termes tant de santé publique que d'économies pour la sécurité sociale, prend fin cette année. J'espère que ces structures seront pérennisées.

Mme Jocelyne Guidez. - À mon sens, la psychanalyse pourrait faire partie des prestations non efficientes ; nombre d'associations, le délégué interministériel à la stratégie nationale pour les troubles du neurodéveloppement et la HAS ne reconnaissent pas l'efficacité de cette pratique. Serait-il envisageable d'exclure la psychanalyse ou des prestations s'y référant d'une prise en charge intégrale ?

Le PLFSS pour 2026 prévoit une baisse de 22,3 millions d'euros d'aides aux postes pour les entreprises adaptées, soit la suppression de 3 000 postes financés. Cela fragiliserait directement l'emploi dans les entreprises adaptées. Le Gouvernement entend-il revoir la trajectoire budgétaire appliquée à ces entreprises adaptées ?

Dans le même esprit, l'extension du Ségur aux entreprises adaptées, prévue par un accord de branche du 4 juin 2024, va contraindre les employeurs à verser une prime, alors même que leur situation financière ne le permet pas. C'est incompréhensible. Est-il envisagé d'exclure les entreprises adaptées du Ségur ?

Mme Maryse Carrère. - Dans le dossier de presse qui nous a été communiqué, il est évoqué une baisse du taux de remboursement des cures thermales. Mais aucune disposition en ce sens, semble-t-il, ne figure dans le texte qui a été transmis à l'Assemblée nationale. Réduire la prise en charge des cures thermales reviendrait à fragiliser près de 500 000 patients. La mesure de déremboursement partiel est-elle abandonnée ? Ou bien envisagez-vous de procéder par voie réglementaire ? En réponse à un député, vous avez indiqué qu'une telle évolution permettrait de faire rentrer dans le « droit commun » le remboursement du thermalisme. Pourriez-vous nous préciser ce que vous entendez par « droit commun » ?

Nous avons noté dans le PLFSS pour 2026 une augmentation de l'objectif des dépenses de la branche autonomie de 3,5 %. Y aura-t-il suffisamment de financements pour couvrir les besoins réels des Ehpad en matière de personnels, d'entretien, de matériel, d'investissement et de revalorisation des salaires ? Selon de nombreux rapports, la trajectoire financière prévue ne permet pas d'atteindre les objectifs annoncés, notamment les 0,8 équivalent temps plein (ETP) par résident à l'horizon 2030 dans les Ehpad.

Mme Marie-Pierre Richer. - Je relaie une question posée lundi dernier lors du colloque de l'Association pour la prise en compte du handicap dans les politiques publiques et privées (APHPP). L'article L. 821-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les indemnités de fonction des élus locaux doivent être en partie exclues du calcul des ressources pour l'allocation aux adultes handicapés (AAH), mais aucun décret d'application n'a été publié à ce jour. Ce sont donc les règles de droit commun sur les revenus d'activité qui s'appliquent en pratique. À l'approche des élections municipales, le Gouvernement entend-il publier rapidement le décret, afin de rendre effectif le droit de toute personne handicapée à exercer un mandat électif dans les mêmes conditions que tout autre citoyen ?

Mme Laurence Muller-Bronn. - Plusieurs rapports préconisent d'exclure les soins en ostéopathie des contrats responsables des mutuelles, ce qui suscite une vive inquiétude parmi ces professionnels de santé, mais également chez les patients. Je le rappelle, l'ostéopathie est une profession de santé agréée, dont l'efficacité en termes de prévention et de soulagement des douleurs chroniques en fait un soin plébiscité par les malades. Si ces rapports n'ont heureusement pas conduit le ministère à prendre une telle mesure d'exclusion de l'ostéopathie, pouvez-vous nous assurer que ce ne sera pas le cas ? Un décret est-il en préparation à cet égard ? Si oui, pouvez-vous nous en détailler le contenu ?

Le PLFSS comprend un volet sur le financement des unités de soins palliatifs. Actuellement, plus d'une vingtaine de départements en sont totalement dépourvus. L'engagement qui a été pris de déployer ces unités sur l'ensemble du territoire sera-t-il concrétisé ? Si oui, dans quels départements et à quelle échéance ?

Mme Brigitte Bourguignon. - Élaborer un PLFSS, c'est, certes, mobiliser des moyens et fixer des orientations, mais c'est parfois aussi savoir assouplir les règles, afin que les dispositifs votés puissent devenir réellement efficients, et accompagner l'innovation.

Vous avez évoqué le maillage territorial. Dans certains territoires ruraux, l'installation d'officines et de pharmacies fait cruellement défaut. Je connais dans mon département des communes de moins de 2 500 habitants qui ont des projets en la matière, mais qui ne sont pas suffisamment accompagnées. Dans sa déclaration de politique générale, le Premier ministre a abordé cette problématique. Nous avons besoin de visibilité.

La semaine dernière, nous avons auditionné M. Lecerf, président du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). L'une de nos priorités partagées est d'éviter les ruptures de parcours pour les personnes âgées entre le domicile et les Ehpad. Il existe des solutions innovantes : l'habitat intermédiaire en fait partie. Le problème est qu'il manque toujours un acteur ou un morceau de financement à la clé. Pourquoi ne pas utiliser les expérimentations au titre de l'article 51 pour couvrir les projets concernés pendant vingt-quatre ou trente-six mois, avec un calendrier lisible et, si possible, un guichet unique et une clause de revoyure ? Dans une période où les Ehpad manquent de place et où les domiciles ne sont plus sécurisés, je pense que nous ne pouvons plus attendre pour tester de solutions pragmatiques.

Mme Céline Brulin. - « Volonté de dialogue », dites-vous...

À peu près tout le monde juge l'Ondam que vous proposez intenable. Or lorsque l'Ondam pour 2025 a subi un dépassement de 0,5 %, le Gouvernement a pris des mesures d'économies, sans consulter le Parlement ni les acteurs concernés, et certains professionnels, comme les kinésithérapeutes, entre autres, ont vu leur revalorisation retardée de six mois. Le fait de présenter cette année un Ondam aussi faible ne signifie-t-il pas qu'il est quasiment certain qu'il sera dépassé et donc que le Gouvernement prendra demain des mesures qui ne sont pas sur la table aujourd'hui, mais qu'il conviendrait d'annoncer dès à présent, ne serait-ce que pour la clarté des débats et la démocratie ?

Vous indiquez que, sur les franchises médicales et les participations forfaitaires, l'effort demandé serait « modéré ». Je n'utiliserai pas ce qualificatif, puisque vous prévoyez un quadruplement de ces franchises et participations forfaitaires en trois ans.

Vous avez aussi dit que la protection sociale des Français était, en quelque sorte, « offerte ». Non, elle ne l'est pas ! Ce sont nos concitoyens, salariés et employeurs, qui cotisent. Je crois qu'il est toujours utile de le rappeler...

On entend également qu'il faut « responsabiliser » les patients. C'est peut-être vrai pour certains. Mais lorsque 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant, lorsque nous subissons des pénuries de médicaments, qui doit être « responsabilisé » ?

Les complémentaires santé vont répercuter sur leurs assurés l'effort de plus de 1 milliard d'euros qui leur est demandé.

Je vous rejoins sur les dépassements d'honoraires, qui sont un vrai problème éthique, économique et social. Mais le fait de les taxer va se répercuter sur les patients, qui n'ont parfois pas d'autre choix que de consulter ces professionnels pratiquant des dépassements. Pourquoi ne pas plutôt plafonner ces dépassements, voire les interdire, afin d'éviter qu'une éventuelle taxation ne se répercute sur les patients ?

Voilà quelques années, une réflexion avait commencé à s'amorcer pour que le financement, notamment, des hôpitaux - j'élargirai le propos à la santé en général - ne soit pas uniquement basé sur des tarifications à l'activité. Un financement plus populationnel, par forfait, était envisagé. Cette réflexion semble avoir disparu des radars... Le mode actuel de financement encourage de fait la multiplication des actes, quand d'autres systèmes permettraient peut-être de limiter ceux qui sont inutiles, voire inefficients.

Dans sa « volonté de dialogue », le Gouvernement est-il prêt à ouvrir le débat sur les exonérations de cotisations sociales, qui représentent aujourd'hui à peu près quatre fois le montant du déficit de la sécurité sociale ? Les exonérations sur les seuls apprentis ne me semblent pas être la cible à privilégier...

M. Daniel Chasseing. - Le déficit de la sécurité sociale, de 23 milliards d'euros en 2025, atteindra peut-être 30 milliards en 2027. Le nombre de retraités augmente, passant de 4 millions en 1980 à 20 millions en 2025. La suspension de la réforme des retraites va représenter un coût supplémentaire de 7 milliards d'euros en 2030, année où le déficit du système de retraites atteindra 14 milliards d'euros. La hausse du nombre de personnes de plus de 85 ans va entraîner une augmentation des besoins de prise en charge dépendance et ALD.

La CNSA privilégie le maintien à domicile et la création de maisons d'autonomie ou maisons partagées. Dans ce cas, il faut augmenter le nombre de postes en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et en services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), ainsi que dans les Ehpad, où il n'y aura alors plus que des personnes très dépendantes. Quelle est votre vision à cet égard, madame la ministre ?

Avec mes collègues Céline Brulin et Jean Sol, nous avons remis un rapport sur la dégradation de la santé mentale, première cause de suicide des 12-24 ans. Nous avons noté de problèmes de manque de personnel : le nombre de pédopsychiatres a diminué de 40 % depuis 2010 alors celui des enfants hospitalisés a doublé au cours de la même période. Or nous avons aussi constaté combien les infirmiers en pratique avancée (IPA) en psychiatrie étaient utiles aux équipes médicales. Pourquoi ne pas commencer par augmenter le nombre de postes en IPA psychiatrie ? Michel Barnier avait parlé de « grande cause nationale ». Il n'y a pas de grande cause nationale sans financements.

Mme Marion Canalès. - L'article 28, qui supprime la visite obligatoire de reprise du travail lors d'un retour de congé maternité, ne va pas vraiment, me semble-t-il, dans le sens de la santé des femmes. Qu'en pensez-vous ?

Les groupes privés de crèches ont une pratique de plateforme d'intermédiation. Ils se rémunèrent en prélevant à leur profit une partie du prix de la réservation facturée à l'entreprise réservataire. Il y a là un vrai sujet.

Dans le département de la Gironde, 150 personnes relevant normalement de la politique du handicap sont prises en charge par l'ASE.

Je préférerais parler de fiscalité « sanitaire » ou « de santé », plutôt que « comportementale ». Si la fiscalité ne fait évidemment pas tout, on peut tout de même faire beaucoup, notamment en matière de prévention. Soyons offensifs.

À l'instar de ma collègue Anne Souyris, je salue l'avancée prévue à l'article 19 tout en m'interrogeant sur la signification de ce qui est indiqué dans l'exposé des motifs quant aux critères d'admission au sein du statut des ALD...

Le Sénat a adopté un texte très important sur la lutte contre le narcotrafic. Mais nous aimerions bien aussi des engagements forts de la part du ministère de la santé, qui reste muet sur la question des stupéfiants.

Nous aimerions bien aussi l'entendre sur le protoxyde d'azote. Le ministre Neuder avait évoqué une interdiction de la vente aux particuliers ou, au moins, aux mineurs. Je pense qu'il est temps de passer à la vitesse supérieure.

Mme Monique Lubin. - Voilà quelques années, nous avions obtenu des engagements gouvernementaux sur la création de cinq résidences de répit partagé. Les crédits pour les deux premières ont été mobilisés. Les mesures de financement des trois autres auraient dû figurer en loi de finances pour 2024, ce qui n'a pas été le cas. Et, à ma connaissance, elles ne figurent pas non plus dans le PLFSS pour 2026. Qu'en est-il réellement ?

Mme Corinne Féret. - Nous vous rejoignons sur un point : il faut qu'un PLFSS soit voté. Mais pas à n'importe quel prix ! En l'occurrence, votre projet ne va pas du tout dans le sens de la justice sociale.

À nos yeux, le « forfait de responsabilité », dont Mme de Montchalin a parlé voilà quelques jours, consiste à culpabiliser bon nombre de nos concitoyens : doublement des franchises, remise en cause des arrêts de travail, remise en cause des critères des ALD, etc. C'est particulièrement injuste de s'attaquer ainsi à ceux qui sont les plus fragiles : car quand on est malade, on est bien en situation de fragilité.

Vous n'avez pas répondu : le gel prévu à l'article 44 concerne-t-il toutes les prestations sociales ? Car ce qui est indiqué n'est pas très clair. Et si cela concerne bien toutes les prestations sociales, c'est, là encore, particulièrement injuste !

Vous voulez aussi geler l'AAH et d'autres prestations perçues par les personnes en situation de handicap. Dois-je vous rappeler que le quart de ces dernières vivent sous le seuil de pauvreté ?

Certes, 3,5 milliards d'euros de plus pour la branche autonomie, c'est une belle somme. Mais cela reste malheureusement très en deçà des besoins pour accompagner nos aînés dans leur vie d'aujourd'hui et leur vie future.

On parle chaque année d'une loi Grand âge, qui ne vient jamais. Pour accompagner encore une fois nos aînés, que ce soit à domicile ou dans des établissements, il faudrait ajouter 9 milliards d'euros de plus par an d'ici à 2030. C'est une somme colossale. Mais le vieillissement de la population est incontournable. La cinquième branche a bien été créée, mais il faut des moyens en plus.

L'an dernier, nous avions été alertés sur la situation financière extrêmement dégradée, voire catastrophique de la plupart des Ehpad publics dans nos territoires. Malheureusement, la situation ne s'est pas améliorée. Est-il prévu de reconduire dans ce PLFSS le fonds d'urgence de 300 millions d'euros que nous avions adopté pour les accompagner ?

Mme Émilienne Poumirol. - Je pense que l'Ondam ne signifie plus rien aujourd'hui ; nous aurions besoin d'une vision plus structurelle, à cinq ans ou dix ans.

Quand nous réclamons la transparence sur les prix des médicaments, on nous oppose toujours le fameux « secret des affaires ». Nous avons des médicaments dont les prix sont extrêmement élevés, voire exorbitants, alors qu'ils n'ont rien d'innovant et qu'ils sont déjà amortis. Travaillons à la baisse des prix des médicaments trop chers.

Nous avons été alertés par des directeurs de centres hospitaliers universitaires (CHU) : les centres de soins non programmés viennent leur prendre des urgentistes. Il y a là un vrai risque de financiarisation de la santé. Il faut s'y attaquer.

Les docteurs juniors, que nous avons auditionnés la semaine dernière avec Corinne Imbert, sont très mécontents du mode de financement retenu, qui est particulièrement complexe. Eux proposent des solutions plus simples. Il faut avancer sur la simplification de cette rémunération, afin de répondre, au moins en partie, au problème des déserts médicaux.

Dans les centres d'oncologie, nous avons du mal à garder nos radiothérapeutes. Dans le privé, ils gagnent cinq fois plus. Cinq fois plus ! Les 200 millions d'euros supplémentaires que vous avez annoncés en faveur de l'attractivité dans les hôpitaux sont sans doute utiles, mais que comptez-vous faire pour véritablement lutter contre un tel déséquilibre entre les salaires du public et ceux du privé ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Le PLFSS prévoit l'entrée en vigueur de la tarification dite Séraphin-PH dans le secteur médico-social. Celle-ci est très décriée par les professionnels, qui y voient un risque de logique de rentabilité au détriment de l'humain. Comment comptez-vous les protéger contre les risques de dégradation à la fois de leurs conditions de travail et des conditions de prise en charge ?

Nous reconnaissons tous que des effectifs supplémentaires sont nécessaires dans les MDPH. Mais, dans mon département, le Pas-de-Calais, qui n'est tout de même pas très riche, l'APA et la PCH n'ont été compensées, respectivement, qu'à 33 % et à 36 % par l'État. C'est donc le conseil départemental qui met la main à la poche. Qui va donc payer les emplois supplémentaires dans les MDPH ? Surtout que l'on s'apprête encore à ponctionner 4,7 milliards d'euros sur nos collectivités territoriales !

J'aimerais évoquer l'ASE. Dans notre département, nous avons 7 000 enfants placés, dont 18 % en situation de handicap. Certains vont d'ailleurs à l'école en Belgique, et on leur paye un taxi pour faire le trajet. Je pense que nous avons le devoir de les accueillir dans des structures en France ; en plus, cela permettrait de faire des économies. Je reçois beaucoup d'assistantes familiales. Nous sommes en surcapacité partout. Et les salaires de ces assistantes ne sont pas très importants. J'aimerais que l'on fasse de la question des enfants placés à l'ASE une priorité.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - L'expérimentation sur l'accès direct a effectivement pris fin. Nous menons actuellement les concertations pour voir comment les choses peuvent évoluer.

Qu'est-ce que l'efficience ? Pour moi, ce qui est le plus efficient, c'est de ne pas être malade ! Le PLFSS contient une mesure destinée à éviter d'arriver en ALD ; c'est de la vraie prévention. L'assurance maladie va dépenser de l'argent pour éviter qu'il y ait plus de malades. Il y a un changement culturel à opérer, mais je pense que c'est l'avenir, surtout compte tenu de notre démographie. Des soins qui ne sont pas remboursés actuellement vont être pris en charge pour éviter que les gens ne tombent plus malades. Cela diminuera le nombre d'ALD.

J'en viens aux tarifs des actes de radiologie. L'assurance maladie paye parfois pendant cinq ans l'amortissement de matériel amorti au bout de trois, et ce delta de deux ans finit dans la poche du professionnel ! Nous tenons compte de cette réalité dans les discussions sur la baisse des tarifs.

Je crois effectivement qu'il faut aller vers de plus en plus de pertinence. Le PLFSS comporte une mesure visant à faire développer des outils numériques qui permettent d'être plus pertinents, notamment dans la prescription.

Dans les prochains jours, le Premier ministre aura l'occasion de préciser sa vision des maisons France Santé, qui sont, à mes yeux, un vrai levier dans l'accès aux soins.

L'expérimentation des haltes soins addictions, dont les rapports d'évaluation ont en effet confirmé l'intérêt, prend fin cette année. Mon cabinet est en train de travailler avec l'ensemble des parlementaires et des acteurs concernés sur les suites à y apporter.

Monsieur Chasseing, je vous rejoins sur l'importance de la psychiatrie. Entre 1990 et 2020, le budget de la psychiatrie avait diminué. Depuis 2020, nous l'avons augmenté de 42 % ; il y a là un vrai effort financier. Vous avez raison : c'est avec l'ensemble des professionnels - médecins scolaires, infirmières scolaires, IPA, etc. - que nous allons y arriver.

Madame Canalès, vous connaissez mon engagement sur la santé des femmes. Des mesures relatives à la ménopause viendront peut-être enrichir le texte au cours du débat ; c'est l'avantage de ne plus avoir recours au 49.3.

Plusieurs intervenants ont évoqué l'ASE. Nous continuons de mettre en oeuvre le plan lancé par Catherine Vautrin pour renforcer le placement en accueil familial, avec une enveloppe de 55 millions d'euros dans le PLF.

Je relie la question des addictions en général à celle de la santé mentale.

À ma connaissance, le PLFSS ne prévoit aucune modification s'agissant de la psychanalyse.

La mesure réglementaire relative aux cures thermales, qui représente une économie de 200 millions d'euros, consiste à passer à un mode de remboursement non ALD. C'est pour cela que j'ai parlé de « droit commun ». C'est une diminution, pas un déremboursement.

Sur les contrats responsables des complémentaires, il est prévu d'augmenter le délai de renouvellement des lunettes et des audioprothèses. Il n'est pas prévu d'action sur l'ostéopathie.

Neuf unités de soins palliatifs ont été ouvertes en 2025. À ce stade, quatre sont prévues en 2026. Nous restons sur la programmation prévue de 1 milliard d'euros.

Le PLFSS comporte bien une mesure permettant d'autoriser l'ouverture d'une pharmacie dans les villes de moins de 2 500 habitants.

Je rappelle que l'Ondam pour 2025 a été tenu grâce au mécanisme d'alerte.

Je maintiens l'expression « forfait de responsabilité ». Et non, responsabilité ne veut pas dire culpabilité : élever un enfant pour qu'il devienne responsable, ce n'est pas vouloir qu'il devienne coupable. Collectivement, tous les secteurs vont devoir faire des efforts. Individuellement, les quelque 15 000 personnes qui consultent 25 généralistes par an ont peut-être aussi une responsabilité...

Et non, ce ne sont pas les plus fragiles qui seront touchés. Un assuré sur trois - cela représente 18 millions de personnes - ne paye pas les franchises ; les plus fragiles sont donc préservés.

Je rappelle que cela permet aussi de financer les mesures telles que le déploiement des maisons France Santé, ainsi que les mesures de prévention.

Concernant le financement à l'activité, les transformations sont en cours dans le secteur hospitalier, les financements d'expérimentations se faisant de plus en plus sur la base de forfaits.

Madame Poumirol, nous devons en effet donner des perspectives pour les dix prochaines années : j'ai ainsi annoncé que nous préciserons, d'ici à la fin de l'année, les perspectives en matière d'investissements pour les établissements de santé, afin que les efforts fournis s'accompagnent d'une vision d'avenir et que les équipes hospitalières puissent se projeter.

S'agissant des centres de soins non programmés, la mesure prévue permet une régulation, avec une forme d'autorisation de l'agence.

Enfin, les docteurs juniors arriveront dans les territoires à partir de septembre 2026 : j'ai indiqué hier aux syndicats étudiants que ces praticiens étaient fort attendus, et que nous veillerons à leur apporter une rémunération et un encadrement appropriés.

Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée. - Monsieur Burgoa, vous évoquez le gel des prestations, dont celui de l'AAH : il est bien question d'une mesure générale de gel des prestations, sans distinction. Ce coup de frein est justifié par la nécessité de revenir sur une trajectoire de réduction du déficit : nous convergeons pour refuser de consacrer 70 milliards d'euros aux seuls intérêts de notre dette et devons donc agir pour alléger celle-ci, même si cela implique de prendre des mesures difficiles. Je rappelle qu'il est question d'un gel, et non pas d'une baisse des prestations, sans oublier que la mesure s'inscrit dans un contexte de faible inflation.

Dans le même ordre d'idées, la suppression de la prise en compte de l'AAH dans l'attribution de la prime d'activité ne fait plaisir à personne - moi y compris -, mais je précise qu'il s'agit de remédier à un dysfonctionnement, dans la mesure où un adulte en situation de handicap qui travaille davantage ne bénéficie pas d'un revenu supplémentaire : mécaniquement, ce dernier stagne, puis diminue, et il convient donc de corriger cette anomalie structurelle à terme.

Pour autant, il est exact que la mesure aura des répercussions sur le revenu des personnes, puisque le retrait de l'AAH du calcul aboutira à une diminution, voire à une suppression de la prime d'activité. Ce n'est certes guère satisfaisant, mais nous suivons une logique de recherche de réformes de structure qui doivent permettre de revenir à des logiques plus saines dans l'orientation de la dépense publique et des prestations sociales. Sur ce point également, nous débattrons et le Parlement votera.

Concernant la question des mandataires judiciaires, je tiens à vous assurer que la prime Ségur a été prise en compte et que les économies de fonctionnement portent sur les fonctions support, et non pas sur celles qui sont en lien avec l'accompagnement des personnes. Pour autant, il nous faudra revoir le fonctionnement de cette prestation : plusieurs travaux, conduits par l'Igas et par l'inspection générale des finances (IGF), sont en cours afin d'élaborer une refonte de la mesure de protection des majeurs.

Madame Guidez, je vais être très claire : la psychanalyse n'a pas sa place dans l'accompagnement et dans la prise en charge des personnes atteintes de troubles du neurodéveloppement. Je partage totalement la position de la HAS sur le sujet.

Même si la situation budgétaire est - vous le savez - très contrainte, l'enveloppe dédiée aux entreprises adaptées reste à 478 millions d'euros, ce qui est tout de même important. Avec mon collègue ministre du travail, nous veillerons à faire en sorte que d'éventuels gels ou mises en réserve n'entraînent pas une baisse par rapport à 2025.

Je prends bonne note de votre interpellation quant à l'application de la prime Ségur dans les entreprises adaptées. Nous examinerons cette question avec attention.

Madame Carrère, nous connaissons bien les problèmes liés au financement des Ehpad. Des mesures structurelles importantes sont mises en oeuvre. Le fonds d'urgence que vous avez voté pour 2025 est en train d'arriver dans les territoires. Vingt-trois départements expérimentent la fusion des sections soins et dépendance ; une évaluation aura lieu en 2026, l'objectif étant de pouvoir aller vers une généralisation. La révision des coupes Pathos est également prévue dans le PLFSS, ce qui permettra de mieux réajuster les enveloppes. Et les 4 500 ETP supplémentaires que j'ai évoqués viendront soutenir les équipes.

Il reste que les prix d'hébergement dans les Ehpad sont trop bas. Or le financement de ces établissements dépend aussi des choix politiques qui sont faits en la matière.

Madame Richer, le cumul de l'AAH avec l'indemnité pour les élus locaux est effectivement prévu dans la loi. Des caisses d'allocations familiales ont d'ores et déjà intégré ce dispositif. Certes, le décret annoncé s'est un peu perdu dans les méandres des changements gouvernementaux... Je vais reprendre cela en main. Vous avez raison : c'est le moment d'envoyer un message très fort pour rappeler qu'il faut avoir des candidats en situation de handicap sur les listes aux élections municipales.

Je profite de l'occasion pour faire une nouvelle fois la promotion de la fameuse boîte à outils dédiée aux élus locaux. Je souhaite que celle-ci puisse aussi nourrir la réflexion des candidats : intégrer les questions d'accessibilité au moment de l'élaboration des programmes, c'est se donner la garantie d'avoir des projets véritablement inclusifs pour nos communes. Je vous invite vraiment à la consulter - elle est disponible en ligne et dans les préfectures - et à la faire connaître auprès de vos collègues et des élus locaux.

Je partage l'engagement de Mme Bourguignon et de Jean-René Lecerf en faveur de l'habitat intermédiaire, qui répond vraiment à une demande de la part des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Dans ce PLFSS, nous avons prévu d'investir 100 millions d'euros dans le soutien à la création de places d'habitat partagé. Plusieurs missions sur le modèle économique de cet habitat intermédiaire rendront d'ailleurs bientôt leurs conclusions. Faut-il passer par des expérimentations de type article 51 ? Je ne sais pas si c'est le bon cadre, mais je propose de continuer cette réflexion.

M. Chasseing a évoqué des créations de postes dans les Ssiad et les Saad. Comme je l'ai indiqué, le PLFSS prévoit bien des ETP supplémentaires dans les Ehpad. D'où l'importance qu'il soit voté ! J'ai assez confiance dans la Haute Assemblée pour cela ; mais vous connaissez la situation qui est celle de l'autre chambre... Ne pas voter de PLFSS, c'est renoncer à la possibilité d'avoir plus de postes en Ssiad et en Saad et c'est se priver des effectifs supplémentaires qui sont d'ores et déjà prévus pour les Ehpad, alors qu'ils sont - cela vient d'être rappelé -, ô combien, nécessaires.

Madame Lubin, vous avez évoqué les cinq résidences de répit partagé : deux projets sont d'ores et déjà lancés, tandis que les trois autres devraient suivre de manière imminente. Je peux en tout cas vous assurer que ces projets verront le jour.

Madame Féret, je vous rejoins sur les enjeux du grand âge et la nécessité de se projeter par le biais d'une programmation pluriannuelle, mais les soubresauts gouvernementaux ne nous aident pas à remettre le métier sur l'ouvrage, ni à engager une réflexion en profondeur sur le financement de la dépendance, alors qu'il s'agit d'un chantier structurant : nous aurions, là aussi, besoin de stabilité.

En revanche, la Drees a documenté les besoins de manière territorialisée, ce qui permettra d'anticiper les besoins qu'il faudra couvrir, avec de fortes disparités selon les territoires. Je souhaite engager un travail avec les acteurs du secteur, les agences régionales de santé (ARS) et les départements pour que nous puissions examiner ces besoins, anticiper et vous présenter un plan Grand Âge. En parallèle, il nous faut absolument réfléchir à un financement de la dépendance qui intégrerait les enjeux de financement de la protection sociale que nous avons déjà évoqués.

Enfin, madame Apourceau-Poly, je vous assure que Serafin-PH n'est pas un système de tarification à l'acte et que je le refuserais si tel était le cas. Le nouveau dispositif prévoit des dotations forfaitaires et des dotations variables en fonction de la complexité des situations d'accompagnement, le tout dans une logique de « sur-mesure ».

Une fois encore, nous sommes persuadés que l'auto-détermination des personnes en situation de handicap doit guider la réponse qui leur est apportée. Trop ancien, notre système de tarification doit évoluer en prenant le temps nécessaire, en lien avec les professionnels du secteur et avec une vigilance particulièrement sur les financements.

Quant au financement des départements pour l'APA et l'AAH, un engagement a été pris sur la stabilisation du taux, qui avait tendance à diminuer en raison de la rapide progression des dépenses. Françoise Gatel et moi-même discutons avec les départements afin de déterminer la manière dont nous accompagnerons l'objectif d'une compensation à 50 %.

Je tiens à souligner, pour terminer, que ce PLFSS pour 2026 prévoit 300 millions d'euros supplémentaires pour aider les départements à assumer ces dépenses.

Mme Pascale Gruny, président. - Merci de votre participation, mesdames les ministres.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le jeudi 30 octobre 2025, sous la présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président, la commission procède à l'audition de M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale.

Mme Pascale Gruny, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous auditionnons ce matin M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le directeur, l'Urssaf Caisse nationale est au coeur du financement de la sécurité sociale et est, en quelque sorte, le réceptacle naturel de ses difficultés.

Cela se traduit, dans le PLFSS pour 2026, par une demande de forte augmentation de la demande d'autorisation d'emprunt à court terme par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), qui passerait de 65 milliards à 83 milliards d'euros. Je rappelle que, depuis cette année, l'Agence est autorisée à recourir à des emprunts de plus de 12 mois, à condition que la durée moyenne des emprunts reste inférieure à 12 mois.

Ce sont autant de manifestations des tensions que créent, d'une part, l'accumulation de lourds déficits au fil des ans et, d'autre part, l'impossibilité de procéder à de nouveaux transferts de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). On peut, avec la Cour des comptes, se demander jusqu'à quand une telle situation restera gérable.

Monsieur le directeur, votre propos liminaire vous permettra de nous livrer votre vision de ce PLFSS, de la situation financière de votre caisse et, plus généralement, de la sécurité sociale. Nous attendons également votre expertise sur les mesures de recettes, parfois très importantes, qui figurent dans ce PLFSS.

M. Damien Ientile, directeur de l'Urssaf Caisse nationale - Madame le président, madame la rapporteure générale, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiendrai un propos liminaire relativement court présentant les éléments qui me semblent importants.

Les recettes que nous collectons et qui financent la sécurité sociale sont assises sur le dynamisme de l'économie, notamment sur celui de la masse salariale, puisque la majorité des cotisations et contributions que nous collectons en dépendent.

Pour l'année 2025 - et c'est un point qui est également apparu lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale -, nous observons une assez forte résilience de l'économie, et donc de la masse salariale. Nous le constatons grâce à nos indicateurs, que nous suivons chaque mois de manière très réactive, puisque nous analysons le mois précédent. Il s'agit principalement du taux de reste à recouvrer ou, pour le dire de manière moins technique, du taux d'impayés, qui se situe à un niveau relativement bas, inférieur à 1 %. Ce niveau est comparable à celui qui prévalait avant la crise du covid en 2019 et qui était déjà historiquement bas.

Cela montre donc une bonne capacité de paiement des cotisations par les entreprises.

Nous observons aussi la masse salariale mois après mois. Nous formulons pour l'année 2025 une hypothèse d'évolution de 1,9 %. Ce chiffre est inférieur aux prévisions initiales du PLFSS pour 2025, mais il correspond aux révisions qui ont été faites et qui, pour l'instant, se confirment. Enfin, lorsque nous comparons les cotisations que nous attendions et celles que nous avons collectées jusqu'à maintenant, nous constatons un écart négatif de 1 milliard d'euros. Rapporté à une grandeur de l'ordre de 300 milliards d'euros, cet écart reste cependant extrêmement limité à ce stade de l'année, ce qui témoigne d'une bonne tenue de cette collecte.

Cela ne signifie pas que certaines entreprises n'ont pas de difficultés. Je ne voudrais pas dévoiler un tableau trop rose, car tel n'est pas le cas. Néanmoins, lorsque nous regardons nos chiffres à ce jour, nous constatons une bonne résistance des données macroéconomiques sur lesquelles sont assises les cotisations.

Le PLFSS pour 2026 prévoit un ensemble de mesures de redressement des comptes sociaux qui permettraient de ramener le déficit de la sécurité sociale de 23 milliards d'euros en 2025 à 17,5 milliards d'euros en 2026. En tant qu'Urssaf Caisse nationale, nous assurons, notamment, le financement de ce déficit. Pour la pérennité des comptes, il est donc important qu'ils puissent être redressés. Les projections jusqu'à 2029 sont à peu près de cet ordre. Le déficit ne disparaît donc pas, mais nous avons en tout cas une marge de résorption assez forte.

Le plafond d'emprunt, c'est-à-dire l'emprunt maximum sur les marchés financiers auquel l'Urssaf peut recourir pendant l'année pour financer le complément qui n'est pas apporté par les cotisations, passerait de 65 milliards d'euros maximum en 2025 à 83 milliards d'euros en 2026. Il s'agit donc d'une augmentation importante, mais qui est cohérente avec la prévision que nous faisons des besoins de financement. Autrement dit, lorsque nous faisons notre prévision pour 2026, nous arriverions à 79 milliards d'euros de besoins de financement au maximum dans l'année 2026, ce qui laisse une marge, qui n'est pas énorme, de 4 milliards d'euros.

Le plafond de 83 milliards d'euros est cohérent avec les besoins que nous estimons aujourd'hui, mais il est dépendant du vote de l'ensemble des mesures qui sont comprises dans le PLFSS pour 2026. Autrement dit, si certaines mesures de recettes ou de dépenses sont abandonnées, il serait souhaitable que le plafond soit augmenté à due concurrence. C'est un élément qui est important dans la mécanique de la discussion parlementaire : il vous faut bien voir la traduction des différentes mesures qui seront modifiées en recettes et en dépenses sur le plafond d'emprunt.

Notre problème, à l'heure actuelle, c'est que nous ne savons pas quel sera l'avenir de ces textes, puisque nous ignorons dans quelles conditions ils pourront être adoptés, étant donné la configuration politique actuelle et les annonces du Gouvernement. Cette situation nous dépasse et nous devons faire avec cette incertitude.

Néanmoins, ce que je peux dire, c'est que nous avons besoin, à partir du 1er janvier 2026, de conserver notre capacité d'emprunter. Cela signifie que si les textes financiers, notamment le projet de loi de financement de la sécurité sociale, n'étaient pas adoptés avant la fin de l'année, nous aurions besoin d'une loi spéciale, comme cela a été le cas pour 2025.

Enfin, je veux évoquer le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales présenté par le Gouvernement, même s'il ne fait pas l'objet de l'audition d'aujourd'hui. Une bonne partie des mesures qu'il contient concernent les Urssaf, avec le recouvrement des cotisations sociales et la lutte contre les fraudes en la matière. Ce sont des mesures que nous soutenons et qui, pour une bonne part, ont été travaillées avec l'Urssaf à partir de remontées de terrain venant des inspectrices et inspecteurs du recouvrement.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Monsieur le directeur, quand Mme Poncet Monge et moi-même vous avons auditionné voilà quelques mois, vous avez souligné que, sur la base des prévisions à moyen terme de la LFSS pour 2025, le « pic » de besoin de financement annuel de 2020 - pendant la crise du covid -, soit environ 90 milliards d'euros, serait nettement dépassé dès 2027.

Pour mémoire, ce « pic » de 2020 a impliqué, pour son financement, le recours à la Caisse des dépôts et consignations et à un pool de banques.

Le PLFSS pour 2026 prévoit, d'ici à 2029, une trajectoire de déficit qui, bien que plus faible, demeurerait élevée. On pourrait considérer en première analyse que cela ne bouleverse pas la situation. Confirmez-vous ce point ?

Le PLFSS prévoit de transférer de la sécurité sociale vers l'État environ 3 milliards d'euros correspondant au gain résultant pour la sécurité sociale en 2026 de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026.

Quelle appréciation portez-vous sur ce transfert ? En se plaçant exclusivement du point de vue de l'Acoss, faut-il considérer qu'il est malvenu, en ce qu'il dégrade encore un peu plus la capacité de l'Acoss à se financer ?

Ma deuxième question porte sur la lutte contre la fraude aux cotisations.

Entre les campagnes 2012 et 2023, la part du travail dissimulé détecté par des contrôles aléatoires est restée stable. Ainsi, l'augmentation des fraudes détectées dans le cadre de l'activité de lutte contre la fraude ne proviendrait pas d'une augmentation de la fraude, mais bien d'une efficacité plus grande des contrôles. Si cela peut sembler rassurant, cela suggère aussi que la lutte contre la fraude n'a pas permis de réduire celle-ci. Qu'en pensez-vous ? Que faudrait-il faire concrètement pour que la lutte contre la fraude aux cotisations permette réellement de réduire l'encours de la fraude ?

Ma dernière question, qui m'a été suggérée par ma collègue Nathalie Goulet, porte sur les entreprises éphémères. Lors d'une audition par la commission d'enquête sur la délinquance financière, dont elle était le rapporteur, vous aviez indiqué qu'il vous serait utile de disposer d'une définition, d'un guide pratique pour repérer les entreprises éphémères qui sont, d'après elle, des chevaux de Troie de la fraude à l'Urssaf et à la TVA, ainsi que du crime organisé. Cela vous semble-t-il toujours d'actualité ? Confirmez-vous que c'est un besoin qu'il faut combler ?

M. Damien Ientile. - Pour répondre à votre première question, l'amélioration de la situation des comptes permise par ce projet de loi de financement de la sécurité sociale serait substantielle, avec un ensemble de mesures qui susciteront un certain nombre de débats. Il ne faut pas sous-estimer l'importance de ces mesures. Néanmoins, vous avez raison, elles ne ramènent pas les comptes à l'équilibre. C'est un objectif sur plusieurs années. Elles ne suppriment donc pas le problème auquel nous faisons face, à savoir l'accumulation de déficits annuels dans les comptes de l'Urssaf Caisse nationale et, à un moment donné, une difficulté de financement possible.

Le chiffre de 90 milliards d'euros dès 2027 est tout à fait exact. Si le PLFSS est voté en l'état et que les prévisions sont justes, nous arriverions à 78 milliards d'euros d'endettement dans nos comptes à la fin de l'année 2026. Si vous rajoutez 15 à 20 milliards d'euros de déficit en 2027, il est vrai que, courant 2027, nous arriverons à environ 90 milliards d'euros, ce qui est très élevé, notamment sans perspective claire de reprise de dette par la Cades.

D'ailleurs, 2027 est une date intéressante. Si l'on fait des projections, disons mathématiques, on observe que, courant 2027, nous assisterions à un phénomène de croisement des courbes, la dette accumulée dans les comptes de l'Acoss devenant supérieure à la dette qui reste à amortir au sein de la Cades. C'est un problème, puisque la vocation de l'Urssaf Caisse nationale n'est pas de financer de la dette à long terme.

Les mesures d'amélioration prévues dans ce PLFSS sont extrêmement utiles et intéressantes d'un point de vue purement financier. Néanmoins, elles n'apportent pas une solution définitive et pérenne aux problèmes que nous avions évoqués ensemble.

Concernant le transfert des recettes supplémentaires liées à la réduction des allégements généraux, il s'agit en effet d'une réforme structurelle qui entrera en vigueur en 2026. Celle-ci change la forme des allégements généraux de cotisations patronales en la simplifiant avec un seul dispositif qui part de 1 SMIC et qui se termine à 3 SMIC. Sur deux ans, en 2025 et en 2026, cela rapportera un peu plus de 3 milliards d'euros de recettes supplémentaires, d'après les estimations du Gouvernement. Ces recettes supplémentaires seront transférées à l'État, puisque ces allégements généraux avaient fait l'objet d'une compensation à titre forfaitaire.

Je ne porte pas de jugement d'opportunité sur ce choix. Je ne peux faire qu'un constat d'ordre factuel : ce sont 3 milliards d'euros qui ne figureront pas dans nos comptes.

Selon nos estimations, la fraude se stabilise sur dix ans autour de 1,5 % du total des cotisations sociales. Ce pourcentage reste limité et je profite de cette audition pour dire que l'immense majorité des entreprises paient leurs cotisations rubis sur l'ongle et déclarent leurs salariés. Il s'agit donc d'un phénomène qui, heureusement, concerne une minorité, même si c'est toujours trop.

Pour aller plus loin, le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales contient par exemple des mesures renforçant le mécanisme de solidarité financière. Ce mécanisme permet de remonter les chaînes de sous-traitance en cascade et de s'assurer que les sous-traitants sont en situation régulière vis-à-vis de leurs obligations déclaratives auprès des Urssaf.

Une autre manière d'aller plus loin est de rendre plus effectif le recouvrement des créances frauduleuses. Aujourd'hui, les processus de détection s'effectuent soit par des statistiques, soit par des détections sur le terrain. Je salue au passage le travail formidable de nos inspectrices et de nos inspecteurs, qui ne sont pas si nombreux pour détecter la fraude. Une fois qu'un redressement a été notifié, encore faut-il le recouvrer. Or, nous savons que cette étape est plus difficile.

Vous avez mentionné les entreprises éphémères. Là encore, le projet de loi actuellement en discussion permettra de rendre certains processus de recouvrement plus efficaces, car plus rapides. Les entreprises éphémères nous posent en effet des difficultés : une fois identifiées, notifiées et redressées, elles sont en mesure d'organiser rapidement leur disparition et le transfert de leurs actifs. Un décret issu de la LFSS pour 2024 est en cours de mise en oeuvre. Il permet de notifier les transmissions universelles de patrimoine et de les connaître, ce qui devrait réduire la capacité de transférer le patrimoine à des sociétés étrangères de manière trop rapide et invisible. Ce décret est en cours de mise en oeuvre, mais beaucoup reste à faire.

M. Emmanuel Dellacherie, directeur de la réglementation, du recouvrement et du contrôle de l'Urssaf. - Le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales comporte une mesure importante pour améliorer le recouvrement des créances frauduleuses : l'institution de la flagrance sociale, un dispositif calqué sur la flagrance fiscale existante. Ce mécanisme permettra en effet d'engager plus rapidement des saisies conservatoires dans le cadre des contrôles. S'il est adopté, il nous dispensera de devoir en informer en amont les entreprises redressées. L'expérience montre en effet que, lorsque nous procédons à cette information préalable auprès d'entreprises éphémères, celles-ci en profitent pour faire disparaître leurs actifs et vider leurs comptes bancaires.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Je ne sais si c'est le fruit de notre travail en commun pour notre récent rapport Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, mais mes questions rejoignent celles qu'a posées Élisabeth Doineau. Il existe une certaine unanimité sur l'insincérité de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et, par conséquent, le risque très probable d'un déclenchement de la procédure d'alerte dès le premier semestre de 2026. Sans vouloir être de mauvais augure, tous les acteurs le soulignent. Je m'inquiète en particulier du fait que vous ne disposiez que de 4 milliards d'euros de marge. En effet, compte tenu du montant des dépenses qui sont en jeu, si nous dépassons l'Ondam, nous risquons d'atteindre très vite vos marges de dépassement. Aussi, je m'étonne que l'on n'étudie pas l'éventualité d'une reprise partielle de dette par la Cades. Comme nous l'indiquions dans notre rapport, la nécessité d'un nouveau transfert de dette à la Cades nous semble assez mécanique. La question se posera de toute façon en 2027, mais si les prévisions sont insincères, elle risque de se poser plus tôt.

En ce qui concerne la fraude sociale, je vous rejoins sur le fait que la majorité des entreprises ne fraudent pas, tout comme la majorité des bénéficiaires de prestations sociales. C'est une évidence. J'aimerais cependant connaître les moyens, humains et autres, dont vous disposez. Les inspecteurs et contrôleurs financiers ont ceci d'intéressant que non seulement ils s'autofinancent, mais aussi qu'ils rapportent, me semble-t-il, plus qu'ils ne coûtent. Vous mentionnez un décret en cours de mise en oeuvre. En matière de répression des fraudes, il faut être un peu plus volontariste. On met beaucoup de temps à prendre certaines mesures. Quelle est donc, sur plusieurs années, l'évolution de vos effectifs ? Si la fraude aux cotisations est le fait d'une minorité, elle représente tout de même, si mes chiffres sont bons, deux tiers de la fraude sociale.

M. Damien Ientile. - C'est plutôt la moitié.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Soit. En tout état de cause, beaucoup de choses sont faites en matière de fraude sociale : on en parle souvent, il y a des contrôles. Qu'en est-il des cotisations ? Je poserai la même question à d'autres pour ce qui est de la fraude fiscale.

Mme Annie Le Houérou. - Je rejoins Raymonde Poncet Monge sur l'absence de réflexion autour de la reprise de la dette par la Cades et sur les moyens de contrôle que l'Urssaf met en oeuvre. Ces derniers doivent être suffisamment nombreux pour mener à bien les contrôles et récupérer les sommes issues de la fraude.

J'ai deux questions complémentaires concernant l'article 4. Si je comprends bien, son objectif est d'améliorer les outils de recouvrement des cotisations sociales. Le Gouvernement évalue à 5,3 millions d'euros le rendement de cet article. Or vous disiez qu'il existe un décalage de 1 milliard d'euros entre les cotisations attendues et les cotisations « encaissées ». L'article 4 vise-t-il ce public qui ne paie pas ses cotisations ? Dans ce cas, je vois un écart entre les chiffres que vous nous donnez et ceux qui sont affichés par le Gouvernement.

Ma deuxième question concerne la situation des hôpitaux. Dans le PLFSS 2026, la progression de l'Ondam est de seulement 1,6 %, alors même que les hôpitaux doivent financer la nouvelle augmentation du taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL). Or de nombreux hôpitaux sont déjà en très grande difficulté budgétaire. On sait donc dès à présent que le taux d'augmentation des dépenses ne leur permettra pas d'assurer un bon fonctionnement. Avez-vous une évaluation des « impayés » de cotisations Urssaf de nos hôpitaux ?

M. Laurent Burgoa. - Je voudrais vous poser deux questions au nom de Frédérique Puissat et d'Olivier Henno, tous deux rapporteurs du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

L'article 21 du projet de loi confère un caractère immédiatement exécutoire aux contraintes qui appellent le recouvrement de cotisations pour travail dissimulé. Le mécanisme de l'opposition à contrainte n'est pas suspendu. Aussi, un justiciable pourrait former opposition à une contrainte et, dans le même temps, saisir le président du pôle social du tribunal judiciaire d'un recours pour suspendre son exécution provisoire. Ma première question est simple : allez-vous prendre le risque de faire exécuter des contraintes qui pourraient être frappées d'opposition, auquel cas l'Urssaf pourrait, in fine, être condamnée à restituer des sommes saisies si l'opposition était jugée fondée ?

L'article 22 renforce par ailleurs les obligations de vigilance du maître d'ouvrage pour lutter contre le travail dissimulé dans le cas de sous-traitances. Le secteur du bâtiment nous a alertés sur les difficultés que rencontrent les entrepreneurs pour vérifier l'authenticité des attestations de vigilance, qui certifient le paiement des cotisations sociales. Que mettez-vous en oeuvre pour aider les entreprises à accomplir ces formalités imposées par le code du travail ? Comment pourrait-on simplifier ces démarches ?

M. Damien Ientile. - Madame Poncet Monge, lorsque j'ai parlé de la justesse des prévisions, je faisais référence aux prévisions macroéconomiques. En effet, comme nos cotisations sont très indexées sur la masse salariale, qui elle-même dépend de la croissance et de l'inflation, tout écart entre les réalisations et les prévisions aura nécessairement un impact sur nos cotisations. Une baisse d'un point de pourcentage de la masse salariale représente environ 2,5 milliards d'euros de cotisations. Ainsi, si la croissance de la masse salariale est à 1,3 % au lieu des 2,3 % attendus, alors nous aurons un manque à gagner de l'ordre de 2,5 milliards d'euros.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Selon le consensus des économistes, les prévisions de croissance sont optimistes.

M. Damien Ientile. - Ces prévisions nous semblent cohérentes avec nos observations. En ce qui concerne plus spécifiquement l'Ondam, le dernier rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale n'exclut pas une légère sous-exécution de l'Ondam 2025.

Mme Émilienne Poumirol. - Ah bon ?

M. Damien Ientile. - Il n'y a donc pas d'insincérité observable. Pour l'année 2026, la question n'est pas celle de l'insincérité, mais de la mise en oeuvre ou non des mesures sous-jacentes à l'Ondam. Cela rejoint mon propos introductif : toutes les prévisions que nous faisons, y compris en ce qui concerne notre plafond et nos besoins de financement, dépendent de la mise en oeuvre des mesures prises dans le cadre du PLFSS ou qui y sont annoncées et qui seront prises par voie réglementaire. À ce stade, on peut donc dire que le plafond tel qu'il est prévu est cohérent avec nos besoins de financement. En revanche, si certaines mesures venaient à être abandonnées, il faudrait alors l'accroître à due concurrence.

La reprise de dette par la Cades est une mesure qui, à un moment donné, sera probablement nécessaire. Comme le disait notre président du conseil d'administration, Marc Poisson, lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, l'Acoss n'a pas vocation à être une Cades bis. Cette question est donc tout à fait légitime.

J'en viens à la question des moyens affectés aux inspecteurs et contrôleurs du recouvrement, ainsi qu'à toutes les personnes qui, au sein de l'Urssaf, concourent à la lutte contre la fraude, à la notification des infractions, puis à leur recouvrement. Cette mission a été considérée comme prioritaire par le Gouvernement et par les partenaires sociaux dans le cadre de notre convention d'objectifs et de gestion 2023-2027. C'est donc l'un des domaines dans lesquels nous avons eu la possibilité de procéder à des recrutements supplémentaires.

Ainsi, nous recrutons cette année 140 inspecteurs et contrôleurs. Ils entreront en formation en 2026 et seront opérationnels après une année de formation. Lorsque nous aurons déployé notre plan de recrutement, nous atteindrons un effectif d'environ 500 inspecteurs et contrôleurs du recouvrement.

Ces moyens restent tout de même relativement limités par rapport à l'enjeu. Au-delà des moyens humains, nous utilisons aussi des outils techniques de détection et des outils juridiques, que vient renforcer le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Nous devons en effet offrir à nos agents tous les outils nécessaires à l'accomplissement de leur mission. Ce n'est donc pas qu'une question d'effectifs, même si ce point est bien sûr très important. En tout cas nous pourrons prochainement disposer de promotions renforcées.

M. Emmanuel Dellacherie. - Consacrer 145 équivalents temps plein (ETP) supplémentaires à la lutte contre la fraude était prévu dans la convention d'objectifs et de gestion 2023-2027 signée avec l'État. Tous ces recrutements d'inspecteurs et de contrôleurs ont été réalisés. Une partie de ces agents sont encore en formation, on ne voit donc pas encore le plein effet de ces recrutements sur le terrain, mais nous sommes d'ores et déjà assurés de respecter l'objectif qui nous est assigné, à savoir l'affectation de 30 % de l'ensemble de nos effectifs de contrôle, soit plus de 500 agents, à la lutte contre la fraude d'ici à 2027. Au-delà de ces moyens nouveaux, nous avons fait le choix d'allouer à la lutte contre le travail dissimulé certaines ressources consacrées jusqu'alors aux contrôles d'assiette classiques.

M. Damien Ientile. - La fraude sociale est estimée à 13 milliards d'euros par an ; selon les évaluations du Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS), fondées elles-mêmes sur nos propres données chiffrées, la moitié environ de cette somme vient de la fraude aux prélèvements obligatoires, le reste de la fraude affectant les prestations versées.

Concernant l'article 4 du PLFSS 2026, qui vise à améliorer les procédures de recouvrement, madame Le Houérou, vous citez le chiffre de 5 millions d'euros pour l'évaluation de son rendement. Ce chiffre n'est pas à mettre en relation avec le milliard d'euros que j'évoquais : ce chiffre-ci correspondait à l'écart entre, d'une part, les prévisions faites en début d'année sur le montant total des cotisations que nous espérions collecter et, d'autre part, la réalisation de notre collecte à ce jour. Cet écart résulte notamment d'une révision à la baisse de la masse salariale : sa croissance avait été estimée à 2,5 % dans le PLFSS 2025, mais serait plutôt de 1,9 %. La baisse constatée des cotisations par rapport aux estimations n'est donc pas liée à une volonté de ne pas payer ou à de la fraude.

Les dispositions de l'article 4 doivent permettre d'augmenter l'efficacité du recouvrement social en particulier dans le cadre des procédures collectives ; on aura un an pour établir le montant définitif d'une créance sociale. En outre, l'inscription automatique du privilège de la sécurité sociale facilitera l'effectivité du recouvrement. Il est difficile de mesurer l'effet financier d'une mesure juridique ; l'estimation du rendement est donc forcément un peu prospective, et il faudra une clause de revoyure.

M. Emmanuel Dellacherie. - Le privilège automatique des créances Urssaf, qui est d'un an aujourd'hui, sera rallongé ; le délai exact sera précisé par décret. L'intérêt de cette mesure est d'éviter des situations de redressement ou de liquidation judiciaire où l'Urssaf n'aurait pas le temps d'inscrire le privilège, donc ne parviendrait pas à recouvrer certaines sommes dans le cadre de la procédure collective. L'estimation de 5 millions d'euros devra être confirmée ex post, mais ce rendement devrait découler de l'amélioration de la prise en charge de ces situations. Je conviens que l'effet financier serait en tout état de cause assez limité par rapport aux sommes en jeu.

M. Damien Ientile. - Je veux revenir sur les cas des hôpitaux et de la CNRACL. Certains hôpitaux ont des dettes envers l'Urssaf, car ils ne sont pas en mesure de payer leurs cotisations ; ce phénomène, déjà significatif, prend de l'ampleur. Par ailleurs, au sein de l'endettement de l'Urssaf Caisse nationale, un segment spécifique, de l'ordre de 10 milliards d'euros, voire 12 milliards au moment le plus important de l'année, est consacré à la CNRACL, puisque notre caisse a la mission de verser des avances à certains régimes déficitaires. Il est important de l'avoir à l'esprit quand on réfléchit au plafond d'emprunt de l'Urssaf Caisse nationale - 65 milliards d'euros en 2025. Nous assumons dans nos comptes le déficit cumulé de la CNRACL et toute mesure qui diminuerait les recettes de celle-ci aurait un impact sur nos comptes et nos besoins de financement. L'article du PLFSS qui fixe le plafond d'emprunt de l'Acoss, à 83 milliards d'euros cette année, définit aussi, au sein de cette somme, celui de la CNRACL.

Enfin, Monsieur Burgoa, s'agissant de la mesure portant sur les contraintes du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, actuellement, quand une contrainte est proposée, un débiteur frauduleux peut lui faire opposition, ce qui suspend la contrainte et empêche de saisir les biens ou sommes en jeu. Certains débiteurs mal intentionnés profitent du temps de cette suspension pour faire disparaître les actifs. C'est contre ce phénomène que nous entendons lutter. Le projet de loi dispose que l'opposition à contrainte ne sera plus suspensive ; nous pourrons donc procéder à des saisies à titre conservatoire, qui pourront être restituées si la décision définitive l'impose.

M. Emmanuel Dellacherie. - Je précise que rien ne changera dans les procédures de recouvrement forcé qui ne sont pas liées à des situations de travail dissimulé.

La solidarité financière est un autre point important. Les donneurs d'ordre ont déjà la capacité de vérifier, sur le site de l'Urssaf, par le biais d'un numéro de sécurité, l'authenticité de l'attestation remise par le sous-traitant. Nous sommes très soucieux de faciliter ces démarches, qui peuvent revêtir une grande importance pour les entreprises, par exemple dans de gros chantiers de BTP où beaucoup de sous-traitants interviennent. Notre système permet déjà une vérification assez simple, mais nous sommes ouverts à l'améliorer, en lien avec les fédérations professionnelles, si celles-ci estiment qu'il peut encore être simplifié.

Mme Pascale Gruny, président. - Merci beaucoup de vos réponses.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Réunie le mercredi 12 novembre 2025, sous la présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président, la commission procède à l'audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.

Mme Pascale Gruny, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons ce matin M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le président, cette audition ayant deux objets, nous devrons tous faire preuve d'une grande concision pour les traiter dans les deux heures qui nous sont imparties.

Nous commençons par l'analyse actualisée de la situation financière de la sécurité sociale que vous avez remise, comme l'année dernière, à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale. Je vais donc sans plus attendre vous laisser présenter ce document, qui ne pourra qu'éclairer utilement nos travaux sur le PLFSS pour 2026.

Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, en commençant par notre rapporteure générale, Élisabeth Doineau.

M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Mesdames, messieurs les sénateurs, je m'efforcerai d'être concis pour laisser le temps aux questions. Vous êtes désormais familiers de cette note, qui est la deuxième du genre et vous donne la situation de la sécurité sociale en 2025 et dans les prochaines années.

Elle est organisée en trois temps : la situation en 2025 ; la perspective pour 2026, pour laquelle nous nous sommes appuyés sur la lettre rectificative au PLFSS transmise au Parlement le 23 octobre dernier en vue de la suspension de la réforme des retraites ; la situation de la dette sociale. (L'intervenant projette une présentation PowerPoint en complément de son propos.)

Je commence donc par la situation de la sécurité sociale en 2025. Le graphique que vous avez sous les yeux présente le solde des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) en prévision et en exécution. Vous pouvez voir à quel point le déficit de la sécurité sociale dérive depuis 2023 : il s'élevait à 10,8 milliards d'euros en 2023, à un peu plus de 15 milliards d'euros en 2024, et il s'élève à 23 milliards d'euros en 2025. Un tel déficit a rarement été atteint hors période de crise. Je reviendrai plus avant sur les explications - très nettes - de ce déficit plus que récurrent.

Nous constatons que l'ensemble des branches se dégradent. Le déficit de la branche maladie passe de 13,8 milliards d'euros à 17,2 milliards d'euros, ce qui s'explique en grande partie par le vieillissement de la population et les innovations en santé. Le déficit de la branche vieillesse, malgré l'augmentation du taux de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), qui a fait l'objet de débats fournis à l'Assemblée nationale, passe de 4,5 milliards d'euros à 5,8 milliards d'euros. En somme, toutes les branches présentent un solde négatif, à l'exception de la branche famille.

Je signale que le solde de la branche autonomie est passé dans le négatif. Le taux de contribution sociale généralisée (CSG) avait permis à cette branche de se maintenir l'année dernière, mais le solde de cette branche va s'aggraver avec le temps pour des raisons structurelles.

Enfin, et c'est peut-être la seule bonne nouvelle, vous remarquerez que, pour la première fois, l'écart entre les prévisions en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) et le constaté est faible. Pour une fois, les prévisions ont quasiment été tenues.

Il est important de préciser que le comité d'alerte de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a joué son rôle - cela n'était pas arrivé depuis longtemps - en mettant en garde contre un risque sérieux de dépassement de l'Ondam, ce qui a conduit le Gouvernement à mettre en oeuvre des mesures pour le prévenir.

Toutefois, nous signalons dans la note que la situation reste fragile. Face au risque de dépassement en fin d'année, nous avons, une nouvelle fois, mobilisé le taux de fuite habituel vers les hôpitaux en annulant des crédits. Je rappelle que, l'année dernière, le déficit des hôpitaux s'élevait à 3 milliards d'euros. La sixième chambre de la Cour des comptes reviendra certainement sur ce sujet de façon plus approfondie, car le problème pourrait devenir récurrent pour les établissements de santé.

Cette dérive mécanique, qui conduit à un enlisement de la sécurité sociale, s'explique tout simplement par un effet ciseau : les recettes suivent mécaniquement le PIB, puisqu'elles dépendent de la TVA et des cotisations sociales. Si des recettes nouvelles ont été décidées - elles ont augmenté de 6,7 milliards d'euros en 2025, ce qui n'est pas neutre -, les recettes tendancielles ont été plus faibles que prévu, ce qui s'explique notamment par des recettes de TVA plus faibles qu'escompté et par la croissance de 0,7 % du PIB en volume.

Les recettes ont ainsi augmenté de 2,4 % en 2025. Ce n'est pas catastrophique, mais cela ne traduit pas le dynamisme que nous pourrions espérer.

En revanche, les dépenses augmentent de manière dynamique, notamment à cause d'un fort effet volume : nous vieillissons, donc il y a plus de retraités et nous sommes plus souvent malades. En ajoutant à cela l'effet prix, nous parvenons à une augmentation de 3,6 % des dépenses en 2025.

Ainsi, le rapport entre recettes et dépenses a été de - 0,7 % en 2024 et de - 1,2 % en 2025. Et il ne faut pas se leurrer, le mécanisme sera le même dans les années à venir. C'est un sujet important pour la tendance du solde de la sécurité sociale.

J'en viens au PLFSS pour 2026. Si aucune mesure nouvelle n'était prise - cela n'est pas totalement exclu... -, le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale passerait de 23 milliards d'euros cette année à 28,7 milliards d'euros en 2026. Et encore, ce chiffre pourrait être supérieur, puisque nous avons tenu compte de l'augmentation du taux de la CNRACL, qui vient d'être supprimée à l'Assemblée nationale.

Le texte initial du PLFSS doit permettre de contenir ce déficit à 17,5 milliards d'euros grâce à des recettes nouvelles et des dépenses moindres.

Les recettes nouvelles doivent rapporter 5,1 milliards d'euros. À cet égard, certaines préconisations formulées par la Cour des comptes dans divers rapports ont été intégrées au PLFSS. Nous avions par exemple indiqué qu'il fallait aller un peu plus loin dans l'ajustement des allégements généraux, ce qui a été fait pour un montant de 1,4 milliard d'euros. De même, les niches sociales ont été réduites pour dégager 1 milliard d'euros de recettes supplémentaires et la taxation sur les assurances complémentaires rapporterait, selon le texte actuel, 1,1 milliard d'euros. Je pourrais également ajouter la fiscalisation des indemnités journalières pour les affections de longue durée (ALD), qui a beaucoup fait parler, pour 0,7 milliard d'euros.

Il est important de préciser que, sur ces 5,1 milliards d'euros, 3 milliards seront confisqués, si je puis dire, au titre des transferts liés aux allégements généraux vers le budget de l'État. Pour notre part, nous estimons que tous les gains réalisés devraient rester dans le budget de la sécurité sociale jusqu'à ce qu'ils soient compensés.

Pour ce qui est des dépenses, elles doivent diminuer de 9 milliards d'euros, dont 6 milliards sur le champ de l'Ondam. C'est un exercice extrêmement audacieux, que certains disent même impossible. Pour notre part, nous estimons que la question doit être mise sur la table. La fragilité de ces réductions de dépenses tient en ce qu'elles reposent sur trois mesures principales : le gel des prestations pour 2,5 milliards d'euros ; le doublement des franchises et participations pour 2,3 milliards d'euros ;...

M. Alain Milon. - Qui ont été supprimées à l'Assemblée nationale...

M. Bernard Lejeune. -... et la baisse de prix et de bon usage des produits de santé pour 2,3 milliards d'euros. Or les deux premières font l'objet de vifs débats.

Peut-être vous interrogez-vous sur l'objectif d'un déficit de 17,5 milliards d'euros. Ce chiffre permet de stabiliser l'ensemble de la dette sociale à court et long terme. Vous aurez compris qu'un déficit de 28,7 milliards d'euros constituerait une dérive particulièrement problématique.

J'en termine en abordant la trajectoire pluriannuelle du déficit de la sécurité sociale.

Les courbes que vous avez sous les yeux montrent que cette trajectoire est toujours pire que celle prévue dans le PLFSS. Pour 2026 et les années suivantes, la courbe ne ferait que se stabiliser autour de - 17,5 milliards d'euros, alors que la trajectoire intègre le gel des pensions et l'augmentation du taux de la CNRACL et se fonde sur des perspectives macro-économiques plutôt optimistes. Nous ne parvenons pas à faire tendre la courbe vers l'équilibre, malgré des choix extrêmement forts d'économies et de recettes.

L'équation est donc particulièrement complexe. Au total, 110 milliards d'euros de dette supplémentaire sont en train de s'accumuler pour l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sur cinq ans. Dans le même temps, la dette restant à amortir par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) baisse mécaniquement, puisque son exercice doit prendre fin en 2033.

En atteignant un déficit de 17,5 milliards d'euros, la dette de la Cades compenserait celle de l'Acoss. Il s'agit donc d'un horizon minimal à tenir - et vous aurez compris que ce ne sera pas facile. Si nous n'y parvenons pas, la dette de l'Acoss, c'est-à-dire de la dette à court terme, va augmenter beaucoup plus vite, et le solde se détériorera.

L'Acoss fait face à un problème spécifique : le plafond d'autorisation d'endettement à court terme - deux ans maximum - s'établissait à 65 milliards d'euros en 2025 ; le PLF 2026 le fixe à 83 milliards d'euros ; en 2029, ce plafond atteindrait les 135 milliards d'euros. Dans le fond, une dette à court terme n'est jamais bonne. Surtout, nous le rappelons à chaque fois et le directeur de l'Acoss l'a fait devant votre commission, l'Acoss s'expose au risque d'une crise de liquidités. Il est difficile de déterminer le degré de ce risque, mais le marché à court terme est par définition plus risqué que celui à long terme, car il dépend du contexte économique et de facteurs exogènes.

Or l'Acoss est un très gros émetteur et pourrait rencontrer des difficultés à trouver des fonds. Dans ce cas, nous pourrions trouver des solutions ; nous n'allons pas à la catastrophe. Mais le financement à court terme n'est pas très sain pour l'Acoss et la sécurité sociale.

Ce que nous indiquons dans notre analyse, c'est que la question de la reprise de la dette sociale par la Cades finira par se poser. Ce serait une décision très forte, qui relève d'une loi organique. Il est évident que le financement actuel de la sécurité sociale n'est pas adapté à cette situation de déficit permanent.

En tout cas, une telle reprise de la dette par la Cades n'a de sens que si elle s'accompagne d'une trajectoire de retour vers l'équilibre. La réduction du déficit à 17,5 milliards d'euros serait déjà une étape importante, quelles qu'en soient les modalités, mais il faudrait en faire encore davantage pour tendre vers zéro. Dès lors, la reprise par la Cades aurait du sens : cela reviendrait certes à prolonger l'amortissement, mais cela permettrait de repartir ensuite sur des bases saines.

Au risque de casser l'ambiance, il faut bien être conscients que nous sommes en permanence confrontés à l'effet ciseau, ce qui nous oblige soit à trouver des recettes nouvelles, soit à réaliser des économies fortes, soit les deux.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci, monsieur le président, de nous avoir brossé ce tableau. La réalité que vous nous exposez aurait dû casser l'ambiance il y a déjà longtemps. Nous le disons depuis plusieurs années : les années « open bar », c'est terminé. Seulement, nous ne savons pas faire d'efforts en France, et c'est tout le problème !

Ma première question porte sur la réduction du déficit. Vous avez bien exposé les enjeux et les contraintes : le déficit de la sécurité sociale est estimé à 23 milliards d'euros en 2025 et le texte initial du PLFSS vise un déficit de 17,5 milliards d'euros en 2026. Jusqu'à présent, nous faisons la course à l'envers : à chaque budget, au lieu de faire mieux, nous faisons moins bien.

Nous constatons que le Gouvernement continue de lâcher du lest à l'Assemblée nationale pour l'objectif de déficit en 2026. Nous avons senti, lors de l'audition du ministre du travail, Jean-Pierre Farandou, qu'il se laissait une petite marge de manoeuvre. Un déficit, par exemple, de 20 milliards d'euros en 2026 vous semblerait-il acceptable ? Cela remettrait-il en cause la crédibilité de l'objectif de retour à l'équilibre en 2029, qui figure dans le III du projet d'annexe ?

Nous avons l'impression d'une fuite en avant continuelle : nous ne parvenons pas à faire les économies nécessaires pour ne serait-ce que stabiliser - je ne parle même pas de le réduire - le déficit. Certes, les députés ont de l'imagination pour trouver des recettes nouvelles, mais pour ce qui est de réduire les dépenses, c'est plus compliqué...

Ma deuxième question résonne avec la fin de votre propos. Je m'interroge sur la note de bas de page n° 65 de votre rapport : « Le rythme de remboursement actuel de la Cades est plus rapide que prévu, ce qui devrait éteindre la dette dont elle a la charge au cours du second semestre 2032, au lieu du 31 décembre 2033 (dégageant une ressource non affectée de l'ordre de 20 milliards d'euros, pouvant ouvrir la voie à une reprise partielle de dette dont les conditions juridiques doivent être précisées). ». Est-il opportun de pointer cela, au risque que certains en prennent prétexte pour remettre encore une fois à plus tard les efforts budgétaires ?

La situation est très bien résumée par un dessin : la France est représentée par un personnage que l'on gave, au pied duquel pèse un boulet de plus en plus lourd, celui de la dette. Plus on ira loin dans le gavage, plus il lui sera difficile de maigrir, c'est-à-dire de réduire la dette. Plus nous retardons le moment de faire collectivement des efforts, plus nous nous exposons au risque que le système explose.

Par ailleurs, l'extinction de la dette sociale au second semestre 2032 correspond au scénario médian de la Cades. Ne risquerait-on pas, en transférant 20 milliards d'euros de dette, de ne pas respecter l'échéance organique de 2033 ?

Enfin, la note fait référence à des conditions juridiques qui doivent être précisées. S'agit-il de la nécessité d'augmenter les recettes de la Cades ? Si oui, quelle est l'analyse de la Cour à ce sujet ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Monsieur le président, vous indiquez, dans votre rapport, que la hausse affichée de l'Ondam 2026 à 1,6 % repose « à la fois sur des économies précises et documentées et sur des mesures moins précises ». Ce sont précisément les « mesures moins précises » qui nous préoccupent. Nous savons tous qu'il ne suffit pas de décréter des mesures de maîtrise tarifaire et de régulation pour qu'elles soient suivies d'effet.

Jugez-vous insincère la prévision du Gouvernement sur l'Ondam ? Que manque-t-il au PLFSS pour définir une prévision sincère et tenable ? Depuis plusieurs années, notre commission répète que l'Ondam n'est plus pilotable. Qu'en pensez-vous ?

Votre présentation était très précise, mais vous n'avez pas évoqué le coût du Ségur de la santé et ses effets sur le déficit de la sécurité sociale. Je ne dis pas qu'il ne fallait pas prendre les mesures décidées à cette occasion, mais chacun reconnaît désormais qu'elles n'étaient pas financées. Pour la clarté du débat et la transparence des finances publiques, il serait bon d'ajouter chaque année au PLFSS une petite ligne affichant le montant du Ségur de la santé et son impact sur le déficit, qui est en quelque sorte une dette de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale.

Mme Pascale Gruny, président, rapporteur pour la branche vieillesse. - Monsieur le président, je me permets de vous poser une question en tant que rapporteur pour la branche vieillesse.

Vous rappelez dans votre rapport que le déficit de la branche vieillesse et du FSV augmente de 1,3 milliard d'euros par rapport à 2025 pour atteindre 5,8 milliards d'euros. Vous avez déjà formulé dans votre rapport de février dernier sur le financement du système de retraites de nombreuses préconisations pour réduire les dépenses du système de retraites, parmi lesquelles figure la minoration des pensions sur l'inflation.

Cette mesure étant reprise à l'article 44 du PLFSS pour 2026, je ne vous interrogerai pas sur ce point. Ma question portera plutôt sur le dispositif de carrières longues, auquel le Gouvernement a décidé d'étendre, à l'article 45 bis, la mesure de décalage de la durée d'assurance qui avait été fixée par la réforme Borne.

Pour l'heure, ce dispositif confond carrières précoces et carrières longues. Pensez-vous que le fait de le restreindre aux métiers pénibles causant une véritable usure professionnelle emporterait des conséquences financières significatives pour la branche vieillesse ?

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Les transferts financiers semblent malheureusement durables et structurels. Je m'interroge sur leur montant, que l'« effet bandeau » ne suffit pas à expliquer.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - Dans votre dernier rapport, monsieur le président, vous déplorez que les besoins de financement de la branche autonomie ne fassent pas l'objet d'une analyse approfondie, alors qu'ils sont massifs. Face aux enjeux liés au vieillissement de la population, il nous faut trouver de nouvelles recettes ; la Cour des comptes a-t-elle exploré de nouvelles pistes de financement en la matière ?

M. Bernard Lejeune. - Le PLFSS pour 2026 prévoit de réduire le déficit de la sécurité sociale, qui doit atteindre 17,5 milliards d'euros. C'est à partir de ce montant que la dette sociale pourra se stabiliser, plus à court terme qu'à long terme. Au-delà de cet objectif, la situation continuera de se détériorer. Cependant, il faudrait tendre vers zéro, notamment pour assurer le principe d'équité intergénérationnelle.

En ce qui concerne les 20 milliards d'euros qui pourraient être dégagés en raison du rythme de remboursement de la Cades, il s'agit d'une estimation. Nous ne cherchons pas à inciter, mais à donner aux parlementaires les informations dont nous disposons. Par ailleurs, le dégagement de cette ressource ne réglerait rien sur le fond ; il pourrait nous permettre de descendre d'une marche, mais nous continuerions de monter l'escalier. Il faudra sûrement passer par le Conseil d'État pour examiner de près les conditions juridiques du prolongement de la Cades ; cette opération n'est pas simple et mérite une expertise que nous n'avons pas.

J'en viens à l'Ondam. Certains éléments paraissent clairs et d'autres sont moins documentés. Compte tenu de son niveau, cet objectif de dépenses pourrait être plus documenté et solide. Je ne serais pas surpris que certaines dépenses augmentent, notamment pour les soins de ville et les hôpitaux, et qu'il faille prendre des mesures conjoncturelles et techniques. Les mesures structurelles manquent pour tous les projets. À titre d'exemple, la prévention représente une potentielle mine de progrès pour certaines pathologies majeures telles que les accidents vasculaires cérébraux (AVC), le cancer du sein ou le diabète. Des pistes existent, qui nécessitent un travail dans le temps.

La mise en oeuvre du Ségur de la santé n'est pas financée. De plus, nous sommes confrontés à un effet ciseau, qui constitue un problème de fond pour la sécurité sociale, lié au vieillissement de la population et à ses impacts.

Nous travaillons à une évaluation sur la question de la pénibilité et une autre est prévue pour l'an prochain, qui portera sur le dispositif des carrières longues. En effet, on s'aperçoit que les personnes partant à la retraite à 62 ans pour bénéficier du cumul emploi-retraite sont en grande partie des cadres hommes plutôt bien payés et bien portants ; ce n'est pas la population que nous pensions viser grâce au dispositif. Il s'agit d'un effet d'aubaine et nous ne reprochons pas à ceux qui l'ont utilisé de l'avoir fait ; ils ont suivi la règle. En revanche, la question du ciblage se pose, pour la pénibilité et les carrières longues.

Mme Sandrine Duchêne, conseillère maître en service extraordinaire à la Cour des comptes. - La réforme des allégements généraux qui doit s'appliquer en 2026 aura un impact important sur la branche famille - comme sur la branche maladie -, puisqu'elle prévoit la suppression des bandeaux. Dans le PLFSS et le projet de loi de finances (PLF) pour 2026, des fléchages ont été mis en place afin que l'impact soit neutre en termes de branches. Il faudra étudier la question lors de l'examen du texte, mais nous pensons qu'il n'y aura pas d'impact financier majeur pour la branche famille.

En revanche, cette branche compte des dépenses supplémentaires, liées notamment au service public de la petite enfance et à l'aménagement du congé parental. La branche fait donc davantage face à un sujet de dépenses au long cours qu'à un sujet de recettes.

M. Bernard Lejeune. - Si la question de réaliser des économies, voire de trouver des recettes, se pose pour les autres branches, ce n'est pas le cas pour la branche autonomie, qui est confrontée à un problème de financement. Mécaniquement, le déficit de cette branche ne peut que se détériorer. En effet, la perte d'autonomie, qui survient à 85 ans en moyenne, touchera de très nombreuses personnes aux alentours de 2030. Le pire est donc à venir.

Le Gouvernement a plutôt examiné des projections à l'horizon 2030 et n'a pas osé aller un peu plus loin. On peut douter de la concrétisation du « virage domiciliaire », en raison d'un manque de ressources humaines et du nombre de personnes qui seront concernées en 2030.

Le sujet de l'accueil en Ehpad est moins tendu qu'il ne l'a été, mais redeviendra très problématique à partir de 2030 et au-delà. Il nous faut anticiper, notamment en matière de recettes nouvelles et de construction de places, pour faire face à la tendance démographique.

M. Dominique Théophile. - Je participe à l'examen du PLFSS depuis huit ans et, chaque année, nous retrouvons les mêmes revendications et les mêmes problèmes. La Cour des comptes s'est-elle déjà penchée sur une réforme structurelle du système ? A-t-elle pris connaissance de la proposition de la Fédération hospitalière de France visant à élaborer une loi de programmation pour le secteur de la santé ?

Nous ne pourrons pas inverser la tendance en conservant notre système, qui est à bout. Pour diminuer le déficit et avoir un espoir de retrouver l'équilibre, il faudrait atteindre un résultat nul sur un exercice budgétaire, faire quelques années blanches et revisiter la structure de notre système de santé.

M. Bernard Jomier. - Cette année, la dépense d'assurance maladie sera à peu près conforme à ce qui a été prévu ; il faut le souligner, car ce n'était pas arrivé depuis longtemps.

Le contenu précis du projet de loi est encore très mouvant : nous ignorons comment l'Assemblée nationale délibérera, ce que le Gouvernement reprendra, quel sera le budget finalement adopté et quelles mesures réglementaires seront prises.

L'État ne se prive pas d'utiliser le budget de la sécurité sociale. Cette année, il reprend environ 3 milliards d'euros, au moyen de l'article 12 du projet de loi, et cette donnée n'apparaît nulle part dans le débat public. La ministre de la santé dit qu'il faut responsabiliser les assurés et, discrètement, l'État prend 3 milliards d'euros à la sécurité sociale ! D'abord, pouvez-vous confirmer que tel est bien l'objet de cet article ?

Ensuite, est-ce le rôle de la sécurité sociale de soutenir l'activité économique ? Par un ensemble de mécanismes, on met à la charge de la sécurité sociale des dépenses qui ne relèvent pas stricto sensu du champ social. Il serait intéressant que la Cour des comptes, garante de l'ordre dans nos finances publiques, nous aide à y voir plus clair et à poser des règles.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Je voudrais revenir sur cette question du transfert de 3 milliards d'euros. D'abord, je ne comprends pas que l'impact des réformes pour 2025, qui s'élevait à 1,4 milliard d'euros, figure dans l'exercice 2026.

Ensuite, je voudrais revenir sur le sens de cette mesure. Le mécanisme est assez simple : l'État devait compenser des exonérations de cotisations employeur. En raison des réformes adoptées l'an dernier, notamment sur les bandeaux famille et maladie, les recettes supplémentaires s'élèveront à 5 milliards d'euros. En effet, la sécurité sociale récupérera un niveau normal de cotisations patronales. Pourquoi transférer 3 milliards d'euros sur ce montant ? Il semblerait que l'on mesure l'impact sur l'État de la perte de certaines ressources fiscales. Mais en quoi cet impact concerne-t-il la sécurité sociale ? Il s'agit d'une décision discriminatoire. Comment l'État justifie-t-il de retenir cette somme ?

M. Daniel Chasseing. - Nous n'anticipons pas les dépenses liées au vieillissement. Pourtant, 13 millions de personnes relèvent aujourd'hui d'ALD, elles seront 18 millions en 2038, contre 9 millions en 2011. Les trois quarts des dépenses de l'assurance maladie sont dus aux ALD. Nous pourrions faire de la prévention, mais les bénéfices ne se feront sentir qu'à long terme.

L'Assemblée nationale a voté la suppression de la contribution des mutuelles, de la taxe sur les restaurants, de la baisse de la CSG et de l'année blanche. Il faudra donc dépenser 2 milliards d'euros supplémentaires. Le déficit sera bien supérieur à ce qui est prévu.

Certes, nous pouvons mettre fin aux exonérations des entreprises. Cependant, l'emploi des jeunes de 15 à 25 ans est déjà bien plus faible que dans d'autres pays, comme l'Allemagne, et la situation est pire encore pour les seniors. En supprimant les exonérations, nous aggraverions le taux de chômage et donc les recettes de la sécurité sociale. Nous sommes dans une impasse.

Nous ne nous adaptons pas au déficit permanent et ne définissons pas de trajectoire crédible. Ne faudrait-il pas proposer d'autres solutions ? En effet, malgré le travail mené pour lutter contre les fraudes et réaliser des économies, les dépenses vont augmenter en raison du vieillissement de la population. Comme nous ne pouvons pas augmenter les cotisations des entreprises, ne faudrait-il pas rechercher des ressources liées à la CSG ou à la TVA sociale, comme cela est fait dans d'autres pays ?

Mme Brigitte Bourguignon. - Je voudrais revenir sur la question de l'anticipation de la perte d'autonomie. En la matière, ne rien faire serait dévastateur pour le modèle social. On entend beaucoup parler de gel des pensions, de participation financière ou de franchise, ce qui suscite colère et incompréhension. Toutefois, nos réflexions collectives omettent les mesures qui permettraient de lutter pour retarder la perte d'autonomie. De belles innovations ont été observées sur nos territoires, comme le développement du programme Icope (Integrated Care for Older People) à Toulouse, qui vise à promouvoir le dépistage précoce, la coordination territoriale et l'implication des acteurs. De telles initiatives sont présentes de manière trop éparse sur les territoires. Comment miser une fois pour toutes sur cet investissement social pour le futur qu'est la prévention ?

Le virage domiciliaire constitue une solution, à condition de travailler sur la notion même de domicile. Les formes alternatives d'habitat offrent des possibilités.

M. Bernard Lejeune. - Le projet actuel propose des solutions conjoncturelles et reprend un modèle constant. Les réformes plus structurelles ont des effets qui prennent du temps à se manifester.

J'insiste sur la prévention, qui constitue un angle mort et un point particulièrement faible en France. Nous soignons très bien, mais ne faisons pas assez de prévention, contrairement à d'autres pays.

D'autres mesures structurelles seraient à envisager, notamment en ce qui concerne notre modèle d'organisation des soins de ville, qui est particulièrement coûteux et glissant. Ce modèle pose la question du rôle du médecin traitant, de sa place, de son temps de travail et de sa rémunération. D'autres pays ont mis en place d'autres modèles et il serait intéressant de les étudier. Nous allons nous atteler à cette tâche.

Enfin, des questions simples se posent aussi. Ainsi, le dossier médical partagé (DMP) est peu utilisé et les patients passent leur temps à refaire des analyses.

Chacun fait un peu ce qu'il veut et souhaite échapper aux contraintes. On finit ainsi par développer des modèles d'organisation structurelle très coûteux. Il ne s'agit pas, en modifiant certains éléments structurels, de remettre en cause le modèle de sécurité sociale existant. Il s'agirait de se pencher sur tous ces sujets plutôt que de ne prendre que des mesures conjoncturelles, qui finiront par trouver leurs limites.

J'en viens aux allégements généraux et à la relation entre les budgets de l'État et de la sécurité sociale. Nous avons traité ce sujet dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss). Nous avons d'abord procédé à un calcul, qui a été difficile à effectuer tant le suivi de cette question n'est plus assuré par l'État depuis 2019. Nous avons obtenu un montant de non-financement s'élevant à 5,5 milliards d'euros. La Cour a souligné qu'il aurait été préférable de laisser les 3 milliards d'euros de recettes supplémentaires à la sécurité sociale, ce qui aurait permis de diminuer d'autant le montant du non-financement.

Cela pose toutefois la question du mode de financement, car la TVA n'a pas la même dynamique que les allégements généraux. Je souligne à cet égard que nos pistes d'économies sur les allégements généraux ont été utilisées pour les reprofiler.

Même si aucun texte ne l'impose, la Cour est favorable à une compensation équilibrée. Bien sûr, cela ne change rien aux finances publiques, mais la sécurité sociale a son propre équilibre budgétaire - c'est une question d'équité intergénérationnelle. Sinon, autant supprimer le PLFSS et s'en tenir au seul PLF ! C'est peut-être le rêve de Bercy, mais pas celui de la Cour...

Certaines économies prévues au PLFSS sont issues de recommandations de la Cour. Il peut y avoir d'autres pistes - c'est votre rôle - tant que l'on ne va pas au-delà des 17,5 milliards d'euros de déficit. Pour améliorer ce solde, il faudra des mesures structurelles.

Il est évident que le nombre d'ALD va augmenter. On constate parfois que des personnes sont encore en ALD alors qu'elles ne devraient plus l'être ; d'autres pays en comptent beaucoup moins : notre dispositif, et notamment son pilotage, mérite donc d'être revisité.

Bien sûr, toutes ces mesures sont délicates à mettre en place parce que l'on touche au grand âge, à la maladie, aux enfants. La sécurité sociale, c'est nous.

Madame Bourguignon, le virage domiciliaire est bien entendu une solution, mais cela ne pourra pas être la seule. Les pistes que vous évoquez mériteraient d'être étudiées et j'espère que notre rapport sera une source d'inspiration.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo disponible en ligne sur le site du Sénat.

LISTE DES PERSONNES ENTENDUESPAR LES RAPPORTEURS

ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX(rapporteure générale : Mme Élisabeth Doineau)

· Syndicat Solidarité Maison des Artistes CFDT (SMdA CFDT)

Aurélie Ferrand, trésorière, membre du conseil syndical

· Scénaristes de cinéma associés (SCA)

Anne-Louise Trividic, co-présidente

· Société des gens de lettres (SGDL)

Véronique Perlès, suppléante du président au conseil d'administration de la sécurité sociale des artistes auteurs, assistante sociale à la SGDL

· Union nationale des auteurs et compositeurs (Unac)

Gilles Bressand, délégué général

· Syndicat national des auteurs et compositeurs (Snac)

Maïa Bensimon, déléguée générale

· Syndicat national des artistes plasticien.ne.s (Snap CGT)

Irène Ruszniewski, membre du Snap CGT et membre du conseil d'administration de la sécurité sociale des artistes auteurs

Pierre Garçon, membre du Snap CGT et membre du conseil d'administration de la sécurité sociale des artistes auteurs

· Syndicat des travailleurs artistes-auteurs (STAA CNT SO)

Aurélien Catin, auteur et membre du collectif

· Pluxee France

Céline Guillotin, directrice des affaires réglementaires et institutionnelles

Astrid Gayrel, responsable des affaires publiques

· Fédération des entreprises des outre-mer (Fedom)

Laurent Renouf, délégué général

Mélinda Jerco, responsable des affaires économiques et sociales

· Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades)

Pierre Ricordeau, président

Philippe Petitbon, secrétaire général

· Urssaf Caisse nationale

Damien Ientile, directeur général

Caroline Rossigneux Meheust, directrice de la communication et secrétaire générale du conseil d'administration

Emmanuel Laurent, directeur financier et statistique

Denis Neiter, directeur financier

· Urssaf du Limousin

Aurélie Magne, directrice

Boris Minot, sous-directeur en charge du département artistes auteurs diffuseurs et marins

Caroline Rossigneux Meheust, directrice de la communication et secrétaire générale du conseil d'administration

· Sécurité sociale des artistes-auteurs (SSAA)

Matthieu Baudeau, président, également président de l'union des photographes professionnels (UPP)

Yann-Gaël Amghar, directeur par intérim

· Direction de la sécurité sociale (DSS)

Pierre Pribile, directeur

Anne Fichen, sous-directrice des études et des prévisions financières

Charles Boriaud, sous-directeur adjoint du financement de la sécurité sociale

Bruno Matos, chef de bureau législation financière sociale et fiscale

Thierry Échaubard, chargé de mission

Nathan Soto, chargé de mission

Adelina Mares, chargée de mission

Susie Dubois, chargée de mission

· Urssaf Caisse nationale

Emmanuel Dellacherie, directeur de la réglementation, du recouvrement et du contrôle

· Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA)

Christine Dechesne-Céard, directrice de la réglementation

Astrid Protat, responsable du département recouvrement contentieux

Christophe Simon, chargé des relations parlementaires

· Direction générale des entreprises (DGE)

Jérôme Gazzano, sous-directeur de l'innovation

David Helm, directeur de projet financement

Mathilde Molavi, cheffe de projet financement de l'innovation

· Direction générale à l'emploi et à la formation professionnelle (DGEFP)

Théophane Babaud de Monvallier, adjoint au sous-directeur financement et modernisation

Jocelyn Vidon-Buthion, chef de la mission des affaires financières

Chloé Boyaval, conseillère relations extérieures et élus

Contribution écrite

· Katerine Louineau, administratrice de la sécurité sociale des artistes auteurs, ancienne administratrice du conseil d'administration de la Maison des artistes-sécurité sociale

MALADIE ET ONDAM(rapporteure : Mme Corinne Imbert)

· Intersyndicale nationale autonome représentative - internes en médecine générale (Isnar-IMG)

Atika Bokhari, présidente

Pierre-Alexandre Lecomte, premier vice-président

· Intersyndicale nationale des internes (Isni)

Mélanie Debarreix, présidente

Arthur Poncin, premier vice-président

· France Assos santé

Gérard Raymond, président

Féreuze Aziza, conseillère nationale assurance maladie

· Fédération des Établissements Hospitaliers et d'Aide à la Personne (Fehap)

Arnaud Joan-Grange, directeur de l'offre de soins et de la coordination des parcours de santé

Antoine Fraysse, directeur de l'Autonomie et des parcours de vie

· Fédération hospitalière de France (FHF)

Augustin Hérault, directeur de cabinet

Cécile Chevance, responsable du pôle Offres

· Fédération de l'hospitalisation privée (FHP)

Aude Lecat, directrice juridique

Béatrice Noëllec, directrice des Relations Institutionnelles et de la Veille Sociétale

· Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad)

Mathurin Laurin, délégué général

Johanna Razafitsiatosika, directrice Économique et des Études

· Unicancer

Sandrine Boucher, directrice Stratégie médicale et performance

Anna Maurette, adjointe à la directrice de cabinet

· Conférence nationale des commissions médicales d'établissement de centres hospitaliers (CNCMECH)

Dr Thierry Godeau, président

Dr David Piney, vice-président

· Conférence nationale des commissions médicales d'établissement de centres hospitaliers universitaires (CNCMECHU)

Pr Rémi Salomon, président

Pr Christophe Verny, président de la CME du CHU d'Angers

· Conférence nationale des directeurs généraux de centres hospitaliers (CNDCH)

Francis Saint-Hubert, président de la CNDCH et directeur du Centre Hospitalier Intercommunal Aix-Pertuis

Laurence Bernard, directrice du Groupement Hospitalier Nord-Dauphiné

· Conférence nationale des directeurs généraux de centres hospitaliers universitaires (CNDCHU)

François Crémieux, directeur général de l'APHM

Olivier Bossard, directeur général du CHU Saint Etienne et président de la commission finances

· Avenir Spé - Le Bloc

Dr Patrick Gasser, président

Bertrand de Rochambeau, président du Syngof

· Fédération des médecins de France (FMF)

Dr Bernard Huynh, président de FMF spé

· Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF)

Dr Luc Duquesnel, président Les Généralistes CSMF

· Syndicat des médecins libéraux (SML)

Dr Sophie Bauer, présidente

Dr Mardoché Sebbag, vice-président

· Union française pour une médecine libre - Syndicat (UFML-S)

Dr Philippe Pizzuti, vice-président

Dr Valérie Briole, vice-présidente

· MG France

Dr Agnès Giannotti, présidente

Dr Xavier Grang, trésorier adjoint

· Jeunes Médecins

Dr Anna Boctor, pédiatre et présidente

Dr Jean-Christophe Lecomte, radiologue et premier vice-président

Dr Romain Sayous, psychiatre et trésorier

Dr Jérôme Barrière, oncologue médical et président de CME de la polyclinique Saint Jean de Cagnes-sur-Mer

· Association dentaire française (ADF)

Dr Doniphan Hammer, secrétaire général

· Chirurgiens-dentistes de France

Dr Pierre-Olivier Donnat, président

Dr Julien Cardona, secrétaire général adjoint

· Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL)

Dr Matthieu Delbos, vice-président

Dr Fabienne Robichon, vice-présidente

· Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom)

Pr Stéphane Oustric, président

Dr Jean-Luc Fontenoy, vice-président de la section Exercice professionnel

Julie Laubard, directrice des services juridiques

Caroline Nicet-Blanc, conseillère juridique responsable de la section Exercice professionnel

· Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop)

Alain Delgutte, trésorier

Hélène Leblanc, directrice des affaires publiques, européennes et internationales

· Direction de la sécurité sociale (DSS)

Delphine Champetier, cheffe de service, adjointe au directeur de la sécurité sociale

· Direction générale de l'offre de soins (DGOS)

Julie Pougheon, cheffe de service, adjointe à la directrice générale

Céline Faye, sous-directrice du financement et de la performance du système de santé

· Direction générale de la santé (DGS)

Marion Marty, sous directrice santé des populations et prévention des maladies chroniques

Emmanuelle Cohn, sous directrice politique des produits de santé, qualité des pratiques et des soins

· Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF)

Philippe Besset, président

Pierre Fernandez, directeur général

· Syndicat national des pharmaciens hospitaliers (SNPHPU)

Dr Nicolas Coste, président

Pr Stéphane Honoré, conseiller

· Syndicat national des pharmaciens des établissements de santé (Synprefh)

Cyril Boronad, président

Jean Poitou, pharmacien juriste

· Union des syndicats de pharmaciens d'officine (USPO)

Pierre-Olivier Variot, président

Guillaume Racle, membre du Bureau

· Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR)

Jean-Philippe Masson, président

Wilfrid Vincent, délégué général

· Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation (SFNDT)

Pr Luc Frimat, ancien président et président du CNP de Néphrologie

Dr Christophe Goupy, président du syndicat des néphrologues libéraux

· Société française de radiothérapie oncologique (SFRO)

Pr. Véronique Vendrely, présidente

· Les Biologistes médicaux (Les BIOMED)

Lionel Barrand, président

· Syndicat des biologistes (SDBIO)

Dr François Blanchecotte, président

· Syndicat National des Radiothérapeutes Oncologues (SNRO)

Dr Fabrice Lorchel, président

· Haute Autorité de santé (HAS)

Pr Lionel Collet, président

Jean Lessi, directeur général

· Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

Catherine Paugam-Burtz, directrice générale

Alexandre de la Volpilière, directeur général adjoint en charge des opérations

Carole Le Saulnier, directrice Réglementation et Déontologie

Contributions écrites

· Agence du numérique en santé (ANS)

· Direction centrale du service de santé des armées (DCSSA)

· Santé publique France

· Confédération générale du travail santé action sociale

· Confédération française démocratique du travail santé sociaux

· Force ouvrière des personnels des services publics et des services de santé

· Union nationale des syndicats autonomes santé et sociaux

· Solidaires, unitaires et démocratiques santé sociaux

· Chambre nationale des services d'ambulances (CNSA)

· Fédération nationale de la mobilité sanitaire (FNMS)

· Fédération Nationale des Artisans du Taxi (Fnat)

· Fédération nationale du taxi (FNDT)

· Fédération nationale des taxis indépendants (FNTI)

· Union nationale des taxis

· Organisation Nationale Syndicale Des Sages-Femmes (ONSSF)

· Union nationale des syndicats de sages-femmes françaises (UNSSF)

· Association des départements de France (ADF)

· Association de Maires de France (AMF)

ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES(rapporteure : Mme Marie-Pierre Richer)

· Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath)

Karim Felissi, avocat conseil

Raphaël Lenoir, chargé de plaidoyer

· Association nationale d'aide aux victimes de l'amiante et autres maladies professionnelles (Andeva)

Dr Marie Pascual, conseillère médicale

François Desriaux, porte-parole

· Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA)

Christine Dechesne-Ceard, directrice de la réglementation

Laurence Ladrière-Lizet, médecin directeur national

· Direction de la sécurité sociale (DSS)

Marion Muscat, sous-directrice de l'accès aux soins

Cezane Pruski, chargée de mission

· Mouvement des entreprises de France (Medef)

Nicolas Bondonneau, directeur de la Protection sociale - UIMM

Jean-Baptiste Moustié, directeur de mission protection sociale

Antoine Quinette, directeur de mission affaires publiques

· Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME)

Ghislaine Rigoreau Belayachi, représentante titulaire de la CPME à la CAT/MP

Philippe Chognard, responsable du pôle conditions de travail de la CPME

Adrien Dufour, responsable des affaires publiques

Timéo Ferreira Bardin, stagiaire affaires publiques

· Confédération générale du travail (CGT)

Mireille Stivala, secrétaire nationale

Joël Raffard, conseiller confédéral

· Confédération française du travail (CFDT)

Jocelyne Cabanal, secrétaire nationale

Nicolas Grassin, secrétaire confédéral

· Force ouvrière (FO)

Éric Gautron, secrétaire confédéral en charge de la protection sociale collective

· Confédération française de l'encadrement - Confédération générale des cadres (CFE-CGC)

Christelle Thieffinne, secrétaire nationale

Lucie Oneto, chargée d'étude

Agnès Colonval, déléguée nationale

Contributions écrites

· Union des entreprises de proximité (U2P)

· Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC)

VIEILLESSE(rapporteur : Mme Pascale Gruny)

· Cour des comptes, auteurs du chapitre VII du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2025, qui porte sur le cumul emploi-retraite

Nicolas Fourrier, rapporteur général du Ralfss, conseiller maître à la 6ème chambre de la Cour

Denis Burckel, rapporteur du chapitre VII, conseiller maître à la 6ème chambre de la Cour

· Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA)

Jean-François Fruttero, président

Magalie Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales

Christine Dechesne-Céard, directrice de la réglementation

Christophe Simon, chargé des relations parlementaires

FAMILLE(rapporteur : M. Olivier Henno)

· Direction de la sécurité sociale (DSS)

Marion Muscat, sous-directrice accès aux soins, prestations familiales et AT-MP

Camille Brunat, adjointe au bureau de l'accès aux soins

Evora Capron, chargée de mission du au bureau des prestations familiales

· Agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa)

Nicolas Grivel, directeur général de la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf)

Maria Kitanova, directrice de l'Aripa

· Union nationale des associations familiales (Unaf)

Bernard Tranchand, président

Guillemette Leneveu, directrice générale

Claire Ménard, chargée des Relations parlementaires

· Conseil national des associations familiales laïques (Cnafal)

Patrick Belghit, président

Jean-Louis Auriau, trésorier

· Confédération nationale des associations familiales catholiques (CNAFC)

Marie-Laure Giroult des Brosses, chargée de la politique familiale

Jérôme Husson, délégué général

· Confédération syndicale des familles (CSF)

Romain Biessy, secrétaire général

· Fédération nationale des familles de France (FNFF)

Gabrielle Parisot, déléguée générale

Jacqueline Delannoy, responsable de la vie associative et fédérale

· Fédération nationale des familles rurales (FNFR)

Jean-Baptiste Baud, directeur des relations institutionnelles

· Make Mother Matters

Afaf Abounouadar, directrice générale

Hélène Chenebaux, représentante France

· Union des familles laïques (Ufal)

Jean-Louis Haurie, délégué aux questions familiales

Contribution écrite

· Syndicat des familles monoparentales

AUTONOMIE(rapporteur : Mme Chantal Deseyne)

· Fédération hospitalière de France (FHF)

Marc Bourquin, conseiller stratégie et responsable de l'articulation et de la coordination parcours, proximité, autonomie et territoire

· Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (Fehap)

Charles Guépratte, directeur général

Antoine Fraysse, directeur de l'autonomie et des parcours de vie

· Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa)

Nicolas Hurtiger, président du Synerpa Domicile

Hervé de Trogoff, directeur des affaires publiques et de la réglementation de Clariane

Laurène Ferran, responsable du pôle affaires publiques et partenariats

· Groupe national des établissements publics sociaux et médico-sociaux (GEPSo)

Christine Baret, directrice de l'Établissement social de travail et d'hébergement isérois pour personnes en situation de handicap (ESTHI), membre du bureau du GEPSo

Jean-Pierre Boissonnat, membre du bureau du GEPSo en tant que personne physique qualifiée

Noémie Hervé, déléguée nationale

· Nexem

Marie Aboussa, directrice du pole offre sociale et médico-sociale

Charles Renard, responsable des relations institutionnelles

· Union nationale de l'aide, des soins et des services aux domicile (UNA)

Vincent Vincentelli, directeur du pôle politiques publiques

· Départements de France

Sylvie Clerc, vice-présidente en charge du handicap du département du Nord

Silva Sahakian, conseillère handicap

Élodie Dubrulle, conseillère parlementaire

· Association des directeurs de MDPH (ADMDPH)

Florence Magne, présidente de l'association et directrice de la MDPH du Nord

Servanne Jourdy, déléguée à la communication au sein du bureau de l'association et directrice de la MDPH de Paris

· Collectif Handicaps

Arnaud de Broca, président

Axelle Rousseau, coordinatrice

· Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH)

Jérémie Boroy, président

Emma Sorin, chargée de mission

· Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)

Jean-Benoît Dujol, directeur général de la cohésion sociale

Michel Anrijs, sous-directeur du service des affaires financières et modernisation

Contributions écrites

· France Assureurs (Fédération française de l'assurance)

· Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss)

· Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA)

ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX - MALADIE ET ONDAM(rapporteures respectives : Mme Élisabeth Doineau et Mme Corinne Imbert)

· Centre technique des institutions de prévoyance (CTip)

Jacques Creyssel, président

Quentin Bériot, délégué général

· France Assureurs

Florence Lustman, présidente

Marie-Anne Ballotaud, directrice de cabinet

· Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF)

Séverine Salgado, directrice générale

Mary Plancq, responsable Affaires publiques nationales

· Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam)

Delphine Benda, secrétaire générale administratif

Arthur Réau, chargé d'études

· Syndicat National de l'Industrie des Technologies Médicales (Snitem)

Céline Dujardin, présidente de Medtronic France, administratrice

François Hebert, directeur général

François-Régis Moulines, directeur des affaires gouvernementales

Alexandra Leurs, responsable affaires publiques

· Comité économique des produits de santé (CEPS)

Virginie Beaumeunier, présidente

Bernard Celli, vice-président en charge des produits et prestations

· Les entreprises du médicament (Leem)

Laurence Peyraut, directrice générale

Juliette Moisset, directrice de l'accès et des affaires économiques

Laurent Gainza, directeur des affaires publiques

Anna Metcalfe, chargée de mission affaires publiques

· ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX - ASSURANCE VIEILLESSE(rapporteurs respectifs : Mme Élisabeth Doineau et Mme Pascale Gruny)

· Direction de la sécurité sociale (DSS)

Morgan Delaye, chef de service, adjoint au directeur de la sécurité sociale

Delphine Chaumel, sous-directrice de la direction des retraites et des institutions de la protection sociale complémentaire

Romain Bey, adjoint à la sous-direction des études et des prévisions financières

· Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)

Caroline Lefèvre, cheffe du bureau des minima sociaux à la sous-direction du service inclusion sociale, insertion et lutte contre la pauvreté

Alice Lapray, cheffe de service, adjointe au directeur général de la cohésion sociale

· Confédération française démocratique du travail (CFDT)

Yvan Ricordeau, secrétaire général adjoint

· Confédération générale du travail (CGT)

Mireille Stivala, secrétaire confédérale

Joël Raffard, conseiller confédéral

Régis Mezzasalma, conseiller confédéral

· Confédération Force ouvrière (FO)

Michel Beaugas, secrétaire confédéral en charge de l'emploi et des retraites

Jennifer Sedeau, assistante de Michel Beaugas sur les sujets retraite

· Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC)

Léonard Guillemot, conseiller confédéral

Nassim Chibani, conseiller technique protection sociale

· Confédération française de l'encadrement-confédération générale des cadres (CFE-CGC)

Agnès Colonval, déléguée nationale

Philippe Baux, délégué national protection sociale

Emérance Haushalter, chargée d'études

· Mouvement des entreprises de France (Medef)

Diane Milleron-Deperrois, co-présidente de la commission réforme de la protection sociale

France Henry-Labordère, responsable du pôle social

Clara Toush, directrice adjointe de la direction de la protection sociale

Antoine Quinette, directeur de mission affaires publiques

· Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME)

Éric Chevée, vice-président chargé des affaires sociales

Thierry Grégoire, vice-président chargé des fédérations professionnelles

Gwendoline Delamare-Deboutteville, directrice des affaires sociales

Claire Richier, juriste affaires sociales

· Jean-Jacques Marette, animateur de la délégation paritaire permanente

Contribution écrite

· Union des entreprises de proximité (U2P)

LA LOI EN CONSTRUCTION

Pour naviguer dans les rédactions successives du texte, visualiser les apports de chaque assemblée, comprendre les impacts sur le droit en vigueur, le tableau synoptique de la loi en construction est disponible sur le site du Sénat à l'adresse suivante :

https://www.senat.fr/dossier-legislatif/plfss2026.html

* 1 Également connue sous le nom d'Urssaf Caisse nationale.

* 2 L'Assemblée nationale n'ayant pas achevé l'examen en première lecture du PLFSS, l'article 14, comprenant le tableau d'équilibre, n'a pas été actualisé par le Gouvernement. Il n'existe donc pas d'estimation « officielle » du déficit 2026 résultant du texte de l'Assemblée nationale.

* 3 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 4 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - Une perspective de redressement fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, octobre 2025.

* 5 Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 6 Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 7 Selon les prévisions de la Commission européenne du 19 mai 2025, le déficit de la France en 2025, de 5,6 points de PIB (contre 5,4 points de PIB selon le Gouvernement), serait suivi de ceux de la Belgique (5,4 points de PIB), de la Slovaquie (4,9 points de PIB), de l'Autriche (4,4 points de PIB), de la Finlande (3,7 points de PIB), de l'Italie (3,3 points de PIB) et de Malte (3,2 points de PIB).

* 8 Élisabeth Doineau, rapport n° 756 (2024-2025), commission des affaires sociales du Sénat, 18 juin 2025.

* 9 Les notions de solde structurel et d'effort structurel sont explicitées par l'encadré à la suite du graphique.

* 10 Ces ordres de grandeur peuvent être retrouvés simplement à partir des dépenses publiques rapportées au PIB (57 %). Selon le rapport d'avancement annuel, le solde conjoncturel de l'ensemble des administrations publiques est d'environ 0,57×(-0,7)-0,4 point de PIB, donc le déficit structurel est d'environ 5,8-0,4=5,4 points de PIB (5,3 points de PIB selon le rapport d'avancement annuel). Selon la Commission européenne, l'écart de production étant quasiment nul, le solde structurel est quasiment égal au solde effectif.

* 11 Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a publié le 18 juin un avis dans lequel il estime qu'il existe un « risque sérieux » que l'Ondam dépasse l'objectif fixé par la LFSS d'au moins 0,5 %, soit 1,3 milliard d'euros (le total des risques évoqués par le comité d'alerte étant toutefois supérieur à ce montant). Le 23 juin 2025, la Cnam et la MSA ont transmis au Gouvernement une proposition de mesures, pour un montant total de 1,7 milliard d'euros. Le 25 juin 2025, le Gouvernement a annoncé des mesures quasiment identiques, également pour un montant de 1,7 milliard d'euros. Dans son avis du 17 septembre 2025, le comité d'alerte, suggère que les mesures annoncées par le Gouvernement (qu'il évalue à 1,5 milliard d'euros, contre 1,7 milliard d'euros pour le Gouvernement) pourraient ne pas complètement suffire à respecter l'Ondam.

* 12 Du fait de l'existence du PSMT, les prévisions en milliards d'euros ne figuraient pas dans le rapport économique, social et financier (Resf) annexé au PLF pour 2025.

* 13 Plus précisément, le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

* 14 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 15 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - Une perspective de redressement fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, octobre 2025.

* 16 « Comme souligné dans un rapport du Sénat de septembre 2025, le besoin de trésorerie maximal en cours d'année de l'Acoss atteindrait près de 100 milliards d'euros en 2027 et 135 milliards d'euros en 2029. Les calculs de la Cour, effectués à partir des dernières projections de déficit, confirment ce diagnostic. »

* 17 Soit 6,8 milliards d'euros de moins que le plafond de 65 milliards d'euros fixé par la LFSS 2025.

* 18 Les autres pays concernés par une procédure de déficit excessif sont, au sein de la zone euro, l'Italie (qui, avec un déficit de 7,4 points de PIB en 2023, était alors le seul État de la zone euro à avoir un déficit supérieur à celui de la France), la Belgique, Malte et la Slovaquie.

* 19 En anglais, « National Medium-Term Fiscal-Structural Plans » (MTP).

* 20 Les « dépenses nettes » sont définies comme « les dépenses publiques, déduction faite des dépenses d'intérêts, des mesures discrétionnaires en matière de recettes, des dépenses relatives aux programmes de l'Union entièrement compensées par des recettes provenant de fonds de l'Union, des dépenses nationales de cofinancement des programmes financés par l'Union, des éléments cycliques des dépenses liées aux indemnités de chômage et des mesures ponctuelles et autres mesures temporaires ».

* 21 L'effort structurel est une notion introduite par le ministère du budget au sujet du projet de loi de finances pour 2004. Il s'agit de l'évolution du solde structurel, corrigée de l'évolution spontanée du ratio recettes/PIB (découlant des fluctuations spontanées de l'élasticité des recettes au PIB). Concrètement, il se définit comme la somme (en points de PIB) de la diminution du ratio dépenses/PIB potentiel et des mesures nouvelles sur les recettes.

* 22 Le volet préventif a pour base juridique l'article 121 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TFUE), relatif à la coordination des politiques économiques.

* 23 Le volet correctif a pour base juridique l'article 126 du TFUE, relatif aux déficits excessifs.

* 24 Règlement (UE) 2024/1263 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2024 relatif à la coordination efficace des politiques économiques et à la surveillance budgétaire multilatérale et abrogeant le règlement (CE) n° 1466/97 du Conseil (volet préventif) ; règlement visant à accélérer et à clarifier la mise en oeuvre de la procédure concernant les déficits excessifs et règlement (UE) 2024/1264 du Conseil du 29 avril 2024 modifiant le règlement (CE) n° 1467/97 visant à accélérer et à clarifier la mise en oeuvre de la procédure concernant les déficits excessifs (volet correctif).

* 25 L'État membre doit s'engager à mettre en oeuvre « un ensemble pertinent de réformes et d'investissements » se conformant à certains critères en matière de croissance potentielle, de viabilité budgétaire, de réponses aux priorités communes de l'Union de respect des recommandations, de niveau d'investissement public.

* 26 Les « dépenses nettes » sont définies comme « les dépenses publiques, déduction faite des dépenses d'intérêts, des mesures discrétionnaires en matière de recettes, des dépenses relatives aux programmes de l'Union entièrement compensées par des recettes provenant de fonds de l'Union, des dépenses nationales de cofinancement des programmes financés par l'Union, des éléments cycliques des dépenses liées aux indemnités de chômage et des mesures ponctuelles et autres mesures temporaires ».

* 27 L'effort structurel est une notion introduite par le ministère du budget au sujet du projet de loi de finances pour 2004. Il s'agit de l'évolution du solde structurel, corrigée de l'évolution spontanée du ratio recettes/PIB (découlant des fluctuations spontanées de l'élasticité des recettes au PIB). Concrètement, il se définit comme la somme (en points de PIB) de la diminution du ratio dépenses/PIB potentiel et des mesures nouvelles sur les recettes.

* 28 Le 14 novembre 2025, le taux de l'échéance constante à 10 ans (TEC10) était de 3,45 %.

* 29 On peut rappeler à cet égard que le Transmission Protection Instrument (TPI) mis en place en 2022, qui permet à la BCE d'acheter sur le marché secondaire des obligations d'États membres, a pour objet de « lutter contre une dynamique de marché injustifiée, désordonnée qui représente une menace grave pour la transmission de la politique monétaire au sein de la zone euro ». Pour être éligible, un État membre doit mettre en oeuvre « des politiques budgétaire et macroéconomique saines et soutenables », ce qui implique « le respect du cadre budgétaire de l'UE » (notamment « ne pas faire l'objet d'une procédure de déficit excessif ») et « la soutenabilité budgétaire » (BCE, communiqué de presse du 22 juillet 2022).

* 30 Loi n° 2024-1188 du 20 décembre 2024, en particulier son article 4.

* 31 Dans leur article dit « article tuyau » (article 12 du présent PLFSS).

* 32 Selon lequel « le texte élaboré par la commission mixte peut être soumis par le Gouvernement pour approbation aux deux Assemblées ».

* 33 Cf. notamment Conseil constitutionnel, décisions n° 78-100 DC du 29 décembre 1978 ; n° 90-285 DC du 28 décembre 1990 ; n° 2000-433 DC du 27 juillet 2000.

* 34 Le recours à la procédure de la lettre rectificative a eu lieu, notamment, dans le cas du projet de loi relatif à l'engagement dans la vie locale et à la proximité de l'action publique (loi n° 2019-1461 du 27 décembre 2019) ; du projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne en matière économique et financière soumises respectivement au conseil des ministres du 18 mars et du 17 juin 2020 (loi n° 2020-1508 du 3 décembre 2020) ; du projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (loi n° 2022-217 du 21 février 2022).

* 35 Loi organique relative à l'application des articles 34-1, 39 et 44 de la Constitution.

* 36 Selon l'article L.O. 111-4-1 précité, est jointe au PLFSS une annexe « comportant, pour les dispositions relevant du paragraphe 2 de la sous-section 1 de la section 1 du présent chapitre, les documents mentionnés aux dix derniers alinéas de l'article 8 de la loi organique n° 2009-403 du 15 avril 2009 relative à l'application des articles 34-1, 39 et 44 de la Constitution ».

* 37 « Les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) font l'objet d'exigences comparables à celles des projets de loi ordinaire pour leurs dispositions non exclusives. La réalisation d'une étude d'impact est prévue à l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale (dont le 9° renvoie à l'article 8 de la loi organique du 15 avril 2009) et les études d'impact figurent à l'annexe 9 du PLFSS. L'évaluation ne porte que sur les dispositions relevant du domaine facultatif, tel que défini au V de l'article L.O. 111-3 du code la sécurité sociale » (circulaire du Premier ministre n° 6502/SG, 1er septembre 2025).

* 38 Source : Secrétariat général du Gouvernement, Conseil d'État, fiche 2.2.4. « Discussion parlementaire des projets de loi », in Guide de légistique (fiche 2.2.4. datée du 25 novembre 2024).

* 39 « J'en viens à la faisabilité informatique. Il nous faut un délai de cinq mois, comme l'expérience me l'a montré, notamment lors de la réforme Borne. Avec neuf mois devant nous, vous avez face à vous un gestionnaire heureux ! Si la mesure devait entrer en vigueur au 1er janvier, cela serait impossible. Nous serions en conformité en mai, si bien que les dossiers de janvier à mai seraient bloqués : des assurés ne toucheraient pas leur retraite pendant plusieurs mois. À cette date, le texte n'a pas d'impact de recalcul. L'entrée en vigueur est prévue au 1er septembre 2026 : nous calculerons d'emblée les bons montants. » (Renaud Villard, directeur général de la Cnav, audition par la commission des affaires sociales du Sénat, 29 octobre 2025).

* 40 Qui équilibre le régime de retraite de la fonction publique d'État.

* 41 Selon le directeur général de la Cnav, « il est possible ou non d'inclure le dispositif lié aux carrières longues. L'effet comportemental est, dans ce cas, très important. On atteint alors potentiellement un coût de 400 millions d'euros en 2026 et 1,8, voire 1,9 milliard d'euros en 2027 » (audition par la commission des affaires sociales du Sénat, 29 octobre 2025).

Selon la direction de la sécurité sociale, « le champ correspond bien au champ système de retraite tous régimes. Le chiffrage de 400 millions d'euros en 2026 et 1,8 milliard d'euros en 2027 correspondait à un scenario qui incluait notamment les départs anticipés, qui n'est finalement pas le scénario qui a été retenu pour la lettre rectificative. [...] Un coût de 400 millions d'euros en 2026 correspondrait à l'application de la réduction de la durée d'assurance requise pour l'ensemble des départs sur l'ensemble de l'année 2026 pour les personnes des générations 1964 et 1965 et une suspension de la progression de l'âge d'ouverture des droits pour l'ensemble des personnes y compris celles relevant des catégories actives et superactives » (réponse à la rapporteure générale et au rapporteur de la branche vieillesse).

* 42 Selon le directeur général de la Cnav, « si l'on s'intéresse à l'effet sur toutes les administrations publiques, c'est la direction générale du Trésor qui réalise les chiffrages : ainsi l'on atteint 3 milliards d'euros. » (audition par la commission des affaires sociales du Sénat, 29 octobre 2025).

* 43 Projection des RetraItes, Simulations, Modélisation et Évaluations.

* 44 « Le nombre d'assurés concernés par la suspension dépendra des comportements : en année pleine, selon l'hypothèse maximale, 400 000 assurés prendraient leur retraite plus tôt ; selon nos hypothèses comportementales, ce serait seulement 250 000 personnes. Nos hypothèses de comportement restent cependant fragiles, car il est rare que l'on s'intéresse à une réduction de l'âge de départ à la retraite. [...] [En fonction de] l'analyse comportementale [,] les chiffres peuvent passer du simple ou double. Notre hypothèse centrale est qu'un assuré sur deux va anticiper son départ. Si tous les assurés anticipent leur départ, le coût sera double. Entre tout ou rien, la vérité est sans doute entre les deux » (Renaud Villard, directeur général de la Cnav, audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 29 octobre 2025).

* 45 Note de la rapporteure générale : il s'agit de l'âge d'annulation de la décote, fixé à 67 ans.

* 46 « Après la suspension de la réforme des retraites de 2023, les personnes nées au premier trimestre 1964, soit un quart de la génération 1964, pourraient liquider leurs droits à partir du 1er octobre 2026. Toutefois, un peu moins de 10 % des effets d'anticipation pour cette génération concerneraient l'année 2026. En effet, un assuré né en janvier 1964 pourrait passer deux mois supplémentaires à la retraite en 2026 et un mois en 2027 mais celui né en février ne pourrait en passer qu'un en plus en 2026. Tous les retraités nés après mars 1964 auraient 3 mois supplémentaires à la retraite seulement répartis sur l'année 2027. » (direction de la sécurité sociale, réponse à la rapporteure générale et au rapporteur de la branche vieillesse).

* 47 Montant indiqué par l'évaluation préalable et par l'exposé des motifs de l'article 45 bis.

* 48 Source : direction de la sécurité sociale.

* 49 Selon l'exposé des motifs de l'article 44, celui-ci vise à « financer le coût [de la suspension de la réforme de 2023] à compter de 2027 par une sous-indexation supplémentaire des pensions de retraite des régimes de base en 2027 de 0,5 point, soit un rendement supplémentaire de 1,5 milliard d'euros ».

* 50 Source : exposés des motifs des articles 44 et 45 bis.

* 51 Cour des comptes, Situation financière et perspectives du système de retraites, communication au Premier ministre, février 2025.

* 52 Selon le rapport de la Cour des comptes de février 2025 sur les retraites, dans le cas du passage de l'AOD de 64 ans à 63 ans, le coût en 2035 serait de 5,8 milliards d'euros pour le seul système de retraites et de 13 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations publiques. Dans le cas du passage de la DAR de 172 trimestres à 168 trimestres, le coût serait de respectivement 3,9 milliards d'euros et 7,1 milliards d'euros.

* 53 Selon un sondage Elabe pour BFMTV de janvier 2025, 62 % des Français souhaitent revenir à un âge légal de départ à la retraite de 62 ans, tandis que 31 % veulent le maintenir à 64 ans.

* 54 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 55 Antoine Bozio, Jean Ferreira, Camille Landais, Alice Lapeyre et Mariane Modena, « Objectif « plein emploi » : pourquoi et comment ? », Focus n° 110, Conseil d'analyse économique, mars 2025.

* 56 Juliette Ducoulombier, Quels seraient les effets sur les finances sociales d'un alignement du taux d'emploi français sur celui de l'Allemagne ?, note de la DG Trésor commandée par le HCFiPS, 23 septembre 2024.

* 57 Maëlezig Bigi, Dominique Méda, Prendre la mesure de la crise du travail en France, Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques (Liepp), Sciences Po, 11 septembre 2024.

* 58 « La France se singularise par une proportion beaucoup plus importante qu'ailleurs d'un type d'organisation du travail caractérisé par une autonomie et une participation plus faible. Les travailleurs n'ont que très peu d'influence sur leur propre travail et les décisions de leur entreprise. Exploitant la vague 2015 de l'enquête européenne sur les conditions de travail, Agnès Parent-Thirion et ses collègues avaient mis en évidence la plus forte présence dans les pays nordiques d'organisations du travail dites apprenantes, associées à plus de bien-être au travail. À la recherche des variables clés expliquant cette situation ils en avaient trouvé une seule : la forte présence syndicale » (Dominique Méda, « De la crise du travail en France », Le Monde, 29 et 30 janvier 2023).

* 59 Selon les termes du communiqué du ministère du travail du 4 novembre 2025.

* 60 Propositions au Premier ministre, 8 juillet 2025.

* 61 Le moment de vérité, communication du Gouvernement, 15 juillet 2025.

* 62 Il s'agit des économies nettes (y compris mesures coûteuses) découlant du PLFSS et des textes associés. Le montant de 7,1 milliards d'euros, souvent cité, correspond aux économies brutes (sans prise en compte des mesures coûteuses), y compris quand elles concernent la montée en puissance de mesures antérieures au PLFSS.

* 63 Doublement des participations forfaitaires et franchises et de leurs plafonds.

* 64 Ralentissement du dynamisme du Fonds national d'action sociale (Fnas) de la Cnaf : 0,4 milliard d'euros.

* 65 Par un décret à prendre d'ici la fin de l'année.

* 66 Taxe initiale de 2,05 % (produit de 1 milliard d'euros) portée à 2,25 % pour financer le coût de la suspension des retraites en 2026 (produit de 1,1 milliard d'euros).

* 67 Du fait d'une moindre contribution aux régimes de retraite dits « compensés ».

* 68 Ce montant de 6 milliards d'euros correspond aux mesures du seul PLFSS et des textes associés, nettes de mesures coûteuses de 0,3 milliard d'euros. Le montant de 7,1 milliards d'euros, souvent évoqué, correspond aux seules mesures d'économie (sans prise en compte des mesures coûteuses) et en incluant la montée en puissance de mesures décidées antérieurement.

* 69 Qui ne peuvent être prises en charge par les complémentaires santé responsables.

* 70 L'annexe 3 ne prend en compte que les mesures associées au PLFSS, alors que l'annexe 5 prend également en compte la montée en puissance de mesures anciennes. Par ailleurs, le montant de 6 milliards d'euros retenu dans le tableau p. 12 de l'annexe 3 est un montant net (6,3 milliards d'euros d'économies moins 0,3 milliard d'euros de dépenses supplémentaires), alors que le montant de 7,1 milliards d'euros indiqué p. 30 de l'annexe 5 est un montant brut (dont il faut soustraire 2,5 milliards d'euros de dépenses supplémentaires).

* 71 Le rendement de cette mesure était ainsi estimé par la Mecss du Sénat à 1,8 milliard d'euros (Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025).

* 72 La réduction des dépenses de la branche vieillesse a pour effet de réduire les contributions versées par l'État aux régimes dits « équilibrés ».

* 73 Sans que toutefois ce point ait fait l'objet d'un désaccord.

* 74 Le Gouvernement dispose de ce point de vue d'une liberté quasi absolue, que ce soit pour l'exonération au niveau du Smic ou le profil jusqu'au point de sortie, fixé par la loi à 3 Smic.

* 75 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 76 Le Ralfss de mai 2025 préconisait également d'intégrer les compléments de salaire relevant de la participation financière et de l'actionnariat salarié dans la rémunération servant à déterminer les seuils des allégements généraux de cotisations patronales (3 milliards d'euros) ; et de fixer le point de sortie des allégements généraux à 2,5 Smic (au lieu de 3 à partir de 2026) (1 milliard d'euros).

* 77 Et, de manière marginale, le Fonds national d'aide au logement (Fnal).

* 78 Titres-restaurant, chèques emploi service universels (Cesu) préfinancés, activités sociales et culturelles (ASC), chèques vacances.

* 79 Dans le texte déposé le 14 octobre, ce taux était de 2,05 %, d'où un rendement de 1 milliard d'euros. Le taux a été majoré afin de compenser le coût en 2026 du report de la réforme des retraites.

* 80 0,01 milliard d'euros selon l'évaluation préalable de l'article 9.

* 81 Déjà réduite par la LFSS 2025, et qui serait totalement supprimée pour les nouveaux contrats.

* 82 Déjà réduit par la LFSS 2025. Le volet social de ce dispositif serait recentré sur les entreprises qui investissent le plus en recherche et développement.

* 83 Le Resf annexé au PLF appelle cette mesure « cotisations AT-MP » (chiffrée à 0,5 milliard d'euros sur le périmètre des Asso), mais l'annexe 3 au PLFSS utilise l'expression, plus générale, de « mesure de redressement AT-MP », et précise que « compte tenu de sa trajectoire fortement et durablement dégradée sous l'effet notamment de la hausse du coût des indemnités journalières et de son obligation de revenir à l'équilibre, la branche AT-MP fera l'objet d'une mesure d'ajustement d'un rendement de 0,4 milliard d'euros en recettes ou en dépenses ».

* 84 Le montant est donc différent de celui indiqué dans l'annexe 3, de 9,1 milliards d'euros, ramené à 9 milliards d'euros après prise en compte de la suspension de la réforme des retraites. Cela vient du fait qu'on prend ici en compte la totalité des mesures sur l'Ondam indiquées dans l'annexe 5 (7,1 milliards d'euros d'économies et 2,5 milliards d'euros de mesures coûteuses), qu'elles résultent ou non du PLFSS et des textes associés.

* 85 Essentiellement du fait d'une nouvelle hausse du taux de cotisation à la CNRACL, pour un rendement de 1,8 milliard d'euros.

* 86 En particulier le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025 et les évaluations préalables du présent PLFSS.

* 87 Les différences, minimes, sont par exemple que le Gouvernement ne chiffre qu'à 1 milliard d'euros la suppression de l'article 7 (ce qui correspond à son montant du texte déposé le 14 octobre, la mesure étant chiffrée à 1,1 milliard d'euros pour le texte résultant de la lettre rectificative) ; qu'il ne chiffre qu'à 2,3 milliards d'euros la suppression de l'article 44 (alors que l'évaluation préalable chiffre la mesure à 2,5 milliards d'euros) ; et qu'en sens inverse il chiffre à 0,3 milliard d'euros la mesure relative à l'article 45 bis (alors que l'exposé sommaire de l'amendement du Gouvernement étendant le décalage de la réforme des retraites aux carrières longues ne chiffre celui-ci qu'à 0,2 milliard d'euros, venant s'ajouter au 0,1 milliard d'euros du texte initial).

* 88 Les prévisions des rapports d'automne ne prennent pas en compte les mesures prévues par le PLFSS. Celles-ci sont toutefois chiffrées dans l'annexe 3 au PLFSS.

* 89 « Pour 2026, le Haut Conseil considère que le scénario économique qui lui a été soumis repose sur des hypothèses optimistes, associant une consolidation budgétaire importante à une accélération de l'activité permise par une reprise de la demande privée. La prévision de croissance n'est que juste au-dessus de celles des organismes auditionnés par le Haut Conseil et du consensus des économistes (0,9 %). Mais par rapport à ces prévisions, le projet dont le HCFP a été saisi retient une orientation plus restrictive des finances publiques, qui pèserait donc davantage à court terme sur l'activité ».

* 90 Alors 1,4 % en 2027 et en 2028 et 1,2 % en 2029.

* 91 Ce scénario prudent peut se justifier par l'absence de consensus sur l'existence d'un écart de production en début de période (en 2026, il serait de - 1,1 point de PIB selon le Gouvernement, mais nul selon la Commission européenne) et par l'hypothèse d'un effort substantiel de réduction du déficit public.

* 92 « Au global, la cible de dépenses sociales est très ambitieuse. Elle repose pour une part sur des mesures substantielles annoncées (notamment la hausse des franchises et le gel des prestations), et l'effet de mesures déjà en vigueur (réforme de l'assurance chômage, pour 1,0 milliard d'euros), mais est fragilisée par d'autres économies peu documentées sur le champ de l'Ondam (mesures d'efficience) et par des risques sur les autres prestations, notamment une dynamique moins baissière des indemnités de chômage. L'atteinte de cette cible exige au minimum une mise en oeuvre rapide de l'ensemble des mesures, ce qui est loin d'être acquis. »

* 93 Comme pour la sécurité sociale.

* 94 Il s'agit des coûts résultant de l'extension de la mesure aux départs anticipés figurant dans le texte transmis au Sénat. Les coûts du texte résultant de la lettre rectificative étaient de 0,1 milliard d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027.

* 95 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - Une perspective de redressement fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, octobre 2025.

* 96 Au-delà des difficultés de financement de l'Acoss et de l'ineffectivité de la mesure (qui conduirait inévitablement la branche autonomie à réduire ses concours aux départements), ce transfert poserait du point de vue de la commission un grave problème de principe. En effet, la commission considère que la CSG ne doit, conformément à sa vocation originelle, servir à financer que la sécurité sociale.

* 97 Dans son rapport de mai 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de « compenser par crédits budgétaires le manque à gagner pour la sécurité sociale de l'exonération des cotisations salariales des heures supplémentaires » (Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024).

* 98 Arrêté du 27 décembre 2023 fixant la répartition de la fraction de la taxe sur la valeur ajoutée affectée à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ainsi que le plafonnement de la compensation prévu au 7° bis de l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 99 Loi n° 2023-1195 du 18 décembre 2023 de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027.

* 100 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 101 Ce montant n'a pas été actualisé par rapport au texte déposé le 14 octobre.

* 102 « En juin, le conclave sur les retraites se termine. On se penchera alors sur la sécurité sociale et ses 22 milliards d'euros de déficit. L'objectif est un retour à l'équilibre en 2028-2029 » (Amélie de Montchalin, interview au Parisien, 19 avril 2025).

* 103 « Nous nous fixons comme objectif de revenir à l'équilibre avant 2029 » (compte rendu intégral des débats, séance du 28 mai 2025).

* 104 « Nous sommes parvenus à rééquilibrer les comptes sociaux entre 2010 et 2019 ; entre 2020 et 2028, ou au plus tard en 2029, nous devrons avoir reconstruit une telle trajectoire » (compte rendu intégral des débats, séance du 23 juin 2025).

* 105 15 juillet 2025.

* 106 Si on considère que le respect de l'Ondam implique des économies de 4 milliards d'euros par an par rapport au tendanciel.

* 107 Auquel le Conseil constitutionnel a conféré une valeur organique dans sa décision n° 2005-519 DC du 29 juillet 2005.

* 108 « Tout nouveau transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale est accompagné d'une augmentation de ses recettes permettant de ne pas accroître la durée d'amortissement de la dette sociale au-delà du 31 décembre 2033 ».

* 109 Le Conseil constitutionnel, dans sa décision n° 2005-519 DC du 29 juillet 2005 relative à la Lolfss, a reconnu la valeur organique de cet article 4 bis. En effet, cet article, qui prévoyait alors que « tout nouveau transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale est accompagné d'une augmentation des recettes de la caisse permettant de ne pas accroître la durée d'amortissement de la dette sociale », avait été inséré par l'article 20 de la Lolfss.

* 110 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - Une perspective de redressement fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, octobre 2025.

* 111 Inversement, on pourrait considérer que le maintien de la CRDS, alors même que le stock actuel de dette sociale transférée à la Cades aurait été amorti, peut être assimilé à une recette supplémentaire.

* 112 En supposant un transfert de 20 milliards d'euros et un taux d'intérêt de 3 %.

* 113 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 114 Les mesures prises en compte sont celles mentionnées par l'annexe 3 au PLFSS (page 12), complétées par les mesures d'un montant significatif pour les autres administrations publiques.

* 115 Les 11,1 milliards d'euros de hausses de recettes comprennent 6,8 milliards d'euros correspondant aux recettes supplémentaires résultant de la réforme des allégements généraux de 2026 (du fait de la suppression des bandeaux). De même, les 9,1 milliards d'euros de transferts comprennent un transfert de 6,8 milliards d'euros de la sécurité sociale vers l'Agirc-Arrco et l'Unédic. Afin de faciliter la lecture, dans le corps de la présente note, ces 6,8 milliards d'euros sont retranchés des deux totaux, qui sont donc ramenés à 4,3 milliards d'euros et 2,3 milliards d'euros.

* 116 Les Asso comprennent notamment, outre la sécurité sociale, la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), les régimes complémentaires de retraite (comme l'Agirc-Arrco) et l'Unédic.

* 117 L'annexe 3 (chiffrage des mesures sur l'Ondam à 6 milliards d'euros) ne prend en compte que les mesures associées au PLFSS, alors que l'annexe 5 (chiffrage à 7,1 milliards d'euros) prend également en compte la montée en puissance de mesures anciennes. Par ailleurs, le montant de 6 milliards d'euros retenu par l'annexe 3 est un montant net (6,3 milliards d'euros d'économies moins 0,3 milliard d'euros de dépenses supplémentaires), alors que le montant de 7,1 milliards d'euros par l'annexe 5 est un montant brut (dont il faut soustraire 2,5 milliards d'euros de dépenses supplémentaires).

* 118 Selon l'évaluation préalable de l'article 44, la mesure correspondrait, pour la sécurité sociale, à un gain de 2,5 milliards d'euros en 2026, 4,4 milliards d'euros en 2027, 5,3 milliards d'euros en 2028 et 6,2 milliards d'euros en 2029. Pour l'ensemble des administrations publiques, le gain serait de 3,6 milliards d'euros en 2026, 6,5 milliards d'euros en 2027, 7,7 milliards d'euros en 2028 et 8,9 milliards d'euros en 2029 (dans le texte déposé le 14 octobre 2025, ces montants étaient pour la sécurité sociale de 2,5 milliards d'euros en 2026, 3,4 milliards d'euros en 2027, 4,3 milliards d'euros en 2028 et 5,2 milliards d'euros en 2029 ; et pour l'ensemble des administrations publiques, de 3,6 milliards d'euros en 2026, 5,1 milliards d'euros en 2027, 6,3 milliards d'euros en 2028 et 7,5 milliards d'euros en 2029).

* 119 Net de l'effet retour du gel des prestations sur la CSG remplacement (- 0,2 milliard d'euros). Avant cet effet retour, ce gain est de 2,7 milliards d'euros.

* 120 Selon l'évaluation préalable, pour la sécurité sociale, le rendement de la mesure passerait de 0,4 milliard d'euros en 2027 à 1,9 milliard d'euros en 2030. S'y ajouterait pour les régimes complémentaires et l'Unédic un rendement de 0,15 milliard d'euros en 2027 et 0,76 milliard d'euros en 2030. Paradoxalement, l'annexe à la future LFSS indique un rendement de 0,2 milliard d'euros en 2027 pour la sécurité sociale.

* 121 Selon l'évaluation préalable de l'article 43, le rendement de la mesure, concernant la seule sécurité sociale, serait négligeable en 2026 et de 0,2 milliard d'euros à partir de 2027. Cela correspond au montant indiqué dans le projet d'annexe à la future LFSS.

* 122 Cette disposition, absente du texte déposé le 14 octobre 2025, résulte de la lettre rectificative du 23 octobre 2025. Le chiffrage est celui indiqué dans l'exposé des motifs de l'article 45 bis, et correspondant à la révision des dépenses et des recettes pour 2026 dans le projet d'annexe à la LFSS.

* 123 Le projet d'annexe à la LFSS indique que le rendement est croissant jusqu'en 2029.

* 124 L'article 50 ne fait pas l'objet d'évaluation préalable. Les montants sont indiqués par la commission.

* 125 Selon l'évaluation préalable, le coût serait de 0,3 milliard d'euros en 2027, 0,4 milliard d'euros en 2028 et 0,5 milliard d'euros en 2028.

* 126 Dans le texte déposé le 14 octobre 2025, le taux de cette contribution était de 2 %. Le taux de 2,25 % résulte de la lettre rectificative du 23 octobre 2025, qui indique en outre que le rendement passe de 1 milliard d'euros à 1,1 milliard d'euros.

* 127 Les montants indiqués sont ceux de l'évaluation préalable de l'article 13 du PLF 2026.

* 128 Le présent tableau ne mentionne pas certains transferts prévus par l'article 40 du PLF 2026, soit parce qu'ils ont déjà été pris en compte dans la rubrique C supra pour le calcul des recettes nettes, soit en raison d'un montant non significatif.

* 129 Les montants indiqués sont ceux de l'évaluation préalable de l'article 40 du PLF 2026.

* 130 Les montants indiqués sont ceux de l'évaluation préalable de l'article 40 du PLF 2026.

* 131 Les montants indiqués sont ceux de l'évaluation préalable de l'article 40 du PLF 2026.

Rapport n° 131, tome II, fascicule 1 (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Examen des articles

Rapport parlementaire

N° 131

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2025-2026

Enregistré à la Présidence du Sénat le 15 novembre 2025

RAPPORT

FAIT

Par Mme Élisabeth DOINEAU,

Rapporteure générale,

Mmes Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE,Rapporteures et Rapporteurs

Sénatrices et Sénateurs

Tome II

Examen des articles

Fascicule 1

Voir les numéros :

Assemblée nationale (17ème législ.) :

1907, 2049 et 2057

Sénat :

122 et 126 (2025-2026)

EXAMEN DES ARTICLES

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement, présente, pour l'exercice en cours et pour l'année à venir, l'état des prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale.

La commission propose de rétablir cet article, qui est une disposition obligatoire des LFSS.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-3-2 du code de la sécurité sociale

« Dans son article liminaire, la loi de financement de l'année présente, pour l'exercice en cours et pour l'année à venir, l'état des prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale. »

L'intégration de cet article liminaire dans la LFSS a été souhaitée par le législateur organique.

En effet, si le Parlement, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ne peut se prononcer, pour l'essentiel, que sur les mesures ayant un effet sur les régimes obligatoires de base (Robss), les organismes ou des organismes concourant à leur financement (FSV1(*)), à l'amortissement de leur dette (Cades) ou à la mise en réserve de recettes à leur profit (FRR), c'est bien le champ plus large des administrations de sécurité sociale (Asso) qui est considéré par l'Insee dans le calcul des comptes des administrations publiques (selon les concepts de la comptabilité nationale), et utilisé pour l'application du pacte de stabilité et de croissance.

Au demeurant, l'État accorde sa garantie de droit ou de fait à plusieurs organismes et régimes situés en dehors du périmètre des Robss.

C'est pourquoi, à défaut d'élargir formellement le périmètre des LFSS, comme l'avait proposé le Sénat2(*), le législateur organique a au moins souhaité que le Parlement dispose d'une vision financière globale des administrations de sécurité sociale au moment de l'examen des lois de financement, tant par la création de nouvelles annexes relatives à l'assurance chômage, aux régimes complémentaires de retraite et aux établissements de santé que par la création de cet article liminaire.

Sur le fond, les prévisions de cet article sont retracées dans le tableau ci-après.

Prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale pour les années 2024 et 2025 au sens de la comptabilité nationale

(en points de produit intérieur brut)

2025

2026

Recettes

26,7

Dépenses

27,0

26,6

Solde

- 0,3

0,1

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Prises dans leur ensemble, les Asso, dont les dépenses et les recettes représentent plus d'un quart du PIB, présenteraient donc, selon le Gouvernement, un déficit de 0,3 point de PIB en 2025 et un excédent + 0,1 point de PIB en 2026.

Les administrations de sécurité sociale (Asso)

Les administrations de sécurité sociale regroupent les régimes d'assurance sociale et les organismes dépendant des assurances sociales (principalement les hôpitaux à financement public) (Odass).

Les régimes d'assurance sociale comprennent principalement :

- le régime général ;

- divers fonds : Fonds de solidarité vieillesse (FSV), mais aussi Fonds commun pour les accidents du travail (FCAT), Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), Service social d'allocation aux personnes âgées (Saspa), Fonds de compensation des organismes de sécurité sociale (FCOSS), etc. ;

- les autres régimes de base des salariés (régimes spéciaux d'entreprises et d'établissements publics, salariés agricoles, etc.) ;

- les régimes des non-salariés (dont la mutualité sociale agricole) ;

- l'Unédic ;

- les régimes complémentaires d'assurance vieillesse des salariés (Agirc-Arrco...) ;

- depuis un reclassement effectué en 2011 par l'Insee, la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et le Fonds de réserve des retraites (FRR), jusqu'alors considérés comme des organismes divers d'administration centrale (Odac).

Les organismes dépendant des assurances de sécurité sociale (Odass), qui dépendent des administrations de sécurité sociale, comprennent :

- les hôpitaux de l'assistance publique, ainsi que les hôpitaux privés financés par la dotation globale hospitalière (attribuée par les caisses de sécurité sociale) ;

- les oeuvres sociales intégrées aux organismes de sécurité sociale (oeuvres sociales de la Cnaf, écoles d'infirmiers) ;

- France Travail.

Comme le montre le tableau ci-après, en 2025 comme en 2026, l'écart entre le déficit de la sécurité sociale et l'excédent global des administrations de sécurité sociale proviendrait essentiellement de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

Capacité de financement des administrations de sécurité sociale

(en milliards d'euros)

2025

2026

Asso

-8,4

3,4

Recettes

796,6

817,7

Dépenses

805

814,4

Régime général + Fonds de solidarité vieillesse

-21,6

-16,9

Recettes

549,5

542,5

Dépenses

571,0

559,5

Unédic

0,3

0,6

Recettes

45,2

44,4

Dépenses

44,8

43,8

Régimes complémentaires des salariés

1,5

2,1

Recettes

111,6

114,3

Dépenses

110,1

112,2

Cades

15,7

16,0

Recettes

19,0

18,8

Dépenses

3,3

2,8

FRR - Fonds de réserve des retraites

-0,7

Recettes

0,9

Dépenses

1,6

Organismes divers de sécurité sociale

-2,4

-2,0

Recettes

135,1

138,0

Dépenses

137,5

140,0

Asso : administrations de sécurité sociale. Cades : Caisse d'amortissement de la dette sociale.

Source : Rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2026

L'hypothèse d'un fort excédent des régimes complémentaires de retraite, dont la commission avait souligné l'irréalisme à l'occasion de l'examen du PLFSS 2024, est donc abandonnée.

II. Le dispositif transmis au Sénat

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale3(*).

III - La position de la commission

Comme indiqué dans le tome I du présent rapport, le Haut Conseil des finances publiques juge les prévisions du Gouvernement pour 2026 plutôt optimistes.

On rappelle toutefois que le présent article est purement prévisionnel.

Par ailleurs, l'article liminaire est une disposition obligatoire des LFSS (article L.O. 111-3-2 du code de la sécurité sociale). Son absence susciterait un risque d'inconstitutionnalité de l'ensemble du PLFSS.

Aussi, la commission a adopté un amendement n° 585 de sa rapporteure générale tendant à rétablir l'article.

La commission propose de rétablir cet article dans sa rédaction initiale.

PREMIÈRE PARTIEDISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTESET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALEPOUR L'EXERCICE 2025

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement, a pour objet de rectifier pour 2025, exercice en cours, les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base, ainsi que le tableau d'équilibre du Fonds de solidarité vieillesse.

La commission propose de rétablir cet article, qui est une disposition obligatoire des LFSS.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-3-3 du code de la sécurité sociale (extrait)

« Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de l'année :

1° Rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de base, par branche, ainsi que ceux des organismes concourant au financement de ces régimes ;

2° Rectifie les objectifs de dépenses, par branche, de ces régimes (...) ;

3° Rectifie l'objectif assigné aux organismes chargés de l'amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement et les prévisions de recettes affectées aux fins de mise en réserve à leur profit. »

A. Un déficit 2025 de 23 milliards d'euros (au lieu de 22,1 milliards d'euros)

Le présent article propose deux tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss), le deuxième pour le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Depuis la LFSS 2023, cette partie rectificative ne comporte plus de tableau spécifique au régime général de sécurité sociale, conformément au nouveau cadre organique qui focalise les votes du Parlement sur l'ensemble des régimes obligatoires de base.

Le déficit, de 15,3 milliards d'euros en 2024, augmenterait fortement en 2025, pour atteindre 23 milliards d'euros.

1. Un effort structurel à peine positif

Comme indiqué dans le tome I du présent rapport, l'effort structurel (c'est-à-dire la part discrétionnaire de l'évolution du déficit4(*)) serait à peine positif (0,9 milliard d'euros). En effet, les mesures d'économies et de hausses de recettes parviendraient juste à compenser la tendance spontanée des dépenses à augmenter plus rapidement que le PIB. Cela proviendrait notamment, dans le cas de l'Ondam, de mesures coûteuses supérieures aux mesures d'économie.

Décomposition indicative de l'évolution du solde de la sécurité socialeentre 2024 et 2025 (Robss+FSV)

(en milliards d'euros)

Un montant positif (bâtons verts) correspond à une amélioration du solde, un montant négatif (bâtons rouges) à une dégradation du solde.

Lecture : En 2025, l'écart de l'évolution spontanée des dépenses par rapport à celle du PIB potentiel dégraderait le solde de 6,2 milliards d'euros.

Solde effectif : PLFSS pour 2026. Soldes conjoncturel et structurel calculés par la commission des affaires sociales d'après les estimations du PIB potentiel de la Commission européenne (mai 2025). Economies Ondam : 4,3 milliards d'euros prévus par la LFSS 2025 (source : annexe 5 au PLFSS pour 2026) moins le montant des révisions à la baisse de mesures par le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie dans son avis de juin 2025 (moindres économies sur les médicaments pour 0,7 milliard d'euros et abaissement du taux plafond de remises commerciales sur les génériques pour 0,1 milliard d'euros) plus le montant des mesures correctives jugées crédibles par le comité d'alerte dans son avis de septembre 2025 (1,5 milliard d'euros). Impact de la réforme des retraites : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025. Mesures nouvelles sur les recettes : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025.

AG : allégements généraux de cotisations sociales patronale. CNRACL : Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. FSV : Fonds de solidarité vieillesse. Robss : régimes obligatoires de base de sécurité sociale. TVA : taxe sur la valeur ajoutée.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les sources indiquées

2. Un déficit 2025 provenant de la branche maladie et dans une moindre mesure de la branche vieillesse

Le déficit correspondrait très majoritairement à celui de la branche maladie, celui de la branche vieillesse, bien qu'en augmentation, demeurant nettement moins élevé.

Prévisions de solde des différentes branches par le présent PLFSS (2025)

(en milliards d'euros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

245,1

262,3

- 17,2

Accidents du travail et maladies professionnelles

16,9

17,5

- 0,5

Vieillesse

297

303,4

- 6,3

Famille

60,2

59,3

0,8

Autonomie

41,7

- 0,3

Toutes branches (hors transferts entre branches)

642,3

665,8

- 23,5

Toutes branches (hors transferts entre branches),y compris Fonds de solidarité vieillesse

643,1

666,1

- 23,0

Source : PLFSS 2026

3. Un supplément de déficit en 2025 par rapport à la LFSS 2025 provenant de moindres recettes et concentré sur la branche maladie

a) Par rapport à la LFSS 2025, un supplément de déficit en 2025 provenant de moindres recettes

Recettes et dépenses de la sécurité sociale en 2025 (Robss + FSV)

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

L'annexe à la future LFSS prévoit que l'Ondam serait strictement égal à la prévision de la LFSS 2025, soit 265,9 milliards d'euros5(*).

b) Par rapport à la LFSS 2025, une révision à la hausse du déficit concernant essentiellement la branche maladie

Le tableau suivant détaille, par branche, l'évolution des prévisions de soldes pour 2025.

On observe que la révision à la hausse du déficit, de 0,9 milliard d'euros, provient essentiellement de la branche maladie (déficit revu à la hausse de 1,8 milliard d'euros), et dans une moindre mesure de la branche AT-MP (déficit revu à la hausse de 0,7 milliard d'euros). Dans le cas de la branche vieillesse, l'amélioration du solde, de 1,2 milliard d'euros, est de 1,6 milliard d'euros sur l'ensemble constitué par la branche vieillesse et le FSV.

Prévisions de recettes, de dépenses et de solde des Robss et du FSV pour 2025

(en milliards d'euros)

Recettes

Dépenses

Solde

LFSS 2025

Maladie

246,4

261,8

-15,4

Accidents du travail et maladies professionnelles

17,1

17,0

0,2

Vieillesse

296,6

304,1

-7,5

Famille

59,9

59,5

0,4

Autonomie

41,9

42,6

-0,7

Toutes branches (hors transferts entre branches)

643,0

666,1

-23,0

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

644,3

666,4

-22,1

PLFSS 2026

Maladie

245,1

262,3

-17,2

Accidents du travail et maladies professionnelles

16,9

17,5

-0,5

Vieillesse

297,0

303,4

-6,3

Famille

60,2

59,3

0,8

Autonomie

41,7

42,0

-0,3

Toutes branches (hors transferts entre branches)

642,3

665,8

-23,5

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

643,1

666,1

-23,0

Écart

Maladie

-1,3

0,5

-1,8

Accidents du travail et maladies professionnelles

-0,2

0,5

-0,7

Vieillesse

0,4

-0,7

1,2

Famille

0,3

-0,2

0,4

Autonomie

-0,2

-0,6

0,4

Toutes branches (hors transferts entre branches)

-0,7

-0,3

-0,5

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

-1,2

-0,3

-0,9

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les textes indiqués

B. La rectification de l'objectif d'amortissement de la Cades

Le présent article révise légèrement l'objectif d'amortissement de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) fixé par la LFSS 2025.

Cet objectif s'établirait à 16,2 milliards d'euros, au lieu de 16,28 milliards d'euros en LFSS 2025.

C. La confirmation de l'absence de recettes affectées au FRR

Comme prévu par la LFSS 2025, les prévisions des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont nulles.

II. Le dispositif transmis au Sénat

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale6(*).

III - La position de la commission

La prévision de déficit du présent article (23,0 milliards d'euros) est égale à celle figurant dans le rapport d'octobre 2025 à la commission des comptes de la sécurité sociale.

Le présent article est une disposition obligatoire des LFSS (article L.O. 111-3-3 du code de la sécurité sociale). Son absence susciterait un risque d'inconstitutionnalité de l'ensemble du PLFSS.

Aussi, la commission a adopté un amendement n° 586 de sa rapporteure générale tendant à rétablir l'article.

La commission propose de rétablir cet article dans sa rédaction initiale.

Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, propose de maintenir l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) au montant de 265,9 milliards d'euros fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Il procède en revanche à une rectification des sous-objectifs qui le composent pour tenir compte du dynamisme des soins de ville et des mesures infra-annuelles de maîtrise des dépenses, adoptées par le Gouvernement à la suite du déclenchement de la procédure d'alerte de risque de dépassement de l'Ondam.

La commission propose de rétablir cet article modifié par un amendement visant à augmenter les financements attribués aux établissements de santé.

I - Le dispositif proposé : un Ondam 2025 inchangé mais des rééquilibrages entre sous-objectifs

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, au titre de l'article L.O. 111-3-3 du code de la sécurité sociale.

Il a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Un montant d'Ondam inchangé à la suite de mesures de maîtrise des dépenses en cours d'année

1. Un montant d'Ondam fixé à 265,9 milliards d'euros en février 2025, à un niveau supérieur de 2 milliards d'euros à la prévision initiale du Gouvernement en octobre 2024

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, promulguée le 28 février 2025, a fixé l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 265,9 milliards d'euros pour l'année 2025.

Ce montant est supérieur de 2 milliards d'euros à la prévision initiale du Gouvernement, l'Ondam pour 2025 ayant été fixé à 263,9 milliards d'euros lors du PLFSS déposé par le Gouvernement le 10 octobre 2024.

Lors de l'examen du texte en nouvelle lecture, la commission avait déploré les variations multiples des prévisions budgétaires du Gouvernement au cours de la navette, avec des ajustements à la hausse, puis à la baisse, puis de nouveau à la hausse de l'Ondam, en conséquence notamment de l'évolution de mesures réglementaires souvent mal définies.

Le montant finalement fixé tenait en partie compte du risque élevé de dépassement de l'Ondam que soulignait le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie dès le dépôt du PLFSS.

2. Un montant prévisionnel de l'Ondam inchangé par rapport à la loi initiale de financement de la sécurité sociale, pour la première fois depuis 2019

Le Gouvernement présente, dans le PLFSS pour 2026, un montant d'Ondam inchangé par rapport à la prévision de la LFSS, et ce pour la première fois depuis 2019.

Si, de 2010 à 2019, les dépenses constatées étaient, chaque année, inférieures à celles prévues initialement, la crise sanitaire de la covid-19 avait interrompu cette tendance.

L'Ondam a connu une nette progression au cours des six dernières années, sous l'effet de la crise sanitaire mais aussi de mesures de revalorisation salariale et de soutien à l'attractivité des établissements de santé dans le cadre du Ségur de la santé et d'une inflation très élevée en 2023. Il est ainsi passé de 200,2 milliards d'euros en 2019 à 265,9 milliards d'euros en 2025, soit une augmentation de 33 %.

Sur cette période, la hausse des dépenses a été systématiquement supérieure en exécution aux prévisions de la loi de financement de la sécurité sociale initiale. Le dépassement de l'Ondam a ainsi été supérieur à 10 milliards d'euros en 2020, 2021 et 2022, puis a retrouvé des niveaux plus limités en 2023 et 2024, avant d'être, cette année, annoncé comme nul.

Évolution de l'Ondam entre 2004 et 2025 : montant exécuté, écart par rapport aux prévisions et évolution par rapport à l'année précédente

Note de lecture : en abscisses figure le niveau de dépenses constaté en milliards d'euros et en ordonnées le taux d'évolution associé ; la taille de la bulle représente l'ampleur du dépassement (en rouge) ou de la sous-exécution (en vert). Ainsi, en 2024, les dépenses totales dans le champ de l'Ondam atteindraient 256,1 milliards d'euros, soit une évolution à périmètre constant de 3,3 %. Le dépassement en 2025 n'apparaît pas car il est nul cette année.

Source : Annexe 5 au PLFSS pour 2026

Écarts de l'Ondam par rapport à l'objectif initial de la LFSS

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données des PLFSS

Un maintien de l'Ondam 2025 au niveau prévu lors de la LFSS 2025 correspond à une progression de 3,6 % par rapport au niveau constaté en 2024. Ce taux est légèrement plus élevé que le taux d'évolution envisagé lors de la construction de la LFSS 2025 (3,4 %), en raison de l'actualisation de la base 2024.

3. Une absence de rectification rendue possible par des mesures de maîtrise des dépenses en cours d'exercice

Dès avril 2025, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a estimé qu'il existait des « risques importants » de dépassement de l'Ondam 2025 à défaut d'un encadrement effectif des dépenses de soins de ville7(*). Il déplorait, dans ce cadre, l'absence de mises en réserves en début d'année sur les financements destinés aux soins de ville, permettant de compenser un dépassement éventuel, comme pour les autres sous-objectifs.

Dans son avis publié le 18 juin 2025, le comité d'alerte a estimé qu'il existait un « risque sérieux » que les dépenses d'assurance maladie dépassent le seuil d'alerte, fixé à 0,5 % du montant prévisionnel de l'Ondam8(*), soit en 2025 1,3 milliard d'euros9(*). Ce risque était principalement lié à des dépenses de soins de villes dynamiques, notamment dans le champ des médicaments et des indemnités journalières, et à une activité hospitalière dans les établissements publics et privés non lucratifs plus élevée que prévu.

Le comité a donc décidé de déclencher la procédure d'alerte prévue par le code de la sécurité sociale10(*).

Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie

Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a été créé par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.

Au titre de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, il est chargé d'alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'Ondam voté par le Parlement.

Chaque année, il publie a minima trois avis :

- au 15 avril, il publie un avis dans lequel il analyse les anticipations de réalisation de l'Ondam de l'année précédente et en déduit les conséquences sur le respect de l'Ondam de l'année en cours ;

- au 1er juin, et en tant que de besoin, il rend un avis sur le respect de l'Ondam pour l'exercice en cours, en se fondant notamment sur l'analyse de l'impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie ;

- au 15 octobre, il rend un avis sur le respect de l'Ondam de l'année en cours et sur l'élaboration de l'Ondam pour l'année à venir.

L'article L. 114-4-1 prévoit la procédure suivante en cas de risque sérieux de dépassement de l'Ondam :

- lorsque le comité considère qu'il existe un « risque sérieux » que les dépenses d'assurance maladie dépassent l'Ondam de plus de 0,5 %11(*), il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie ;

- les caisses nationales d'assurance maladie proposent alors des mesures de redressement ;

- le comité rend un avis sur l'impact financier des mesures de redressement proposées par les caisses nationales d'assurances maladies et, le cas échéant, de celles que l'État entend prendre ;

Cette procédure a été déclenchée pour la première fois en mai 2007.

Elle a été déclenchée en juin 2025 pour la seconde fois.

À la suite de l'avis du comité d'alerte, le Gouvernement a annoncé des mesures d'économies à hauteur de 1,74 milliard d'euros, reprenant des mesures proposées par les caisses nationales d'assurance maladies ainsi que des mesures additionnelles, afin d'assurer le respect de l'Ondam 2025.

Ces mesures infra-annuelles de redressement ont principalement porté sur l'annulation de crédits aux établissements de santé et médico-sociaux mis en réserve en début d'année, une diminution des dotations au fonds de modernisation et d'investissement en santé (FMIS) et au fonds d'intervention régional (FIR), des mesures de baisses de prix sur les produits de santé et des actions renforcées de maîtrise médicalisée des dépenses.

En outre, de façon automatique dès lors que le risque de dépassement était imputable aux dépenses de soins de ville12(*), l'entrée en vigueur des revalorisations conventionnelles des professionnels de santé libéraux a été suspendue.

B. Des rectifications portant sur les sous-objectifs de l'Ondam

Le présent article propose de rectifier les montants des sous-objectifs sont rectifiés pour tenir compte à la fois de dynamiques de dépenses inégales et des mesures infra-annuelles de maîtrise des dépenses engagées par le Gouvernement.

Les rectifications des sous-objectifs de l'Ondam 2025 proposées par cet article

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données du PLFSS 2026

· Les dépenses de soins de ville ont été plus dynamiques qu'anticipé (+0,7 milliard d'euros), tirées principalement par :

- un effet volume des indemnités journalières (+0,5 milliard d'euros), en raison d'une forte augmentation des indemnités journalières pour cause d'accident du travail ou de maladie professionnelle (AT-MP) et des indemnités maladie de plus de trois mois ;

- un dépassement des autres soins de ville (+0,1 milliard d'euros), en raison d'une montée plus rapide que prévu des aides à la télésurveillance et des honoraires de psychologues notamment via le dispositif « Mon soutien psy » ;

- un dépassement des dépenses d'honoraires des chirurgiens-dentistes, médecins spécialistes et infirmiers libéraux et de transports sanitaires ;

- les dépenses de produits de santé de ville nets des remises (+0,5 milliard d'euros), en raison d'économies inférieures à celles envisagées lors de la LFSS 2025 et de volumes plus dynamiques que prévu.

En revanche, à la suite de l'avis du comité d'alerte, les revalorisations conventionnelles non encore entrées en vigueur au moment de la publication de l'avis (masseurs-kinésithérapeutes, médecins spécialistes et généralistes) ont été repoussées au 1er janvier 2026. En outre, en raison de retards dans les négociations conventionnelles, les provisions inscrites en LFSS pour 2025 n'ont pas été consommées.

Au global, les dépenses de soins de ville progresseraient de 3,7 % en 2025 par rapport à la base actualisée de 202413(*).

· Les dépenses relatives aux établissements de santé seraient inférieures à celles de la LFSS (-0,2 milliard d'euros).

L'activité en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) a été plus dynamique qu'anticipée, ce qui devrait susciter un dépassement des dépenses (+0,3 milliard d'euros).

En revanche, les dotations forfaitaires seraient sous-exécutées (-0,3 milliard d'euros), à hauteur du montant du gel définitif des mises en réserves de début d'année, décidé à la suite de l'alerte du comité d'alerte.

Au global, les dépenses relatives aux établissements de santé progresseraient de 3,8 % en 2025 par rapport à la base actualisée de 202414(*).

· Les dépenses de l'Ondam médico-social, relatives aux établissements et services pour personnes âgées (3e sous-objectif) et à ceux pour personne handicapées (4e sous-objectif), sont inférieures à l'objectif initial (-0,4 milliard d'euros) en raison du gel des crédits mis en réserve et de mesures de périmètre.

· Les dépenses relatives au Fonds d'intervention régional (FIR) et au soutien national à l'investissement seraient inférieures aux prévisions initiales (-0,2 milliard d'euros) en raison de mesures décidées à la suite du déclenchement de la procédure d'alerte : des annulations de crédits mis en réserve au début de l'année, un report au 1e janvier 2023 de l'entrée en vigueur de la majoration de la rémunération des gardes des praticiens libéraux en établissement de santé et une baisse de la dotation au FMIS.

· Les dépenses correspondant aux autres prises en charge (6e sous- objectif) seraient sous-consommées (-0,1 milliard d'euros) à la suite des annulations de crédits mis en réserve au début de l'année.

Synthèse de la révision de l'Ondam 2025

Remarque de la rapporteure générale : les montants de la colonne « Écart à la LFSS pour 2025 » ne correspondent pas exactement à ceux indiqués supra dans le présent commentaire. En effet, le présent commentaire compare les montants de la LFSS 2025 et du PLFSS 2026, précis à la centaine de millions près. Ce tableau compare quant à lui les prévisions de la direction de la sécurité sociale, plus précises et qui conduisent à certains arrondis.

Source : Direction de la sécurité sociale

Évolution des sous-objectifs de l'Ondam entre 2024 et 2025 (en exécution)

* Variation par rapport à la base actualisée.

Source : Commission des affaires sociales, données du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025

II - La position de la commission

A. Un respect de l'Ondam bienvenu, mais à confirmer

· La commission se félicite du respect de l'Ondam, pour la première fois depuis 2019.

Elle plaidait ces dernières années pour que l'Ondam retrouve son rôle initial de régulation des dépenses, ce qui suppose à la fois que l'Ondam initial soit correctement évalué et que des mesures de régulation puissent être prises en cours d'exercice afin de s'assurer du respect de l'Ondam voté.

La construction et la régulation de l'Ondam 2025 semblent satisfaire à cette double exigence, ce que la commission ne peut que saluer.

· Cependant, la commission relève que le strict respect de l'Ondam n'est pas encore entièrement garanti et suppose la bonne mise en oeuvre de l'ensemble des mesures de régulation annoncées par le Gouvernement et l'absence de concrétisation d'aléa haussier.

Dans son avis publié le 17 septembre 2025, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie estime que les mesures annoncées par le Gouvernement ont été calibrées pour assurer un respect de l'Ondam mais qu'elles pourraient ne pas complètement suffire15(*). Il évalue le montant des mesures sécurisées à 1,5 milliard d'euros, contre 1,74 milliard d'euros pour le Gouvernement.

Ainsi, s'il considère comme étant sécurisées les économies associées aux baisses de prix de médicaments et aux réductions de dotations, il estime que 240 millions d'euros d'économies paraissent devoir être écartées :

- le montant de 200 millions d'euros d'économies attendues des actions ciblées de maîtrise médicalisée des dépenses serait incertain et ne ferait que conforter la réalisation de l'objectif initial, sans économies supplémentaires ;

- les effets de la nouvelle convention de juillet 2025 avec les taxis pourraient être surévalués de 15 millions d'euros.

Au vu de l'avis du comité d'alerte, le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) juge, dans son avis du 9 octobre 2025 sur le PLFSS, qu'un dépassement modeste reste vraisemblable. Il relève en outre que la situation financière des hôpitaux est très dégradée et pourrait l'être davantage compte tenu des réductions de leurs dotations.

Dans son dernier avis publié le 4 novembre 2025, le comité d'alerte estime qu'« il est probable que l'ONDAM qui sera constaté s'écartera de la prévision, à la baisse ou à la hausse, dans une mesure que le comité d'alerte n'est pas en mesure d'évaluer, mais qui apparaît en tout état de cause devoir être inférieure au seuil d'alerte de 1,3 milliard d'euros »16(*).

Il identifie un risque de dépassement sur le poste des dépenses des médicaments en ville, sous l'effet d'une entrée en vigueur plus tardive que prévu d'une partie des mesures de baisses de prix annoncées par le Gouvernement. Des dépassements de moindre ampleur sont par ailleurs susceptibles d'intervenir pour d'autres postes, tels que les dispositifs médicaux et les actes de biologie médicale.

Dans son rapport de novembre 2025 sur la situation financière de la sécurité sociale17(*), la Cour des comptes estime que « l'exécution de l'Ondam 2025 reste affectée par de nombreuses incertitudes, et les aléas sont haussiers », en raison d'un montant des économies mises en oeuvre en 2025 inférieur à celui envisagé lors de la construction de l'Ondam en LFSS, d'un rythme de progression des indemnités journalières qui reste soutenu et mal anticipé, et d'une activité dynamique des établissements.

La Cour note toutefois que, sur les crédits destinés aux établissements de santé et médico-sociaux mis en réserve en début d'année 2025, il reste une réserve complémentaire de 420 millions d'euros qui pourrait être mobilisée par le Gouvernement en fin d'année pour assurer le respect de l'Ondam. Une telle annulation signifierait cependant une dégradation supplémentaire de la situation financière des établissements de santé.

B. Des dépassements systématiques des dépenses de soins de ville qui conduisent à s'interroger sur la construction et la régulation de ce sous-objectif

La commission constate que le sous-objectif relatif aux soins de ville connaît des dépassements systématiques depuis 2020, y compris hors effets de crise.

Alors que les différents sous-objectifs de l'Ondam font l'objet de mises en réserve en début d'année, aucune procédure de ce type n'est prévue pour les financements destinés aux soins de ville.

La commission appelle, comme elle le fait régulièrement, à mobiliser les mécanismes conventionnels et de régulation des dépenses, en partenariat avec les professionnels de santé, afin de freiner la croissance dynamique des soins de ville.

C. Des ajustements au sein de l'Ondam préoccupants pour les établissements de santé

La commission s'inquiète des conséquences sur la situation financière des hôpitaux des mesures de redressement prises en 2025, à la suite du déclenchement de la procédure d'alerte, alors même que leur situation financière est d'ores et déjà dégradée.

Certes, les établissements de santé ont bénéficié d'une reprise d'activité depuis 2023, qui s'est accélérée en 2024 et plus encore en 2025.

La Fédération hospitalière de France (FHF) indique ainsi une augmentation de 4 % du nombre de séjours en 2024 et une hausse équivalente sur l'année 2025, l'activité réalisée correspondant désormais à l'activité attendue au vu de l'évolution démographique et du taux de recours constaté avant la période de la crise sanitaire.

Cependant, la situation financière des établissements de santé continue de se dégrader. Le déficit des hôpitaux atteindrait près de 3 milliards d'euros fin 2024. Le taux d'endettement des hôpitaux publics ne diminue pas, restant stable depuis plusieurs années, à environ 45,5 %.

Selon des études de la FHF, la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics est intégralement due à des effets prix - inflation et mesures de revalorisation salariale - et à leur sous-financement, qui pèse sur la trésorerie des établissements, dont le délai de paiement des fournisseurs s'accroît chaque année, et sur leur dette sociale et fiscale.

Devant la commission, le directeur général de la Cnam a reconnu que les mesures de revalorisations salariales du Ségur de la Santé n'ont pas été entièrement compensées.

En ne couvrant pas les charges effectives des établissements, le Gouvernement laisse se constituer de nouveaux déficits et se développer la dette.

La commission souhaite marquer sa préoccupation quant à un juste niveau de financement des établissements de santé en modifiant la ventilation de l'Ondam par la majoration de 200 millions d'euros du deuxième sous-objectif de l'Ondam, sans modifier toutefois le montant global de l'Ondam pour 2025. Cette majoration est donc compensée par une minoration de 200 millions d'euros du sixième sous-objectif. Elle a adopté un amendement n° 587 de sa rapporteure rétablissant l'article 2 avec cette nouvelle ventilation des sous-objectifs.

Sous ces réserves, la commission propose de rétablir cet article ainsi modifié.

Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, propose de diminuer de 60 millions d'euros le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) en 2025, pour l'établir à 463 millions d'euros.

La commission propose de rétablir cet article dans sa rédaction initiale.

I - Le dispositif proposé : une diminution de la dotation au FMIS pour 2025

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. En 2025, le FMIS est de nouveau mobilisé pour financer des investissements immobiliers et numériques en santé

L'article 95 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 202318(*) a fixé la dotation au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) à 633 millions d'euros pour 2025, dont 523 millions d'euros de contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie et 86 millions d'euros de contribution de la branche autonomie du régime général.

Le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé

À la suite des conclusions du Ségur de la santé en 2020, l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a transformé le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en un nouveau fonds pour la modernisation et l'investissement en santé.

Ce fonds constitue le principal vecteur financier du volet « investissement » du Ségur de la santé. Il permet de soutenir les investissements immobiliers et numériques au sein des établissements sanitaires et médico-sociaux.

Son périmètre s'étend également aux structures d'exercice coordonné en ville. En particulier, il accompagne les projets validés au niveau national dans le cadre de l'ancien Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo) puis du Comité national de l'investissement en santé (Cnis) qui lui a succédé dans le cadre du Ségur.

Les ressources du fonds sont principalement constituées de dotations de l'assurance maladie et de la branche autonomie.

Le montant des dotations est défini tous les ans, dans le cadre de la LFSS.

Sa gestion est confiée à la Caisse des dépôts et consignations.

En 2025, les crédits FMIS ont été principalement mobilisés, pour la cinquième année consécutive, pour accompagner les investissements immobiliers et numériques au sein des établissements de santé et médico-sociaux, dans le cadre des engagements du Ségur de la santé. 400 millions d'euros ont été délégués pour les projets d'investissement prioritaires des établissements de santé, 100 millions d'euros pour l'accompagnement de leur investissement courant et 56 millions d'euros pour l'investissement numérique dans le secteur médico-social.

Les crédits FMIS ont également soutenu les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), dans le cadre du plan pluriannuel visant à atteindre 4 000 MSP sur le territoire national d'ici 2027, à hauteur d'environ 15 millions d'euros.

Enfin, ils ont été mobilisés pour soutenir divers projets :

- les investissements immobiliers et en équipements nécessaires pour la formation pratique des étudiants en chirurgie dentaire dans le cadre des nouvelles facultés d'odontologie ;

- le raccordement IP des services d'aide médicale urgente (Samu) et les équipements en jumelles de vision nocturne des équipages HéliSMUR ;

- la numérisation de l'anatomocytopathologie, dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers (17 millions d'euros) ;

- la modernisation de structures sanitaires de soins accueillant des accidentés de la route (50 millions d'euros)19(*).

B. La dotation au FMIS est réduite en cours d'exercice en raison d'un risque de dérive de l'Ondam 2025

Le présent article réduit le montant de la dotation de l'assurance maladie au FMIS, le ramenant à 463 millions d'euros pour l'année en cours, soit une diminution de 60 millions d'euros. En revanche, la contribution de la branche autonomie au FMIS demeure inchangée.

Le Gouvernement indique, dans l'exposé des motifs, que cette révision à la baisse s'inscrit dans le cadre des mesures de maîtrise des dépenses de l'Ondam prises à la suite du déclenchement de la procédure d'alerte en juin 2025.

II - La position de la commission

La commission prend acte de la révision à la baisse de la dotation au FMIS, justifiée par la nécessaire maîtrise des dépenses dans un contexte de « risque sérieux » de dépassement de l'Ondam.

Elle déplore cependant l'absence de précisions quant aux crédits affectés et aux conséquences de cette diminution sur les projets portés par le fonds.

La commission propose de rétablir cet article dans sa rédaction initiale, en adoptant l'amendement n° 719.

DEUXIÈME PARTIEDISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTESET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L'EXERCICE 2026

TITRE IERDISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES,AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Cet article propose :

- afin de rendre plus effectif le privilège de la sécurité sociale, qui lui donne le droit d'être payée par préférence aux autres créanciers, de supprimer l'obligation de publicité de ce privilège ;

- d'instaurer une expérimentation tendant à légaliser certaines délégations de signature des Urssaf aux présidents de commission des chefs de services financiers et des organismes de sécurité sociale et de l'assurance chômage (CCSF) ;

- d'étendre à douze mois, comme pour l'administration fiscale, le délai permettant de convertir une déclaration provisionnelle de créance sociale en déclaration définitive ;

- de supprimer la disposition du code rural et de la pêche maritime autorisant certaines remises contraires au code de la sécurité sociale en les alignant ainsi sur des modalités identiques à celles du régime général.

L'objectif est de rapprocher les règles applicables au recouvrement forcé dans les sphères fiscale et sociale.

La commission propose d'adopter cet article ainsi modifié.

I - Le dispositif proposé

A. La suppression de l'obligation de publicité du privilège de la sécurité sociale

1. En l'état actuel du droit, les créanciers sociaux perdent les privilèges de leurs créances s'ils ne parviennent pas à les inscrire à temps auprès des tribunaux

a) L'obligation d'inscription des créances privilégiées à un registre public

La créance privilégiée, développée aux articles 2284 à 2488-12 du code civil, est une sûreté20(*), qui en cas d'insolvabilité du débiteur, confère à un créancier le droit d'être payé par préférence aux autres créanciers.

L'article L. 243-5 du code de la sécurité sociale dispose qu'au-delà d'un montant fixé par décret, les créances privilégiées « doivent être inscrites à un registre public tenu au greffe du tribunal de commerce ou du tribunal de grande instance dans le délai de six mois suivant leur date limite de paiement ». Le privilège peut être conservé pendant deux ans et demi à compter du jour où la créance a fait l'objet de son inscription, sans possibilité de renouvellement. Le débiteur obtient automatiquement la remise de ses majorations et de ses pénalités de retard ainsi que des frais de justice en cas d'ouverture d'une procédure collective, afin de ne pas grever davantage ses comptes pour que cette procédure aboutisse21(*).

Lorsqu'une créance est inférieure au montant du seuil d'inscription obligatoire, elle bénéficie de facto du privilège de la sécurité sociale mentionné. Les seuils sont de 10 000 euros pour les créances des travailleurs indépendants, de 15 000 euros pour les créances d'employeurs de moins de 50 salariés et de 20 000 euros pour les autres créances.

L'article 1929 quater du code général des impôts dispose que les créances sociales doivent faire l'objet d'une publicité, à la diligence de l'administration chargée du recouvrement, et de l'émission d'un titre exécutoire lorsque le montant des créances dépasse le seuil précité. Il existe de substantielles dérogations, notamment lorsque le débiteur respecte un plan d'apurement de sa dette ou a déposé une réclamation d'assiette redevable assorti d'une demande de sursis.

À titre informatif, en 2024, l'Urssaf a encaissé 571 milliards d'euros auprès de 11,8 millions d'usagers. Au 30 mars 2025, le taux de restes à recouvrer était de 0,98 % pour les employeurs du secteur privé. Plus de 90 % des créances sont recouvrées dans les 360 jours qui suivent leur émission. Les inscriptions de privilèges concernent une faible part des créances, avec 23 996 inscriptions de privilèges pour 1,5 milliard d'euros de créances en 202422(*).

b) Des conditions de remboursement dégradées à défaut d'inscription

La publicité d'une créance, encadrée à l'article L. 622-24 du code de commerce, vise à informer les créanciers de l'ouverture d'une procédure collective en leur permettant de déclarer leurs créances dans un délai imparti afin d'établir la liste définitive des créances admises.

À défaut d'inscription, les créances sont réputées chirographaires, c'est-à-dire sans sûreté particulière, et peuvent le cas échéant être soumises à des conditions de remboursement dégradées, par exemple en cas de liquidation judiciaire.

Les créanciers publics sont souvent informés tardivement du basculement d'une entreprise débitrice en procédure collective, alors que l'inscription des privilèges a pu être repoussée par le passé afin d'aider sur le plan réputationnel une entreprise. En effet, la publicité du privilège fait que les fournisseurs d'une entreprise sont susceptibles de réduire les délais octroyés pour assurer le règlement de leurs factures, entraîne un accès réduit à des crédits de court-terme auprès d'établissements bancaires et peut favoriser la perte de clients ou de marchés publics.

L'inscription des créances au registre des sûretés n'est généralement pas automatisée et s'avère le cas échéant particulièrement lourde. Dans certaines situations, comme lorsque l'entreprise bascule de façon rapide et non anticipée en procédure collective, les privilèges ne sont pas inscrits à temps.

En 2024, des créances d'un montant total de 1,2 milliard d'euros ne sont pas couvertes par la publicité du privilège. Ces créances peuvent être couvertes par le privilège occulte ou non couvertes par un quelconque privilège. Ces créances font l'objet, à hauteur de 89 % en 2025, d'une régularisation qui intervient dans les 12 mois suivant leur date d'exigibilité23(*).

Il est difficile d'estimer le nombre de dossiers où l'ouverture rapide d'une procédure collective a empêché l'inscription des privilèges. Le non-respect d'un plan d'apurement, suivi immédiatement par une procédure collective, notamment pour les entreprises multi-établissements ou les groupes, en constitue le facteur déterminant. Par exemple, un groupe d'entreprises a récemment fait l'objet d'une procédure collective rapide, rendant impossible l'inscription des privilèges sur environ 3,3 millions d'euros de passif Urssaf, sur la moitié d'un passif total de 6,5 millions d'euros24(*).

L'effet limité des inscriptions de privilège dans le recouvrementdes créances en liquidation judiciaire

Entre 2017 et octobre 2025, les liquidations judiciaires des entreprises ont généré 9,6 milliards d'euros de créances. Dans les six mois suivant la liquidation, 572 millions d'euros ont été encaissés, soit 6 % du total. Au-delà de cette période, les encaissements atteignent 135 millions d'euros, soit 1,4 % des créances25(*). L'Urssaf rencontre ainsi de grandes difficultés pour encaisser les créances au cours d'une liquidation judiciaire26(*).

Les procédures incluant au moins une inscription de privilège représentent 6,4 % du total. Leur taux de recouvrement à six mois, d'environ 2 % est inférieur à celui des procédures sans inscriptions de privilèges, estimé à 9,2 %, mais cette différence s'explique par la nature des créances. En effet, le montant moyen des procédures entièrement couvertes par une inscription de privilège, à hauteur de 130 000 euros est bien plus élevé que celui des procédures sans inscription de privilège 16 000 euros. La présence d'une inscription de privilège n'est donc pas la cause du faible recouvrement, mais reflète plutôt le profil des créances concernées27(*).

2. Le dispositif proposé vise à supprimer l'obligation de publicité du privilège de la sécurité sociale afin de faciliter le recouvrement des créances sociales

Le 2° du I de l'article 4 vise à modifier le premier alinéa de l'article L. 243-4 du code de la sécurité sociale, en supprimant la durée fixe d'un an à partir de la date d'exigibilité pendant laquelle le paiement des cotisations et des majorations et des pénalités de retard dues est garanti par un privilège sur les biens meubles du débiteur. Il renvoie à un décret en Conseil d'État la détermination de la durée et des modalités d'exercice du privilège.

Dans sa décision n° 85-142 du 13 novembre 1985, le Conseil constitutionnel a considéré que les dispositions qui mettent en cause l'existence même des droits de créances privilégiées sont de nature législative puisqu'elles touchent aux principes fondamentaux des obligations civiles et commerciales. En revanche, le délai d'inscription des privilèges ne relève pas d'un principe touchant fondamentalement à ces obligations.

Le 3° du même I vise à supprimer les cinq premiers alinéas de l'article L. 243-5 dudit code. Cette modification éliminerait l'obligation d'inscription au registre des créances dépassant des seuils fixés par décret et permet ainsi de rendre le privilège automatiquement opposable sans publicité quel que soit le montant de la créance.

L'article L. 243-5 demeurerait mentionné dans le code de la sécurité sociale car il est nécessaire de faire état des dispositions en vigueur en matière de remise des majorations et pénalités de retard.

Par voie de conséquence, le 3° du même I supprimerait :

- la possibilité, caduque en cas d'adoption de la disposition, de différer l'inscription au registre tant que le débiteur respecte un calendrier ;

- la sanction pour défaut d'inscription en procédure collective qui était susceptible d'entraîner la perte du privilège ;

- les différentes modalités de radiation totale ou partielle des inscriptions.

Le 1° dudit I modifierait l'article L. 133-9-2 du code de la sécurité sociale afin d'effectuer des coordinations de légistique visant à supprimer la référence à l'article L. 243-5 du code précité afin de ne conserver que la mention de l'article L. 243-4 dudit code. Le 4° du I de l'article 4 procèderait à une coordination de même nature.

Le V du même article préciserait que les dispositions du I n'entreraient en vigueur qu'à compter du 1er juillet 2026 afin de répondre aux délais d'adaptation de l'organisation et des systèmes d'information des Urssaf et des caisses de la mutualité sociale agricole.

B. Une expérimentation tendant à légaliser certaines délégations de signature des Urssaf aux présidents de CCSF

1. Les délégations des Urssaf aux présidents de CCSF : une pratique usuelle mais contraire au code de la sécurité sociale

Les Urssaf peuvent déléguer une signature d'acte de garantie, c'est-à-dire un document juridique par lequel ces dernières s'engagent à suspendre ou d'aménager leurs actions de recouvrement à l'encontre d'une entreprise en difficulté, au président d'une commission des chefs de services financiers et des organismes de sécurité sociale et de l'assurance chômage (CCSF) pour les entreprises en difficulté afin de faciliter le traitement des créances sociales.

Bien qu'usuelle et fondée par ses résultats, la pratique contrevient à l'article L. 122-1 du code de la sécurité sociale, qui dispose que la représentation des Urssaf est assurée par leurs directeurs dans tous les actes de la vie civile et qu'ils peuvent donner mandat à certains agents de leur organisme ou à un agent d'un autre organisme de sécurité sociale. En revanche, l'article ne prévoit pas explicitement l'hypothèse d'un mandat accordé à l'administration fiscale.

À titre d'exemple, dans un dossier suivi en 2023 par la direction de la sécurité sociale, près de trois garanties différentes avaient été octroyées au bénéfice de cinq Urssaf différentes, avec près de 10 opérations de signatures distinctes uniquement pour les créanciers sociaux : la lourdeur administrative était conséquente.

Le risque juridique entourant cette pratique, consistant à ce qu'un débiteur en conteste la garantie à des fins d'annulation de créance, existe. Il est donc nécessaire de permettre à l'Acoss d'établir légalement cette délégation qui fluidifie considérablement le processus de sécurisation des créances dans les dossiers impliquant une multiplicité de signataire.

En 2024, près de 6 400 dossiers ont fait l'objet d'un délai accordé par les CCSF pour un montant total de 459,1 millions d'euros28(*).

2. Le dispositif proposé instaurerait l'expérimentation d'un mécanisme de mandatement

Le IV du présent article instaurerait, pour une durée expérimentale de trois ans à compter du 1er janvier 2026, un mécanisme de mandatement permettant aux directeurs des organismes de recouvrement de base de la sécurité sociale de déléguer aux directeurs départementaux ou régionaux des finances publiques, assurant la présidence des commissions des chefs de services financiers, la prise, l'inscription, la gestion et la réalisation des sûretés et garanties.

Ce dispositif s'appliquerait aux entreprises faisant l'objet d'un examen conjoint par différents créanciers publics et vise à faciliter le remboursement des dettes sociales quand des échéanciers de paiement sont accordés par différents créanciers publics.

L'objectif est de donner une faculté discrétionnaire au directeur des organismes de sécurité sociale afin qu'il puisse juger au cas par cas de l'opportunité de donner mandat au président de la commissions des chefs de services financiers pour la bonne gestion d'un dossier.

C. L'allongement du délai permettant de convertir une déclaration provisionnelle en déclaration définitive pour les créances sociales vise à aligner leur régime sur celles des créances fiscales

1. En l'état actuel du droit, la sécurité sociale ne bénéficie pas, comme l'administration fiscale, de la possibilité d'établir le montant définitif de ses créances sous un délai étendu à douze mois

L'article L. 622-24 du code de commerce dispose que les créances de la sécurité sociale qui n'ont pas fait l'objet d'un titre exécutoire au moment de leur déclaration sont admises à titre provisionnel pour leur montant déclaré. Leur établissement définitif doit être effectué, à peine de forclusion, dans un délai fixé par les tribunaux de commerce à l'occasion d'un litige29(*), généralement inférieur à douze mois.

En revanche, pour les créances fiscales, lorsque la détermination de l'assiette et du calcul de l'impôt est en cours, l'établissement définitif des créances admises à titre provisionnel « doit être effectué par l'émission d'un titre exécutoire dans un délai de douze mois à compter de la publication du jugement d'ouverture »30(*). Le délai dont bénéficie les créanciers fiscaux est ainsi plus long que celui fixé par les tribunaux.

Lorsqu'une procédure de contrôle de l'impôt est effectuée, l'établissement définitif des créances qui en font l'objet peut être réalisé avant le dépôt au greffe du compte rendu de fin de mission par le mandataire judiciaire. Le délai est suspendu en cas de recours amiable.

Les contrôles ne sont jamais déclenchés sur une entreprise faisant déjà l'objet d'une procédure collective. Ainsi, sur 30 000 actions de contrôle comptable d'assiette initiés par le réseau des Urssaf en 2023 et en 2024, seulement 236 entreprises ont par la suite fait l'objet d'une procédure collective entre l'envoi de la première lettre d'observation et la date de dépôt au greffe, et 678 dans les six mois suivant la date de dépôt, représentant au total moins de 3 % des actions de contrôle engagées. Le réseau des Urssaf ne joue pas ainsi un rôle moteur dans le basculement d'une entreprise vers une procédure collective31(*).

Dès lors, il apparaît que « le délai laissé aux services fiscaux pour établir le montant définitif des créances à prendre en compte dans le cadre d'une procédure collective est plus longue que pour les créanciers sociaux »32(*).

2. Le présent article propose de permettre à la sécurité sociale de bénéficier du délai de douze mois actuellement applicables aux créanciers fiscaux

Le 1° du II du présent article modifie l'article L. 622-24 du code de commerce afin de modifier le champ d'application des dispositions relatives à l'établissement définitif des créances. La disposition allonge ainsi le délai permettant de convertir une déclaration provisionnelle en déclaration définitive pour les créances sociales.

Le 2° du II modifie également le quatrième alinéa de l'article L. 622-24 du code de commerce en procédant à une coordination d'ordre rédactionnelle par une factorisation. Il s'agit de clarifier que seul le délai concernant l'établissement définitif des créances fiscales peut être suspendu par la saisine de l'une des commissions mentionnées à l'article L. 59 du livre des procédures fiscales33(*).

La nouvelle rédaction proposée institue une symétrie parfaite pour le traitement des créances fiscales et des créances sociales, à l'exception de la suspension du délai pour la durée du recours aux commissions amiables34(*).

D. L'alignement des conditions de remise des pénalités et majorations de retard en cas d'ouverture de procédure collective du régime agricole sur celles du régime général

1. En l'état actuel du droit, l'article L. 725-5 du code rural et de la pêche maritime prévoit des dispositions contradictoires avec celles de l'article L. 243-5 du code de la sécurité sociale

L'article L. 243-5 du code de la sécurité sociale prévoit, entre autres dispositions, que les remises de pénalités ou majorations de retard ne sont possibles que si le passif déclaré ne résulte pas d'une infraction au travail dissimulé35(*).

Pourtant, l'article L. 725-5 du code rural et de la pêche maritime dispose « qu'en cas de procédures de sauvegarde ou de redressement ou de liquidation judiciaires, les pénalités ou majorations de retard dues par le redevable à la date du jugement d'ouverture, ainsi que les frais de poursuite, sont remis ».

L'article L. 725-5 précité et l'article L. 243-5 du code de la sécurité sociale apparaissent dès lors en contradiction manifeste.

L'article L. 725-9 du code rural et de la pêche maritime prévoit explicitement que « les articles L. 243-4 et L. 243-5 du code de la sécurité sociale sont applicables au paiement des cotisations, des majorations et pénalités de retard due aux régimes légaux de protection sociale agricole ». L'objet de l'article L. 725-5 dudit code partage ainsi le même objet que l'article L. 725-9 précité tout en définissant des règles différentes.

2. La disposition abroge l'article L. 725-5 du code rural et de la pêche maritime afin de faire cesser cette incohérence

Le III de l'article 4 du présent article tend à abroger l'article L. 725-5 du code rural et de la pêche maritime afin de faire cesser la contradiction entre le régime des pénalités, majorations de retard et frais de poursuite dus par un redevable du même code avec celles prévues par la rédaction actuelle de l'article L. 243-5 du code de la sécurité sociale et celle proposée par le présent article 4.

Ainsi, les créances sociales verraient leur traitement uniformisé indifféremment du régime de sécurité sociale concerné.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels : l'amendement n° 2291 et l'amendement n° 2292.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission constate que cet article vise à mettre en place des dispositifs facilitant le recouvrement des créances sociales.

Partageant cet objectif de rendement et de justice fiscale, elle propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement n° 588 qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de :

- décaler la prise en compte des activités de garde d'enfants de moins de six ans dans le cadre du service d'avance immédiate de crédit d'impôt pour les services à la personne du 1er juillet 2026 au 1er septembre 2027 en raison du risque majeur d'erreurs quant au rattachement de l'enfant à charge ;

- décaler la fin d'expérimentation de l'avance des aides aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) du 1er juillet 2027 au 1er septembre 2027 ;

L'objectif est de laisser le temps aux Urssaf et à la DGFiP de réunir les conditions techniques indispensables pour le succès des dispositifs.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La généralisation du versement contemporain des crédits d'impôts du complément du libre choix du mode de garde, de l'allocation personnalisée d'autonomie et de la prestation de compensation du handicap ne sont pas possibles en l'état actuel.

1. Les principes généraux du crédit d'impôt pour frais de garde des jeunes enfants, du complément de libre choix du mode de garde, de l'expérimentation de l'allocation personnalisée d'autonomie et de la prestation de compensation du handicap

L'article 17 de la loi de finances rectificative pour 199136(*) instaure le crédit d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile pour les contribuables domiciliés en France.

Le crédit d'impôt vise :

- l'emploi d'un salarié assurant la garde d'enfants, les services à domicile relatifs aux tâches ménagères ou familiales ou l'assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou aux autres personnes qui ont besoin d'une aide personnelle à leur domicile ou d'une aide à la mobilité ;

- le recours à une association, une entreprise ou un organisme déclaré ;

- le recours à un organisme à but non lucratif ayant pour objet l'aide à domicile et habilité au titre de l'aide sociale.

Le montant du crédit d'impôt est égal à 50 % des dépenses afférentes nettes des aides perçues au titre de l'emploi du salarié à domicile dans la limite d'un plafond dépendant de la composition du foyer fiscal. Il ne bénéficie aux particuliers que six à dix-huit mois après le paiement de la prestation de services, à l'occasion de l'émission de l'avis d'imposition.

Fonctionnement du versement immédiat des aides sociales et fiscales aux services à la personne au particulier employeur

Source : Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, tome II (n° 99, 2023-2024)

Fonctionnement du versement immédiat des aides sociales et fiscales aux services à la personne au particulier client d'un prestataire de services

Source : Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, tome II (n° 99, 2024-2024)

L'article 1665 bis du code général des impôts dispose que l'acompte d'une partie du crédit d'impôt versé chaque année en janvier est réduit du montant des avances versées au cours des huit premiers mois de l'année précédente.

L'allocation personnalisée pour l'autonomie à domicile et la prestation de compensation du handicap ne sont perçues par le bénéficiaire qu'un mois après le paiement de la prestation de services par ce dernier. Également, le complément de libre choix du mode de garde n'est pas éligible à l'avance du crédit d'impôt. Le motif avancé est que le crédit d'impôt ne peut s'appliquer qu'à des salaires ou des factures qui ne font pas l'objet d'une déduction préalable par d'autres dispositifs.

L'article 20 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 202037(*) a prévu l'expérimentation du versement immédiat des aides sociales et fiscales aux services à la personne. Le mécanisme vise à permettre aux personnes recourant aux services éligibles au crédit d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile d'adhérer à un dispositif les dispensant de faire l'avance d'une part de leurs charges directes couvertes par les aides auxquelles elles sont éligibles.

Les activités de garde d'enfants de moins de six ans étaient prévues dans le dispositif expérimental mais n'ont pas été mises en oeuvre en raison des difficultés techniques rencontrées par l'existence du complément du libre choix du mode de garde.

Par la suite, l'article 13 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 202238(*) en a approuvé la généralisation progressive à l'ensemble des aides sociales et fiscales, dont l'APA et la PCH mais pour lesquelles la mise en oeuvre définitive a été reportée à 2023.

Les plafonds annuels de l'avance du crédit d'impôt s'élèvent à 6 000 euros39(*). L'employeur ou le salarié qui déclare des prestations fictives est exclu du dispositif pour une durée pouvant aller jusqu'à cinq ans40(*). En 2023, près de 300 000 particuliers employeurs et 500 000 clients de prestataires ont eu recours au versement immédiat des aides fiscales et sociales aux services à la personne41(*). En revanche, les pratiques frauduleuses sont très nombreuses. Par exemple, des structures temporaires sont créées dans l'objectif de percevoir des sommes prétendument versées au titre de prestations fictives.

2. Le report de l'avance des aides aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie et de la prestation de compensation du handicap

L'harmonisation des outils informatiques et des pratiques de travail, ainsi que la mise en place de flux financiers et de données entre l'Acoss et les conseils départementaux, ont entraîné un nouveau report de la généralisation du versement immédiat des aides aux bénéficiaires de l'APA et de la PCH à une date fixée par décret, au plus tard le 1er janvier 2024.

L'article 5 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a acté un report supplémentaire de cette généralisation au 1er juillet 2027.

Aujourd'hui, il s'avère que ces dispositifs ne sont toujours pas prêts, nécessitant un dernier report, estimé au 1er septembre 2027.

3. Le crédit d'impôt pour frais de garde des jeunes enfants et le complément de libre choix du mode de garde

L'article 200 quater B du code général des impôts dispose que le crédit d'impôt pour frais de garde des jeunes enfants correspond à 50 % des dépenses engagées par le contribuable pour la garde, en dehors du domicile, d'un enfant de moins de six ans à sa charge. Ces dépenses doivent être confiées à un assistant maternel agréé ou à un établissement de garde. L'article 20 de la loi de finances pour 202342(*) a limité à 3 500 euros annuels le crédit d'impôt pour frais de garde des jeunes enfants. Si le montant du crédit d'impôt dépasse celui de l'impôt dû, l'excédent est remboursé au contribuable.

L'article L. 531-5 du code de la sécurité sociale dispose que le complément du libre choix de mode de garde est une aide versée aux ménages ou aux personnes employant un assistant maternel agréé ou une garde d'enfant à domicile. Il se compose de deux parties :

- une part liée au montant des cotisations et contributions sociales afférentes à la rémunération de la personne assurant la garde ;

- une part calculée sur la base de la rémunération nette de cette même personne.

Pour en bénéficier, le ménage ou la personne doit exercer une activité professionnelle, sauf dans les cas suivants :

- poursuite d'études par la personne ou les deux membres du couple ;

- signature d'un contrat de service civique par la personne ou l'un des membres du couple ;

- perception de l'allocation aux adultes handicapés ou de l'allocation de solidarité spécifique ;

- statut de bénéficiaire du revenu de solidarité active avec inscription dans une démarche d'insertion professionnelle.

L'avance d'impôt pour les enfants de plus de six ans a pu être mise en oeuvre dès septembre 2022, soit un an plus tôt que prévu car n'étant pas éligible au complément du libre choix du mode de garde, sa mise en oeuvre était plus simple que celle pour les enfants de moins de six ans.

Pour les enfants de moins de six ans, l'article 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 202443(*) a reporté sa mise en oeuvre au 1er juillet 2026 ainsi que la clôture du cadre expérimental du dispositif au 1er juillet 2027. Pour rappel, le dispositif existait dans l'expérimentation prévue par l'article 20 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 202044(*) mais n'avait pas été mise en oeuvre. Toutefois, il est souhaitable de conserver la possibilité d'enclencher une expérimentation afin d'aider les caisses d'allocations familiales dans une éventuelle généralisation.

L'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 202445(*) prévoit que le complément de libre choix du mode de garde doit voir son mode de calcul évoluer, avec la possibilité de partager la prestation en cas de garde alternée et son application à la garde des enfants de six à douze ans pour les familles monoparentales, entraînant de nouvelles difficultés pour la contemporanéisation de son versement.

Ainsi, en l'état actuel, les modes de garde pour les enfants de moins de six ans ne permettent pas de bénéficier d'une avance de crédit d'impôt.

Le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Thibault Bazin, a indiqué, lors de la seconde séance publique du mardi 4 novembre 2025, qu'il semblait nécessaire de reporter une nouvelle fois la prise en compte des activités de garde d'enfants dans l'avance immédiate des services à la personne. Il précise que « le calendrier ne semble plus compatible avec le déploiement du service dans des conditions de sécurité satisfaisantes [...] et que les interactions entre les systèmes d'information de l'Urssaf caisse nationale et ceux de la DGFiP ne permettent pas, à ce jour, d'exclure les risques d'erreur ou de fraude s'agissant du rattachement correct de l'enfant à charge ou l'identification de l'état civil des enfants »46(*).

La ministre chargée des comptes publics, Amélie de Montchalin s'est déclarée favorable à cette proposition du député Thibault Bazin en précisant que si la mise en oeuvre pouvait être plus rapide que le nouveau calendrier proposé, elle le serait mais qu'en l'état les systèmes d'information des caisses d'allocations familiales n'étaient pas encore suffisamment agiles pour éviter des situations de dégrèvement ou de remboursement qui pénaliseraient les familles.

B. Le dispositif proposé visé à reporter la date de la fin de l'expérimentation de l'avance de l'APA et de la PCH ainsi que celle pour la prise en compte dans l'avance de crédit d'impôt des activités de garde d'enfants de moins de six ans

L'amendement n° 1644 du rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Thibault Bazin, adopté par l'Assemblée nationale, a inséré le présent article.

Le 1° du I de cet article 4 bis modifierait l'article 20 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale en reportant la date de la fin de l'expérimentation de l'avance des aides aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) du 1er juillet 2027 au 1er septembre 2027. En revanche, la date de la généralisation demeure fixée au 1er juillet 2027 dans la situation où les services seraient en mesure d'assurer sa mise en oeuvre avant la fin de l'expérimentation.

Le 2° du même I décalerait la remise d'un rapport au Parlement par le Gouvernement sur la durée de l'expérimentation de l'avance des aides aux bénéficiaires de l'APA et de la PCH à une date correspondant à la fin de ladite période d'expérimentation, en lieu et place du 31 décembre 2023.

Le II modifierait l'article 13 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale afin de reporter la prise en compte des activités de garde d'enfants de moins de six ans dans l'avance immédiate des services à la personne du 1er juillet 2026 au 1er septembre 2027.

II - La position de la commission

La commission regrette cet énième décalage dans la mise en oeuvre de l'avance du versement du crédit d'impôt pour la garde des enfants de moins de six ans alors que de nombreuses familles, notamment les plus fragiles, présentent des besoins de trésorerie pour faire garder leurs enfants.

Elle souligne aussi que les multiples reports de la contemporanéisation du crédit d'impôt pour l'allocation personnalisée d'autonomie et de la prestation de compensation du handicap nuisent à la situation des personnes concernées en créant de l'incertitude.

Afin de faciliter le travail des caisses d'allocations familiales pour la mise en oeuvre des dispositifs, la commission soutient l'adoption de cet article.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article propose de transférer à l'Urssaf du Limousin certaines missions exercées par la sécurité sociale des artistes-auteurs (SSAA), à savoir :

- la gestion individuelle des demandes d'affiliation et de contrôle du champ du régime ;

- la gestion opérationnelle des dossiers individuels de l'action sociale et la prise en charge du recouvrement de l'ensemble des cotisations des artistes-auteurs.

L'article propose d'agréer une association de représentation entre les assurés et l'État :

- chargée de la détermination du champ de l'affiliation et du traitement des recours des décisions d'affiliation de l'Urssaf du Limousin ;

- et aidée d'un médiateur qui interviendrait en situation de litige entre un artiste-auteur et un organisme de sécurité sociale.

L'objectif est d'améliorer la prise en charge des affiliés de la sécurité sociale des artistes-auteurs grâce au transfert de ses missions à l'Urssaf du Limousin.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. En l'état actuel du droit, la sécurité sociale des artistes-auteurs assure une gestion dysfonctionnelle des droits sociaux de ses assurés

1. L'organisation de la protection sociale des artistes-auteurs est caractérisée par une inefficience de longue date qui pénalise directement ses assurés

a) Les difficultés passées de l'association parente de la sécurité sociale des artistes-auteurs

Depuis 1975, les artistes-auteurs sont rattachés à ce titre au régime général de la sécurité sociale47(*) pour leur couverture de base, qui leur verse les prestations maladie, retraite et famille.

Des organismes agréés - jusqu'en 2018 l'association pour la gestion de la sécurité sociale des auteurs (Agessa) et la Maison des artistes - étaient historiquement chargées de l'affiliation, du recouvrement des cotisations, de l'action sociale et de l'information des assurés.

• Le transfert du recouvrement des cotisations vieillesse aux Urssaf (2019)

Face aux difficultés rencontrées par l'Agessa pour le recouvrement des cotisations vieillesse, l'article 23 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201848(*) a acté le transfert au 1er janvier 2019 du recouvrement des cotisations vieillesse des artistes-auteurs au réseau des Urssaf.

Le décret n° 2018-1185 du 19 décembre 2018 en a fixé les modalités de mise en oeuvre. Ainsi, les cotisations antérieures au 1er janvier 2019 relèvent toujours de la responsabilité de la sécurité sociale des artistes-auteurs. Le montant des créances antérieures au 1er janvier 2029 restant à recouvrer est estimé à 5,9 millions d'euros pour un volume de 2 174 affiliés49(*).

• Le remplacement de l'Agessa et de la Maison des artistes par la SSAA (2020-2022)

L'article L. 382-1 du code de la sécurité sociale dispose que l'affiliation au régime général est prononcée par des organismes agréés. L'article L. 382-2 du même code dispose que ces organismes doivent être administrés par un conseil d'administration comprenant des représentants des artistes-auteurs affiliés ainsi que des représentants de l'État. Un décret en Conseil d'État précise les modalités de désignation des représentants des artistes-auteurs. Les articles L. 382-1 à L. 382-14-1 du code de la sécurité sociale définissent le cadre de la prise en charge par le régime général des artistes-auteurs pour leur protection sociale.

Jusqu'à décembre 2020, les organismes agréés étaient l'association pour la gestion de la sécurité sociale des auteurs (Agessa) pour les artistes-auteurs du cinéma et de la télévision, photographes, compositeurs et écrivains, ainsi que la Maison des artistes pour les graphistes et les plasticiens. La sécurité sociale des artistes-auteurs (SSAA) a été créée le 21 décembre 2020 à partir de l'Agessa et a intégré le 5 septembre 2022 la Maison des artistes pour les activités de cette dernière relevant de la protection sociale des artistes-auteurs.

L'agrément du 1er décembre 2022 a acté la responsabilité de la sécurité sociale des artistes-auteurs dans l'affiliation de ses nouveaux membres et le contrôle du champ d'application des règles spécifiques aux artistes-auteurs. En outre, la sécurité sociale des artistes-auteurs dispose d'un secrétariat en charge de la commission d'action sociale ainsi que de guichets d'information sur les prestations sociales auxquelles les artistes-auteurs peuvent prétendre. En dehors de la décision d'affiliation, de l'action sociale et du recouvrement des cotisations antérieures au 1er janvier 2019, les activités relevant du champ de la sécurité sociale sont exercées par les administrations de sécurité sociale du régime général.

L'article L. 382-2 du code de la sécurité sociale dispose que le fonds de l'action sociale de la sécurité sociale des artistes-auteurs, dont le maintien est prévu par l'article 5 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, est financé par une fraction fixée à 2 % de la contribution diffuseur qui lui est directement affectée.

Les dysfonctionnements passés de l'Agessa et de la Maison des artistes

La création de la sécurité sociale des artistes-auteurs visait à répondre aux nombreux dysfonctionnements relatifs à la gouvernance de l'Agessa et de la Maison des artistes, à la reconnaissance du statut d'artiste-auteur, la mise en oeuvre de l'action sociale ainsi qu'au recouvrement des cotisations vieillesse.

Les artistes-auteurs pouvaient d'abord rencontrer des difficultés à identifier à laquelle des deux structures ils devaient s'affilier. Par exemple, les infographistes, à la frontière du numérique et de l'illustration, étaient régulièrement en incertitude quant auquel des deux organismes il fallait s'adresser. L'Agessa et la Maison des artistes entretenaient de surcroît une distinction complexe entre la catégorie d'affiliés et celle des assujettis, mises en avant par les commissions professionnelles d'affiliation, correspondant historiquement à la différence entre les artistes dits professionnels et ceux dits amateurs50(*).

Surtout, l'Agessa et la Maison des artistes rencontraient des difficultés dans le recouvrement des cotisations. Ces dysfonctionnements ont causé des préjudices très importants aux artistes. La faiblesse des effectifs au sein de ces deux organismes, évalués à 50 salariés pour chaque institution, empêchait le recouvrement efficace des cotisations à l'occasion des opérations de vente volontaire ou issues des galeries artistiques51(*).

Le décalage temporel dans le calcul des cotisations des artistes-auteurs engendrait une perte de droits à la retraite. En effet, les revenus perçus l'année n correspondaient à des cotisations comptabilisées en année n+2 seulement. Lors de la liquidation de la pension, la dernière année d'activité n'était ainsi pas prise en compte malgré le versement effectif des cotisations. Cette anomalie affectait particulièrement la population des artistes-auteurs, aux carrières incomplètes et aux revenus irréguliers52(*).

L'assujettissement aux cotisations vieillesse des artistes-auteurs présentait également de nombreux dysfonctionnements. Les revenus artistiques sont assujettis aux prélèvements au titre de la caisse nationale d'assurance vieillesse pour l'acquisition de droits à la retraite de base. Toutefois, l'Agessa ne prélevait ces cotisations que sur demande d'affiliation volontaire de l'intéressé, contrairement à la Maison des artistes qui y procédait automatiquement. Dès lors, de nombreux artistes-auteurs non-affiliés, croyant erronément avoir cotisé via le précompte sur droits d'auteur, découvraient tardivement des carrières incomplètes lors de la liquidation de leurs droits, occasionnant des pensions substantiellement réduites53(*).

L'absence de convention d'objectifs et de gestion conclue avec les ministères de tutelle a aggravé les difficultés existantes pour promouvoir une politique de protection sociale ambitieuse au bénéfice des artistes-auteurs.

b) La gestion mise en oeuvre par l'Urssaf du Limousin pour la protection sociale des artistes-auteurs

En 2024, l'Urssaf recense 456 056 artistes-auteurs immatriculés, définis comme ayant eu, au moins une fois sur les cinq dernières années, une assiette sociale. Parmi ces immatriculés, 408 587 personnes sont affiliées au régime de la sécurité sociale des artistes-auteurs. Ce chiffre marque une progression de 48 % par rapport à 2021, où 276 046 affiliés étaient dénombrés. Cette croissance soutenue s'explique principalement par la réforme de 2018, qui a supprimé le seuil d'affiliation, permettant désormais une affiliation dès le premier euro précompté ou dès la création d'une activité d'entrepreneur individuel, même en l'absence d'une activité économique significative54(*).

En 2018, le montant des cotisations recouvrées est de 307 millions d'euros. En 2024, ce nombre est estimé à 433 millions d'euros, soit une progression de 43 %55(*).

Près de 27 % des artistes-auteurs actifs sont considérés comme sans activité déclarée pour les revenus de l'année 2024. Cette catégorie inclut les artistes-auteurs n'ayant pas fait de déclaration, ceux en taxation d'office, et ceux précomptés avec un revenu nul. Les artistes-auteurs ayant déclaré une activité déficitaire en BNC sont, quant à eux, intégrés dans les déclarations avec une assiette nulle. Le nombre de comptes en taxation d'office diminue progressivement, l'objectif étant d'inciter les concernés à déclarer leurs revenus réels56(*).

Le revenu médian issu de l'activité artistique en 2022 s'élevait à 598 euros, un montant très inférieur au seuil de 600 Smic horaires requis pour l'ouverture de droits sociaux pleins, notamment les indemnités journalières et la validation de quatre trimestres de retraite. Cette donnée illustre la fragilité économique du secteur et la disparité entre l'affiliation administrative et la réalité de l'activité artistique. La majorité des affiliés perçoivent des revenus trop faibles pour en tirer un statut professionnel viable57(*).

Lors de la campagne 2024 pour les revenus perçus en 2023, l'Urssaf a enregistré 357 345 déclarations de revenus, dont 93,6 % étaient dématérialisées. En 2025, seulement 2,97 % des déclarations ont été effectuées par voie papier. La dématérialisation a progressé de 6,3 points entre 2022 et 2024, reflétant l'adoption croissante des outils numériques par les artistes-auteurs58(*).

L'augmentation des effectifs affiliés ne traduit pas une explosion de la création artistique, mais plutôt un élargissement juridique du périmètre du régime, incluant désormais des profils très hétérogènes. Dès lors, la sécurité sociale des artistes-auteurs est régulièrement sollicitée par des assurés contestant leur affiliation.

L'Urssaf du Limousin assure également le remboursement du trop-versé des cotisations vieillesse. La gestion est opérée par un automate qui vérifie annuellement les données des affiliés à la clôture de la campagne déclarative. Fin juin 2025, 2 881 artistes-auteurs ont fait l'objet d'un remboursement pour un montant cumulé de 2 371 000 euros. Enfin, l'Urssaf du Limousin a instruit 122 recours contentieux relatifs à son activité de recouvrement59(*).

2. Malgré les réformes passées, la sécurité sociale des artistes-auteurs continue de rencontrer des difficultés croissantes

a) Les décisions d'affiliation

La sécurité sociale des artistes-auteurs, en charge de l'affiliation des nouveaux artistes-auteurs, doit transmettre au régime général ses décisions d'affiliation dans un délai de deux mois à compter du premier précompte des cotisations sociales sur les revenus de l'artiste-auteur ou après la date d'inscription de ce dernier auprès de l'institut national de la propriété intellectuelle.

Le circuit d'échange des données relatives à l'affiliation est dysfonctionnel. Ainsi, depuis 2019, près de 6 000 décisions de rejet d'affiliation, soit 2,5 % du total des décisions, n'ont pas été prises en compte dans le référentiel des cotisants du Limousin, avec des conséquences directes sur le financement de la sécurité sociale. Par exemple, des affiliés - à tort - peuvent bénéficier de la possibilité de surcotiser forfaitairement pour acquérir quatre trimestres de retraites supplémentaires ou de s'acquitter de cotisations à des taux sous-évalués60(*).

Plus préoccupant encore, le contrôle de l'affiliation opéré par la sécurité sociale des artistes-auteurs, ne se fait qu'a priori. Une fois l'affiliation actée et transmise à l'Urssaf du Limousin, il n'existe aucun contrôle a posteriori de la réalité de la nature artistique des activités du nouvel affilié. Il s'agit même d'une régression par rapport à ce que faisait l'Agessa qui s'attachait à contrôler les factures des artistes-auteurs61(*).

Les dysfonctionnements persistants de la sécurité sociale des artistes-auteurs

En 2024, le budget de fonctionnement alloué à la sécurité sociale des artistes-auteurs s'est élevé à 4 624 000 euros62(*).

L'effectif de l'association demeure inadapté aux missions résiduelles exercées, cette inadéquation résultant principalement de l'incapacité du conseil d'administration à prendre des mesures efficaces de gestion. La composition des ETP de la sécurité sociale des artistes-auteurs illustre cette anomalie : fin 2023, l'association comptait deux agents de direction, dix-sept cadres, mais seulement sept employés. Le taux d'encadrement, supérieur à 70 %, apparaît manifestement disproportionné au regard des missions aujourd'hui résiduelles de la sécurité sociale des artistes-auteurs. Le taux d'absentéisme est anormalement élevé, à près de 16,8 % en 2023, soit près de trois fois la moyenne nationale, établie à 6,1 %63(*).

Le salaire moyen s'élevait à 56 435 euros en 2022, montant supérieur de 29 % à celui observé dans les organismes de sécurité sociale. Les primes représentent 17 % des rémunérations, dont 83 % qui ne sont aucunement modulés selon la performance individuelle. Par exemple, l'association verse une prime de performance collective d'un montant total de 17 833 euros en 2023. Des primes exceptionnelles totalisant 32 470 euros ont été distribuées en 2023 sans décision motivée. La rémunération des cadres a progressé de 15 % entre 2019 et 2023, tandis que celle des employés est demeurée stable64(*).

L'accord d'entreprise prévoit au minimum 46 jours de congés annuels pour les salariés à temps plein, auxquels s'ajoutent divers congés supplémentaires, portant le total à une cinquantaine de jours par an. Le télétravail concerne 74 % des agents bénéficiant de l'indemnité forfaitaire associée. Ces éléments, combinés au taux d'absentéisme élevé, aboutissent à un taux d'occupation des locaux particulièrement faible65(*).

La gestion immobilière illustre cette inadéquation des moyens aux besoins. L'association supporte un loyer annuel de 643 000 euros en 2023 pour des locaux surdimensionnés, représentant un ratio de près de 40 mètres carrés par salarié. Elle a conservé 80 % de la superficie de ses anciens locaux malgré le transfert de l'essentiel de ses missions. Les dépenses immobilières et mobilières sont estimées à 785 000 euros pour l'année 2024, sur un budget de fonctionnement total de 4 624 000 euros. Cette situation nécessite des ajustements structurels significatifs pour rétablir l'adéquation entre les moyens déployés et les missions effectivement exercées par l'association66(*).

Le transfert d'activité prévu par l'article 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale implique le transfert d'une partie du personnel de la sécurité sociale des artistes-auteurs chargés de l'affiliation vers l'Urssaf. La future structure aurait besoin de seulement trois personnes pour assurer ses missions résiduelles.

Source : Cour des comptes, La sécurité sociale des artistes-auteurs, janvier 2025

Le traitement de l'affiliation par la sécurité sociale des artistes-auteurs est déclenché dès la création d'une entreprise individuelle enregistrée à l'institut national de la propriété intellectuelle. Le flux est transmis automatiquement par le système d'information de la sécurité sociale des artistes-auteurs qui s'attache à la vérification de la cohérence de l'activité déclarée. En cas d'échec, un agent de la sécurité sociale des artistes-auteurs intervient manuellement, pendant une durée pouvant s'étendre jusqu'à dix jours selon la complexité du dossier67(*).

Ensuite, pour les dossiers dont les revenus du foyer dépassent le seuil de 1 500 Smic horaires par part fiscale, la demande d'affiliation est présentée à la commission plénière de la sécurité sociale des artistes-auteurs, se réunissant une fois par trimestre, avec un délai d'instruction moyen de 54 jours. Pour les dossiers inférieurs au seuil cité, la gestion se fait sans passage en commission et le délai d'instruction moyen est de 37 jours68(*).

En 2024, la sécurité sociale des artistes-auteurs déclare avoir enregistré 33 800 nouvelles demandes d'affiliation69(*).

b) La surcotisation forfaitaire

L'article 109 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 permet aux artistes-auteurs de régulariser leurs cotisations vieillesse s'ils n'ont pas cotisé avant 197670(*). La commission de l'action sociale de la sécurité sociale des artistes-auteurs peut assurer la prise en charge du versement afin de soutenir financièrement ces derniers. Le montant de l'aide ne peut excéder 50 % des sommes devant être versées. Malgré l'existence de règles précises, aucun critère objectif et explicite n'est communiqué par la sécurité sociale des artistes-auteurs quant aux motifs d'acception ou de rejet de telles prises en charge de régularisation de cotisations. Une telle opacité pose des difficultés quant à la nécessaire transparence de l'organisation à l'égard de ses affiliés71(*).

La sécurité sociale des artistes-auteurs propose une cotisation forfaitaire de 430 euros aux artistes-auteurs dont les revenus issus de leur activité artistique sont inférieurs au seuil leur permettant de bénéficier de droits sociaux. Cette cotisation leur permet de valider quatre trimestres de retraite. En 2023, les administrateurs de la sécurité sociale des artistes-auteurs n'ont pas voulu reconduire les critères existants de fixation du plafond de revenus au-delà lesquels la cotisation forfaitaire n'est plus possible, sans explicitation du motif de rejet. De surcroît, l'octroi de l'aide est parfois pris en l'absence totale de motifs objectifs de pondération de la décision72(*).

Enfin l'existence de flux financiers multiples entre la sécurité sociale des artistes-auteurs et l'Urssaf du Limousin suscite une inefficience dans la gestion de la surcotisation forfaitaire. Le processus implique trois acteurs : la sécurité sociale des artistes-auteurs établit les décisions d'attribution, l'Urssaf du Limousin vérifie les dettes de cotisations vieillesse et effectue d'éventuelles compensations, puis la sécurité sociale des artistes-auteurs verse le solde résiduel. Cette procédure en cascade, impliquant des transferts successifs pour des montants souvent modestes, alourdit considérablement la gestion administrative sans véritable valeur ajoutée73(*).

Illustration du processus d'octroi des aides à la surcotisation forfaitaire

Source : Cour des comptes, La sécurité sociale des artistes-auteurs, janvier 2025

c) Le manque de démocratie interne

Les membres du conseil d'administration de la sécurité sociale des artistes-auteurs ont fait l'objet d'une nomination par un arrêté conjoint en date du 1er décembre 2022 pris par le ministre de la culture et le ministre de la santé et de la prévention74(*).

Une enquête de représentativité, contestée par diverses organisations professionnelles des artistes-auteurs75(*), a été organisée en raison des nombreuses difficultés rencontrées pour déterminer précisément le corps électoral pour l'élection du conseil d'administration de la sécurité sociale des artistes-auteurs. En effet, l'organisation d'élections professionnelles se heurte à la difficulté de définir le caractère pleinement professionnel d'une profession libérale comme celle des artistes-auteurs et du seuil de revenus à considérer.

L'Urssaf du Limousin considère lors de l'immatriculation des artistes-auteurs chaque euro de rémunération afin d'en collecter les cotisations sociales afférentes, quel que soit le statut du cotisant. Traditionnellement, la jurisprudence administrative définit deux critères afin de sanctionner le caractère professionnel d'une activité76(*) : l'activité doit être exercée à titre constant et dans un but lucratif. Ainsi, le fait que l'activité artistique soit exercée parallèlement à une autre profession qui assure de manière principale son mode de subsistance n'empêche pas cette même activité artistique d'être reconnue comme professionnelle.

Les organisations syndicales et professionnelles entendues par la rapporteure générale se sont pour partie montrées particulièrement critiques envers la gouvernance actuelle du conseil d'administration de la sécurité sociale des artistes-auteurs, héritière de l'ancienne Agessa. L'absence d'élection pour la désignation des représentants constitue une singularité manifeste pour une association agréée par l'État. De nombreuses organisations réclament en outre davantage de collégialité dans la prise de décision et la concertation au sein des instances de la sécurité sociale des artistes-auteurs.

d) La diffusion de l'action sociale

Les organisations professionnelles consultées par la rapporteure générale ne cessent de rappeler les difficultés rencontrées auprès des artistes-auteurs afin de leur faire connaître les dispositifs dont ils peuvent bénéficier. Par exemple, près d'un artiste-auteur sur deux éligible au remboursement de la cotisation vieillesse plafonnée n'en fait pas la demande77(*).

Le service de la sécurité sociale des artistes-auteurs, malgré ses nombreuses difficultés, propose une offre d'information du public complète et exhaustive, comme en témoignent les enquêtes de satisfaction des usagers qui parviennent à y accéder. La sécurité sociale des artistes-auteurs a reçu 25 000 appels en 2024. En revanche, dès que les artistes-auteurs doivent avoir recours aux services proposés par la sécurité sociale des artistes-auteurs, le taux de satisfaction chute brutalement : moins de 55 % des artistes-auteurs en sont satisfaits78(*).

En comparaison, près de 87 % des usagers se déclarent satisfaits de l'accès à leur compte en ligne de l'Urssaf du Limousin. Elle a assuré le traitement de 204 000 appels d'artistes-auteurs avec un taux de satisfaction s'élevant à 91 %79(*).

B. Le dispositif proposé vise à finaliser le transfert des missions de gestion à l'Urssaf et à renforcer le rôle de la sécurité sociale des artistes-auteurs comme organe agréé de représentation

1. La finalisation du transfert des missions de gestion à l'Urssaf

Le 1° du I de l'article 5 vise à modifier le dernier alinéa de l'article L. 382-1 du code de la sécurité sociale afin de clarifier que l'organisme chargé de la décision d'affiliation des artistes-auteurs est celui désigné par l'article L. 213-1 du code de la sécurité sociale, à savoir l'Urssaf. Dans le même objectif, le 6° du I procèderait à une coordination rédactionnelle au premier alinéa de l'article L. 382-14 du même code.

Le 3° du I tend à supprimer l'obligation, prévue à l'article L. 382-3-2 dudit code, visant à ce que pour bénéficier de la régularisation par l'Urssaf du montant des cotisations dues lorsque les revenus d'un assuré dépassent le plafond défini à l'article L. 241- 3 du code précité, l'assuré en fasse formellement la demande. L'objectif est de faciliter la démarche administrative des usagers en consacrant le principe d'une administration proactive.

Le 3° du I précise que le délai de quatre mois pour engager cette régularisation se compterait désormais à partir du dépôt de la déclaration de revenus de l'assuré afin de clarifier davantage la nature de ce délai dans la loi.

Le 4° du I modifierait le premier alinéa de l'article L. 382-6 dudit code afin de contraindre les assurés d'effectuer par voie dématérialisée la déclaration du versement de leurs cotisations au régime de la sécurité sociale des artistes-auteurs.

Le 5° du I tend à modifier la première phrase de l'article L. 382-7 du même code afin d'acter la mise en oeuvre par l'Urssaf de l'action sociale au profit des artistes auteurs.

Le II procèderait à la modification de l'article 23 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201880(*) afin d'acter que la mission de recouvrement des cotisations est assurée par l'Urssaf et ce à la fois pour les cotisations ultérieures au 1er janvier 2019 mais également pour celles qui y sont antérieures.

2. Le renforcement du rôle de la sécurité sociale des artiste-auteurs comme organe agréé de représentation

Le 2° du I tend à modifier l'article L. 382-2 du code de la sécurité sociale afin de préciser les missions exercées par l'organisme agréé pour le compte des artistes-auteurs, qui seraient désormais de « fixer les orientations générales de l'action sanitaire et sociale [...], veiller, notamment en nommant un médiateur, à la bonne application des règles relatives à la protection sociale »81(*) et de rendre un avis sur tout projet de mesure législative et réglementaire qui la concernerait. Le Gouvernement a indiqué vouloir renouveler l'agrément de l'actuelle sécurité sociale des artistes-auteurs qui est ainsi visé par les mots « organisme agréé pour le compte des artistes-auteurs ».

L'association serait administrée par des représentants des assurés, des représentants des organismes de gestion collective et des représentants de l'État. La composition du conseil d'administration telle que prévue actuellement par les statuts de la sécurité sociale des artistes-auteurs serait maintenue. Un décret pris en Conseil d'État doit préciser les conditions de nomination de ces autorités82(*).

3. Modalités de mise en oeuvre de la réforme

Le IV vise un calendrier avec un délai d'entrée en vigueur différé afin de permettre la transition opérationnelle de gestion entre l'organisme agréé et l'Urssaf du Limousin. La prise en charge de l'affiliation interviendrait à compter du 1er avril, tandis que le recouvrement afférent aux périodes antérieures au 1er janvier 2019 serait transféré à compter du 1er juin.

Le III de l'article 5 précise que les personnels chargés au sein de cet organisme de l'affiliation des assurés seraient transférés dans les effectifs de l'Urssaf.

Le IV précise le calendrier d'entrée en application de certaines dispositions de l'article 5, en indiquant que celles du 1° du I entreraient en vigueur le 1er avril 2026 et celles du 2° et du 5° du I puis du II entreraient en vigueur le 1er juin 2026.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

À l'initiative du rapporteur général de sa commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a prévu la possibilité explicite, pour les artistes-auteurs affiliés qui ne sont pas en mesure de souscrire leurs déclarations auprès de l'Urssaf par voie dématérialisée, de continuer à le faire selon les modalités actuellement mises en oeuvre83(*).

À l'initiative de la députée Galliard-Minier, l'Assemblée nationale a :

- prévu l'instauration d'une commission professionnelle en cas de refus d'affiliation d'un artiste-auteur par l'Urssaf, afin d'éclairer l'instruction de la demande déposée devant la commission de recours amiable de l'Acoss84(*) ;

- prévu que seule l'association agréée pouvait prendre la dénomination « Conseil national de la protection sociale des artistes-auteurs »85(*) ;

- prévu que « les organisations syndicales et professionnelles qui siègent au conseil d'administration sont désignées conformément aux résultats des élections professionnelles des artistes auteurs », un décret en Conseil d'État précisant les « critères de représentativité des organisations syndicales et professionnelles des artistes-auteurs »86(*) ;

- supprimé la présence des organismes de gestion collective au sein du conseil d'administration de l'association agréée87(*).

Elle a en outre adopté sept amendements rédactionnels de son rapporteur général.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission se réjouit de la volonté du Gouvernement d'engager la refonte de la sécurité sociale des artistes-auteurs afin de mettre fin à ses trop nombreux dysfonctionnements qui pénalisent directement ses affiliés. En outre, au regard de la situation des finances publiques, la mauvaise gestion financière de la sécurité sociale des artistes-auteurs appelle à davantage d'exemplarité.

La commission considère que les modalités de fonctionnement de l'association agréée doivent être les plus proches possibles de celles du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants car la situation des indépendants est proche de celle des artistes auteurs. Ainsi, elle a souhaité fixer des principes relatifs à la composition du conseil d'administration mais elle considère qu'il appartient à un décret en Conseil d'État d'en fixer les modalités précises. Dès lors, elle a considérablement réécrit le a) du 2° du I du présent article.

La commission a souhaité réintégrer les organismes de gestion collective dans le conseil d'administration de l'association agréée en raison de leur rôle dans l'action sociale des artistes auteurs.

Enfin, elle a supprimé la dénomination de « conseil national de la protection sociale des artistes auteurs » car il ne revient pas à la loi de fixer le nom d'une association, même agréée.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements n°°589 et 590 qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de subordonner l'affiliation des bailleurs à métayage au régime des non-salariés agricoles à une participation effective à l'activité ou à la direction de l'exploitation agricole.

L'objectif est de faire en sorte que les bailleurs à métayage ne soient plus considérés comme des exploitants agricoles afin de les exonérer du paiement de cotisations sur les revenus issus du métayage.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. L'affiliation des bailleurs à métayage à la mutualité sociale agricole

L'article L. 722-7-1 du code rural et de la pêche maritime88(*) dispose que dans un bail à métayage, le bailleur et le preneur sont considérés comme des chefs d'exploitation, mais sous réserve de ne pas être assujettis au régime des assurances sociales des salariés agricoles ou de ne pas recevoir une allocation intégrale d'un régime qui n'est pas celui de la mutualité sociale agricole89(*). L'article L. 171-6-1 du code de la sécurité sociale vise justement à éviter toute double affiliation.

L'affiliation à la mutualité sociale agricole obéit aux règles générales d'assujettissement applicables aux salariés non agricoles. Le bailleur à métayage est affilié à cette dernière car il participe à la mise en valeur de son exploitation agricole, même indirectement.

Le bailleur à métayage dispose d'un revenu en nature ou en espèces, versé par le preneur, sur lequel sont payées des cotisations qui permettent d'ouvrir des droits. Il doit mettre fin à son bail en cessant donc cette activité afin de pouvoir liquider sa retraite, sauf à spécifiquement utiliser le dispositif de cumul emploi retraite.

Sur le fondement de l'article L. 417-3 du code rural et de la pêche maritime, les préfets peuvent arrêter une dérogation au partage des dépenses d'exploitation entre le bailleur et le preneur. Traditionnellement, le preneur supporte l'essentiel des charges d'exploitation tandis que le bailleur métayer conserve à sa charge les dépenses d'investissement de long terme de l'exploitation. En Champagne, pour des raisons propres à la spécificité de ce territoire, une telle dérogation a été accordée. Dès lors, ces bailleurs métayers ne participent pas aux dépenses d'investissement de long terme et c'est à ce titre qu'il pourrait être considéré qu'ils ne doivent plus être affiliés à la mutualité sociale agricole.

B. Les difficultés que peuvent poser l'affiliation au régime agricole

L'article 5 bis est issu de l'amendement n° 721 du député Charles de Courson, dont l'exposé des motifs indique que l'affiliation obligatoire au régime agricole pour les bailleurs métayers entraîne des « cotisations injustifiées, droits sociaux inadaptés et surtout l'impossibilité pour des retraités de continuer à donner leurs vignes en métayage ». Le I du présent article vise donc à proposer une rédaction globale de l'article L. 722-7-1 du code rural et de la pêche maritime, disposant que « dans le bail à métayage, seul le preneur est considéré comme chef d'exploitation » et que « le bailleur à métayage n'est pas affilié au régime de protection sociale des non-salariés agricoles, sauf s'il participe effectivement à l'activité ou à la direction de l'exploitation ».

Cet article, de même que deux autres amendements du même auteur, non adoptés par l'Assemblée nationale90(*), a pour objet de résoudre les problèmes posés par un mode de bail particulier, existant notamment en Champagne, dans lequel les propriétaires, appelés tiers-franquistes et quart-franquistes, sont rémunérés en nature. Selon l'auteur de l'amendement, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) avait donné instruction aux caisses locales de considérer ces propriétaires comme des exploitants agricoles, même quand ils avaient loué leurs terres après leur départ en retraite, ce qui les empêchait de percevoir leur pension.

II - La position de la commission

La commission note que l'adoption d'un tel article permettrait à certains bailleurs de ne plus être affiliés à la mutualité sociale agricole tout en pouvant cumuler leur pension de retraite avec des revenus d'exploitation en espèce.

La commission considère que toute forme de production de richesse doit être soumise à cotisation.

Lors des débats à l'Assemblée nationale, la ministre de l'action et des comptes publics a considéré que ces propriétaires devaient être assujettis aux cotisations sociales et qu'ils devaient pouvoir percevoir leur pension de retraite. Elle s'est engagée à faire le point avec la mutualité sociale agricole afin d'apprécier la nécessité d'une mesure législative91(*).

La commission a adopté un amendement n° 591 de suppression de cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'exonérer partiellement de cotisations sociales pendant cinq ans les collaborateurs de chef d'exploitation ou d'entreprise agricole qui choisissent de le devenir à leur tour, sur le modèle du dispositif existant pour les jeunes agriculteurs.

L'objectif est d'inciter le conjoint du chef d'une exploitation ou d'entreprise agricole à opter pour ce statut.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le droit en vigueur

L'article L. 321-5 du code rural et de la pêche maritime dispose que le conjoint du chef d'une exploitation ou d'une entreprise agricole peut y exercer son activité professionnelle comme collaborateur d'exploitation ou d'entreprise agricole. Le statut de conjoint collaborateur ne propose que des droits sociaux très limités.

Le statut de conjoint collaborateur, créé en 199992(*), permettait aux personnes mariées, pacsées ou vivant en concubinage avec un chef d'exploitation d'exercer une activité non rémunérée sur l'exploitation tout en bénéficiant d'une protection sociale moyennant des cotisations sociales relativement faibles. La limitation à cinq années de ce statut, introduite depuis le 1er janvier 2022, impose désormais aux intéressés d'opter soit pour le statut de co-exploitant, soit pour celui de salarié.

La loi du 17 décembre 2021 visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles les plus faibles93(*) limite à cinq années la durée pendant laquelle le conjoint du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole peut conserver le statut de collaborateur.

La disposition est applicable aux périodes courant depuis le 1er janvier 2022. En conséquence, près de 10 000 personnes devront choisir un autre statut au 1er janvier 2027. Par défaut, les conjoints collaborateurs basculeraient vers le statut de salarié agricole, à moins de formuler la demande de devenir chef d'exploitation.

L'objectif initial de la loi était de protéger les conjoints collaborateurs en leur permettant de devenir salarié ou chef d'exploitation agricole. Aujourd'hui, le statut de chef d'exploitation agricole est plus avantageux. En effet, par exemple, s'agissant de la retraite, les conjoints collaborateurs cotisent actuellement sur une assiette forfaitaire qui leur confère 16 points par annuité au titre de la retraite proportionnelle, alors que les chefs d'exploitation valident entre 23 et 114 points selon leur revenu professionnel.

La loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 202594(*) a réformé le mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles en fusionnant la pension de retraite forfaitaire et la pension de retraite proportionnelle en une pension de retraite de base unique. Cette modification s'est accompagnée d'une refonte de l'assiette de cotisations, les différents statuts de non-salariés agricoles étant soumis à un taux de cotisation unique de 17,87 %, aligné sur celui des travailleurs indépendants, et sur une assiette minimale unique de 450 Smic horaire.

En contrepartie, cette réforme a étendu le bénéfice des minima de pensions aux conjoints collaborateurs. Ainsi, à compter du 1er janvier 2026, le bénéfice de la pension majorée de référence et du complément différentiel de points de retraite complémentaire sera étendu aux non-salariés exerçant leur activité à titre secondaire, en contrepartie d'une augmentation de leur effort contributif.

Ces mesures entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2026 bien que les décrets d'application ne soient toujours pas publiés à la date de la rédaction du présent rapport.

Par ailleurs, l'article introduit l'ouverture de droits à pension au titre des années incomplètes et des périodes d'exercice d'un mandat local, ainsi que la simplification du dispositif de surcote parentale. Ces dispositions visent à améliorer la protection sociale des conjoints collaborateurs et à faciliter leur transition vers un statut offrant une meilleure couverture en matière de retraite, conformément à l'objectif de revalorisation des pensions agricoles les plus faibles.

Malgré ces dispositions ayant revalorisé le statut de conjoint collaborateur, celui de chef d'exploitant ou d'entreprise agricole demeure plus avantageux.

B. Le dispositif proposé

L'article 5 ter, introduit par l'amendement n° 389 de la députée Danielle Brulebois95(*), vise à encourager les conjoints des exploitants agricoles à devenir à leur tour chefs d'exploitation ou d'entreprises.

L'article précité propose de modifier l'article L. 731-13 du code rural et de la pêche maritime en le complétant par un II disposant que « les personnes exerçant une activité professionnelle sous le statut de collaborateur du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole [...] qui choisissent le statut de chef d'exploitation ou d'entreprise agricole à l'issue du délai de cinq ans mentionné au même article bénéficient de l'exonération partielle de cotisations ».

L'article préciserait que l'exonération serait possible sous les conditions suivantes :

« 1° Avoir été collaborateur du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole pendant une durée d'au moins cinq ans ;

« 2° Exercer en tant que chef d'exploitation ou d'entreprise agricole à titre principal ou exclusif ;

« 3° S'engager à conserver le statut mentionné au 2° durant cinq ans ».

L'article alignerait le régime social des conjoints collaborateurs devenant chef d'entreprise ou d'exploitation agricole avec le régime social des jeunes agriculteurs qui deviennent chef d'entreprise ou d'exploitation agricole, bénéficiant ainsi d'exonérations identiques à celles prévues pour ces derniers à l'article L. 731-13 du code rural et de la pêche maritime.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales était favorable aux modifications portées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 au système de retraite agricole.

Le président de la commission, Philippe Mouiller, et le rapporteur de la branche vieillesse, Pascale Gruny, ont respectivement été auteur et rapporteur d'une proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non-salariés des professions agricoles, qui a été adopté en première lecture au Sénat. Cette proposition de loi portait déjà la réforme du mode de calcul de la retraite des non-salariés agricoles sur les 25 meilleures années de revenus.

La commission se félicite ainsi de l'alignement des assiettes et taux de cotisations entre non-salariés agricoles et travailleurs indépendants réalisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. En particulier, cette réforme ouvre l'accès des conjoints collaborateurs aux minima de pension.

Pour autant, la mesure d'exonération souhaitée n'est pas justifiée dans la mesure où la loi oblige déjà le conjoint collaborateur à opter au bout de cinq ans pour le statut de salarié agricole ou de chef d'exploitation.

Par ailleurs, la situation des conjoints collaborateurs devenant chef d'exploitation est fondamentalement différente de celles des jeunes agriculteurs, dont le régime particulier s'explique par les difficultés économiques spécifiques auxquelles ils sont confrontés à la création de leur entreprise ou exploitation agricole.

En outre, dans un contexte de fort déficit de la branche vieillesse96(*), la commission ne saurait soutenir une mesure d'exonération de cotisations dont l'impact n'est pas renseigné.

Le système de retraite agricole est financé à plus de 80 % par le mécanisme de compensation démographique, qui incombe en premier lieu à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales et de la fonction publique hospitalière (CNRACL). Or, la CNRACL connaît une situation démographique préoccupante, et son déficit cumulé aurait représenté en 2027 les trois quarts du déficit de la branche vieillesse si le pouvoir règlementaire n'avait pas augmenté son taux de contribution employeur de douze points par an d'ici à 2028 à raison d'une augmentation de 3 points par an97(*).

En conséquence, la commission a adopté l'amendement n° 592 de suppression de cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de rendre obligatoire pour les entreprises de plus de 300 salariés un plan d'action ou une négociation pour le maintien en emploi des salariés les plus âgés sous peine d'un malus sur les cotisations vieillesse. L'objectif est d'améliorer le taux d'emploi des seniors.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Les entreprises doivent déjà engager une négociation sur l'emploi des seniors si elles ont plus de 300 salariés

1. Rappel sur la négociation interprofessionnelle pour le nouveau pacte de vie au travail

En transmettant aux partenaires sociaux le 21 novembre 2023 un document d'orientation, sur le fondement de l'article L. 1 du code du travail, le Gouvernement a lancé une invitation aux partenaires sociaux à engager des négociations en vue d'élaborer un « nouveau pacte de la vie au travail ».

Ce guide d'orientation définissait trois axes principaux de négociation. Il s'agissait, d'une part, d'améliorer l'articulation entre la carrière et les temps de vie des salariés, notamment par la création d'un compte épargne-temps universel. D'autre part, l'objectif était d'atteindre le plein emploi des seniors et, enfin, d'encourager la progression des carrières, les possibilités de reconversion professionnelle, ainsi que la lutte contre l'usure professionnelle.

En parallèle, les partenaires sociaux étaient également appelés à adapter les règles de l'assurance-chômage, afin de prendre en compte l'allongement des carrières. Le Gouvernement avait d'ailleurs subordonné l'agrément de la convention d'assurance chômage à la conclusion de ce « pacte de la vie au travail ». Cependant, après un premier échec des négociations au début de l'année 2024 et le refus gouvernemental d'agréer un accord sur l'assurance chômage, les partenaires sociaux ont été relancés en octobre 2024 pour reprendre spécifiquement les discussions concernant l'emploi des seniors.

Ces négociations ont abouti, le 14 novembre 2024, à la signature d'un accord national interprofessionnel sur l'emploi des salariés expérimentés. Cet accord, composé de sept articles, s'articule autour de quatre grands axes : la mobilisation du dialogue social au niveau des branches et des entreprises, la préparation de la deuxième partie de carrière, la levée des obstacles au recrutement des demandeurs d'emploi seniors grâce à la création d'un « contrat de valorisation de l'expérience », ainsi que la facilitation des aménagements de fin de carrière. Il a été signé par les trois organisations patronales représentatives et par quatre des cinq organisations syndicales de salariés.

Par ailleurs, les partenaires sociaux ont également conclu un second accord national interprofessionnel portant sur l'évolution du dialogue social. Ce texte a été signé par le Medef et l'Union des entreprises de proximité (U2P) pour le patronat, ainsi que par l'ensemble des cinq organisations syndicales. Enfin, une convention relative à l'assurance chômage a été finalisée le 15 novembre 2024.

2. Les bénéfices pour les seniors de la loi portant transposition des accords nationaux interprofessionnels

La loi du 24 octobre 2025 a assuré la transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social98(*).

L'article 1 rétablit une négociation obligatoire au moins tous les quatre ans au niveau des branches professionnelles sur des thèmes relatifs à l'emploi des seniors : recrutement des seniors, maintien dans l'emploi, aménagements de fin de carrière, et transmission des savoirs. Cette obligation, qui avait disparu du code du travail depuis 2017, permet aux branches de définir des plans d'action types pour les entreprises de moins de 300 salariés, applicables en cas d'échec des négociations locales. L'article 2 étend cette obligation aux entreprises de 300 salariés et plus, en intégrant ces enjeux comme un thème autonome dans la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.

Pour lever les obstacles au recrutement des demandeurs d'emploi expérimentés, l'article 4 crée le contrat de valorisation de l'expérience. Ce contrat à durée indéterminée cible les seniors en recherche d'emploi et permet à l'employeur de procéder à leur mise à la retraite dès qu'ils atteignent l'âge du taux plein. Le dispositif s'accompagne d'une exonération de la contribution employeur sur l'indemnité de mise à la retraite, rendant le recrutement des seniors plus attractif.

L'article 3 institue des rendez-vous clés tout au long de la carrière, notamment la visite médicale de mi-carrière et les entretiens professionnels bisannuels, pour aborder les aménagements possibles et prévenir l'usure professionnelle. L'entretien conduit vers le soixantième anniversaire du salarié devient un moment privilégié pour évoquer les transitions vers la retraite. Les articles 5 et 6 renforcent les droits des salariés en encadrant strictement les refus employeurs concernant les demandes de temps partiel ou de retraite progressive, limités aux cas où la réduction du temps de travail perturberait significativement l'activité de l'entreprise. Par ailleurs, les partenaires sociaux pourront négocier, au niveau des branches ou des entreprises, un versement anticipé et échelonné de l'indemnité de départ à la retraite pour les salariés optant pour un temps partiel, assurant ainsi un maintien total ou partiel de leur rémunération.

B. Le présent article vise à créer un malus applicable aux cotisations vieillesse pour les entreprises de plus de 300 salariés si elles ne mettent pas en place une négociation destinée à favoriser l'emploi des seniors

L'article 5 ter, introduit par l'amendement n° 1349 par le député Michel Castellani, tend à insérer dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 241-3-3.

Aux termes de cet article L. 241-3-3, « les entreprises d'au moins trois cents salariés mentionnées à l'article L. 2242-2-1 du code du travail99(*) sont soumises à un malus sur les cotisations à la charge de l'employeur dues au titre de l'assurance vieillesse et de l'assurance veuvage » si elles ne mettent pas en oeuvre :

- une négociation sur l'emploi, le travail et l'amélioration des conditions de travail ;

- ou un plan d'action annuel destiné à favoriser l'emploi des seniors expérimentés.

Les modalités du malus seraient fixées par la voie réglementaire, en prenant en compte les efforts mis en oeuvre par les entreprises en faveur de l'emploi des seniors.

II - La position de la commission

La commission considère que l'article est déjà en partie satisfait par le droit existant. En effet, comme indiqué supra, l'article premier de la loi portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social100(*) prévoit l'obligation de mettre en oeuvre une négociation sur l'emploi des seniors.

La commission considère que l'aggravation des prélèvements obligatoires pour les entreprises qui ne parviendraient pas à mettre en oeuvre cette négociation ne s'inscrit pas dans l'esprit de l'accord national interprofessionnel relatif à l'emploi des seniors. De plus, l'article sanctionnerait les entreprises sur le seul motif d'une absence de négociation, alors que les entreprises peuvent présenter des résultats concluants sur le taux d'emploi des seniors.

Le ministre du travail et des solidarités, Jean-Pierre Farandou, a précisé lors de la séance publique à l'Assemblée nationale101(*) que l'article risquait de poser une difficulté technique quant à l'intégration au système de retraite de la majoration des cotisations d'assurance vieillesse puisque par principe, toute cotisation doit entraîner l'ouverture d'un droit102(*).

La commission a adopté l'amendement n° 593 de suppression.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement, propose de figer à leur niveau de 2025 les seuils de revenus pris en compte pour le calcul de la cotisation sociale généralisée (CSG) sur certains revenus de remplacement (allocations chômage, pensions de retraite et d'invalidité). À partir de 2027, ces seuils pourront être réactualisés chaque année par la LFSS, sur le modèle de la revalorisation annuelle par la loi de finances du barème de l'impôt sur le revenu.

La commission propose de limiter ce gel à la seule année 2026.

La commission propose de rétablir cet article ainsi modifié.

I - Le dispositif proposé

A. La cotisation sociale généralisée

La cotisation sociale généralisée (CSG) a été instaurée en 1991 pour financer la sécurité sociale. Son produit prévisionnel pour 2025 est de 130,9103(*) milliards d'euros.

1. Les différents taux de CSG

Les revenus d'activité et les revenus du patrimoine et de placements sont imposés au taux de 9,2 %.

Les revenus de remplacement sont en revanche imposés à des taux plus faibles (0 %, 3,8 %, 6,2 %, 6,6 %, 8,3 %), qui dans le cas des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité dépendent du revenu fiscal de référence (RFR) du foyer (cf. tableau).

Rappel des différents taux de CSG et des contributions associées

Nature des revenus

CSG

Partie CSG déductible pour l'impôt sur le revenu

CRDS

Casa

Cotisation maladie

Prélèvement de solidarité

Revenus d'activité

9,2 %

6,8 %

0,5 %

Revenus de remplacement

Indemnités journalières versées par la sécurité sociale (IJSS)

6,2 %

3,8 %

0,5 %

Allocations chômage

0 %

Exonération

Taux réduit de 3,8 %

3,8 %

0,5 %

Taux normal de 6,2 %

3,8 %

0,5 %

Préretraites

9,2 %

6,8 %

0,5 %

Pensions de retraite et d'invalidité

Taux zéro

0 %

Exonération

Taux réduit

3,8 %

0,5 %

Exonération

Taux médian

6,6 %

4,2 %

0,5 %

0,3 %

1 % sur les retraites complémentaires

Taux normal

8,3 %

5,9 %

0,5 %

0,3 %

1 % sur les retraites complémentaires

Patrimoine et placements

Revenus du patrimoine et de placements

9,2 %

6,8 %

0,5 %

7,5 %

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le code de la sécurité sociale et l'annexe 9 au présent PLFSS (évaluations préalables)

2. Des revenus de remplacement dont le taux d'imposition à la CSG dépend du revenu global

Les différents taux applicables aux revenus de remplacement (allocations chômage d'une part, retraites et pensions d'invalidité d'autre part) dépendent de seuils de revenu fiscal de référence104(*), déterminés par les articles L. 136-1-2 et L. 136-8 du code de la sécurité sociale.

Conformément au III ter de l'article L. 136-8 précité, ces seuils sont revalorisés annuellement en fonction de l'inflation de l'avant-dernière année. Aussi les seuils applicables ne sont-ils pas ceux figurant dans le code de la sécurité sociale. Les seuils applicables en 2025 sont définis par la lettre ministérielle D-24-019252 du 4 décembre 2024.

Le tableau ci-après synthétise les différents seuils applicables, ainsi que leur base juridique.

Seuils de revenu fiscal de référence utilisés pour la déterminationdes taux de CSG (revenus de remplacement)

(en euros)

Nature des revenus

Taux de CSG

Seuil de revenus de l'avant-dernière année applicable en 2025(pérennisé par le présent article)

Revenus compris

Base juridique (CSS)

Remarque

entre :

et :

Allocations chômage

0 %

1re part

< 12 817

Art. L. 136-1-2 (II 4°)

Renvoi au seuil du 1° du III de l'article L. 136-8

3,8 %

1re part

12 817

16 755

Art. L. 136-8 (III) (min : 1° ; max : 2°)

Cette disposition prévoit également des seuils spécifiques à l'outre-mer

Demi-part supplémentaire

3 422

4 474

6,2 %

1re part

> 16 755

Art. L. 136-8 (1° du II)

Taux de droit commun pour les allocations chômage (le seuil résulte du 2° du III de l'art. L. 136-8)

Pensions de retraite et d'invalidité

0 %

1re part

< 12 817

Art. L. 136-1-2 (II 1°)

Renvoi au seuil du 1° du III de l'article L. 136-8

3,8 %

1re part

12 818

16 755

Art. L. 136-8 (III) (min : 1° ; max : 2°)

Cette disposition prévoit également des seuils spécifiques à l'outre-mer

Demi-part supplémentaire

3 422

4 474

6,6 %

1re part

>16 755

< 26 004

Art. L. 136-8 (III bis)

Cette disposition prévoit également des seuils spécifiques à l'outre-mer

Demi-part supplémentaire

4 474

8,3 %

1re part

26 004

Art. L. 136-8 (2° du II)

Taux de droit commun pour les retraites et pensions d'invalidité (le seuil résulte du 2° du III bis de l'art. L. 136-8)

CSS : code de la sécurité sociale.

Remarques :

- les seuils figurant actuellement à l'article L. 136-8 du CSS ne sont pas ceux qui s'appliquent en 2025, car, conformément au III ter de l'article L. 136-8, ils sont revalorisés chaque année en fonction de l'inflation de l'avant-dernière année. Le présent tableau indique les seuils actualisés ;

- depuis la LFSS 2019, un contribuable ne perd le bénéfice du taux réduit de 3,8 % que si ses revenus dépassent le seuil supérieur deux années de suite (2° du III de l'article L. 136-8) ;

- pour faciliter la lecture, les seuils propres à l'outre-mer (figurant à l'article L. 136-8) ne sont pas indiqués dans le présent tableau.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le code de la sécurité sociale et la lettre ministérielle D-24-019252 du 4 décembre 2024

B. Le dispositif proposé

1. Présentation du dispositif

Le dispositif proposé consiste :

- à remplacer, dans le code de la sécurité sociale, les seuils (non actualisés) par ceux (actualisés) applicables en 2025. Ces seuils figurent tous à l'article L. 136-8 de ce code ;

- à abroger le III ter de l'article L. 136-8 précité, qui prévoit une indexation sur l'inflation de l'avant-dernière année.

Ce gel du barème a pour effet de modifier les taux de CSG, mais aussi d'assujettir certains ménages à la CRDS, à la Casa ou à la cotisation maladie de 1 % (cf. tableau du I. A. 1 du présent commentaire).

Comme le souligne l'évaluation préalable, « la LFSS pourra procéder au 1er janvier 2027, à l'instar de ce qui est prévu pour le barème de l'impôt sur le revenu en loi de finances, à une réindexation de ce barème sur l'inflation 2025 ».

2. Conséquences pour l'assujettissement à la CRDS et à la Casa

L'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale prévoit, dans son article 14, que l'assiette de la CRDS est la même que celle de la CSG. Aussi, l'exonération de CSG implique celle de CRDS.

Par ailleurs, l'article L. 137-41 du code de la sécurité sociale prévoit que les bénéficiaires de pensions assujettis à la CSG au taux de 0 % ou 3,8 % ne sont pas assujettis à la Casa (ainsi qu'à la cotisation d'assurance maladie de 1 % assise sur les retraites complémentaires).

3. Rendement et impact sur les redevables

a) Rendement

Selon l'évaluation préalable, le rendement de la mesure à partir de 2026 serait de 0,3 milliard d'euros.

L'effet de la mesure est réduit par le fait que depuis la LFSS 2019, un contribuable ne perd le bénéfice du taux réduit de 3,8 % que si ses revenus dépassent le seuil supérieur deux années de suite (2° du III de l'article L. 136-8).

L'évaluation préalable ne chiffre pas l'effet d'une éventuelle absence de revalorisation des seuils par la LFSS 2027. Le seuil étant alors dépassé deux années de suite pour davantage de contribuables, l'effet pourrait être plus important.

b) Impact sur les redevables

Selon l'évaluation préalable, « la mesure de gel proposée, par rapport à une situation d'augmentation des seuils de 1,8 %, ferait passer de l'ordre de 1 % des foyers de l'exonération au taux réduit, environ 1 % des foyers du taux réduit au taux médian, et environ 1 % des foyers du taux médian à l'assujettissement au taux maximal de CSG ».

L'évaluation préalable précise qu'« à titre d'illustration, un foyer composé d'un retraité dont la pension mensuelle, qui serait son unique revenu, s'élève à 2 700 euros brut, en cas de franchissement du dernier seuil, verrait ses contributions augmenter de 1,7 point, soit 46 euros par mois ».

II. Le dispositif transmis au Sénat

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale105(*).

III - La position de la commission

Cet article se place dans le cadre de l'« année blanche », figurant dans les propositions du Sénat au Premier ministre du 8 juillet 2025 et mise en oeuvre par les textes initiaux du PLF et du PLFSS. L'année blanche concerne également, notamment, les cotisations de retraite et diverses prestations sociales (article 44 du présent PLFSS), ainsi que le barème de l'impôt sur le revenu (dont le projet de loi de finances ne prévoit pas la revalorisation).

Comme le souligne l'étude préalable, cet article a un effet pour seulement 3 % des foyers fiscaux.

Par ailleurs, cet article a un rendement de 0,3 milliard d'euros.

Aussi, la commission propose, par un amendement n° 594 de sa rapporteure générale, de le rétablir, tout en limitant le gel du barème à la seule année 2026.

La commission propose de rétablir cet article ainsi modifié.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de porter de 9,2 % à 10,6 % le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La hausse du taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements

Le 1° du I de cet article résulte de trois amendements identiques106(*), adoptés avec un avis défavorable de la commission et favorable du Gouvernement.

Le Gouvernement a en effet souhaité garder la possibilité d'une hausse de CSG, dans l'hypothèse où cela apparaîtrait nécessaire au cours de la navette pour maintenir le déficit de la sécurité sociale sous le seuil de 20 milliards d'euros en 2026.

L'explicitation par la ministre de l'action et des comptes publics de l'avis favorable du Gouvernement à l'augmentation du taux de CSG sur les revenus du patrimoine et des placements107(*)

« Mme Amélie de Montchalin, ministre.

[...]

Nous devons regarder la réalité en face et assumer notre responsabilité, qui est d'assurer la pérennité de notre système social. Il est très important de nous fixer collectivement l'objectif de ne pas dépasser un déficit de la sécurité sociale de 20 milliards d'euros en 2026, alors qu'il était déjà de 23 milliards en 2025. Je le rappelle, un déficit supérieur à 20 milliards en 2026 signifierait porter le plafond d'endettement de l'Acoss à plus de 85 milliards, ce qui mettrait notre système en danger.

Vous avez fait une série de propositions auxquelles le gouvernement n'était pas initialement favorable. Nous sommes en première lecture et nous entrons, vous le savez, dans un processus d'entonnoir : dans le cadre de la navette, il y aura des discussions. Compte tenu des équilibres politiques que nous connaissons au Sénat, affirmer ce soir que je suis défavorable à l'ensemble de ces amendements en discussion commune signifierait faire disparaître la CSG dite patrimoine de l'ensemble du processus budgétaire.

M. Erwan Balanant

Ce serait dommage !

Mme Amélie de Montchalin, ministre

Aussi, je donne un avis de responsabilité et de méthode sur l'amendement n° 1020 de M. Jérôme Guedj, ce qui signifie que je suis favorable à ce que, dans le cadre de ce débat, nous contribuions à équilibrer les comptes de la sécurité sociale. Je le dis avec beaucoup de solennité : le gouvernement se mobilise pour trouver des économies et accompagnera les nombreux députés qui y travaillent, mais il ne souhaite pas prendre le risque de mettre la sécurité sociale en difficulté en se privant, dans la navette, de l'outil que constitue la CSG patrimoine. Je formule donc un avis de responsabilité et de méthode, je le répète, pour que nous puissions revenir sur le sujet dans la navette, en deuxième lecture, au vu des économies qui, je l'espère, seront proposées d'ici là et qui nous éviteraient d'utiliser cet outil outre mesure. »

Source : Assemblée nationale, compte rendu des débats, deuxième séance du mercredi 05 novembre 2025

Le 1° du I de cet article tend à porter de 9,2 % à 10,6 % le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements. Il modifie pour cela le 2° du I de l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale, qui fixe le taux de CSG applicable à ces catégories de revenu.

Comme le montre le tableau du I.A du commentaire de l'article 6 synthétisant les différents taux de CSG, les revenus du patrimoine et des placements seraient alors ceux dont le taux d'imposition serait le plus élevé.

En incluant la CRDS et le prélèvement de solidarité, les prélèvements sociaux passeraient de 17,2 % à 18,6 %. En prenant en compte le prélèvement forfaitaire au titre de l'impôt sur le revenu, le prélèvement global (le prélèvement forfaitaire unique, ou « flat tax ») passerait de 30 % à 31,4 %.

Imposition des revenus du patrimoine et de placements, selon le droit actuel et selon le droit proposé

(en %)

Nature des revenus

CSG

CRDS

Prélèvement de solidarité

Total prélèvements sociaux

Prélèvement forfaitaire au titre de l'IR

Total général (PFU, ou « flat tax »)

D [A+B+C]

F [D+E]

Droit actuel

9,2

0,5

7,5

17,2

12,8

30,0

Droit proposé

10,6

0,5

7,5

18,6

12,8

31,4

IR : impôt sur le revenu. PFU : prélèvement forfaitaire unique.

NB : Les prélèvements autres que les prélèvements sociaux ne s'appliquent pas à tous les revenus du patrimoine et produits de placement. Par exemple, l'assurance vie est soumise, outre aux prélèvements sociaux (de 17,2 %, portés à 18,6 % par cet article), à l'impôt sur le revenu ou à un prélèvement forfaitaire libératoire (PFL) diminuant avec l'âge du contrat.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Sur la base du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025, on peut évaluer le rendement du présent article à environ 2,8 milliards d'euros.

Estimation du rendement du présent article

(en millions d'euros)

Montant*

Valeur du point

Rendement du présent article

B [=A/9,2]

C [=B×1,4]

CSG sur les revenus du patrimoine

7 138

776

1 086

CSG sur les revenus de placement

11 100

1 207

1 689

Total

18 238

1 982

2 775

Le présent article prévoit d'augmenter le taux d'imposition de 1,4 point (passage de 9,2 points à 10,6 points).

* Source : rapportà la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

B. L'assiette concernée

1. La CSG sur les revenus du patrimoine

La CSG sur les revenus du patrimoine est définie par les articles L. 136-6 à L. 136-6-1 du code de la sécurité sociale.

Elle porte en particulier sur les revenus fonciers, les rentes viagères constituées à titre onéreux, les revenus de capitaux mobiliers et les plus-values immobilières.

2. La CSG sur les produits de placement

La CSG sur les produits de placement est quant à elle définie par l'article L. 136-7 du code de la sécurité sociale.

Sont exclus le livret A, le livret d'épargne populaire (LEP), le livret jeune, le livret de développement durable et solidaire (LDDS), les plans épargne logement (PEL) de moins de 12 ans et les comptes épargne logement (CEL) souscrits avant 2018.

En revanche, entrent dans l'assiette, notamment, les intérêts et primes d'épargne des comptes d'épargne logement (CEL) et des plans d'épargne-logement (PEL), les produits attachés aux bons ou contrats de capitalisation et à l'assurance vie, les produits des plans d'épargne populaire (PEP), le gain net réalisé ou la rente viagère versée lors d'un retrait de sommes ou valeurs ou de la clôture d'un PEA.

II - La position de la commission

La commission prend acte du fait que, comme indiqué supra, la ministre de l'action et des comptes publics a clairement indiqué que l'avis favorable du Gouvernement aux amendements tendant à augmenter le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements provenait du souhait de conserver jusqu'à la fin de la navette la possibilité d'augmenter ce taux, dans l'hypothèse où cela serait nécessaire pour éviter un déficit de la sécurité sociale supérieur à 20 milliards d'euros.

Par ailleurs, elle relève que divers rapports préconisent une augmentation de la fiscalité de l'épargne ou du patrimoine pour financer la protection sociale. Ainsi, le « rapport Vachey »108(*) de 2020 proposait d'instaurer un prélèvement de 0,8 % sur les transmissions ou une tranche de droits de mutation à titre gratuit (DMTG) à 25 % pour les transmissions entre 284 128 euros et 552 324 euros. L'augmentation du taux de CSG applicable aux revenus du capital est quant à elle explicitement envisagée par le récent rapport109(*) des trois Hauts Conseils au Premier ministre110(*).

Toutefois, la commission n'est pas favorable, par principe, aux hausses de la fiscalité. Elle considère en effet que les réductions de dépenses doivent être la manière privilégiée de réduire le déficit.

Aussi, elle a adopté un amendement n° 595 de sa rapporteure générale, tendant à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose d'étendre la règle de lissage du revenu pris en compte dans le cas des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité pour la détermination du taux de CSG.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le 1° et le 2° du I de cet article résultent d'un amendement111(*) adopté avec un avis défavorable de la commission et du Gouvernement.

Actuellement, le passage, pour les allocations chômage et les pensions de retraite et d'invalidité, du taux de 3,8 % à un taux supérieur (6,2 % pour les allocations chômage ; 6,6 % ou 8,3 % pour les pensions de retraite et d'invalidité) n'a lieu que si le seuil de revenu correspondant est franchi deux années de suite112(*).

Selon l'exposé sommaire, « l'amendement proposé vise à étendre le lissage lors de chaque passage à un taux supérieur uniquement si les revenus excèdent au titre de deux années consécutives le plafond d'assujettissement à un taux supérieur ».

Le 1° du I de cet article a semble-t-il pour objet d'étendre ce « lissage » au passage du taux zéro au taux de 3,8 %. Toutefois en pratique il assujettit au taux de 3,8 %, outre les contribuables ayant franchi le seuil l'avant-dernière année (comme actuellement), ceux l'ayant franchi l'antépénultième année.

Le 2° du I de cet article étend le lissage au passage du taux de 6,6 % au taux normal de 8,3 % (qui ne concerne que les pensions de retraite et d'invalidité).

II - La position de la commission

Comme cela a été souligné par le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, cet amendement, en rendant plus difficile le passage d'un taux à un taux supérieur, susciterait des pertes de recettes. Selon les estimations transmises par le ministère de l'action et des comptes publics à la commission, celles-ci seraient de 200 millions d'euros.

Par ailleurs, on peut s'interroger sur le risque de constituer un précédent, qui conduirait de proche en proche à doter chaque barème progressif de dispositifs de lissage analogues.

On rappelle en outre que le taux maximal applicable aux pensions de retraite est de 8,3 %, ce qui est inférieur au taux de 9,2 % applicable aux revenus d'activité.

En conséquence, la rapporteure générale a proposé un amendement n° 596 de suppression du présent article, adopté par la commission.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement, propose d'instituer une taxe exceptionnelle sur les cotisations versées aux complémentaires santé. Instituée pour la seule année 2026, celle-ci abonderait pour 1,0 milliard d'euros la branche maladie et, en vertu de la lettre rectificative déposée par le Gouvernement, pour 0,1 milliard d'euros la branche vieillesse.

La commission considère qu'il convient de le rétablir, sans la majoration de 0,1 milliard d'euros résultant de la lettre rectificative.

La commission propose de rétablir cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. La taxation des contrats de complémentaire santé, qui repose essentiellement sur la taxe de solidarité additionnelle, est perçue comme excessive par les organismes

Les complémentaires santé, quelle que soit leur forme, permettent de limiter le reste à charge des assurés en remboursant tout ou partie des frais de santé non déjà solvabilisés par l'assurance maladie, à l'instar du ticket modérateur113(*) ou des dépassements d'honoraires.

Les complémentaires santé financent 12,4 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) en 2023, une proportion qui suit une trajectoire légèrement baissière (13,0 % en 2013). Les 34,9 milliards d'euros114(*) de prestations qu'elles servent jouent donc un rôle déterminant pour maintenir le reste à charge des assurés français parmi les plus bas d'Europe, contenu à 7,5 % en moyenne en 2023. Leur implication s'avère particulièrement indispensable pour certains secteurs comme les soins dentaires (43,9 % de la CSBM) ou les biens médicaux (21,3 % de la CSBM).

En contrepartie des prestations que l'assuré perçoit de sa complémentaire santé, il est tenu de s'acquitter d'une cotisation ou de primes d'assurance, qui varient généralement en fonction de l'âge de l'assuré, mais pas de son état de santé observable, permettant une certaine mutualisation intragénérationnelle, mais aussi intergénérationnelle115(*).

Ces cotisations sont soumises à un régime fiscal spécifique, dont la taxe de solidarité additionnelle est la clé de voûte.

1. La taxe de solidarité additionnelle frappe les cotisations versées aux complémentaires santé pour un rendement de 6,2 milliards d'euros en 2024, affecté notamment au financement de la complémentaire santé solidaire

a) L'assiette de la taxe de solidarité additionnelle est constituée de 43,3 milliards d'euros de primes d'assurance maladie ou incapacité complémentaires

La taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance maladie complémentaire116(*) (TSA) frappe les sommes perçues par les organismes complémentaire d'assurance maladie au titre de leurs prestations en santé ou en prévoyance, pour ce qui concerne les indemnités complémentaires aux indemnités journalières. Les sommes stipulées s'entendent également de tous accessoires dont les organismes bénéficient du fait de l'assuré117(*). Quelques exemptions d'assiette s'appliquent118(*), notamment les éventuelles participations des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire119(*).

Cette assiette s'élève, en 2023, à 43,3 milliards d'euros, dont 42,0 milliards collectés au seul titre des prestations en santé.

Elle est due, selon les mêmes conditions, par les trois catégories d'organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam), représentant 388 organismes dont 263 mutuelles, 100 entreprises d'assurance et 25 institutions de prévoyance.

Les acteurs du marché de l'assurance complémentaire santé en France

En France, les organismes d'assurance peuvent être régis par trois codes :

(i) Le code de la mutualité. Les organismes relevant du code de la mutualité sont dénommés « mutuelles ». Ces mutuelles sont des organismes à but non lucratif qui appartiennent à leurs assurés et réinvestissent à leur profit les bénéfices qu'elles peuvent réaliser. Le code de la mutualité autorise les mutuelles à exercer essentiellement sur le champ des risques sociaux (santé, incapacité, invalidité, dépendance, décès, retraite, emploi, famille). Elles peuvent exercer quelques activités hors de ce champ (caution immobilière, protection juridique, assistance et capitalisation) mais celles-ci restent en pratique très marginales.

(ii) Le code de la sécurité sociale. Les institutions de prévoyance, qui relèvent de ce code120(*), sont également à but non lucratif. Elles appartiennent à leurs adhérents et participants et réinvestissent à leur profit les bénéfices qu'elles peuvent réaliser. Le code de la sécurité sociale ne leur permet d'exercer que des activités sur le champ des risques sociaux. Les institutions de prévoyance sont spécialisées sur la couverture des entreprises ou des branches professionnelles (contrats collectifs) et sont des organismes dits « paritaires » : leurs conseils d'administration comportent, à égalité, des représentants des salariés et des employeurs des entreprises adhérentes.

(iii) Le code des assurances. Les organismes relevant de ce code, qui sont majoritairement des entreprises d'assurance, peuvent exercer une plus grande variété d'activités d'assurance (assurance automobile, habitation, responsabilité civile, catastrophes naturelles, dommages aux biens, capitalisation et assurance vie, etc.). Les entreprises d'assurance peuvent être des mutuelles d'assurance (ou sociétés d'assurance mutuelles) ou des compagnies d'assurance. Les mutuelles d'assurance sont des organismes à but non lucratif qui appartiennent à leurs adhérents, nommés « sociétaires », et qui ont ainsi un fonctionnement proche de celui des mutuelles. Les compagnies d'assurance sont quant à elles des entreprises à but lucratif, qui appartiennent à leurs actionnaires.

Source : Drees, Rapport 2024 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, 2024

b) Des taux différenciés en fonction des huit sous-assiettes prévues par la loi

Les différents contrats des complémentaires santé

On distingue plusieurs catégories de contrats de complémentaires santé, associés à des caractéristiques propres. Il peut s'agir :

- de contrats solidaires et responsables, classiques ou agricoles, largement majoritaires sur le marché puisqu'ils représentent 96,4 % des cotisations perçues121(*). Ils sont qualifiés de responsables en ce qu'ils encouragent le respect du parcours de soins coordonnés, et de solidaires en ce qu'ils excluent le recueil d'informations médicales et voient leurs cotisations définies indépendamment de l'état de santé des assurés122(*). Ils bénéficient, en contrepartie, d'un régime socio-fiscal avantageux.

Ces contrats suivent un cahier des charges législatif et réglementaire123(*) prévoyant notamment le remboursement, sauf exception, de l'intégralité du ticket modérateur124(*) sur les soins125(*), un encadrement de la prise en charge des dépassements d'honoraires et l'interdiction de solvabiliser les franchises et participations forfaitaires126(*).

- de contrats non responsables ou non solidaires, qui ne remplissent pas les conditions mentionnées supra. Ces contrats, classiques ou agricoles, représentent 3 % du marché de la complémentaire santé ;

- de contrats dits « au premier euro », destinés aux personnes qui ne bénéficient pas d'une affiliation à l'assurance maladie obligatoire, notamment des travailleurs frontaliers. L'assurance n'est alors, à proprement parler, pas une « complémentaire » santé mais une assurance santé primaire. De tels contrats représentent 0,2 % des cotisations versées en 2023 ;

- de contrats dits « du 1° de l'article 998 du code général des impôts », marginaux (0,3 % des cotisations versées en 2023), concernant des contrats d'entreprises bénéficiant d'un régime fiscal avantageux sous réserve que 80 % de leurs cotisations soient affectées à la prévoyance et non aux prestations en nature.

Le taux de la TSA est fixé, par l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, à 13,27 % pour les contrats classiques lorsque ceux-ci sont solidaires et responsables.

Les contrats solidaires et responsables disposent d'un avantage fiscal qui garantit leur compétitivité : les contrats non solidaires ou non responsables sont ainsi soumis à un taux de TSA majoré de sept points127(*), à 20,27 % pour les contrats classiques.

Le même article prévoit des régimes fiscaux dérogatoires pour différents types de contrats :

- les contrats agricoles solidaires et responsables sont soumis à un taux de TSA de 6,27 % ;

- les contrats responsables portant des garanties de versement des indemnités journalières (IJ) complémentaires se voient appliquer un taux de 7 % de TSA128(*) ;

- les contrats au premier euro sont soumis à un taux de TSA de 14 % ;

- les contrats du 1° de l'article 998 du CGI se voient appliquer un taux de TSA de 6,27 %.

Taux de TSA applicable par type de contrat

Type de contrats

Classique

Agricole

Au premier euro

1° de l'article 998 du CGI

Solidaire et responsable

13,27 %

6,27 %

7 %129(*)

14 %

6,27 %

Non solidaire ou non responsable

20,27 %

14 %

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après Légifrance

c) Un rendement de 6,2 milliards d'euros affecté au financement de la complémentaire santé solidaire et de la branche maladie

La TSA a produit un rendement de 6,2 milliards d'euros en 2024, soit 8,7 % de plus qu'en 2023, dans un contexte de forte hausse des primes de complémentaire santé130(*). Sa dynamique devrait rester favorable en 2025, avec une hausse de 5,2 % pour atteindre un rendement de 6,5 milliards d'euros.

La TSA sur les garanties d'indemnités journalières complémentaires représente une centaine de millions d'euros, le reste du rendement étant le fait des contrats de complémentaire santé.

Évolution du rendement de la TSA depuis 2023

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après les données du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025

Historique sur la taxation des complémentaires santé

La taxe de solidarité additionnelle résulte de la fusion, en 2016131(*), de l'ancienne taxe de solidarité additionnelle et de la taxe spéciale sur les contrats d'assurance (TSCA). Cette fusion avait pour objectif de simplifier et rationaliser la fiscalité sur les complémentaires santé.

• L'institution de la couverture maladie universelle (CMU) s'accompagne d'une taxe appelée contribution à la CMU132(*), mise à la charge des complémentaires santé pour les faire participer au financement de cette prestation. Cette contribution à la CMU a connu un changement d'assiette en 2011, assortie d'un changement de nom puisqu'elle est alors devenue l'ancienne taxe de solidarité additionnelle133(*).

• Cette taxe coexistait alors avec la TSCA, une taxe créée en 1944134(*) applicable à divers contrats d'assurance et dont le champ a été étendu en 2002 pour toucher les trois catégories d'organismes complémentaires santé. Cette taxe ne frappait, dans un premier temps, que les contrats non solidaires et responsables, mais elle s'est finalement appliquée aux contrats responsables et solidaires selon un taux réduit à compter de 2011135(*), dans un objectif de redressement des comptes sociaux.

Bien que la fusion de l'ancienne TSA et de la TSCA ait rendu cette dernière inapplicable aux cotisations versées sur les contrats de complémentaires santé, la TSCA frappe toujours les assurances automobiles ou les assurances contre les incendies136(*).

Prélevée par les Ocam, la TSA est versée trimestriellement137(*) à l'Urssaf d'Île-de-France138(*), par voie dématérialisée139(*). Le produit de cette taxe est ensuite affecté au fonds de financement de la complémentaire santé solidaire (C2S), pour une fraction140(*), et au fonds de financement de l'allocation supplémentaire d'invalidité, pour une autre fraction141(*). Le solde, s'il existe, est affecté au financement de la branche maladie du régime général142(*). Dans les faits, ce solde avoisine 3 milliards d'euros en 2023.

La fraction affectée au fonds de financement de la C2S varie chaque année ex post143(*), de sorte que l'ensemble des dépenses afférentes à la complémentaire santé solidaire soient, à l'euro près, couvertes par la TSA, après déduction des participations versées144(*).

La complémentaire santé solidaire (C2S)

La LFSS pour 2019145(*) a procédé, au 1er novembre 2019, à la fusion entre les dispositifs de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), créé en 2000, et d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), institué en 2004.

A ainsi été créée la complémentaire santé solidaire146(*), un dispositif à deux niveaux permettant aux assurés modestes de bénéficier d'une couverture complémentaire à l'assurance maladie obligatoire.

La C2S gratuite (C2SG) ouvre droit, sans participation financière, à une couverture complémentaire pour les assurés les plus précaires, disposant de ressources inférieures à 10 339 euros pour une personne seule147(*) ou 18 609 euros pour un couple avec enfant148(*), par exemple.

La C2S avec participation (C2SP) permet la couverture santé complémentaire des assurés dont le niveau de ressources est inférieur au seuil de la C2SG majoré de 35 %149(*), soit par exemple 13 957 euros pour une personne seule, en contrepartie du versement de primes modérées150(*), dépendant de l'âge de l'assuré et variant entre 8 euros et 30 euros par mois.

7,7 millions d'assurés ont bénéficié, en 2024, de la complémentaire santé solidaire, dont 6 millions au titre de la C2SG et 1,7 million au titre de la C2SP, pour une dépense totale de 3,8 milliards d'euros à la charge du fonds de financement de la C2S, un fonds sans personnalité juridique créé au sein de la Cnam.

2. Les complémentaires santé doivent s'acquitter d'une contribution au forfait patientèle médecin traitant, pour un rendement inférieur

Depuis 2018, un forfait patientèle médecin traitant (FPMT)151(*) a été introduit par la convention médicale152(*) afin de valoriser les missions spécifiques du médecin traitant dans le suivi de sa patientèle, en remplacement de divers forfaits préexistants (forfaits ALD ou post-ALD, forfait médecin traitant, majoration personnes âgées...).

Le FPMT rémunère forfaitairement le médecin pour chaque patient dont il est le médecin traitant, en fonction de ses caractéristiques. Une majoration s'applique lorsque la part des assurés bénéficiaires de la C2S dans la patientèle médecin traitant est supérieure à la moyenne nationale.

Rémunération forfaitaire par patient en patientèle médecin traitant

Âge du patient

Statut

Valorisation

0 à 6 ans

ALD

46 euros

Non ALD

6 euros

7 à 79 ans

ALD

46 euros

Non ALD

5 euros

80 ans et plus

ALD

70 euros

Non ALD

46 euros

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après la convention médicale

Ce forfait est cofinancé par l'assurance maladie et les complémentaires santé.

Les Ocam s'acquittent ainsi depuis 2019153(*) d'une contribution à la Cnam équivalant à 0,8 % des cotisations collectées en santé154(*), soit 0,3 milliard d'euros en 2023 et 0,4 milliard d'euros en 2024. Cette contribution a, elle aussi, remplacé une précédente taxe, alors proportionnelle au nombre de personnes couvertes par l'organisme. Le recouvrement de la contribution FPMT est concomitant à celui de la TSA.

Du remplacement du FPMT à une évolution de la contributionà la charge des complémentaires santé ?

La convention médicale actuellement en vigueur155(*) prévoit la fusion du FPMT et de la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) en un forfait médecin traitant (forfait MT)156(*), au 1er janvier 2026157(*). Cette évolution entend permettre de simplifier, revaloriser et renforcer les forfaits existants.

Le forfait MT se compose :

- d'une part fixe, composée d'un forfait socle, reprenant en les revalorisant les montants du FPMT158(*), et d'une majoration forfaitaire appliquée pour chaque patient bénéficiaire de la C2S au sein de la patientèle médecin traitant du praticien ;

- de majorations proportionnelles pour les médecins installés en zone sous-dense ou âgés de 67 ans et plus ;

- d'une part variable au titre des majorations de prévention.

L'article 21-1 de la convention prévoit, dans ce contexte, de « mettre en place dès 2024 un groupe de travail conventionnel destiné à examiner les évolutions possibles des modalités de participation des Ocam au financement du forfait MT », sans qu'aucune modification à la contribution au FPMT ne figure à ce stade dans le présent PLFSS.

3. Une fiscalité considérée comme excessivement lourde par les complémentaires santé

Les complémentaires santé déplorent fréquemment la fiscalité qui leur est imposée, qu'elles estiment excessive.

En tenant compte de l'ensemble de la fiscalité qui leur est applicable, les complémentaires santé ont été soumises, en 2022, à un taux effectif de prélèvement de 14,1 %, un niveau proche de la somme des taux théoriques de contribution FPMT et de TSA sur les contrats classiques responsables et solidaires (14,07 %), qui représentent 94 % du marché.

Évolution du taux effectif de prélèvement sur les contratsde complémentaire santé

Source : Drees

Ce taux de prélèvement a connu une hausse de 12,6 points depuis 2002, mais est globalement stable depuis 2014, hors contributions exceptionnelles159(*). Il suit en effet principalement les évolutions du taux applicable à la TSA et aux taxes qui l'ont précédée, inchangé depuis cette date.

Évolution des taux de TSA et taxes qui l'ont précédée, depuis 2002

oct. 2002 à 2005

2006 à 2007

2008

2009 à 2010

jan. à sept. 2011

oct. 2011 à 2013

2014 à 2015

Depuis 2016

Classiques, responsables et solidaires

1,75

2,5

5,9

9,77

13,27

Classiques, non responsables et solidaires

8,75

9,5

12,9

13,27

15,27

20,27

1° art. 998 CGI

1,75

2,5

5,9

6,27

Agricoles, responsables et solidaires

1,75

2,5

5,9

6,27

Agricoles, non responsables et solidaires

1,75

2,5

9,5

12,9

13,27

15,27

20,27

Au 1er euro

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Note de lecture : Les évolutions constatées en janvier 2011 sont liées à un changement d'assiette à rendement constant, sauf, pour 3,5 points, sur les contrats classiques solidaires et responsables.

Dans un communiqué commun en date du 27 janvier 2025, France Assureurs, la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTip) regrettent qu'« en France, un soda ou un hamburger [soit] moins taxé qu'un contrat de complémentaire santé ». Ces organisations estiment que les français sont « champions d'Europe » de la fiscalité des contrats d'assurance santé, ceux-ci étant « exemptés en Allemagne, taxés à 0,15 % en Espagne et à 2,5 % en Italie ».

B. Un complément de fiscalité exceptionnel, similaire à ceux régulièrement mis en oeuvre lors de crises sanitaires, annoncé dès janvier 2025

1. Lors de crises sanitaires, le législateur a sollicité une contribution exceptionnelle des complémentaires santé

Les complémentaires santé ont été appelées par le législateur à contribuer à l'effort de financement de la santé lors de crises sanitaires à deux reprises lors des quinze dernières années.

a) Une taxe exceptionnelle au titre de la contribution à la gestion de l'épidémie de grippe aviaire

Afin de faire participer les complémentaires santé aux dépenses liées à la gestion de l'épidémie de grippe aviaire H1N1, survenue en 2009, le législateur a instauré, lors de la LFSS pour 2010160(*), une contribution exceptionnelle à la charge des organismes complémentaires d'assurance maladie.

Cette contribution, représentant 0,34 % des cotisations de complémentaires santé collectées en 2010, a généré un rendement de 0,1 milliard d'euros.

b) Une augmentation transitoire de la fiscalité des Ocam en 2020 et 2021 dans un contexte de forte sollicitation de l'AMO par l'épidémie de covid-19 et de repli des dépenses des complémentaires santé

L'assurance maladie obligatoire a assumé un investissement exceptionnel pour pallier les conséquences de la crise sanitaire liée aux épidémies de covid-19, à l'origine de surcoûts totaux avoisinant 50 milliards d'euros dont 18,3 milliards d'euros en 2020, 18,3 milliards d'euros en 2021 et 11,7 milliards d'euros en 2022.

Parallèlement aux dépenses liées à la crise sanitaire, la consommation de soins et de biens médicaux a reculé en raison de déprogrammations d'interventions en établissement de santé et d'une moindre activité des professionnels libéraux, particulièrement durant les périodes de confinement. En conséquence, les complémentaires santé ont paradoxalement été moins sollicitées en 2020 et 2021, en raison de la crise sanitaire.

Par conséquent, la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2021161(*) a instauré une contribution exceptionnelle à la charge des organismes complémentaires d'assurance maladie, frappant leurs cotisations en santé d'un taux de 2,6 % en 2020 et 1,3 % en 2021.

La contribution a généré un rendement de 1,5 milliard d'euros, dont 1 milliard d'euros au titre de l'année 2020 et 0,5 milliard d'euros au titre de l'année 2021. Selon la mission d'information du Sénat sur les complémentaires santé, « ces montants sont inférieurs aux moindres dépenses des organismes complémentaires engendrées par la crise sanitaire »162(*).

2. Une taxe transitoire envisagée dès janvier 2025, en raison de la répercussion supposée sur les tarifs des complémentaires santé d'une hausse de ticket modérateur finalement non advenue

L'annexe 5 au PLFSS pour 2025 faisait figurer, parmi les mesures réglementaires de maîtrise des dépenses envisagées, « la hausse du ticket modérateur sur les consultations ». Cette mesure, chiffrée à 1,0 milliard d'euros en ville, devait concerner « les consultations des médecins et sage-femmes », avec une baisse de 10 points du taux de prise en charge de l'assurance maladie, obligatoirement compensée par les complémentaires santé dans le cadre du contrat responsable et solidaire.

Le Gouvernement s'était dit, au cours des discussions parlementaires, prêt à évoluer sur la question, pour frapper plutôt les médicaments et, dans une moindre mesure qu'initialement envisagée, les consultations des médecins. Une telle évolution aurait généré un transfert de prise en charge de l'ordre de 900 millions d'euros de l'assurance maladie vers les complémentaires santé.

Pour autant, à l'issue de la censure du Gouvernement en date du 4 décembre 2024, le Premier ministre François Bayrou a annoncé, dans sa déclaration de politique générale du 14 janvier 2025, renoncer à cette mesure, sous-tendant ainsi une moindre sollicitation des complémentaires santé.

Afin de ne pas dégrader le solde de la branche maladie, Catherine Vautrin, alors ministre du travail, de la santé, des solidarités, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, a annoncé le 15 janvier 2025 que « l'État demandera[it] aux mutuelles la restitution de cette somme, ce qui permettra de contribuer au financement supplémentaire des dépenses de santé ».

Le Gouvernement justifiait alors cette taxe transitoire par l'intégration indue de la hausse du ticket modérateur par les complémentaires santé dans la fixation de leurs cotisations 2025. L'exposé des motifs du présent article défend ainsi que « pour 2025, les organismes complémentaires ont de nouveau annoncé des augmentations de cotisations de l'ordre de 6 %, par anticipation d'une hausse du ticket modérateur des actes médicaux et des médicaments, annoncée par le Gouvernement, qui n'a finalement pas été mis[e] en oeuvre. Pour autant, la progression des cotisations a été maintenue ».

Un contexte de crispation persistante autour des hausses tarifaires des complémentaires santé, jugées excessives par le Gouvernementet par une mission d'information sénatoriale

Ces annonces s'inscrivent dans un contexte de tension entre les complémentaires santé et le Gouvernement depuis deux ans, autour de la dynamique des primes réclamées aux assurés, jugée « pas tenable » et « excessi[ve] » en décembre 2023 par Aurélien Rousseau, alors ministre de la santé et de la prévention. Face aux annonces de hausses tarifaires annoncées entre 8 % et 10 %163(*) pour 2024, celui-ci avait ajouté qu'« une augmentation de 4 à 5 % serait logique, 8 % ça n'a pas de sens, 10 % a fortiori ».

La mission d'information sénatoriale précitée avait quant à elle abouti, à l'issue de ses travaux, à une hausse des tarifs explicable pour 2024 de l'ordre de 4,5 % à 6,5 %, en fonction des scénarios de coût.

3. Les organismes complémentaires d'assurance maladie contestent le fondement d'une telle contribution, qu'ils jugent « incompréhensible » et « injustifiée »

Dans un communiqué commun aux principales fédérations des trois familles de complémentaires santé en date du 27 janvier 2025, les Ocam ont fait savoir leur opposition au projet de taxe, qualifié par la suite de « TVA sur la santé » par Séverine Salgado, directrice générale de la FNMF.

• Les complémentaires défendent, d'abord, qu'elles n'ont pas répercuté la hausse de ticket modérateur sur leur campagne tarifaire 2025. Florence Lustman, présidente de France Assureurs, affirme ainsi dans le communiqué que « les complémentaires santé ont été informées par le gouvernement Barnier d'une nouvelle mesure de déremboursement le 10 octobre dernier, alors que la plupart d'entre elles avaient déjà fixé leurs tarifs pour 2025 au printemps. Elles n'ont donc pas pu intégrer ces transferts ». La Mutualité française rappelle que les cotisations sont fixées « au plus tard le 30 septembre 2024 pour les contrats collectifs »164(*). Dans ses réponses écrites au questionnaire de la rapporteure générale, France Assureurs fait valoir que « pour être en mesure d'indemniser les sinistres de l'année N, il faut [...] estimer le coût du risque de cette année N en année N-1 et donc, in fine, définir la cotisation de l'année N en année N-1 ». Cela n'apparaît toutefois pas formellement faire obstacle à des révisions tarifaires au dernier trimestre de l'année N-1 pour les contrats individuels, compte tenu du fait que les renouvellements s'opèrent au dernier trimestre.

Chronologie de la détermination des paramètres des campagnes tarifaires annuelles, selon France Assureurs

Source : France Assureurs

• Les complémentaires déplorent, en outre, les effets qu'une telle taxe est susceptible d'engendrer sur l'accès financier à la complémentaire santé. La présidence paritaire du CTip fait ainsi valoir qu'« envisager une nouvelle taxe sur les complémentaires santé se traduirait nécessairement par des coûts supplémentaires à la charge des ménages et des entreprises, ce qui est insensé dans le contexte actuel ».

• S'ajoute enfin une opposition quant à la méthode et au rôle des complémentaires santé. Éric Chenut, président de la FNMF, défend ainsi que « le rôle des mutuelles est de couvrir des risques en santé et prévoyance, de financer l'accès aux soins et aux biens médicaux. Nous n'avons pas vocation à être les supplétifs de l'Urssaf pour lever des financements pour l'assurance maladie ».

Le précédent gouvernement a fait savoir aux complémentaires santé, par ses ministres compétents, qu'il n'envisageait pas de renoncer à cette mesure dans le courant du mois de mars.

La complémentaire santé, un secteur faiblement lucratif

Le marché de la complémentaire santé est peu lucratif par rapport aux autres marchés de l'assurance.

En 2023, après deux années où l'assurance santé parvenait à peine à l'équilibre technique (0,1 % en 2022), le secteur a connu, pour la première fois depuis onze ans, un résultat technique global négatif, à hauteur de - 0,4 % des cotisations hors taxe. Seuls les assureurs disposent d'un résultat technique très légèrement positif, à hauteur de 0,7 % des cotisations hors taxe. Le résultat du secteur est tiré à la baisse par les contrats collectifs (- 3,9 %), sur lesquels la concurrence tarifaire est plus marquée.

Évolution des résultats techniques en santé par famille d'organismes

Source : Drees

Selon le rapport d'information précité de la mission d'information du Sénat sur les complémentaires santé, « le défaut de rentabilité sur les activités de complémentaire santé est lié aux caractéristiques très spécifiques de ce marché, partagé entre organismes à but lucratif et organismes sans but lucratif représentant 64 % du marché et tirant structurellement les prix vers le bas. Aussi, afin de dégager une rentabilité suffisante, les complémentaires santé comptent sur leur résultat financier et, pour les institutions de prévoyance et entreprises d'assurances, sur des résultats d'exploitation favorables dans d'autres champs.

En fait, l'incitation pour les acteurs du secteur à gagner des parts de marché ne réside pas dans le gain financier direct qui en découlerait, mais plutôt dans une meilleure mutualisation des prestations et dans la réalisation de gains financiers indirects via la vente croisée. »

C. Le dispositif proposé : une contribution exceptionnelle assise sur les cotisations perçues par les complémentaires santé en 2026

1. Le dispositif proposé dans le PLFSS déposé : une contribution exceptionnelle assise sur les cotisations perçues par les complémentaires santé en 2026

Le présent article, dans sa version déposée, prévoyait d'instituer une contribution de 2,05 % sur les cotisations perçues au titre de garanties d'assurance maladie complémentaire par les organismes soumis à la TSA, pour la seule année 2026.

Le présent article renvoie la définition de l'assiette à l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, relatif à la TSA : l'assiette de la contribution est donc identique à celle de la TSA.

Cette contribution sera recouvrée par le même organisme que celui chargé du recouvrement de la TSA, concomitamment à cette dernière. Elle pourra faire l'objet d'une régularisation annuelle, au plus tard le 30 juin 2027, selon les modalités prévues pour la TSA. Elle est recouvrée selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations du régime général.

Comme pour la TSA, les déclarations et versements s'opéreront par voie dématérialisée, sous peine d'une majoration fixée au plus à 0,2 % et versée à l'organisme chargé du recouvrement de la TSA.

L'étude d'impact initiale indiquait un rendement de 1,02 milliard d'euros pour cette contribution, un total cohérent avec l'ampleur du transfert de prise en charge envisagé, puis abandonné.

2. Une modification du taux et de l'affectation de la contribution par lettre rectificative

Le Gouvernement a modifié le présent article par voie de lettre rectificative en date du 23 octobre 2025.

Le présent article fixe désormais à 2,25 % le taux de la contribution.

Il prévoit, en son II165(*), que le produit de la contribution soit affecté à la branche maladie pour le taux initialement envisagé, soit 2,05 %.

Le II du présent article affecte à la branche vieillesse le solde de la contribution, soit 0,2 % des cotisations, qui devrait représenter un montant avoisinant 100 millions d'euros.

Il s'agit là d'une manière de ne pas dégrader le solde de cette branche en 2026 malgré l'intégration au PLFSS d'un article 45 bis décalant l'entrée en vigueur de la réforme des retraites portée par la LFRSS pour 2023166(*).

Au global, le rendement de la contribution devrait atteindre, selon l'étude d'impact, 1,12 milliard d'euros, dont 1,02 milliard affecté à la branche maladie et 0,1 milliard d'euros à la branche vieillesse.

II. Le dispositif transmis au Sénat

Ont été adoptés douze amendements identiques de députés issus des groupes La France insoumise - Nouveau Front populaire, Gauche Démocrate et Républicaine, Socialistes et apparentés, Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, Ensemble pour la République, Droite Républicaine, Union des droites pour la République et Rassemblement national.

Ces amendements craignent en effet que la hausse transitoire de la fiscalité sur les contrats de complémentaire santé soit répercutée sur les cotisations versées par les assurés. Certains d'entre eux déplorent également que le produit de cette taxe transitoire soit affecté à la branche vieillesse au titre du financement de la suspension de la réforme des retraites.

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

• La commission ne remet pas en cause les déclarations des organismes complémentaires d'assurance maladie concernant la temporalité de la fixation des évolutions tarifaires annuelles. Le CTip indique d'ailleurs qu'« au 30 juin 2025, l'évolution des prestations sur le premier semestre montre que ces augmentations de cotisations étaient dans l'ensemble justifiée[s] »167(*).

Elle ne souscrit donc pas aux arguments du Gouvernement, selon lequel la hausse du ticket modérateur a bien été prise en compte dans la définition des cotisations à percevoir pour l'année 2025.

Elle ne souscrit pas davantage aux analyses figurant dans l'exposé des motifs, tendant à faire passer pour contradictoires la baisse de la part qu'assume l'assurance maladie complémentaire dans les dépenses de santé et la hausse de leurs cotisations.

En effet, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) croît à un tel rythme qu'en dépit de la diminution de la part de l'AMC dans son financement, le montant des prestations versées par les complémentaires santé168(*) a augmenté de 25,8 milliards d'euros en 2013 à 32,5 milliards d'euros en 2024, soit une hausse de 26 %.

La commission rappelle par ailleurs que le secteur de la complémentaire santé est peu, voire pas rentable : près des deux tiers du marché sont d'ailleurs des acteurs mutualistes ou paritaires sans but lucratif.

Il n'y a donc rien de surprenant à ce que l'augmentation des prestations que versent les complémentaires santé soient intégralement répercutées dans l'évolution de leurs primes ou cotisations.

• Pour autant, la commission note qu'à en croire les complémentaires santé, les évolutions tarifaires pour 2026 ont été fixées au printemps 2025.

Or le Gouvernement a, dès le 15 janvier 2025, indiqué qu'il comptait renforcer transitoirement la fiscalité sur les complémentaires santé afin de ne pas dégrader le solde malgré l'abandon de la hausse du ticket modérateur.

Le Gouvernement a, en outre, confirmé en mars dernier qu'il avait l'intention de mettre en oeuvre cette mesure, malgré la vive opposition du secteur.

Par conséquent, il apparaît que les complémentaires santé ont fixé leurs primes pour 2026 sans pouvoir ignorer que celles-ci devraient leur permettre de dégager les marges de manoeuvre nécessaires au financement de la contribution supplémentaire demandée.

Aussi, si la rapporteure générale regrette avec force la hausse tarifaire qui découle, pour les assurés, de l'instauration de cette taxe, cet effort semble désormais inévitable dès lors que les complémentaires ont déjà figé leurs évolutions tarifaires en prenant en compte les effets de la contribution exceptionnelle. Les cotisations des complémentaires santé pour 2026 sont donc, à ce stade, indépendantes de l'adoption ou du rejet du présent article.

Au surplus, la mission d'information précitée du Sénat sur les complémentaires santé a déjà souligné le « caractère incertain des répercussions d'allègements fiscaux sur les tarifs des complémentaires santé ». Rien n'indique donc que l'absence de mise en oeuvre de cette taxe puisse aboutir au reversement aux assurés de son rendement estimé, via des baisses de cotisations en 2027.

Le milliard d'euros de rendement qu'elle produira est, par ailleurs, indispensable afin de maîtriser le déficit de l'assurance maladie pour 2026, en attendant l'entrée en vigueur de diverses mesures d'économies du présent projet de loi, qui prendront effet ou monteront en charge en 2027.

Dans la seule mesure où, compte tenu du calendrier de fixation des tarifs des complémentaires santé, la hausse des primes découlant de la taxe n'est pas subordonnée à l'adoption effective de cette mesure, la commission a adopté un amendement n° 597 de sa rapporteure générale rétablissant la contribution transitoire demandée aux complémentaires santé, au taux fixé dans le projet de loi initial.

Concernant le relèvement de 0,2 point du taux de la taxe par lettre rectificative, outre que la commission ne souscrit nullement à la suspension de la réforme des retraites, il apparaît tout à fait inapproprié d'en faire porter le coût aux complémentaires santé et, en définitive, aux patients. La commission note en effet que, contrairement à la taxe affectée à la branche maladie, celle affectée à la branche vieillesse n'a pas été anticipée et se traduira donc par une hausse des cotisations évitable. La commission ne saurait donc revenir, en tout état de cause, à la rédaction du présent article tel qu'elle ressort de la lettre rectificative. La commission fait sienne l'analyse de la Mutualité française qui dénonce un « mélange [d]es genres »169(*) : la fiscalité sur les contrats de complémentaires santé n'a aucunement pour objet le financement de la branche vieillesse.

Il va toutefois sans dire que le levier de la taxation pérenne des complémentaires santé n'a rien d'adéquat pour répondre aux problématiques structurelles de l'équilibre financier de la branche maladie. De telles mesures, qui ne sont rien d'autre que des taxes différées sur les assurés, ne portent en effet aucune amélioration à notre système de santé ni à la pertinence des soins, et ont pour seul effet de restreindre l'accessibilité financière aux complémentaires santé. La commission se serait donc, en toute autre hypothèse, opposée à l'institution d'une taxe pérenne ou d'une taxe qui n'aurait pas été irrémédiablement anticipée par les organismes complémentaires.

La commission appelle par ailleurs, à l'avenir, le Gouvernement à davantage de coordination et de coopération avec les complémentaires santé. Elle souscrit pleinement aux recommandations du rapport sénatorial précité quant aux évolutions à apporter en matière de gouvernance, particulièrement la relance du Comité de dialogue avec les organismes complémentaires sous un format revu, avec un ordre du jour partagé.

La commission propose de rétablir cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose d'instaurer une exonération de prélèvements sociaux et un taux forfaitaire réduit d'impôt sur les sociétés, en faveur de coopératives pharmaceutiques.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : l'instauration d'une niche sociale et d'une niche fiscale en faveur de coopératives pharmaceutiques

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article adopté, qui résulte d'un amendement de Cyrille Isaac-Sibille, avec un avis défavorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, a pour objet - selon les explications données en séance par son auteur - d'inciter les groupements des différents maillons de la chaîne de la pharmacie -? fabricants, distributeurs et réseaux de pharmaciens - à s'organiser sous forme de coopérative plutôt que de société.

Pour ce faire, cet article prévoit que dans le cas des coopératives pharmaceutiques visées :

- les contribuables assujettis à l'impôt sur le revenu bénéficient d'une niche fiscale : « la part des bénéfices distribuée sous forme de dividendes coopératifs ou d'excédents de gestion, perçue au titre du présent article, est exonérée des prélèvements sociaux mentionnés à l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale, à un taux global de 17,2 % » ;

- les contribuables assujettis à l'impôt sur les sociétés bénéficient d'une niche sociale : « la part des bénéfices distribuée sous forme de dividendes coopératifs ou d'excédents de gestion, perçue au titre du présent article, est soumise à un taux d'imposition forfaitaire réduit de 15 % ».

Selon l'exposé sommaire, il s'agit ainsi de lutter contre « la financiarisation croissante de la pharmacie d'officine », au profit d'un modèle dont l'auteur de l'amendement considère qu'il « garantit la liberté et l'indépendance des pharmaciens et favorise la solidarité territoriale et la préservation des petites officines ».

Selon l'auteur de l'amendement, les groupements sous forme de société « sont généralement détenus par des fonds de pension, qui prélèvent une part importante - de l'ordre de plusieurs centaines de millions - de la valeur créée par la filière du médicament. Pour lutter contre cette financiarisation, il faut donc privilégier le mode coopératif »170(*).

Le dispositif proposé serait décrit par un nouvel article L. 136-8-1 du code de la sécurité sociale. Le I de cet article L. 136-8-1 définit les dividendes concernés, son II précise les sociétés concernées (en fixant notamment l'exigence d'une présidence ou d'une direction effective par un pharmacien), son III précise l'éligibilité des distributions perçues, son IV fixe certaines règles relatives aux revenus, son V fixe le montant des niches fiscale et sociale, son VI concerne les obligations de transparence vis-à-vis de l'administration fiscale.

II - La position de la commission

La commission partage le souci de l'auteur de l'amendement de lutter contre la financiarisation de la santé.

A. Une instauration de niches sociale et fiscale qui pose plusieurs problèmes de principe

1. La commission n'est pas favorable à l'instauration de nouvelles niches sociales

Toutefois, la commission n'est, d'une manière générale, pas favorable à l'instauration de nouvelles niches sociales. Tel est encore moins le cas dans le contexte actuel des finances sociales.

2. Cet article instaure non seulement une niche sociale, mais aussi une niche fiscale

On remarque par ailleurs que cet article tend à instaurer non seulement une niche sociale, mais aussi une niche fiscale, c'est-à-dire concernant le budget de l'État.

Or, l'instauration d'une niche fiscale ne relève pas du domaine des lois de financement de la sécurité sociale, tel que défini par l'article L.O. 111-3-6 du code de la sécurité sociale. Le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a ainsi suggéré que l'amendement tendant instaurer cet article aurait pu être déclaré irrecevable171(*).

3. Les deux niches proposées ne sont pas limitées dans le temps

On peut également relever que ces deux niches ne sont pas limitées dans le temps. Or :

- selon l'article 7 de la loi de programmation des finances publiques 2023-2027172(*), « les dépenses fiscales instituées par une loi promulguée après le 1er janvier 2024 sont applicables pour une durée qui est précisée par la loi les instituant et qui ne peut excéder trois ans » ;

- de même, selon l'article 21 de la loi précitée, « les créations ou les extensions [de niches sociales] qui sont instaurées par un texte promulgué à compter du 1er janvier 2024 ne sont applicables que pour une durée maximale de trois ans, précisée par le texte qui les institue ».

B. Un dispositif dont le coût est inconnu

Aucun élément de coût n'a été évoqué, que ce soit dans l'exposé sommaire de l'amendement ou lors des débats en séance.

C. Un dispositif qui ne paraît pas pleinement opérationnel

En séance publique, la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées a estimé que l'amendement pourrait être mal ciblé173(*).

Ce dispositif semble donc, a minima, à retravailler. En conséquence, à l'initiative de la rapporteure générale, la commission a adopté un amendement n° 598 supprimant le présent article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de soumettre les contrats de complémentaire santé souscrits par les agriculteurs en retraite à un taux réduit de taxe de solidarité additionnelle.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Des taux réduits de taxe de solidarité additionnelle s'appliquent aux contrats agricoles solidaires et responsables

La taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance maladie complémentaire (TSA), définie à l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, constitue le pilier de la fiscalité applicable aux contrats d'assurance maladie et d'indemnités journalières (IJ) complémentaires : elle représente 95 % des recettes fiscales perçues au titre de ces contrats.

La TSA a produit un rendement de 6,2 milliards d'euros en 2024, affecté par priorité à la couverture des dépenses des fonds de financement de la complémentaire santé solidaire174(*) et de l'allocation supplémentaire d'invalidité175(*) et, pour son solde représentant approximativement la moitié de son produit, à la branche maladie du régime général.

Cette taxe est assise sur le montant total des cotisations perçues par chaque organisme d'assurance maladie complémentaire - mutuelle, entreprise d'assurance ou institution de prévoyance - au titre de ses activités en santé et en complément d'indemnités journalières, sur chacune des huit sous-assiettes prévues par le législateur176(*).

Les sous-assiettes, qui recoupent des catégories de contrats de complémentaire santé et de prévoyance IJ, sont associées à des taux différenciés en fonction des caractéristiques de chaque type de contrat, avec une dose de fiscalité incitative.

Sont ainsi distingués cinq grands types de contrats de complémentaire santé ou IJ, pour certains déclinés en sous-catégories.

• Les contrats de complémentaire santé classiques, qui s'adressent au grand public, sont très majoritaires sur le marché : ils représentent 96,6 % des cotisations perçues. Ils sont conclus par les étudiants, les salariés, les fonctionnaires, les indépendants, les inactifs et les retraités, soit dans le cadre d'un contrat individuel, soit dans le cadre d'un contrat collectif le plus souvent souscrit par l'employeur au bénéfice de ses employés.

Au sein des contrats classiques, il convient de différencier les contrats solidaires et responsables de ceux qui ne le sont pas. Pour revêtir une telle qualité, un contrat doit :

- être responsable177(*), c'est-à-dire encourager au respect du parcours de soins coordonnés et respecter un cahier des charges normatif encadrant les prestations. Pour être responsable, un contrat doit notamment prévoir la prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur178(*) sur un vaste panier de soins179(*), une solvabilisation limitée des dépassements d'honoraires et la non-couverture des participations visant à responsabiliser le patient, notamment participations forfaitaires180(*), franchises181(*) et majoration de ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins coordonnés182(*) ;

- être solidaire183(*), c'est-à-dire exclure le recueil d'informations médicales sur les souscripteurs et appliquer des cotisations qui, bien qu'elles puissent dépendre de l'âge, sont indépendantes de l'état de santé individuel de chaque assuré.

Les contrats classiques responsables et solidaires bénéficient d'un régime fiscal plus avantageux que ceux qui ne répondent pas à ces conditions : le taux de TSA qui leur est applicable est de 13,27 %, contre 20,27 % pour les contrats classiques non solidaires ou responsables. Cet avantage fiscal leur assure une forte pénétration sur le marché : les contrats classiques responsables et solidaires représentent 93,6 % des cotisations perçues au titre de la complémentaire santé en 2023.

• Les contrats agricoles, qui s'adressent aux « personnes physiques ou morales qui exercent exclusivement ou principalement une [...] [profession agricole ou connexe] à l'agriculture ainsi que leurs salariés et les membres de la famille de ces personnes lorsqu'elles vivent avec elle »184(*). Ces contrats, concernant donc les non-salariés et salariés agricoles actifs, composent 3 % du marché de la complémentaire santé. Dans leur vaste majorité, ces contrats sont solidaires et responsables et se voient appliquer un taux réduit de 6,27 % de TSA. Les contrats agricoles non solidaires et responsables, qui pèsent pour moins de 0,1 % du marché, sont frappés par la TSA au même taux que les contrats classiques non solidaires et responsables, soit 20,27 %.

• Les contrats au premier euro sont destinés aux personnes qui ne bénéficient pas d'une affiliation à l'assurance maladie obligatoire, notamment aux travailleurs frontaliers. L'assurance n'est alors, à proprement parler, pas une « complémentaire » santé mais une assurance santé primaire. De tels contrats représentent 0,2 % des cotisations de complémentaire santé versées en 2023 et sont frappés d'un taux de 14 % de TSA.

• Les contrats dont les garanties assurent le versement d'indemnités journalières ne sont, à proprement parler, des contrats de complémentaire santé mais de prévoyance dont l'objet est de garantir un maintien de salaire partiel ou total aux assurés en arrêt de travail, en sus de l'indemnisation fournie par la sécurité sociale. Lorsqu'ils sont solidaires, il leur est appliqué un taux de 7 % de TSA tandis que le taux atteint 14 % pour les contrats IJ non solidaires.

• Enfin, les contrats relevant du 1° de l'article 998 du code général des impôts sont des contrats d'entreprise dont plus de 80 % des cotisations sont affectées à la prévoyance plutôt qu'à la couverture des frais de santé. Rares, puisque seules 0,2 % des cotisations de complémentaire santé sont collectées à ce titre, ces contrats disposent d'un régime fiscal avantageux et le taux de TSA en vigueur est fixé à 6,27 %.

Taux de TSA applicable par type de contrat

Type de contrats

Classique

Agricole

Au premier euro

1° de l'article 998 du CGI

Solidaire et responsable

13,27 %

6,27 %

7 %185(*)

14 %

6,27 %

Non solidaire ou non responsable

20,27 %

14 %

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après Légifrance

Le commentaire de l'article 7 fournit des éléments plus détaillés sur la TSA, ses caractéristiques, son historique et ses modalités de recouvrement.

B. Le dispositif proposé : l'inclusion des retraités des régimes agricoles dans le champ des contrats agricoles, bénéficiant d'un régime de TSA plus favorables que les contrats classiques

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 7 ter, introduit par deux amendements identiques, l'un de Justine Gruet et Éric Liégeon (Droite Républicaine) et l'autre de Hubert Ott et plusieurs de ses collègues des groupes Les Démocrates et Ensemble pour la République, vise à alléger la fiscalité des contrats de complémentaire santé souscrits par des assurés retraités du régime agricole. Ces amendements avaient reçu un avis de sagesse du rapporteur général, et un avis défavorable du Gouvernement.

En son I, l'article 7 ter prévoit de faire désormais relever les salariés et non-salariés agricoles retraités du régime des contrats de complémentaire santé agricoles. L'article 7 ter modifie en ce sens l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, relatif à la TSA.

Les contrats responsables et solidaires des retraités agricoles sortiraient alors du champ des contrats classiques, soumis à un taux de 13,27 % de TSA. À la place, les assurés concernés seraient susceptibles de bénéficier du taux de TSA réduit pour les contrats responsables et solidaires agricoles à 6,27 %.

Cette modification serait toutefois sans effet sur la fiscalité pour les souscripteurs de contrats non solidaires et responsables, les taux de TSA étant alors identiques et fixés à 20,27 %, que le contrat soit classique ou agricole.

Le II de cet article consiste en un gage pour les organismes de sécurité sociale.

II - La position de la commission

La commission souscrit bien sûr à l'intention de cet article.

• Celle-ci a eu l'occasion, a plusieurs reprises, de s'émouvoir du faible niveau des pensions auxquels sont éligibles les agriculteurs. En 2021, la pension mensuelle moyenne de droit direct des retraités affiliés à titre principal au régime des non-salariés agricoles s'élevait à 840 euros, contre 1 530 euros pour l'ensemble des retraités.

En mars 2024, la commission avait soutenu une proposition de loi de son président, adoptée par le Sénat, visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non-salariés des professions agricoles. Par le passé, elle s'était également prononcée favorablement sur les différentes lois dites Chassaigne et Dive, qui ont permis de revaloriser les pensions de non-salariés agricoles, en particulier les plus modestes.

• En outre, un rapport sénatorial de Marie-Claire Carrère-Gée et Xavier Iacovelli186(*) a démontré l'existence d'un « triple effet ciseaux » pour les assurés au moment de leur départ en retraite provoquant « une hausse soudaine du taux d'effort au titre de la complémentaire santé, qui ne trouve aujourd'hui pas véritablement de réponse » dans les mécanismes existants. Celui-ci découle :

« - d'une part, une perte de revenus qui augmente mécaniquement le taux d'effort, même à cotisations constantes ;

- d'autre part, la perte des avantages fiscaux ou des aides de l'employeur - [pour ce qui concerne les salariés agricoles]. La fin de cette prise en charge peut représenter, pour les assurés partant à la retraite, un doublement, voire un triplement du poids des cotisations [...] ;

- en outre, le passage à la retraite est corrélé à des augmentations tarifaires sur les contrats de complémentaires santé liées à l'âge, qui peuvent de surcroît être renforcées en cas de basculement d'un contrat collectif vers un contrat individuel ».

Il est donc indubitable qu'il existe, pour les retraités des professions agricoles ne bénéficiant pas de la complémentaire santé solidaire, un enjeu spécifique d'accès financier à la complémentaire santé, qui appelle le législateur à agir.

La commission relève que le levier du taux de TSA n'apparaît toutefois pas, pour ce faire, le plus efficace. En effet, une baisse du taux de TSA transitera par les organismes complémentaires d'assurance maladie, qui seront libres de répercuter ou non cet allégement de la fiscalité sur les cotisations à verser. Le rapport sénatorial précité a déjà souligné le « caractère incertain des répercussions d'allègements fiscaux sur les tarifs des complémentaires santé ».

Le Gouvernement doute lui aussi que « moduler le taux de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) soit la bonne réponse, eu égard au coût d'une telle mesure mais aussi à la difficulté de s'assurer qu'elle bénéficiera bien, in fine, aux retraités agricoles ».

Par ailleurs, la rédaction retenue manque de précision : l'inclusion des pensionnés de droit dérivé n'est, à cet égard, pas certaine.

D'après ses chiffrages, la rapporteure générale estime, en ne retenant que les assurés titulaires d'au moins une pension de droit direct et en estimant le coût moyen des contrats de complémentaire santé à 120 euros par mois187(*), TSA incluse188(*), que cette mesure réduirait de plus de 220 millions d'euros le rendement de la taxe de solidarité additionnelle.

Compte tenu à la fois du coût que représenterait la mesure et du caractère incertain de ses répercussions effectives sur les primes de complémentaire santé des retraités des régimes agricoles, la rapporteure générale a déposé un amendement n° 599 tendant à supprimer l'article 7 ter.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose d'assujettir au forfait social au taux de 8 % les aides directes versées aux salariés (titres restaurant, chèques-vacances, avantages financés par les conseils sociaux et économiques, Cesu préfinancé) et d'augmenter de 10 points la contribution patronale s'appliquant aux indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite (remplacement de la contribution spécifique de 30 % par un forfait social au taux de 40 %). Selon l'évaluation préalable du présent article, le rendement de ces deux mesures serait de respectivement 950 millions d'euros et 260 millions d'euros.

Cet article réécrit en outre les autres dispositions relatives à l'assiette du forfait social et précise les dispositions relatives à l'assiette des cotisations sociales.

L'Assemblée nationale n'a conservé de cet article que le passage de 30 % au taux de 40 % du taux d'imposition des indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Des exemptions d'assiette particulièrement dynamiques

1. Un doublement des exemptions d'assiette depuis 2019

Les exemptions relatives aux compléments de salaire sont particulièrement dynamiques.

Ainsi, le coût net189(*) des exemptions d'assiette passerait de 7,8 milliards d'euros en 2019 à 16,7 milliards d'euros en 2026 (avant mesures du présent PLFSS).

Le graphique et le tableau ci-après indiquent le coût net des différentes exemptions d'assiette. Les lignes surlignées correspondent à celles concernées par le présent article.

Coût net* des exemptions d'assiette

(en milliards d'euros)

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026**

Participation financière et actionnariat salarié (partage de la valeur)

1,1

1,7

3,4

3,1

3,3

3,4

3,7

Participation aux résultats de l'entreprise

0,3

0,4

0,8

0,9

1,0

1,1

1,3

Intéressement

0,4

0,9

0,8

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

Plan d'épargne en entreprises (PEE)

0,1

0,2

0,4

0,5

0,6

Stock options et attributions gratuites d'actions

0,3

0,4

0,7

0,1

0,2

0,0

Protection sociale complémentaire en entreprise

3,6

2,8

3,0

4,9

5,3

5,5

5,7

6,1

Santé et Prévoyance complémentaire

3,4

2,6

2,8

4,6

4,9

5,1

5,2

5,6

Retraite supplémentaire (y compris retraites

chapeaux)

0,1

0,2

0,3

Plan d'épargne retraite collective (Perco)

0,1

0,2

Aides directes consenties aux salariés

2,5

2,7

3,7

4,8

5,1

5,3

5,7

Titres restaurant

1,3

1,4

1,7

1,9

2,0

2,1

2,2

Chèques-vacances

0,2

0,3

0,4

Avantages accordés par les comités sociaux et économiques (CSE)

0,9

0,8

0,9

1,6

1,7

1,8

Cesu préfinancé

0,1

Sous-total

2,5

2,7

3,8

4,2

4,4

4,5

Participation aux frais de transport

0,7

0,9

1,0

1,2

Indemnités de rupture

0,6

0,7

1,2

1,1

1,0

1,1

1,2

Indemnités de licenciement

0,6

0,9

1,0

1,1

Indemnités de mise à la retraite

0,0

Indemnités de rupture conventionnelle

0,1

0,4

0,3

0,1

0,2

Total

7,8

7,6

8,1

13,3

14,3

14,9

15,5

16,7

Les lignes surlignées correspondent aux exemptions concernées par le présent article.

Remarques :

• La série n'est homogène que sur 2023-2026 (période couverte par l'annexe 4 au présent PLFSS).

• Les niches sociales sur les compléments de salaire comprennent essentiellement, outre les exemptions d'assiette, la part salariale de l'exonération des heures supplémentaires (2,3 milliards d'euros en 2024) et l'exonération de la prime de partage de la valeur (1,1 milliard d'euros en 2023 selon la Cour des comptes, le Gouvernement considérant quant à lui, de manière manifestement injustifiée, que la prime ne se substituerait à aucun élément de salaire, et n'aurait donc pas de coût pour la sécurité sociale).

* C'est-à-dire après prise en compte des taxes compensatoires éventuelles (comme le forfait social).

** Les chiffres 2026 ne prennent pas en compte les mesures du PLFSS 2026.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les PLFSS et Placss

2. Un fort dynamisme souligné par la Cour des comptes

Le fort dynamisme des exemptions d'assiette, et plus généralement des niches sociales sur les compléments de salaire, a été souligné par la Cour des comptes dans son rapport sur l'application de loi de financement de la sécurité sociale (Ralfss)190(*) de mai 2024.

Le fort dynamisme des exemptions d'assiette et autres nichessur les compléments de salaire, selon la Cour des comptes191(*)

Dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (Ralfss) de mai 2024192(*), la Cour des comptes souligne le fort dynamisme des exemptions d'assiette.

Le graphique ci-après indique les pertes brutes liées aux exemptions d'assiette, c'est-à-dire les pertes avant prise en compte des taxes compensatoires. La part des pertes brutes compensée par les taxes compensatoires est de plus en plus faible.

Évolution du rendement des taxes compensatoires assisessur les compléments de salaire exemptés

(en milliards d'euros)

Lecture : en 2022, les pertes brutes de recettes pour la sécurité sociale liées aux exemptions de cotisations sociales sont estimées à 24,8 milliards d'euros. Elles sont atténuées par des taxes compensatoires à hauteur de 8,9 milliards d'euros. Les pertes de recettes liées aux exemptions sont ainsi compensées à proportion de 36,1 %.

D'après le PLFSS 2024 (annexe 4) et le « jaune » budgétaire du PLF 2024.

Source : Cour des comptes, « Les niches sociales des compléments de salaire : un nécessaire rapprochement du droit commun », in Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024

Le graphique ci-après prend en compte le montant (net) des exemptions d'assiette, majoré des exonérations des heures supplémentaires (part salariale) et de deux niches ne figurant pas dans l'annexe (prime de partage de la valeur et remboursements des frais de transport domicile-travail)193(*). Il souligne qu'entre 2018 et 2022, l'augmentation de cet agrégat a été proche de celle du déficit de la sécurité sociale (hors dépenses covid).

Évolutions comparées de la perte de recettes liée aux complémentsde salaire et du déficit de la sécurité sociale hors covid

(en milliards d'euros)

D'après le PLFSS 2024 et l'extraction de la déclaration sociale nominative par l'Acoss pour la Cour des comptes.

3. Le cas des aides directes et des indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite

Le présent article propose de réduire les exemptions nettes dont bénéficient les aides directes et les indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite.

À périmètre constant194(*), le coût net des aides directes (titres restaurant, chèques-vacances, avantages accordés par les comités d'entreprises, Cesu195(*) préfinancé) passerait de 2,5 milliards d'euros en 2019 à 4,5 milliards d'euros en 2026 (également avant mesures du présent PLFSS).

Comme le souligne la Cour des comptes, les aides directes bénéficient du « régime dérogatoire le plus favorable », dans la mesure où, contrairement aux autres assiettes, elles sont exemptées non seulement de cotisations sociales, mais aussi de « toute taxe compensatoire ». Deux exemptions correspondent à la quasi-totalité du coût : celles sur les titres restaurant et sur les avantages accordés par les comités sociaux et économiques (CSE).

Le coût net des indemnités de rupture conventionnelle est d'une centaine de millions d'euros, et celui des indemnités de mise à la retraite est peu significatif.

B. Les mesures proposées par le présent article

Le présent article :

- assujettit les aides directes versées aux salariés au forfait social au taux de 8 % ;

- pour les indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite, remplace la contribution spécifique de 30 % par un forfait social au taux de 40 % ;

- réécrit les autres dispositions relatives à l'assiette du forfait social ;

- précise l'assiette des cotisations sociales.

1. L'assujettissement des aides directes versées aux salariés au forfait social au taux de 8 %

a) L'assiette et les taux actuels du forfait social

La règle générale, définie par l'article L. 137-15 du code de la sécurité sociale, est que sont soumis au forfait social les revenus d'activité assujettis à la CSG et exclus de l'assiette des cotisations.

Cette règle admet des exceptions, dans un sens ou dans l'autre (cf. tableau).

En particulier, deux types de revenus visés par le présent article (en gras) sont explicitement exclus de l'assiette du forfait social :

- les indemnités de mise à la retraite et de rupture conventionnelle (soumises à une contribution spécifique de 30 %) ;

- les chèques-vacances dans les entreprises de moins de cinquante salariés, dépourvues de comité d'entreprise et qui ne relèvent pas d'un organisme paritaire.

Assiette du forfait social

Droit actuel

Règle générale d'assujettissement

Revenus d'activité assujettis à la CSG et exclus de l'assiette des cotisations

Revenus d'activité inclus spécifiquement dans l'assiette du forfait social

Intéressement

Rémunération des administrateurs et membres des conseils de surveillance de sociétés anonymes (SA) et de sociétés d'exercice libéral à forme anonyme (Selafa)

Prise en charge par l'employeur de la part salariale des cotisations de retraite complémentaire versées pendant les six premiers mois d'un congé pour événement familial (congé parental d'éducation, congé de solidarité familiale, congé de soutien familial, congé de présence parentale)

Revenus d'activité exclus spécifiquement de l'assiette du forfait social en raison de leur nature

Attributions d'options de souscription ou d'achat d'actions et attributions d'actions gratuites (existence d'une contribution patronale spécifique)

Indemnités de départ volontaire versées dans le cadre d'un plan de sauvegarde de l'emploi

Indemnités de rupture ; mesures visant à faciliter l'accompagnement et le reclassement externe des salariés

Indemnités de licenciement

Indemnités de mise à la retraite et de rupture conventionnelle (soumises à une contribution spécifique)

Chèques-vacances dans les entreprises de moins de cinquante salariés, dépourvues de comité d'entreprise et qui ne relèvent pas d'un organisme paritaire

Revenus d'activité exclus spécifiquement de l'assiette du forfait social en raison des effectifs de l'entreprise

Primes de participation et abondements de l'employeur à un plan d'épargne salariale pour les entreprises qui ne sont pas tenues de mettre en place un accord de participation (entreprise de moins de 50 salariés ou unité économique et sociale - UES - de moins de 50 salariés)

Primes d'intéressement, pour les entreprises qui emploient moins de 250 salariés

Contributions patronales au financement de prestations complémentaires de prévoyance, pour les entreprises qui emploient moins de 11 salariés

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le code de la sécurité sociale

Le taux du forfait social est fixé par l'article L. 137-16 du même code.

Le tableau ci-après synthétise les différents taux applicables, compris entre 8 % et 20 %.

Taux du forfait social

Droit actuel

Taux de droit commun

20 %

Contribution des employeurs privés et publics au financement de la prévoyance complémentaire mise en place au profit de ses salariés, anciens salariés et de leurs ayants droit

8 %

Sommes affectées à la réserve spéciale de participation dans les sociétés coopératives de production (Scop) tenues de mettre en place un accord de participation (art. L. 3323-3 du code du travail)

8 %

Abondement d'un plan d'épargne servant à acquérir des titres de l'entreprise ou d'une entreprise liée (art. L. 3332-11 du code du travail)

10 %

Plans d'épargne pour la retraite collectif (Perco), sous réserve que le pourcentage de titres PEA - PME soit au moins égal à 10 % (art. L. 224-2 du code monétaire et financier)

16 %

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après l'article L. 137-16 du code de la sécurité sociale

Comme le souligne l'évaluation préalable de cet article, « le versement d'un complément de salaire assujetti à forfait social au taux de 20 %, soit le taux maximal, reste plus avantageux que le versement d'un salaire de base, soumis à cotisations sociales ainsi qu'aux cotisations patronales, dont le taux effectif, après prise en compte des allègements généraux, peut rapidement dépasser 20 % dès que les rémunérations s'éloignent du Smic ».

b) Le non-assujettissement actuel au forfait social des aides directes versées aux salariés

Le non-assujettissement actuel au forfait social des aides directes versées aux salariés (titres restaurant, chèques-vacances, avantages financés par les CSE, Cesu préfinancé) provient de diverses dispositions.

• La participation de l'employeur aux titres restaurant

Les titres restaurant peuvent être attribués par l'employeur, qui en paie alors de 50 % à 60 % du montant, le solde étant à la charge du salarié.

La participation de l'employeur aux titres-restaurant n'est pas assujettie à la CSG (dans la limite de 7,26 euros par titre émis en 2025), en application du 4° du III de l'article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale.

L'article L. 137-15 du même code fixant la règle que, sauf disposition contraire, seuls sont soumis au forfait social les revenus d'activité assujettis à la CSG et exclus de l'assiette des cotisations sociales, cette participation (par ailleurs exonérée de cotisations sociales196(*)) n'est en conséquence pas non plus assujettie au forfait social.

Le régime fiscal des titres restaurant pour le salarié

Pour le salarié, le complément de rémunération résultant de la contribution de l'employeur est exonéré de l'impôt sur le revenu, dans la limite de 7,26 euros par titre émis en 2025197(*).

Dans les mêmes conditions, cette contribution de l'employeur est exclue de l'assiette des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS198(*).

• Les chèques-vacances

Les chèques-vacances sont des titres nominatifs, émis par l'Agence nationale pour les chèques-vacances (ANCV), acquis par les salariés avec la contribution de leur employeur et leur permettant d'acquitter tout ou partie de certaines dépenses de vacances.

Comme indiqué ci-avant, le code de la sécurité sociale prévoit explicitement que ne sont pas assujettis au forfait social les chèques-vacances dans les entreprises de moins de cinquante salariés, dépourvues de comité d'entreprise et qui ne relèvent pas d'un organisme paritaire. En effet, le 4° de l'article L. 137-15 précité exclut de l'assiette du forfait social « l'avantage prévu à l'article L. 411-9 du code du tourisme », c'est-à-dire les chèques-vacances. Les chèques-vacances étant exonérés de cotisations sociales mais assujettis à la CSG199(*), une dérogation explicite est en effet nécessaire pour qu'ils ne soient pas automatiquement assujettis au forfait social, en application de l'article L. 137-15 du code de la sécurité sociale200(*).

Dans le cas des autres entreprises, il n'existe pas de disposition législative spécifique. Toutefois, l'instruction ministérielle du 17 avril 1985201(*) indique que les chèques-vacances acquis par le comité d'entreprise202(*) s'intègrent dans ses activités sociales et ne constituent pas une rémunération, et sont donc totalement exonérées de cotisations et contributions sociales. En revanche, les chèques-vacances acquis par l'employeur constituent un complément de rémunération, assujetti aux cotisations et contributions sociales.

• Avantages accordés par les comités sociaux et économiques (CSE)

L'article L. 2312-81 du code du travail prévoit que la contribution versée chaque année par l'employeur pour financer des institutions sociales du comité social et économique (CSE) est fixée par accord d'entreprise.

L'article L. 2312-78 du même code dispose que le CSE « assure, contrôle ou participe à la gestion de toutes les activités sociales et culturelles » (ASC)203(*).

En application de l'instruction ministérielle du 17 avril 1985 précitée, les avantages accordés par les comités sociaux et économiques (CSE) sont exonérés de cotisations et contributions sociales.

• Le Cesu préfinancé

L'article L. 7233-4 du code du travail prévoit que l'aide financière du CSE ou de l'entreprise est exclue de l'assiette des cotisations sociales et de la CSG quand elle a pour objet de financer le dispositif de chèque emploi service unique (Cesu) dit « préfinancé », permettant au salarié de rémunérer un emploi à domicile204(*).

L'article L. 137-15 du même code fixant la règle que, sauf disposition contraire, seuls sont soumis au forfait social les revenus d'activité assujettis à la CSG et exclus de l'assiette des cotisations, le Cesu préfinancé n'est en conséquence pas non plus assujetti au forfait social.

c) L'assujettissement des aides directes au forfait social au taux de 8 % proposée par le présent article

Le présent article propose d'assujettir les aides directes au forfait social au taux de 8 %.

Le tableau ci-après synthétise le dispositif proposé.

Assujettissement des aides directes versées aux salariésau forfait social au taux de 8 %

Disposition du présent article

Article modifié

Nature de la modification

I. 2°

L. 137-15 CSS

Suppression de la disposition excluant les chèques-vacances dans les entreprises de moins de cinquante salariés

Inclusion :

- des « sommes consacrées par les employeurs pour l'acquisition de titres-restaurant » ;

- de « l'aide financière du comité social et économique de l'entreprise ou celle de l'entreprise destinée au financement d'activités de services à la personne mentionnées aux articles L. 7233-4 et L. 7233-5 du code du travail » (Cesu)

- des « avantages que représentent pour ses salariés la mise à disposition par l'employeur d'équipements sportifs à usage collectif et le financement de prestations sportives à destination de l'ensemble de ses salariés »

- des « contributions des employeurs pour le financement d'activités

ou de services sociaux et culturels tels que définis à l'article L. 2312-81 du code du travail » (contribution versée chaque année par l'employeur pour financer des institutions sociales du comité social et économique).

I. 3° b)

L. 137-16 CSS

Fixation du taux de 8 % pour les titres restaurants, les prestations sportives, le Cesu et les chèques-vacances

I. 3° c)

L. 137-16

Rédactionnel

I. 3° d)

L. 137-16

Coordination dans le cas des plans d'épargne retraite collectifs (Pereco)

III.

L. 411-9 CT

Coordination pour les chèques-vacances (assujettissement au forfait social dans les entreprises de moins de cinquante salariés)

CSS : code de la sécurité sociale. CT : code du tourisme.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le présent article et les dispositions concernées

2. Dans le cas des indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite, remplacement de la contribution spécifique de 30 c% par un forfait social au taux de 40 %

Actuellement, l'article L. 137-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l'employeur verse à la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) une contribution de 30 % (pour la part exclue de l'assiette des cotisations de sécurité sociale) assise sur :

- les indemnités versées à l'occasion de la mise à la retraite d'un salarié à l'initiative de l'employeur ;

- la rupture conventionnelle.

Le présent article propose de remplacer cette contribution de 30 % par un assujettissement au forfait social, à un nouveau taux de 40 %.

Le tableau ci-après synthétise le dispositif proposé.

Remplacement de la contribution spécifique de 30 % applicable aux indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraitepar un forfait social au taux de 40 %

Disposition du présent article

Article modifié

Nature de la modification

I. 1°

L. 137-12 CSS

Suppression de l'art. L. 137-12 CSS, relatif à la contribution de 30 %

I. 3° e)

L. 137-16 CSS

Instauration d'un taux de forfait social de 40 % pour les indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite

II. 1°

L. 241-3 CSS

Coordination avec le le 1° du I (ajustement de la liste des ressources de l'assurance vieillesse)

CSS : code de la sécurité sociale.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le présent article

3. Une re-rédaction des dispositions relatives à l'assiette du forfait social

Le 2° du I de cet article, qui assujettit les aides directes versées aux salariés au forfait social au taux de 8 %, re-rédige en grande partie l'article L. 137-15 du code de la sécurité sociale, afin de clarifier l'assiette du forfait social, en particulier en ce qui concerne les seuils applicables.

Le b) du 3° réalise en outre des coordinations à l'article L. 137-16 (relatif au taux du forfait social).

4. Des précisions relatives à l'assiette des cotisations sociales

Le 2° du II du présent article205(*) précise des références dans l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, relatif à l'assiette des cotisations sociales, dans le cas des sommes versées par l'employeur à un plan d'épargne et des indemnités versées à l'occasion de la rupture du contrat de travail.

5. Une entrée en vigueur au 1er janvier 2026

Le IV du présent article prévoit que ses dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2026 et s'appliquent aux contributions dues au titre des périodes d'emploi courant à compter de cette date.

C. Selon l'évaluation préalable, des recettes supplémentaires de 1,21 milliard d'euros pour la branche vieillesse

Selon l'évaluation préalable, des recettes supplémentaires seraient en 2026 de 1,21 milliard d'euros pour la branche vieillesse.

Elles se répartiraient entre 0,95 milliard d'euros pour l'assujettissement des aides directes au forfait social au taux de 8 % et 0,26 milliard d'euros pour le passage de l'imposition des indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite du taux de 30 % au taux de 40 %.

Ces montants sont cohérents avec les assiettes prévues par l'annexe 4 au présent PLFSS (cf. tableau ci-après).

Chiffrage des mesures proposées par le présent article

Assiette prévue pour 2026 par l'annexe 4 au PLFSS*

Augmentation de taux proposée par le présent article

Chiffrage par la commission

Chiffrage par l'évaluation préalable de cet article

C=A×B

En milliards d'euros

En %

En millions d'euros

Aides directes consenties aux salariés

11,9

952

950

Titres restaurant

5,7

456

Chèques vacances

1,1

Avantages accordés par les comités d'entreprises

4,9

392

CESU préfinancé

0,2

Indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite

2,3

230

260

Indemnités de mise à la retraite

0,1

Indemnités de rupture conventionnelle

2,2

220

Total

14,2

1 182

1 210

* Avant mesures du PLFSS.

Source : Commission des affaires sociales, d'après les sources indiquées

II. Le dispositif transmis au Sénat

A l'initiative de Jérôme Guedj, l'Assemblée nationale a adopté un amendement ne conservant de cet article que le passage de 30 % au taux de 40 % du taux d'imposition des indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite.

Par ailleurs, cette augmentation prendrait la forme d'une augmentation du taux de l'actuelle contribution définie par l'article L. 137-12 du code de la sécurité sociale, et non de la création d'un taux supplémentaire du forfait social.

Sur la base des chiffrages figurant dans l'évaluation préalable, le rendement de cet article, de 1 210 millions d'euros dans le texte initial, serait donc ramené à 260 millions d'euros.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

A. Des propositions pertinentes sur un plan purement technique

Les propositions du présent article, dans sa rédaction initiale, peuvent sembler pertinentes sur un plan purement technique.

1. Comme les autres compléments de salaire, les aides directes se substituent à d'autres éléments de salaire

Tout d'abord, bien que la loi dispose que les compléments de salaires ne peuvent se substituer ni à des augmentations de rémunération ni à des primes déjà prévues, sur le long terme ils déforment mécaniquement la rémunération des salariés en faveur des assiettes exemptées.

Autrement dit, ils se substituent à d'autres éléments de rémunération.

Cet effet a été souligné, notamment, par la Cour des comptes.

La substitution des compléments de salaire aux autres éléments de rémunération, selon la Cour des comptes

« De 2014 à 2017, les compléments de salaire, hors heures supplémentaires, et les salaires de base du secteur privé ont évolué au même rythme, sans effet visible de substitution. En revanche, de 2018 à 2023, la progression des versements de compléments de salaire exemptés est devenue plus rapide (7,8 % par an) que celle des salaires de base (4,1 % par an).

Les progressions les plus dynamiques ont porté, d'une part, sur les attributions gratuites d'actions et sur les stock-options, dont la taxe compensatoire a été diminuée (+ 36,1 % par an), d'autre part sur le chèque emploi-service universel (+ 10,2 % par an), qui bénéficie du régime social le plus dérogatoire. La prime exceptionnelle de pouvoir d'achat et de la prime de partage de la valeur sont les plus volatils (1,9 Md€ en 2021, 5,3 Md€ en 2022 et en 2023).

L'Insee estime entre 15 et 40 % la part de rémunération versée sous forme de prime exceptionnelle de pouvoir d'achat ou de prime de partage de la valeur qui s'est substituée à une augmentation de salaire 179. Le Conseil d'analyse économique souligne aussi les effets de substitution aux salaires des dispositifs de partage volontaires de la valeur. Ils sont un moyen pour les entreprises d'arbitrer, pour la part de la valeur ajoutée qu'elles entendent réserver à leurs salariés, entre des augmentations de salaire pérennes et des distributions ponctuelles et réversibles selon l'évolution de la conjoncture.

L'augmentation des compléments de salaire au détriment des salaires de base contribue donc à l'érosion de la base contributive des cotisations sociales. »

Dans le cas des aides directes, comme le souligne l'évaluation préalable du présent article, « les effets de substitution sont bien documentés, et se manifestent par exemple par la mention fréquente de ces avantages dans les offres d'emploi, par la mention fréquente des titres-restaurant comme d'un élément de rémunération important par les salariés ou par l'évolution des usages (partage du titre-restaurant avec les proches, diversification des achats), alors que le dispositif avait initialement pour but d'offrir une alternative à l'obligation de mise en place d'un local de restauration dans les petites entreprises ».

2. Les aides directes sont les seules assiettes exemptées ne faisant l'objet d'aucune taxe compensatoire

Ensuite, comme le souligne la Cour des comptes, parmi les niches sur les compléments de salaire, les aides directes bénéficient du « régime dérogatoire le plus favorable », dans la mesure où, contrairement aux autres assiettes, elles sont exemptées non seulement de cotisations sociales, mais aussi de « toute taxe compensatoire ».

Il ne semblerait donc pas illégitime a priori de les assujettir au taux le plus faible du forfait social, de 8 %.

3. L'effet probable de cet article sur le montant des aides directes : une brève stabilisation, suivie de la reprise d'une hausse plus rapide que celle des éléments de rémunération non exemptés

Par ailleurs, les conséquences concrètes d'une imposition des aides directes au forfait social au taux de 8 % ne doivent pas être surestimées.

En effet, il s'agit fondamentalement d'augmenter le coût du travail d'environ 1 milliard d'euros, soit moins de 0,1 %. L'effet sur l'emploi et sur la rémunération des salariés serait donc négligeable.

Quant à l'effet sur le montant des aides directes, il s'agirait vraisemblablement, après la forte hausse constatée depuis 2019 :

- d'une légère baisse, voire d'une simple stabilisation pendant quelques années. En effet, en faisant l'hypothèse conventionnelle d'une élasticité unitaire des aides directes à leur coût pour l'entreprise, l'augmentation de celui-ci de 8 % ne les ferait baisser que de 8 %, ce qui correspondrait à un montant en 2026 de 13,6 milliards d'euros en 2026, soit un montant analogue à celui de 2024206(*). Il est toutefois possible que certaines entreprises stabilisent temporairement ces aides plutôt que de les réduire, en particulier dans le cas des titres restaurant207(*) ;

- puis de la reprise d'une augmentation plus rapide que celle des éléments de rémunération non exemptés. En effet, une taxation moyenne d'environ 25 % de l'assiette208(*) dans le cas de la protection sociale complémentaire en entreprise n'a pas empêché les exemptions concernées de voir leur coût net passer de 3,6 milliards d'euros en 2019 à 5,7 milliards d'euros en 2025, ce qui est une évolution comparable à celle constatée pour les aides directes (passage de 2,5 milliards d'euros à 5,3 milliards d'euros).

Le présent article, dans sa rédaction initiale, n'enrayerait donc probablement pas l'augmentation de la part des aides directes dans la rémunération totale.

Par ailleurs, il n'est pas évident que la diminution (ou la moindre croissance) des compléments de salaire au profit d'autres éléments de rémunération, dont le salarié pourrait par nature disposer librement, soit toujours mal perçue par les salariés.

B. De fortes oppositions

1. De fortes oppositions dans le cas de l'assujettissement des aides directes au forfait social

Le présent article suscite toutefois de fortes oppositions dans le cas de l'assujettissement des aides directes au forfait social, en particulier dans le cas des titres restaurant, qui représentent environ la moitié du rendement attendu de la mesure (environ 0,5 milliard d'euros sur 1 milliard d'euros).

a) Une mesure souvent présentée comme « antisociale »

Tout d'abord, certaines entreprises n'ayant pas inscrit dans leurs contrats de travail le montant de la contribution de l'employeur aux titres restaurant vont nécessairement réduire le montant de celle-ci. Une entreprise pourrait par exemple, pour des titres restaurant de 10 euros, faire passer la part de l'employeur de 6 euros209(*) à 5,5 euros pour neutraliser l'effet pour l'employeur de l'assujettissement au forfait social. Cela réduirait le revenu des salariés concernés d'une centaine d'euros par an.

Ensuite, l'imposition des titres restaurant est bien sûr défavorable aux émetteurs de titres restaurants, dont les principaux sont Sodexo, Edenred, UpDéjeuner et Swile. Ainsi, selon l'évaluation préalable du présent article, dans le cas des titres restaurant, les « commissions étaient estimées à 4 % en 2023 (dont 99 % concentrés sur quatre opérateurs) selon un avis du 12 octobre 2023 de l'Autorité de la concurrence ».

Par ailleurs, les aides directes concernent potentiellement tous les salariés, ce qui n'est pas le cas, par exemple, des stock options et des attributions gratuites d'actions, ou des retraites chapeau.

b) La principale piste pour réduire le coût des titres restaurant : ne pas prolonger l'extension de l'utilisation aux aliments non directement consommables au-delà du 31 décembre 2026 ?

Les pistes d'évolution envisagées publiquement avant le dépôt du présent PLFSS pour réduire le coût de l'exemption relative aux titres restaurant semblaient plutôt porter sur un recentrage de ceux-ci sur leur vocation première ou sur certains publics.

Ainsi, selon le récent rapport210(*) des trois Hauts Conseils au Premier ministre, « il pourrait être proposé de ne pas prolonger l'extension de l'utilisation aux aliments non directement consommables et de limiter le plafond journalier et de revenir à la logique initiale des titres restaurants, en limitant l'exemption aux situations où le travailleur n'est pas à son domicile. Au vu des progressions constatées sur les pertes de cotisations, la mesure représenterait un surcroît de recettes de l'ordre de 0,2 Md€ à 0,5 Md€ selon les modalités retenues. On pourrait également réinterroger l'objectif de l'exonération attachée aux titres restaurants (par exemple, doit-elle bénéficier pleinement à toutes les catégories de revenus, ou serait-il opportun de la flécher sur les revenus les plus faibles ?) ».

Le Sénat est à l'origine de l'extension de l'utilisation des titres restaurants aux denrées non directement consommables, alors destinée à lutter contre la crise inflationniste. Si la commission en a jusqu'à présent toujours soutenu la prolongation, bien que les conditions initiales ne soient plus remplies, elle ne considère pas que cette disposition doive devenir permanente (cf. encadré). Selon le droit actuel, elle doit s'éteindre au 31 décembre 2026.

L'instauration par le Sénat puis les prolongations de la dérogationd'utilisation des titres restaurant

Lors de la discussion de la loi portant mesures d'urgence en faveur du pouvoir d'achat du 16 août 2022211(*), pour lutter contre la crise inflationniste, la rapporteure Frédérique Puissat a proposé d'assouplir les règles qui encadrent l'utilisation du titre restaurant en l'étendant aux produits alimentaires non directement consommables.

Cette dérogation, initialement prévue jusqu'au 31 décembre 2023, a été prolongée par le législateur, à l'initiative de l'Assemblée nationale212(*), jusqu'au 31 décembre 2024213(*), puis, toujours à l'initiative de l'Assemblée nationale214(*), jusqu'au 31 décembre 2026215(*).

Lors de cette dernière prolongation, la commission, à l'initiative de sa rapporteure Marie-Do Aeschlimann, a adopté un amendement tendant à la limiter au 31 décembre 2025. Toutefois, la loi ne pouvant être promulguée avant le 1er janvier 2025 en raison de la censure du Gouvernement, la date du 31 décembre 2026 a été rétablie en séance publique.

Au vu de l'ensemble de ces éléments, la commission a préféré maintenir le statu quo en s'en tenant à la rédaction de l'Assemblée nationale.

2. La réduction de l'exemption relative aux indemnités de rupture conventionnelle : une mesure plus consensuelle

La réduction de l'exemption relative aux indemnités de rupture conventionnelle est plus consensuelle. De fait, elle a été maintenue par l'Assemblée nationale.

Il s'agit d'ailleurs d'une proposition du rapport précité des trois Hauts Conseils au Premier ministre sur la manière de ramener la sécurité sociale à l'équilibre.

Ainsi, ce rapport s'interroge sur la pertinence de l'exemption relative aux indemnités de rupture conventionnelle (qui coûte environ 0,1 milliard d'euros par an). En particulier, il souligne que si l'indemnité de licenciement a pour objet de compenser un préjudice, tel n'est pas le cas de l'indemnité de rupture conventionnelle.

Il considère en conséquence « qu'une évolution des règles d'assujettissement est envisageable ».

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose, dans le cadre d'une expérimentation, de permettre aux chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole d'opter pour que leurs cotisations soient calculées sur la base d'une estimation de leurs revenus professionnels de l'année en cours.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré à l'initiative du rapporteur général de sa commission des affaires sociales216(*), avec un avis de sagesse du Gouvernement.

Actuellement, les agriculteurs ont le choix entre deux méthodes de calcul pour leurs cotisations sociales : soit l'assiette triennale de droit commun, qui permet de lisser les revenus sur les trois années antérieures, soit l'assiette optionnelle, qui permet de cotiser sur les revenus de l'année précédente.

Cet article propose d'instaurer, à titre expérimental, un troisième régime.

Son I prévoit qu'à titre expérimental et jusqu'au 31 décembre 2028, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole « peuvent opter pour que leurs cotisations soient calculées sur la base d'une estimation de leurs revenus professionnels de l'année en cours, sous réserve d'une régularisation ultérieure fondée sur les revenus professionnels définitifs constatés dans les conditions prévues par l'article L. 731-14 du même code ».

Selon son II, un décret définit les conditions de mise en oeuvre de l'expérimentation. Il détermine notamment « le délai minimal dans lequel les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole doivent formuler l'option mentionnée audit alinéa préalablement à sa prise d'effet, la durée minimale de validité de cette option ainsi que les conditions de sa reconduction et de sa dénonciation ».

Son III prévoit une entrée en vigueur le 1er octobre 2026.

II - La position de la commission

La commission est favorable au principe de cet amendement.

En séance publique la rapporteure générale s'y était déclarée favorable, et le président de la commission avait invité à adopter l'amendement, quitte à le retravailler dans le cadre de la navette. Aussi, malgré un avis défavorable du Gouvernement217(*), cet amendement avait été adopté.

L'amendement de Henri Cabanel est ainsi devenu l'article 21 de la LFSS pour 2025.

Le dispositif proposé par le présent article est très proche de celui de l'article 21 de la LFSS pour 2025, comme le montre le tableau ci-après.

Comparaison du présent article et de l'article 21 de la LFSS pour 2025

Article 21 de la LFSS pour 2025

Présent article

I. - L'État peut, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, permettre aux chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole d'opter pour que leurs cotisations soient calculées à titre provisionnel sur la base d'une assiette fixée forfaitairement, par dérogation à l'article L. 731-15 du code rural et de la pêche maritime.

I. - À titre expérimental, jusqu'au 31 décembre 2028, par dérogation au I de l'article L. 731-15 du code rural et de la pêche maritime, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole peuvent opter pour que leurs cotisations soient calculées sur la base d'une estimation de leurs revenus professionnels de l'année en cours, sous réserve d'une régularisation ultérieure fondée sur les revenus professionnels définitifs constatés dans les conditions prévues à l'article L. 731-14 du même code.

II. - Les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation prévue au I sont définies par décret, au plus tard le 1er octobre 2025. Les ministres chargés du travail et de l'agriculture arrêtent la liste des territoires participant à l'expérimentation, dans la limite de trois régions.

II. - Un décret définit les conditions de mise en oeuvre de l'expérimentation prévue au I du présent article. Il détermine notamment le délai minimal dans lequel les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole doivent formuler l'option mentionnée au même I avant sa prise d'effet, la durée minimale de validité de cette option ainsi que les conditions de sa reconduction et de sa dénonciation.

III. - Dans un délai de six mois avant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d'évaluation, portant notamment sur la pertinence de sa généralisation.

III. - Le présent article entre en vigueur le 1er octobre 2026.

L'article 21 de la LFSS pour 2025, qui prévoyait que le Gouvernement avait juste la possibilité (mais pas l'obligation) de réaliser l'expérimentation, et que le décret correspondant devait être pris « au plus tard le 1er octobre 2025 », est désormais caduc.

Si le II du présent article est plus précis que celui de l'article 21 précité sur le contenu du décret pour ce qui concerne la nature de l'expérimentation, il ne précise pas le nombre de régions concernées.

Enfin, contrairement à l'article 21 précité, le présent article ne prévoit pas de rapport d'évaluation.

Lors de l'examen par l'Assemblée nationale de l'amendement insérant le présent article, la ministre a suggéré qu'il pourrait être retravaillé au Sénat218(*).

La commission a adopté un amendement de précision n° 600 de sa rapporteure générale.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose :

- d'ajuster le volet social de la niche fiscale et sociale instaurée par l'article 93 de la loi de finances pour 2025 pour la rémunération des dirigeants d'entreprises dans le cadre des dispositifs dits de fidélisation de « management package » ;

- de pérenniser dès à présent, soit au bout d'un an, cette niche sociale, qui conformément à l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale (inséré lors de la révision organique de 2022) n'avait pu être instaurée par la LFSS pour 2025 que pour trois ans (soit jusqu'au 31 décembre 2027).

La commission ne s'oppose pas aux ajustements proposés. En revanche, elle considère que la pérennisation de cette niche sociale au bout de seulement une année, et sans qu'aucun élément d'évaluation soit transmis au Parlement, est contraire à l'esprit de l'article L.O. 111-3-16 précité. La pérennisation éventuelle de cette niche sociale pourra, le cas échéant, être réalisée dans la cadre de la LFSS pour 2027, au vu des éléments d'évaluation qui devront alors avoir été transmis par le Gouvernement.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article résulte d'un amendement de Paul Midy219(*), adopté avec un avis favorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement.

A. Le droit existant : l'article 93 de la loi de finances pour 2025

L'article 93 de la loi de finances pour 2025, inséré par le Sénat à l'initiative de Vanina Paoli-Gagin220(*), avec un avis favorable du Gouvernement, a modifié le code général des impôts pour réduire les impôts et cotisations reposant sur les « management packages ».

1. Un allégement des prélèvements fiscaux et sociaux sur certains revenus des dirigeants

Les management packages sont des mécanismes sui generis consistant à rémunérer les dirigeants d'entreprise, par exemple au moyen d'actions de leur entreprises, afin d'aligner leurs intérêts sur ceux des investisseurs financiers.

Avant la promulgation de la loi de finances pour 2025, suivant trois arrêts du Conseil d'État du 13 juillet 2021, les gains issus des management packages subissaient les prélèvements fiscaux (impôt sur le revenu) et sociaux (cotisations sociales) applicables aux revenus d'activité.

Depuis lors, deux régimes distincts cohabitent :

- le gain d'acquisition inférieur à trois fois la valeur réelle de l'entreprise est assujetti à la flat tax de 30 %221(*) et à des cotisations salariales de 10 % ;

- le gain d'acquisition supérieur à trois fois la valeur réelle demeure assujetti au régime fiscal et social issu de la jurisprudence de 2021 précité, soit celui, moins favorable à l'assujetti, applicable aux revenus d'activité.

2. Dans le cas des prélèvements sociaux, un dispositif en vigueur seulement jusqu'au 31 décembre 2027, du fait de l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale

Contrairement à ses autres dispositions, le III de l'article 93 précité, relatif au volet social de la réforme (CSG sur les revenus d'activité222(*), CSG sur les revenus du patrimoine223(*), cotisations sociales224(*), institution d'une contribution salariale libératoire de 10 % au profit de la Cnaf225(*)), ne s'appliquait qu'aux « dispositions, cessions, conversions ou mises en location » réalisées jusqu'au 31 décembre 2027.

En effet, l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale, créé par la loi organique n° 2022-354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, réserve aux lois de financement de la sécurité sociale la création ou la modification de niches sociales dont la durée serait de trois ans ou plus.

B. Les modifications proposées par cet article

1. Des ajustements du volet social de la réforme résultant de l'article 93 de la loi de finances pour 2025

Le I du présent article tend à réaliser divers ajustements au volet social de la réforme résultant de l'article 93 de la loi de finances pour 2025.

Pour (selon les termes de son exposé sommaire) « conforter l'identité de champ entre les régimes fiscal et social applicables aux gains issus de « management packages », il propose de modifier le code de la sécurité sociale conformément au tableau ci-après.

La modification du volet social de la réforme résultant de l'article 93de la loi de finances pour 2025 proposée par le présent article

Article du code de la sécurité sociale

Droit résultant de l'article 93 de la loi de finances pour 2025

Droit proposé par le présent article

CSG sur les revenus d'activité

a bis du 3° du III de l'article L.136-1-1

a bis) Le gain net réalisé sur des titres souscrits ou acquis par des salariés ou des dirigeants ou attribués à ceux-ci qui est acquis en contrepartie des fonctions de salarié ou de dirigeant dans la société émettrice de ces titres, dans toute société dans laquelle la société émettrice détient directement ou indirectement une quote-part du capital ou dans toute société qui détient directement ou indirectement une quote-part du capital de la société émettrice ;

a bis) Le gain net mentionné au premier alinéa du II de l'article 163 bis H du code général des impôts ainsi que la fraction de ce gain qui excède la limite déterminée dans les conditions définies au même alinéa

Prélèvement de 10 % au profit de la Cnaf

Premier alinéa de l'article L. 137-42

Il est institué, au profit de la Caisse nationale des allocations familiales, une contribution salariale libératoire de 10 % assise sur le montant des avantages mentionnés au a bis du 3° du III de l'article L. 136-1-1 qui sont imposés à l'impôt sur le revenu suivant les règles de droit commun des traitements et salaires.

Il est institué, au profit de la Caisse nationale des allocations familiales, une contribution salariale libératoire de 10 % assise sur le montant de la fraction du gain net mentionné au premier alinéa du II de l'article 163 bis H du code général des impôts qui excède la limite déterminée dans les conditions définies au même alinéa.

Le III du présent article précise que ces modifications s'appliquent « aux dispositions, cessions, conversions ou mises en location réalisées à compter du 15 février 2025 ».

2. La pérennisation du volet social de la réforme de l'article 93 de la loi de finances pour 2025

Le II du présent article propose de pérenniser le volet social de la réforme de l'article 93 de la loi de finances pour 2025.

En effet, comme indiqué supra, l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale réserve aux lois de financement de la sécurité sociale la création ou la modification de niches sociales dont la durée serait de trois ans ou plus.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales n'a pas d'objection aux ajustements proposés par le I de cet article.

Elle relève toutefois que si l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale réserve aux lois de financement de la sécurité sociale la création ou la modification de niches sociales dont la durée serait de trois ans ou plus, c'était, dans l'esprit du législateur organique, afin de permettre au Parlement de se prononcer au terme de ces trois ans sur l'opportunité de prolonger ou de pérenniser la niche.

Or, dans le cas présent, le présent article propose de pérenniser au bout d'un an une niche sociale instaurée par la loi de finances pour 2025, sans que la commission des affaires sociales dispose du moindre élément d'évaluation, que ce soit sur l'efficacité de la niche ou sur son coût pour les finances sociales.

Les débats à l'Assemblée nationale, très succincts226(*), ne lui permettent pas d'éclairer son opinion.

La commission propose donc, par l'amendement n° 601 de la rapporteure générale, de supprimer le II du présent article, qui pérennise le volet social de la niche. La niche ne demeurerait ainsi valide, à ce stade, que pour les « dispositions, cessions, conversions ou mises en location » réalisées jusqu'au 31 décembre 2027. Le législateur pourrait, dans le cadre du PLFSS pour 2027, décider le cas échéant, au vu des éléments d'évaluation qui devront alors avoir été transmis par le Gouvernement, de prolonger ou de pérenniser cette niche sociale.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement n° 601 qu'elle a adopté, à l'initiative de sa rapporteure générale.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré par trois amendements identiques227(*), sous-amendés228(*) par le rapporteur général de la commission des affaires sociales, avec un avis favorable de son rapporteur général et du Gouvernement.

A. La réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants par la LFSS 2024, précisée par la LFSS 2025

L'assiette sociale des travailleurs indépendants a été réformée par l'article 18 de la LFSS 2024, inséré à l'Assemblée nationale par le Gouvernement.

Cette réforme a déjà été ajustée par l'article 13 de la LFSS 2025, inséré à l'Assemblée nationale par le Gouvernement, qui a modifié l'assiette des cotisations et contributions de différentes catégories de travailleurs indépendants.

En particulier, l'article 13 précité a modifié l'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale, relatif à l'assiette de la CSG des travailleurs indépendants agricoles, pour réintégrer dans l'assiette des contributions sociales les activités commerciales (BIC) et non commerciales (BNC) exercées par les exploitants agricoles.

B. La précision proposée par cet article

La rédaction actuelle de l'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale reste très large, en visant toutes activités BIC et BNC, quel que soit le régime social dont ces activités relèvent. Or, seuls les revenus issus des activités commerciales et non commerciales relevant du régime social agricole défini aux articles L. 722-1 à L. 722-3 du code rural (activités agrotouristiques, entreprises de travaux agricoles, expert foncier agricole...) rentrent dans l'assiette sociale des exploitants.

Ainsi, le présent article tend à préciser l'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale, afin de le limiter à ces seules activités relevant du régime social agricole.

II - La position de la commission

La commission est favorable à cet article, qui apporte une utile précision technique.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de préciser l'assiette sociale des exploitants agricoles issue de la réforme de la LFSS 2024, en exonérant de la CSG sur les revenus d'activité des travailleurs indépendants agricoles les plus-values à court terme.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article résulte de trois amendements identiques229(*), adoptés avec un avis favorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement.

A. La réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants par la LFSS 2024

Le présent article tend à préciser la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants par l'article 18 de la LFSS 2024, inséré à l'Assemblée nationale par le Gouvernement.

Il résulte notamment de cette réforme que le IV de l'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale prévoit que la CSG sur les revenus d'activité des travailleurs indépendants agricoles est assise sur le montant des bénéfices, sous réserve de l'exclusion, notamment :

- du montant des recettes de la dotation d'installation en capital accordée aux jeunes agriculteurs ;

- de la différence entre l'indemnité versée en compensation de l'abattage total ou partiel de troupeaux et la valeur en stock ou en compte d'achats des animaux abattus.

B. La précision proposée par cet article

Cet article propose d'exonérer également de la CSG sur les revenus d'activité des travailleurs indépendants agricoles « les plus-values à court terme exonérées d'impôt sur le revenu en application des articles 151 septies et 238 quindecies du code général des impôts ».

II - La position de la commission

La ministre de l'action et des comptes publics a indiqué en séance publique à l'Assemblée nationale que cette mesure avait un coût limité, et relevait avant tout de la simplification230(*).

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de réduire les allégements généraux pour les branches dont les minima sont inférieurs au Smic.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré à l'initiative de Paul-André Colombani231(*), avec un avis défavorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement.

Il propose de modifier l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale, relatif au barème des allégements généraux de cotisations patronales, afin de prévoir que le coefficient de réduction des cotisations patronales « est calculé en fonction du salaire minimum national professionnel des salariés sans qualification applicable à l'entreprise », dans le cas des « entreprises qui relèvent d'une branche pour laquelle le salaire minimum national professionnel des salariés sans qualification, [...] est inférieur au salaire minimum de croissance ».

Les conditions d'application de cette disposition, « notamment le cas des entreprises relevant de plusieurs branches ou de plusieurs conventions collectives », seraient déterminées par décret.

Bien entendu, la rémunération des branches concernées ne peut être inférieure au Smic. Selon les termes de l'exposé sommaire de l'amendement, il s'agit « d'inciter les branches concernées à revaloriser leurs minima ».

II - La position de la commission

A. Un article quasiment identique à la rédaction proposée par la CMP relative au PLFSS 2025

Cet article est quasiment identique à la disposition analogue adoptée à l'initative de Jérôme Guedj par la commission mixte paritaire (CMP) du PLFSS 2025. La principale différence est que le présent article renvoit à un décret pour préciser les règles s'appliquant aux entreprises relevant de plusieurs branches ou de plusieurs conventions collectives.

Après la censure du gouvernement de Michel Barnier, qui avait engagé sa responsabilité sur le texte de la CMP, cette disposition n'avait pas été réintroduite par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.

Comparaison de la rédaction proposée par la CMP du PLFSS 2025et la rédaction proposée par le présent article

(article L. 241-13 du code de la sécurité sociale)

Conclusions de la CMP du PLFSS 2025 (article 6 du PLFSS, devenu article 18 du texte promulgué)

Rédaction proposée par le présent article

VIII. - Par dérogation au III du présent article, le coefficient mentionné au même III est calculé en fonction du salaire minimum national professionnel des salariés sans qualification applicable à l'entreprise, au sens du 4° du II de l'article L. 2261-22 du code du travail, dans la limite du montant du salaire minimum de croissance applicable.

III bis. - Par dérogation au III du présent article, le coefficient mentionné au même III est calculé en fonction du salaire minimum national professionnel des salariés sans qualification applicable à l'entreprise, au sens du 4° du II de l'article L. 2261-22 du code du travail, dans la limite du montant du salaire minimum de croissance applicable.

Cette dérogation s'applique aux entreprises qui relèvent d'une branche pour laquelle le salaire minimum national professionnel des salariés sans qualification, au sens du même 4°, était inférieur au salaire minimum de croissance en vigueur durant toute l'année civile précédant celle du mois civil au titre duquel le montant de la réduction est calculé et pour lesquelles aucun accord d'entreprise ni aucune décision unilatérale de l'employeur n'a prévu au cours de l'année civile précitée des salaires supérieurs au salaire minimum de croissance applicable.

Cette dérogation s'applique aux entreprises qui relèvent d'une branche pour laquelle le salaire minimum national professionnel des salariés sans qualification, au sens du même 4°, est inférieur au salaire minimum de croissance en vigueur durant toute l'année civile précédant celle du mois civil au titre duquel le montant de la réduction est calculé et pour lesquelles aucun accord d'entreprise ni aucune décision unilatérale de l'employeur n'a prévu au cours de l'année civile précitée des salaires supérieurs au salaire minimum de croissance applicable.

Pour les entreprises pour lesquelles le montant de la réduction est inférieur en cas de non-application de cette dérogation, le présent VIII n'est pas applicable.

Le présent III bis n'est pas applicable aux entreprises pour lesquelles le montant de la réduction est inférieur en cas de non-application de cette dérogation.

Les conditions d'application du présent III bis, notamment le cas des entreprises relevant de plusieurs branches ou de plusieurs conventions collectives, sont déterminées par décret.

B. Un article qui n'est pas techniquement abouti et qui pourrait détruire de nombreux emplois

Comme le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale l'a souligné lors de la discussion de l'amendement insérant le présent article, celui-ci présente divers problèmes techniques. Par exemple, il ne prévoit pas ce qui se passe dans le cas des conventions collectives comprenant plusieurs grilles salariales différentes, avec des minima distincts.

Par ailleurs, cet article pose un problème d'équité, voire de conformité au principe constitutionnel d'égalité devant la loi. En effet, deux entreprises menant la même politique salariale pourraient être traitées différemment selon que la branche à laquelle elles appartiennent dispose ou non de minima inférieurs au Smic, et ce, même si leurs salaires sont élevés.

Surtout, traiter un sujet de droit du travail (la revalorisation des minima de branche) au moyen des allégements généraux conduirait à d'importants effets non souhaités. En effet, les branches visées par cet article sont celles qui emploient une forte proportion de salariés rémunérés au Smic, c'est-à-dire celles qui ont le plus besoin des allégements généraux, et pour lesquelles il est le plus difficile de revaloriser leur grille de salariale. Réduire les allégements généraux pour ces branches pourrait donc avoir pour principal effet, non de susciter des hausses de salaire, mais de détruire des emplois.

La question de la revalorisation des minima de branche semble en fait plutôt relever des négociations annuelles obligatoires (NAO). Une future « loi travail » serait vraisemblablement un véhicule plus approprié qu'un PLFSS.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté l'amendement n° 602 de suppression de cet article proposé par la rapporteure générale.

Cet article, par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose d'étendre aux entreprises de plus de 250 salariés du dispositif de déduction forfaitaire de cotisations patronales sur les heures supplémentaires. Son coût est estimé par le Gouvernement à 150 millions d'euros.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article résulte de deux amendements identiques de Laurent Wauquiez232(*) et du rapporteur général de sa commission des affaires sociales233(*), adoptés avec un avis de sagesse du Gouvernement.

A. Les niches sociales et fiscale relatives aux heures supplémentaires

Le dispositif dérogatoire relatif aux heures supplémentaires a été instauré par la loi du 21 août 2007 en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat (dite « loi Tepa »).

Il consiste actuellement en deux niches sociales et une niche fiscale :

- une déduction forfaitaire de cotisations patronales, pour les seules entreprises de moins de 250 salariés (pour un coût de 0,9 milliard d'euros en 2024234(*)) ;

- une exonération de cotisations salariales (pour un coût de 2,2 milliards d'euros en 2024235(*), hors droits retraite acquis gratuitement) ;

- dans le cas du budget de l'État, une exonération de l'impôt sur le revenu (pour un coût de 1,8 milliard d'euros en 2024236(*)).

L'encadré ci-après rappelle l'historique du dispositif.

Les niches sociales relatives aux heures supplémentaires

Le dispositif dérogatoire relatif aux heures supplémentaires a été instauré par la loi du 21 août 2007 en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat (dite « loi Tepa »), avec un volet salarial (exemption) et un volet patronal (déduction forfaitaire).

La deuxième loi de finances rectificative pour 2012 a supprimé l'exonération salariale et n'a maintenu la déduction forfaitaire patronale que pour les entreprises de moins de 20 salariés.

Dans le contexte du mouvement des « gilets jaunes », la LFSS pour 2019 a recréé un nouveau dispositif en faveur des salariés, cette fois sous la forme d'une exonération (et non plus d'une exemption) de cotisations salariales. Le recours à une exonération a pour conséquence que les heures supplémentaires sont prises en compte pour le calcul des droits à la retraite. La LFSS pour 2019 prévoit explicitement que, contrairement à la déduction forfaitaire patronale, l'exonération salariale n'est pas compensée237(*).

La loi n° 1158 du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat instauré un dispositif de déduction forfaitaire de cotisations patronales sur les heures supplémentaires réalisées dans les entreprises d'au moins 20 et de moins de 250 salariés, d'un montant de 0,50 euro par heure supplémentaire ou complémentaire. Cette déduction forfaitaire fait l'objet d'une compensation par l'État sous forme de crédits budgétaires sur le budget du ministère chargé du travail.

En 2024, la déduction forfaitaire patronale a coûté 0,9 milliard d'euros et l'exonération salariale 2,2 milliards d'euros. S'y ajoute, dans le cas du budget de l'État, une exonération de l'impôt sur le revenu, pour un coût de 1,8 milliard d'euros en 2024, ce qui en fait la dixième dépense fiscale la plus coûteuse.

Dans son rapport de mai 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale238(*), la Cour des comptes recommande de « compenser par crédits budgétaires le manque à gagner pour la sécurité sociale de l'exonération des cotisations salariales des heures supplémentaires ».

B. La mesure proposée par cet article : étendre la déduction forfaitaire de cotisations patronales aux entreprises de 250 salariés et plus

Actuellement, l'article L. 241-18-1 du code de la sécurité sociale prévoit que « dans les entreprises dont l'effectif comprend au moins vingt et moins de deux cent cinquante salariés, toute heure supplémentaire [...] ouvre droit à une déduction forfaitaire des cotisations patronales, à hauteur d'un montant fixé par décret ». Ce montant a été fixé à 0,50 euro.

Le présent article propose de supprimer le plafond d'effectif de 250 salariés actuellement mentionné au sein de cet article L.241-18-1.

Comme cela a été souligné lors des débats à l'Assemblée nationale, cette mesure permet de supprimer une différence de traitement entre salariés. Le rapporteur général de la commission des affaires sociales et le Gouvernement ont tous deux estimé le coût de la mesure à 150 millions d'euros.

Après un avis défavorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, l'Assemblée nationale a rejeté deux amendements239(*) tendant à exonérer les heures supplémentaires de CSG et de CRDS, pour un coût estimé par le rapporteur général et le Gouvernement à 2 milliards d'euros.

II - La position de la commission

Si la commission juge nécessaire d'encourager le travail, elle est aussi soucieuse de réduire le déficit de la sécurité sociale.

A. La nécessité d'une vision d'ensemble avec l'article 2 sexies du projet de loi de finances

Au sein du projet de loi de finances (PLF), l'Assemblée nationale, avec un avis favorable du rapporteur général de sa commission des finances et un avis de sagesse du Gouvernement, a adopté deux amendements identiques240(*) insérant un article 2 sexies, supprimant le plafond annuel de 7 500 euros pour l'exonération des heures supplémentaires de l'impôt sur le revenu. Le coût de la mesure a été estimé à « 1 milliard d'euros » (lors de l'examen du PLF241(*)) ou à « entre 500 millions et 1 milliard d'euros » (lors de l'examen du PLFSS242(*)) par la ministre de l'action et des comptes publics.

La ministre de l'action et des comptes publics a estimé, lors de l'examen du PLF, que la situation des finances publiques ne permettait pas de conserver en l'état à la fois la mesure proposée par le présent article et la mesure proposée par l'article 2 sexies du PLF243(*). Elle a suggéré un recalibrage de la mesure proposée par le présent article244(*). Elle a également exprimé sa préférence pour la mesure proposée par le présent article, considérant que la suppression du plafond annuel de 7 500 euros bénéficierait surtout aux cadres dirigeants245(*).

B. Une mesure présentant un coût raisonnable

Comme indiqué supra, le coût du présent article est estimé à 150 millions d'euros.

La commission est favorable à la mesure proposée qui étend le dispositif adopté au sein de la loi « pouvoir d'achat » du 18 août 2022 à l'initiative de Frédérique Puissat. Par ailleurs, celle-ci est nettement moins coûteuse que celle proposée par l'article 2 sexies du PLF (environ 1 milliard d'euros selon le Gouvernement). Il sera possible le cas échéant de l'ajuster au cours de la navette, au vu notamment du maintien ou non en l'état de l'article 2 sexies du PLF.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit que le Gouvernement remet au Parlement avant le 1er avril 2026 un rapport d'évaluation de la réforme de la protection sociale des indépendants réalisée par l'article 15 de la LFSS pour 2018.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré à l'initiative de Max Mathiasin246(*), le rapporteur général ayant demandé l'avis du Gouvernement, lequel a rendu un avis de sagesse.

La protection sociale des indépendants, auparavant gérée par le régime social des indépendants (RSI), est depuis 2020 intégrée au régime général de la sécurité sociale.

Cet article prévoit la remise avant le 1er avril 2026 d'un rapport du Gouvernement au Parlement sur l'article 15 de la LFSS 2018, qui a réalisé cette réforme.

Il est précisé que ce rapport :

- « évalue la fiabilité du système national version 2 sur lequel repose le recouvrement des cotisations sociales des travailleurs indépendants au titre de l'ancien régime social des indépendants et du régime actuel, ainsi que les difficultés persistantes rencontrées par les travailleurs indépendants, en particulier en outre-mer, qui se voient réclamer des sommes indues » ;

- « analyse les éléments liés à l'acquisition de la personnalité morale par le régime social des indépendants et les entités se présentant comme venant à ses droits et il propose des solutions permettant un règlement amiable de cette situation ».

II - La position de la commission

La commission n'est, par principe, pas favorable aux demandes de rapport.

Elle relève par ailleurs que la ministre de l'action et des comptes publics s'est engagée à ce que le directeur de l'Acoss247(*) fasse un point spécifique avec les parlementaires ultramarins.

Elle a donc adopté un amendement n° 603 de suppression de cet article.

Cet article propose :

- dans le cas du dispositif d'aide à la création et à la reprise d'une entreprise (Acre), de réduire le montant maximal de l'exonération pour les travailleurs indépendants et de recentrer le dispositif sur les demandeurs d'emploi et les publics les plus vulnérables ;

- de supprimer le barème d'innovation et de croissance de la loi d'orientation pour le développement économique des outre-mer (dite Lodéom) ainsi que de diminuer ses autres barèmes ;

- de supprimer le dispositif d'exonération de cotisations salariales des apprentis ;

- et enfin d'augmenter le niveau nécessaire de dépenses en recherche et en développement pour qu'une entreprise puisse bénéficier du dispositif de jeune entreprise innovante (JEI).

L'objectif est de réduire le coût de dispositifs d'exonérations qui n'atteignent pas entièrement les objectifs qui leur sont fixés, à savoir le retour à l'emploi des chômeurs, l'aide à l'emploi dans les outre-mer, l'incitation au développement de l'apprentissage et le soutien à l'innovation.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les dispositifs sont coûteux et présentent des résultats mitigés

1. Le dispositif d'aide à la création et à la reprise d'une entreprise se caractériserait par une absence d'effets positifs et l'existence d'un effet d'aubaine

a) Le dispositif est né pour venir en soutien aux chômeurs mais à la suite de de nombreux élargissements, il s'est éloigné de son objectif initial

L'article 2 et l'article 4 de la loi n° 79-10 du 3 janvier 1979248(*) créent le dispositif visant à aider à la création et à la reprise d'une entreprise.

L'article L. 131-6-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'il s'agit d'un dispositif proposant une exonération de cotisations de sécurité sociale accordée au créateur ou repreneur d'entreprise pour la fraction de son revenu inférieure au plafond annuel de la sécurité sociale. L'exonération concerne toutes les cotisations à l'exception de celle relative à la retraite complémentaire. Au-delà de 75 % du plafond annuel de la sécurité sociale, le montant de l'exonération décroît linéairement.

Le dispositif est ouvert aux personnes mentionnées à l'article L. 5141-1 du code du travail. Il a fait l'objet de nombreuses modifications afin d'ajouter de nouvelles catégories de bénéficiaires. Par exemple, la loi de finances rectificative pour 2009249(*) accorde le bénéfice de l'aide à la création et à la reprise d'une entreprise pour les micro-entrepreneurs.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018250(*) a élargi les conditions d'éligibilité au dispositif à tous les créateurs ou repreneurs d'entreprise. Initialement réservé aux demandeurs d'emploi indemnisés, le dispositif bénéficie désormais à dix catégories de publics, incluant notamment les bénéficiaires du revenu de solidarité active et leurs concubins, les salariés repreneurs de leur entreprise en période de redressement judiciaire, et les entrepreneurs implantés en zones urbaines sensibles. Ces évolutions n'ont pas fait l'objet d'évaluation a priori ou a posteriori251(*).

Les critères d'éligibilité demeurent plus favorables pour les travailleurs indépendants que ceux existants avant la réforme de 2018 car il leur est possible d'en bénéficier sans être demandeur d'emploi alors que cette condition est requise pour les créations de micro-entreprises.

La loi de finances pour 2020252(*) a engagé un premier recentrage du dispositif au niveau des micro-entrepreneurs, sur ceux qui sont les plus vulnérables afin de favoriser leur reprise d'une activité économique. Elle a par ailleurs procédé à la suppression de la possibilité de prolonger par décret le bénéfice de l'aide à la création et à la reprise d'une entreprise au-delà de la première année d'activité pour les micro-entrepreneurs et les travailleurs indépendants relevant du régime micro-fiscal, tout en étendant son bénéfice aux conjoints-collaborateurs des créateurs ou repreneurs d'entreprise.

Évolution des bénéficiaires de l'aide à la créationou à la reprise d'une entreprise (Acre)253(*)

(en nombre de bénéficiaires)

Source : Projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024, annexe 2

b) L'efficacité du dispositif n'est pas prouvée mais son coût est de nouveau croissant depuis 2023

Le dispositif s'inscrit dans un ensemble d'aides protéiforme comprenant plusieurs milliers de dispositifs d'aide à la création d'entreprise, incluant celles des collectivités territoriales. Sa valeur ajoutée spécifique n'a jamais fait l'objet d'une évaluation formelle, faute d'instrument de mesure permettant d'évaluer les effets de cet abaissement du coût du travail sur le taux de survie des entreprises et leur taux d'embauche à trois ans. Il est donc impossible de prouver que l'aide remplit les objectifs qu'elle se fixe dans l'aide à la création et au maintien d'entreprises254(*).

Le dispositif, antérieur à la loi du 25 juillet 1994, compensé par l'État, représente une charge significative pour les finances publiques. En 2025, il est estimé que l'aide à la création et la reprise d'entreprise représente un coût annuel pour les finances publiques de 425 000 000 euros pour 317 000 bénéficiaires255(*).

L'existence d'effets d'aubaine ne peut être écartée. De surcroît, le dispositif tend à devenir une aide automatique : 70 % des chômeurs créateurs d'entreprise en bénéficient. Par ailleurs, l'obtention de cette exonération constitue un préalable permettant de mobiliser d'autres aides, dont le nombre se chiffre actuellement à plusieurs milliers256(*).

Les travailleurs indépendants continuent de bénéficier de critères d'éligibilité plus favorables que ceux existant avant 2018, puisqu'il leur est possible d'en bénéficier sans être demandeur d'emploi alors que cette condition est désormais requise pour les micro-entrepreneurs. Le coût du dispositif repart donc à la hausse.

Coût du dispositif de l'aide à la création et à la reprise des entreprises

(en millions d'euros)

Source : Projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024, annexe 2, déposé sur le bureau de la présidence du Sénat le 11 juin 2025

2. L'efficacité du dispositif de la compensation des exonérations créées par la loi d'orientation pour le développement économique des outre-mer de 2009 (Lodéom) est contestée par un récent rapport d'inspection alors que son coût ne cesse d'être en forte hausse

a) La situation économique des départements et régions des outre-mer continue de justifier l'existence de politiques publiques dédiées pour y encourager l'emploi et le développement économique malgré un progressif rapprochement avec l'Hexagone

Les départements et régions des outre-mer partagent des défis économiques liés à leur géographie insulaire ou enclavée et à leur éloignement de l'Hexagone. Ces caractéristiques limitent la taille des marchés intérieurs, réduisent la demande locale et empêchent les entreprises de bénéficier d'économies d'échelle, alourdissant leurs coûts fixes. Malgré une biodiversité riche et un potentiel touristique, ces atouts génèrent des surcoûts. L'économie locale est ainsi très concentrée, notamment dans la distribution et le secteur portuaire. Le secteur public y joue un rôle prépondérant, représentant 37,8 % de la valeur ajoutée et 45,3 % de l'emploi257(*).

Les départements et régions d'outre-mer subissent de fortes inégalités et un taux de pauvreté qui demeure préoccupant. Les indices de Gini y sont supérieurs de 13 à 16 points par rapport à la France hexagonale.

Indice de Gini par territoire entre 2017 et 2020

Territoire (année)

Indice de Gini

Guadeloupe (2020)

0,42

Guyane (2017)

0,43

Martinique (2020)

0,45

La Réunion (2018)

0,36

France hexagonale (2020)

0,29

Développé par le statisticien italien Corrado Gini, l'indice de Gini permet de mesurer le degré d'inégalité des revenus d'un pays. Il est compris entre 0 et 1. Plus il est petit plus les inégalités sont faibles.

Source : Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Évaluation des mesures d'exonérations de cotisations salariales spécifiques aux outre-mer, annexe 1, novembre 2024

La productivité des entreprises des départements et régions d'outre-mer demeure inférieure à celle des entreprises de l'Hexagone avec un écart moyen de 21 %. La sous-capitalisation des entreprises et la moindre qualification des salariés en sont les principaux déterminants. La balance commerciale des départements et régions d'outre-mer est particulièrement préoccupante, avec un déficit estimé à 15,3 milliards d'euros en 2023258(*).

En revanche, les départements et régions d'outre-mer sont engagés dans un processus de convergence de long terme avec la France hexagonale, hors Île-de-France. Ainsi, alors que le niveau de produit intérieur brut par habitant des départements et régions d'outre-mer représentait en 2000 près de 63 % du produit intérieur brut métropolitain hors Île-de-France, il a atteint 80 % de ce dernier en 2022. En outre, entre 2000 et 2022, le taux de croissance annuel moyen du revenu disponible brut des ménages par habitant a été supérieur dans les départements et régions d'outre-mer, à l'exception de la Guyane259(*).

Produit intérieur brut en valeur par habitant entre 2000 et 2022

(en euros courants)

Territoires

2002

2022

Taux de croissance annuel moyen

PIB par habitant par rapport à la France hexagonale en 2000260(*)

PIB par habitant par rapport à la France hexagonale en 2022261(*)

Guadeloupe

13 120

25 903

3,1 %

62 %

77 %

Martinique

13 864

27 179

3,1 %

65 %

80 %

Guyane

11 814

15 656

1,3 %

56 %

46 %

La Réunion

13 218

24 663

2,9 %

62 %

73 %

France hexagonale262(*)

21 248

33 780

2,1 %

N/A

Enfin, selon un récent rapport de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales263(*), les entreprises bénéficiant du dispositif de la loi d'orientation pour le développement économique des outre-mer présentent des taux de marge supérieurs à ceux de la France hexagonale. Ainsi, à Saint-Barthélemy et Saint-Martin, le taux de marge moyen des entreprises en 2021 était de 44,6 %, contre seulement 32 % en France hexagonale. La fédération des entreprises des outre-mer (Fedom), entendue par la rapporteure générale, considère toutefois que l'année 2021 n'est pas représentative, en raison de la crise sanitaire.

Taux de marge des entreprises par territoire en 2021

(en pourcentage)

Territoires

Taux de marge

Guadeloupe

33,8 %

Martinique

38,5 %

Guyane

35,8 %

La Réunion

35,0 %

Saint-Barthélemy et Saint-Martin

44,6 %

France hexagonale

31,6 %

b) Les entreprises des départements et régions des outre-mer bénéficient de dispositifs spécifiques qui viennent s'ajouter aux dispositifs de droit commun

(i) Les dispositifs de droit commun

Les entreprises, départements et régions d'outre-mer profitent, comme les entreprises de l'Hexagone, des allègements généraux de cotisations patronales.

Ainsi, elles bénéficient actuellement des allégements dégressifs de cotisations patronales jusqu'à 1,6 Smic et des allégements uniformes de cotisations maladie et famille jusqu'à 2,25 et 3,3 Smic, dits bandeau maladie et bandeau famille.

De même, elles bénéficieront à compter du 1er janvier 2026 du dispositif se substituant aux allégements précités, dit réduction générale dégressive unique (RGDU).

(ii) Les dispositifs dérogatoires au droit commun

Les territoires des outre-mer bénéficient en surcroît de dispositifs qui leur sont spécifiques.

Les exonérations de cotisations se divisent en trois catégories : le régime de la Lodéom pour les départements et régions d'outre-mer, à savoir pour la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane et La Réunion ; le régime de la Lodéom dans les collectivités d'outre-mer, à savoir pour Saint-Martin et Saint-Barthélemy ; et le régime de la loi de programme pour l'outre-mer (Lopom), spécifique à Saint-Pierre-et-Miquelon264(*).

Les bandeau maladie et bandeau famille, qui disparaîtront au 1er janvier 2026 dans le dispositif de droit commun mais seront maintenus dans le cadre du dispositif Lodéom265(*), sont cumulables avec les dispositifs de la Lodéom. L'allègement général des cotisations, de même que la future RGDU, n'est pas cumulable avec les dispositifs ultramarins.

La loi n° 94-638 du 25 juillet 1994 a instauré les exonérations de cotisations spécifiques aux territoires d'outre-mer jusqu'à 1,3 Smic. De nombreuses réformes, intervenues jusqu'en 2009, ont élargi le niveau des rémunérations concernées par les dispositifs d'exonération ainsi que les secteurs éligibles, comme le tourisme ou les compagnies aériennes.

La structure actuelle du dispositif de la Lodéom est instituée par la loi n° 2008-1425 du 27 décembre 2008 puis complétée par la loi n° 2009-594 du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer. Selon l'exposé des motifs de la loi, l'objectif principal était de soutenir le développement de l'emploi.

Pour les trois dispositifs, l'objectif est de soutenir les très petites entreprises (TPE) ainsi que les petites et moyennes entreprises (PME). Il existe trois barèmes avec des critères d'éligibilité qui leur sont propres.

Seuils et barèmes pour les dispositifs de la Lodéom

Les dispositifs de la Lodéom sont particulièrement avantageux par rapport aux dispositifs de droit commun. Par exemple, le barème de compétitivité renforcée et le barème d'innovation et de croissance permettent une exonération totale des cotisations jusqu'à 2 et 1,7 Smic, pour des rémunérations qui ne seraient pas exonérées au titre de l'allègement général commun dans l'Hexagone, s'éteignant à 1,6 Smic. La Lodéom vient donc en aide à des salaires bien supérieurs au Smic.

(iii) Les barèmes de la Lodéom pour les départements et régions d'outre-mer

L'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale dispose qu'en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique et à La Réunion, le barème de compétitivité s'applique aux TPE de moins de 12 salariés, ainsi qu'aux entreprises du bâtiment et des travaux publics et les compagnies aériennes et maritimes quel que soit leur nombre de salariés. Les exonérations sont dégressives à partir de 1,3 Smic et s'éteignent à 2,2 Smic.

Pour ces mêmes territoires, le barème de compétitivité renforcée cible les petites et moyennes entreprises, jusqu'à 250 salariés et 50 millions d'euros de chiffre d'affaires, exerçant une activité dans le secteur du tourisme, de l'agriculture, de l'industrie et de l'agroalimentaire. Les entreprises doivent également entrer dans le champ du dispositif du perfectionnement actif, défini par l'article 256 du règlement (UE) n° 952/2013 du Parlement européen, c'est-à-dire qu'elles importent des marchandises extérieures à l'Union européenne sans être soumises à des droits à l'importation, en raison de leur activité de transformation de ces dernières. L'exonération de cotisations est totale jusqu'à 2,2 Smic et est donc particulièrement avantageux.

Le barème innovation et croissance, pour la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique et La Réunion, ne s'applique qu'aux entreprises des secteurs des technologies de l'information et des communications. Au sein de ces entreprises, seules les dépenses salariales qui relèvement directement de l'innovation sont éligibles266(*). Les réductions de cotisations s'appliquent de façon dégressive jusqu'à 3,5 Smic.

(iv) Les barèmes de la Lodéom pour Saint-Barthélemy et Saint-Martin

L'article L. 752-3-3 du code de la sécurité sociale prévoit les modalités des réductions et exonérations de cotisations patronales pour Saint-Barthélemy et Saint-Martin, avec trois barèmes distincts.

Le barème pour les entreprises de moins de 11 salariés s'applique sans condition de secteur. Le taux d'exonération est maximal jusqu'à 1,4 Smic, l'exonération est dégressive à partir de deux Smic et l'exonération devient nulle à trois Smic.

Le barème d'exonération sectorielle concerne les entreprises qui exercent une activité dans le secteur du tourisme, de l'agriculture, de l'industrie et de l'agroalimentaire, sans restriction sur le nombre de salariés. Le taux d'exonération est maximal jusqu'à 1,4 Smic, devient dégressif à partir de 1,3 Smic et est nulle à compter de trois Smic.

Le barème d'exonération renforcée concerne les entreprises éligibles au dispositif de réduction d'impôt relevant de l'investissement productif267(*) et qui exercent également une activité dans le secteur de la recherche, des nouvelles technologies de l'information et de la communication, du tourisme, de l'environnement, des énergies renouvelables, de l'agriculture, de l'agroalimentaire ou bien relevant du régime de perfectionnement actif. Le taux d'exonération maximal est fixé à 1,7 Smic, est dégressif à partir de 2,5 Smic et devient nul à compter de 4,5 Smic.

c) L'évolution du coût des dispositifs de la Lodéom pour les finances publiques est particulièrement haussière alors que la Lodéom ne présente pas d'effets significatifs sur l'emploi

En 2023, près de 1 525 millions d'euros sont consacrés à la compensation des exonérations du dispositif de la Lodéom, en hausse de 155 millions d'euros par rapport à 2022. Entre 2019 et 2023, le coût du dispositif a augmenté de 33 %. Cette évolution demeure en proportion néanmoins inférieure à l'augmentation sur l'ensemble du territoire français du dispositif des allègements généraux sur la même période, à savoir 44 %268(*).

Le montant des exonérations augmente principalement en raison de l'élévation de la masse salariale dans les territoires des outre-mer. Entre 2019 et 2023, la masse salariale y a augmenté de 22,5 %. Cependant, la croissance de la masse salariale n'est pas le seul élément explicatif de l'évolution du coût des dispositifs de la Lodéom. L'augmentation des exonérations a été plus forte que l'augmentation de la masse salariale. En effet, le tassement des rémunérations au niveau des plus bas salaires dans les outre-mer a accru le taux d'exonération apparent, c'est-à-dire le rapport entre le montant total des exonérations et la masse salariale. Ce taux était de 11 % en 2019, pour 12,1 % en 2023269(*).

L'avantage différentiel global est défini comme l'écart entre le montant d'exonération total issu de la Lodéom et le montant d'exonération total dont auraient bénéficié les entreprises sous le régime de l'allègement général. Cet avantage est estimé à 694 millions d'euros en 2023 pour les entreprises bénéficiant du dispositif de la Lodéom, soit 45,5 % du montant des exonérations actuelles270(*).

Les exonérations du dispositif de la Lodéom concernent principalement les entreprises bénéficiant du barème de compétitivité, pour 61 % du total des exonérations, soit 861 millions d'euros. Les exonérations du barème d'innovation et de croissance sont faibles : elles ne représentent que 34 millions d'euros, soit moins de 2 % du total des exonérations. Les principaux secteurs tirant parti des exonérations de la Lodéom sont le commerce, la construction et l'hébergement-restauration, pour environ 55 % du total des exonérations271(*).

Répartition du montant des exonérations accordéesen fonction du barème en 2023

(en millions d'euros)

Selon l'évaluation économétrique des barèmes de la Lodéom réalisée par l'inspection générale des finances et l'inspection générale des affaires sociales dans leur rapport précité, les effets seraient non significatifs sur la rentabilité des entreprises et sur les salaires, et seraient très limités sur l'emploi.

Selon ce rapport, « toutes choses égales par ailleurs, la modélisation montre que le fait d'avoir été favorisé par la refonte des exonérations de cotisations sociales Lodéom en 2019 (soit avoir bénéficié d'une baisse de 1 % à 14 % du coût du travail) n'a engendré aucun effet significatif sur l'emploi des entreprises de 2 à 11 salariés ». Pour les entreprises de plus de 11 salariés, il n'est pas possible d'établir avec certitude que les dispositifs de la Lodéom ont présenté un effet significatif ou non significatif. Pour les salaires et les indicateurs de rentabilité, il n'existe également aucun effet significatif des barèmes de la Lodéom.

3. L'exonérations de cotisations salariales en faveur des apprentis présentait une dynamique haussière mais elle est désormais en légère baisse du fait des mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025

a) Le cadre juridique et les mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025

L'article L. 6221-1 du code du travail définit l'apprentissage comme un contrat de travail particulier conclu entre un apprenti et un employeur. Le salaire versé par l'employeur dépend de l'âge et du diplôme préparé par l'apprenti272(*). En retour, l'employeur s'engage à participer à la formation professionnelle de l'apprenti.

La loi n° 79-13 du 3 janvier 1979 relative à l'apprentissage a instauré la prise en charge par l'État des cotisations sociales salariales des apprentis. L'article L. 6243-2 du code du travail précise que leur rémunération est soumise à cotisation au-delà de 79 % du Smic. L'article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale précise que la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ne leur sont également pas applicables pour la part du revenu excédant 50 % du Smic. Enfin, l'article 81 bis du code général des impôts dispose que la rémunération des apprentis est exonérée d'impôt sur le revenu à hauteur d'un Smic annuel.

L'article 22 de la loi n° 2025-199 de financement de la sécurité sociale pour 2025273(*) a réduit la part de rémunération de l'apprenti qui était totalement exonérée de cotisations salariales. Elle est passée de 79 % à 50 % du Smic et à l'initiative de la commission, cette mesure a été limitée aux contrats conclus à compter du 1er mars 2025. L'effet financier de la mesure est estimé à un gain de 294 millions d'euros en année pleine.

Ce même article a assujetti la rémunération des apprentis à la CSG ainsi qu'à la CRDS afin d'élargir leur assiette. Le gain financier est estimé à 360 millions d'euros en année pleine.

b) Le dispositif d'exonérations de cotisations sociales représentait un coût croissant du fait de la dynamique de l'apprentissage mais ses dépenses sont désormais en baisse

Les effets bénéfiques de l'apprentissage sur l'emploi ne sont plus à démontrer. En effet, deux ans après leur sortie d'études, 74 % des apprentis de niveau CAP à BTS occupent un emploi salarié, contre seulement 63 % pour les non-diplômés274(*).

En 2024, près de 1 040 000 apprentis étaient en formation, contre 479 000 en 2019, soit une augmentation moyenne annuelle de 17 % par an275(*). Leur rémunération s'élève en moyenne à 1 042 euros par mois en 2024276(*).

En 2022, le coût moyen par contrat d'apprentissage pour les administrations publiques est estimé à 23 800 euros par an. Les exonérations de cotisations sociales en représentent 3 700 euros, soit 15 % du total.

En 2025, le coût du dispositif d'exonération de cotisations sociales des apprentis a été de 1,07 milliard d'euros, contre 1,08 milliard d'euros en 2024, soit une baisse de 1,2 %. Sans les mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, le coût du dispositif d'exonérations était estimé à 1,19 milliard d'euros. En 2026, avant mesures du PLFSS, le coût du dispositif est estimé à 1,004 milliard d'euros, soit une baisse de 6 % par rapport à 2025277(*).

Jusqu'en 2023, la dynamique des montants de cotisations exonérées était particulièrement haussière, mais cette tendance semble s'inverser au regard des données de l'année 2025 et des prévisions pour 2026. Ce dynamisme s'expliquait principalement par la très forte augmentation de l'assiette de cotisations exonérées, en raison de la hausse du nombre de contrats d'apprentissages conclus278(*).

Selon le Gouvernement, la suppression du dispositif d'exonérations de cotisations sociales pour les nouveaux contrats proposée par le présent article présenterait un gain de 320 millions d'euros en 2026, puis de 1,2 milliard d'euros en 2027, correspondant ainsi à l'effacement total du coût pour les finances publiques des exonérations de cotisations sociales pour les apprentis.

Évolution des montants de cotisations exonéréeset de leurs assiettes de 2018 à 2023

(en euros)

Source : Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Revue des dépenses publiques d'apprentissage et de formation professionnelle, annexe 2, mars 2024

Le dispositif des exonérations de cotisations sociales pour les apprentis peut être interrogé. Selon l'évaluation préalable de cet article, « il n'est [...] pas démontré que ce dispositif constitue en soi une incitation forte au développement de l'apprentissage, lequel dépend largement d'autres facteurs et notamment de l'offre de formation et d'emplois adaptés en entreprises ». Le développement de l'apprentissage s'explique notamment par la disposition de la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel279(*), qui a créé une aide unique à l'apprentissage pouvant aller jusqu'à 6 000 euros lors de l'embauche.

En revanche, le dispositif d'exonération de cotisations salariales en faveur des apprentis est unique car les cotisations salariales ne font pas par principe l'objet d'une exonération. Il s'agit également d'une inégalité de traitement entre un jeune salarié, soumis au dispositif des allègements généraux, et un apprenti, qui n'est pas nécessairement moins productif qu'un jeune salarié même s'il est encore en formation et qui dispose de ce dispositif particulièrement dérogatoire au droit commun de la sécurité sociale.

En effet, les exonérations existantes de cotisations sociales des apprentis ne présentent aucun effet sur leurs droits sociaux contributifs en raison de la compensation de leurs cotisations à la sécurité sociale par le budget de l'État. Ainsi, les apprentis sont éligibles à l'indemnisation chômage à la sortie du contrat et les trimestres effectués au titre du contrat d'apprentissage sont pris en compte pour le calcul de l'assurance-retraite.

Cependant, il est nécessaire de reconnaître que le dispositif profite directement au pouvoir d'achat des apprentis en limitant les prélèvements sur leur revenu brut afin de préserver leur revenu net. Pour rappel, près de 20 % des 18-24 ans vivent sous le seuil de pauvreté, contre 10 % pour les 30-49 ans280(*).

4° L'exonération en faveur des jeunes entreprises innovantes (JEI) favorise le financement de l'innovation et de l'emploi dans les secteurs innovants, pour un coût maîtrisé ces dernières années

L'article 44 sexies-0 A du code général des impôts dispose qu'une entreprise est qualifiée de jeune entreprise innovante (JEI) réalisant des projets de recherche et de développement lorsqu'elle respecte les conditions suivantes :

- il s'agit d'une entreprise de moins de 250 salariés, avec un chiffre d'affaires inférieur à 50 millions d'euros ou un bilan inférieur à 43 millions d'euros ;

- l'entreprise est créée depuis moins de huit ans ;

- les dépenses de recherche et de développement281(*) de l'entreprise représentent au moins 20 % des charges déductibles ou l'entreprise est dirigée par des diplômés valorisant leurs travaux de recherche ;

- le capital de l'entreprise doit être détenu à 50 % minimum par des personnes physiques ou entités éligibles ;

- l'entreprise ne doit pas être issue d'une restructuration ou d'une reprise d'activité.

L'objectif de ces dispositifs est de favoriser les dépenses de recherche des petites et moyennes entreprises récemment créées en soutenant la diffusion de l'innovation. Aucun critère qualitatif n'a été retenu, afin de simplifier le dispositif au maximum, et parce que l'instruction approfondie de chaque dossier par l'administration ne serait pas possible dans un système auto-déclaratif.

Sur le plan fiscal, l'article 13 de la loi de finances pour 2004282(*) a mis en place une exonération en faveur des jeunes entreprises innovantes en créant un nouvel article 44 sexies A qui dispose que « les jeunes entreprises innovantes sont exonérées d'impôt sur le revenu ou d'impôt sur les sociétés à raison des bénéfices réalisés au titre du premier exercice ou de la première période d'imposition bénéficiaire », cette période ne pouvant dépasser 12 mois. Les entreprises bénéficient également, après délibération du conseil municipal, d'une exonération pour sept années de la cotisation foncière des entreprises283(*) et de la taxe foncière sur les propriétés bâties284(*).

Les dépenses éligibles correspondent à l'assiette du crédit impôt recherche (CIR), avec un contrôle effectué selon les normes définies par l'organisme de coopération et de développement économique285(*). En 2024, un groupe de travail réunissant la direction générale des finances publiques et la direction générale des entreprises a mis à jour le protocole de contrôle et de traitement des rescrits. Le cumul avec le crédit impôt recherche et compétitivité est possible, favorisant selon la direction générale des entreprises l'essor d'un écosystème technologique particulièrement innovant en France par rapport à ses voisins européens.

Sur le plan du régime social, l'article 131 de la même loi de finances dispose que les jeunes entreprises innovantes bénéficient d'une exonération de cotisations à la charge de l'employeur pour les revenus d'activité versés aux salariés participant à titre principal aux projets de recherche. Le dispositif des jeunes entreprises innovantes est ainsi entré en vigueur le 1er janvier 2004 et le dispositif des jeunes entreprises universitaires le 1er janvier 2008.

Les exonérations de cotisations patronales sont limitées à l'assiette des rémunérations inférieures à 4,5 fois le Smic, et plafonnées à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Elles s'appliquent à une échelle de rémunération bien supérieure à celle des allégements généraux, qui est de 3,5 Smic286(*).

L'évolution du dispositif d'exonérations de cotisations patronalespour les jeunes entreprises innovantes

À l'origine du dispositif, l'exonération de cotisations patronales de sécurité sociale concernait également la cotisation AT-MP. Il n'existait ni plafond de rémunération, ni plafond de montant par établissement. L'exonération était octroyée à taux plein jusqu'au dernier jour de la septième année suivant celle de la création de l'entreprise.

L'aide octroyée a été revue à plusieurs reprises.

L'article 22 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008287(*) a exclu du champ de l'exonération les cotisations accidents du travail et maladies professionnelles, comme pour la plupart des autres dispositifs ciblés d'exonération.

L'article 175 de la loi de finances pour 2011288(*) a introduit un double plafonnement de l'aide : un plafond de rémunération mensuelle brute pour la part de rémunération versée au salarié inférieure à 4,5 Smic et un montant maximum d'exonération applicable par établissement et par année civile égal à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Ce même article a instauré une dégressivité dans le temps : le taux d'exonération passait à 75 % la quatrième année, 50 % la cinquième année, 30 % la sixième année et 10 % la septième année.

La loi de finances rectificative pour 2011289(*) a relevé les taux d'exonération dégressifs en fonction de l'âge de l'entreprise. L'entreprise bénéficiait d'une exonération à taux plein jusqu'au dernier jour de la troisième année suivant sa création. Ce taux passait à 80 % la quatrième année, 70 % la cinquième année, 60 % la sixième année et 50 % la septième année.

La loi de finances pour 2014290(*) a supprimé, à compter du 1er janvier 2014, la dégressivité de l'exonération dans le temps.

Le décret n° 2014-1179291(*) a instauré une proratisation du plafond du montant maximal dont peut bénéficier une entreprise créée ou supprimée en cours d'année. La limite correspondant à 5 fois le plafond annuel de la sécurité sociale est ainsi réduite proportionnellement au nombre de mois d'existence de l'entreprise dans l'année.

La loi de finances pour 2021 a relevé à 11 ans la limite d'éligibilité à cette exonération.

La loi de finances pour 2022 a ramené à huit ans la limite d'éligibilité à cette exonération. Les entreprises créées à compter du 1er janvier 2023 sont donc éligibles à cette exonération jusqu'à la veille de leur huitième anniversaire.

L'article 44 de la loi de finances pour 2024292(*) a créé le statut de jeune entreprise de croissance (JEC), destiné aux entreprises partageant des critères similaires aux jeunes entreprises innovantes, mais dont les dépenses de recherche et de développement représentent au moins 5 % de leurs charges déductibles, en plus de répondre à des critères de performance sont éligibles au dispositif d'exonération de cotisations sociales à partir du 1er janvier 2024. La direction générale des entreprises estime qu'environ 160 entreprises profitent du dispositif des jeunes entreprises de croissance, pour un coût annuel d'environ 10 millions d'euros, bien qu'il ne soit pas encore possible de mesurer précisément le nombre d'entreprises bénéficiaires293(*).

L'article 69 de la loi de finances pour 2024294(*) a modifié le dispositif des jeunes entreprises innovantes en créant le statut de jeune entreprise universitaire295(*). Le statut de jeune entreprise universitaire vise à encourager la création d'entreprises par les étudiants et les personnes impliquées dans les travaux de recherche des établissements d'enseignement supérieur.

Les jeunes entreprises universitaires

Le dispositif des jeunes entreprises universitaires constitue une variante spécifique du régime des jeunes entreprises innovantes.

Pour bénéficier du statut de jeune entreprise universitaire, l'entreprise doit remplir les conditions générales applicables aux jeunes entreprises innovantes auxquelles s'ajoutent des critères particuliers. L'entreprise doit être dirigée ou détenue directement à hauteur de 10 % au moins par des étudiants, des personnes titulaires depuis moins de cinq ans d'un diplôme conférant le grade de master ou d'un doctorat, ou des personnes affectées à des activités d'enseignement ou de recherche auprès de la banque publique d'investissement296(*).

L'entreprise qualifiée de jeune entreprise universitaire est exonérée de cotisations sociales patronales pour les chercheurs, les techniciens, les gestionnaires de projet, les juristes chargés de la protection industrielle et des accords de technologie liés au projet ainsi que les personnels chargés de tests pré-concurrentiels affectés à des travaux de recherche et développement ou d'innovation297(*).

Le coût des exonérations de cotisations sociales attribuées au titre des jeunes entreprises innovantes a connu une progression significative, passant de 139 millions d'euros en 2014 à 270 millions d'euros en 2023. Le coût s'est établi à 300 millions d'euros en 2024.

Cette dynamique haussière a subi un ralentissement du fait de l'article 7 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025298(*), qui a relevé le seuil d'intensité en recherche et développement pour que l'entreprise soit éligible au dispositif, en passant de 15 % à 20 % des charges déductibles de l'entreprise. Cette mesure de recentrage du dispositif devait permettre de réaliser une économie budgétaire de 50 millions d'euros. Le coût du dispositif est estimé à 218 millions d'euros en 2026, puis 225 millions d'euros en 2027 et 230 millions d'euros en 2028.

Évolution du coût du dispositif des jeunes entreprises innovantes

(en millions d'euros)

Source : Projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024299(*)

La mission de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale des finances de revue de dépenses sur les exonérations et exemptions de charges sociales spécifiques de juin 2015 a porté une évaluation positive sur le dispositif des jeunes entreprises innovantes300(*). Elle reprend notamment les conclusions de l'étude de 2012 de la direction générale de la compétitivité, de l'industrie et des services qui conclut à l'efficacité du dispositif des jeunes entreprises innovantes au regard de la croissance des entreprises bénéficiaires.

En revanche, cette même mission a porté une évaluation négative sur le dispositif des jeunes entreprises universitaire, s'appuyant notamment sur la recommandation de la Cour des comptes, dans son rapport d'évaluation sur les dispositifs de soutien à la création d'entreprises de 2012301(*), de suppression du dispositif des jeunes entreprises universitaires ou de fusion avec le dispositif des jeunes entreprises innovantes en raison de son faible taux de recours et des coûts liés à la gestion séparée de deux dispositifs.

En 2021, une étude économique réalisée par l'Insee a conclu « qu'il existerait, pour une proportion potentiellement faible mais significative des entreprises bénéficiaires évaluées, un effet du recours au dispositif des jeunes entreprises innovantes sur l'emploi salarié total et dédié à la recherche et au développement, qui ne s'accompagne pas d'un effet sur la rémunération versée aux salariés »302(*).

B. Les dispositions de l'article visent à réduire le coût des dispositifs pour les finances publiques en les recentrant sur leur cible initiale ou en les supprimant

1. La réduction de l'exonération de l'aide à la création et à la reprise des entreprises (Acre) passerait par la diminution du niveau maximal de l'exonération pour les travailleurs indépendants et par le recentrage du dispositif sur sa cible initiale

Le 1° du A du I du présent article recentrerait le dispositif de l'aide à la création et à la reprise des entreprises (Acre) en modifiant le I de l'article L. 131-6-4 du code de la sécurité sociale sur sa cible initiale, à savoir les demandeurs d'emploi et les publics les plus vulnérables. Le dispositif serait en effet recentré sur les personnes qui :

- sont des demandeurs d'emploi ;

- sont des demandeurs d'emploi non indemnisés inscrits à France Travail ;

- sont des bénéficiaires du revenu de solidarité active ou de l'allocation de solidarité spécifique ;

- sont âgées de 18 ans à moins de 26 ans ;

- sont en situation de handicap et âgées de moins de 30 ans ;

- sont salariées ou licenciées d'une entreprise soumise à une procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire ;

- ont conclu un contrat d'appui au projet d'entreprise ;

- ont créé ou repris une entreprise implantée au sein d'un quartier prioritaire de la ville ;

- sont bénéficiaires du complément de libre choix d'activité303(*).

Le 2° du A précité modifierait le deuxième alinéa du II du même article afin de limiter le montant de l'exonération à un plafond de 25 % de l'assiette des cotisations dont est redevable une personne au titre de son activité professionnelle. En outre, il serait précisé que le montant de l'exonération serait fixé par voie réglementaire et que pour les revenus entre 75 % et 100 % du plafond annuel de la sécurité sociale, la dégressivité de l'aide serait conservée.

Le IV dudit article affirme que ces dispositions devraient entrer « en vigueur à compter du 1er janvier 2026 et [ne] s'appliquent qu'aux créations et reprises d'entreprise intervenant à compter de cette date ».

Dans l'étude d'impact du présent article, le Gouvernement présente son intention du publier par décret une adaptation des dispositions de l'aide à la création et à la reprise des entreprises pour les auto-entrepreneurs

La diminution du niveau maximal de l'exonération pour les travailleurs indépendants et la modification des conditions d'accès au dispositif permettraient un gain de 92 millions d'euros en 2026 et de 184 millions d'euros en année pleine.

2. Dans le cas du dispositif Lodéom, la suppression du barème « innovation et croissance » et le recentrage des barèmes « compétitivité » et « compétitivité renforcée » sur les salaires inférieurs à 1,6 et 1,9 Smic

Le 1° du B du I du présent article tend à intégrer Saint-Barthélemy et Saint-Martin dans la liste des territoires concernés par le dispositif Lodéom d'exonérations de cotisations sociales et de contributions patronales. Il modifierait à cette fin l'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale.

Le c du 1° substituerait, s'agissant d'une liste d'employeurs304(*), le taux de 30 % applicable à la majoration du Smic définissant le seuil en deçà duquel l'exonération est totale par un taux de 20 %, abaissant ainsi ce seuil de 1,3 Smic annuel à 1,2 Smic annuel. Parallèlement, il substituerait le taux de 120 % définissant le plafond au-delà duquel l'exonération devient nulle par un taux de 60 %, réduisant ainsi ce plafond de 2,2 Smic annuel à 1,6 Smic annuel.

Ce même c opérerait, s'agissant d'une liste d'employeurs305(*), une substitution du taux de 100 % applicable à la majoration du salaire minimum de croissance annuel définissant le seuil d'exonération totale par un taux de 50 %, abaissant ainsi ce seuil de deux Smic annuel à 1,5 Smic annuel. Concomitamment, il substituerait le taux de 170 % définissant le plafond d'extinction de l'exonération par un taux de 90 %, réduisant ainsi ce plafond de 2,7 Smic annuel à 1,9 Smic annuel. Le c) acterait enfin la suppression du barème « innovation et croissance » du dispositif de la Lodéom en abrogeant le C de l'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale.

Le 2° du présent article procèderait à l'abrogation de l'article L. 752-3-3 du même code afin de supprimer le dispositif dérogatoire de Saint-Barthélemy et Saint-Martin dans le dispositif Lodéom.

Le V du présent article préciserait que ces dispositions ne rentrent en vigueur qu'à compter du « 1er janvier 2026 et s'appliquent aux cotisations et contributions dues pour les périodes d'activités courant à compter de cette date ».

L'adoption du dispositif gouvernemental permettrait une économie de 350 millions d'euros en 2026, en plus d'une élévation de 20 % de l'impôt sur les sociétés sur le montant économisé en année n306(*).

En revanche, « l'effet-retour de l'intégration dans le dispositif des allègements généraux des entreprises bénéficiant de la Lodéom est estimé à un coût de 100 millions d'euros mais serait en grande partie compensé, à hauteur de 90 millions d'euros, par la réduction du coût des exonérations proportionnelles de cotisations d'assurance maladie et d'allocations familiales maintenues au 1er janvier 2026 pour ces entreprises. L'effet net est donc estimé à 10 millions d'euros »307(*).

La suppression du seul barème « innovation et croissance » entraînerait une économie d'environ 10 millions d'euros en raison du basculement des entreprises éligibles vers les allègements généraux308(*).

3. L'exonération des cotisations pour les apprentis serait supprimée et les entreprises devraient consacrer au moins 25 % de leurs dépenses à l'innovation afin d'être qualifiées de jeunes entreprises innovantes

Le II de l'article 9 abrogerait l'article L. 6243-2 du code du travail, mettant ainsi fin au régime d'exonérations de cotisations sociales pour la part de la rémunération des apprentis qui n'excède pas 50 % du Smic.

Le VI de l'article 9 préciserait que ces dispositions ne « s'appliquent [que] pour les contrats conclus à compter du 1er janvier 2026 ».

Le III de l'article 9 modifierait le 3° de l'article 44 sexies-0 A du code général des impôts afin de porter de 20 % à 25 % la part de dépenses de recherche309(*) nécessaires pour qu'une entreprise puisse être qualifiée de jeune entreprise innovante. L'objectif est de conserver le taux et la durée des exonérations existantes mais de les recentrer sur les entreprises qui réalisent le plus de dépenses de recherche et de développement. En effet, il s'agit des entreprises qui nécessitent le plus de soutien car une forte concentration des dépenses en recherche et développement signifie que l'entreprise demeure éloignée de son horizon de rentabilité. La disposition ainsi modifiée conduirait à l'exclusion de 400 entreprises du dispositif des jeunes entreprises innovantes310(*).

L'effet de la mesure relative aux apprentis est estimé à une économie de 320 millions d'euros en 2026 puis à 1,2 milliard d'euro à compter de 2027311(*).

Le recentrage du dispositif relatif aux jeunes entreprises innovantes permettrait une économie annuelle de 25 millions d'euros312(*). Sur 4 000 entreprises, le nouveau dispositif exclurait 400 entreprises, soit 10 %. À titre de comparaison, avec un seuil de dépenses en recherche et en développement fixé à 30 %, près de 70 % des entreprises seraient exclues313(*).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé la quasi-totalité de cet article.

Pour mémoire, le rendement attendu en 2026 des différentes mesures proposées par le texte initial, environ 780 millions d'euros, en quasi-totalité pour l'État314(*), se répartissait de la façon suivante :

- 340 millions d'euros pour la réforme du dispositif Lodéom ;

- 320 millions d'euros pour la fin de l'exonération de cotisations salariales des apprentis ;

- 92 millions d'euros pour la réforme du dispositif Acre ;

- 25 millions d'euros pour le recentrage du dispositif JEI.

Seule subsiste la partie de la réforme du dispositif Acre correspondant à son recentrage. Celui-ci a toutefois été légèrement atténué par un amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales maintenant dans le dispositif Acre l'ensemble des travailleurs indépendants procédant à une création ou à une reprise d'entreprise au sein d'une zone France ruralités revitalisation (ZFRR) ou d'une zone France ruralités revitalisation « plus » (ZFRR+). Cette mesure est cohérente avec le maintien par le présent article dans le champ du dispositif des personnes créant ou reprenant une entreprise implantée au sein d'un quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV).

Les autres mesures du présent article ont été supprimées par l'Assemblée nationale, qui a adopté :

- un amendement porté par la députée Sandrine Rousseau, supprimant la disposition réduisant à 25 % l'exonération de cotisations sociales du dispositif Acre315(*) ;

- un amendement du député Max Mathiasin supprimant les dispositions réformant le dispositif Lodéom316(*) ;

- un amendement du député Jean-Claude Raux supprimant les dispositions mettant en extinction l'exonération des cotisations salariales sur la rémunération des apprentis317(*) ;

- et enfin un amendement du député Laurent Mazaury supprimant l'augmentation du taux de dépenses de recherche et développement pour qu'une entreprise soit qualifiée de jeune entreprise innovante318(*).

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission salue la volonté du Gouvernement de procéder à une rationalisation des niches sociales, qu'elle appelle depuis longtemps de ses voeux.

Elle déplore toutefois que l'Assemblée nationale ait supprimé la quasi-totalité de l'article, sans proposer de mesures en compensation de cette dégradation du solde.

Dans un objectif de contribution à l'effort de redressement des comptes de la sécurité sociale, la commission propose de rétablir la version initiale du texte pour le dispositif de l'aide à la création ou à la reprise d'entreprise ainsi que pour la suppression de l'exonération de cotisations sociales des apprentis.

En effet, elle considère qu'il est essentiel de maîtriser le coût du dispositif de l'aide à la création ou à la reprise d'entreprise et qu'il n'existe pas d'argument permettant de justifier la différence de traitement des apprentis par rapport à de jeunes salariés.

La commission ne juge en revanche pas opportun de rétablir le texte initial s'agissant des dispositifs issus de la Lodéom. Elle invite en revanche le Gouvernement à s'engager dans un processus d'ampleur de refonte de ces aides en concertation avec les acteurs locaux. Le dispositif initial présenté par le Gouvernement semble ne pas avoir fait l'objet d'une concertation suffisante pour assurer l'acceptabilité de la mesure.

Enfin, concernant le relèvement du seuil de dépenses en recherche et développement pour qu'une entreprise soit qualifiée de jeune entreprise innovante, la commission considère qu'il serait regrettable de s'attaquer à un dispositif qui a montré son efficacité pour le financement de l'innovation. Elle s'oppose à une simple mesure de rabot qui ne s'appuie pas sur des argumentaires économiques étayés ou une comparaison en droit convaincante.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements n° 605 et 604 qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de soutenir l'accession à la propriété pour les primo-accédants en laissant la possibilité aux employeurs de prendre en charge tout ou partie des intérêts d'un crédit immobilier.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le droit existant

L'accès à la propriété pour les primo-accédants en France est devenu particulièrement difficile depuis plusieurs années. Cette tendance s'explique par le durcissement des conditions d'octroi de crédit, et notamment par l'exigence d'un apport personnel beaucoup plus élevé. Entre 2019 et 2024, le nombre de primo-accédants a chuté de 36,2 %, soit une baisse de 228 400 ménages. Ce recul s'explique en partie par le renforcement des politiques bancaires, obligeant les ménages modestes à présenter un apport supérieur de 40 % par rapport à 2019. Cette contrainte exclut de nombreux candidats à l'achat de leur première résidence principale.

Les entreprises françaises disposent de leviers pour faciliter l'accès à la propriété de leurs salariés, en particulier grâce à des partenariats avec Action Logement. Le prêt accession action logement, proposé à un taux préférentiel de 1 %, peut atteindre 30 000 euros pour un achat immobilier dans le neuf ou l'ancien et se cumule facilement avec d'autres prêts aidés comme le prêt à taux zéro ou le prêt d'accession sociale. Certaines grandes entreprises travaillent également avec l'entreprise Sofiap319(*), permettant à leurs salariés d'accéder à des prêts subventionnés où l'employeur prend en charge une partie des intérêts. Ce type de prêt, à des conditions largement plus favorables que celles du marché, augmente sensiblement la capacité d'achat et représente un avantage valorisé jusqu'à 15 000 euros, bénéficiant d'une exonération partielle de contributions et de cotisations sociales. D'autres dispositifs, moins connus, existent comme l'avance Loca-Pass pour le dépôt de garantie ou des primes d'aide à l'installation, rendant ainsi l'accession à la propriété plus accessible et sécurisée pour les primo-accédants.

B. Le dispositif proposé

L'article 9 bis, introduit par un amendement du député Lionel Causse320(*), identique à un amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, complèterait la section 1 du chapitre III du titre Ier du livre III du code de la construction et de l'habitation par un nouvel article L. 313-6-1 qui disposerait que :

- les employeurs occupant au moins 50 salariés, à l'exception des organismes publics, « peuvent prendre en charge tout ou partie des intérêts du crédit immobilier contracté par un salarié qui acquiert ou fait construire sa résidence principale, à condition que ce salarié n'ait pas été propriétaire de sa résidence principale au cours des deux années précédant celle au cours de laquelle ce crédit est contracté » ;

- l'employeur verse chaque mois au salarié la somme correspondante et que la rupture du contrat de travail ne peut donner lieu à la restitution de cette somme ;

- les sommes versées sont exonérées de cotisations sociales et de contributions patronales, dans la limite de 8 % du plafond annuel de la sécurité sociale321(*), à l'exception de la contribution sociale généralisée322(*), du forfait social323(*) et de la contribution au remboursement de la dette sociale324(*).

L'article 9 bis souhaiterait également compléter l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale en ajoutant les sommes versées par l'employeur au salarié au titre de la prise en charge prévue à l'article précité du code de la construction et de l'habitation à la liste des exclusions de l'assiette des cotisations de sécurité sociale.

II - La position de la commission

La commission considère que cet article viendrait créer une nouvelle niche sociale et affecterait ainsi, même modestement, l'objectif global de retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. De plus, il créerait une distorsion entre les entreprises car le dispositif ne concerne que les entreprises de plus de 50 salariés.

La commission considère que si les entreprises peuvent librement accompagner les salariés dans l'accès au logement, cette aide ne doit pas être exemptée de contributions et cotisations sociales.

La ministre du budget et des comptes publics, Amélie de Montchalin, considère que la mise en place d'un forfait social à 20 % comme proposé dans le dispositif pourrait entraîner « un coût de centaines de millions d'euros voire de milliards d'euros »325(*).

La commission a adopté un amendement n° 606 de suppression du présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose une précision rédactionnelle, relative à l'harmonisation du calcul des cotisations et contributions sociales pour les agriculteurs louant des meublés de tourisme.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La rédaction de l'article L. 731-14-1 A du code rural et de la pêche maritime organise déjà l'harmonisation des contributions sociales et des cotisations sociales pour les agriculteurs louant des meublés de tourisme

L'article L. 731-14-1 A du code rural et de la pêche maritime dispose que les cotisations et les contributions de sécurité sociale dues au titre des activités de location de meublés de tourisme des exploitations agricoles sont assises sur les bénéfices déterminés en application de l'article 50-0 du code général des impôts, mais dans sa rédaction antérieure à la loi du 19 novembre 2024 visant à renforcer les outils de régulation des meublés du tourisme à l'échelle locale326(*).

L'article 50-0 du code général des impôts définit l'assiette et le taux de l'imposition sur les sociétés.

La loi du 19 novembre 2024 visant à renforcer les outils de régulation des meublés du tourisme à l'échelle locale a modifié le régime fiscal des meublés de tourisme en abaissant l'abattement fiscal :

- à 50 % pour les meublés classés et chambres d'hôtes dans la limite de 77 700 euros de revenus locatifs annuels (contre auparavant 71 % dans la limite de 188 700 euros) ;

- à 30 % pour les meublés non classés dans la limite de 15 000 euros de revenus locatifs annuels (contre aujourd'hui 50 % dans la limite de 77 700 euros).

L'article 12 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025327(*) a instauré un régime social dérogatoire pour le calcul des cotisations et contributions sociales en faveur des agriculteurs pour les revenus que leur procure la location de tourisme. Son adoption a permis d'aboutir à l'écriture actuelle de l'article L. 731-14-1 A du code rural et de la pêche maritime.

L'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale présente les conditions d'assujettissement à la contribution des revenus professionnels des chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole. L'article L. 731-14 du code rural et de la pêche maritime prévoit justement que les cotisations de sécurité sociale dues par les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole sont assises sur l'assiette de l'article précitée du code de la sécurité sociale.

B. Le dispositif vise à effectuer une modification déjà inscrite dans le code rural et de la pêche maritime

L'article 9 ter, introduit par amendement du député Julien Dive, prévoit à son I d'insérer de l'article L. 731-14-1 A du code rural et de la pêche maritime la mention à l'article L. 136-14 du code de la sécurité sociale afin de clarifier le fait que les dispositions de cet article L. 136-14 s'appliquent bien à l'assiette sociale de la location meublée de tourisme.

Le Gouvernement et le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale ont émis un avis favorable à l'amendement.

II - La position de la commission

Cet article vient inscrire dans la loi une disposition déjà existante. En effet, l'article L. 731-14-1 A du code rural et de la pêche maritime dispose déjà que les cotisations et les contributions de sécurité sociale dues au titre des activités de location de meublés de tourisme au sein d'exploitations agricoles relèvent du régime initial de l'article 50-0 du code général des impôts, avant l'adoption de la loi du 19 novembre 2024 visant à renforcer les outils de régulation des meublés du tourisme à l'échelle locale, qui a modifié le régime fiscal des meublés de tourisme328(*).

Toutefois, la commission considère, bien que cette disposition n'entraîne aucun effet dans le droit existant, que l'article permettrait d'effectuer une coordination entre les assiettes visées à l'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale avec l'article L. 731-14-1 A du code rural et de la pêche maritime.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'étendre le bénéfice de l'exonération dégressive de cotisations patronales pour l'embauche de travailleurs occasionnels et demandeurs d'emploi (TO-DE) dans le secteur agricole aux saisonniers des entreprises de travaux forestiers.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Les travailleurs occasionnels des entreprises de travaux forestiers sont exclus de l'exonération prévue à l'article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime

1. Présentation du droit existant

L'article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime dispose que « les employeurs relevant du régime de protection sociale des professions agricoles sont exonérés des cotisations mentionnées au I de l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale pour les travailleurs occasionnels qu'ils emploient ».

L'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale fixe les modalités de la réduction dégressive des cotisations à la charge de l'employeur au titre des assurances sociales.

L'article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime dispose à son troisième alinéa que les travailleurs occasionnels pour des tâches réalisées par des entreprises de travaux forestiers sont exclus de l'exonération prévue pour les employeurs visés supra.

Le dispositif actuel d'exonération pour les travailleurs saisonniers agricoles prévoit une réduction de 38,96 points sur les cotisations patronales pour les salaires allant jusqu'à 1,25 Smic, relevé à ce niveau par l'article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025329(*), similaire à la situation antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019330(*).

Pour les rémunérations dépassant 1,2 Smic, cette exonération diminue progressivement selon un coefficient de dégressivité défini par décret, jusqu'à s'annuler complètement à 1,6 Smic, comme c'est le cas pour les allègements généraux. Au-delà de ce plafond, seules les réductions ciblées sur les bandeaux famille (1,8 point jusqu'à 3,5 Smic) et maladie (6 points jusqu'à 2,5 Smic) continuent de s'appliquer331(*).

Jusqu'à 1,6 Smic, ce régime spécifique reste plus avantageux pour les employeurs agricoles que les allègements de droit commun. Par ailleurs, les exploitants ont la possibilité, conformément au VI de l'article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime, de basculer vers les allègements dégressifs standard si la durée d'emploi du saisonnier dépasse 119 jours par année civile.

2. Historique du dispositif et présentation de ses principaux enjeux

Le principe d'une exonération spécifique de cotisations sociales pour l'emploi de travailleurs saisonniers agricoles, déjà ancien, vise à soutenir la compétitivité des entreprises agricoles. Le travail saisonnier représente plus de 30 % des heures travaillées du salariat agricole332(*). L'article 62 de la loi du 1er février 1995 de modernisation de l'agriculture333(*) a introduit pour la première fois un dispositif de réduction des taux de cotisations d'assurances sociales dues pour ces travailleurs, calculée sur le salaire réel. Auparavant, les cotisations étaient calculées sur une base forfaitaire prévue par arrêté, ce qui permettait une exonération de moitié.

Le dispositif a évolué à plusieurs reprises, notamment lors de la refonte des allègements généraux opérée par l'article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019334(*). Initialement, cet article prévoyait la suppression pure et simple du régime d'exonération lié à l'emploi des travailleurs occasionnels et des demandeurs d'emploi, mais il avait été finalement décidé de le maintenir temporairement avant son basculement vers les allègements généraux.

L'article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021335(*) a repoussé son abrogation au 1er janvier 2023 mais l'article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025336(*) a prévu la pérennisation de l'exonération à champ constant.

Le dispositif bénéficiait en 2023 à plus de 69 541 exploitations agricoles pour 913 943 contrats concernés. Le salaire moyen versé aux saisonniers agricoles (1,14 Smic) et la durée moyenne plutôt courte (21 jours) rendent l'exonération totale dans la plupart des cas337(*).

B. L'article vise à élargir aux entreprises de travaux forestiers l'exonération dégressive pour l'embauche de travailleurs occasionnels et demandeurs d'emploi (TODE)

L'article 9 quater, introduit par l'amendement n° 1202 du député Julien Dive, identique à l'amendement n° 1700 du rapporteur général de la commission des affaires sociales Thibault Bazin, modifie l'article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime en supprimant l'exclusion des tâches réalisées par des entreprises de travaux forestiers du dispositif.

La députée Katiana Levavasseur indique en séance publique que les entreprises de travaux forestiers « sont injustement exclues [du dispositif d'exonération] alors qu'elles réalisent les mêmes tâches que les exploitants agricoles, comme l'entretien, le reboisement, les coupes ou encore le débroussaillage »338(*).

II - La position de la commission

La commission considère, comme les années précédentes, qu'il n'est pas opportun d'élargir de nouveau la réduction « TO-DE » à un nouveau secteur, a fortiori dans le contexte budgétaire actuel.

Par ailleurs, le présent article est proche d'amendements régulièrement présentés à l'Assemblée nationale et au Sénat lors des discussions des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Dans le cas du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, onze amendements de ce type ont été rejetés, après avoir reçu un avis défavorable de la commission et du Gouvernement.

La commission relève toutefois des divergences de chiffrage entre le Gouvernement et la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale. Le présent article ne vise que les entreprises de travaux forestiers (ETF), ce qui, selon la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, restreint son coût à 5 millions d'euros339(*). La ministre de l'action et des comptes publics a toutefois considéré que le coût de cet article demeure « compris entre 40 et 80 millions ».

La commission a adopté un amendement n° 607 de suppression du présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'exonérer de cotisations à la mutualité sociale agricole les dons en nature effectués par les agriculteurs.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le droit en vigueur

L'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale dispose que la contribution due au titre de l'activité des travailleurs indépendants agricoles est assise sur le montant des produits tirés de ces mêmes activités, diminué du montant des charges que l'acquisition de ces produits nécessitent. Il énumère ensuite la liste des produits exclus d'une telle contribution.

L'article L. 266-2 du code de l'action sociale et des familles définit l'aide alimentaire comme « la fourniture de denrées alimentaires aux personnes en situation de vulnérabilité économique ou sociale ».

Pour information, l'article 238 bis du code général des impôts fixe les modalités de la réduction d'impôt pour les versements effectués par les entreprises assujetties à l'impôt sur le revenu ou à l'impôt sur les sociétés.

B. Le droit proposé

L'article 9 quinquies, introduit par l'amendement n° 886 du député Guillaume Garot, adopté avec un avis défavorable du Gouvernement, vise à modifier l'article L. 136-4 du code de la sécurité sociale en précisant que « le montant des dons en nature de produits [...] effectuée à destination de personnes morales habilitées au titre de l'article L. 266-2 du code de l'action sociale et des familles » serait exclu des produits faisant l'objet d'une contribution sociale au titre de l'activité des travailleurs indépendants agricoles.

Le dispositif ne prévoit pas de plafond à l'exemption.

II - La position de la commission

La commission considère, au regard de la situation des comptes sociaux, qu'il n'est pas opportun de créer une nouvelle niche sociale.

La commission a adopté un amendement n° 608 de suppression du présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'étendre le dispositif de la Lodéom aux chambres d'agriculture et aux chambres de commerce des outre-mer.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le droit existant

L'article L. 510 du code rural et de la pêche maritime dispose que les chambres d'agriculture ont une fonction de représentation des intérêts de l'agriculture auprès des pouvoirs publics et des collectivités territoriales. Elles assurent la mise en oeuvre d'un service public industriel et commercial et relèvent donc de ce statut.

L'ordonnance n° 2006-1207 du 2 octobre 2006 et la loi n° 2010-874 du 27 juillet 2010 de modernisation de l'agriculture et de la pêche leur confient de larges missions auprès des agriculteurs. Elles assurent l'accompagnement technique et économique des exploitations agricoles, la formation professionnelle des agriculteurs, la participation à l'aménagement du territoire rural, et la représentation du secteur auprès des pouvoirs publics. Leur financement repose principalement sur la taxe additionnelle à la taxe foncière sur les propriétés non bâties, acquittée par les propriétaires fonciers, complétée par des prestations de services facturées aux exploitants et des subventions publiques ciblées340(*).

L'article L. 710-1 du code de commerce dispose que les chambres de commerce et d'industrie représentent les entreprises commerciales, industrielles et de services implantés sur leur territoire. Elles exercent des missions d'appui au développement économique, par l'accompagnement à la création et au développement d'entreprises, les services à l'export et à l'internationalisation, la gestion d'infrastructures économiques tels que les ports maritimes, les aéroports et la formation professionnelle via leurs établissements d'enseignement supérieur. Leur financement provient de la taxe pour frais de chambres, calculée sur la cotisation foncière des entreprises, ainsi que des revenus générés par leurs activités commerciales et la gestion de leurs équipements.

Les dispositions de la loi pour l'ouverture et le développement économique des outre-mer (Lodéom) visent à dynamiser l'emploi salarié ultramarin en proposant une exonération dégressive de cotisations patronales. Le dispositif est critiqué par l'inspection générale des finances, qui le considère inefficient et peu lisible341(*).

La commission renvoie au commentaire de l'article 9 pour davantage de précisions sur le dispositif de la Lodéom.

B. Le droit proposé

L'article 9 sexies, introduit par l'amendement n° 1977 de la députée Béatrice Bellay, complèterait l'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale, en disposant que l'exonération s'appliquerait aux chambres d'agriculture342(*) et aux chambres de commerce et d'industrie343(*).

L'avis du Gouvernement et du rapporteur général de la commission des affaires sociales sur l'amendement étaient défavorables344(*).

II - La position de la commission

La commission considère que les dispositifs de la loi pour l'ouverture et le développement économique de l'outre-mer345(*) (Lodéom) doivent faire l'objet d'une concertation avec les acteurs économiques locaux afin de réformer l'ensemble du dispositif, particulièrement coûteux et qui manque de lisibilité. Elle considère aussi qu'il n'est pas opportun d'étendre son champ.

La commission relève également que les allègements généraux de cotisations patronales et les exonérations spécifiques, comme la Lodéom, ne concernent que les employeurs assujettis à l'obligation d'adhésion au régime d'assurance chômage. Les chambres consulaires, en tant qu'établissements publics administratifs employant majoritairement des agents publics, en sont donc exclues, d'autant que leur budget repose principalement sur des subventions et une fiscalité affectée. Bien que ces chambres exercent à la fois des missions de service public et des activités industrielles et commerciales, étendre ces exonérations soulève des difficultés pratiques majeures. En effet, il est complexe de distinguer, pour un même agent, les tâches relevant d'une activité concurrentielle de celles liées au service public.

La commission insiste ainsi sur le fait qu'il est risqué de brouiller la frontière entre des entreprises concurrentielles et des organismes parapublics. L'adoption de l'article pourrait contraindre les chambres à dissocier leurs activités afin de respecter le droit de la concurrence et nuirait in fine à la cohérence des politiques publiques qu'elles déploient.

Elle a donc adopté l'amendement n° 609 de suppression du présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de réintégrer les navires de fret et la plupart des navires de service dans le dispositif d'exonérations de contributions patronales d'assurance chômage et d'allocations familiales.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le droit en vigueur

Le régime spécial de sécurité sociale des marins, géré par l'Établissement national des invalides de la marine (Énim), repose sur un système de cotisations calculées non sur le salaire réel mais sur un salaire forfaitaire fixé par arrêté pour chacune des 280 fonctions maritimes. Les entreprises d'armement bénéficient actuellement de deux types d'exonérations : les « charges Enim » (cotisations maladie et vieillesse) instituées en 2005 pour tous les armateurs, et les « charges non-Enim » (allocations familiales et assurance chômage) créées en 2007346(*) pour les navires de passagers puis étendues en 2016347(*) à l'ensemble des navires de commerce par la loi pour l'économie bleue. Ces exonérations visent à renforcer la compétitivité des navires français face à la concurrence internationale.

L'article L. 5553-11 du code des transports soumet le bénéfice des exonérations « charges non-Enim » à des conditions cumulatives. Le navire doit battre pavillon français ou d'un État membre de l'Union européenne, ou partir à l'Espace économique européen ou de la Suisse et être dirigé depuis un établissement stable en France. Il doit être affecté à des activités soumises à une concurrence internationale conformément aux orientations européennes348(*) Au moins 25 % de l'équipage doit être composé de ressortissants européens ou suisses. En 2021, ce dispositif concernait 382 navires et environ 10 000 marins, soit un tiers des affiliés Enim, représentant un manque à gagner de cotisations estimé à 47 millions d'euros349(*).

L'interprétation extensive de la notion de « concurrence internationale » inclut des activités peu exposées comme le transport fluvial ou le nettoyage de navires à quai, interrogeant la pertinence du dispositif. Par ailleurs, les rémunérations élevées des marins sur les navires de fret et de service démontrent une faible sensibilité à la compétitivité-prix. Seuls les navires de transport de passagers, employant des personnels moins qualifiés, sont réellement exposés à une concurrence internationale significative basée sur les coûts salariaux350(*).

L'article 22 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025351(*) a recentré les exonérations employeur de cotisations familiales et de contributions à l'assurance chômage au bénéfice des seuls navires de transports de passagers. Lors de la commission mixte paritaire du même projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025352(*), il a été en outre décidé de maintenir l'exonération pour les navires câbliers et les navires de service consacrés aux énergies marines renouvelables, compte tenu du caractère stratégique de ces activités.

B. Le dispositif proposé

L'article 9 septies, introduit par l'amendement n° 388 du député Didier Le Gac, vise à modifier l'article L. 5553-11 du code des transports afin de réintégrer l'ensemble des entreprises mentionnées au premier alinéa de cet article dans le champ de l'exonération des cotisations d'allocations familiales et des contributions à l'assurance chômage.

Les entreprises concernées seraient toutes celles qui affectent des navires à des activités de transport ou à des activités de services maritimes qui relèvent des orientations de l'Union européenne sur les aides d'État au transport maritime et qui sont soumises à titre principal à une concurrence internationale.

II - La position de la commission

La commission considère qu'il n'est pas opportun de revenir sur l'équilibre trouvé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025353(*).

En outre, la commission estime que le contexte budgétaire ne permet pas de rajouter de nouveaux dispositifs qui élargissent le champ des niches sociales existantes.

Elle a donc adopté un amendement n° 610 tendant à supprimer le présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article prévoit de transférer le rendement actuel de la clause de sauvegarde (dont le mécanisme serait maintenu) au sein de la contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques due au titre de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale. Il prévoit ainsi la création d'une contribution individualisée, dite « supplémentaire », sur le chiffre d'affaires de chaque entreprise.

La commission propose de supprimer cette réforme non concertée.

I - Le dispositif proposé

A. La clause de sauvegarde est devenue un outil de régulation budgétaire pérenne

1. Conçue comme un outil de régulation de dernier recours, la clause de sauvegarde a été profondément réformée en 2024

Créée par la LFSS pour 1999354(*), la clause de sauvegarde avait alors été conçue comme une « corde de rappel » budgétaire, destinée à permettre le respect de l'Ondam dans le cas où les outils de régulation infra-annuelle et microéconomique du secteur (remises355(*), baisses de prix négociées avec le CEPS356(*), etc.) ne permettraient pas de respecter le niveau de dépenses d'assurance maladie prévu.

Le dispositif a, depuis, subi de nombreuses modifications. Ainsi, il a vu depuis 2014 ses modalités de calcul modifiées quasiment chaque année. La LFSS pour 2024357(*) a profondément réformé l'assiette, les modalités de liquidation et d'appel de la clause de sauvegarde à compter du 1er janvier 2026, date repoussée au 1er janvier 2027 par la LFSS pour 2025358(*).

a) La clause de sauvegarde des médicaments est conçue comme un filet de sécurité budgétaire exceptionnel visant à respecter les objectifs de dépense

Lorsque le chiffre d'affaires, minoré des remises, réalisé au cours d'une année civile par l'ensemble des entreprises exploitant une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques est supérieur à un montant M fixé annuellement en LFSS, l'ensemble de ces entreprises est assujetti à une contribution, affectée à la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)359(*). Cette contribution ou « clause de sauvegarde » est conçue comme un outil de régulation budgétaire en dernier ressort ayant pour objectif d'inciter les industriels à maîtriser l'évolution de leur chiffre d'affaires.

• Un barème progressif est appliqué sur le chiffre d'affaires au-delà du montant M :

- la part entre le montant M et 1,005 fois ce montant est soumise à un taux de prélèvement de 50 % ;

- la part comprise entre 1,005 et 1,010 fois le montant M à un taux de 60 % ;

- la part supérieure à 1,010 fois le montant M, enfin, est soumise à un taux de 70 %.

• Le montant de la contribution collective est ensuite réparti individuellement en chaque entreprise :

- à concurrence de 70 %, au prorata de leur chiffre d'affaires - part dite « activité » ;

- à concurrence de 30 %, en fonction de la progression de leur chiffre d'affaires par rapport à l'année précédente - part dite « croissance ».

• Des règles de plafonnement et d'abattement peuvent, enfin, conduire à moduler la contribution due par chaque entreprise :

D'une part, le montant de la contribution due par chaque entreprise redevable ne peut, en principe, excéder 10 % de son chiffre d'affaires hors taxes réalisé au titre des médicaments concernés réalisé en France métropolitaine et dans les départements, régions et collectivités d'outre-mer concernés360(*).

D'autre part, un mécanisme d'abattement est prévu par le code de la sécurité sociale361(*) :

- les entreprises qui ont conclu avec le comité économique des produits de santé (CEPS) une convention362(*) portant sur au moins 90 % de leur chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments qu'elles exploitent peuvent signer un accord prévoyant le versement de l'ensemble ou d'une partie de la contribution « M » due au titre de la clause de sauvegarde sous forme de remises dites « exonératoires » versées aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales.

Si les remises « exonératoires » ainsi versées sont supérieures ou égales à 95 % du montant de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde (« contribution M »), alors l'entreprise est exonérée de cette dernière ;

- peuvent également être exonérées de la contribution au titre de la clause de sauvegarde (« contribution M »), les entreprises ayant accepté conventionnellement une baisse de prix net d'une ou plusieurs spécialités qu'elles exploitent dans les cas suivants :

o si les économies pour l'Assurance maladie générées par ladite baisse des prix sont inférieures ou égale à 0,70 % du chiffre d'affaires de l'entreprise, alors cette dernière est exonérée de la « contribution M » lorsque le montant des remises « exonératoires » qu'elle verse représente 90 % du montant qu'elle aurait dû verser au titre de la « contribution M » ;

o ce dernier taux est abaissé à 85 % si les économies pour l'Assurance maladie sont comprises entre 0,70 % et 3 % du chiffre d'affaires et à 80 % lorsque les économies sont supérieures à 3 % du chiffre d'affaires363(*) ;

• L'assiette de la clause de sauvegarde a été progressivement élargie pour comprendre l'ensemble des médicaments pris en charge, entièrement ou partiellement, par l'assurance maladie.

Celle-ci correspond au chiffre d'affaires réalisé au cours de l'année civile en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin au titre des médicaments par l'ensemble des entreprises assurant l'exploitation, l'importation ou la distribution parallèle de spécialités pharmaceutiques.

Sont pris en compte pour le calcul du chiffre d'affaires les médicaments364(*) :

- dispensés en ville et inscrits au remboursement ;

- inscrits sur la liste de rétrocession et pouvant, en conséquence, être rétrocédés par des pharmacies à usage intérieur à des patients ;

- pris en charge en sus de la tarification à l'activité hospitalière et relevant de la « liste en sus » pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ou de soins de suite de réadaptation (SSR) ;

- bénéficiant d'une autorisation ou d'un cadre de prescription compassionnelle ou d'une autorisation d'importation parallèle ;

- bénéficiant du régime dérogatoire de prise en charge à l'issue de la période d'accès précoce ;

- ceux pris en charge au titre de l'accès direct.

Depuis la LFSS pour 2023, sont également intégrés à l'assiette les médicaments acquis par Santé publique France pour faire face aux menaces sanitaires graves ou aux défaillances du marché. Les LFSS pour 2024 et 2025 ont quant à elles prévu un plafonnement pour les spécialités génériques.

Le chiffre d'affaires, ainsi calculé, est minoré du montant des remises conventionnelles consenties par les exploitants lors de la négociation avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) du prix de leurs spécialités.

L'assiette de la clause de sauvegarde des médicaments ne comprend ainsi que la part des ventes du secteur pharmaceutique ayant, in fine, donné lieu à une prise en charge totale ou partielle de l'assurance maladie.

Calcul de la clause de sauvegarde collective pour l'industrie pharmaceutique jusqu'au 1er janvier 2027*

* Que cet article ne propose pas de modifier.

Source : Commission des affaires sociales

La procédure de déclaration et de recouvrement de la clause de sauvegarde prévoit que les entreprises redevables de la contribution sont tenues de remettre à un Urssaf la déclaration permettant de déterminer le chiffre d'affaires réalisé au cours de l'année avant le 1er avril de l'année n+1. Après phases d'analyse et d'échanges entre l'Urssaf, le CEPS et l'Acoss, le montant de la contribution due est transmis avant le 1er octobre pour un paiement qui doit survenir avant le 1er novembre de l'année n+1.

b) La LFSS pour 2024 a réformé la clause de sauvegarde des médicaments

La clause de sauvegarde des médicaments a été profondément réformée par la LFSS pour 2024 afin de simplifier la procédure de liquidation et d'appel de la clause en la rapprochant de celle applicable aux dispositifs médicaux. Cette réforme - que le présent article ne propose pas de modifier - doit entrer en vigueur le 1er janvier 2027 et s'appliquera, en conséquence, à la contribution due par les entreprises au titre de l'année 2026365(*).

• Cette réforme de la LFSS 2024 modifie, d'abord, l'assiette de la clause pour asseoir celle-ci non plus sur le chiffre d'affaires des entreprises, mais sur le montant remboursé par l'assurance maladie aux assurés sociaux au cours de l'année civile, minoré des remises consenties par les entreprises, des marges des distributeurs, des honoraires de dispensation et des taxes en vigueur.

Elle révise, en conséquence, la règle de calcul de la contribution en prévoyant que celle-ci sera égale, désormais, à 90 % de la différence entre le montant remboursé par l'assurance maladie et le montant M.

La contribution demeure, en revanche, répartie entre les entreprises assujetties, à concurrence de 70 %, au prorata du montant remboursé par l'assurance maladie au titre des médicaments qu'elles exploitent, importent ou distribuent et, à concurrence de 30 %, en fonction de la progression de ce montant remboursé par rapport à l'année précédente.

Enfin, le plafond de la contribution due par chaque entreprise est également adapté à la nouvelle assiette. Celui-ci ne s'élèvera plus à 10 % de son chiffre d'affaires hors taxes, mais à 12 % du montant remboursé par l'assurance maladie au titre des médicaments que l'entreprise exploite, importe ou distribue.

Calcul de la clause de sauvegarde collective pour l'industrie pharmaceutiqueà partir du 1er janvier 2027*

* Que cet article ne propose pas de modifier.

Source : Commission des affaires sociales

• La LFSS pour 2024 a, en conséquence, également revu les modalités de liquidation et d'appel de la clause.

Il n'appartiendra plus à chaque entreprise de déclarer son chiffre d'affaires, mais à la Cnam, à l'Atih et à Santé publique France de transmettre à l'Urssaf Caisse nationale, avant le 15 juillet de l'année n+1 et selon des modalités prévues par décret, les montants totaux remboursés par l'assurance maladie pour chaque entreprise. Le CEPS demeure, lui, chargé de transmettre à l'Urssaf Caisse nationale, pour la même date, les montants des remises prises en compte pour les entreprises redevables.

Le Gouvernement avait alors défendu cette réforme en indiquant que celle-ci visait à alléger les contraintes déclaratives des entreprises et résoudre les difficultés de liquidation et de recouvrement observées ces dernières années. Les règles actuelles faisant dépendre le calcul de la clause des déclarations transmises par les entreprises, chaque erreur ou retard individuel est, en effet, susceptible de ralentir la procédure collective de liquidation.

La commission avait quant à elle formulé des inquiétudes quant aux potentielles conséquences sur la répartition de la charge entre entreprises. Les entreprises concentrant leur activité sur des produits avec un taux de prise en charge élevé, notamment les médicaments innovants, seraient nécessairement soumis à un effort plus important. Par ailleurs, la commission avait regretté l'absence de documentation et d'étude d'impact réellement poussée sur les effets de cette réforme. C'est pourquoi, à l'initiative de la rapporteure générale, le Sénat avait repoussé au 1er janvier 2027 la mise en oeuvre de cette réforme. Force est de constater que l'absence de données sur les effets redistributifs de la réforme est toujours d'actualité.

2. Le fort dynamisme des dépenses de médicaments a considérablement augmenté le rendement de la clause de sauvegarde

La clause de sauvegarde sur le médicament a été presque systématiquement déclenchée ces dernières années, et ce, alors même que, par nature, le déclenchement de la clause n'est censé intervenir que de manière exceptionnelle. Tant et si bien que le rendement de la clause de sauvegarde est désormais pleinement intégré dans les hypothèses financières du Gouvernement lors de l'élaboration de la loi de financement de la sécurité sociale.

a) Le dynamisme des dépenses et l'insuffisance des outils de régulation

• Portées par le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques et les d'innovations récentes, les ventes de médicaments ont connu une croissance soutenue ces dernières années.

D'après le CEPS, le chiffre d'affaires global hors taxes des médicaments remboursables s'est ainsi établi, en 2024, à 37,4 milliards d'euros. En hausse de près de 7 % par rapport à 2023366(*).

Une telle tendance apparaît dans les deux principales catégories de dépenses :

- les médicaments délivrés en pharmacies d'officine, dont les ventes progressent de 6 % entre 2023 et 2024 pour atteindre 26,4 milliards d'euros. Cette progression est toutefois moins forte que les trois années précédentes (8,4 % en 2021, 9,7 % en 2022 et 7,7 % en 2023) ;

- le chiffre d'affaires hors taxes des médicaments hospitaliers remboursables, qui comprennent les médicaments inscrits sur la liste en sus des prestations d'hospitalisation, ceux rétrocédés par les pharmacies à usage intérieur et ceux bénéficiant de dispositifs d'accès dérogatoires progresse de 8,5 % en 2024 pour atteindre environ 10,8 milliards d'euros. En son sein, les ventes de médicaments inscrits sur la liste en sus représentent la plus grande part avec 7,7 milliards d'euros, en hausse de 14,4 % par rapport à 2023.

Ventes de médicaments remboursables (2012-2024)

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par le CEPS (2025)

Dans un périmètre différent, incluant les médicaments rétrocédés comme les remises conventionnelles consenties par les industriels à l'assurance maladie, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux fait état d'une augmentation de la consommation de médicaments en ambulatoire de 5,5 % entre 2023 et 2024. Cette progression, constatée pour la quatrième année consécutive, contraste avec une baisse presque continue observée entre 2014 et 2020367(*).

• Deux principaux outils de régulation microéconomique permettent au CEPS de maîtriser l'augmentation des dépenses de l'assurance maladie, sans toutefois suffire à contenir le dynamisme observé ces dernières années.

D'une part, le comité procède à des campagnes de baisse de prix sur des produits d'ores et déjà inscrits au remboursement, selon des critères fixés par le code de la sécurité sociale ou dans certaines situations prévues par l'accord-cadre conclu avec Les entreprises du médicament (Leem)368(*).

Les économies attendues des baisses de prix sont, chaque année, précisées dans les annexes au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et s'élèvent à plusieurs centaines de millions d'euros. D'après le CEPS, ces baisses de prix se sont élevées, en 2024, à près de 994 millions d'euros (dont 663 millions d'euros de baisses dans le champ ville). L'annexe 5 au PLFSS pour 2025 prévoit un objectif de baisse de prix des médicaments et dispositifs médicaux pour 1,4 milliard d'euros.

Économies permises par les baisses de prix (2012-2024)

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par le CEPS (2025)

D'autre part, le CEPS négocie avec les entreprises des remises, remboursées par l'exploitant à l'assurance maladie sans venir pour autant réduire le prix facial affiché. Deux principaux types de remises peuvent être distingués369(*) :

- les remises dites « produits », qui peuvent être subordonnées à la réalisation d'une ou plusieurs conditions - accord prix/volume, plafonnement de la dépense totale, etc. - ou, au contraire, inconditionnelles - remises « à la première boîte » ;

- les remises associées aux procédures d'accès dérogatoires.

Remises « produits » et « accès dérogatoires » brutes (2012-2024)

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par le CEPS (2025) - montant des remises accès dérogatoires 2024 non disponible à date

Dans l'annexe au PLFSS déposé relative à l'Ondam370(*), le Gouvernement fait état d'une accélération de la progression des dépenses d'assurance maladie relatives aux produits de santé depuis 2019. Ainsi, le taux de croissance annuel moyen des dépenses suivies s'est établi pour la période 2019-2023, hors covid-19, à 2,8 % : 2,1 % pour les médicaments et 3,7 % pour les dispositifs médicaux. En 2024, les dépenses de médicaments remboursés après déduction des remises et de la clause de sauvegarde ont progressé de + 5,7 %371(*).

Selon l'annexe précitée, sur la période cumulée 2024-2025, les produits de santé super nets372(*) progresseraient de + 3,7 % par an, soit environ un point plus rapidement que sur la période 2019-2023. La plus faible hausse du rendement des remises par rapport aux années précédentes expliquant en partie cette évolution373(*).

Malgré le maintien d'une forte dynamique spontanée de la dépense prévue pour 2026 (+ 6,6 %, après + 6,4 % pour 2025 en PLFSS 2025 et + 7,2 % en 2024), les dépenses de produits de santé super nettes se stabiliseraient (- 0,2 %, dont - 1,3 % pour les médicaments et + 2,7 % pour les dispositifs médicaux) en raison de mesures d'économies sur les produits de santé portées à 3,1 milliards d'euros, après 2,1 milliards d'euros en 2025 et 1,3 milliard d'euros en 2024.

b) L'augmentation du rendement de la clause de sauvegarde

• Sous l'effet du dynamisme des dépenses de médicaments précédemment évoqué et du fait de l'insuffisance des mécanismes de régulation microéconomique, la clause de sauvegarde, pourtant conçue comme devant être exceptionnelle, a agi ces dernières années en véritable dispositif fiscal, au rendement comparable à celui des outils de régulation traditionnellement mobilisés par le CEPS.

Depuis 2022, le Gouvernement tient d'ailleurs compte de cette évolution en anticipant, désormais, un déclenchement du dispositif et en estimant, en conséquence, un rendement attendu dans les annexes jointes aux PLFSS déposés.

Surtout, le produit de la clause de sauvegarde a très fortement augmenté ces dernières années. Alors qu'il demeurait, depuis 2015, inférieur à 200 millions d'euros, il s'est établi à 671 millions d'euros pour 2021 et 1,6 milliard d'euros pour 2023, d'après l'annexe 9 au PLFSS pour 2026.

Le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2023 soulignait l'importance prise par le dispositif, en indiquant que celui-ci suffit à ramener le taux de croissance annuel moyen des dépenses de produits de santé, pour la période 2019-2022, de 3,4 % à 2,5 %.

• Les LFSS pour 2024 et 2025 ont cherché à maîtriser cette croissance du rendement de la clause de sauvegarde en fixant un montant permettant d'assurer un niveau de rendement.

La LFSS pour 2024 a notamment révisé à la hausse le montant M pour 2023, réduisant de 120 millions d'euros la recette attendue au titre de la même année pour la maintenir à 1,6 milliard d'euros. La même loi a, d'autre part, fixé le montant M pour 2025 à 26,4 milliards d'euros, de manière à contenir le rendement de la clause de sauvegarde due au titre de l'année 2024 au même montant de 1,6 milliard d'euros. Toutefois, preuve des difficultés d'estimation de ce montant, le rendement effectif de la clause au titre de l'année 2024 (et payé en 2025) devrait légèrement dépasser la prévision (1,7 milliard d'euros, soit + 0,1 milliard d'euros)374(*).

La LFSS pour 2025 avait fixé le montant M à 27,25 milliards d'euros permettant ainsi selon l'étude d'impact une progression de 5,6 % des dépenses tout en assurant une stabilisation du rendement de la clause de sauvegarde à 1,6 milliard d'euros.

Produit de la clause de sauvegarde des médicaments après abattements

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, sur la base de données publiées par le CEPS (2025)

La clause de sauvegarde et les mécanismes de remises constituent désormais une importante source de recettes avec un fort dynamisme pour l'Assurance maladie. Ainsi, les recettes issues des remises conventionnelles et de la clause de sauvegarde devraient augmenter de 16,3 % en 2025 et de 13,3 % en 2026375(*).

B. La contribution sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques

L'article 12 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 a supprimé la taxe jusqu'alors prévue à l'article 1600-0 N du code général des impôts pour la remplacer par une contribution prévue à l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale.

Ledit article L. 245-6 du code de la sécurité sociale prévoit une contribution, au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie, portant sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques qui assurent l'exploitation, l'importation parallèle et la distribution parallèle de spécialités pharmaceutiques commercialisées en France. Cette contribution est composée d'une section dite « de base » et d'une section dite « additionnelle ». Son rendement est évalué à 1,2 milliard d'euros en 2024 et 2025376(*).

L'assiette de la contribution dite « de base » concerne le chiffre d'affaires hors taxes relatif aux spécialités pharmaceutiques ci-dessous mentionnées, que celles-ci soient ou non remboursables et/ou prises en charge par l'Assurance maladie. Elle porte donc sur l'ensemble des médicaments bénéficiant d'un enregistrement et ceux bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché, nationale ou européenne.

Le taux de cette contribution assise sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France a été relevé à 0,20 % par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 et n'a pas été modifié depuis.

Sont exclus certains médicaments génériques ne faisant pas l'objet d'un remboursement sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité ou dont le prix de vente est identique à celui des autres spécialités du même groupe et les médicaments orphelins.

L'assiette de la contribution dite « additionnelle » est constituée par le chiffre d'affaires hors taxes relatif aux spécialités pharmaceutiques inclus dans l'assiette dans la contribution dite « de base » et qui sont remboursables par l'Assurance maladie.

Le taux de cette contribution assise sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France a été relevé à 1,6 % depuis sa mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Certains médicaments connaissent donc un taux agrégé de 1,8 %.

Pour la contribution dite « de base » comme pour la contribution « additionnelle », le chiffre d'affaires concerné s'entend déduction faite des remises accordées par l'entreprise. Le champ des « remises accordées par l'entreprise » fait l'objet d'un certain nombre de contentieux qui ont amené le Gouvernement à intégrer dans le PLFSS des dispositions interprétatives développées ci-après.

C. L'article opère le transfert du rendement de la clause de sauvegarde au sein d'une contribution supplémentaire dû au titre de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale

Le présent article prévoit de transférer le rendement actuel de la clause de sauvegarde au sein de la contribution due au titre de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale. Une contribution, dite « supplémentaire », est ainsi créée au sein de cette contribution, qui comporte déjà deux sections dites « de base » et « complémentaire ». Le périmètre des spécialités relevant de cette contribution « supplémentaire » est aligné sur celui de la clause de sauvegarde, dont les paramètres ne sont pas modifiés.

Le calcul de cette nouvelle section est individualisé, renforçant ainsi la lisibilité du montant dû par chaque entreprise. Le taux appliqué pourra être revu annuellement et sera minoré pour les spécialités génériques afin de limiter l'ampleur de la contribution due au titre de ces spécialités.

En contrepartie, le montant M est rectifié pour 2025 et fixé pour 2026 à un niveau permettant d'assurer un rôle de filet de sécurité et d'éviter une augmentation au global de la taxation des entreprises du secteur.

Enfin, l'article prévoit plusieurs dispositions de validation législative et interprétatives afin de préciser les modalités de calcul de l'assiette servant au calcul de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde et de la contribution au titre de l'article L. 245-6.

1. Précisions relatives à l'assiette de la clause de sauvegarde

Le 1° et le 2° du présent article visent à préciser, d'une part, que les remises commerciales mentionnées à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale ne sont pas déduites de l'assiette de calcul de la clause de sauvegarde (L. 138-10 et L. 138-11) et, d'autre part, les modalités de prise en compte des situations donnant lieu à des assiettes individuelles négatives.

Le 2° modifie ainsi l'article L. 138-11 afin de préciser que si la différence entre le chiffre d'affaires et le montant des remises minorées est négative alors les remises ne sont pas déduites de l'assiette de la contribution.

Les remises commerciales (article L. 138-9 du code de la sécurité sociale)

Le code de la sécurité sociale autorise les exploitants de médicaments à consentir des remises, ristournes et avantages commerciaux aux pharmacies d'officine, destinés à favoriser la pénétration de leurs produits et à adapter son prix aux réalités économiques.

Le code de la sécurité sociale prévoit que les gestes commerciaux consentis aux pharmacies d'officine par les fournisseurs doivent, sous peine de sanctions, être déclarés au Comité économique des produits de santé (CEPS).

Ces gestes commerciaux sont plafonnés par le code de la sécurité sociale, à hauteur :

- de 2,5 % du prix fabricant hors taxes (PFHT), pour l'ensemble des médicaments ;

2. Validations législatives

Ces modifications sont accompagnées de deux mesures de validation législative prévues aux II et III du présent article.

En effet, comme toute décision administrative, les décisions du CEPS concernant les montants dus au titre de la clause de sauvegarde ou de la contribution sur le chiffre d'affaires au titre de l'article L. 245-6 sont susceptibles de faire l'objet de recours gracieux ou contentieux. Selon le rapport d'activité 2024 du CEPS, une vingtaine de recours sont enregistrés par an : 44 % des requêtes reçues en 2024 concernent les décisions du CEPS relatives à la clause de sauvegarde.

Les validations législatives

La validation législative tend à « soustraire au risque d'annulation par le juge un acte ou une série d'actes qui sont généralement des actes administratifs »377(*).

Au regard de la portée rétroactive de ces mesures et de leur impact potentiel sur la sécurité juridique, la jurisprudence a progressivement fixé plusieurs critères pour que ces mesures soient validées. Elles doivent ainsi :

- respecter les décisions de justice devenues définitives ;

- respecter le principe de non-rétroactivité de la loi pénale ;

- répondre à un objectif d'intérêt général suffisant à d'impérieux motifs d'intérêt général ;

- et avoir une portée limitée.

Le II prévoit ainsi que les montants dont sont redevables les entreprises au titre de la clause de sauvegarde pour les années 2021-2024 sont validés et ne peuvent plus faire l'objet de recours dès lors que ce recours porte sur :

- l'intégration des remises mentionnées à l'article L. 138-9 dans le chiffre d'affaires pris en compte pour le calcul de la contribution par les entreprises redevables ;

- la non-déduction de l'assiette de la contribution lorsque la différence entre le chiffre d'affaires d'une entreprise et le montant de ces remises (à l'exclusion des remises mentionnées à l'article L. 138-9) est négative.

Le III quant à lui vient valider les montants notifiés aux entreprises au titre de la contribution mentionnée à l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale sur la période 2014-2024 qui ne peuvent plus faire l'objet de recours dès lors que ces derniers portent sur la prise en compte du chiffre d'affaires incluant l'ensemble des remises versées par les laboratoires, à l'exclusion des remises mentionnées à l'article L. 138-9. Il valide donc la non-déduction dans l'assiette des remises produits, des remises fixées par le CEPS, des remises relevant des accès dérogatoires et en liens avec des prescriptions hors AMM. Pour rappel, le IV de l'article L. 245-6 prévoit aujourd'hui que le chiffre d'affaires servant d'assiette « s'entend déduction faite des remises accordées par les entreprises ». La rapporteure générale s'étonne de l'étendue de la période couverte par cette mesure de validation législative (dix ans) et s'interroge sur la proportionnalité d'une telle mesure au regard des principes édictés par le Conseil constitutionnel. Comme l'a indiqué le Conseil constitutionnel, à l'occasion du contrôle qu'il a exercé sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (décision n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003), une validation de nature strictement financière ne peut être justifiée que si les montants en cause sont susceptibles d'affecter de façon significative les équilibres budgétaires. Ainsi, dans la décision précitée, il a annulé une mesure tendant à valider les actions de recouvrement de la taxe sur la promotion de spécialités pharmaceutiques perçue sur le fondement de l'article L. 245-2 du code de la sécurité sociale, interprété de façon extensive par l'administration fiscale. Le Conseil a ainsi estimé « qu'eu égard au montant des recouvrements concernés, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ne pouvaient être affectées de façon significative en l'absence de validation ». La rapporteure générale ne dispose pas au moment de la rédaction de ce rapport des montants précis concernés par ces mesures de validation législative. Lors de son audition par la rapporteure générale, le Leem a toutefois estimé que les contentieux concernés pourraient représenter jusqu'à 1 milliard d'euros.

Il est important de noter que toutefois, en l'état, les dispositions des 1° et 2° seront, à compter du 1er janvier 2027, écrasées par la nouvelle rédaction du I de l'article L. 138-10 et de l'article L. 138-11 issues de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 qui prévoit une réforme des modalités de calcul de la clause de sauvegarde (cf supra).

3. Instauration de la « contribution supplémentaire »

Le 3° du présent article réécrit l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale afin de mettre en place une « contribution supplémentaire » ayant pour objectif d'intégrer de manière pérenne au budget de l'assurance maladie les recettes issues de la clause de sauvegarde, initialement conçue comme devant être activée de manière exceptionnelle.

• Concernant la contribution qui prend le nom de contribution « de base », le texte déposé ne modifie pas les paramètres de calcul. Il précise explicitement en revanche les remises qui ne doivent pas être déduites de l'assiette de calcul du chiffre d'affaires.

Ainsi, en lien avec la mesure de validation législative présentée ci-avant, la nouvelle rédaction de l'article L. 245-6 précise que ne doivent pas être déduites du chiffre d'affaires servant d'assiette les remises prévues :

- aux articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-1-2 et L. 162-16-5-2, associées aux procédures d'accès dérogatoires (précoce et compassionnel) ;

- à l'article L. 162-17-5 s'agissant des remises que l'exploitant peut consentir afin de ne pas se voir appliquer les baisses de prix ou de tarif de responsabilité que le CEPS peut mettre en oeuvre au-delà d'un certain niveau de dépenses d'assurance maladie au titre des dispositifs médicaux visés ;

- aux L. 162-18, L. 162-18-1, L. 162-18-2 et L. 162-22-7-1 et à l'article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, dites « produits » qui peuvent être liées à la réalisation d'une condition - accord prix/volume par exemple - ou inconditionnelles comme les remises « à la première boîte ».

En revanche, il précise que les remises dites « commerciales » prévues à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale doivent être déduites du calcul du chiffre d'affaires servant d'assiette à la contribution.

· Concernant la contribution « additionnelle », la nouvelle rédaction proposée par l'article 10 complète le périmètre des entreprises soumises à cette contribution. Pour rappel, la contribution additionnelle s'applique aux entreprises soumises à la contribution de base lorsque l'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques donnent lieu à remboursement et figurent sur certaines listes (liste en sus par exemple). La rédaction proposée élargit ces listes en y ajoutant celles inscrites sur la liste en sus de soins médicaux et de réadaptation (SMR) (article L. 162-23-6) ainsi que les spécialités bénéficiant du régime dérogatoire de prise en charge à l'issue de la période d'accès précoce (L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale).

Cette contribution additionnelle est assise sur le chiffre d'affaires hors taxe réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer au titre des spécialités répondant aux critères applicables à la contribution de base et inscrites sur les listes :

- dispensés en ville et inscrits au remboursement378(*) ;

- inscrits sur la liste de rétrocession et pouvant, en conséquence, être rétrocédés par des pharmacies à usage intérieur à des patients379(*) ;

- pris en charge en sus de la tarification à l'activité hospitalière et relevant de la « liste en sus » pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)380(*) ou de soins de suite de réadaptation (SSR)381(*) ;

- bénéficiant d'une prise en charge au titre de l'autorisation d'accès précoce382(*) ;

- bénéficiant du régime dérogatoire de prise en charge à l'issue de la période d'accès précoce383(*) ;

- ceux pris en charge au titre de l'accès direct384(*).

• Enfin, la nouvelle rédaction proposée de l'article L. 245-6 crée au III une « contribution supplémentaire » correspondant au transfert le rendement attendu de la clause de sauvegarde en 2025 et 2026. Le rendement attendu de cette taxe par le Gouvernement est donc fixé à 1,6 milliard d'euros.

4. Assiette de la « contribution supplémentaire »

Le périmètre des médicaments relevant de cette contribution supplémentaire fixé au III. A est identique à celui pris en compte dans le cadre du calcul de la clause de sauvegarde.

Toutefois à la différence de la clause de sauvegarde dont le montant est calculé collectivement puis réparti individuellement entre chaque entreprise, le texte prévoit une contribution individualisée définie via deux taux :

- un taux de base assis sur les ventes au cours d'une année civile au titre des spécialités figurant sur les listes mentionnées ci-dessus sans déduction des remises produits (L. 162-18, L. 162-18-1, L. 162-18-2 et L. 162-22-7-1 et à l'article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022), fixées par le CEPS (L. 162-17-5), relevant des accès dérogatoires et des remises en lien avec les prescriptions hors AMM (L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-1-2 et L. 162-16-5-2) ainsi que des remises commerciales (article L. 138-9) ;

- un taux différencié minoré par rapport au taux de base et s'appliquant aux spécialités génériques afin de limiter le niveau de la contribution due au titre de ces spécialités.

La contribution dite « supplémentaire » est donc calculée sur une assiette différente de celle de la clause de sauvegarde telle que définie à l'article L. 138-10. Pour rappel, la clause de sauvegarde est assise sur une assiette du chiffre d'affaires déduction faite de toutes les remises (chiffre d'affaires « net »). La contribution supplémentaire de l'article L. 245-6 est quant à elle assise sur le chiffre d'affaires « brut » sans déduction de toutes les remises. Le Gouvernement précise dans l'annexe 9 au PLFSS que la non-déductibilité des remises permettra de « soutenir les spécialités dites matures, les génériques, les biosimilaires et les hybrides substituables ». En effet, ces médicaments, à la différence des médicaments innovants, ne bénéficient pas ou très peu de remises.

5. Taux de la « contribution supplémentaire »

Le VIII du présent article fixe les différents taux applicables à cette contribution supplémentaire : 4,24 % en 2025 et 4,01 % en 2026 pour le taux de base et 1,75 % et 1,65 % respectivement en 2025 et 2026 pour le taux différencié. Ces taux devront donc être revus annuellement par le Parlement.

Par ailleurs, comme cela est le cas pour la clause de sauvegarde et afin d'assurer la soutenabilité pour ces entreprises, le montant de la contribution supplémentaire est plafonné à 10 % du chiffre d'affaires de l'entreprise minoré des remises à l'exception des remises commerciales.

Concernant les modalités de recouvrement, le texte prévoit, sur le modèle de ce qui existe pour les contributions de base et additionnelle, un mécanisme d'acompte avant le 1er juin de l'année en cours à hauteur de 95 % du produit du chiffre d'affaires réalisé au cours de l'année civile précédente. La régularisation doit ensuite avoir lieu avant le 1er octobre de l'année n+1.

Enfin, un mécanisme de taxation d'office et de majoration forfaitaire en cas de déclarations manifestement erronées ou d'absence de déclaration dans les délais est institué au V de l'article L. 245-6 dans sa rédaction issue du présent article.

6. Fixation des montants M pour 2025 et 2026

Les V et VII du présent article fixent quant à eux les montants M pour 2025 et 2026.

Le Gouvernement propose ainsi de remonter le montant M adopté en LFSS 2025 en le portant à 30,60 milliards d'euros (contre 27,25 milliards d'euros initialement votés), afin de pouvoir permettre la mise en oeuvre de la contribution supplémentaire dès 2025 tout en évitant que le mécanisme de la clause de sauvegarde ne se déclenche.

Le montant M pour 2026 est fixé à 26,65 milliards d'euros soit un montant sensiblement identique à celui voté en LFSS 2024 (26,4 milliards d'euros). On peut noter que ce montant en 2024 avait déjà vocation à contenir le rendement de la clause de sauvegarde due au titre de l'année 2024 au montant de 1,6 milliard d'euros. Le montant M pour 2026 est exprimé pour la première fois en montant remboursé par l'Assurance maladie, et non plus en chiffre d'affaires des entreprises du secteur, pour un premier appel sur cette base en 2027.

Dès lors, on peut s'interroger sur fait de fixer le montant M pour 2026 à ce niveau tout en attendant que le mécanisme ne se déclenche pas au regard de l'évolution tendancielle des dépenses de médicaments (taux de croissance annuel moyen de 4,6 % entre 2022 et 2024)385(*).

Évolution des dépenses remboursées, des montants des remises produits,des montants de la contribution M, entre 2017 et 2024

(en milliards d'euros)

Source : Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025

Le VI fixe quant à lui le niveau du montant Z pour 2026. Ce montant Z constitue le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, dont l'assiette est calculée sur la base des montants remboursés au titre des produits et prestations inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance maladie et pris en charge « en sus » des prestations d'hospitalisation.

Ces montants s'entendent nets des remises conventionnelles. En 2024, les dépenses totales (hors remises) de dispositifs médicaux qui sont remboursées au titre de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) se sont élevées à 22,4 milliards d'euros, dont 11,5 milliards d'euros remboursées par l'Assurance maladie obligatoire, soit une hausse de 5,2 % par rapport à 2023386(*).

Le montant Z est ainsi fixé à 2,19 milliards d'euros en 2026, contre 2,26 milliards en 2025. Ce montant était fixé à 2,31 milliards d'euros en 2024 et à 2,21 milliards d'euros en 2023. Depuis sa création, le montant Z n'a jamais été atteint et les industriels n'ont jamais eu à s'acquitter d'une contribution au titre de la clause de sauvegarde. Toutefois, en raison du dynamisme des dépenses de dispositifs médicaux, les rendements attendus de cette clause pour 2025 (sur les montants remboursés en 2024) et 2026 (sur les montants remboursés en 2025) s'élèvent entre 100 et 150 millions d'euros387(*).

En cas de déclenchement de la clause de sauvegarde, la contribution est égale à 90 % de la différence entre le montant remboursé par l'assurance maladie, minoré des remises conventionnelles, et le montant Z. Ce montant est ensuite individualisé pour chacune des entreprises concernées au prorata du montant remboursé par l'assurance maladie au titre des produits et prestations qu'il exploite.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Outre plusieurs amendements rédactionnels et de coordination du rapporteur général, le texte transmis au Sénat intègre trois amendements adoptés par l'Assemblée.

Un amendement présenté par le groupe Socialistes et apparentés388(*) qui remplace le taux minoré pour les médicaments génériques et orphelins par une exonération complète des médicaments génériques, hybrides et biologiques du calcul de l'assiette de la contribution supplémentaire instauré par le présent article.

Un amendement présenté par Mme Karine Lebon et plusieurs de ses collègues, visant à obliger l'organisme de recouvrement à procéder à une taxation d'office du chiffre d'affaires de l'entreprise concernée en cas de déclarations manifestement erronées.

Enfin, le présent article intègre un amendement389(*) porté par Michel Lauzzana (Ensemble pour la République) qui prolonge sur l'année 2026 le mécanisme de plafonnement de la contribution due par les entreprises du médicament au titre de la clause de sauvegarde pour les spécialités, génériques, les médicaments sous tarif forfaitaire de responsabilité, les spécialités de référence ayant le même prix que leur spécialité générique et pour les spécialités de référence lorsque leur prix de vente au public est inférieur à un seuil fixé défini par décret.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

• Cet article propose d'intégrer en base les 1,6 milliard d'euros issus de la clause de sauvegarde dans un nouveau dispositif fiscal existant sans concertation ni étude d'impact sur la répartition de la charge entre les entreprises concernées. Cette contribution s'ajoute à la clause de sauvegarde conçue comme une mesure exceptionnelle, permettant de corriger, le cas échéant, les évaluations budgétaires des dépenses et besoins de santé relatifs aux médicaments.

• Si cette demande de prévisibilité a été portée par les industriels et notamment le Leem, le contexte dans lequel elle s'inscrit rend cette nouvelle taxe difficilement absorbable, notamment pour les TPE et PME du secteur. En effet, l'instauration de cette taxe pérenne s'accompagne d'un objectif de baisse de prix à un niveau élevé (1,4 milliard d'euros), ainsi que de la mise en oeuvre concomitante pour 2026 d'un système de paiement par acompte des remises (article 11 du PLFSS).

• Par ailleurs, aucune mesure d'abattement similaire à celle existant pour la clause de sauvegarde n'est mise en place. Entendu par la rapporteure générale, le CEPS a souligné le risque que pouvait représenter une telle absence dans ses négociations de remise avec les laboratoires en vue d'obtenir des baisses de prix.

•Au regard du caractère particulièrement imprévisible de la clause de sauvegarde, la commission s'interroge sur le risque de déclenchement de celle-ci en 2025 et 2026 dans des proportions non maîtrisées. Le montant dû au titre de la clause de sauvegarde au titre de l'année n n'est en effet connu des entreprises concernées qu'à la fin de l'année n+1. Ce montant viendrait alors s'ajouter à la nouvelle contribution due par les entreprises sur leur chiffre d'affaires créée par cet article.

• Concernant le montant Z, son déclenchement plus que probable au regard des montants prévus porte un risque pour les industriels du secteur et envoie un signal négatif en faveur de l'innovation. Lors de son audition par la rapporteure générale, le Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem) a estimé qu'en cas de déclenchement de la clause de sauvegarde, environ 50 % de la charge devrait peser sur des TPE/PME. La rapporteure générale a souhaité déposer un amendement visant à rehausser le montant Z afin de limiter les effets du déclenchement de la clause de sauvegarde sur le tissu industriel (amendement n°613).

• La commission souligne le contexte international tendu dans lequel s'inscrit ce PLFSS. Au regard de la politique tarifaire sur les médicaments que souhaite mettre en oeuvre le Président Donald Trump pour baisser les prix des médicaments aux États-Unis (Most favoured Nation), la création d'une taxe perçue sur le chiffre d'affaires brut sur lequel les entreprises reversent des remises et affectant principalement les entreprises commercialisant des médicaments innovants pose question et envoie un signal négatif pour l'investissement dans notre pays.

C'est pourquoi la commission propose de supprimer la création de la contribution supplémentaire au titre du chiffre d'affaires prévue par cet article (amendement n°611). Afin d'éviter une perte de ressources pour l'Assurance maladie, la commission a toutefois fixé le montant M à un niveau permettant d'assurer un rendement d'1,6 milliards d'euros (amendement n°613).

· Par ailleurs, la commission a souhaité modifier le plafonnement existant au titre de la prise en compte du chiffre d'affaires liés aux médicaments génériques et matures. Il est en effet nécessaire d'adapter ce plafond aux nouvelles règles en vigueur pour le calcul de la clause de sauvegarde qui sera désormais sur les montants remboursés et non plus sur le chiffre d'affaires (amendement n°614). Il s'agit de stabiliser les règles de liquidation de la clause de sauvegarde avant l'entrée en vigueur au 1er janvier 2027 des nouvelles modalités de calcul de la clause de sauvegarde dont l'impact en termes de répartition de charge sur les entreprises reste encore à préciser.

· La commission a également adopté un amendement visant à supprimer la mesure de validation législative portant sur des contentieux couvrant une période de dix ans. Cette mesure, trop superficiellement présentée dans l'étude d'impact, interroge au regard des principes fixées par le Conseil constitutionnel concernant les mesures de validation législative (amendement n° 612).

• Enfin elle constate que malgré ses demandes répétées afin d'obtenir une véritable analyse de l'impact de la réforme des modalités de calcul de la clause de sauvegarde qui doit entrer en vigueur le 1er janvier 2027, l'étude d'impact du PLFSS pour 2026 ne comporte toujours aucune information à destination du Parlement sur ce point. Interrogée à ce sujet, la direction de la sécurité sociale a simplement indiqué qu'il pouvait être « anticipé que les laboratoires dont le chiffre d'affaires est principalement composé de spécialités avec un taux de remboursement élevé voient leur contribution augmenter par rapport aux autres laboratoires », ce qui peut s'avérer contraire à l'objectif réitéré par la commission d'une clause de sauvegarde permettant de mieux tenir compte des enjeux de santé publique et de la criticité thérapeutique des médicaments.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit d'exclure de l'assiette de la clause de sauvegarde les médicaments génériques, hybrides et biosimilaires.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La clause de sauvegarde un outil de régulation budgétaire pérenne extrêmement complexe et imprévisible

Le principe, les modalités de fonctionnement et de calcul de la clause de sauvegarde sont largement présentés au commentaire de l'article 10 auquel le lecteur est invité à se reporter.

Le présent commentaire ne reprend donc pas ici ces développements.

B. La prise en compte des spécificités liées aux médicaments génériques, hybrides et biosimilaires dans le calcul de la clause de sauvegarde

La LFSS pour 2015390(*) a instauré une exonération pour les médicaments génériques, à l'exception de ceux qui sont remboursés sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ou dont le prix de vente n'est pas inférieur à celui de la spécialité de référence du groupe générique. En effet, ces derniers contribuent à faire diminuer le poids total des dépenses d'assurance maladie et il n'apparaît pas justifié de les faire contribuer via la clause de sauvegarde.

La LFSS pour 2019391(*) a supprimé l'exclusion des médicaments génériques et orphelins de l'assiette de la clause de sauvegarde. L'étude d'impact du texte justifiait alors leur intégration dans la régulation opérée par la clause de sauvegarde par le fort dynamisme de la dépense associée aux médicaments génériques et orphelins. Par ailleurs, cette évolution permet également simplifier la déclaration par les entreprises ainsi que le recouvrement par les Urssaf.

Lors de l'examen de la LFSS pour 2024, le Sénat avait adopté un amendement du Gouvernement visant à tenir compte de la nature des produits constituant le chiffre d'affaires des laboratoires dans le calcul de la clause de sauvegarde, et plus particulièrement du statut générique des produits exploités. L'article 28 de la LFSS pour 2024 prévoit ainsi un plafonnement spécifique du montant de la contribution due par chaque entreprise imputable :

- aux spécialités génériques définies au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ;

- aux spécialités de référence auxquelles s'applique un tarif forfaitaire de responsabilité en application du II de l'article L. 162-16 du code de la santé publique ou dont le prix est identique à celui des spécialités génériques figurant dans le même groupe générique.

La contribution imputable à ces spécialités ne pouvait alors excéder 2 % du chiffre d'affaires réalisés au titre de ces derniers pour l'année 2024.

Aucune disposition spécifique ne prend aujourd'hui en compte les biosimilaires dans le calcul de la clause de sauvegarde.

C. Le dispositif proposé : Exclure le chiffre d'affaires issus des ventes de médicaments génériques, hybrides et biosimilaires de l'assiette de la clause de sauvegarde

L'article 10 bis, introduit à l'Assemblée nationale par deux amendements identiques392(*) avec deux avis défavorables du Gouvernement et de la commission, vise à exclure du calcul de l'assiette de la clause de sauvegarde :

- les spécialités génériques définies au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ;

- les médicaments biologiques similaires définis au a du 15° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ;

- les médicaments hybrides définis au c du 5° du même article.

Il modifie en ce sens l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale en le complétant par un III permettant de préciser que ces spécialités ne sont pas prises en compte dans le calcul du chiffre d'affaires constituant l'assiette de la contribution au titre de la clause de sauvegarde.

II - La position de la commission

Lors de l'examen de la LFSS pour 2025393(*), la commission a souhaité appliquer à la clause de sauvegarde due au titre de l'année 2025, le plafonnement de la contribution des médicaments génériques et des spécialités de référence soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) introduit en 2024. Cela correspondait alors à une demande forte de certains secteurs, présentant des taux de rentabilité faibles et pour lesquels le poids de la clause de sauvegarde apparaît inadapté.

Ainsi pour le calcul de la clause de sauvegarde due au titre de l'année 2025 et versée par les industriels en 2026, le montant de la contribution prévue à l'article L. 138-12 sociale due par chaque entreprise redevable au titre des spécialités pharmaceutiques génériques définies au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique et soumises au tarif forfaitaire de responsabilité ne peut excéder 1,75 % du chiffre d'affaires réalisé par l'entreprise au titre de ces mêmes spécialités.

Par ailleurs, le présent article vise à insérer dans le code de la santé publique une disposition qui, en l'état, sera difficilement articulable avec la nouvelle rédaction de l'article L. 138-10 prévue par l'article 28 de la LFSS pour 2024. En effet, les montants de la clause de sauvegarde appelés en 2027 et dus au titre de l'année 2026 seront calculés sur le montant remboursé par l'assurance maladie aux assurés sociaux au cours de l'année civile, minoré des remises consenties par les entreprises, des marges des distributeurs, des honoraires de dispensation et des taxes en vigueur. Il n'est donc pas pertinent de prévoir un mécanisme d'exemption sur le chiffre d'affaires réalisé puisque ce dernier ne sera plus pris en compte au titre de l'année 2026.

Par ailleurs, au regard de l'évolution des dépenses liées aux biosimilaires et du modèle économique de ces médicaments qui, bien que moins chers que les médicaments de référence, ne peuvent être assimilés aux génériques (voir commentaire de l'article 33), le fait d'exclure entièrement du calcul de la clause de sauvegarde ces mêmes médicaments, comme le propose cet article, ne paraît pas soutenable dans le contexte financier actuel de l'assurance maladie.

L'article 10 dans sa rédaction transmise par le Gouvernement au Sénat intègre un dispositif de plafonnement de la contribution individuelle de la clause de sauvegarde due par chaque entreprise au titre des spécialités génériques et matures. La commission a souhaité modifier le dispositif prévu à l'article 10 afin de prendre en compte les nouvelles règles de calcul sur le montant remboursé pour le paiement de la clause de sauvegarde due au titre de l'année 2026 (voir commentaire article 10).

C'est pourquoi, la commission a adopté un amendement n° 615 tendant à supprimer ce dispositif.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, introduit un critère de territorialité dans le calcul de la contribution individuelle due par chaque entreprise au titre de la clause de sauvegarde.

La commission propose de supprimer cet article

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La clause de sauvegarde un outil de régulation budgétaire pérenne extrêmement complexe et imprévisible

Le principe et les modalités de fonctionnement et de calcul de la clause de sauvegarde sont largement présentés au commentaire de l'article 10, auquel le lecteur est invité à se reporter.

Le présent commentaire ne reprend donc pas ici ces développements.

B. Le dispositif proposé : introduire un critère de territorialité dans le calcul de la contribution individuelle due par chaque entreprise au titre de la clause de sauvegarde

Cet article, introduit par l'Assemblée nationale après l'adoption de trois amendements identiques394(*) malgré un avis défavorable de la commission et du Gouvernement, modifie les règles de calcul de la contribution individuelle due par chaque entreprise au titre de la clause de sauvegarde.

Cette modification s'appliquerait à l'article L. 138-12 du code de la sécurité sociale « dans sa rédaction résultant de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 », c'est-à dire dans sa rédaction en vigueur à compter du 1er janvier 2027 pour le calcul de la contribution due au titre de l'année 2026.

Ainsi, il modifie les modalités de calcul à venir de cette contribution qui prévoient que le montant de la contribution due par chaque entreprise mentionnée au I de l'article L. 138-10 est déterminé :

« 1° À concurrence de 70 %, au prorata du montant remboursé par l'assurance maladie au titre des médicaments qu'elle exploite, importe ou distribue au sein du montant total remboursé par l'assurance maladie défini au même I ;

« 2° À concurrence de 30 %, en fonction de la progression du montant remboursé par l'assurance maladie au titre des médicaments que l'entreprise exploite, importe ou distribue par rapport à l'année précédente défini audit I. »

Le présent article remplace ces dispositions par la répartition des critères de calcul suivante :

- à concurrence de 50 % au prorata du montant remboursé ;

- à concurrence de 20 % toujours pour la progression du montant remboursé ;

- « à concurrence de 30 % » pour un nouveau critère fonction « du lieu de production des médicaments que l'entreprise exploite, importe ou distribue au sein du montant total remboursé par l'assurance maladie ».

II - La position de la commission

La commission partage l'objectif d'assurer la souveraineté en matière de médicament en favorisant certains lieux de production.

Toutefois, le mécanisme prévu viendrait complexifier le calcul de la contribution individuelle, alors même qu'une réforme d'ampleur va entrer en vigueur au 1er janvier 2027 et s'appliquer sur les montants dus au titre de l'année 2026. Comme évoqué dans les précédents commentaires, il semble essentiel de stabiliser les règles de liquidation de la clause de sauvegarde avant l'entrée en vigueur au 1er janvier 2027 des nouvelles modalités de calcul de la clause de sauvegarde dont l'impact en termes de répartition de charge sur les entreprises reste encore à préciser. Par ailleurs, l'impact sur la répartition de la charge des entreprises de ce nouveau critère mériterait d'être mieux documenté avant de modifier les critères de calcul dans la loi.

De plus, comme l'a précisé Stéphanie Rist, ministre de la santé, en séance à l'Assemblée nationale, ce dispositif risque d'entrer en conflit avec la politique mise en place par le CEPS pour faire baisser les prix de certains médicaments en tenant compte du lieu de production. L'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale prévoit à ce titre que le prix de vente au public des médicaments « tient compte de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantit l'implantation des sites de productions ».

Il apparaît plus pertinent de continuer à travailler sur les mécanismes de fixation des prix des médicaments et de négociation de remises afin d'améliorer la prise en compte du lieu de production.

À ce titre, le dispositif d'avoirs sur remises395(*) du Conseil stratégique des industries de santé, applicables à des laboratoires exploitant des produits pharmaceutiques, et qui pourraient être élargis aux dispositifs médicaux, visent à mieux prendre en compte les investissements sur le territoire français et le lieu d'implantation industrielle. Les avoirs sur remises au titre CSIS sont accordés aux entreprises ayant opéré ou devant opérer en Europe des investissements de nature à créer, accroitre ou maintenir des activités de production et de recherche dans le secteur des produits de santé. Ce sont ces dispositifs qui sont essentiels au maintien de la souveraineté nationale dans le secteur et qu'il apparait nécessaire de renforcer. Ainsi, le total des nouveaux avoirs CSIS octroyés au début de l'année 2024 et pouvant être utilisés pour le paiement des remises dues au titre de 2023 (ou reportés) a été de près de 160 millions d'euros, dont près de 73 millions d'euros au titre d'investissements devant être opérés396(*).

De plus, le CEPS prévoit également l'octroi de « périodes de stabilité de prix facial » pour certains produits, auxquels les investissements doivent être liés. Ces accords prennent notamment en compte les investissements en Europe et notamment en France concernant les capacités de production, la R&D et les solutions numériques.

Ces mécanismes de convention médicament par médicament permettent de suivre de manière plus précise et réactive l'évolution des projets d'investissement, de mieux identifier la réalité de ces investissements en CAPEX (dépenses en capital effectuées par une entreprise pour acquérir, améliorer ou maintenir des actifs à long terme) et non en sous-traitance ou encore d'assurer la traçabilité des produits. Ils constituent à ce titre une politique plus efficace pour assurer la souveraineté européenne et nationale que le mécanisme de calcul proposé par cet article.

C'est pourquoi, la commission a adopté un amendement n° 616 tendant à supprimer ce dispositif.

La commission propose de supprimer cet article.

Le présent article met en oeuvre un mécanisme d'acompte des remises conventionnelles dont s'acquittent les industriels du secteur du médicament et du dispositif médical.

La commission propose d'adopter cet article avec modifications.

I - Le dispositif proposé

A. Les remises sur les produits de santé : un outil majeur de la régulation des dépenses de médicaments

1. La fixation du prix des produits de santé faisant l'objet d'un remboursement

Le prix des médicaments faisant l'objet d'un remboursement est fixé à la suite de négociations entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et les entreprises qui souhaitent commercialiser leur médicament. Plusieurs critères sont alors pris en compte et notamment :

- la valeur thérapeutique du médicaments (ou amélioration du service médical rendu - ASMR). Cette échelle entre I (service médical rendu majeur) et V (service médicale rendu inexistant) est établie par la Haute Autorité de santé ;

- le niveau d'implantation de sites de fabrication sur le territoire français garantissant ainsi l'approvisionnement du marché français ;

- le volume des ventes attendues : plus le médicament s'adresse à une population limitée plus il nécessite un prix de vente élevé pour assurer la soutenabilité du laboratoire.

Ce prix de départ a tendance à diminuer avec le temps en fonction des réévaluations du rapport bénéfices-risques du médicament. Ces baisses de prix sont décidées par le CEPS.

Deux prix peuvent alors être fixés : le prix public et officiel dit « prix facial » et le prix « net », moins élevé, qui est le prix réellement payé par la collectivité et connu seulement du CEPS et de l'industriel. Ce prix négocié relève du secret des affaires.

Le passage du prix « facial » au prix « net » se fait par un mécanisme de remises qui consiste pour l'industriel à reverser à l'assurance maladie une partie du chiffre d'affaires réalisé sur le produit en question. Les remises permettent au final à l'assurance maladie de payer les médicaments (prix nets) moins chers que leur prix officiel (prix facial).

Le prix facial ainsi affiché sur le marché français, qui sert de référence notamment en Europe, permet aux industriels du médicaments de négocier plus facilement lorsqu'ils cherchent à s'implanter dans d'autres pays. Il permet aussi d'assurer une convergence des prix publics sur les différents marchés. Il permet enfin d'assurer la soutenabilité des dépenses en produit de santé.

Deux principaux types de remises peuvent être distingués :

- les remises conventionnelles « produits » définies à l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale. Ces remises peuvent être subordonnées à la réalisation d'une ou plusieurs conditions - accord prix/volume397(*), plafonnement de la dépense totale, etc. - ou, au contraire, inconditionnelles - remises « à la première boîte »398(*) ;

- les remises obligatoires associées aux procédures d'accès dérogatoires (accès précoce et accès compassionnel).

Concernant les remises « produits », un nombre limité de spécialités concentre la majorité des remises. Ainsi, selon le rapport d'activité provisoire du CEPS pour 2025, « la moitié du montant total des remises produits venues en déduction du coût effectivement supporté par l'assurance maladie obligatoire pour ces traitements est concentrée sur quatorze produits ».

Des dispositifs de remises existent également pour les dispositifs médicaux. Comme pour les médicaments, le CEPS est amené à négocier avec les entreprises des accords de prix entre un prix « facial » et un prix « net », fonction notamment du niveau d'amélioration du service attendu (ASA), pouvant se traduire par le versement de remises.

Ainsi figurent sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP) les prix publics des dispositifs, les prix nets restant confidentiels. De nombreux pays étrangers utilisent dès lors la tarification publique française comme base pour leur tarification nationale. Ces remises peuvent être « dès la première unité », sur le fondement d'un accord prix-volume ou conditionnées à des clauses de performance ou de résultats.

L'article L. 165-4 du code de la sécurité sociale prévoit les dispositifs associés à la fixation du prix ou du tarif d'un produit ou d'une prestation par le CEPS et pouvant se traduire par le versement de remises à l'assurance maladie. Comme pour les médicaments, ces remises peuvent être conventionnelles ou imposées. Le CEPS indique dans son rapport d'activité pour 2023 que les mécanismes de remises découlent pour la quasi-totalité d'accords conventionnels entre le CEPS et des entreprises.

Des remises existent également dans le cadre des dispositifs d'accès transitoire399(*). Elles s'appliquent lorsqu'un produit ou une prestation ayant fait l'objet d'une prise en charge transitoire est inscrit au remboursement et que son prix est fixé par convention avec le CEPS au titre de l'une ou de plusieurs de ses indications. Selon le CEPS, aucune remise obligatoire d'accès transitoire n'a été appelée à ce titre en 2024.

Enfin, le code de la sécurité sociale autorise les exploitants de médicaments à consentir des remises, ristournes et avantages commerciaux aux pharmacies d'officine, destinés à favoriser la pénétration de leurs produits et à adapter son prix aux réalités économiques400(*).

Le code de la sécurité sociale prévoit un plafonnement des gestes commerciaux consentis à hauteur :

- de 2,5 % du prix fabricant hors taxes (PFHT), pour l'ensemble des médicaments ;

- de 50 %, au plus, du PFHT, pour les médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques, les spécialités de référence dont le prix de vente au public est identique à celui des autres spécialités du même groupe générique ou les spécialités non génériques soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité. L'article 33 de la LFSS pour 2025 a inclus dans ce plafond dérogatoire, les spécialités hybrides substituables figurant au registre mentionné au dernier alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique, pour les médicaments biologiques similaires substituables.

En cas d'absence de déclaration de ces gestes commerciaux dans les délais requis, ou lorsque celle-ci s'avère manifestement inexacte, le CEPS peut fixer une pénalité financière annuelle à la charge du fournisseur fautif, dans la limite de 5 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé au titre des ventes concernées401(*).

2. Le fort dynamisme des recettes liées aux dispositifs de remise

L'article L. 162-18 prévoit que les remises doivent être « exceptionnelles et temporaires ». Or leur usage et leur rendement sont en très forte progression depuis plusieurs années et les remises sont devenues un outil de régulation des dépenses de premier plan.

Remises « produits » et « accès dérogatoires » brutes (2012-2024)

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par le CEPS (2025) - montant des remises accès dérogatoires 2024 non disponible à date

En effet, depuis 2016, les taux de croissance des remises médicaments s'établissaient entre + 20 % et + 40 % par an. Les montants de remises conventionnelles appelés étaient de 460 millions en 2012 et 1,9 milliard en 2018. En 2022, hors clause de sauvegarde et dispositifs d'accès dérogatoires, elles s'élevaient à 5,7 milliards d'euros et 7,9 milliards sont attendus en 2024 (8,2 milliards en incluant les produits de santé).

À noter que la LFSS pour 2024, sur la base de prévisions arrêtées à l'été 2023, prenait en compte l'hypothèse d'un taux de croissance des remises de 20 %. In fine, le produit à recevoir devrait être plus faible et représenter une croissance de 8,7 % des remises entre 2023 et 2024. L'annexe 9 du présent PLFSS retient l'hypothèse d'une croissance du montant des remises de 10 % entre 2024 et 2025 pour un rendement attendu de près de 9 milliards d'euros.

Le montant total des remises sur les produits et prestations ne cesse également de croître depuis 2019. En 2023, la croissance du montant total des remises sur les produits et prestations, bien qu'inférieure à celle constatée au cours des trois années précédentes (+ 15 % en 2020, + 38 % en 2021 et + 45 % en 2022), atteint encore + 10 %402(*).

En 2023, les parts respectives que représentent les remises versées au titre des dépenses en ville représentent 64 % du total et celles au titre de produits de la liste en sus à l'hôpital, 36 %.

Montant des remises produits sur les dispositifs médicaux 2014-2024

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par le CEPS - rapport d'activité pour 2023 (décembre 2024)

B. La mise en place d'un mécanisme d'acompte permettant de faciliter la gestion de trésorerie de l'assurance maladie

Le présent article modifie les articles L. 162-18 (relatif aux remises conventionnelles dans le secteur du médicament) et L. 165-4 (relatif aux remises conventionnelles dans le secteur des dispositifs médicaux) du code de la sécurité sociale afin de faire évoluer les conditions de récupération desdites remises conventionnelles. En ce qu'il met en place un nouveau mécanisme d'acompte pour faciliter la trésorerie de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), cet article n'a qu'un effet limité sur l'équilibre budgétaire de l'assurance maladie. En revanche, il constitue un gain considérable pour l'Acoss. En effet, le versement par acompte en 2026 des remises pour un montant estimé à 8,2 milliards d'euros en 2024 diminuera sensiblement le besoin de financement prévisionnel de l'Acoss, qui sans cette mesure se serait établi à 86,5 milliards d'euros.

Actuellement, ces remises sont appelées à l'automne de l'année suivant l'année pour laquelle elles sont dues, à l'issue d'une phase d'échange entre le CEPS et chaque laboratoire pharmaceutique ou entreprise commercialisant un dispositif médical. Ce versement retardé entraîne des coûts de trésorerie important pour la Cnam, qui doit ainsi recourir à l'emprunt pour combler ses besoins.

Ainsi, son 1°a prévoit les modifications nécessaires de l'article L. 162-8 relatif aux remises conventionnelles des médicaments. Le i du même a corrige une erreur de référence afin de correctement viser la définition du prix, du tarif et du coût nets. Le ii dudit a quant à lui réécrit le III de l'article L. 162-8 afin de prévoir ainsi un mécanisme d'acompte des remises conventionnelles basé sur 95 % du montant dû au titre de « l'antépénultième année civile » c'est-à-dire du dernier appel de remise connu. La rapporteure note à ce titre une incohérence entre le texte du dispositif qui fait mention de l'antépénultième année civile (soit N-3) par rapport à l'année au cours de laquelle les remises sont versées à l'assurance maladie et l'étude d'impact qui mentionne l'année N-2, soit l'avant-dernière année comme année de référence pour établir le montant de l'acompte versé au cours de l'année N.

Il prévoit également que ces remises sont versées de manière provisionnelle « chaque trimestre de l'année civile au titre de laquelle elles sont dues ». L'annexe 9 au PLFSS précise que le montant de 95 % des dernières remises connues permet d'éviter le risque de reversement de trop-perçu par l'Acoss auprès des industriels lors de la phase de régularisation.

Enfin, la régularisation portant sur la différence entre les acomptes versés et la somme réellement due intervient « pendant l'année civile suivant celle au titre de laquelle ces remises sont dues ». C'est-à-dire en N+1 une fois le montant final des remises du au titre de l'année N connu et fixé par le CEPS.

Le même mécanisme est prévu au b du 1° du présent article qui modifie l'article L. 165-4 du code de la sécurité sociale concernant les remises applicables aux dispositifs médicaux.

Le 2° prévoit les dispositions transitoires concernant le secteur du médicament nécessaires à la mise en oeuvre de ce mécanisme d'acompte puis régularisation. Ces dispositions transitoires s'appliqueraient dès 2026 afin de permettre une mise en place du mécanisme en 2027.

Calendrier de la phase de transition et à compter de la pleine entrée en vigueur du dispositif (secteur du médicament uniquement)

Remises dues au titre de 2025

Remises dues au titre de 2026

Remises dues au titre de l'année 2027

Assiette d'appel des remises

95 % des remises dues au titre de l'année 2024

95 % des remises dues au titre de l'année 2025

Calendrier de versement des remises

1er juin 2026 75 % de l'assiette

25 % de l'assiette au 1er trimestre

1er septembre 2026

25 % de l'assiette

1er septembre 2026

50 % de l'assiette

25 % de l'assiette au 2e trimestre

1er décembre 2026

50 % de l'assiette

25 % de l'assiette au 3e trimestre

25 % de l'assiette au 4e trimestre

Régularisation

Au plus tard 31 décembre 2026

Au plus tard 31 décembre 2027

En 2028, une fois le montant final de l'année 2027 connu

Compte tenu de l'évolution nécessaire du système d'information de l'Acoss, une année de transition est prévue en 2026 uniquement pour le secteur des médicaments.

Le 3° précise que les dispositions du 1° s'appliquent à compter des remises dues au titre de l'année 2027. Il inclut également à tort les dispositions du 2° qui concernent justement les modalités transitoires pour 2026 concernant le secteur du médicament.

Enfin, cet article prévoit en son 4° que les modalités d'appel des remises (calendrier, etc.) ainsi que les conditions dans lesquelles sont prises en compte les situations spécifiques des industriels nouveaux entrants ou ayant quitté le marché ou ayant connu un changement de situation pouvant entraîner une variation significative de la remise due sont précisées par décret en Conseil d'État.

L'étude d'impact du PLFSS estime le gain attendu en droits constatés403(*) pour le régime général, lié à la moindre charge d'intérêt résultant du moindre recours à l'emprunt du fait de ce mécanisme d'acompte, à 102,8 millions d'euros en 2026 et 74,2 millions d'euros les années suivantes.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Outre un amendement de précision à l'initiative du rapporteur général, le texte transmis au Sénat intègre un amendement présenté par Hendrik Davi et plusieurs de ses collègues404(*) . Cet amendement adopté avec deux avis défavorables du Gouvernement et de la commission prévoit que l'Acoss rende public, pour chaque entreprise concernée, les remises, prix nets, tarifs nets et coûts nets, ainsi que le niveau de régularisation par rapport à l'acompte.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

• La commission soutient pleinement ce dispositif de paiement des remises par acompte, qui permettra de réduire la charge d'emprunt de l'assurance maladie, et, ce qui revêt une importance particulière dans le contexte actuel, le besoin de financement de l'Acoss en 2026.

Comme indiqué dans le présent rapport, notamment dans son tome I et dans les commentaires des articles 12 et 16, du fait des déficits cumulés de la sécurité sociale, l'article 16 propose de porter le plafond d'emprunt de l'Acoss à 83 milliards d'euros en 2026. Pour mémoire, en 2020, lors de la crise sanitaire, le pic d'emprunt de l'Acoss, qui se finance à court terme sur les marchés, a été d'environ 90 milliards d'euros, ce qui, du fait de l'impossibilité de trouver la totalité de ce montant sur les marchés, a impliqué pour assurer le versement des prestations la mise en place en urgence d'un mécanisme de financement ad hoc impliquant la Caisse des dépôts et consignations et un pool de banques.

La prévision de besoin de financement maximal de l'Acoss en 2026, qui a servi à déterminer le plafond de 83 milliards d'euros indiqué ci-avant, est de 78,5 milliards d'euros (le plafond correspondant donc à une marge de sécurité de 4,5 milliards d'euros). Le présent article prévoit qu'en 2026, année de transition, l'Acoss percevra les remises au titre de 2025 et celles au titre de 2026. Il devrait donc réduire, uniquement en 2026, le « pic » du besoin de trésorerie de la sécurité sociale d'environ 8 milliards d'euros405(*).

Sans cet article, le besoin de financement maximal de l'Acoss en 2026 serait donc d'environ 86,5 milliards d'euros.

• Toutefois, un mécanisme d'acompte basé sur des données anciennes de deux ans pourrait potentiellement mettre en difficulté des entreprises confrontées, entre temps, à une situation financière compliquée.

• Par ailleurs, la commission estime important que les entreprises sur lesquelles reposera désormais l'effort de trésorerie puissent être accompagnées en cas de difficultés de paiement afin d'éviter d'affaiblir le tissu industriel.

La rapporteure générale a toutefois déposé deux amendements. Le premier vise à supprimer l'obligation de publication des remises accordées et des prix nets, tarifs nets et coûts nets des produits de santé. Ces informations relèvent des négociations directes entre le CEPS et les laboratoires et du secret des affaires (amendement n° 618). Le second corrige une erreur rédactionnelle concernant l'année de référence prise en compte pour le calcul du montant de l'acompte (amendement n° 617).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'élargir le périmètre de la taxe sur les boissons prémix aux boissons énergisantes alcoolisées.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Un nouveau mode de consommation de l'alcool ayant justifié l'instauration d'une taxation spécifique : les boissons prémix

1. Les jeunes, cible privilégiée du marché des boissons prémix

L'alcool est responsable d'environ 41 000 décès par an. Sa consommation nocive présente un coût net pour les finances publiques évalué à 3,3 milliards d'euros par an, soit le double de celui du tabac406(*).

Alors que depuis les années 1990, la réduction du tabagisme fait l'objet d'une politique publique mobilisant de multiples leviers (augmentation de la fiscalité, interdiction de la fiscalité, développement des espaces sans tabac, prise en charge de substituts nicotiniques...), la lutte contre la consommation d'alcool se heurte en France à des résistances économiques. Malgré la baisse continue de la consommation moyenne d'alcool constatée depuis les années 1960, les indicateurs de consommation restent préoccupants, notamment parmi les jeunes. Ceux-ci représentent d'ailleurs une nouvelle cible pour les industriels, qui développent des produits ciblant spécifiquement cette clientèle.

Les boissons prémix407(*) font partie de ces produits qui facilitent l'initiation à l'alcool et favorisent une consommation régulière, en raison d'une perception amoindrie des risques sanitaires qu'elle comporte. Ces boissons, qui constituent des cocktails prêts à consommer, présentent un prix modéré qui attire les étudiants et un taux de sucres important qui facilite l'absorption rapide et excessive d'alcool. Toutes les boissons alcooliques contiennent pourtant la même quantité d'alcool pur, environ 10 grammes.

Une consommation fréquente des boissons prémix présente des risques importants pour la santé. Outre l'impact de la consommation d'alcool sur le cerveau, a fortiori chez des personnes jeunes dont le développement cérébral se poursuit, la forte concentration en sucres de ces boissons peut favoriser le surpoids et l'obésité. Ces conséquences sont d'autant plus graves que les jeunes commencent à boire plus tôt. La consommation d'alcool s'accompagne aussi fréquemment de pathologies psychologiques. Enfin, l'alcool est le premier facteur de risque du cancer colorectal.

Les dix États consommant le plus d'alcool par habitant, selon l'OCDE (2019)

(en litres d'alcool par personne de plus de 15 ans et par an)

Champ : les 49 États suivis par l'OCDE (les 38 États membres, plus Afrique du Sud, Argentine, Brésil, Bulgarie, Chine, Croatie, Inde, Indonésie, Pérou, Roumanie, Russie).

Source : OCDE ( https://data.oecd.org/healthrisk/alcohol-consumption.htm#indicator-chart)

La mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) alerte sur la forte exposition des jeunes à la publicité sur l'alcool, en raison de la visibilité croissante dont bénéficient ces boissons et des stratégies marketing offensives et décomplexées que développent les industriels.

L'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) rappelle que l'alcool est la première substance psychoactive expérimentée à l'adolescence et que plus de 40 % des collégiens ont déjà bu au moins une fois une boisson alcoolisée au cours de leur vie (43,4 %). La législation encadrant la publicité en faveur des boissons alcooliques408(*) ne permet pas, en tout état de cause, de freiner l'exposition des jeunes à ce marketing. En particulier, la publicité pour l'alcool sur internet a été autorisée en 2009409(*) alors qu'internet constitue le premier média utilisé par les jeunes.

2. Une taxation spécifique des boissons prémix depuis 1997

En vertu de l'article L. 111-4 du code général des impositions des biens et des services, sont considérées comme des boissons alcooliques les boissons « dont le titre alcoométrique volumique acquis excède 1,2 % vol ou, pour les bières de malt et mélanges de bières de malt et de boissons non alcooliques, 0,5 % vol ».

Les boissons alcooliques sont soumises à plusieurs types de taxes, en particulier l'accise sur les alcools, la taxe sur les prémix, la cotisation de sécurité sociale et la taxe sur la valeur ajoutée.

L'article 1613 bis du code général des impôts prévoit une taxe sur les boissons prémix. Cette taxe a été créée par la loi du 27 décembre 1996 de financement de la sécurité sociale pour 1997410(*). Son périmètre a été élargi par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Une boisson prémix est constituée du mélange de plusieurs boissons alcoolisées, ou d'une boisson alcoolisée et d'une boisson non-alcoolisée. Plus précisément, la qualification de boisson prémix dépend de deux conditions, l'une tenant au titre alcoométrique volumique, l'autre à sa composition.

D'une part, la boisson doit présenter un titre alcoométrique volumique supérieur à 1,2 % vol et inférieur à 12 % vol. Une boisson dont le taux est égal à 1,2 % ou à 12 % n'entre pas dans le champ de la taxe sur les prémix. Les boissons dont le titre est inférieur à 1,2 % vol. ou supérieur à 12 % vol. sont assujetties à l'accise sur les alcools et, si leur titre excède à 18 % vol., à la cotisation de sécurité sociale.

D'autre part, la boisson doit être constituée :

- soit d'un mélange d'une ou plusieurs boissons peu ou pas alcoolisées et de boissons alcooliques (a) du I. de l'article 1613 bis du code général des impôts) ;

- soit d'une boisson soumise à l'accise sur les alcools et contenant plus de 35 grammes de sucre ou une édulcoration équivalente par litre exprimée en sucre inverti (b) du I. de l'article 1613 bis du code général des impôts).

Une circulaire du 31 juillet 2025 relative au régime fiscal des boissons alcooliques et à la taxe sur certaines boissons dite taxe sur les boissons prémix présente plusieurs exemples de boissons entrant dans la première catégorie :

« - boisson composée de jus d'orange additionné de vodka, présentant un titre alcoométrique de 6,5 % volume. Une boisson non alcoolique et une boisson alcoolique préalablement constituées sont mises en oeuvre pour obtenir une nouvelle boisson ;

- boisson composée de cola additionné de whisky, d'un titre alcoométrique de 8 % vol ;

- boisson composée de vin rouge additionné de jus d'orange, d'un titre alcoométrique de 7 % vol. »

La même circulaire donne deux exemples de boissons relevant de la seconde catégorie :

- une boisson composée majoritairement de cidre, additionnée de 5 % de liqueur de cassis, contenant 65 grammes de sucre par litre exprimé en sucre inverti, et présentant un titre alcoométrique de 4,5 % ;

- une boisson constituée à 95 % de bière, additionnée de rhum, contenant 70 grammes de sucre par litre exprimé en sucre inverti et présentant un titre alcoométrique de 6,5 %.

Le tarif de la taxe sur les boissons prémix est défini par le II de l'article 1613 bis. Il s'élève à 3 euros par décilitre d'alcool pur pour les boissons relevant des catégories fiscales des vins ou des autres boissons fermentées au sens de l'article L. 313-15 du code des impositions sur les biens et services, et à 11 euros par décilitre d'alcool pur pour les autres boissons.

Il est à noter que les droits sur les alcools et les boissons alcooliques sont relevés chaque année dans une proportion égale au taux de croissance de l`indice des prix à la consommation, hors tabacs, constaté entre la troisième et la deuxième année précédant celle de la révision411(*).

Le produit de la taxe est versé à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

Dans un récent rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat portant sur la fiscalité comportementale dans le champ de la santé publique (mai 2024), les rapporteures de la mission d'information Élisabeth Doineau et Cathy Apourceau-Poly, soulignaient que « le cas de la taxe « prémix » constitue une expérience réussie de fiscalité comportementale en France. Le tarif de cette taxe, fixé à 11 euros par décilitre d'alcool pur, a permis de réduire rapidement et significativement les ventes de ces boissons à base d'alcools forts consommées par les jeunes. Étendue en 2020 aux boissons aromatisées à base de vin sur une base de 3 euros par décilitre d'alcool pur, l'application de cette taxe comportementale confirme qu'une importante augmentation des prix permet d'atteindre des objectifs de santé publique en modifiant les choix des consommateurs »412(*).

B. Élargir la taxe sur les prémix aux boissons énergisantes alcoolisées

Le présent article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de M. Frédéric Valletoux, avec un avis favorable de la commission et de sagesse du Gouvernement, propose de compléter le I de l'article 1613 bis du code général des impôts d'un nouvel alinéa pour élargir le périmètre d'application de la taxe sur les boissons prémix à de nouvelles boissons qui n'entrent pas dans le champ des deux catégories définies aux a) et b) du I.

Seraient ainsi soumises à la taxe prévue par l'article précité les boissons dont le titre alcoométrique volumique acquis excède 1,2 % vol mélangées avec des substances énergisantes telles que la caféine, la taurine et la guaranine. La liste des substances énergisantes visées n'est pas exhaustive. En conséquence, des boissons dont le titre alcoométrique volumique excèderait 12 % vol. seraient soumises à cette taxe.

La liste précise des boissons relevant de ce champ serait définie par décret.

II - La position de la commission

Les travaux récents de la commission témoignent de son engagement sur les sujets de fiscalité comportementale. Elle a notamment adopté le rapport précité de la Mecss sur ce sujet, au printemps 2024, dont certaines des recommandations ont pu être reprises dans la LFSS pour 2025 (relèvement du barème de la taxe sur les boissons à sucres ajoutés et du barème de la taxe sur les boissons édulcorées). S'agissant de la fiscalité sur l'alcool, la commission avait recommandé qu'une réflexion soit ouverte sur un prix minimal et qu'une véritable politique de santé publique pour réduire la consommation nocive d'alcool soit menée par les pouvoirs publics. Elle constate que celle-ci fait malheureusement toujours défaut.

La taxe sur les boissons prémix a démontré des résultats intéressants, en s'accompagnant d'une chute importante de leur consommation. Pour s'adapter aux évolutions du marché et aux contraintes économiques, les industriels développent régulièrement de nouveaux produits dont certains ciblent spécifiquement les plus jeunes. Le Vody, cette boisson énergisante alcoolisée qui mélange de la vodka, de la caféine, de la taurine et du sucre, connaît ainsi un succès certain, malgré les dangers qu'elle présente. Sous les apparences inoffensives d'un soda, le Vody contient 22 % d'alcool dans des conditionnements de 25 centilitres, soit l'équivalent de 4 shots de vodka. La commission observe que la consommation de cette boisson se propage et s'accompagne de conséquences sanitaires graves. Ces boissons échappent pourtant, en l'état de la législation, aux taxes sur les boissons alcooliques et notamment, à celles sur les boissons prémix.

La commission salue le fait que l'Assemblée nationale se soit saisie de ce sujet et souscrit au principe d'une taxation. Alors que la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes a ouvert une enquête concernant un étiquetage inadapté du Vody, elle considère toutefois qu'un cadre de régulation plus large pourrait être utile, et considère a minima qu'une sensibilisation aux risques associés à la consommation de ces boissons et une interdiction de leur publicité sur internet seraient nécessaires.

La commission a adopté un amendement n° 619 visant à préciser le périmètre des boissons concernées par la taxe en fonction de leur titre alcoométrique et à fixer une date d'entrée en vigueur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de soumettre à une contribution de 5 % sur le chiffre d'affaires hors taxes les entreprises mettant sur le marché des denrées alimentaires n'affichant pas le Nutri-score.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le Nutri-score : un affichage en progression qui demeure facultatif

1. Un affichage facultatif

a) Des mentions obligatoires sur l'emballage des produits alimentaires strictement encadrées par la règlementation européenne

Le règlement (UE) n° 1169/2011, dit règlement Inco413(*), fixe les règles relatives à l'information des consommateurs et à l'étiquetage des produits alimentaires sur le marché européen.

Afin de garantir la protection de la santé des consommateurs et leur droit à l'information, il définit les principes généraux, les exigences et les responsabilités générales en matière d'information des consommateurs sur les denrées alimentaires et, en particulier, d'étiquetage des denrées alimentaires. Le règlement s'applique à toutes les denrées alimentaires destinées au consommateur final, y compris celles servies par les collectivités ou destinées à être livrées à des collectivités.

L'article 9 de ce règlement fixe ainsi la liste des affichages obligatoires applicables aux exploitants du secteur alimentaire :

« a) la dénomination de la denrée alimentaire ;

b) la liste des ingrédients ;

c) tout ingrédient ou auxiliaire technologique énuméré à l'annexe II ou dérivé d'une substance ou d'un produit énuméré à l'annexe II provoquant des allergies ou des intolérances, utilisé dans la fabrication ou la préparation d'une denrée alimentaire et encore présent dans le produit fini, même sous une forme modifiée ;

d) la quantité de certains ingrédients ou catégories d'ingrédients ;

e) la quantité nette de denrée alimentaire ;

f) la date de durabilité minimale ou la date limite de consommation ;

g) les conditions particulières de conservation et/ou d'utilisation ;

h) le nom ou la raison sociale et l'adresse de l'exploitant du secteur alimentaire visé à l'article 8, paragraphe 1 ;

i) le pays d'origine ou le lieu de provenance lorsqu'il est prévu à l'article 26 ;

j) un mode d'emploi, lorsque son absence rendrait difficile un usage approprié de la denrée alimentaire ;

k) pour les boissons titrant plus de 1,2 % d'alcool en volume, le titre alcoométrique volumique acquis ;

l) une déclaration nutritionnelle. »

Le même règlement Inco restreint les mentions obligatoires apposées sur les emballages des denrées alimentaires à celles qu'il fixe. Toute réglementation nationale prévoyant d'autres affichages obligatoires contreviendrait au droit de l'Union européenne et constituerait une barrière non tarifaire à la libre circulation des marchandises.

Son article 35 prévoit que la valeur énergétique et les quantités de nutriments des denrées peuvent être exprimées sous d'autres formes ou présentées au moyen de graphiques ou symboles en complément des mots ou chiffres. Cette présentation est facultative et relève du droit d'initiative des États membres.

L'article 39 du même règlement circonscrit la possibilité pour les États d'adopter « des mesures exigeant des mentions obligatoires complémentaires, pour des types ou catégories spécifiques de denrées alimentaires ».

b) Le Nutri-score, un affichage complémentaire non obligatoire

Le Nutri-score répond au cadre autorisé par l'article 35 du règlement Inco. Il a été créé par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016414(*). Désormais, l'article L. 3232-8 du code de la santé publique prévoit : « Afin de faciliter le choix du consommateur au regard de l'apport en énergie et en nutriments à son régime alimentaire, [...] la déclaration nutritionnelle obligatoire prévue par le [règlement Inco] peut être accompagnée d'une présentation ou d'une expression complémentaire au moyen de graphiques ou de symboles ».

Le Nutri-score est donc une présentation complémentaire à la déclaration nutritionnelle obligatoire, qui peut prendre la forme de graphiques ou de symboles. Il donne une information sur la qualité nutritionnelle des produits sous une forme simplifiée associant des lettres et des couleurs.

Un arrêté du 31 octobre 2017415(*) a fixé la forme du Nutri-score. Il a été abrogé et remplacé par un nouvel arrêté en date du 14 mars 2025. Au terme de travaux de réévaluation de l'algorithme visant à mieux prendre en compte les recommandations alimentaires et les connaissances scientifiques, cet arrêté actualise les modalités de calcul du score nutritionnel des denrées et les modalités de classement des denrées dans l'échelle nutritionnelle à cinq couleurs.

L'utilisation du Nutri-score est libre, les entreprises souhaitant apposer le logo que les produits qu'elles commercialisent ayant simplement à s'enregistrer sur une plateforme de déclaration en ligne. Elle relève toujours d'une démarche volontaire des industriels, en raison du cadre fixé par le droit de l'Union européenne.

Des liens démontrés entre qualité nutritionnelle des aliments consommés sur l'échelle du Nutri-score et santé publique

Plusieurs études françaises et internationales ont démontré la pertinence du classement des aliments par le Nutri-score au regard de leur impact sur la santé des consommateurs.

Une étude récente associant les équipes de l'Inserm, l'Inrae, le Conservatoire national des arts et métiers, l'Université Sorbonne Paris Nord et l'université Paris Cité, en collaboration avec des chercheurs du Centre international de recherche sur le cancer (OMS-CIRC), a confirmé cette relation en se fondant sur la nouvelle version du Nutri-score. L'étude, conduite sur une cohorte de 345 533 participants dans 7 pays d'Europe établit un lien clair entre un risque majoré de maladies cardiovasculaires et la consommation d'aliments mal classés sur l'échelle du Nutri-score.

2. Un affichage en progression

Au niveau national, la part de marché estimée des marques engagées dans le Nutri-Score représente aujourd'hui 62 % des volumes de ventes.

En juin 2024, 1 377 entreprises de l'agroalimentaire étaient engagées dans la démarche du Nutri-Score et 98 % des marques de distributeurs sont parties prenantes de la démarche.

Toutefois, l'Observatoire de l'alimentation (Oqali) relève qu'après une forte progression de la diffusion du logo (en hausse de 18 points de pourcentage entre 2020 et 2021), celle-ci est plus modérée depuis 2021, voire se stabilise en 2023 et 2024. Des diminutions isolées de parts de marché concernées par la démarche ont été enregistrées, entre 2019 et 2022, sur les secteurs suivants : les compotes, les glaces et les sorbets, les margarines.

Enfin, un rapport sur la fiscalité comportementale adopté par la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat en 2024 relevait que « l'étiquetage « E » est le moins représenté (10,8 % des produits) alors que les produits de classe « A » sont les plus représentés (29 %). Ces données mettent en évidence la frilosité des industriels vis-à-vis de cet affichage pour les catégories de produits les plus mal classées »416(*).

Une étude de Santé publique France datée de 2020 montre que près d'un consommateur sur cinq se réfère au Nutri-Score comme critère d'achat pour évaluer la qualité nutritionnelle des produits. Plus de la moitié de ces consommateurs déclare avoir modifié au moins l'une de ses habitudes de consommation grâce au Nutri-Score. Il est donc avéré que ce logo influence positivement les comportements d'achat des consommateurs.

Malgré son caractère non obligatoire, il suscite l'adhésion et la confiance des consommateurs, qui le plébiscitent assez largement. Selon Santé publique France, 94 % des Français y sont favorables.

Au niveau européen, six pays utilisent aujourd'hui le Nutri-score : la France, la Belgique, l'Allemagne, le Luxembourg, les Pays-Bas, l'Espagne et la Suisse. L'action de ces pays est coordonnée par un comité de pilotage qui siège depuis 2021.

B. Taxer les produits n'affichant pas le Nutri-score pour inciter les industriels à le diffuser

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de Mme Sandrine Runel avec un avis défavorable de la commission et du Gouvernement, propose de créer un nouvel article 1613 bis A dans le code général des impôts, au sein de la section III du chapitre II du titre III de la deuxième partie du livre Ier de ce code. La section 3, relative aux contributions perçues au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie, comprend actuellement un article unique, le 1613 bis, qui fixe la taxe sur les boissons prémix.

Ce nouvel article propose de soumettre les metteurs sur le marché de produits entrant dans le champ d'application du règlement INCO, c'est-à-dire toutes les denrées alimentaires destinées au consommateur final, à une contribution de 5 % assise sur le chiffre d'affaires hors taxes de ces entreprises.

Seraient exclus du champ de cette contribution les produits bénéficiant d'un des signes nationaux ou européens de qualité dont la liste est définie par décret. Cette précision vise à protéger les produits porteurs d'un label qualité tels que les appellations d'origine protégée (AOP), les appellations d'origine contrôlée (AOC) ou les indications géographiques protégées (IGP).

Par ailleurs, en seraient par principe exonérées les entreprises respectant les obligations prévues à l'article L. 3232-8 du code de la santé publique, c'est-à-dire celles affichant le Nutri-score.

Les modalités de recouvrement et de contrôle de cette contribution seraient les mêmes que celles prévues pour les taxes sur le chiffre d'affaires.

Son produit serait affecté à la Caisse nationale de l'assurance maladie.

II - La position de la commission

La commission soutient la démarche de mise en oeuvre du Nutri-score au niveau national et européen. À l'occasion de l'adoption du rapport de la Mecss ayant porté sur la fiscalité comportementale dans le domaine de la santé, au printemps 2024, elle a d'ailleurs soutenu une recommandation plaidant pour un Nutri-Score obligatoire à l'échelle européenne grâce à une révision du règlement EU n° 1169/2011.

La réglementation européenne en vigueur fixe toutefois un cadre juridique strict, qui interdit d'imposer des mentions additionnelles à celles qu'elle prévoit au titre du principe de libre circulation des marchandises. En commission, la rapporteure générale a donc exprimé ses doutes quant à la compatibilité de la mesure proposée avec le droit européen. En effet, celle-ci pourrait être interprétée comme une obligation déguisée d'affichage dans la mesure où elle aurait pour effet de taxer toutes les denrées alimentaires emballées à l'exception de celles affichant le Nutri-score. Malgré ces doutes, la commission a soutenu l'économie générale de la mesure.

La rapporteure générale a par ailleurs rappelé sa position en faveur d'une meilleure régulation du marketing alimentaire, en particulier vis-à-vis des publics jeunes, à la télévision et sur internet. À cet égard, elle considère que l'encadrement des publicités alimentaires par la loi Gattolin de 2016417(*) est aujourd'hui insuffisant et devrait être renforcé, en se fondant sur les conclusions des travaux menés par Santé publique France.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à clarifier le périmètre de la contribution sur les dépenses de publicité des jeux d'argent et de hasard instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, afin d'en exclure les activités non spécifiquement liées aux jeux, comme la restauration ou les spectacles, que développent notamment les casinos.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Une révision de la taxation des jeux d'argent et de hasard ainsi que des dépenses de publicité afférentes par la LFSS pour 2025

1. L'addiction au jeu, une problématique de santé publique

Sont désignées comme jeux d'argent et de hasard « toutes opérations offertes au public, sous quelque dénomination que ce soit, pour faire naître l'espérance d'un gain qui serait dû, même partiellement, au hasard et pour lesquelles un sacrifice financier est exigé de la part des participants »418(*).

Le marché français des jeux d'argent et de hasard a connu une croissance particulièrement dynamique ces dernières années. En 2024, il a généré un produit brut de près de 14 milliards d'euros, en hausse de 4,7 % par rapport à 2023, année qui enregistrait déjà une croissance de 3,5 % par rapport à 2022. Parmi les secteurs en forte hausse figurent les paris sportifs, dont le produit brut des jeux augmente de 14,8 %, ainsi que les jeux de loterie, en progression de 5,1 %. L'offre des jeux de casinos connaît une progression modérée, avec un produit brut des jeux de 2,72 milliards d'euros, en hausse de 1,2 %.

L'observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) relève une augmentation continue du nombre de personnes prises en charge au sein des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) pour un problème d'addiction comportementale liée aux jeux d'argent et de hasard. En 2023, plus de la moitié des Français âgés de 18 à 75 ans ont joué au moins une fois à un jeu d'argent et de hasard au cours de l'année précédente. Parmi eux, 4,9 % des joueurs présentaient une pratique de jeu problématique, soit 2,5 % de la population des 18-75 ans. En 2024, le nombre de joueurs en ligne est en forte progression et s'établit à 3,9 millions de personnes. En revanche, la fréquentation des casinos se stabilise à 31 millions d'entrées en 2023 et 2024419(*).

Évolution du montant du produit brut des jeux entre 2023 et 2024 (en millions d'euros)

Source : OFDT, Le marché des jeux d'argent et de hasard en France en 2024

Aux termes de l'article L. 320-2 du code de la sécurité intérieure, les jeux d'argent et de hasard font l'objet d'un encadrement strict « aux fins de prévenir les risques d'atteinte à l'ordre public et à l'ordre social, notamment en matière de protection de la santé et des mineurs ».

En outre, depuis l'ordonnance n° 2019-1015 du 2 octobre 2019 réformant la régulation des jeux d'argent et de hasard, l'article L. 320-3 du code précité fixe parmi les objectifs poursuivis par l'État au titre de sa politique d'encadrement de l'offre et de la consommation des jeux la prévention du jeu excessif ou pathologique et la protection des mineurs.

L'accessibilité aux jeux d'argent et de hasard et donc, l'exposition globale à ces jeux, se sont vues favorisées par l'ouverture à la concurrence du marché des jeux en ligne par la loi n° 2010-476 du 12 mai 2010. L'Autorité nationale des jeux (ANJ) rappelle que l'exposition au jeu « est fortement influencée par la disponibilité, c'est-à-dire le type, le nombre, la répartition et l'accessibilité des activités de jeu, ainsi que par les stratégies promotionnelles déployées (notamment, la publicité et le marketing, les programmes de fidélité, la gestion de la relation client) ».

La loi autorise la publicité en faveur des jeux d'argent et de hasard à titre dérogatoire420(*). Elle est encadrée par l'article L. 320-14 du code de la sécurité intérieure. En vertu de cet article, le préfet peut déterminer un périmètre autour des établissements d'enseignement et des établissements de formation ou de loisirs de la jeunesse, qu'ils soient publics ou privés, dans lequel la propagande et la publicité directe ou indirecte en faveur des jeux d'argent et de hasard est interdite. Toutefois, cette interdiction ne concerne pas les casinos, les enseignes des postes d'enregistrement des jeux de loterie, des paris sportifs ou des paris hippiques ni les messages et visuels promotionnels situés à l'intérieur et sur la devanture de ces derniers421(*).

Le décret n° 2020-1349 du 4 novembre 2020 relatif aux modalités de régulation de l'Autorité nationale des jeux a également fixé plusieurs dispositions visant à encadrer les communications commerciales pour les jeux d'argent et de hasard. Ces communications doivent notamment être assorties d'un message de mise en garde contre les risques liés à la pratique du jeu422(*). Sont par ailleurs interdites les communications incitant à une pratique de jeu excessive, celles suggérant que jouer peut-être une solution à des difficultés personnelles, professionnelles, sociales ou psychologiques423(*), ainsi que toute publicité orientée vers les enfants ou les adolescents, ou particulièrement attractive pour ceux-ci424(*).

2. Le renforcement de la fiscalité des jeux d'argent et de hasard et l'instauration d'une taxation des dépenses de publicité de ces jeux par la LFSS pour 2025

Face au dynamisme du marché des jeux d'argent et de hasard, et compte tenu des problématiques de santé publique associées, la commission a porté lors de l'examen de la LFSS pour 2025 un amendement visant à renforcer la fiscalité sur les jeux d'argent et de hasard425(*). Cet amendement, déposé à l'initiative de la rapporteure générale et adopté avec l'avis favorable du Gouvernement, visait à relever les taux de taxation applicables au produit brut des jeux automatiques des casinos426(*), aux jeux de loterie commercialisés en réseau physique de distribution et en ligne427(*), aux paris sportifs en réseau physique de distribution et en ligne428(*) et aux jeux de cercle en ligne429(*).

En 2025, le rendement global attendu de la fiscalité applicable aux jeux d'argent et de hasard est estimé à 1,3 milliard d'euros, dont 81 millions euros proviendraient des mesures nouvelles votées en LFSS pour 2025.

Cet amendement proposait également d'instaurer une taxation des dépenses publicitaires et des offres promotionnelles des opérateurs de jeux. Plus précisément, il a permis de créer une contribution au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie pesant sur les opérateurs se livrant à l'exploitation de divers jeux d'argent et de hasard, notamment les casinos, les jeux de loterie, les paris sportifs en réseau physique de distribution et les paris sportifs et jeux de cercle en ligne430(*). La contribution est assise sur les dépenses de publication et des achats d'espaces publicitaires, sur les frais engagés auprès de personnes morales ou physiques assurant la promotion de l'opérateur, ainsi que sur les prestations externalisées de même nature. Son taux est fixé à 15 %.

L'évaluation des recettes attendues au titre de cette nouvelle contribution n'est pas connue.

B. Exclure du périmètre de la taxe sur les dépenses de publicités des jeux d'argent les activités tierces exercées par les casinos

Le présent article, issu d'un amendement de M. Charles de Courson adopté par l'Assemblée nationale avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement, vise à préciser l'assiette de la contribution sur les dépenses de publicité des jeux d'argent et de hasard prévue à l'article L. 137-27 du code de la sécurité sociale.

Après le premier alinéa de l'article précité, qui liste les opérateurs redevables de la contribution en fonction de la nature des activités qu'ils exploitent, ainsi que les activités exclues de ce périmètre, il est proposé d'insérer un alinéa précisant que seules sont incluses dans le champ des dépenses soumises à la contribution précitée celles afférentes à une activité de jeux d'argent pour les casinos431(*). Cette précision permet d'exclure du champ de la contribution les dépenses de publicité relatives à toute autre activité développée par ces établissements, notamment les activités de restauration et de spectacle ou d'animation culturelle.

Enfin, il est proposé de gager la perte de recettes résultant de cette exclusion sur une majoration de l'accise sur les tabacs.

II - La position de la commission

L'objet de la taxe ne portant que sur les jeux d'argent et de hasard, et non sur les activités tierces éventuellement développées par les opérateurs, la précision votée à l'Assemblée nationale apparaît bienvenue à la commission, qui y souscrit. Elle a adopté un amendement rédactionnel n° 620.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose d'abaisser de 1,5 % à 1,3 % le taux de la première tranche de la taxe sur la vente en gros des médicaments remboursables.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Une dégradation continue de la santé financière du secteur de la répartition pharmaceutique qu'il convient d'endiguer

1. La situation économique du secteur de la répartition pharmaceutique est critique

Les grossistes répartiteurs assurent, dans le respect des obligations de service public auxquelles ils sont soumis432(*) (et qui se traduisent notamment par des exigences en matière de délais de livraison, de continuité de l'approvisionnement, de traçabilité des produits et de sécurité sanitaire), l'approvisionnement quotidien de près de 19 000 officines de pharmacie en médicaments et produits de santé.

Le modèle économique de la répartition pharmaceutique est également très encadré. Selon le code de la sécurité sociale, le prix public des médicaments remboursables (PPTTC) est constitué d'un prix fabriquant hors taxes (PFHT) auquel s'ajoutent des marges réglementées de distribution, fixées par arrêté, rémunérant notamment l'activité de vente en gros aux officines. Ainsi, la rémunération des grossistes répartiteurs est composée d'une marge de 6,93 % du prix du fabricant hors taxe, encadré par une marge plancher de 0,30 euros et une marge plafond de 32,50 euros433(*).

Au cours des quinze dernières années, plusieurs travaux ont fait état d'une dégradation préoccupante de la situation économique du secteur de la répartition pharmaceutique.

Dans un avis publié en 2019434(*), l'Autorité de la concurrence fait le constat d'un secteur fragilisé, les faibles niveaux de marge ne permettant pas aux grossistes répartiteurs de compenser leurs charges, et notamment le coût des obligations de service public auxquelles ils sont tenus. Déjà, en 2014, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) pointait dans un rapport435(*) « l'essoufflement du modèle économique » du secteur de la répartition pharmaceutique, en lien avec le mouvement continu de diminution du prix des médicaments, le développement des médicaments génériques et l'essor des médicaments innovants onéreux.

Ces difficultés se sont accentuées ces dernières années, les grossistes-répartiteurs devant concilier la hausse des coûts fixes qui a résulté de l'inflation avec la concurrence de la vente directe pratiquée par les laboratoires pharmaceutiques, tout en respectant les obligations de service public qui s'imposent à eux.

2. La réforme du circuit d'approvisionnement des produits de contraste aggrave cette situation

En 2024, une réforme du circuit d'approvisionnement et des modalités de financement des produits de contraste utilisés en radiologie est entrée en vigueur436(*). Il en résulte que ces produits ne sont plus pris en charge au titre de la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux, ni délivrés sur prescription médicale par les pharmacies d'officine aux patients.

En lieu et place, il revient aux centres ou cabinets médicaux de s'approvisionner directement auprès des laboratoires pharmaceutiques exploitant les produits de contraste, ces laboratoires étant autorisés à vendre directement des médicaments utilisés en diagnostic médical aux praticiens habilités437(*).

L'approvisionnement des pharmacies en produits de contraste représentant une partie de l'activité des grossistes répartiteurs, cette réforme implique une perte de revenus importante pour le secteur. Du fait de la réglementation stricte de leur rémunération, leurs marges de manoeuvre pour compenser cette perte de revenus sont quasi-nulles.

3. La taxe sur la vente en gros des médicaments remboursables : une variable d'ajustement pour soutenir le secteur de la répartition pharmaceutique

En application de l'article L. 138-1 du code de la sécurité sociale, la taxe sur les ventes en gros de médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables438(*) est due par les opérateurs de la distribution en gros de spécialités pharmaceutiques auprès des pharmacies.

L'assiette de cette taxe repose sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France auprès des pharmacies d'officine, des pharmacies mutualistes et des pharmacies de sociétés de secours minières au titre du produit de la vente en gros de médicaments remboursables, à l'exception des médicaments orphelins dont le CAHT n'excède pas 30 millions d'euros. La taxe se décompose en trois parts, chacune se voyant appliquer un taux spécifique :

- un taux de 1,5 % est appliqué à la première part, qui est constituée par le CAHT réalisé par l'entreprise au cours de l'année civile ;

- un taux de 2,25 % est appliqué à la deuxième part, qui est constituée par la différence entre le CAHT réalisé par l'entreprise au cours de l'année civile et celui réalisé l'année civile précédente ;

- et un taux de 20 % est appliqué à la troisième part, qui est constituée du montant de la marge rétrocédée par le distributeur au pharmacien, c'est-à-dire la différence entre la marge théorique que le distributeur peut réaliser sur les médicaments principes et la marge effectivement appliquée lors de la vente aux pharmaciens.

Le montant cumulé de la contribution due au titre des première et deuxième parts est plafonné à 2,55 % du CAHT de l'année civile, et ne peut être inférieur à 1,25 % du même CAHT.

En 2019, 26 grossistes-répartiteurs et 115 laboratoires pharmaceutiques étaient redevables de cette taxe, les premiers ayant contribué à hauteur de 85 % sur la première tranche439(*). Le produit de cette taxe s'est élevé, en 2024, à près de 239 millions d'euros440(*).

Déjà, en LFSS pour 2022441(*), le législateur avait allégé cette taxe pour permettre au secteur de la répartition pharmaceutique de retrouver une situation économique plus favorable, diminuant le taux appliqué à la première part de 1,75 % à 1,5 % pour un coût estimé à 35 millions d'euros (décomposés en un gain de 30 millions d'euros en année pleine pour les grossistes-répartiteurs et de 5 millions d'euros pour les laboratoires).

B. Le dispositif prévu au présent article : un allègement de la taxe sur la vente en gros des médicaments remboursables

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Issu d'un amendement du rapporteur général Thibault Bazin (Droite Républicaine) adopté contre l'avis du Gouvernement, il modifie l'article L. 138-2 du code de la sécurité sociale afin d'abaisser le taux appliqué à la première part de la taxe sur la vente en gros des médicaments remboursables de 1,5 % à 1,3 % (I). Aucune estimation du coût de cette mesure n'est fournie.

Le présent article s'applique à compter de l'exercice 2026 (II).

II - La position de la commission

La commission soutient cet article, au regard des difficultés économiques rencontrés par le secteur de la répartition pharmaceutique, seul maillon de la chaîne de distribution du médicament tenu à des obligations de service public pour garantir la continuité de l'approvisionnement du marché en médicaments essentiels.

Néanmoins, elle tient à souligner que la résolution des problèmes de financement du secteur ne saurait, à long terme, passer par des allégements successifs de la taxe sur la vente en gros des médicaments remboursables. Une refonte du modèle économique de la répartition pharmaceutique apparaît indispensable, les déterminants de la dégradation de la situation financière de ce secteur étant principalement d'ordre structurel.

Elle remarque en effet que si depuis plusieurs années, des efforts de diversification de l'offre de service sont conduits par le secteur et que ceux-ci doivent être salués, ils ne sauraient suffire à rétablir la santé financière d'une activité qu'il est impératif de préserver.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, fixe dans la loi le plafond des remises commerciales mentionnées à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Les remises sur les produits de santé : un outil majeur de la régulation des dépenses de médicaments

Le principe et les modalités de fonctionnement et de calcul des remises sont largement présentés au commentaire de l'article 11 auquel le lecteur est invité à se reporter.

Le présent commentaire ne reprend donc pas ici ces développements à l'exception de ceux spécifiques aux remises commerciales visées à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

Ledit article L. 138-9 autorise les exploitants de médicaments à consentir des remises, ristournes et avantages commerciaux aux pharmacies d'officine, destinés à favoriser la pénétration de leurs produits et à adapter son prix aux réalités économiques. Cet article prévoit un plafonnement des gestes commerciaux consentis à hauteur :

- de 2,5 % du prix fabricant hors taxes (PFHT), pour l'ensemble des médicaments ;

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 avait transféré au pouvoir réglementaire le soin de fixer le plafond des remises, ristournes et avantages de toutes natures que les laboratoires pouvaient consentir aux pharmacies d'officine dans la limite de 50 % du prix fabricant hors taxes. En effet, préalablement à l'adoption de l'article 49 de la LFSS pour 2014, ce plafond était directement inscrit dans la loi et s'élevait à 17 % pour les génériques et pour les princeps soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité.

Issue d'un amendement de Christian Paul, alors rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, cette disposition visait à accompagner les mesures de transparence également inscrites dans cet article permettant de mieux évaluer le prix réel d'achat des médicaments génériques par les pharmacies d'officine. Un rapport de l'Igas avait en effet souligné l'existence d'un volume élevé de remises, ristournes, et avantages commerciaux et financiers assimilés pour un montant supérieur au plafond des remises autorisé par la loi et qui sortait de tout contrôle. Il était donc proposé de remonter le plafond dans la limite de 50 % du prix fabricant hors taxe ou du tarif forfaitaire de responsabilité afin de faciliter la baisse des prix négociée par le CEPS.

Ce plafond était, depuis le 22 août 2014, fixé à 40 %442(*). À la suite de l'adoption de l'article 33 de la LFSS pour 2025 étendant le bénéfice du plafond dérogatoire aux spécialités hybrides et biosimilaires substituables, ce plafond fut dans un premier temps maintenu à 40 % pour les spécialités inscrites au répertoire des groupes génériques et pour les spécialités de référence dont le prix de vente au public est identique à celui des autres spécialités du groupe générique auquel elles appartiennent443(*). Cet arrêté ne fixe alors pas de plafond pour les biosimilaires substituables qui restait alors fixé à 2,5 %.

Or, un arrêté du 4 août 2025 a prévu de ramener, à compter du 1er janvier 2028, les plafonds de ces remises à 20 % pour les médicaments génériques, hybrides et biosimilaires. Cet arrêté prévoyait des taux transitoires de 30 et 25 % avant d'aboutir au plafond de 20 % (15 % pour les biosimilaires) par année civile, par ligne de produits et pour chaque officine444(*).

Un dernier arrêté du 6 octobre 2025 maintient finalement à titre transitoire un plafond transitoire de 40 % pour les génériques et les hybrides substituables et de 15 % pour les biosimilaires substituables.

Ces baisses du plafond autorisé des remises commerciales ont rencontré une forte mobilisation des représentants des pharmaciens d'officine. Ainsi l'USPO estime que cette baisse met en danger « la vitalité et l'importance du maillage officinal »445(*).

Dans son rapport d'activité provisoire pour 2024, le CEPS, destinataire des déclarations réalisées par tout fournisseur des officines de spécialités génériques des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature, au titre des ventes de ces spécialités pharmaceutiques, indique que le montant des remises commerciales accordées au titre des génériques s'élevait à 1,16 milliard d'euros en 2023 et 1,11 milliard d'euros en 2024446(*).

B. Le dispositif proposé : fixer dans la loi le plafond des remises commerciales qui peuvent être accordées par les laboratoires aux pharmaciens pour les spécialités génériques, hybrides et biosimilaires

Cet article, introduit par l'Assemblée nationale par huit amendements identiques447(*), dont un du rapporteur général de la commission des affaires sociales, fixe dans la loi le plafond des remises commerciales que peuvent accorder les laboratoires aux pharmaciens.

Il réécrit pour cela intégralement l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale pour inscrire dans la loi des plafonds de remises commerciales applicables à compter du 1er janvier 2026 de :

- 40 % du PFHT pour les spécialités génériques et de référence dont le prix de vente au public est identique à celui des autres spécialités du groupe générique auquel elles appartiennent ;

- 40 % du PFHT également pour les spécialités hybrides substituables et pour les spécialités de référence substituables figurant dont le prix de vente est identique à celui des autres spécialités du registre des groupes hybrides auquel elles appartiennent ;

- 40 % du PFHT enfin pour les spécialités de référence soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité ;

- 20 % du PHFT pour les médicaments biologiques similaires substituables ainsi que les spécialités de référence dont le prix de vente est identique à celui des médicaments biologiques similaires substituables.

Ces plafonds désormais inscrits dans la loi, le législateur pourra le cas échéant les réviser à l'occasion de chaque loi de financement de la sécurité sociale.

Le régime d'infraction reste le même que précédemment à savoir celui fixé au titre V du livre IV du code de commerce relatif à la transparence, aux pratiques restrictives de concurrence et aux autres pratiques prohibées.

Le II prévoit un régime d'entrée en vigueur différé afin d'éviter toute période durant laquelle aucun plafond ne serait opposable.

Le III prévoit que le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le niveau des remises commerciales pratiquées et son impact sur le marché des médicaments concernés, mais également sur des scénarios de transformation du modèle de rémunération des pharmaciens d'officine favorisant le maintien d'une offre pharmaceutique satisfaisante sur l'ensemble du territoire.

II - La position de la commission

La commission soutient pleinement les dispositions inscrites dans le présent article. Elle avait également estimé lors de l'examen du PLFSS 2025 que l'intégration des biosimilaires substituables dans le plafond dérogatoire des remises commerciales entraînerait l'augmentation des remises commerciales consenties par les laboratoires. Elle salue à ce titre la détermination d'un plafond de 20 % pour ces spécialités, qui favorisera leur pénétration et permettra de renforcer le processus de baisse de prix au bénéfice des assurés et de l'assurance maladie.

La baisse des plafonds programmée constituait un risque de perte financière majeure pour de nombreuses officines mettant en danger le maillage territorial. La commission souligne que la pharmacie constitue déjà dans de nombreux territoires le dernier lieu de santé de proximité. Le mouvement de raréfaction de l'offre officinale pourrait s'accélérer dans les prochaines années du fait notamment de la démographie déclinante des pharmaciens d'officine448(*).

Enfin, la commission salue le lancement de la mission flash conjointe Igas-IGF visant à analyser les flux financiers du circuit de distribution du médicament et faire la transparence sur les conditions d'achat des génériques et des médicaments en général. Elle constate toutefois avec regret que ce travail conduit en parallèle de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale ne permettra pas au Parlement de pouvoir bénéficier des conclusions des inspections dans le cadre de son examen.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose d'assujettir les entreprises qui importent, produisent ou commercialisent de l'hexane, une substance nocive pour la santé, à une contribution dont les recettes seraient fléchées vers le soutien à la conversion des outils de production et le financement d'action de prévention.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. L'hexane : une substance couramment utilisée dans l'industrie dont la nocivité est scientifiquement établie

Le n-hexane, ou simplement « hexane », est un produit chimique obtenu par le biais de la distillation du pétrole ou du gaz naturel. Il est utilisé par l'industrie comme solvant pour extraire les huiles végétales (des graines de soja, de tournesol, de colza) et dans divers procédés industriels.

Si les travailleurs des industries agroalimentaires sont les plus exposés, les consommateurs sont également susceptibles d'entrer en contact avec ce produit, des résidus d'hexane pouvant être présents dans certaines huiles alimentaires, margarines, laits infantiles ou plats préparés.

L'association Greenpeace, autrice d'un rapport sur l'hexane449(*), soulève les carences de la réglementation en vigueur : d'une part, celle-ci ne couvre que peu de produits alimentaires ; d'autre part, la limite maximale de résidus qu'elle fixe s'appuie sur des études datant de 1996.

Les deux tiers des usines françaises n'auraient plus recours à l'hexane aujourd'hui, mais la majorité des graines oléo-protéagineuses transformées le sont dans des sites utilisant l'hexane, d'où la persistance de résidus dans les produits alimentaires consommés. Le groupe alimentaire Avril, propriétaire des marques Lesieur et Isio 4, détient 62 sites industriels en France. Il assure la transformation de plus de la moitié des graines oléo-protéagineuses sur le territoire, dont plus de 90 % le sont dans des usines utilisant de l'hexane450(*).

Or, la dangerosité de cette substance est documentée depuis déjà plusieurs années.

Dès 2014, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) pointait les atteintes irréversibles du système nerveux périphérique provoquées par l'hexane451(*). Par la suite, l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS) a confirmé que l'hexane « peut provoquer des signes de dépression du système nerveux central », qu'il est « irritant pour les muqueuses oculaire et respiratoire » et qu'en cas d'exposition répétée, les intoxications les plus graves se traduisent principalement par « des atteintes du système nerveux, en particulier des polynévrites périphériques » (atteinte diffuse des nerfs périphériques) pouvant évoluer vers des paralysies452(*). Certaines études suggèrent également d'importantes corrélations entre l'exposition chronique à l'hexane et le développement de maladies neurodégénératives telle que Parkinson453(*). Il existe par ailleurs de fortes suspicions quant à ses effets reprotoxiques chez l'homme et la femme.

Le 30 septembre 2024, l'Agence européenne des produits chimiques a reclassé l'hexane en « neurotoxique avéré » et l'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) a établi la nécessité, au regard des préoccupations soulevées, de réévaluer la sécurité de l'hexane en tant que solvant d'extraction dans la production alimentaire454(*).

L'utilisation de l'hexane constitue donc un enjeu majeur sur le plan de la sécurité sanitaire dont les pouvoirs publics comme les entreprises doivent se saisir, respectivement sur le plan de la réglementation et des processus de production.

Actuellement, la réglementation européenne fixe comme limite maximale de résidus présents dans les denrées alimentaires ou les ingrédients extraits 1 milligramme par kilogramme dans la graisse, l'huile ou le beurre de cacao455(*).

En France, la réglementation définit ces limites maximales dans un arrêté du 19 octobre 2006 relatif à l'emploi d'auxiliaires technologiques dans la fabrication de certaines denrées alimentaires. Il vise notamment les denrées suivantes : beurre de cacao, germes de céréales dégraissées, graisses et huiles alimentaires, produits à base de protéines dégraissées et de farines dégraissées.

B. Le présent article instaure une contribution sur les entreprises qui utilisent de l'hexane dans le but de modifier leurs processus de production

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Issu d'un amendement de M. Richard Ramos (Les Démocrates) ayant fait l'objet d'une demande de retrait du rapporteur de la commission des affaires sociales et d'un avis de sagesse du Gouvernement, il instaure une contribution sur les entreprises qui utilisent de l'hexane, appliquant le principe « pollueur-payeur » dans le but d'inciter les industries agroalimentaires à réduire l'usage de cette substance.

Il modifie l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale relatif à la contribution prélevée sur les entreprises du secteur du médicament (clause de sauvegarde), afin d'y insérer un nouvel alinéa disposant que toutes les entreprises qui produisent, vendent ou importent du n-hexane à partir du 1er janvier 2026 sont assujetties à une contribution, quel que soit leur chiffre d'affaires. Cette contribution est fixée à 0,3 centimes d'euros par litre (1° du I).

Deux autres alinéas sont insérés au sein du même article. Le premier prévoit que les sommes collectées permettent à hauteur de 50 % d'accompagner les industriels dans la conversion de leur outil de production à des solutions alternatives à l'utilisation de l'hexane, et à 50 % de financer des actions de prévention. Le second dispose que le produit de la contribution est affecté à la Caisse nationale d'assurance maladie (2° du I).

Aucune estimation n'est fournie sur le rendement de cette contribution.

L'entrée en vigueur du dispositif est prévue au 1er janvier 2026 (II).

II - La position de la commission

La commission partage l'inquiétude de l'Assemblée nationale sur les conséquences de l'hexane sur la sécurité au travail et, plus largement, sur la santé publique. Il lui apparaît indispensable que les pouvoirs publics, au niveau national comme au niveau européen, se saisissent des dernières études scientifiques pour, si cela est jugé nécessaire, adapter la réglementation.

Néanmoins, elle considère que la mise en place d'une taxe n'est pas le meilleur moyen de parvenir à l'objectif visé, à savoir l'abandon progressif de cette substance. En effet, au-delà d'un niveau de fiscalité sur les entreprises déjà très élevé en France, les industries risquent de répercuter la contribution sur les prix plutôt que d'adapter leurs processus de production, ceci exigeant des investissements importants.

Elle estime qu'il est préférable de laisser aux autorités sanitaires le soin de poursuivre l'analyse des conséquences de l'hexane - l'EFSA conduit actuellement des travaux complémentaires sur le sujet - et, si toutefois les données scientifiques l'exigeaient, d'envisager un durcissement de la réglementation pouvant aller jusqu'à l'interdiction.

Au regard de ces éléments, la commission a adopté l'amendement de suppression n°621 présenté par la rapporteure générale.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article est l'habituel « article-tuyau ». En modifiant la répartition entre branches de diverses recettes (essentiellement les prélèvements sur les stock-options, la CSG sur les revenus de remplacement et la taxe sur les conventions d'assurance), il transfère 5,7 milliards d'euros de la branche famille vers la branche vieillesse (3,9 milliards d'euros), la branche maladie (1,6 milliard d'euros) et la branche autonomie (0,2 milliard d'euros). Il s'agit de neutraliser l'effet sur les branches des dispositions du présent PLFSS et des textes réglementaires associés, mais aussi de tirer les conséquences de la proposition de l'article 40 du projet de loi de finances pour 2026 de transférer à l'État le gain résultant en 2026 pour la sécurité sociale de la réforme des allégements généraux de cotisations sociales patronales réalisée en 2025 et prévue pour 2026 (respectivement 1,6 milliard d'euros et 1,4 milliard d'euros, soit 3 milliards d'euros au total) et de réaliser un transfert « discrétionnaire » de 1,4 milliard d'euros de la Cnaf vers la Cnam.

En outre, le présent article :

- apporte diverses précisions liées à la suppression du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025 ;

- reporte une nouvelle fois (au 1er janvier 2027) la mise en oeuvre du mécanisme de reversement des sommes dues (RSD) par la Caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA) ;

- dans le cas de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg), prévoit le transfert de l'excédent éventuel des opérations relatives à la contribution tarifaire d'acheminement (TFA) à la Cnav.

La commission considère que la situation financière de l'Acoss ne permet pas de « jouer avec le feu » en aggravant artificiellement son déficit, déjà très élevé. Elle s'oppose donc au transfert vers l'État des 3 milliards d'euros de gain de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026.

Elle déplore le manque de moyens consacrés à la politique de la famille, et donc le transfert de 1,4 milliard d'euros de la Cnaf vers la Cnam, révélateur des insuffisances en la matière. Toutefois, compte tenu de la nécessité de ne pas entretenir de déséquilibres artificiels entre branches (les branches famille et maladie étant excédentaire et très déficitaire, même après cette mesure), elle ne s'oppose pas à ce transfert.

La commission propose en outre d'apporter une précision rédactionnelle au dispositif proposé.

Elle propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La modification de la répartition de recettes fiscales entre branches

1. Les transferts entre branches proposés par cet article

Le présent article est indissociable de l'article 40 du projet de loi de finances (PLF), qui réduit modifiant la part de TVA affectée à la sécurité sociale de 9,1 milliards d'euros.

Les transferts entre branches réalisés par le présent article, tels qu'ils sont retracés par l'annexe 3 au PLFSS, sont synthétisés par le tableau page suivante (lignes grisées). Ce tableau indique en outre le montant global des mesures sur les recettes et les dépenses, la réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale par l'article 40 du PLF 2026, et l'effet global de l'ensemble de ces mouvements.

Principales mesures du PLF, du PLFSS et des textes associés ayant un impact sur le solde de la sécurité sociale (2026)

(en milliards d'euros)

Maladie

AT-MP

Vieillesse

Famille

Autonomie

Total

Mesures en recettes proposées par le PLFSS et les textes réglementaires associés (A)

11,1

0,3

- 4,3

4,2

- 0,1

11,2

Mesures en dépenses proposées par le PLFSS et les textes réglementaires associés (B)

6,1

0,2

2,1

0,9

- 0,2

9,1

Transferts entre l'État et la sécurité sociale (via ajustement de la TVA affectée par l'art. 40 du PLF 2026) (C)

- 9,1

Affectation de l'assujettissement des IJ ALD (via TVA)

0,7

Moindre TVA au titre de la rétrocession à l'Etat à compter de 2026 des économies sur les AG issues de la LFSS 2025

- 1,6

Moindre TVA au titre de la modification en 2026 de la répartition du coût des AG entre la sécurité sociale d'une part, l'Agirc-Arrco, et l'Unédic d'autre part, résultant de la suppression des bandeaux

- 6,8

Moindre TVA au titre de la rétrocession à l'Etat du gain de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 (décret à venir)

- 1,4

Prolongation du transfert de l'État à la branche vieillesse au titre du réinvestissement dans le système des

retraites du rendement généré par la réforme des retraites pour le régime de la fonction publique d'État (via TS)*

0,07

Transferts internes à la sécurité sociale (présent article) (D)

1,6

3,9

- 5,7

0,2

0,0

Rétrocession à la Cnam du gain réduction des niches sur les compléments de salaire (via TS)

1,2

- 1,2

0,0

Rétrocession à l'État à compter de 2026 des économies sur les AG issus de la LFSS 2025 (via TS)

0,8

- 0,8

0,0

Neutralisation des impacts par branche du nouveau dispositif RGDU issu de la LFSS 2025 (via TS)

- 2,5

2,3

0,2

0,0

Neutralisation des impacts par branche du nouveau dispositif RGDU issu de la LFSS 2025 (via TSCA)

1,5

- 1,5

0,0

Neutralisation des impacts par branche du dispositif RGDU issu de la LFSS 2025 (via ex-TVS)

- 1

0,0

Neutralisation des impacts par branche du dispositif RGDU issu de la LFSS 2025 (via prélèvements sur stock-options et attributions gratuites d'actions)

1,6

- 1,6

0,0

Rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 (via TS)

0,5

- 0,5

0,0

Rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 (via prélèvements sur stock-options et attributions gratuites d'ations)

0,1

- 0,1

0,0

Rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 (via paris/jeux)

0,2

- 0,2

0,0

Réaffectation de 0,65 pt de CSG remplacement de la Cnaf à la Cnam

1,4

- 1,4

0,0

Prolongation du transfert de l'État à la branche vieillesse au titre du réinvestissement dans le système des

retraites du rendement généré par la réforme des retraites pour le régime de la fonction publique d'État (via TS)*

- 0,07

0,07

0,0

Total des mouvements (A+B+C+D)

2,5

- 0,097

- 1,8

- 1,5

0,01

- 0,9

AG : allégements généraux. Agirc-Arrco : Association générale des institutions de retraite des cadres-Association des régimes de retraite complémentaire. ALD : affection de longue durée. Cnam : Caisse nationale de l'assurance maladie. IJ : indemnités journalières. PLF : projet de loi de finances. RGDU : réduction générale dégressive unique. Unédic : Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce. TS : taxe sur les salaires. TSCA : taxe sur les conventions d'assurance. TVS : taxe sur les véhicules de société.

* Transfert non mentionné par l'annexe 3 du fait de son faible montant mais mentionné dans l'évaluation préalable du présent article.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après l'annexe 3 au PLFSSComme le montre le tableau ci-avant, en modifiant la répartition entre branches de diverses recettes (essentiellement les prélèvements sur les stock-options, la CSG sur les revenus de remplacement et la taxe sur les conventions d'assurance), le présent article transfère 5,7 milliards d'euros de la branche famille vers la branche vieillesse (3,9 milliards d'euros), la branche maladie (1,6 milliard d'euros) et la branche autonomie (0,2 milliard d'euros).

c) La neutralisation de l'effet sur les branches des dispositions du PLFSS et des textes réglementaires associés

Comme d'habitude, il s'agit notamment de neutraliser l'effet sur les branches des dispositions du PLFSS et des textes réglementaires associés.

• La neutralisation de la suppression en 2026 des bandeaux famille et maladie

La principale de ces mesures est la neutralisation du transfert « spontané », du fait de l'article 49 du PLF pour 2026, de 6,8 milliards d'euros de recettes de la sécurité sociale vers l'Agirc-Arrco et l'Unédic, en conséquence de la suppression au 1er janvier 2026 des bandeaux famille et maladie résultant de l'article 18 de la LFSS 2025.

On rappelle que l'article 18 précité prévoit qu'à compter du 1er janvier 2026, les allégements généraux de cotisations sociales patronales ne seront plus constitués de la juxtaposition d'un allégement dégressif et des bandeaux famille et maladie (deux allégements non dégressifs concernant les cotisations affectées respectivement à la branche famille et à la branche maladie), mais uniquement d'un allégement dégressif, dénommé réduction générale dégressive unique (RGDU)456(*).

Actuellement, les bandeaux majorent le coût des allégements généraux pour les branches famille et maladie. Leur disparition au 1er janvier 2026 répartira donc différemment le coût des allégements généraux entre la sécurité sociale d'une part, l'Agirc-Arrco et l'Unédic457(*) d'autre part. Selon l'annexe 3 au PLFSS (p. 12), elle transférera de la première vers les secondes des recettes de 6,8 milliards d'euros.

Aussi, l'article 40 du PLF, qui réduit la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale, intègre dans cette réduction ce montant de 6,8 milliards d'euros, et augmente à due concurrence la part affectée à l'Agirc-Arrco et à l'Unédic.

La branche maladie étant la seule à percevoir la TVA, cette réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale réduit les seules recettes de la branche maladie.

Afin de répartir cette réduction des recettes de TVA entre branches de manière à neutraliser pour chacune d'elles la suppression des bandeaux, le présent article transfère diverses ressources fiscales entre branches, conformément au tableau ci-après.

Neutralisation de l'effet de la suppression des bandeaux en 2026

(en milliards d'euros)

Maladie

AT-MP

Vieillesse

Famille

Autonomie

Total

Suppression des bandeaux (art. 18 LFSS 2025) (A)

9,4

- 0,1

- 6,2

3,9

- 0,2

6,8

Réduction de la TVA affectée (art. 40 PLF 2026) (B)

- 6,8

Présent article (C)

- 2,5

6,4

- 4,1

0,2

0,0

Dont :

Taxe sur les salaires (TS)

- 2,5

2,3

0,2

0,0

Taxe sur les conventions d'assurance (TSCA)

1,5

- 1,5

0,0

Taxe sur les véhicules de société (ex-TVS)

1,0

- 1,0

0,0

Prélèvements sur les stock-options

1,6

- 1,6

0,0

Total des mouvements (A+B+C)

0,1*

- 0,1*

0,2*

- 0,2*

0,0*

0,0

* Calculs de la commission. Le fait que les montants ne soient pas totalement nuls peut s'expliquer par des arrondis.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après l'annexe 3 au PLFSS

• Le transfert à la Cnam du gain réduction des niches sur les compléments de salaire (article 8 du présent PLFSS)

L'article 8 du présent PLFSS prévoit de réduire les niches sur les compléments de salaire pour un montant de 1,2 milliard d'euros (cf. supra le commentaire de l'article 8).

Les transferts entre branches de taxe sur les salaires prévus par le présent article comprennent le transfert de la Cnav vers la Cnam du gain correspondant.

d) Le transfert discrétionnaire de 1,4 milliard d'euros de la Cnaf vers la Cnam

Le présent article propose de transférer, de manière discrétionnaire, 1,4 milliard d'euros de la Cnaf vers la Cnam (via la réaffectation de 0,65 point de CSG remplacement).

Selon l'évaluation préalable du présent article, ce transfert se justifie par le fait que « la situation des branches après application des mesures proposées dans la LFSS demeure très contrastée avec notamment un déficit important de la branche maladie et un excédent important et croissant de la branche famille. Pour corriger en partie cet effet et corriger les effets de structure liés au dynamisme des recettes sur lesquelles sont assises ces branches, cet article propose une mesure de transfert d'une fraction du rendement de la contribution sociale généralisée (CSG) sur les revenus de remplacement qui bénéficie actuellement à la branche famille à hauteur de 1,4 milliard d'euros. La branche famille restera excédentaire malgré ce transfert ».

S'il convient en effet de ne pas maintenir artificiellement des déséquilibres importants entre branches, la commission déplore une fois de plus les insuffisances de la politique familiale, dont ce transfert n'est que la conséquence.

e) La prise en compte du transfert discrétionnaire par l'article 40 du PLF de 3 milliards d'euros, correspondant au gain résultant de la réforme des allégements généraux de cotisations sociales patronales en 2025 et en 2026

Le présent article tire les conséquences d'une autre mesure discrétionnaire, réalisée par l'article 40 du PLF pour 2026 : le transfert à l'État de 3 milliards d'euros, correspondant au gain résultant en 2026 pour la sécurité sociale de la réforme des allégements généraux de cotisations sociales patronales en 2025 (par l'article 18 de la LFSS pour 2025, qui correspond pour la sécurité sociale à un gain net de 1,6 milliard d'euros) et en 2026 (par un futur décret, correspondant à un gain supplémentaire de 1,4 milliard d'euros).

f) Prolongation du transfert de l'État à la branche vieillesse au titre du réinvestissement dans le système des retraites du rendement généré par la réforme des retraites pour le régime de la fonction publique d'État

Pour un montant plus anecdotique, le présent article tire les conséquences du transfert par l'article 40 au PLF pour 2026 de 70 millions d'euros de TVA de l'État vers la sécurité sociale, au titre du réinvestissement dans le système des retraites du rendement généré par la réforme des retraites de 2023 pour le régime de la fonction publique d'État.

La branche maladie étant la seule à percevoir la TVA, le présent article propose de transférer 70 millions d'euros de taxe sur les salaires de la branche maladie vers la branche vieillesse.

Certes, aucune disposition de la LFRSS 2023 ne prévoit de tel transfert.

Toutefois de tels transferts ont déjà été réalisés avec l'approbation de la commission : 194 millions d'euros par la LFSS 2024, puis 69 millions d'euros par la LFSS 2025.

Selon l'exposé des motifs du présent article, le montant de 70 millions d'euros vient du fait que le rendement de la réforme pour le régime de la fonction publique de l'État passerait de 263 millions d'euros en 2025 à 333 millions d'euros en 2026.

2. Les modalités de réalisation des différents transferts

Le tableau ci-après synthétise les dispositions du présent article relatives aux affectations de recettes entre branches.

Dispositions du présent article relatives aux affectations de recettesentre branches

Article modifié

Modification de la répartition de recettes fiscales entre branches

« Toilettage » de dispositions

I. -

1°

L. 131-8 CSS

Modification de la répartition entre branches de la taxe sur les salaires

L. 131-8 CSS

Transfert des taxes sur l'affectation des véhicules de tourisme à des fins économiques de la branche famille vers la branche vieillesse

L. 131-8 CSS

Modification de la répartition entre branches de la CSG sur les revenus de remplacement

Précision rédactionnelle

L. 131-8 CSS

Transfert de la branche famille à la branche vieillesse d'une fraction de taxe spéciale sur les conventions d'assurance automobile (TSCA)

Correction d'une erreur de référence

L. 131-8 CSS

Correction d'une erreur de référence

L. 131-8 CSS

Modification de la répartition entre branche des prélèvements sur les stock-options et sur les attributions gratuites d'actions et du prélèvement sur les jeux et paris en ligne

2°

Coordination avec le I.1° f (contributions sur les stock-options et sur les attributions gratuites d'actions)

3°

L. 137-24 CSS

Coordination avec le I.1° f (contributions sur les paris et les jeux)

CSG : cotisation sociale généralisée. CSS : code de la sécurité sociale. TSCA : taxe sur les conventions d'assurance.

Source : Commission des affaires sociales, d'après le présent article

a) La modification de la répartition entre branches de la taxe sur les salaires

Le a du 1° du I du présent article modifie la répartition entre branches de la taxe sur les salaires par les ajustements des fractions des branches concernées conformément au tableau ci-après.

Transferts de taxe sur les salaires réalisés par le présent article

(en millions d'euros)

Fraction actuelle (en %)

Fraction proposée (en %)

Ecart (en points)

Transfert correspondant calculé par la commission*

Transfert correspondant selon l'évaluation préalable du présent article

Vieillesse

63,25

62,73

- 0,52

- 93

- 94

Maladie

20,93

20,39

- 0,54

- 97

- 96

Famille

Autonomie

5,08

6,14

1,06

190

* Sur la base de la prévision pour 2026 de taxe sur les salaires du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025 (17 966 millions d'euros).

Source : Commission des affaires sociales

Le chiffrage par la commission des montants concernés ne présente pas de différence significative par rapport à celui de l'évaluation préalable du présent article.

Comme indiqué supra, ce transfert serait le résultat de cinq mouvements différents458(*).

b) Le transfert de l'ex-taxe des véhicules de société de la branche famille vers la branche vieillesse

Le b du 1° du I du présent article transfère les taxes sur l'affectation des véhicules de tourisme à des fins économiques (l'ex-taxe sur les véhicules de société) de la branche famille vers la branche vieillesse.

Les taxes concernées sont celles prévues au 1° de l'article L. 421-94 du code des impositions sur les biens et services : la taxe annuelle sur les émissions de dioxyde de carbone et la taxe annuelle sur les émissions de polluants atmosphériques. Depuis 2023, ces deux taxes remplacent la taxe sur les véhicules de société (TVS). Elles sont affectées à la branche maladie pour 24,1 % et pour la branche famille pour 75,9 %.

Le présent article propose que cette part de 75,9 % soit transférée à la branche vieillesse.

Selon l'évaluation préalable du présent article, le transfert correspondant serait de 984 millions d'euros. Le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025 indique toutefois qu'en 2026, à droit inchangé l'ex-TVS affectée à la branche famille serait légèrement inférieure à ce montant (918 millions d'euros).

Comme indiqué supra, il s'agit de contribuer, avec d'autres transferts, à la neutralisation des impacts sur les différentes branches de la suppression des bandeaux résultant de l'instauration de la RGDU au 1er janvier 2025459(*).

c) Le transfert de la Cnaf vers la Cnam de la CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité

Le c du 1° du I du présent article modifie la répartition entre branches du produit de la CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité.

Actuellement, l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale prévoit un « fléchage » relativement complexe du produit de la CSG.

Le présent article prévoit que dans le cas de la contribution au taux de 8,3 % sur les pensions de retraite et d'invalidité (soit le taux « normal » pour ces pensions460(*)), 0,65 point de CSG est transféré de la Cnaf vers la Cnam, conformément au tableau ci-après.

CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité attribuée à la Cnaf et à la Cnam

(en points de CSG)

Taux actuel

Taux proposé

Écart

Cnaf

0,95

0,3

0,65

Cnam

1,88

2,53

- 0,65

Source : Commission des affaires sociales, d'après le code de la sécurité sociale et le présent article

Ce transfert est chiffré par l'évaluation préalable du présent article à 1 411 millions d'euros, ce qui est cohérent avec les données dont dispose la commission461(*).

Comme indiqué supra, il s'agit d'un transfert discrétionnaire, dont l'objet n'est pas de neutraliser une mesure du PLFSS ou des textes réglementaires associés, mais de réduire l'excédent de la branche famille et le déficit de la branche maladie.

Le c du 1° du I du présent article propose également une précision rédactionnelle relatif à la part de CSG affectée à l'Unédic462(*).

d) Le transfert de la branche famille à la branche vieillesse d'une fraction de TSCA

L'ancienne taxe spéciale sur les conventions d'assurances (TSCA) automobile et la contribution sur les véhicules terrestres à moteur ont été fusionnées à partir de 2016 dans une nouvelle TSCA. Son assiette porte sur les primes versées au titre de l'assurance sur les véhicules et sur les incendies notamment.

L'article 1001 du code général des impôts prévoit que le produit de la taxe est affecté aux départements, sauf 45 millions d'euros affectés à l'État et, pour un montant de 1,5 milliard d'euros en 2025463(*), diverses fractions de différentes assiettes de la taxe, qui sont affectées à la sécurité sociale.

L'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale prévoit que 13,3 % de la part de la taxe au taux de 33 % (c'est-à-dire celle reposant sur les véhicules terrestres à moteur « de droit commun ») est affectée à la branche famille et que sa part au taux de 15 % (c'est-à-dire celle reposant sur les véhicules terrestres de plus de 3,5 tonnes) est affectée à la branche autonomie.

Le présent article propose de transférer la première de ces deux parts (celle sur les véhicules terrestres à moteur « de droit commun »), actuellement affectée à la branche famille, à la branche vieillesse.

L'évaluation préalable du présent article chiffre le montant de ce transfert à 1 513 millions d'euros, ce qui correspond exactement à la prévision (à droit constant) pour 2026 de TSCA pour la branche famille du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025.

Le d et le e du 1° du I du présent article proposent également de remplacer deux occurrences d'une référence imprécise dans l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale.

e) La modification de la répartition entre branches des prélèvements sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions et du prélèvement sur les jeux et paris en ligne

Le f du 1° et les 2° et 3° du I du présent article proposent de réaliser les transferts ci-après.

Transferts de prélèvement sur les stock-options et de contributionsur les paris/jeux depuis la branche famille en conséquence de la réforme en 2026 des allégements généraux (2026)

(en milliards d'euros)

Maladie

Vieillesse

Famille

Total

Neutralisation des impacts par branche du dispositif RGDU issu de la LFSS 2025 (via prélèvements sur les stock-options et sur les attributions gratuites d'actions)

1,6

- 1,6

0,0

Rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 (via prélèvements sur les stock-options et sur les attributions gratuites d'actions)

0,1

- 0,1

0,0

Rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 (via contribution sur paris/jeux)

0,2

- 0,2

0,0

RGDU : réduction générale dégressive unique.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après l'annexe 3 au PLFSS

• Transferts de prélèvements sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions

Actuellement, l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale prévoit que la branche famille perçoit notamment les contributions suivantes :

- la contribution salariale de 10 % assise sur le montant des avantages mentionnés au I de l'article 80 bis du code général des impôts (stock-options) et au I de l'article 80 quaterdecies (attributions gratuites d'actions465(*)) du même code prévue par l'article L. 137-14 du code de la sécurité sociale ;

- la contribution sociale libératoire au taux de 30 % assise sur les distributions et gains nets afférents à des parts de gestionnaires de fonds d'investissement à rendement subordonné, dites de « carried interest » (article 80 quindecies du code général des impôts), prévue par l'article L. 137-18 du code de la sécurité sociale.

Chacun de ces deux articles du code de la sécurité sociale (articles L. 137-14 et L. 137-18) indique également, par coordination avec l'article L. 131-8 du même code, que la contribution est affectée à la Cnaf.

Le I du présent article propose :

- dans son f, de modifier l'article L. 131-8 pour prévoir que la contribution n'est plus affectée à la branche famille, mais à la branche vieillesse pour 93,98 % et à la branche maladie pour 6,02 % ;

- dans son 2°, de modifier par coordination les articles L. 137-14 et L. 137-18, en indiquant toutefois exclusivement, sur le modèle de leur rédaction actuelle, que les contributions sont affectées à la Cnav (sans référence à la branche maladie)466(*).

Comme indiqué supra, il s'agit :

- pour 1,6 milliard d'euros (transfert vers la branche vieillesse), de contribuer, avec d'autres transferts, à la neutralisation des impacts sur les différentes branches de la suppression des bandeaux résultant de l'instauration de la RGDU au 1er janvier 2025467(*) ;

- pour 0,1 milliard d'euros (transfert vers la branche maladie), de contribuer à la rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026.

L'évaluation préalable du présent article chiffre le transfert correspondant à 1 669 millions d'euros, dont 1 569 millions d'euros vers la branche vieillesse et 101 millions d'euros vers la branche maladie. Ces montants sont cohérents avec le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025468(*).

• Transfert des contributions sur les paris et les jeux

Actuellement, l'article L. 137-24 du code de la sécurité sociale prévoit que le produit brut des jeux au titre des paris hippiques (article L. 137-20 du même code), des paris sportifs (article L. 137-21 du même code) et des jeux de cercle en ligne (article L. 137-22 du même code) est affecté :

- à concurrence de 5 % et dans la limite d'un plafond annuel à l'Agence nationale de santé publique (ANSP, également connue sous le nom de Santé publique France) ;

- au-delà de ce plafond, à la Cnaf.

Le présent article propose que la part actuellement affectée à la Cnaf le soit désormais à la branche famille pour 66 % et à la branche maladie pour 34 %.

L'évaluation préalable du présent article chiffre le transfert correspondant à 152 millions d'euros, ce qui est proche du montant que l'on peut calculer à partir du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025470(*).

B. Autres dispositions

1. Précisions liées à la suppression du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025

Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) a été supprimé au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025.

L'article 24 précité (article 8 du texte initial) est l'article-tuyau de la LFSS pour 2025. Il a été complété au Sénat par un amendement du Gouvernement.

Les précisions concernées sont synthétisées par le tableau ci-après.

Précisions proposées par le présent article liées à la suppression du FSV à compter du 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS 2025

Subdivision du présent article

Article modifié

Précisions liées à la suppression du FSV à compter du 1er janvier 2026 par l'art. 24 de la LFSS 2025

I. 4°

L. 222-2-1 CSS

Suppression de références inutiles au régime général.

II.

L. 38 CPCM

Suppression d'une référence désormais injustifiée au FSV.

IV.

49 de la loi 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale

Suppression d'une référence désormais injustifiée au FSV.

VII. -

Dérogation en 2025 à l'article L. 131-8 CSS (non codifiée)

Précision qu'en 2025, la CSG affectée à la branche vieillesse par les dispositions actuelles de l'article L. 131-8 CSS est affectée au FSV

CPCM : code des pensions civiles et militaires. CRCM : code rural et de la pêche maritime. CSS : code de la sécurité sociale. FSV : Fonds de solidarité vieillesse.

Source : Commission des affaires sociales, d'après le présent article

2. Report au 1er janvier 2027 de la mise en oeuvre du mécanisme de reversement des sommes dues (RSD) par la Caisse de mutualité sociale agricole (CCMSA)

Le 1° du III et le V du présent article proposent d'apporter les modifications ci-après.

Dispositions du présent article relatives la mise en oeuvre du mécanisme de reversement des sommes dues (RSD) par la CCMSA

Subdivision du présent article

Article modifié

Objet de la modification

III. 1°

L. 723-11 CRPM

Renvoi à un décret en Conseil d'Etat pour fixer les frais de gestion applicables par la CCMSA à ses attributaires, dans le cadre du mécanisme de RSD.

II.2°

L. 725-3

Précision des contributions concernées par le RSD.

6 de la LFSS pour 2023

Report au 1er janvier 2027 de l'application par la CCMSA du mécanisme de RSD.

CCMSA : Caisse centrale de la mutualité sociale agricole. CRCM : code rural et de la pêche maritime. RSD : reversement des sommes dues.

Source : Commission des affaires sociales, d'après le présent article

a) La situation actuelle

En 2019471(*), le législateur a simplifié les relations financières entre les Urssaf et les organismes attributaires des sommes qu'elles recouvrent en instaurant, à compter du 1er janvier 2022, le reversement des cotisations sur la base des sommes dues.

Le mécanisme de reversement des sommes dues (RSD)applicable dans le cas des Urssaf

L'Urssaf Caisse nationale centralise l'ensemble des sommes recouvrées par les Urssaf dans l'Hexagone et les CGSS dans les Outre-mer et assure la notification et le versement à chaque attributaire des sommes recouvrées qui lui reviennent.

À titre dérogatoire, pour certaines catégories de cotisations et de contributions sociales, le produit reversé n'est plus celui des sommes effectivement recouvrées, mais celui des sommes dues par les assurés, telles qu'elles ont été déclarées dans la DSN puis contrôlées, sans tenir compte des éventuels impayés472(*).

En contrepartie, l'Urssaf Caisse nationale applique aux sommes collectées un taux forfaitaire fixé au regard du risque de non-recouvrement d'une partie de ces sommes. Ce taux est fixé par attributaire ou catégorie d'attributaires, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget dans la limite, pour les cotisations ou contributions dont le recouvrement est transféré aux Urssaf à compter du 1er janvier 2020, du taux moyen de non-recouvrement de ces cotisations ou contributions observé l'année précédant celle du transfert de compétence473(*).

Le résultat financier généré par ce dispositif est affecté au régime général et réparti entre ses branches474(*), à hauteur, en 2023, de 90,7 % pour la branche maladie, de 7,5 % pour la branche vieillesse et de 1,8 % pour la branche autonomie475(*).

Au total, en faisant peser sur le régime général le risque de non-recouvrement des attributaires des cotisations recouvrées par les Urssaf, le reversement des sommes dues permet de garantir la prévisibilité des recettes des attributaires.

En compensation, l'Urssaf Caisse nationale prélève sur les sommes recouvrées des frais de gestion, tandis que le produit des majorations de retard et pénalités dues par les assurés est affecté au régime général et réparti entre ses branches476(*). Pour 2022, la clé de répartition retenue prévoit l'attribution de 41,4 % de ce produit à la branche maladie, de 33,2 % à la branche vieillesse, de 14 % à la branche famille, de 7,1 % à la branche autonomie et de 4,3 % à la branche AT-MP477(*).

D'après le Gouvernement, le dispositif a généré un excédent de 212,6 millions d'euros au profit du régime général en 2022, en raison, notamment, du recouvrement des dettes de cotisations sociales constituées pendant la crise sanitaire.

La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), quant à elle, reverse encore les seules sommes effectivement collectées à ses attributaires, notamment l'Agirc-Arrco, pour ce qui concerne les cotisations de retraite complémentaire des salariés agricoles et les autorités organisatrices de la mobilité dans le cadre du versement mobilité.

Afin d'offrir à ces organismes une visibilité accrue et d'harmoniser les modalités de reversement des sommes collectées entre l'Urssaf Caisse nationale et la CCMSA, l'article 6 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023478(*) a prévu d'appliquer le reversement sur la base des sommes dues aux cotisations et contributions sociales collectées recouvrées par la CCMSA pour le compte de ses attributaires à compter du 1er janvier 2025.

Conformément au B du VI de l'article 6 de la LFSS pour 2023, ces dispositions étaient applicables aux cotisations et contributions reversées par la CCMSA à compter du 1er janvier 2025.

Cette date pouvait être reportée par décret, dans la limite d'un an. Ainsi, le décret n° 2024-1280 du 31 décembre 2024 a reporté au 1er janvier 2026 l'entrée en vigueur de cette réforme.

b) La mesure proposée

Compte tenu du retard pris dans la mise en oeuvre de cette mesure, le V du présent article propose de modifier l'article 6 de la LFSS pour 2023 afin de remplacer la référence au 1er janvier 2025 par une référence au 1er janvier 2027.

Par ailleurs, le 1° du III du présent article modifie le 1° du III de l'article L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime pour préciser que les frais de gestion applicables par la CCMSA à ses attributaires, dans le cadre du mécanisme de RSD, sont fixés par décret en Conseil d'État.

Enfin, le 2° du III du présent article modifie l'article L. 725-3 du même code pour préciser le champ des contributions concernées par le dispositif de RSD479(*).

3. Transfert de l'excédent éventuel des opérations de la Cnieg relatives à la contribution tarifaire d'acheminement (CTA) à la Cnav

Le VI du présent article propose de modifier l'article 18 de la loi n° 2004-803 du 9 août 2004480(*) pour permettre le transfert de l'excédent éventuel des opérations de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg) relatives à la contribution tarifaire d'acheminement (CTA) à la Cnav.

La CTA est une taxe assise sur les tarifs d'utilisation des réseaux publics de transport d'électricité et de gaz, affectée à Cnieg pour le financement des droits spécifiques passés régulés du régime de retraite.

Selon l'évaluation préalable du présent article, « les prévisions de recettes de CTA anticipent des recettes supérieures aux dépenses qu'elles financent. Cette dynamique constatée depuis 2019 pose la question de l'utilisation des excédents de CTA, qui en l'état actuel de son cadre juridique, ne peuvent être utilisés autrement que pour le financement des droits spécifiques passés régulés.

Le présent article propose de prévoir la possibilité d'affecter les excédents de la section comptable de la CTA au bilan de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), par conséquent sans impact sur le solde de l'année de la branche vieillesse du régime général mais ayant pour effet d'améliorer son report à nouveau ainsi que son besoin de trésorerie et par conséquent de diminuer son recours à l'emprunt ».

Selon les informations dont dispose la rapporteure générale, cette disposition a pour objet de résoudre un risque de contentieux, lié au fait que le droit de l'Union européenne impose une accise unique sur l'énergie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté huit amendements rédactionnels ou de précision du rapporteur général de sa commission des affaires sociales.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Si les dispositions du présent article tendant à neutraliser les effets d'autres articles du présent PLFSS n'appellent pas, en leur principe, de commentaire particulier, on peut en revanche s'interroger sur deux propositions du Gouvernement ainsi que sur la mesure relative à la Cnieg.

A. Le transfert de 3 milliards d'euros de la sécurité sociale vers l'État, au titre de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026

Tout d'abord, comme on l'a indiqué, le présent article tire les conséquences pour les différentes branches de l'article 40 du PLF pour 2026, qui prévoit de réduire la TVA affectée à la sécurité sociale de 9,1 milliards d'euros.

Si cette réduction est pour l'essentiel « technique » et justifiée, tel n'est pas le cas des 3 milliards d'euros ayant pour objet de transférer à l'État le gain résultat pour la sécurité sociale en 2026 des réformes des allégements généraux en 2025 (de 1,6 milliard d'euros) et en 2026 (par un futur décret, correspondant à un gain supplémentaire de 1,4 milliard d'euros).

1. Des allégements généraux actuellement sous-compensés de 5,5 milliards d'euros

Lors de son audition par la commission le 23 octobre 2025, la ministre de l'action et des comptes publics a justifié cette mesure par l'idée que, dès lors que les allégements généraux sont compensés par l'État à la sécurité sociale, leur réduction doit logiquement s'accompagner d'une réduction à due concurrence de cette compensation.

Toutefois, dans son rapport481(*) sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfs) de mai 2025, la Cour des comptes estime que la sous-compensation du « bandeau maladie » a été de 5,5 milliards d'euros en 2024482(*).

Effet sur le solde de la sécurité sociale de la création du bandeau maladie en 2019, selon la Cour des comptes

(en milliards d'euros)

Solde de la compensation intégrale à l'Unédic et à l'Agirc-Arrco : la sécurité sociale (Acoss) a bénéficié d'une fraction de TVA (5,18 points) à répartir chaque année entre l'Unédic et l'Agirc-Arrco pour leur assurer une compensation intégrale du bandeau maladie (ce dispositif pouvant avoir un solde positif ou négatif pour la sécurité sociale).

Compensation du bandeau maladie : compensation de la baisse de 6 points des cotisations maladie (19,8 milliards d'euros en 2019) par une fraction de 9,79 points de TVA (17,4 milliards d'euros en 2019).

Extension à la SNCF et à la RATP des bandeaux maladie et famille : cette extension n'a pas fait l'objet d'une compensation à la sécurité sociale.

Source : D'après Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025

Même si la sécurité sociale conservait les 3 milliards d'euros de gains résultant de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026, ceux-ci resteraient donc sous-compensés d'environ 2,5 milliards d'euros483(*).

2. Une réduction supplémentaire des allégements généraux en 2026 à confirmer

Par ailleurs, la réduction supplémentaire des allégements généraux annoncée par le Gouvernement pour 2026, de 1,4 milliard d'euros sur le périmètre de la sécurité sociale, reste à prendre d'ici la fin de l'année par décret.

En particulier, le décret n° 2025-887 du 4 septembre 2025, qui fixe actuellement le barème de la RGDU pour 2026, ne prévoit pas de telle réduction.

Il semblerait hasardeux d'inscrire dans la loi une disposition tirant les conséquences d'une mesure à ce stade inexistante.

Par ailleurs, malgré plusieurs demandes de transmission de document, la commission ne dispose, s'agissant du barème envisagé par le Gouvernement, que d'informations orales (selon lesquelles les allégements demeureraient inchangés au niveau du Smic, le rendement étant obtenu en augmentant la convexité de la courbe).

3. Une fragilisation supplémentaire de la capacité de l'Acoss à se financer

Surtout, le transfert de 3 milliards d'euros de la sécurité sociale vers l'État fragilisera davantage la situation de l'Acoss.

Le besoin de trésorerie maximal de l'Acoss, estimé d'après les prévisions de déficit du projet d'annexe à la LFSS 2026

(en milliards d'euros)

Pour 2025 et 2026, le besoin de financement maximal sur l'année correspond aux prévisions de l'Acoss transmises à la rapporteure générale.

La prévision pour 2026 prend en compte la réduction ponctuelle, d'environ 8 milliards d'euros, du besoin de financement maximal, résultant de l'article 11 du PLFSS (transition entre la perception par la sécurité sociale des remises sur les produits de santé au titre d'une année n l'année n+1 et sa perception l'année n, conduisant en 2026 à la perception des remises au titre de 2025 et 2026).

* Source : audition de l'Acoss par les rapporteures dans le cadre des travaux de la Mecss sur le financement de la sécurité sociale, 22 mai 2025.

On rappelle que, du fait de la crise sanitaire, l'Acoss a connu en 2020 une crise de financement, avec un besoin de financement moyen de 63,4 milliards d'euros et un besoin de financement maximal d'environ 90 milliards d'euros, qui ont impliqué le recours à la Caisse des dépôts et consignations (CDC) et à un pool bancaire afin de pouvoir payer les prestations.

L'Acoss considère qu'au-delà de ce montant de 90 milliards d'euros, elle aurait probablement du mal à se financer sur les marchés. Comme indiqué dans le récent rapport484(*) de la Mecss Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, l'Acoss considère qu'un plafond d'emprunt de par exemple 133 milliards d'euros (correspondant au montant alors envisageable pour 2028 sur la base de la LFSS pour 2025), n'était « en aucun cas réalisable par l'Urssaf ». À titre de comparaison, la trajectoire de déficit annexée au présent PLFSS suggère que le plafond d'emprunt pourrait atteindre 100 milliards d'euros en 2027, 115 milliards d'euros en 2028 et 135 milliards d'euros en 2029.

4. Un transfert auquel s'oppose explicitement la Cour des comptes

Dans sa récente communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur le PLFSS, la Cour des comptes s'oppose explicitement au transfert.

L'opposition de la Cour des comptes à la captation par l'État des 3 milliards d'euros de gain en 2026 découlant des réformes des allégements généraux de 2025 et 2026

« Le montant total de ces recettes nouvelles (5,1 Md€) est sensiblement réduit par la récupération par l'État des économies liées aux réformes des allègements généraux de 2025 et 2026, par le biais d'une baisse de la TVA transférée à la sécurité sociale à hauteur de 3,0 Md€, soit 1,6 Md€ au titre de la réforme de 2025, prévue en LFSS 2025, et 1,4 Md€ au titre de la réforme qui s'appliquerait à partir de 2026. En 2025, sur les 2,0 Md€ de cotisations supplémentaires générées par la réforme, seuls les 0,4 Md€ de perte d'impôt sur les sociétés avaient fait l'objet d'une rétrocession à l'État. Si cette récupération peut être vue comme le pendant du principe de compensation des exonérations de cotisations, il est à souligner que les allègements généraux, et à leur suite la future réduction générale dégressive unique (RGDU) de cotisations, sont sous-compensés par l'État et occasionnent une perte pour la sécurité sociale, estimée par la Cour à 5,5 Md€ en 2024*. Au regard du niveau élevé du déficit de la sécurité sociale, la baisse de la TVA de 3,0 Md€ en 2026 est préjudiciable à la lisibilité des efforts consentis en matière de meilleure maîtrise des niches sociales ; elle revient de plus sur la décision prise en 2025 de laisser les 1,6 Md€ restants à la sécurité sociale afin de contribuer à son retour à l'équilibre financier, conformément à la recommandation de la Cour, et à réduire la sous-compensation des allègements. »

« * Cf. Cour des comptes, Maîtriser la dynamique des allègements généraux de cotisations sociales, contribuer à l'équilibre financier de la sécurité sociale, chapitre III du Ralfss 2025. »

5. Un transfert qui ne doit pas être maintenu

Ainsi, la commission considère que le transfert, via la TVA affectée, de 3 milliards d'euros de la sécurité sociale vers l'État correspondant au gain résultant en 2026 de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026, proposé par l'article 40 du PLF, ne doit pas être maintenu.

La commission a donc adopté un amendement n° 622 de sa rapporteure générale au présent article modifiant les transferts entre branches proposés. Il appartiendra au Gouvernement de réaliser la coordination avec l'article 40 du PLF.

B. Le transfert de 1,4 milliard d'euros de la branche famille vers la branche maladie, symptôme des insuffisances de la politique familiale

Du fait du ralentissement démographique, l'excédent de la branche famille tend structurellement à augmenter.

Aussi, le présent article propose de transférer 1,4 milliard d'euros de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité de la branche famille vers la branche maladie, fortement déficitaire.

Après ce transfert, la branche famille demeurerait excédentaire de 0,7 milliard d'euros, et la branche maladie demeurerait déficitaire de 12,5 milliards d'euros.

Dans le cadre de l'examen du PLFSS 2024, le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, a adopté un amendement majorant de 2 milliards d'euros la part de la taxe sur les salaires affectée à la branche famille et diminuant à due concurrence celle affectée à la branche maladie. Il s'agissait notamment de dénoncer l'absence d'ambition de la politique familiale du Gouvernement, alors même que l'évolution du taux de natalité aurait dû figurer au premier rang de ses préoccupations485(*).

La commission est toutefois consciente du fait qu'il convient d'éviter des excédents ou des déficits trop importants des différentes branches. Par ailleurs, en l'absence de dépenses supplémentaires, majorer de 1,4 milliard d'euros les recettes de la branche famille en 2026 n'aurait pas d'effet sur la natalité.

Aussi, la commission, tout en déplorant le manque d'ambition de la politique familiale actuelle, ne s'oppose pas à ce transfert de 1,4 milliard d'euros de la branche famille vers la branche maladie.

C. Un risque de dégradation ponctuelle du solde public de 0,7 point de PIB en 2026 en cas de transfert de l'excédent annuel de la Cnieg à la Cnav

Selon les informations dont dispose la commission, il existe un risque que le VI du présent article, qui tend à permettre le transfert de l'excédent éventuel des opérations de la Cnieg relatives à la CTA à la Cnav, suscite l'année de sa mise en oeuvre486(*) une augmentation du déficit des administrations publiques de plus de 20 milliards d'euros, soit 0,7 point de PIB.

Aussi, la commission juge préférable que le ministère de l'action et des comptes publics expertise le sujet de manière plus approfondie, en particulier en s'appuyant sur l'Insee, avant de prendre une décision. Elle a donc adopté un amendement n° 624 de sa rapporteure générale supprimant le VI de cet article.

La commission a en outre adopté un amendement de précision n° 623 de sa rapporteure générale.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de réduire de 0,04 point en 2026 puis 0,04 point supplémentaire en 2027 la fraction de CSG affectée à la CNSA afin d'affecter cette part aux départements. Les recettes de la CNSA seraient amputées d'environ 0,7 milliard d'euros en 2026 et de 1,4 milliard d'euros à partir de 2027.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Les dépenses des départements au titre de l'autonomie ont fortement augmenté dans un contexte budgétaire contraint

1. Les dépenses des départements au titre de l'Apa et de la PCH sont très dynamiques

Les départements, chefs de file dans le domaine de l'action sociale, sont chargés du versement de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa)487(*) et de la prestation de compensation du handicap (PCH)488(*), qui bénéficient respectivement à 1,36 million et 407 000 personnes en 2023489(*).

Ces deux prestations visent à compenser les conséquences de la perte d'autonomie liée à l'âge et au handicap via, notamment, le financement du recours à une aide humaine et des aménagements du logement et du véhicule. Elles connaissent un très fort dynamisme en lien, d'une part, avec l'augmentation du nombre de bénéficiaires et, d'autre part, avec les revalorisations et les réformes qui leur ont été appliquées sur décision du législateur ou du pouvoir réglementaire.

Ainsi, entre 2009 et 2023, les dépenses d'Apa versées par les départements sont passées de 5 à 6,5 milliards d'euros (+ 30 %) tandis que les dépenses de PCH sont passées de 0,8 à 2,9 milliards d'euros (+ 260 %).

Cette augmentation des dépenses sociales concourt aux difficultés financières que rencontrent, depuis plusieurs années, les départements. Ceux-ci subissent un « effet ciseaux » entre, d'une part, la chute des recettes issues des droits de mutation à titre onéreux (DMTO) et, d'autre part, la hausse des dépenses d'aides à la personne et de frais d'hébergement, qui reflète les revalorisations des prestations sociales et des tarifs des intervenants médico-sociaux, ainsi que l'augmentation de leurs bénéficiaires490(*).

2. Les concours versés par la CNSA aux départements ne couvrent pas entièrement la hausse des dépenses d'Apa et de PCH

Afin de couvrir une partie des dépenses qu'ils allouent à l'autonomie, la CNSA verse des concours financiers aux départements pour un montant de 5,9 milliards d'euros en 2025491(*). Les deux principaux concours, tels qu'ils résultent de la réforme introduite par la LFSS pour 2025492(*), permettent la compensation partielle des dépenses d'Apa et de PCH.

Si le taux de compensation de ces dépenses a connu d'importantes variations à la baisse, surtout pour la PCH, un redressement est opéré depuis plusieurs années et la réforme des concours garantit, à partir de l'année 2025, que ce taux ne pourra être inférieur à celui enregistré au titre de l'année 2024 ce qui correspond, compte tenu du dynamisme des dépenses, à un coût estimé à 200 millions d'euros pour la CNSA.

En 2024, les taux de compensation des dépenses d'Apa et de PCH atteignent respectivement 43 % et 30 %493(*) - ces taux pouvant considérablement varier d'un département à l'autre.

Le niveau de compensation reste donc, malgré un redressement, en-deçà des 50 % demandés par l'association Départements de France. À ce sujet, la CNSA a indiqué, au cours de son audition par la commission494(*), que les travaux sur la simplification des concours aux départements se poursuivaient et que l'objectif était, à terme, de parvenir à la compensation de la moitié des dépenses des départements au titre de l'Apa et de la PCH.

Évolution du taux de couverture des dépenses des départements destinées aux personnes âgées depuis 2014

Source : CNSA

Évolution du taux de couverture des dépenses des départements destinées aux personnes en situation de handicap depuis 2014

Source : CNSA

3. Si les recettes de la CNSA ont été dynamiques grâce à l'affectation d'une part de CSG supplémentaire, la branche autonomie est également en mauvaise santé financière

Si les départements éprouvent des difficultés financières pour mener à bien la politique de l'autonomie, la branche autonomie de la sécurité sociale, dont la CNSA assure la gestion financière495(*), manque également de moyens pour répondre aux besoins dans le champ de l'autonomie496(*).

Ses recettes, constituées à 89 % de la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) qui lui est affectée497(*), ont été globalement dynamiques. En 2024, l'affectation de 0,15 point de CSG supplémentaire s'est notamment traduite par un apport de recettes de 2,6 milliards d'euros. Toutefois, en parallèle, les dépenses ont été encore plus dynamiques, passant de 32,6 à 42 milliards d'euros entre 2021 et 2025 en lien avec les mesures nouvelles et le dynamisme des prestations que la CNSA finance.

En conséquence, les perspectives financières de la branche autonomie s'assombrissent : après un excédent de 1,3 milliard d'euros en 2024, elle devrait enregistrer un déficit de 0,3 milliard d'euros en 2025 et de près de 1,7 milliard d'euros de 2026 à 2029498(*).

B. Le présent article prévoit le transfert d'une fraction de CSG actuellement affectée à la CNSA vers les départements

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Issu de plusieurs amendements identiques portés par Sylvie Bonnet, Vincent Descoeur, Vincent Rolland (Droite Républicaine), Agnès Firmin Le Bodo (Horizons et Indépendants) et Yannick Monnet (Gauche Démocrate et Républicaine), adoptés avec un avis défavorable du rapporteur de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement, il prévoit d'affecter une fraction de CSG aux départements et de réduire, à due concurrence, la fraction affectée à la CNSA.

À partir de 2027, l'impact financier serait de 1,4 milliard d'euros499(*) de perte de recettes pour la branche autonomie et de gain pour les départements.

Impact de cet article sur les recettes de la CNSA et des départements

2026

À partir de 2027

CNSA

- 0,7

- 1,4

Départements

0,7

1,4

Source : Commission des affaires sociales, d'après les données du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025

1. L'intégration du produit des contributions sociales dans les recettes fiscales des départements

Tout d'abord, l'article L. 3332-1 du code général des collectivités territoriales, qui porte sur les recettes fiscales de la section de financement du budget des départements, est complété par un alinéa prévoyant que ces recettes fiscales comprennent le produit des contributions sociales mentionnées à l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale dans les conditions précisées à l'article L. 131-8 du même code (I).

2. La réduction de la fraction de CSG attribuée à la CNSA

L'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, qui prévoit la répartition du produit de la CSG aux différents organismes de sécurité sociale, est modifié afin de réduire le taux de la fraction attribuée à la CNSA et de prévoir, à due concurrence, une affectation aux départements.

Ainsi, il est prévu de réduire la fraction de CSG attribuée à la branche autonomie de 2,08 à 2,04 % à compter du 1er janvier 2026 (a) du 1° et du 4° du II et A du III), puis de 2,04 à 2,00 % à compter du 1er janvier 2027 (b) du 1° et du 4° du II et B du III), soit une réduction totale de 0,08 point de CSG.

3. L'affectation d'une fraction de CSG aux départements

Au sein du même article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, plusieurs alinéas sont insérés afin de prévoir qu'une fraction de 0,04 % du produit de la CSG est affectée aux départements à compter du 1er janvier 2026 (2° et 5° du II et A du III), cette fraction étant portée à 0,08 % à compter du 1er janvier 2027 (3° et 6° du II et B du III).

II - La position de la commission

La commission est consciente des difficultés financières des départements et des contraintes toujours plus fortes qui pèsent sur eux face au dynamisme des dépenses sociales, et s'associe au constat selon lequel les mécanismes de compensation prévus par l'État sont insuffisants.

Néanmoins, elle estime que la réponse à ces difficultés ne réside pas dans la réduction des recettes de la branche autonomie pour augmenter celles des départements : un tel mécanisme constitue un jeu à somme nulle, sans impact sur la qualité de la prise en charge des personnes en situation de perte d'autonomie. La réduction des recettes de la CNSA se répercuterait en partie sur les départements, puisque la caisse participe aux dépenses de ces derniers par le biais des concours financiers.

La commission rappelle également que plusieurs mesures ont été récemment adoptées pour conforter le soutien de la CNSA aux départements : la réforme des concours financiers inscrite en LFSS pour 2025 se traduit par une hausse de 200 millions d'euros de ces derniers et l'expérimentation de la réforme du financement des Ehpad leur est avantageuse sur le plan financier. Enfin, le projet de loi de finances pour 2026 prévoit, à l'article 33, une enveloppe de 300 millions d'euros pour soutenir les départements en difficulté.

Par ailleurs, la branche autonomie de la sécurité sociale accuse elle aussi une santé financière dégradée, avec un déficit prévisionnel de 1,7 milliard d'euros de 2026 à 2029, alors même que les besoins de financement ne cessent de croître en lien avec le vieillissement de la population et que la transformation de l'offre médico-sociale devra s'accompagner de moyens. Le présent article aurait pour effet de porter ce déficit prévisionnel à 2,4 milliards d'euros en 2026 et à 3,1 milliards d'euros de 2027 à 2029.

Comme cela a été souligné par la commission, en particulier dans le tome I du présent rapport et dans les commentaires des articles 12 et 16, les déficits élevés de la sécurité sociale rendent de plus en plus difficile le financement de l'Acoss sur les marchés.

Enfin, sur le plan des principes, la commission est très attachée au maintien de la CSG comme outil de financement de la sécurité sociale, telle qu'elle a été conçue depuis son origine. Il ne saurait y avoir de confusion de ce point de vue, avec les ressources financières des collectivités territoriales.

Au bout du compte, au dispositif prévu par le présent article, la commission préfère une réflexion plus structurelle sur le financement de la politique de l'autonomie et sur la répartition des compétences entre les départements et la sécurité sociale. Plusieurs axes semblent prioritaires : la détermination de ressources nouvelles pour la branche autonomie, l'aboutissement de la réforme des concours aux départements pour améliorer la compensation des dépenses au titre de l'Apa et de la PCH et la clarification des responsabilités dans le champ médico-social en font partie. La commission rappelle, à ce titre, que la représentation nationale est depuis de longues années en attente d'une grande loi-cadre relative à l'autonomie.

Au regard de ces éléments, la commission a adopté l'amendement de suppression n°625 présenté par la rapporteure générale.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à rendre automatique l'annulation de la prise en charge par les caisses d'assurance maladie des cotisations des professionnels de santé auteurs d'actes frauduleux sur la part des revenus obtenue frauduleusement.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Depuis le 1er janvier 2024, les caisses d'assurance maladie peuvent annuler la prise en charge des cotisations des professionnels de santé auteurs d'actes frauduleux

Dans le cadre du conventionnement des professionnels de santé avec l'assurance maladie, les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leur activité libérale500(*).

En cas de fraude de la part des professionnels de santé, les directeurs des caisses d'assurance maladie peuvent recouvrer les sommes indûment versées501(*) et prononcer des pénalités financières502(*). Ils ne peuvent, en revanche, recourir concurremment à ces dispositifs de pénalité et aux procédures de sanction conventionnelle visant les mêmes faits (interprétation du principe de non bis in idem interdisant le cumul des poursuites pour des mêmes faits)503(*).

En 2022, 300 professionnels de santé ont fait l'objet de pénalités financières pour fraude ou de plaintes pénales, pour un préjudice financier de 25 millions d'euros pour l'assurance maladie et un montant de prise en charge des cotisations sociales de 2 millions d'euros504(*).

Dans un souci d'amélioration de l'efficacité de la lutte contre la fraude, en 2023, le législateur a renforcé les sanctions applicables aux professionnels de santé reconnus coupables d'actes frauduleux505(*). Ainsi, depuis le 1er janvier 2024, en application de l'article L. 114-17-1-1 du code de la sécurité sociale, les organismes locaux d'assurance maladie peuvent procéder, en sus du recouvrement des sommes indûment versées à un professionnel de santé, à l'annulation de tout ou partie de leur participation au financement des cotisations dues par celui-ci sur la part des revenus obtenue frauduleusement lorsque celui-ci fait l'objet, pour des faits à caractère frauduleux :

- d'une pénalité financière sanctionnant une fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire et prononcée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie506(*) ;

- d'une sanction ordinale prononcée par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales de conseil national de l'ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes507(*) ;

- ou d'une condamnation pénale pour escroquerie, faux et usage de faux, fraude aux prestations ou fausse attestation lorsque ces fraudes portent un préjudice aux organismes de protection sociale508(*).

Les sommes correspondantes sont recouvrées selon les mêmes modalités que les prestations indûment versées à un professionnel de santé509(*).

Concrètement, une fois que la caisse d'assurance maladie a notifié la pénalité ou a été informée d'une sanction ordinale ou d'une condamnation pénale, elle ouvre l'action en recouvrement en notifiant au professionnel le montant des cotisations annulées.

B. Le présent article propose d'automatiser l'annulation des cotisations sociales prises en charge par l'assurance maladie au bénéfice des professionnels de santé reconnus coupables de fraude

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Issu d'un amendement de Jérôme Guedj (Socialistes et apparentés) ayant obtenu un avis de sagesse du rapporteur général et du Gouvernement, il prévoit l'automaticité de l'annulation, par les caisses d'assurance maladie, des cotisations qu'elles ont prises en charge au bénéfice des professionnels de santé reconnus coupables de fraude.

L'article L. 114-17-1-1 du code de la sécurité sociale ne disposerait plus que l'organisme local d'assurance maladie « peut » procéder mais qu'il « procède » à cette annulation.

II - La position de la commission

La commission partage l'objectif de renforcer la lutte contre la fraude sociale, et notamment celle des professionnels de santé. Elle avait soutenu, lors des débats sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, la mise en place du dispositif permettant aux caisses d'assurance maladie d'annuler les cotisations prises en charge au bénéfice des professionnels de santé frauduleux. Toutefois, elle considère qu'il est préférable, plutôt que de prévoir l'automaticité de l'annulation des cotisations sociales comme le prévoit le présent article, de laisser une marge de manoeuvre aux caisses de sécurité sociale dans la définition et la gradation de la réponse apportée face aux comportements frauduleux.

De plus, elle rappelle qu'un projet de loi relatif à la lutte contre les fraude sociales et fiscales est en cours d'examen par le Parlement, et que celui-ci comporte déjà des dispositions visant à durcir les sanctions contre les professionnels de santé coupables de fraude, notamment à l'article 17, qui prévoit la levée de l'interdiction du cumul d'une sanction conventionnelle et d'une pénalité financière en cas de fraude510(*). Elle juge donc que l'intention du présent article pourra être satisfaite dans le cadre de l'examen de ce projet de loi et qu'il est au demeurant préférable d'y concentrer la discussion sur les mesures contre la fraude, dans un souci de clarté des débats.

La commission a donc adopté un amendement n° 626 présenté tendant à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit d'une part, de réduire à un mois au lieu d'un an le délai maximal de communication entre la direction générale des finances publiques (DGFip) à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et à la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), et d'autre part, d'exclure les micro-entrepreneurs utilisant des plateformes de ventes de biens du dispositif de précompte des cotisations sociales par les plateformes.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du député Paul Midy du groupe Ensemble pour la République511(*), avec un avis défavorable du rapporteur général de la commission des affaires sociales et du Gouvernement.

A. L'obligation de transmission d'informations de l'administration fiscale vers l'Acoss et la Cnaf

1. Le droit existant : l'administration fiscale dispose d'un délai d'un an pour transmettre ses informations

L'article 1649 ter A du code général des impôts impose en son I aux opérateurs de plateformes qui mettent en relation des utilisateurs afin d'effectuer, par voie électronique, des opérations de vente d'un bien, de fourniture d'un service par des personnes physiques, de location d'un mode de transport ou de location d'un bien immobilier, de souscrire une déclaration relative à ces opérations auprès de l'administration fiscale.

L'article L. 144-19-1 du code de la sécurité sociale impose à l'administration fiscale de transmettre à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et à la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) ce document au plus tard au 31 décembre dans l'année au cours de laquelle elle l'a reçu.

2. Le présent article propose de réduire ce délai à un mois

Le présent article prévoit de réduire le délai maximal de transmission du document mentionné au I. de l'article 1649 ter A du code général des impôts à un mois au lieu d'un an.

C. Afin de lutter contre la sous-déclaration, la LFSS pour 2024 a instauré un dispositif de prélèvement des cotisations et contributions par les plateformes de mise en relation

1. Le droit existant

L'article 6 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 a mis à la charge des plateformes de mise en relation une obligation de déclaration et de précompte des cotisations dues par les quelque 206 000 micro-entrepreneurs qui l'utilisent.

Cette mesure, qui entrera en vigueur au 1er janvier 2027, a pour principal objectif de lutter contre la sous-déclaration auprès de l'Urssaf Caisse nationale, qui estimait, selon l'étude d'impact de la mesure, que 69 % des micro-entrepreneurs utilisant une plateforme déclaraient des chiffres d'affaires inférieurs aux montants enregistrés par celles-ci, et que 55 % d'entre eux ne déclaraient rien.

Le chiffre d'affaires non déclaré par ces travailleurs est estimé à 814 millions d'euros en 2021 et à 927 millions d'euros en 2022. Les cotisations et contributions éludées se seraient dès lors élevées à 144 millions d'euros en 2021 et à 175 millions d'euros en 2022512(*).

Cette mesure de prélèvement concernera notamment les micro-entrepreneurs et les assimilés salariés relevant du régime « micro-RG ». Le dispositif de précompte s'appliquera aux cotisations et contributions sociales, ainsi qu'aux taxes, et, en cas recours à cette option, au versement libératoire de l'impôt sur le revenu dus par ces derniers au titre de la part de leur chiffre d'affaires ou des recettes versées par la plateforme513(*).

Les micro-entrepreneurs étant exonérés de TVA sous condition de chiffre d'affaires514(*), la taxe sur la valeur ajoutée sera exclue de ce précompte.

La réforme du circuit de déclaration et de paiement des cotisationsdues par les micro-entrepreneurs utilisant des plateformesportée par l'article 6 de la LFSS pour 2024

Source : Fiches d'évaluation préalable du PLFSS pour 2024 (annexe 9)

2. La modification proposée par le présent article : l'exclusion des micro-entrepreneurs utilisant des plateformes de vente de biens du dispositif de précompte de cotisations

Le présent article propose de restreindre le champ d'application de l'article L. 613-2 du code de la sécurité sociale, qui prévoit que les travailleurs indépendants recourant pour l'exercice de leur activité professionnelle aux plateformes de mise en relation par voie électronique peuvent leur donner mandat pour réaliser leurs démarches déclaratives de début d'activité, en le limitant aux seules plateformes qui déterminent les caractéristiques de la prestation de service fournie ou du bien vendu et qui fixent son prix.

Concrètement, cela revient à exclure du dispositif de précompte les plateformes comme Le Bon Coin qui se limitent à mettre en relation des acheteurs et des vendeurs putatifs, et laissent à ces derniers toute latitude pour fixer les caractéristiques de la prestation de service fournie ou du bien vendu ainsi que son prix.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales, fortement attachée à la poursuite de la lutte contre la fraude sociale et fiscale, ne saurait cautionner l'exclusion de certaines plateformes qui abritent des micro-entrepreneurs du dispositif de précompte des cotisations et contributions sociales, lequel n'entrera en vigueur qu'au 1er janvier 2027.

Pour cette raison, elle avait émis lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 un avis défavorable à l'amendement n° 361 rectifié à l'article 8 quinquies du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, dont la rédaction était strictement identique au 2° du présent article.

En outre, la commission s'oppose à tout raccourcissement du délai de transmission des informations entre la DGFiP et l'Acoss en l'absence d'éléments techniques permettant d'assurer qu'une telle modification est matériellement possible.

Par cohérence, elle a adopté l'amendement n° 627 qui tend à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit la compensation budgétaire de quatre niches sociales actuellement non compensées, la principale étant l'exonération des cotisations salariales dans le cas des heures supplémentaires.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré à l'initiative du rapporteur général de sa commission des affaires sociales515(*), avec un avis défavorable du Gouvernement516(*).

A. La compensation actuelle des niches sociales

1. Rappel des règles de compensation

a) La règle de droit commun : une compensation par crédits budgétaires

La règle de compensation « de droit commun » des niches sociales figure à l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale.

Il s'agit d'une règle de compensation par crédits budgétaires, à l'euro près.

Le montant global de la compensation fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 14 mars 2022517(*). Dans le cas du présent PLFSS, il figure à l'article 13.

Schématiquement, les mesures d'exonération (c'est-à-dire de taux réduit ou nul) relatives aux cotisations sont compensées si elles sont instaurées à compter de la « loi Veil » de 1994518(*), alors que pour les autres niches relatives aux cotisations (exemptions d'assiette) ou aux contributions (exonérations et exemptions) la compensation n'a lieu que si elles sont instituées à compter de 2004519(*).

Il en résulte que sauf exception, les niches sociales antérieures à 1994 (exonérations de cotisations) ou 2004 (autres niches relatives aux cotisations et aux contributions) ne sont pas compensées (que ce soit budgétairement ou non). Ainsi, du fait de leur ancienneté, la quasi-totalité des exemptions d'assiette ne sont pas compensées.

À la fin des années 2010, le budget de l'État continuant d'enregistrer des déficits significatifs, contrairement à celui de la sécurité sociale, il a été décidé, à la suite du rapport de 2018 de Christian Charpy et Julien Dubertret sur les relations financières entre l'État et la sécurité sociale, que les nouvelles pertes de recettes de celle-ci ne donneraient plus lieu par principe à une compensation systématique. Ainsi, la mesure d'exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires de la LFSS 2019 n'a pas été compensée.

b) La principale dérogation : la compensation des allégements généraux par affectation de TVA

L'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale étant de nature législative, une autre disposition législative peut y déroger (ce qui relève du domaine exclusif des LFSS520(*)).

Il en résulte le paradoxe que les allégements généraux de cotisations sociales patronales, de loin la principale niche sociale, dérogent à la règle de droit commun, et sont aujourd'hui essentiellement compensés par des affectations de TVA réalisées pour « solde de tout compte ».

2. La compensation des principales niches

Contrairement à ce que prévoit l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale521(*), il n'existe pas de suivi exhaustif des compensations de niches sociales.

La Mecss du Sénat s'est efforcée, dans son récent rapport Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat522(*), de synthétiser les principales données disponibles, dans le graphique ci-après. Celui-ci, par nature approximatif, suggère que, sur plus de 100 milliards d'euros de niches sociales, seulement 65 milliards d'euros environ seraient compensés.

Cette sous-compensations résulte en quasi-totalité de l'application de la loi. On peut toutefois mentionner l'exemption de la prime de partage de la valeur, qui selon le Gouvernement ne coûte rien, mais dont la Cour des comptes évalue le coût à environ un milliard d'euros par an.

La compensation des niches sociales à la sécurité sociale (2024)Graphique synthétique

(en milliards d'euros)

DFS : déduction forfaitaire spécifique. ND : non disponible. PPV : exemption de la prime de partage de la valeur.

Remarque : la Cour des comptes indique ne pas être en mesure de chiffrer le coût du dispositif PPV en 2024. Elle l'évalue toutefois à 1,1 milliard d'euros en 2022 comme en 2023.

* Source : Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2025. Le caractère incomplet de la compensation résulte de l'application de la loi.

** La non-compensation peut aussi résulter d'une disposition spécifique (exemple : LFSS 2020 pour le taux intermédiaire de CSG à 6,6 %). L'annexe 2 au Placss 2024 indique que certaines exemptions d'assiette sont compensées.

La compensation des allégements généraux était considérée comme à peu près équilibrée jusqu'à la réforme de 2019, qui a vu le crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), créé en 2012, transformé en baisse de 6 points des cotisations maladie jusqu'à un seuil alors fixé à 2,5 Smic523(*) (ce qu'il est d'usage d'appeler le « bandeau maladie »).

Aussi, dans son rapport524(*) sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2025, la Cour des comptes se contente de chiffrer la sous-compensation du « bandeau maladie ». Selon ses estimations, cette sous-compensation a été de 5,5 milliards d'euros en 2024.

Effet sur le solde de la sécurité sociale de la création du bandeau maladie en 2019, selon la Cour des comptes

(en milliards d'euros)

Extension à la SNCF et à la RATP des bandeaux maladie et famille : cette extension n'a pas fait l'objet d'une compensation à la sécurité sociale.

Source : D'après Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025

B. La modification proposée par le présent article : la compensation intégrale, par crédits budgétaires, de l'exonération de cotisations salariales applicable aux heures supplémentaires (2,2 milliards d'euros) et de quelques niches de moindre importance

1. La compensation de l'exonération de cotisations salariales applicable aux heures supplémentaires

Le I du présent article propose de modifier le 1° du II de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale afin de supprimer la disposition selon laquelle l'exonération de cotisations salariales applicable aux heures supplémentaires n'est pas compensée.

Pour mémoire, le coût de cette niche sociale a été de 2,2 milliards d'euros en 2024525(*), hors droits retraite acquis gratuitement.

Par ailleurs, dans son rapport de mai 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale526(*), la Cour des comptes recommande de « compenser par crédits budgétaires le manque à gagner pour la sécurité sociale de l'exonération des cotisations salariales des heures supplémentaires ».

2. La compensation des exonérations de cotisations employeur dans le cadre des contrats d'accompagnement dans l'emploi

Le II du présent article propose de modifier le 1° de l'article L. 5134-31 du code du travail, pour supprimer la disposition selon laquelle les exonérations de cotisations employeur dans le cadre des contrats d'accompagnement dans l'emploi donnent droit à l'exonération ne sont pas compensées.

Cette niche a coûté 110 millions d'euros en 2024527(*).

3. La compensation des exonérations de cotisations et contributions applicables aux contrats de sécurisation professionnelle et aux stagiaires en milieu professionnel adapté

Le III du présent article propose d'abroger les II et III de l'article 31 de la LFSS pour 2007. Selon Légifrance, l'article 31 précité comprend seulement un III, prévoyant la non-compensation des exonérations de cotisations et contributions dans le cadre des contrats de transition professionnelle.

Selon l'exposé sommaire de l'amendement, il s'agit de supprimer l'exonération applicable aux contrats de sécurisation professionnelle.

Cette dernière exonération a coûté 90 millions d'euros en 2024528(*).

L'exposé sommaire de l'amendement mentionne également l'exonération de cotisations et contributions sociales des stagiaires en milieu professionnel adapté, qui a coûté 121 millions d'euros en 2024529(*).

II - La position de la commission

La commission attache habituellement une importance relative aux questions de compensation des niches à la sécurité sociale, considérant que ce qui importe, c'est le solde global des administrations publiques.

Toutefois la Cour des comptes, dans son rapport de mai 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale530(*), recommande de « compenser par crédits budgétaires le manque à gagner pour la sécurité sociale de l'exonération des cotisations salariales des heures supplémentaires ».

En outre, la commission considère que dans le contexte actuel des finances sociales, où les conditions de financement de l'Acoss sont de plus en plus incertaines, « tout euro est bon à prendre ». Tel est d'autant plus le cas dans le cas du présent PLFSS que l'article 40 du PLF réduit, de manière incompréhensible compte tenu de ces circonstances, la TVA affectée à la sécurité sociale de 3 milliards d'euros (cf. commentaire de l'article 12 du PLFSS).

Aussi, la commission propose de maintenir cet article.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit de soumettre à une cotisation spécifique les ressortissants extracommunautaires titulaires d'un titre de séjour mention « visiteur » afin de leur ouvrir droit aux prestations de l'assurance maladie.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La protection universelle maladie permet à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière de bénéficier de la prise en charge des frais de santé

Depuis le 1er janvier 2016531(*), la protection universelle maladie (Puma)532(*) permet à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière d'avoir droit à la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité533(*).

• La Puma s'adressant à toute personne travaillant en France, elle a notamment permis d'affilier à l'assurance maladie l'ensemble des salariés et travailleurs indépendants, quels que soient leur volume d'activité ou le montant des cotisations qu'ils ont acquittées534(*).

La cotisation subsidiaire maladie

Si l'affiliation à l'assurance maladie par la Puma est possible sans condition de revenus, certains bénéficiaires de cette protection sont tenus de s'acquitter d'une cotisation subsidiaire maladie (CSM)535(*). Il s'agit des assurés non titulaires d'une pension de vieillesse, d'invalidité ou d'une rente AT-MP, dont les revenus d'activité professionnelle sont inférieurs à 9 420 euros536(*) et les revenus du capital supérieurs à 23 550 euros.

Ces revenus, fonciers, issus de capitaux mobiliers, tirés de plus-values ou liés à des bénéfices non commerciaux ou commerciaux non professionnels, font l'objet d'une cotisation suivant un taux dégressif, fixé à 6,5 % en l'absence de revenus professionnels et à 0 % en présence de revenus professionnels à hauteur du plafond.

• La condition de résidence stable en France est remplie, quant à elle, par les assurés établis en France depuis plus de trois mois537(*), et dont le foyer ou le lieu de séjour principal, c'est-à-dire le lieu où ils résident plus de six mois par an, se situe dans l'Hexagone, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion à Saint-Barthélémy ou à Saint-Martin538(*).

• Pour ce qui concerne la condition de résidence régulière en France, elle est acquise pour les ressortissants de l'Espace économique européen et de la Confédération suisse, justifiant de leur nationalité par une pièce d'identité. Pour les ressortissants d'autres États, elle est subordonnée à la production d'un titre de séjour et d'un acte d'état civil.

B. Les ressortissants extracommunautaires bénéficiant d'un titre de séjour se voient donc ouvrir des droits à l'assurance maladie, parfois sans contrepartie

Les ressortissants extracommunautaires peuvent séjourner de manière régulière et prolongée en France à condition de détenir un titre valide. Le présent commentaire s'attellera à décrire plus particulièrement les visas et cartes ouvrant droit à des séjours longs, d'une manière schématique.

1. Un visa de long séjour : la porte d'entrée privilégiée pour des séjours de plus de trois mois

Pour entrer et séjourner sur le territoire français pour une durée de plus de trois mois, les ressortissants extracommunautaires doivent, dans la majorité des cas539(*), détenir un visa de long séjour540(*), dit de type D.

Délivrés par les autorités consulaires, ces derniers peuvent prendre cinq formes principales :

- un visa de long séjour valant titre de séjour (VLS-TS)541(*), accordé pour une durée de trois mois542(*) à un an543(*). Ces visas dispensent de l'obligation de solliciter un titre de séjour durant toute leur période de validité544(*) ;

- un visa de long séjour545(*) conduisant au dépôt d'une demande de titre de séjour, accordé aux étrangers ne bénéficiant pas de VLS-TS546(*) ;

- un visa pour mineur scolarisé en France, plafonné à onze mois, permettant aux parents extracommunautaires dudit mineur d'entrer en France le long de l'année d'études sans solliciter plusieurs visas ;

- un visa de long séjour temporaire, de quatre à douze mois547(*), permettant de suivre un enseignement, d'exercer une activité artistique ou de visiter un pays sans possibilité de prolonger le séjour durablement au-delà de sa validité ;

- un visa « vacances travail »548(*), accordé pour une durée au plus égale à un an pour les ressortissants extracommunautaires de seize pays partie à des conventions avec la France, sans possibilité de prolonger le séjour durablement au-delà de sa validité.

Le VLS-TS, sur lequel se concentre ce commentaire, peut notamment être accordé au titre d'une activité professionnelle549(*), à l'égard d'étudiants550(*) ou de stagiaires, aux conjoints de Français551(*) ou en qualité de visiteur552(*).

Dans ce dernier cas, qui concerne les visiteurs extracommunautaires à titre privé s'engageant à ne pas avoir d'activité professionnelle au cours du séjour, les conditions d'accès à la Puma sont susceptibles d'être remplies, même en l'absence de toute contribution aux charges publiques par la contribution sociale généralisée (CSG) ou par les cotisations.

2. La carte de séjour temporaire ou pluriannuelle permet de prolonger la présence régulière sur le territoire au-delà de la durée du VLS-TS

La présence régulière sur le territoire peut être maintenue après la fin de validité du VLS-TS, à condition que l'étranger extracommunautaire concerné émette une demande de carte de séjour temporaire ou pluriannuelle, selon les situations553(*). Réciproquement, la délivrance d'une telle carte est, sauf exceptions, subordonnée à l'obtention préalable d'un VLS ou d'un VLS-TS554(*).

Si cette demande est acceptée par la préfecture, le visiteur se voit remettre une carte de séjour de la mention correspondant à leur visa. En particulier, les titulaires d'un VLS-TS mention « visiteur » peuvent solliciter une carte de séjour temporaire mention « visiteur »555(*), d'une durée maximale d'un an renouvelable, au plus tard deux mois avant l'échéance de leur VLS-TS.

L'attribution de cette carte est subordonnée à un certain nombre de conditions pour le demandeur : celui-ci doit démontrer qu'il peut vivre de ses seules ressources, ce qui induit, aux termes de la loi, que ses revenus sur douze mois doivent excéder le salaire minimum de croissance (Smic) annuel, indépendamment de certaines prestations qui lui seraient versées556(*). Le demandeur doit, en outre, apporter la preuve qu'il bénéficie d'une assurance maladie couvrant la durée de son séjour et s'engager à ne pas avoir d'activité professionnelle pendant la validité de sa carte de séjour temporaire « visiteur ».

B. Le dispositif proposé : la subordination des prestations d'assurance maladie au versement d'une contribution pour les titulaires d'un visa long séjour valant titre de séjour motif « visiteur »

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 12 sexies, adopté à l'initiative de François Gernigon et Nathalie Colin-Oesterlé (Horizons et Indépendants), conditionne le bénéfice de la Puma au versement d'une cotisation spécifique précisée par voie réglementaire pour les détenteurs d'un VLS-TS mention « visiteur ». Il modifie pour cela l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, qui fixe le principe de la Puma.

À la faveur d'un sous-amendement de Paul Christophe (Horizons et Indépendants), l'article précise également que certaines populations peuvent être exemptées de cette cotisation en raison de conventions internationales.

L'objectif affiché par cet amendement est de faire obstacle au recours sans contrepartie à l'assurance maladie française par des titulaires d'un VLS-TS mention « visiteur », en particulier des retraités américains ou canadiens s'installant en France.

II - La position de la commission

La commission ne peut que souscrire à l'intention de cet article.

Comme l'a indiqué la ministre de l'action et des comptes publics lors de la séance publique, des conventions internationales dont la France est signataire « prévoient que certains ressortissants de pays du G20 peuvent être exonérés d'impôt, de CSG et de cotisation » et bénéficier, pour autant, d'une affiliation à l'assurance maladie dans le cadre de la Puma.

Dans un certain nombre de cas, la France ne bénéficie pas, au surplus, des garanties de réciprocité qui pourraient conférer une forme d'équité à un tel traitement.

Alors que les finances sociales, et tout particulièrement celles de l'assurance maladie, sont aujourd'hui exsangues, il n'est pas admissible que des ressortissants extracommunautaires puissent bénéficier, sans y contribuer, de l'assurance maladie française sans que soient appliquées, en retour, des conditions similaires pour les ressortissants français qui y sont installés.

La commission soutient donc sans réserve l'esprit de cet article, qui entend mettre un terme à cette situation qui fragilise notre système social, non seulement financièrement, mais également symboliquement en affectant le consentement à l'impôt des assurés contributeurs.

La rédaction retenue pour cet article pose toutefois un certain nombre de difficultés d'ordre juridique, que ce soit au regard du principe d'égalité ou de la notion de « cotisation », qui trouve mal à s'appliquer et pourrait avantageusement être retravaillée afin de prévoir une prise en charge non pas par les assurés extracommunautaires eux-mêmes, mais par les systèmes sociaux propres à leur pays d'origine. Une cotisation mutualisée permettrait, en ce sens, de ne pas complexifier le système de la Puma par des exceptions qui, pour nécessaires qu'elles soient, demeurent très ciblées.

En tout état de cause, la commission note que la question sous-jacente, celle de la réciprocité des accords internationaux ou celle de la participation des extracommunautaires à la protection sociale, relève moins du champ du droit de la sécurité sociale que de celui des conventions internationales.

La commission salue, en ce sens, l'engagement du Gouvernement de « réviser ces conventions pour s'assurer d'une participation à notre système social ou d'un mécanisme de réciprocité ».

Dans l'attente d'évolutions rédactionnelles lors de la séance publique, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de supprimer la possibilité pour le Gouvernement de minorer la compensation à l'Unédic des allégements généraux de cotisations patronales, résultant de la LFSS 2024.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré à l'initiative de Ségolène Amiot557(*), avec un avis défavorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement.

A. Le droit actuel

L'article 16 de la LFSS 2024 (« article-tuyau ») a modifié le 7° bis de l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale pour prévoir que la compensation par l'Acoss à l'Unédic du dispositif de réduction dégressive des contributions patronales d'assurance chômage se fait « dans la limite d'un montant fixé par arrêté des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget ».

Ainsi, un arrêté du 27 décembre 2023558(*) prévoit que cette compensation est minorée de 2 milliards d'euros en 2023, 2,6 milliards d'euros en 2024, 3,35 millions d'euros en 2025 et 4,1 milliards d'euros en 2026.

Les moyens correspondants doivent permettre de financer France Compétences et France Travail.

B. La modification proposée par cet article

Cet article propose de supprimer, à compter du 1er janvier 2026, la disposition précitée selon laquelle compensation par l'Acoss à l'Unédic du dispositif de réduction dégressive des contributions patronales d'assurance chômage se fait « dans la limite d'un montant fixé par arrêté des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget ».

II - La position de la commission

A. La commission s'est à plusieurs reprises déclarée favorable au principe de cet article

1. Lors de l'examen du PLFSS 2024

Lors de l'examen en première lecture du PLFSS 2024, le Sénat a adopté trois amendements identiques, dont un de sa commission des affaires sociales559(*), tendant à supprimer la disposition de l'« article-tuyau » insérant la disposition précitée.

En effet, cette mesure était contraire au principe de gestion paritaire de l'Unédic et suscitait une forte opposition des partenaires sociaux.

Toutefois, cette disposition a été rétablie en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale.

2. Lors de l'examen du PLFSS 2025

Lors de l'examen du PLFSS 2025, le Sénat, avec un avis favorable de sa commission des affaires sociales, a inséré, à l'initiative de Frédérique Puissat, un article 36, remplaçant la disposition précitée par une disposition selon laquelle le plafond de la compensation était fixé chaque année par la loi.

Cet article 36 a été déclaré non conforme à la Constitution par la décision du Conseil constitutionnel n° 2025-875 DC du 28 février2025.

B. Toutefois cet article aggrave le besoin de financement de l'Acoss de 4,1 milliards d'euros en 2026

Cet article aurait pour effet d'empêcher le prélèvement de 4,1 milliards d'euros en 2026 sur l'Unédic actuellement prévu par l'arrêté précité.

Toutefois, la fraction de TVA affectée à l'Acoss par l'article 40 du projet de loi de finances (PLF) demeurant inchangée, cet article aurait également pour effet d'obliger l'Acoss à s'endetter de 4,1 milliards d'euros de plus en 2026, ce que sa situation financière ne lui permet pas.

C'est pourquoi, à l'initiative de la rapporteure générale, la commission a adopté un amendement n° 628 de suppression de cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de supprimer la possibilité de fixer par décret la compensation des nouvelles affiliations versée par les régimes de retraite complémentaires et le régime général aux régimes spéciaux fermés, en cas d'échec des négociations visant à établir ce montant par convention.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du député Hadrien Clouet560(*), avec un avis défavorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement561(*).

A. Le droit actuel

Le système de retraite français compte historiquement de nombreux régimes spéciaux de retraite, dont le plus ancien est la caisse de retraite des personnels de l'Opéra de Paris, fondée par Louis XIV.

L'évolution statutaire de la Société nationale des chemins de fer (SNCF) a conduit à la fermeture de ce régime au 1er janvier 2020562(*). Le régime de la Régie autonome des transports parisiens (RATP) a lui été fermé à compter du 1er septembre 2023563(*).

En conséquence, les personnels recrutés par la SNCF et ses filiales et de la RATP sont désormais affiliés au régime général.

Les modalités de compensation financière des régimes spéciaux fermés tels que la SNCF et la RATP, dont les nouvelles recrues sont affiliées au régime général, est effectuée par le biais d'une subvention d'équilibre fixée selon les termes d'une convention signée entre la Caisse nationale d'assurance vieillesse et l'Association générale des institutions de retraite des cadres - Association des régimes de retraite complémentaire (Agirc-Arrco). Cette subvention d'équilibre se justifie par le fait que ces caisses perçoivent les cotisations des nouvelles recrues sans contrepartie de versement de pensions.

Le 7° de l'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale, qui résulte d'un amendement au PLFSS 2024 adopté par le Sénat à l'initiative de sa commission des affaires sociales (cf. infra), prévoit que le montant de cette contribution d'équilibre est fixé par une convention entre les régimes de retraite complémentaire et le régime général approuvée par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, du travail et du budget, et qu'à défaut de fixation d'une telle convention au 30 juin de l'exercice en cours, le montant de la contribution au titre de cet exercice est fixé par décret.

Nouveau schéma de financement des régimes spéciaux fermés

Source : Commission des affaires sociales, d'après les documents budgétaires

B. La modification proposée par cet article

Cet article propose de supprimer la seconde phrase du 7° de l'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale, qui prévoit qu'à défaut de fixation, au 30 juin de l'exercice en cours, d'une convention entre les régimes de retraite complémentaires mentionnés à l'article L. 921-4 du code de la sécurité sociale, et le régime général, visant à établir le montant la subvention d'équilibre versée aux régimes spéciaux fermés, le montant de cette contribution est fixé par décret.

Selon l'exposé des motifs de l'amendement dont est issu le présent article, il vise à « empêcher toute ponction arbitraire de l'Agirc-Arrco par le Gouvernement ».

II - La position de la commission

Lors de l'examen du PLFSS pour 2024, le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, a adopté un amendement limitant, dans le 7° de l'article L. 241-3 précité, le champ de la convention à la compensation des pertes de ressources résultant de la fermeture des régimes spéciaux (alors que le texte initial prévoyait que cette convention pouvait poursuivre l'objectif, beaucoup plus large, de « solidarité financière au sein du système de retraite ») (cf. encadré ci-après).

Les modifications apportées par le Sénat à l'article 9 du PLFSS 2024

Dans sa rédaction initiale, l'article 9 du PLFSS 2024 (devenu article 15 du texte promulgué) prévoyait qu'une contribution des régimes complémentaires de retraite était déterminée par une convention entre ces régimes et le régime général, approuvée par arrêté, « au titre de la solidarité financière au sein du système de retraite ». À compter du 1er janvier 2025, en l'absence de telle convention au 30 juin de l'exercice en cours, le Gouvernement pouvait fixer par décret le montant de cette contribution, mais seulement « pour tenir compte des conséquences financières [...] de la fermeture des régimes spéciaux ».

À l'initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a adopté un amendement prévoyant que la convention avait pour objet de « compens[er] les pertes de ressources résultant de la fermeture des régimes ». Par ailleurs, il n'était plus question de conventions annuelles fixant chacune le montant de la contribution, mais d'une convention conclue avant le 1er juillet 2025, déterminant les modalités de calcul et de versement de la contribution. À défaut de telle convention, le Gouvernement pouvait déterminer par décret les modalités de calcul et de versement de la contribution.

Le texte considéré comme adopté en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale reprenait un amendement de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale tendant à rétablir le texte initial.

Toutefois le Gouvernement a également repris un sous-amendement du groupe Les Républicains, prévoyant que la convention avait pour objet de « participer à l'équilibre des régimes spéciaux mis en extinction » (la référence à la « solidarité financière au sein du système de retraite » étant donc supprimée).

Bien que ce système de convention annuelle soit moins opérationnel que la convention unique proposée par le Sénat, l'objectif essentiel du Sénat, qui était de limiter la contribution à l'équilibre des régimes spéciaux mis en extinction, était donc atteint.

La volonté du Sénat de limiter le champ de la convention à l'équilibre des régimes mis en extinction se justifiait par le fait qu'une telle ponction sur les excédents dégagés au prix des efforts consentis par les salariés du privé, dans le but de combler les déficits massifs du régime général, aurait constitué une atteinte inacceptable au paritarisme et une violation du droit de propriété des affiliés du régime de retraite complémentaire.

L'objectif poursuivi par le présent article, d'« empêcher toute ponction arbitraire de l'Agirc-Arrco par le Gouvernement », est donc satisfait par la rédaction actuelle du 7° de l'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, la commission souligne la nécessité d'équilibrer les régimes spéciaux fermés, et s'oppose donc à la suppression de la possibilité, pour le Gouvernement, de fixer par décret le montant de la contribution d'équilibre versée par les régimes de retraite complémentaires et le régime général dans l'hypothèse où ceux-ci auraient échoué à s'accorder sur le montant d'une telle subvention.

En cohérence, la commission a adopté un amendement n° 629 de sa rapporteure générale visant à supprimer le présent article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à augmenter les majorations du montant de redressement qui s'appliquent automatiquement en cas de redressement pour travail dissimulé.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du député Jérôme Guedj564(*), avec un avis favorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et un avis défavorable du Gouvernement, au motif que ces dispositions étaient actuellement examinées au Sénat dans le cadre du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

A. Le droit actuel

L'article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale prévoit que le montant des cotisations et contributions sociales mis en recouvrement à l'issue d'un contrôle est majoré de 25 % en cas de constat de l'infraction de travail dissimulé par dissimulation d'activité ou d'emploi salarié, et de 40 % en cas de constat de l'infraction de travail dissimulé avec circonstances aggravantes, telles que l'emploi de mineurs soumis à obligation scolaire.

Ces majorations peuvent être minorées ou augmentées selon que la personne physique ou morale redressée s'acquitte rapidement de ses obligations, ou au contraire récidive.

En effet, l'article précité offre à la personne morale redressée la possibilité de bénéficier d'une réduction de dix points du taux de majoration de redressement si elle s'acquitte du règlement intégral des sommes appelées au titre du recouvrement de cotisations, majorations et pénalités de retard dans les trente jours suivant la notification, ou si elle a présenté dans ce délai un plan d'échelonnement des paiements qui a été accepté par le directeur de l'organisme de recouvrement.

À l'inverse, en cas de récidive du constat d'un recours au travail dissimulé dans les cinq ans suivant une première condamnation, la majoration de redressement en cas de constat de l'infraction de travail dissimulé par dissimulation d'activité ou d'emploi salarié est portée à 45 %, et celle résultant du constat de l'infraction de travail dissimulé avec circonstances aggravantes à 60 %.

B. Le dispositif proposé

Le présent article propose d'augmenter, à l'article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale, le montant de la majoration de redressement en cas de constat de l'infraction de travail dissimulé par dissimulation d'activité ou d'emploi salarié, à 35 % au lieu de 25 %, et le montant de la majoration de redressement résultant du constat de l'infraction de travail dissimulé avec circonstances aggravantes, à 50 % au lieu de 40 %

II - La position de la commission

La commission rappelle que l'article 17 bis du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales, adopté en première lecture par le Sénat, et inséré à l'initiative de la sénatrice Raymonde Poncet Monge565(*), augmente déjà dans des proportions strictement identiques la majoration de redressement en cas de constat de l'infraction de travail dissimulé.

En conséquence, la commission a adopté un amendement n° 630 de sa rapporteure générale visant à supprimer le présent article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'abroger la réduction de majoration consentie en cas de paiement rapide des créances sociales résultant du constat d'infraction au travail dissimulé.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le I de l'article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale dispose qu'en cas de constat de travail dissimulé566(*), le montant du redressement des cotisations et contributions sociales est majoré de 25 %. Cette majoration est portée à 40 % en cas de travail dissimulé avec circonstances aggravantes567(*).

Le II du même article prévoit que le taux peut toutefois être réduit de dix points en cas de paiement des cotisations, pénalités et majorations de retard dans un délai de trente jours ou de présentation, dans le même délai, d'un plan d'échelonnement du paiement, accepté par le directeur de l'organisme de recouvrement. Cette réduction de dix points est également applicable aux donneurs d'ordre tenus de payer solidairement les dettes sociales de leur cocontractant, dès lors que ces donneurs d'ordre ont manqué à leur devoir de vigilance. À noter cependant que cette réduction de majoration ne peut être consentie en cas de récidive de travail dissimulé.

Le présent article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de Jérôme Guedj568(*), avec une double demande de retrait. Il vise à abroger le II précité de l'article L. 243-7-7 afin de supprimer toute possibilité de réduire les majorations appliquées en cas de travail dissimulé.

II - La position de la commission

La commission et le Sénat ont rejeté de telles dispositions, proposées par amendement569(*), à l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à la lutte contre la fraude, considérant que cette réduction ne constituait nullement une libéralité au profit des auteurs d'infractions mais participait d'une législation incitant au paiement rapide des montants redressés et facilitant leur recouvrement.

En outre, ce même projet de loi propose, à l'article 22 adopté par le Sénat, que l'auteur de l'infraction bénéficie automatiquement de la réduction de dix points du redressement majoré, dès lors que celui-ci procède au règlement intégral des dettes sociales dans le délai de trente jours qui lui est imparti. De même, les majorations ne seraient pas exigibles pour les donneurs d'ordre ou maîtres d'ouvrage qui auraient procédé au paiement des dettes sociales dans un délai prévu par voie réglementaire.

En cohérence, la commission a adopté un amendement n° 631 de sa rapporteure générale visant à supprimer le présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit de réformer le montant des maxima de pénalités applicables en cas de manquement, par les vendeurs et prestataires d'une part, et les opérateurs de plateformes d'autre part, à l'obligation de transmission de données à l'Urssaf, qui est un préalable nécessaire à la mise en oeuvre du dispositif de précompte des cotisations sociales par les plateformes.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du rapporteur général de la commission des affaires sociales Thibault Bazin570(*), avec un avis défavorable du Gouvernement571(*).

A. Afin de lutter contre la sous-déclaration, la LFSS pour 2024 a instauré un dispositif de prélèvement des cotisations et contributions par les plateformes de mise en relation

1. Le droit existant : la sanction de la violation de l'obligation de transmettre aux Urssaf les données des vendeurs et prestataires

Cette mesure, qui entrera en vigueur au 1er janvier 2027, a pour principal objectif de lutter contre la sous-déclaration auprès de l'Urssaf Caisse nationale. Cette mesure de prélèvement concernera notamment les micro-entrepreneurs et les assimilés salariés relevant du régime « micro-RG ». Le dispositif de précompte s'appliquera aux cotisations et contributions sociales, ainsi qu'aux taxes, et, en cas recours à cette option, au versement libératoire de l'impôt sur le revenu dus par ces derniers au titre de la part de leur chiffre d'affaires ou des recettes versées par la plateforme572(*).

Les micro-entrepreneurs étant exonérés de TVA sous condition de chiffre d'affaires573(*), la taxe sur la valeur ajoutée sera exclue de ce précompte.

La réforme du circuit de déclaration et de paiement des cotisationsdues par les micro-entrepreneurs utilisant des plateformesportée par l'article 6 de la LFSS pour 2024

Source : Fiches d'évaluation préalable du PLFSS pour 2024 (annexe 9)

L'article L. 613-6-1 du code de la sécurité sociale énonce en son II l'obligation, pour les vendeurs et les prestataires qui utilisent des plateformes, de transmettre à ces dernières les données permettant leur identification. Les opérateurs des plateformes sont ensuite tenus de transmettre ces données à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui exerce un pouvoir de tutelle et de contrôle sur les unions de recouvrement.

Cette obligation se justifie par la nécessité, pour les plateformes et les Urssaf, de déterminer les modalités du précompte de cotisations afin de pouvoir l'appliquer. La méconnaissance de cette obligation de transmission des données entraîne l'application d'une pénalité d'un montant maximal :

1- pour les vendeurs et prestataires, de 7 500 euros ;

2- pour les opérateurs de plateforme, de 7 500 euros par vendeur ou prestataire concerné.

Cette pénalité peut être à nouveau prononcée en cas de manquement réitéré au moins six mois après un précédent constat de manquement.

2. La modification proposée par le présent article : la modification des maxima de pénalité encourus pour renforcer la responsabilité pesant sur les plateformes

Le présent article propose de fixer le montant maximal de la pénalité encourue :

- par les vendeurs et prestataires, à 3250 euros au lieu de 7500 euros ;

- par les opérateurs de plateforme, à 15 000 euros au lieu de 7500 euros.

Selon le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, auteur de l'amendement ayant donné lieu au présent article, cette modification se justifie par la volonté de « répartir différemment les montants maximaux de pénalités pouvant être prononcés en cas de défaut de transmission des données nécessaires à l'identification des travailleurs afin de faire davantage peser la responsabilité sur les plateformes en divisant par deux le montant applicable aux travailleurs et en multipliant par deux celui applicable aux plateformes ».

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales, fortement attachée à la poursuite de la lutte contre la fraude sociale et fiscale, n'est pas favorable à la réduction du montant maximal de la pénalité encourue par les vendeurs et prestataires en cas de non-transmission des informations des données permettant leur identification aux plateformes de mise en relation. Elle relève par ailleurs que le dispositif de précompte des cotisations par les plateformes doit être mis en oeuvre au 1er janvier 2027, de sorte qu'il lui apparaît prématuré de modifier dès à présent le montant des sanctions des obligations qu'il prévoit.

En conséquence, la commission a adopté un amendement n° 632 de sa rapporteure générale visant à supprimer le présent article.

TITRE II CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Cet article a pour objet d'approuver le montant prévisionnel de la compensation des exonérations, réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale qui font l'objet de l'annexe 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale(extrait)

« Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de l'année :

(...)

c) Approuve le montant de la compensation mentionnée à l'annexe prévue au 2° de l'article L.O. 111-4-1 du présent code ; »

Il propose d'approuver un montant de 5,7 milliards d'euros correspondant au montant prévisionnel de la compensation des exonérations, réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale, mentionné à l'annexe 4 jointe au présent PLFSS. Il s'agit des exonérations dites « ciblées compensées », faisant l'objet d'une compensation au moyen de crédits budgétaires inscrits au projet de loi de finances574(*).

Ce montant est l'arrondi de celui, de 5,673 milliards d'euros, figurant page 54 de l'annexe 4 au présent PLFSS.

Cette diminution confirme l'inflexion observée en 2025 par rapport à l'augmentation continue observée ces dernières années, comme le montre le graphique ci-après.

Montants approuvés par les LFSS 2020 à 2025 et par le présent PLFSS

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, d'après les LFSS 2020 à 2025 et le PLFSS 2026

Le tableau figurant page 54 de l'annexe 4 montre que cette diminution concerne en particulier les contrats d'apprentissage, les jeunes entreprises innovantes et le dispositif d'aide à la création ou à la reprise d'une entreprise (Acre), dont l'article 9 propose de rendre le régime moins favorable.

De manière plus générale, le montant global des allègements et exonérations recouvre des exonérations et allègements de différente nature que l'on peut distinguer comme suit :

Synthèse des exonérations par nature (Robss)

(en milliards d'euros)

2024

2025 (p)

2026 (p)

Allégements généraux

64,9

62,2

61,8

Exonérations compensées

7,0

6,8

6,9

Exonérations non compensées

2,8

Total

74,7

71,8

71,5

Remarque : ces montants, exprimés en droits constatés, ne sont pas directement comparables aux montants prévisionnels des exonérations compensées inscrits dans les LFSS, exprimés en comptabilité de caisse. Ainsi, le montant prévu pour 2026, de 6,9 milliards d'euros selon le tableau, est de 5,7 milliards d'euros selon le présent article. Par ailleurs, dans le cas de 2026 ce tableau ne prend pas en compte les nouvelles mesures du PLFSS pour 2026.

Source : Annexe 4 au PLFSS pour 2026

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission a approuvé le présent article, dont il convient de rappeler qu'il présente un caractère estimatif et informatif - et non normatif. Il ne saurait évidemment constituer une quelconque limite aux crédits budgétaires que l'État consacrera à ces compensations en 2026.

On souligne par ailleurs que le présent article ne porte que sur une faible part des compensations d'exonérations. Selon l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, « toute mesure de réduction ou d'exonération de cotisations de sécurité sociale, instituée à compter de la date d'entrée en vigueur de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale, donne lieu à compensation intégrale aux régimes concernés par le budget de l'État pendant toute la durée de son application ». Cette compensation intégrale s'interprète comme une compensation par crédits du budget de l'État, à l'euro, des pertes de recettes occasionnées pour la sécurité sociale.

Toutefois, dans le cas des allégements généraux de cotisations sociales patronales, la compensation est en quasi-totalité réalisée par affectation de recettes fiscales (très majoritairement de la TVA) pour « solde de tout compte ». Ainsi, les recettes des régimes obligatoires de base peuvent se trouver fortement réduites quand, du fait d'une inflation élevée, une forte croissance du Smic suscite une croissance des cotisations sociales inférieure à celle de la masse salariale, comme cela s'est produit en 2023.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article détermine le tableau d'équilibre pour 2026 des différentes branches des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ayant été supprimé au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025, cet article ne comprend plus qu'un unique tableau.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale(extraits)

« Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de l'année :

(...)

2° Détermine, pour l'année à venir, de manière sincère, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale, compte tenu notamment des conditions économiques générales et de leur évolution prévisible. Cet équilibre est défini au regard des données économiques, sociales et financières décrites dans le rapport prévu à l'article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances. À cette fin, la loi de financement de l'année :

a) Prévoit les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base, par branche, ainsi que celles des organismes concourant au financement de ces régimes ;

(...)

d) Retrace l'équilibre financier de la sécurité sociale dans des tableaux d'équilibre établis pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, par branche, ainsi que pour les organismes concourant au financement de ces régimes ;

(...) »

Cet article présente le tableau d'équilibre contenant, par branche, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale pour 2026. Depuis la LFSS 2023, le nouveau cadre organique ne prévoit plus d'approbation des tableaux d'équilibre du régime général.

Ce tableau fait apparaître une prévision de déficit consolidé de 17,5 milliards d'euros selon la répartition par branche suivante.

Tableau d'équilibre des régimes obligatoires de base de sécurité socialepour l'année 2026

(en milliards d'euros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

255

267,5

-12,5

Accidents du travail et maladies professionnelles

17,1

-1

Vieillesse

304,5

307,5

-3

Famille

60,1

59,4

0,7

Autonomie

41,8

43,5

-1,7

Toutes branches (hors transferts entre branches)

659,5

676,9

-17,5

NB : le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ayant été supprimé au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025, ce tableau ne comprend plus la ligne intitulée « Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse ».

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Les prévisions pour 2026 ont été commentées par la rapporteure générale dans le tome I du présent rapport.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

En effet, l'Assemblée nationale n'ayant pas achevé l'examen du texte, le Gouvernement ne l'a pas mis à jour.

III - La position de la commission

L'approbation de cet article obligatoire est avant tout une prise d'acte des prévisions du Gouvernement par le Parlement.

Quant aux conséquences des votes de l'Assemblée nationale et du Sénat, il reviendra au Gouvernement d'en tenir compte dans la suite de la navette.

Sous le bénéfice de ces observations, la commission a approuvé l'adoption du présent article.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article détermine, pour l'année 2026, l'objectif d'amortissement de la dette sociale ainsi que les prévisions de recettes du Fonds de réserve pour les retraites.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale(extraits)

« Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de l'année :

(...)

b) Détermine l'objectif d'amortissement au titre de l'année à venir des organismes chargés de l'amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement et prévoit, par catégorie, les recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes à leur profit ; »

Le I du présent article fixe l'objectif d'amortissement au titre de l'année à venir de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) à 16,4 milliards d'euros (après 16 milliards d'euros pour la LFSS 2024 et 16,28 milliards d'euros pour la LFSS 2025). Au 31 décembre 2026, l'amortissement cumulé représenterait ainsi 291,2 milliards d'euros. La dette nette à amortir par la Cades devrait s'élever à 105,3 milliards d'euros au 31 décembre 2025.

Le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) n'étant plus affectataire d'aucune recette depuis la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le II du présent article propose logiquement de maintenir l'absence de recettes du fonds en 2025.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

L'objectif d'amortissement de la dette sociale est purement prévisionnel. Il correspond à l'écart entre la prévision de ressources de la Cades (en quasi-totalité constituée par la CRDS et une fraction de CSG) et ses prévisions de charges (constituées par la charge d'intérêt).

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article fixe les limites de recours à des ressources non permanentes pour les organismes de financement de la sécurité sociale.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale(extraits)

« Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de l'année :

(...)

e) Arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les limites dans lesquelles leurs besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources. »

Cet article propose d'habiliter l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)575(*), la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire (CPRPF), la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) et la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) à recourir à des ressources non permanentes afin de couvrir leurs besoins de trésorerie.

Il fixe les plafonds de recours à ces ressources non permanentes comme suit :

Proposition de plafonds pour 2026

(en millions d'euros)

Rappel des plafondsde la LFSS 2023

Rappel des plafondsde la LFSS 2024

Rappel des plafondsde la LFSS 2025

Plafonds proposés pour 2026

Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)

45 000

65 000

83 000

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA)

350

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) puis Caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire (CPRPF)

950

945

300

360

Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM)

450

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL)

7 500

11 000

13 200

13 400

Source : LFSS pour 2023, 2024 et 2025, PLFSS pour 2026

A. Le plafond d'emprunt de l'Acoss

1. Une marge de sécurité de 4,5 milliards d'euros par rapport au pic prévisionnel du besoin de financement

Le plafond d'emprunt de l'Acoss augmenterait à nouveau fortement, passant de 65 milliards d'euros à 83 milliards d'euros. Cela s'explique par le déficit prévisionnel important de la sécurité sociale en 2026 et l'absence de reprise de dette par la Cades.

Selon les indications fournies par l'Acoss, le pic prévisionnel de besoin de financement en 2026 est de 78,5 milliards d'euros, d'où une marge de sécurité de seulement 4,5 milliards d'euros.

L'article 11 du PLFSS, qui tend à améliorer la gestion de trésorerie du régime général en instaurant un mécanisme d'acompte des remises relatives aux produits de santé, doit réduire le « pic » du besoin de trésorerie de la sécurité sociale fin 2026 d'environ 8 milliards d'euros576(*). Cette mesure est prise en compte dans la prévision de 78,5 milliards d'euros indiquée ci-avant.

Prévisions de soldes de trésorerie de l'Acoss pour 2025 et 2026

(en millions d'euros)

Source : Annexe 3 du PLFSS pour 2026

2. Un besoin de financement prévisionnel de 65,9 milliards d'euros en moyenne annuelle

En moyenne annuelle, le besoin de financement de l'Acoss serait de 65,9 milliards d'euros.

Il se répartirait conformément au tableau ci-après.

Répartition du besoin de financement de l'Acoss en moyenne annuelle (2026)

(en milliards d'euros)

Montant

Solde de trésorerie du régime général*

[-] 39,2*

Avances aux partenaires

11,7

Pré-emprunt moyen de précaution

15,0

Total

65,9

* Résultant de déficits passés du régime général de 31,5 milliards d'euros et d'une variation de trésorerie du régime général de - 17,8 milliards d'euros.

Source : D'après les données transmises par l'Acoss

B. Une faible augmentation du plafond d'emprunt de la CNRACL

Après deux fortes augmentations en 2024 et en 2025, le plafond d'emprunt de la CNRACL augmenterait de seulement 0,2 milliard d'euros (13,4 milliards d'euros, après 13,2 milliards d'euros en 2025).

Cela provient notamment de la poursuite de l'augmentation du taux de cotisation employeur à la CNRACL, correspondant à des recettes supplémentaires de 1,8 milliard d'euros (après une augmentation identique en 2025).

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

Les montants d'emprunt à court terme semblent adaptés et laissent une marge de manoeuvre raisonnable aux différents organismes concernés.

Le cadre organique mis en place en 2022 offre au Parlement un meilleur suivi de ces autorisations, l'article L.O. 111-9-2 du code de la sécurité sociale prévoyant désormais que les décrets de relèvement soient pris en Conseil d'État, après avis des commissions de l'Assemblée nationale et du Sénat saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Comme souligné dans le tome 1 du présent rapport, les projections de la commission suggèrent, sur la base des prévisions de solde du projet d'annexe à la LFSS, que pic de besoin de financement de l'Acoss pourrait dépasser 100 milliards d'euros en 2027, ce qui selon l'Acoss pourrait ne pas être finançable sur les marchés.

Le besoin de trésorerie maximal de l'Acoss, estimé d'après les prévisions de déficit du projet d'annexe à la LFSS 2026

(en milliards d'euros)

Pour 2025 et 2026, le besoin de financement maximal sur l'année correspond aux prévisions de l'Acoss transmises à la rapporteure générale.

La prévision pour 2026 prend en compte la réduction ponctuelle, d'environ 8 milliards d'euros, du besoin de financement maximal, résultant de l'article 11 du PLFSS (année de transition entre la perception par la sécurité sociale des remises sur les produits de santé au titre d'une année n l'année n+ 1 (comme actuellement) et sa perception l'année n (à partir de 2027), conduisant en 2026 à la perception des remises au titre de 2025 et 2026).

* Source : audition de l'Acoss par les rapporteures dans le cadre des travaux de la Mecss sur le financement de la sécurité sociale, 22 mai 2025.

Source : Actualisation du graphique figurant dans le rapport d'Élisabeth Doineau et Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025

La nouvelle augmentation du plafond d'emprunt de l'Acoss proposée par le présent article n'est donc pas anodine.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, a pour objet de faire que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations, et non sur les marchés.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été inséré à l'initiative de Yannick Monnet577(*), avec un avis défavorable du rapporteur général de sa commission des affaires sociales et du Gouvernement.

A. Le droit actuel

Actuellement, le premier alinéa de l'article L. 139-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les ressources non permanentes auxquelles peuvent recourir les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et les organismes concourant à leur financement ne peuvent provenir que de certains organismes : la Caisse des dépôts et consignations, des sociétés de financement ou établissements de crédit agréés et l'Acoss.

Le deuxième alinéa de l'article L. 139-3 précité prévoit une unique exception, dans le cas de l'Acoss, seule autorisée à émettre des titres de créances négociables, c'est-à-dire à se financer sur les marchés.

Depuis l'article 39 de la LFSS pour 2025, ces ressources non permanentes ne sont plus limitées à un an, mais doivent être souscrites « pour une durée inférieure ou égale à deux ans », avec une « durée moyenne annuelle pondérée [...] inférieure ou égale à un an ».

B. La modification proposée par cet article

Le dispositif de cet article ne correspond pas à son exposé sommaire.

1. Le dispositif de cet article : pour les organismes autres que l'Acoss (qui ne sont pas autorisés à se financer sur les marchés), un endettement prioritaire auprès de la Caisse des dépôts et consignations

Le dispositif de cet article vise le premier alinéa de l'article L. 139-3 précité du code de la sécurité sociale, pour prévoir que les ressources non permanentes sont empruntées « prioritairement » auprès de la Caisse des dépôts et consignations et « subsidiairement » aux sociétés de financement ou établissements de crédit agréés et à l'Acoss.

2. L'objectif poursuivi par les auteurs de l'amendement : faire que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations

L'intention des auteurs de l'amendement est toutefois que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations, et seulement subsidiairement sur les marchés.

Ainsi, selon l'exposé sommaire de l'amendement : « si jusqu'en 2010, la part des concours bancaires via la Caisse des dépôts et consignations représentait 72 % du financement des besoins de l'Acoss, elle n'y a plus recours depuis 2021. Désormais, les instruments de marché contribuent à hauteur de 99 % à couvrir les besoins de trésorerie. [...] Au regard du transfert de dette de la Cades vers l'Acoss, il importe plus encore de rediriger les emprunts de l'Acoss vers la Caisse des dépôts et consignations ».

L'amendement insérant cet article a été soutenu en séance sans être présenté. Toutefois, dans le cas d'un amendement au dispositif analogue (non adopté)578(*), il a été clairement indiqué qu'il s'agissait bien de faire que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations579(*).

II - La position de la commission

Comme indiqué supra, le dispositif de cet article ne correspond pas à l'intention de ses auteurs, qui est que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations, et subsidiairement sur les marchés.

Surtout, comme la rapporteure générale l'a souligné notamment dans le tome I du présent rapport et dans les commentaires des articles 12 et 16, la situation financière de l'Acoss est déjà fragilisée.

L'expérience a montré que la Caisse des dépôts et consignations pouvait se révéler indispensable si l'Acoss n'était pas en mesure d'obtenir des marchés la totalité des financements requis, comme cela s'est produit en 2020 lors de la crise sanitaire580(*).

Aujourd'hui, une convention avec la Caisse des dépôts et consignations permet à l'Acoss d'obtenir de celle-ci 13 milliards d'euros de financement, en cas de besoin critique et imprévu. Cette facilité de dernier recours permet à l'Acoss de ne pas être en situation de dépendance par rapport aux marchés financiers en cas de crise.

En revanche, cet article obligerait l'Acoss à recourir d'abord à des prêts Caisse des dépôts et consignations, dont le montant ne pourrait couvrir qu'une part limitée de son besoin, les règles prudentielles empêchant la Caisse des dépôts et consignations d'avoir une exposition trop élevée sur l'Acoss.

Le besoin de financement maximal de l'Acoss en 2026 est évalué à 78,5 milliards d'euros (pour un plafond d'emprunt que l'article 16 propose de fixer à 83 milliards d'euros). Si les 13 milliards d'euros de financement de la Caisse des dépôts et consignations étaient saturés toute l'année, alors il resterait plus de 65 milliards d'euros à mobiliser sur les marchés. Cela aurait pour conséquence qu'en cas de difficulté à un moment de l'année, l'Acoss ne disposerait plus de cette sécurité des financements de la Caisse des dépôts et consignations.

Par ailleurs, le financement de marché est par construction le moins onéreux pour la sécurité sociale. En effet, c'est le niveau général des taux de la Banque centrale européenne (BCE) qui détermine avant tout le taux d'emprunt de l'Acoss et les charges d'intérêts. Emprunter directement sur les marchés permet de bénéficier du taux de marché le plus bas. En revanche, couvrir les besoins de trésorerie par de l'emprunt bancaire implique de passer par l'intermédiaire d'une banque, qui applique ce taux de marché augmenté d'une marge.

Enfin, il ne faut pas perdre de vue que pour prêter à l'Acoss, la Caisse des dépôts et consignations doit emprunter sur les marchés. Il y a dans ce cas un financement originel par les marchés avec une étape intermédiaire par la Caisse des dépôts et consignations.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté l'amendement de la rapporteure générale n° 633 tendant à supprimer cet article.

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement, propose d'approuver le rapport sur l'évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale constituant l'annexe à la future LFSS.

Le rapport prévoit une aggravation du déficit de la sécurité sociale, qui, sur la base d'hypothèses qui pourtant ne sont pas particulièrement prudentes en matière de croissance du PIB et de l'Ondam, passerait de 23 milliards d'euros en 2025 à 17,9 milliards d'euros en 2029.

La commission propose de le rétablir, ainsi que le rapport annexé modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à la loi organique du 14 mars 2022.

Article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale

« Le projet de loi de financement de l'année est accompagné d'un rapport décrivant, pour les quatre années à venir, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base, par branche, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Ces prévisions sont établies de manière cohérente avec les perspectives d'évolution des recettes, des dépenses et du solde de l'ensemble des administrations publiques présentées dans le rapport joint au projet de loi de finances de l'année en application de l'article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances.

Le rapport précise les hypothèses sur lesquelles repose la prévision de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir. Ces hypothèses prennent en compte les facteurs concourant à l'évolution tendancielle de cet objectif ainsi que l'impact attendu des mesures nouvelles.

En outre, ce rapport présente, pour chacun des exercices de la période de programmation de la loi de programmation des finances publiques en vigueur, les écarts cumulés entre, d'une part, les prévisions de dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement qui figurent dans cette même loi et d'autre part, les objectifs de dépenses décrits dans ce rapport.

Le rapport précise les raisons et hypothèses expliquant ces écarts ainsi que, le cas échéant, les mesures prévues par le Gouvernement pour les réduire. »

Conformément aux dispositions organiques rappelées supra, le projet d'annexe de la future LFSS581(*) détaille, pour les années 2026 à 2029, les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et les soldes par risque pour les régimes obligatoires de base et par branche pour le régime général.

Le tableau ci-après reprend, par branche, les prévisions de recettes, de dépenses et de solde des Robss figurant dans le rapport annexé qu'il est proposé d'approuver.

Prévisions des recettes, dépenses et soldesde l'ensemble des régimes obligatoires de base et du FSV

(en milliards d'euros)

2024

2025

2026

2027

2028

2029

Maladie

Recettes

239,2

245,1

255

261,5

268,2

275,3

Dépenses

253

262,3

267,5

275,3

283,2

291,4

Solde

- 13,8

- 17,2

- 12,5

- 13,8

- 15,0

- 16,1

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

239,2

245,1

255,0

261,5

268,2

275,3

Dépenses

253

262,3

267,5

275,3

283,2

291,4

Solde

- 13,8

- 17,2

- 12,5

- 13,8

- 15,0

- 16,1

Famille

Recettes

58,9

60,2

60,1

61,8

62,9

64,1

Dépenses

57,8

59,3

59,4

59,9

60,7

61,6

Solde

1,1

0,8

0,7

1,9

2,2

2,4

Vieillesse

Recettes

288,2

297

304,5

311,3

319,9

326,9

Dépenses

293,8

303,4

307,5

313,1

320,7

328,5

Solde

- 5,6

- 6,3

- 3,0

- 1,8

- 0,8

- 1,6

Autonomie

Recettes

41,2

41,7

41,8

43,5

45,3

47,2

Dépenses

39,9

42,0

43,5

45,2

47,0

48,8

Solde

1,3

-0,3

-1,7

Régimes obligatoires de base de sécurité sociale consolidés

Recettes

626,4

642,3

659,5

676,0

694,3

711,4

Dépenses

642,8

665,8

676,9

692,8

710,9

729,3

Solde

- 16,4

- 23,5

- 17,5

- 16,8

- 16,6

- 17,9

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

627,8

643,1

659,5

676

694,3

711,4

Dépenses

643,1

666,1

676,9

692,8

710,9

729,3

Solde

- 15,3

- 23,0

- 17,5

- 16,8

- 16,6

- 17,9

Source : Projet d'annexe à la LFSS pour 2026

Cette programmation, et les hypothèses sous-jacentes, ont été présentées dans le tome I du présent rapport général.

Contrairement à ce qui était le cas dans le rapport annexé à la LFSS pour 2025, le présent projet de rapport est relativement imprécis sur les mesures devant être mises en oeuvre. Ainsi, il n'évoque pas le doublement des participations forfaitaires et des franchises.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale582(*).

III - La position de la commission

A. Un III précisant utilement que l'objectif est de ramener la sécurité sociale à l'équilibre, conformément à une proposition de la commission

1. La commission préconise d'adopter une véritable programmation financière de la sécurité sociale

Dans le cas du PLFSS pour 2024, le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, a supprimé l'article portant approbation du rapport annexé, au motif que ce dernier prévoyait une aggravation du déficit de la sécurité sociale, qui devait alors passer de 8,7 milliards d'euros en 2023 à 17,2 milliards d'euros en 2027.

Dans le cas du PLFSS pour 2025, la commission des affaires sociales, prenant acte des efforts du Gouvernement pour réduire le déficit, a adopté un amendement précisant dans le rapport annexé que ses prévisions à moyen terme s'entendaient à politiques inchangées. Il s'agissait de bien spécifier que le déficit alors prévu pour 2028, de 19,9 milliards d'euros, ne correspondait pas à l'objectif poursuivi par le Gouvernement. Toutefois le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement réécrivant globalement l'annexe, qui a fait tomber tous les autres amendements, dont celui-ci.

La commission des affaires sociales a réaffirmé la nécessité d'une programmation des finances de la sécurité sociale dans le récent rapport583(*) de la Mecss sur le retour de la sécurité sociale à l'équilibre. Ainsi, le « point d'accord » n° 4 des rapporteures consiste à « adopter rapidement, éventuellement dans l'annexe à la LFSS 2026, une trajectoire crédible de solde de la sécurité sociale, garantissant un retour à l'équilibre structurel si possible en 2029 et au plus tard en 2035 ». Le « point d'accord » n° 6 consiste quant à lui à « adopter annuellement, éventuellement dans l'annexe à la LFSS, une programmation (et non une simple prévision à politiques inchangées) à moyen terme de recettes, de dépenses et de solde de la sécurité sociale ».

2. Une proposition partiellement mise en oeuvre par le III

La rapporteure générale se félicite de ce que la commission ait été partiellement entendue. En effet, le projet d'annexe à la LFSS comprend un III ainsi rédigé :

« III. - D'ici 2029, des efforts supplémentaires conséquents seront à mettre en oeuvre pour revenir à l'équilibre.

Les comptes de la Sécurité sociale devront être ramenés à l'équilibre d'ici 2029 afin de garantir sa pérennité. Il conviendra également de prévoir le remboursement de la dette supplémentaire constituée dans l'intervalle, à un horizon suffisamment rapproché pour ne pas peser sur les générations suivantes.

Le retour à l'équilibre des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale à cet horizon requiert un effort supplémentaire de [18,3]584(*) milliards d'euros sur quatre ans, par rapport à la trajectoire résultant de la présente loi et décrite ci-dessus. »

Jusqu'alors aucun document public, a fortiori législatif, n'indiquait clairement que l'objectif était de revenir à l'équilibre en 2029.

Cet objectif n'avait fait l'objet que de déclarations. Ainsi, la ministre chargée des comptes publics avait déclaré, le 19 avril 2025, que l'objectif était de ramener la sécurité sociale à l'équilibre en 2028-2029585(*). Elle l'avait confirmé au Sénat le 28 mai 2025, lors des questions d'actualité au Gouvernement586(*), puis le 23 juin 2025, lors de l'examen du projet de loi d'approbation des comptes (Placss) pour 2024587(*). L'objectif de retour à l'équilibre en 2029 avait ensuite été affirmé par le Premier ministre588(*).

B. Un III à préciser

On peut toutefois se demander si le III précité, relativement discret et peu précis, suffira à rassurer les créanciers de la France, et en particulier de l'Acoss.

Aussi, la commission propose, dans l'attente d'une véritable programmation, de le rédiger de manière plus concrète, en précisant le montant annuel de mesures de réduction du déficit requise.

Cet amendement propose en outre d'actualiser le III afin de prendre en compte le déficit prévisionnel pour 2029 résultant de la lettre rectificative du 23 octobre (de 17,9 milliards d'euros, et non plus de 18,3 milliards d'euros comme indiqué dans le texte déposé le 14 octobre).

La commission propose de rétablir cet article et d'adopter le rapport annexé modifié par l'amendement n° 634 qu'elle a adopté.

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le samedi 15 novembre 2025, sous la présidence de M. Alain Milon, vice-président, la commission procède à l'examen du rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 : Mmes Élisabeth Doineau, rapporteure générale chargée des équilibres généraux, Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie, Marie-Pierre Richer, rapporteure pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, Pascale Gruny, rapporteur pour l'assurance vieillesse, M. Olivier Henno, rapporteur pour la famille, et Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.

M. Alain Milon, président. - Nous allons examiner ce matin le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026.

Il s'agit d'un moment important au regard des politiques et des sommes en jeu. Il l'est d'autant plus cette année que, comme l'année dernière, l'Assemblée nationale n'a pas pu aller au terme de l'examen de ce texte. En application de l'article 47-1 de la Constitution et de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a transmis au Sénat le texte qu'il a initialement présenté, modifié le cas échéant par les amendements adoptés par l'Assemblée nationale et acceptés par lui.

L'expiration du délai imparti à l'Assemblée nationale ayant expiré mercredi soir, juste avant minuit, nous devons nous réunir en ce moment atypique. Je remercie tout particulièrement les rapporteurs, dont les conditions d'instruction de ce PLFSS ont été singulièrement compliquées.

Je vous rappelle que la procédure d'adoption de cette loi financière diffère de celle des lois ordinaires : c'est le texte transmis par le Gouvernement qui sera examiné en séance publique par le Sénat.

Comme de coutume, nous procéderons à une discussion générale - c'est-à-dire, concrètement, à une présentation, suivie d'un échange -, d'abord de la rapporteure générale, puis de chacun des rapporteurs de branche. Ensuite, nous nous prononcerons sur les amendements que proposent les rapporteurs. Les amendements que nous adopterons seront, non pas intégrés au texte, mais défendus en séance la semaine prochaine par nos rapporteurs au nom de la commission.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Nous voici donc réunis pour examiner le PLFSS pour 2026, dans des conditions au moins aussi compliquées que l'année dernière.

Comme l'année dernière, les enjeux sont particulièrement importants et sensibles. Je vous les présenterai en m'appuyant sur une série de diapositives. (Mme la rapporteure générale projette un diaporama en complément de son propos.)

Tout d'abord, la situation des finances publiques en général, et des finances sociales en particulier, connaît une dégradation sans précédent hors période de crise.

Ensuite, la discussion du projet de loi de finances (PLF) et du PLFSS se passe plus que jamais sous la surveillance de l'Union européenne (UE) et des marchés financiers.

Dans le cas de l'UE, la France est de nouveau sous procédure de déficit excessif. Comme vous le savez, le pacte de stabilité a été réformé l'année dernière, et désormais les programmes de stabilité n'existent plus. Ce qui les remplace, c'est un document valable pendant quatre ans, intitulé « plan budgétaire et structurel à moyen terme », que le Gouvernement désigne par le sigle PSMT. Notre PSMT comprend l'engagement de revenir sous le seuil de 3 points de PIB en 2029.

Pour ce qui est des marchés financiers, la différence essentielle par rapport à l'an dernier est que, depuis le mois de septembre, la France est le pays de la zone euro qui emprunte aux taux les plus élevés. Nous sommes en effet passés devant l'Espagne, puis l'Italie. En cas de nouvelle crise de la dette, nous serions en première ligne.

Comme l'année dernière, l'absence de majorité à l'Assemblée nationale complexifie considérablement les modalités de discussion du PLFSS - qu'on le regrette ou qu'on s'en réjouisse.

J'en viens aux conséquences d'un non-respect du délai de soixante-dix jours pour le PLF, de cinquante jours pour le PLFSS, ou d'une absence de loi au 1er janvier.

L'an dernier, nous ne savions pas précisément quel dispositif pourrait être mobilisé si le texte ne pouvait pas être promulgué avant le 1er janvier. Comme vous le savez, nous nous sommes « greffés » sur la « loi spéciale » prévue pour l'État, afin d'autoriser la sécurité sociale à emprunter. Cette solution a été rendue possible en vertu du principe constitutionnel de « continuité de la vie nationale ».

Cette année, si l'on en croit les déclarations des uns et des autres, nous pourrions bientôt tester les dispositions relatives aux ordonnances. En effet, si le Parlement ne parvient pas à adopter ou à rejeter le PLFSS dans le délai constitutionnel de cinquante jours, le Gouvernement aura la possibilité, s'il le souhaite, de mettre en oeuvre le PLFSS par ordonnance.

Dans le cas du dernier PLFSS, la discussion était mal partie dès le début, avec un texte déposé en retard du fait de la constitution tardive du Gouvernement et du non-respect par l'Assemblée nationale de son délai constitutionnel de vingt jours. Mais la commission mixte paritaire (CMP) a été un succès, pour la première fois depuis le PLFSS pour 2011.

Ensuite, le gouvernement Barnier a été censuré sur les conclusions de la CMP, ce qui nous a amenés à nous « greffer » sur la « loi spéciale » de l'État, pour autoriser la sécurité sociale à emprunter.

Comme l'Assemblée avait censuré le texte issu des travaux la CMP, elle devait nécessairement repartir du texte du Sénat. Mais les subtilités de l'article 45 de la Constitution font que nous avons dû nous aussi examiner le texte de la CMP, afin de ne pas nous exposer inutilement à un risque de censure pour non-respect de la lettre de l'article 45.

L'Assemblée a adopté le PLFSS en nouvelle lecture, puis le Sénat a adopté le texte conforme, le 17 février.

J'aborderai maintenant le déficit de la sécurité sociale.

Comme vous le savez, dans le cas du PLFSS pour 2025, les perspectives de déficit se sont considérablement dégradées au cours des débats. Cette dégradation des perspectives de solde entre les différents états du texte s'explique par l'abandon de mesures importantes d'amélioration du solde : les mesures nettes d'amélioration prévues pour 2025 ont été ramenées de 15 milliards à 9 milliards d'euros.

Les modalités de discussion du PLFSS s'annoncent également compliquées cette année.

Comme vous le savez, le Gouvernement a déposé le texte le 14 octobre, soit de nouveau en retard par rapport au délai organique du premier mardi d'octobre.

Le même jour, le Premier ministre, dans son discours de politique générale, a annoncé sa décision de ne pas recourir à l'article « 49-3 » de la Constitution, et de geler, dans le cadre de la réforme des retraites, l'âge d'ouverture des droits et la durée d'assurance requise jusqu'à janvier 2028.

La lettre rectificative a été déposée le 23 octobre.

Comme l'année dernière, l'Assemblée nationale n'est pas parvenue à examiner le texte dans le délai constitutionnel de vingt jours, qui expirait à minuit, dans la nuit de mercredi à jeudi. Le Gouvernement a donc transmis le texte au Sénat, avec les amendements acceptés par lui - contrairement à l'an dernier, il a cette fois décidé de retenir l'ensemble des amendements adoptés par l'Assemblée nationale.

J'aborderai à présent les grands équilibres du texte initial. Par « texte initial », j'entends celui de la lettre rectificative.

Les principales mesures de rendement du PLFSS, supérieures à 10 milliards d'euros, sont très proches des propositions faites par la majorité sénatoriale au Premier ministre le 8 juillet dernier.

Les chiffres peuvent parfois différer de ceux que vous avez en tête, car cette analyse prend en compte le seul périmètre de la sécurité sociale et ignore toutes les mesures qui ne figurent pas dans le PLFSS dans les textes réglementaires associés.

Par exemple, le gel des prestations est chiffré à seulement 2,5 milliards d'euros, et pas à 3,6 milliards d'euros, car le gain de 1,1 milliard d'euros pour l'État n'est pas pris en compte - ce gain correspond au fait que la mesure lui permet de verser moins d'argent aux régimes dits « équilibrés ».

De même, les mesures sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) sont chiffrées à seulement 6 milliards d'euros, et pas à 7,1 milliards d'euros - montant souvent indiqué par le Gouvernement. Le montant de 7,1 milliards d'euros ne prend pas en compte les mesures coûteuses et intègre, parmi les mesures d'économies, la montée en puissance de mesures antérieures au PLFSS.

Les mesures du texte initial sont en réalité très proches de celles qui ont été proposées par la majorité sénatoriale - mis à part évidemment le décalage de la réforme des retraites.

Dans le cas de l'Ondam, la principale différence réside dans le fait que, tandis que la majorité sénatoriale proposait de transférer 1 milliard d'euros de charges aux complémentaires, le PLFSS prévoit de transférer 2,3 milliards d'euros aux assurés, sous la forme du doublement des franchises et participations forfaitaires.

Du côté des prélèvements obligatoires, la majorité sénatoriale proposait de réduire les allégements généraux d'environ 1,5 milliard d'euros, sous la forme d'un gel du barème. Le Gouvernement prévoit quant à lui de modifier par un futur décret la forme de la courbe des allégements généraux applicable en 2026, pour un rendement de 1,4 milliard d'euros. C'est une autre manière d'atteindre un résultat analogue.

J'en profite pour vous signaler que, selon les indications données par le cabinet de la ministre de l'action et des comptes publics, le projet de barème ne se traduirait pas par une diminution des allégements généraux au niveau du Smic. Il serait donc cohérent avec la position exprimée par la commission voilà un an.

Dans l'ensemble, le texte initial prévoit un peu plus de hausses de recettes que les propositions de la majorité sénatoriale ou celles de François Bayrou. Mais une fois pris en compte les transferts, le montant total des mesures reste à peu près équivalent.

Cette situation s'explique par le fait que le Gouvernement prévoit de reprendre à la sécurité sociale 3 milliards d'euros en 2026, sous la forme d'une moindre TVA affectée - en vertu de l'article 40 du PLF -, correspondant au gain en 2026 pour la sécurité sociale de la réforme des allégements généraux réalisée en 2025 et en 2026. On peut s'interroger sur la pertinence de ce transfert, qui va aggraver les difficultés de financement de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) - désormais également dénommée Urssaf-Caisse nationale.

L'ensemble de ces mesures reposent très majoritairement sur les dépenses. En effet, 9 milliards d'euros concernent les dépenses, contre 4 milliards pour les recettes.

Toutefois, si l'on tient compte de la montée en charge de mesures antérieures et que l'on considère, pour les dépenses, que le seul « vrai effort » correspond à ce qui dépasse une simple stabilisation par rapport au PIB potentiel, la perception des mesures est quelque peu différente. En effet, selon cette approche, l'effort structurel serait à peu près équilibré entre recettes et dépenses.

S'agissant du décalage de la réforme des retraites, proposé par la lettre rectificative, je ne m'attarderai évidemment pas sur le dispositif, qui relève des compétences du rapporteur de branche, Pascale Gruny, et je me limiterai à l'effet de la mesure sur les grands équilibres.

Le chiffrage figurant dans l'évaluation préalable de l'article 45 bis - donc avant extension aux départs anticipés - met en évidence deux éléments principaux, en plus du très faible coût en 2026.

Tout d'abord, si l'on s'intéresse à la seule sécurité sociale, le coût de la mesure prévue dans le texte initial serait de 0,8 milliard d'euros seulement en 2027. L'écart avec le chiffre de 1,4 milliard d'euros généralement évoqué s'explique par le fait que ce dernier prend en compte l'ensemble du système de retraite, incluant l'État et les régimes complémentaires.

Ensuite, comme il s'agit juste d'un décalage d'une génération de la réforme de 2023, l'effet ne serait pas durable. L'âge d'ouverture des droits passerait à 64 ans en 2033 au lieu de 2032, mais en 2033 il n'existerait aucune différence. Le Gouvernement estime même que, comme les cotisations seraient légèrement moindres, les retraites seraient un peu plus faibles, d'où une très légère amélioration du solde cette année-là.

Dans le texte initial, la mesure coûtait 0,1 milliard d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027. Et en 2026, la mesure était financée par une majoration de la taxe exceptionnelle sur les complémentaires santé (article 7 du PLFSS) ; en 2027, elle était financée par une majoration de la sous-indexation des prestations (article 44 du PLFSS).

Dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, la mesure a été étendue aux carrières longues, et coûte donc plus cher. Elle coûte 0,3 milliard d'euros en 2026 et 1,9 milliard d'euros en 2027.

Dans le texte transmis au Sénat, les articles 7 et 44 ont été supprimés. On peut toujours dire que la mesure est plus que financée par l'augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) sur le capital prévue par l'article 6 bis, qui rapporte 2,8 milliards d'euros ; mais comme les recettes ne sont bien sûr pas « fléchées » et que le solde est sorti considérablement dégradé de l'Assemblée nationale, ce financement semble largement théorique.

J'en viens maintenant aux perspectives à moyen terme, telles qu'elles résultent du texte initial.

Les perspectives à moyen terme sont toujours dégradées. Toutefois, le « progrès » réside dans le fait que, maintenant, la trajectoire à moyen terme indique, non plus une dégradation, mais une stabilisation.

Si l'on se concentre sur les années récentes, on constate que les prévisions retrouvent à peu près leur niveau de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024, qui prévoyait un déficit de 17,2 milliards d'euros en 2027. La LFSS pour 2025, et son actualisation par le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de juin dernier, montrent que la prévision de déficit est passée d'un niveau légèrement inférieur à 20 milliards d'euros à un niveau supérieur à 20 milliards d'euros, voire nettement supérieur en fin de période. Ce changement a constitué pour nous, vous vous en souvenez, un petit « choc » l'an dernier. Le PLFSS que nous examinons aujourd'hui retrouve, quant à lui, une trajectoire proche de celle de la LFSS pour 2024.

Que penser de ces projections préoccupantes ?

D'abord, elles reflètent, paradoxalement, un certain optimisme. Si l'on retient des hypothèses plus « naturelles » pour l'Ondam et la croissance du PIB, on parvient à un déficit de 30 milliards d'euros en 2029. Je vous indiquais des chiffres analogues voilà un an.

Mais il faut bien garder à l'esprit que les projections annexées aux LFSS ne sont pas de vraies programmations. Elles ne reflètent pas ce que le Gouvernement a l'intention de faire : celui-ci n'a évidemment pas prévu que le déficit atteigne encore 18 milliards d'euros en 2029. Ces projections prennent seulement en compte les mesures de la LFSS et les mesures réglementaires que le Gouvernement prévoit à ce moment-là - en supposant que l'Ondam est respecté. Par construction, elles n'intègrent aucune mesure pour les années suivantes.

J'en arrive à la projection de la dette sociale à l'horizon 2029.

Sans nouveau transfert de dette de l'Acoss à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), la dette sociale sera, à partir de 2027, essentiellement détenue par l'Acoss, qui en assumera plus de 120 milliards d'euros.

Une telle évolution serait dangereuse, comme vous le savez. Le projet de rapport comprend une actualisation des projections du besoin de financement maximal de l'Acoss que Raymonde Poncet Monge et moi-même avons récemment réalisées pour la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), dans le cadre de nos travaux sur le financement de la sécurité sociale. Sur la base des prévisions à moyen terme de la LFSS, l'Acoss dépassera en 2027 le pic de besoin de financement atteint en 2020, en pleine crise sanitaire, période durant laquelle celle-ci s'était trouvée dans l'impossibilité d'emprunter la totalité des sommes demandées sur les marchés, et avait dû se tourner vers la Caisse des dépôts et consignations (CDC) et un pool de banques. Cette situation suscite une certaine fébrilité, notamment au sein de l'Acoss.

Comme vous le savez, la Cour des comptes, dans le rapport sur lequel nous l'avons auditionnée mercredi dernier, évoque dans une note de bas de page un « petit » transfert de dette de 20 milliards d'euros de l'Acoss vers la Cades. Comme cette dernière prévoit que son stock de dette actuel serait amorti dès 2032, un tel « petit » transfert permettrait de ne pas dépasser l'échéance de 2033, fixée par la loi organique pour achever l'amortissement de la dette sociale.

À cet égard, l'article 11 du PLFSS relatif au calendrier de versement des acomptes des remises de produits de santé aura un effet financier important. En 2026, les laboratoires paieront les remises de deux années, ce qui devrait améliorer ponctuellement la trésorerie de l'Acoss d'environ 8 milliards d'euros. Cette conséquence n'apparaît pas dans l'évaluation préalable, mais elle est essentielle.

J'en viens maintenant aux grands équilibres du texte transmis au Sénat.

Il convient de distinguer l'effet des mesures sur la sécurité sociale seule et leur effet sur l'ensemble des administrations publiques (APU), c'est-à-dire non seulement la sécurité sociale, mais aussi l'État et les collectivités territoriales. Cette distinction est importante, car une mesure peut améliorer le solde de la sécurité sociale, mais pas celui de l'État - par exemple si des recettes fiscales sont transférées de l'État vers la sécurité sociale.

Venons-en au déficit résultant du texte issu des travaux de l'Assemblée nationale et aux modifications proposées. Comme vous vous en souvenez, le déficit prévu pour 2026 par le texte initial est de 17,5 milliards d'euros.

Le solde du texte de l'Assemblée transmis par le Gouvernement s'établit à 24 milliards d'euros, selon nos évaluations. Le chiffrage que nous a transmis le Gouvernement est légèrement différent, à 24,1 milliards d'euros, moyennant plusieurs petites différences qui n'ont pas d'intérêt en elles-mêmes et qui se compensent à peu près.

L'Assemblée nationale a dégradé le solde de 6,5 milliards d'euros. Ce déficit de 24 milliards d'euros n'est évidemment pas acceptable. Il est supérieur à celui qui était prévu pour 2025, qui s'élevait à 23 milliards d'euros.

Le solde de la sécurité sociale résultant des propositions que les rapporteurs et moi-même vous faisons aujourd'hui s'élèverait à 15,1 milliards d'euros. Ce solde serait donc, en apparence, meilleur que le déficit de 17,5 milliards d'euros prévu par le texte initial. Toutefois j'attire votre attention sur le fait que cela vient notamment du fait que je vous propose de nous opposer à ce que l'État « prenne » à la sécurité sociale le gain résultant en 2026 de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026, d'un montant de 3 milliards d'euros.

Par ailleurs, si l'on raisonne au niveau de l'ensemble des administrations publiques, le solde tel qu'il se présenterait à l'issue des travaux du Sénat demeurerait dégradé de 3,8 milliards d'euros par rapport au texte initial. Les 2,4 milliards d'euros de mesures d'amélioration du Sénat ne permettraient pas de compenser totalement les 6,2 milliards d'euros de dégradation de l'Assemblée nationale.

J'en viens aux principales propositions que nous vous faisons.

Le rapporteur de la branche vieillesse vous présentera plus en détail la suppression de l'article 45 bis, relatif au décalage de la réforme des retraites.

En dehors de cette mesure, nos propositions visent essentiellement deux objectifs. Le premier est de se rapprocher autant que possible des propositions de la majorité sénatoriale adressées au Premier ministre François Bayrou le 8 juillet 2025.

Nous vous proposons donc de rétablir l'article 44 relatif au gel des prestations, ainsi que son corollaire, le gel du barème de la CSG. Le gel des prestations ne serait pas totalement rétabli ; les retraites de moins de 1 400 euros et les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) seraient exclus, ce qui réduit le rendement de 800 millions d'euros environ, dont 600 millions d'euros pour la sécurité sociale.

Nous vous proposons également de rétablir la contribution des complémentaires santé, mais seulement pour 1 milliard d'euros, c'est-à-dire sans la majoration de 100 millions d'euros destinée à compenser le décalage de la réforme des retraites. Pour ne pas faire porter excessivement l'effort sur les recettes, nous vous proposons aussi de supprimer le passage du taux de la CSG sur le capital de 9,2 % à 10,6 %.

Le second objectif est de ne pas aggraver inutilement les difficultés de financement de l'Acoss. Cela implique : à l'article 40 du PLF, de revenir sur la réduction discrétionnaire de 3 milliards d'euros de la TVA affectée à la sécurité sociale, présentée comme la contrepartie de la réforme des allégements généraux ; de supprimer le transfert de CSG de la branche autonomie vers les départements ; de maintenir l'article 12 quinquies, prévoyant la compensation de diverses niches sociales, dont la part salariale du dispositif en faveur des heures supplémentaires ; et de supprimer l'article 12 septies, qui prévoit que l'Acoss compense à l'Unédic la totalité du coût des allégements généraux de cotisations patronales, sans la réduction de 4,1 milliards d'euros prévue en 2026 par l'arrêté du 27 décembre 2023. En effet, à défaut d'augmentation, par l'article 40 du PLF, de la part de TVA affectée à la sécurité sociale, cette disposition augmenterait le besoin de financement de l'Acoss à hauteur de 4,1 milliards d'euros.

Comment passe-t-on du solde spontané au solde effectif dans les textes du Gouvernement et de l'Assemblée nationale et dans celui que nous vous proposons ?

Le chiffre du solde spontané, c'est-à-dire sans le PLFSS et les textes réglementaires associés, se trouve dans le dernier rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale et le Gouvernement le reprend dans les annexes au PLFSS. Sans mesure, le déficit serait proche de 30 milliards d'euros.

Dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, l'amélioration du solde résultant des mesures a été à peu près divisée par deux, passant environ de 11 milliards d'euros à 5 milliards d'euros.

Dans le texte que nous vous proposons, l'effort serait en apparence un peu plus grand que dans le texte initial. Toutefois, il faut tenir compte des 3 milliards d'euros dont je vous ai parlé de moindre réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale, qui n'amélioreraient pas le solde global des administrations publiques.

Ces prévisions de solde supposent évidemment que l'ensemble des mesures réglementaires prévues soient effectivement prises. Elles impliquent en particulier le doublement des participations forfaitaires et franchises, pour 2,3 milliards d'euros, la poursuite de la hausse du taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), pour 1,8 milliard d'euros, et une réduction des allégements généraux de cotisations patronales par un décret à prendre d'ici à la fin de l'année, pour 1,4 milliard d'euros.

Enfin, il importe que l'Ondam soit bien respecté. Il semble que cela doive être le cas en 2025, ce qui serait une première depuis la crise sanitaire.

M. Bernard Jomier. - Nous ne pouvons pas adopter une LFSS prévoyant 24 milliards d'euros de déficit. En la matière, l'objectif de 15 milliards d'euros paraît raisonnable. Néanmoins, maintenant que cela a été dit, tout reste à faire.

L'objectif est de sortir notre pays du chaos politique dans lequel il se trouve depuis plusieurs années. Or la réforme des retraites n'est pas pour rien dans cette déstabilisation.

Une discussion a eu lieu, qui a abouti à l'idée de mettre cette question de côté jusqu'à l'élection présidentielle de 2027. Tout montre que cette initiative ne représente pas un coût déraisonnable. Il faut en outre mettre en regard le coût financier de cette mesure avec la stabilisation politique qu'elle apporterait au pays. La réaction des acteurs économiques a d'ailleurs été positive à l'annonce de l'accord la concernant. J'invite donc la majorité sénatoriale à faire preuve de responsabilité.

Nous connaissons votre position sur la réforme des retraites, elle est respectable. Mais il faut accepter que son décalage soit intégré à la LFSS, car il est facteur de stabilisation.

L'objectif de 15 milliards d'euros de déficit, qui nous place dans une trajectoire de retour à l'équilibre, est nécessaire, et atteignable. Nous sommes toutefois en désaccord avec plusieurs des mesures présentées par la rapporteure générale.

Mme Anne Souyris. - Nous espérons que les changements amorcés à l'Assemblée nationale se poursuivront ici, plutôt qu'un retour en arrière, qui ne serait pas une bonne nouvelle pour la démocratie.

Même s'il a légèrement remonté dernièrement, l'Ondam demeure particulièrement insuffisant par rapport aux niveaux des années précédentes, lesquels nous montraient chaque fois que le budget était insincère. Ce problème n'est jamais réglé, quels que soient les équilibres trouvés par l'Assemblée nationale et le Sénat.

Quand nous en emparerons-nous ? Quand partirons-nous des besoins et des objectifs populationnels pour définir l'Ondam ?

Le déficit de 24 milliards d'euros est effectivement trop important. Mais il existe d'autres leviers pour le réduire que ceux qui sont présentés ici : la fiscalité environnementale, par exemple, ou comportementale, la limitation des exonérations de cotisations et contributions sociales à deux Smic - proposition étudiée à un moment donné par Michel Barnier, mais écartée depuis lors -, la reprise de la dette de la Cades par l'État, ou encore l'augmentation de la contribution des industriels pharmaceutiques. Il existe une palette de mesures susceptibles de rapporter des recettes.

Par ailleurs, s'agissant des dépenses, il est regrettable que la financiarisation de la santé ne soit pas regardée en face, car elle a un réel coût pour la sécurité sociale. Ainsi, doubler ou tripler inutilement des radiographies a un coût considérable. Il serait possible d'agir sur ce point. Or rien n'est prévu à cet égard.

M. Alain Milon, président. - Le rapport de la rapporteure générale portait uniquement sur les recettes, pour l'instant.

M. Olivier Henno. - Je salue le travail mené par la rapporteure générale dans des conditions particulièrement difficiles.

Le coût de notre modèle social ne peut continuellement excéder le niveau de la croissance et celui de l'inflation, car cela signifie que nous prélevons une part de plus en plus importante dans notre potentiel de richesse. Or les montants dépensés en matière sociale sont autant de sommes que l'on ne peut plus consacrer à l'éducation et à l'innovation - même s'il est vrai qu'il faut tenir compte du vieillissement de la population. Sans une maîtrise de nos prélèvements et de nos dépenses sociales, le risque de décrochage du pays est réel.

Selon un rapport de la commission des finances, un euro de déficit enregistré en 2006 représentera en 2026 2,50 euros de remboursement. D'aucuns prétendent que le fait de passer de 17 milliards d'euros à 24 milliards d'euros de déficit ne représente pas une si grande différence. Cependant, il faut d'abord que les prêteurs suivent, donc qu'ils aient confiance en notre pays. Ensuite, ces 7 milliards d'euros supplémentaires coûteront 20 milliards d'euros en 2046. Pensons à ceux qui devront assumer cette charge à ce moment-là : c'est notre obligation morale.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Monsieur Jomier, le fait que nous partagions un même objectif est déjà positif. De même, Raymonde Poncet Monge et moi-même partageons l'objectif de sauver notre système de protection sociale, même si nous différons quant aux voies permettant d'y parvenir. Nous devons avancer les uns avec les autres.

En cette année qui marque l'anniversaire des 80 ans de la sécurité sociale, nous avons le devoir de sauver le système. Or je crains que nous n'y parvenions pas.

C'est une chose de compter sur la Cades pour l'amortissement de la dette en période de crise sanitaire, mais, hors période de crise, c'est le principe même de la solidarité sur lequel repose notre système qui risque de vaciller : solidarité entre ceux qui sont malades et ceux qui ne le sont pas, et entre les actifs et les retraités. Nous reportons cette charge sur les générations à venir.

C'est la raison pour laquelle nous étions favorables à la réforme des retraites : il fallait garantir le paiement des pensions.

Le déficit de l'assurance maladie, qui s'établit à plus de 12 milliards d'euros pour l'année 2025, risque de s'aggraver encore davantage si nous ne faisons rien. Nous laissons aux générations à venir la dette issue de nos consultations et de nos soins : ont-elles mérité cela ?

Selon un récent sondage, plus de 60 % de la population déclarent ne plus croire au système de retraite par répartition, pourtant le plus solidaire. Je ne suis pas opposée à l'introduction d'une part de capitalisation. Le problème est qu'en France la politique du « tout ou rien » a tendance à prévaloir. Ne cassons pas le thermomètre pour chasser la fièvre !

Nous avons introduit un doute dans la tête des Français sur le système de retraite par répartition, au motif qu'il ne tiendrait pas financièrement.

Mme Monique Lubin. - Exactement.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Ils risquent donc de se projeter dans d'autres systèmes, pensant qu'ils pourraient s'avérer miraculeux.

Il faut effectivement sortir notre pays du chaos et réconcilier les Français. Mais les divisions entre partis politiques sont malheureusement trop nombreuses. La proposition de décalage de la réforme des retraites n'aboutit pas à une mise de côté, mais à une véritable hibernation !

S'il est certes confortable d'être dans l'opposition, en l'occurrence, il était nécessaire de réformer les retraites pour sauver le système. C'est pourquoi la majorité sénatoriale s'est montrée favorable à cette démarche.

Madame Souyris, j'espère que nos débats seront aussi sereins qu'ils ont l'habitude de l'être. Concernant l'Ondam, je laisserai Corinne Imbert vous répondre.

Monsieur Henno, nous laissons effectivement à nos enfants et nos petits-enfants une dette qui ne cesse de s'accroître. Nous retardons ainsi des innovations pourtant nécessaires. Certaines pathologies ne trouvent pas de réponse en France, car les recherches les concernant n'ont pas été assez financées. Cela me déçoit et m'attriste profondément. Je suis donc tout à fait d'accord pour essayer de renverser les chiffres.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie. - Cette année encore, je ne peux me satisfaire du PLFSS qui nous est transmis. Je commencerai donc par exprimer plusieurs regrets.

En premier lieu, j'ai été navrée de constater que le Gouvernement avait construit ce texte seul, sans prendre en considération les besoins du terrain. Lors des auditions que j'ai conduites, j'ai systématiquement demandé si des consultations avaient été menées avant le dépôt du texte et je n'ai reçu qu'une réponse : « non, à aucun moment ! » Le résultat était inévitable : un texte mal calibré, parfois mal compris, déconnecté des réalités et loin de répondre aux attentes. Pire encore, le texte a largement irrité les acteurs de la santé, avec - et non pas contre - lesquels il nous revient de bâtir un système de santé plus efficient et plus soutenable.

Le désordre politique n'excuse pas tout, bien au contraire. C'est même particulièrement dans ces temps incertains que la concertation est indispensable afin de garantir l'adhésion du plus grand nombre au projet proposé.

Pour ne rien arranger, les conditions d'examen du PLFSS sont particulièrement dégradées cette année. Faisant mine de redonner la main au Parlement pour que s'exprime pleinement sa volonté, le Gouvernement met en réalité les deux assemblées sous la pression d'un examen à marche forcée, débuté trop tardivement à l'Assemblée nationale et conduisant à une instruction précipitée du texte au Sénat. Le texte qui nous est transmis, amendé jusqu'à mercredi soir, compte désormais 56 articles pour la branche maladie, contre 22 au dépôt. Ces conditions nous ont laissé un temps exceptionnellement court pour travailler un PLFSS à rallonge, quoique pauvre sur le fond.

Enfin, le contenu même du PLFSS est globalement regrettable. Acculé par la pression budgétaire, le Gouvernement nous présente un PLFSS de rendement, structuré autour d'un seul but : dégager des économies. Si l'objectif n'est pas critiquable en tant que tel, il le devient lorsqu'il suffit à résumer l'essentiel de l'ambition gouvernementale pour le système de santé. Certes, la question du partage de la charge du financement mérite d'être posée ; mais elle ne justifie pas des solutions hâtives et, souvent, inopportunes.

Ce PLFSS ne comporte donc aucune ambition structurelle pour le système de santé ni pour l'accès aux soins des Français.

Après ces remarques liminaires, j'en viens, comme il est d'usage, à la situation financière de la branche maladie et à l'examen de l'Ondam.

En 2025, le déficit de la branche devrait s'accroître de 3,4 milliards d'euros par rapport à 2024, pour atteindre 17,2 milliards d'euros. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) attribue cette dérive, d'une part, aux dépenses liées au Ségur de la santé, qui représentent environ 13 milliards d'euros de charges annuelles pérennes, et, d'autre part, à des évolutions structurelles, telles que le vieillissement de la population et la croissance continue des maladies chroniques.

Pour 2026, le Gouvernement fixe un objectif de dépenses à 267,5 milliards d'euros pour la branche et annonce un redressement du déficit, qui reviendrait à 12,5 milliards d'euros.

Nous avons deux raisons d'être sceptiques. D'une part, ce redressement repose sur des hypothèses macroéconomiques et des économies peu crédibles. D'autre part, même s'il se produisait, il ne constituerait qu'un répit très temporaire. Dès 2027, le solde replongerait pour atteindre 16,1 milliards d'euros de déficit en 2029.

Aucune trajectoire de retour à l'équilibre ni même de réduction du déficit n'est présentée. Le Gouvernement navigue donc sans boussole financière. Il nous faudra bien, tôt ou tard, cesser les rustines pour engager un traitement de fond et redéfinir un financement crédible, soutenable et lisible dans le temps.

La projection d'Ondam qui nous est soumise pour 2026 est tout aussi préoccupante. Dans le texte initial, le Gouvernement proposait un Ondam à 270,4 milliards d'euros, soit une hausse limitée à 1,6 % à champ constant. Puis, il est parvenu en quelques jours à trouver 1 milliard d'euros supplémentaire, ce qui ne peut que nous laisser dubitatifs sur la façon dont le Gouvernement travaille et construit ses prévisions et ses arbitrages. Avec l'adoption de cet amendement, la hausse de l'Ondam serait finalement de 2 %.

Par rapport aux 4,8 % de hausse moyenne annuelle entre 2019 et 2025, il s'agit toutefois là d'un net resserrement.

Le respect de cette trajectoire repose sur un effort d'économies inédit, fixé à 7,1 milliards d'euros, auxquels s'ajoutent 900 millions d'euros de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude.

Le Haut Conseil des finances publiques (HCFP), le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie et la Cour des comptes ont tous relevé le caractère ambitieux de ces projections et le manque de documentation de certaines économies.

La trajectoire proposée relève donc davantage de l'incantation que de la planification. Or notre système de santé mérite une planification réaliste, à la hauteur des besoins : à commencer par ceux des établissements de santé, dont la situation financière ne cesse de se dégrader. Le déficit des hôpitaux publics a atteint 2,9 milliards d'euros en 2024 et près de la moitié des établissements privés sont également en déficit, en dépit d'une reprise d'activité. C'est le signe d'un sous-financement désormais structurel.

Au vu de ces éléments, l'Ondam qui nous est présenté paraît intenable, incohérent et, disons-le, globalement insincère : intenable, car il s'appuie sur des économies insuffisamment étayées et sur des paris budgétaires que je ne peux raisonnablement partager ; incohérent, car il ne répond ni aux besoins de santé de la population ni aux réalités des professionnels, qu'ils exercent en ville ou à l'hôpital ; insincère, enfin, car un Ondam aussi restreint serait nécessairement dépassé.

Des mesures de régulation seront peut-être prises, comme cette année, pour assurer malgré tout le respect de l'Ondam à marche forcée. En 2025, il devrait donc être à peu près respecté. Cependant, de telles mesures seront alors actées par le Gouvernement seul, sans associer le Parlement. Elles remettront en cause les engagements pris lors de la construction de l'Ondam et porteront donc atteinte à la prévisibilité nécessaire aux professionnels.

C'est pourquoi je vous proposerai un amendement de suppression de l'article 49, afin de rejeter la projection d'Ondam telle qu'elle nous est soumise.

J'en viens maintenant à la présentation des mesures de la partie « dépenses » pour la branche maladie.

Alors que seule une réforme structurelle d'ampleur pourra résoudre, à terme, le déficit de la branche, nous ne pouvons que regretter que ce texte prenne la forme d'une succession de rustines au rendement certain, mais sans colonne vertébrale, qui réduiront l'accès aux soins et pénaliseront les professionnels de santé.

L'élargissement du champ des participations forfaitaires et des franchises, à l'article 18, est peut-être l'une des mesures les plus emblématiques en la matière. Il est important de distinguer le doublement des montants et des plafonds des franchises, qui sera mis en oeuvre par voie réglementaire, et l'article 18 qui prévoit d'intégrer les chirurgiens-dentistes et les dispositifs médicaux dans le champ de ces participations et de réformer leur mode de collecte.

Il est permis de s'interroger sur l'objectif réel que poursuivent désormais les participations forfaitaires et les franchises. Initialement conçues comme des outils de responsabilisation vertueux, elles sont dévoyées, PLFSS après PLFSS, pour être transformées en leviers de rendement, d'autant plus commodes qu'ils laissent une large marge de manoeuvre au pouvoir réglementaire. Les renommer « forfaits de responsabilité », comme le fait la ministre, ne saurait suffire à masquer cette réalité. Rien n'indique en effet une surconsommation de soins dentaires qui justifierait de responsabiliser les assurés, mais bien plutôt une insuffisance de suivi en la matière, source de complications pour les assurés et de surcoûts pour l'assurance maladie.

Enfin, je m'oppose fermement, et avec moi tous les professionnels de santé, à faire collecter les franchises par les professionnels de santé. Une telle évolution réduirait le temps médical disponible et susciterait des tensions dans les cabinets, en plaçant les soignants dans un rôle de collecteur qui n'est pas le leur - sans compter les difficultés techniques de la collecte.

L'article 29 s'inscrit dans la même logique de pur rendement. L'idée de supprimer le régime des affections de longue durée (ALD) non exonérantes n'est pourtant pas mauvaise en soi. Il faut dire que ce dispositif, qui s'adresse à des assurés en arrêt long, le plus souvent pour dépression ou troubles musculo-squelettiques, n'offre à l'assuré ni suivi médical spécifique ni accompagnement particulier au retour à l'emploi : tout juste conduit-il à différer la perte de revenus en allongeant la durée de versement des indemnités journalières.

En se contentant de supprimer le régime, sans assortir l'article 29 de mesures d'accompagnement pour faciliter le retour à l'emploi ou renforcer les garanties de prévoyance, le Gouvernement ne résout pas le problème des arrêts de longue durée, mais cache la poussière sous le tapis. Tant pis si la santé mentale était la grande cause nationale en 2025. Là encore, je ne pourrai proposer de rétablir, en l'état, cette mesure à courte vue.

L'article 28 apporte également une fausse réponse à un vrai problème. Il prévoit de limiter par la loi la durée des arrêts maladie, sauf si le médecin en décide autrement, moyennant justification.

Je partage, comme beaucoup d'entre vous, la volonté que soit mieux maîtrisé le montant d'indemnités journalières versé. Mais force est de constater qu'avec seulement 0,3 % d'économies attendues, cette mesure ne remplit pas cet objectif.

Pour atteindre ce rendement mirifique, la mesure porte, qui plus est, une atteinte manifestement disproportionnée à la liberté de prescription et à l'accès aux soins. Alors que nous nous battons, proposition de loi après proposition de loi, pour libérer du temps médical et oeuvrer à la pertinence des soins, cette limitation arbitraire de la durée de prescription des arrêts de travail mobiliserait plusieurs centaines de milliers d'heures de consultations pour prolonger des arrêts dont il était, pour bon nombre d'entre eux, prévisible qu'ils devraient être prolongés. Cela démontre, je le crains, une certaine déconnexion du Gouvernement avec les réalités vécues par les patients, confrontés chaque jour davantage à la pénurie de médecins.

L'accès précoce, pourtant plébiscité par les industriels et reconnu pour son rôle déterminant dans l'accès aux médicaments innovants, serait largement réformé - et fragilisé - par l'article 34. Afin de préserver les patients atteints de maladies graves, je vous proposerai un certain nombre d'amendements pour conserver l'attractivité du dispositif.

Sur l'article 34, je m'oppose également à la prise en compte de prix extra-européens pour justifier à l'avenir des baisses tarifaires sur les produits de santé. Alors que les prix français ne sont pas particulièrement élevés, instaurer un tel mécanisme serait le meilleur moyen pour que les industriels délaissent le marché national, au mépris des risques pour l'approvisionnement.

L'article 35 prévoit d'expérimenter le référencement sélectif des médicaments thérapeutiquement équivalents, c'est-à-dire la sélection par appel d'offres des médicaments qui seront remboursés, pour une période pouvant aller jusqu'à deux ans. Un tel dispositif, en excluant certains laboratoires, risque de fragiliser le tissu de l'industrie pharmaceutique en France, d'accroître les tensions d'approvisionnement, et à terme d'augmenter les prix. Je vous proposerai donc de le supprimer.

Non content de pénaliser les patients, ce PLFSS prévoit également de sanctionner les professionnels de santé et de fragiliser le dialogue conventionnel, cher à notre commission.

Les articles 24 et 24 bis visent à attribuer au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et au Gouvernement un pouvoir de baisse unilatérale des tarifs dans des secteurs au sein desquels serait constatée une rentabilité excessive. D'abord, je récuse le terme de « rente », utilisé par le Gouvernement : il témoigne du peu de considération que celui-ci réserve aux professionnels de santé. Ensuite, s'il paraît légitime que le régulateur tienne compte, dans la négociation des tarifs, des gains de productivité et des taux de marge, une politique unilatérale de baisse des prix fondée uniquement sur la rentabilité serait contre-productive. La politique des « coups de rabot » peut favoriser le rachat de structures indépendantes par de grands groupes, seuls à même de supporter la modération tarifaire. Ce sont précisément les mesures de régulation trop importantes qui encouragent la financiarisation.

J'estime nécessaire de rappeler notre attachement à la négociation conventionnelle et au caractère négocié des tarifs applicables aux professionnels libéraux. Dès lors, je vous proposerai de supprimer la possibilité pour le directeur de l'Uncam de procéder à des baisses de tarifs unilatérales et de supprimer également l'article 24 bis. En revanche, je soutiens pleinement la mise en place d'un observatoire de la rentabilité dont les conclusions seront rendues publiques : celui-ci nous permettra de mieux appréhender la réalité économique des différents secteurs et de lutter contre les abus.

L'attachement à la négociation conventionnelle a également guidé les amendements de suppression aux articles 25 et 25 bis, qui intègrent les soins dentaires et l'ophtalmologie dans les accords de maîtrise des dépenses. L'évolution des dépenses dans ces secteurs ne comporte, à ce stade, pas de risques d'augmentation non maîtrisée et il paraît donc prématuré de déroger au principe conventionnel.

Dans la même veine, l'article 26, supprimé par l'Assemblée nationale, vise à surtaxer les dépassements d'honoraires en secteur 2, avec l'intention d'inciter les praticiens à modérer leurs pratiques, voire à opter pour le secteur 1. Un tel dispositif manquerait assurément sa cible et risquerait de conduire à un renchérissement des dépassements pratiqués, pour compenser le manque à gagner. Par ailleurs, il ne tient pas compte de sous-jacents expliquant l'évolution à la hausse d'une partie des dépassements d'honoraires, en particulier l'absence de revalorisation de certains actes techniques depuis vingt ans. Cette surtaxe pèserait enfin sur tout le secteur 2, alors qu'il aurait été opportun de ne cibler que les dépassements abusifs ou excessifs. Tel n'a pas été le choix du Gouvernement et je proposerai donc de maintenir la suppression de cet article.

Pour des raisons semblables et parce que le patient serait le premier à en pâtir, je vous proposerai de supprimer l'article 26 bis, qui vise à dérembourser les prescriptions des praticiens du secteur 3.

Concernant la pénalisation des professionnels de santé pour défaut d'utilisation du dossier médical partagé (DMP), prévue à l'article 31, la démarche du Gouvernement est à la fois regrettable et déconnectée du terrain. Elle risque d'altérer l'adhésion des acteurs à cet outil, sans lever les obstacles techniques qui persistent. Plutôt que de culpabiliser les professionnels, le Sénat avait préconisé, lors du dernier PLFSS, une démarche incitative. Ses propositions malheureusement censurées par le Conseil constitutionnel pourraient opportunément être reprises par le Gouvernement dans un autre vecteur législatif.

S'il ne revêt pas les mêmes conséquences, le manque de considération porté par ce texte aux professionnels de santé se ressent également à l'article 21 sexies. Celui-ci fait oeuvre utile en étendant les compétences de trois professions de l'appareillage afin de reconnaître à leur juste valeur l'expertise de ces professionnels et de dégager du temps médical. Pour autant, il ne prévoit nullement de les consulter sur les évolutions de leur pratique. Je vous inviterai donc à adopter l'amendement que j'ai déposé à cette fin.

Par ailleurs, deux articles régissent l'organisation de l'offre de soins dans les territoires, mais ne sauraient suffire à répondre aux enjeux. Je note au passage que, puisqu'ils relèvent de l'organisation des soins, nous pouvons nous interroger sur leur place dans un PLFSS.

L'article 21 contient quatre mesures différentes, pour partie issues du pacte de lutte contre les déserts médicaux.

S'agissant de la rémunération des docteurs juniors, le revirement du Gouvernement en cours d'examen du texte est symptomatique des difficultés rencontrées pour la mise en oeuvre de la quatrième année de médecine générale, pourtant sur les rails depuis trois ans. Cette situation engendre de l'inquiétude chez les étudiants, préjudiciable à l'attractivité de la filière. Toutefois, cette réforme doit réussir : il revient au Gouvernement de sécuriser sa mise en oeuvre dans les plus brefs délais.

La création d'un contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire conduirait, quant à elle, à empiler un nouveau dispositif semblable à d'autres, sans effet de levier sur l'installation. Je vous proposerai de supprimer ces dispositions pour leur substituer un dispositif de modulation de la rémunération des praticiens exerçant en zone sous-dense, que le Sénat avait adopté en mai dernier dans le cadre de la proposition de loi visant à améliorer l'offre de soins dans les territoires. Sur les structures de soins non programmés, je vous proposerai de reprendre la version qui avait fait l'objet d'un consensus entre l'Assemblée nationale et le Sénat lors du dernier PLFSS, enrichie des dispositions financières du Gouvernement.

J'en viens maintenant à l'article 21 bis : un parfait exemple de mesure intégrée par voie d'amendement, sans aucune concertation. Cet article traduit l'engagement du Premier ministre de constituer un réseau de 5 000 « maisons France Santé » d'ici à 2027. Toutefois, le texte proposé par le Gouvernement ne vise qu'à labelliser l'existant à marche forcée, et ce sans lutter concrètement contre les déserts médicaux. Je soutiens, bien évidemment, l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins dans nos territoires, mais je refuse que cet enjeu majeur pour la santé de nos concitoyens se résume à une opération d'affichage politique. On assiste déjà dans les territoires à une course à la labellisation : je vous renvoie à la présentation du rapport de la Cour des comptes à ce sujet. Les structures signent des conventions, sans même savoir ce qu'elles recouvriront concrètement. J'ai pu lire que le fait de rejeter cette mesure reviendrait à renoncer aux 150 millions d'euros promis par le Gouvernement, mais rien n'empêche ce dernier de maintenir ces sommes pour lutter autrement contre les déserts médicaux. Dès lors, la suppression du dispositif que je propose est une invitation pour le Gouvernement à revoir sa copie afin d'apporter, dans le cadre d'un autre véhicule législatif, une véritable réponse aux besoins de santé des Français.

Je constate en outre que cette mesure monte les structures les unes contre les autres. Plutôt qu'une telle démarche de communication politique, je souhaiterais que l'on travaille sur le fond pendant plusieurs semaines pour y revenir ensuite. Avec le système tel qu'il est proposé, nous avons tout à perdre.

En revanche, la pérennisation du dispositif Osys (Orientation dans le système de soins), une mesure que nous avons déjà adoptée au printemps 2025, permettra d'améliorer concrètement l'accès aux soins dans les zones en difficulté.

Malgré ce sombre tableau, ce PLFSS contient quelques mesures utiles, notamment sur l'organisation des établissements de santé ou sur la prévention, que je vous proposerai de soutenir, bien qu'elles manquent d'envergure.

Évoquons d'abord trois mesures relatives aux établissements de santé.

L'article 27 crée un dispositif global d'incitation financière à l'efficience et la pertinence des soins au sein des établissements de santé et simplifie le mécanisme de surveillance des établissements dont les pratiques médicales s'éloignent le plus de la moyenne. Il rénove également le dispositif d'incitation financière à la qualité et la sécurité des soins, pour ne garder que l'aspect relatif à l'intéressement financier et supprimer les possibilités de pénalités financières. Je souscris naturellement aux objectifs visés par cet article, au bénéfice d'une amélioration de la prise en charge des patients et d'une meilleure utilisation des ressources. Je vous proposerai d'apporter quelques précisions aux dispositifs, notamment afin de récompenser davantage les établissements les plus engagés dans une démarche de maintien d'un haut niveau de qualité.

L'article 22 adapte ou pérennise quant à lui diverses dispositions relatives aux modalités de remboursement et de facturation des établissements de santé. Il s'agit notamment d'acter la dématérialisation de leurs échanges avec l'assurance maladie, déjà presque aboutie, et celle de leurs échanges avec les complémentaires santé. Ces évolutions supposeront un accompagnement des établissements. Parmi les autres mesures techniques contenues dans cet article, figure une restriction du périmètre du passage à la facturation directe, qui, pour nécessaire qu'elle soit, témoigne d'un manque d'anticipation des conséquences des réformes de financement en cours.

Je vous demanderai, sur l'article 23, une approche pragmatique. Nul ne peut se satisfaire du retard pris dans le déploiement de la protection complémentaire santé des hospitaliers, largement imputable par ailleurs au manque de diligence du Gouvernement. Mais le principe de réalité s'impose : les négociations pour définir le panier de soins ne peuvent en aucun cas aboutir d'ici au 1er janvier, de l'avis de l'ensemble des acteurs. Afin de ne pas mettre les établissements en difficulté, je vous proposerai de décaler l'entrée en vigueur de la mesure, mais d'un an seulement afin de créer un cadre de négociation dynamique pour favoriser une entrée en vigueur aussi rapide que possible de cette réforme, votée il y a déjà plus de quatre ans.

D'autres mesures contribueront à la pertinence des soins et des prescriptions, quoique de façon insuffisante au regard des enjeux.

Je citerai parmi celles-ci la possibilité de financer des systèmes d'aide à la décision médicale (SADM) en fonction de leur contribution réelle à la réduction des dépenses de prescription, et la cession de masques issus du stock stratégique de l'État à des établissements de santé et médico-sociaux publics. Cette dernière mesure, qui répond à une recommandation de la Cour des comptes, permettra d'éviter d'importants coûts de destruction des masques périmés et de limiter le gaspillage de produits de santé. Je vous proposerai toutefois un amendement pour encadrer ces cessions et sécuriser le stock national en toute circonstance.

Parmi les mesures à saluer figure également l'article 33, qui vise à favoriser la diffusion des biosimilaires. Pour rappel, en 2024, le taux de pénétration des biosimilaires en ville n'était que de 34 %, contre 90 % à l'hôpital. Au regard des économies que la diffusion de ces médicaments peut générer, il me paraît essentiel de soutenir les mesures visant à améliorer la diffusion des biosimilaires en ville. Tel est le cas du mécanisme de tiers payant contre les biosimilaires porté par cet article. Sur le modèle de ce qui existe pour les spécialités génériques, le tiers payant sera réservé aux patients acceptant la substitution pour un biosimilaire, sauf dérogations.

Je conclurai en regrettant qu'à l'instar du précédent, ce PLFSS manque son rendez-vous avec la prévention, pourtant indispensable pour infléchir la trajectoire des dépenses d'assurance maladie, largement soutenue par la progression de maladies chroniques évitables.

La création des parcours d'accompagnement préventifs, prévue à l'article 19, pourrait constituer une opportunité pour dépister plus précocement certaines pathologies et éviter leur dégradation en ALD. Le PLFSS n'apporte toutefois que peu de précisions sur le contenu de ces parcours, leur déroulé et leur suivi. Cette mesure soulève par ailleurs des inquiétudes légitimes liées aux conditions de son articulation avec le dispositif des ALD, dont les critères pourraient être, à terme, ajustés en conséquence par voie réglementaire, sous réserve d'un avis préalable de la Haute Autorité de santé (HAS). Malgré ces craintes, la mise en oeuvre de ces parcours d'accompagnement me semble pouvoir contribuer à ce virage préventif que nous appelons régulièrement de nos voeux, si les textes réglementaires d'application que publiera le Gouvernement en confirment l'ambition annoncée.

Ce PLFSS a également mis la politique vaccinale au coeur du débat, ce dont nous pouvons nous réjouir. Si l'extension des obligations vaccinales des professionnels de santé est globalement consensuelle et doit être soutenue, le principe d'une telle obligation pour les résidents des Ehpad me paraît en revanche inapproprié. Outre que 83 % des résidents sont déjà vaccinés contre la grippe, aucune conséquence concrète ne pourrait être sérieusement envisagée à l'encontre d'un résident récalcitrant. Je vous proposerai donc de supprimer ces dispositions, pour privilégier la promotion de la vaccination auprès de ces publics vulnérables. Enfin, je regrette que l'évolution des conditions d'habilitation et de financement des centres de vaccination des collectivités territoriales ait été insérée dans ce PLFSS sans même avoir fait l'objet d'une consultation des élus locaux. À nouveau, la méthode est regrettable.

Le PLFSS n'approfondit pas davantage la politique de prévention. À peine prolonge-t-il l'expérimentation des haltes soins addictions, débutée il y a presque dix ans, et crée-t-il une consultation de prévention au moment de la ménopause. Je vous proposerai de soutenir ces mesures, sans grand enthousiasme.

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, le Gouvernement est dans l'incapacité de proposer des mesures structurelles pour notre système de santé. Il nous est donc transmis un texte sans vision, réduit à une mécanique comptable. Fondé sur un Ondam insincère et des mesures non concertées, semblant parfois même improvisées, il ignore les besoins des patients comme ceux des professionnels, tout en affaiblissant le dialogue conventionnel. Je vous inviterai donc à ne l'adopter qu'avec les nombreux ajustements que je vous soumettrai.

M. Alain Milon, président. - J'ai été étonné de voir qu'une nouvelle maison France Santé avait été inaugurée hier dans l'Hérault, avant même que la proposition du Gouvernement n'ait été validée par le Parlement.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale marque la fin d'une ère pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).

D'emblée, je vous demanderai un petit effort de mémoire. En 2023, lorsque j'ai eu pour la première fois l'honneur de vous présenter la situation financière de cette branche, elle était au beau fixe. La branche AT-MP affichait alors un excédent historiquement élevé, à hauteur de 1,8 milliard d'euros, le dixième sur les onze derniers exercices.

Deux ans plus tard, la situation est tout autre. Pour la première fois depuis 2012, hors cas particulier de l'exercice covid, la branche accusera un déficit en 2025, à hauteur de 500 millions d'euros.

Il s'agit là de prévisions considérablement dégradées, tant en recettes qu'en dépenses, par rapport aux anticipations de la dernière LFSS, qui tablait sur un excédent de 0,1 milliard d'euros. La morosité de l'activité économique n'a pas permis aux cotisations de progresser autant qu'attendu, tandis que les indemnités journalières (IJ) ont dérapé, sur la lancée d'une dynamique qui semble aujourd'hui non maîtrisée, avec une hausse de 13 % en 2025. Les 5,5 milliards d'euros d'IJ versés en 2025 en font d'ailleurs, pour la première fois, le principal poste de dépenses du régime général, devant les rentes.

Il ne faut toutefois pas négliger, dans ce résultat financier défavorable, le rôle de la hausse des transferts. Ces derniers ont joué, autant que les prestations, sur la hausse des dépenses. La branche a ainsi vu plus de 600 millions d'euros de dotations supplémentaires être mis à sa charge en 2025, dont une hausse sans précédent de 400 millions d'euros du transfert pour la sous-déclaration.

J'aimerais, mes chers collègues, pouvoir vous dire que le déficit de la branche AT-MP est transitoire. Tel n'est toutefois pas le cas.

L'objectif de dépenses pour 2026 est contenu à 18 milliards d'euros, soit une progression de 3,3 %, par l'article 51 du PLFSS, grâce à la diminution des transferts aux fonds de l'amiante - 387 millions d'euros pour le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), 373 millions d'euros pour le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) -, au gel du transfert à la branche maladie ainsi qu'à celui des prestations d'incapacité permanente. Malgré cela, la situation financière continuera à se dégrader en 2026, année lors de laquelle 700 millions d'euros de cotisations AT-MP seront réattribués à la branche vieillesse dans le cadre de la seconde partie du swap de taux acté lors de la réforme des retraites. Le déficit atteindra alors 1 milliard d'euros. Rappelons que la branche avait déjà vu ses cotisations amputées de 800 millions d'euros pour le même motif en 2024.

En 2027, c'est sous l'impulsion d'une nouvelle hausse de 400 millions d'euros du transfert au titre de la sous-déclaration que le solde se creusera encore, pour atteindre un déficit de 1,4 milliard d'euros, 8 % des recettes de la branche. Je le dis avec gravité : il s'agirait là très probablement du déficit le plus conséquent de l'histoire de cette branche.

Ne vous y trompez pas, mes chers collègues, ce n'est pas dans une hausse de la sinistralité qu'il faut chercher l'origine première de la dégradation de la situation financière de la branche, mais dans une suite d'arbitrages politiques hasardeux du Gouvernement.

Vous l'avez entendu, il n'est pas une année sans que la branche AT-MP soit mise à contribution à hauteur de plusieurs centaines de millions d'euros supplémentaires pour éponger, tour à tour, le déficit des branches maladie et vieillesse, dont la santé financière est plus chancelante encore.

Si ces ponctions au profit d'autres branches avaient été stabilisées à leur niveau de 2023, les projections sont inquiétantes. Malgré des excédents évalués à 700 millions d'euros en 2025, 900 millions en 2026 et même 1 milliard à l'horizon 2027, le déficit sera toujours là, accentué aussi par la dynamique des dépenses.

Il nous revient d'en prendre acte : par sa nature assurantielle, la branche AT-MP doit, plus qu'aucune autre, parvenir à un équilibre financier. La situation commande donc des mesures de redressement structurelles, auxquelles il conviendrait naturellement d'associer les partenaires sociaux - vous me savez très attachée à la garantie du paritarisme dans la gouvernance de la branche.

Certains ajustements doivent d'abord être mis en oeuvre concernant les dotations de la branche. J'ai réclamé, l'an dernier, que soit stabilisé le poids du transfert au titre de la sous-déclaration dans les dépenses de la branche. Il est prévu que celui-ci diminue de 9,1 % à 8,9 % entre 2025 et 2026, raison pour laquelle je ne porterai pas d'amendement sur le sujet. Il nous reviendra toutefois, le cas échéant, de prendre nos responsabilités si jamais le transfert augmentait à nouveau.

Il devient, en outre, plus que jamais urgent que l'État prenne toute sa part dans le financement du Fiva, auquel il ne contribue pour ainsi dire pas alors que 20 % des bénéficiaires, victimes environnementales ou agents de l'État, ne relèvent pas de la branche AT-MP.

Mais, au-delà de ces ajustements, le retour à l'équilibre ne pourra procéder que d'un changement de paradigme dans la politique de prévention de la branche. Seul le « choc de prévention » souhaité par les partenaires sociaux pourra conduire les dépenses afférentes à atteindre l'objectif de 7 % des charges de la branche à moyen terme, fixé par la Mecss que j'ai rapportée avec Annie Le Houerou.

Aujourd'hui, et malgré les appels en ce sens des parlementaires année après année, le compte n'y est pas. Il faut toutefois saluer la hausse de 29 % des dépenses de prévention du régime général, portées par la poursuite de la montée en charge du fonds d'investissement pour la prévention de l'usure professionnelle (Fipu) à hauteur de 150 millions d'euros par an et l'enveloppe de 120 millions d'euros disponible d'ici à 2028, qui figure dans la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG). Elles contribueront à dessiner, pour la branche, les ébauches du futur virage préventif.

Il importe désormais de mettre en oeuvre un véritable accompagnement ciblé des entreprises, dans une démarche d'aller-vers. Cette stratégie a déjà fait ses preuves, notamment avec le programme « troubles musculosquelettiques (TMS) Pros », qui se traduit par une réduction sensible des sinistres pour les entreprises qui le mettent en oeuvre, et dont les résultats prometteurs doivent conduire à poursuivre le développement.

Le Gouvernement partage le constat qu'il est nécessaire d'agir pour le retour à l'équilibre de la branche, mais manifestement pas les réponses à y apporter. Au détour d'une annexe de ce PLFSS, ce dernier annonce de manière sibylline une « mesure d'amélioration des recettes de 0,4 milliard d'euros ». Nul n'est dupe de cet euphémisme dont le Gouvernement a le secret : il s'agit bien là d'une hausse des cotisations pour les employeurs.

Parce que je ne saurais me résoudre à ce que des employeurs vertueux, investis pour diminuer la sinistralité, aient à payer les conséquences des choix politiques ayant conduit à dégrader considérablement et durablement les perspectives financières de la branche, je m'opposerai frontalement à toute mesure d'augmentation uniforme des cotisations. Je le répète avec force : la branche ne connaîtrait pas de déficit si ses excédents n'avaient pas été mobilisés au soutien des branches maladie et vieillesse.

Venons-en maintenant aux mesures nouvelles de ce PLFSS pour la branche AT-MP avec l'article 39, sur lequel se sont concentrées mes auditions. Celui-ci réforme la procédure de reconnaissance des maladies professionnelles, qui démontre aujourd'hui ses limites.

Rappelons d'emblée que l'on distingue deux voies d'accès à la reconnaissance d'une maladie professionnelle. Lorsque l'assuré souffre d'une pathologie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions qu'il prévoit s'applique la procédure dite principale. Dans le cas contraire, l'assuré relève de la procédure complémentaire, plus longue. L'article 39 apporte des modifications sensibles sur chacune des deux voies. Je commencerai par celles qui sont relatives à la procédure principale.

Aujourd'hui, plus de 60 tableaux de maladies professionnelles répertorient les modalités de diagnostic obligatoires pour accéder à la reconnaissance. Compte tenu de la vétusté de certains tableaux, qui n'ont pour certains pas été modifiés depuis plus de cinquante ans, les examens préconisés sont parfois obsolètes, peu accessibles sur le territoire, voire, dans certains cas, dangereux, même si ces cas sont minoritaires.

Plutôt que de les fixer dans des tableaux qu'il est difficile de faire évoluer, il serait préférable, comme le propose le Gouvernement, que les modalités de diagnostic soient définies de manière dynamique, par référence aux recommandations de la HAS et des sociétés savantes.

Certains partenaires sociaux nous ont dit leurs craintes d'être, en conséquence, dépossédés de ces prérogatives, et il faut les entendre. Il convient toutefois de souligner que la définition des modalités de diagnostic n'interfère pas sur la caractérisation du lien entre une pathologie et l'exposition à un risque professionnel donné, qui constitue le coeur des attributions des partenaires sociaux. Celle-ci relève plutôt de prérogatives strictement médicales.

Toutefois, afin de nous assurer de l'adhésion des partenaires sociaux à la réforme, nécessaire à son succès, je vous proposerai de soumettre à leur avis préalable les textes réglementaires d'application concernant les modifications de la voie principale.

Ce sont toutefois les évolutions apportées par l'article 39 à la voie complémentaire qui ont suscité les plus vifs débats.

Les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) instruisent aujourd'hui l'ensemble des dossiers ne répondant pas à toutes les conditions d'un tableau (alinéa 6) ou traitant de pathologies hors tableaux (alinéa 7). Il s'agit de trinômes associant un médecin-conseil, un praticien hospitalier spécialiste en maladies professionnelles et un médecin du travail.

Les CRRMP sont à la fois confrontés à la démographie défavorable de certains des professionnels qui les composent - médecins du travail en tête - et à une charge de dossiers très dynamique, qui a doublé en dix ans. Ce sont, pour ne rien arranger, les dossiers de reconnaissance hors tableaux, les plus complexes, qui portent depuis une dizaine d'années l'évolution du volume de dossiers : leur nombre a été multiplié par seize depuis 2010.

Face à l'engorgement prévisible à court terme des CRRMP, les leviers réglementaires pour dégager des marges de manoeuvre ont pour ainsi dire tous été mobilisés : possibilité de se dispenser de médecin du travail pour les dossiers de l'alinéa 6, ouverture des CRRMP aux médecins retraités, délégations de dossiers à des CRRMP moins chargés... Malgré cela, les CRRMP ne disposent plus des capacités pour absorber la charge de dossiers qui leur incombe.

Par conséquent, en l'absence de modification du droit, seuls deux scénarios sont envisageables : soit les CRRMP consacreront moins de temps à l'ensemble des dossiers, au mépris de la qualité des décisions ; soit ils ne seront plus en mesure de tenir les délais qui leur sont réglementairement imposés, auquel cas ceux-ci devront être revus à la hausse, allongeant encore une procédure déjà perçue comme éreintante.

Il revient donc au législateur d'agir afin de garantir l'accès à la reconnaissance dans les délais réglementaires. Pour cela, l'article 39 fait preuve de pragmatisme, mais va certainement un peu trop loin. Il réserve l'action des CRRMP aux procédures prévues à l'alinéa 7, et confie plutôt à un binôme de médecins-conseils celles qui sont fixées à l'alinéa 6, réputées moins complexes.

Je comprends, bien sûr, les craintes des partenaires sociaux et de certaines associations de victimes autour des répercussions qui pourraient résulter de l'adoption de cet article, à la fois sur la qualité de la décision et sur les risques de recours contentieux. Si cette évolution n'est pas souhaitable dans l'absolu, puisqu'elle induit une perte de pluridisciplinarité, elle n'en reste pas moins nécessaire face aux écueils que je viens d'évoquer.

Je vous présenterai donc, face à cette mesure, une approche proportionnée au risque. Il serait en effet prématuré d'acter dès aujourd'hui le dessaisissement des CRRMP de l'ensemble des dossiers relevant de l'alinéa 6. Une approche plus nuancée est possible.

Dans un premier temps, je propose donc que seuls les dossiers relatifs à la non-vérification du délai de prise en charge prévu sur les tableaux soient confiés à un binôme de médecins-conseils. Ceux-ci représentent 45 % du flux de l'alinéa 6 et sont déjà, dans les faits, traités à la chaîne par la plupart des CRRMP puisqu'ils nécessitent une moindre expertise médicale. Les autres dossiers visés par l'alinéa 6 et ceux qui sont concernés par l'alinéa 7 demeureraient instruits par les CRRMP.

L'article 28 ajuste les conditions de versement des indemnités journalières afin d'assurer une meilleure adéquation entre la situation des assurés et les prestations servies.

Contrairement aux IJ maladie, les IJ AT-MP sont versées sans limite de durée, jusqu'à guérison ou consolidation. Pour autant, rappelons qu'en s'en tenant aux principes, l'indemnité journalière AT-MP ne saurait couvrir que les assurés dont l'incapacité de travail est temporaire, à l'exclusion de ceux qui présentent une incapacité permanente. Ces derniers ont droit à des prestations spécialement dédiées, mieux adaptées à leur situation : l'indemnité en capital et la rente.

Or l'effondrement inexpliqué de 75 % en sept ans de la pratique des certificats médicaux finaux par les médecins de ville conduit aujourd'hui certains arrêts de travail AT-MP à se prolonger d'une manière préoccupante, tant pour les perspectives de retour à l'emploi de l'assuré que pour la soutenabilité du système. Ce sont désormais 2,8 % des arrêts de travail AT-MP, représentant 10 % du volume d'IJ versées, qui datent de plus de trois ans, alors que de tels arrêts étaient autrefois exceptionnels.

La majorité du temps, ces assurés ne remplissent plus les conditions légales de versement des IJ, leur incapacité étant devenue permanente. Les contrôles réalisés par les médecins-conseils se traduisent ainsi, dans plus des trois quarts des cas, par une décision de consolidation.

Afin de s'assurer que chaque assuré relève en fait de la prestation qui lui est destinée en droit, l'article 28 instaure un plafond sur la durée de versement des IJ, que le Gouvernement envisage de fixer à quatre ans par voie réglementaire. Si l'incapacité persistait au-delà, elle serait réputée permanente, quelle que soit son ampleur, ouvrant droit au versement d'une indemnité en capital ou d'une rente pour l'assuré. Cet article ne créera donc pas de rupture de droit pour les assurés, d'autant moins que la dernière LFSS, en reconnaissant un caractère dual aux prestations d'incapacité permanente, conduira à les revaloriser sensiblement en juin prochain.

La rapporteure pour la branche assurance maladie et moi-même porterons un amendement visant à garantir, par la loi, que la durée maximale des IJ AT-MP soit toujours supérieure à celle des IJ maladie. Il convient en effet d'assurer le respect du principe de favorabilité des prestations AT-MP, gage de reconnaissance du préjudice spécial que constitue un sinistre professionnel et de l'incitation à relever de ce régime pour l'assuré afin de couper court à la sous-déclaration.

L'article 40 du texte permettra quant à lui d'ouvrir le bénéfice d'un capital de 3 977 euros aux ayants droit de non-salariés agricoles décédés à la suite d'un sinistre professionnel. Il s'agit là d'une mesure d'équité, que je vous inviterai à soutenir sans réserve.

Déjà versée de longue date en cas de décès d'un assuré du régime général ou des salariés agricoles, cette prestation l'est également, depuis 2022, après la disparition d'un non-salarié agricole, à condition toutefois qu'elle soit consécutive à un suicide, un accident ou une maladie de la vie privée. En raison d'une interprétation stricte de la lettre de la loi, les ayants droit de non-salariés agricoles victimes de sinistres professionnels fatals en sont à ce jour exclus, une anomalie au regard du principe de favorabilité des prestations AT-MP.

J'appellerai le Gouvernement, lors de la séance publique, à aller plus loin, en intégrant dans le champ du capital-décès les non-salariés agricoles titulaires d'une rente Atexa. Il en résulterait une harmonisation bienvenue avec le régime général qui conférerait une juste reconnaissance aux familles de ceux qui ont sacrifié leur corps pour nous nourrir.

Mes chers collègues, la branche AT-MP est à la croisée des chemins. Il nous reviendra, ces prochaines années, de restaurer son équilibre budgétaire par des choix responsables : prévention, paritarisme et adaptation des dispositifs, afin de garantir équité et soutenabilité.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Permettez-moi tout d'abord, à titre liminaire, de déplorer les conditions du débat parlementaire autour du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Afin de pouvoir tenir les délais constitutionnels impartis au vote du budget, nous examinons en catastrophe un texte profondément remanié par les députés. Le dépôt par le Gouvernement, le 23 octobre dernier, d'une lettre rectificative afin d'introduire à l'article 45 bis une mesure de suspension de la réforme des retraites de 2023 a décalé le délai de vingt jours dont disposait l'Assemblée nationale pour examiner le texte.

Je forme ici le voeu que nos débats sénatoriaux soient plus apaisés et que nous cherchions, ensemble, à adopter des mesures cohérentes afin de redresser le déficit de la sécurité sociale. Notre visibilité sur l'équilibre budgétaire du texte est fortement altérée, ce qui ne facilite pas notre tâche.

En ma qualité de rapporteur de la branche vieillesse, je constate que le déficit de cette branche s'est aggravé de 700 millions d'euros entre 2024, où il était de 5,6 milliards d'euros et 2025, où il est estimé à 6,3 milliards d'euros. Cette évolution s'explique par la hausse continue du nombre de retraités et l'augmentation du niveau de la pension moyenne, même si, cette année, les dépenses de pensions ralentissent spontanément en raison d'une moindre revalorisation sur l'inflation - 2,2 % au 1er janvier 2025, contre 5,3 % au 1er janvier 2024.

Je rappellerai pour mémoire que, jusqu'en 2017, la branche vieillesse était excédentaire de 2 milliards d'euros. Son déficit s'est depuis creusé, et les prévisions du Conseil d'orientation des retraites (COR) vont dans le sens d'une augmentation des dépenses du système de retraite, qui représenteraient entre 14,2 % et 14,7 % du PIB en 2032, contre 13,9 % en 2027.

Les projections du solde de la branche vieillesse qui figurent au présent PLFSS sont de prime abord plutôt rassurantes. Son déficit se réduirait à 3 milliards d'euros en 2026 et 1,6 milliard d'euros en 2029. Cette résorption du déficit projeté s'explique notamment par le relèvement, entre 2025 et 2027, du taux de cotisations des employeurs à la CNRACL à hauteur de quatre points par an, soit douze points au total, qui a été mise en oeuvre par un décret du 30 janvier 2025. Si la pilule est amère pour nos collectivités et nos hôpitaux, force est de constater que, sans cette mesure, le déficit cumulé de la CNRACL aurait atteint 38 milliards d'euros en 2028 et aurait représenté plus des trois quarts du déficit de la branche vieillesse.

Ne nous y trompons pas : cette trajectoire dépendra également de notre capacité à adopter des mesures visant à contenir les dépenses.

La principale mesure d'économies figurait à l'article 44 du texte du Gouvernement, avec un rendement estimé en 2026 à 3,6 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations. Cette mesure, qui visait à geler en 2026 le montant des prestations et pensions de retraite - elles ne seraient donc pas revalorisées sur l'inflation de l'année précédente - a été supprimée par les députés. Il est de notre devoir envers les générations futures de contenir l'aggravation du déficit de la branche vieillesse, aussi, je vous propose de la réintroduire. Afin de préserver le pouvoir d'achat de nos concitoyens les plus fragiles, je suggère que ce gel ne s'applique ni à l'allocation aux adultes handicapés ni aux pensions de retraite inférieures à 1 400 euros - cela correspond peu ou prou au montant du Smic net, qui était de 1 426 euros au 1er janvier 2025. L'article 44 ainsi remanié aurait un rendement de 2 milliards d'euros.

Je l'ai répété, il nous faut participer activement à l'effort de redressement. Aussi, je souhaite que notre commission adopte cette mesure avec les modifications que je vous soumets, qui me semblent constituer des sources d'équité.

Ma proposition vise également à supprimer la mesure de sous-indexation des pensions sur l'inflation au titre des années 2027 à 2030. Cette sous-indexation devait initialement minorer le coefficient de revalorisation de 0,4 point. La lettre rectificative a ensuite prévu d'augmenter la sous-indexation à 0,9 point pour la seule année 2027, afin de financer à hauteur de 1,5 milliard d'euros la suspension de la réforme des retraites.

D'un point de vue constitutionnel, il n'est pas acquis que nous puissions déroger au principe d'annualité des lois financières. Je vous propose donc de nous recentrer sur les seules économies à réaliser au titre de l'année 2026.

J'en viens au second amendement que je défendrai devant vous, qui vise à supprimer la mesure de suspension de la réforme des retraites portée par l'article 45 bis. Pour reprendre une expression du Président de la République, cette mesure n'est que de la poudre de perlimpinpin. En premier lieu, elle permet à chaque génération née entre 1964 et 1968 de gagner un trimestre - un seul - par rapport à la hausse prévue de l'âge d'ouverture des droits à la retraite. En second lieu, elle permet aux générations nées en 1964 et 1965 de gagner un trimestre par rapport à la hausse prévue de la durée d'assurance requise pour obtenir le taux plein. Concrètement, cela signifie que l'âge de 64 ans s'imposerait à la génération 1969 et non plus à la génération 1968, et que la durée d'assurance minimale de 43 ans s'imposerait à la génération 1966 au lieu de la génération 1965.

Les députés ont élargi le gain d'un trimestre de durée d'assurance aux carrières longues et aux catégories actives et super-actives de la fonction publique, pour un coût estimé à 300 millions d'euros en 2026 et à 1,9 milliard d'euros en 2027.

Initialement, cette mesure avait un coût estimé à 100 millions d'euros pour 2026 et à 1,4 milliard d'euros pour 2027. De plus, elle devait être compensée à hauteur de 0,1 milliard d'euros grâce à une majoration de la contribution ponctuelle des organismes complémentaires, et à hauteur de 1,5 milliard d'euros au moyen d'une majoration de 0,5 point de la sous-indexation des pensions de retraite au titre de l'inflation pour l'année 2027. Au-delà du fait qu'il semble inéquitable de faire reposer le financement de cette suspension sur les retraités, nous nous retrouvons désormais avec une mesure de suspension que nous ne savons pas compenser.

Lors de sa déclaration de politique générale, le Premier ministre a prononcé ces mots : « Suspendre pour suspendre n'a aucun sens. La suspension en préalable de rien serait irresponsable. Cette suspension doit installer la confiance nécessaire pour bâtir de nouvelles solutions. » J'appelle donc à rouvrir le débat et à trouver de nouvelles solutions pour prendre en compte la pénibilité dans le dispositif de départ en retraite anticipée pour les carrières longues, qui favorise aujourd'hui les seules carrières précoces. Les cadres issus des grandes écoles de la fonction publique, qui cotisent très tôt, en sont notamment bénéficiaires, ce qui me semble contestable.

J'en viens ainsi aux dernières mesures concernant les retraites. D'abord, la refonte du dispositif de cumul-emploi retraite, portée par l'article 43, vise à limiter les effets d'aubaine pour les cadres et les assurés bénéficiant du dispositif carrières longues. Cette mesure a été inspirée par le rapport 2025 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de la Cour des comptes. D'une part, 27 % des personnes recourant au cumul emploi-retraite sont des cadres et, d'autre part, 21,4 % des retraités cumulant un revenu d'activité sont issus du dispositif de départ anticipé pour carrières longues. Actuellement, le cumul emploi-retraite intégral leur est ouvert à compter de 62 ans et ces deux catégories sont celles qui ont le plus haut niveau de revenu.

Cette situation est paradoxale. En effet, le dispositif carrières longues vise à ouvrir un droit à la retraite anticipée aux assurés victimes d'usure professionnelle et non à permettre de reprendre une activité lucrative après avoir liquidé sa pension. Désormais, pour inciter ces personnes à recourir à la surcote et à rester en emploi, le cumul emploi-retraite sera plafonné jusqu'à 67 ans. Chaque euro de revenu perçu se substituera à un euro de pension pour ceux qui recourent au cumul emploi-retraite avant l'âge légal d'ouverture des droits. Pour les assurés entre 64 et 67 ans, le cumul sera plafonné dans des conditions définies par décret.

Ensuite, la seconde mesure technique portée par ce PLFSS est l'intégration des trimestres de majoration de durée d'assurance pour enfant dans les trimestres réputés cotisés, au sein du dispositif de retraite anticipée pour carrières longues.

Ces deux mesures vont dans le sens d'une plus grande justice sociale. Elles ont été identifiées par la délégation paritaire permanente des retraites et faisaient l'objet d'un consensus, selon Jean-Jacques Marette. Je vous invite à les adopter.

Ayant fini l'examen des mesures participant au redressement de la branche vieillesse, j'en viens à la réforme du mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles. Le Gouvernement n'a toujours pas rédigé les décrets d'application de cette réforme qui doit entrer en vigueur à compter du 1er janvier 2026 et qui est très attendue. Je m'en émeus et souhaite faire la lumière sur le calendrier projeté.

Le PLFSS de cette année est encore riche de mesures pour la branche vieillesse. Dans le contexte d'une situation financière fragile, je sais pouvoir compter sur votre sens des responsabilités, tout en gardant à coeur la protection de nos citoyens les plus vulnérables. Je souhaite que nous rouvrions le débat sur le sens et la qualité de vie au travail, sur la pénibilité et sur l'équité des dispositifs de retraite anticipée. Je reste soucieuse de préserver notre système par répartition. Je rencontre de jeunes actifs, qui craignent de devoir cotiser toute leur vie pour leurs aînés et de ne pas recevoir de pension. Les générations du baby-boom ont profité des Trente Glorieuses, de l'allongement de l'espérance de vie et d'une retraite à 60 ans. Selon l'Insee, en 2019, le niveau de vie médian des retraités était supérieur de 9,5 % à celui de l'ensemble de la population. Protégeons les petites retraites, mais ne sacrifions pas notre jeunesse et tenons notre promesse de maintien du système par répartition.

Mme Monique Lubin. - Si j'en crois le rapport d'Élisabeth Doineau, la mesure de suspension de la réforme des retraites coûterait finalement assez peu. De plus, selon vos dires, madame Gruny, il ne s'agirait que de gagner un trimestre, ce qui serait anodin. Vous avez appelé à la responsabilité collective, mais prendrez-vous la responsabilité de faire exploser le consensus qui a fini par naître à l'Assemblée nationale, permettant de nous éviter le chaos, pour une mesure que vous trouvez si peu coûteuse et anodine ?

M. Martin Lévrier. - D'abord, je suis étonné qu'on se réjouisse du fait que le système des retraites sera l'un des sujets les plus importants de la prochaine élection présidentielle. Il s'agirait plutôt de donner des perspectives aux actifs et à notre jeunesse.

Ensuite, j'ai voté clairement le projet de reparamétrage du système des retraites et je voterai avec la majorité du Sénat sur sa suspension. En revanche, un problème de financement se pose. À cet égard, une solution pourrait exister, qui pourrait me faire changer d'avis. À titre d'exemple, les heures supplémentaires sont défiscalisées, mais comme il s'agit de travail, il ne serait pas idiot de les soumettre uniquement à cotisation de retraite pendant un an ou deux, ce qui rapporterait une certaine somme...

Mme Raymonde Poncet Monge. - Cela rapporterait 2,1 milliards d'euros.

M. Martin Lévrier. - Nous pourrions travailler en commun sur cette question.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Madame Lubin, je rappelle qu'un problème de financement se pose pour la partie rajoutée sur les carrières longues. En effet, l'article 44 a été supprimé et la modification de la sous-indexation des pensions pose problème.

De manière plus globale, plus personne ne me parlait des retraites, à part certains élus. Ce sujet a été remis sur la table à l'Assemblée nationale, pour des raisons de politique politicienne. Je trouve dommage d'avoir rallumé le feu dans le pays, et nous n'en sommes pas responsables.

Bien sûr, après la réforme, personne ne nous a remerciés. Cependant, beaucoup ont compris ce dont il s'agissait, parce qu'ils ont le sens des responsabilités. Le problème de cette réforme, c'est que nous n'avons pas pu intégrer la question de la pénibilité. Certaines personnes ont des professions difficiles et il nous faut travailler sur ce sujet. Il est dommage que nous n'ayons pas réussi à le faire, y compris lors du conclave.

Il est terrible de constater que certains jeunes commencent à être contre les retraités, de manière agressive.

L'emploi des jeunes et l'emploi des seniors constituent aussi des sujets de travail, même si nous avons avancé sur ce dernier. Si un plus grand nombre de personnes travaillent, il sera moins difficile de conserver notre système par répartition, en injectant peut-être un peu de capitalisation à côté, pour répondre aux enjeux démographiques.

Martin Lévrier, il faut discuter de la question des cotisations à retraite. Je ne suis pas forcément contre ; il y a peut-être un effort à faire.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous ne rencontrons pas les mêmes gens ! Je voudrais évoquer toutes les personnes qui se trouvent dans le sas de précarité, sont en fin de droit et doivent attendre parce que l'âge auquel elles pourraient liquider leurs droits a été déplacé ; ces personnes souhaitent un débat et un changement.

Concernant les jeunes, un sondage avait été effectué au moment de la réforme des retraites : 57 % d'entre eux étaient opposés à la réforme et se disaient favorables à une augmentation des cotisations. Les aspirations ont changé en matière de durée du travail, qui peut se réduire de manières différentes, au niveau de la journée, de la semaine, de l'année ou de l'ensemble de la vie. Sur l'ensemble de la vie, les jeunes n'ont pas envie de travailler jusqu'à un âge tardif.

Il faut nous poser la question des conditions de travail, de la pénibilité, de l'invalidité et de l'inaptitude en amont de toute discussion concernant l'âge de départ en retraite. Il n'y aura pas d'allongement efficace sans que cette question ne soit traitée.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Il faut effectivement travailler sur la question des personnes qui se trouvent dans le « sas de précarité » que vous évoquez. D'ailleurs, il peut s'agir de personnes qui auraient aimé rester en activité ou qui souhaiteraient retrouver un travail. Je regrette que la question de la pénibilité n'ait pas été intégrée à la réforme de 2023. Cette absence explique le peu d'acceptabilité de la réforme.

Les gens que je rencontre travaillent en entreprise et à tous les niveaux. Je vous assure qu'ils ne parlaient plus des retraites. Par ailleurs, les syndicats ne sont pas clairs sur ce qu'il conviendrait de modifier : l'âge de départ à la retraite, le niveau des pensions ou celui des cotisations. Finalement, on baisse le montant des pensions, ce que les gens n'ont pas intégré, y compris ceux qui partiront trois mois plus tôt.

Dans les sondages, quand on demande aux gens à quel âge ils veulent partir à la retraite, ils répondent qu'ils veulent partir très tôt. En revanche, quand on leur parle des déficits et de la possibilité de recevoir des pensions moindres, la réponse est moins nette ; ils sont inquiets.

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Le solde de l'exercice 2026 s'établirait à 0,7 milliard d'euros, contre 0,8 milliard d'euros en 2025 et 1,1 milliard d'euros en 2024. Cette légère dégradation mérite d'être notée, d'autant qu'elle intervient dans un contexte où les dépenses ne progressent que de 0,1 % par rapport à 2025.

L'objectif de dépenses est fixé à 59,4 milliards d'euros et les recettes atteindraient 60,1 milliards d'euros. Ces chiffres appellent plusieurs observations.

Premièrement, la quasi-stagnation des dépenses résulte directement des mesures d'économies inscrites dans le présent projet de loi, qui représentent un montant total de 0,9 milliard d'euros. Cette contraction est due à trois mesures principales : le ralentissement de l'activité liée au fonds national d'action sociale (Fnas), qui génère une économie de 0,4 milliard d'euros ; le gel de la revalorisation des prestations, qui permet de dégager 0,3 milliard d'euros ; et le décalage de quatre ans de la majoration pour âge des allocations familiales, prévu par voie réglementaire, qui doit générer une économie de 0,2 milliard d'euros supplémentaires.

Je note que l'annexe 3 au projet de loi mentionne explicitement une ligne budgétaire relative à l'« anticipation d'économies sur les dépenses du Fnas ». Cette formulation suscite une interrogation légitime : comment concilier cette contrainte budgétaire avec l'objectif affiché de développement du service public de la petite enfance ?

Deuxièmement, le contexte démographique joue un rôle majeur dans la modération des dépenses. Les données sont sans ambiguïté : 647 000 naissances sont prévues en 2026, alors que ce nombre s'élevait à 742 100 en 2021. Malgré une légère hausse de 0,4 % du nombre de naissances par rapport à 2025, le niveau resterait historiquement bas. Cette situation générerait un effet baissier de 0,9 point sur les dépenses.

Troisièmement, seules les prestations extralégales conserveraient un dynamisme significatif, avec une croissance des dépenses estimée à 5,6 %. Cette évolution traduit la poursuite de l'investissement dans les structures d'accueil collectif, ce qui représente un effort qu'il convient de saluer.

Du côté des recettes, l'augmentation de 2,1 % proviendrait principalement de deux sources : les cotisations sociales, en croissance de 3,1 % et les impôts, taxes et autres contributions sociales, en progression de 6,2 %. Cette dernière hausse s'expliquerait notamment par le dynamisme de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance, qui augmenterait de 13,5 % sous l'effet de la forte progression des primes d'assurance automobile et habitation.

Toutefois, je dois attirer votre attention sur un mécanisme qui affecte structurellement les ressources de la branche famille : les transferts financiers internes à la sécurité sociale. La branche rétrocéderait près de 4,3 milliards d'euros au titre de la réforme des allégements généraux, dont environ 0,3 milliard d'euros correspondent à une réduction nette. Il faut y ajouter la réaffectation de 1,4 milliard d'euros de CSG à la Cnam. S'ils répondent à une logique de solidarité entre branches, ces mouvements financiers amputent aussi les capacités d'action de la branche famille.

Le présent projet de loi contient deux dispositions spécifiques à la branche famille qu'il est nécessaire de mettre en avant. Pour rappel, le précédent PLFSS ne comportait aucune mesure pour la branche famille, malgré la multiplication des enjeux cruciaux rencontrés par cette dernière.

L'article 42 vise à instituer un congé supplémentaire de naissance d'une durée maximale de deux mois, pour chacun des deux parents. L'indemnisation suivrait un barème dégressif : 70 % du salaire net antérieur pour le premier mois et 60 % pour le second mois. Ce dispositif vise à accompagner les parents durant la première année suivant la naissance, en leur offrant la possibilité de consacrer davantage de temps à leur enfant, tout en préservant une partie de leurs revenus.

Néanmoins, cette mesure demeure en deçà des attentes exprimées par les professionnels et les familles. Elle ne constitue pas la réforme d'ensemble du congé parental dont les familles de notre pays ont besoin. La commission maintient son souhait de voir aboutir une refondation complète des congés parentaux, permettant d'optimiser les mille premiers jours de l'enfant, tout en facilitant le retour à l'emploi des parents.

L'Assemblée nationale a abondamment modifié le dispositif. Surtout, les députés ont introduit la possibilité pour les parents de fractionner le congé et ont instauré l'obligation qu'un mois du nouveau congé soit pris de manière indépendante par l'un des deux parents. Je propose à la commission de revenir sur ces modifications, car je crois en la nécessité de laisser les familles s'organiser en toute liberté, sans leur imposer de contraintes. De plus, le fractionnement du congé ne semble pas souhaitable pour l'enfant, qui doit pouvoir profiter de ses parents sur une période prolongée. De plus, l'Assemblée nationale a fixé la date du 1er janvier 2026 pour mettre en oeuvre ce congé supplémentaire de naissance, mais la tâche s'avère impossible pour les services des organismes de sécurité sociale, rendant nécessaire un report à 2027.

L'article 41 vise à renforcer l'efficacité du recouvrement des pensions alimentaires par l'Agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa). À cet égard, trois modifications substantielles sont proposées : l'extension de la procédure de paiement direct, qui passerait de vingt-quatre mois à cinq années ; l'élargissement du recouvrement aux termes à échoir et non plus seulement aux termes échus ; et la suppression de la limite de deux ans permettant aux mères en monoparentalité de solliciter l'accompagnement de l'Agence.

Cette disposition répond à une réalité sociale documentée. Les familles monoparentales représentaient 27 % des familles avec enfants en 2021, proportion qui a quasiment triplé depuis 1975, où elle s'établissait à 9 %. Plus de 82 % de ces familles ont à leur tête des femmes, qui connaissent un risque de pauvreté deux fois plus élevé que la moyenne. Plus de 40 % des enfants de ces familles vivent sous le seuil de pauvreté. Cette mesure constitue donc une avancée concrète afin de favoriser le versement de créances alimentaires aux mères en situation de monoparentalité.

J'en viens à la majoration pour âge des allocations familiales. Ce projet suscite beaucoup d'émoi chez les associations de familles et je m'y oppose fermement, car je considère que la branche famille dispose d'un excédent suffisant pour être en mesure de financer le congé supplémentaire de naissance sans devoir frapper les familles.

Je voudrais conclure en revenant sur les données financières de la branche. Les prévisions pluriannuelles indiquent un redressement progressif du solde : 1,9 milliard d'euros en 2027, 2,2 milliards d'euros en 2028 et 2,4 milliards d'euros en 2029. Cette trajectoire doit nous permettre de repenser l'ambition de notre politique familiale.

Les marges de manoeuvre financières qui se dessineraient à l'horizon 2027-2029 doivent permettre d'engager les réformes structurelles nécessaires. Les besoins sont identifiés : la refonte du congé parental, le congé supplémentaire étant insuffisant en l'état ; le soutien aux familles des classes moyennes souvent exclues par les seuils de ressources ; le renforcement du service public de la petite enfance ; et la lutte contre la pauvreté des familles au moyen du Fnas.

La trajectoire démographique de notre pays exige une action déterminée et une réponse politique à la hauteur de l'enjeu.

Mme Nadia Sollogoub. - Je comprends bien les enjeux démographiques auxquels nous faisons face. Cependant, je ne pense pas que nous relancerons la démographie en donnant des congés supplémentaires. De plus, je m'interroge sur l'impact pour les entreprises.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Parmi les freins à la natalité, on trouve la question du logement, mais aussi celle de l'accompagnement et de la garde. La prolongation des congés constitue donc aussi un moyen de faire baisser la tension sur ce sujet de la garde.

Mme Raymonde Poncet Monge. - La dépense afférente à la prolongation du congé de naissance a-t-elle été calculée ? S'agira-t-il bien d'indemnités que la branche famille remboursera à la branche maladie ?

M. Olivier Henno, rapporteur. - Il est difficile d'être très précis puisque cette dépense dépendra du comportement des familles. Selon les hypothèses, cette dépense devrait s'établir entre 200 et 300 millions d'euros. Les indemnités seront effectivement remboursées.

Mme Pascale Gruny. - Il faudra faire attention à ce que l'allongement du congé n'entraîne pas, pour les femmes, un éloignement du travail ; il ne s'agirait pas d'encourager un retour des femmes à la maison. Nous rencontrons déjà des difficultés autour de l'emploi des femmes.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Les mesures prises restent légères par rapport à la gravité de l'enjeu, dont il faut bien prendre la mesure : le nombre moyen d'enfant par femme est de 1,6 et, avec deux générations connaissant un tel nombre, on perdra 30 % de la population ! Il s'agit d'un enjeu existentiel.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - Ce PLFSS s'évertue, comme le précédent, à préserver la branche autonomie malgré la contrainte qui pèse sur les finances sociales. Une hausse de 3,5 % de l'objectif de dépenses est consentie pour l'année 2026, qui atteindrait 43,5 milliards d'euros. Certes, la progression des dépenses ralentit - la hausse s'élevait à plus de 6 % en 2024 et 2025 -, mais elle reste importante, si on la met en perspective des efforts demandés aux autres branches et de l'Ondam à 2 %.

Cette augmentation, qui représente 1,5 milliard d'euros, est principalement portée par l'objectif de dépenses des établissements et services médico-sociaux. Ces financements supplémentaires permettent de poursuivre le déploiement des mesures de renforcement de l'offre médico-sociale, les principales étant la création de places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), la mise en oeuvre du plan de création de 50 000 solutions dans le champ du handicap, et les recrutements en Ehpad. Le contexte budgétaire n'est pas sans incidence sur ces plans, puisque le rythme des recrutements et des créations de places ralentit, mais le Gouvernement nous assure que les objectifs restent inchangés.

En dehors du champ des structures médico-sociales, les dépenses de la branche autonomie devraient augmenter de 300 millions d'euros. Les deux tiers de cette hausse proviennent de la réforme des concours versés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) aux départements, votée l'année dernière en LFSS. Elle garantit un certain taux de couverture des dépenses des départements au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), ce qui induit mécaniquement, du fait du dynamisme de ces prestations, une hausse des concours. Le tiers restant de cette augmentation résulte de la progression des prestations avec l'inflation et le nombre de bénéficiaires, et du fléchage de 100 millions d'euros vers l'habitat inclusif.

J'en viens aux trois articles de ce PLFSS qui portent sur la branche autonomie, en précisant que l'Assemblée nationale ne les a pas examinés.

L'article 36 introduit une réforme structurelle du financement des établissements et services médico-sociaux qui accompagnent les enfants et les jeunes adultes handicapés. Il s'agit de la réforme Serafin-PH, qui fait l'objet de travaux et de concertations entre la CNSA, les administrations et les différentes parties prenantes depuis plus de dix ans. À ce stade, seules les structures pour enfants et jeunes adultes, intégralement financées par les agences régionales de santé (ARS), sont concernées. L'entrée en vigueur est prévue pour 2027.

Le premier objectif de cette réforme est de renforcer l'équité dans l'allocation des financements, en prenant en compte des critères objectifs. Le financement repose aujourd'hui sur la reconduction de dotations historiques décorrélées de la réalité de l'activité, ce qui pénalise les structures accompagnant les publics les plus lourdement handicapés.

L'autre objectif, tout aussi important, vise à inciter à la transformation de l'offre médico-sociale, en lien avec les priorités fixées lors de la dernière Conférence nationale du handicap (CNH). Il s'agit de personnaliser le parcours des personnes accompagnées et de renforcer les interactions avec le milieu ordinaire en allant, au niveau de chaque structure, vers une logique d'offre de services coordonnés.

Pour cela, le Gouvernement propose de financer les structures médico-sociales par le biais de deux parts : une part fixe, qui prendrait en compte des critères objectifs comme la capacité autorisée, les modalités d'accueil proposées et les besoins d'accompagnement des personnes ; et une part variable, modulable en fonction de l'activité réalisée et de l'atteinte d'objectifs relatifs à la qualité de l'accompagnement et à la coopération entre les partenaires. Nous ne connaissons pas encore en détail l'équation tarifaire qui sera appliquée, car celle-ci doit faire l'objet d'ultimes concertations en 2026 et sera fixée par voie réglementaire.

Le Gouvernement a annoncé que 360 millions d'euros seraient fléchés vers la mise en oeuvre de cette réforme entre 2027 et 2030. Aucune structure ne serait lésée par le nouveau système de financement, et celles qui n'auraient pas encore pris le virage de la transformation de l'offre seraient accompagnées dans cette démarche.

Cette réforme est unanimement soutenue par les acteurs auditionnés, qu'il s'agisse des fédérations comme des acteurs associatifs. Tous, sans exception, ont été associés à l'élaboration de cette réforme, en louent les objectifs, et appellent à un maintien de cet article. Après de nombreuses années consacrées à la définition de cette réforme, il est temps d'avancer sur les mesures structurelles nécessaires pour le secteur, et d'impulser la transformation de l'offre qui s'impose pour garantir, partout, un meilleur accompagnement aux personnes handicapées.

Il va de soi que nous soutenons cette réforme, tout en restant attentifs aux travaux conduits en 2026 pour définir l'équation tarifaire. J'ai également retenu des auditions la crainte des acteurs sur le sujet de la prise en charge des coûts de transport, qui vont mécaniquement augmenter avec le mouvement de désinstitutionnalisation qui s'amorce. Il faudra veiller à ce que les structures aient les moyens de le financer, notamment dans les territoires ruraux.

L'article 37 prévoit la participation de la CNSA à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements. Cet accord, qui a étendu la prime Ségur à l'ensemble des personnels du secteur médico-social privé à but non lucratif, se traduit par un surcoût estimé - et peut-être sous-estimé - à 170 millions d'euros annuels pour les départements. Cet article acte la prise en charge de la moitié de ce surcoût, soit 85 millions d'euros annuels, par la CNSA. Cela est conforme à l'accord trouvé lors du comité des financeurs du 29 avril dernier entre le Gouvernement et les départements.

Nous connaissons tous la situation des départements. Ce dispositif de compensation est important, et même indispensable ; mais il ne suffira pas face à la hausse continue des dépenses sociales et il n'est pas exclu, comme l'a rappelé l'Assemblée des départements de France (ADF) en audition, que certains départements ne puissent assumer pleinement le coût de l'accord malgré la participation de la CNSA. Dans cette situation, nous ne pourrons pas faire l'économie d'une réflexion structurelle sur le financement de la politique de l'autonomie.

Une dernière mesure, à l'article 38, concerne la branche autonomie. L'article prévoit que les départements pourront déduire les indemnisations versées par les assurances et les fonds d'indemnisation de l'APA et de la PCH, afin que les dommages causés par les tiers responsables ne soient pas doublement couverts. Les postes de préjudice concernés sont principalement les coûts relatifs à l'aide humaine et à l'aménagement du logement ou du véhicule. Selon les estimations du Gouvernement, à terme, cette mesure rapporterait 17,7 millions d'euros aux départements et 10 millions d'euros à la CNSA.

Le principe posé par cet article me semble intéressant, dans un contexte où nous devons rechercher l'efficience de la dépense publique et l'équité entre les assurés sociaux. Il pose la question de la prise en charge par la solidarité nationale de coûts provoqués par un tiers responsable quand celui-ci est déjà tenu de les réparer. Il fait écho aux recours subrogatoires que les caisses de sécurité sociale peuvent réaliser auprès des assurances pour récupérer les dépenses supportées en lien avec les dommages causés par des tiers responsables.

J'identifie néanmoins de sérieux risques sur le plan opérationnel, notamment concernant la surcharge administrative pour les départements et les assurés, ainsi que les différences de temporalité entre la notification des droits par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et la détermination des indemnisations. Par ailleurs, j'ai été attentive à vos arguments sur l'importance de bien distinguer le droit à être indemnisé d'un préjudice du droit à compensation. Je remarque, enfin, que les associations n'ont pas été concertées sur cette mesure. Pour ces raisons, je vous proposerai la suppression de cet article 38.

Si ce PLFSS tâche de préserver la branche autonomie, le constat que nous dressons depuis plusieurs années demeure : la trajectoire financière est incompatible avec les besoins de financement et les ambitions affichées. En 2025, le déficit de la branche devrait s'établir à 300 millions d'euros. Il se creuse, dès 2026, jusqu'à 1,7 milliard d'euros, et devrait se stabiliser à ce niveau jusqu'en 2029.

Sans ressources nouvelles, il sera impossible de faire face au défi du vieillissement et de conduire jusqu'au bout les projets de transformation de l'offre. Réussir le virage domiciliaire, renforcer l'attractivité des métiers, augmenter le nombre de places en structures, développer massivement l'habitat intermédiaire : tout cela exige des moyens considérables, dont la CNSA, et encore moins les départements ne disposent pas à ce jour.

Des pistes existent : l'année dernière, nous avions proposé une deuxième journée de solidarité ; la mise en place d'une assurance dépendance obligatoire devrait également être mise sur la table, car l'ampleur des besoins ne pourra être absorbée par la seule solidarité nationale.

J'insiste également sur les moindres dépenses qui pourraient résulter d'une politique de prévention efficace dans le champ du grand âge. Il ne faut pas négliger cet aspect : en matière de prévention des chutes, de dénutrition et d'isolement social, nous savons que la marge de progrès est importante.

Au-delà de ces enjeux structurels, de nombreux Ehpad, ainsi que de plus en plus de structures pour personnes handicapées, sont au bord de la rupture financière. Le PLFSS ne prévoit pas, cette année, de fonds d'urgence pour aider ces établissements. Cette aide avait certes vocation à rester exceptionnelle, mais la situation est inquiétante et les personnes accompagnées sont les premières à en pâtir.

L'examen d'une grande loi sur l'autonomie, que nous avons maintes fois demandé, s'impose chaque année avec plus de vigueur. Sans cela, nous en resterons aux incantations, et les besoins de prise en charge et d'accompagnement de millions de Français resteront insatisfaits.

M. Alain Milon, président. - Si j'ai bien compris vos propos respectifs, nous devons répondre aux défis du financement, de la natalité et du vieillissement.

EXAMEN DES ARTICLES

Article liminaire (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 585 vise à rétablir l'article liminaire supprimé par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 585 est adopté.

Article 1er (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 586 vise également à rétablir l'article 1er, supprimé par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 586 est adopté.

Article 2 (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 587 vise aussi à rétablir l'article 2 supprimé par l'Assemblée nationale. Je déplore que les mesures de redressement infra-annuelles se traduisent par une diminution d'environ 200 millions d'euros des dépenses relatives aux établissements de santé par rapport à la LFSS de 2025 initiale, selon l'annexe 5 au PLFSS pour 2026. En conséquence, je propose une majoration du sous-objectif relatif aux établissements de santé, à hauteur de 200 millions d'euros.

Mme Raymonde Poncet Monge. - L'exercice 2025 n'est-il pas achevé ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Il s'agit d'être cohérent avec ce que nous avions proposé l'an dernier. L'objectif est de redire que nous nous inquiétons de la situation catastrophique des établissements de santé.

L'amendement n° 587 est adopté.

Article 3 (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 719 tend à rétablir l'article 3 dans sa rédaction initiale, qui diminue de 60 millions d'euros le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) en 2025, pour l'établir à 463 millions d'euros.

L'amendement n° 719 est adopté.

Article 4

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La suppression de l'obligation de publicité du privilège de la sécurité sociale permet aux créances des organismes de recouvrement du régime général de bénéficier d'un privilège occulte, qui ne bénéficiait jusqu'à présent qu'à certaines créances. L'objectif est d'améliorer la performance du recouvrement des créances sociales.

Toutefois, la mesure pourrait avoir pour effet de limiter les capacités des tribunaux de commerce et judiciaires dans leur procédure d'identification des entreprises en difficulté sur leur territoire, affectant ainsi le déploiement de leurs actions de prévention.

L'amendement n° 588 vise à créer un nouvel article dans le code de la sécurité sociale, afin de prévoir la communication aux présidents des tribunaux concernés d'une information relative au montant du passif constitué par une entreprise auprès des organismes de sécurité sociale. La transmission de ces montants doit permettre aux tribunaux de continuer à mener à bien leur mission.

L'amendement n° 588 est adopté.

Article 5

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 5 rétablit des droits pour les assurés. Plutôt que de m'engager sur une grande sécurité sociale pour les artistes-auteurs au travers d'un article de la loi, je privilégie l'efficacité et les aménagements techniques. L'amendement n° 589 tend à supprimer la modification insérée par l'Assemblée nationale déterminant le nom de la future association agréée pour la protection sociale des artistes-auteurs.

L'amendement n° 589 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 590 prévoit de supprimer l'introduction des élections professionnelles des artistes-auteurs par l'Assemblée nationale. Sur ce point, je n'irai pas plus loin que pour les travailleurs indépendants.

L'amendement n° 590 est adopté.

Article 5 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'adoption de l'article 5 bis permettrait à certains bailleurs de ne plus être affiliés à la Mutualité sociale agricole (MSA), tout en pouvant cumuler leur pension de retraite avec des revenus d'exploitation en espèce. Le retour à l'équilibre des comptes sociaux oblige à maintenir sur l'ensemble du territoire national la règle énonçant que tout bailleur métayer est affilié à la MSA du fait de ses revenus de métayage et qu'à ce titre ces derniers sont soumis à cotisation. En conséquence, l'amendement n° 591 vise à supprimer cet article.

L'amendement n°591 est adopté.

Article 5 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Il ne peut être question de soutenir une mesure d'exonération de cotisations dont l'effet financier n'est pas strictement renseigné. En conséquence, l'amendement n° 592 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 592 est adopté.

Article 5 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 5 quater est déjà satisfait par le droit existant. L'article 1er de la loi portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social prévoit l'obligation de mettre en oeuvre une négociation sur l'emploi des seniors. En conséquence, l'amendement n° 593 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 593 est adopté.

Article 6 (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 594 vise à rétablir le gel du barème de la CSG. Il s'agit d'un amendement de cohérence avec l'amendement de la commission tendant à rétablir l'article 44 relatif au gel des prestations. Contrairement à ce qui était prévu dans le texte initial, le gel du barème ne concernerait que l'année 2026.

L'amendement n° 594 est adopté.

Article 6 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article porte le taux de la CSG sur les revenus du capital de 9,2 % à 10,6 %. En conséquence, l'amendement n° 595 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 595 est adopté.

Article 6 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - En rendant plus difficile le passage d'un taux de CSG à un taux supérieur, l'adoption de cet article entraînerait des pertes de recettes. Selon les estimations transmises par le ministère de l'action et des comptes publics à la commission, celles-ci s'élèveraient à 200 millions d'euros. En conséquence, l'amendement n° 596 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 596 est adopté.

Article 7 (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Selon les complémentaires santé elles-mêmes, les tarifs pour l'année 2025 ont été fixés entre le printemps et la fin de l'été 2024, sans qu'elles aient pu répercuter la hausse annoncée, puis abandonnée, du ticket modérateur sur les tarifs. En suivant le même raisonnement, les complémentaires santé ont d'ores et déjà fixé entre avril et septembre leurs cotisations pour l'année prochaine.

Or, le Gouvernement a, dès le 15 janvier, annoncé qu'il comptait renforcer transitoirement la fiscalité sur les complémentaires santé, et il a confirmé, en mars dernier, son intention de mettre en oeuvre cette mesure, malgré la vive opposition du secteur. Il apparaît que les complémentaires santé ont fixé leurs primes pour 2026 sans pouvoir ignorer que celles-ci devraient leur permettre de dégager les marges de manoeuvre nécessaires au financement de la contribution supplémentaire demandée.

Je regrette la hausse tarifaire qui découle, pour les assurés, de l'annonce de cette taxe. L'effort semble désormais inévitable, dès lors que les complémentaires ont déjà fixé leurs évolutions tarifaires en prenant en compte les effets de la contribution exceptionnelle. Les cotisations des complémentaires santé pour 2026 sont désormais indépendantes de l'adoption ou du rejet du présent article.

Par ailleurs, la mission d'information conduite par nos collègues Mme Carrère-Gée et M Iacovelli sur les complémentaires santé a déjà souligné le « caractère incertain des répercussions d'allègements fiscaux sur les tarifs des complémentaires santé ». Rien n'indique que l'absence de mise en oeuvre de cette taxe puisse aboutir au reversement aux assurés de son rendement estimé, via des baisses de cotisations en 2027. Le milliard d'euros de rendement que produira la contribution - transitoire, faut-il le rappeler - est indispensable pour maîtriser le déficit de l'assurance maladie en 2026.

En conséquence, l'amendement n° 597 vise à rétablir l'article dans sa version initiale.

L'amendement n° 597 est adopté.

Article 7 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Bien qu'approuvant l'objectif de lutte contre la financiarisation de la santé, je ne suis pas favorable à l'instauration de nouvelles niches sociales. En conséquence, l'amendement n° 598 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 598 est adopté.

Article 7 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Il existe un enjeu spécifique d'accès financier à la complémentaire santé pour les retraités des professions agricoles ne bénéficiant pas de la complémentaire santé solidaire, eu égard au faible montant des pensions perçues et des difficultés rencontrées par une large proportion des seniors à payer leurs complémentaires santé. Toutefois, le levier de la fiscalité des complémentaires santé n'est pas le plus efficace. En conséquence, l'amendement n° 599 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 599 est adopté.

Article 8 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 600 apporte des précisions rédactionnelles.

L'amendement n° 600 est adopté.

Article 8 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'alinéa 5 de l'article 8 ter prévoit d'ajuster le volet social de la niche fiscale et sociale instaurée par l'article 93 de la loi de finances de 2025 concernant la rémunération des dirigeants d'entreprise dans le cadre des dispositifs de « management package », et de pérenniser dès à présent, soit au bout d'un an, cette niche sociale qui, conformément à l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale, n'avait pu être instaurée par la LFSS de 2025 que pour trois ans, soit jusqu'au 31 décembre 2027.

Je ne m'oppose pas aux ajustements proposés. En revanche, je considère que la pérennisation de cette niche sociale au bout de seulement une année, et sans qu'aucun élément d'évaluation ne soit transmis au Parlement, est contraire à l'esprit de l'article L.O. 111-3-16 précité. En conséquence, l'amendement n° 601 tend à supprimer cet alinéa 5.

L'amendement n° 601 est adopté.

Article 8 sexies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 8 sexies prévoit de réduire les allégements généraux pour les branches dont les minima sont inférieurs au Smic. Cet article est difficilement applicable en l'état et pourrait détruire des emplois. En conséquence, l'amendement n° 602 vise à supprimer cet article.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Un avenant portant sur la branche de l'aide à domicile indiquait que celle-ci n'était pas concernée par la décision de se tenir en deçà des minima. Cet avenant, signé entre les employeurs et les organisations syndicales, n'a pas été validé par le ministre du travail. Il serait donc absurde qu'un organisme comme la branche de l'aide à domicile, par exemple, soit pénalisé.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - C'est notamment en raison de ce type de situation que je propose de supprimer l'article.

L'amendement n° 602 est adopté.

Article 8 octies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article porte sur une demande de rapport ; l'amendement n° 603 prévoit de le supprimer.

L'amendement n° 603 est adopté.

Article 9

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet amendement propose de rétablir l'alinéa 5 de l'article 9 dans sa rédaction initiale. Le dispositif de l'aide à la création ou à la reprise d'une entreprise n'a fait l'objet d'aucune évaluation prouvant son efficacité, faute d'instrument de mesure permettant d'évaluer les effets de cet abaissement du coût du travail sur le taux de survie des entreprises et leur taux d'embauche à trois ans.

En 2025, il est estimé que l'aide à la création et la reprise d'entreprise représentent un coût annuel pour les finances publiques de 425 000 euros pour 317 000 bénéficiaires. Le dispositif, bien que compensé par l'État, demeure une charge significative pour les finances publiques. En conséquence, l'amendement n° 604 vise à rétablir l'alinéa dans une rédaction ad hoc.

L'amendement n° 604 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Dans un objectif de contribution à l'effort de redressement des comptes de la sécurité sociale, l'amendement n° 605 a pour objet de rétablir la version initiale du présent article concernant la suppression de l'exonération de cotisations sociales des apprentis.

En 2026, cette suppression permettrait une économie de 320 millions d'euros puis, annuellement, de 1 200 millions d'euros à l'horizon 2027. Aucune étude économique ne démontre que l'exonération constitue une incitation forte au développement de l'apprentissage. En réalité, la réussite de celui-ci dépend principalement de l'offre de formation et d'emplois adaptés en entreprise.

Enfin, il est difficile de justifier un dispositif d'exonération de cotisations sociales alors que les apprentis peuvent bénéficier de prestations sociales contributives. Surtout, le dispositif crée une inégalité avec les jeunes salariés qui n'en bénéficient pas, alors que leur profil est proche de celui des apprentis.

L'amendement n° 605 est adopté.

Article 9 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 606 vise à supprimer l'article 9 bis, qui viendrait créer une nouvelle niche sociale. Mon argumentation vaudra aussi pour les amendements suivants.

L'amendement n° 606 est adopté.

Article 9 quater

L'amendement n° 607 est adopté.

Article 9 quinquies

L'amendement n° 608 est adopté.

Article 9 sexies

L'amendement n° 609 est adopté.

Article 9 septies

L'amendement n° 610 est adopté.

Article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 611 vise à supprimer la nouvelle contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques créée par l'article 10. Cette réforme vise à intégrer en base 1,6 milliard d'euros issu de la clause de sauvegarde dans un nouveau dispositif fiscal existant, sans concertation ni étude d'impact sur la répartition de la charge entre les entreprises concernées. Elle s'ajoute à la clause de sauvegarde conçue comme une mesure exceptionnelle, mais qui se déclenche de manière constante depuis plusieurs années.

Si cette demande de prévisibilité est demandée par les industriels, la réforme proposée par le Gouvernement s'inscrit dans un contexte qui rend cette nouvelle taxe difficilement absorbable, notamment pour les très petites entreprises (TPE) et les petites et moyennes entreprises (PME) du secteur. En effet, l'instauration de cette taxe pérenne s'accompagne d'un objectif de baisse de prix des médicaments à un niveau élevé - 1,4 milliard d'euros -, ainsi que de la mise en oeuvre, concomitante pour 2026, d'un système de paiement par acompte des remises, comme précisé dans l'article 11 du PLFSS.

Par ailleurs, aucune mesure d'abattement similaire à celle existant pour la clause de sauvegarde n'est mise en place. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) a souligné le risque que pouvait représenter une telle absence dans ses négociations de remise avec les laboratoires en vue d'obtenir des baisses de prix sur les médicaments.

Dans un contexte international tendu, cette nouvelle taxe sur les médicaments envoie un signal négatif pour l'investissement et l'innovation dans notre pays. Il apparaît nécessaire de retravailler le dispositif afin de pouvoir apporter la prévisibilité nécessaire aux entreprises, sans toutefois mettre en difficulté notre tissu économique et notre approvisionnement en médicament.

L'amendement n° 611 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La présence au sein de cet article de deux mesures de validation législative portant, pour l'une d'entre elles, sur des contentieux qui couvrent une période de dix ans, pose question au regard du respect du principe de sécurité juridique et de proportionnalité de la mesure. En conséquence, l'amendement n° 612 vise à supprimer l'alinéa 42 de cet article.

L'amendement n° 612 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 613 a pour objet de fixer le montant M pour l'année 2026 à un niveau assurant le déclenchement de la clause de sauvegarde pour un rendement de 1,6 milliard d'euros, et ce afin que la suppression de la contribution supplémentaire ne se traduise pas par une perte de recettes pour l'assurance maladie.

Le Gouvernement ayant fixé le montant M à 26,65 milliards en prévision d'un rendement nul de la clause de sauvegarde au titre de 2026, le présent amendement vise à diminuer le montant M de 1,78 milliard afin d'obtenir un déclenchement de la clause pour un rendement estimé à 1,6 milliard d'euros. Je précise que ce rendement n'a pas vocation à perdurer via la clause de sauvegarde, celle-ci devant redevenir une véritable « corde de rappel ». Il s'agit là d'une solution transitoire pour inviter tous les acteurs à réfléchir à la meilleure solution possible.

L'amendement n° 613 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 614 a pour objet d'assurer, sur le modèle du plafonnement existant au titre de la prise en compte du chiffre d'affaires, que la contribution due par chaque entreprise au titre des médicaments génériques, des spécialités de référence soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité et des spécialités de référence matures et peu onéreuses, ne peut excéder 2 % des dépenses remboursées au titre de ces mêmes spécialités pour chaque entreprise.

Le mécanisme prévoit également que ce plafonnement ne peut pas avoir pour effet de diminuer le montant total de la contribution, et que les réductions de contribution en découlant pour les entreprises concernées sont réparties entre celles-ci au prorata de la contribution due au titre des autres spécialités.

Par cohérence, je propose également un amendement de suppression de l'article 10 bis, qui visait à exclure de l'assiette de la clause de sauvegarde les médicaments génériques, biosimilaires et hybrides.

L'amendement n° 614 est adopté.

Article 10 bis

L'amendement n° 615 est adopté.

Article 10 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Assurer la souveraineté en matière de médicament en favorisant les investissements et la production sur le sol européen et français constitue un enjeu majeur. L'amendement n° 616 vise à supprimer l'article 10 ter, qui ne semble pas opérationnel.

L'amendement n° 616 est adopté.

Article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 617 corrige une erreur rédactionnelle.

L'amendement n° 617 est adopté.

Article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 618 tend à supprimer l'obligation de diffusion des remises accordées et des prix nets, tarifs nets et coûts nets des médicaments et des dispositifs médicaux. Ces informations relèvent de la confidentialité des négociations entre le CEPS et les laboratoires, et procéder à leur diffusion pourrait exposer l'Acoss ou le CEPS au délit de violation du secret des affaires.

L'amendement n° 618 est adopté.

Article 11 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 619 précise la rédaction de l'article 11 bis. S'agissant d'une imposition, la loi doit être claire et précise sur l'assiette, le taux et l'échéance d'entrée en vigueur.

D'une part, l'amendement cible plus précisément les boissons concernées par la taxe, en fixant un plafond au titre alcoométrique acquis. Les « Vody », qui sont les boissons visées, ont en général un titre alcoométrique compris entre 18 % et 22 % de volume d'alcool. D'autre part, il renvoie la liste des substances énergisantes à un arrêté ministériel plutôt qu'à un décret. Enfin, il fixe une date d'entrée en vigueur pour cette nouvelle taxe.

L'amendement n° 619 est adopté.

Article 11 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° ASOC.36 vise à supprimer cet article, qui va à l'encontre du droit européen, bien que je sois très attachée au Nutriscore.

M. Martin Lévrier. - J'y tiens également beaucoup : pourquoi ne pas réécrire cet article au lieu de le supprimer ?

M. Bernard Jomier. - L'argument qu'invoque la rapporteure ne tient pas : je rappelle qu'Ursula von der Leyen avait pour projet, lors de sa réélection à la tête de la Commission européenne, de généraliser le Nutriscore, qui n'est en rien contraire au traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TFUE).

Ce traité autorise, au nom d'un intérêt majeur de santé publique, à déroger au principe de libre circulation des marchandises. La France a ainsi obtenu gain de cause sur le dioxyde de titane - dont elle réclamait l'interdiction - devant la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE), juridiction devant laquelle la généralisation du Nutriscore pourrait être aisément défendue.

L'affirmation selon laquelle il faudrait renoncer à cette mesure au nom de l'anticipation d'une possible interdiction est, de fait, l'argument employé par l'industrie agroalimentaire. En tant que législateurs, nous devons au contraire voter la généralisation du Nutriscore, qui n'est ni une taxe ni une interdiction : nous n'avons aucune raison de nous autocensurer.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La mesure proposée par cet article semble bien contraire aux conventions européennes. Un affichage obligatoire sur les produits alimentaires n'est pas envisageable, car elle est assimilable à une obligation déguisée, contraire à la libre circulation des marchandises, mais nous pourrons en débattre.

Mme Véronique Guillotin. - Des mentions obligatoires - telles que le nombre de calories - figurent déjà sur les produits alimentaires, je ne vois donc pas pourquoi nous nous autocensurerions au sujet du Nutriscore.

M. Martin Lévrier. - C'est juste : de telles obligations ne sont donc pas interdites.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je vérifierai ces aspects.

L'amendement ASOC.36 n'est pas adopté.

Article 11 quater

L'amendement rédactionnel n° 620 est adopté.

Article 11 septies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Plusieurs études ont récemment attiré l'attention des pouvoirs publics sur la dangerosité de l'hexane, substance chimique dérivée du pétrole ou du gaz naturel et utilisée par l'industrie comme solvant d'extraction. En effet, de grandes marques transforment les graines oléagineuses destinées à la production d'huiles alimentaires, de margarines ou de préparations pour bébés dans des usines utilisant de l'hexane, des résidus de cette substance se retrouvant dans certains produits alimentaires.

L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) n'a pas démontré de dépassement des seuils autorisés, mais ceux-ci sont anciens et n'ont pas été réévalués. Il paraît urgent que les pouvoirs publics se saisissent des dernières études scientifiques pour, si cela est jugé nécessaire, adapter la réglementation.

Néanmoins, la mise en place d'une taxe n'est pas le meilleur moyen de parvenir à un abandon progressif de cette substance. Au-delà d'un niveau de fiscalité sur les entreprises déjà très élevé en France, les industries risquent de répercuter la contribution sur les prix plutôt que d'adapter leurs processus de production, ce qui exigerait des investissements importants. Il est donc proposé de supprimer cet article.

L'amendement n° 621 est adopté.

Article 12

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Comme je l'expliquais précédemment, l'article 40 du PLF réduit la TVA affectée à la sécurité sociale de 3 milliards d'euros pour l'affecter à l'État, ce qui n'est pas pertinent, d'où cet amendement n° 622.

L'amendement n° 622 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 623.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le paragraphe VI de l'article 12 prévoit de modifier l'article 18 de la loi du 9 août 2004 pour permettre le transfert de l'excédent éventuel des opérations de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg) relatives à la contribution tarifaire d'acheminement (CTA) à la Cnav.

Cette disposition poursuit un objectif de sécurisation juridique, lié au fait que le droit de l'Union européenne impose une accise unique sur l'énergie.

Toutefois, il résulte des règles de la comptabilité nationale que si cette opération entraînait la requalification par le comptable national de la Cnieg, actuellement considérée comme une société non financière, en administration publique, le paragraphe VI du présent article pourrait susciter l'année de sa mise en oeuvre une augmentation du déficit des administrations publiques de plus de 20 milliards d'euros, soit 0,7 point de PIB.

Dans l'attente d'une analyse plus approfondie du sujet par l'Insee, il est proposé de supprimer le paragraphe VI du présent article.

L'amendement n° 624 est adopté.

Article 12 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet article diminue la fraction de CSG affectée à la CNSA pour attribuer, à due concurrence, une fraction aux départements. La recherche légitime d'une réponse aux difficultés financières des départements ne saurait résider dans la diminution des recettes de la branche autonomie. C'est pourquoi je vous propose de supprimer cet article.

L'amendement n° 625 est adopté.

Article 12 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet amendement n° 626 prévoit de supprimer l'article 12 ter, qui porte sur l'automaticité de l'annulation des cotisations prises en charge par l'assurance maladie au bénéfice des professionnels de santé coupables de fraude.

Sur le fond, l'automaticité priverait les caisses d'assurance maladie de marges de manoeuvre pour appliquer les sanctions de façon proportionnée.

Sur la forme, il est préférable de concentrer les dispositions sur la fraude dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, qui contient justement des dispositions sur la fraude des professionnels de santé.

L'amendement n° 626 est adopté.

Article 12 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Afin de lutter contre la sous-déclaration des vendeurs de biens et prestataires de services qui opèrent sur les plateformes de vente en ligne comme Leboncoin ou Back Market, le PLFSS pour 2024 a créé un dispositif de précompte des cotisations qui doivent être récoltées par les plateformes sur le produit des ventes réalisées en leur sein et transmises aux Urssaf. Ce dispositif sera opérationnel au 1er janvier 2027.

L'article 12 quater exclut les plateformes comme Leboncoin qui se limitent à mettre en relation les vendeurs et les acheteurs du dispositif de précompte, afin d'exempter les micro-entrepreneurs de ce dispositif. Cela va à l'encontre de l'objectif de lutte contre la fraude que nous poursuivons, ce qui justifie cet amendement de suppression.

L'amendement n° 627 est adopté.

Article 12 septies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 12 septies prévoit de supprimer la possibilité pour le Gouvernement de minorer la compensation à l'Unédic des allégements généraux de cotisations patronales, résultant de la LFSS de 2024.

Le Sénat s'est à plusieurs reprises déclaré favorable au principe affirmé dans cet article. Ainsi, lors de l'examen en première lecture du PLFSS 2024, il a adopté trois amendements identiques, dont un de la commission des affaires sociales, tendant à supprimer la disposition précitée. En effet, cette mesure était contraire au principe de gestion paritaire de l'Unédic et suscitait une forte opposition des partenaires sociaux. Toutefois, cette disposition avait été rétablie en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale.

La commission est néanmoins défavorable à cet article, qui aggrave le besoin de financement de l'Acoss de 4,1 milliards d'euros en 2026. Je vous propose donc de supprimer cet article.

L'amendement n° 628 est adopté.

Article 12 octies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet article, qui a été adopté par l'Assemblée nationale sur l'initiative du député Hadrien Clouet, a pour conséquence de supprimer la possibilité, pour le Gouvernement, de fixer par décret le montant de la subvention d'équilibre que doivent verser l'Agirc-Arrco et la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) à l'État pour financer les pensions de retraite des régimes spéciaux de la RATP et de la SNCF, dont les nouveaux entrants sont désormais affiliés au régime général.

Cette subvention d'équilibre doit être définie par convention, mais si l'Agirc-Arrco et la Cnav ne sont pas tombés d'accord au-delà du 30 juin, le Gouvernement peut la fixer par décret afin de sécuriser le paiement des pensions. Cette situation ne s'est jamais produite et supprimer cette possibilité revient à créer une insécurité sur le versement de pensions de nos concitoyens. Aussi, il est proposé de supprimer l'article 12 octies.

L'amendement n° 629 est adopté.

Article 12 nonies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je propose de supprimer cet article, qui rentre dans le champ du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

L'amendement n° 630 est adopté.

Article 12 decies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - De la même manière, cet article aurait pu figurer dans le projet de loi précité. Aussi, je vous propose de le supprimer.

L'amendement n° 631 est adopté.

Article 12 undecies

L'amendement de suppression n° 632 est adopté.

Article 16 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le dispositif de cet article ne correspond pas à l'intention de ses auteurs, à savoir que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations (CDC), et subsidiairement sur les marchés.

Le besoin de financement maximal de l'Acoss en 2026 est évalué à 78,5 milliards d'euros, pour un plafond d'emprunt que l'article 16 prévoit de fixer à 83 milliards d'euros. Si les 13 milliards d'euros de financement de la CDC étaient saturés toute l'année, il faudrait alors mobiliser plus de 65 milliards d'euros sur les marchés. Ainsi, en cas de difficulté à un moment de l'année, l'Acoss ne disposerait plus de cette sécurité auprès de la CDC. Je vous propose donc de supprimer cet article.

L'amendement n° 633 est adopté.

Article 17 (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 634 vise à rétablir l'article 17 et le rapport annexé.

Ce dernier - et en particulier ses tableaux pluriannuels - fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement a pour objet de rétablir le rapport annexé dans sa rédaction initiale, sauf le paragraphe III, qu'il prévoit de préciser. En effet, le III du rapport annexé est un apport essentiel du présent PLFSS. Jusqu'alors, l'objectif de ramener la sécurité sociale à l'équilibre en 2029, bien qu'annoncé par des membres du Gouvernement, ne figurait explicitement dans aucun document.

Toutefois, pour ce qui concerne le calibrage des mesures, le paragraphe III se contente d'indiquer que, dès lors que le déficit prévisionnel est d'environ 18 milliards d'euros en 2029, le retour à l'équilibre implique de réaliser d'ici là un effort de réduction de ce montant.

Cet amendement prévoit de préciser le montant des mesures à prendre chaque année, par rapport à la trajectoire prévue par le rapport annexé, mais aussi en tenant compte des économies nécessaires au respect de la trajectoire de l'Ondam.

Il actualise, en outre, le montant du déficit prévisionnel pour 2029 indiqué dans le paragraphe III, qui n'avait pas été actualisé depuis le texte déposé le 14 octobre et qui mentionnait donc toujours un déficit de 18,3 milliards d'euros, au lieu de 17,9 milliards d'euros.

L'amendement n° 634 est adopté.

Article 18 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le champ de cet article est circonscrit aux lentilles de contact et trouverait mieux sa place dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Je vous propose donc de le supprimer.

L'amendement n° 635 est adopté.

Article 18 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 636 apporte des modifications rédactionnelles et vise à réduire de six mois à trois mois le délai dans lequel est rendu le rapport avant le terme de l'expérimentation, afin de laisser au dispositif le temps de faire ses preuves avant l'établissement de son bilan.

L'amendement n° 636 est adopté.

Article 18 quater

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - En cohérence avec la position constante de la commission, le présent amendement tend à supprimer une demande de rapport.

L'amendement n° 637 est adopté.

Article 19

L'amendement rédactionnel n° 638 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 639 prévoit que la liste des pathologies éligibles aux parcours d'accompagnement préventif soit fixée par décret après avis de la HAS.

L'amendement n° 639 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La création des parcours d'accompagnement préventif s'inspire d'une recommandation formulée par la Cnam, qui préconisait notamment d'impliquer le médecin traitant dans cet accompagnement. Or, l'article ne l'évoque pas. Cet amendement n° 640 vise donc à introduire le rôle du médecin traitant dans l'accompagnement du patient et le suivi du parcours.

Je précise qu'un patient dépourvu de médecin traitant pourra être orienté vers un parcours d'accompagnement.

L'amendement n° 640 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 19 prévoit que la décision de l'assurance maladie concernant la prise en charge du parcours d'accompagnement préventif est notifiée à l'assuré et à son médecin traitant. Or le parcours d'accompagnement préventif pourrait tout à fait être prescrit par un autre médecin, par exemple un spécialiste : il importe donc que la décision de l'assurance maladie soit notifiée, le cas échéant, au médecin prescripteur.

L'amendement n° 641 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 642 prévoit, dans un souci de clarté, de renvoyer à un arrêté ministériel la liste des actes et prestations pris en charge.

L'amendement n° 642 est adopté.

Article 20

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet article concerne la question de l'obligation vaccinale, qui ne se pose donc pas dans les mêmes termes pour les professionnels de santé et pour les résidents des Ehpad, même s'il s'agit d'un public vulnérable.

Je vous propose de supprimer ces dispositions et d'ajouter une mention relative à la promotion de la vaccination dans le contrat de séjour des résidents. En effet, si je suis favorable à la vaccination des résidents - le taux de couverture est proche de 83 % -, aucune conséquence concrète ne pourrait être tirée d'un refus de vaccination. Faisons donc la promotion de la vaccination pour les familles dans le contrat de séjour.

M. Martin Lévrier. - Ce contrat ne pourrait-il pas mentionner le fait que la vaccination est obligatoire ?

L'amendement n° 643 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 644.

Article 20 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 20 bis vise à donner la possibilité au médecin de conserver des vaccins contre la grippe dans son cabinet. Je propose de le supprimer pour des raisons liées au respect du circuit pharmaceutique. Tous les médicaments injectés, à l'exception des vaccins contre le covid et la grippe, doivent obligatoirement être prescrits médicalement, ce qui génère, au-delà de la chaîne du froid, des contraintes en termes de suivi des lots et de sérialisation.

M. Bernard Jomier. - Tous les vaccins ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - J'ai bien précisé qu'elle n'était pas nécessaire pour le covid et la grippe.

M. Bernard Jomier. - Cette question de la simplification des circuits de soins est ancienne et ne doit pas être balayée.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je l'entends, mais je souhaite que les mêmes conditions s'appliquent à tous. De réels enjeux logistiques sont en jeu.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Les médecins ne peuvent pas vacciner des patients auxquels ils rappellent pourtant l'importance de se protéger, et un certain nombre de patients ne vont pas au bout de la démarche si la vaccination n'est pas immédiate. Ne pourrions-nous pas préciser qu'une exception est permise pour certains vaccins, dont celui contre la grippe ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La vaccination contre la grippe est déjà ouverte à d'autres professions, à commencer par les infirmiers et les pharmaciens. La diminution du taux de couverture l'an passé découle d'une mauvaise communication de la part de l'assurance maladie, les patients ayant compris qu'ils devaient impérativement être vaccinés contre le covid en même temps que contre la grippe. L'information étant désormais bien plus claire, la campagne de vaccination a démarré de manière plus dynamique.

Une fois encore, tous les acteurs doivent être soumis aux mêmes règles.

L'amendement n° 645 est adopté.

Article 20 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 20 ter concerne tous les vaccins. Nous proposons de le supprimer.

L'amendement n° 646 est adopté.

Article 20 quater

L'amendement rédactionnel n° 647 est adopté.

Article 20 quinquies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet article est déjà satisfait par la législation en vigueur. Nous proposons de le supprimer.

L'amendement n° 648 est adopté.

Article 20 septies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vous soumets un amendement de sécurisation visant à prévoir explicitement que la quatrième région incluse dans le dispositif soit une région des outre-mer. Telle était l'intention des auteurs de l'amendement à l'Assemblée nationale, mais ils ont omis de le préciser.

L'amendement n° 649 est adopté.

Article 20 octies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 650 a pour objet de supprimer cet article prévoyant une demande de rapport.

L'amendement n° 650 est adopté.

Article 20 nonies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 651 vise également à supprimer une demande de rapport.

L'amendement n° 651 est adopté.

Article 20 decies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 652 tend aussi à supprimer une demande de rapport.

L'amendement n° 652 est adopté.

Article 20 undecies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement de suppression n° 653 concerne une demande de rapport.

L'amendement n° 653 est adopté.

Article 20 duodecies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les rapports sur la question certes prioritaire de l'accès à la santé des enfants au sein de la protection de l'enfance ne manquent pas. L'amendement n° 654 tend à supprimer cet article.

L'amendement n° 654 est adopté.

Article 21

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 655 prévoit d'introduire une mesure adoptée par le Sénat en mai 2025 lors de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'offre de soins dans les territoires présentée par Philippe Mouiller.

Il est ainsi proposé d'autoriser une modulation des rémunérations versées aux médecins exerçant dans les zones sous-denses, tenant compte de la part de la patientèle prise en charge dans ces zones et, donc, de la part d'activité que les praticiens y réalisent. Ces rémunérations modulées seraient négociées dans le cadre du dialogue conventionnel avec l'assurance maladie. Elles ne comporteraient pas de ticket modérateur pouvant rester à la charge du patient lorsque celui-ci n'est pas couvert par une complémentaire santé.

En parallèle, il est proposé de supprimer les alinéas correspondant à la création d'un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA). Ce dispositif, qui aurait vocation à cibler certaines zones prioritaires, s'accompagnerait d'une rémunération incitative sur laquelle l'article n'apporte aucune précision, alors qu'elle est déterminante pour juger de l'attractivité du nouveau contrat.

Le dispositif s'ajouterait aux dispositifs d'aide à l'installation déjà existants, alors que l'enjeu réside plutôt dans la simplification du paysage des aides à l'installation. De plus, il semble en partie faire doublon avec le dispositif des assistants universitaires de médecine générale (AUMG), qui vise à soutenir la médecine de premier recours dans les territoires en tension, à renforcer la filière universitaire de médecine générale et à élaborer des projets de soins territoriaux.

M. Dominique Théophile. - Les autres alinéas de l'article 21 sont-ils maintenus, par exemple son alinéa 18 ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement prévoit de supprimer les alinéas 10 à 20.

M. Dominique Théophile. - Prenons garde à ne pas supprimer des dispositions très importantes pour les départements et les régions d'outre-mer.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ce qui est proposé ici concerne aussi les outre-mer.

M. Dominique Théophile. - Pas de la même manière.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Au printemps dernier, le Gouvernement s'était saisi de la proposition de loi de Philippe Mouiller pour faire une annonce politique. Je vais néanmoins approfondir la question de la situation des outre-mer.

L'amendement n° 655 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 21 prévoit par ailleurs d'autoriser la création d'une officine de pharmacie dans les communes de moins 2 500 habitants quand précédemment une officine y a fermé. Dans semblable cas de figure, on peut évidemment s'interroger sur les raisons - elles peuvent être multiples - de la fermeture de la première officine ; on ne perdra cependant pas non plus de vue les enjeux d'approvisionnement en médicaments dans certains territoires.

Une expérimentation, engagée à l'été 2024, concerne déjà la création d'antennes de pharmacie. Je regrette qu'elle soit limitée à six régions, avec un maximum de deux antennes par région.

Je vous propose donc, avec l'amendement n° 656, de réajuster le dispositif envisagé par le Gouvernement pour autoriser, à compter du 1er janvier 2027, l'ouverture, par des pharmaciens titulaires d'une officine, dans des communes limitrophes ou proches géographiquement d'antennes d'officines, dans la limite d'une antenne par officine, plutôt que d'autoriser l'ouverture de nouvelles officines.

Mme Véronique Guillotin. - Vous substituez donc la création d'antennes de pharmacie à celle d'officines de pharmacie ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est bien cela. Au lieu de créer une officine, on créerait une antenne d'officine. Ce dispositif nous semble préférable.

M. Martin Lévrier. - Pourquoi ne pas laisser aux pharmaciens la liberté de choisir de créer l'une ou l'autre ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Tous, dans vos départements respectifs, avez été sollicités sur la situation économique des officines de pharmacie. Interrogeons-nous sur les raisons de leurs fermetures. Elles sont le plus souvent d'ordre économique ou tiennent à des départs à la retraite sans repreneur.

La proposition que je vous soumets n'est pas parfaite et peut-être ne réglera-t-elle que quelques situations. Mais comment croire qu'un pharmacien crée une officine avec une perspective de chiffre d'affaires relativement faible dans une commune où la précédente officine a fermé ? En quelques années, nous sommes passés de 25 000 à 20 000 officines en France. Il importe aussi de souligner que, à une époque où le rapport au travail a changé, les conditions d'exercice sont par surcroît exigeantes, car une pharmacie qui est le seul établissement de son genre dans une commune n'a pas le droit de fermer plus de 72 heures de suite.

Pour les communes de moins de 2 500 habitants, je préfère le système plus souple des antennes qui n'en assurera pas moins l'approvisionnement en médicaments des territoires isolés. Limiter le nombre de ces antennes à une par pharmacie permettra d'éviter les tentatives de financiarisation et de concentration.

L'amendement n° 656 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. -L'amendement n° 657 concerne les structures spécialisées en soins non programmés. Le Sénat avait adopté l'an dernier un article visant à encadrer l'activité de ces structures. La rédaction retenue avait fait l'objet d'un accord entre les deux assemblées en commission mixte paritaire, mais avait été censurée par le Conseil constitutionnel. Il est donc opportun de proposer une nouvelle rédaction du texte. En outre, l'amendement prévoit de supprimer les gages financiers, que l'Assemblée nationale a insérés, mais qui n'apparaissent plus nécessaires.

L'amendement n° 657 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 658 a pour objet de repousser au 1er janvier 2027, au lieu du 1er juin 2026 - un terme qui ne paraît pas raisonnable -, l'échéance de la négociation d'un avenant à la convention médicale sur les conditions de rémunération des soins non programmés.

L'amendement n° 658 est adopté.

Article 21 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 659 tend à supprimer les dispositions relatives au réseau France Santé. Il ne s'agit pas de s'y opposer par principe, mais, sur la méthode, le nouveau dispositif mériterait que l'on y consacre quelque temps de présentation, de discussion et d'explications, afin de ne pas monter les professionnels les uns contre les autres et de ne pas détruire l'existant.

M. Alain Milon, président. - Et nous pourrions employer autrement les importants crédits qui lui sont affectés...

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - À ce titre, le Gouvernement annonce que 5 000 structures bénéficieraient de la nouvelle labellisation et obtiendraient alors chacune 50 000 euros, ce qui représente un total de 250 millions d'euros, et non pas seulement 130 ou 150 millions d'euros.

L'amendement n° 659 est adopté.

Article 21 quater

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Suivant les conclusions du récent rapport de la Cour des comptes sur les aides à l'installation des médecins, je propose la suppression de deux dispositifs : le contrat de début d'exercice (CDE) et l'aide correspondant à la prise en charge de cotisations sociales, qui n'ont jamais apporté la preuve de leur efficacité.

L'amendement n° 660 est adopté.

Article 21 sexies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'élargissement des compétences des orthoprothésistes, podo-orthésistes et des orthopédistes-orthésistes ne libérera utilement du temps médical qu'à condition que les professionnels adhèrent à ces évolutions et se les approprient pleinement. L'amendement n° 661 vise à les y associer.

L'amendement n° 661 est adopté.

Article 21 septies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il est indispensable que soit renforcé l'encadrement de la médecine esthétique, dont la pratique est l'objet de dérives bien documentées. Le Gouvernement et le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) ont engagé des travaux en ce sens, avec la volonté manifeste d'aboutir rapidement. Le Cnom a d'ailleurs déjà procédé à la reconnaissance d'un diplôme interuniversitaire pour exercer en médecine esthétique. Aussi l'ajout au PLFSS 2026 introduit dans ce domaine par l'Assemblée nationale paraît-il prématuré. L'amendement n° 662 prévoit de le supprimer.

L'amendement n° 662 est adopté.

Article 21 octies

L'amendement rédactionnel n° 663 est adopté.

Article 21 decies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'efficacité de la mesure qui prévoit la désignation d'équipes de soins traitantes est douteuse, dès lors que l'accès aux médecins s'avère problématique.

Encourager l'exercice coordonné, favoriser l'installation des médecins dans les territoires peu denses, poursuivre le déploiement d'antennes pharmaceutiques sur le tout territoire : telles sont les priorités à soutenir pour améliorer l'accès aux soins. En revanche, ajouter une expérimentation qui nuirait à la lisibilité de l'organisation de l'offre n'apparaît pas opportun. Il vous est proposé de supprimer cet article.

L'amendement n° 664 est adopté.

Article 22 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Quoiqu'il faille reconnaître les difficultés soulevées par les modalités actuelles de tarification de l'activité libérale au sein des établissements publics de santé, je vous propose de supprimer cet article, parce que ces établissements connaissent aujourd'hui une situation financière particulièrement dégradée et font face, avec l'Ondam, à un sous-financement chronique. Supprimer le remboursement des tarifs hospitaliers afférents à la prestation de radiothérapie, lorsque celle-ci est accomplie par un praticien hospitalier dans le cadre de son activité libérale, ne pourra qu'accroître leurs difficultés.

M. Alain Milon, président. - La demande de suppression de l'article a été formulée tant par la Fédération hospitalière de France (FHF) que par Unicancer.

L'amendement n° 665 est adopté.

Article 22 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le constat est le même cette fois-ci pour tout le champ de la tarification de l'activité libérale à l'hôpital. Je vous propose donc de supprimer également cet article.

L'amendement n° 666 est adopté.

Article 23 (supprimé)

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avec l'amendement n° 667, je vous propose de reporter non de deux ans, mais d'un an seulement, au 1er janvier 2027, l'entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire (PSC) dans la fonction publique.

M. Martin Lévrier. - Une telle décision ne risque-t-elle pas de grever l'Ondam ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Non, car nous savons déjà que le coût qui en résultera pour l'hôpital ne sera pas compensé. Là réside d'ailleurs le véritable problème.

M. Alain Milon, président. - Les établissements publics devront en effet participer pour partie au financement de la PSC comme ceux du secteur privé et ils n'obtiendront aucune compensation pour cela, à l'instar de ce qui s'est passé avec les accords issus du Ségur de la santé.

L'amendement n° 667 est adopté.

Article 24

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 669 supprime la dérogation au principe conventionnel prévue pour la détermination du prix des forfaits techniques en imagerie.

L'amendement n° 669 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 670 prévoit de supprimer la possibilité pour le directeur de l'Uncam de baisser unilatéralement les tarifs des actes et prestations en cas de rentabilité excessive. En revanche, il vise à conserver et à renforcer la mise en oeuvre d'un mécanisme d'identification de ce type de situations.

L'amendement n° 670 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 24 prévoit pour 2027 l'extension au secteur libéral de la réforme des financements de la radiothérapie déjà engagée pour les établissements de santé. Cette réforme souhaitée par les professionnels permettra de mieux adapter la tarification des activités du secteur à l'évolution des technologies et de la prise en charge des patients. Il apparaît essentiel de procéder à une harmonisation de cette tarification entre les établissements et les cabinets.

Concernant les établissements de santé, je regrette une nouvelle fois que les conditions de mise en oeuvre de la réforme à l'horizon 2026 ne semblent toujours pas réunies. Je souligne l'importance de la mise en oeuvre concomitante de la réforme dans les établissements de santé et en secteur libéral, afin d'éviter les distorsions de tarifs, et je souhaite reporter sa mise en oeuvre au 1er janvier 2027.

Il ne serait donc pas pertinent de soumettre les secteurs de la radiothérapie et de la dialyse à des baisses de tarifs unilatérales en 2026 alors même que ces secteurs sont pleinement engagés dans une profonde réforme de leurs modalités de financement.

L'amendement n° 668 est adopté.

Article 24 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 671 est un amendement de suppression destiné, de même, à éviter que des décisions de baisses de tarifs ne soient prises unilatéralement.

L'amendement n° 671 est adopté.

Article 25

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le secteur des soins dentaires ne semble aujourd'hui pas comporter de risques d'augmentation non maîtrisée des dépenses. L'amendement n° 672 a donc pour objet la suppression de dispositions qui semblent exagérées. Il ne remet cependant pas en cause le mécanisme de supervision de la rentabilité excessive prévu à l'article 24 du PLFSS.

L'amendement n° 672 est adopté.

Article 25 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Pour les mêmes raisons, je vous propose un amendement de suppression de cet article concernant le secteur de l'ophtalmologie.

L'amendement n° 673 est adopté.

Article 26 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 674 vise à supprimer le déremboursement des prescriptions des praticiens de secteur 3 introduit à l'Assemblée nationale. À mon sens, un tel déremboursement desservirait les patients.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Il n'existe néanmoins aucune possibilité de fixer des objectifs aux praticiens du secteur 3 qui sont non conventionnés. Aussi semble-t-il quelque peu paradoxal de les autoriser à prescrire comme ils l'entendent et de laisser ce secteur sans la moindre régulation.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il s'agit avant toute chose de protéger les patients qui consultent les médecins de secteur 3 et je ne suis du reste pas sûre qu'ils consomment plus de médicaments que d'autres.

M. Alain Milon, président. - Quel que soit le secteur d'exercice, la surprescription n'a guère de sens d'un point de vue médical, d'autant que la HAS encadre précisément les traitements.

L'amendement n° 674 est adopté.

Article 26 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Alors qu'une révision d'ampleur de la nomenclature des actes médicaux est en cours, l'article 26 ter prévoit la fixation des tarifs par voie réglementaire, si leur inscription dans la nomenclature n'est pas traduite dans la convention médicale dans un délai de six mois après la fin de l'évaluation technique. Il introduit une contrainte excessive et fera peser une pression inutile sur le déroulement des discussions.

Je considère que les tarifs des actes médicaux relèvent par nature de la négociation conventionnelle et vous propose un amendement de suppression.

L'amendement n° 675 est adopté.

Article 26 quater

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 676 prévoit la suppression de l'article pour les mêmes raisons de préservation de la négociation conventionnelle.

L'amendement n° 676 est adopté.

Article 27

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je soutiens la mise en place d'un mécanisme global d'incitation à la pertinence et à l'efficience des activités au sein des établissements de santé.

J'estime indispensable de tenir compte, dans ce cadre, des caractéristiques du territoire de santé et de l'établissement. En effet, les spécificités sociales, économiques et sanitaires de la patientèle de l'établissement, sa taille ou le manque de partenaires locaux peuvent expliquer le volume de certains actes et affecter les résultats obtenus par l'établissement sans que les pratiques médicales soient en cause.

Il devra également être tenu compte des spécificités et des impératifs opérationnels des hôpitaux des armées, auxquels le Gouvernement prévoit d'appliquer ce dispositif.

M. Dominique Théophile. - Ne pouvons-nous pas prévoir un amendement spécifique qui tienne compte de l'organisation propre aux établissements de santé des territoires d'outre-mer ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vous laisserai y travailler...

M. Dominique Théophile. - Avec votre bienveillance au banc ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Tout dépendra de la rédaction que vous me proposerez, cher collègue !

L'amendement n° 677 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le dispositif actuel d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) des soins fait l'objet de nombreuses critiques de la part des acteurs hospitaliers. L'amendement n° 678 vise à ce que soient récompensés les établissements ayant atteint un haut niveau de qualité des soins, en prévoyant que l'intéressement financier repose au moins pour moitié sur le niveau de qualité atteint.

L'amendement n° 678 est adopté.

Article 27 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il convient d'évaluer les effets produits par les plafonds de rémunération fixés par l'arrêté du 5 septembre 2025 sur la maîtrise des dépenses et l'organisation des soins. Supprimer la condition d'écart significatif de rémunération introduirait une contrainte supplémentaire non justifiée. Les plafonds, déjà étendus et précis, couvrent l'ensemble des professions les plus problématiques.

L'amendement n° 679 est adopté.

Article 27 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet article vise à plafonner la rémunération, par les établissements publics de santé, des praticiens contractuels recrutés en cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice au même niveau que celle des praticiens contractuels recrutés pour des besoins ponctuels.

Un plafonnement uniforme risque d'accroître les difficultés de recrutement de ces établissements publics de santé. Je vous propose par conséquent de supprimer cet article.

L'amendement n° 680 est adopté.

Article 28

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 681, qui concerne les accidents du travail et maladies professionnelles, tend à corriger des erreurs matérielles présentes dans le texte qui nous a été transmis.

En vertu du principe de favorabilité des prestations AT-MP sur les prestations maladie, il prévoit, en outre, que la durée maximale de versement des indemnités journalières correspondantes ne puisse en aucun cas être inférieure au plafond défini pour la branche maladie.

L'amendement n° 681 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 682 vise à supprimer le plafonnement, par la loi, de la durée des arrêts de travail prescrits par les professionnels de santé habilités. Une telle mesure porte en effet une atteinte manifestement disproportionnée à la liberté de prescription et à l'accès aux soins au regard des objectifs poursuivis. J'appelle le Gouvernement à la confiance envers les professionnels de santé dans le cadre conventionnel.

M. Martin Lévrier. - La confiance n'exclut pas le contrôle.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous en sommes d'accord et je suis évidemment contre les arrêts de travail excessifs. Le problème tient précisément à ce que, dans sa rédaction actuelle, l'article 28 n'est pas opérationnel en la matière.

L'amendement n° 682 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 683 vise à prendre en compte, à deux autres endroits du code de la sécurité sociale, que les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes sont également habilités à prescrire des arrêts de travail, dans la limite de leurs compétences professionnelles respectives.

L'amendement n° 683 est adopté.

Article 28 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement de coordination n° 684 vise à maintenir la même définition pour l'incapacité temporaire en maladie et en AT-MP.

L'amendement n° 684 est adopté.

Article 30

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 30 mentionne une stratégie ministérielle sans déterminer laquelle. Pour une meilleure clarté, l'amendement n° 685 vise à supprimer la première partie de phrase.

L'amendement n° 685 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 30 fixe plusieurs prérequis que devraient respecter les logiciels d'aide à la décision médicale pour pouvoir bénéficier d'un financement de l'assurance maladie.

Il semble utile de confier à la HAS le soin d'élaborer un référentiel permettant d'évaluer la pertinence de ces outils au regard des objectifs qu'ils visent et d'en faire une condition supplémentaire à l'allocation des financements. Tel est le sens de l'amendement n° 686.

L'amendement n° 686 est adopté.

Les amendements rédactionnels n° 687 et n° 688 sont adoptés.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 689 vise à prévoir que la durée maximale du financement alloué dans le cadre du présent article doit être fixée par décret.

L'amendement n° 689 est adopté.

Article 31

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 31, qui prévoit de sanctionner tous les acteurs de santé en cas de non-utilisation du dossier médical partagé, s'inscrit dans une logique punitive.

Lors du dernier PLFSS, le Sénat avait adopté des mesures incitatives à l'utilisation du DMP par les professionnels de santé. Toutefois, ces dispositions ont été censurées par le Conseil constitutionnel. N'adhérant pas à l'esprit de pénalisation des acteurs de santé, je vous propose, par l'amendement n° 690, de supprimer cet article.

L'accès au DMP soulève en outre des difficultés techniques. Il serait souhaitable de sanctionner aussi les éditeurs de logiciels, qui font parfois preuve de mauvaise volonté.

M. Alain Milon, président. - L'accès au DMP est effectivement très compliqué.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les jeunes y recourent plus aisément.

M. Martin Lévrier. - Il faudrait imposer l'interopérabilité, assortie de sanctions le cas échéant. La bonne volonté ne suffit plus : le sujet du DMP est récurrent, et il est urgent d'avancer.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - De telles mesures risqueraient de sortir du champ du PLFSS et de faire l'objet d'une nouvelle censure...

M. Martin Lévrier. - Imposer l'interopérabilité aux éditeurs de logiciels n'aurait pas d'incidence budgétaire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Certes, mais, de ce fait, cela relève-t-il d'une LFSS ? Sur le principe, je suis d'accord avec vous : on a beaucoup financé les éditeurs de logiciels ; pourtant, au-delà de l'interopérabilité entre structures, le système peine à évoluer. Certains acteurs n'ont pas la capacité nécessaire et jouent la montre. Je privilégie l'incitation à la sanction.

L'amendement n° 690 est adopté.

Article 32

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La possibilité de céder à des établissements publics de santé ou médicosociaux des masques issus du stock stratégique de l'État avant leur péremption est une mesure de bonne gestion.

Toutefois, il ne paraît pas inutile de sécuriser les conditions de ces cessions pour s'assurer qu'elles ne conduisent pas à une diminution, même provisoire, du stock de l'État, qui pourrait mettre sous tension le système de santé en cas de survenue d'une situation d'urgence ou de crise sanitaire. D'où cet amendement n° 691.

L'amendement n° 691 est adopté.

Article 33

L'amendement rédactionnel n° 692 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Afin de favoriser la pénétration en France des médicaments biologiques similaires et de contribuer à la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie, l'amendement n° 693 vise à favoriser leur substitution. Pour ce faire, il prévoit de ramener de un an à six mois le délai d'inscription automatique des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables.

M. Alain Milon, président. - Surtout en ville.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Exactement ! C'est en ville que se pose principalement le problème.

L'amendement n° 693 est adopté.

Article 34

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La restriction prévue dans le texte est excessive, car elle crée des périodes où aucun dispositif d'accès dérogatoire n'est ouvert. L'amendement n° 694 vise donc à maintenir l'accès précoce post-AMM (autorisation de mise sur le marché) pour les médicaments n'ayant pas encore reçu d'avis de la Commission de la transparence. Il s'agit de garantir aux patients le maintien d'un accès direct à l'innovation.

M. Alain Milon, président. - Cette mesure est extrêmement importante pour les patients atteints de pathologies graves.

L'amendement n° 694 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 695 vise à rétablir la prise en charge partielle, par la sécurité sociale, de la période de continuité des traitements.

L'amendement n° 695 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 696 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 697 tend à préciser que l'existence de raisons sérieuses de craindre pour la sécurité des patients fait obstacle à toute autorisation d'accès compassionnel, y compris au titre d'une poursuite de traitement.

M. Alain Milon, président. - Cet amendement mérite d'être explicité.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'objectif est d'assurer la sécurité des patients. Si l'AMM a été retirée pour cette raison, le traitement peut être interrompu.

M. Alain Milon, président. - Même si le traitement est efficace chez le patient ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les raisons de sécurité l'emporteraient sur l'accès compassionnel.

M. Alain Milon, président. - Il s'agit de patients qui n'ont plus d'autre option thérapeutique.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La question est de savoir s'il faut maintenir le traitement malgré le retrait de l'AMM pour des raisons de sécurité.

M. Martin Lévrier. - Que devient le patient si le médicament lui est retiré ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - En d'autres termes, faut-il continuer à administrer le médicament ou exiger une décharge ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Il faudrait préciser « les raisons sérieuses relatives à la sécurité ». Le retrait de l'AMM est plus clair.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est déjà prévu dans le texte. Je retravaillerai mon argumentation d'ici à la séance.

L'amendement n° 697 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 698 vise à s'opposer à des baisses tarifaires sur des produits de santé fondées sur des tarifs extraeuropéens.

L'amendement n° 698 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 699 vise à s'opposer à la fourniture à titre gracieux des médicaments bénéficiant d'un accès précoce au-delà de la troisième année. En effet, pour certains médicaments immatures, il peut être justifié que l'accès précoce dure trois ans ou plus, dans la mesure où l'industriel ne maîtrise pas les délais au terme desquels le médicament bénéficiera d'une AMM et d'une évaluation par la Commission de la transparence.

Pour ne pas pénaliser les patients, nous proposons que la sécurité sociale prenne encore en charge la moitié du prix du médicament dans pareille situation.

L'amendement n° 699 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 700 vise à corriger une erreur matérielle.

L'amendement n° 700 est adopté.

Article 35

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 701 vise à supprimer l'article 35, qui prévoit de mettre en place, à titre expérimental, une procédure de référencement sélectif par le CEPS de certains groupes de médicaments substituables ou jugés équivalents sur le plan thérapeutique. Cette procédure dérogatoire risque d'accroître les risques de pénurie et d'aboutir à une augmentation des prix, en raison du monopole détenu par quelques laboratoires.

L'amendement n° 701 est adopté.

Article 36

L'amendement rédactionnel n° 702 est adopté.

Article 37

L'amendement rédactionnel n° 703 est adopté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n° 704 vise à modifier les modalités de répartition de l'aide de la CNSA aux départements, en tenant compte du nombre de personnels concernés par la prime Ségur plutôt que du nombre de places.

L'amendement n° 704 est adopté.

Article 38

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n° 705 vise à supprimer l'article 38.

L'amendement n° 705 est adopté.

Article 39

Mme Pascale Gruny, rapporteur, en remplacement de Mme Marie-Pierre Richer. - L'amendement n° 706 prévoit de soumettre à l'avis des partenaires sociaux représentatifs à l'échelle nationale le décret en Conseil d'État qui serait chargé, en application du présent article, de déterminer les modalités générales d'établissement du diagnostic des maladies.

L'amendement n° 706 est adopté.

Mme Pascale Gruny, rapporteur, en remplacement de Mme Marie-Pierre Richer. - L'amendement n° 707 vise à encadrer le champ du décret en Conseil d'État relatif aux modalités générales d'établissement du diagnostic des pathologies figurant sur les tableaux de maladies professionnelles, pour préciser que celui-ci doit tenir compte des données acquises de la science.

Il s'agit là de ne pas laisser carte blanche au Gouvernement dans la définition des modalités de diagnostic.

L'amendement n° 707 est adopté.

Mme Pascale Gruny, rapporteur, en remplacement de Mme Marie-Pierre Richer. - L'amendement n° 708 vise à trouver un compromis en maintenant la compétence du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles pour tous les dossiers visés par l'alinéa 6, sauf ceux qui ne sont relatifs qu'à une méconnaissance du délai de prise en charge. Ces derniers, qui représentent 45 % du flux de dossiers de l'alinéa 6, nécessitent une moindre expertise médicale et seraient traités par un binôme de médecins-conseils. Ils sont déjà, dans les faits, traités à la chaîne par la plupart des CRRMP.

En cela, cet amendement tire les conséquences de l'engorgement prévisible des CRRMP si rien n'est fait, tout en maintenant autant que faire se peut la qualité et la pluridisciplinarité de l'instruction des dossiers.

L'amendement n° 708 est adopté.

Article 41

L'amendement rédactionnel n° 709 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 710 vise à abroger l'article 27 de la loi pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes, car l'expérimentation du mécanisme de renforcement des garanties contre les impayés de pensions alimentaires est terminée et le mécanisme a été pérennisé.

L'amendement n° 710 est adopté.

Article 42

L'amendement de coordination n° 711 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Le droit aux congés concerne également les agents stagiaires de l'État. L'amendement n° 712 vise à préciser que sont concernés les fonctionnaires civils ou les magistrats.

L'amendement n° 712 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 713 vise à supprimer la possibilité pour les parents de fractionner leur droit à congé supplémentaire de naissance. Cette disposition, introduite par les députés, serait très complexe à mettre en oeuvre pour les administrations et les entreprises. Il tend à supprimer également l'obligation faite aux parents de prendre au moins un mois de congé supplémentaire de naissance de façon non simultanée.

L'amendement n° 713 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 714 vise à modifier la date d'entrée en vigueur de la réforme du congé supplémentaire de naissance, que le Gouvernement avait fixée au 1er juillet 2027. L'Assemblée nationale l'a avancée au 1er janvier 2026, ce qui ne nous semble absolument pas réaliste. Nous proposons la date du 1er janvier 2027.

L'amendement n° 714 est adopté.

Article 44 (supprimé)

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 715 vise à réintroduire l'article 44, supprimé par l'Assemblée nationale. Nous entendons rétablir le gel du montant des prestations sociales et des pensions de retraite pour 2026, à l'exception toutefois de l'AAH et des pensions de retraite inférieures à 1 400 euros.

M. Martin Lévrier. - Vous vous souvenez sans doute du mouvement des « gilets jaunes » ... Le relèvement de la CSG sur les pensions de retraite supérieures à 2 000 euros nets figurait alors parmi les sujets qui avaient mis le feu aux poudres. Le seuil de 1 400 euros est tout de même très faible.

L'amendement n° 715 est adopté.

Article 45 bis

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - l'amendement n° 716 vise à supprimer l'article 45 bis, introduit par la lettre rectificative du 23 octobre dernier, qui prévoit de suspendre la réforme des retraites de 2023.

L'amendement n° 716 est adopté.

Article 47

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Conformément au souhait formulé par notre commission, l'article 47 retrace précisément les dotations reçues par les douze opérateurs financés par l'assurance maladie. Nous souhaitons que ces opérateurs participent à l'effort collectif et nous proposons en conséquence de ramener toutes leurs dotations au niveau de 2025. Cela se traduirait par une hausse des crédits pour sept d'entre eux, et par une baisse pour cinq d'entre eux. Tel est l'objet de l'amendement n° 717.

Je m'interroge en particulier sur le montant très élevé de la dotation attribuée à l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC), qui pourrait atteindre 225 millions d'euros en 2026, alors même qu'un récent rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a pointé les manquements de cette agence.

L'amendement n° 717 est adopté.

Article 49

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 718 tend à supprimer l'article 49, qui fixe l'Ondam. Je m'en suis expliqué précédemment.

L'amendement n° 718 est adopté.

La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, sous réserve de l'adoption de ses amendements.

TABLEAU DES AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION

Auteur

N°

Objet

Article liminaire (Supprimé)

Mme DOINEAU

585

Rétablissement de l'article dans sa rédaction initiale

Article 1er (Supprimé)Rectification des tableaux d'équilibre

Mme DOINEAU

586

Rétablissement de l'article dans sa rédaction initiale

Article 2 (Supprimé)Rectification de l'Ondam et des sous-objectifs de l'Ondam

Mme DOINEAU

587

Fixation de l'Ondam 2025

Article 3 (Supprimé)Rectification de la contribution des régimes d'assurance maladie au FMIS

Mme DOINEAU

719

Rectification de la dotation au Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS)

Article 4Renforcer les pouvoirs de recouvrement des organismes

Mme DOINEAU

588

Garantie de la communication des privilèges de la sécurité sociale aux tribunaux de commerce.

Article 5Simplifier l'affiliation, la déclaration de revenu, l'action socialeet la gouvernance de la sécurité sociale des artistes-auteurs

Mme DOINEAU

589

Suppression de la détermination par la loi du nom de la future association agréée pour la protection sociale des artistes-auteurs.

Mme DOINEAU

590

Suppression des élections professionnelles pour les artistes-auteurs en précisant les nouvelles modalités de nomination de leurs représentants.

Article 5 bisSubordination de l'affiliation des bailleurs à métayage au régimedes non-salariés agricoles à une participation effectiveà l'activité de l'exploitation agricole

Mme DOINEAU

591

Suppression de l'article

Article 5 terExonération partielle de cotisations sociales pour les collaborateursde chef d'exploitation agricole qui choisissent de devenir chef d'exploitation

Mme DOINEAU

592

Suppression de l'article.

Article 5 quaterMise en place d'un plan d'action ou d'une négociation dans les entreprises de plus de 300 salariéssous peine d'un malus sur les cotisations vieillesse

Mme DOINEAU

593

Suppression de l'article.

Article 6 (Supprimé)Maintenir les seuils de revenus pris en compte pour le calcul de la CSGsur certains revenus de remplacement

Mme DOINEAU

594

Rétablissement de l'article, avec limitation du gel du barème à 2026

Article 6 bisPassage de 9,2 % à 10,6 % du taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et des placements

Mme DOINEAU

595

Suppression de l'article

Article 6 terExtension de la règle de lissage du revenu pris en compte dans le cas des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité pour la détermination du taux de CSG

Mme DOINEAU

596

Suppression de l'article

Article 7 (Supprimé)Institution d'une taxe exceptionnelle sur les cotisations versées aux complémentaires santé

Mme DOINEAU

597

Rétablissement de la contribution exceptionnelle pour les complémentaires santé à un taux de 2,05 %

Article 7 bisInstauration de niches sociale et fiscale en faveur de coopératives pharmaceutiques

Mme DOINEAU

598

Suppression de l'article

Article 7 terSoumission des contrats de complémentaire santé à destination des agriculteurs retraités à un taux réduit de taxe de solidarité additionnelle

Mme DOINEAU

599

Suppression du taux réduits de taxe solidarité additionnelle sur les contrats de complémentaire santé des retraités des régimes agricoles

Article 8 bisExpérimentation permettant aux chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole d'opter pour que leurs cotisations soient calculées sur la base d'une estimation de leurs revenus professionnels de l'année en cours

Mme DOINEAU

600

Amendement de précision

Article 8 terAjustement et pérennisation du régime social des outils de fidélisationdes salariés par leur association au capital

Mme DOINEAU

601

Suppression de la pérennisation de la niche

Article 8 sexiesRéduction des allégements généraux pour les branches dont les minima sont inférieurs au Smic

Mme DOINEAU

602

Suppression de l'article

Article 8 octiesRapport d'évaluation de la réforme de la protection sociale des indépendants réalisée par l'article 15 de la LFSS pour 2018

Mme DOINEAU

603

Suppression de l'article

Article 9Rationaliser certaines exonérations spécifiques

Mme DOINEAU

604

Rétablissement du dispositif de restriction de l'aide à la création ou à la reprise d'entreprise.

Mme DOINEAU

605

Rétablissement du dispositif de suppression de l'exonération de cotisations sociales pour les apprentis.

Article 9 bisPrise en charge par les employeurs d'une partie des intérêts des prêts immobiliersdes salariés primo-accédants

Mme DOINEAU

606

Suppression de l'article.

Article 9 quaterSuppression de l'exclusion des tâches réalisées par des entreprises de travaux forestiers de l'exonération dégressive pour l'embauche de travailleurs occasionnels et demandeurs d'emploi (TO-DE)

Mme DOINEAU

607

Suppression de l'article.

Article 9 quinquiesExonération de cotisations à la mutualité sociale agricole des dons en nature effectués par les agriculteurs

Mme DOINEAU

608

Suppression de l'article.

Article 9 sexiesExtension du dispositif de la Lodéom aux chambres d'agricultureet aux chambres de commerce et d'industrie des outre-mer

Mme DOINEAU

609

Suppression de l'article.

Article 9 septiesRéintégration de certaines entreprises d'armement maritimedans le dispositif d'exonération de contributions sociales

Mme DOINEAU

610

Suppression de l'article.

Article 10Transférer le rendement de la clause de sauvegardeau sein d'une nouvelle contribution

Mme DOINEAU

611

Suppression de la contribution supplémentaire sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques

Mme DOINEAU

613

Fixation des montants Z et M pour l'année 2026

Mme DOINEAU

614

Plafonnement de la prise en compte des génériques dans le calcul de la clause de sauvegarde

Mme DOINEAU

612

Suppression d'une mesure de validation législative

Article 10 bisExclusion des médicaments génériques et biosimilaires du calcul de la clause de sauvegarde

Mme DOINEAU

615

Suppression de l'article

Article 10 terIntroduction d'un critère de territorialité dans le calcul de la clause de sauvegarde

Mme DOINEAU

616

Suppression de l'article

Article 11Instaurer un mécanisme d'acompte des remises relatives aux produits de santé

Mme DOINEAU

617

Correction d'une erreur de référence

Mme DOINEAU

618

Suppression de l'obligation de diffusion d'informations relevant du secret des affaires

Article 11 bisExtension du périmètre de la taxe sur les boissons prémix

Mme DOINEAU

619

Taxation des boissons alcoolisées énergisantes

Article 11 quaterAjustement de la contribution sur les dépenses de publicité des jeux d'argent et de hasard

Mme DOINEAU

620

Amendement rédactionnel

Article 11 septiesContribution spécifique sur les entreprises qui importent, produisent ou commercialisent de l'hexane

Mme DOINEAU

621

Suppression de l'article

Article 12Clarifier les transferts financiers au sein des administrationsde sécurité sociale (« article-tuyau »)

Mme DOINEAU

622

Suppression des transferts de recettes entre branches résultant du transfert au Gouvernement par l'art. 40 du PLF du gain de la réforme des allégements généraux

Mme DOINEAU

623

Amendement rédactionnel

Mme DOINEAU

624

Suppression de la disposition permettant le transfert à la Cnav de l'excédent éventuel des opérations de la Cnieg relatives à la CTA

Article 12 bisAffectation d'une fraction de CSG aux départements et réduction, à due concurrence, de la fraction affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Mme DOINEAU

625

Suppression de l'article

Article 12 terAnnuler la participation de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations des professionnels de santé en cas de fraude

Mme DOINEAU

626

Suppression de l'article

Article 12 quaterExclusion des micro-commerçants du dispositif de précomptedes cotisations sociales par les plateformes

Mme DOINEAU

627

Suppression de l'article

Article 12 septiesSuppression de la possibilité pour le Gouvernement de minorer la compensationà l'Unédic des allégements généraux de cotisations patronales

Mme DOINEAU

628

Suppression de l'article

Article 12 octiesSuppression de la possibilité de fixer par décret le montantde la contribution d'équilibre aux régimes spéciaux fermés verséepar les régimes de retraite complémentaire et le régime général

Mme DOINEAU

629

Suppression de l'article

Article 12 noniesAugmentation des majorations de redressement pour travail dissimulé

Mme DOINEAU

630

Suppression de l'article

Article 12 deciesSuppression de la réduction de majoration en cas de paiement rapidedes montants redressés pour travail dissimulé

Mme DOINEAU

631

Suppression de l'article

Article 12 undeciesModification des maxima de pénalités prononcées en cas de non-respect de l'obligation de transmission à l'Urssaf des données des vendeurs et prestataires recourant à des plateformes de vente en ligne

Mme DOINEAU

632

Suppression de l'article

Article 16 bisRéduction de la capacité de l'Acoss à s'endetter sur les marchés

Mme DOINEAU

633

Suppression de l'article

Article 17 (Supprimé)Approbation du rapport sur l'évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale

Mme DOINEAU

634

Rétablissement de l'article et du rapport annexé, dans une rédaction modifiée

Article 18 bisSubordination de la prise en charge des lentilles de contact à la télétransmission d'un acte de remise

Mme IMBERT

635

Suppression de l'article

Article 18 terExpérimentation de la prise en charge des actes de prélèvements consécutifs aux sévices sexuels subis

Mme IMBERT

636

Allongement du délai de communication du rapport sur l'expérimentation

Article 18 quaterDemande de rapport sur le forfait patients urgences

Mme IMBERT

637

Suppression de la demande de rapport sur le forfait patient urgences

Article 19Prévenir l'augmentation des affections de longue durée par la mise en placede parcours d'accompagnement préventifs

Mme IMBERT

638

Amendement rédactionnel

Mme IMBERT

639

Définition de la liste des pathologies éligibles aux parcours préventifs par un décret après avis de la HAS

Mme IMBERT

640

Définition du rôle du médecin traitant dans le suivi du parcours d'accompagnement préventif

Mme IMBERT

641

Ajout du médecin prescripteur parmi les destinataires de la décision de prise en charge des parcours d'accompagnement préventif

Mme IMBERT

642

Renvoi à un arrêté la liste des actes et prestations pris en charge dans le cadre des parcours d'accompagnement préventif

Article 20Renforcer la politique vaccinale

Mme IMBERT

643

Suppression de l'obligation de vaccination contre la grippe pour les résidents des Ehpad

Mme IMBERT

644

Rédactionnel

Article 20 bisAutoriser la détention de vaccins par les médecins dans les cabinets de ville

Mme IMBERT

645

Suppression de l'article

Article 20 ter Autoriser la détention de vaccins par les médecins dans les cabinets de ville

Mme IMBERT

646

Suppression de l'article

Article 20 quaterApplication du tiers payant sur la part obligatoire pour les séances prises en charge dans le cadre de Mon soutien psy

Mme IMBERT

647

Rédactionnel

Article 20 quinquiesMise en oeuvre du dispositif de prise en chargedes protections périodiques réutilisables

Mme IMBERT

648

Suppression de l'article

Article 20 septiesÉlargissement de l'expérimentation de la prise en charge des tests de détection de la soumission chimique

Mme IMBERT

649

Inclusion dans le champ de l'expérimentation d'une région régie par l'article 73 de la Constitution

Article 20 octiesDemande de rapport sur le bilan du dispositif Mon soutien psy

Mme IMBERT

650

Suppression de l'article

Article 20 noniesMise en oeuvre du dispositif de prise en chargedes protections périodiques réutilisables

Mme IMBERT

651

Suppression de l'article

Article 20 deciesDemande de rapport sur le parcours de soins après le traitement d'un cancer

Mme IMBERT

652

Suppression de l'article

Article 20 undeciesDemande de rapport sur les financements attribués aux centres d'étudeset de conservations des oeufs et du sperme (Cécos)

Mme IMBERT

653

Suppression de l'article

Article 20 duodeciesRapport sur la mise en place des bilans de santé pour les mineurs pris en charge par l'aide sociale à l'enfance

Mme IMBERT

654

Suppression de l'article.

Article 21Améliorer l'accès aux soins par diverses mesures du pactede lutte contre les déserts médicaux

Mme IMBERT

655

Création de possibilités de rémunérations forfaitaires modulées des médecins exerçant en zones sous-denses

Mme IMBERT

657

Régulation des conditions de fonctionnement des structures spécialisées en soins non programmés

Mme IMBERT

658

Extension de la durée de renégociation des conditions de rémunération des soins non programmés

Mme IMBERT

656

Ouverture d'antennes d'officines de pharmacie dans les communes de moins de 2500 habitants

Article 21 bisMise en place du Réseau France Santé et modalités de prise en charge de certaines situationscliniques par les pharmaciens

Mme IMBERT

659

Suppression du label France Santé

Article 21 quaterSuppression du contrat de début d'exercice

Mme IMBERT

660

Suppression d'exonérations sociales pour l'installation des médecins et report d'un an de la suppression des contrats de début d'exercice

Article 21 sexiesExtension des compétences des orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes

Mme IMBERT

661

Recueil de l'avis des professionnels de santé concernés et d'instances scientifiques

Article 21 septiesSoumission de la pratique de la médecine esthétique à un régimed'autorisation préalable de l'agence régionale de santé

Mme IMBERT

662

Suppression de l'encadrement de l'activité de médecine esthétique

Article 21 octiesDélégation encadrée de tâches aux auxiliaires médicaux du servicedu contrôle médical du régime agricole

Mme IMBERT

663

Insertion des dispositions relatives au service du contrôle médical des régimes agricoles dans le code rural et de la pêche maritime

Article 21 deciesExpérimenter la désignation d'une équipe de soins traitante par l'assuré dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante

Mme IMBERT

664

Suppression de l'article

Article 22 bisRéforme de la tarification de l'activité libéraleau sein des établissements publics de santé

Mme IMBERT

665

Suppression de l'article

Article 22 terRéforme de la tarification de l'activité libéraleau sein des établissements publics de santé

Mme IMBERT

666

Suppression de l'article

Article 23 (Supprimé)Report du financement de la protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière

Mme IMBERT

667

Décalage d'un an de l'entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière

Article 24Lutte contre la rentabilité excessive

Mme IMBERT

669

Suppression des nouvelles modalités de fixation des prix des forfaits techniques

Mme IMBERT

670

Suppression du pouvoir décision unilatérale de baisse des tarifs lorsqu'une rentabilité excessive est constatée dans un secteur

Mme IMBERT

668

Report de l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification de la radiothérapie et dialyse dans les établissements de santé et suppression des baisses de tarifs sur 2026

Article 24 bisRéduction unilatérale des tarifs par le ministre en charge de la santéen cas de rentabilité excessive constatée dans un secteur

Mme IMBERT

671

Suppression de l'article

Article 25Mieux réguler les dépenses dans le secteur des soins dentaires

Mme IMBERT

672

Suppression de l'article

Article 25 bisInsertion de l'ophtalmologie et des soins dentaires dans les accords de maîtrise des dépenses

Mme IMBERT

673

Suppression de l'article

Article 26 bisDérembourser les actes et prestations des médecins exerçant en secteur 3

Mme IMBERT

674

Suppression de l'article

Article 26 terMise en oeuvre d'une nouvelle nomenclature et d'une revalorisation des soins remboursés

Mme IMBERT

675

Suppression de l'article

Article 26 quaterMise en oeuvre d'une nouvelle nomenclature et d'une revalorisation des soins remboursés

Mme IMBERT

676

Suppression de l'article

Article 27Favoriser l'efficience, la pertinence et la qualité des activités des établissements de santé

Mme IMBERT

677

Prise en compte des caractéristiques du territoire de santé et de l'établissement dans le cadre du mécanisme d'incitation à l'efficience et la pertinence

Mme IMBERT

678

Précision de certains indicateurs de qualité et sécurité des soins et de la pondération globale

Article 27 bisPlafonnement des dépenses liées à la rémunération de professionnels intérimaires ou contractuels au sein des établissements publics de santé ou médico-sociaux

Mme IMBERT

679

Suppression de l'article

Article 27 terPlafonnement des dépenses liées à la rémunération de professionnels intérimaires ou contractuels au sein des établissements publics de santé ou médico-sociaux

Mme IMBERT

680

Suppression de l'article

Article 28Limitation de la durée de prescription des arrêts de travailet de versement des indemnités journalières AT-MP

Mme IMBERT

681

Application du principe de favorabilité des prestations AT-MP concernant la durée maximale de versement des indemnités journalières

Mme IMBERT

682

Suppression de la limitation de la durée des primo-prescriptions et des renouvellements d'arrêts de travail

Mme IMBERT

683

Prise en compte de la possibilité pour les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes de prescrire des arrêts de travail dans la limite de leur compétence professionnelle

Article 28 terAdaptations au droit des arrêts de travail

Mme IMBERT

684

Fixation de la même définition de l'incapacité pour les arrêts de travail maladie et AT-MP

Article 30Contribuer au financement de systèmes d'aide à la décision médicale

Mme IMBERT

685

Précision rédactionnelle

Mme IMBERT

686

Prise en compte d'un référentiel de pertinence établi par la HAS pour allouer un financement

Mme IMBERT

687

Rédactionnel

Mme IMBERT

688

Rédactionnel

Mme IMBERT

689

Encadrement par décret de la durée maximale du financement alloué

Article 31Sanctionner les manquements à l'obligation de remplissageet de consultation du DMP

Mme IMBERT

690

Suppression de l'article

Article 32Lutter contre le gaspillage des produits de santé

Mme IMBERT

691

Sécurisation des conditions de cession des masques de l'État à titre gratuit

Article 33Améliorer la pénétration des biosimilaires et des génériques en ville

Mme IMBERT

692

Rédactionnel

Mme IMBERT

693

Réduction du délai d'inscription automatique des médicaments biosimilaires sur la liste des biosimilaires substituables

Article 34Réforme des accès dérogatoires au médicament et intégration des tarifs de nouveaux pays dans la fixation des prix des produits de santé

Mme IMBERT

694

Extension du champ de l'accès précoce post-AMM

Mme IMBERT

700

Alignement des conditions de prise en charge et de fixation des tarifs sur l'accès précoce pré-AMM

Mme IMBERT

696

Rédactionnel

Mme IMBERT

695

Prise en charge partielle par l'assurance maladie des continuités de traitements sur l'accès précoce

Mme IMBERT

697

Impossibilité de maintenir une autorisation d'accès compassionnel en cas de risque sérieux sur la sécurité des patients

Mme IMBERT

698

Suppression de l'ouverture de la liste des pays retenus pour la tarification des produits de santé à des pays extra-européens

Mme IMBERT

699

Fourniture du médicament à prix réduit après trois ans d'accès précoce

Article 35Expérimenter le référencement de certains médicaments thérapeutiquement équivalents

Mme IMBERT

701

Suppression de l'article

Article 36Réformer la tarification des établissements pour enfantset jeunes adultes en situation de handicap dans le cadre de la réforme « SERAFIN-PH »

Mme DESEYNE

702

Rédactionnel

Article 37Contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements

Mme DESEYNE

703

Amendement rédactionnel

Mme DESEYNE

704

Répartition de l'aide de la CNSA en fonction de la masse salariale

Article 38Déduction des indemnisations versées par les assurances et fonds d'indemnisation de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa)et de la prestation de compensation du handicap (PCH)

Mme DESEYNE

705

Suppression de l'article

Article 39Réforme des conditions de reconnaissance des maladies professionnelles

Mme RICHER

706

Soumission à avis des partenaires sociaux du décret en Conseil d'État déterminant les modalités générales d'établissement du diagnostic des maladies professionnelles inscrites sur un tableau

Mme RICHER

707

Prise en compte des données acquises de la science dans les modalités d'établissement du diagnostic des pathologies figurant sur les tableaux de maladies professionnelles

Mme RICHER

708

Restriction aux seuls dossiers de l'alinéa 6 relatifs à la non-vérification du délai en prise en charge prévu sur le tableau de l'instruction par un binôme de médecins conseils

Article 41Optimiser le recouvrement des pensions alimentaires

M. HENNO

709

Rédactionnel

M. HENNO

710

Rédactionnel.

Article 42Créer un congé supplémentaire de naissance

M. HENNO

711

Rédactionnel

M. HENNO

712

Extension du congé supplémentaire de naissance aux agents stagiaires de l'État.

M. HENNO

713

Suppression de la possibilité de fractionner le congé supplémentaire de naissance ainsi que de l'obligation faite aux parents de le prendre de façon non simultanée durant au moins un mois.

M. HENNO

714

Décalage de la date d'entrée en vigueur du congé supplémentaire de naissance.

Article 44 (Supprimé)Stabiliser le montant des prestations sociales, dont les pensions

Mme GRUNY

715

Réintroduction du gel des prestations sociales et des pensions de retraite supérieures à 1400 euros, à l'exception de l'AAH

Article 45 bisDécalage d'une génération du calendrier d'augmentation de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise prévu par la réforme des retraites de 2023

Mme GRUNY

716

Suppression de l'article

Article 47Dotation aux opérateurs financés par le 6ème sous-objectif

Mme IMBERT

717

Gel des dotations aux opérateurs financés par le 6e sous-objectif de l'Ondam

Article 49Ondam et sous-objectifs de l'Ondam

Mme IMBERT

718

Suppression de l'article

* 1 Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) a été supprimé au 1er janvier 2026 par l'article 24 de la LFSS pour 2025.

* 2 Voir notamment la proposition de loi organique n° 492 (2020-2021) tendant à renforcer le pilotage financier de la sécurité sociale et à garantir la soutenabilité des comptes sociaux de M. Jean-Marie Vanlerenberghe et le rapport du Sénat n° 825 (2020-2021) sur la proposition de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

* 3 Amendements n° 1633 du groupe Rassemblement national et n° 1808 du groupe La France insoumise.

* 4 Les notions d'effort structurel et d'effort structurel sont explicitées dans le tome I du présent rapport.

* 5 Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a publié le 18 juin un avis dans lequel il estime qu'il existe un « risque sérieux » que l'Ondam dépasse l'objectif fixé par la LFSS d'au moins 0,5 %, soit 1,3 milliard d'euros (le total des risques évoqués par le comité d'alerte étant toutefois supérieur à ce montant). Le 23 juin 2025, la Cnam et la MSA ont transmis au Gouvernement une proposition de mesures, pour un montant total de 1,7 milliard d'euros. Le 25 juin 2025, le Gouvernement a annoncé des mesures quasiment identiques, également pour un montant de 1,7 milliard d'euros. Dans son avis du 17 septembre 2025, le comité d'alerte, suggère que les mesures annoncées par le Gouvernement (qu'il évalue à 1,5 milliard d'euros, contre 1,7 milliard d'euros pour le Gouvernement) pourraient ne pas complètement suffire à respecter l'Ondam.

* 6 Amendements n° 1639 du groupe Rassemblement national et n° 789 du groupe La France insoumise.

* 7 Avis du Comité d'alerte n° 2025-1 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, 15 avril 2025.

* 8 Article D. 114-4-0-17 du code de la sécurité sociale.

* 9 Avis du Comité d'alerte n° 2025-2 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, 18 juin 2025.

* 10 Article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale.

* 11 Ce seuil, fixé par décret, était initialement fixé à 0,75% et a été progressivement abaissé.

* 12 Article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 13 En tenant compte de la provision pour dépréciations sur créances portées sur la clause de sauvegarde 2024.

* 14 En tenant compte de la provision pour dépréciations sur créances portées sur la clause de sauvegarde 2024.

* 15 Avis du Comité d'alerte n° 2025-3 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, 17 septembre 2025.

* 16 Avis du Comité d'alerte n° 2025-4 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, 4 novembre 2025.

* 17 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale. Une perspective fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, novembre 2025.

* 18 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 19 Réponses du ministère de la santé .

* 20 Les sûretés désignent les garanties que la convention, la loi ou le juge accordent au créancier pour le recouvrement de sa créance.

* 21 L'article L. 243-5 du code de la sécurité sociale s'articule avec l'article D. 626-10 du code de commerce qui prévoit que les remises de dettes sont consenties par priorité sur les frais de poursuite, les majorations et amendes, puis sur les intérêts de retard et les intérêts moratoires et enfin sur les droits et sommes dues au principal. Les accessoires de la dette de cotisations sociales sont remis de plein droit, tandis que la remise facultative en vue de l'élaboration d'un plan de sauvegarde ou de redressement est laissée à l'appréciation de la CCSF.

* 22 Réponse de l'Urssaf au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 23 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 24 Réponse de l'Acoss au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 25 Ibid.

* 26 Ibid.

* 27 Ibid.

* 28 Ibid.

* 29 Article L. 624-1 du code de commerce.

* 30 Article L. 622-24 du code de commerce.

* 31 Réponse de l'Acoss au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 32 Évaluation préalable du présent article.

* 33 Par exemple, la commission des impôts directs et des taxes sur le chiffre d'affaires ou la commission nationale des taxes aéronautiques.

* 34 Le recours devant les commissions de recours amiable des Urssaf n'a pas d'effet suspensif sur le recouvrement, à l'inverse des recours en matière fiscale, justifiant ainsi ce léger désalignement.

* 35 Article L. 8221-1 du code du travail.

* 36 Loi n° 91-1323 du 30 décembre 1991 de finances rectificatives pour 1991.

* 37 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* 38 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 39 Article D. 133-13-11-1 du code de la sécurité sociale.

* 40 Article D. 133-13-11-2 du code de la sécurité sociale.

* 41 Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 par Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, tome II (n° 99, 2023-2024).

* 42 Loi n° 2022-1726 du 30 décembre 2022 de finances pour 2023.

* 43 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 44 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 45 Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* 46 Compte rendu des débats de la seconde séance publique du mardi 4 novembre 2025 de l'Assemblée nationale.

* 47 Loi n° 75-1348 du 31 décembre 1975 relative à la sécurité sociale des artistes-auteurs d'oeuvres littéraires et dramatiques, musicales et chorégraphiques, audiovisuelles et cinématographiques, graphiques et plastiques.

* 48 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 49 Réponse de la direction de la sécurité sociale et de la direction générale de la création artistique au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 50 Inspection générale des affaires sociales, inspection générale des affaires culturelles, L'unification des régimes de sécurité sociale des artistes-auteurs et la consolidation du régime, juin 2013.

* 51 Ibid.

* 52 Ibid.

* 53 Ibid.

* 54 Réponse de la direction de la sécurité sociale et de la direction générale de la création artistique au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 55 Ibid. La croissance des cotisations demeure inférieure à la croissance de la population en raison de la faiblesse du niveau moyen des revenus artistiques.

* 56 Ibid.

* 57 Ibid.

* 58 Ibid.

* 59 Ibid.

* 60 Cour des comptes, La sécurité sociale des artistes-auteurs, janvier 2025.

* 61 Ibid.

* 62 Ibid.

* 63 Ibid.

* 64 Ibid.

* 65 Ibid.

* 66 Ibid.

* 67 Réponse de la direction de la sécurité sociale et de la direction générale de la création artistique au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 68 Ibid.

* 69 Ibid.

* 70 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 sur le financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 71 Cour des comptes, La sécurité sociale des artistes-auteurs, janvier 2025.

* 72 Ibid.

* 73 Ibid.

* 74 Arrêté du 1er décembre 2022 fixant la composition du conseil d'administration de l'organisme agréé prévu à l'article R. 382-2 du code de la sécurité sociale.

* 75 Inspection générale des affaires sociales, inspection générale des affaires culturelles, L'unification des organismes de sécurité sociale des artistes auteurs et consolidation du régime, juin 2013.

* 76 Conseil d'État, 9 / 7 SSR, du 17 avril 1992, 82308, à propos d'une artiste-peintre : « qu'ainsi, et en dépit de la modicité des recettes effectivement tirée de son activité artistique, elle devait être regardée comme ayant exercé cette dernière en vue d'obtenir un revenu ; que, dès lors, ladite activité présentait le caractère d'une activité professionnelle au nombre de celles visées au 2°) du I de l'article 156 du code général des impôts ».

* 77 Cour des comptes, La sécurité sociale des artistes-auteurs, janvier 2025.

* 78 Ibid.

* 79 Cour des comptes, La sécurité sociale des artistes-auteurs, janvier 2025.

* 80 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 81 Extraits du 2° du I de l'article 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* 82 Le décret vise la modification des articles R. 382-1 à R. 382-37 du code de la sécurité sociale et devrait être élaboré à compter du premier trimestre 2026.

* 83 Amendement n° 2474.

* 84 Amendement n° 1945.

* 85 Amendement n° 1905.

* 86 Amendement n° 2563.

* 87 Amendement n° 2563.

* 88 Précédemment l'article L. 732-22 du code rural et de la pêche maritime.

* 89 Article L. 171-6-1 du code de la sécurité sociale.

* 90 Visant respectivement à clarifier la distinction entre les baux à métayage en espèce ou en nature (n° 1017) et à prévoir qu'un bail à métayage dans lequel le bailleur ne participe pas à l'exploitation permet la conservation du cumul emploi-retraite (n° 722). L'amendement n° 1017 a été retiré et l'amendement n° 722 est tombé du fait de l'adoption de l'amendement n° 721.

* 91 « La rémunération en nature, a fortiori en espèces, doit-elle être soumise à une obligation de cotisation ? C'est la position du gouvernement. Nous ne souhaitons pas en exempter les bailleurs à métayage, qui touchent bien un revenu, et doivent ainsi contribuer à la protection sociale du monde agricole. Cela doit faire consensus.

La MSA doit-elle pour autant -? c'est votre préoccupation, monsieur le député de Courson - priver de retraite ceux qui ne s'acquitteraient pas de ces cotisations ? Je n'ai pas connaissance de cette décision ni de cette jurisprudence et de son fondement. Nous sommes en revanche prêts, avec Jean-Pierre Farandou, à faire le point avec la MSA. Nous verrons alors s'il est nécessaire de sécuriser, au cours de la navette parlementaire, une forme spécifique de cumul emploi-retraite. Les cotisations additionnelles dont ces retraités doivent s'acquitter ont vocation, en toute logique, à leur ouvrir des droits additionnels » (Assemblée nationale, deuxième séance du mercredi 5 novembre 2025).

* 92 Loi n° 99-574 du 9 juillet 1999 d'orientation agricole.

* 93 Loi n° 2021-1679 du 17 décembre 2021 visant à assurer la revalorisation des pensions de retraites agricoles les plus faibles.

* 94 Articles 3 et 87 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 95 Amendement identique aux amendements n° 1312, n° 1768 et n° 2340.

* 96 Selon les projections de l'article 52 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, le déficit de la branche vieillesse s'élève en 2025 à 6,3 milliards d'euros.

* 97 Celle-ci a été mise en oeuvre par le décret n° 2025-86 du 30 janvier 2025 relatif au taux de cotisations vieillesse des employeurs des agents affiliés à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. Les taux de cotisations seront de 34,65 % en 2025, de 37,65 % en 2026, de 40,65 % en 2027 et de 43,65 % en 2028.

* 98 Loi n° 2025-989 du 24 octobre 2025 portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social.

* 99 L'article L. 2242-1 du code du travail dispose que dans les entreprises où sont constituées une ou plusieurs sections syndicales d'organisations représentatives, l'employeur doit engager une fois tous les quatre ans une négociation sur la rémunération et une négociation sur l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes.

* 100 Loi n° 2025-989 du 24 octobre 2025 portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social.

* 101 Compte rendu des débats de la première séance publique du mercredi 5 novembre 2025 de l'Assemblée nationale.

* 102 Article L. 351-3 du code de la sécurité sociale.

* 103 Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025.

* 104 Le revenu fiscal de référence est défini par le IV de l'article 1417 du code général des impôts.

* 105 Amendements n° 122 de M. Guedj, n° 128 de Mme Lebon, n° 310 de M. Davi, n° 853 de Mme Mélin, n° 873 de M. Wauquiez, n° 1350 de M. Colombani, n° 1814 de Mme Amiot, n° 1892 de M. Ciotti, n° 2280 de M. Berger.

* 106 Amendements n° 127 de Jérôme Guedj, n° 131 de Yannick Monnet, n° 1817 d'Élise Leboucher.

* 107 Cette explicitation porte sur l'amendement n° 1020 de Jérôme Guedj, non adopté mais d'inspiration analogue à celle des trois amendements adoptés.

* 108 Laurent Vachey, La branche autonomie : périmètre, gouvernance et financement, septembre 2020.

* 109 Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge, Haut Conseil du financement de la protection sociale, Pour un redressement durable de la sécurité sociale, rapport au Premier ministre, 3 juillet 2025.

* 110 « Le Haut Conseil souhaite souligner ici que, au regard de son rendement et de sa logique, la CSG doit demeurer une ressource essentielle de la sécurité sociale ; il souhaite toutefois ajouter que le caractère équitable du prélèvement peut être encore renforcé, certains revenus étant moins taxés que d'autres et qu'une progressivité plus forte peut être introduite, en majorant certains taux, notamment ceux pesant sur les revenus du patrimoine. »

* 111 Amendement n° 159 de Mme Rossi.

* 112 En application du 2° du III de l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale.

* 113 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 114 Données pour 2023.

* 115 La hausse des cotisations en fonction de l'âge n'est en effet pas toujours proportionnelle à la hausse des prestations versées par tranche d'âge, notamment chez certaines mutuelles.

* 116 Article L. 871-4 du code de la sécurité sociale.

* 117 Notamment les pénalités de résiliation.

* 118 Outre l'exemple figurant dans le commentaire, sont exemptés les contrats agricoles et relevant du 1° de l'article 998 du code général des impôts portant des garanties de versement des indemnités journalières complémentaires.

* 119 Voir infra.

* 120 Il est à noter que certaines institutions de prévoyance relèvent du livre VII du code rural et de la pêche maritime.

* 121 93,6 % pour les contrats responsables et solidaires classiques, et 2,8 % pour les contrats responsables et solidaires agricoles.

* 122 Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* 123 Articles L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* 124 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 125 À l'exception des frais liés aux soins thermaux, aux médicaments servant à traiter des pathologies sans caractère habituel de gravité ou à faible service médical rendu et aux spécialités homéopathiques, en application de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* 126 II et III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 127 Pour les contrats agricoles, l'écart de TSA entre les contrats solidaires et responsables et les contrats qui ne respectent pas ces caractéristiques est même de 14 points.

* 128 Les contrats IJ agricoles et « 1° de l'article 998 du CGI » sont exonérés.

* 129 Il s'agit plutôt stricto sensu de contrats solidaires, la notion de responsabilité ne trouvant pas à s'appliquer pour ces contrats.

* 130 La Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) a annoncé, pour cette année, des hausses de cotisation à hauteur de 8,1 %. Les données définitives restent à consolider.

* 131 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 132 Article 27 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.

* 133 Article 190 de la loi n°2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.

* 134 Article 21 de la loi du 31 janvier 1944.

* 135 Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.

* 136 Article 991 et suivants du code général des impôts.

* 137 Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* 138 Article 1er de l'arrêté du 4 mars 2011 portant désignation d'une union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales unique pour le recouvrement de la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurances.

* 139 En cas de méconnaissance des obligations de déclaration et de versement, une majoration pouvant aller jusqu'à 0,2 % peut s'appliquer.

* 140 Article L. 862-3 du code de la sécurité sociale.

* 141 Article L. 815-26 du code de la sécurité sociale.

* 142 Article L. 131-8 du code de la sécurité sociale.

* 143 Dans le détail, en application du 8° de l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, l'intégralité du rendement de la TSA est affectée au fonds de financement de la complémentaire santé solidaire sur tous les types de contrat, sauf pour les classiques responsables ou non - qui représentent 96,5 % des cotisations versées en 2022. Pour ces derniers contrats, le montant de TSA affecté au fonds est déterminé ex post afin d'équilibrer le résultat financier du fonds.

* 144 8° de l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale.

* 145 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 146 Article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* 147 En application des articles L. 861-1 et D. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* 148 En application de l'article R. 861-3 du code de la sécurité sociale.

* 149 Article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* 150 Non soumises à la TSA en application de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* 151 Article 15.4.1 de l'arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie signée le 25 août 2016.

* 152 En vertu du 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* 153 Article 17 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 154 Article L. 862-4-1 du code de la sécurité sociale. À la différence de la TSA, les cotisations de prévoyance relatives aux IJ complémentaires ne figurent donc pas dans l'assiette de cette taxe.

* 155 Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, conclue le 4 juin 2024 et arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* 156 Article 21-1 de la convention médicale conclue le 4 juin 2024.

* 157 Article 21-3 de la convention médicale conclue le 4 juin 2024.

* 158 Sauf pour les patients hors ALD âgés de 7 à 74 ans et les patients n'ayant pas consulté leur médecin traitant depuis deux années ou plus.

* 159 Voir infra.

* 160 Article 10 de la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010.

* 161 Article 3 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* 162 Marie-Claire Carrère-Gée (présidente) et Xavier Iacovelli (rapporteur), Hausse des tarifs des complémentaires santé : l'impact sur le pouvoir d'achat des Français, rapport d'information n° 770 (2023-2024), mission d'information sur les complémentaires santé, 24 septembre 2024.

* 163 La Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) a annoncé, pour cette année, des hausses de cotisation à hauteur de 8,1 %. Les données définitives restent à consolider.

* 164 Réponses écrites de la FNMF au questionnaire de la rapporteure générale.

* 165 Une telle structure ne figurait pas dans le projet déposé.

* 166 Loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

* 167 Réponses écrites du CTip au questionnaire de la rapporteure générale.

* 168 Dans le champ de la CSBM.

* 169 Réponses écrites de la FNMF au questionnaire de la rapporteure générale.

* 170 Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du 6 novembre 2025.

* 171 « La mesure que vous proposez est irrecevable dans le cadre d'un PLFSS » (Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du 6 novembre 2025).

* 172 Loi n° 2023-1195 du 18 décembre 2023 de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027.

* 173 « Ces amendements prévoient effectivement des exonérations trop larges. Je rejoins le rapporteur général sur la nécessité de lutter contre la financiarisation. Encore faut-il prendre soin de bien la définir, afin de ne pas y inclure des secteurs qui n'en relèvent pas. Vous avez entamé un travail en ce sens et nous sommes à vos côtés pour le poursuivre. J'espère que nous pourrons examiner des amendements qui se rapportent à cette question dans la troisième partie du PLFSS.

Je rappelle aussi qu'un travail a été lancé avec les pharmaciens pour revoir toute la chaîne de valeur et le modèle économique des pharmacies d'officine. Avis défavorable » (Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du 6 novembre 2025).

* 174 Une fois déduites des charges du fonds les participations versées au titre de la complémentaire santé solidaire avec participation (C2SP).

* 175 Article L. 862-3 du code de la sécurité sociale pour le fonds de financement de la complémentaire santé solidaire et article L. 815-26 du même code pour le fonds de financement de l'allocation supplémentaire d'invalidité.

* 176 Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* 177 Article L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* 178 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 179 À l'exception des frais liés aux soins thermaux, aux médicaments servant à traiter des pathologies sans caractère habituel de gravité ou à faible service médical rendu et aux spécialités homéopathiques, en application de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* 180 II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale. Se référer au commentaire de l'article 18 pour davantage de détails sur les participations forfaitaires et franchises.

* 181 III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale. Se référer au commentaire de l'article 18 pour davantage de détails sur les participations forfaitaires et franchises.

* 182 Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

* 183 Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* 184 Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* 185 Il s'agit plutôt stricto sensu de contrats solidaires, la notion de responsabilité ne trouvant pas à s'appliquer pour ces contrats.

* 186 Marie-Claire Carrère-Gée (présidente) et M. Iacovelli (rapporteur), Hausse des tarifs des complémentaires santé : l'impact sur le pouvoir d'achat des Français, rapport d'information n° 770 (2023-2024), mission d'information sur les complémentaires santé, 24 septembre 2024.

* 187 Soit un montant proche du montant moyen des primes versées par un assuré de 75 ans, qui atteignait 127 euros en 2021.

* 188 Il est fait l'hypothèse que le taux de TSA moyen chez les retraités concernés est égal au taux de TSA classique solidaire et responsable, qui représente plus de 93 % du marché.

* 189 C'est-à-dire après prise en compte des taxes compensatoires éventuelles, comme le forfait social.

* 190 Cour des comptes, « Les niches sociales des compléments de salaire : un nécessaire rapprochement du droit commun », in Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 191 Cet encadré est issu de : Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 192 Cour des comptes, « Les niches sociales des compléments de salaire : un nécessaire rapprochement du droit commun », in Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 193 L'annexe 4 au PLFSS pour 2024, utilisé par la Cour des comptes, évaluait pour 2022 les exemptions d'assiette à 14,5 milliards d'euros (contre 13,3 milliards d'euros selon le Placss 2024, utilisé pour le présent rapport) et l'exonération des heures supplémentaires (part salariale) à 2,2 milliards d'euros. La Cour des comptes ajoute à ces montants ses estimations de la prime de partage de la valeur (1 milliard d'euros) et des remboursements des frais de transport domicile-travail (0,3 milliard d'euros). Le total de l'agrégat retenu par la Cour est donc de 18 milliards d'euros en 2022.

* 194 Hors participation aux frais de transport (pour laquelle la commission ne dispose pas des données antérieures à 2023).

* 195 Chèque emploi service universel.

* 196 La participation de l'employeur aux titres restaurant de ses salariés est exonérée des cotisations de sécurité sociale, dans la limite de 7,26 euros pour les titres émis en 2025.

* 197 Article 81 du code général des impôts.

* 198 Article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 199 L'article L. 411-9 du code du tourisme et le 5° de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale les excluent des cotisations sociales, mais pas de la CSG et de la CRDS.

* 200 Selon l'article L. 137-15 du code de la sécurité sociale, sauf disposition contraire, seuls sont soumis au forfait social les revenus d'activité assujettis à la CSG et exclus de l'assiette des cotisations sociales.

* 201 Instruction relative à la définition des prestations servies par les comités d'entreprise et susceptibles d'être comprises dans l'assiette des cotisations sociales.

* 202 Désormais comité social et économique (CSE).

* 203 Selon l'article R. 2312-35 du même code, les ASC peuvent consister en des institutions sociales de prévoyance et d'entraide (institutions de retraites et les sociétés de secours mutuels...), des activités sociales et culturelles (cantines, coopératives de consommation, logements, jardins familiaux, crèches, colonies de vacances...), des activités sociales et culturelles ayant pour objet l'utilisation des loisirs et l'organisation sportive, des institutions d'ordre professionnel ou éducatif (centres d'apprentissage et de formation professionnelle, bibliothèques, cercles d'études, cours de culture générale...), des services sociaux, le service de santé au travail.

* 204 L'exclusion de l'assiette de la CSG figure également au c du 4° du III de l'article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 205 Son 1° est une disposition de coordination avec le remplacement de la contribution spécifique de 30 % applicable aux indemnités de rupture conventionnelle et de mise à la retraite par un forfait social au taux de 40 % (cf. supra).

* 206 Selon l'annexe 4 au PLFSS, le montant de l'assiette exemptée au titre des aides directes serait de 13,1 milliards d'euros en 2023, 13,7 milliards d'euros en 2024, 14,2 milliards d'euros en 2025 et 14,8 milliards d'euros en 2026 (avant mesures du PLFSS).

* 207 En particulier, le contrat de travail peut contenir une clause prévoyant que l'employeur fournit un titre restaurant pour chaque jour de travail, et fixant la valeur faciale des titres restaurant et la part prise en charge par l'employeur.

* 208 Comme cela résulte du tableau figurant page 30 de l'annexe 4 au PLFSS.

* 209 Si l'employeur prend en charge le taux maximal, de 60 %.

* 210 Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge, Haut Conseil du financement de la protection sociale, Pour un redressement durable de la sécurité sociale, rapport au Premier ministre, 3 juillet 2025.

* 211 Loi n° 2022-1158 du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat.

* 212 Proposition de loi de Guillaume Kasbarian, Sylvain Maillard, Jean-Paul Mattei et Laurent Marcangeli.

* 213 Loi n° 2023-1252 du 26 décembre 2023 visant à prolonger en 2024 l'utilisation des titres restaurant pour des achats de produits alimentaires non directement consommables.

* 214 Proposition de loi des députés Anne-Laure Blin, Jean-Pierre Taite et Pierre Cordier.

* 215 Loi n° 2025-56 du 21 janvier 2025 visant à prolonger la dérogation d'usage des titres restaurant pour tout produit alimentaire.

* 216 Amendement n° 2290.

* 217 La ministre a alors évoqué les travaux en cours pour mettre en oeuvre la réforme visant à instaurer une assiette sociale « super brute », votée l'année précédente.

* 218 « Pour l'amendement n° 2290, dont la rédaction garde l'idée d'une expérimentation, je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. On pourra le retravailler au Sénat mais l'écriture proposée est intéressante » (Assemblée nationale, deuxième séance du jeudi 6 novembre 2025).

* 219 Amendement n° 2289.

* 220 Amendement n° I-1877 rectifié ter.

* 221 17,2 % pour la CSG, la CRDS et le prélèvement de solidarité, et 12,8 % pour l'impôt sur le revenu. Les dispositions actuelles de l'article 6 bis du présent PLFSS pourraient alourdir le taux de cette CSG de 44 points.

* 222 Article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 223 Article L. 136-6 du code de la sécurité sociale.

* 224 Article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

* 225 Article L. 137-42 du code de la sécurité sociale.

* 226 « Mme la présidente. - La parole est à M. Paul Midy, pour soutenir l'amendement n° 2289.

M. Paul Midy. - Il concerne le partage de la valeur et vise à clarifier le régime des « management packages », qui permettent d'aligner les ambitions de l'entreprise et de son management. Afin d'éviter de pénaliser les entreprises, l'amendement propose de pérenniser le volet social du dispositif existant.

Mme la présidente. - Quel est l'avis de la commission ?

M. Thibault Bazin, rapporteur général. - Vous êtes bien plus expert en la matière que moi. Le régime en question a été créé par la loi de finances pour 2025 ; il s'agit donc presque d'un amendement de coordination. L'amendement n'a pas été examiné par la commission mais à titre personnel, j'y suis favorable.

Mme la présidente. - Quel est l'avis du gouvernement ?

M. Jean-Pierre Farandou, ministre. - Un travail de clarification a, en effet, été mené l'année dernière ; vous le confirmez par cet amendement en contrôlant cette niche fiscale -? on peut présenter la mesure ainsi. Tout cela va dans le bon sens. Avis favorable. » (Assemblée nationale, compte rendu de la deuxième séance du jeudi 6 novembre 2025).

* 227 Amendements n° 67 (rect.) de Julien Dive, n° 1508 (rect.) de Lionel Vuibert, n° 1926 (rect.) de David Taupiac.

* 228 Sous-amendement n° 2633.

* 229 Amendements n° 77 de Julien Dive, n° 1507 de Lionel Vuibert et n° 1925 de David Taupiac.

* 230 « La clarification est bienvenue, notamment dans le domaine forestier. Elle répond à des attentes légitimes, pour un coût limité -? il s'agit davantage d'une mesure de simplification que d'une mesure budgétaire. » (Assemblée nationale, compte rendu de la deuxième séance du 6 novembre 2025).

* 231 Amendement n° 1353.

* 232 Amendement n° 879.

* 233 Amendement n° 2283.

* 234 Source : annexe 4 au présent PLFSS.

* 235 Source : annexe 4 au présent PLFSS.

* 236 Source : fascicule « Voies et moyens », tome 2, annexé au PLF 2026.

* 237 Article 7 de la LFSS pour 2019.

* 238 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 239 Amendements n° 135 de Corentin Le Fur et n° 878 de Laurent Wauquiez.

* 240 Amendements n° 618 de Laurent Wauquiez et n° 922 de Fabien Di Filippo.

* 241 Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du samedi 25 octobre 2025.

* 242 Assemblée nationale, compte rendu de la troisième séance du jeudi 6 novembre 2025.

* 243 « Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée, mais je souhaite alors que nous travaillions dans le cadre de la navette parlementaire afin d'aboutir à la meilleure disposition, tout en veillant à la cohérence entre les mesures qui seront votées dans le cadre du PLF et celles qui le seront dans celui du PLFSS » (Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du samedi 25 octobre 2025).

* 244 « Je tiens toutefois à faire savoir à la représentation nationale que cet avis [de sagesse] est lié à mon souhait de procéder à un recalibrage au cours de la navette, ou de revenir sur la mesure fiscale votée dans le PLF » (Assemblée nationale, compte rendu de la troisième séance du jeudi 6 novembre 2025).

* 245 « Cette disposition [celle proposée par le présent article] me semble plus efficace que celle votée dans le cadre du PLF, qui consiste à supprimer le plafond de défiscalisation des heures supplémentaires, fixé à 7 500 euros. Je rappelle qu'en moyenne, les cadres perçoivent environ 3 000 euros par an au titre des heures supplémentaires. Par conséquent, la suppression du plafond ne me semble profiter qu'à des cadres dirigeants dont le contrat permet la rémunération d'heures de travail au-delà de leur forfait jours » (Assemblée nationale, compte rendu de la troisième séance du jeudi 6 novembre 2025).

* 246 Amendement n° 91.

* 247 « Je m'engage à ce que la direction de l'Acoss, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, sous l'égide de son directeur général, fasse un point spécifique avec les parlementaires ultramarins au sujet des problèmes que vous évoquez -? cela me semble plus utile à court terme - et je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée sur cette demande de rapport » (Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du vendredi 7 novembre 2025).

* 248 Loi n° 79-10 du 3 janvier 1979 prévoyant diverses mesures en faveur des chômeurs indemnisés créant ou reprenant une entreprise.

* 249 Loi n° 2009-431 du 20 avril 2009 de finances rectificative pour 2009.

* 250 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 251 Projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024, annexe 2, déposé sur le bureau de la présidence du Sénat le 11 juin 2025.

* 252 Loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020.

* 253 Hors exploitants agricoles (13 166 en 2024).

* 254 Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Revue de dépenses sur les exonérations et exemptions de charges sociales spécifiques, annexe 2, juin 2015.

* 255 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 256 Ibid.

* 257 Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Évaluation des mesures d'exonérations de cotisations salariales spécifiques aux outre-mer, annexe 1, novembre 2024.

* 258 Ibid.

* 259 Ibid.

* 260 Hors Île-de-France.

* 261 Hors Île-de-France.

* 262 Hors Île-de-France.

* 263 Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Évaluation des mesures d'exonérations de cotisations salariales spécifiques aux outre-mer, novembre 2024.

* 264 Loi n° 2003-660 du 21 juillet 2003 de programme pour l'outre-mer ; en l'état actuel du texte, le dispositif de la Lopom n'est pas modifié par l'article 9.

* 265 Ce maintien résulte d'une disposition de l'article 18 de la LFSS pour 2025 introduite à l'initiative de la commission des affaires sociales du Sénat.

* 266 L'article D. 752-7 du code de la sécurité sociale dispose que « les projets innovants sont des projets ayant pour but l'introduction d'un bien, d'un service, d'une méthode de production ou de distribution nouveau ou sensiblement amélioré sur le plan des caractéristiques et de l'usage auquel il est destiné ».

* 267 Article 199 undecies B du code général des impôts.

* 268 Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Évaluation des mesures d'exonérations de cotisations salariales spécifiques aux outre-mer, annexe 1, novembre 2024.

* 269 Ibid.

* 270 Ibid.

* 271 Ibid.

* 272 Article L. 6222-27 du code du travail.

* 273 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 274 Dares, « L'insertion professionnelle des apprentis de niveau CAP à BTS », mars 2023.

* 275 Insee, 13 octobre 2025.

* 276Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Revue des dépenses publiques d'apprentissage et de formation professionnelle, annexe 3, mars 2024.

* 277 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025.

* 278 La forte baisse entre 2018 et 2019 des cotisations exonérées est en lien avec la suppression de l'exonération spécifique de cotisations sociales patronales sur l'apprentissage par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 279 Loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel.

* 280 Insee, Portrait social de la France, novembre 2024.

* 281 Article 244 quater B et article 244 quater B bis du code général des impôts.

* 282 Loi n° 2003-1311 du 30 décembre 2023 de finances pour 2024.

* 283 Article 1466 D du code général des impôts.

* 284 Article 1383 D du code général des impôts.

* 285 Manuel dit de Frascati.

* 286 Décret n° 2004-581 du 21 juin 2004 pris en application de l'article 131 de la loi de finances pour 2004 instituant une exonération des cotisations patronales de sécurité sociale en faveur de la jeune entreprise innovante et modifié par le décret n° 2014-1179 du 13 octobre 2014 relatif au calcul de l'exonération de cotisations sociales patronales en faveur de la jeune entreprise innovante.

* 287 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009.

* 288 Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.

* 289 Loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011.

* 290 Loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013 de finances pour 2014.

* 291 Décret n° 2014-1179 du 13 octobre 2014 relatif au calcul de l'exonération de cotisations sociales patronales en faveur de la jeune entreprise innovante.

* 292 Loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024.

* 293 Réponse de la direction générale des entreprises au questionnaire de la rapporteure générale en vue du présent projet de loi.

* 294 Loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024.

* 295 Décret n° 2008-1560 du 31 décembre 2008 relatif à la convention liant une jeune entreprise innovante et un établissement d'enseignement supérieur pour l'application de l'article 44 sexies-0 A du code général des impôts.

* 296 Ibid.

* 297 Ibid.

* 298 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 299 Projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2023, enregistré à la présidence du Sénat le 15 octobre 2024.

* 300 Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Revue de dépenses sur les exonérations et exemptions de charges sociales spécifiques, juin 2015.

* 301 Cour des comptes, Les dispositifs de soutien à la création d'entreprises, décembre 2012.

* 302 Institut national des statistiques et des études économiques, « Évaluation du dispositif Jeune entreprise innovante (JEI) Un exemple d'application du modèle d'analyse de sensibilité de Rosenbaum », 2021.

* 303 Article L. 5141-1 du code du travail.

* 304 À savoir les employeurs relevant du régime de droit commun prévu au III A de l'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire les TPE de moins de 11 salariés tous secteurs confondus, les transporteurs aériens et maritimes mentionnés aux 3° et 4° du II du même article, les entreprises du secteur du bâtiment et des travaux publics quel que soit leur effectif, ainsi que les entreprises de 250 salariés et plus ou réalisant un chiffre d'affaires de 50 millions d'euros et plus relevant des autres secteurs énumérés au 2° du II dudit article.

* 305 À savoir les employeurs relevant du régime dérogatoire prévu au III.B de l'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire les PME de moins de 250 salariés et de moins de 50 millions d'euros de chiffre d'affaires relevant des secteurs mentionnés au 2° du II du même article à l'exception du bâtiment et des travaux publics, des secteurs mentionnés au 5° du II en Guyane, ou bénéficiant du régime douanier de perfectionnement actif.

* 306 Étude d'impact du présent article.

* 307 Ibid.

* 308 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire de la rapporteure générale.

* 309 La qualification des dépenses de recherche, définies aux a à g du II de l'article 244 quater B et au 1 du A du II de l'article 244 quater B bis, demeure inchangée.

* 310 Réponse de la direction générale des entreprises au questionnaire de la rapporteure générale, novembre 2025.

* 311 Étude d'impact du présent projet de loi.

* 312 Ibid.

* 313 Réponse de la direction générale des entreprises au questionnaire de la rapporteure générale.

* 314 Qui compense les allégements à la sécurité sociale.

* 315 Amendement n° 2159.

* 316 Amendement n° 55, identique aux amendements n° 57, n° 343, n° 350 et n° 811.

* 317 Amendement n° 54, identique aux amendements n° 353, n° 355, n° 384, n° 1301, n° 1824 et n° 2225.

* 318 Amendement n° 1691, identique à l'amendement n° 2326.

* 319 Sofiap (Société financière pour l'accession à la propriété) a été créée en 1921 par la SNCF pour aider les cheminots à accéder à la propriété. Depuis 2014, la Banque Postale est actionnaire majoritaire de Sofiap.

* 320 Identique aux amendements n° 1767 et n° 2051.

* 321 Article L. 241-3 du code de la sécurité sociale.

* 322 Article L. 136-1 du code de la sécurité sociale.

* 323 Article L. 137-15 du code de la sécurité sociale.

* 324 Ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

* 325 Compte rendu de la deuxième séance publique du vendredi 7 novembre 2025 de l'Assemblée nationale.

* 326 Loi n° 2024-1039 du 19 novembre 2024 visant à renforcer les outils de régulation des meublés de tourisme à l'échelle locale.

* 327 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 328 Loi n° 2024-1039 du 19 novembre 2024 visant à renforcer les outils de régulation des meublés de tourisme à l'échelle locale.

* 329 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 330 Article 8 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 331 Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, (n° 344, 2024-2025).

* 332 Ibid.

* 333 Loi n° 95-95 du 1er février 1995 de modernisation de l'agriculture.

* 334 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 335 Loi n° 2020 1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* 336 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 337 Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, (n° 344, 2024-2025).

* 338 Compte rendu des débats de la deuxième séance publique du vendredi 7 novembre 2025 de l'Assemblée nationale.

* 339 « M. Thibault Bazin, rapporteur général. - Je tiens à préciser le coût de cette mesure. L'extension du TODE à toutes les Etarf, que prévoyait l'amendement n° 361, aurait entraîné une perte de recettes de près de 18 millions d'euros. En ne ciblant que les ETF, elle ne serait plus que de 5 millions » (Assemblée nationale, compte tendu de la deuxième séance du vendredi 7 novembre 2025).

* 340 Assemblée nationale, rapport d'information n° 3702 relatif aux chambres d'agriculture et à leur financement, 16 décembre 2020.

* 341 Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales, Évaluation des mesures d'exonérations de cotisations salariales spécifiques aux outre-mer, novembre 2024.

* 342 Mentionnées à l'article L. 514-4 du code rural et de la pêche maritime.

* 343 Mentionnées à l'article 7 et l'article L. 711-3 du code de commerce.

* 344 Compte rendu des débats de la deuxième séance publique de l'Assemblée nationale du 7 novembre 2025.

* 345 Loi n° 2009-594 du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer.

* 346 Article 137 de la loi n° 2006-1666 du 21 décembre 2006 de finances pour 2007.

* 347 Loi n° 2016-816 du 20 juin 2016 pour l'économie bleue, dite « loi Leroy ».

* 348 Communication C(2004) 43 de la Commission européenne.

* 349 Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, (n° 344, 2024-2025).

* 350 Cour des comptes, L'établissement national des invalides de la marine, 2024.

* 351 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 352 Ibid.

* 353 Ibid.

* 354 Article 31 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999.

* 355 Voir commentaire de l'article 11.

* 356 Comité économique des produits de santé.

* 357 Article 28 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 358 Article 29 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 359 Article L. 138-16 du code de la sécurité sociale.

* 360 Article L. 138-12 du code de la sécurité sociale.

* 361 Article L. 138-13 du code de la sécurité sociale.

* 362 En cours de validité au 31 décembre de l'année au titre de laquelle la contribution est due.

* 363 Arrêté du 31 janvier 2022 fixant le barème prévu à l'article L. 138-13 du code de la sécurité sociale.

* 364 Article L. 138-10 du code de la sécurité sociale.

* 365 Article 29 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 366 Comité économique des produits de santé, Rapport d'activité 2024.

* 367 Drees, Les dépenses de santé en 2024, Résultats des comptes de la santé, édition 2025.

* 368 Accord-cadre du 5 mars 2021 entre le Comité économique des produits de santé et Les entreprises du médicament.

* 369 Cf commentaire de l'article 11 du PLFSS 2026.

* 370 Annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* 371 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2025.

* 372 Dépenses dites « super nettes » c'est-à-dire déduites des remises et de la clause de sauvegarde reversées à l'assurance maladie.

* 373 La progression des remises médicaments a été de + 8,7 % en 2024 après environ 30 % en moyenne par an de 2016 (1,1 milliard d'euros) à 2023 (8,2 milliards d'euros).

* 374 Avis du Comité d'alerte n° 2025-1 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) - 15 avril 2025.

* 375 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025.

* 376 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2025.

* 377 Sénat - Les validations législatives - Note de synthèse du service des études juridiques - 10 février 2006.

* 378 L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

* 379 L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

* 380 L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

* 381 L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale.

* 382 L. 162-16-5-1 code de la sécurité sociale.

* 383 L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale.

* 384 Article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 385 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* 386 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2024.

* 387 Annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* 388 Amendement n°1388 présenté par Mme Pirès Beaune et les membres du groupe Socialistes et apparentés.

* 389 Amendement n°777 présenté par Michel Lauzzana et plusieurs de ses collègues.

* 390 Article 14 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

* 391 Article 21 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 392 Amendements n° 972 présenté par Mme Sylvie Bonnet et plusieurs de ses collègues, et 2177, présenté par Mme Annie Vidal et plusieurs de ses collègues.

* 393 Article 29 de la loi.

* 394 Amendements identiques n° 407, présenté par Bertrand Bouyx, 2056, présenté par Nathalie Colin-Oesterlé et plusieurs de ses collègues et n° 2351, présenté par Michel Lauzzana et plusieurs de ses collègues.

* 395 L'article 35 de l'accord-cadre du 5 mars 2021 prévoit l'octroi d'avoirs sur remises pouvant venir en déduction de l'ensemble des remises dues à l'Assurance maladie : remises produits, remises d'accès dérogatoires, remises exonératoires de la clause de sauvegarde dues en cas de dépassement du montant M.

* 396 CEPS, rapport d'activité pour 2023, décembre 2024

* 397 Contrat visant à consentir des prix plus faibles au fur et à mesure du développement des volumes de ventes.

* 398 Versement du différentiel entre le prix facial et le prix net négocié dès la première unité vendue.

* 399 Article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale.

* 400 Article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

* 401 Article L. 138-9-1 du code de la sécurité sociale.

* 402 CEPS, Rapport d'activité pour 2023, décembre 2024.

* 403 Comme les comptes de la sécurité sociale, ces montants sont exprimés en droits constatés (c'est-à-dire en rattachant les recettes à l'exercice où le droit correspondant est apparu, indépendamment de la date d'encaissement). Ainsi, ils ne prennent pas en compte le fait qu'en 2026, l'Acoss percevra, outre les remises au titre de 2025, les remises au titre de 2026, estimées à environ 8 milliards d'euros et qui devraient donc réduire son besoin de trésorerie de ce montant (cf. infra). Du fait du principe des droits constatés, cette modification du calendrier de versement n'a par elle-même pas d'impact sur les comptes de la sécurité sociale.

* 404 Amendement n°378 présenté par Hendrik Davi et plusieurs de ses collègues.

* 405 Les remises visées par la mesure devraient représenter environ 8,2 milliards d'euros en 2024 (remises produits et remises sur les dispositifs médicaux).

* 406 Élisabeth Doineau, Cathy Apourceau Poly, La fiscalité comportementale en santé : stop ou encore ?, rapport d'information n° 638 (2023 2024), mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, 29 mai 2024.

* 407 Ou boisson RTD, « ready to drink ».

* 408 Articles L. 3323-2 à L. 3323-6 du code de la santé publique.

* 409 Article 97 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux

patients, à la santé et aux territoires (HPST).

* 410 Article 29 de la loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996 de financement de la sécurité sociale pour 1997.

* 411 Article L. 132-2 du code des impositions sur les biens et les services.

* 412 Élisabeth Doineau, Cathy Apourceau Poly, La fiscalité comportementale en santé : stop ou encore ?, rapport d'information n° 638 (2023-2024), mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, 29 mai 2024, p. 54.

* 413 Règlement (UE) n° 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 concernant l'information des consommateurs sur les denrées alimentaires, modifiant les règlements (CE) n° 1924/2006 et (CE) n° 1925/2006 du Parlement européen et du Conseil et abrogeant la directive 87/250/CEE de la Commission, la directive 90/496/CEE du Conseil, la directive 1999/10/CE de la Commission, la directive 2000/13/CE du Parlement européen et du Conseil, les directives 2002/67/CE et 2008/5/CE de la Commission et le règlement (CE) n° 608/2004 de la Commission.

* 414 Article 14 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 415 Arrêté du 31 octobre 2017 fixant la forme de présentation complémentaire à la déclaration nutritionnelle recommandée par l'État en application des articles L. 3232-8 et R. 3232-7 du code de la santé publique.

* 416 Élisabeth Doineau, Cathy Apourceau Poly, La fiscalité comportementale en santé : stop ou encore ?, rapport d'information n° 638 (2023-2024), mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, 29 mai 2024.

* 417 Loi n° 2016-1771 du 20 décembre 2016 relative à la suppression de la publicité commerciale dans les

programmes jeunesse de la télévision publique.

* 418 Article L. 320-1 du code de la sécurité intérieure.

* 419 Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT), Les jeux d'argent et de hasard en France en 2024.

* 420 Article L. 320-6 du code de la sécurité intérieure.

* 421 Article L. 320-14 du code de la sécurité intérieure.

* 422 Article D. 320-2 du code de la sécurité intérieure.

* 423 Article D. 320-9 du code de la sécurité intérieure.

* 424 Article D. 320-10 du code de la sécurité intérieure.

* 425 Amendement n° 134.

* 426 III de l'article L. 136-7-1 du code de la sécurité sociale.

* 427 I de l'article L. 136-7-1 du code de la sécurité sociale.

* 428 Article L. 137-21 du code de la sécurité sociale.

* 429 Article L. 137-22 du code de la sécurité sociale.

* 430 Article L. 137-27 du code de la sécurité sociale.

* 431 Article L. 321-1 du code de la sécurité intérieure.

* 432 Article L. 5124-17-2 du code de la santé publique.

* 433 Arrêté du 14 septembre 2020 modifiant l'arrêté du 4 août 1987 relatif aux prix et aux marges des médicaments remboursables et des vaccins et des allergènes préparés spécialement pour un individu.

* 434 Avis de l'Autorité de la concurrence n° 19-A-08 du 4 avril 2019 relatif aux secteurs de la distribution du médicament en ville et de la biologie médicale privée.

* 435 Gaëlle Turan-Pelletier et Hayet Zeggar, La distribution en gros du médicament en ville, rapport n° 2014-004R3 de l'inspection générale des affaires sociales, juin 2014.

* 436 Décret n° 2023-1371 du 28 décembre 2023 modifiant les conditions de prise en charge et de distribution de certains médicaments nécessaires à la réalisation d'examens d'imagerie médicale.

* 437 Article R. 5124-43 du code de la santé publique.

* 438 Mentionnée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

* 439 Rapport n° 130 (2021-2022) fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 par Mme Élisabeth Doineau, Mme Corinne Imbert, M. René-Paul Savary, M. Olivier Henno, Mme Pascale Gruny et M. Philippe Mouiller (commentaire de l'article 4).

* 440 Annexe au projet de loi de finances pour 2024, Évaluation des voies et moyens, Tome I.

* 441 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (article 5).

* 442 Arrêté du 22 août 2014 fixant les plafonds de remises, ristournes et autres avantages commerciaux et financiers assimilés prévus à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

* 443 Arrêté du 6 mai 2025 fixant certains plafonds de remises, ristournes et autres avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature prévus à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

* 444 Arrêté du 4 août 2025 fixant les plafonds de remises, ristournes et autres avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature prévus à l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

* 445 Communiqué du 24 septembre 2025.

* 446 CEPS, rapport d'activité provisoire pour 2024, octobre 2025.

* 447 Amendements identiques n° 5, présenté par Florence Buffet, 374, présenté par Sandrine Runel et les membres du groupe socialiste et apparentés, 472, présenté par Josiane Corneloup et plusieurs de ses collègues, 882, présenté par Laurent Wauquiez et plusieurs de ses collègues, 1164, présenté par Marcellin Nadeau et plusieurs de ses collègues, 1862, présenté par Joëlle Mélin et plusieurs de ses collègues, 1869, présenté par Guillaume Garot et plusieurs de ses collègues, et 2238, présenté Thibault Bazin, rapporteur général.

* 448 Selon le conseil national de l'ordre des pharmaciens au 1er janvier 2023, plus de 50 % des titulaires d'officine en France ont au moins 50 ans et la part des titulaires de plus de 60 ans a presque doublé en dix ans. Démographie des pharmaciens : panorama 2022.

* 449 Greenpeace France, Nos aliments contaminés à l'hexane, 2025.

* 450 R. Rubion, « Hexane : comment ce solvant dérivé du pétrole s'est-il retrouvé dans nos assiettes ? », National Geographic, octobre 2025.

* 451 Anses, Avis sur la valeur toxicologique de référence chronique par voie respiratoire pour le n-hexane, Rapport d'expertise collective, juillet 2014.

* 452 INRS, Fiche toxicologique synthétique n°113, Édition juin 2025.

* 453 Christian Cravotto, Anne-Sylvie Fabiano-Tixier, Ombéline Claux, Maryline Abert-Vian, Silvia Tabasso, Giancarlo Cravotto et Farid Chemat, Towards Substitution of Hexane as Extraction Solvent of Food Products and Ingredients with No Regrets, 28 octobre 2022.

* 454 EFSA, Technical Report on the need for re-evaluation of the safety of hexane used as an extraction solvent in the production of foodstuffs and food ingradients, 13 septembre 2024.

* 455 Directive 2009/32/CE du Parlement européen et du Conseil du 23 avril 2009 relative au rapprochement des législations des États membres concernant les solvants d'extraction utilisés dans la fabrication des denrées alimentaires et de leurs ingrédients (refonte).

* 456 Le Gouvernement pourra décider de manière quasi discrétionnaire de fixer le barème de la RGDU, la seule contrainte étant que le dispositif ne doit concerner que les salaires jusqu'à 3 Smic. Le décret n° 2025-887 du 4 septembre 2025 définit le barème de la RGDU à coût constant par rapport au barème de 2025, mais le Gouvernement a annoncé son intention de prendre d'ici la fin de l'année un second décret réalisant une économie supplémentaire de 1,4 milliard d'euros sur le périmètre de la sécurité sociale.

* 457 Et, de manière marginale, le Fonds national d'aide au logement (Fnal).

* 458 Rétrocession à la Cnam du gain réduction des niches sur les compléments de salaire ; rétrocession à l'État à compter de 2026 des économies sur les allégements généraux issus de la LFSS 2025 ; neutralisation des impacts par branche du nouveau dispositif RGDU issu de la LFSS 2025 ; rétrocession à l'État des gains de la mesure d'économie supplémentaire sur la RGDU à compter de 2026 ; prolongation du transfert de l'État à la branche vieillesse au titre du réinvestissement dans le système des retraites du rendement généré par la réforme des retraites pour le régime de la fonction publique d'État.

* 459 Cette neutralisation serait assurée par des transferts de taxe sur les salaires, de TSCA, de taxe annuelle sur les émissions de dioxyde de carbone et de taxe annuelle sur les émissions de polluants atmosphériques (ex-TVS), de prélèvements sur stock-options et attributions gratuites d'actions).

* 460 Il existe également, en fonction du revenu du contribuable, un taux zéro, un taux réduit de 3,8 % et un taux médian à 6,6 %.

* 461 Le produit de la CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité au taux de 8,3 % affectée à la Cnaf peut être estimé à environ 1,9 milliard d'euros. En effet, selon les indications transmises par la DSS à la commission, le taux de 8,3 % sur les pensions de retraite et d'invalidité coûte 1,8 milliard d'euros par rapport à l'application du taux de 9,2 % applicable aux revenus d'activité. L'écart entre les deux taux, de 0,9 point, coûtant 1,8 milliard d'euros, un point de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité coûte environ 2 milliards d'euros, ce qui correspond à des recettes globales de 8,3×216,6 milliards d'euros. Selon l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, la part actuellement affectée à la Cnaf est de 0,95 point, soit 0,95×21,9 milliard d'euros.

Selon le présent article, la part affectée à la branche famille passerait de 0,95 point à 0,3 point, ce qui correspondrait à un transfert d'environ 1,9/0,95×0,651,3 milliard d'euros.

* 462 Actuellement, le d de l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale prévoit que l'Unédic perçoit 1,47 point de CSG sur « la contribution sur les revenus d'activité mentionnée au 1° du I de l'article L. 136-8 » du code de la sécurité sociale. Le présent article propose de supprimer les mots « sur les revenus d'activité ».

* 463 Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025.

* 464 Cette neutralisation serait assurée par des transferts de taxe sur les salaires, de TSCA, de taxe annuelle sur les émissions de dioxyde de carbone et de taxe annuelle sur les émissions de polluants atmosphériques (ex-TVS), de prélèvements sur stock-options et attributions gratuites d'actions).

* 465 On rappelle que les attributions gratuites d'actions sont exemptées de cotisations patronales de sécurité sociale et ne sont soumises à la CSG et à la CRDS que sur les gains d'acquisition au-delà de 300 000 euros. En contrepartie, elles sont soumises à une contribution patronale, soumise à un régime spécifique, dont à l'initiative du Sénat le taux a été porté de 20 % à 30 % par la LFSS pour 2026. Les salariés paient en outre une contribution de 10 % au moment de la cession sur la fraction de la plus-value d'acquisition.

* 466 Sur le modèle de la rédaction actuelle, l'article L. 137-14 prévoirait qu'« il est institué, au profit de la Caisse nationale d'assurance vieillesse, une contribution salariale de 10 %... » ; et l'article L. 137-18 que la contribution est « affectée à la Caisse nationale d'assurance vieillesse ».

* 467 Cette neutralisation serait assurée par des transferts de taxe sur les salaires, de TSCA, de taxe annuelle sur les émissions de dioxyde de carbone et de taxe annuelle sur les émissions de polluants atmosphériques (ex-TVS), de prélèvements sur stock-options et attributions gratuites d'actions).

* 468 Selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025, le prélèvement sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions, totalement affecté à la branche famille, serait de 1 669 millions d'euros en 2026 (à droit constant). L'application à ce montant de taux de 6,02 % et 93,98 % conduit à des transferts de respectivement 100 millions d'euros et 1 559 millions d'euros.

* 469 Cette neutralisation serait assurée par des transferts de taxe sur les salaires, de TSCA, de taxe annuelle sur les émissions de dioxyde de carbone et de taxe annuelle sur les émissions de polluants atmosphériques (ex-TVS), de prélèvements sur stock-options et attributions gratuites d'actions).

* 470 Selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025, les contributions sur les paris et les jeux, totalement affectées à la branche famille, seraient de 462 millions d'euros en 2026 (à droit constant). L'application à ce montant d'un taux de 34 % conduit à un transfert de 157 millions d'euros.

* 471 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, article 18.

* 472 Article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 473 L'article 18 de la LFSS pour 2020 a prévu que le taux de retenue pour frais de non-recouvrement soit plafonné au niveau du taux appliqué par la DGFiP dans le cadre des mécanismes existant dans la sphère fiscale, soit 3,6 %, si ce taux est inférieur au taux moyen de non-recouvrement des cotisations et contributions concernées observé l'année précédant celle du transfert de compétence. L'article 12 de la LFSS pour 2022 a supprimé ce plafond, dans la mesure où certains taux de non-recouvrement lui sont actuellement supérieurs.

* 474 Article L. 225-6 du code de la sécurité sociale.

* 475 Arrêté du 3 mars 2023 relatif à la répartition entre les branches du régime général du résultat financier généré par le dispositif de reversement des cotisations dues à certains attributaires pour l'année 2022, article 1er.

* 476 Article L. 225-1-5 du code de la sécurité sociale.

* 477 Arrêté du 21 décembre 2022 relatif à la répartition du produit des majorations de retard et des pénalités dues par les redevables entre les branches du régime général de sécurité sociale pour 2023, article 1er.

* 478 Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022.

* 479 Il s'agirait d'en exclure les contributions relatives à la formation professionnelle continue des chefs d'exploitation agricole (article L. 718-2-1 du code rural et de la pêche maritime) et des pêcheurs (article L. 6331-53 du code du travail).

* 480 Loi relative au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazière.

* 481 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 482 La compensation des allégements généraux était considérée comme à peu près équilibrée jusqu'à la réforme de 2019, qui a vu le crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), créé en 2012, transformé en baisse de 6 points des cotisations maladie jusqu'à un seuil alors fixé à 2,5 Smic (ce qu'il est d'usage d'appeler le « bandeau maladie »).

* 483 Écart entre la sous-compensation actuelle (5,5 milliards d'euros) et le gain correspondant à la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026 (3 milliards d'euros).

* 484 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 485 En effet, l'article 20 de la LFSS 2023 avait transféré à la Cnaf 60 % de la charge des indemnités journalières (IJ) pour congé de maternité et l'intégralité des IJ relatives à l'adoption et à l'accueil de l'enfant. Le Gouvernement n'avait pas transféré les ressources correspondantes. La commission a considéré à la fois, d'une part, que ce transfert ne se justifiait pas et, d'autre part, qu'il symbolisait l'absence d'ambition de la politique familiale du Gouvernement.

* 486 Si cette opération entraînait la requalification par le comptable national de la Cnieg, actuellement considérée comme une société non financière, en administration publique.

* 487 Articles L. 232-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles.

* 488 Articles L. 245-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles.

* 489 CNSA, 17e édition des Chiffres clés de l'aide à l'autonomie, 2025.

* 490 Cour des comptes, Les finances publiques locales 2025, juin 2025.

* 491 CNSA, 17e édition des Chiffres clés de l'aide à l'autonomie, 2025.

* 492 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (article 81).

* 493 Source : CNSA.

* 494 Audition du mercredi 22 octobre 2025.

* 495 La branche autonomie de la sécurité sociale a été créée par la loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie (article 5).

* 496 Voir le commentaire de l'article 54.

* 497 Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, octobre 2025.

* 498 Annexe au PLFSS pour 2026.

* 499 Ce montant de 1,4 milliard d'euros est celui que la ministre de l'action et des comptes publics a évoqué en séance à l'Assemblée nationale : « Votre assemblée est souveraine, et je prends acte de votre vote. Néanmoins, je tiens à vous en préciser les conséquences : 1,4 milliard en moins pour la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, 1,4 milliard en plus pour les départements » (Assemblée nationale, compte rendu de la première séance du samedi 8 novembre 2025).

* 500 Article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

* 501 Article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

* 502 Article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale.

* 503 Ibid.

* 504 Rapport n° 84 (session 2023-2024) fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 par Élisabeth Doineau, Corinne Imbert, Pascale Gruny, Olivier Henno, Marie-Pierre Richer et Chantal Deseyne, déposé le 8 novembre 2023.

* 505 Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 (article 7).

* 506 Article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale.

* 507 Article L. 145-2 du code de la sécurité sociale.

* 508 Article L. 114-16-2 du code de la sécurité sociale.

* 509 Article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

* 510 Rapport n° 111 (session 2025-2026) fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales par Frédérique Puissat et Olivier Henno, déposé le 5 novembre 2025 (commentaire de l'article 17, page 73).

* 511 Amendement n° 774.

* 512 Fiches d'évaluation préalable des articles du PLFSS pour 2024 (annexe 9), pages 38 et 42.

* 513 Nouvel article L. 613-6-1 du code de la sécurité sociale.

* 514 Article 293 B du code général des impôts.

* 515 Amendement n° 1314 (rect.).

* 516 L'amendement a été retiré par le rapporteur général mais il a été repris par Hadrien Clouet.

* 517 Article L.O. 111-3-4 du code de la sécurité sociale. Par ailleurs, l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale, résultant de la loi organique n° 2022-354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, prévoit que seules les LFSS peuvent créer ou modifier des niches sociales non compensées.

* 518 Plus précisément, à compter de la date d'entrée en vigueur de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale (dite « loi Veil »).

* 519 Plus précisément, à compter de la publication de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* 520 Article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale.

* 521 Selon l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale, l'annexe au PLFSS relative aux niches sociales sur les cotisations et contributions indique « les modalités et le montant de la compensation financière à laquelle elles donnent lieu ».

* 522 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 523 Seuil ramené à 2,25 Smic par la LFSS pour 2025.

* 524 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 525 Source : annexe 4 au présent PLFSS.

* 526 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 527 Source : annexe 4 au PLFSS.

* 528 Source : annexe 4 au PLFSS.

* 529 Source : annexe 4 au PLFSS.

* 530 Cour des comptes, La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 531 Article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 532 Article L. 160-1 du code de la sécurité sociale.

* 533 Les majeurs sont affiliés à titre personnel. Les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit, en pratique de l'un de leurs parents.

* 534 Article L. 111-2-2 du code de la sécurité sociale.

* 535 Article L. 360-2 du code de la sécurité sociale.

* 536 20 % du plafond annuel de la sécurité sociale pour 2025.

* 537 Cette condition est toutefois remplie sans délai pour les réfugiés, les allocataires ou revenu de solidarité active ou les bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé, notamment.

* 538 Article R. 111-2 du code de la sécurité sociale.

* 539 Sous réserve notamment de conventions particulières avec certains pays, comme l'Algérie.

* 540 Article L. 312-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 541 Deuxième alinéa de l'article L. 312-2 et 2° de l'article L. 411-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 542 Article L. 411-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 543 Article L. 411-3 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 544 Voir infra.

* 545 1° de l'article L. 411-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 546 Par exemple visa pour vie privée ou familiale hors conjoints de Français.

* 547 Six dans certains cas.

* 548 4° de l'article R. 431-16 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 549 Notamment 8° et 9° de l'article R. 431-16 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile respectivement pour une activité professionnelle salariée et non salariée.

* 550 13° de l'article R. 431-16 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 551 6° de l'article R. 431-16 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 552 Deuxième alinéa de l'article L. 312-2 et 16° de l'article R. 431-16 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 553 Article R. 431-18 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 554 Article L. 412-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 555 Article L. 426-20 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

* 556 Il s'agit de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI).

* 557 Amendement n° 1839.

* 558 Arrêté du 27 décembre 2023 fixant la répartition de la fraction de la taxe sur la valeur ajoutée affectée à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ainsi que le plafonnement de la compensation prévu au 7° bis de l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 559 Amendements n° 230 de la rapporteure générale, 839 rect. de Raymonde Poncet Monge et 1214 rect. d'Alexandre Ouizille.

* 560 Amendement n° 1032.

* 561 Comme l'a déclaré en séance Amélie de Montchalin, ministre des comptes publics : « Le gouvernement n'a pas eu besoin de prendre de décret puisque la Cnav et l'Agirc-Arrco ont signé une convention. Les choses se sont faites dans une forme de dialogue social bien organisé et bien mené. L'amendement est inutile.

* 562 L'article 3 de la loi du 27 juin 2018 pour un nouveau pacte ferroviaire a autorisé la SNCF à recruter des personnels au sein du régime spécial jusqu'au 31 décembre 2019.

* 563 Article 1er de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

* 564 Amendement n° 500.

* 565 Amendement COM-62.

* 566 Articles L. 8221-3 et L. 8221-5 du code du travail.

* 567 Article L. 8224-2 du code du travail.

* 568 Amendement n° 499.

* 569 Amendements n° 90 de M. Jean-Luc Fichet et n° 116 de Mme Raymonde Poncet Monge.

* 570 Amendement n° 1317.

* 571 Amélie de Montchalin, ministre des comptes publics a déclaré en séance : « De nombreuses sanctions existent déjà en cas de méconnaissance par les plateformes de leurs nouvelles obligations. Intuitivement, je ne suis pas certaine qu'il faille modifier dès maintenant tous les paramètres ni que les mesures proposées représentent le meilleur moyen de faire appliquer le droit. D'autres outils sont à notre disposition. Je suis donc défavorable à [cet amendement]. ».

* 572 Nouvel article L. 613-6-1 du code de la sécurité sociale.

* 573 Article 293 B du code général des impôts.

* 574 Les montants de la compensation par l'État, reposant sur un calcul en comptabilité de caisse, ne peuvent pas être directement rapprochés des coûts des exonérations figurant dans les tableaux habituellement utilisés pour chiffrer le coût des exonérations, établis sur la base des droits constatés.

* 575 Malgré le changement de nom au 1er janvier 2021 de l'Acoss, devenue « Urssaf Caisse nationale », le code de la sécurité sociale se réfère toujours à l'« Agence centrale des organismes de sécurité sociale ».

* 576 Selon le droit actuel, les remises sont appelées à l'automne de l'année suivant celle au titre de laquelle elles sont dues. Ainsi, les remises au titre de 2024 (évaluées à environ 8 milliards d'euros) seront appelées à l'automne 2025. L'article 11 prévoit qu'à partir de 2027, les laboratoires s'acquitteront trimestriellement du montant des remises au titre de l'année en cours. L'année 2026, année de transition, sera donc marquée par la perception à la fois des remises au titre de 2025 (hors régularisation, 75 % au 1er juin et 25 % au 1er septembre) et des remises au titre de 2026 (hors régularisation, 50 % au 1er septembre et 50 % au 1er décembre). Dans les deux cas, ces acomptes seront égaux à 95 % des remises dues au titre de 2024, évaluées à 8 milliards d'euros. Le besoin de trésorerie de l'Acoss lors du « pic » de décembre 2026 devrait donc s'en trouver réduit d'environ 8 milliards d'euros.

* 577 Amendement n° 1083.

* 578 Amendement n° 1043.

* 579 Mme Élise Leboucher. - Au travers de cet amendement, nous souhaitons dénoncer la financiarisation de la sécurité sociale et insister sur la nécessité pour l'Acoss de se financer par l'emprunt, en priorité auprès de la Caisse des dépôts. [...] Il est grand temps d'arrêter de rémunérer des acteurs financiers à travers ce qui constitue un véritable transfert annuel de plusieurs milliards d'euros depuis les classes populaires et moyennes, qui supportent la CSG et la CRDS, vers les privilégiés qui disposent de titres financiers » (Assemblée nationale, compte rendu de la deuxième séance du samedi 8 novembre 2025).

* 580 Cf. Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 581 Cette annexe se distingue en cela des annexes 1 à 9 du PLFSS, destinées à l'information du citoyen et du Parlement et qui n'ont pas vocation à être annexées à la future LFSS.

* 582 Amendement n° 590 de Yannick Monnet.

* 583 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 584 Ce montant n'a pas été actualisé par rapport au texte déposé le 14 octobre.

* 585 « En juin, le conclave sur les retraites se termine. On se penchera alors sur la sécurité sociale et ses 22 milliards d'euros de déficit. L'objectif est un retour à l'équilibre en 2028-2029 » (Amélie de Montchalin, interview au Parisien, 19 avril 2025).

* 586 « Nous nous fixons comme objectif de revenir à l'équilibre avant 2029 » (compte rendu intégral des débats, séance du 28 mai 2025).

* 587 « Nous sommes parvenus à rééquilibrer les comptes sociaux entre 2010 et 2019 ; entre 2020 et 2028, ou au plus tard en 2029, nous devrons avoir reconstruit une telle trajectoire » (compte rendu intégral des débats, séance du 23 juin 2025).

* 588 15 juillet 2025.

Rapport n° 131, tome II, fascicule 2 (2025-2026) de Mmes Élisabeth DOINEAU, rapporteure générale, Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO, Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE, déposé le 15 novembre 2025 : Examen des articles

Rapport parlementaire

N° 131

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2025-2026

Enregistré à la Présidence du Sénat le 15 novembre 2025

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loide financement de la sécurité sociale, dont le Sénat est saisi en applicationde l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, pour 2026,

Par Mme Élisabeth DOINEAU,

Rapporteure générale,

Mmes Corinne IMBERT, Pascale GRUNY, M. Olivier HENNO,Mmes Marie-Pierre RICHER et Chantal DESEYNE,Rapporteures et Rapporteurs

Sénatrices et Sénateurs

Tome II

Examen des articles

Fascicule 2

Voir les numéros :

Assemblée nationale (17ème législ.) :

1907, 2049 et 2057

Sénat :

122 et 126 (2025-2026)

TROISIÈME PARTIEDISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSESPOUR L'EXERCICE 2026

TITRE IERDISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par l'Assemblée nationale, propose quatre mesures visant à étendre le champ des franchises et participations forfaitaires et à faire évoluer leurs modalités de recouvrement.

D'abord, il soumet à la participation forfaitaire les actes et consultations réalisés par des chirurgiens-dentistes hors le cadre d'une hospitalisation.

En outre, il étend le champ de la franchise annuelle aux dispositifs médicaux dispensés hors du cadre d'une hospitalisation, à l'exception d'une liste de produits fixée réglementairement.

L'article 18 prévoit également la création d'un plafond de franchise annuelle spécifique pour le transport sanitaire, qui viendrait s'ajouter au plafond de franchise pour les autres actes, produits et prestations qui y sont soumis.

Enfin, il révise les modalités de recouvrement des participations forfaitaires et franchises en prévoyant que celles-ci puissent être soit acquittées directement par les assurés auprès des professionnels de santé, soit être récupérées par l'assurance maladie sur les prestations à venir ou auprès de l'assuré.

La commission propose de confirmer la suppression de cet article.

I - Le dispositif proposé : une extension du champ des franchises et participations forfaitaires et une évolution de leurs modalités de recouvrement

A. La participation forfaitaire et la franchise annuelle : deux dispositifs poursuivant un objectif de responsabilisation des assurés

Poursuivant un objectif de responsabilisation des assurés, deux dispositifs mettent des montants perçus comme symboliques à la charge de ces derniers sur leur consommation de soins : la participation forfaitaire1(*) et la franchise annuelle2(*), aussi appelée franchise médicale.

Afin de servir cet objectif, ces montants, qui viennent en déduction du montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire, ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable3(*). De tels contrats couvrent 93 % de la population.

Le coût des participations forfaitaires et franchises est donc intégralement supporté par l'assuré.

Ces dispositifs doivent bien être distingués du ticket modérateur, mentionné au I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale. Celui-ci désigne la part des frais de santé qui n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire, peut être prise en charge, tout ou partie, par l'assurance maladie complémentaire4(*), et l'est obligatoirement dans le cadre d'un contrat solidaire et responsable5(*).

Contrairement à la franchise et à la participation forfaitaire, le niveau du ticket modérateur varie donc selon la base de remboursement et le taux de prise en charge applicables à l'acte6(*), au produit ou à la prestation sollicitée. Certains publics ou actes en sont exonérés7(*), tandis qu'il peut être majoré dans certains cas, notamment lorsqu'une consultation s'inscrit en dehors du parcours de soins coordonnés8(*).

Exemple illustratif sur la notion de ticket modérateur et de participation forfaitaire

Pour une consultation chez le médecin généraliste, le tarif opposable pour l'assurance maladie obligatoire est de 30 euros, et le taux de remboursement applicable est de 70 % en cas de respect du parcours de soins coordonnés. En multipliant ces deux chiffres, on obtient la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, soit 21 euros.

En retranchant ce montant au prix payé par l'assuré, on obtient le ticket modérateur. Si le médecin est conventionné secteur 1, celui-ci est donc égal à 9 euros. Ce montant peut être pris en charge, tout ou partie, par l'assurance maladie complémentaire.

En déduction des 21 euros ouverts à la prise en charge de l'assurance maladie s'applique la participation forfaitaire de 2 euros : la sécurité sociale ne prend donc, in fine, en charge que la différence, soit 19 euros, à l'assuré.

Le reste à charge du patient est donc égal aux deux euros correspondant à la participation forfaitaire auxquels peut s'ajouter, le cas échéant, tout ou partie du ticket modérateur de 9 euros.

1. La participation forfaitaire frappe les actes et consultations effectués par les médecins et les actes de biologie médicale

Introduite par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie9(*), la participation forfaitaire s'applique à chaque acte ou consultation prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, en ville ou en établissement hors le cadre de l'hospitalisation. Elle frappe également les actes de biologie médicale.

Pour autant, elle ne grève pas les remboursements accordés pour des soins et consultations réalisés par les autres professions médicales que sont les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.

Depuis le 15 mai 202410(*), le montant unitaire d'une participation forfaitaire, déterminé par voie réglementaire, est fixé à deux euros11(*) par acte ou consultation, étant entendu que quatre participations forfaitaires au plus peuvent être facturées par un même professionnel au cours de la même journée12(*).

Au vu de son objectif de responsabilisation, la participation forfaitaire bénéficie d'une assez large assiette, avec un nombre limité d'exemptions. Elle s'applique en effet à tous les assurés, à l'exception :

- des mineurs d'âge13(*) ;

- des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire14(*) ;

- des bénéficiaires de l'aide médicale d'État15(*) ;

- des femmes bénéficiant de l'assurance maternité16(*), applicable à l'ensemble des frais de santé entre le début du sixième mois de grossesse et le douzième jour après l'accouchement ainsi qu'à certains frais encourus au titre de la grossesse à compter de la déclaration de grossesse ;

- des victimes d'actes de terrorisme, pour ce qui concerne les prestations, actes et consultations en résultant17(*) ;

- des invalides de guerre.

La participation forfaitaire s'applique donc, en particulier, aux assurés présentant une affection de longue durée exonérante18(*).

Toutefois, la loi prévoit un plafond au nombre de participations forfaitaires qu'un même assuré est susceptible d'avoir à supporter au cours d'une année donnée19(*). Ainsi, aucun assuré n'a à s'acquitter de plus de 25 participations forfaitaires sur un an20(*), ce qui borne par voie de conséquences le reste à charge encouru au titre de ces participations à 50 euros par an.

2. La franchise annuelle s'applique aux médicaments, aux prestations effectuées par les pharmaciens, aux actes paramédicaux et au transport sanitaire

La franchise annuelle, instituée par la LFSS pour 200821(*), frappe quant à elle un champ plus large, qui recouvre :

- la prise en charge des médicaments, qu'ils soient des spécialités pharmaceutiques industrielles, des préparations magistrales ou des préparations hospitalières, dès lors qu'ils ne sont pas délivrés au cours d'une hospitalisation ;

- la prise en charge des actes paramédicaux, en ville ou en établissement, dès lors que ceux-ci ne sont pas pratiqués au cours d'une hospitalisation ;

- le transport sanitaire non urgent, qu'il soit réalisé par ambulance, par véhicule sanitaire léger ou par taxi conventionné ;

- depuis la LFSS pour 202022(*), certaines prestations effectuées par des pharmaciens d'officine, précisées par arrêté.

Il est à noter que, contrairement aux médicaments, les dispositifs médicaux ne sont pas concernés par la franchise médicale, « sans que cette exonération ne soit justifiée par des arguments relatifs à l'accès aux soins ni par des spécificités des dispositifs médicaux par rapport aux actes et produits médicaux soumis à franchise » selon une récente revue de dépenses des inspections générales des finances et des affaires sociales23(*).

Les franchises représentent un coût unitaire d'un euro24(*), sauf pour le transport sanitaire où elles atteignent quatre euros par trajet. Lorsque la prise en charge par la sécurité sociale est inférieure à un euro, la franchise due est toutefois réduite à due concurrence25(*). S'applique en outre, dans certains cas, un plafonnement du montant de franchise exigible sur une journée, fixé à quatre euros pour les actes des auxiliaires médicaux et huit euros pour le transport sanitaire.

Poursuivant le même objectif de responsabilisation que les participations forfaitaires, les franchises s'appliquent également à une large proportion d'assurés. Seules les exceptions prévues pour la participation forfaitaire s'appliquent.

Comme pour la participation forfaitaire, la franchise médicale est plafonnée à 50 euros annuels par assuré26(*), ce qui limite le reste à charge des assurés nécessitant le plus de soins, notamment pour traiter des affections de longue durée. Il existe, à ce jour, un unique plafond pour l'ensemble des actes, produits et prestations concernés par la franchise.

B. L'évolution des participations forfaitaires et franchises vers des dispositifs de rendement et de maîtrise de la dépense d'assurance maladie

1. Le récent doublement des montants des participations forfaitaires et franchises a permis d'en accroître le rendement, tout en préservant les patients atteints d'affection de longue durée

Depuis leur institution et jusqu'en 2023, les montants des participations forfaitaires et des franchises étaient restés fixes, à un euro par participation forfaitaire, 0,5 euro par franchise hors transport sanitaire et deux euros par franchise de transport sanitaire.

Dans le cadre du PLFSS pour 2024, le Gouvernement a affirmé son intention de doubler les montants de la participation forfaitaire et de la franchise annuelle. Le Gouvernement chiffrait le rendement potentiel de cette mesure autour de 800 millions d'euros.

Afin de protéger les personnes en affection de longue durée, le Gouvernement avait toutefois souhaité ne pas modifier les plafonds annuels de chacune de ces contributions, qu'il entendait maintenir à 50 euros par an.

Dans un contexte de dégradation durable de la trajectoire de la branche maladie, l'objectif affiché était de responsabiliser davantage les patients, mais nul n'ignore qu'une telle réforme, qui ne nécessite pas de transcription législative, servait également un objectif de rendement.

Malgré de vifs débats parlementaires, au cours desquels le Sénat avait fait adopter le principe d'une consultation systématique des commissions des affaires sociales du Parlement pour tout projet de modification de ces montants - finalement censuré par le Conseil constitutionnel - le Gouvernement avait décidé d'acter cette évolution par un décret en Conseil d'État27(*) et un décret28(*) du 16 février 2024.

Ces évolutions sont entrées en vigueur le 31 mars 2024 pour les franchises, et le 15 mai 2024 pour les participations forfaitaires.

2. Un nouveau doublement réglementaire du montant des franchises et des participations forfaitaires est envisagé, cette fois accompagné d'un doublement des plafonds

Le 15 juillet 2025, l'ancien Premier ministre François Bayrou a présenté, dans le cadre de son plan pluriannuel pour rééquilibrer les finances publiques, son projet de doubler à nouveau le montant des franchises médicales et des participations forfaitaires.

Les contours de la mesure ont progressivement été dessinés au mois d'août par le Gouvernement. Des projets de décrets ont précisé la teneur des réformes envisagées :

- encadrement du montant de la participation forfaitaire entre 4 et 5 euros (entre 2 et 3 euros aujourd'hui). En conséquence, le plafond annuel serait vraisemblablement doublé pour atteindre 100 euros ;

- fixation du montant de la franchise médicale à 2 euros par boîte de médicaments, 2 euros par acte paramédical, et 8 euros par transport sanitaire non urgent ;

- passage de 50 à 100 euros du plafond annuel pour les participations forfaitaires ;

- passage de 4 à 8 euros de plafond journalier de la franchise médicale pour les actes paramédicaux, et de 8 à 6 euros de celui pour les transports sanitaires.

La publication de ces seuls décrets pourrait donc aboutir à doubler le reste à charge supporté au titre de ces contributions pour tous les assurés, y compris ceux en ALD, qui pourraient désormais devoir débourser jusqu'à 200 euros par an de frais de participation et franchise, contre 100 euros aujourd'hui. Pourraient encore s'ajouter 50 à 100 euros supplémentaires, liés à la création d'un plafond spécifique au transport sanitaire, prévu par le présent article du PLFSS29(*).

Les projets de décrets présentés ont été rejetés le 4 septembre par le Conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), dont l'avis est consultatif. Le syndicat de généralistes MG France a jugé ce projet « injuste socialement, inefficace économiquement et irréalisable techniquement », décriant au passage « la méthode employée ». Au nom des usagers de santé, France Assos santé a dit « non au passage en force du gouvernement » sur le doublement des franchises, des textes qui « menacent le droit à la santé pour tous ».

Ces mesures ont toutefois été reprises par le Gouvernement dans le cadre du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le dossier de presse associé indique ainsi qu'est intégrée aux projections financières « la mise en oeuvre du doublement des participations forfaitaires et franchises ».

Le Gouvernement espère des économies à hauteur de 2,2 à 2,3 milliards d'euros pour cette mesure, selon l'annexe 5 au PLFSS pour 2026.

La ministre de l'action et des comptes publics a assuré, devant la commission, qu'« en moyenne, pour les personnes en ALD, la hausse du reste à payer représenterait 70 euros par an. Pour un patient moyen, hors enfant, femme bénéficiant de l'assurance maternité et bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, la moyenne s'élèverait à 42 euros par an ».

3. Les participations forfaitaires et franchises ont représenté 1,73 milliard d'euros de moindres dépenses constatées pour l'assurance maladie en 2024 sur le seul régime général

a) Le cas du régime général : des économies dynamiques depuis 2016, considérablement renforcées par le doublement des montants unitaires dus

Si le montant constaté des franchises et participations forfaitaires ne dépassait pas 900 millions d'euros en 2010 au régime général, ces contributions ont vu leur rendement progresser au fil des années, à mesure qu'augmentait le volume de la consommation de soins et de biens médicaux.

La franchise, dont l'assiette est plus large, génère historiquement davantage d'économies pour l'assurance maladie que la participation forfaitaire, bien que le montant unitaire de cette dernière soit supérieur. La participation forfaitaire, portée par la demande de soins de médecine de ville et par la dynamique de la biologie médicale, progresse toutefois plus rapidement que la franchise.

Sur la période 2010-2016, les franchises ont stagné (- 0,1 % de croissance annuelle moyenne) tandis que les participations forfaitaires ont augmenté de manière mesurée (+ 2,9 % de croissance annuelle moyenne). Au total, les participations forfaitaires et franchises ont vu leur montant augmenter de 5 % au total sur la période.

Depuis, la dynamique s'est accélérée : sur la période 2016-2023, les participations forfaitaires ont connu une hausse marquée de 8,5 % par an, et les franchises se sont inscrites dans une trajectoire de croissance, à 3,4 % en moyenne annuelle. En 2023, les franchises représentaient 776 millions d'euros d'économies constatées, et les participations forfaitaires 472 millions d'euros, soit un total de 1,2 milliard d'euros.

Avec le doublement des participations forfaitaires et franchises au cours de l'année 2024, les économies générées par ces dispositifs ont bondi. Le montant constaté au titre des participations forfaitaires s'est accru de 219 millions d'euros en 2024, et celui au titre des franchises de 255 millions d'euros.

De telles données laissent présager un montant d'économies en année pleine autour de 900 millions d'euros pour cette mesure, même si ces données sont encore immatures et extrapolées des données du régime général.

Avec cette augmentation, les franchises ont permis à l'assurance maladie de générer, sur le régime général, 1,0 milliard d'euros d'économies constatées, et les participations forfaitaires 691 millions d'euros, soit un total de 1,7 milliard d'euros.

En extrapolant ces données à l'ensemble des régimes obligatoires de base, le montant d'économies liées à ces deux dispositifs dépasserait 2,1 milliards d'euros en 2024.

Montant d'économies constatées générées par les franchises et participations forfaitaires depuis 2010

Champ : régime général.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après les données du Repss Maladie 2025

Sur le champ du régime général, les participations forfaitaires dues en 2023 sont imputables à 41 % aux actes de biologie médicale, le solde étant équitablement réparti entre médecine générale et autres spécialités.

Quant aux franchises, elles sont essentiellement le fait des médicaments, à plus de 75 %, et, dans une moindre mesure, des actes paramédicaux. Ces derniers constituent 20 % du montant d'économies imputable aux franchises, répartis équitablement entre les actes des infirmiers et ceux des masseurs-kinésithérapeutes, les franchises encourues auprès des autres auxiliaires médicaux étant marginales. Le transport sanitaire représente quant à lui moins de 5 % du montant d'économies produit par les franchises.

b) Sur l'ensemble des régimes obligatoires de base, des données anciennes démontrent une concentration de l'effort sur les patients âgés ou en mauvaise santé

Sur le champ de l'ensemble des régimes obligatoires de base, les dernières estimations concernant les économies générées par les franchises et participations forfaitaires, datées de 2022, étaient respectivement de 900 millions d'euros et 740 millions d'euros, soit un total de 1,64 milliard d'euros.

Avant le doublement des montants unitaires en 2024, la franchise représentait un coût moyen de 18 euros par consommant, dont 14 euros pour les médicaments. Le montant annuel moyen encouru au titre de la participation forfaitaire atteignait quant à lui 15 euros.

Ces moyennes cachent d'importantes disparités en fonction de l'âge et de l'état de santé des patients.

Concernant l'âge, 80 % des assurés entre 18 et 27 ans payent moins de dix euros de franchise annuelle, et 73 % d'entre eux s'acquittent également de moins de dix euros de participation forfaitaire. A contrario, 67 % des assurés âgés de 88 à 97 ans payent plus de 40 euros de franchise.

Concernant l'état de santé, les personnes en ALD sont 18 % à subir plus de 40 euros de participations forfaitaires et 52 % à subir plus de 40 euros de franchises ; alors que les assurés hors ALD sont respectivement 35 % et 42 % à s'acquitter de moins de 5 euros de participations forfaitaires et de franchises.

Répartition du montant de moindre remboursement au titre des participations forfaitaires et des franchises en fonction du statut d'ALD

Source : Bureau 6B de la direction de la sécurité sociale

C. Un mode de recouvrement fondé sur une déduction des prestations versées

1. Un recouvrement par prélèvement sur le flux des prestations versées par l'assurance maladie

Les franchises et participations forfaitaires sont, en règle générale, recouvrées par prélèvement sur le flux des prestations versées30(*) par l'assurance maladie. Leur montant est ainsi déduit de tout remboursement ultérieur de frais de santé en l'absence de tiers-payant, ou de tout versement de prestations en espèces, à l'instar des indemnités journalières ou de la pension d'invalidité.

Toutefois, lorsque le montant ne peut être récupéré sur une autre prestation - par exemple pour un assuré bénéficiant du tiers-payant sur l'ensemble de ses soins et ne percevant pas de prestations en espèces - un avis des sommes à payer est envoyé à l'assuré.

Par dérogation à l'article L. 133-3 du code de la sécurité sociale, la caisse ne peut abandonner la mise en recouvrement, sauf lorsqu'intervient la prescription31(*), cinq ans après le fait générateur.

2. Un mode de recouvrement qui suscite les réserves du Gouvernement

Ce mode de recouvrement présente, aux dires du Gouvernement, deux désavantages fondamentaux.

• D'une part, dans la majorité des cas, le prélèvement intervient concomitamment au versement d'autres prestations en nature ou en espèces : l'assuré ne s'aperçoit donc pas nécessairement du montant de franchise ou de participation forfaitaire dont il a à s'acquitter. Il en résulte, selon le Gouvernement, une limitation de la responsabilisation des assurés, qui constitue pourtant l'objectif affiché de ces dispositifs.

En ce sens, le Gouvernement estime, dans l'annexe 9 au PLFSS pour 2026, que « rendre visibles ces paiements concourrait à responsabiliser davantage les assurés sur leurs dépenses de santé ».

• D'autre part, ce mode de recouvrement présente une efficacité limitée : le dernier taux de recouvrement stabilisé pour le régime général32(*), celui pour l'année 2019, atteint 89,1 % (88,6 % pour les participations forfaitaires, 89,4 % sur les franchises), un total structurellement baissier en raison du développement du tiers-payant.

Un tel mode de recouvrement suscite également des problématiques de trésorerie en ce que des franchises ou participations dus pour une année donnée peuvent n'être recouvrés que plusieurs années après. Ainsi, en 2024, le taux de recouvrement des participations forfaitaires et franchises n'atteint que 60,7 % pour le régime général - le restant sera partiellement recouvré lors des années 2025 à 2029.

D. Le dispositif proposé : une extension du champ des participations forfaitaires aux soins dentaires et des franchises aux dispositifs médicaux, la création d'un plafond distinct pour le transport sanitaire et une évolution du mode de recouvrement

L'article 18 prévoit quatre mesures nouvelles relatives aux participations forfaitaires et aux franchises. Il modifie, pour cela, les II et III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, qui les régissent respectivement.

1. L'extension du champ des participations forfaitaires aux actes et consultations des chirurgiens-dentistes

Le 1° du I de l'article 18 soumet les actes et consultations des chirurgiens-dentistes réalisés en ville, en établissement ou en centre de santé à la participation forfaitaire. La participation forfaitaire ne s'appliquerait toutefois pas aux actes ou consultations réalisés par un chirurgien-dentiste dans le cadre d'une hospitalisation, sur le modèle de la dérogation existant pour les médecins.

Il résulte des dispositions des II et III du code de la sécurité sociale tels qu'ils seraient modifiés par l'article 18 que, parmi les professionnels de santé conventionnés, seules les sages-femmes resteraient hors du champ des participations forfaitaires ou des franchises.

300 millions d'euros d'économies supplémentaires sont attendus de cette mesure à compter de son entrée en vigueur.

2. L'extension du champ de la franchise annuelle à certains dispositifs médicaux

Le 1° du II de l'article 18 soumet les dispositifs médicaux à la franchise annuelle, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation et de ceux figurant sur une liste fixée par arrêté. Selon l'étude d'impact, cette liste exclurait notamment les fauteuils roulants du champ de la franchise.

Il est également précisé que les modalités d'application de la franchise aux dispositifs médicaux loués seront fixées par décret.

Le a du 2° du II procède à une coordination rendue nécessaire par l'inclusion des dispositifs médicaux dans le champ de la franchise annuelle.

3. La création d'un nouveau plafond de franchise spécifique au transport sanitaire

Le b du 2° du II prévoit la création d'un plafond annuel de franchise ad hoc pour le transport sanitaire non urgent, distinct de celui qui s'applique au reste des actes, produits et prestations frappés par la franchise. Coexisteraient donc deux plafonds de franchise : l'un applicable aux médicaments, aux dispositifs médicaux, aux actes des auxiliaires médicaux et à certaines prestations réalisées par les pharmaciens, l'autre au seul transport sanitaire.

Cumulées, les deux mesures relatives à la franchise pourraient générer de 300 à 400 millions d'euros d'économies annuelles, selon que le plafond spécifique au transport sanitaire est fixé à cinquante ou cent euros.

4. La révision du mode de recouvrement des participations forfaitaires et franchises

Les 2° du I et 3° du II écrasent les dispositions législatives applicables respectivement au recouvrement des participations forfaitaires et des franchises. Ils leur substituent des dispositions harmonisées entre les deux dispositifs, en renvoyant à un décret en Conseil d'État la définition des modalités de mise en oeuvre des participations forfaitaires et franchises.

Le décret en Conseil d'État édictera notamment les conditions dans lesquelles participation forfaitaire et franchise peuvent être acquittées auprès d'un professionnel de santé, qui serait alors chargé de les reverser à la Cnam, être récupérées sur les prestations de toute nature à venir ou être récupérées directement auprès de l'assuré.

Pour la franchise, il est également précisé qu'il peut être dérogé à l'article L. 133-3 du code de la sécurité sociale, prévoyant la possibilité pour les organismes de sécurité sociale de différer ou d'abandonner la mise en recouvrement sous certaines conditions.

En conséquence du renvoi à un décret en Conseil d'État, le 4° du II supprime le renvoi à un décret simple des modalités de mise en oeuvre de la franchise médicale.

L'amélioration du taux de recouvrement attendu de cette mesure serait source d'économies estimées à 164 millions d'euros par an, à minorer du coût de mise en oeuvre par la Cnam.

5. Date d'entrée en vigueur

Le III de l'article fixe au plus tard au 1er janvier 2027 la date d'entrée en vigueur des mesures portées par cet article. Un tel délai est proposé bien que l'étude d'impact indique, pour l'ensemble des mesures portées par l'article 18, « un délai de mise en oeuvre opérationnelle par la Cnam de l'ordre de 18 mois », soit six mois de plus que la date la plus tardive d'entrée en vigueur potentielle.

II. Le dispositif transmis au Sénat

Par douze amendements issus de députés des groupes La France insoumise - Nouveau Front Populaire, Gauche Démocrate et Républicaine, Écologiste et Social, Socialistes et apparentés, Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, Les Démocrates, Droite Républicaine, Union des droites pour la République et Rassemblement national, l'Assemblée nationale a supprimé cet article. L'argument principal sous-tendant cette suppression est celui des risques que cette mesure sous-tendrait pour l'accès aux soins.

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

À titre liminaire, la commission rappelle que, selon le Gouvernement, les évolutions législatives et réglementaires envisagées sur le seul champ des franchises représenteraient un reste à charge supplémentaire de 21 euros par assuré redevable. Celui-ci dépasserait toutefois 52 euros pour les patients en ALD.

Il est regrettable que le Gouvernement n'ait pas estimé le reste à charge supplémentaire encouru au titre des mesures touchant à la participation forfaitaire, qui pourraient augmenter de près de 70 % le coût par assuré de la mesure.

L'ensemble des mesures relatives aux franchises et participations forfaitaires pourrait donc représenter une hausse du reste à charge moyen de près de 40 euros pour les assurés de droit commun, et de près de 80 euros pour les assurés en ALD.

1. Sur l'élargissement du champ des participations forfaitaires et des franchises et la création d'un nouveau plafond

La commission regrette l'évolution indéniable de l'objectif des participations forfaitaires et franchises : si celles-ci devaient, à l'origine, utilement contribuer à la responsabilisation des assurés, elles sont désormais perçues comme un outil de rendement par le Gouvernement, aux dépens des assurés et de l'accessibilité financière aux soins.

À cet égard, le choix du Gouvernement d'instaurer une participation forfaitaire sur les actes et consultations des chirurgiens-dentistes interroge particulièrement, dans la mesure où il ne semble ni nécessaire, ni opportun de « responsabiliser » les patients en la matière. La commission regrette donc le choix de freiner l'accès des assurés aux soins dentaires : il lui semble même au contraire pertinent de l'encourager à des fins de prévention - elle avait d'ailleurs soutenu à cet égard l'extension des examens de prévention bucco-dentaires lors du dernier PLFSS.

En effet, tandis que rien ne tend à documenter l'existence d'un phénomène de surconsommation des soins dentaires qu'il conviendrait de limiter, il est établi qu'un suivi dentaire insuffisamment régulier expose les assurés atteints, sans en avoir conscience, de pathologies dentaires bénignes comme des caries simples à développer des affections plus lourdes, associées à des traitements plus invasifs et, au surplus, à un coût supplémentaire pour la sécurité sociale.

La temporalité de la mesure l'interroge par ailleurs, alors que le Gouvernement prévoit déjà de doubler par voie réglementaire les franchises et participations forfaitaires, ce à quoi le législateur ne pourra s'opposer.

Elle note à cet égard qu'il est particulièrement maladroit, de la part du Gouvernement, d'entendre mettre en place un plafond de franchise spécifique au transport sanitaire qui pèsera, dans les faits, presque exclusivement sur les assurés en affection de longue durée exonérante, déjà fragiles. Rappelons que ces derniers représentent plus de 90 % de la dépense de transport sanitaire remboursable.

La commission propose donc de maintenir, à ce stade, la suppression de l'élargissement du champ des participations forfaitaires et franchises.

2. Sur la réforme des modalités de recouvrement des franchises et participations forfaitaires

Les auditions conduites par la rapporteure a pu démontrer l'opposition unanime que suscitait, chez les professionnels de santé, la perspective de modification des modalités de recouvrement proposée par le Gouvernement.

Il importe, au préalable, de rappeler qu'il ne revient pas aux professionnels de santé de collecter des montants au profit de l'assurance maladie. Cela ne fait partie ni de leurs prérogatives, ni de leurs missions. Ainsi, c'est sans surprise que le Syndicat des médecins libéraux (SML) refuse de « devenir les collecteurs de fonds de l'assurance maladie »33(*).

Outre cette question de principe, le caractère effectif de la mesure est plus qu'incertain. Les franchises et participations forfaitaires sont en effet soumises à un encadrement sophistiqué, prévoyant des plafonds journaliers, annuels, et des exemptions. Il serait particulièrement complexe, si ce n'est impossible, pour le professionnel de santé de vérifier en temps réel l'applicabilité de la contribution au patient qu'il traite. La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) affirme d'ailleurs que « les professionnels n'ont pas les outils permettant de vérifier en temps réel si un patient est exonéré ou s'il a atteint son plafond »34(*).

Enfin, la mesure présente trois effets pervers à ne pas négliger.

D'abord, elle conduirait à alourdir la charge administrative subie par les professionnels, alors même que le législateur n'a de cesse de tenter, par ses initiatives, de libérer du temps médical dans un contexte d'accès aux soins dégradé sur le territoire. La CSMF note à juste titre que la réforme proposée de la collecte des franchises, qu'elle juge « inacceptable », est « contraire à la simplification administrative prônée par tous »35(*). Cette réforme induirait une « complexification de [la] comptabilité » des professionnels, crainte par la Fédération des médecins français (FMF)36(*).

Ensuite, dans un contexte marqué par une recrudescence profondément préoccupante des violences à l'encontre des professionnels de santé, la collecte des participations forfaitaires et franchises pourrait s'avérer « source de tensions dans les cabinets », comme le redoute l'union Avenir Spé - Le Bloc37(*).

Enfin, la collecte directe des participations forfaitaires est « d'autant plus inadmissible que les professionnels qui ne pratiquent pas le tiers payant sont dispensés du recouvrement de ces franchises »38(*), selon MG France. L'application d'une telle réforme pourrait donc décourager les professionnels de proposer cette modalité, dont le développement est pourtant soutenu par les gouvernements successifs.

Pour l'ensemble de ces raisons, la FMF estime que cette mesure est « la première à supprimer de ce PLFSS »39(*), qu'elle décrie pourtant dans sa grande majorité.

La commission propose de confirmer la suppression de cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit de conditionner la prise en charge des lentilles de contact par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire à la télétransmission d'un acte de délivrance, afin de lutter contre la fraude.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée Nationale

A. Les conditions de prise en charge des lentilles dans le droit en vigueur

L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux inscrits sur une liste de prise en charge dénommée liste des produits et prestations remboursable (LPP). Cette inscription peut, entre autres, subordonner la prise en charge à des indications thérapeutiques particulières40(*).

Les lentilles de contact relèvent des dispositifs médicaux, définis comme « tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, destiné par le fabricant à être utilisé, seul ou en association, chez l'homme pour l'une ou plusieurs [...] fins médicales »41(*) incluant notamment le diagnostic, la prévention, la surveillance, la prédiction, le pronostic, le traitement ou l'atténuation d'une maladie.

Inscrites sur la liste des produits et prestations42(*), les lentilles de contact réutilisables ou non peuvent donc faire l'objet d'une prise en charge de l'assurance maladie, quels qu'en soient la durée d'utilisation et le type.

Cette prise en charge est toutefois conditionnée à une prescription médicale et à des indications particulières, qui correspondent à des déficiences visuelles lourdes ou à des pathologies spécifiques :

- astigmatisme irrégulier ;

- myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;

- strabisme accommodatif ;

- aphakie ;

- anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes ;

- kératocône.

Le remboursement s'effectue alors au regard d'un taux de prise en charge de 60 %43(*) appliqué à un tarif de responsabilité44(*), qui prend en l'espèce la forme d'un forfait annuel par oeil appareillé de 39,48 euros45(*). Le remboursement effectif par l'assurance maladie s'élève donc à 23,69 euros annuels pour un oeil, et 47,38 euros pour les deux yeux. Ce montant est à mettre en regard des prix de vente observés sur ces dispositifs médicaux, qui varient, en fonction des caractéristiques des produits, entre 200 et 500 euros par an. Les produits d'entretien des lentilles ne sont par ailleurs pas remboursables.

Compte tenu, d'une part, de la faiblesse de la prise en charge au regard du prix de vente des lentilles de contact et, d'autre part, de la restriction considérable par la LPP des indications y ouvrant droit, les frais afférents à la fourniture de lentilles de contact sont, dans les faits, presque exclusivement solvabilisés par les complémentaires santé ou assumés par les patients.

Ainsi, le financement total des lentilles correctrices par la sécurité sociale atteint 5 millions d'euros en 2024, soit moins de 1 % du volume total de 861 millions d'euros au titre de la consommation de lentilles de contact. Les complémentaires santé assument 80 % de la charge, soit 685 millions d'euros, et les ménages 20 %, soit 171 millions d'euros.

B. Le dispositif proposé : subordonner la prise en charge des lentilles à la télétransmission d'un acte de remise

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 18 bis, inséré par un amendement d'Anne-Sophie Ronceret (Ensemble pour la République) et plusieurs de ses collègues subordonne le remboursement des lentilles de contact par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire à la télétransmission préalable d'un acte de remise non facturable. Il insère, au 2° du I, à cet effet un article L. 165-1-9 dans le code de la sécurité sociale.

Cet article encadre par ailleurs la télétransmission, assortie d'une authentification du retrait par l'assuré, qui doit permettre l'identification :

- de l'assuré via l'utilisation obligatoire de la carte vitale ;

- du professionnel au moyen de sa carte de professionnel de santé et de son numéro d'inscription au registre partagé des professionnels de santé (RPPS) ;

- de la date de la prescription ;

- de la référence du produit remis ;

- de ses date et lieu de délivrance.

Il est précisé que le non-respect de cette obligation emporte l'absence de prise en charge des lentilles de contact, et est passible de la pénalité mentionnée à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, appliquée notamment en cas de versement indu d'une prestation en nature par l'assurance maladie.

Le 1° du I de l'article 18 bis tire les conséquences de l'obligation créée par le nouvel article L. 165-1-9 sur le recouvrement des indus liés à la prise en charge de lentilles de contact sans télétransmission préalable d'un acte de remise.

Cet article entrerait en vigueur au 1er juillet 2026, avec possibilité d'une entrée en vigueur anticipée à titre expérimental pour une durée de dix-huit mois dans un nombre limité de départements (II de l'article 18 bis).

Les auteurs arguent que cette mesure permettrait de lutter contre certaines pratiques frauduleuses visant à faire prendre en charge des lentilles non effectivement remises au patient.

II - La position de la commission

La commission a accueilli avec réserve l'article 18 bis de ce PLFSS.

La commission estime que le renforcement de la lutte contre la fraude est une priorité, tout particulièrement dans un contexte marqué par la dégradation de la situation financière de la branche maladie, que nul n'ignore.

Ces fraudes sont particulièrement répandues dans le secteur de l'optique médicale : l'ordre de grandeur du préjudice causé serait, selon Santéclair, de l'ordre de 162 millions d'euros par an. Les pratiques de facturation fictive figurent, à cet égard, parmi les schémas les plus fréquemment observés.

Compte tenu de la faible implication de l'assurance maladie dans les dépenses d'optique - rappelons que l'assurance maladie n'a remboursé, en 2024, que 5 millions d'euros au titre des lentilles de contact - les fraudes en la matière touchent au premier chef les complémentaires santé.

La commission partage donc l'objectif défendu par l'article 18 bis. Toutefois, la focalisation du dispositif sur les lentilles de contact peut interroger, alors que les lunettes sont également touchées par les pratiques de facturation fictive, pour des montants de fraudes bien supérieurs. L'opérationnalité du dispositif est ainsi remise en cause par sa faible portée, mais également par l'incertitude entourant les modalités d'« authentification du retrait », une notion aujourd'hui absente des codes.

Le dispositif proposé présente par ailleurs des faiblesses rédactionnelles et empiète largement sur les prérogatives du pouvoir réglementaire.

La rapporteure relève également qu'il est pour le moins incertain que ces dispositions relèvent d'une loi de financement de la sécurité sociale au regard à la fois de son incidence potentielle très limitée sur les finances sociales et de l'accueil réservé aux dispositions relatives à la fraude par le Conseil constitutionnel dans sa décision sur la dernière loi de financement de la sécurité sociale46(*).

La commission note, à cet égard, que ces dispositions, si jamais elles étaient retravaillées, trouveraient mieux à s'insérer dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, inscrit à l'ordre du jour en décembre à l'Assemblée nationale.

Pour ces raisons, la commission a adopté un amendement n° 635 de sa rapporteure, visant à supprimer l'article 18 bis.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose d'expérimenter, pour une durée de trois ans et dans au plus trois régions dont une ultramarine, la prise en charge intégrale des actes de prélèvements consécutifs à des sévices sexuels, y compris en l'absence de dépôt de plainte.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Les victimes de sévices sexuels n'accèdent pas systématiquement sans reste à charge aux prélèvements médico-légaux permettant de constater les infractions

1. Les prélèvements médico-légaux sont déterminants pour le déroulé de la procédure judiciaire lorsque sont en cause des sévices sexuels

En cas de sévices sexuels, la réalisation de prélèvements médico-légaux dans les jours suivant les faits est fondamentale afin de collecter des éléments de preuve clinique et biologique47(*) qui pourront appuyer, le cas échéant, une plainte. À cette occasion, un certificat médical, également utile si une procédure pénale est déclenchée, peut être réalisé, attestant notamment d'un état de choc, de stress post-traumatique ou de déstabilisation psychologique et pouvant donner lieu à un arrêt de travail.

Dans un document conjoint de la ville de Paris et de la préfecture de la région d'Île-de-France à l'attention de victimes d'infractions à caractère sexuel, il est précisé que l'examen « doit se faire le plus tôt possible après l'agression », dans la mesure du possible « avant de [se] laver ». Un autre document de la préfecture d'Île-de-France estime qu'en moyenne, des éléments de preuve biologique ou médicale peuvent être recueillis dans les huit jours suivant les faits.

Les victimes sont toutefois invitées à ne pas renoncer à consulter un médecin même pour des faits anciens, compte tenu de l'intérêt d'un tel examen afin d'insérer la victime dans un parcours de soins adapté et de procéder à une vérification de l'état de santé - notamment en ce qui concerne la contraction d'éventuelles infections sexuellement transmissibles.

2. Les prélèvements médico-légaux peuvent notamment être réalisés dans des structures d'urgence ou dans des centres médico-judiciaires, avec des conditions de prise en charge différenciées selon les situations

Les prélèvements médico-légaux peuvent notamment s'effectuer dans les services d'urgence des établissements publics de santé, dans les unités médico-judiciaires des établissements de santé ou au sein de centres médico-judiciaires (CMJ).

Si et seulement si elle porte plainte et dispose d'une réquisition judiciaire en ce sens, la victime peut voir ses frais médicaux pris en charge par le ministère de la justice lorsque les prélèvements sont réalisés dans des structures médico-judiciaires.

Les missions des unités médico-judiciaires

L'UMJ assure quatre missions au service de la médecine légale du vivant :

- la prise en charge des victimes de violence physique ou de violences sexuelles, majeures ou mineures, et la réalisation de prélèvements médico-légaux ;

- l'examen médical des gardés à vue ou mis en cause ;

- l'examen des mineurs pour des certificats de non-excision dans le cadre du droit d'asile ;

- l'examen psychiatrique des victimes.

Si elle ne porte pas plainte, la prise en charge du ministère de la justice ne lui est pas ouverte en structure médico-judiciaire et la victime « doit faire les examens elle-même par anticipation chez le médecin »48(*) ou aux urgences, la sécurité sociale ne remboursant alors le coût de ces derniers que dans les modalités de droit commun.

En principe, l'action des structures médico-judiciaires est subordonnée à un dépôt de plainte, mais certaines d'entre elles, à l'image des unités médico-légales de Tours ou de Bondy, acceptent de réaliser des prélèvements malgré son absence, la prise en charge par le ministère de la justice n'étant alors pas ouverte.

Un régime de prise en charge des frais de santé dérogatoire pour les assurés victimes de sévices sexuels étant mineurs

La loi dite Guigou49(*) a instauré, en 1998, un régime de prise en charge dérogatoire50(*) pour les frais de santé des assurés qui ont subi un viol, une agression sexuelle ou une atteinte sexuelle alors qu'ils étaient mineurs d'âge.

Celui-ci prévoit la suppression du ticket modérateur, à compter de la date présumée de commission des faits. Le service du contrôle médical se prononce sur le principe et la durée de cette exonération, saisi par la caisse d'assurance maladie à la demande de l'assuré, de la victime, de son médecin ou de son représentant légal ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative a été engagée. Si nécessaire, la durée de l'exonération peut être prolongée au-delà de la durée du traitement initialement envisagé51(*).

Ce dispositif est toutefois méconnu et est, dans les faits, rarement convoqué au profit des victimes de sévices sexuels alors qu'elles étaient mineures.

3. La subordination de la prise en charge des prélèvements au dépôt de plainte : un obstacle à lever

Il est fréquent que la survenue d'infractions à caractère sexuel laisse la victime dans un état de sidération ou de stress post-traumatique ou, à tout le moins, la déstabilise profondément sur le plan psychologique.

Dans les heures ou dans les jours suivant la survenue des faits, les conditions ne sont donc pas toujours réunies pour que la victime tranche sur sa volonté de porter plainte. Dans certains cas, la détresse de la victime peut également faire obstacle à un dépôt de plainte rapide. Il n'est pas rare, dans ces conditions, que le dépôt de plainte s'effectue dans un second temps, après une réflexion de la victime et après une prise en charge médicale et psychologique parfois longue de plusieurs mois ou années.

Or la réalisation de prélèvements dans un intervalle de temps restreint avec la commission des faits constitue un appui souvent décisif lors d'une éventuelle procédure pénale.

En ce sens, la subordination de la prise en charge des prélèvements à un dépôt de plainte préalable constitue une barrière à la constitution d'éventuels dossiers judiciaires pour les victimes de violences sexuelles, avec un risque de pertes de preuves et d'affaiblissement des éléments à charge.

Il est estimé que pour la seule ville de Paris, entre 70 et 80 victimes de viols requièrent chaque année un examen médical et des prélèvements dans une structure hospitalière ou médico-légale sans avoir, au préalable, déposé plainte. Il s'agit de victimes qui ne savent pas encore si elles vont porter plainte, mais qui, dans cette éventualité, souhaitent recueillir des preuves matérielles à l'appui de leur dossier.

À l'occasion de la journée internationale pour l'élimination de la violence à l'égard des femmes, le président de la République avait annoncé, le 25 novembre 2017, qu'il entendait « [mettre] en place dans les UMJ un système de recueil de preuves sans dépôt de plainte, afin de faciliter les démarches des victimes ». Malgré des groupes de travail constitués en ce sens, les conditions de prise en charge n'apparaissent pas avoir évolué depuis.

B. Le dispositif proposé : une expérimentation de la prise en charge par la sécurité sociale des actes et prélèvements consécutifs aux sévices sexuels, même en l'absence de dépôt de plainte

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 18 ter a été inséré à la faveur d'un amendement de Céline Thiébault-Martinez et plusieurs de ses collègues des groupes Socialistes et apparentés, Ensemble pour la République, Les Démocrates, Horizons et Indépendants, Écologiste et Social et Gauche Démocrate et Républicaine, membres d'une coalition parlementaire transpartisane pour une loi intégrale de lutte contre les violences sexistes et sexuelles.

Il consiste en une expérimentation, pour trois ans, de la prise en charge intégrale par l'assurance maladie des prélèvements médico-légaux en lien avec des actes de violence sexiste et sexuelle, pour les victimes de tout âge, y compris en l'absence de dépôt de plainte (I). Les modalités précises de l'expérimentation, qui s'étendrait à trois régions choisies par arrêté dont une dans les outre-mer, seraient définies par décret (II).

L'expérimentation donnerait lieu à un rapport évaluant notamment l'accès effectif des victimes au dispositif, son impact sur la santé des victimes et sur les procédures pénales, et la pertinence d'une généralisation (III).

II - La position de la commission

La commission ne peut qu'apporter son plein soutien à cette mesure, déterminante pour garantir l'accès à la justice des victimes de violences à caractère sexuel et sexiste.

Faire la démarche de déposer plainte et s'exposer ainsi à être interrogées sur des faits présuppose, pour les victimes, d'avoir acquis la certitude qu'elles souhaitent s'engager dans une procédure judiciaire. Il est légitime que les victimes ne sachent pas, immédiatement après les faits, si elles souhaiteront accorder une traduction judiciaire aux actes subis, alors qu'elles peuvent être profondément déstabilisées par ces derniers.

Il est tout aussi légitime qu'elles souhaitent faire médicalement constater leur état physique et procéder à des prélèvements dans l'hypothèse où elles décideraient, ultérieurement, d'un dépôt de plainte. Il convient de rappeler, à cet égard, que les procédures pénales liées aux infractions à caractère sexuel sont marquées par une particulière difficulté d'apporter une preuve de la culpabilité en l'absence de prélèvements consécutifs aux faits reprochés.

La commission appelle le Gouvernement à tirer toutes les conséquences des déclarations précitées du président de la République, et à mettre en oeuvre cette expérimentation dans de brefs délais.

Elle a adopté l'amendement n° 636 de sa rapporteure, qui laisse trois mois supplémentaires au Gouvernement pour rendre le bilan de l'expérimentation et apporte des clarifications rédactionnelles.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, demande au Gouvernement un rapport sur le forfait patients urgences.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Un forfait patient urgences reste à la charge des assurés en cas de passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation

1. D'anciennes modalités de facturation peu lisibles et pouvant aboutir à un fort reste à charge avant prise en charge complémentaire

Jusqu'au 1er janvier 2022, l'assuré s'acquittait de 20 % d'un forfait accueil et traitement des urgences d'un montant de 27,05 euros52(*), ainsi que du ticket modérateur53(*) sur les soins prodigués à l'occasion du passage aux urgences. Il en résultait un reste à charge après assurance maladie obligatoire variable entre 10 et 60 euros en moyenne, supporté en tout ou partie, le cas échéant, par la complémentaire santé.

La facturation des soins réalisés aux urgences, peu lisible pour les assurés, était décriée car, « trop complexe, elle était quasiment impossible à boucler avant la sortie des patients ne nécessitant pas d'être hospitalisés »54(*).

2. L'instauration du forfait patients urgences vise à clarifier les modalités de facturation des passages aux urgences pour les patients et à améliorer le recouvrement pour les établissements

Par conséquent, dans un contexte d'engorgement des services d'urgences, l'article 51 de la LFSS pour 202155(*) a réformé les modalités de participation des assurés lors d'un passage aux urgences en introduisant un forfait appelé « forfait patient urgences »56(*), d'un montant indépendant de la teneur des soins reçus. Le Gouvernement défend que l'instauration de ce forfait n'est pas à mettre en lien avec « des considérations économiques »57(*), mais répond à une volonté de clarification du tarif pour le patient et d'amélioration du recouvrement et de simplification de la gestion pour les établissements.

Ce forfait, qui n'est pas dû lorsqu'une hospitalisation est consécutive au passage aux urgences, est fixé depuis son entrée en vigueur au 1er janvier 2022 à 19,61 euros58(*) par passage, sauf cas particuliers. Il est intégralement pris en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable et solidaire59(*), dont bénéficient 94 % des assurés.

La loi prévoit que le montant du forfait patient urgences soit réduit pour les assurés en ALD exonérantes ou titulaires d'une rente AT-MP60(*), qui s'acquittent d'un montant de 8,49 euros61(*). Elle rend également ce forfait inapplicable62(*) à certaines catégories d'assurés dont :

- les bénéficiaires de l'assurance maternité, qui s'applique entre le sixième mois de grossesse et le douzième jour après l'accouchement63(*) ;

- les nouveau-nés jusqu'à trente jours après leur naissance64(*) ;

- les titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une rente AT-MP avec un taux d'incapacité excédant deux tiers ;

- les assurés malades ou blessés de guerre.

Le forfait patient urgences ne s'applique pas davantage aux passages aux urgences en lien avec un risque sanitaire grave et exceptionnel.

Le rendement du forfait patient urgences, soit 285 millions d'euros en 2023, est affecté au financement des soins de médecine d'urgence65(*). Il constitue 5 % des ressources qui leur sont attribuées.

B. Le dispositif proposé : une demande de rapport sur le forfait patient urgences

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 18 quater, inséré à la faveur d'un amendement de Ségolène Amiot et ses collègues du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire, consiste en une demande de rapport sur le forfait patient urgences, notamment relative à « son coût pour la sécurité sociale » et son effet sur l'accès aux soins d'urgence.

II - La position de la commission

Conformément à sa position habituelle vis-à-vis des demandes de rapport, considérant que ces derniers ne sont, dans les faits, que rarement rendus, la commission propose de supprimer cet article, par l'amendement n° 637 de sa rapporteure.

Sur le fond, la commission avait soutenu cette mesure lors de son introduction, au motif de « l'intérêt d'une forfaitisation de la participation des usagers pour améliorer la lisibilité et l'équité et simplifier les modalités de facturation ». Sa position n'a pas varié depuis, la réforme ayant atteint ses objectifs de lisibilité et de simplification de la facturation.

Quant à l'effet de ce forfait sur l'accès aux soins, la commission relève que celui-ci ne peut qu'être limité, dans la mesure où il n'est pas supporté par près de 95 % des assurés, qui bénéficient d'un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose de créer des parcours d'accompagnement préventifs pour les personnes souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une affection de longue durée (ALD). Les pathologies relevant de ce dispositif seraient inscrites sur une liste fixée par décret pris après avis de la HAS.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Une évolution non maîtrisée de la prévalence des pathologies chroniques qui accroît lourdement le coût de prise en charge des affections de longue durée (ALD)

1. Une prévalence des maladies chroniques en progression

a) Une prévalence en hausse sous l'effet du vieillissement de la population et de l'exposition à divers facteurs de risques

L'accélération du vieillissement de la population s'accompagne d'une progression sans précédent des maladies chroniques et des polypathologies, qui constituent désormais le « centre de gravité de notre système de santé »66(*).

En 2023, 23 millions de personnes souffrant d'une pathologie chronique étaient dénombrées, soit 434 000 personnes de plus qu'en 2022. Selon les projections de l'assurance maladie, la part des personnes souffrant d'une maladie chronique devrait atteindre 43 % de la population en 2035, contre 36,9 % en 2023.

Cette progression s'explique pour une large part par la déformation de la structure d'âge de la population, c'est-à-dire par le vieillissement démographique67(*). L'exposition à divers facteurs de risques comportementaux (tabagisme, alcool, sédentarité), métaboliques (surpoids, tension artérielle, hyperglycémie) et environnementaux (pollution de l'air) tend également à accroître la prévalence des pathologies chroniques, avec des inégalités territoriales et socio-économiques marquées. La consommation de tabac et d'alcool, la sédentarité et les déséquilibres nutritionnels sont autant de facteurs favorisant le développement des maladies cardiovasculaires, de l'obésité et des cancers. L'alcool est par exemple le premier facteur d'apparition du cancer colorectal (47 500 nouveaux cas chaque année), et le tabagisme le principal facteur de risque du cancer du poumon (52 500 nouveaux cas annuels) et de la broncho-pneumopathie obstructive (3,5 millions de personnes concernées). Pourtant, 40 % des cancers sont considérés comme évitables par la réduction des facteurs de risque.

Ces constats plaident en faveur de politiques de prévention plus actives pour diminuer le poids de la mortalité évitable.

Le système de santé français étant principalement organisé autour d'un modèle curatif, la place des actions de prévention y demeure fragile et lacunaire. Les annonces politiques d'un grand virage préventif68(*) tardent à se concrétiser, alors que les actions de prévention doivent s'inscrire dans le temps long pour produire des résultats significatifs.

Ces dernières années, plusieurs mesures importantes ont été adoptées pour renforcer la prévention dans les parcours de soins, par exemple le financement de campagnes nationales de vaccination contre les infections à papillomavirus humains dans les collèges69(*) depuis l'automne 2024, ou la mise en oeuvre des rendez-vous de prévention (« Mon bilan prévention »). Créés par la LFSS pour 202370(*), progressivement généralisés dans toutes les régions à partir de l'été 2024, les rendez-vous de prévention doivent contribuer au repérage des risques individuels et permettre de définir un plan de prévention personnalisé en amont de l'apparition d'une pathologie chronique, à différents âges-clés de la vie71(*). Ces mesures ne suffisent toutefois pas à dessiner les contours d'une politique de prévention globale et structurée.

Le repérage précoce, qui nécessite de pouvoir s'appuyer sur un réseau de professionnels de premier recours accessibles et formés au dépistage, demeure très insuffisant. À titre d'illustration, 28 % des patients diabétiques sont diagnostiqués au stade de complications donnant lieu à hospitalisation72(*). Un accompagnement des usagers à risque doit être initié le plus tôt possible pour prévenir la dégradation des symptômes et les complications, ce qui suppose aussi de déployer des actions d' « aller vers » auprès des publics les plus éloignés du soin. La prévention primaire demeure par ailleurs notoirement sous-investie alors qu'elle permet précisément de faire évoluer les comportements individuels et donc, de limiter la progression des maladies non transmissibles évitables. Enfin, le développement de la prévention tertiaire permettrait de prévenir les rechutes, par exemple dans le cadre de programmes d'éducation thérapeutiques. Ces programmes, qui visent à autonomiser le patient dans sa prise en charge, restent pourtant peu accessibles en ville, trop hospitalo-centrés73(*) et manquent de soutien financier.

b) Une progression non maîtrisée des maladies chroniques qui pèse lourdement sur les dépenses de santé

L'explosion des maladies chroniques n'a pas été suffisamment anticipée par notre système de soins. Les politiques de prévention n'ont pas été priorisées et les modèles de prise en charge n'ont que peu évolué.

Nombre de personnes prises en charge par catégorie de pathologies en 2022

IRCT : insuffisance rénale chronique terminale. Elle comprend la dialyse chronique, la transplantation rénale et le suivi de transplantation rénale.

Source : Cnam

Quatre pathologies concentrent actuellement les trois quarts des patients en ALD. Ces pathologies sont les maladies cardiovasculaires, le diabète, les cancers et les affections psychiatriques et traitements chroniques par psychotropes. En 2022, dans le total des ALD reconnues, il était recensé74(*) :

- 27,1 % de maladies cardiovasculaires75(*) ;

- 21,4 % de diabètes de type 1 et de type 2 ;

- 15,5 % de tumeurs malignes ;

- et 9,9 % d'affections psychiatriques de longue durée.

Certaines affections connaissent une croissance particulièrement importante, à l'instar du diabète, dont les effectifs ont cru de 5 % par an en moyenne entre 2010 et 2022.

La progression non maîtrisée des maladies chroniques pèse lourdement sur les dépenses de l'assurance maladie.

Les pathologies chroniques représentent environ 62 % de la dépense remboursée d'assurance maladie, soit 126 milliards d'euros76(*). Les quatre pathologies précitées concentrent un peu plus de la moitié de ces dépenses. Sous l'effet de l'accentuation du vieillissement de la population, leur poids relatif devrait continuer à croître. Aujourd'hui, le coût des dépenses de santé des assurés âgés de 70 à 79 ans est 30 % plus élevé que celui des assurés âgés de 60 à 69 ans, et celui des usagers de 80 à 89 ans est supérieur de 37 % à celui des 70-79 ans77(*). Une meilleure prévention des pathologies chroniques contribuerait à diminuer ces coûts.

Dans un rapport consacré à la prévention, la Cour des comptes s'est intéressée à trois types de pathologies : les cancers, les maladies neuro-cardio-vasculaires et le diabète. Elle constate qu'entre 2015 et 2019, les dépenses de l'assurance maladie obligatoire liées à ces trois pathologies ont augmenté de 16 %, soit une progression supérieure à celle de l'Ondam (+ 10 %) sur la même période78(*). La prise en charge des cancers explique l'essentiel de la progression de ces dépenses, en raison de l'augmentation du nombre de patients ainsi que des innovations thérapeutiques qui ont marqué la cancérologie ces dernières années et qui s'accompagnent de traitements de plus en plus coûteux.

Ces évolutions illustrent le risque financier majeur que fait peser le développement des pathologies chroniques sur la soutenabilité des dépenses d'assurance maladie.

2. Une mise sous tension du modèle de prise en charge des soins : la soutenabilité du régime des ALD en question

a) Le régime des ALD : une socialisation élevée de la dépense d'assurance maladie pour limiter le reste-à-charge et éviter le renoncement aux soins

Le dispositif des ALD permet une socialisation plus importante des coûts de la prise en charge pour les patients souffrant de pathologies longues et coûteuses.

Pour limiter les restes à charge souvent importants supportés par ces patients, et pour éviter le renoncement aux soins, les assurés sociaux souffrant d'une pathologie reconnue en ALD bénéficient, dans la limite des tarifs conventionnels remboursables, d'une exonération de ticket modérateur pour les soins et les transports sanitaires liés à l'ALD. Le tiers-payant leur est par ailleurs systématiquement appliqué et des règles particulières en matière d'arrêt de travail et d'indemnités journalières sont également prévues.

Les affections relevant du régime des ALD

La reconnaissance d'une affection de longue durée fait l'objet d'un encadrement législatif et réglementaire. Elle repose sur trois dispositifs distincts ouvrant droit à une prise en charge renforcée des dépenses d'assurance maladie :

- Le dispositif ALD 30 : l'affection dont souffre le patient, qui comporte un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, est inscrite sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité de santé (HAS)79(*). Cette liste, fixée par l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, comporte désormais vingt-neuf pathologies depuis le retrait en 2011 de l'hypertension artérielle ;

- Le dispositif ALD 31 : l'affection ne figure pas sur la liste des ALD 30 mais constitue une « affection grave caractérisée » c'est-à-dire une « forme grave d'une maladie ou [...] une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave » ou relève de « plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant »80(*) et nécessite un traitement prolongé supérieur à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse81(*) ;

- Le dispositif ALD 32 : l'affection ne figure pas sur la liste des ALD 30 mais est constituée de « plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant » et nécessite un traitement prolongé supérieur à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse82(*).

La HAS contribue à l'élaboration des décisions relatives aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'ALD83(*). Il lui revient en particulier de rendre un avis sur la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse84(*), soit sur la liste dite des ALD 30.

Toutefois, le régime des ALD n'exclut pas les reste-à-charge ni ne prémunit les assurés concernés contre des reste-à-charge importants.

Les assurés en ALD sont ainsi redevables des franchises médicales et des participations forfaitaires ainsi que du forfait journalier hospitalier. Les éventuels dépassements d'honoraires sur les actes et prestations dont ils bénéficient ne sont pas non plus pris en charge par l'assurance maladie obligatoire. Au final, les assurés en ALD présentent jusqu'à leurs 80 ans un reste-à-charge moyen plus élevé que les assurés sans ALD85(*).

La dépense de santé totale annuelle d'un assuré en ALD, incluant ses soins sans lien avec l'ALD, s'élève à 9 300 euros en moyenne, avec un reste-à-charge de 840 euros86(*). La Cnam évoque une dépense moyenne légèrement plus élevée, de 9 560 euros par an, contre 1 230 euros pour les patients n'étant pas en ALD, la moyenne s'établissant à 2 980 euros par assuré87(*).

Présentation des dépenses prises en charge par l'assurance maladie pour les assurés en ALD et les assurés non en ALD, 2021

Source : IGF et Igas, Revue de dépenses relative aux affections de longue durée

b) Un dispositif qui enregistre un nombre croissant de bénéficiaires, dont la soutenabilité financière n'apparaît pas garantie

Le dispositif des ALD, qui n'a que peu évolué depuis 1986, a enregistré une progression de 37,4 % de ses bénéficiaires entre 2010 et 2022.

Sur cette période, le nombre d'assurés reconnus en ALD a augmenté de 2,7 % en moyenne chaque année et de 4,6 % pour les ALD hors liste88(*). Désormais, 20 % de la population est prise en charge au titre d'une ALD, soit 14,1 millions de personnes. 18 millions de personnes pourraient être concernées d'ici 2035, soit 26 % de la population, contre 12 % en 2004.

En dépit de cette progression spectaculaire, le régime des ALD n'a que peu évolué depuis 1986. À cet égard, plusieurs critiques ont été formulées par l'inspection générale des finances (IGF) et l'inspection générale des affaires sociales (Igas) :

- le format du dispositif, qui n'a pas tenu compte de l'évolution des prises en charge et des progrès thérapeutiques, apparaît globalement figé depuis 1986 ; seul le retrait de l'hypertension artérielle sévère de la liste des ALD 30 a constitué une évolution notable en près de quarante ans89(*) ;

- la reconnaissance d'une ALD n'est pas systématiquement corrélée à des critères de sévérité de la pathologie ;

- s'agissant des ALD hors liste (ALD 31 et 32), l'approche extensive qui prévaut dans les critères de reconnaissance favorise l'augmentation du nombre de bénéficiaires sans être fondée sur des critères médicaux précis ;

- le dispositif est peu contrôlé par l'assurance maladie.

Enfin, les inspections évoquent « l'attractivité du dispositif [qui] se mesure également à l'aune des demandes de reconnaissance de nouvelles ALD listes pour des affections actuellement prises en compte via l'ALD 31 (endométriose, COVID long, obésité par exemple). »

Si le régime des ALD joue un rôle protecteur vis-à-vis des patients les plus lourds, sa soutenabilité ne paraît désormais plus assurée.

Sans infléchissement des tendances démographiques et épidémiologiques observées, le déficit de l'assurance maladie pourrait se creuser de 25 milliards d'euros supplémentaires d'ici 203090(*).

La progression non maîtrisée des pathologies chroniques accentue la déformation des dépenses remboursées d'assurance maladie. À cet égard, la Cnam alerte sur « une mise en tension de notre système de prise en charge des soins » et « une polarisation des remboursements de l'assurance maladie vers les personnes dans le dispositif des ALD ».

En 2021, le montant des dépenses remboursées aux assurés en ALD s'élève à 122,8 milliards d'euros. Pour autant, le coût du dispositif lui-même est plutôt estimé à 12,3 milliards d'euros, dont 11,3 milliards d'euros au titre de l'exonération du ticket modérateur91(*).

Ces constats ont conduit la Cnam ainsi que l'IGF et l'Igas à préconiser une adaptation des conditions d'entrée dans le régime des ALD.

La Cnam a ainsi recommandé de développer une gestion plus dynamique des entrées et des sorties du régime des ALD92(*). À l'entrée, tout patient bénéficierait d'un accompagnement prenant la forme d'un parcours de prévention et d'information, incluant un entretien motivationnel et des informations sur les soins nécessaires. Ce parcours, présenté comme un moyen de retarder l'évolution défavorable de la pathologie, pourrait également permettre de mieux personnaliser le programme de soins du patient. La Cnam précise que le médecin traitant devrait être prioritairement chargé de cet accompagnement. Il est également suggéré de mettre en place un parcours de surveillance médicale post-ALD, dans une logique de prévention tertiaire.

En parallèle, l'IGF et l'Igas ont préconisé de mettre en oeuvre un dispositif d'annonce systématique aux patients, lors de leur admission en ALD. Cette démarche viserait à renforcer l'adhésion du patient et son implication dans le parcours de soins. Les inspections ont également proposé d'introduire deux niveaux de reconnaissance en ALD, tenant compte de la sévérité des pathologies, de l'intensité des soins et de leur caractère particulièrement coûteux93(*).

B. La création de parcours d'accompagnement préventifs

Le présent article vise à créer un parcours d'accompagnement préventif pour les patients à risque d'ALD. À cette fin, il propose de compléter le chapitre 294(*) du titre VI95(*) du livre Ier96(*) du code de la sécurité sociale par une section 15 intitulée « Prise en charge des prestations d'accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une affection de longue durée », et constituée d'un article unique L. 162-63.

1. Des parcours réservés à certains patients et soumis à prescription médicale

Aux termes du cinquième alinéa du nouvel article L. 162-63 du code de la sécurité sociale, les assurés sociaux souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une ALD 30, 31 ou 32 pourraient bénéficier d'un parcours d'accompagnement préventif. Ces parcours seraient accessibles et pris en charge sous réserve d'une prescription médicale.

La liste des pathologies concernée devrait être fixée en tenant compte de critères définis par décret. La HAS serait saisie pour déterminer les critères médicaux justifiant l'admissibilité des assurés sociaux au bénéfice d'un parcours d'accompagnement préventif. Cette procédure s'inspire de celle des ALD 30, dont la liste est définie par décret après avis de la HAS.

L'étude d'impact indique que sont visées des « pathologies chroniques à un stade peu avancé et à risque d'évolution vers une affection de longue durée ». Le diabète sans complication, l'hypertension artérielle et l'obésité pourraient figurer dans la liste des pathologies susceptibles d'ouvrir droit aux nouveaux parcours d'accompagnement préventifs. L'objectif du dispositif étant de retarder l'entrée d'un patient dans le régime des ALD, les listes de pathologies entrant dans le champ des parcours préventifs d'une part, et dans celui des ALD d'autre part, ne devraient pas se chevaucher.

2. Un panier de soins et un parcours axés sur la prévention dont le contenu reste à définir

Le contenu des prestations associées à la mise en oeuvre des parcours d'accompagnement préventifs n'est pas défini par le présent article. Celles-ci devraient être fixées par le pouvoir réglementaire.

À cet égard, le Gouvernement indique que pourraient être incluses dans le panier de soins des prestations telles que des séances de suivi psychologique ou des séances d'éducation thérapeutique, prestations actuellement prises en charge par l'assurance maladie, mais également des prestations non remboursées comme des bilans diététiques ou des bilans fonctionnels et motivationnels d'activité physique réalisés par un enseignant en activité physique adaptée.

Le cas échéant, le parcours d'accompagnement préventif pourrait être organisé sous la forme d'un parcours coordonné renforcé.

Les parcours coordonnés renforcés ont été créés par la LFSS pour 202497(*) et visent à organiser la prise en charge d'un patient nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels98(*). Une structure en charge de la coordination de l'ensemble des professionnels est désignée. Les professionnels intervenant dans le cadre d'un parcours coordonné renforcé exercent une profession libérale ou au sein d'un établissement de santé, d'un établissement ou d'un service médico-social, d'un centre de santé, d'une maison de santé ou d'une maison sport-santé. Le parcours coordonné renforcé peut comprendre des prestations non remboursées par l'assurance maladie, réalisées par des professionnels conventionnés ; elles font alors l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie.

Malgré la publication de deux décrets d'application au cours de la dernière année99(*), aucun parcours coordonné renforcé n'est encore entré dans le droit commun. En effet, la liste de ces parcours, qui devait être fixée par un arrêté ministériel, n'a pas été publiée. Les modalités d'organisation des parcours coordonnés et la liste des prestations couvertes par le financement forfaitaire dédié à leur mise en oeuvre n'ont pas non plus été définis par le pouvoir réglementaire. Ces parcours sont actuellement déployés dans le cadre d'expérimentations dites de l'article 51100(*), sur le fondement de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Ils doivent faire l'objet d'un avis du conseil stratégique de l'innovation en santé101(*), chargé du suivi des expérimentations de l'article 51 et de rendre un avis quant à leur généralisation éventuelle.

Exemples de parcours coordonnés renforcés développés au titre d'expérimentations article 51

Source : ARS Ile-de-France, journée de l'innovation en santé, février 2025

3. Une prise en charge subordonnée à l'avis préalable de l'assurance maladie, à laquelle participent les organismes complémentaires d'assurance maladie

Toute prescription médicale d'un parcours d'accompagnement préventif doit être adressée au service du contrôle médical de la caisse dont relève l'assuré. L'avis favorable de ce service conditionne la prise en charge du parcours d'accompagnement préventif par l'assurance maladie. Il est réputé favorable en cas de silence gardé pendant un délai fixé par voie réglementaire. S'agissant du régime d'accord préalable exigé pour certains actes et traitements médicaux102(*), ce délai est en principe fixé à quinze jours à compter de la réception de la demande d'accord préalable103(*). En cas d'avis favorable, la décision d'admission dans le parcours d'accompagnement préventif est notifiée à l'assuré et à son médecin traitant.

Selon l'étude d'impact du Gouvernement, le recours à un régime d'avis préalable de l'assurance maladie se justifierait par la prise en charge de prestations habituellement non remboursées par l'assurance maladie obligatoire ; un diététicien ou un enseignant en activité physique adaptée ne peut ainsi pas facturer les bilans qu'il réalise à l'assurance maladie.

Dans le cadre des parcours d'accompagnement préventifs, l'ensemble des prestations ayant fait l'objet d'un avis favorable pourraient être prises en charge dans les conditions de droit commun104(*).

Le régime de l'accord préalable de l'assurance maladie

En vertu de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, certains actes et traitements médicaux sont soumis à un régime d'accord préalable de l'assurance maladie. Cet accord, qui doit être délivré par le service du contrôle médical, peut être exigé dans l'un des cas suivants :

- « sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage » ;

- « sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée [...] » ;

- « la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie [...] » ;

- « le recours à une autre prestation est moins coûteux ».

Sont notamment soumis au régime de l'accord préalable les traitements d'orthopédie dento-faciale, les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel, certains appareillages médicaux ou les transports de longue distance (plus de 150 kilomètres). D'autres prestations peuvent par ailleurs être soumises à un régime d'accord préalable, à tout moment, par arrêté ministériel.

En pratique, il revient à l'assuré d'adresser la demande d'accord préalable au service du contrôle médical de sa caisse d'assurance maladie, à l'appui du formulaire rempli et remis par le professionnel prescripteur.

En conséquence, afin de garantir la prise en charge de l'ensemble des prestations incluses dans le parcours d'accompagnement préventif, le huitième alinéa de l'article propose de modifier l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale qui liste l'ensemble des actes et prestations ouvrant droit à un remboursement de l'assurance maladie. Précisément, les dispositions du 9° de l'article précité, qui se réfèrent aux frais relatifs aux interventions et aux traitements réalisés dans le cadre des parcours coordonnés renforcés105(*), seraient complétées par la mention des parcours d'accompagnement préventifs mentionnés au nouvel article L. 162-63 du code de la sécurité sociale.

La charge du remboursement serait ainsi répartie entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d'assurance maladie selon les règles de droit commun.

II - Le dispositif transmis au Sénat

En séance publique, outre un amendement rédactionnel, quatre amendements identiques ont été adoptés, visant à interdire la facturation de dépassements d'honoraires à l'occasion des prestations réalisées dans le cadre des parcours d'accompagnement préventif106(*).

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission réaffirme son attachement aux politiques de prévention pour freiner la progression des maladies chroniques.

Le fardeau que représentent ces pathologies dans les dépenses d'assurance maladie constitue une préoccupation majeure qui doit inciter au développement de la prévention primaire, secondaire et tertiaire. Ainsi, la définition et la mise en oeuvre de politiques de prévention globales, structurées et pilotées au niveau national sont désormais indispensables pour relever les défis urgents que doit affronter notre système de santé, et infléchir la trajectoire des dépenses d'assurance maladie dans une perspective plus soutenable.

À cet égard, la commission regrette que les orientations politiques défendues par les gouvernements successifs ne placent pas suffisamment au coeur de leurs ambitions la prévention en santé, dont les résultats peuvent sembler hypothétiques ou trop lointains pour consentir à y investir à court terme. Ayant réaffirmé sa conviction profonde quant à la nécessité d'un virage préventif plus résolu, la commission engage le Gouvernement à présenter des orientations plus ambitieuses, s'appuyant notamment sur les nombreuses propositions formulées par la Cnam dans son rapport annuel.

Sur le fond de la mesure, la portée des parcours d'accompagnement envisagés apparaît relativement modeste au regard des enjeuxde prise en charge des pathologies chroniques.

Les parcours d'accompagnement préventifs n'ont pas l'ambition de prévenir l'apparition d'une pathologie chronique ni d'en stabiliser l'évolution, mais de retarder l'entrée des patients dans le régime des ALD. Sans remettre en cause l'utilité du dispositif, la présentation faite par le Gouvernement de cette mesure laisse assez clairement apparaître des motivations plus financières que sanitaires. En effet, seuls la maîtrise des facteurs de risques le plus en amont possible de l'apparition des pathologies et le dépistage précoce de symptômes plus ou moins avancés peuvent véritablement contribuer à freiner la progression des pathologies chroniques.

Si les parcours d'accompagnement préventifs peuvent concourir au repérage plus précoce de certaines situations cliniques, leur stade de mise en oeuvre est certainement trop tardif pour maîtriser durablement l'évolution des pathologies détectées. Surtout, au terme de ce parcours, le patient devrait pouvoir se voir orienté vers une prise en charge adaptée. L'article ne fait pourtant pas mention d'un quelconque suivi ni d'une orientation du patient.

Le dispositif lui-même demeure relativement vague, et l'étude d'impact n'apporte que peu d'éléments d'appréciation complémentaires. Rien n'est dit de la durée ni du format de ce parcours, peu d'exemples de prestations ou d'actes susceptibles d'en relever sont cités, et aucune mention n'est faite de la coordination de sa mise en oeuvre. La commission observe par ailleurs qu'aucun dispositif d'accompagnement post-ALD n'est envisagé, alors que des parcours adaptés permettraient de prévenir et d'éviter les rechutes.

La « création d'un statut de risque chronique » telle qu'elle a été évoquée par la ministre de la santé devant la commission107(*), suscite immanquablement des interrogations quant à son impact éventuel sur les conditions d'admission des patients au régime des ALD.

Une telle mesure, qui ouvre droit à de nouvelles prestations, devrait a priori susciter l'adhésion des associations de patients. Elle soulève pourtant des inquiétudes, notamment de France Assos Santé qui l'appréhende comme un « prétexte à une restriction de l'accès à l'ALD ». Les syndicats de médecins libéraux redoutent également une tentative de limiter l'accès au régime des ALD qui pourrait alors engendrer des retards de soins.

La création de ces parcours pose donc clairement la question de leur articulation avec le régime des ALD, que la Cnam, l'IGF et l'Igas ont préconisé de réformer dans un contexte d'augmentation ininterrompue du nombre de patients en ALD. Le Gouvernement a d'ailleurs confirmé son intention de saisir la HAS pour qu'elle rende « un avis sur les critères d'entrée en ALD, afin d'assurer une cohérence avec les prestations d'accompagnement nouvellement proposées ». À ce stade, sur les deux pathologies ciblées par le Gouvernement, l'une n'est plus reconnue comme ALD - l'hypertension artérielle a été retirée de la liste des ALD 30 en 2011 -, l'autre - le diabète -, l'est toujours et concerne 3,3 millions d'assurés en ALD.

Alors que 20 % de la population est pris en charge sous le régime des ALD, la commission considère qu'une réflexion sur la pertinence des critères d'entrée en ALD est devenue inévitable et nécessaire. Face au vieillissement démographique accéléré, à la progression des polypathologies liées au vieillissement et des pathologies chroniques, l'adéquation du régime des ALD, dans son format actuel, et sa soutenabilité financière doivent être questionnés. L'IGF et l'Igas soulignent par ailleurs que « son acceptabilité sociale pourrait aussi diminuer en raison des écarts de couverture par rapport aux assurés hors du dispositif. Il répond enfin insuffisamment aux enjeux de prévention ». La commission souscrit pleinement à ce constat mais souhaite, au stade de l'examen du PLFSS, être informée en toute transparence des intentions du Gouvernement sur tout projet de réforme du régime des ALD.

Elle appelle à ce que les travaux à venir s'accompagnent d'un engagement politique fort du Gouvernement pour faire progresser la prévention, y compris primaire. Dans cette perspective, elle suggère également qu'un dialogue soit noué avec les organismes complémentaires d'assurance maladie, pour favoriser la coordination de leurs interventions en prévention secondaire et tertiaire dans le cadre des orientations qui seraient fixées par le ministère de la santé.

Ni le coût de la mesure ni les économies qu'elle pourrait générer ne sont précisément chiffrés par le Gouvernement, qui indique que ceux-ci dépendront des pathologies entrant dans le champ de ces parcours, lesquelles seront définies après avis de la HAS, et du panier des prestations d'accompagnement prises en charge, qui dépendra lui-même de la liste des pathologies.

Un flou relatif entoure donc encore cette mesure, au stade de l'examen du PLFSS. En imaginant que le diabète et l'hypertension artérielle puissent justifier la prescription d'un parcours d'accompagnement, le Gouvernement estime le coût du dispositif à près de 100 millions d'euros. Des économies plus substantielles pourraient y être associées, de l'ordre de 514 millions d'euros uniquement pour le diabète. L'évaluation de ces montants apparaît néanmoins très incertaine.

• Malgré ces limites et incertitudes, la commission a soutenu l'économie générale de la mesure. À l'initiative de la rapporteure, elle a adopté un amendement rédactionnel (n° 638) et quatre amendements visant :

- à prévoir que la liste des pathologies éligibles aux parcours d'accompagnement préventif soit fixée par décret après avis de la HAS, et non les seuls critères médicaux permettant d'identifier ces pathologies (n° 639) ;

- à préciser le rôle du médecin traitant dans le suivi des parcours d'accompagnement préventifs (n° 640) ;

- à ajouter le médecin prescripteur parmi les destinataires de la décision du directeur de l'organisme local d'assurance maladie statuant sur la demande de prise en charge du parcours (n°641) ;

- à renvoyer à un arrêté la liste des actes et prestations susceptibles d'être pris en charge dans le cadre des parcours d'accompagnement préventif (n° 642).

La commission s'est interrogée sur l'opportunité de recourir à un régime d'accord préalable, perçu négativement par les associations de patients qui y voient un frein à l'accès aux parcours préventifs, et par les syndicats de médecins libéraux qui critiquent les lourdeurs administratives d'un tel processus. Elle a toutefois jugé que les démarches requises n'étaient pas excessivement contraignantes ni les délais trop longs et que le risque de renoncement aux soins lié au régime d'accord préalable n'était pas avéré.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article propose, d'une part, de créer une obligation de vaccination contre la grippe pour les résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et pour les professionnels de santé libéraux et, d'autre part, d'instaurer une obligation d'immunisation contre la rougeole pour les professionnels de santé et les personnels des structures sanitaires et médicosociales prenant en charge des enfants.

Il propose par ailleurs de faire évoluer le modèle de pilotage de l'activité de vaccination dans les territoires en la confiant entièrement aux agences régionales de santé (ARS).

Il précise enfin les conditions de mise en oeuvre de l'obligation vaccinale contre les méningocoques ACWY et B.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La vaccination, pilier de la politique de prévention

1. Ce que prévoit le cadre législatif et réglementaire

Conformément à l'article L. 3111-1 du code de la santé publique, la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis de la Haute Autorité de santé (HAS).

a) Des obligations vaccinales fixées par la loi

• La loi fixe plusieurs obligations vaccinales.

L'article L. 3111-2 du code de la santé publique prévoit ainsi, depuis le 1er janvier 2018108(*), une liste de onze vaccins obligatoires109(*) à pratiquer dans les dix-huit premiers mois de l'enfant110(*). Les modalités de mise en oeuvre de ces vaccinations, notamment les conditions d'âge, sont fixées par décret en Conseil d'État après avis de la HAS. S'agissant des infections à méningocoques, un décret du 5 juillet 2024 pris en application de l'article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a élargi à compter du 1er janvier 2025 le champ de l'obligation vaccinale aux sérogroupes A, B, C, W et Y111(*).

Des immunisations obligatoires sont également prévues à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique. D'une part, toute personne exerçant une activité professionnelle dans les structures publiques et privées développant des activités de prévention, de soins ou d'hébergement112(*) doit être immunisée contre cinq affections : l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe. Les établissements de santé, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et les établissements qui accueillent des personnes handicapées tels que les foyers d'accueil médicalisés sont notamment concernés. D'autre part, au sein des laboratoires de biologie médicale, les personnels doivent être immunisés contre la fièvre typhoïde.

Pour l'ensemble de ces vaccinations, les employeurs assurent la prise en charge des dépenses de vaccination.

Sont par ailleurs obligatoires :

- la vaccination contre la fièvre jaune pour toute personne âgée de plus d'un an et résidant ou séjournant en Guyane113(*) ;

- la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités114(*).

• Toutefois, sur le fondement du deuxième alinéa de l'article L. 3111-1, tout ou partie de ces obligations vaccinales peuvent être suspendues par décret115(*), en fonction de l'évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques.

Trois décrets ont été publiés en application de cette disposition :

- le décret n° 2006-1260 du 14 octobre 2006 qui suspend l'obligation vaccinale contre la grippe prévue à l'article L. 3111-4 pour les personnels des établissements de santé et médicosociaux ;

- le décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l'obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG ;

- le décret n° 2020-28 du 14 janvier 2020 relatif à la suspension de l'obligation vaccinale contre la fièvre typhoïde prévue à l'article L. 3111-4 pour les personnels des laboratoires de biologie médicale.

S'agissant de la suspension de l'obligation vaccinale contre la grippe des professionnels des établissements de santé et médicosociaux, le pouvoir réglementaire s'est appuyé sur un avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF)116(*) daté du 19 mai 2006. Les considérations formulées dans cet avis méritent d'être exposées.

L'autorité sanitaire y relevait qu'en période de grippe saisonnière inter-pandémique, la vaccination antigrippale vise exclusivement à protéger les professionnels eux-mêmes d'un risque de contamination, et non les patients au contact desquels ils travaillent. Elle indiquait en outre qu'aucune donnée ne permettait, à cette date, d'établir un risque majoré de contamination, de mortalité ou de morbidité grave lié à la grippe pour les professionnels de santé en période de grippe saisonnière inter-pandémique. Elle soulignait enfin qu'une telle obligation vaccinale, annuelle, « risquerait d'altérer l'adhésion des professionnels, [...] n'aurait pas d'impact bénéfique sur la couverture vaccinale par rapport à des campagnes de sensibilisation et pourrait même avoir des effets pervers (risque de multiplication de déclarations d'inaptitude au travail pour des personnes présentant une contre-indication au vaccin ou refusant la vaccination, risque de production de faux certificats de vaccination) »117(*).

En conséquence, le CSHPF recommandait de suspendre l'obligation vaccinale contre la grippe prévue à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique et de renforcer les campagnes de sensibilisation des professionnels de santé et des professionnels en contact régulier avec les personnes à risque, pour augmenter progressivement la couverture vaccinale annuelle grâce au vaccin contre la grippe saisonnière.

b) Des recommandations vaccinales pour certains publics-cibles

Sans être obligatoires, diverses vaccinations font l'objet de recommandations des autorités de santé publique pour certains publics-cibles. Sont notamment recommandées les vaccinations contre la tuberculose, l'hépatite A, les papillomavirus humains, la grippe, la covid-19, le zona, la varicelle, la gastro-entérite du nourrisson à rotavirus et les infections respiratoires dues au virus respiratoire syncitial et à la bronchiolite.

S'agissant de la tuberculose, la vaccination n'est plus obligatoire depuis 2007, mais elle est recommandée, à partir de l'âge de 1 mois, par le vaccin BCG pour les enfants qui présentent un risque élevé de tuberculose. L'obligation vaccinale est seulement maintenue en Guyane et à Mayotte, en période néonatale.

La vaccination contre l'hépatite A est également recommandée, pour certains publics-cibles, notamment les jeunes accueillis dans les établissements et services pour les enfants et jeunes handicapés, les personnes atteintes de mucoviscidose, les enfants âgés d'au moins un an dont un membres de la famille est originaire d'une région où circule l'hépatite A et susceptible d'y séjourner, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Elle est également recommandée pour les personnels des structures d'accueil et de prise en charge de jeunes enfants ou de personnes handicapées, caractérisées par un risque de contamination plus élevé.

S'agissant des infections à papillomavirus humains (HPV), le Gouvernement a fait de cette vaccination une priorité de lutte contre les cancers en inscrivant dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024118(*) l'organisation de campagnes nationales de vaccination annuelles, dans les collèges, en visant une couverture vaccinale de 80 % à horizon 2030. Le vaccin contre les HPV est recommandé pour les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans, et jusqu'à l'âge de 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles.

La grippe, maladie très contagieuse, peut s'accompagner de conséquences sanitaires graves pour les personnes les plus vulnérables. Elle est chaque année responsable d'une surmortalité importante. Le vaccin, dont la composition est régulièrement adaptée pour tenir compte des mutations du virus, est particulièrement recommandé à toute personne à partir de 65 ans, aux personnes souffrant de certaines maladies chroniques et d'obésité, aux femmes enceintes, aux résidents des établissements médicosociaux, aux professionnels de santé et à ceux en contact régulier avec des personnes à risque de grippe sévère.

2. Une priorité de santé publique, malgré des résistances vaccinales persistantes et multifactorielles

a) Une mesure de prévention qui présente une balance bénéfice-risque favorable

La vaccination constitue l'une des actions de prévention du risque infectieux les plus efficientes. Elle a permis d'améliorer considérablement l'espérance de vie des populations au cours du XXème siècle et demeure un enjeu majeur de santé publique. La stratégie gouvernementale « vaccination et immunisation 2025-2023 » vise à renforcer la politique vaccinale et à favoriser l'accès à la vaccination pour augmenter l'immunité collective.

Dans son avis du 31 juillet 2023, la HAS a préconisé de rendre obligatoire l'immunisation contre la rougeole et de maintenir sans changement les recommandations de vaccination contre la grippe.

• L'impact de la rougeole demeure important en France. En l'absence d'obligation vaccinale, il existe un risque élevé de transmission aux personnes non immunisées. La rougeole est une maladie hautement contagieuse, qui touche particulièrement les nourrissons de moins de 12 mois, les jeunes adultes, les femmes enceintes et les patients immunodéprimés.

Or la vaccination contre la rougeole présente plusieurs avantages : elle est à la fois très efficace après un schéma de vaccination complet (> 95 %), son efficacité indirecte sur l'entourage des enfants vaccinés est élevée (> 80 %) et la durée de protection vaccinale est longue119(*).

Santé publique France a alerté sur une recrudescence des cas de rougeole en France et en Europe depuis le début de l'année 2025. Entre le 1er janvier et le 31 mai 2025, 658 cas de rougeole ont été déclarés, soit un total dépassant déjà de plus de 35 % le nombre de cas déclarés en 2024 (483 cas)120(*). Les contaminations touchent majoritairement les enfants âgés de 1 à 4 ans (21,1 %), les nourrissons de moins d'un an (14,4 %), ainsi que les adultes de 30 à 39 ans (13,9 %) et les plus de 40 ans (10,5 %). Près de la moitié de ces cas a donné lieu à une hospitalisation121(*). Face à cette situation, les autorités sanitaires ont appelé les professionnels du secteur de la santé et de la petite enfance à une vigilance particulière et rappelé les recommandations en vigueur concernant la vaccination.

• Concernant la grippe, les épidémies saisonnières touchent chaque hiver 2 à 6 millions de personnes en France, avec un excès de mortalité évaluée entre 9 000 et 10 000 décès annuels, principalement chez les sujets fragiles. Le risque pandémique associé à la grippe zoonotique constitue également un enjeu majeur de santé publique. En dehors des mesures d'hygiène la vaccination annuelle contre la grippe reste le moyen le plus efficace de se protéger.

L'épidémie de grippe au cours de l'hiver 2024-2025, plus longue et plus précoce que les précédentes, s'est révélée particulièrement sévère comme en témoignent les chiffres communiqués par les autorités sanitaires. Trois millions de consultations en ville causées par l'épidémie ont été dénombrées, 30 000 hospitalisations et une surmortalité de plus de 17 000 décès toutes causes confondues.

Grippe saisonnière et grippe pandémique

La grippe est une infection respiratoire aiguë contagieuse, qui touche principalement les voies respiratoires supérieures (nez, gorge, bronches). Elle est due aux virus influenza qui se caractérisent par une grande variabilité génétique. Les virus de types A et B sont à l'origine des épidémies saisonnières, tandis que les virus de type A ont un potentiel pandémique122(*).

L'épidémie de grippe saisonnière, annuelle, se caractérise par des sous-types de virus surveillés à l'échelle nationale et internationale pour adapter la composition du vaccin annuel contenant les sous-types les plus probables de la saison à venir. Son aire géographique de diffusion est limitée à un pays ou à des régions spécifiques et elle touche particulièrement certaines populations à risque telles que les personnes âgées, les jeunes enfants, les personnes atteintes de maladies chroniques, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimés et les personnes obèses.

En revanche, une pandémie est une épidémie non limitée dans l'espace et qui se répand rapidement. Les pandémies de grippe se caractérisent par de nouveaux sous-types de virus, une aire géographique de diffusion plus vaste et une gravité variable. La grippe espagnole a ainsi fait des millions de morts tandis que la pandémie de 2009 en France a été d'une ampleur comparable à celle d'une épidémie saisonnière.

La direction générale de la santé a de nouveau saisi la HAS pour qu'elle actualise sa recommandation du 31 juillet 2023 sur l'obligation de vaccination contre la grippe saisonnière pour les professionnels de santé, notamment les professionnels libéraux, et qu'elle rende un avis sur une obligation vaccinale des résidents des Ehpad. Ses conclusions devraient être connues avant la fin du premier trimestre 2026.

• On peut enfin rappeler que dans un contexte de recrudescence des infections invasives à méningocoques depuis 2023 (+ 10 % entre 2023 et 2024 selon Santé publique France), la HAS a mis à jour ses recommandations par deux fois en 2024 et en 2025. Ces infections, qui touchent particulièrement les nourrissons et les jeunes enfants, peuvent engendrer des méningites et des septicémies.

Outre la vaccination obligatoire des enfants de 0 à 2 ans, la HAS a formulé un avis en faveur de la vaccination des adolescents de 11 à 14 ans pour les sérogroupes ACWY, ainsi que d'un rattrapage ciblant les enfants jusqu'à 3 ans non vaccinés pour les mêmes sérogroupes, et les adolescents de 15 à 24 ans sur une période de deux ans.

b) Une couverture vaccinale encore insuffisante malgré une adhésion globalement élevée à la vaccination

Les enquêtes de Santé publique France montrent une relative stabilité voire une progression, depuis 2019, de l'adhésion des Français à la vaccination. La crise sanitaire de la covid-19 n'a donc pas altéré la confiance des usagers. En 2023, 83,7 % se déclaraient favorables ou très favorables à la vaccination en général123(*).

En revanche, on observe un décalage entre l'adhésion déclarée et la réalité des couvertures vaccinales, à géométrie variable selon les vaccins considérés et les territoires ou publics-cibles concernés.

• Malgré les campagnes annuelles d'information et de sensibilisation en faveur de la vaccination antigrippale, la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière demeure notoirement insuffisante parmi les personnels des établissements de santé et des établissements médicosociaux.

Lors de l'épidémie 2023-2024, les taux de vaccination des professionnels de santé s'établissaient à 22 % dans les Ehpad et à 19 % dans les établissements de santé124(*). Lors de l'épidémie 2022-2023, ils étaient légèrement supérieurs : 24,7 % dans les Ehpad et 22 % dans les établissements de santé125(*). Pour mémoire, la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance fixe un objectif minimal de 70 % de personnels vaccinés au sein des établissements de santé, et de 80 % pour les professionnels de santé de ville.

Aucune donnée fiable ni consolidée ne permet en revanche d'apprécier la couverture vaccinale des professionnels de santé libéraux. L'envoi d'un bon de prise en charge du vaccin par l'assurance maladie vise néanmoins à les inciter à se faire vacciner. Selon la DGS, environ 370 000 professionnels sont concernés par cette prise en charge126(*).

Dans sa dernière recommandation, la HAS n'a pas préconisé de rendre obligatoire la vaccination contre la grippe saisonnière. Elle s'est appuyée sur plusieurs arguments pour rendre cet avis, notamment les difficultés d'évaluation de l'efficacité directe du vaccin contre la grippe, qui varie chaque année en fonction de l'adéquation entre les souches virales circulantes et les souches vaccinales, et l'insuffisance des données sur l'impact de la vaccination des soignants sur la grippe nosocomiale.

La HAS a toutefois souligné qu'une étude réalisée aux États-Unis établit un lien entre l'augmentation du taux de vaccination antigrippale des personnels soignants et une réduction significative des infections grippales associées aux soins chez les patients immunodéprimés ayant un cancer.

Par ailleurs, la vaccination contre la grippe stagne à 54 % chez les personnes âgées d'au moins 65 ans et à 25 % chez les personnes de moins de 65 ans à risque de grippe sévère. En revanche, la couverture vaccinale antigrippale des résidents des Ehpad, estimée à 82,7 %127(*), apparaît élevée et satisfaisante.

Diverses raisons contribuent à expliquer la faiblesse de la couverture vaccinale, que l'enquête IRAPrev128(*) permet en partie d'objectiver. Deux raisons principales de refus sont invoquées à propos de la vaccination antigrippale : le rejet d'une vaccination annuelle et une préférence pour une protection basée sur les gestes barrières.

• À l'inverse, la couverture vaccinale contre la rougeole des professionnels de santé travaillant en établissements de santé, estimée à 73 %, est élevée. Elle ne semble pourtant pas suffisante puisque des études de Santé publique France indiqueraient que les professionnels de santé sont impliqués dans 75 à 83 % des cas nosocomiaux de rougeole129(*).

Santé publique France rappelle que l'atteinte d'une immunité collective pour empêcher la circulation du virus de la rougeole , dans une population donnée, nécessite un niveau de couverture vaccinale de 95 % chez le jeune enfant, niveau jamais atteint en France depuis l'intégration de cette vaccination dans le calendrier vaccinal.

Conditions de prise en charge des vaccins par l'assurance maladie : un dispositif couvrant pour favoriser l'accès à la vaccination

Les conditions de prise en charge des vaccins par l'assurance maladie obligatoire visent à inciter la population à se faire vacciner.

Certains vaccins peuvent être pris en charge par l'assurance maladie à 100 %. C'est le cas pour les vaccins suivants :

- le vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes ciblées par les recommandations, en raison de leur vulnérabilité particulière au virus ;

- le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) pour les enfants et les adolescents jusqu'à 17 ans ;

- le vaccin contre la covid-19 à partir de l'âge de 5 ans ;

- le vaccin contre les HPV et contre les méningocoques ACWY pour les publics-cibles dans le cadre des campagnes de vaccination au sein des collèges ;

- le vaccin Abrysvo contre les infections à virus respiratoire syncitial (VRS) pour les femmes enceintes.

Le vaccin contre la grippe est ainsi entièrement remboursé pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes souffrant de certaines maladies chroniques et d'obésité, les femmes enceintes, les résidents des établissements médicosociaux, les professionnels de santé et les professionnels en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère.

Les autres vaccins sont, le plus souvent, remboursés à hauteur de 65 % de leur coût par l'assurance maladie obligatoire, sur prescription médicale, le reliquat étant fréquemment pris en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie. Les onze vaccins obligatoires chez le nourrisson entrent dans cette catégorie, de même que la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP) et contre la coqueluche pour les adolescents et les adultes130(*), ou contre les infections à méningocoques ACWY et B et les infections à papillomavirus humains (HPV) pour les adolescents.

Le coût de l'injection est par ailleurs pris en charge à hauteur de 70 % si l'injection est réalisée par un médecin, une sage-femme ou un pharmacien, de 60 % si elle est réalisée par un infirmier, ou de 100 % pour les personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et pour les vaccinations réalisées dans le cadre de campagnes nationales au sein des collèges (HPV et méningocoques ACWY).

3. Un pilotage de la politique vaccinale confié à l'État

La loi relative aux libertés et responsabilités locales du 13 août 2004 a confié à l'État la responsabilité de l'activité de vaccination, qui appartenait jusqu'alors aux collectivités territoriales (départements, communes).

• Cette loi a prévu que des conventions puissent être conclues entre l'État et les collectivités territoriales afin d'encadrer les conditions d'exercice des activités de vaccination par celles-ci131(*). Ces conventions précisent notamment les objectifs poursuivis, les moyens mis en oeuvre et le montant de la subvention accordée par l'État. Les vaccinations réalisées en application de cette convention sont gratuites.

Selon le Gouvernement, trente et un conseils départementaux assuraient encore une activité de vaccination au 1er janvier 2025, les départements d'Ille-et-Vilaine et de Haute-Savoie ayant néanmoins manifesté leur intention de se désengager de cette activité en 2026. Les départements disposent toutefois toujours d'une compétence autonome en matière de vaccination dans le cadre des missions dévolues aux services de protection maternelle et infantile (PMI). Ces activités de vaccination sont mentionnées aux articles R. 2112-2 et R. 2112-3 du code de la santé publique.

Les communes peuvent également exercer une activité de vaccination de façon autonome, sur le fondement de l'article L. 1422-1 du code de la santé publique. Elles bénéficient, à ce titre, d'une dotation générale de décentralisation (DGD). La DGS indique que deux cent communes environ disposeraient d'une DGD au titre de services communaux d'hygiène et de santé, couvrant potentiellement des activités de vaccination.

• La vaccination des particuliers peut être réalisée en ville, dans un cabinet libéral ou une structure d'exercice coordonné par un médecin, une sage-femme ou un infirmier, par un pharmacien exerçant en officine, en pharmacie à usage intérieur ou dans un laboratoire de biologie médicale. La vaccination peut également être réalisée dans les centres de vaccination départementaux ou communaux, les services de la protection maternelle et infantile, les centres gratuits d'information de dépistage et de diagnostic (Cegidd) ou les services de médecine du travail, par l'un des professionnels de santé habilités.

B. Renforcer la politique vaccinale en créant de nouvelles obligations de vaccination contre la grippe et la rougeole et en adaptant le pilotage territorial de la politique de vaccination

1. La création de nouvelles obligations vaccinales contre la grippe sous réserve d'un avis de la HAS

a) Pour les résidents des Ehpad, sous réserve d'un avis de la HAS

Les alinéas 4 à 6 visent à compléter le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique d'un article L. 3111-2-1, pour fixer une nouvelle obligation de vaccination contre la grippe.

L'obligation concernerait les résidents des Ehpad132(*), sauf contre-indication médicale reconnue et s'appliquerait « pendant la durée de la période épidémique ». Sa mise en oeuvre serait subordonnée à une recommandation préalable de la HAS.

Un décret en Conseil d'État pris après avis de la HAS fixerait les conditions de mise en oeuvre de cette obligation.

b) Pour les professionnels de santé libéraux

L'article L. 3111-4 du code de la santé publique serait modifié pour instaurer une obligation de vaccination contre la grippe à l'égard des professionnels de santé libéraux, dans les limites fixées par un décret en Conseil d'État. La liste des professionnels concernés serait ainsi déterminée par le pouvoir réglementaire, au regard de leurs conditions d'exercice et des risques de contamination qu'elles induisent, pour eux-mêmes ou pour les personnes qu'ils prennent en charge.

Cette obligation complèterait donc, sous la forme d'un II, celle prévue pour les professionnels exerçant dans les établissements de santé et médicosociaux et pour les élèves et étudiants se préparant à l'exercice d'une profession de santé, prévues aux cinq premiers alinéas de l'article L. 3111-4, qui constitueraient désormais un I.

c) Pour les professionnels des établissements de santé et médicosociaux

L'obligation actuellement prévue par le code de la santé publique pour les professionnels exerçant dans les structures de prévention, de soins ou d'hébergement133(*) étant suspendue depuis 2006, il suffirait d'un acte du pouvoir réglementaire pour abroger ledit décret et réactiver l'obligation vaccinale à l'égard de ces professionnels.

Aucune modification législative n'est donc prévue par le présent article.

2. La création d'une obligation d'immunisation contre la rougeole pour les professionnels au contact d'enfants

Tirant les conséquences des dernières recommandations de la HAS, les alinéas 12 à 15 proposent de créer une obligation d'immunisation contre la rougeole pour les professionnels du secteur sanitaire et médico-social et les professionnels de la petite enfance, sans la subordonner à un avis de la HAS. Cette nouvelle obligation ferait l'objet d'un III au sein de l'article L. 3111-4.

Plus précisément, cette obligation s'appliquerait :

- aux professions de santé mentionnées à la quatrième partie du code de la santé publique134(*) ;

- aux professions mentionnées au livre IV du code de l'action sociale et des familles135(*) ;

- aux personnels des établissements de santé et des établissements ou services sociaux ou médicosociaux assurant l'accueil, la prise en charge ou l'accompagnement d'enfants ;

- aux personnels des établissements d'accueil des enfants de moins de six ans au sens de l'article L. 2324-1 ;

- à tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice de l'une des professions précitées.

Un décret en Conseil d'État fixerait la liste des professions, des établissements, des services et activités concernés par cette obligation.

Sans préjudice des dispositions prévoyant un avis préalable de la HAS, les nouvelles obligations vaccinales contre la grippe saisonnière et la rougeole entreraient en vigueur le 1er janvier 2027136(*).

3. L'unification des conditions de pilotage et de financement des centres de vaccination dans les territoires

Les alinéas 17 à 26 proposent de procéder à une réécriture complète de l'article L. 3111-11 du code de la santé publique afin d'unifier le pilotage et le financement des centres de vaccination.

• Conformément au I, le directeur général de l'agence régionale de santé serait compétent pour habiliter l'ensemble des centres de vaccination procédant à des vaccinations gratuites, en fonction des besoins identifiés dans les territoires. Les centres de vaccination déployés par les collectivités territoriales devraient être habilités sur le fondement de ces dispositions.

Cette réécriture est cohérente avec la modification par ailleurs proposée de l'article L. 1431-2 du code de la santé publique. Cet article serait complété pour mentionner explicitement le pilotage de l'activité de vaccination parmi les missions des ARS, à l'alinéa137(*) qui évoque le rôle de l'ARS en matière de répartition territoriale de l'offre de prévention, de promotion de la santé, de soins et médico-sociale.

Cette nouvelle version de l'article supprime ainsi les dispositions en vigueur concernant la possibilité que soient conclues des conventions entre les collectivités territoriales et l'État pour que celles-ci exercent des activités en matière de vaccination. Le vecteur autorisant les communes et les départements à déployer des centres de vaccination est ainsi modifié : les conventions disparaissent au profit d'une habilitation unilatérale des ARS.

En conséquence, il est proposé de supprimer la référence à l'article L. 3111-11 de l'article L. 1432-2 du code de la santé publique ; ce dernier ne viserait plus, dans son neuvième alinéa, que des conventions conclues entre le département et l'État pour la mise en oeuvre de programmes de santé, notamment des programmes de dépistage des cancers138(*).

• Selon le II, les centres de vaccination contribuent à l'orientation des usagers au sein du système de santé et contribuent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale au travers de trois missions : la vaccination à titre gratuit ; la promotion de la vaccination, notamment par des actions d'information de la population ; enfin, des activités de sensibilisation et de formation à la vaccination à destination des professionnels des secteurs sanitaires et médicosociaux.

• Le III uniformise le modèle de financement des centres de vaccination en instaurant un financement intégral par le fonds d'intervention régional (FIR)139(*).

Des transferts de crédits correspondant aux financements des centres de vaccination communaux et départementaux devraient donc être opérés vers l'Ondam depuis la dotation globale de fonctionnement (DGF).

Le Gouvernement évoque en effet une mesure de périmètre et de transfert financier de la dotation globale de fonctionnement (DGF) des départements vers les comptes de la sécurité sociale, « les crédits consacrés par les communes à cette activité à partir de la dotation générale de décentralisation (DGD) étant impossibles à isoler et donc à retracer. Cette mesure de transfert financier (abattement de la DGD et abondement à due concurrence du FIR) interviendra dans le cadre du projet de loi de financement pour 2027 »140(*).

Un régime de transition serait prévu pour l'année 2026, visant à prolonger les éventuelles conventions en cours entre l'État et les collectivités territoriales jusqu'au 31 décembre 2026 lorsque leur terme est antérieur au 1er janvier 2027. L'entrée en vigueur de ces dispositions serait donc prévue au 1er janvier 2027.

La modification de l'article L. 174-16 du code de la sécurité sociale, aux alinéas 27 à 29, relève d'une coordination juridique pour prévoir que les dépenses de l'ensemble de ces centres de vaccination sont imputées sur le FIR.

• Enfin, le IV reprend des dispositions existantes141(*) visant à permettre que la caisse nationale d'assurance maladie négocie pour le compte des structures chargées de la gestion de centres de vaccination, notamment des collectivités territoriales, les conditions d'acquisition des vaccins.

4. Une mise en oeuvre de l'obligation de vaccination contre les méningocoques ACWY et B précisée

Enfin, l'article précise les conditions de mise en oeuvre de l'obligation vaccinale contre les méningocoques ACWY et B.

Se fondant sur les recommandations de la HAS, les vaccinations contre les méningocoques ACWY et B sont devenues obligatoires à partir du 1er janvier 2025 pour tous les nourrissons jusqu'à l'âge de 2 ans. Toutefois, l'article 38 de la LFSS pour 2024 ayant permis l'extension des sérogroupes concernés par l'obligation vaccinale n'a pas précisé la cohorte des enfants auxquels elle devrait s'appliquer. Or, la HAS a recommandé en mars 2025 un rattrapage vaccinal provisoire pour les enfants de 2 à 5 ans pour le sérogroupe B.

Pour éviter que ces nouvelles recommandations transitoires ne s'appliquent y compris aux enfants nés avant le 1er janvier 2023, le Gouvernement propose de compléter l'article 38 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 pour limiter cette obligation vaccinale aux enfants nés à partir du 1er janvier 2023142(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat

Les députés n'ont pas adopté cet article. Lors de la séance publique, ils ont pourtant adopté onze amendements dont :

- deux avaient pour objet d'inscrire une exception à l'obligation de vaccination contre la grippe des professionnels de santé libéraux, en cas de contre-indication médicale avérée143(*) ;

- huit étaient des amendements rédactionnels ;

- un corrigeait une erreur de référence légistique.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

• Les conséquences sanitaires de la dernière épidémie de grippe témoignent de la nécessité de renforcer les incitations à la vaccination. La faiblesse de la couverture vaccinale des professionnels de santé en établissement est, de ce point de vue, profondément regrettable. C'est dans ce contexte que le ministre délégué à la santé Yannick Neuder avait, il y a plusieurs mois, reposé la question d'une obligation de vaccination contre la grippe pour les professionnels de santé.

La crise de la covid-19 a mis en lumière la persistance de résistances fortes à la vaccination. La diffusion croissante de fake news et la désinformation médicale qui pullule alimentent les inquiétudes et concourent à discréditer l'intérêt et les bénéfices de la vaccination, solidement établis sur le plan scientifique. La conflictualité potentielle attachée à l'instauration de nouvelles obligations vaccinales ne doit donc pas être sous-estimée, notamment dans les équipes des établissements de santé. Elle pourrait raviver des tensions, voire une défiance, notamment dans certains territoires ultra-marins. Une pédagogie forte devrait donc nécessairement accompagner une telle mesure.

Ce contexte général doit être pris en compte, pour apprécier l'acceptabilité de nouvelles obligations vaccinales et anticiper la faisabilité concrète de leur mise en oeuvre. La question des conséquences dont s'assortiraient les refus de vaccination doit notamment être posée. En tout état de cause, en la matière, l'expertise des autorités sanitaires doit primer. Toute décision portant sur de nouvelles obligations vaccinales doit donc demeurer subordonnée à un avis préalable de la HAS.

• Les professionnels des établissements de santé, sociaux et médicosociaux étant déjà soumis à plusieurs obligations vaccinales, l'hypothèse d'une réactivation de l'obligation de vaccination contre la grippe est anticipée plutôt favorablement par les fédérations représentatives des établissements, qui se déclarent en soutien d'une telle mesure. Les conditions de sa mise en oeuvre et les conséquences à tirer d'une méconnaissance de l'obligation vaccinale sont en revanche moins évidentes.

Actuellement, la vérification des obligations vaccinales des professionnels de santé en établissement est effectuée par les services de médecine du travail au moment de l'embauche et, le cas échéant, des visites médicales périodiques. Toutefois, les problématiques structurelles de recrutement des médecins du travail conduisent en réalité à un défaut de suivi des obligations vaccinales des professionnels de santé. Les conditions de vérification d'une obligation qui devrait se renouveler tous les ans ne sont donc pas assurées. Un contrôle systématique de cette obligation par les services de santé au travail apparaît illusoire.

Quant aux conséquences du non-respect d'une obligation vaccinale, la réglementation prévoit qu'en l'absence de preuve de son immunisation au moment de l'entrée en fonction, le professionnel concerné ne peut exercer une activité l'exposant à un risque de contamination144(*). S'agissant de la vaccination antigrippale, cette règle ne semble pas pouvoir appliquée, du fait de son renouvellement annuel.

Le directeur d'établissement dispose de pouvoirs propres et d'une autorité sur l'ensemble du personnel145(*). Il est donc autorisé à prendre les mesures qui lui sembleraient fondées en cas de méconnaissance des obligations vaccinales (sanction disciplinaire, suspension ou licenciement). De telles mesures sont toutefois exceptionnelles pour deux raisons au moins : un suivi très partiel de l'état des vaccinations par les services de santé au travail ; une tension toujours forte sur le recrutement de nombreux professionnels de santé, a fortiori dans des services de soins critiques comme la réanimation, les urgences ou les maternités. Pour autant, la responsabilité du directeur ou de la structure peut être engagée, sur le plan civil et pénal, en cas de manquement à l'obligation de sécurité et à la prévention des risques professionnels de l'employeur.

À cet égard, la loi du 5 août 2021 relative à la gestion de la crise sanitaire indiquait explicitement que les professionnels non vaccinés ne pouvaient plus exercer leur activité. Cette interdiction d'exercice, provisoire, s'accompagnait de l'interruption du versement de leur rémunération et prenait fin dès que l'agent public remplissait à nouveau les conditions requises pour l'exercice de son activité146(*). Les fédérations représentatives des établissements de même que plusieurs organisations de la fonction publique hospitalière147(*) ont estimé que des précisions législatives ou réglementaires sur ces conséquences seraient utiles, dans un souci de clarification juridique et de responsabilisation collective des acteurs.

Elles alertent néanmoins sur le fait que l'existence de réticences à la vaccination parmi les soignants, bien que circonscrites, pourrait aggraver les tensions sur les ressources humaines dans certains services et susciter des conflits au sein des équipes. Au-delà d'une contrainte légale, un accompagnement pédagogique dans le temps est donc primordial.

• S'agissant des professionnels de santé libéraux, si la HAS devait recommander une obligation de vaccination contre la grippe, le pragmatisme devrait prévaloir dans les modalités de sa mise en oeuvre.

Il semble en effet illusoire d'envisager que soit contrôlée l'immunisation de tous les professionnels de santé libéraux, par quelque autorité que ce soit. La confiance devrait donc fonder la mise en oeuvre de cette nouvelle obligation.

La vaccination des professionnels libéraux doit a minima être fortement incitée, avec le soutien des ordres professionnels, tant au regard des devoirs déontologiques des professionnels de santé que des enjeux de protection individuelle et collective de la santé publique.

Au global, pour les professionnels de santé, hospitaliers ou libéraux, la mise en oeuvre de l'une obligation vaccinale contre la grippe devrait s'accompagner d'un calendrier communiqué le plus en amont possible, pour favoriser la planification de la vaccination, l'adhésion des soignants et la réussite du dispositif.

• En revanche, le principe d'une obligation de vaccination pour les résidents des Ehpad apparaît plus contestable et se heurte à davantage de difficultés.

D'une part, près de 83 % des résidents en Ehpad étaient vaccinés contre la grippe en 2024, contre à peine 21 % des professionnels de santé qui y exercent. Les enjeux d'une vaccination obligatoire pour ces deux publics sont donc très différents. D'autre part, une obligation vaccinale soulèverait des difficultés éthiques plus profondes en raison du principe de libre consentement aux soins, surtout s'agissant de personnes qui peuvent être atteintes de troubles cognitifs. Enfin, on peut légitimement s'interroger sur les conséquences à tirer d'un éventuel refus de vaccination d'un résident : aucune exclusion de la structure ni aucune rupture de prise en charge ne saurait être envisagée, sans porter gravement atteinte au respect des libertés individuelles et du droit des personnes vulnérables à être hébergées et prises en charge. Dans la mesure où aucune conséquence juridique concrète ne pourrait éthiquement être tirée d'un refus de vaccination de la part d'un résident, l'obligation serait pour le moins abstraite.

· Selon la commission, l'enjeu prioritaire réside davantage dans l'augmentation de la vaccination des professionnels que dans celle des résidents. Au regard de la couverture vaccinale déjà importante des résidents d'Ehpad et compte tenu de l'opposition que pourrait susciter une obligation imposée, la commission préconise de privilégier une sensibilisation volontariste des résidents aux bénéfices de la vaccination plutôt que d'ériger la vaccination antigrippale en obligation.

En conséquence, à l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté les amendements suivants :

- un amendement n° 643 visant à supprimer l'obligation de vaccination contre la grippe pour les résidents des Ehpad et proposant de mentionner la promotion de la vaccination auprès des résidents dans le contrat de séjour signé par chaque résident, en tenant compte des recommandations vaccinales en vigueur ;

- un amendement n° 644 visant à inscrire la mention de contre-indication médicale dans le code de la santé publique pour qu'elle s'applique à tous les professionnels de santé concernés par une obligation vaccinale, qu'ils exercent en libéral ou en établissement de santé.

Plus largement, l'adhésion à la vaccination doit prioritairement être soutenue par l'information, la sensibilisation et l'accompagnement. À cet égard, la commission recommande que des mesures de soutien à la vaccination soit engagée, indépendamment de toute nouvelle obligation vaccinale, notamment : ouvrir des discussions avec les représentants des personnels, au sein des instances réglementaires de chaque établissement, pour favoriser l'adhésion à la vaccination ; favoriser l'organisation de séances de vaccination sur le lieu de travail, à des horaires adaptés et variés ; s'appuyer sur des ressources internes ou externes pour assurer la vaccination, avec une rotation des personnels ; déployer des actions de sensibilisation en concertation avec les organismes complémentaires d'assurance maladie.

• Enfin, sur la réorganisation du pilotage des activités de vaccination dans les territoires, la commission entend que la recherche d'efficience et de cohérence dans la conduite de la politique vaccinale puisse justifier les adaptations proposées par le Gouvernement.

Le principe d'une habilitation de tous les centres de vaccination par les ARS a le mérite de la lisibilité. En revanche, la reprise des financements alloués aux départements et aux communes pour abonder le FIR peut susciter des craintes légitimes de la part des élus locaux et des collectivités concernées, d'autant que ces dispositions n'ont semble-t-il pas été concertées. Si la DGS indique que la mesure de périmètre et les transferts de crédits s'opèreront à crédits strictement équivalents, leur sanctuarisation ne peut être garantie ni à moyen ni à long termes. Sur ce sujet, la commission engage le Gouvernement à concerter rapidement les élus locaux.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

L'article 20 bis vise à autoriser les médecins généralistes à détenir les vaccins contre la grippe saisonnière en vue de leur administration aux personnes ciblées par les recommandations vaccinales des autorités sanitaires.

L'article 20 ter vise quant à lui à autoriser tout médecin à détenir des vaccins pour vacciner toute personne qui le demande.

La commission propose de supprimer ces articles.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat ces articles insérés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La vente et la dispensation de médicaments au public relève d'un monopole des pharmaciens

1. Des dérogations strictement encadrées au monopole des pharmaciens sur la vente et la dispensation de médicaments au public

L'article L. 4211-1 du code de la santé publique prévoit qu'est réservée aux pharmaciens, sauf dérogation, la vente en gros et au détail et toute dispensation au public de médicaments destinés à l'usage de la médecine humaine148(*). Ces activités relèvent donc, par principe, d'un monopole des pharmaciens.

Toutefois, parmi les dérogations, figure celle prévue à l'article L. 4211-3 du code de la santé publique. Cet article dispose que « les médecins établis dans une commune dépourvue d'officine de pharmacie peuvent être autorisés par le directeur général de l'agence régionale de santé, qui en informe le représentant de l'État dans le département, à avoir chez eux un dépôt de médicaments, et à délivrer aux personnes auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments remboursables et non remboursables, ainsi que les dispositifs médicaux nécessaires à la poursuite du traitement qu'ils ont prescrit, selon une liste établie par le ministre chargé de la santé, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, et du Conseil national de l'ordre des pharmaciens. Cette autorisation ne doit être accordée que lorsque l'intérêt de la santé publique l'exige ».

Les médecins autorisés à délivrer des médicaments à leurs patients dans ces conditions sont des médecins propharmaciens. Cette dérogation au monopole des pharmaciens est strictement encadrée, puisqu'elle exige que plusieurs conditions cumulatives soient remplies :

- que le médecin soit installé dans une commune dépourvue d'officine de pharmacie ;

- que l'intérêt de la santé publique l'exige ;

- que le directeur de l'agence régionale de santé (ARS) délivre une autorisation en ce sens. Une telle autorisation a vocation à être retirée lorsqu'une pharmacie d'officine ouvre dans la commune ou sur le territoire concerné.

Enfin, les médicaments dont la délivrance est autorisée sont inscrits sur une liste après avis du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) et du Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop).

Les mêmes obligations législatives et réglementaires que celles incombant aux pharmaciens s'imposent aux médecins propharmaciens.

En vertu de l'article R. 162-20-7 du code de la sécurité sociale, les médecins propharmaciens peuvent facturer des dépassements d'honoraires de dispensation dans les conditions prévues par la convention nationale conclue entre les organismes d'assurance maladie et l'ensemble des pharmaciens titulaires d'officine, pour chaque unité de conditionnement de médicament remboursable facturée à l'assurance maladie.

Un rapport de l'Inspection générale des finances (IGF) daté de 2016 relève que « l'effectif des médecins propharmaciens reste marginal et est en diminution constante depuis une vingtaine d'année (152 en 1998, 112 en 2006). Les médecins propharmaciens en activité exercent majoritairement sur certaines iles (Porquerolles) et dans les régions montagneuses (Ardèche, Alpes-Maritimes, Corse...) »149(*).

Aucune donnée publique plus récente sur l'effectif des médecins propharmaciens n'est disponible. En tout état de cause, la qualité et la stabilité du réseau officinal, garant de proximité avec les usagers sur le territoire, tend à réduire la portée de ce dispositif.

2. Une organisation dérogatoire pendant la crise de la covid-19, répondant à l'urgence sanitaire et à l'exigence de protection collective

Lors de la crise de la covid-19, des organisations dérogatoires ont été mises en oeuvre pour accélérer la vaccination dans un contexte d'urgence sanitaire.

Le décret modifié n° 2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire a défini un circuit dérogatoire de dispensation et permis aux médecins de s'approvisionner auprès des pharmacies d'officine pour vacciner leurs patients dans leurs cabinets. Ce circuit est rappelé ci-après.

Les grossistes-répartiteurs étaient responsables de déconditionner les boîtes de vaccins afin de permettre la prise en charge au flacon par les pharmaciens. Les pharmaciens d'officine avaient ensuite la charge de délivrer aux médecins effecteurs les doses prévues de vaccin et d'assurer la traçabilité de cette délivrance. Après avoir retiré les vaccins en officine, les médecins pouvaient soit effectuer les vaccinations dans les douze heures suivant le retrait du flacon si ceux-ci avaient été transportés et conservés à température ambiante, soit les réaliser dans les 6 heures à partir du premier prélèvement dans le flacon, sous réserve de disposer au cabinet d'un réfrigérateur adapté. L'acheminement entre la pharmacie d'officine et le cabinet devait garantir l'absence de rupture de la chaîne du froid150(*).

B. Une volonté d'assouplissement de la législation en vigueur pour améliorer la couverture vaccinale en population générale

L'article 20 bis propose de compléter l'article L. 3111-1 du code de la santé publique relatif aux conditions générales d'élaboration et de mise en oeuvre de la politique de vaccination de deux alinéas.

Le premier alinéa vise à autoriser les médecins généralistes à détenir et à conserver le vaccin contre la grippe saisonnière pour l'administrer aux personnes concernées par les recommandations vaccinales élaborées par les autorités sanitaires.

Le second alinéa renvoie à un décret en Conseil d'État les précisions relatives aux conditions de détention, de conservation et de traçabilité de ce vaccin.

L'article 20 ter propose un dispositif proche mais non équivalent, en créant un nouvel article dans le titre Ier du livre II de la quatrième partie du code de la santé publique relatif au monopole des pharmaciens.

Cet article a pour objet de prévoir une nouvelle dérogation au monopole général des pharmaciens, en autorisant tout médecin à détenir sur son lieu d'exercice des vaccins, sans restreindre le type de vaccin au niveau de la loi, pour pouvoir vacciner tous les patients qui en font la demande, et non les seuls patients correspondant aux publics ciblés par les recommandations vaccinales.

II - La position de la commission

Au soutien de l'adoption de ces deux articles, les députés ont invoqué la simplification du parcours vaccinal et l'amélioration de la couverture vaccinale en population générale. La commission ne souscrit pas à ces arguments.

D'une part, elle a tenu à rappeler que le réseau officinal assure une couverture efficiente du territoire, y compris des territoires ruraux et isolés. Ainsi, 18 % des officines sont aujourd'hui situées dans des communes de moins de 2 000 habitants et environ un tiers dans des communes de moins de 5 000 habitants. Dans certains territoires très isolés, des officines ont pu fermer du fait de difficultés économiques ne permettant pas d'équilibrer leur activité. C'est pour y remédier que l'expérimentation des antennes pharmaceutiques est aujourd'hui conduite. La commission appelle d'ailleurs à sa généralisation sur l'ensemble du territoire, pour desserrer un cahier des charges national jugé encore trop contraignant. La commission rejoint sur ce point l'avis du conseil national de l'ordre des pharmaciens, qui soutient fortement la démarche. D'autre part, la commission rappelle que les pharmaciens sont autorisés à prescrire et à administrer les vaccins mentionnés dans le calendrier des vaccinations aux personnes âgées de 11 ans et plus. Cette compétence vaccinale contribue à l'amélioration de la couverture vaccinale de la population.

En outre, la possibilité pour les médecins de conserver des vaccins dans leurs cabinets présente d'importantes complexités logistiques et techniques. Si celles-ci ont pu être levées dans le contexte très particulier de l'urgence sanitaire de la covid-19, la reproductibilité de ces conditions hors contexte de crise n'a rien d'évident et soulève des problématiques de sécurisation de la chaîne du médicament qui ne peuvent être ignorées.

C'est pourquoi la commission a adopté, à l'initiative de la rapporteure, deux amendements n° 645 et n° 646 visant à supprimer respectivement l'article 20 bis et l'article 20 ter.

La commission propose de supprimer ces articles.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, entend appliquer le tiers payant sur la part des séances d'accompagnement psychologique prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Mon soutien psy permet la prise en charge par l'assurance maladie de séances chez le psychologue

1. Mon soutien psy vise à renforcer l'accessibilité financière aux psychologues pour des patients souffrant de troubles psychiques légers à modérés

Les psychologues n'étant pas des professionnels de santé au sens de la quatrième partie du code de la santé publique, le remboursement par l'assurance maladie ne leur est pas ouvert dans les conditions de droit commun lorsqu'ils exercent en ville.

Toutefois, le fait que ces professionnels concourent à la politique de santé mentale151(*) a justifié l'ouverture d'un cadre de prise en charge dérogatoire de séances chez le psychologue par l'assurance maladie, d'abord via une expérimentation conduite entre 2018 et 2022 dans quatre départements152(*), puis via Mon soutien psy.

Annoncé par le Président de la République lors des Assises de la santé mentale en 2021, ce dispositif, mis en oeuvre lors de la LFSS pour 2022153(*), permet aux patients mineurs154(*) ou majeurs souffrant de troubles psychiques légers à modérés155(*) de bénéficier de séances chez un psychologue, partiellement prises en charge156(*) par l'assurance maladie. Il a pour objectif d'améliorer l'accessibilité financière aux séances de soutien psychologique et de permettre un repérage et un traitement anticipé des troubles des patients.

2. Un parcours récemment fluidifié par la suppression de la condition d'adressage, prévoyant jusqu'à douze séances remboursables par an

Mon soutien psy prévoit un parcours constitué d'un entretien d'évaluation permettant au professionnel de présenter le dispositif et de procéder à une première appréciation des besoins du patient157(*), puis de plusieurs séances d'accompagnement psychologique. Un décret158(*) a rehaussé, en mai 2025, de huit à douze159(*) le nombre maximal de séances, entretien d'évaluation compris, pouvant donner lieu à une prise en charge sur une année donnée.

Dans le cadre du dispositif Mon soutien psy, l'assuré a le libre choix du psychologue qu'il souhaite consulter160(*) sous réserve que le professionnel ait été conventionné avec l'assurance maladie161(*). Ce conventionnement, qui s'opère après une sélection par un comité d'experts, est ouvert aux psychologues exerçant en libéral, en centre de santé ou en maison de santé à condition qu'ils disposent d'une expérience minimale de trois ans et soient inscrits auprès de l'agence régionale de santé de leur lieu d'exercice162(*).

S'il était initialement prévu que la prise en charge des séances d'accompagnement psychologique soit subordonnée à un adressage préalable du patient par un médecin, élargi par la suite à une sage-femme163(*), cette condition, qui restreignait l'accès au dispositif et était jugée comme redondante par près d'un psychologue sur deux164(*), a été supprimée lors de la dernière LFSS165(*).

3. Les conditions de prise en charge des séances, récemment revalorisées

Les tarifs des séances d'accompagnement, qui correspondent à la rémunération perçue par les psychologues, sont fixés par arrêté166(*) à 50 euros et ne peuvent donner lieu à dépassement167(*).

L'assurance maladie opère une prise en charge à hauteur de 60 %168(*) de ces tarifs, et le ticket modérateur fait l'objet d'une couverture obligatoire par les complémentaires santé dans le cadre du contrat responsable et solidaire169(*), couvrant 94 % des assurés. Le recours à Mon soutien psy n'induit donc pas de reste à charge pour l'essentiel des assurés.

Par ailleurs, l'article 5.2 de la convention-cadre conclue avec les psychologues participant au dispositif prévoit que le tiers payant s'applique obligatoirement sur la part prise en charge par l'assurance maladie au bénéfice de patients perçus comme particulièrement vulnérables, à savoir les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale d'État et les patients pour lesquels la séance est en lien avec une affection de longue durée, une maternité, un sinistre professionnel ou une invalidité.

4. Un bilan plutôt concluant trois ans après l'entrée en vigueur du dispositif, malgré des axes clairs d'amélioration

a) Un dispositif plébiscité par les patients, y compris les moins aisés

Au 30 juin 2024, 336 000 patients avaient bénéficié du dispositif Mon soutien psy, pour 1,8 millions de séances réalisées - soit une moyenne de 5,4 séances par bénéficiaire réalisées, dans 98 % des cas, avec le même psychologue, ce qui indique une adhésion satisfaisante au dispositif.

Près de quatre bénéficiaires sur dix ont entre 25 et 44 ans, tandis que, chez les mineurs, le dispositif touche particulièrement les jeunes garçons (20 % des hommes bénéficiaires ont entre 6 et 14 ans, contre 13 % chez les femmes).

Parmi les patients, 11 % sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, un total proche de la proportion que représentent ces assurés dans la population générale. Cela tend à démontrer que la prise en charge de l'assurance maladie et l'application du tiers payant lèvent au moins une partie des obstacles financiers à l'accès aux psychologues.

Il était toutefois possible de s'attendre à ce que la part de patients précaires inclus dans le dispositif excède celle constatée en population générale dès lors que le dispositif se fixait pour objectif d'offrir la possibilité à des personnes éloignées des soins de bénéficier d'un accompagnement psychologique, notamment ceux pour lesquels l'absence de prise en charge de l'assurance maladie constituait un frein.

Le coût du dispositif atteignait, au total, 35,9 millions d'euros au 30 juin 2024.

b) Une faible participation des professionnels au dispositif entraînant des disparités d'accès territorial, toutefois probablement en résorption

Au 30 juin 2024, 2 905 psychologues étaient conventionnés, sur les plus de 20 000 qui y seraient éligibles.

Le nombre de psychologues participant au dispositif a longtemps été un frein à son déploiement : le conventionnement Mon soutien psy a en effet, dans un premier temps, eu du mal à séduire la profession en raison de tarifs jugés insuffisamment rémunérateurs. Les tarifs à 40 euros pour l'entretien d'évaluation et 30 euros pour les séances suivantes, en vigueur jusqu'en juin 2024170(*), étaient en effet considérablement inférieurs aux honoraires que ces professionnels appliquent habituellement.

L'annonce de la revalorisation des tarifs en avril 2024, à un niveau proche de ceux que la profession pratique usuellement, a ainsi suscité une nouvelle vague de candidatures. Ces dernières ont atteint, en juin 2024, un niveau comparable à celui observé au lancement du dispositif, dix fois supérieur à celui qui avait cours trois mois plus tôt.

Évolution du nombre de psychologues candidats au dispositif

Source : Rapport du Gouvernement au Parlement évaluant le dispositif « Mon soutien psy »

Miroir de la participation limitée des psychologues au dispositif, la répartition géographique des psychologues conventionnés sur le territoire présente d'importantes disparités.

La densité de psychologues conventionnés est particulièrement élevée dans les départements contenant une métropole (Paris, Rhône, Bouches-du-Rhône, Ille-et-Vilaine, Loire-Atlantique, Gironde) et dans ceux qui faisaient l'objet de l'expérimentation de la Cnam préalable à la mise en oeuvre de Mon soutien psy, avec plus de 40 professionnels pour 100 000 habitants.

En revanche, dans certains départements ruraux, l'accessibilité au dispositif n'est pas assurée : des territoires comme la Creuse, l'Indre, le Cher, les Ardennes ou la Haute-Marne disposent de moins de 15 psychologues conventionnés pour 100 000 habitants, soit deux fois et demi moins que la moyenne. Les départements dans lesquels le niveau de vie est moins élevé, en premier lieu dans les outre-mer, sont également concernés par des difficultés d'accès à Mon soutien psy.

Il est toutefois vraisemblable que le nombre de psychologues conventionnés ait continué de progresser fortement depuis le recueil de ces données compte tenu du regain d'attractivité du dispositif, et que les disparités d'accès territoriales s'en trouvent maintenant réduites. Des progrès en la matière ont du reste déjà été constatés entre 2023 et 2024, puisque tous les départements sont désormais couverts.

Répartition de la densité des psychologues conventionnés pour 100 000 habitants

Source : Rapport du Gouvernement au Parlement évaluant le dispositif « Mon soutien psy »

B. Le dispositif proposé : appliquer le tiers payant sur la part obligatoire dans le cadre de Mon soutien psy

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 20 quater, inséré à la faveur d'un amendement de Nathalie Colin-Oesterlé et ses collègues du groupe Horizons et Indépendants, vise à modifier l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale, régissant le dispositif Mon soutien psy, afin de renvoyer à un décret en Conseil d'État la fixation des modalités d'application du tiers payant sur la part obligatoire pour ce dispositif.

Il traduit en cela une des recommandations d'un rapport de l'Assemblée nationale sur la santé mentale des mineurs.

II - La position de la commission

Alors que le Premier ministre a désigné la santé mentale en grande cause nationale pour 2025, la commission juge souhaitable de faciliter l'accès des patients au dispositif Mon soutien psy en développant le recours au tiers payant sur la part obligatoire. Elle confirme en cela la position qu'elle avait émise lors des années précédentes, puisque la commission s'était également prononcée favorablement sur la suppression de la condition d'adressage, un frein au déploiement du dispositif.

S'il est loisible aux professionnels de santé exerçant en ville, depuis le 1er janvier 2017, de proposer le tiers payant à tous les assurés, il ne s'agit d'une obligation que dans un nombre limité de situations, pour lesquelles le tiers payant revêt un intérêt particulier. L'obligation de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire ne concerne ainsi que :

- les patients précaires, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale d'État ;

- pour ce qui concerne les actes en lien avec leur situation, les assurés dont l'état de santé le justifie, que sont les bénéficiaires de l'assurance maternité et les assurés en affection de longue durée ;

- pour ce qui concerne les actes en lien avec leur affection, les assurés bénéficiant d'un régime plus favorable, à savoir les victimes de sinistres professionnels et les victimes d'actes de terrorisme ;

- les actes considérés comme sensibles tels que l'interruption volontaire de grossesse ;

- les actes de santé publique, dans le cadre de la prévention proposée par l'assurance maladie ou concernant la contraception pour les jeunes de moins de 26 ans.

La commission estime qu'au vu des objectifs fixés à Mon soutien psy, incluant notamment le repérage et le traitement précoce des troubles psychiques afin d'éviter leur aggravation, ce dispositif relève de la prévention secondaire. Il apparaît donc pertinent de lui appliquer, comme à de nombreux autres actes de prévention proposés par l'assurance maladie, le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit la situation de l'assuré.

La commission note également que la convention-cadre conclue avec les psychologues régissant le dispositif Mon soutien psy prévoit déjà l'application obligatoire du tiers payant sur la part prise en charge par l'assurance maladie dans bon nombre des situations précitées. Tel est le cas pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l'aide médicale d'État et les patients pour lesquels la séance est en lien avec une affection de longue durée, une maternité, un sinistre professionnel ou une invalidité. Aucune difficulté dans l'application de ce tiers payant n'a été communiquée à la rapporteure, dans un contexte marqué par l'amélioration tendancielle des délais de versement des sommes dues par l'assurance maladie dans le cadre du tiers payant.

Par ailleurs, la commission tient à exprimer sa satisfaction d'avoir été entendue quant au besoin de revaloriser les tarifs de Mon soutien psy afin de conférer à ce dispositif l'attractivité nécessaire à son bon déploiement. Comme la commission a eu l'occasion de l'indiquer précédemment171(*), le succès de Mon parcours psy ne saurait être garanti sans l'engagement et l'implication des psychologues. Elle appelle le Gouvernement à évaluer rapidement les effets des différents ajustements apportés au dispositif en 2024 et 2025.

La commission a adopté l'amendement rédactionnel n° 647 de sa rapporteure.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

L'article 20 quinquies qui vise à interdire la présence de substances cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques ou de perturbateurs endocriniens dans les protections périodiques réutilisables prises en charge par l'assurance maladie.

L'article 20 nonies constitue une demande de rapport d'évaluation du dispositif de prise en charge par l'assurance maladie des protections périodiques réutilisables.

La commission propose de supprimer ces articles.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat ces articles insérés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le dispositif de prise en charge par l'assurance maladie des protections périodiques réutilisables, prévu par la LFSS pour 2024, n'a pas été mis en oeuvre

1. Un dispositif adopté lors de l'examen du PLFSS pour 2024 afin de lutter contre la précarité menstruelle

• La précarité menstruelle désigne la difficulté à se procurer des protections périodiques menstruelles en nombre suffisant. Elle est principalement causée par une insuffisance de moyens financiers, eu égard à la récurrence et au coût de ces achats. L'achat de protections menstruelles à usage unique représente un coût d'environ dix euros par mois. La préoccupation pour la santé menstruelle a gagné en visibilité ces dernières années, notamment sous l'influence des acteurs associatifs. Elle entre en résonance avec la précarité économique des étudiants.

Selon une étude conduite par Opinion Way pour l'association Règles élémentaires, quatre millions de femmes seraient victimes de précarité menstruelle en France. Selon la même enquête, 30 % des jeunes de 18 à 24 ans ont déjà dû renoncer au moins une fois dans l'année à acheter des protections périodiques, et 14 % des jeunes de la même tranche d'âge sont fréquemment confrontées à cette situation.

En avril 2023, une proposition de loi visant à mieux lutter contre la précarité menstruelle avait été déposée à l'Assemblée nationale172(*), prévoyant notamment la distribution à titre gratuit de protections menstruelles dans les pharmacies, les établissements scolaires et d'enseignement du secondaire.

En parallèle, des collectivités territoriales ont décidé d'agir en mettant des protections gratuites à la disposition de certains publics. Par exemple, la région Île-de-France a financé l'installation de distributeurs de protections périodiques gratuites dans tous les lycées publics de la région. Plusieurs départements ont mis en oeuvre des actions similaires, à l'instar du Val-de-Marne, de l'Oise, de la Loire-Atlantique ou de la Meurthe-et-Moselle.

• L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a autorisé la prise en charge par l'assurance maladie des protections périodiques réutilisables pour les moins de 26 ans et pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S)173(*).

Une prise en charge intégrale est garantie pour les moins de 26 ans et les bénéficiaires de la C2S174(*).

Les produits concernés par la mesure doivent être inscrits sur une liste fixée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Leur inscription, qui fait suite à une demande de l'exploitant, est subordonnée à un référencement, selon des critères fixés après un avis de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) qui fait l'objet d'une publication. La loi prévoit que « ces critères tiennent compte de spécifications techniques et respectent des normes relatives à la composition, à la qualité et aux modalités de distribution visant à assurer la non-toxicité des produits pour la santé et l'environnement »175(*). Il peut également être tenu compte de l'intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l'objectif d'efficience des dépenses d'assurance maladie.

S'agissant de la composition des protections périodiques, la mention de non-toxicité des produits pour la santé est justifiée par le fait que plusieurs études ont démontré la présence de substances chimiques dans les protections menstruelles. En conséquence, l'Anses a procédé à une évaluation de la sécurité de ces produits en 2018 et en 2020. L'agence n'a toutefois pas mis en évidence de risque pour la santé des femmes exposées, au regard des seuils toxicologiques de référence.

Conformément aux recommandations de l'Anses, un décret a été publié visant à mieux informer les consommateurs sur la composition des produits utilisés, les éventuels risques sanitaires associés à leur composition ou leur utilisation et les précautions d'utilisation de ces produits176(*).

2. Un dispositif qui n'a pas toujours pas été mis en oeuvre

Ainsi que le rappelle le rapport du Sénat portant sur le bilan annuel de l'application des lois au 31 mars 2025, la mesure inscrite à l'article 40 de la LFSS pour 2024 n'a, pour l'heure, bénéficié d'aucun texte réglementaire d'application et n'a pas été mise en oeuvre. Le Gouvernement ne donne pas d'explication sur cette carence. Force est toutefois de constater que la mesure n'a pas été considérée comme prioritaire.

Sont donc toujours en attente de publication :

- le décret en Conseil d'État précisant notamment les catégories de produits pouvant être inscrits sur la liste, les modalités de leur référencement et de leur inscription et le nombre de produits pouvant être délivrés aux personnes assurées ayant leurs menstruations ;

- l'arrêté fixant la liste des produits référencés et pris en charge par l'assurance maladie ;

- l'arrêté déterminant le tarif servant de base au calcul des protections périodiques réutilisables prises en charge à 100 % ainsi que le prix maximal de vente au public ;

- les critères de référencement, déterminés après avis de l'Anses, pour guider la décision d'inscription sur la liste précitée.

Pour mémoire, le coût financier de cette mesure était évalué à 94 millions d'euros pour la première année de mise en oeuvre (impact calculé sur quatre mois seulement, la projection ayant été réalisée en tenant compte d'une entrée en vigueur le 1er septembre 2024), puis de 97,2 millions d'euros en N+1 et de 53,5 millions d'euros en N+2.

B. Les articles additionnels adoptés à l'Assemblée nationale sont issus d'amendements d'appel visant à interpeler le Gouvernement quant à son inaction

L'article 20 quinquies propose de compléter l'article L. 162-59 du code de la sécurité sociale, qui fixe les conditions de prise en charge des protections périodiques réutilisables par l'assurance maladie, afin de prohiber l'inscription sur la liste fixée par arrêté ministériel de protections périodiques contenant « des substances contaminantes et cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques ou perturbateurs avérés ou suspectés ».

L'article 20 nonies propose qu'un rapport d'évaluation du dispositif de prise en charge des protections périodiques réutilisables soit remis par le Gouvernement au Parlement dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la LFSS pour 2026. Ce rapport évaluerait également l'impact financier de la prise en charge des protections périodiques réutilisables pour les assurés âgés de plus de 26 ans.

II - La position de la commission

La commission a pris acte de l'adoption de ces articles par l'Assemblée nationale, sur la base d'amendements d'appel déposés par le groupe La France Insoumise-Nouveau Front Populaire.

Elle regrette que s'agissant d'une mesure inscrite en LFSS à l'initiative du Gouvernement, aucun texte d'application n'ait été pris en deux ans. L'inaction du Gouvernement semble bien relever d'une volonté délibérée d'abandonner la mesure, sans doute jugée non prioritaire dans un contexte budgétaire contraint. Cette carence volontaire, outre qu'elle est significative des errements de l'exécutif, relève d'une abstention coupable vis-à-vis des usagers en attente de ces prestations, et vis-à-vis du Parlement.

Sur le fond, la commission observe que l'article 20 quinquies est déjà satisfait sur le fond, et que l'article 20 nonies ne consiste qu'en un ajustement marginal du rapport d'évaluation de la mesure, qui n'est pas encore mise en oeuvre.

Ces deux articles n'ayant d'autre objet que d'interpeller le Gouvernement sur cette question, et l'article 20 quinquies étant déjà satisfait par la législation en vigueur, la commission a adopté deux amendements de suppression n° 648 et n° 651 de ces deux articles.

La commission propose de supprimer ces articles.

Cet article issu de deux amendements adoptés à l'Assemblée nationale propose de prolonger pour une durée de deux ans l'expérimentation des haltes « soins addictions ».

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Une expérimentation parvenue à son terme dont les évaluations successives ont souligné les impacts positifs

1. Une expérimentation qui s'inscrit dans une politique de réduction des risques

a) Un dispositif de réduction des risques et d'accès aux soins pour les usagers de drogues

La réduction des risques (RdR) correspond à une approche de santé publique qui vise à limiter les risques et les dommages médicaux, psychologiques et sociaux associés à la consommation de substances licites et illicites. La RdR inclut, par exemple, les programmes d'échange de seringues ou les actions de prévention des overdoses. Le concept naît et se développe dans les années 1980, en lien avec l'épidémie de VIH qui a fortement affecté les personnes s'injectant des substances. La RdR est plus particulièrement orientée vers des publics marginalisés. Elle s'incarne le plus souvent dans des dispositifs « d'aller vers », l'objectif étant de toucher des populations éloignées du soin et des accueils institutionnels.

Les salles de consommation à moindre risque, autrement dénommées salles de consommation supervisée ou, en France désormais, haltes soins addictions, s'inscrivent dans le champ de la RdR. L'expérience française en la matière n'est pas isolée. L'inspection générale des affaires sociales (Igas) dénombrait ainsi 151 salles de consommation supervisée dans 16 pays du monde en 2023, dont 39 au Canada, 3 aux États-Unis et 106 dans les différents pays européens, notamment en Suisse (14), en Allemagne (32), aux Pays-Bas (26) et en Espagne (16). La diffusion de ce modèle tient à ses impacts attendus sur la réduction de la mortalité par surdose, des hospitalisations et des complications aiguës associées aux injections (endocardites, risques infectieux, etc...).

b) Un cadre expérimental fixé par la loi dont le terme est prévu le 31 décembre 2025

• La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a fixé le cadre juridique autorisant l'ouverture, à titre expérimental, de salles de consommation à moindre risque. Ces structures, désormais nommées haltes « soins addictions » (HSA), sont des espaces de réduction des risques par usage supervisé dans lesquels les usagers de substances psychoactives ou de stupéfiants sont autorisés à consommer les produits qu'ils détiennent pour leur consommation personnelle. Les équipes présentes au sein des HSA délivrent des conseils en matière de réduction de risques pour sécuriser les pratiques de consommation.

Initialement, l'ouverture des salles de consommation à moindre risque a été prévue pour une durée de six ans à compter de l'ouverture de la première salle.

Le cadre expérimental prévu par la loi déroge à la législation en vigueur sur l'usage et la détention illicite de stupéfiants et garantit une immunité pénale aux consommateurs. Il prévoit en effet que la personne qui consomme des stupéfiants à l'intérieur d'une HSA ne peut être poursuivie pour usage illicite et détention illicite de stupéfiants, et que les professionnels qui y exercent ne peuvent être poursuivis pour complicité d'usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l'usage illicite de stupéfiants.

• Ce cadre expérimental a été ajusté par l'article 83 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Le périmètre des structures porteuses de HSA, initialement limité aux centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue (CAARUD), est étendu aux centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Les HSA peuvent être situées dans les locaux des CAARUD et des CSAPA ou dans des locaux distincts. Ils doivent respecter le cahier des charges national annexé à l'arrêté du 26 janvier 2022 portant approbation du cahier des charges national relatif aux HSA.

Enfin, le terme de l'expérimentation est décalé au 31 décembre 2025. Dans les six mois précédant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement doit adresser au Parlement un rapport d'évaluation portant notamment sur l'impact de l'expérimentation en termes de santé publique et de réduction des nuisances dans l'espace public.

2. Une évaluation positive des deux HSA ouvertes depuis 2016

a) Une expérimentation menée à Paris et à Strasbourg dans des conditions sensiblement différentes

• Deux HSA ont été ouvertes en 2016, à Paris et à Strasbourg. Elles accueillent une file active d'environ 1600 personnes (781 à Paris et 823 à Strasbourg), soit moins de 1 % des 342 000 usagers problématiques de drogues estimés en France en 2023.

La HSA de Paris, réservée aux consommations par injection, accueille un volume de consommations huit fois supérieur à celui de la HSA de Strasbourg, en raison d'une fréquentation plus importante du lieu par ses usagers. La salle, située dans le quartier de la gare du Nord, n'est pas intégrée à une enceinte hospitalière. Sa fréquentation est en hausse ; 194 consommations par jour y sont recensées en moyenne.

La HSA de Strasbourg accueille quant à elle des consommations par injection et par inhalation. Elle est implantée dans l'enceinte des hôpitaux universitaires, en dehors du centre-ville. Au titre d'une expérimentation fondée sur l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018, elle propose en outre 20 places d'hébergement, les usagers accueillis étant majoritairement des sans-abris.

Les coûts de fonctionnement des HSA sont imputés sur le sixième sous-objectif de l'Ondam, « autres prises en charge ». Le budget consacré au fonctionnement de la HSA de Paris s'élève à 3,86 millions d'euros et celui dédié à la HSA de Strasbourg à 1,14 million d'euros.

• Ces deux HSA offrent aux usagers de drogues un accueil anonyme, inconditionnel et gratuit pour leur permettre de consommer dans un cadre sécurisé, sous la supervision de professionnels qualifiés, réduisant ainsi les pratiques d'injection dangereuses, les risques infectieux et les overdoses. Elles permettent d'identifier les personnes nécessitant des soins médicaux et de les orienter vers une prise en charge adaptée ; les usagers peuvent notamment se voir proposer une prise en charge addictologique. Elles favorisent en outre la réinsertion sociale de publics en situation de marginalisation et contribuent à sécuriser l'espace public. Le rapport de l'Igas (cf. infra) indique par exemple que le nombre de seringues ramassées autour de la HSA de Paris depuis 2016 a été divisé par quinze.

b) Une évaluation globalement positive de l'expérimentation

Trois rapports ont évalué les résultats de l'expérimentation menée à Paris et à Strasbourg. Le premier, publié par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) en mai 2021, fait le bilan des salles de consommation à moindre risque, soit la première phase de l'expérimentation. Le second est un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), publié en 2023. Enfin, le pôle santé publique des Hospices civils de Lyon a élaboré un rapport d'évaluation des HSA diffusé en mai 2025.

• Dans son rapport de 2021, l'Inserm confirme l'intérêt des HSA comme dispositif de santé publique. Elle conclut ainsi son analyse fondée sur l'expérience française et une revue de littérature internationale : « les salles de consommation apportent des bénéfices individuels importants pour les personnes qui injectent de substances mais aussi à l'échelle collective. Ces lieux dédiés à l'injection et offrant un ensemble de services permettent de réduire les nuisances dans l'espace public préexistantes à l'ouverture de ces dispositifs et de faire des économies »177(*).

• En 2024, l'Igas préconise de prolonger l'expérimentation des HSA, considérant que « la fermeture de ces deux HSA dégraderait la tranquillité publique, mettrait en danger des usagers aux conditions de vie très précaires et mobiliserait inutilement des forces de police pour gérer les consommations rendues à l'espace public »178(*). Dans l'attente du rapport d'évaluation scientifique prévu pour le premier semestre 2025, elle recommandait l'inscription des HSA dans le droit commun, la pérennisation des structures existantes et l'ouverture de nouvelles salles dans les territoires jugés les plus opportuns par les autorités ministérielles. Elle considérait enfin que pour réussir, les HSA, maillon de la politique de RdR, devaient bénéficier d'un soutien politique assumé.

• Le rapport publié par l'équipe des Hospices civils de Lyon (HCL) en mai 2025 prolonge les conclusions des deux précédents rapports. Ses rédacteurs soulignent que « les HSA s'imposent aujourd'hui comme des dispositifs de santé publique à double vocation : d'une part, répondre aux besoins sanitaires et sociaux des usagers de drogues en grande précarité ; d'autre part, agir concrètement sur les nuisances générées dans l'espace public par des pratiques de consommation visibles et souvent mal comprises »179(*).

B. Une volonté de prolonger à nouveau l'expérimentation avant de statuer sur son éventuelle pérennisation

L'article propose de modifier l'article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui fixe le cadre de l'expérimentation des HSA.

Le a prolonge la durée de l'expérimentation de deux ans, soit jusqu'au 31 décembre 2027.

Le b circonscrit le champ de l'expérimentation à deux régions, soit les régions dans lesquelles sont aujourd'hui implantées les HSA : l'Île-de-France et la région Grand Est.

Le c vise à autoriser l'hébergement des usagers accueillis au sein des HSA lorsque les locaux d'accueil correspondent à des structures mobiles.

Enfin, le 2° précise l'objet du rapport d'évaluation, qui devrait porter sur l'amélioration des parcours de prises en charge des usagers et de la tranquillité publique.

II - La position de la commission

La commission prend acte des évaluations successives et positives de l'expérimentation des HSA. Alors que le terme de l'expérimentation est fixé au 31 décembre, le calendrier impose une décision politique rapide. En l'absence de prolongation de l'expérimentation et à défaut de cadre juridique pérenne, les deux HSA de Paris et de Strasbourg seraient dans l'obligation d'interrompre leurs activités. Les usagers ne bénéficieraient plus de l'accompagnement qui leur est actuellement prodigué. Cette situation entraînerait inévitablement des ruptures de suivi des usagers, une aggravation de leur situation et, probablement, une résurgence des problèmes d'intranquillité publique dans les zones proches des HSA. Dans ce contexte, il est apparu indispensable à la commission de prolonger le cadre de l'expérimentation. La commission a par ailleurs jugé opportun de desserrer le champ de l'expérimentation en autorisant l'ouverture de places d'hébergement par les structures porteuses de HSA.

Alors que l'expérimentation a débuté en 2016 avec les salles de consommation à moindre risque, la commission considère qu'une décision politique assumée sur l'inscription des HSA dans le droit commun est désormais inévitable

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à étendre à une région supplémentaire située dans les outre-mer l'expérimentation de la prise en charge par l'assurance maladie des tests et analyses permettant de détecter une soumission chimique, y compris sans dépôt de plainte, adoptée lors de la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. La soumission chimique, un phénomène en essor qui constitue un véritable problème de santé publique

1. La soumission chimique consiste en l'administration à des fins criminelles ou délictuelles de substances psychoactives à l'insu de la victime ou sous la menace

Selon la définition donnée par l'édition 2022 de l'enquête de vigilance prospective et annuelle coordonnée par le centre d'addictovigilance de Paris sous la houlette de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), « la soumission chimique est l'administration à des fins criminelles (viols, actes de pédophilie) ou délictuelles (violences volontaires, vols) de substances psychoactives à l'insu de la victime ou sous la menace ».

Soumission chimique, vulnérabilité chimiqueet agressions facilitées par les substances

La soumission chimique ne doit pas être confondue avec la vulnérabilité chimique, qui désigne les actes délictuels ou criminels facilités par l'état de fragilité d'une personne induit par une consommation volontaire de psychoactifs.

Soumission et vulnérabilité chimiques sont regroupés sous le terme d'agressions facilitées par les substances.

Si la soumission chimique n'est pas spécifiquement définie dans la loi française, les actes de soumission chimique relèvent de l'article 222-15 du code pénal au titre de l'administration de substances nuisibles ayant porté atteinte à l'intégrité physique ou psychique d'autrui. Les peines associées dépendent des conséquences subies par la victime et de la qualité de celle-ci : les peines maximales encourues s'échelonnent de trois ans d'emprisonnement dans le cas où l'administration de substances nuisibles cause moins de huit jours d'incapacité de travail à vingt ans de réclusion criminelle lorsqu'elle entraîne la mort sans intention de la donner180(*).

La soumission chimique suppose l'utilisation de substances psychoactives afin d'altérer le niveau de conscience de la victime. Si les données de la base d'appels Drogue Info Service montrent « la persistance de l'idée reçue selon laquelle le GHB serait l'unique drogue du violeur »181(*), l'acide gamma-hydroxybutyrique (GHB) ne représente, en fait, que 5 % des soumissions chimiques vraisemblables en 2022.

Selon l'enquête précitée, les psychoactifs en cause sont majoritairement des médicaments sédatifs (57 % des cas en 2022) : principalement des anxiolytiques comme les benzodiazépines (25,2 %), des antihistaminiques (12,6 %) et des antalgiques opioïdes (11 %) à l'image du tramadol ou de la codéine.

Les substances non médicamenteuses, principalement des psychotropes illégaux, représentent 43,3 % des cas de soumission chimique vraisemblable - la MDMA, la cocaïne, le cannabis et le GHB représentant à eux quatre 75 % de cette catégorie.

2. Une augmentation « exponentielle » des cas suspectés

L'édition 2022 de l'enquête « Soumission chimique » du centre d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance-addictovigilance (CEIP-A) de Paris, la dernière en date, recense 883 cas de soumissions chimiques possibles ou vraisemblables contre 436 en 2021, soit un doublement en un an.

Le CEIP-A de Paris évoque une augmentation « exponentielle », qu'il corrèle avec la libération de la parole sur les réseaux sociaux. Cette libération de la parole coïncide avec une attention médiatique accrue autour d'affaires judiciaires très commentées, qui ont contribué à donner une place à la question de la soumission chimique dans le débat public.

Il s'agit là d'un recensement des seuls signalements reportés à la justice, un décompte loin de mesurer l'ampleur réelle du phénomène selon l'association spécialisée M'endors pas, selon laquelle le phénomène est encore « largement sous-estimé » dès lors qu' « aucune enquête n'est en mesure de comptabiliser de façon exhaustive le nombre de victimes de soumission chimique par an en France du fait de la complexité de la problématique (faible judiciarisation des affaires, difficultés de la révélation de la preuve qui nécessiterait a minima une systématisation des analyses toxicologiques) ».

Les cas de soumission chimique vraisemblable sont principalement associés à des agressions sexuelles (62,9 %), des violences physiques ou des vols, avec des victimes majoritairement féminines (82,5 %). Aucun âge n'est épargné, mais près du quart des victimes présumées sont des mineurs, et l'âge médian est de 24 ans.

Sur des statistiques globales prenant également en compte les vulnérabilités chimiques, l'Île-de-France concentre plus de la moitié des signalements : c'est la région la plus touchée devant les Hauts-de-France. Les signalements sont concentrés dans les lieux festifs (47 % des cas), mais des suspicions existent également dans des lieux privés, notamment chez les mineurs, et dans des lieux publics non festifs.

3. La soumission chimique pose un important problème de santé publique

La soumission chimique, et plus encore depuis que les cas suspectés augmentent à un rythme très rapide, constitue un véritable problème de santé publique associé à des conséquences cliniques lourdes à court terme et à moyen ou long terme. À court terme, la soumission chimique est associée à des comas, des chutes et des contaminations à des infections sexuellement transmissibles. Selon l'enquête précitée, à long terme, il n'est pas rare que les victimes développent des troubles de l'usage de substances, des angoisses, des réactions phobiques, voire tentent de mettre un terme à leurs jours.

B. La subordination de la prise en charge des tests permettant de détecter une soumission chimique à un dépôt de plainte apparaît inadaptée à la situation des victimes de soumission chimique

Les tests ou analyses permettant de détecter une soumission chimique peuvent être pris en charge lorsque la victime présumée dépose plainte.

Toutefois, l'amnésie totale ou partielle associée à près des deux tiers des cas de soumission chimique en raison des substances psychoactives utilisées peut dissuader le dépôt de plainte chez les victimes. Alors que les souvenirs de l'agression ou de l'intoxication sont imprécis, les victimes redoutent fréquemment de ne pas savoir répondre aux questions posées lors du dépôt de plainte, voire doutent tout simplement de l'existence même de l'agression.

En l'absence de dépôt de plainte, aucune prise en charge n'est possible pour ces tests relevant de la médecine légale et non inscrits comme remboursables à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Selon le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom), le coût des analyses et tests nécessaires peut avoisiner 1 000 euros pour les victimes, constituant une barrière financière très dissuasive au recours.

Dans ces conditions, le Cnom a demandé aux pouvoirs publics, dans un communiqué en date du 24 octobre 2024, « de prendre des mesures concrètes pour faciliter l'accès aux tests et analyses, en prenant en charge leur coût dans le cadre de l'Assurance maladie ».

À l'initiative de la députée Sandrine Josso, le législateur en a tiré les conséquences en adoptant, lors de la dernière LFSS182(*), une expérimentation, pour trois ans et dans au plus trois régions, de la prise en charge par l'assurance maladie de recherches, incluant les tests et analyses, permettant de détecter un état de soumission chimique, même en l'absence de dépôt de plainte préalable.

Cette expérimentation n'est pas encore entrée en vigueur mais devrait débuter prochainement dans les trois régions sélectionnées : l'Île-de-France, les Hauts-de-France et les Pays de la Loire.

C. Le dispositif proposé : un élargissement de l'expérimentation à une quatrième région

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 20 septies, issu d'un amendement de Sandrine Josso et certains de ses collègues des groupes Les Démocrates, Ensemble pour la République, Droite Républicaine et Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, relève de trois à quatre le nombre maximal de régions susceptibles de participer à l'expérimentation sur la prise en charge des tests et analyses permettant de détecter un état de soumission chimique même en l'absence de dépôt de plainte. Il modifie pour cela l'article 68 de la LFSS pour 2025183(*), qui est le support législatif de cette expérimentation.

Il est indiqué, dans l'exposé des motifs, que cet élargissement vise à inclure une région située dans les outre-mer, qui pourrait être la Guadeloupe.

II - La position de la commission

La commission a, lors de la dernière LFSS, « soutenu sans réserve » l'expérimentation, estimant que « la conditionnalité de la prise en charge de ces tests à un dépôt de plainte n'est pas adaptée à la réalité de la situation des victimes potentielles, souvent en proie à une amnésie totale ou partielle ». Elle avait alors estimé que la mise en oeuvre d'une prise en charge en l'absence de dépôt de plainte serait susceptible de permettre aux victimes de déposer plainte plus facilement si elles le souhaitent, puisque celles-ci auraient connaissance au préalable de la matérialité de l'administration d'une substance psychoactive, malgré l'amnésie qui peut les frapper.

Elle a donc accueilli favorablement l'élargissement de l'expérimentation du remboursement des tests de détection de la soumission chimique à une quatrième région. À l'initiative de la rapporteure, elle a adopté un amendement n° 649 précisant que la région supplémentaire intégrée à l'expérimentation devra se situer dans les outre-mer, afin de sécuriser le dispositif.

La commission rappelle également son souhait que le Gouvernement mène une campagne de sensibilisation en population générale et de formation auprès des professionnels de santé au sujet de la soumission chimique, dont les manifestations sont aujourd'hui encore trop méconnues, donnant lieu à des situations d'errance thérapeutique préjudiciables aux victimes.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit une demande de rapport afin de dresser le bilan du dispositif Mon soutien psy.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Mon soutien psy permet la prise en charge par l'assurance maladie de séances chez le psychologue

Le dispositif Mon soutien psy, mis en place par la LFSS pour 2022184(*), permet aux patients mineurs185(*) ou majeurs souffrant de troubles psychiques légers à modérés186(*) de bénéficier de séances chez un psychologue à un tarif opposable de 50 euros187(*), prises en charge188(*) à 60 %189(*) par l'assurance maladie. Il vise à lever les barrières financières s'opposant à l'accompagnement psychologique, particulièrement pour les plus précaires, et à favoriser le repérage et le traitement précoce des troubles psychiques, avant qu'ils ne s'aggravent.

Les patients participant au dispositif disposent de douze séances190(*) prises en charge chaque année avec un professionnel préalablement conventionné avec l'assurance maladie191(*), choisi librement192(*).

Une analyse plus approfondie du cadre juridique du dispositif et de ses résultats à ce jour est présentée dans le commentaire de l'article 20 quater.

B. Le dispositif proposé : une demande de rapport sur le bilan de Mon soutien psy

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 20 octies, inséré à l'initiative de Sébastien Peytavie et ses collègues du groupe Écologiste et Social, consiste en une demande de rapport pour dresser le bilan du dispositif Mon soutien psy et ses conséquences sur la restriction des conditions d'accès aux soins psychiques.

Le rapport devra notamment, pour ce faire, évaluer l'évolution du nombre de professionnels engagés au regard du tarif des séances et l'effet de ce dispositif sur la fréquentation des centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques. Il apprécie également l'impact des restrictions du nombre de séances remboursées sur la qualité de la prise en charge.

Le rapport sera tenu de se prononcer sur l'arrêt du dispositif, au profit d'un renforcement des moyens des centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques.

II - La position de la commission

Alors que la santé mentale a été érigée en grande cause nationale pour 2025, la commission maintient son attachement au dispositif Mon soutien psy, dont elle a soutenu chacun des élargissements.

Elle se félicite que les revalorisations tarifaires accordées aient considérablement renforcé l'attractivité du dispositif pour les psychologues, qui constituait jusque-là le principal frein observé à Mon soutien psy, et que le Gouvernement ait choisi de rehausser le nombre de séances remboursables.

La commission relève, enfin, que la proportion de patients bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (C2S) parmi ceux ayant recours à Mon soutien psy, 11 %, avoisine la proportion de bénéficiaires de la C2S en population générale. Cela tend à démontrer l'efficacité du dispositif pour favoriser l'accès à l'accompagnement psychologique, y compris chez les patients précaires.

Par conséquent, la commission ne souscrit pas à l'analyse qui sous-tend cet article 20 octies concernant les restrictions d'accès aux soins psychiques qu'engendrerait Mon soutien psy.

S'agissant, en outre, d'une demande de rapport, la commission adopté un amendement n° 650 de sa rapporteure ayant pour objet de supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article est commenté à l'article 20 quinquies.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit la remise d'un rapport au Parlement sur la mise en oeuvre du parcours de soins après le traitement d'un cancer.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Depuis 2020, les agences régionales de santé mettent en place un parcours de soins global pour les personnes traitées d'un cancer

En application de l'article L. 1415-8 du code de la santé publique, depuis 2020193(*), les agences régionales de santé (ARS) sont chargées de mettre en place et de financer un « parcours de soins global » soumis à prescription médicale visant à accompagner les personnes recevant194(*) ou ayant reçu un traitement pour un cancer.

Ce parcours comprend un bilan d'activité physique ainsi qu'un bilan et des consultations de suivi nutritionnels et psychologiques. Le contenu du parcours, qui peut le cas échéant ne comprendre qu'une partie de ces actions, est individualisé pour chaque personne en fonction des besoins identifiés par le médecin prescripteur.

Sa mise en place visait à garantir le suivi des patients, le traitement d'un cancer pouvant avoir un impact durable sur leur qualité de vie dont certaines séquelles, en particulier au travers de douleurs chroniques ou d'une réduction de la mobilité, peuvent devenir handicapantes.

En effet, dans l'enquête VICAN51 réalisée par l'INCa en 2015 et dont les résultats ont été publiés en 2018195(*), si 63,5 % des personnes interrogées déclaraient avoir conservé des séquelles consécutives à la maladie, seulement 26,1 % indiquaient disposer d'un suivi médical ou paramédical pour ces séquelles et 33,1 % des répondants déclaraient ne disposer d'aucun suivi spécifique en médecine générale de leur cancer diagnostiqué il y a cinq ans.

B. Le présent article prévoit la remise d'un rapport sur la mise en oeuvre de ce parcours de soins

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Issu d'un amendement de Marine Hamelet (Rassemblement national), dont le rapporteur de la commission des affaires sociales et le Gouvernement ont demandé le retrait, il prévoit la remise d'un rapport au Parlement sur la mise en oeuvre du 2° du I de l'article 59 de la LFSS pour 2020, soit la disposition qui a créé le parcours de soins global post-traitement d'un cancer.

II - La position de la commission

L'article 59 de la LFSS pour 2020 dispose déjà que le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard deux ans après la promulgation de la loi, un rapport dressant un bilan du forfait de prise en charge post-cancer prévu à l'article L. 1415-8 du code de la santé publique.

Pour cette raison, et suivant sa position constante sur les demandes de rapport non justifiées par une circonstance particulière, la commission a adopté l'amendement de suppression n° 652 présenté par la rapporteure.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à demander un rapport au Gouvernement sur l'Ondam voté lors de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 afin de connaître le fléchage des financements attribués aux centres d'études et de conservation des oeufs et du sperme (Cécos).

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : une demande de rapport sur les financements attribués aux centres d'études et de conservation des oeufs et du sperme (Cécos)

A. Des centres au coeur de l'assistance médicale à la procréation

1. Des centres pluridisciplinaires implantés au sein d'établissements de santé

Les Cécos sont des centres spécialisés dans le don de gamètes et la conservation de la fertilité (ovocytes, spermatozoïdes, tissus gonadiques). Ils participent à l'assistance médicale à la procréation (AMP) pour les personnes souhaitant procéder à l'autoconservation de leurs gamètes et pour les personnes ayant recours à l'AMP avec don.

Ils sont constitués d'une équipe pluridisciplinaire, regroupant médecins, biologistes, psychologues, généticiens, et d'une plateforme de cryobiologie spécialisée.

Chaque centre est en relation avec un centre d'exploration et de traitement de la fertilité et d'AMP mais également avec des services de traitement du cancer, afin de proposer une préservation de la fertilité avant traitement à des hommes, femmes ou enfants.

Créés dans les années 1970, sous forme de « banques de sperme », les Cécos ont été intégrés au système hospitalo-universitaire au début des années 1990. Ils sont aujourd'hui hébergés au sein d'établissements hospitaliers et principalement financés par le budget hospitalier.

La fédération des Cécos, qui représente la quasi-totalité des centres autorisés au don et à la conservation des gamètes, recense 33 Cécos sur le territoire.

L'Agence de la biomédecine recense en 2024 :

- 31 centres de dons de spermatozoïdes ;

- 36 centres d'AMP autorisés et actifs dans l'AMP avec don d'ovocytes (parmi les 104 centres clinico-biologiques de statuts public et privé) ;

- 42 centres clinico-biologiques autorisés et actifs dans l'auto-conservation non médicale des ovocytes.

2. Des demandes en forte augmentation depuis la loi de bioéthique de 2021

La loi de bioéthique de 2021196(*) a étendu l'accès à l'assistance médicale à la procréation aux couples de femmes et aux femmes célibataires sans motif médical et a ouvert la possibilité de procéder à une autoconservation de ses gamètes en dehors de tout motif médical, pour les femmes comme pour les hommes.

Depuis, les Cécos font face à une forte demande.

Ainsi, selon l'Agence de la biomédecine, les demandes de dons de spermatozoïdes sont passées d'environ 2 000 par an avant 2021 à près de 13 000 en 2024, après avoir atteint un pic de 17 000 en 2022. Le délai moyen de prise en charge pour une AMP avec don de spermatozoïdes était de 17,7 mois fin 2024. Celui pour une AMP avec don d'ovocytes était de deux ans avec, fin 2024, 2 770 couples ou femmes non mariées en attente.

Les demandes d'auto-conservation des gamètes augmentent elles aussi. En 2023, 13 000 patients ont bénéficié d'une conservation médicale de gamètes en raison d'une possible altération future de leur fertilité. 15 500 personnes ont émis une demande d'autoconservation non médicale des ovocytes en 2024, avec un délai moyen de 13 mois entre la demande de rendez-vous et la conservation effective.

Pour faire face à cette demande et s'efforcer de réduire les délais d'attente, les Cécos et l'Agence de la biomédecine organisent des campagnes d'information afin d'augmenter le nombre de dons, notamment par le biais d'une campagne #FaitesDesParents. L'Agence de la biomédecine juge que la dynamique de recrutement des donneurs de spermatozoïdes est aujourd'hui positive mais que le nombre de donneuses d'ovocytes est insuffisant.

Lors de son audition devant la commission en janvier dernier197(*), le président du conseil d'administration de l'Agence de biomédecine précisait que certains Cécos étaient davantage receveurs, d'autres davantage donneurs, et que l'Agence de la biomédecine mettait donc en place un registre national pour optimiser la gestion des gamètes entre les différents centres.

B. Une demande de rapport sur le fléchage des financements attribués aux Cécos dans les dotations attribuées aux établissements hôtes

L'article 20 undecies, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de la députée Ségolène Amiot, demande au Gouvernement de remettre, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur l'article 97 de la LFSS pour 2025, qui fixe le montant de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et de ses sous-objectifs pour 2025.

Les auteurs de l'amendement à l'origine de la création de cet article additionnel indiquent souhaiter alerter sur le fléchage des financements des Cécos au sein des établissements de santé qui les hébergent.

Ils déplorent les délais d'attente pour accéder à ces centres et le manque de moyens dont ils bénéficient.

Ils estiment que « le fléchage des dotations directement aux centres leur donnerait les moyens de mettre en place des actions efficaces, comme les campagnes annuelles ou biannuelles d'information adaptées à chaque territoire, et d'agir sur les délais d'attente pour garantir aux patients l'accès à leur droit ».

II - La position de la commission

La commission est naturellement attachée aux Cécos qui jouent un rôle primordial dans la préservation de la fertilité et l'accès à l'assistance médicale à la procréation.

Pour autant, elle ne juge pas nécessaire de prévoir un rapport spécifique sur ce sujet, qui relève davantage des réflexions à mener autour des modalités de financement des établissements de santé, et notamment des dotations attribuées au titre de l'assistance médicale à la procréation. En outre, le dispositif de l'amendement vise en réalité un champ bien plus large, couvrant toutes les dépenses de l'Ondam 2025, sans cibler expressément les Cécos.

Suivant la position constante de la commission sur les demandes de rapport non justifiés par une circonstance ou une nécessité particulière, la rapporteure propose, avec l'amendement n° 653, de supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Le présent article prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l'évaluation de l'application de l'article 49 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : un rapport sur la mise en oeuvre des bilans de santé pour les mineurs pris en charge par la protection de l'enfance

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article L. 223-1-1 dans sa rédaction issue de la LFSS pour 2020 prévoit « un bilan de santé obligatoirement réalisé à l'entrée du mineur dans le dispositif de protection de l'enfance » en lieu et place de l'évaluation médicale et psychologique du mineur prévue depuis 2016198(*).

Ce bilan, pris en charge par l'assurance maladie, doit permettre « d'engager un suivi médical régulier et coordonné » et d'identifier « les besoins de soins permettant d'améliorer l'état de santé physique et psychique de l'enfant ». Il est pleinement intégré dans le projet pour l'enfant qui « vise à garantir son développement physique, psychique, affectif, intellectuel et social »199(*).

Le rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur les manquements de la protection de l'enfance relevait qu'en 2019 seuls 44 % des conseils départementaux avaient mis en oeuvre l'évaluation médicale prévue par la loi de 2016 et 28 % seulement l'avaient rendu systématique200(*).

La loi de 2022201(*) est venue ajouter la nécessaire formalisation de la coordination du parcours de soins, notamment pour les mineurs en situation de handicap.

Pour soutenir cet enjeu de manière opérationnelle, dans le cadre des dispositions de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, deux expérimentations Santé protégée (enfants et adolescents) et Pegase (ciblant les enfants confiés en pouponnières) ont été autorisées.

Les deux expérimentations se sont terminées en 2024 et sont entrées en phase transitoire pour une période de 16 mois pour permettre aux travaux de pérennisation dans le droit commun de s'engager.

II - La position de la commission

La protection de l'enfance connaît depuis plusieurs années une crise profonde : financement, crise d'attractivité, fragmentation des acteurs, dégradation des conditions de travail, hausse du nombre d'enfants pris en charge, complexification des parcours... Dans ce contexte, l'accès à la santé des mineurs protégés est pourtant essentiel, compte tenu des besoins de ce public particulièrement vulnérable. Selon un rapport de la Cour des comptes paru en 2023, les enfants pris en charge par l'ASE représentent jusqu'à la moitié des adolescents hospitalisés à temps complet notamment pour des troubles du comportement et des syndromes dépressifs202(*). Par ailleurs, les enfants et adolescents en situation de handicap comptent pour 15 % des enfants pris en charge par la protection de l'enfance.

La multiplication des scandales et les récents rapports (Assemblée nationale, CESE, Défenseur des droits, etc.) mettent tous en lumière les difficultés rencontrées par la protection de l'enfance. Le rapport de la commission des affaires sociales sur l'application des lois relatives à la protection de l'enfance en 2023203(*) constatait quant à lui déjà l'inapplication des dispositions législatives en la matière résultant d'une responsabilité partagée : politiques inégales des départements, désengagement de l'État, pratiques antérieures des professionnels solidement ancrées.

Le Sénat a récemment lancé des travaux sur le sujet afin de dépasser le seul constat des difficultés et de pouvoir proposer des recommandations opérationnelles visant à améliorer concrètement le fonctionnement de cette politique publique.

Les rapports sur cette question centrale ne manquent pas et il faut désormais passer aux actes. Dès lors, conformément à la pratique habituelle du Sénat en la matière, la rapporteure a déposé un amendement n° 654 visant à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose de mettre en oeuvre quatre mesures visant à renforcer l'accès aux soins dont certaines constituent une traduction des engagements inscrits dans le pacte de lutte contre les déserts médicaux.

En premier lieu, l'article vise à préciser les modalités de facturation des actes réalisés par les docteurs juniors de médecine générale en stage ambulatoire ainsi que leurs conditions de rémunération.

En deuxième lieu, l'article propose de créer un contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire pour les jeunes médecins généralistes non installés ou installés depuis moins d'un an.

En troisième lieu, l'article prévoit d'assouplir les conditions d'ouverture des officines pharmaceutiques dans les territoires ruraux.

Enfin, il vise à créer une nouvelle catégorie de structures spécialisées en soins non programmés, auxquelles serait alloué un financement forfaitaire tenant compte de la file active de patients pris en charge.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Face à la dégradation de l'accès aux soins, une multiplication des initiatives parlementaires et gouvernementales

1. Une fragilisation de l'offre de soins de ville et une tendance au creusement des inégalités territoriales d'accès aux soins

L'accès aux soins souffre de fragilités sur la quasi-totalité du territoire national. À l'occasion de la présentation de son pacte de lutte contre les déserts médicaux, le Gouvernement a indiqué que 87 % du territoire national était classé en désert médical204(*).

a) Une médecine générale sous tension

L'accès aux médecins généralistes libéraux, maillon essentiel de l'accès aux soins de premier recours, souffre de carences importantes et persistantes.

En septembre 2022, 6,7 millions de patients ne disposaient pas de médecin traitant, soit environ 12 % de la population205(*). Parmi eux, 714 000 personnes souffrent d'une affection de longue durée (ALD)206(*).

Une étude de la direction de la recherche, des études, des évaluations et des statistiques (Drees) a mis en évidence que près de deux tiers des médecins généralistes - 65 % - déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients, une proportion en hausse de 12 points entre 2019 et 2022207(*).

80 % des médecins généralistes libéraux jugent par ailleurs insuffisante l'offre de médecine générale dans leur zone d'exercice208(*).

Perception de l'offre de soins de médecine générale sur le territoire d'exercice des médecins généralistes

Source : Drees, Études et résultats, n°1267, mai 2023

Les difficultés d'accès aux médecins généralistes doivent être corrélées à l'évolution négative des effectifs de médecins libéraux depuis plus de dix ans.

Tous modes d'exercice confondus, les effectifs de médecins généralistes sont en recul de 1,4 % entre le 1er janvier 2012 et le 1er janvier 2025209(*). S'agissant plus spécifiquement de la médecine libérale, qui représente 56 % des effectifs, la France aurait perdu 7 000 médecins généralistes libéraux entre 2012 et 2022 et 2 000 médecins spécialistes pouvant être consultés en accès direct210(*). De telles évolutions ne sont pas sans conséquence sur l'offre de soins.

Évolution de la démographie des professionnels de santé libéraux entre 2012 et 2022

Source : commission des affaires sociales, d'après les données de la Cour des comptes

Ce constat général masque des disparités importantes, reflet des déséquilibres territoriaux de l'organisation de l'offre de soins de ville.

Ainsi, la part de patients dépourvus de médecins traitants varie fortement d'un département à l'autre : elles s'élèvent respectivement à 15 % et 18% dans la Creuse et à Paris, mais à 9,3 % seulement en Charente-Maritime. En parallèle, les départements médicalement les plus denses sont ceux qui continuent à attirer le plus de praticiens. Entre 2012 et 2022, la densité de médecins généralistes a ainsi augmenté de 20 % dans les Hautes-Alpes et de 18 % dans le Morbihan, alors qu'elle diminuait sur le territoire national pris dans son ensemble (- 11,1 %).

Finalement, si l'accessibilité potentielle localisée (APL) des médecins généralistes se dégrade globalement (- 1,4 % entre 2022 et 2023), le rapport d'accessibilité entre les 10 % de la population les mieux dotés en médecins généralistes et les 10 % les moins bien dotés augmente de 5 %.

Non seulement l'accessibilité moyenne des médecins généralistes décroît, mais les inégalités d'accès territoriales continuent de se creuser. À cet égard, le Gouvernement rappelle que la part des zones d'intervention prioritaire (ZIP) est passée de 18 % en 2017 à 37 % en 2025.

Loin de se résorber, les déséquilibres territoriaux tendent donc à s'aiguiser, si ce n'est à s'accélérer.

b) Une couverture officinale en recul depuis dix ans

Les pharmaciens d'officine connaissent des évolutions tout aussi défavorables.

D'une part, leur démographie apparaît également en recul, de 10,6 % entre 2012 et 2022211(*).

D'autre part, la densité des pharmacies d'officine connaît une baisse significative depuis une dizaine d'années.

Avec 20 142 pharmacies d'officine au 1er janvier 2023, la France dispose d'un réseau officinal relativement dense qui contribue à l'accès aux soins dans les territoires. En 2023, un tiers environ des officines étaient installées au sein de communes de moins de 5 000 habitants et un tiers dans des communes de 5 000 à 30 000 habitants212(*).

Variation du nombre d'officines par département entre 2012 et 2022

Source : Conseil national de l'ordre des pharmaciens, 2023

Toutefois, entre 2012 et 2022, 8,2 % des pharmacies d'officine ont fermé, soit plus de 1 800213(*) ; sur la même période, la population de France métropolitaine augmentait de 3,7 %214(*). Le rythme de fermetures des officines, de l'ordre de 200 par an depuis 2015, a ainsi plus que doublé sur la dernière décennie par rapport à la période 2007-2014215(*).

Plusieurs mesures législatives ont eu pour ambition de compenser ces évolutions et de consolider le réseau officinal dans les territoires les plus fragiles.

Ainsi, une ordonnance de janvier 2018216(*) a autorisé, dans un cadre régulé par les ARS, l'ouverture d'une officine dans un ensemble de communes contiguës en étant dépourvues, lorsque l'une recense au moins 2 000 habitants et que toutes totalisent au moins 2 500 habitants. Les territoires concernés sont identifiés par arrêté du directeur de l'ARS, en fonction de divers critères permettant d'apprécier la fragilité d'accès au médicament pour la population217(*).

Par ailleurs, la loi ASAP de décembre 2020218(*) a autorisé, à titre expérimental, la création d'une officine lorsque la dernière officine d'une commune a cessé son activité sans avoir trouvé de repreneur et que l'approvisionnement en médicaments et produits pharmaceutiques de la population y est compromis. Des premières expérimentations ont récemment été mises en oeuvre.

c) Un accès aux soins non programmés insuffisamment régulé

Face à la raréfaction de l'offre de soins dans de nombreux territoires, et compte tenu de la saturation des services d'urgence hospitaliers, de nouvelles structures de soins non programmés se sont développées, en dehors du cadre régulé du service d'accès aux soins (SAS) et de la permanence des soins ambulatoire (PDSA).

Ces structures contribuent à prendre en charge une demande de soins croissante, imputable au vieillissement de la population mais aussi à l'évolution du comportement des usagers, en attente de réponses rapides y compris pour des prises en charges bénignes ou non urgentes.

N'étant régies par aucun cadre juridique spécifique, les ARS ne disposent aujourd'hui d'aucun outil pour réguler la création, l'implantation et le fonctionnement de ces structures dans les territoires. Les difficultés associées à leur développement ont pourtant été soulignées dès 2018, dans un rapport du député Thomas Mesnier sur l'organisation de l'accès aux soins non programmés219(*) : « Si un tel effort de renfort et d'organisation de ce service public confié aux médecins n'était pas entrepris, il ne fait guère de doute que des initiatives privées à but lucratif, qui sélectionnent les patients, et dont on voit déjà l'émergence, se développeront de façon désorganisée avec le risque qu'elles encouragent une approche consumériste, ignorant les parcours de soins et la recherche d'un égal accès aux soins sur le territoire ».

Dans son rapport Charges et produits pour 2025, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a souligné le risque de désorganisation des parcours de soins ainsi que les dérives attachées à l'optimisation tarifaire que peuvent pratiquer certaines de ces structures.

Le Sénat a également alerté sur les pratiques financières peu éthiques de certains centres de santé non programmés dans son rapport sur la financiarisation de l'offre de soins, appelant à une régulation de leurs activités par les ARS220(*).

2. Une priorité d'action des gouvernements successifs et une préoccupation majeure des parlementaires

Depuis 2018 et l'annonce de la feuille de route « Ma Santé 2022 », les plans d'actions gouvernementaux se sont succédé, plaçant l'accès aux soins au coeur des ambitions affichées. Si le Ségur de la santé s'est conclu par des annonces qui ont principalement concerné les établissements de santé, nombre de textes législatifs et réglementaires ont depuis visé à consolider l'offre de soins de ville et à réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins.

• Plusieurs textes d'initiative parlementaires ont ainsi contribué à cette ambition ces dernières années, qu'il s'agisse de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification221(*), ou de la loi n° 2021-502 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé222(*).

Plus récemment, le Gouvernement a décidé d'engager la procédure accélérée sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée au Sénat le 13 mai 2025, qui comporte plusieurs mesures visant à réduire les inégalités d'accès aux soins en ville. Le texte prévoit notamment de subordonner l'installation des médecins généralistes libéraux en zone sur-dense à un engagement d'exercice à temps partiel en zone sous-dense. Il propose également d'appliquer aux médecins des tarifs spécifiques en zone sous-dense, sans reste à charge pour les 97 % de Français ayant souscrit à une complémentaire santé, afin de rendre ces territoires plus attractifs.

• Chaque année, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) peuvent également constituer un vecteur pour de nouvelles mesures visant à améliorer l'offre de soins. À cet égard, la LFSS pour 2023 comportait plusieurs dispositifs poursuivant cet objectif, en particulier :

- la création du cadre permettant la mise en oeuvre d'une quatrième année de médecine générale réalisée en stage ambulatoire223(*) ;

- l'organisation par les agences régionales de santé en concertation avec le conseil de l'ordre des médecins, de consultations de médecins généralistes ou spécialistes dans les déserts médicaux à titre expérimental224(*) ;

- l'assouplissement des règles du cumul emploi-retraite pour les médecins exerçant dans un désert médical225(*).

La quatrième année de médecine générale parachève la réforme du troisième cycle des études médicales

La mise en oeuvre de la quatrième année de médecine générale à partir du 1er novembre 2026 parachèvera la réforme du troisième cycle des études médicales.

Cette réforme, engagée en 2017, a conduit à réorganiser en trois phases la dernière séquence de formation des médecins, qui succède au premier et au deuxième cycles. Depuis 2017, le troisième cycle se décompose en une phase socle d'une durée d'un an, une phase d'approfondissement d'une durée de deux à trois ans et une phase de consolidation d'une durée d'un à deux ans. Les durées de ces deux dernières phases varient selon les spécialités.

Organisation du troisième cycle des études médicales

Source : Intersyndicale nationale des internes (Isni)

La médecine générale se distinguait des autres spécialités du fait de l'absence de phase de consolidation dans sa maquette de formation. La création d'une quatrième année corrige donc cette spécificité et aligne le format du DES de médecine générale sur celle des quarante-trois autres DES226(*).

Les premiers docteurs juniors de médecine générale entreront en fonctions le 1er novembre 2026. La loi227(*) prévoit qu'ils réalisent leur stage de dernière année dans des lieux agréés en pratique ambulatoire et en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

La création d'une quatrième année de médecine générale, qui répond à la nécessité de professionnaliser la formation des futurs médecins généralistes et d'en réviser le contenu pédagogique, devrait également constituer un moyen d'améliorer l'accès aux soins en ville.

Par ailleurs, le projet de LFSS pour 2025 comportait une mesure régulation de l'activité des structures de soins non programmés. Introduites à l'Assemblée nationale, enrichies au Sénat, ces dispositions ont toutefois été censurées par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2025-875 DC du 28 février 2025, en raison d'un effet jugé trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires d'assurance maladie.

• Enfin, un nouveau pacte visant à lutter contre les déserts médicaux a été présenté par M. François Bayrou, alors Premier ministre le 25 avril 2025. Il comporte notamment les mesures suivantes :

- « Mettre en oeuvre la 4ème année d'internat de médecine générale dès le 2 novembre 2026 avec une valorisation très forte pour la réalisation des stages en zone très sous-dense » ;

- « Un nouveau statut de « praticien territorial de médecine ambulatoire » : pour les jeunes médecins en début de carrière souhaitant s'installer après leurs études dans ces « zones rouges ». Il s'agira d'un engagement d'exercice de deux ans minimum, dans ces territoires, avec une garantie de revenu et une exonération de jours de solidarité territoriale. Ce statut n'a pas vocation à permettre l'accès au secteur 2 » ;

- « Faciliter la création à titre dérogatoire d'une officine dans une petite commune (moins de 2 500 habitants) où la dernière pharmacie a récemment fermé ».

Ce pacte présente un calendrier de l'ensemble des mesures qu'il propose sur 2025 et 2026, en s'appuyant sur des textes d'initiative parlementaire en cours d'examen dans les deux assemblées, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et sur divers textes réglementaires d'application.

B. Des mesures hétérogènes pour renforcer l'offre de soins dans les territoires

1. Rémunérer les docteurs juniors de médecine générale réalisant un stage ambulatoire

Il est proposé de rétablir un article L. 162-5-11 dans le code de la sécurité sociale228(*) pour définir les conditions de facturation des actes par les docteurs juniors (DJ) de médecine générale en stage ambulatoire ainsi que leurs conditions de rémunération.

Aux termes du I de ce nouvel article, dans le cadre du stage qu'il réalise au cours de sa dernière année de DES, le docteur junior de médecine générale est tenu de facturer les soins qu'il délivre aux tarifs conventionnels, sans dépassement d'honoraire et en appliquant le tiers payant.

La somme correspondant à la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire n'est pas perçue par le docteur junior. Cette règle déroge aux articles L. 161-36-2 et L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, qui prévoient que les professionnels de santé pratiquant le tiers-payant reçoivent de l'assurance maladie la part des dépenses dont elle assure le remboursement, et que ce versement est garanti au professionnel dans un délai fixé en principe à sept jours ouvrés229(*) s'il utilise la carte vitale de l'assuré pour facturer son activité.

Le II dispose que le paiement de la rémunération du docteur junior est assuré par le centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement. Le montant de la rémunération versée tient compte des sommes perçues par le docteur junior au titre des frais non pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, acquittés par les assurés et directement versés au docteur junior.

Selon le III, ces sommes sont déduites du montant de la rémunération versée par le CHU et assimilées à des émoluments pour l'application des règles de prélèvements sociaux et fiscaux.

En conséquence, à l'instar de tous les étudiants de troisième des études médicales, la rémunération des docteurs de médecine générale en stage ambulatoire serait versée par le CHU. En revanche, dans le modèle proposé, le docteur junior devrait collecter directement le ticket modérateur auprès du patient, dont le total des sommes serait chaque mois retranché du montant des émoluments dus par le CHU230(*).

Ce modèle impliquerait de créer des circuits d'information entre la caisse primaire d'assurance maladie et le CHU de rattachement pour pouvoir écrêter à due concurrence du montant des tickets modérateurs collectés les émoluments du docteur junior.

Modalités de rémunération des docteurs juniors de médecine générale

Conformément à l'article L. 6153-3 du code de la santé publique, le statut des docteurs juniors, qui inclut leurs conditions de rémunération, est en principe fixé par voie réglementaire.

Tout docteur junior perçoit des émoluments forfaitaires mensuels dont le montant tient compte de l'avancement dans le cursus (28 495,49 euros par an)231(*). Il perçoit également une prime d'autonomie supervisée annuelle dont le montant est fixé à 5 000 euros, ou à 6 000 euros lors de la deuxième année de phase 3 lorsque celle-ci est prévue par la maquette de formation232(*). D'autres primes et indemnités peuvent être versées au docteur junior, notamment des indemnités liées au service de gardes et astreintes.

Toutefois, l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a introduit une brèche dans ce modèle de rémunération afin d'autoriser la création, par décret, d'un modèle de rémunération ad hoc pour les docteurs juniors de médecine générale réalisant un stage ambulatoire.

L'article L. 632-2 du code de l'éducation prévoit désormais que la rémunération des docteurs juniors de médecine générale en stage ambulatoire « peut faire l'objet d'aménagements spécifiques tenant compte des conditions d'exercice de stage, lesquels sont déterminés par décret ».

Sur le fondement de cette disposition, un décret et un arrêté datés du 27 août 2025 ont été publiés, en application du II de l'article L. 632-2 du code de l'éducation. Ils prévoient la création de deux primes pour les docteurs juniors de médecine générale en stage ambulatoire233(*) :

- une prime forfaitaire conditionnée à l'activité, d'un montant de 500 euros bruts par semestre, sous réserve que le docteur junior ait réalisé 200 actes ou consultations par mois en moyenne sur le semestre ;

- une indemnité forfaitaire versée à condition que le stage soit réalisé en zone d'intervention prioritaire, d'un montant de 1 000 euros bruts par mois, non cumulable avec les indemnités de transport (130 euros bruts par mois) et d'hébergement (300 euros bruts par mois) par ailleurs prévues par le statut de docteur junior.

2. Inciter les médecins généralistes à s'installer dans les zones sous-denses par un contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire

Il est proposé de rétablir un article L. 1435-4-3 dans le code de la santé publique pour créer un contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire (PTMA), susceptible d'être conclu avec les agences régionales de santé pour renforcer l'offre de soins dans les territoires fragiles.

Seraient éligibles au contrat de PTMA les médecins généralistes conventionnés, non installés en cabinet libéral ou installés depuis moins d'un an, s'engageant à exercer à titre libéral pour une durée d'au moins deux ans dans une zone identifiée comme prioritaire par les ARS234(*) et à respecter les tarifs opposables. Le PTMA devrait s'engager à participer à des actions en matière d'accès aux soins et de coordination des soins, de permanence et de continuité des soins. Il devrait en outre contribuer à des activités d'enseignement et de formation universitaire en médecine générale.

En contrepartie, le PTMA pourrait percevoir une rémunération complémentaire en cas d'activité inférieure à un certain seuil. Le Gouvernement ne donne toutefois aucune indication sur le seuil d'activité minimale envisagé ni sur le mécanisme de compensation financière qui garantirait l'attractivité du contrat de PTMA vis-à-vis des jeunes médecins, ciblés par ce dispositif.

Il n'est pas prévu que ce statut donne accès au secteur 2.

Cette mesure constitue une traduction du pacte gouvernemental de lutte contre les déserts médicaux, qui indique que le contrat de PTMA serait associé à une garantie de revenu et exonéré de la mission de solidarité territoriale.

Il est à noter que le 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, qui mentionne les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, n'est ici pas visé. Ces zones de sous-densité médicale, déterminées par le directeur général de l'ARS, permettent de définir un cadre d'action territorial pertinent pour mettre en oeuvre des mesures d'incitation à l'installation des professionnels de santé.

3. Assouplir les conditions d'ouverture des officines de pharmacie dans les territoires ruraux

Face à la fragilisation du réseau officinal, le 3° du II propose d'assouplir les conditions d'ouverture des officines pharmaceutiques dans des territoires ruraux en modifiant l'article L. 5125-4 du code de la santé publique.

Selon le code de la santé publique, l'ouverture d'une officine par voie de création peut être autorisée par le directeur général de l'agence régionale de santé dans une commune sous réserve de deux conditions cumulatives :

- le nombre d'habitants recensés y est au moins égal à 2 500235(*) ;

- elle est située dans une zone franche urbaine-territoires entrepreneurs, (ZFU-TE), dans un quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV) ou dans une zone France ruralités revitalisation (ZRR).

Le code de la santé publique prévoit également que des transferts et des regroupements d'officines peuvent être autorisés, sous réserve de ne pas compromettre l'approvisionnement en médicaments de la population, dans les communes de plus de 2 500 habitants, puis par tranche de 4 500 habitants supplémentaires.

Enfin, lorsque la dernière officine d'une commune a définitivement cessé son activité et qu'elle desservait, jusqu'alors, une population au moins égale à 2 500 habitants, l'ouverture d'une officine peut y être autorisée par voie de transfert ou de regroupement. L'article propose d'autoriser, dans ces mêmes conditions, l'ouverture d'une officine par voie de création.

Le Gouvernement indique que cette mesure permettrait de « relocaliser l'accès aux médicaments en particulier dans les zones rurales, [...] [et] le déploiement des actes médicaux rendus accessibles en officines (vaccination, TROD angine/cystite, accompagnement à la téléconsultation, renouvellement d'ordonnance...) au sein de ces territoires. »236(*) Une trentaine d'officines pourraient, selon une estimation haute, bénéficier de cette mesure237(*).

4. Encadrer les conditions de fonctionnement de structures spécialisées en soins non programmés

Enfin, l'article vise à créer un cadre juridique ad hoc pour organiser l'activité des structures spécialisées en soins non programmées. À cette fin, il est proposé d'insérer un nouveau chapitre III quinquies au sein du titre II « Autres services de santé » du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, qui comprend déjà des chapitres relatifs aux centres de santé, aux maisons de santé, aux maisons de naissance et à la dotation de financement des services de santé238(*). Le nouveau chapitre III quinquies, intitulé « Structures spécialisées en soins non programmées », serait constitué d'un unique article L. 6323-6.

Ces dispositions reprennent presque intégralement la rédaction de l'article 44 du projet de LFSS pour 2025, définitivement adopté par le Sénat le 17 février 2025. Il est donc renvoyé, pour l'analyse de ces dispositions, au rapport de la commission adopté en première lecture du projet de LFSS pour 2025, le 13 novembre 2024239(*).

Quelques différences notables avec la version validée en commission mixte paritaire le 27 novembre 2024 doivent toutefois être relevées, en particulier :

- l'article ne se réfère plus aux centres de santé, aux cabinets médicaux, aux maisons de santé ou aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires pour définir la nature juridique de la structure spécialisée en soins non programmés ; aucune des dispositions applicables aux structures précitées n'aurait donc vocation à régir l'organisation et le fonctionnement d'une structure spécialisée en soins non programmés, nouvelle catégorie juridique autonome ;

- il ne prévoit plus d'obligation de participer au service d'accès aux soins (SAS) ou à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) pour les professionnels de santé ; ces-derniers ne doivent que préciser leurs engagements en la matière ;

- en revanche, un projet de prise en charge des soins non programmés doit être élaboré par les professionnels de santé de la structure et validé par l'ARS et la caisse primaire d'assurance maladie ;

- enfin, l'article ne prévoit plus de consultation des représentants du secteur des soins non programmés préalablement à la définition du cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.

L'article 44 du projet de LFSS pour 2025 ayant été censuré par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2025-875 DC du 28 février 2025, le Gouvernement propose de réintroduire ces dispositions dans le projet de LFSS pour 2026, en prenant soin de préciser le modèle de financement associé à ces nouvelles structures de soins non programmés.

Un financement forfaitaire spécifique serait alloué par l'assurance maladie aux structures spécialisées en soins non programmés. Son montant, fixé par arrêté ministériel, tiendrait compte de la file active des patients pris en charge. Il s'agit d'une autre différence notable avec la version soumise à l'examen du Conseil constitutionnel, qui vise à mettre en exergue l'impact de la mesure sur les dépenses des régimes obligatoires d'assurance maladie.

L'article propose enfin, aux alinéas 8 et 9, de modifier le code de la sécurité sociale pour pouvoir réserver la facturation de certains actes ou prestations aux structures spécialisées en soins non programmés. Ces modalités auraient vocation à être définies dans le cadre des conventions nationales signées entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les représentants des professions libérales.

Toutefois, à défaut d'avenant à la convention en vigueur signée avec les médecins avant le 1er juin 2026, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pourraient décider, unilatéralement, non seulement des conditions de facturation de ces actes et prestations, mais aussi des modifications à apporter en matière de rémunération des soins non programmés dans leur ensemble, recouvrant le SAS et la PDSA.

II - Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a modifié le présent article en adoptant onze amendements dont quatre rédactionnels.

Dans un souci de simplification, un amendement du Gouvernement240(*) a d'abord modifié le modèle de rémunération des docteurs juniors de médecine générale en stage ambulatoire. Le docteur junior n'encaisserait plus le montant des tickets modérateurs pour son propre compte mais les facturerait pour le compte du praticien agréé maître de stage ou de la structure agréée. En conséquence, les émoluments versés par le CHU ne seraient plus écrêtés du montant des tickets modérateurs collectés, mais versés en totalité, comme pour les docteurs juniors des autres spécialités en stage hospitalier. Le Gouvernement indique par ailleurs que le montant des tickets modérateurs perçus pour le compte du praticien agréé maître de stage remplacerait l'indemnité de compensation des charges liées à l'encadrement spécifique.

Le contrat de PTMA a également été modifié :

- un amendement des députés socialistes a prévu de plafonner à 10 % le montant de la rémunération complémentaire susceptible d'être versée au médecin sous contrat241(*) ;

- un autre amendement du groupe socialiste a proposé que la définition des zones prioritaires dans les territoires ultra-marins tiennent compte des spécificités de ces territoires et soit faite en concertation avec les collectivités territoriales et les ordres professionnels242(*) ;

- un amendement du rapporteur général a prévu que les conditions dans lesquelles le contrat de PTMA s'articule avec les autres dispositifs d'aide destinés aux médecins s'installant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante243(*).

Les dispositions relatives aux structures de soins spécialisées en soins non programmés ont fait l'objet de plusieurs amendements.

Un amendement de M. Cyrille Isaac-Sibille 244(*) requalifie ces structures de points d'accueil pour soin immédiat et précise leur objet. Il prévoit notamment que ces structures prennent en charge des patients dont le pronostic vital et fonctionnel n'est pas engagé et qu'elles s'articulent avec l'offre de soins du territoire. Il prévoit également que les consultations sont assurées par des médecins généralistes exerçant en établissement de santé et en secteur ambulatoire sur le territoire, que ces structures disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d'imagerie et de biologie médicales à proximité, qu'elles pratiquent le mécanisme du tiers payant et ne facturent pas de dépassements des tarifs conventionnels. En cas d'orientation du patient vers une autre structure ou un professionnel de santé tiers, le patient est informé de la pratique d'éventuels dépassements de ces tarifs et du mécanisme du tiers payant.

D'autres amendements ont eu pour objet de préciser que ces structures comprennent un ou plusieurs médecins généralistes245(*), et que leur projet de prise en charge définit les modalités de leur articulation avec les communautés professionnelles territoriales de santé246(*). Des amendements rédactionnels ont par ailleurs été adoptés.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission a pris acte de la volonté du Gouvernement d'utiliser le PLFSS pour pousser diverses des mesures annoncées dans son pacte de lutte contre les déserts médicaux. En toute rigueur, plusieurs d'entre elles lui semblent toutefois relever de l'organisation territoriale de l'offre de soins plutôt que d'un PLFSS. Quatre dispositifs différents sont en réalité inscrits dans le présent article, détachable les uns des autres. La commission les a examinés successivement.

Sur la rémunération des docteurs juniors de médecine générale, la commission s'est inquiétée de l'impréparation manifeste de la réforme, alors que les étudiants débuteront leur stage le 1er novembre 2026.

À un an de leur entrée en fonctions, la plus grande incertitude plane encore sur les modalités de la rémunération de ces docteurs juniors, alors que le ministère s'y prépare depuis trois ans. En 2023, le rapport d'expertise remis par les professeurs Pham, Saint-Lary, Oustric et par Mme Renker soulignait en ces termes l'enjeu de réussite de la réforme : « La filière de médecine générale, qui représente 40 % des étudiants de troisième cycle, doit continuer d'être choisie en toute confiance. » Sur les aspects de rémunération, ils recommandaient de donner à la quatrième année du DES de médecine générale un caractère professionnalisant, préparant à l'installation, s'appuyant sur un statut adapté et associé à une rémunération comportant « une part fixe correspondant aux émoluments forfaitaires mensuels perçus par tous les docteurs juniors » et « une part variable correspondant à une rétrocession sur les honoraires perçus ».

Une autre solution a donc été privilégiée par le Gouvernement. Dans la version du texte déposé par le Gouvernement, celle-ci repose sur un modèle de rémunération qui semble très peu sécurisé et particulièrement complexe, en introduisant une variabilité du montant des émoluments versés par le CHU aux docteurs juniors selon le montant des tickets modérateurs directement perçus. Il repose par ailleurs sur un partage d'informations entre la caisse primaire d'assurance maladie et le CHU de rattachement, qui entraînera « une charge administrative supplémentaire pour les CHU, déjà confrontés à des contraintes organisationnelles très fortes », alors même que ces étudiants ne seront pas présents au sein des établissements.

Les syndicats d'étudiants ont exprimé leurs craintes quant aux risques d'erreurs et de défaut de versement des salaires pour les quelques 3 000 docteurs juniors qui seront concernés. La DGOS ne s'est d'ailleurs pas montrée rassurante sur les conditions de mise en oeuvre d'un tel circuit, indiquant qu'un groupe de travail technique avec la Cnam devait se mettre en place.

Au cours des auditions, la DGOS a finalement indiqué qu'une autre solution semblait se dessiner, plus simple, qui consisterait à ce que la totalité des émoluments soient versés par le CHU, sans écrêtement des sommes, les tickets modérateurs étant collectés par le docteur junior non pour son compte propre mais pour celui du maître de stage. Tel est l'objet de l'amendement n° 2668 déposé par le Gouvernement à l'Assemblée nationale. Cette nouvelle solution ne consiste pas davantage en une rémunération à l'acte, qui semble soulever des réserves d'ordre éthique et déontologique dans la mesure où est jugée contraire à l'esprit d'un cursus de formation avant tout pédagogique, et parce qu'elle introduirait une rupture d'équité entre docteurs juniors, selon qu'ils réalisent leur stage en milieu hospitalier ou libéral.

L'Insar-IMG et l'Isni, qui revendiquent un modèle de rémunération mixte, incluant une part d'émoluments de base versés par le CHU et une part de rétrocession à l'acte, ont demandé à plusieurs reprises que ces dispositions soient disjointes du PLFSS, pour prolonger les concertations sur ce modèle.

La commission, déplorant l'impréparation de cette réforme, attend du Gouvernement qu'il détermine un modèle présentant des gages de sécurité pour les étudiants, sans proposer une nouvelle usine à gaz administrative. De ce point de vue, elle a jugé que l'amendement du Gouvernement permettait de dessiner une solution plus réaliste et moins complexe. Prenant acte des réticences persistantes des syndicats d'étudiants, elle a jugé qu'il revenait au Gouvernement de prendre ses responsabilités sur ce sujet, avec un impératif de réussite de la réforme au 1er novembre 2026. Elle n'a pas modifié ces dispositions.

La création de contrats de praticiens territoriaux en médecine ambulatoire (PTMA), traduction du pacte de lutte contre les déserts médicaux, est présenté par la DGOS comme un instrument d'incitation à l'installation territoriale dans les zones sous-denses. Plus particulièrement, seraient concernées les « zones rouges » ciblées comme prioritaires par le Gouvernement.

La commission s'est interrogée sur l'opportunité d'un nouveau dispositif qui viendrait se superposer à la diversité de ceux déjà mobilisables, dont les modalités diffèrent quelque peu mais qui poursuivent globalement un objectif similaire.

À ce titre, elle a rappelé que le dispositif des assistants universitaires de médecine générale (AUMG) permet à un praticien d'exercer dans une structure de soins de ville - centre de santé, maison de santé, cabinet individuel et de groupe, autre - et dans un département universitaire de médecine générale pour une durée de 2 ans. Mobilisé par les ARS, ce dispositif vise à soutenir la médecine de premier recours dans les territoires en tension, à renforcer la filière universitaire de médecine générale et à élaborer des projets de soins territoriaux. Ces contrats, financés par les ARS et/ou par les facultés sont toutefois sous-financés.

Elle relève par ailleurs que l'article n'apporte aucune indication sur le modèle de rémunération susceptible de soutenir l'attractivité du contrat de PTMA, alors qu'elles sont déterminantes pour apprécier l'opportunité du dispositif, dont le coût est évalué par le Gouvernement à 634 000 euros en année pleine.

Pour la commission, l'enjeu réside prioritairement dans la simplification du paysage des aides et des dispositifs d'incitation à l'installation. Plutôt que de créer un nouveau contrat, elle recommande d'harmoniser les outils existants pour les optimiser et améliorer leur efficacité, compte tenu des sommes qu'ils représentent. En outre, le renforcement de l'accès aux soins dans les territoires lui semble passer prioritairement par le développement de l'exercice coordonné, la formation des jeunes médecins dans les territoires les moins dotés, et la régulation de l'installation des médecins dans les zones suffisamment dotées.

À cet égard, elle rappelle que le Sénat a adopté le 13 mai une proposition de loi visant à améliorer l'offre de soins dans les territoires, sur laquelle le Gouvernement a engagé la procédure accélérée. Ce texte propose notamment d'encadrer les conditions d'exercice en zone sur-dense, en la subordonnant à un engagement d'exercice concomitant en zone sous-dense, et d'appliquer des rémunérations forfaitaires modulées en fonction de l'activité réalisée par les médecins en zone sous-dense, afin de rendre ces territoires plus attractifs. La commission a considéré que l'entrée en vigueur rapide de telles dispositions contribuerait de façon plus certaine que les contrats de PTMA à améliorer l'accès aux soins dans les territoires fragiles. En conséquence, elle a adopté un amendement n° 655 visant à substituer ces dispositions à celles relatives au contrat de PTMA.

La commission ne souscrit pas à la nécessité d'assouplir les dérogations aux conditions d'ouverture d'une officine dans les communes de moins de 2 500 habitants dans lesquelles la dernière officine a définitivement cessé son activité.

D'une part, le maillage officinal est aujourd'hui garant d'une bonne proximité avec les usagers. Dans les communes visées par la mesure, l'accès au médicament est couvert à 90 % via des officines plus lointaines. D'autre part, la multiplication des dérogations aux règles organisant l'implantation des officines sur le territoire risquerait de déstabiliser le maillage officinal qui a fait la preuve de sa résilience et de sa stabilité. 18 % des officines sont situées dans des communes de moins de 2 000 habitants et environ un tiers dans des communes de moins de 5 000 habitants. La commission considère que la priorité doit être de soutenir les officines implantées dans ces territoires isolés, sans fragiliser leur équilibre économique.

Enfin, la fermeture de certaines officines dans des territoires peu denses ou isolés s'explique par la difficulté à équilibrer leur activité économique, en raison du manque d'attractivité des territoires concernés. D'après le Cnop, seules 91 communes de moins de 2 000 habitants ont connu une fermeture d'officine en 2024. Il est donc permis de douter de l'ouverture de nouvelles officines, même en assouplissant les conditions de leur création. Le Gouvernement indique qu'une trentaine de communes pourraient être concernées.

Pour favoriser l'accès aux médicaments dans les territoires peu denses, la commission recommande de s'appuyer sur l'ouverture de nouvelles antennes de pharmacie. Si la base légale autorisant leur expérimentation existe depuis 2020 et a été remaniée fin 2023, la première antenne de pharmacie n'a ouvert qu'en juillet 2024 en Corse, après la diffusion du cahier des charges national. Trois autres antennes ont ouvert en Occitanie au cours de l'année 2025, et deux autres ouvertures sont annoncées d'ici la fin de l'année 2025 en Centre-Val-de Loire et en Auvergne-Rhône-Alpes. Le champ de l'expérimentation, limité à six régions et à douze antennes au total, apparaît trop restrictif pour favoriser le décollage du dispositif. La commission préconise de l'ouvrir beaucoup plus largement, en généralisant le dispositif sur le territoire national.

Par ailleurs, la commission soutient la généralisation de l'expérimentation Osys et son inscription dans le droit commun pour améliorer l'accès aux soins, en autorisant les pharmaciens à prendre en charge certaines situations cliniques simples et à orienter le patient dans le parcours de soins. Le Sénat avait adopté cette mesure, au sein de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires. La commission salue l'initiative du Gouvernement visant à généraliser et à pérenniser l'expérimentation Osys.

Sur la base de ces observations, à l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 656, qui modifie le dispositif envisagé par le Gouvernement pour le limiter à l'ouverture de nouvelles antennes d'officine plutôt que d'autoriser la création d'officines. Ces dispositions auraient vocation à entrer en vigueur le 1er janvier 2027, pour permettre aux antennes ouvertes dans le cadre de l'expérimentation en cours de poursuivre leur déploiement.

Enfin, sur les structures spécialisées en soins non programmés, la commission avait soutenu l'économie générale de cette mesure lors du l'examen du PLFSS pour 2025. Elle juge en effet nécessaire de fixer un cadre général pour réguler l'activité et le fonctionnement de ces structures, dont le développement n'est pas exempt de dérives. La version présentée par le Gouvernement diffère pourtant sur quelques points essentiels de celle qu'avait adoptée la CMP.

En premier lieu, il n'est plus fait référence à la nature juridique des structures qui pourraient entrant dans le champ des structures spécialisées en soins non programmés. Or, la mention des centres de santé, cabinets médicaux, maisons de santé et sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, présentait l'avantage de clarifier le régime juridique applicable à ces structures et de préciser les structures susceptibles d'endosser la qualification de structure spécialisée en soins non programmés.

En deuxième lieu, la commission regrette que le Gouvernement ait renoncé à l'obligation de participation au service d'accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires qui lui paraissait structurante. Cette obligation lui semble par ailleurs présenter deux avantages : elle serait de nature à conforter l'accès aux soins en dehors des heures ouvrables et donc, à décharger les services d'accueil des urgences hospitaliers en soirée et première partie de nuit ; elle pourrait limiter la captation de médecins urgentistes par ces structures depuis les services d'urgences publics et privés.

En troisième lieu, la consultation préalable des représentants du secteur des soins non programmés pour élaborer le cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé de la santé lui semblait relever d'une posture de concertation bienvenue, à l'heure où le dialogue conventionnel se crispe, et peu contraignante par ailleurs.

En quatrième lieu, l'étude d'impact présentée par le Gouvernement est pour le moins approximative sur l'évaluation financière de cette mesure. Elle indique que « grâce aux passages aux urgences évités et à la rationalisation de la rémunération des soins non programmés », les économies générées permettront de financer les rémunérations forfaitaires accordées aux structures de soins non programmés. Au global, son impact sur l'Ondam serait donc neutre.

Enfin, la commission a pris acte des amendements adoptés à l'Assemblée nationale qui conduisent à une réécriture importante du dispositif initial. Cette réécriture s'inspire des dispositions de la proposition de loi visant à créer des points d'accueil pour soins immédiats, adoptée à l'Assemblée nationale à l'automne 2019, mais rejetée par le Sénat en juin 2020.

En tout état de cause, sur la base des travaux conduits lors de l'examen du PLFSS pour 2025 ayant permis d'atteindre un consensus entre le Sénat et l'Assemblée nationale, la commission a adopté un amendement n° 657 visant à rétablir la rédaction initiale de l'article, en y ajoutant la mention des structures susceptibles d'être qualifiées de structures spécialisées en soins non programmés, la participation obligatoire au service d'accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires ainsi que la consultation des représentants du secteur des soins non programmés sur la définition du cahier des charges.

Elle a également considéré qu'un délai maximal de six mois pour renégocier dans le cadre conventionnel les modalités de rémunération des soins non programmés était trop contraint. Elle a donc adopté un amendement n° 658 visant à desserrer ce délai et à repousser l'échéance maximale de négociation au 1er janvier 2027.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, prévoit :

- la mise en place du réseau « France Santé » et les modalités de labellisation des structures y participant ;

- le remplacement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) par les « communautés France Santé » ;

- la pérennisation de l'expérimentation dite « Osys » permettant aux pharmaciens de contribuer à l'évaluation et à la prise en charge de certaines situations cliniques.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La pérennisation de l'expérimentation « Osys »

1. L'expérimentation « Osys »

Lancée en 2021, en Bretagne247(*), sur le fondement des dispositions dites « de l'article 51 », l'expérimentation « Orientation dans le système de soins » (Osys) avait pour objectif de permettre l'implication du pharmacien d'officine dans la prise en charge des soins non programmés de premier recours, dans des territoires où l'accès à un médecin généraliste est difficile.

Dans le cadre de cette expérimentation, le pharmacien est amené à orienter, à l'aide d'arbres décisionnels validés, le patient qui vient en première intention à l'officine. Il peut, sous certaines conditions, délivrer sans ordonnance des médicaments sous prescription médicale obligatoire dans le cadre de protocoles nationaux de coopération.

L'expérimentation comprenait initialement treize situations cliniques, ou « de triage », pouvant être ainsi prises en charge en première intention par le pharmacien d'officine. L'expérimentation a été étendue, en 2023, aux régions Centre-Val de Loire, Corse et Occitanie pour une durée de 24 mois devant prendre fin le 31 décembre 2025. L'expérimentation a été, à cette occasion, progressivement recentrée sur six puis quatre situations cliniques248(*).

Le comité technique de l'innovation en santé (CTIS) s'est prononcé favorablement sur cette expérimentation et les services du ministère de la santé ont pu relever « les effets positifs de l'expérimentation sur le nombre de recours inappropriés aux urgences, sur la libération de temps médical et sur la capacité des patients à trouver une réponse rapide et efficace à leurs demandes de soins non programmés »249(*).

2. La généralisation proposée de l'expérimentation

L'article 21 bis reprend exactement les termes de l'article 12 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée le 13 mai 2025 par le Sénat.

Ainsi le 4° du I du présent article insère à l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, relatif aux missions des pharmaciens d'officine, des dispositions prévoyant que ces derniers contribuent à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques ainsi qu'à l'orientation du patient dans le parcours de soins. Il renvoie à un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Haute Autorité de santé, le soin de fixer la liste des situations cliniques concernées.

Le 3° du même I du présent article procèdent aux coordinations nécessaires au sein de l'article L. 4161-1 relatif à l'exercice illégale de la médecine afin que ces actes ne puissent plus être considérés comme tel.

Pour permettre la prise en charge de cette nouvelle mission, le 2° du III complète les dispositions de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, relatives aux conventions nationales régissant les rapports entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine, pour prévoir que ces conventions devront fixer les tarifs des nouvelles prestations confiées aux pharmaciens.

B. La transformation des CPTS en communautés France Santé

1. Les CPTS, un outil central de l'organisation des soins de ville souffrant toutefois d'une implication inégale de la part des professionnels de santé

Créées par la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé, les CPTS ont été, dès l'origine, conçues comme un outil souple de coordination des soins ambulatoires, à l'initiative des professionnels de santé. Un accord conventionnel interprofessionnel (ACI) conclu par l'assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé a fixé les conditions d'accompagnement et de financement des CPTS autour de six missions250(*). La loi prévoit, ainsi, que ces derniers peuvent « décider de se constituer » en CPTS, afin « d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé (...) et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé »251(*).

Poussé par les pouvoirs publics, le nombre de CPTS a très fortement progressé ces dernières années, passant d'une vingtaine en 2018 à plus de 800 en mai 2025. Elles couvrent désormais une grande partie du territoire national et 82 % de la population.

Nombre de CPTS ayant signé ou devant signer l'ACI (2021-2025)

Source : Mecss du Sénat, d'après des données de la Caisse nationale de l'assurance maladie

Dans le cadre de sa mission flash de contrôle sur le financement des CPTS252(*), la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat a pu constater l'action des CPTS en matière de coordination des professionnels de santé, d'accès aux soins et d'organisation des parcours et de prévention. Ces communautés permettent également aux pouvoirs publics de disposer localement d'interlocuteurs susceptibles de faciliter la mise en oeuvre des politiques de santé.

Toutefois, malgré ces apports, la contribution des CPTS à la coordination des professionnels, à l'amélioration de l'accès aux soins ou au déploiement des actions de prévention apparaît aujourd'hui inégale.

L'Union nationale des professionnels de santé (UNPS), entendue par les rapporteurs, estime ainsi que « la stratégie de généralisation accélérée des CPTS à l'ensemble du territoire, sans adhésion suffisante des professionnels, s'est révélée, in fine, contre-productive et a pu nuire à l'appropriation du dispositif par les acteurs de terrain »253(*). L'implication inégale des professionnels de santé dans leur CPTS est particulièrement soulignée. L'UNPS indique encore que, bien qu'un « grand nombre de professionnels de santé [ait] adhéré à une CPTS », ces derniers ont, en pratique, « du mal à s'approprier les CPTS, jugées trop administrées et peu lisibles. »

Nombre et proportion des professionnels libéraux adhérant aux CPTS, par profession

Source : Mecss du Sénat, d'après des données de la Caisse nationale de l'assurance maladie

Dans ce contexte, le développement des CPTS continue parfois de susciter la défiance de certains professionnels et la place qui leur est accordée dans l'organisation des soins ou la représentation des professionnels est parfois contestée.

2. Le dispositif proposé : transformer les CPTS en « Communautés France Santé »

Dans ce contexte, le présent article prévoit de renommer les CPTS en « communautés France Santé » (CFS) et de leur attribuer une mission de « soutien » aux structures du réseau France Santé.

Ainsi le I, les 1° et 2° du II, le 1° du III et le IV procèdent aux coordinations nécessaires dans les codes de l'action sociale et des familles, de la santé publique, de la sécurité sociale et au sein du code général des impôts afin de remplacer les termes « professionnelles territoriales de santé » par les termes « France Santé ».

Le 1° bis du II, inséré à la suite d'un sous-amendement présenté par le groupe Écologiste et social, vise à systématiser l'adhésion des centres de santé et des maisons de santé aux nouvelles communautés France Santé. Pour rappel, la commission avait supprimé de la proposition de loi dite « Valletoux », en 2023254(*), des dispositions qui visaient à systématiser l'adhésion des professionnels de santé conventionnés et centres de santé aux CPTS, sauf opposition expresse de leur part au motif que ces dispositions contreviennent au principe même des CPTS dont l'adhésion doit être entièrement facultatif.

L'unique référence à la mission d'animation du réseau France Santé attribuée aux nouvelles CFS est insérée au sein de la nouvelle section du code de la santé publique créée par l'article 21 bis et plus précisément au III du nouvel article L. 6330-2 qui précise qu'un avenant à l'accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l'exercice coordonnée qui encadre l'action des CPTS doit être conclu « dans un délai de deux mois » afin de « prévoir les modalités de soutien de ces communautés aux structures du réseau France Santé ».

Ces modalités de soutien devront donc s'intégrer dans les missions existantes des CPTS fixées à l'article L. 1434-12-2 et qui ne font pas l'objet de modification.

C. La labellisation des structures « France Santé »

1. Les difficultés d'accès aux soins dans les territoires

La France connaît une forte croissance des besoins de santé de sa population, sous l'effet de trois facteurs convergents : la croissance démographique, le vieillissement de la population et l'augmentation de la prévalence des maladies chroniques (le nombre de patients en affection de longue durée (ALD) a augmenté, en moyenne, chaque année de 2,8 % entre 2005 et 2022).

L'offre de soins, notamment en ville, peine à répondre à cette évolution de la demande. La démographie insuffisamment dynamique des professionnels de santé et leur trop inégale répartition sur le territoire entraîne une inadéquation grandissante entre l'offre et la demande de soins.

Ainsi même l'augmentation de leurs effectifs que connaît certaines professions comme les chirurgiens-dentistes (+ 7 000 en treize ans) et les sages-femmes libérales (+ 115 % entre 2012 et 2022) ne permet pas de répondre à l'augmentation des besoins. Le ministère de la santé estime, ainsi, que la France manquera de 80 000 infirmiers en 2050, à tendances inchangées.

D'autres professions apparaissent en très forte tension démographique. Tel est le cas, notamment, des médecins : le nombre de médecins généralistes libéraux a chuté de 5 % entre 2012 et 2022, le nombre de médecins spécialistes accessibles en premier recours de 13 %255(*).

Surtout le pays est marqué par de très fortes inégalités territoriales à la fois entre départements mais aussi et surtout à l'échelle infradépartementale : les professionnels libéraux se concentrent, dans un même département, dans les zones littorales ou urbaines, tandis que des zones rurales ou suburbaines sont fréquemment délaissées. Selon le ministère de la santé, en 2022, les 10 % de la population les mieux dotés avaient accès à 5,6 consultations de médecin généraliste par an, quand les 10 % les moins bien dotés n'avaient accès qu'à 1,4 consultation. L'écart entre ces deux populations s'est creusé de 5 % entre 2022 et 2023256(*).

Pour répondre à ces défis, le 13 septembre 2025, le Premier ministre a annoncé vouloir mettre en place d'ici à 2027 « un réseau de soins de proximité assurant, a minima par bassin de vie, une offre à environ 30 minutes autour de chez soi ». Selon la communication du Gouvernement ce réseau s'inspirerait de ce que propose aujourd'hui les maisons France service. Le Premier ministre avait alors annoncé un objectif de 5 000 structures « France Santé » d'ici à 2027.

2. La création du réseau « France Santé »

Le 5° du II de l'article 25 bis crée un nouveau titre au sein du code de la santé publique intitulé Réseau France Santé. Ce nouveau titre comprend deux articles L. 6330-1 et L. 6330-2.

L'article L. 6330-1 prévoit que « les structures de soins de premiers recours » dès lors qu'elles « fournissent une offre de service socle » peuvent « conclure avec les ARS et les organismes gestionnaires de régime de base d'assurance maladie », une convention fixant leurs engagements et leur permettant de bénéficier de financements spécifiques. Une fois la convention signée, la structure obtient le label « France Santé ».

• Les soins de premier recours sont définis à l'article L. 1411-11 du code de la santé publique et recouvrent, outre les soins des médecins généralistes et de quelques spécialistes accessibles en accès direct, les conseils des pharmaciens, les soins infirmiers et de kinésithérapie, les soins dentaires ou encore ceux assurés par les orthophonistes ou les psychologues. En revanche, le terme de « structures de soins de premiers recours », bien que semblant vouloir identifier les maisons de santé pluriprofessionnelles ou centres de santé médicaux et polyvalent, ne disposent pas d'une définition au sein du code de la santé publique. Pour rappel, les centres de santé sont définis en application de l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, comme des « des structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours » et les maisons de santé sont définies, en application de l'article L. 6323-3 en tant que « personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens » qui « assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours [ ...] et, le cas échéant, de second recours ». Ainsi défini, il existe donc une incertitude sur les acteurs de soins et les organisations qui pourront être éligibles au label « France Santé et une question d'articulation avec l'offre de second recours qui peut aussi être assurée par les centres de santé notamment.

• Cet article prévoit également que ces structures de soins devront « fournir une offre de service socle » qui en application de l'article L. 6330-2 sera définie par la convention médicale prévue à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale et l'accord national des centres de santé prévu à l'article L. 162-32-1 du même code. La loi ne définirait ainsi aucune mission minimale ou objectifs pour ces structures labellisées « France Santé ».

L'article L. 6330-2 nouvellement créé précise, comme indiqué précédemment, que l'offre de service socle sera définie par voie conventionnelle et que ces services pourront être organisés « de manière itinérante », par exemple sous la forme d'équipe mobile, ou comporter des « modes d'accès dématérialisés » qui pourraient recouvrir des activités de télémédecines dont de la téléconsultation et téléexpertise.

Le deuxième alinéa de l'article L. 6330-2 précise que les structures ne relevant des accords précités seront directement financées par les ARS via le fonds d'intervention régionale. Le texte ne prévoit pas explicitement que les obligations relatives à l'offre de service socle définie par les conventions s'applique également à ces structures ne relevant pourtant pas desdites conventions.

Les II et III prévoient les modalités de la négociation conventionnelle concernant, d'une part, les conditions de participation des structures de soins au réseau France Santé ainsi que les rémunérations liées et, d'autre part, les « modalités de soutien » des communautés professionnelles territoriales de santé, devenues les communautés France Santé, aux structures du réseau France Santé.

À la suite de l'adoption d'un sous-amendement de Jean-Claude Raux et plusieurs de ses collègues à l'Assemblée nationale, le texte prévoit désormais la signature d'une nouvelle convention relative « aux maisons de santé pluriprofessionnelles » en lieu et place d'un avenant à l'accord conventionnel interprofessionnel relatifs aux structures de santé pluriprofessionnelles qui couvre notamment les maisons de santé et les centres de santé. Cet amendement fait notamment suite à la signature le 28 août 2025 d'un accord national spécifique aux centres de santé. Toutefois, il pourrait ainsi exclure du périmètre certaines structures de santé pluriprofessionnelles.

Enfin, le texte prévoit que ces accords doivent être conclus dans un délai de seulement deux mois après l'ouverture de la négociation avec l'Uncam. À défaut d'accord dans ce délai, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale définiront unilatéralement les éléments mentionnés précédemment.

Par ailleurs, un dernier sous-amendement adopté par l'Assemblée nationale toujours à l'initiative de Jean-Claude Raux, a inséré un 1° bis au sein du III du présent article prévoit la mise en oeuvre d'un accord conventionnel spécifique aux maisons de santé soumis à la signature des organisations reconnues représentatives des maisons de santé.

II - La position de la commission

• La commission ne peut que se féliciter de la reprise par le Gouvernement des dispositions visant à pérenniser le dispositif « Osys » que le Sénat avait adoptées en mai dernier lors de l'examen de la proposition de loi présentée par Philippe Mouiller visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires.

La commission avait alors jugé qu'une telle extension des compétences des pharmaciens d'officine allait contribuer à améliorer l'accès aux soins des patients, particulièrement dans les zones les plus dépourvues en médecins généralistes. Elle avait également estimé que cette mesure devrait permettrait de libérer du temps médical et de réduire le nombre de recours aux urgences.

Lors de ses auditions, la rapporteure a pu constater que la généralisation de l'expérimentation était largement soutenue, en premier lieu desquels les représentants des pharmaciens d'officine et le conseil national de l'ordre des pharmaciens.

• En revanche, la commission porte un regard beaucoup plus nuancé sur la mise en place du réseau « France Santé », ainsi que sur les modifications apportées aux communautés professionnelles territoriales de santé.

Bien évidemment la commission soutient l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins. Elle s'est à ce titre pleinement engagée dans l'amélioration de l'accès aux soins dans les territoires notamment au travers de l'adoption de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires au mois de mai 2025. Toutefois, elle refuse que cet enjeu majeur pour la santé de nos concitoyens se résume à une opération d'affichage politique.

La rapporteure regrette le caractère précipité et non concerté de ces mesures qui n'ont vocation qu'à labelliser l'existant à marche forcée sans améliorer concrètement l'accès aux soins pour les Français. En effet, cette mesure n'augmente pas le nombre de structure de soins de premiers recours mais ouvre la voie à un financement spécifique et un label pour celles qui concluent une convention avec les agences régionales de santé et l'assurance maladie.

La mission flash sur le financement des CTPS déjà mentionnée précédemment avait à ce titre souligné le fait que la création à marche forcée des CPTS « pour répondre à l'objectif gouvernemental d'une couverture intégrale du territoire national » avait pu parfois aboutir à la création de « coquilles vides ». Les mêmes causes suscitant les mêmes effets, la rapporteure s'interroge sur la pertinence de réitérer le même schéma concernant le réseau France Santé et la modification du nom des CPTS en communauté France Santé. Changer le nom d'une structure, d'autant plus pour en supprimer l'attache au territoire et la notion d'engagement des professionnels, ne permet pas non plus d'améliorer l'accès aux soins.

Par ailleurs, si le Gouvernement s'engage à consacrer une enveloppe de 130 ou 150 millions d'euros au développement des structures France Santé, soit « un soutien d'environ 50 000 euros par structure » labellisée, cela représente entre 2 600 et 3 000 structures « labellisables » bien loin des 5 000 annoncées par le Premier ministre. La rapporteure s'interroge à ce titre sur le sort qui sera réservé aux structures une fois cette enveloppe consommée. À ce titre, en décembre 2023, 2 501 maisons de santé étaient en fonctionnement. La seule labellisation de toutes ces structures préexistantes épuiserait ainsi l'enveloppe consacrée sans aucune amélioration pour le citoyen et les territoires en matière d'accès aux soins, tout en laissant de côté des structures utiles sur le territoire mais qui ne seraient pas en mesure de pouvoir fournir « l'offre de service socle » du fait de la désertification médicale. Elle regrette cette mise en concurrence des professionnels de santé entre eux alors qu'il est nécessaire de disposer de la participation de tous pour mettre en place une véritable politique de santé utile à nos territoires.

Enfin, l'ajout de ces dispositions relative à l'organisation de notre système de santé et à l'accès aux soins sur nos territoires par voie d'amendement dans un texte financier tel que la loi de financement de la sécurité sociale interroge. Faire le choix d'un autre véhicule législatif permettrait une véritable discussion avec les professionnels de santé et un examen approfondi au Parlement.

Dès lors, la commission a souhaité supprimer les dispositions relatives au réseau France Santé ainsi qu'à la modification des missions et à la nouvelle dénomination des communautés professionnelles territoriales de santé (amendement n° 659). Elle appelle le Gouvernement à enfin engager un dialogue sérieux et constructif avec les professionnels, les territoires et le Parlement en vue de mettre en oeuvre une réforme qui réponde réellement aux attentes des Français et non à un quelconque calendrier politique.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté à l'Assemblée nationale, propose de créer des consultations longues prises en charge par l'assurance maladie pour les femmes âgées de 45 à 65 ans afin de les informer et de repérer d'éventuels facteurs de risque associés à la ménopause.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. L'accompagnement de la ménopause, un enjeu de santé sexuelle méconnu

1. La ménopause, épisode de fragilisation de la santé des femmes

17,2 millions de femmes âgées d'au moins 45 ans sont concernés par la ménopause en France, et 500 000 environ entrent dans la ménopause chaque année. La ménopause, qui consiste en l'arrêt des cycles menstruels et de l'activité folliculaire ovarienne, survient en moyenne à 51 ans. Elle s'accompagne de symptômes spécifiques pouvant être invalidants - bouffées de chaleur, troubles génito-urinaires, douleurs articulaires, troubles du sommeil, etc. - et majore le risque d'apparition de certaines pathologies, notamment cardiovasculaires et d'ostéoporose.

S'agissant du risque cardio-vasculaire, il est majoré pour les femmes ménopausées précocement (avant 45 ans) ou tardivement (après 55 ans) et peut être prédit par les bouffées de chaleur dont souffrent certaines femmes ménopausées. Une vigilance particulière est alors justifiée, 70 % des facteurs de risque cardiovasculaires à la ménopause étant modifiables ou réversibles. Pour mémoire, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité des femmes en France.

En outre, la ménopause accroît sensiblement le risque d'ostéoporose, du fait de la diminution des oestrogènes. Un tiers des femmes âgées d'au moins 50 ans sont concernées par cette affection.

De même, le risque de troubles cognitifs ou de maladie neurovégétative est plus élevé pour les femmes touchées par une ménopause précoce.

Au global, l'Inserm rappelle que 20 % à 25 % des femmes ménopausées souffrent de symptômes sévères qui affectent leur qualité de vie et que seules 6 % prennent un traitement hormonal de la ménopause.

2. Un enjeu de prévention et de prise en charge

La santé cardiovasculaire et osseuse des femmes peut être améliorée grâce à une meilleure hygiène de vie, incluant une activité physique régulière et une alimentation riche en calcium.

Des traitements hormonaux peuvent par ailleurs permettre de diminuer l'intensité de certains symptômes voire de les faire disparaître, comme les troubles génito-urinaires ou la fragilité osseuse. Toutefois, ces traitements ne sont pas exempts de certains risques ; ils peuvent être contre-indiqués chez les femmes ayant des antécédents personnels d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral. Des études ont par ailleurs mis en évidence un risque de maladies veineuses thromboemboliques multiplié par deux chez les femmes traitées avec des oestrogènes par voie orale.

À cet égard, à l'occasion d'une réévaluation des spécialités indiquées dans le traitement de la ménopause (octobre 2025), la Haute Autorité de santé (HAS) a confirmé ses précédentes préconisations formulées en mai 2014. De façon générale, toute prescription doit être précédée d'un examen clinique et gynécologique complet et d'une mammographie. Tout traitement hormonal prescrit doit en outre faire l'objet d'une réévaluation périodique, a minima annuelle.

À cet égard, les rendez-vous de prévention, créés par la LFSS pour 2023257(*), ont eu pour objet de permettre à tous les Français d'accéder à certains professionnels de santé à quatre âges-clés de la vie, pour un bilan de prévention et, le cas échéant, pour pouvoir être orientés vers une prise en charge adaptée. Réalisés par des médecins, des sages-femmes, des infirmiers et des pharmaciens, ils sont proposés aux tranches d'âge suivantes : 18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans et 70-75 ans258(*). Ces rendez-vous « sont adaptés aux besoins de chaque individu et prennent notamment en compte les besoins de santé des femmes ». Leur mise en oeuvre est généralisée depuis 2024, au terme d'une phase d'expérimentation préalable accompagnée par la direction générale de la santé dans la région des Hauts-de-France.

Une mission parlementaire sur la ménopause a été confiée à l'automne 2024 à Mme Stéphanie Rist, alors députée, et conduite avec le soutien de l'inspection générale des affaires sociales (Igas). Elle a rendu son rapport accompagné de 25 propositions en avril 2025. Parmi ces propositions, la onzième préconise de mettre à l'ordre du jour des discussions de la négociation du prochain avenant à la convention médicale entre les médecins libéraux et l'assurance maladie la création d'une consultation longue en début de ménopause. Plusieurs des propositions formulées concernent par ailleurs l'adaptation des conditions de travail.

B. La création d'une consultation longue ménopause prise en charge par l'assurance maladie

Il est proposé de créer un nouvel article L. 1411-6-5 dans le code de la santé publique, inséré après l'article relatif au dispositif « handigynéco »259(*) créé par la LFSS pour 2025.

L'article prévoit que les femmes âgées de 45 à 65 ans bénéficient d'une consultation longue « destinée à les informer et à repérer les éventuels facteurs de risques au moment de la ménopause ».

Cette consultation est réalisée à tarif opposable et prise en charge par l'assurance maladie. Les conditions de cette prise en charge devraient être précisées par les conventions nationales conclues entre l'assurance maladie et les médecins d'une part, l'assurance maladie et les sages-femmes d'autre part.

En l'absence d'étude d'impact, aucun chiffrage de cette mesure n'a été réalisé.

II - La position de la commission

La commission a pris acte de l'adoption de ces dispositions par l'Assemblée nationale qui visent à concrétiser l'une des recommandations du rapport remis par Mme Stéphanie Rist au printemps 2025 sur la ménopause. Elle formule toutefois deux réserves quant à ce dispositif.

D'une part, la commission regrette que le Gouvernement ait fait le choix d'introduire ces dispositions par la voie d'un amendement, ne donnant pas l'opportunité au Parlement de statuer sur la base d'une étude d'impact consolidée comprenant une évaluation financière de la mesure. Le rapport de la mission « ménopause » est sur ce point parfaitement silencieux et ne fournit aucun élément d'appréciation chiffré de l'impact budgétaire attendu.

D'autre part, la commission s'interroge sur la priorisation de cette mesure par le Gouvernement, alors même qu'elle apparaît en partie redondante avec le dispositif des rendez-vous de prévention, que le rapport précité qualifie d'ailleurs de prometteur, en indiquant qu'il « doit pouvoir constituer une porte d'entrée pour les femmes âgées de 45 ans, en termes d'information, de repérage et de prévention. Une fois réalisé, il doit permettre une orientation vers un autre professionnel ». La commission rappelle que les tranches d'âges visées par « Mon bilan prévention » (45-50 ans et 60-65 ans) couvrent en partie la mesure proposée par le présent article (45-65 ans).

Compte tenu des réels enjeux de santé publique attachés à la mesure, la commission l'a néanmoins adoptée.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose la suppression du contrat de début d'exercice, un dispositif d'incitation à l'installation financé par le fonds d'intervention régional.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Le contrat de début d'exercice, un dispositif d'incitation à l'installation introduit en 2021 et resserré par la suite

1. Le contrat de début d'exercice, introduit par la LFSS pour 2020, vise à garantir une rémunération minimale aux médecins remplaçants exerçant en zone sous-dense

L'article 51 de la LFSS pour 2020260(*) a supprimé quatre dispositifs d'aide à l'installation261(*) gérés par les agences régionales de santé :

- le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG), qui prévoyait un complément de rémunération au bénéfice des médecins généralistes installés depuis moins d'un an en zone sous-dense262(*) ;

- le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), garantissant un revenu supplémentaire à l'ensemble des médecins exerçant en secteur 1 et en zone sous-dense ;

- le contrat de praticien de médecine de remplacement (PTMR), articulé autour d'une garantie de revenus pour les praticiens remplaçants exerçant en libéral en zone sous-dotée ;

- le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS), ouvrant le bénéfice d'une rémunération complémentaire et d'une aide forfaitaire à l'investissement pour les médecins exerçant en secteur 1 en zone isolée.

Ces dispositifs n'avaient pas trouvé leur cible : le PTMG a bénéficié à 8 % des cocontractants potentiels, tandis que les trois autres contrats n'ont pas compté plus de quelques dizaines de signataires.

Le même article a prévu, en remplacement, deux nouveaux dispositifs, dont le contrat de début d'exercice263(*) (CDE).

Ce contrat, conclu pour une durée de trois ans264(*) avec les agences régionales de santé et financé par le fonds d'intervention régional, a cela d'original qu'il consiste en une garantie de rémunération minimale à l'égard de certains médecins libéraux lors de leur première année d'exercice en contrepartie d'un engagement d'exercice minimal en zone sous-dense ou à moins de dix kilomètres d'une telle zone265(*) pendant la période de validité du contrat. Le CDE agit donc comme une aide différentielle correspondant à la différence entre le revenu garanti et le revenu effectivement perçu266(*).

À la garantie de rémunération s'ajoutent, dans le cadre du CDE, un « accompagnement à l'installation »267(*) et une assurance de prévoyance pour la maternité, la paternité ou l'adoption268(*) d'une part et la maladie269(*) d'autre part.

Le médecin cocontractant est tenu d'exercer en secteur 1 ou en secteur 2 sous option tarifaire maîtrisée (Optam) et il lui est fait obligation de participer à un exercice coordonné dans un délai de deux ans à l'issue de la signature du contrat.

Initialement ouvert aux médecins en activité depuis moins d'un an, aux étudiants remplissant les conditions pour effectuer des remplacements270(*) et aux médecins remplaçants en activité depuis moins d'un an, le CDE a vu son champ restreint aux deux dernières catégories en application de la LFSS pour 2023271(*). Les médecins non remplaçants en activité ne sont donc plus éligibles au CDE depuis le 1er janvier 2023.

Les médecins remplaçants doivent s'engager à exercer au moins 80 % de leur activité en zone éligible, avec une durée minimale d'exercice de 29 journées par trimestre272(*).

Les modalités de garantie de la rémunération s'avèrent complexes. Elles sont déterminées en fonction du nombre de jours d'exercice en zone éligible et sont conditionnées à la perception d'honoraires trimestriels minimaux en zone sous-dense273(*).

Rémunération garantie au titre du CDE selon la durée trimestrielle d'exercice en zone sous-dense

Durée trimestrielle d'exercice en zone sous-dense

Rémunération garantie dans l'Hexagone

Rémunération garantie dans les Outre-mer

29 à 34 jours

8 325 euros

10 300 euros

35 à 40 jours

10 000 euros

12 350 euros

41 à 46 jours

11 675 euros

14 400 euros

47 à 52 jours

13 325 euros

16 450 euros

53 jours et plus

15 000 euros

18 500 euros

Source : Arrêté du 2 février 2021 relatif au contrat type du contrat de début d'exercice

Une prise en charge des cotisations sociales des médecins en activité depuis moins de trois ans : l'autre mesure de l'article 51 de la LFSS pour 2020

L'article 51 de la LFSS pour 2020 a également prévu une aide visant à prendre en charge, pour deux ans, certaines cotisations sociales des médecins274(*) en activité depuis moins de trois ans et s'installant en zone sous-dense entre le 1er janvier 2020 et le 31 décembre 2022.

Le dispositif, applicable aux médecins en secteur 1 ou en secteur 2 sous option tarifaire maîtrisée (Optam), consiste en une prise en charge intégrale et automatique des cotisations de base d'assurance maladie, maternité et vieillesse et complémentaires d'assurance vieillesse, invalidité, décès et allocations familiales à la charge des bénéficiaires, dans la limite d'un plafond correspondant au montant de cotisations dues pour des honoraires conventionnels de 80 000 euros.

Cette aide, en extinction, n'aura bénéficié qu'à 349 praticiens, loin des 1 500 espérés par le Gouvernement, pour un coût de 0,8 million d'euros en 2023.

2. Un dispositif qui n'a pas rencontré son public

Les contrats de début d'exercice ne fonctionnent guère mieux que les contrats PTMG, PTMA, PTMR et PIAS auxquels il s'est substitué.

Seuls 350 médecins étaient partie à un contrat de début d'exercice en 2023, pour un budget de 2,8 millions d'euros la même année. Un à deux contrats sont donc, en moyenne, signés dans chaque département pour une année donnée.

Le manque d'engouement autour des contrats de début d'exercice peut s'analyser comme le fruit de la complexité d'un dispositif peu lisible, mais doit également se lire au regard du paysage dense et peu lisible des aides à l'installation offertes aux médecins en zone sous-dense.

3. Un dispositif qui s'inscrit dans un paysage dense et peu lisible d'aides à l'installation en zones sous-denses

En effet, face aux difficultés à attirer des médecins dans les zones sous-denses, différents acteurs ont porté des initiatives afin de les inciter à s'installer dans de tels territoires.

On recense à ce jour huit dispositifs nationaux visant à favoriser l'installation ou le maintien de médecins dans des zones d'intervention prioritaires (ZIP) ou d'action complémentaire (ZAC), qui constituent à elles deux les zones sous-denses.

Parmi eux, le contrat d'aide à l'installation des médecins (Caim), versé par la Cnam, représente les montants les plus importants avec 36,1 millions d'euros en 2023. Il consiste en une aide de 50 000 euros versée sur deux ans en contrepartie d'un engagement du praticien à exercer cinq ans sur une zone d'intervention prioritaire.

La refonte des aides de la Cnam

Les quatre dispositifs d'aide de la Cnam seront refondus, au 1er janvier 2026, en deux nouveaux mécanismes de soutien, en vertu de la convention médicale275(*).

Les médecins en secteur 1 ou en secteur 2 sous Optam bénéficieront désormais, pour une primo-installation, d'une aide forfaitaire de 10 000 euros en ZIP et 5 000 euros en ZAC versée dans les trois mois suivant son installation.

À l'ouverture d'un premier cabinet secondaire en ZIP, les médecins en secteur 1 ou secteur 2 sous Optam pourront quant à eux toucher une aide de 3 000 euros.

En outre, les médecins primo-installés en ZIP verront leur forfait médecin traitant majoré de 50 % la première année, 30 % la deuxième, et 10 % la troisième, et les médecins généralistes installés en ZIP disposeront d'une majoration pérenne de 10 % de ce même forfait.

L'État finance également un contrat d'engagement de service public (CESP), consistant en le versement d'une indemnité de 1 200 euros brut par mois le long des études de médecine générale ou d'odontologie du cocontractant, qui s'engage en retour à exercer en zone sous-dense pendant une durée au moins égale à celle durant laquelle il a bénéficié du CESP.

À cela s'ajoutent les aides versées par les collectivités territoriales276(*), qui peuvent prendre différentes formes : primes à l'installation, subventions à l'équipement, mise à disposition de locaux, mise à disposition de logements, soutien à l'installation...

Ce paysage d'aides touffu contribue à minorer globalement les taux de recours, les dispositifs ayant tendance à être en concurrence les uns avec les autres. Il fait obstacle, de plus, à une compréhension claire par les médecins des aides auxquelles ils ont droit, faisant parfois obstacle au recours au dispositif le mieux calibré aux besoins du praticien.

B. Le dispositif proposé : la suppression des contrats de début d'exercice

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 21 quater, inséré par un amendement de Jean-François Rousset et du groupe Ensemble pour la République, vise à mettre en extinction les contrats de début d'exercice.

En son I, il abroge, pour ce faire, l'article L. 1435-4-2, qui encadre le CDE. Les contrats signés continueraient de courir jusqu'à leur terme.

Le II de l'article 21 quater consiste en un gage, qui apparaît dispensable compte tenu que la mesure n'induit pas une diminution de recettes publiques.

Cet article tire les conséquences d'un récent rapport d'information de l'Assemblée nationale277(*), qui s'était montré critique à l'endroit des contrats de début d'exercice. Les députés auteurs avaient noté que l'objectif d'améliorer le taux de recours s'était « soldé par un échec », et estimaient que la réduction du périmètre des CDE aux seuls médecins remplaçants était la « preuve [...] de son inefficacité ».

II - La position de la commission

La commission accueille favorablement l'article 21 quater : elle appelle à une clarification du paysage des aides à l'installation, aujourd'hui trop touffu pour être lisible, et donc efficace. La situation appelle donc à une rationalisation des aides, et surtout des acteurs impliqués.

Elle souhaite à cet égard que les ARS se désengagent du soutien à l'installation au profit de l'assurance maladie, qui gère les volumes plus importants et pourrait alors faire office de guichet unique pour les aides nationales.

La commission tire par-là les conclusions des échecs successifs des contrats PTMG, PTMA, PTMR et PIAS et des CDE.

La commission note toutefois que supprimer le CDE sans contrepartie reviendrait à supprimer tout dispositif d'aide national à l'égard des médecins remplaçants exerçant en zone sous-dense, ce qui n'est pas souhaitable.

Elle a donc décalé, par l'amendement n° 660 de sa rapporteure, d'un an l'entrée en vigueur de la suppression du CDE afin de laisser le temps aux partenaires conventionnels de s'emparer du sujet et de définir, s'ils le jugent utile, une nouvelle aide en ce sens.

En outre, la rapporteure propose, par ce même amendement d'abroger les dispositions relatives à l'exonération de cotisations sociales créée par le même article que le CDE, aujourd'hui en extinction.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, intègre un programme de guidance parentale dans le parcours de bilan et d'intervention précoce pris en charge par l'assurance maladie pour l'accompagnement des enfants présentant un trouble du neuro-développement (TND).

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La guidance parentale, qui participe à l'amélioration de la prise en charge des enfants qui présentent un trouble du neuro-développement, n'est à ce jour pas prise en charge par la sécurité sociale

1. La guidance parentale : un dispositif pertinent pour accompagner les familles face aux troubles du neuro-développement chez l'enfant

La « guidance parentale » est une pratique structurée d'accompagnement et de soutien proposée aux parents d'enfants présentant un trouble du neuro-développement (TND)278(*).

Concrètement, un programme de guidance parentale est dispensé par des professionnels formés (psychologues, orthophonistes, éducateurs, pédopsychiatres, psychomotriciens, infirmiers...) et qui exercent dans un contexte familier aux problématiques liées aux TND.

Les séances de guidance parentale consistent, pour ces professionnels, à assurer une mission de conseil, d'aide, de soutien et d'accompagnement auprès des parents dans le but de les informer sur la façon de soutenir le développement des compétences de leur enfant sur le plan de l'autonomie, de la communication et des interactions sociales ; de leur permettre de comprendre le fonctionnement de leur enfant au quotidien ; et, à plus long terme, d'améliorer leur qualité de vie en renforçant leur savoir-faire et leur sentiment de compétence.

Bien que cette pratique soit plébiscitée par la délégation interministérielle à la stratégie nationale pour les TND279(*) et recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS)280(*), les séances de guidance parentale ne sont pas remboursées par la sécurité sociale, sauf contextes spécifiques (organisation de séances gratuites par les structures, séances chez le psychologue prises en charge dans le cadre du dispositif « Mon soutien psy » notamment).

2. Le parcours de bilan et d'intervention précoce : un système de prise en charge des enfants qui présentent un TND récemment mis en place

Les dernières stratégies nationales pour l'autisme et les TND ont permis de faire émerger un modèle de prise en charge précoce des enfants autour de trois actions : le repérage, le diagnostic et l'intervention.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019281(*) a notamment créé des plateformes de coordination et d'orientation (PCO)282(*) chargées d'organiser un parcours de bilan et d'intervention précoce, pris en charge par l'assurance maladie, pour accompagner les enfants de 0 à 6 ans qui présentent des TND283(*). Il existe aujourd'hui plus d'une centaine de plateformes sur l'ensemble du territoire.

Le parcours de bilan et d'intervention précoce intègre notamment l'orientation vers un médecin ORL pour un examen de l'audition, l'orientation vers un ophtalmologue ou un orthoptiste pour un examen de la vision, et la prescription d'un bilan orthophonique ou d'un bilan du développement moteur. Il permet également l'intervention précoce des professionnels auprès de l'enfant, sans attente des résultats des bilans.

En revanche, les séances de guidance parentale ne sont pas intégrées ce parcours. Dans un rapport de 2024284(*), se référant aux recommandations de la HAS et aux études existantes sur la guidance parentale, l'assurance maladie recommande de donner la possibilité à tous les parents ayant un enfant diagnostiqué avec un TND après orientation par les PCO de bénéficier d'un forfait de séances de guidance parentale pris en charge, afin de les aider à comprendre le fonctionnement de leur enfant et de soutenir leur développement.

B. Le présent article prévoit que le parcours de bilan et d'intervention précoce pour les troubles du neuro-développement intègre un programme de guidance parentale

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Issu d'un amendement du Gouvernement, il propose de financer des séances de guidance parentale dans le cadre du parcours de bilan et d'intervention précoce.

Il insère un nouvel alinéa à l'article 2135-1 du code de la santé publique, disposant que ce parcours « intègre un programme de guidance parentale, dans des conditions définies par décret ».

Le Gouvernement a précisé que les séances seraient financées de façon forfaitaire, et seraient proposées aux familles après la confirmation d'un diagnostic médical de TND chez l'enfant. L'ouverture au remboursement de ces séances concernerait les prestations réalisées par les professionnels non conventionnés avec l'assurance maladie, ayant contractualisé avec les PCO et intervenant dans le parcours de l'enfant (ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues).

Aucune estimation du coût de cette mesure n'est fournie.

II - La position de la commission

La commission salue cette mesure, qui renforce la stratégie de prise en charge précoce des enfants qui présentent des TND et qui répond à des besoins d'accompagnement et de soutien clairement identifiés chez les parents.

Néanmoins, elle rappelle que le parcours de bilan et d'intervention précoce et les PCO chargés de l'assurer sont récents et que leur notoriété est encore perfectible. Aussi, tous les enfants ne sont pas diagnostiqués dans le cadre de ce parcours, ce qui présente un risque de rupture d'égalité sur le plan du remboursement, par la sécurité sociale, de la prise en charge de l'enfant et des séances d'accompagnement des parents.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, ouvre la possibilité aux orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes de prescrire ou renouveler certains dispositifs médicaux et de procéder à leur réparation et au remplacement d'une partie de ces derniers sans prescription.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Les orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes sont des professionnels de santé spécialistes de l'appareillage

Les orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes sont des auxiliaires médicaux relevant du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique : ils revêtent, à ce titre, la qualité de professionnels de santé.

Ces trois professions sont des spécialistes de l'appareillage en faveur des personnes malades ou handicapées et font partie de la famille des prothésistes et orthésistes pour l'appareillage des personnes malades et handicapées, avec les ocularistes et les épithésistes285(*).

Les orthoprothésistes procèdent à l'appareillage orthopédique externe sur mesure de personnes présentant « soit une amputation de tout ou partie d'un membre, soit une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique »286(*). Ils conçoivent, fabriquent et adaptent287(*) les prothèses de membre inférieur ou supérieur remplaçant un membre amputé ou absent et les orthèses des mêmes membres, du tronc et de la tête, qui compensent une déficience ou une déformation musculaire, osseuse ou neurologique.

Les podo-orthésistes sont quant à eux chargés de l'appareillage orthopédique sur mesure du pied d'une personne malade ou handicapée288(*) présentant une amputation partielle du pied ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique du même organe289(*). Ces professionnels conçoivent et réalisent290(*) notamment des orthèses plantaires, aussi appelées semelles orthopédiques, des chaussures orthopédiques sur mesure et certains appareils podo-jambiers comme les releveurs ou les coques moulées.

Enfin, les orthopédistes-orthésistes s'appliquent à procéder à l'appareillage orthétique ou orthopédique291(*), sur mesure ou en série, des assurés malades ou présentant un handicap292(*). Ces professionnels sont spécialistes des petits appareillages comme les orthèses de la main, du pied ou les bandages herniaires.

B. Ces professionnels ne disposent à ce jour pas du droit de prescrire ou renouveler des dispositifs médicaux, ni de les réparer ou remplacer sans prescription

1. Des professions agissant presque exclusivement sur prescription médicale

Les orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes constituent des professions dont l'essentiel du rôle est prescrit, c'est-à-dire qu'ils n'agissent que sur prescription médicale. Ces règles s'appliquent, par la loi, à l'ensemble des prothésistes et orthésistes293(*).

Les cadres d'exercice spécifiques à chacune des trois professions prévoient toutefois une dérogation, de portée limitée. En effet, il est loisible aux orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions d'orthèses plantaires datées de moins de trois ans, sauf opposition expresse du prescripteur. Le prescripteur et, le cas échéant, un médecin désigné par le patient sont alors informés par le professionnel de l'adaptation de la prescription initiale.

Ces professionnels ne sont donc pas habilités à réparer ou remplacer une partie des prothèses et orthèses qu'ils conçoivent en l'absence de prescription, ce qui rend la consultation d'un médecin nécessaire.

2. Des professionnels dépourvus de pouvoir de prescription sur les dispositifs médicaux qu'ils dispensent

Pour être pris en charge par la sécurité sociale, les dispositifs médicaux doivent être inscrits sur une liste de remboursement appelée liste des produits et prestations remboursables (LPP)294(*).

Définition d'un dispositif médical

Relèvent de la catégorie des dispositifs médicaux une large variété de produits de santé, incluant notamment les appareillages dont font partie les prothèses et les orthèses.

L'article L. 5211-1 du code de la santé publique définit, dans la loi, un dispositif médical comme « tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, destiné par le fabricant à être utilisé, seul ou en association, chez l'homme pour l'une ou plusieurs des fins médicales mentionnées ci-après et dont l'action principale voulue dans ou sur le corps humain n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens :

1° Diagnostic, prévention, surveillance, prédiction, pronostic, traitement ou atténuation d'une maladie ;

2° Diagnostic, contrôle, traitement, atténuation d'une blessure ou d'un handicap ou compensation de ceux-ci ;

3° Investigation, remplacement ou modification d'une structure ou fonction anatomique ou d'un processus ou état physiologique ou pathologique ;

4° Communication d'informations au moyen d'un examen in vitro d'échantillons provenant du corps humain, y compris les dons d'organes, de sang et de tissus. »

La prise en charge d'un dispositif médical est, au surplus, subordonnée à l'existence d'une prescription médicale en ce sens295(*).

Par dérogation à ce principe, le remboursement par l'assurance maladie est également ouvert lorsque la prescription émane de certains auxiliaires médicaux, dans la limite des compétences qui leur sont spécifiquement attribuées :

- les infirmiers en pratique avancée peuvent prescrire certains dispositifs médicaux à prescription médicale non obligatoire, figurant sur une liste296(*) ;

- les infirmiers ont vu leurs prérogatives s'accroître en matière de pouvoir de prescription des dispositifs médicaux avec la récente loi dédiée à la profession297(*), qui leur ouvre droit à prescrire les produits de santé nécessaires à l'exercice de la profession298(*) ;

- les masseurs-kinésithérapeutes sont habilités à prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession299(*) ;

- les orthophonistes ont la capacité de prescrire ou renouveler certains dispositifs médicaux inscrits sur une liste ad hoc300(*) ;

- les orthoptistes peuvent renouveler et adapter une prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact, à condition, pour le renouvellement, qu'un bilan visuel ait été préalablement effectué par un ophtalmologiste301(*) ;

- enfin, les pédicures podologues se voient conférer un pouvoir de prescription des orthèses plantaires302(*), sauf avis médical contraire, et des pansements figurant sur une liste spécifique303(*).

Il ressort de ces dispositions que les orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes ne sont pas habilités à prescrire ou renouveler des dispositifs médicaux, y compris ceux qu'ils conçoivent, fabriquent et adaptent.

C. Le dispositif proposé : un élargissement des compétences des orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 21 sexies, inséré à l'initiative du Gouvernement et de Corinne Vignon et quatre de ses collègues du groupe Ensemble pour la République, prévoit d'attribuer de nouvelles compétences aux orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes.

Il porte création d'un article L. 4369-9 du code de la santé publique, renvoyant à un décret les conditions dans lesquelles ces trois professions peuvent :

- d'une part, prescrire ou renouveler des dispositifs médicaux inscrits sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé ;

- d'autre part, remplacer une partie de certains dispositifs médicaux inscrits sur une liste ou les réparer, sans prescription préalable.

Il est prévu que le médecin puisse s'opposer, au cas par cas, à la mobilisation de ces nouvelles compétences.

Le Gouvernement défend que cet élargissement de compétences permettra de lever des obstacles « ralentissant considérablement - [le] parcours de soins et complexifiant [la] prise en charge » et de « désengorger les médecins généralistes » en supprimant des consultations médicales non nécessaires.

II - La position de la commission

La commission a, comme elle en a l'habitude, accueilli favorablement ces dispositions, qui renforceront l'accès aux soins sur nos territoires et fluidifieront le parcours des assurés appareillés en ne rendant la prescription médicale nécessaire que pour les cas où elle apporte la plus forte valeur ajoutée. Ce faisant, cette mesure est de nature à libérer du temps médical, qui pourra être utilement consacré à d'autres assurés.

La commission salue à ce titre l'approche mesurée du présent article, qui n'ouvre pas un droit de prescription absolu mais encadré par une liste. Elle regrette toutefois que cette liste puisse être arrêtée unilatéralement par le ministre, sans regard scientifique ou médical préalable. Pour cette raison, elle a adopté l'amendement n° 661 de sa rapporteure, visant à soumettre les arrêtés définissant le champ des dispositifs médicaux concernés à avis préalable de la Haute Autorité de santé et de l'Académie nationale de médecine.

De la même manière, la commission estime que les représentants des professionnels de l'appareillage aussi bien que des médecins doivent impérativement être consultés sur le décret qui donnera toute sa substance au dispositif. Les bénéfices attendus des évolutions portées par cet article sont en effet largement conditionnés à l'engagement des professionnels et à la manière dont ils s'approprieront la mesure : rappelons que le dispositif prévoit, à juste titre, un pouvoir d'opposition du médecin pour que ce dernier puisse garder la main sur les cas les plus complexes.

L'ensemble des avis insérés par la commission seront réputés rendus à l'issue d'un délai de trois mois, afin d'éviter toute situation de blocage lié au manque de diligence de certaines instances consultées dans la communication de leur avis.

Il s'agit là d'une mesure qui, en outre, reconnaît la contribution décisive des orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes dans le parcours de soins des assurés nécessitant, au titre de leur pathologie, des appareillages. Cet article répond en cela à une demande exprimée de longue date par ces professionnels, et favorise la confiance en les professionnels de santé.

La commission appelle néanmoins le Gouvernement à porter une attention particulière, dans l'application réglementaire de la mesure, au phénomène d'« autoprescription » de dispositifs fournis par le prescripteur et à suivre le risque d'incitation à la consommation ou de fraude qui pourrait en découler.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, soumet la pratique de la médecine esthétique à une autorisation préalable de l'agence régionale de santé.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. La médecine esthétique : un secteur mal contrôlé et en plein essor

1. La médecine esthétique recouvre des actes médicaux n'ayant pas pour but d'améliorer l'état de santé de la personne, mais de modifier son apparence

La médecine esthétique consiste en un ensemble d'actes médicaux non ou peu invasifs ayant pour but de modifier l'apparence de la personne qui les sollicite.

Si, dans certains cas, ces actes peuvent incidemment avoir pour effet d'améliorer la santé mentale de la personne qui y recourt, il convient d'emblée de préciser que ces soins n'ont pas de visée curative stricto sensu, mais qu'ils ambitionnent plutôt d'améliorer le confort de vie. En ce sens, ces actes ne sont, en principe, pas remboursés par la sécurité sociale.

Le champ de la médecine esthétique recouvre de nombreuses pratiques : injections de toxine botulique (botox) ou d'acide hyaluronique, greffe capillaire, épilation au laser, peeling ou drainage lymphatique contre la cellulite, notamment.

Médecine esthétique, chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice

La chirurgie esthétique est définie comme l'ensemble des « actes chirurgicaux tendant à modifier l'apparence corporelle d'une personne, à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice »304(*). Elle poursuit le même but que la médecine esthétique, à savoir l'amélioration de l'apparence d'une personne, mais au travers d'interventions chirurgicales invasives, qui peuvent nécessiter une anesthésie locale ou générale. Relèvent par exemple en règle générale de la chirurgie esthétique une liposuccion, un lifting, une augmentation mammaire ou une rhinoplastie. Les opérations de chirurgie esthétique ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale, sauf, dans certains cas, lorsque la personne apporte la preuve que l'opération chirurgicale répond à un préjudice important.

La chirurgie réparatrice permet quant à elle de pallier les conséquences esthétiques d'une blessure, d'un accident, d'une malformation ou d'une pathologie et fait l'objet, à ce titre, d'une prise en charge de la sécurité sociale sous conditions. Certains actes de chirurgie réparatrice correspondent à des actes de chirurgie esthétique, mais ne concernent pas le même public, comme les chirurgies mammaires reconstructrices après un cancer du sein.

2. Un secteur en plein développement, attirant toujours plus de praticiens

Le secteur de la médecine esthétique a connu, ces dix dernières années, un essor impressionnant, porté aussi bien par le progrès des techniques médicales en la matière que par la publicité de ces pratiques par des influenceurs sur les réseaux sociaux.

Selon les données communiquées par le congrès IMCAS, qui réunit chaque année plus de 12 000 acteurs du secteur de l'esthétique médicale et chirurgicale, le marché mondial a plus que triplé en dix ans, passant de 5,7 à 21,7 milliards d'euros entre 2014 et 2024. Les injections représentent à elles seules 46 % du marché, soit plus de 10 milliards d'euros à l'échelle mondiale.

La France n'échapperait pas à la règle selon la société internationale de chirurgie plastique et esthétique (International society of aesthetic plastic surgery) : médecine et chirurgie esthétiques y auraient généré près de 2 milliards d'euros de chiffre d'affaires en 2023.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) estime à 2 millions le nombre de Français qui auraient déjà recouru à la médecine esthétique, dont 1,2 million pour des injections.

Répondant à la demande dynamique, « de nombreux médecins se sont convertis à l'esthétique »305(*), selon une revue publiée par le Cnom. Un tel afflux n'est pas sans lien avec la faible évolution de la valorisation des actes de médecine curative : « beaucoup de médecins se sont tournés vers la médecine esthétique en raison de la sous-valorisation des actes médicaux qui ne sont pas à la hauteur de nos voisins européens », explique la revue, ajoutant qu'« une injection de botox est beaucoup plus rémunératrice qu'une consultation multipathologie » pour les praticiens.

S'il est difficile d'évaluer avec précision le nombre de praticiens concernés, l'Ordre estime que près de 10 000 médecins s'adonneraient à la médecine esthétique en France, dont 1 000 chirurgiens et 3 700 dermatologues.

3. Un défaut de contrôle de la médecine esthétique, malgré les efforts récents de l'Ordre sur la question

a) Un encadrement des activités de chirurgie esthétique

La pratique de la chirurgie esthétique est subordonnée à la détention, par le médecin, d'un diplôme d'études spécialisées (DES) en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique306(*). L'exercice de la chirurgie esthétique fait donc obstacle à l'exercice de toute autre spécialité relevant d'un DES307(*).

Les activités de chirurgie esthétique sont encadrées par les articles L. 6322-1 à L. 6322-3 du code de la santé publique, qui soumettent à autorisation du directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente308(*) les installations dans lesquelles peuvent être pratiqués des actes de chirurgie esthétique.

L'autorisation est octroyée à l'appui d'un dossier309(*) et à la suite d'une visite de conformité visant à s'assurer que l'installation respecte des conditions techniques de fonctionnement déterminées310(*), pour une durée limitée.

Elle peut être retirée en cours de validité, notamment lorsque l'installation attente à la santé publique par sa politique commerciale, incite les mineurs à recourir à ses prestations ou lorsqu'est identifié un risque pour la sécurité. La pratique de la chirurgie esthétique par une installation non autorisée est punie de 150 000 euros d'amende311(*).

Toute opération de chirurgie esthétique fait, au surplus, l'objet d'une information à la personne qui la subit312(*) quant aux conditions de l'intervention et aux risques et complications qui peuvent y être associés313(*).

b) Un contrôle aujourd'hui minimaliste sur les activités de médecine esthétique, donnant lieu à des dérives

Les activités de médecine esthétique s'inscrivent dans un cadre considérablement moins contraignant. Les activités sans risque pour la santé ne sont pas encadrées par la loi.

Concernant les règles applicables aux activités de médecine esthétique présentant des risques pour la santé :

- les actes esthétiques non chirurgicaux présentant des risques pour la santé peuvent être soumis à des règles sur la formation et la qualification des professionnels effecteurs, et sur les conditions de réalisation de ces actes314(*), définies après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) ;

- les actes à visée esthétique dont la mise en oeuvre présente un danger grave réel ou supposé pour la santé humaine peuvent être interdits, après avis de la HAS315(*).

La méconnaissance de ces dispositions expose le praticien à des sanctions financières316(*) et, pour les actes non interdits, à une suspension du droit d'exercer l'activité concernée pour une durée maximale de six mois317(*).

À cela s'ajoute que la médecine esthétique « n'est pas une spécialité reconnue en tant que telle par l'Ordre », comme l'indique la revue précitée du Cnom. Ainsi, seuls les dermatologues disposent d'une formation diplômante et certifiée par l'Ordre pour pratiquer la médecine esthétique. Le Cnom estime ainsi que « les 5 000 médecins [non dermatologues] environ qui pratiquent ces actes n'ont pas tous l'expertise adéquate ». Ces médecins, en majorité des généralistes, ne sont pour certains pas formés ; d'autres sont titulaires du diplôme inter-universitaire reconnu jusqu'en 2013 ou des diplômes universitaires (DU) courts spécifiques qui existent aujourd'hui318(*), voire ont suivi des stages à l'étranger. En tout état de cause, ils ne disposent pas d'une qualification qui a cours officiel.

L'absence de DES de médecine esthétique renforce paradoxalement l'attractivité de cette pratique dès lors qu'un médecin peut cumuler son activité en médecine esthétique et son activité dans une spécialité dont il est titulaire du DES.

L'attractivité de la médecine esthétique pour les praticiens se traduit en outre par une limitation du temps médical disponible pour le curatif, particulièrement préjudiciable dans un contexte d'accès aux soins dégradé sur le territoire national.

En définitive, « l'essor conséquent des actes médicaux à visée esthétique s'accompagne d'une augmentation significative des dérives liées à cet exercice » selon le Cnom, d'autant plus marquée que les pouvoirs publics ont peu de moyens de contrôler cette activité.

Les « fake injectors » : un phénomène particulièrement préoccupant

Les réseaux sociaux ont offert aux « fake injectors », des personnes non titulaires d'un diplôme de médecine, non qualifiées et non autorisées pratiquant des injections à visée esthétique sans formation, un terrain privilégié pour leur promotion commerciale.

Si cette activité ne relève pas de la médecine esthétique mais plutôt de l'exercice illégal de la médecine, l'ampleur de ce phénomène suscite la préoccupation des autorités en raison des risques de santé publique associés.

c) L'action de l'Ordre en faveur d'un meilleur encadrement de la pratique de la médecine esthétique

Après avoir appelé à « la création d'une pratique réglementée [...] face aux nombreuses complications dues à la médecine esthétique »319(*) en 2023, le Cnom a validé un diplôme inter-universitaire (DIU) de médecine esthétique, associé à une formation de deux ans. Parmi les 350 candidats à la première promotion, 60 médecins ont été retenus.

Ce diplôme, reconnu par l'Ordre pour cinq ans, consiste en près de 90 heures de cours théoriques et 80 heures de stages. Il n'est ouvert qu'aux médecins disposant de trois ans d'ancienneté dans une discipline clinique, afin d'éviter l'afflux de jeunes diplômés vers cette activité réputée lucrative.

La détention de ce titre, par la formation ou par la validation des acquis de l'expérience, devient obligatoire pour la pratique de la médecine esthétique.

B. Le dispositif proposé : un régime d'autorisation par l'agence régionale de santé de la pratique de la médecine esthétique

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 21 septies, inséré à l'initiative de Philippe Juvin et plusieurs de ses collègues du groupe Droite Républicaine, vise à renforcer l'encadrement de la pratique de la médecine esthétique.

Au sein d'un article L. 6322-1-1 nouveau inséré dans la section du code de la santé publique relative à la chirurgie esthétique, le présent article instaure un régime d'autorisation par l'agence régionale de santé compétente pour la pratique de la médecine esthétique. L'autorisation est accordée en fonction des besoins médicaux de la population locale, selon des modalités fixées par décret, pour une durée de cinq ans renouvelables.

II - La position de la commission

Il est indispensable que soit renforcé l'encadrement de la médecine esthétique, dont la pratique est l'objet de dérives bien documentées, y compris pour la sécurité des personnes qui y recourent.

La commission accueille en ce sens favorablement l'ensemble des efforts menés par le Cnom pour renforcer l'encadrement de la médecine esthétique, avec la création du récent DIU en la matière. Il s'agit d'une garantie indispensable de santé publique et d'expertise des praticiens, qui répond à ce qui apparaissait jusqu'alors comme un angle mort de l'encadrement des pratiques médicales.

L'attrait particulier que revêt cette discipline pour les médecins, en particulier chez les jeunes générations, s'explique aisément en raison de l'insuffisance des revalorisations accordées aux actes de médecine curative, dont la rétribution est désormais peu incitative.

La commission ne peut toutefois que regretter cette situation, qui s'inscrit dans un contexte où, selon les derniers zonages en vigueur, 75,7 % de la population française habite dans une zone caractérisée par des difficultés dans l'accès aux soins médicaux.

Dans ce contexte, l'accès à la médecine curative, garante du droit constitutionnel à la protection de la santé, doit naturellement demeurer la première préoccupation des pouvoirs publics. La commission souscrit pleinement aux propos de l'un des auteurs de la revue du Cnom précitée, selon lequel les « reconversions vers l'esthétique sont questionnables sur le plan éthique car soigner les malades semble prioritaire par rapport au fait d'embellir l'apparence de nos concitoyens ».

Bien que la commission souscrive sans réserve à l'intention de cet article, la commission émet deux réserves à son encontre, qui la conduisent à le rejeter à l'appui de l'amendement n° 662 de sa rapporteure.

D'une part, la médecine esthétique n'étant pas ou peu remboursée par la sécurité sociale et la pratique de cette discipline étant sans effet sur le conventionnement, la commission s'interroge sur la recevabilité sociale de l'article 21 septies.

D'autre part, la commission note que le Gouvernement et le Cnom ont déjà engagé des travaux dans le sens d'un meilleur encadrement de la médecine esthétique, ce qu'elle salue. Alors que ces dispositions n'ont pas été concertées avec la profession, la commission juge préférable de laisser aux initiatives conjointes du Cnom et du Gouvernement le temps d'aboutir et de produire leurs effets.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de permettre une délégation encadrée de tâches aux auxiliaires médicaux du service du contrôle médical du régime agricole, sur le modèle des dispositions en vigueur pour le régime général.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. L'ouverture d'une délégation de tâches encadrée au bénéfice des auxiliaires médicaux du service du contrôle médical du régime général

1. Le service du contrôle médical, qui existe aussi bien pour le régime général que pour le régime agricole, vérifie que les conditions médicales d'ouverture des prestations sont bien remplies

Les services du contrôle médical des régimes obligatoires de sécurité sociale sont chargés d'assurer la vérification des conditions médicales auxquelles est subordonné le service des prestations. Ils contrôlent également, à ce titre, que la délivrance des prestations satisfait aux dispositions législatives et réglementaire en vigueur.

Leur champ, défini par l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, s'étend à « tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ». Ils constatent notamment à ce titre les abus en matière de soins ou de prescriptions d'arrêts de travail et se prononcent sur l'attribution du statut d'affection de longue durée, de la pension d'invalidité ou des prestations d'incapacité permanente AT-MP.

Les services du contrôle médical sont notamment composés de médecins conseils (MC), de chirurgiens-dentistes conseils (CDC) et de pharmaciens conseils (PhC), formant les praticiens conseils, d'auxiliaires médicaux et de personnel administratif.

La réforme de l'organisation des services du contrôle médical du régime général

Historiquement, le service du contrôle médical du régime général était structuré selon un échelon local (ELSM), le plus souvent départemental, un échelon régional (ERSM) et un échelon national, en parallèle du réseau des caisses d'assurance maladie. Tous les praticiens-conseils étaient alors des agents de la caisse nationale de l'assurance maladie320(*).

Toutefois, un décret321(*) est venu réformer, au 1er octobre 2025, l'organisation des services du contrôle médical du régime général, en intégrant les échelons locaux et régionaux de ces derniers aux caisses d'assurance maladie, sans préjudice du maintien de l'indépendance technique dont jouissent les professionnels de santé qui y exercent. Les praticiens-conseils peuvent désormais être des agents des caisses primaires d'assurance maladie.

Le Gouvernement justifie cette évolution par une volonté de réaliser des économies de gestion et par l'opportunité d'offrir à l'assuré un interlocuteur unique pour l'assurance maladie à l'échelon local.

Le régime agricole bénéficie, comme le régime général, d'un service du contrôle médical, encadré réglementairement322(*) et exerçant ses prérogatives en toute indépendance323(*). Le réseau, encore décliné à l'échelle locale et régionale, compte 230 praticiens-conseils dont 200 médecins, ainsi que des auxiliaires médicaux et du personnel administratif.

2. Les services du contrôle médical sont confrontés à des difficultés de recrutement, qui ont justifié l'ouverture de délégations de tâches pour le régime général

Les services du contrôle médical souffrent d'un manque d'attractivité vis-à-vis des professionnels de santé, et particulièrement des médecins, en raison de leur absence d'activité clinique.

Un récent rapport de l'Igas note à cet égard qu'« entre 2018 et 2022, leur nombre a diminué de 12,15 % contre 4,47 % pour l'ensemble des personnels de l'Assurance maladie, principalement du fait des départs à la retraite. De nombreux départements ne comprennent que peu de MC, et aucun PhC ou CDC, impliquant de recourir à des entraides entre échelons, et avec des impacts sur l'activité. La pyramide des âges des PC tout comme les perspectives démographiques médicales impliquent que ces difficultés s'accentueront à court et moyen terme, sans mesures palliatives »324(*).

Or, les services du contrôle médical reposent en grande partie sur les praticiens-conseils, dès lors qu'aux termes de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, « les missions du service du contrôle médical sont exercées par les praticiens conseil ». L'accès aux données personnelles, déterminant pour l'activité du service, leur est en outre réservé ainsi qu'aux personnes sous leur autorité325(*).

Par conséquent, le législateur a entendu, lors de la LFSS pour 2024326(*), conférer aux praticiens-conseils la possibilité de déléguer, sous leur responsabilité, certains actes et activités au personnel du service qualifié. Cela concerne notamment des auxiliaires médicaux, dans la limite de leurs compétences. L'attribution et le service de prestations par des auxiliaires médicaux est conditionné à l'établissement d'un protocole écrit avec un praticien conseil.

Ces dispositions n'ont toutefois pas été élargies au service du contrôle médical du régime agricole.

B. Le dispositif proposé : l'extension au régime agricole de la possibilité pour les praticiens conseils de déléguer certains actes

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 21 octies, inséré à l'initiative d'Annie Vidal et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République, prévoit d'étendre au régime agricole le bénéfice des dispositions concernant la possibilité pour les praticiens conseils de déléguer certains actes et activités aux membres qualifiés du personnel du service du contrôle médical.

Les auxiliaires médicaux pourront ainsi se voir déléguer certains actes, dans la limite de leurs compétences, et seront habilités à rendre des avis commandant l'attribution et le service de certaines prestations dans le cadre d'un protocole écrit.

Pour procéder à ces modifications, l'article 21 octies modifie l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, relatif au service du contrôle médical du régime général, en faisant également mention des praticiens conseils des organismes de Mutualité sociale agricole.

II - La position de la commission

Il y a deux ans, la commission avait soutenu les dispositions ouvrant la possibilité pour les praticiens conseils du service du contrôle médical du régime général de déléguer des actes.

La délégation s'exerçant sous le contrôle du praticien conseil et, pour le service des prestations, à l'appui d'un protocole écrit, la rapporteure avait en effet estimé que le cadre proposé était suffisamment sécurisé pour garantir la qualité des décisions rendues.

La rapporteure avait alors souligné l'intérêt de cette mesure pour libérer du temps médical dans les services concernés, touchés par des difficultés de recrutement et par une démographie défavorable.

Les services du contrôle médical du régime agricole se trouvant dans la même situation de pénurie de praticiens conseils, la rapporteure estime naturellement pertinent que leur soit appliquées les mêmes dispositions que pour le régime général, d'autant plus que leur démographie devrait malheureusement continuer à se dégrader. Elle soutient donc le dispositif proposé.

La commission a, à des fins de lisibilité et de clarté du droit, préféré inscrire cette possibilité dans un article du code rural et de la pêche maritime. Elle a adopté, en ce sens, l'amendement n° 663 de sa rapporteure.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, propose de modifier le contenu du rapport demandé dans la LFSS pour 2025 visant à réaliser le bilan de l'article 33 de la LFSS pour 2023 et à étudier l'opportunité de la mise en place d'un mécanisme d'indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l'inflation.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La demande de rapport concerne deux sujets distincts relatifs aux compétences et aux modalités d'exercice du métier d'infirmier

La demande de rapport prévue à l'article 47 de la LFSS pour 2025 concerne d'abord l'extension de la compétence d'administration et de prescription des vaccins aux pharmaciens, aux sages-femmes et aux infirmiers, prévue par l'article 33 de la LFSS pour 2023. Cette extension concerne également les étudiants en troisième cycle des études de médecine et de pharmacie, et plusieurs décrets du 8 août 2023 ont précisé les modalités d'exercice de ces nouvelles compétences327(*)328(*).

En complément, d'une part, ce rapport doit étudier l'amélioration de l'attractivité du métier d'infirmier et de la reconnaissance de leurs compétences, notamment au regard des conditions de leur formation initiale et continue. D'autre part, il étudie les modalités de mise en place d'un mécanisme d'indexation automatique des tarifs des actes infirmiers sur l'inflation et leurs impacts respectifs pour la sécurité sociale. En effet, les principaux actes réalisés par les infirmiers (les actes médico-infirmiers, de soins infirmiers et la démarche de soins infirmiers) n'ont pas fait l'objet d'une revalorisation significative depuis 2009. Du fait du poids de l'absence de revalorisation sur l'activité des infirmiers, des négociations ont été entamées avec les représentants syndicaux des infirmiers libéraux depuis juillet.

Bien que l'article 47 prévoie que le rapport soit publié dans les trois mois de la promulgation de la LFSS pour 2025, celui-ci n'a pas été communiqué au Parlement à ce jour.

B. L'article 1er de la loi du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier a consolidé l'accès direct aux infirmiers

L'article 1er de la loi dite « Dubré-Chirat »329(*) prévoit l'ouverture de l'accès direct aux infirmiers en soins de premier recours, dans le cadre de leur rôle propre. Il prévoit ainsi qu'un décret en Conseil d'État précise les domaines d'activité et de compétence de l'infirmier, tandis qu'il appartiendra au ministre de la santé de fixer par arrêté la liste des actes et soins réalisés pour chacun des domaines d'activité.

Cette réforme permet également, en son article 6, de manière expérimentale, un accès direct aux soins de premier recours pour certains actes qui dépassent le rôle propre des infirmiers. Cet article prévoit qu'un décret précise les modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation.

Les actes réglementaires de mise en oeuvre de cette n'ont pas encore été publiés à ce jour, même si un projet de décret sur l'accès direct dans le cadre du rôle propre des infirmiers a été présenté aux représentants de la profession.

C. Le dispositif proposé : une modification de la demande d'un rapport au Gouvernement relatif aux compétences et aux modalités d'exercice du métier d'infirmier

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 21 nonies a été introduit à l'Assemblée nationale par un amendement de Karen Erodi et plusieurs de ses collègues du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire. L'article 21 nonies prévoit de modifier le contenu du rapport demandé au Gouvernement. Il supprime l'analyse des impacts pour la sécurité sociale des mesures renforçant l'attractivité du métier d'infirmier et de la mise en place d'un mécanisme d'indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l'inflation.

Il complète le contenu du rapport demandé en précisant qu'il définit les conditions de mise en oeuvre de l'expérimentation prévue à l'article 6 de la loi « Dubré-Chirat » et le rôle propre de l'infirmier tel qu'encadré par l'article 1er de cette loi.

Il propose de remplacer le délai de trois mois par un délai d'un an pour permettre le respect du délai de publication du rapport prévu par l'article 47 de la LFSS pour 2025.

II - La position de la commission

À titre liminaire, la commission note que cet article ne consiste pas en une demande de rapport, mais en une modification du champ d'une demande de rapport déjà adoptée par le Parlement, non encore remis par le Gouvernement.

La commission estime pertinent de mobiliser ce rapport pour instruire les conditions dans lesquelles les infirmiers pourront bénéficier, sur expérimentation, d'un accès direct hors rôle propre.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit de permettre, à titre expérimental, la désignation par les assurés d'équipes de soins traitantes pluridisciplinaires dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. L'accès au médecin traitant dans un contexte de désertification médicale

1. L'obligation de désigner un médecin traitant en charge de la coordination des soins

• Le principe de l'obligation de la désignation par le patient330(*) de son médecin traitant est prévu et encadré par l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. Aux termes de cet article, la qualité de médecin traitant peut être attribuée à un médecin généraliste ou spécialiste, exerçant en tant que médecin libéral, hospitalier ou salarié dans un centre de santé ou un établissement médico-social. Enfin, l'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant. Le médecin remplaçant peut également se substituer au médecin traitant dans l'exercice de ses missions, au titre de la continuité des soins331(*).

La procédure de déclaration du médecin traitant est réalisée par le biais d'une déclaration en ligne remplie par le médecin avec l'accord du patient ou l'établissement d'un document « Déclaration de choix du médecin traitant » envoyé à l'assurance maladie par l'assuré. Cette déclaration doit être réalisée lors d'une consultation physique332(*).

Une majoration du ticket modérateur est prévue lorsqu'un assuré n'a pas désigné de médecin traitant ou a consulté un médecin sans prescription préalable d'un médecin traitant (cf. encadré infra).

L'encadrement de la majoration du ticket modérateur

En application de l'article R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale, lorsque l'assuré n'a pas désigné de médecin traitant, la majoration du ticket modérateur se matérialise par la diminution du taux de prise en charge de la sécurité sociale. Elle peut représenter 37,5 % à 42,5 % du tarif servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie. Le non-respect du parcours de soins entraîne quant à lui une majoration de 17,5 % des tarifs333(*).

Ces majorations ne peuvent être prises en charge par les complémentaires santé et s'appliquent également aux assurés qui sont exonérés du mécanisme de ticket modérateur.

De nombreuses exceptions sont cependant prévues à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et aux articles D. 162-1-6 et D. 162-1-7 du même code. Elles permettent de prendre en compte les situations d'urgence et de déplacement hors du lieu de résidence stable du patient, de permanence des soins ou de suivi coordonné des soins. Certaines consultations spécialisées sont également exclues (addictologie, médecine préventive ou génétique), tandis que certaines spécialités médicales bénéficient d'un accès direct (gynécologie médicale et obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuropsychiatrie).

• Par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie334(*), le législateur a introduit la notion de parcours de soins coordonné, au coeur duquel le médecin traitant joue un rôle majeur. Ses missions sont définies par voie conventionnelle335(*). En application de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie336(*), le médecin traitant doit notamment :

- contribuer à l'offre de soins ambulatoires ;

- assurer l'orientation des patients auprès des médecins correspondants dans le cadre du parcours de soins ;

- rédiger le protocole de soins, veiller à son suivi et se prononcer sur son renouvellement ;

- assurer la participation du patient aux actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé ;

- contribuer à assurer la continuité des soins de ses patients en cas de cessation d'activité, notamment ceux atteint d'affection de longue durée.

Le rôle du médecin traitant est également central en ce qu'il participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical partagé du patient337(*).

Le médecin traitant dispose ainsi d'une place capitale dans la coordination du parcours de soins du patient.

2. L'aggravation de la désertification médicale complexifie la désignation d'un médecin traitant par les assurés

Les difficultés d'accès aux soins en France ont été rapportées à de multiples reprises, et se caractérisent par leur gravité et leur persistance338(*). Dans un contexte d'augmentation des besoins de santé lié à la croissance démographique, au vieillissement de la population et à la prévalence accrue des maladies chroniques, l'évolution à la baisse de la démographie médicale fragilise l'accès aux soins dans les territoires339(*). 87 % du territoire est ainsi classé en désert médical, avec près de 3,3 % de la population habitant dans les « zones rouges » en situation de forte vulnérabilité identifiées par le Gouvernement340(*).

Si 241 255 médecins étaient en activité au 1er janvier 2025341(*) (contre 237 300 au 1er janvier 2024), cette hausse est concomitante à l'évolution des modes d'exercice des médecins, avec une part croissante de médecins retraités poursuivant une activité partielle (en hausse de 307 % entre 2010 et 2025) et de praticiens exerçant de façon intermittente (les médecins remplaçants, en hausse de 71,2 %). L'effectif des médecins spécialistes en médecine générale, qui représentent la majorité des médecins traitants, est quant à lui en baisse de 13 % entre 2015 et 2025342(*).

Cette situation altère mécaniquement la disponibilité des médecins et la désignation d'un médecin traitant pour tous les patients. De ce fait, près de 6 millions des Français de 17 ans et plus n'ont pas déclaré de médecin traitant en 2024343(*). Si elle est en diminution depuis la mise en oeuvre du plan « ALD sans médecin traitant » de 2023, la proportion de patients en affection longue durée (ALD) sans médecin traitant est encore de 4,3 % au 30 juin 2025344(*).

De plus, selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) de 2023, 65 % des généralistes déclarent devoir refuser de nouveaux patients comme médecin traitant, contre 53 % en 2019, tandis que 44 % d'entre eux signalaient leur incapacité à suivre régulièrement tous leurs patients345(*).

3. Les nouvelles formes d'exercice coordonné et les délégations de tâches : des leviers face à l'aggravation de la désertification médicale

• Le législateur favorise depuis les années 2010 la création de structures d'exercice pluriprofessionnelles afin de promouvoir l'exercice coordonné et complémentaire des professionnels de santé et de favoriser l'accès aux soins.

Le développement des organisations territoriales coordonnées

Les centres de santé (CDS)346(*) délivrent des soins de premier ou de second recours, parfois via une prise en charge pluriprofessionnelle, et la moitié d'entre eux est implantée dans une zone en tension347(*).

Quant aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)348(*), constituées entre des professionnels médicaux, des auxiliaires médicaux et des pharmaciens, elles assurent une offre de soins primaires et de prévention, et sont majoritairement implantées en zone sous-dotée, c'est-à-dire en zone rurale ou périurbaine pour 61 % d'entre elles349(*). Selon la Cour des comptes, l'exercice en groupe pluriprofessionnel ne concernait toutefois que 40 % des médecins en 2024350(*).

Pour accélérer la coordination des professionnels, des « équipes de soins primaires » ont été introduites par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016351(*), préfigurant la constitution des MSP et des CDS en organisant la coordination entre un médecin généraliste et d'autres professionnels. Ces équipes ont pour objectif de contribuer à la structuration du parcours de santé.

Enfin, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)352(*), également issues de la loi de modernisation de 2016353(*), ont notamment vocation à coordonner les professionnels de santé du premier et du second recours sur un territoire donné354(*).

Si ces organisations coordonnées territoriales facilitent un accès aux soins de premier recours pour les patients dépourvus de médecin traitant, l'Assurance maladie rappelle que l'une de leurs missions consiste également à permettre au patient de retrouver un médecin traitant afin de réintégrer un parcours de soins coordonné355(*).

• En complément au développement de ces structures, les professions paramédicales ont vu leurs compétences étendues par les délégations de tâches, et certains professionnels bénéficient désormais d'un accès direct des patients, afin d'optimiser le temps médical356(*). Ces réformes concernent en particulier les infirmiers, qui peuvent, depuis 2016, exercer en pratique avancée (IPA)357(*).

• Les professionnels de santé se voient également accorder un rôle de « référent », en partenariat avec le médecin traitant. Ainsi, le statut de pharmacien correspondant créé en 2019358(*) et précisé par décret en 2021359(*) permet au patient de désigner un pharmacien correspondant, ayant la capacité de renouveler un traitement et d'en ajuster la posologie sous réserve de l'accord du médecin prescripteur. En sus, un statut d'infirmier référent a été introduit par la loi « Valletoux » du 27 décembre 2023360(*), qui permet à un infirmier d'assurer une mission de prévention, de suivi et de recours, en « lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant », dont les modalités de désignation sont précisées par un décret361(*) qui s'avère encore inappliqué362(*).

B. Le dispositif proposé : expérimenter la désignation par les assurés d'une équipe de soins traitante dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 21 decies a été introduit à l'Assemblée nationale par quatre amendements identiques de Céline Thiébault-Martinez (Socialistes et apparentés), Danielle Brulebois (Ensemble pour la République), Laurent Croizier (Les Démocrates) et Christophe Marion et plusieurs de ses collègues du groupe Ensemble pour la République. Il vise à permettre aux assurés, par le biais d'une expérimentation, de désigner une équipe de soins traitante, lorsqu'ils vivent dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante. Ces amendements avaient reçu un avis défavorable de la commission et du Gouvernement.

• En son I, l'article 21 decies prévoit la possibilité pour l'assuré d'autoriser la désignation d'une équipe de soins traitante à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie, à la place d'un médecin traitant. Cette équipe assure une mission de prévention, de suivi du patient et de recours aux soins.

L'expérimentation restreint cette possibilité aux assurés résidant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

Le I précise que la désignation de l'équipe de soins traitante est soumise au même régime juridique que la déclaration d'un médecin traitant, tel qu'elle est précisée à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. De ce fait, les règles suivantes s'appliqueraient :

- seuls seraient concernés les assurés de seize ans ou plus ;

- les membres de l'équipe devraient donner leur accord au patient pour être déclarés comme équipe de soins traitante ;

- l'équipe de soins traitante participerait à la mise en place et à la gestion du dossier médical partagé du patient363(*) ;

- lorsque l'assuré désignerait une équipe de soins traitante à la place de son médecin généraliste référent préalablement désigné, celui-ci perdrait les avantages relatifs à l'adhésion à l'option conventionnelle pour ce qui concerne cet assuré, celui-ci perdant également ces avantages ;

- le ticket modérateur prévu à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pourrait être majoré pour les assurés n'ayant pas désigné une équipe de soins traitante ou ayant consulté un autre médecin. Les exceptions à cette majoration prévues par l'article L. 162-5-3 et aux articles D. 162-1-6 et D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale s'appliqueraient également.

L'expérimentation est prévue pour une durée de trois ans, et limitée à trois régions.

• Le II établit une liste non-exhaustive des professionnels qui peuvent composer cette équipe pluridisciplinaire, notamment un médecin, un infirmier en pratique avancée ou le cas échéant un infirmier, un pharmacien et un assistant médical.

L'exposé des motifs des quatre amendements précise que l'initiative de la constitution de l'équipe appartiendrait au patient ou à la CPTS. Il mentionne également la possibilité pour une sage-femme, un masseur-kinésithérapeute ou un orthophoniste d'en faire partie.

• Le III prévoit qu'un décret vienne préciser les modalités d'application de l'expérimentation, les régions choisies pour la mettre en oeuvre, et les conditions de son évaluation.

II - La position de la commission

La commission appuie l'importance de remédier aux inégalités territoriales d'accès au système de santé en améliorant la coordination des professionnels de santé, dans un contexte de fragilisation de l'offre de soins dans de nombreux territoires.

À cet égard, elle rappelle que le Sénat a adopté en mai dernier une proposition de loi « Mouiller » visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, comprenant de nombreuses dispositions pour remédier à cette problématique. L'article 5 bis prévoit notamment la suppression de la majoration de ticket modérateur pour les patients n'ayant pas pu désigner de médecin traitant.

La commission se questionne cependant sur la pertinence de la mesure proposée par le présent article, qui propose de désigner des équipes de soins traitantes en lieu et place des médecins traitants. Elle s'interroge notamment sur la contribution d'une telle mesure à un meilleur accès aux soins, dès lors que ces équipes devraient notamment comprendre un médecin, et sur le rôle qu'assurerait ce médecin au sein de l'équipe de soins traitante. En tout état de cause, la mesure ne permet pas d'évacuer la difficulté tenant à l'accès à un médecin.

La commission rappelle par ailleurs qu'il existe déjà de nombreuses structures de soins coordonnés qui contribuent à l'accès aux soins des usagers, comme les MSP et les CPTS. Le déploiement des infirmiers référents prévus par la loi « Valletoux » de 2023 y contribue également.

Elle insiste ainsi sur l'importance de la lisibilité de l'organisation de l'offre et de l'articulation des dispositifs existants, et exprime sa crainte d'une complexification accrue par cette expérimentation. La commission rappelle d'ailleurs que l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 pourrait déjà constituer un cadre légal à cette expérimentation en ce qu'il vise à « permettre l'émergence d'organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social concourant à l'amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l'efficience du système de santé et de l'accès aux soins », puisqu'il s'agit ici d'optimiser la coordination du parcours de santé du patient et de développer les modes d'exercices coordonnés364(*).

Compte tenu de ces observations, à l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 664 tendant à supprimer l'article 21 decies.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose diverses mesures relatives aux modalités de financement des établissements de santé.

D'une part, il précise ou pérennise certaines règles de détermination des montants de financement et remboursements des établissements par l'assurance maladie : application du coefficient honoraire sur les tarifs hospitaliers des établissements privés du champ des soins médicaux et de réadaptation (SMR) en cas d'honoraires facturés par ces établissements ou des professionnels libéraux y exerçant, fixation de l'objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités SMR, consultations lors de la répartition de certaines dotations entre régions, échelles tarifaires des groupements de coopération sanitaire.

D'autre part, il adapte certaines règles relatives au processus technique de facturation et de recouvrement des recettes. En particulier, il impose la dématérialisation complète des échanges des établissements avec les organismes obligatoires et complémentaires d'assurance maladie. Il procède également au report du passage à la facturation individuelle directe (Fides) restreignant le périmètre de ce dispositif. Enfin, il modifie la date de forclusion de transmission des données d'activités pour les séjours longs en SMR.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : des évolutions et des pérennisations de règles relatives aux modalités de financement des établissements de santé

A. Les règles et processus de financement des établissements de santé demeurent multiples et complexes dans le cadre des réformes en cours

1. Des réformes des modalités de financement sont en cours de mise en oeuvre

Plusieurs réformes ont eu lieu au cours des vingt dernières années, dans le sens d'une convergence des modèles de financement entre les différents établissements de santé, quel que soit leur statut, public ou privé.

Jusqu'en 2004, le financement des établissements de santé par l'assurance maladie était assuré selon deux dispositifs distincts. Les établissements publics et privés non lucratifs étaient financés par une dotation globale (DG). Les établissements privés à but lucratif facturaient quant à eux des forfaits de prestations et des actes sur la base de tarifs régionaux variables (prix de journée ou forfaits de soins), encadrés par des objectifs quantifiés nationaux (OQN).

La mise en place de la tarification à l'activité (T2A), par la loi de 2004 relative à l'assurance maladie365(*), a fait évoluer ce système en rapprochant les règles applicables aux établissements publics et privés. Avec la T2A, le tarif de chaque activité est fixé par le ministre chargé de la santé, via le mécanisme des groupes homogènes de malades et des groupes homogènes de séjour (GHS/GHM). Les recettes des établissements sont déterminées par la comptabilisation et l'évaluation des activités renseignées dans le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

La T2A est devenue le mode de financement dominant des établissements de santé publics comme privés, en particulier s'agissant des activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d'odontologie.

Les réformes récentes du financement des activités de soins médicaux et de réadaptation à partir de la LFSS pour 2016, de psychiatrie avec la LFSS pour 2020, des urgences avec la LFSS pour 2021, et de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d'odontologie avec la LFSS pour 2024 ont poursuivi un mouvement d'homogénéisation des financements entre établissements publics et privés mais aussi diversifié les modes de financement, articulant davantage la T2A avec des dotations.

L'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale fixe désormais les modalités de financement des établissements de santé selon quatre grands types d'activité :

- les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d'odontologie (MCO), y compris sous forme d'hospitalisation à domicile (HAD) et au sein des hôpitaux de proximité ;

- les activités de psychiatrie (PSY) ;

- les activités réalisées dans les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée (USLD) ;

- les activités de soins médicaux et de réadaptation (SMR).

Au total, le financement des établissements combine une part plus ou moins importante de T2A, en fonction des activités, avec des dotations et certains mécanismes complémentaires, tels que :

- des financements forfaitaires pour des activités spécifiques, telles que les urgences ;

- des crédits Migac (missions d'intérêt général et aides à la contractualisation), qui ne concernent désormais plus que les établissements exerçant des activités SMR, et des dotations pour missions spécifiques et objectifs de santé publique ;

- des financements exceptionnels (fonds d'intervention régional, géré par les agences régionales de santé, et fonds spécifiques) ;

- la liste en sus pour certaines spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux innovants ou onéreux, qui sont pris en charge par l'assurance maladie en sus de la tarification d'hospitalisation ;

- des financements propres aux expérimentations dites « article 51 »366(*), qui peuvent se traduire par un financement à la séquence ou à l'épisode de soins.

Enfin, les établissements privés et les professionnels intervenant dans le champ libéral au sein des établissements, privés comme publics, peuvent facturer des honoraires à l'assurance maladie.

S'agissant de la T2A, des arrêtés tarifaires annuels fixent la tarification nationale journalière des prestations (TNJP) et des coefficients géographiques et de transition peuvent s'appliquer aux tarifs nationaux367(*).

Des arrêtés ont ainsi été publiés en mars 2025, fixant la TNJP pour les activités de MCO, HAD, SMR et PSY à compter du 1er mars 2025. Une instruction du ministre chargé de la santé aux ARS, d'avril 2025, encadre l'évolution des TNJP et des coefficients de transition pour les établissements « historiques ».

Au plan national, des objectifs de dépenses d'assurance maladie (ODAM), constitués des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre de plusieurs activités, sont définis chaque année. Ainsi l'ODAM SMR finance les dépenses relatives aux soins médicaux et de réadaptation des établissements publics et privés.

À partir des ODAM, les ARS perçoivent des enveloppes régionales. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ont notamment pour mission de répartir entre les régions le montant de la dotation nationale de financement des Migac dans le champ SMR et de la dotation populationnelle en ce qui concerne les activités de psychiatrie. Dans ce cadre, les ministres doivent consulter les fédérations représentatives des établissements de santé.

a) Le financement des activités MCO

La LFSS pour 2024 a engagé une réforme du financement des activités MCO en vue de réduire la part assurée par la T2A.

Pour les activités MCO, les établissements de santé sont désormais financés par trois compartiments368(*) :

- un financement à l'activité, via des tarifs nationaux valorisant les différentes prestations d'hospitalisation, mais avec un élargissement au paiement à l'épisode, à la séquence et au parcours ;

- des dotations annuelles forfaitaires relatives à des objectifs territoriaux et nationaux de santé publique (qui intègrent notamment les financements relatifs à la qualité, tels que le dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité, dit Ifaq, refondu à l'article 27 du présent projet de loi) ;

- des dotations annuelles forfaitaires relatives à des missions spécifiques (enseignement, recherche, innovation, prise en charge de certains maladies chroniques, soins critiques, soins non programmables, établissements isolés, etc.) et des aides à la contractualisation.

Cependant, il a été prévu une entrée en vigueur progressive de la réforme, seulement à compter de 2025-2026. À ce jour, les travaux de mise en oeuvre de la réforme n'ont pas encore abouti.

b) Le financement des activités de psychiatrie

Le financement des soins psychiatriques a été revu dans le cadre de la LFSS pour 2020 afin d'homogénéiser les règles de financement entre établissements publics et privés et d'assurer une meilleure prise en compte des besoins, à l'échelle de chaque territoire. Un ODAM spécifique aux activités de psychiatrie a été créé, avec trois dotations distinctes369(*) :

- une dotation populationnelle, répartie entre régions sur la base de critères démographiques, sociaux et sanitaires ;

- des dotations complémentaires dont le montant tient compte de l'activité des établissements (dotation à la file active) et de leurs missions spécifiques ;

- une dotation accordée sur des critères de qualité et d'amélioration des soins.

La dotation populationnelle et la dotation à la file active représentent 90 % du financement des activités de psychiatrie des établissements de santé.

Un mécanisme de sécurisation des recettes des établissements, sur le périmètre de ces deux compartiments principaux, a été prévu jusqu'en 2025 afin de permettre une transition vers le nouveau modèle. Le Gouvernement a engagé des échanges avec les acteurs de la psychiatrie afin de prolonger cette sécurisation.

c) Le financement des activités de soins longue durée

Les activités de soins longue durée demeurent financées par l'assurance maladie selon un mode de dotation globale. Chaque année, l'établissement de santé reçoit une dotation annuelle de fonctionnement (DAF) destinée à couvrir l'ensemble de ses dépenses de fonctionnement liées à cette activité. Cette enveloppe est notifiée par l'ARS dans la limite de l'enveloppe régionale de financement des soins longue durée, elle-même issue de l'ODAM soins longue durée370(*).

Le volet « soins », qui relève du budget hospitalier et représente 60 % des ressources des établissements de soins longue durée, est complété par un tarif journalier d'hébergement et un tarif dépendance.

À la suite de la LFSS pour 2024, une expérimentation a été lancée le 1er juillet 2025 dans 23 départements pour fusionner les sections « soins » et « dépendance » et créer un « forfait global unique relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie ».

d) Le financement des activités SMR

Le secteur des soins médicaux et de réadaptation (SMR), auparavant désigné sous le terme soins de suite et de réadaptation (SSR), a connu une importante réforme de son financement lors de la LFSS pour 2016371(*), afin notamment de corriger les inégalités historiques entre territoires et statuts d'établissements.

Ces soins sont désormais financés par le biais372(*) :

- de financements issus de l'activité : comme pour le champ MCO, l'établissement perçoit pour chaque séjour un montant forfaitaire correspondants aux tarifs en vigueur, avec un mécanisme additionnel de sécurisation pluriannuelle des recettes373(*) ;

- d'une dotation populationnelle, répartie sur la base de critères démographiques et épidémiologiques et attribuée par les agences régionales de santé ;

- de compartiments ciblés (plateaux techniques, activités d'expertise, missions d'intérêt général) ;

- d'un financement à la qualité, à travers le dispositif Ifaq.

Ce nouveau modèle de financement s'accompagne de plusieurs dispositions transitoires introduites par la LFSS pour 2016, puis modifiées et prolongées par les LFSS suivantes.

Ainsi, un coefficient de transition ajuste la dotation populationnelle afin de minimiser et lisser dans le temps l'impact financier de la transition vers ce nouveau modèle de financement.

L'article 78 de la LFSS pour 2016 a mis en place, au départ jusqu'en 2020, un système spécifique transitoire de paiement des établissements de santé pour les activités SMR, qui prévoit que les établissements transmettent leurs données d'activité et de consommation à l'ARS qui procède à la valorisation de l'activité pour chaque établissement, en appliquant, pour les prestations hospitalières, les tarifs nationaux de prestation affectés du coefficient de transition.

e) Le financement des groupements de coopération sanitaire

Des groupements de coopération sanitaire (GCS) de moyens, à but non lucratif, ont été créés pour faciliter les coopérations entre le secteur public et privé, ainsi qu'entre la ville, l'hôpital et les acteurs du secteur médico-social, en mutualisant des moyens de toute nature. Ils peuvent notamment être constitués pour exploiter sur un site unique les autorisations d'activité de soins détenues par un ou plusieurs de ses membres.

Ils peuvent ou non être érigés en établissement de santé. Dans ce cas, ils sont soumis aux mêmes règles que les établissements de santé.

Dans le cas contraire, les modalités de leur financement et de leur comptabilité dépendent de leur statut et des conventions entre les membres.

Le groupement peut être autorisé à facturer les soins délivrés. L'article L. 6133-8 du code de la sécurité sociale précise les règles de financement applicables, avec une flexibilité dans le choix de l'échelle tarifaire lorsque le GCS est constitué à la fois d'établissements privés à but lucratif et d'établissements publics ou privés à but non lucratif.

f) Le financement des honoraires

Les établissements privés à but lucratif et les professionnels exerçant à titre libéral dans les établissements privés comme publics ont la possibilité de facturer des honoraires, pris en charge séparément par l'assurance maladie.

Or, les tarifs hospitaliers (via la valorisation du GHS) sont réputés couvrir l'ensemble des actes de soins, y compris les traitements et les rémunérations des praticiens.

Dans le champ SMR, un « coefficient honoraire » est appliqué depuis 2017 pour minorer les tarifs de certains établissements de santé privés (ex-OQN) et s'assurer que les actes de professionnels de santé libéraux ne sont pas remboursés deux fois par l'assurance maladie.

Ce dispositif, prévu à l'article 78 de la LFSS pour 2016374(*), est dérogatoire et transitoire, prévu pour s'appliquer au plus tard jusqu'au 1er mars 2026.

Selon les données transmises à la rapporteure par la fédération des hôpitaux privés (FHP) portant sur les établissements SMR privés, les professionnels libéraux représentent 21 % des effectifs du personnel médical (majoritairement des cardiologues, mais aussi des neurologues, pneumologues, endocrinologues et psychiatres), et 4 % des effectifs du personnel non médical (majoritairement des masseurs-kinésithérapeutes et, dans une moindre mesure, des orthophonistes), bien que ces comparaisons ne puissent être faites à équivalent temps plein. En nombre, les principaux professionnels libéraux travaillant au sein de ces établissements sont des masseurs-kinésithérapeutes (environ 750 sur un total de 1 600 professionnels libéraux).

• La mise en oeuvre de l'ensemble des réformes des modalités de financement évoquées ci-dessus n'est pas encore pleinement aboutie. Des travaux de catégorisation des actes et de définition des missions spécifiques et des objectifs de santé publique doivent être menés.

En outre, les dispositions transitoires mises en place dessinent un cadre de financement particulièrement complexe.

Or les modalités de financement ont des incidences sur les modalités techniques de prise en charge par l'assurance maladie et de recouvrement des recettes par les établissements de santé.

2. En parallèle des réformes du financement, les modalités de recouvrement des recettes sont en cours d'évolution et de modernisation, faisant coexister valorisation et facturation

Hors l'attribution des dotations, un établissement de santé dispose de deux manières d'obtenir un paiement par l'assurance maladie obligatoire : la valorisation et la facturation. Ces deux circuits coexistent aujourd'hui.

• Avec un paiement par valorisation, les données d'activité déclarées par l'établissement via le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information) sont valorisées automatiquement, en fonction du codage de l'activité et de tarifs nationaux.

Il n'y a pas de facturation individuelle séjour par séjour, les établissements procèdent à un envoi global mensuel à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). Les montants sont calculés en fonction du codage de l'activité mais réglés globalement, avec des mécanismes d'acomptes et de régularisations.

Il s'agit du mode de paiement des établissements publics et des établissements privés à but non lucratif depuis la réforme de 2004. Il était cependant alors conçu comme un dispositif transitoire et dérogatoire, le principe étant celui d'une facturation directe à l'assurance maladie. La fin de cette dérogation, initialement prévue jusqu'au 1er mars 2008 a été repoussée à plusieurs reprises.

• Avec un paiement par facturation, l'établissement émet, pour chaque acte ou séjour, une facture, qui est transmise directement à l'assurance maladie obligatoire et éventuellement à l'organisme complémentaire via le dispositif ROC (remboursement des organismes complémentaires), et les organismes payeurs s'acquittent directement du paiement.

Ce mode de paiement est utilisé historiquement par les établissements privés à but lucratif (ex-OQN).

Il est progressivement étendu aux autres établissements via le projet Fides (facturation individuelle électronique), projet national de facturation individuelle standardisée et certifiée.

Si la mise en place de la T2A avait pour objectif un alignement des modalités de financement des établissements publics et privés, le projet Fides, lancé en parallèle, avait pour objectif d'aligner les circuits administratifs et comptables des établissements, en permettant à l'assurance maladie de disposer à la fois des données médicales (PMSI) et des factures individuelles correspondant à chaque prestation.

Le projet Fides a d'abord été pensé et déployé pour les activités MCO. Le passage en facturation individuelle directe des actes et consultations externes est aujourd'hui réalisé. Cependant, tel n'est pas le cas pour les prestations d'hospitalisation.

Il est prévu que le projet Fides s'étende progressivement de manière ciblée. Une extension progressive aux différentes composantes du champ SMR est ainsi en cours, mais des dispositions dérogatoires sont prévues.

La généralisation des financements accordés dans le cadre des expérimentations menées dans le cadre de « l'article 51 » ouvre également un nouveau champ à la facturation individuelle.

En revanche, la psychiatrie est largement financée par des dotations populationnelles, sans facturation individuelle généralisée.

Les activités et missions non tarifées ne sont également pas dans le champ du projet Fides.

L'extension de la facturation individuelle directe se heurte aujourd'hui à des contraintes techniques et organisationnelles pour les établissements de santé. Ceux-ci doivent faire évoluer leurs modalités de recueil et de saisie d'informations et leurs systèmes informatiques, afin de permettre une validation individuelle au fil de l'eau de chaque dossier, et non plus une transmission mensuelle, et l'émission d'une facture unique comprenant l'ensemble des prestations facturables, y compris les dispositifs médicaux implantables et les molécules onéreuses.

En outre, avec les réformes de financement en cours, qui diminuent la part de T2A et augmentent la part des dotations, la part des financements relevant d'une facturation directe est amenée à se contracter.

• Les procédures de recouvrement des recettes sont soumises au respect de certains délais.

La clôture annuelle des transmissions PMSI est stricte, les dates de clôture étant publiées chaque année par l'ATIH. Au-delà de ces dates, l'activité ne peut plus être prise en compte pour valorisation. Ainsi, s'agissant des séjours longue durée, les séjours non transmis ne peuvent plus être valorisés pour l'année considérée sans procédure de régularisation et justification spécifique.

Dans le même temps, l'article L. 162-25 du code de la sécurité sociale prévoit qu'un établissement de santé peut faire valoriser ou modifier la valorisation des séjours jusqu'à un an après la date de sortie. Cette possibilité lui permet de procéder à des corrections de factures intermédiaires potentiellement plusieurs années après la date initiale de valorisation et de paiement.

Or le système d'information de la Cnam et de l'ATIH, permettant la valorisation et la facturation des prestations des établissements de santé, est dans l'incapacité d'effectuer des modifications sur les données d'activité supérieures à deux ans.

3. Une dématérialisation des échanges entre les établissements de santé et les organismes obligatoires et complémentaires d'assurance maladie est en cours mais n'est pas encore aboutie

Le paiement des prestations hospitalières est un processus complexe, manuel et chronophage, tant pour les établissements de santé que pour les organismes d'assurance maladie. Les délais entre la sortie du patient et le recouvrement des créances peuvent occasionner des difficultés de trésorerie voire un recouvrement incomplet pour les établissements.

Une dématérialisation des échanges des établissements de santé avec les organismes obligatoires et complémentaires d'assurance maladie est donc en cours afin de faciliter la vérification des droits des patients, de transmettre plus rapidement les factures aux organismes payeurs, d'accélérer et sécuriser le recouvrement du montant pris en charge et d'informer le patient de son éventuel reste à charge avant sa sortie et en obtenir le paiement.

• La dématérialisation des échanges avec l'assurance maladie obligatoire est quasiment complète.

En sus de la transmission électronique des données d'activité via le PMSI, les établissements procèdent à la transmission à l'assurance maladie de l'ensemble des éléments nécessaires au recouvrement de leurs recettes de façon quasi-systématiquement dématérialisée.

Selon le ministère de la santé, la dématérialisation des échanges avec l'assurance maladie est presque intégralement systématique pour les établissements avec des activités MCO et est réalisée en tout ou partie pour les établissements avec activité SMR mais sans activité MCO. En revanche, la dématérialisation n'est en place que dans moins d'un tiers des établissements psychiatriques sans activité MCO.

Deux projets visent à renforcer et faciliter la dématérialisation des échanges. D'une part, le projet Consultation des DRoits intégrée (CDRi) permet aux agents administratifs des établissements d'accéder aux données sur les droits ouverts aux patients par l'assurance maladie obligatoire, grâce à une interface spécifique intégrée aux logiciels de gestion administrative des patients (GAP). D'autre part, le projet Fides, présenté supra, permet aux établissements d'adresser une facturation individuelle et directe à l'assurance maladie obligatoire.

• La mise en oeuvre du dispositif ROC d'échange avec les organismes complémentaires est bien plus limitée.

Le dispositif ROC représente le pendant des projets Fides et CDRi pour les organismes complémentaires. Intégré aux logiciels de gestion administrative des patients, il vise à standardiser et dématérialiser les échanges des établissements de santé avec ces organismes, sécuriser le tiers payant pour la part complémentaire, réduire les rejets et accélérer le recouvrement.

Il permet ainsi aux établissements de connaître, en temps réel, les éléments de couverture d'un assuré, de simuler la prise en charge de ses prestations hospitalières et de ses prestations pour exigences particulières (chambre individuelle par exemple) et de calculer avec exactitude le montant à facturer à l'organisme complémentaire et, par conséquent, le reste à charge pour le patient. La télétransmission des factures facilite l'application du tiers payant.

Ce dispositif se déploie progressivement, aux activités MCO d'abord, puis aux champs PSY, SMR et HAD, mais de façon très inégale, en fonction des établissements mais aussi des organismes complémentaires.

Le ministère de la santé ne dispose pas d'une vision nationale des échanges entre établissements de santé et organismes complémentaires mais estime qu'environ le tiers des échanges est aujourd'hui réalisé de façon dématérialisée, avec de fortes variations entre établissements.

Selon la fédération hospitalière de France (FHF), moins d'un quart des flux de recouvrement des hôpitaux publics auprès des organismes complémentaires transite par le dispositif ROC.

La fédération Unicancer indique quant à elle que seuls quatre centres de lutte contre le cancer sont raccordés au dispositif ROC.

B. L'article 22 modifie ou consacre diverses règles et processus de financement, facturation et recouvrement des recettes par les établissements de santé

1. Des dispositions relatives à la détermination des montants de financements et remboursements des établissements de santé

a) Une pérennisation du coefficient honoraire, permettant aux établissements et professionnels libéraux de facturer des honoraires dans le champ SMR sans double paiement par l'assurance maladie

Le 4° du I pérennise le « coefficient honoraire » des établissements privés intervenant dans le champ SMR. Ce dispositif prévoit que les tarifs nationaux de prestations versés à ces établissements sont minorés lorsque des honoraires sont facturés par les professionnels libéraux intervenant en leur sein ou par les établissements eux-mêmes. Le directeur général de l'ARS détermine, pour chaque établissement concerné, le coefficient de minoration permettant de tenir compte de ces honoraires.

Le coefficient honoraire permet ainsi à l'assurance maladie de ne pas payer deux fois la part correspondant aux honoraires, alors que les prestations hospitalières facturées à l'assurance maladie sont réputées intégrer l'ensemble des actes de soins, y compris le paiement des honoraires.

La fiche d'évaluation préalable annexée par le Gouvernement au projet de loi déposé indique qu'il s'agit principalement de permettre aux établissements privés de continuer à recourir à des masseurs-kinésithérapeutes libéraux alors qu'ils font face à des difficultés de recrutement.

b) Une suppression de précisions relatives au financement des activités SMR

Le 3° et le a du 5° du I suppriment des dispositions qui prévoyaient que l'objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de soins médicaux et de réadaptation exercées par les établissements de santé (ODSMR) distingue :

- la part afférente aux dépenses relatives au financement des spécialités pharmaceutiques figurant sur la liste en sus, c'est-à-dire prises en charge par l'assurance maladie obligatoire en sus des prestations d'hospitalisation ;

- la part afférente à la dotation nationale de financement des Migac.

c) La suppression des consultations des fédérations hospitalières lors de la répartition des dotations entre régions dans les champs des soins médicaux et de réadaptation (SMR) et de la psychiatrie

Les 2° et le b du 5° du I suppriment la consultation des organisations nationales représentatives des établissements de santé - les fédérations hospitalières - pour l'attribution des dotations entre régions des montants de dotation populationnelle de psychiatrie d'une part, et des montants de Migac SMR (missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation dans le champ des soins médicaux et de réadaptation) d'autre part.

La fiche d'évaluation préalable annexée par le Gouvernement au projet de loi déposé indique qu'il s'agit de « fluidifier le processus de notification de ces dotations et de limiter les besoins de trésorerie pouvant découler des retards résultant du processus de notification. »

d) Un encadrement des règles de financement applicables aux groupements de coopération sanitaire de moyens

Le II précise les règles applicables à la facturation des soins délivrés aux patients par des groupements de coopération sanitaire (GCS) de moyens. Deux modalités de détermination des tarifs sont prévues en fonction des autorisations d'activité de soin exploitées par le groupement :

- si elles sont détenues par au moins deux membres relevant d'échelles tarifaires différentes, les tarifs applicables demeurent déterminés dans les conditions prévues à l'article L. 6133-8 du code de la sécurité sociale ;

- si elles sont détenues par un seul membre ou par des établissements relevant d'une même échelle tarifaire, cette échelle tarifaire s'applique.

La fiche d'évaluation préalable annexée par le Gouvernement au projet de loi déposé précise qu'il s'agit d'éviter des effets d'opportunité financiers pour les établissements de santé, tel que des changements d'échelle tarifaire, par le biais du GCS.

2. Des dispositions relatives au processus technique de facturation et de recouvrement des recettes par les établissements de santé

a) Une dématérialisation complète des échanges entre établissements de santé et organismes d'assurance maladie de base et complémentaires

Le 1° du I inscrit dans la loi l'obligation pour les établissements de santé de procéder à la dématérialisation de leurs échanges avec les organismes d'assurance maladie de base et complémentaires.

Les établissements de santé devront transmettre par voie électronique les documents nécessaires à :

- la prise en charge des soins, produits et prestations par les organismes d'assurance maladie ;

- la mise en oeuvre du tiers payant ;

- la détermination par l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la part des dépenses qu'il prend en charge.

L'organisme complémentaire devra en retour communiquer à l'établissement la part des dépenses qu'il prend en charge et dont il assure le paiement à l'établissement, afin de permettre à celui-ci d'informer le patient et de procéder à la facturation.

L'objectif affiché est l'amélioration du recouvrement de leurs recettes par les établissements de santé, avec une diminution des délais de recouvrement. L'étude d'impact estime à 10 millions d'euros le gain de trésorerie pour une réduction d'un jour de délai de recouvrement, ce qui pourrait permettre un gain d'environ 200 millions d'euros à horizon 2029 sur la base d'une réduction de 20 jours du délai de recouvrement moyen.

b) La révision du calendrier et du périmètre de déploiement de la facturation individuelle directe (Fides)

Le 7° du I déplace l'article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale au sein d'un titre différent et le renomme article L. 162-27.

Il ajoute au sein de cet article des dispositions prévoyant que le remboursement aux établissements de santé par l'assurance maladie des prestations d'hospitalisation, médicaments, produits, prestations peut s'effectuer soit sur la base d'une facturation, soit sur la base d'une valorisation des données d'activité, selon des modalités définies par arrêté et tenant compte, notamment de la nature de l'activité.

Il pérennise ainsi la possibilité de continuer à recourir à la valorisation, qui était ouverte aux établissements à titre à la fois dérogatoire et transitoire pour les activités MCO et SMR. Ce faisant il décale la mise en oeuvre du passage à la facturation individuelle directe (projet Fides) et permet de revoir le périmètre des activités concernées par ce projet.

La fiche d'évaluation préalable annexée par le Gouvernement au projet de loi déposé indique qu'« il apparaît souhaitable de coupler le chantier de mise en oeuvre de la facturation directe avec les travaux en cours sur les réformes de financement ainsi que le chantier initié visant à simplifier et automatiser le recueil d'informations [qui] comporte en particulier un volet d'automatisation du codage qui pourrait, à terme, limiter les impacts organisationnels et financiers d'un passage à la facturation individuelle ». L'objectif affiché est de cibler le passage à la facturation directe sur « les activités les plus pertinentes au regard de l'évolution des modalités de financement ».

Le 8° du I et le 2° du II procèdent à des coordinations légistiques.

c) Une modification de la date de forclusion de transmission des données d'activités pour les séjours longs en SMR

Le 6° du I modifie l'article L. 162-25 du code de la sécurité sociale qui fixe les délais de transmission des données d'activité par les établissements de santé pour le paiement des prestations de l'assurance maladie.

Comme précédemment, le délai de forclusion est fixé à un an à compter de la date de réalisation de l'acte ou de la consultation pour les actes et consultations externes.

En revanche, pour les prestations hospitalières, le délai de forclusion est fixé à un an, non plus de la date de fin de séjour hospitalier, mais de la date de fin de la prestation d'hospitalisation utilisée pour valoriser l'activité hospitalière auprès de l'assurance maladie, c'est-à-dire de la date de fin de la facture intermédiaire, comme cela se fait déjà pour l'hospitalisation à domicile.

3. Une application des dispositions de l'article au 1er janvier 2026 et une suppression, à cette date ou au 1er janvier 2027, de diverses dispositions transitoires, en quasi-totalité transformées en dispositions pérennes

Le V prévoit que les dispositions du présent article entrent en vigueur au 1er janvier 2026.

Aux termes des 2° et le 3° du III, seront abrogés à cette date deux dispositifs transitoires, prévus au III de l'article 78 de la LFSS pour 2016375(*), dans le cadre de la réforme du financement des activités de soins médicaux et de réadaptation :

- le D relatif aux coefficients transitoires de majoration des tarifs nationaux de prestations, qui pouvaient s'appliquer jusqu'au 1er mars 2026 ;

- le H relatif aux coefficients de minoration des honoraires libéraux, ceux-ci étant pérennisés par le 4° du présent article.

En revanche, deux dispositifs ne seront abrogés qu'à compter du 1er janvier 2027 :

- le C du III de l'article 78 de la LFSS pour 2016 qui prévoit, par dérogation, la possibilité de procéder à un paiement par valorisation des activités SMR des établissements de santé ;

- l'article 65 de la LFSS pour 2018 qui prévoit, par dérogation, la possibilité de procéder à un paiement par valorisation des activités MCO des établissements de santé et un passage progressif à la facturation directe pour les établissements volontaires ou remplissant des critères fixés par voie réglementaire, certaines dispositions visées par cet article ayant toutefois été abrogées par la LFSS pour 2023.

Ces abrogations différées se veulent en cohérence avec les dispositions du 7° du présent article qui pérennisent l'existence des deux modalités de prise en charge que sont la valorisation et la facturation.

II - Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du député Hendrik Davi et plusieurs de ses collègues visant à maintenir la consultation des fédérations hospitalières dans la répartition entre régions des dotations dans les champs des soins médicaux et de réadaptation (crédits Migac SMR) et de la psychiatrie (dotation populationnelle).

Elle a également adopté trois amendements rédactionnels ou de coordination juridique du rapporteur général, Thierry Bazin.

En application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Si les dispositions de cet article constituent essentiellement des mesures techniques, elles soulèvent toutefois plusieurs enjeux cruciaux pour les établissements de santé en matière de financement et appellent trois remarques liminaires d'ordre général.

• Tout d'abord, la pérennisation de règles qui avaient vocation à être transitoires et dérogatoires et le report du passage à la facturation individuelle directe sont révélatrices d'un manque d'anticipation de l'ensemble des conséquences des réformes de financement en cours, sur lequel la commission a déjà alerté à plusieurs reprises.

Dans son rapport sur le projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale de l'année 2024, la commission déplorait ainsi un défaut d'anticipation et de programmation dans la mise en oeuvre de la réforme du financement des activités MCO. Elle constate que le report proposé du déploiement du projet Fides est notamment présenté comme une réponse aux conséquences de cette réforme sur la charge de saisie des établissements et vise à adapter l'extension de ce projet avec le calendrier de mise en oeuvre des réformes de financement.

Ce report répond en outre à une demande des acteurs hospitaliers, qui critiquent les charges et complexités administratives générées par ce dispositif, des critiques qui sont récurrentes s'agissant des règles et procédures imposées aux acteurs hospitaliers.

• Ensuite, la modification des règles et procédures d'attributions de certains financements, supprimant en particulier la consultation des fédérations hospitalières pour la détermination de deux enveloppes régionales, renvoie à la problématique plus globale des modalités d'information et d'association des acteurs hospitaliers.

• Enfin, l'imposition de la dématérialisation des échanges des établissements avec les organismes de sécurité sociale suppose des moyens techniques, informatiques, humains et financiers, ainsi que, le cas échéant, un accompagnement dans cette démarche, et doit être reliée à l'impératif d'investissement numérique des établissements, volet essentiel du Ségur de la santé, dont le déploiement doit se poursuivre.

A. Une dématérialisation des échanges souhaitable mais qui soulève encore des difficultés techniques

La dématérialisation des échanges s'inscrit dans une logique de simplification et de sécurisation du financement des établissements de santé, à laquelle la commission ne peut que souscrire.

Cependant, si la dématérialisation est bien avancée avec les organismes de base, elle reste largement incomplète avec les organismes complémentaires.

Les établissements de santé ne sont pas tous en capacité aujourd'hui de procéder à la dématérialisation des échanges avec l'ensemble des régimes complémentaires, via le dispositif ROC, en dépit d'un intérêt certain tant pour les établissements que les organismes complémentaires.

Sur le plan technique, cette dématérialisation est complexifiée par la faible maturité numérique des établissements de santé et des outils utilisés. Elle suppose une adaptation des systèmes d'information et la mise en place de protocoles techniques avec les éditeurs de logiciels. Il est ainsi nécessaire que la solution de gestion administrative des patients utilisée par l'établissement soit référencée « ROC » par le centre national de dépôt et d'agrément de l'assurance maladie. Or, à l'exception des activités MCO des établissements publics et privés à but non lucratifs, le taux de référencement des logiciels est insuffisant pour bon nombre d'établissements.

Les acteurs hospitaliers évoquent des difficultés techniques persistantes et déplorent un manque de compétences techniques chez les éditeurs de logiciel, un manque de coordination entre les éditeurs, les organismes complémentaires et les caisses primaires d'assurance maladie et un déficit d'accompagnement technique et opérationnel.

Sur le plan organisationnel, la dématérialisation emporte des charges administratives et des coûts pour les services de facturation des établissements : frais de mise à jour des logiciels, achat de matériel, formations, paramétrages, etc.

En outre, de nombreux organismes complémentaires ne sont pas intégrés dans le dispositif ROC. Le présent article doit les inciter à le faire.

Afin d'assurer un déploiement complet et homogène du dispositif ROC, soutenu par l'ensemble des acteurs entendus, la commission invite le Gouvernement à trouver des leviers pour que les éditeurs de logiciels mettent en place les protocoles techniques nécessaires et à accompagner les établissements dans la mise en oeuvre de la dématérialisation, notamment en poursuivant l'accompagnement financier à l'amorçage et à l'usage.

B. La nécessité d'associer les acteurs hospitaliers à la détermination des dotations et de leur ventilation régionale

Les fédérations hospitalières et les organisations représentatives du personnel hospitalier s'inquiètent du risque que fait peser la suppression du mécanisme de consultation des fédérations hospitalières, pour l'attribution, entre régions, de financements en SMR et en psychiatrie, sur la lisibilité et la transparence du processus.

En effet, les relais régionaux des fédérations peuvent permettre de faire remonter des sujets locaux spécifiques en vue de la fixation des enveloppes régionales et de s'assurer ainsi qu'elles soient adaptées aux réalités locales.

La commission approuve donc le maintien de la consultation des fédérations, adopté par l'Assemblée nationale.

Elle rappelle par ailleurs son attachement à l'information et la consultation des acteurs hospitaliers sur les sujets de financement. Les échanges entre le ministère de la santé et les fédérations hospitalières sur la définition des dotations populationnelles et la ventilation régionale des dotations, qui se tiennent généralement lors des réunions de campagne, doivent se poursuivre et donner lieu à une transparence sur les critères utilisés.

C. Diverses mesures techniques qui répondent aux demandes des acteurs hospitaliers ou à des objectifs de simplification et d'efficience

• La révision du calendrier et du périmètre de déploiement du projet Fides apparaît indispensable.

Les acteurs hospitaliers ont alerté la commission sur les difficultés opérationnelles, techniques et financières que soulève le passage à la facturation directe pour les établissements. La FHF se mobilisait depuis plusieurs années afin d'exclure les séjours hospitaliers du champ de la facturation individuelle, estimant ce dispositif complexe, coûteux et potentiellement générateur de retards voire de pertes de trésorerie en raison de rejets à traiter.

Les établissements publics de santé estiment que le système actuel, basé sur des exports cumulés et rétroactifs chaque mois, est plus souple et sécurisé pour eux, et qu'il fonctionne aujourd'hui correctement.

Ce système permet également de mieux traiter les situations complexes, notamment pour les patients non assurés sociaux en France ou dont les droits sont encore à construire, par exemple pour une prise en charge à 100 % au titre d'une affection longue durée.

Au regard des difficultés évoquées, également bien identifiées par le ministère de la santé, la commission souscrit à la révision des modalités de passage à la facturation individuelle, s'agissant tant de son calendrier que de son périmètre.

Des discussions techniques devront être engagées entre le ministère de la santé et les acteurs hospitaliers afin de déterminer le périmètre approprié pour le dispositif Fides et d'envisager un phasage du déploiement en fonction des activités des établissements et de la maturité de leurs systèmes d'information.

Selon le ministère de la santé376(*), le déploiement complet de ce dispositif devrait prendre a minima cinq ans, au vu des changements profonds, à la fois organisationnels et d'urbanisation des systèmes d'information hospitaliers, à mettre en oeuvre. Il envisage le phasage suivant : urgences et activité à forfait dès 2026, activités de dialyse et de radiothérapie à partir de 2027, puis séances de chimiothérapie, puis activités d'hospitalisation selon des critères et un calendrier restant à définir.

• La pérennisation du « coefficient honoraires » des établissements privés dans le champ SMR répond à une demande des établissements concernés. Ceux-ci souhaitent en effet continuer à facturer des honoraires en sus, leur permettant d'avoir recours à des professionnels libéraux. Le « coefficient honoraire » permet ce recours, tout en évitant un double paiement du temps médical par l'assurance maladie.

L'ensemble des établissements sont attachés à la possibilité de facturer des honoraires en sus, qui constituent un élément d'attractivité pour les praticiens.

• L'encadrement des règles applicables aux GCS est bienvenu. Il ne paraît pas judicieux de maintenir les possibilités d'optimisation financière qu'offrent les dispositions législatives actuelles, alors que plusieurs situations abusives d'opportunisme financier ont été signalées.

• La révision du délai de forclusion ne soulève pas de difficultés particulières auprès des acteurs hospitaliers. En revanche, la fédération des hôpitaux privés (FHP) alerte sur les difficultés de trésorerie générées par l'absence de facturation intermédiaire dans les établissements SMR privés.

• La suppression de plusieurs précisions relatives au financement des activités SMR n'a également pas fait l'objet d'oppositions de leur part.

D. Des réflexions à poursuivre sur le financement des établissements de santé

Au-delà des ajustements techniques relatifs aux financements des établissements de santé portés par le présent article, la rapporteure déplore le manque d'avancées dans les travaux de mise en oeuvre de la réforme de financement des activités MCO et de réflexion poussée sur les enjeux de financement, dans un contexte financier critique pour les établissements de santé.

Elle appelle, de nouveau, à la mise en oeuvre de réformes fondées sur une méthodologie précise et transparente, donnant de la lisibilité aux acteurs hospitaliers et les accompagnant dans leur appropriation des nouveaux modes de financement.

Elle prend acte de la nécessité de procéder au report au 1er janvier 2027 de l'entrée en vigueur des réformes du financement des activités de radiothérapie et de dialyse, comme détaillé à l'article 24.

Elle renouvelle les inquiétudes qu'elle a déjà exprimées sur l'absence d'avancée concernant le financement des activités de maternité.

Elle note également que la réforme du financement des soins critiques se fait attendre et que les acteurs hospitaliers déplorent un manque de lisibilité et de visibilité sur les perspectives d'évolution dans ce domaine. Cette réforme devra s'articuler avec la réforme en cours des autorisations d'activité, qui posera la question du devenir des unités de soins critiques placées sous prorogation de leur actuelle reconnaissance contractuelle jusqu'en 2027.

Enfin, elle souhaite que des réflexions soient menées autour des financements de parcours et de coordination, partagés au sein des territoires, afin d'inciter aux complémentarités et d'éviter tant les ruptures de parcours que les redondances d'actes.

Sous ces réserves, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Ces articles, insérés par l'Assemblée nationale, visent à revoir les modalités de tarification de l'activité libérale au sein des établissements publics de santé, avec pour objectif d'éviter un double paiement du temps médical par l'assurance maladie.

L'article 22 bis entend supprimer le remboursement par l'assurance maladie des prestations hospitalières de radiothérapie lorsque la séance est réalisée par un praticien hospitalier dans le cadre de son activité libérale et donne donc lieu au remboursement d'honoraires.

L'article 22 ter propose de tenir compte des honoraires facturés par les praticiens hospitaliers lors du remboursement par l'assurance maladie des actes effectués par ceux-ci dans le cadre de leur activité libérale.

Compte tenu de la situation financière dégradée et des problématiques d'attractivité des hôpitaux publics, la commission propose de supprimer ces articles.

I - Le dispositif proposé : une réforme de la tarification de l'activité libérale au sein des établissements de santé

Le Gouvernement a transmis au Sénat ces articles insérés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Les praticiens hospitaliers peuvent exercer, au sein des établissements publics de santé, une activité libérale donnant lieu à la facturation d'honoraires à l'assurance maladie

Les praticiens hospitaliers peuvent exercer une activité libérale au sein des établissements publics de santé, de façon encadrée et dans la limite de 20 % de la durée de leur service hospitalier hebdomadaire377(*).

Cette possibilité vise à apporter un complément de rémunération aux praticiens hospitaliers et à réduire les écarts de rémunération avec le secteur privé et l'exercice libéral, dans une optique d'attractivité et de fidélisation du personnel au sein des établissements publics.

Selon les données de la fédération hospitalière de France (FHF), 10 % des praticiens éligibles pratiquent une activité libérale, soit 5 % du total des praticiens publics.

Dans le cadre de leur activité libérale, les praticiens facturent aux patients des honoraires378(*), qu'ils perçoivent en sus du salaire versé par l'établissement.

En contrepartie de cette possibilité et de la mise à disposition des locaux et de l'équipement, ils versent à l'établissement une redevance allant de 15 à 60 % des honoraires perçus379(*). Cette redevance est de 15 ou 25 % pour les consultations, respectivement au sein des centres hospitaliers et des centres hospitaliers universitaires, de 60 % pour les actes de radiothérapie, d'imagerie, de médecine nucléaire et de biologie, et de 20 ou 40 % pour les autres actes.

Les honoraires facturés par le praticien hospitalier sont remboursés par l'assurance maladie, en sus du tarif hospitalier.

Or, le tarif hospitalier des établissements publics (fondé sur un groupe homogène de soins ou GHS) intègre l'ensemble des frais liés à la prise en charge du patient, y compris la rémunération des médecins salariés.

Cette situation a été critiquée par la Cour des comptes dans son rapport de 2023 consacré aux établissements de santé publics et privés380(*) qui estimait qu'elle conduisait à un double paiement des actes et prestations concernées par l'assurance maladie dans la mesure où les honoraires couvrent le temps de travail du praticien et les moyens mobilisés par l'établissement à l'appui de son activité, justifiant le versement d'une redevance, tandis que le tarif de GHS inclut déjà l'ensemble des frais liés à la prise en charge du patient.

Elle recommandait donc de « réformer la tarification de l'activité libérale dans les établissements publics de santé de manière à éviter que l'assurance maladie paye deux fois le temps médical consacré aux prestations, une première fois au titre du GHS et une deuxième fois au titre des honoraires des praticiens ».

Cette préconisation a été reprise par la Cnam dans son rapport Charges et produits pour 2026381(*), qui évalue à 166 millions d'euros le montant des honoraires facturés en sus des groupes homogènes de séjour en excluant le premier et dernier jour d'hospitalisation afin de cibler uniquement les actes liés au séjour d'hospitalisation (367 millions en d'euros en incluant le premier et dernier jour d'hospitalisation). Elle relève que près de la moitié des dépenses concernent des actes de chirurgie (entre 89 et 168 millions d'euros selon le premier ou le second scénario) et qu'en considérant que les actes de chirurgie sont nécessairement liés à une hospitalisation, le montant s'élèverait à 245 millions d'euros.

La Cnam recommande donc de « revoir le financement de l'activité libérale des praticiens hospitaliers durant un séjour d'hospitalisation en établissement public de santé », estimant que « le financement de ces établissements devrait prendre en considération ce double financement imputable aux dépenses de sécurité sociale ». Elle ne précise cependant pas les modalités que pourrait prendre cette révision du financement.

B. Les articles 22 bis et 22 ter entendent revoir les modalités de facturation de l'activité libérale au sein des établissements publics de santé

1. L'article 22 bis vise les activités de radiothérapie

L'article 22 bis, introduit par un amendement du député Jean-François Rousset, avec un avis défavorable du rapporteur général382(*) et un avis favorable du Gouvernement, propose de compléter l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale relatif à la valorisation des prestations dans le champ des activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d'odontologie (MCO) par le biais de tarifs hospitaliers.

Il entend préciser que les établissements publics de santé ne peuvent facturer le tarif afférent à la prestation de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie lorsque celle-ci est effectuée par un praticien hospitalier dans le cadre de son activité libérale.

Il prévoit une entrée en vigueur au 1er janvier 2027 afin de s'articuler avec la réforme en cours du financement de la radiothérapie.

Les auteurs de cet amendement indiquent avoir pour objectif de rendre impossible un cumul de facturations par les établissements et par les praticiens s'agissant de l'activité de radiothérapie, estimant que le tarif de la séance dans le champ libéral couvre les charges de fonctionnement, y compris le coût de l'équipement.

2. L'article 22 ter vise l'ensemble des prestations d'hospitalisation

L'article 22 ter, introduit par un amendement de la députée Annie Vidal, avec un avis défavorable du rapporteur général383(*) et un avis défavorable du Gouvernement, propose également de compléter l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale relatif aux tarifs afférents aux prestations dans le champ des activités MCO.

Il vise à tenir compte des honoraires facturés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de la tarification des actes effectués par ceux-ci au titre de leur activité libérale, qui font l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie, ainsi que dans la facturation des prestations ; non remboursées, pour exigences particulières des patients sans justification médicale.

Les auteurs de cet amendement indiquent souhaiter clarifier les modalités de facturation des actes réalisés par les praticiens exerçant en secteur libéral en tenant compte du fait que les tarifs hospitaliers ainsi que, le cas échant, certaines prestations non remboursées intègrent déjà dans leur tarification les coûts liés aux ressources humaines.

II - La position de la commission

La commission reconnaît les difficultés soulevées par les modalités actuelles de tarification de l'activité libérale au sein des établissements publics de santé, dont on peut considérer qu'elles se traduisent par une double prise en compte du temps médical dans le cadre de remboursements des tarifs hospitaliers et des honoraires par l'assurance maladie.

Cependant, les établissements publics de santé sont aujourd'hui dans une situation financière particulièrement dégradée et font face à un sous-financement chronique, comme cela se manifeste, cette année encore, dans l'Ondam envisagé par le Gouvernement.

Réduire les remboursements de tarifs hospitaliers, voire les supprimer, en cas de facturation d'honoraires ne pourra que menacer encore davantage le financement des établissements publics. En effet, l'établissement continue à assurer la rémunération totale du praticien hospitalier, même lorsqu'il exerce une part d'activité libérale, les honoraires constituant un complément de rémunération pour le praticien. En cas de diminution des tarifs versés à l'établissement, celui-ci devra malgré tout continuer à assumer la charge de la rémunération du praticien, sans le financement adéquat.

L'augmentation des tarifs hospitaliers publics doit donc constituer un préalable à toute révision de leur valorisation en cas d'activité libérale des praticiens hospitaliers.

En outre, revoir la tarification de l'activité libérale fragilisera l'attractivité et la capacité de fidélisation du personnel médical des hôpitaux publics, qui font d'ores et déjà face à des difficultés de recrutement, en raison de rémunérations plus attractives dans le secteur privé. Elle devra donc s'accompagner de mesures d'accompagnement.

Par ailleurs, la rapporteure rappelle que des travaux sont en cours afin de réformer le financement de la radiothérapie, dont les modalités font encore l'objet de discussion comme en témoigne l'article 24 du PLFSS. Il semblerait plus opportun d'intégrer toute révision des modalités de tarification de cette activité, y compris lorsqu'elle est exercée par un praticien hospitalier à titre libéral, au sein de la réforme en cours.

La rapporteure a donc souhaité déposer un amendement n° 665 de suppression de l'article 22 bis et un amendement n° 666 de suppression de l'article 22 ter, adoptés par la commission.

La commission propose de supprimer ces articles.

Cet article propose de décaler au 1er janvier 2028 l'entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire pour les agents fonctionnaires et contractuels de la fonction publique hospitalière, initialement prévue le 1er janvier 2026.

La commission propose de rétablir cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : un report de l'entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique hospitalière

A. La réforme récente du régime de protection sociale complémentaire pour la fonction publique est venue combler un vide juridique qui prévalait pour les agents de la fonction publique hospitalière

1. Les agents de la fonction publique hospitalière ne bénéficient pas historiquement d'une protection sociale complémentaire, faisant figure d'exception au sein de la fonction publique

La participation de l'employeur public à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique était initialement encadrée par le code de la mutualité384(*) et l'arrêté dit « Chazelle » du 19 septembre 1962385(*). L'État pouvait ainsi accorder des subventions386(*) à des mutuelles constituées entre les fonctionnaires, agents et employés de l'État afin de participer à la couverture complémentaire qu'elles assuraient pour le risque maladie. Toutefois, le Conseil d'État387(*) ainsi que la Commission européenne388(*) ont concomitamment remis en cause ces dispositions en 2005, notamment au titre de la réglementation européenne des aides d'État, entraînant leur abrogation respective389(*).

Pour combler ce vide juridique, le législateur a introduit la faculté pour les employeurs publics de participer financièrement à la protection sociale complémentaire des fonctionnaires et des contractuels de la fonction publique390(*) par la loi du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique391(*). La loi de 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique392(*) a ensuite précisé ses modalités d'application pour la fonction publique territoriale. Les employeurs publics n'étaient pas, par ce texte, tenus de participer au financement et les agents n'étaient pas davantage tenus d'y adhérer.

Bien que la fonction publique de l'État et la fonction publique territoriale aient fait l'objet de décrets d'application393(*) entre 2007 et 2011, les modalités d'application à la fonction publique hospitalière de la loi de 2007 n'ont pas été fixées par décret, empêchant ainsi de rendre effective la participation financière de l'employeur public à la protection sociale complémentaire.

En application de la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique394(*), l'ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique395(*) a fixé des obligations nouvelles aux employeurs publics en matière de protection sociale complémentaire396(*).

Les employeurs privés sont tenus de proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés depuis 2016

Il faut par ailleurs noter que les salariés du secteur privé, quelle que soit leur ancienneté, sont tenus d'adhérer au contrat collectif de complémentaire santé souscrit par leur employeur, depuis la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi397(*) ayant transposé un accord national interprofessionnel en ce sens398(*). Il est fait obligation aux employeurs de prendre à leur charge a minima 50 %399(*) des primes prévues par le contrat collectif.

Ce contrat collectif prévoit un panier de soins minimal reprenant largement celui du contrat solidaire et responsable.

Par dérogation, certains salariés sont toutefois dispensés de l'obligation d'adhérer au contrat collectif souscrit par leur employeur, notamment400(*) :

- les salariés qui bénéficient d'une autre couverture complémentaire obligatoire, y compris en tant qu'ayant droit ;

- les salariés qui bénéficient, au titre de leurs faibles revenus, de la complémentaire santé solidaire401(*) ;

- les salariés à temps partiel de moins de 15 heures hebdomadaires, qui bénéficient alors d'un dispositif de participation ad hoc appelé versement santé ;

- les salariés en contrat à durée déterminée, sous conditions.

Cette obligation est entrée en vigueur au 1er janvier 2016 pour tous les employeurs du secteur privé.

2. Une compensation par des dispositifs spécifiques aux établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux demeurant partielle et inadaptée

a) Un dispositif de soins gratuits à la portée limitée et d'application hétérogène

Depuis la loi du 9 janvier 1986402(*), les fonctionnaires de la fonction publique hospitalière bénéficient de la gratuité des soins médicaux qui leur sont prodigués et des produits pharmaceutiques qui leur sont délivrés par l'établissement où ils exercent403(*). Pendant une durée de six mois, les frais d'hospitalisation non remboursés par les organismes de sécurité sociale sont également pris en charge lorsque l'hospitalisation a lieu dans l'établissement d'exercice ou dans un autre établissement, en cas d'urgence ou de nécessité404(*). Les praticiens hospitaliers bénéficient également d'un dispositif similaire405(*).

Alors que les agents de la fonction publique hospitalière bénéficient d'un dispositif de gratuité des soins, leur taux de renoncement aux soins est peu ou prou équivalent au taux observé dans le reste de la fonction publique, ce qui alerte sur la pertinence et la connaissance du dispositif. Ce phénomène concernait ainsi 22 % d'entre eux contre 26 % de l'ensemble des agents de la fonction publique, d'après une enquête déclarative de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) de 2014406(*).

Cette situation s'explique par les nombreuses limites que présente ce dispositif.

• Dans sa rédaction actuelle, il apparaît d'abord inadapté aux besoins des agents. En effet, le dispositif n'accorde pas la gratuité des soins à tous les agents de la fonction publique hospitalière. Seuls les fonctionnaires y sont éligibles, ce qui exclut les agents contractuels, alors qu'ils constituent environ 22 % de l'effectif des agents de la fonction publique hospitalière407(*). De la même manière, il ne couvre ni les ayants droit des agents, ni les agents retraités.

De plus, elle n'offre qu'une couverture partielle aux agents dès lors que la gratuité ne s'applique pas aux soins effectués dans un établissement tiers. Si les agents exerçant à l'hôpital ont accès à un plus grand panel de prestations, à l'exception cependant des soins prothétiques dentaires ou d'optique, l'offre de soins est plus réduite pour les agents des hospices publics, des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes publics, des établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance ou encore les centres d'hébergement et de réadaptation sociale.

Enfin, les soins gratuits ont été assimilés par la Cour de cassation408(*) à des avantages en nature accordés aux agents, soumis à la contribution sociale généralisée (CSG) et à la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), constituant un frein à son application. Cependant, une lettre des ministres de la santé et des affaires sociales de 2004 précise que le montant intégré dans l'assiette sociale de ces contributions constitue le montant des soins non pris en charge par la sécurité sociale ou une complémentaire (le reste à charge « réel » de l'agent) lorsqu'il excède 30 % de la valeur de la prestation409(*).

• Les travaux publiés en 2019 des inspections générales des finances (IGF) et des affaires sociales (Igas) ont mis en exergue l'application très hétérogène du dispositif par les établissements, en fonction des catégories de frais et en fonction de la taille des établissements. 33 % des centres hospitaliers le mettent en oeuvre pour les consultations médicales, 13 % pour les produits pharmaceutiques et 25 %410(*) pour les frais d'hospitalisation411(*).

Du reste, il est rare que les directions des établissements soient promptes à communiquer son existence aux agents412(*). Peu nombreux sont ainsi les agents ayant recours aux soins gratuits, voire connaissant l'existence de ce droit. D'après la mission Igas-IGF, seuls 25 % d'entre eux usent du dispositif pour les consultations médicales, 3 % pour l'hospitalisation, et une proportion encore moindre pour les produits pharmaceutiques413(*).

b) Le CGOS, acteur central mais contraint de la prévoyance hospitalière

En matière de prévoyance, les personnels non médicaux (80 % de l'effectif)414(*) peuvent bénéficier d'une prestation servie par des comités d'actions sociales dont le Comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers publics (CGOS), regroupant la majorité des établissements. Le CGOS, agréé par le ministère415(*), verse notamment une aide sociale aux agents en situation de maladie (ASASM)416(*) compensant partiellement la perte de rémunération en cas d'incapacité temporaire de travail prolongée (hors contrats de courte durée). Ce dispositif présente de ce fait des limites :

- la durée d'indemnisation par l'ASASM est limitée à 150 jours pour un congé maladie ordinaire, et à 150 jours par an pendant deux ans pour un congé de longue maladie ou de longue durée. Cette durée d'indemnisation est plus réduite pour les agents contractuels ;

- les agents ne sont pas couverts en cas d'invalidité, et le risque de décès n'est couvert que de manière forfaitaire ;

- les dépenses afférentes à l'ASASM sont en forte croissance puisqu'elles s'élèvent à 148,9 millions d'euros en 2024. Aussi, elles pèsent fortement dans le budget du CGOS, à hauteur de 38 % de ses dépenses d'action sociale417(*).

Le dispositif de la gratuité des soins et les prestations du CGOS sont ainsi insuffisamment adaptés aux besoins des agents et ne sauraient, à elles seules, répondre aux problématiques auxquelles font face les établissements publics de santé en matière d'attractivité. Les établissements de santé, et en particulier l'hôpital public, souffrent en effet de difficultés dans le recrutement et la fidélisation des agents, qui s'illustrent par exemple par de forts taux de vacance statutaire418(*).

Cette problématique trouve notamment racine dans l'exposition plus forte des agents aux risques d'incapacité de travail, d'invalidité, d'inaptitude ou de décès. Les travaux de compilation d'études menées entre 2013 et 2019, réalisés par la direction générale de l'administration et de la fonction publique, soulignent en effet l'exposition plus importante des agents de la fonction publique hospitalière aux contraintes physiques intenses, par comparaison aux autres pans de la fonction publique et au secteur privé. 54 % des agents subissent ainsi au moins trois contraintes intenses. Ils travaillent plus souvent debout, dans des postures pénibles et en portant des charges lourdes ou en effectuant des gestes fatigants. Enfin, ils sont particulièrement exposés à des produits dangereux, à savoir des produits chimiques (57 %) ou des agents biologiques (73 %)419(*).

Dans ce contexte, l'amélioration des avantages sociaux proposés par les établissements, notamment par une participation financière à la protection sociale complémentaire des agents, constitue un levier d'attractivité non-négligeable. Une réforme est donc apparue nécessaire pour pallier la couverture partielle des agents de la fonction publique hospitalière, et soutenir l'amélioration de la protection des agents, à la fois actifs et retraités, et de leurs ayants-droits.

3. Une réforme à entrée en vigueur différée : la montée en charge inachevée de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière

En application de la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique420(*), l'ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique421(*) a créé un cadre commun, entre les trois versants de la fonction publique, quant à la participation des employeurs au financement des garanties de protection sociale complémentaire de leurs personnels. Elle a également précisé les conditions d'adhésion et de souscription de ceux-ci. L'ordonnance a à ce titre remplacé l'article 22 bis de la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires422(*) par des dispositions désormais introduites dans le code général de la fonction publique423(*).

Cette participation est réservée aux contrats à caractère collectif ou individuel qui garantissent la mise en oeuvre de dispositifs de solidarité entre les bénéficiaires, notamment en faveur des retraités et des familles. Ces contrats sont sélectionnés par les employeurs publics par le biais d'une procédure de mise en concurrence424(*).

a) Les règles applicables à la fonction publique hospitalière

L'article 1er de l'ordonnance425(*) crée une obligation commune de participation des employeurs publics au financement de la complémentaire couvrant les « frais de santé » restant à la charge des agents après le remboursement de la part versée par leur régime obligatoire de base de sécurité sociale.

Il fixe, comme dans le secteur privé, une obligation de participation des employeurs publics à hauteur d'au moins 50 % du financement nécessaire à la couverture des garanties minimales alignées sur celles du secteur privé426(*).

En vertu d'un accord collectif, les employeurs de la fonction publique hospitalière pourront proposer des contrats collectifs427(*) à leurs agents, auxquels l'adhésion pourra être obligatoire ou facultative428(*).

Les garanties minimales couvertes, à titre individuel ou collectif, consistent en un panier de soins composé des éléments suivants :

- l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables429(*) ;

- le forfait journalier hospitalier acquitté par le patient en cas d'hospitalisation au titre des frais d'hébergement et d'entretien430(*) ;

- une partie des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement (frais d'optiques remboursés de manière forfaitaire par période de deux ans).

Contrairement à la fonction publique de l'État431(*) et à la fonction publique territoriale432(*), les agents de la fonction publique hospitalière ne bénéficieront pas d'une prise en charge partielle obligatoire des employeurs s'agissant des garanties de prévoyance. L'ordonnance prévoit cependant que les employeurs hospitaliers ont la faculté d'abonder son financement433(*).

Enfin, lorsqu'un accord mène à la souscription d'un contrat collectif de complémentaire santé, celui-ci peut prévoir une participation obligatoire de l'employeur à un contrat collectif de prévoyance complémentaire des agents, le cas échéant avec adhésion obligatoire434(*).

b) La fonction publique hospitalière, maillon manquant dans la montée en charge de la réforme

Si l'entrée en vigueur différée de cette réforme devait permettre une montée en charge progressive et effective pour chaque versant de la fonction publique, les négociations nécessaires à son application à la fonction publique hospitalière sont au point mort, plus de quatre ans après la publication de l'ordonnance.

• Dans le cadre de la fonction publique hospitalière, la prévision d'un délai de près de cinq ans avait pour objectif de permettre la tenue des négociations, la transposition de l'accord au Journal Officiel, le lancement des appels d'offres ainsi que la sélection subséquente des organismes complémentaires. Il convient de noter qu'il appartient également aux partenaires sociaux, dans le cadre des négociations initiales, de choisir entre un contrat collectif national ou des contrats collectifs à l'échelle des établissements, une décision qui pourrait avoir pour conséquence la mise en oeuvre de nouvelles négociations à l'échelle des établissements de santé.

Pour prendre en compte de manière réaliste ce processus de long terme, l'ordonnance du 17 février 2021 précitée a ainsi prévu plusieurs dates d'entrée en vigueur pour chaque versant de la fonction publique :

- l'obligation de participation financière des employeurs publics à la protection sociale complémentaire santé s'imposait depuis le 1er janvier 2024 aux employeurs publics de la fonction publique de l'État qui ne disposaient pas de convention de participation en cours au 1er janvier 2022435(*). Depuis le 1er janvier 2025, ces administrations proposent progressivement des contrats collectifs de complémentaire santé et de prévoyance ;

- concernant la fonction publique territoriale, l'obligation de participation financière à la protection sociale complémentaire santé s'imposera aux employeurs à compter du 1er janvier 2026. L'obligation de participation financière à la couverture prévoyance s'applique depuis le 1er janvier 2025436(*) ;

- concernant les employeurs de la fonction publique hospitalière, l'obligation de participation au financement de la complémentaire santé ainsi que la faculté de participation au financement de la couverture prévoyance entrent en vigueur au 1er janvier 2026437(*).

• Les fonctions publiques territoriale et de l'État ont fait l'objet des négociations nécessaires entre 2021 et 2023, qui ont permis la conclusion des accords pour leur mise en oeuvre.

Il s'agit, pour la fonction publique de l'État, de l'accord interministériel du 26 janvier 2022438(*), transposé par un décret du 24 avril 2022439(*), et de l'accord du 20 octobre 2023440(*). Il s'avère néanmoins que la longueur du processus de conduction des négociations et des procédures d'appel d'offres par secteur a nécessité de repousser l'entrée en vigueur de l'ordonnance de 2021 à plusieurs reprises :

Entrée en vigueur des obligations relatives à la fonction publique de l'État

Version du 2° du I de l'article 4 de l'ordonnance du 17 février 2021

Existence d'une convention de participation au 1er janvier 2022

Absence de convention de participation au 1er janvier 2022

Version initiale

Applicable au terme de la convention

1er janvier 2024

Version modifiée par la loi de finances pour 2024441(*)

Au terme de la convention, prolongeable d'un an ou jusqu'au 31 2025

1er janvier 2025

Version actuelle modifiée par la loi de finances pour 2025442(*)

Au terme de la convention, prolongeable d'un an ou jusqu'au 31 décembre 2026

1er janvier 2026

En ce qui concerne la fonction publique territoriale, un décret en date du 20 avril 2022443(*) est venu encadrer les dispositions de l'ordonnance, suivi par la signature de l'accord national du 11 juillet 2023444(*).

Dans la fonction publique hospitalière, la mise en oeuvre de la protection sociale complémentaire demeure embryonnaire et les discussions n'ont pas véritablement débuté. Selon la Confédération française démocratique du travail (CFDT), si un groupe technique s'est réuni pour la première fois le 25 mars 2022, la prochaine date d'échange n'a été fixée qu'au 3 décembre 2025445(*). En effet, l'annonce, en mai, de leur prochaine ouverture par le ministre de la santé d'alors, Yannick Neuder n'a pas été suivie d'effet, la première réunion prévue en septembre ayant été reportée au mois de décembre en raison de la démission du Gouvernement.

Lors de l'examen de l'article 23 en séance publique à l'Assemblée nationale du 9 novembre 2025, la ministre de la santé Stéphanie Rist a annoncé avoir reçu les organisations syndicales446(*) et planifié le démarrage des discussions.

La Fédération hospitalière de France (FHF) souligne que la mise en oeuvre de la réforme suppose encore la finalisation du cadrage national et des protocoles d'application, l'élaboration et la passation des marchés afférents, la définition des modalités de financement et la validation des arbitrages budgétaires. Ces étapes s'accompagnent de délais de concertation incompressibles qui justifient selon elle un report pour garantir la faisabilité opérationnelle du dispositif447(*). En effet, selon la CFDT, ces négociations risquent notamment de durer pour déterminer le niveau de garantie de protection des agents, en particulier en matière de couverture prévoyance448(*).

La FHF souligne également le manque de visibilité des établissements de santé quant au financement de sa mise en oeuvre.

Les agents de la fonction publique hospitalière, soit 1,21 million d'agents449(*) sont donc, de ce fait, les seuls travailleurs dont les employeurs , ne sont pas tenus de participer au financement de la protection sociale complémentaire.

B. Le dispositif proposé : un report de deux ans de l'entrée en vigueur du cadre de financement de la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique hospitalière par les employeurs publics

L'article 23 prévoit le report au 1er janvier 2028 de l'entrée en vigueur des règles de participation financière de l'employeur hospitalier à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique hospitalière, initialement prévue le 1er janvier 2026. Il modifie ainsi le 4° du I de l'article 4 de l'ordonnance du 17 février 2021, qui est l'article non codifié de l'ordonnance venant établir une liste des dérogations et des modalités d'application de l'article 1er de l'ordonnance à chaque pan de la fonction publique.

Si cette mesure va nécessairement engendrer des économies pour les établissements de santé, celles-ci ne sont pas mentionnées par l'étude d'impact. La Fédération hospitalière de France (FHF) a évalué que le déploiement de cette réforme, si elle suivait un format similaire à celui déployé pour la fonction publique de l'État, nécessiterait 500 à 600 millions d'euros450(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat

Par trois amendements issus de députés des groupes La France insoumise - Nouveau Front Populaire, Écologiste et Social et Rassemblement national, l'Assemblée nationale a supprimé cet article. L'argument principal sous-tendant cette suppression est celui de la rupture d'égalité causée par ce report.

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La rapporteure considère qu'il n'apparaît plus réaliste de maintenir la date d'entrée en vigueur de la réforme PSC au 1er janvier 2026 pour la fonction publique hospitalière au vu des impératifs de négociation et de mise en oeuvre des procédures d'appel d'offres préalables par les employeurs publics. L'exemple de la fonction publique de l'État montre en effet que près de trois ans se sont écoulés entre l'ouverture des négociations et l'application du dispositif, malgré sa gestion centralisée.

La rapporteure souligne qu'il est regrettable que le Gouvernement n'ait pas favorisé plus tôt l'engagement des négociations avec les partenaires sociaux afin de respecter les échéances prescrites par l'ordonnance du 17 février 2021.

Pour autant, un report de deux ans, jusqu'au 1er janvier 2028, constituerait une aggravation de la rupture d'égalité entre les agents de la fonction publique hospitalière et ceux des autres versants de la fonction publique, au surplus dans un contexte de crise de l'attractivité de l'hôpital public.

Si le dispositif des soins gratuits n'a pas vocation à disparaître, a minima pour des raisons symboliques de reconnaissance des métiers de la fonction publique hospitalière, il ne peut couvrir, à lui seul, de manière suffisante et efficace les besoins des agents, en particulier des contractuels, puisqu'ils en sont exclus.

Ainsi, s'il est indubitable que la carence à agir du Gouvernement rend désormais inévitable le décalage de l'entrée en vigueur de cette réforme, la commission ne saurait accepter un report qui excéderait un an.

Elle propose donc, par l'adoption de l'amendement n° 667 de sa rapporteure, un décalage au 1er janvier 2027 du report de l'entrée en vigueur de la participation financière des employeurs à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique hospitalière. La Fédération hospitalière de France (FHF) et la CFDT estiment qu'il est possible que les négociations aboutissent sous un an, à condition d'avoir « la faculté politique et collective à lever les obstacles identifiés »451(*). La ministre de la santé Stéphanie Rist a également abondé dans ce sens lors de l'examen de l'article 23 en séance publique à l'Assemblée nationale, en soulignant la faisabilité technique de ce rapprochement de la date d'entrée en vigueur.

Afin de limiter les conséquences de ce report sur l'accès à la complémentaire santé des agents de la FPH, la commission appelle par ailleurs le Gouvernement à mettre en place, au titre de l'année 2026, un versement mensuel forfaitaire de quinze euros à l'attention des agents justifiant souscrire à un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire, sur le modèle du dispositif transitoire qui s'était appliqué pour la fonction publique de l'État à compter du 1er janvier 2022.

La commission s'inquiète néanmoins de l'opacité qui entoure le financement de la réforme PSC pour les employeurs de la fonction publique hospitalière, dont nul n'ignore la situation financière dégradée.

La commission propose de rétablir cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Le présent article prévoit divers dispositifs visant à réduire les dépenses d'assurance maladie dans des secteurs dont la rentabilité économique apparaîtrait excessive :

En premier lieu, il offre au Gouvernement la faculté de permettre à l'Uncam de procéder, en l'absence d'avenant conventionnel, à des baisses unilatérales de tarifs lorsqu'il est documenté, dans des conditions définies par décret, une rentabilité excessive d'un secteur, d'un acte, d'une prestation ou d'un produit de l'offre de soin.

En deuxième lieu, il propose une évolution des modalités de rémunérations liées à l'acquisition et au fonctionnement des équipements matériels lourds d'imagerie médicale (forfaits techniques) en les écartant du champ conventionnel.

Enfin, il harmonise les modalités de fixation des tarifs des actes de dialyse et de radiothérapie en ville et à l'hôpital d'ici 2027 avec un processus de convergence dès 2026.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. L'augmentation des niveaux de rentabilité dans le système de santé et plus particulièrement au sein de certains secteurs

Le rapport « Charges et produits » pour 2026 de l'Assurance maladie452(*) consacre un chapitre spécifique aux enjeux des rentes économiques et de l'optimisation financière de certains secteurs. Elle définit les « rentes économiques » dans le champ de la santé comme « les situations dans lesquelles on observe un écart anormalement élevé entre la tarification d'une activité de soin et le coût moyen de réalisation de cette activité ». La Cnam précise que cette rente « peut ainsi s'observer à l'échelle d'un seul acte de soins, d'une série d'actes, voire à l'échelle d'un secteur entier de l'offre de soins ».

Si la rentabilité n'est pas, par défaut, illégitime dans un secteur où la coexistence d'une offre variée - publique, privée à but lucratif et privée à but non lucratif - vise « un optimum de fonctionnement du point de vue de la dépense et de la qualité du service de santé »453(*), l'origine très majoritairement publique du financement des activités de soins et la situation budgétaire dégradée de la branche maladie posent la question de la « juste rémunération » de ces activités de soins. Par ailleurs, comme le soulève également l'Assurance maladie, « la recherche de profits peut conduire à des pratiques d'optimisation financière qui peuvent se faire au détriment de l'accès, de la pertinence et de la qualité des soins ». Ainsi, la focalisation excessive sur certains actes plus rentables, la concentration de l'offre de soins dans les zones attractives au détriment des territoire peu dotés, des processus de sélection des patients ou encore des politiques de réduction de la qualité du matériel utilisé constituent des risques importants pour les usagers et fragilisent notre système de santé.

Enfin, comme le souligne un récent rapport de la commission des affaires sociales du Sénat sur la financiarisation de l'offre de soins, l'existence de dividendes réalisés en France sur des activités financées par les cotisations sociales et réinvestis pour certains à l'étranger constitue « une privatisation de ressources publiques transformées en profits »454(*).

À cet égard, lors de son audition par la commission des affaires sociales le 23 octobre 2025, le directeur général de la Cnam a indiqué qu'il était « légitime que l'assurance maladie adapte ses tarifs pour ne pas laisser se développer ce que j'appelle des rentes, c'est-à-dire une rentabilité excessive au regard d'une situation économique normale » 455(*).

Au sein de notre système de santé, les tarifs sont, dans la grande majorité des secteurs, fixés par convention entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des différentes professions concernées. Dès lors, l'ajustement des tarifs ne se faisant pas librement par le jeu du marché et les prix intégrant d'autres critères que la seule loi de l'offre et de la demande (attractivité du secteur, recherche d'une offre de soins homogène sur le territoire...), des situations de « rentes » peuvent apparaitre. La maîtrise de ces situations constitue dès lors « un levier essentiel pour préserver la soutenabilité financière du système de santé et pour renforcer l'équité dans la répartition de l'offre de soins »456(*).

Dans son rapport précité, la Cnam identifie certains secteurs au sein desquels se seraient constituées des situations de rentes. Ces situations sont définies à partir de trois critères :

- le ratio excédent brut d'exploitation/chiffre d'affaires (EBE/CA). II mesure la part du chiffre d'affaires restant après prise en compte des coûts directs et avant amortissements, provisions et impôts sur les sociétés. Il permet d'évaluer la performance de l'entreprise indépendamment de sa politique d'investissement et de sa structure financière ;

- le ratio flux de trésorerie disponible/chiffre d'affaires (FTD/CA). Ce ratio mesure la proportion de trésorerie nette, y compris après investissements, par rapport au chiffre d'affaires. Il permet de mesurer la capacité d'une entreprise à générer de la liquidité ;

- le ratio résultat net/chiffre d'affaires, qui mesure la rentabilité financière soit le bénéfice final après prise en compte de l'ensemble des charges et produits de l'entreprise (liés à l'exploitation, financiers, impositions, etc). Ce dernier ratio en ce qu'il permet d'évaluer le bénéfice net de l'entreprise est largement utilisé.

L'assurance maladie a appliqué, pour leur seule activité libérale, cette analyse aux secteurs suivants : l'anatomopathologie, de l'audioprothèse, de la dialyse, de la radiologie, de la biologie, de la médecine nucléaire et de la radiothérapie.

Deux rapports de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF), l'un sur la radiologie457(*), l'autre sur la financiarisation458(*), ont également montré que le niveau de valorisation de ces activités et la rentabilité dans ces secteurs et notamment la radiologie étaient élevés. Ainsi, le ratio d'excédent brut d'exploitation sur chiffre d'affaires des sociétés de radiologie est passée de 10 % à 13 % entre 2019 et 2023.

Le tableau ci-dessous présente dans sa dernière colonne l'évolution du chiffre d'affaires moyen entre 2018 et 2022 pour chacun des secteurs étudiés par l'Assurance maladie. Les secteurs de l'anatomopathologie (études des tissus biologiques et des cellules pathologiques prélevés sur des individus vivant ou mort) et de la biologie connaissent les croissances les plus fortes avec respectivement + 129,2 % et + 107,1 %.

Évolution du chiffre d'affaires moyen par secteur entre 2018 et 2022

Source : Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025

Le secteur de la radiologie non hospitalière est caractérisé par une rentabilité médiane stable mais une forte dispersion de celle-ci. En effet alors que la rentabilité des entreprises détenant les équipements lourds (scanner, IRM) est plus élevée (environ 34 % en 2022), « 25 % des cabinets de radiologie présentaient un taux de marge inférieur à 2 % »459(*). La Drees estime par ailleurs que le revenu d'activité moyen des 4 918 radiologues percevant des honoraires est de 212 700 € en 2021, soit 72 % de plus que la moyenne de l'ensemble des médecins460(*).

Les dépenses relatives aux actes d'imagerie médicale, en ville, proviennent tant de la rémunération des actes techniques d'imagerie, relevant de la classification commune des actes médicaux (CCAM), que de la prise en charge, sous forme de forfaits techniques, des frais d'amortissement et de maintenance des appareils d'imagerie lourde (cf. infra). Les actes d'imagerie lourde représentaient, en 2019, 48 % des montants remboursés par l'assurance maladie pour seulement 19 % des actes réalisés461(*).

En termes de montants remboursés par l'assurance maladie, en 2024, les radiologues représentent 3,74 milliards d'euros, soit une hausse de 22,5 % par rapport à 2019 (4,1 % de croissance annuelle moyenne sur la période)462(*). Si le nombre total d'acte semble relativement stable sur les dernières années, la croissance constatée des dépenses semble avoir été portée par l'augmentation du nombre de scannographies, plus coûteuses pour l'Assurance maladie463(*).

Par ailleurs, alors que le secteur se caractérisait par sa fragmentation, la progression de groupes d'imagerie privés financiarisés, portés par des besoins d'investissement importants et des départs en retraite de nombreux praticiens détenteurs de cabinets indépendants entraine un profond bouleversement de la structure de l'offre de soins464(*).

Concernant la radiothérapie, l'assurance maladie note qu'il s'agit du secteur présentant les niveaux de rentabilité les plus élevés avec une rentabilité opérationnelle de 27 % et une rentabilité moyenne (investissements déduits) de 21 % en 2022. Surtout, les modalités de tarification actuelles, différentes entre le secteur public et privé non lucratif465(*) et le secteur libéral466(*) peuvent être facteurs d'une inflation du nombre de séances facturées. Ainsi, comme le note l'Assurance maladie, « Entre 2013 et 2023, les dépenses de radiothérapie pour le seul secteur libéral ont progressé de 159 % (pour atteindre 1,1 milliard d'euros en 2023). » Ce mode de financement actuel apparaît inadapté en ce qu'il désincite à l'innovation : les nouvelles techniques permettent un nombre réduit de séances, au bénéfice du patient.

Évolution de la rentabilité financière (résultats net / capitaux propres) en radiothérapie et radiologie entre 2018 et 2022

Secteur

Rentabilité Financière Moyenne 2018 (%)

Rentabilité Financière Moyenne 2022 (%)

Radiothérapie

39,10%

60,6 % (+ 55 % par rapport à 2018)

Radiologie

20,30%

27,9 % (+ 37,4 % par rapport à 2018)

Biologie

15,40 %

27,2 % (+ 76,6 % par rapport à 2018)

Source : Commission des affaires sociales d'après les chiffres de la Cnam

La réforme issue de la LFSS pour 2024 prévoit alors que l'activité de traitement du cancer par radiothérapie soit financée par des forfaits ainsi qu'un rapprochement des modes de financement selon les secteurs avec une échéance au 1er janvier 2026 ramenée au 1er octobre 2025 en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. La réforme ne concerne dans un premier temps que les établissements hospitaliers.

Au regard des premiers travaux réalisés le Haut conseil des nomenclatures puis par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) qui ne permettent pas d'appréhender la globalité de l'activité de radiothérapie, le report de l'entrée en vigueur de cette réforme et son application simultanée au secteur libéral et aux établissements de santé semblent être souhaités par les différents acteurs.

À ce titre, dans sa réponse au questionnaire transmis par la rapporteure, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) appelle également à « une application au 1er janvier 2027 de la réforme tant pour les établissements de santé que pour les cabinets libéraux ».

Calendrier prévisionnel de la réforme des financements de la tarification en établissements de santé actualisé transmis par la DGOS à la rapporteure

Source : DGOS, réponse au questionnaire transmis par la rapporteure

Pour ce qui est de la néphrologie, la hausse du diabète et de l'hypertension entraine une prévalence croissante des maladies rénales au sein de la population. L'association de patients Renaloo estime à environ 80 000 € par an et par patient, le coût d'un tel traitement, pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie dans le cadre des ALD. La Société Francophone de Néphrologie Dialyse et Transplantation (SFNDT), dans un livre blanc de mars 2024467(*), mentionne une dépense annuelle moyenne de 62 950 € pour un patient dialysé (contre 13 450 € pour un patient en suivi de greffe rénale), pour un coût total pour l'Assurance Maladie de 4,3 milliards d'euros par an. La SFNDT précise également qu'on observe sur les dernières années une diminution significative du nombre de patients sous dyalise (- 500 entre 2022 et 2023) générant ainsi une économie de 40 millions de non dépense468(*).

Le cas de la dialyse médicale : une rente de situation non régulée

L'activité de dialyse médicale constitue un exemple des rentes de situation que peut occasionner l'absence de révision du tarif de certains actes dans le système de la tarification à l'activité (T2A). Dans son rapport public annuel de 2020, la Cour des comptes relevait la rentabilité « anormalement élevée » de l'activité de dialyse aux dépens de l'assurance maladie.

L'excessive valorisation de l'activité de dialyse par la T2A s'est accompagnée de dérives que l'association Renaloo s'emploie à recenser, dans une course au profit négligeant les intérêts du patient. Ces situations mettent en exergue les conséquences pouvant résulter d'un déficit de régulation économique des activités de soins par les pouvoirs publics.

Parmi les pratiques abusives observées figurent l'anticipation de l'entrée des patients dans les protocoles de dialyse, la facturation de consultations à l'occasion de chaque séance ou encore, un défaut d'orientation vers la greffe, qui demeure, malgré la persistance de nombreuses difficultés d'accès, le traitement de suppléance le plus adapté et le moins coûteux pour l'insuffisance rénale chronique. Des économies réalisées sur la qualité des prises en charge ont également été recensées, telles que le défaut d'entretien des locaux et de nettoyage des machines, des consommables inadaptés et en nombre insuffisant, l'absence de collations pour les patients...

La Cour des comptes notait un étonnant différentiel de rentabilité au profit du secteur privé lucratif par rapport à la moyenne d'ensemble : selon elle, les structures privées à but lucratif réalisant une activité de dialyse présentaient un résultat d'exploitation oscillant entre 15 % et 18 % de leur chiffre d'affaires sur la période 2010-2016, contre un taux proche de 5 % pour l'ensemble des structures. Or le secteur privé lucratif concentre 35 % de l'activité de dialyse. Les groupes Ramsay et Elsan figurent parmi les principaux acteurs concernés.

Pour limiter ces biais et favoriser la qualité des soins, un encadrement de la profitabilité des activités de dialyse par une révision des modalités de financement et de cotation des actes apparaît nécessaire.

Source : Commission des affaires sociales, Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, rapport d'information n° 776 (2023-2024) déposé le 25 septembre 2024

Comme pour la radiothérapie, une réforme des modalités de financement vers un financement au forfait du traitement par dialyse, dont l'entrée en vigueur est prévue pour janvier 2026, est en cours. Elle ne concerne également à ce stade que les tarifs hospitaliers. À ce titre, les représentants des radiothérapeutes entendus par la rapporteure ont pu exprimer leur soutien à la réforme du financement vers une rémunération au forfait et espèrent que le « délai de mise en oeuvre au 1er janvier 2027 permettra d'avoir un dialogue transparent et constructif avec l'administration afin de fixer des forfaits et des valorisations correspondant aux besoins des patients et à la pérennité de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire »469(*).

Enfin, dans le champ de la biologie médicale, l'épisode de la crise covid a nettement accéléré la profitabilité du marché.

L'emballement du marché a conduit la Cnam à évoquer dans son rapport « Charges et produits » pour 2024 le risque de formation d'une « bulle spéculative » dans le secteur. D'après la Cnam, en 2022, l'excédent brut d'exploitation (EBE) atteignait 25 % du chiffre d'affaires et le résultat net, 26 % du chiffre d'affaires470(*). Après cette phase de croissance exceptionnelle, plusieurs indicateurs et notamment le taux de marge brut se sont corrigés partiellement. Ainsi, hors nouvelles baisses tarifaires, les représentants de la profession estiment que le résultat d'exploitation des laboratoires devrait avoisiner les 5 % en 2026.

La rentabilité de ce secteur s'explique avant tout par des coûts fixes qui n'évoluent pas totalement en fonction de l'activité réelle. Dès lors « toute augmentation de l'activité au-delà du point mort d'un laboratoire suscite des gains en termes de marge »471(*).

Ce secteur est également marqué par une importante concentration des structures. Selon la Cnam, alors la France comptait 2 625 structures à la fin de l'année 2009, elles n'étaient plus que 377 à la fin de l'année 2021472(*).

Excédent brut d'exploitation et résultat net des laboratoires, rapportés au chiffre d'affaires du secteur (2016-2022)

En %

Source : commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)

B. L'objet du présent article : lutter contre la rentabilité excessive

1. Réformer les modalités de financement de l'imagerie médicale et de la radiothérapie

a) Les forfaits de radiothérapie libérale

Le 1° du I rétablit un article L. 162-1-7-1 au sein du code de la sécurité sociale.

Cet article L. 162-1-7-1 dispose que les tarifs des activités de radiothérapie sont fixés de manière dérogatoire à la procédure prévue à l'article L. 162-1-7473(*) et pris en charge par l'assurance maladie sur la base de forfaits « déterminés en fonction de la nature de la prise en charge, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients ». Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale inscrit ces forfaits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 précité. Il précise aussi que cette modalité de détermination des prix est dérogatoire à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale qui indique que les tarifs et rémunération sont fixés par voie conventionnelle.

Cet article procède donc à l'extension au secteur libéral de la réforme engagée par la loi de financement de la sécurité sociale en 2024 et qui s'appliquait jusque-là uniquement aux activités en établissements de santé (cf. supra). Cette convergence des modes de financement de ces actes est, dans son principe, souhaitée par l'ensemble des acteurs du secteur.

Le Gouvernement souligne dans l'annexe 9 que cette disposition vise à assurer la convergence des tarifs entre le secteur hospitalier et le secteur libéral en mettant en place des modalités de détermination des prix similaires.

Le II du présent article prévoit une entrée en vigueur de cette disposition au 1er janvier 2027. Toutefois, alors que les acteurs entendus par la rapporteure appellent de leur voeux une réforme simultanée entre les différents secteurs, le texte déposé ne prévoit pas de report de la mise en oeuvre de la réforme concernant les activités en établissements de santé fixée par la LFSS 2025 au 1er octobre 2025. Unicancer s'est ainsi positionné en faveur du report identique du calendrier de démarrage de la réforme des acteurs libéraux et hospitaliers au 1er janvier 2027.

Lors de l'examen de la LFSS pour 2025, la commission s'était interrogée sur la pertinence d'avancer de trois mois l'entrée en vigueur d'une réforme systémique des financements de la radiothérapie à l'hôpital. Elle regrette que les éléments ne sont toujours pas réunis à ce jour pour mettre en oeuvre cette réforme dès 2026474(*).

b) Sortir les forfaits techniques d'imagerie médicale du champ conventionnel

Contrairement à l'ensemble des autres actes médicaux, les actes de radiologie donnent lieu, d'une part, à une rémunération de l'acte et, d'autre part, à un forfait technique qui vise à couvrir le coût d'acquisition et l'ensemble des coûts de fonctionnement induits par l'utilisation de l'appareil. Le forfait technique est défini en fonction de la catégorie d'équipement et évolue selon le niveau d'amortissement de l'équipement et le nombre d'utilisations par an. Il convient de souligner que la fixation du montant des forfaits techniques est particulièrement complexe. Il existe en effet une réelle asymétrie d'information entre les professionnels et l'assurance maladie quant aux coûts réels d'acquisition et d'exploitation des matériels d'imagerie.

L'étude d'impact du PLFSS précise qu'en 2024, 61 % du revenu des radiologues provient des actes d'imagerie, 34 % des forfaits techniques et 5 % des consultations, visites et autres actes. Dans le rapport Igas/IGF précité les inspecteurs évoquent un financement des machines par le forfait technique qui serait « surdimensionné ». Selon la mission, sur une période de sept ans, « le forfait technique couvre en moyenne 166,2 % des coûts liés aux machines et à leur utilisation »475(*). Elle appelle dans son rapport à refonte de ce mode de financement et propose d'exclure ces tarifs de la négociation conventionnelle.

Dans sa réponse au questionnaire transmis par la rapporteure, la Fédération nationale des médecins radiologue (FNMR) estime quant à elle que les charges couvertes par les forfaits techniques comprennent l'acquisition ou la location des machines « mais aussi la maintenance, le foncier, les salaires des personnels, les fluides » et que ces derniers éléments ont connu des hausses importantes ces dernières années.

Montants remboursés pour les actes d'imagerie et forfaits techniques (2010-2023)

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)

Ces forfaits sont arrêtés dans le cadre de la négociation conventionnelle, après avis d'une commission des équipements lourds d'imagerie médicale composée de représentants des spécialités concernées, des fédérations hospitalières et de l'assurance maladie, éventuellement après une étude nationale de coûts auprès des exploitants d'imagerie médicale.

Le présent article propose par son 2° du I de modifier l'article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale relatif à la procédure d'établissement des forfaits techniques dans le domaine de l'imagerie médicale. Il conserve l'avis de la commission, mais il exclut les partenaires conventionnels de la décision finale. Il reviendra désormais au directeur général de l'Uncam de se prononcer seul sur la rémunération de ces forfaits techniques.

En conséquence, le 3° du I abroge le 26° de l'article L. 162-5 relatif à la fixation des tarifs des forfaits techniques dans les négociations conventionnelles.

Il convient de noter que la LFSS pour 2017 avait déjà permis au directeur général de l'Uncam, à défaut d'accord conventionnel sur l'évolution des forfaits techniques après avis de la commission des équipements matériels lourds d'imagerie médicale, de fixer unilatéralement ces forfaits. Cette faculté avait été supprimée par l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 en contrepartie d'une amélioration du recueil des données relatives aux charges associées aux équipements de matériels lourds en imagerie.

2. Instaurer un dispositif de régulation des tarifs en fonction de la rentabilité du secteur

Le 4° du I constitue la mesure phare du présent article. Est ainsi créé un nouvel article L. 162-14-5 qui prévoit la possibilité pour le Gouvernement de permettre à l'Uncam de procéder, en l'absence d'avenant conventionnel, à des baisses unilatérales de tarifs lorsqu'il est documenté, dans des conditions définies par décret, une rentabilité excessive d'un secteur, d'un acte, d'une prestation ou d'un produit de l'offre de soin.

Concrètement, si une telle rentabilité venait à être constatée, les ministres compétents chargeraient le directeur de l'Uncam d'engager dans un délai d'un mois des négociations en vue d'une baisse de tarif pour un montant qu'ils déterminent. Ces baisses de tarifs doivent « permettre une convergence du niveau de rentabilité » du secteur ou du soin considéré avec la moyenne. À défaut d'accord, il serait procédé à des baisses unilatérales de tarifs pour atteindre le montant voulu.

Le II du nouvel article L. 162-14-5 se limite à indiquer que le « niveau de rentabilité est évalué [...] au regard des données comptables et statistiques pertinentes » et renvoi au pouvoir réglementaire pour déterminer les critères et modalités de l'évaluation sans plus de précision quant aux éléments pris en compte pour déterminer ce niveau. L'annexe 9 évoque quant à elle la création d'un observatoire dédié.

Le deuxième alinéa du même II précise que tout professionnel de santé ou toute autre personne, physique ou morale, habilitée à délivrer des soins, dispenser une prestation, délivrer des produits ou dispositifs médicaux seront tenus de communiquer ces données. Si cette obligation n'est pas respectée, une pénalité financière pourra être infligée. Celle-ci devra être « au plus égal à 1 % du montant des honoraires » versés par l'assurance maladie pendant les douze mois précédents.

3. Mettre en place la convergence des tarifs de dialyse et de radiothérapie entre la ville et l'hôpital

Les II et III étendent à la radiothérapie et de la néphrologie, une partie des dispositifs mis en place par l'article 41 de la LFSS pour 2025. Cet article prévoyait notamment qu'en l'absence d'accord de maîtrise des dépenses d'imagerie médicale permettant de réaliser un montant d'économies de 300 millions d'euros sur les années 2025 à 2027, le directeur général de l'Uncam peut procéder à des baisses de tarifs d'imagerie permettant d'atteindre le montant d'économies. En l'espèce le présent article prévoit :

- Concernant la radiothérapie, le II permet de procéder à des ajustements tarifaires pour les actes de traitement du cancer par radiothérapie dans les trois semaines suivant la promulgation de la LFSS, « afin de réaliser une économie de 100 millions d'euros au cours de l'année 2026 ». Aucune négociation conventionnelle préalable n'est prévue ;

- concernant la néphrologie, le III autorise le directeur de l'Uncam à procéder aux baisses de tarif nécessaires afin de réaliser une économie de 20 millions d'euros sur l'année 2026 en cas d'échec, après deux mois, des négociations conventionnelles en vue de déterminer les modalités de rémunération des actes des néphrologues libéraux « permettant de rapprocher les tarifs de ces actes de ceux résultant des modalités de financement de la prise en charge des traitements de la maladie rénale chronique par épuration extrarénale prévues à l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale » c'est-à-dire du nouveau financement au forfait mis en place dans les établissements pour les traitements par dialyse.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le dispositif transmis au Sénat intègre 9 amendements et un sous-amendement.

Un amendement présenté par le rapporteur général476(*) et sous-amendé par le Gouvernement précise que l'étude de rentabilité prévu par le présent article doit se faire entre secteurs « dont les besoins d'investissement sont comparables » afin de mieux tenir compte des réalités économiques de chaque secteur de l'offre de soins. Un second amendement présenté par le rapporteur général477(*) prévoit que le décret déterminant les critères et les modalités de l'évaluation de la rentabilité fixe également la périodicité de cette évaluation afin de pouvoir adapter ces études à l'évolution de la situation économique des secteurs concernés.

Un amendement de Laurent Crozier478(*) (Les Démocrates) introduit l'exigence de motivation des décisions tarifaires prises par le directeur de l'Uncam en cas d'échec de la négociation conventionnelle engagée en cas de rentabilité manifestement disproportionnée. L'Assemblée nationale a également adopté un amendement479(*) présenté par Hendrik Davi (Écologiste et Social) et plusieurs de ses collègues, prévoyant que le résultat des évaluations de rentabilité est rendu publique.

Le dispositif transmis au Sénat intègre également un amendement480(*) inséré à l'initiative du groupe Socialistes et apparentés qui ajoute, dans le cadre de l'évaluation du niveau de rentabilité, un coefficient territorial spécifique reflétant les surcoûts d'installation, d'exploitation et de fonctionnement propres aux collectivités mentionnées à l'article 73 de la Constitution.

Enfin, le texte transmis au Sénat prévoit que le directeur de l'Uncam engage en 2026 des négociations conventionnelles afin de réaliser un montant d'économie de cent millions d'euros dans les secteurs de la biologie, de la radiologie, de la radiothérapie, de la médecine nucléaire et de l'anatomopathologie481(*).

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission soutient l'objectif de maitrise des dépenses de santé. Elle avait, à ce titre, accueilli favorablement les dispositions relatives aux nouveaux accords de maîtrise des dépenses au sein du PLFSS 2025, susceptibles de favoriser la recherche, par l'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé, de mesures négociées de régulation des prix et des volumes.

Comme l'a souligné Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, lors de son audition devant la commission des affaires sociales : « La médiatisation d'affaires dans lesquelles il a été porté gravement atteinte à la sécurité des soins pour des motifs de rentabilité financière a rendu suspectes les intentions de certains opérateurs, dès lors qu'elles impliquaient des structures appartenant à des groupes privés, financiarisés ou non »482(*). En effet, comme le souligne l'IGF dans son rapport précité : « soigner n'est pas une activité comme une autre »483(*). Sans stigmatiser l'ensemble d'un secteur ou même certaines activités, l'investissement privé dans le secteur de la santé doit contribuer à l'amélioration de la qualité des soins.

Toutefois, la commission insiste sur la difficulté pour les pouvoirs publics pour appréhender la réalité des coûts, charges et des activités des acteurs du secteur de l'offre de soins. Par ailleurs, si les entreprises cotées en bourse sont soumises à des obligations déclaratives, les informations financières ne font en effet pas l'objet d'une publicité de la part des autres groupes. Les déterminants de la rentabilité, pour utiles qu'ils soient pour identifier des situations potentiellement déviantes voire frauduleuses, ne peuvent qu'être imparfaits et parfois même approximatifs. Dès lors, fonder la mise en oeuvre d'une politique unilatérale de baisse des prix sur les seuls déterminants de la rentabilité peut s'avérer contre-productif.

S'il apparaît légitime que le régulateur tienne compte, dans la négociation des tarifs, des gains de productivité et des taux de marge, la rapporteure estime nécessaire de mieux prendre en compte la situation des structures indépendantes, dans un contexte de concentration excessive de nombreux secteurs faisant peser un risque sur la répartition de l'offre de soins sur notre territoire ainsi que sur la qualité des soins.

En effet, la politique des « coûts de rabot » ainsi pratiquée peut amener les acteurs du secteur à une réduction des coûts rendant intenable la poursuite d'activité pour certains indépendants de taille modérée et favorisant le rachat de ces structures par des grands groupes seuls à même de supporter la modération tarifaire via des gains d'efficiences qui peuvent s'avérer préjudiciables pour le patient.

Dès lors la commission souhaite réitérer son attachement à la négociation conventionnelle et au caractère négocié des tarifs applicables aux professionnels libéraux. À titre d'exemple, dans le secteur de la biologie, les protocoles signés entre les partenaires conventionnels ces dix dernières années se sont révélés efficaces pour maîtriser les dépenses de biologie médicale484(*).

Elle estime que les mesures de baisse unilatérale des tarifs doivent rester exceptionnelles et décidées, le cas échéant et au cas par cas, par le Parlement. Plusieurs représentants des professionnels de santé entendus lors des travaux préparatoires ont pu exprimer leur crainte de voir remis en cause l'exercice même de la convention médicale du fait de ces décisions unilatérales.

Pour ces raisons, la commission a adopté un amendement n° 670 de sa rapporteure, supprimant du texte transmis les dispositions qui autorisent le directeur général de l'Uncam à procéder à des baisses de tarifs unilatérales tout en conservant le mécanisme d'identification des situations de rentabilité excessive.

Elle souhaite également, par ce même amendement, que les représentants des professionnels de santé des secteurs concernés participent à l'évaluation du niveau de rentabilité. Il apparaît essentiel de permettre ainsi dans un esprit de responsabilité partagée la mise en place d'études réalisées conjointement entre le régulateur et les professionnels de santé.

Concernant la réforme du financement de la radiothérapie, la commission regrette une nouvelle fois que les conditions de mise en oeuvre de la réforme à horizon 2026 ne semblent toujours pas réunies. Elle souligne l'importance de la mise en oeuvre concomitante de la réforme dans les établissements de santé et en secteur libéral afin d'éviter les distorsions de tarifs. Dès lors, par cohérence, la rapporteure a proposé un amendement n°668 visant à décaler la mise en oeuvre de la réforme du financement de la radiothérapie dans les établissements de santé au 1er janvier 2027.

Elle souhaite également supprimer la dérogation au principe conventionnel pour déterminer le prix des forfaits techniques (amendement n°669). Elle considère effectivement que les baisses de tarifs décidées par le directeur de l'Uncam en octobre 2025 à la suite de l'échec de la négociation conventionnelle ouverte en application de l'article 41 de la LFSS pour 2025 constituent déjà une première étape nécessaire dans l'objectif de maitrise des dépenses qui doit désormais être intégrée par le secteur.

Enfin, la rapporteure a souhaité supprimer les baisses de tarifs prévues au II et III du présent article considérant qu'il était nécessaire de permettre aux secteurs de la radiothérapie et de la dialyse de préparer et mettre en oeuvre la réforme de leur tarification en cours sans leur imposer en parallèle des régulations tarifaires au cours de l'année 2026 (amendement n° 668). De plus la réforme des financements de ces deux secteurs aura effectivement nécessairement un impact sur la tarification et la rémunération des acteurs.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, donne pouvoir aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de réduire d'autorité et sans négociations conventionnelles préalables, les tarifs de certains actes et prestations pris en charge par l'Assurance maladie.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : attribuer aux ministres de la santé et de la sécurité sociale le pouvoir de réduire unilatéralement les tarifs pour des actes ou prestation lorsqu'une rentabilité excessive est constatée.

A. L'augmentation des niveaux de rentabilité dans le système de santé et plus particulièrement au sein de certains secteurs

Les études relatives à l'évolution de la rentabilité dans certains secteurs, les risques associés ainsi que les limites inhérentes aux outils de de mesure de la rentabilité des activités de soins sont largement présentés au commentaire de l'article 24 auquel le lecteur est invité à se reporter.

Le présent commentaire ne reprend donc pas ici ces développements

B. La mise en place d'un régime de baisse unilatérale des tarifs des actes et prestation

Le présent article, introduit par amendement à l'Assemblée nationale485(*), modifie l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale relatif aux modalités de détermination de la liste des actes et prestations pouvant faire l'objet d'une prise en charge ou d'un remboursement par l'Assurance maladie.

Il ajoute un I bis qui précise que « lorsque le rapport moyen entre l'excédent brut d'exploitation et le chiffre d'affaires »486(*) et le « rapport moyen entre le résultat net et le chiffre d'affaires »487(*) dégagés par les actes ou prestation inscrits sur la liste des actes et prestations soumis à remboursement et prise en charge dépassent « des seuils déterminés par décret » alors les tarifs peuvent être réduits « d'autorité », et sans négociation conventionnelle préalable, par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.

Il instaure ainsi un régime dérogatoire au régime conventionnel défini aux article L. 162-14-1 et suivants qui précisent que les tarifs des honoraires et rémunérations dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux sont définis par les conventions professionnelles conclues entre l'Uncam et les organisations syndicales représentatives.

II - La position de la commission

Cet article a pour objectif de supprimer toute négociation conventionnelle pour attribuer un pouvoir de baisse des tarifs au Gouvernement sur la base de deux seuls ratios dont les limites ont déjà été rappelées (difficultés à estimer les coûts réels afférents à chaque activité, rentabilité moyenne ne permettant pas de saisir la diversité des situations et notamment dans les territoires rencontrant déjà des difficultés d'accès aux soins, etc.). À titre d'exemple, si la radiologie connait une rentabilité moyenne de 16 %, celle-ci n'est que de 2 % pour les plus petits cabinets indépendants.

La commission estime que le mécanisme prévu à l'article 24 permet, dans un esprit de responsabilisation de l'ensemble des acteurs, de pouvoir identifier et, le cas échéant, engager des négociations conventionnelles pour maitriser les risques associés à une rentabilité excessive qui aurait été constatée dans un secteur ou sur un acte ou une prestation. Il permettra ainsi de cibler précisément les excès sans jeter l'opprobre sur tout un secteur ou une profession.

La commission rappelle son attachement à la négociation conventionnelle et refuse qu'une politique de santé puisse être menée sur la seule base de chiffres inscrits dans un tableur informatique. Elle souligne enfin à nouveau le risque de concentration des activités au sein des grands groupes, pour certains financiarisés, que peut constituer une politique de baisse des tarifs généralisée.

Pour ces raisons, la commission a adopté l'amendement n° 671 de la rapporteure qui tend à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Le présent article étend les protocoles sectoriels de maîtrise des dépenses d'assurance maladie prévus par l'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 au champ des soins dentaires.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Le secteur des soins dentaires

En 2024, la consommation de soins dentaires dans le secteur libéral s'est élevée à 13,2 milliards d'euros488(*). Cette consommation est principalement portée par les prothèses dentaires, dans le contexte de la réforme du 100 % Santé, et l'orthodontie et croît de 2,3 % entre 2023 et 2024. Au total sur la période 2019-2024, les dépenses remboursées ont augmenté de 5,6 % par an.

Ces dépenses de santé sont supportées à 48,5 % par les organismes complémentaires, 36,1 % par l'assurance maladie et 15,5 % sous la forme de reste à charge pour les ménages.

Les différentes modalités de tarification des soins dentaires

Trois modes de tarification des soins dentaires coexistent :

- les consultations et les soins préventifs et conservateurs sont facturés au tarif opposable et pris en charge à 70 % par l'assurance maladie obligatoire (AMO) jusqu'au 15 octobre 2023. À partir de cette date, ce taux de remboursement passe à 60 %, avec un transfert vers les organismes complémentaires.

Les dépassements ne sont pas autorisés sur ces types de soins ;

- les soins d'orthodontie commencés avant le 16ème anniversaire du patient et les soins prothétiques sont facturés le plus souvent avec dépassements. Le taux de remboursement AMO est le même que pour les consultations et les soins préventifs et conservateurs ;

- les soins de parodontologie, d'implantologie et ceux d'orthodontie débutés après 16 ans font l'objet d'honoraires totalement libres. Ces actes ne sont ni inscrits dans la classification commune des actes médicaux (CCAM), ni remboursés par l'AMO. Ils sont cependant partiellement pris en charge par certains organismes complémentaires.

Cette dernière catégorie de soins non remboursables se développe. Ils sont très mal mesurés par la statistique publique, en raison de leur non-inscription dans la CCAM. En conséquence, leur estimation dans les comptes de la santé est fragile.

Source : Extrait de Les dépenses de santé en 2024, édition 2025 - Fiche 9 : les soins dentaires

Le secteur connaît une restructuration profonde avec une baisse depuis plusieurs années de la part des soins dentaires en cabinet libéral (91,7 % en 2014, 84,2 % en 2024) au bénéfice de ceux réalisés dans les centres de santé. En effet, comme le souligne le rapport de la commission sur la proposition de loi visant à libérer l'accès aux soins dentaires, les 10 % de la population les mieux dotés ont une accessibilité aux soins dentaires 7,8 fois supérieure à celle des 10 % les moins bien dotés plaçant ainsi la profession de chirurgien-dentiste comme celle présentant les inégalités d'accès territoriales les plus fortes en France, devant les kinésithérapeutes (rapport de 6,7) et les médecins généralistes (rapport de 4,1)489(*).

Par ailleurs, le rapport Charges et produits pour 2026490(*) de la Cnam indique que le secteur est particulièrement concerné par l'ouverture à des acteurs européens et ceux dans l'ensemble des États membres. Ainsi, « 90 % des 30 plus grands groupes de soins dentaires en Europe sont détenus par des fonds d'investissement ». L'Assurance maladie précise que ces fonds étaient « impliqués dans 96 des 116 plus importantes opérations financières menées par des groupes dentaires en Europe entre 2017 et 2019 ». Dans ce contexte, les risques liés à une financiarisation non maîtrisée et notamment que des dividendes générés en France à partir de ressources publiques ne soient réinvestis en dehors du système de santé - voire à l'étranger ne sont pas à négliger.

Toutefois, la Drees dans la note consacrée aux soins dentaires figurant dans sa revue des dépenses de santé pour 2024491(*) note que la progression des dépenses de soins dentaires en cabinet libéral ralentit en 2024 (+ 2,3 % après + 3,5 %), comme les volumes de soins (+ 0,9 % après + 2,6 %). La montée en charge progressive du 100 % Santé depuis 2021 avait en effet porté la hausse des dépenses dans le secteur. Dans sa réponse au questionnaire transmis par la rapporteure, les Chirurgiens-dentistes de France (CDF) indique que la « hausse du ticket modérateur sur les seuls actes réalisés par les chirurgiens-dentistes en 2024 a entraîné une baisse des dépenses dentaires prises en charge par l'assurance maladie obligatoire (4,74 milliards d'euros en 2024 contre 6,1 milliards d'euros en 2023) ».

Consommation de soins courants dentaires en ville

Source : Drees, comptes de la santé ; Statistique mensuelle de la Cnam pour les indices des prix

B. La mise en place des accords de maîtrises de dépenses afin de réguler les dépenses dans certains secteurs des soins de ville

Mis en place par l'article 41 de la LFSS pour 2025 pour les secteurs dans le champ de l'imagerie médicale, des transports sanitaires et de la biologie, ces accords fixent un objectif de maîtrise de la dynamique des dépenses remboursées par l'Assurance maladie et des mesures correctrices en cas de non-respect de celles-ci.

L'article L. 162-12-18 rétabli par la LFSS pour 2025 porte les dispositions relatives à ces accords de maîtrise des dépenses. Ces accords définissent pour une période pluriannuelle :

- des objectifs quantitatifs ou une trajectoire de maîtrise des dépenses ;

- des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l'offre de soins et de protection de l'indépendance des professionnels de santé ;

- les engagements des partenaires conventionnels mis en oeuvre pour respecter ces objectifs ;

- les modalités de suivi du respect de ces objectifs ;

- les mesures correctrices, enfin, pouvant être adoptées en cas de non-respect, annuel ou infra-annuel, des objectifs ou de la trajectoire définis.

L'Uncam informe de son intention d'ouvrir une négociation en vue de la conclusion d'un accord de maîtrise des dépenses les organisations syndicales représentatives de la profession concernée, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) et les conseils nationaux des ordres professionnels.

Pour être validés, ces accords doivent être signés par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national et ayant réuni, aux élections à l'Union régionale des professionnels de santé (URPS), au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national492(*).

Les accords sont réputés approuvés si les ministres n'ont pas fait connaître aux signataires, dans le délai de 21 jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à son approbation « du fait de sa non-conformité aux lois et règlements en vigueur, pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ou, enfin, parce qu'il est porté atteinte au principe d'égal accès aux soins »493(*).

L'article L. 162-12-19 permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de saisir, afin de concourir au respect de l'Ondam, les partenaires conventionnels pour qu'un accord de maîtrise des dépenses soit conclu dans un délai de quatre mois à compter de la saisine.

Enfin, le II de l'article 41 qui n'est pas codifié dans le code de la sécurité sociale fixe à 300 millions d'euros, pour les trois prochaines années, le niveau minimal d'économies devant être réalisées dans le champ de l'imagerie et des transports sanitaires. Pour ce faire, il prévoit qu'en l'absence, au 30 septembre 2025, d'accord de maîtrise des dépenses permettant de réaliser un tel montant d'économies sur les années 2025 à 2027, le directeur général de l'Uncam peut procéder, jusqu'au 31 octobre 2025, à des baisses de tarifs d'imagerie permettant d'atteindre le montant d'économies prescrit.

Si un accord a finalement pu être adopté avec les transporteurs sanitaires494(*), les négociations avec les radiologues n'ont pas abouti. Conformément au II de l'article 41 de la LFSS pour 2025, le directeur général de l'Uncam était alors habilité à décider unilatéralement de ces baisses de tarifs. Lors de son audition par la commission des affaires sociales, le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie a ainsi précisé privilégier « toujours la négociation » mais que « lorsque le Parlement considère que, faute d'accord, la décision doit être unilatérale » il devait « malheureusement procéder à des baisses de tarifs »495(*).

C. L'objet du présent article : étendre ces accords de dépenses au champ du soins dentaires

Cet article étend le champ d'application de l'article 41 de la LFSS pour 2025, relatif aux accords de maîtrise de dépenses dans les secteurs des transports sanitaires, de la biologie et de l'imagerie au secteur des soins dentaires.

Son unique alinéa ajoute pour cela le champ des « soins dentaires » aux différents champ couverts par les accords de maîtrises de dépenses au titre de l'article L.162-12-18 précité. Il précise également que ces accords dans le champ des soins dentaires sont conclus par les parties à la convention des chirurgiens-dentistes mentionnée à l'article L. 162-9.

Toutefois, cet article ne comporte pas de disposition équivalente au II de l'article 41 de la LFSS pour 2025 imposant la conclusion d'un accord de maîtrise des dépenses dès 2026 pour un montant donné. Mais la possibilité pour les ministres d'imposer, en application de l'article L. 162-12-19, le déclenchement de négociations dans le but de parvenir à des baisses de tarifs reste quant à elle applicable.

Par ailleurs, la convention nationale des chirurgiens-dentistes de 2023 couvrant la période 2023-2028 permet d'envisager un investissement financier de plus de 600 millions d'euros sur la durée de la convention et d'engager un virage préventif ainsi qu'un renforcement de l'accès aux soins dentaires496(*). Le directeur général de la Cnam a indiqué devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée se satisfaire à ce stade de cet accord497(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'Assemblée nationale a adopté un amendement sur cet article afin de le compléter par une demande de rapport relatif à la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires prévue à l'article 63 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025498(*).

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Lors de l'examen du PLFSS 2025, la commission avait accueilli favorablement la mise en place d'accords de maîtrise des dépenses dans certains secteurs.

Toutefois, le secteur des soins dentaires ne semble pas aujourd'hui comporter des risques d'augmentation non maîtrisées des dépenses. Dès lors cet article semble excessif par rapport à la réalité du secteur et donne un mauvais signal à la profession qui s'est engagée dans un processus de maitrise des dépenses.

Le mécanisme de supervision de la rentabilité excessive mis en place par l'article 24 du présent projet de loi pourra permettre de mieux identifier les conséquences et les risques associés à la multiplication des centres dentaires et le processus de centralisation que connait ce secteur.

Par ailleurs, comme la rapporteure l'a indiqué dans son commentaire de l'article 24, les baisses de tarifs peuvent également être source d'une concentration excessive et d'une financiarisation non maîtrisée d'un secteur. Lors de l'examen du PLFSS 2025, la commission avait déjà identifié un risque de vulnérabilité financière des plus petites structures dans les territoires liés à la baisse des tarifs. Elle avait alors ajouté, parmi les éléments définis par les accords de maîtrise des dépenses, des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l'offre de soins et de protection de l'indépendance des professionnels de santé ceci est particulièrement vrai pour les soins dentaires.

Dès lors, considérant qu'il n'est pas nécessaire à ce stade de déroger au principe conventionnel dans le secteur des soins dentaires, la commission a adopté un amendement n° 672 de suppression de cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ajoute les soins dentaires et l'ophtalmologie dans la liste des secteurs pouvant conclure des accords de maîtrise des dépenses.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : intégrer le champ de l'ophtalmologie dans les secteurs pouvant conclure des accords de maitrise des dépenses

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Le secteur de l'ophtalmologie connait une profonde mutation de son offre de soins qui peut traduire un risque de concentration excessive et de pratique d'optimisation financière

Le secteur de l'ophtalmologie connaît, comme le secteur du soin dentaire, depuis plusieurs années un phénomène de concentration des activités dans les centres ophtalmologiques. Ces éléments ont notamment été relevés dans le rapport Charges et produits 2026 de la Cnam499(*).

En 2023, 21,4 millions de patients ont été pris en charge, contre 18 millions en 2013 avec une prise en charge des patients qui se déplace significativement au profit des centres ophtalmologiques. Ainsi, cette même année, 15 % des patients (3,2 millions) ont été traités dans ces centres, contre seulement 2 % (0,4 million) en 2013. Le nombre de patients pris en charge en centre progresse beaucoup plus vite (+ 25,32 % par an en moyenne entre 2014 et 2023) que dans les cabinets libéraux (+ 0,45 % sur la même période), les centres absorbant près de 85 % de l'augmentation globale des besoins en soins ophtalmologiques. Cette déformation de la demande au profit des centres entraine également une augmentation des coûts.

Ainsi, le taux de croissance annuel moyen d'une séance a augmenté de 3,07 % entre 2014 et 2023, principalement sous l'impulsion des centres.

En effet, le coût moyen par patient semble sensiblement supérieur dans les centres par rapport aux cabinets libéraux. Toujours selon les chiffres de la Cnam, le coût moyen par patient en 2023 était de 91 euros dans les centres, contre 72 euros dans les cabinets libéraux. Il en est de même pour le coût moyen par séance qui était cette même année toujours de 67 euros en centre contre 51 euros en libéral.

Selon la Cnam, « ces chiffres suggèrent une forme d'optimisation financière dans les centres, se manifestant par des volumes d'actes réalisés et des cotations pratiquées supérieurs pour des prises en charge similaires ».

Il faut toutefois noter que, dans sa revue des dépenses de santé pour 2024500(*), la Drees indique que les soins d'ophtalmologie en ville ont augmenté de 4,5 % en 2024 soit moins que la moyenne des soins courants des médecins spécialistes (5,2 %). Les ophtalmologistes représentent cependant la première spécialité en termes de montant des dépenses en ville avec une dépense s'élevant à 2,25 milliards d'euros en 2024 (soit 19 % des montants des soins courants des médecins spécialistes en ville (hors médecins généralistes).

B. L'extension des accords de maitrise des dépenses au secteur de l'ophtalmologie

Le présent article a été inséré par l'Assemblée nationale à la suite de l'adoption de l'amendement présenté par Élise Leboucher et plusieurs de ses collègues après un double avis défavorable du rapporteur général et du Gouvernement. Son unique alinéa ajoute pour cela les champs de l'ophtalmologie et également des soins dentaires, pourtant déjà couverts par l'article 25 du présent PLFSS, aux différents champs concernés par les accords de maîtrise des dépenses au titre de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale.

Le contenu de ces accords de maîtrise des dépenses est présenté dans le commentaire de l'article 25.

Comme c'est le cas pour les soins dentaires à l'article 25, cet ajout n'est pas accompagné de dispositions visant à engager des négociations sur l'année 2026 afin d'engager des réductions de dépenses pour un montant donné.

II - La position de la commission

Pour les mêmes raisons que celles exprimées dans le commentaire de l'article 25, la rapporteure a déposé un amendement n° 673 visant à supprimer cet article. Il n'apparait pas nécessaire à ce stade de déroger au principe conventionnel dans le secteur de l'ophtalmologie.

En effet, les secteurs de l'ophtalmologie et des soins dentaires connaissent des similitudes importantes liées notamment aux risques de concentration des activités de soins.

Le mécanisme prévu à l'article 24 d'amélioration de l'identification des situations de rentabilité excessive permettra de mieux appréhender les risques liés à ce phénomène et auquel la réponse ne peut se limiter à une politique de baisse des tarifs qui, en elle-même, peut renforcer la mainmise des grands groupes sur l'offre de soins.

Pour ces raisons, la commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose de renforcer la taxation des dépassements d'honoraires et des prestations non conventionnées. Pour cela, il renvoie au pouvoir réglementaire le soin de fixer le taux de cotisation appliqué, dans un objectif de réévaluation du taux en vigueur, et élargit le champ des praticiens redevables de la cotisation.

La commission propose de maintenir la suppression de cet article.

I - Le dispositif proposé

A. La pratique des dépassements d'honoraires : un enjeu de régulation pour les pouvoirs publics, un principe de liberté pour les praticiens

1. Des dépassements d'honoraires en hausse qui posent la question de l'égal accès aux soins des Français

a) Une augmentation particulièrement soutenue depuis 2019

• Les dépassements d'honoraires connaissent une augmentation très dynamique depuis 2019, de l'ordre de + 5,5 % par an. À titre de comparaison, ils ont progressé de 1,7 % par an en moyenne sur la période 2010-2019.

Évolution du montant des dépassements d'honoraires, 2004-2024

Source : Cnam, rapport Charges et produits pour 2026

En 2024, le montant total des dépassements d'honoraires s'est élevé à 4,5 milliards d'euros501(*). Les deux tiers de ce montant proviennent des dépassements pratiqués sur les actes techniques502(*), qui incluent notamment les actes d'imagerie, les explorations fonctionnelles, les actes chirurgicaux et d'anesthésie, les accouchements ou les frottis. Ces actes sont principalement réalisés par les médecins spécialistes.

En parallèle, la proportion des médecins installés en secteur 2 tend à s'accroître, passant de 37 % en 2000 à 56 % en 2024, reflétant une moindre attractivité du secteur 1. Le choix du secteur 2 concerne majoritairement les médecins spécialistes : 76 % d'entre eux optent pour ce secteur à l'installation.

Il est à noter que l'assouplissement des conditions d'exercice d'une activité libérale à l'hôpital depuis 2021503(*) n'explique pas ces évolutions. En 2022, le montant des dépassements d'honoraires réalisés sur des activités pratiquées à l'hôpital s'élevait à 73 millions d'euros, soit 2 % du total.

• La pratique des dépassements d'honoraires est hétérogène, concentrée sur un nombre restreint de spécialités.

Quatre spécialités représentent les deux tiers du montant total des dépassements d'honoraires en 2024504(*) :

- la chirurgie (plus d'un milliard d'euros, en croissance de 44 % entre 2029 et 2024) ;

- l'ophtalmologie (749 millions d'euros) ;

- l'anesthésie (546 millions d'euros) ;

- le radiodiagnostic et l'imagerie médicale (97 millions d'euros).

La part que représentent les dépassements d'honoraires dans la rémunération des médecins en France s'établit en moyenne à 21,1 % toutes spécialités confondues, malgré des contrastes marqués entre spécialités. Elle s'établit à 1,1 % pour l'ensemble des médecins généralistes.

Ces données financières traduisent les choix du secteur d'exercice à l'installation. Le choix du secteur 2 est ainsi particulièrement marqué dans un nombre restreint de spécialités : à l'installation, il concerne 87 % des chirurgiens, 85 % des anesthésistes, 89 % des gynécologues-obstétriciens et des ophtalmologues.

b) Un enjeu d'accessibilité financière des soins

• Le recul global du secteur 1 et la progression des dépassements d'honoraires engendrent une réduction de l'offre de soins à tarif opposable qui peut être synonyme de renoncement aux soins.

Le défaut d'accessibilité aux soins fait l'objet d'enquêtes régulières. En 2019, un sondage établissait à 17 % la part des personnes interrogées affirmant avoir renoncé à des soins médicaux au cours des douze derniers mois pour des raisons financières, avec une surreprésentation des jeunes actifs de 25 à 34 ans505(*).

Le renoncement aux soins pour raisons financières fait aussi l'objet d'un indicateur suivi annuellement au titre de l'évaluation des politiques de sécurité sociale. Il montre que la part de la population ayant renoncé à des soins pour ce motif au cours des douze derniers mois, relativement stable sur la période 2020-2023 - entre 1,8 % et 2 % pour l'ensemble de la population et entre 3,2 % et 4,3 % pour les 20 % des ménages les plus modestes - est en augmentation par rapport à la période 2015-2019. Le taux de renoncement aux soins dentaires pour raisons financières est substantiellement plus élevé : il s'élève à 5,1 % pour l'ensemble de la population et à 9,1 % parmi les 20 % des ménages les plus modestes506(*).

• La pratique des dépassements d'honoraires tend ainsi à creuser les inégalités sociales de santé, de même que les inégalités territoriales.

En effet, la prépondérance du secteur 2 dans certaines spécialités limite davantage l'accessibilité aux soins dans les territoires où l'offre est la plus carencée. Dans les territoires caractérisés par une offre de soins peu dense, la barrière financière aux soins que peuvent représenter les dépassements d'honoraires renchérit les inégalités territoriales d'accès aux soins, par défaut d'accès à une offre à tarifs opposables.

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) relève à cet égard que « l'ampleur des difficultés d'accessibilité à une offre à tarif opposable est très variable selon les spécialités en raison de la plus ou moins grande importance de médecins en secteur 2 ». Alors que les patients sont relativement captifs du secteur 2 en ophtalmologie, l'accès à un cardiologue présente moins de disparités territoriales si on analyse successivement l'accessibilité potentielle localisée (APL) d'un cardiologue en secteur 1 puis en secteur 2.

• L'inégale répartition de l'offre de soins entre le secteur public et le secteur privé accentue le risque de renoncement aux soins dans certaines spécialités.

Une prise en charge à l'hôpital public ou en clinique privée expose très différemment le patient aux dépassements d'honoraires. Or, certaines activités sont largement exercées dans le secteur privé au détriment du secteur public. Cette déformation de l'offre de soins peut, selon les territoires, rendre des patients captifs du secteur 2 pour accéder à certains soins, par exemple une chirurgie de la cataracte ou une prothèse totale de hanche.

Proportion de patients concernés par des dépassements d'honoraires, selon le secteur, et montant cumulé moyen des dépassements pratiqués

NB : patients non protégés par la C2S.

Source : HCAAM

• Les reste-à-charge constitués par les dépassements d'honoraires sont par ailleurs d'autant plus élevés que l'on prend en compte un épisode de soins complet plutôt qu'un acte isolé. Une pathologie ou une affection ne nécessite que rarement un acte unique, par exemple lorsqu'une chirurgie est nécessaire. Le cumul des reste-à-charge devient alors un véritable obstacle financier.

Si les organismes complémentaires d'assurance maladie concourent à la prise en charge des dépassements d'honoraires, la Drees a estimé que 60 % à 63 % de ces dépassements demeurent à la charge du patient507(*).

• Pour les députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset, cette situation traduit « un essoufflement des dispositifs de modération » du secteur 2.

Ce constat n'est pourtant pas nouveau. Déjà, le préambule de l'avenant à la convention nationale signé le 26 juillet 2011508(*) entre l'assurance maladie et les médecins libéraux le résumait en ces termes :

« si l'accès aux soins est aujourd'hui facilité du point de vue financier par l'existence de tarifs opposables, la progression constatée, depuis de nombreuses années, des dépassements d'honoraires de certains praticiens exerçant en secteur 2 conduit à une augmentation du reste à charge et, en conséquence, pose le problème de l'accès aux soins »

[...]

« les dépassements excessifs sont régulièrement dénoncés par les représentants des assurés sociaux ou des patients. Si elles sont le fait d'une minorité de médecins libéraux, ces pratiques tarifaires atypiques nuisent à l'exercice libéral et doivent donc faire l'objet d'un dispositif conventionnel de régulation efficace comportant des sanctions suffisamment dissuasives ».

Le choix du secteur d'exercice : un marqueur de la médecine libérale et du système conventionnel

C'est en 1980 qu'est reconnue l'existence d'un secteur 2, consacrant le principe de liberté tarifaire. Aujourd'hui, les médecins libéraux peuvent, au choix, pratiquer leur activité en secteur 1, en secteur 2 ou en secteur 3. Les secteurs 1 et 2 relèvent du cadre conventionnel.

En secteur 1, le praticien ne facture pas de dépassement d'honoraires et exerce son activité aux tarifs conventionnels opposables, qui constituent la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. La part non remboursée est prise en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie. En contrepartie, il bénéfice d'une prise en charge d'une partie de ses cotisations sociales par l'assurance maladie. Environ 50 000 médecins généralistes et 25 000 médecins spécialistes relèvent aujourd'hui de ce secteur509(*).

En secteur 2, le praticien peut facturer des dépassements d'honoraires. Il peut également adhérer à des options de pratique tarifaire maîtrisée, dénommées Optam et Optam-ACO pour l'anesthésie, la chirurgie et l'obstétrique. Comme en secteur 1, les patients sont remboursés sur la base des tarifs fixés par la convention médicale, le reste-à-charge et les dépassements d'honoraires pouvant être pris en charge, en tout ou partie, par des organismes complémentaires d'assurance maladie. Environ 30 000 médecins spécialistes et 1 600 médecins généralistes exerceraient en secteur 2.

Quant au secteur 3, il correspond au secteur non conventionnel, où la pratique des honoraires est libre. Les consultations et les actes sont remboursés sur la base d'un tarif d'autorité très faible510(*). Seuls 800 médecins relèveraient de ce secteur.

Le praticien choisit son secteur d'exercice au moment de son installation. Le choix du secteur 1 est ensuite irrévocable, de même que la décision d'adhérer au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC).

2. Des mesures de régulation en demi-teinte

a) Des mesures législatives et réglementaires peu nombreuses

Conformément à l'obligation déontologique des médecins, les honoraires médicaux doivent être déterminés « avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières »511(*).

• En conséquence, les dépassements excessifs ou abusifs constituent des manquements. Ils peuvent être sanctionnés par l'instance ordinale compétente ou par l'assurance maladie.

L'instance ordinale est compétente pour veiller au respect des principes éthiques et déontologiques des professions médicales512(*) ; elle exerce un rôle disciplinaire. Outre qu'elles sont contraires aux devoirs déontologiques de la profession, « les pratiques tarifaires excessives contreviennent au pacte conventionnel et sont, à ce titre, susceptibles d'être sanctionnées »513(*).

En cas de dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure, la loi autorise le directeur de l'organisme local d'assurance maladie à infliger une pénalité financière forfaitaire, ou proportionnelle aux dépassements facturés514(*). Dans ce cadre, la notion de tact et mesure s'apprécie notamment « au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative »515(*).

Toutefois, la mise en pratique de ces dispositions est rare, pour ne pas dire inexistante.

• Par ailleurs, la loi a interdit la pratique des dépassements d'honoraires pour les catégories de patients les moins solvables.

Ainsi, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ne peuvent se voir facturer des dépassements d'honoraires, hors exigence particulière du patient516(*).

• Enfin, afin de lutter contre les honoraires non conventionnels, l'article 84 de la LFSS pour 2016 a introduit une taxation des dépassements d'honoraires et des revenus tirés des prestations non conventionnées.

L'instauration d'une nouvelle contribution vise alors à pénaliser les dépassements d'honoraires pour en désinciter la pratique. En sont redevables les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, à hauteur de 3,25 % du montant de ces revenus d'activités. Le taux de 3,25 % n'a pas été modifié depuis. Les praticiens non conventionnés n'en sont pas redevables.

Le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC)

Les médecins généralistes et spécialistes en secteurs 1 et 2, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux relèvent du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC), de même que les étudiants en médecine qui assurent le remplacement d'un médecin libéral517(*).

Toutefois, les médecins exerçant en secteur 2 et les pédicures-podologues peuvent choisir de ne pas adhérer à ce régime et être affilié au régime des travailleurs indépendants. Ce droit d'option s'exerce au moment de l'installation en libéral. Après exercice du droit d'option, le choix du secteur 1 est irrévocable ; le praticien ne peut plus évoluer vers le secteur 2.

Le régime PAMC assure plusieurs avantages, en particulier :

- une prise en charge partielle des cotisations sociales par l'assurance maladie sur la base de l'activité conventionnée, pour les médecins du secteur 1 et ceux du secteur 2 adhérant à l'Optam ;

- le remboursement des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, dans les mêmes conditions que les assurés sociaux du régime général ;

- le versement d'indemnités ou d'allocations spécifiques en cas de congé de maternité, de paternité, d'accueil de l'enfant ou d'adoption ;

- le versement d'un capital décès ;

- une indemnisation des arrêts de travail.

En contrepartie, les praticiens affiliés à ce régime sont redevables d'une contribution de 3,25% sur la part des revenus d'activité professionnelle tirés des dépassements d'honoraires et des prestations non conventionnées, à l'exception des activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération et à l'exception de la participation à la permanence des soins518(*).

b) Des mesures essentiellement conventionnelles

À partir des années 1990, plusieurs dispositifs de régulation ont tenté d'encadrer les installations en secteur 2 et la pratique des dépassements d'honoraires.

• L'accès au secteur 2 a d'abord été canalisé, dès 1990, en fixant une liste de statuts ouvrant droit à la pratique d'honoraires différenciés.

La convention médicale fixe ainsi des règles statutaires précises519(*) : seuls les statuts d'ancien chef de clinique des universités - assistant des hôpitaux (CCU-AH), d'ancien chef de clinique des universités de médecine générale (CCU-MG), de médecin des armées, d'ancien assistant des hôpitaux et de praticien hospitalier permettent aujourd'hui d'accéder au secteur 2520(*).

Cet encadrement a globalement pour effet de réserver le secteur 2 aux médecins spécialistes et d'en exclure les généralistes, compte tenu du modèle de formation et d'exercice de ces-derniers. Il contribue à expliquer l'attractivité des statuts précités.

• Puis, la convention nationale signée le 26 juillet 2011 s'empare du sujet des dépassements d'honoraires excessifs.

D'une part, elle propose de cibler les pratiques tarifaires excessives en proposant comme repère un taux de dépassement de 150 % du tarif opposable. D'autre part, elle crée le contrat d'accès aux soins, prédécesseur de l'Optam (cf. infra), par lequel le médecin s'engage à respecter un taux de dépassement moyen - plafonné à 100 % - et à réaliser un pourcentage minimal d'activité aux tarifs opposables.

À partir de 2016, les options pratiques tarifaires maîtrisées (Optam et Optam-CO pour la chirurgie et l'obstétrique) remplacent le contrat d'accès aux soins.

Tous les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents (secteur 2) peuvent adhérer à l'Optam ou à l'Optam-CO. Ils s'engagent pour cela à respecter un taux d'activité réalisée à tarif opposable et un taux de dépassement d'honoraires. En contrepartie de ces engagements, le médecin bénéficie des tarifs de remboursement du secteur à honoraires opposables, ainsi que d'une rémunération complémentaire sous forme de prime annuelle pour les adhérents à l'Optam521(*), ou de l'application de certaines majorations tarifaires dans le cadre de l'Optam-CO.

• La convention médicale 2024-2029 a élargi l'Optam-CO aux médecins anesthésistes-réanimateurs : l'Optam-CO est devenu l'Optam-ACO. La convention a également adapté la règle du partage de gains522(*), en différenciant plusieurs seuils d'atteinte des objectifs, pour mieux valoriser les médecins en fonction du niveau de respect de leurs engagements.

B. Freiner la progression des dépassements d'honoraires en renforçant leur imposition

1. Une cotisation sur les revenus tirés des dépassements d'honoraires dont le taux serait fixé par le pouvoir réglementaire

La contribution sur les revenus tirés des dépassements d'honoraires et des prestations non conventionnées serait transformée en cotisation et son taux, aujourd'hui fixé à 3,25 % du montant des revenus précités, serait désormais fixé par voie réglementaire. Le Gouvernement a confirmé son intention d'augmenter le taux en vigueur pour désinciter à la pratique des actes non-conventionnés et des dépassements d'honoraires, sans préciser toutefois le nouveau taux envisagé.

Le périmètre des revenus concernés par la cotisation serait en outre ajusté :

- en y incluant les revenus tirés des soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale523(*) ;

- en ajoutant aux deux exclusions déjà mentionnées au 2° de l'article L. 646-3524(*) les forfaits et suppléments versés au titre de soins réalisés dans une structure d'urgences, non suivis d'une hospitalisation, qui rémunèrent les consultations et les actes des médecins libéraux conventionnés et les actes des laboratoires de biologie médicale525(*).

Enfin, les modalités de recouvrement de cette cotisation seraient modifiées (suppression de la référence aux articles L. 131-6, L. 131-6-1 et L. 131-6-2 du code de la sécurité sociale).

2. Une cotisation à l'assiette élargie du fait de la suppression du droit d'option

L'article L. 646-2 du code de la sécurité sociale autorise actuellement les médecins généralistes et spécialistes libéraux conventionnés ayant opté pour l'exercice en secteur 2 à ne pas adhérer au régime des PAMC. Ils relèvent alors des dispositions applicables aux travailleurs indépendants. Ce droit d'option concerne également les pédicures-podologues.

Il est proposé d'abroger cet article L. 646-2, c'est-à-dire de supprimer la possibilité d'exercer ce droit d'option. Cette suppression aurait pour effet d'affilier automatiquement tous les praticiens conventionnés au régime des PAMC, quel que soit leur secteur d'exercice, leur ouvrant droit aux prestations associées.

Il en résulterait un élargissement de l'assiette de la nouvelle cotisation sur les dépassements d'honoraires, désormais due par tous les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés sans exception.

• Les dispositions du présent article, y compris la fixation du taux de cotisation par voie réglementaire, s'appliqueraient aux cotisations dues à compter du 1er janvier 2026.

3. Une réorganisation des dispositions relatives aux praticiens et auxiliaires médicaux

Le présent article procède à une réorganisation d'une partie des dispositions du titre IV qui comprend les dispositions applicables aux professions libérales, en regroupant au sein du chapitre VI l'ensemble des articles relatifs aux prestations associées au régime des praticiens et auxiliaires médicaux en matière de maternité et vieillesse.

Le chapitre VI, intitulé « Régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (maternité, décès) » serait renommé « Dispositions applicables aux praticiens et auxiliaires médicaux ». Ce nouvel intitulé, dans lequel ne figurerait plus le terme « conventionnés », reflèterait la suppression du droit d'option permettant de ne pas s'affilier au régime des PAMC.

Des modifications de cohérence rédactionnelle seraient apportées à l'article L. 646-1, pour préciser que les dispositions du chapitre 6 concernent :

- les médecins généralistes et spécialistes libéraux exerçant dans le cadre de la convention mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;

- les biologistes libéraux exerçant dans le cadre de la convention mentionnée à l'article L. 162-14 du même code ;

- les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux exerçant dans le cadre des conventions qui leur sont applicables respectivement mentionnées aux articles L. 162-9, L. 162-12-2 et L. 162-12-9 ;

- les étudiants autorisés à effectuer des remplacements en libéral.

Une section 1 serait créée, intitulée « Régime maternité - décès » et comprenant les articles L. 646-3 et L. 646-4.

Les dispositions correspondant au chapitre V du même titre seraient insérées dans le chapitre VI sous la forme d'une nouvelle section 3 intitulée « Prestations complémentaires de vieillesse ».

Il est enfin proposé de procéder à diverses coordinations juridiques rendues nécessaires par l'insertion des articles du chapitre V au sein du chapitre VI.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Les députés ont adopté quatre amendements de suppression de cet article526(*).

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article supprimé par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 117-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

Sans surprise, cette mesure a suscité la colère des syndicats de médecins libéraux. Non concertée, non anticipée, non calibrée, elle est reçue, à juste titre, comme une brutalité supplémentaire par les professionnels de santé du monde libéral. Pénalisant de façon indiscriminée l'ensemble des praticiens du secteur 2, la commission a regretté son format profondément inadapté.

La proposition de surtaxer les dépassements d'honoraires et les prestations non conventionnées intervient alors que deux rapports viennent d'être publiés en octobre 2025 : celui du HCAAM dresse un état des lieux objectif de l'évolution des dépassements d'honoraires ; celui des députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset, en réponse à une commande du Premier ministre, formule dix propositions « pour sortir des dépassements d'honoraires ».

Le sujet des dépassements d'honoraires nécessite de replacer les termes du débat dans une perspective plus globale, pour comprendre les déterminants des évolutions constatées dont la réalité n'est pas niée. Le secteur 2, qui autorise une liberté tarifaire encadrée, offre aux praticiens qui ne disposent pas de la maîtrise des tarifs des actes qu'ils pratiquent la possibilité d'adapter le niveau de leur rémunération. La reconnaissance de ce secteur 2 en 1980 visait ainsi à permettre de revaloriser la rémunération des médecins, sans coût pour les dépenses publiques.

• Sur cette question délicate qui met en jeu l'accessibilité des soins, la commission invite en priorité à s'abstenir de toute analyse simpliste ou schématique. Elle rappelle que deux raisons principales contribuent à expliquer l'augmentation conséquente des dépassements d'honoraires ces dernières années : l'absence de revalorisation de la cotation des actes médicaux depuis 2005, et la hausse des charges supportée par les praticiens, incluant les loyers, les salaires du personnel, le coût du matériel informatique et biomédical, mais aussi les frais de formation continue. Sur ce dernier point, il convient sans doute de rappeler que les charges supportées par les praticiens sont plus élevées en secteur 2 qu'en secteur 1.

Ces arguments ne peuvent être balayés d'un revers de manche ; ils pèsent sur la rémunération des médecins et doivent être pris en compte pour apporter des réponses adaptées. Sans dépassement d'honoraires « réalisés avec tact et mesure », en l'absence de réévaluation des tarifs des actes techniques, certains spécialistes ne pourraient certainement pas poursuivre leur pratique, faute de rentabilité. Comme le souligne le Cnom, « la question des dépassements ne peut être isolée de celle de la juste rémunération des médecins et de la valeur accordée à l'acte médical ». Le développement du secteur 2 résulte donc, pour une part certaine, d'une revalorisation insuffisante de la qualité du travail médical. Le rapport du HCAAM met d'ailleurs en lumière cet aspect préoccupant, trop souvent occulté, en rappelant que « dans certaines spécialités, la progression des dépassements d'honoraires a servi à compenser la progression des charges (et l'érosion, en valeur réelle, du tarif opposable qui en résulte), sans suffire parfois à stabiliser le revenu. Les dépassements d'honoraires sont en partie révélateurs, en creux, des limites du pilotage des tarifs opposables et des inadéquations tarifaires, qui [...] laissent s'installer des situations de sous-financement [de certaines] spécialités [...] et contribuent à nourrir la dynamique des dépassements ».

• Ce premier constat étant posé, il faut ensuite admettre que tous les dépassements ne sont pas équivalents. Si certains sont nécessaires pour compenser des actes longs, complexes ou peu remboursés, d'autres correspondent à des dépassements abusifs qui peuvent excéder 200 % de la valeur d'un acte. Ces deux pratiques ne peuvent être traitées indistinctement. Or, la mesure que présente le Gouvernement propose de soumettre au même régime tous les dépassements d'honoraires, plutôt que de cibler les pratiques répréhensibles.

Il est d'ailleurs à redouter, dans un contexte où 75 % des médecins spécialistes environ font le choix du secteur 2, qu'une telle mesure produise des effets inverses à ceux recherchés, en incitant les praticiens à compenser la hausse de leurs cotisations par un renchérissement des dépassements pratiqués. Ce risque a d'ailleurs été confirmé par le président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP). Si l'objectif principal du Gouvernement est de trouver de nouvelles sources de recettes527(*), il pourrait sans doute atteindre sa cible, au prix toutefois d'une dégradation de l'accessibilité financière aux soins. L'effet pervers et contre-productif du dispositif lui fait perdre encore davantage de sa pertinence.

Sans doute aurait-il été plus judicieux de réfléchir à une mesure proportionnée, visant à surtaxer les seuls dépassements jugés manifestement excessifs. Tel était l'esprit de la convention médicale de 2011, qui proposait de s'attaquer à ces pratiques non éthiques et fixait des repères pour apprécier le caractère excessif du dépassement. À cet égard, la commission relève que l'assurance maladie dispose déjà d'outils pour sanctionner ces comportements, puisque la loi l'autorise à appliquer des pénalités financières en cas de dépassement excédant le tact et la mesure. Il est regrettable qu'elle ne s'en saisisse pas davantage.

Sur la base de ces précédentes observations, la commission exprime son profond désaccord avec les conclusions du rapport remis par MM. Yannick Monnet et Jean-François Rousset, qui proposent de plafonner les dépassements d'honoraires et de rendre l'Optam obligatoire pour les nouveaux médecins s'installant en secteur 2. De telles mesures font fi des sous-jacents des dépassements d'honoraires et se désintéressent des contraintes de l'exercice libéral. Selon la commission, l'amélioration de l'attractivité du secteur 1 et des Optam en secteur 2 passe par la revalorisation des actes plutôt que par l'alourdissement des charges de l'ensemble des professionnels du secteur 2.

• En conséquence, la commission a maintenu la suppression de cet article.

En parallèle, elle engage le Gouvernement à ouvrir dès à présent une réflexion de fond avec les syndicats de médecins libéraux sur l'encadrement et la pénalisation des dépassements d'honoraires abusifs.

La commission propose de maintenir la suppression de cet article.

Cet article inséré à l'Assemblée nationale propose de dérembourser les actes et prestations réalisés ou prescrits par des médecins exerçant en secteur 3.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. L'exercice des médecins en secteur 3, très minoritaire, donne lieu à un remboursement marginal de leurs consultations par l'assurance maladie et à un remboursement dans les conditions de droit commun de leurs prescriptions

1. Un exercice très minoritaire

En vertu du principe de liberté conventionnelle, les médecins choisissent, au moment de leur installation d'être ou non conventionné avec l'assurance maladie et décident de leur secteur d'exercice. Ils peuvent donc opter pour le secteur 1, le secteur 2 ou le secteur 3, seuls les deux premiers relevant du cadre conventionnel.

Environ 800 médecins exercent aujourd'hui en secteur 3 selon le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie528(*), 1 347 selon le syndicat des médecins secteur 3, contre 108 000 médecins en secteur 1 et 2. Ils représentent donc environ 0,01 % du total des effectifs des médecins libéraux. Leur effectif est globalement stable depuis quinze ans. Les spécialités les plus représentées dans ce secteur sont les suivantes : médecine générale à exercice particulier, dermatologie, médecine générale, psychiatrie, chirurgie esthétique et ophtalmologie529(*). Ces praticiens accordent souvent des consultations longues.

Non conventionnés, les médecins du secteur 3 fixent librement le montant de leurs honoraires. Toutefois, comme les praticiens du secteur 2, ils sont soumis au principe du tact et de la mesure, qui relève d'une obligation déontologique. L'article R. 4127-53 prévoit ainsi que « les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières ».

2. Un remboursement inégal par l'assurance maladie : marginal pour les consultations du secteur 3, dans les conditions de droit commun pour les prescriptions de ces praticiens

L'article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale prévoit que les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins non conventionnés sont remboursés par l'assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité. Le montant de ce tarif, fixé par arrêté interministériel530(*), ne permet qu'un remboursement marginal des patients des frais de consultation d'un praticien de secteur 3.

En effet, le montant de ce tarif est fixé :

- entre 0,43 euro et 0,61 euro pour une consultation de médecine générale ;

- entre 0,85 euro et 1,22 euro pour une consultation chez un spécialiste.

En revanche, leurs prescriptions des médecins de secteur 3 sont remboursées dans les mêmes conditions que celles des médecins des autres secteurs.

3. Une proposition de déremboursement du secteur 3 issue du rapport remis par deux députés au Premier ministre en octobre 2025

Les députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset ont remis au Premier ministre en octobre 2025 les conclusions de leur mission sur les dépassements d'honoraires, que leur avait confiée François Bayrou, alors Premier ministre. Les députés formulent dix propositions pour « sortir des dépassements d'honoraires », notamment le plafonnement des dépassements d'honoraires, ou l'obligation de l'option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pour les médecins choisissant d'exercer en secteur 2.

La septième proposition du rapport consiste à dérembourser les prescriptions du secteur 3. Les auteurs du rapport relèvent : « Si l'activité du secteur 3 a peu d'effets sur le volume des dépassements d'honoraires, le non-remboursement de la consultation et le remboursement des prescriptions est une cohérence symboliquement contestable ».

B. L'objectif affiché : dérembourser les prescriptions du secteur 3 pour inciter les praticiens à se conventionner

Le présent article propose de compléter l'article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale relatif à la prise en charge des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins non conventionnés par un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits de santé, les actes et les prestations prescrits par les médecins mentionnés au premier alinéa ne donnent pas lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie, à l'exception de ceux prescrits par ces médecins à titre gracieux, pour eux-mêmes et pour leurs proches. »

Ainsi, les patients ne bénéficieraient plus d'une prise en charge par l'assurance maladie des prescriptions réalisées par les médecins du secteur 3, qu'il s'agisse de médicaments, d'un acte d'imagerie ou de biologie par exemple. En revanche, seraient exclus de ce déremboursement les produits, actes et prestations prescrits par ces médecins pour eux-mêmes ou leurs proches sans facturation à l'assurance maladie. Cette précision visait à ne pas soumettre au déremboursement les prescriptions effectuées par les médecins retraités pour eux-mêmes ou leurs familles, ceux-ci n'étant plus conventionnés.

Il est proposé que ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2027.

II - La position de la commission

La commission considère que la mesure prévue au présent article manque sa cible : en voulant viser les praticiens du secteur 3, elle pénalise en réalité les patients qui s'orientent le plus souvent vers des praticiens du secteur 3 pour des raisons tenant à des compétences rares ou à la notoriété d'un praticien plutôt que par indifférence de choix.

De même que la surtaxation des dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2 n'est pas de nature à renforcer l'attractivité du secteur 1, le déremboursement des prescriptions du secteur 3 n'incitera pas les professionnels concernés à migrer vers le secteur 2. S'il existe une volonté politique d'affaiblir le secteur 3, qui représente une part très minoritaire des médecins en exercice, la commission est d'avis d'assumer totalement ce choix, en supprimant le secteur 3. Telle n'est toutefois pas l'option qu'elle prône.

À cet égard, la commission rappelle que les praticiens du secteur 3 sont, au même titre que ceux du secteur 2, soumis à l'obligation de fixer leurs honoraires avec tact et mesure, en tenant compte notamment de la durée des consultations et de la complexité des actes réalisés, ou de leur notoriété individuelle.

Par ailleurs, dans le cadre du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, la commission a soutenu une mesure visant à dérembourser les prescriptions des médecins déconventionnés pour avoir fraudé et manqué à leurs obligations conventionnelles. Cette mesure, adoptée au stade de l'examen par la commission531(*), est apparue proportionnée à l'objectif recherché, contrairement à celle inscrite au présent article qui risque de ne pas produire les effets escomptés et qui pénalisera, à coup sûr, les patients.

À l'initiative de la rapporteure, la commission a donc adopté l'amendement n° 674 de suppression du présent article.

Ces articles, insérés par l'Assemblée nationale, visent à accélérer la mise en oeuvre d'une nouvelle nomenclature des soins remboursés et la revalorisation des tarifs afférents.

L'article 26 ter prévoit de définir les conditions de prise en charge ou de remboursement des actes et prestations par voie réglementaire si leur inscription dans la nomenclature n'est pas traduite dans la convention médicale dans un délai de six mois après la fin de l'évaluation technique.

L'article 26 quater propose de permettre de procéder à tout moment à une modification de la nomenclature des actes et prestations et de négocier un avenant à la convention médicale chaque année, afin de déterminer les tarifs afférents aux actes et prestations ayant fait l'objet d'une nouvelle hiérarchisation au cours de l'année.

Attachée à la négociation conventionnelle, qui doit permettre de fixer les nouveaux tarifs, la commission propose de supprimer ces articles.

I - Le dispositif proposé : une accélération de la mise en oeuvre d'une nouvelle nomenclature et d'une revalorisation des soins remboursés

Le Gouvernement a transmis au Sénat ces articles insérés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. La nomenclature des actes médicaux est en cours de rénovation

Aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et prestations, qui est composée de trois nomenclatures :

- la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;

- la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;

- la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

La procédure d'inscription au sein d'une de ces nomenclatures est composée de plusieurs étapes :

- un avis de la Haute Autorité de santé, qui réalise une évaluation médicale du service attendu d'un acte ou d'une prestation dans chacune de ses indications diagnostiques ou thérapeutiques et, le cas échéant, par groupe de population ;

- pour la CCAM, il est ensuite procédé à une évaluation scientifique et technique par des commissions de hiérarchisation des actes et prestations, dont le rôle est d'établir des règles de hiérarchisation des actes et de valider la hiérarchisation qui en résulte. Dans le cas de l'inscription d'un acte nouveau, la proposition en commission de hiérarchisation est précédée de l'attribution d'un score de travail médical (durée, stress, effort mental et compétence technique) par un panel d'experts proposés par les sociétés savantes et de la validation de ce score par une instance de cohérence qui a pour rôle d'en assurer la cohérence par rapport à l'échelle des actes de la CCAM en vigueur ;

- l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Ucam) rend sa décision après avoir procédé à une évaluation médico-économique de l'opportunité de l'inscription ou de la modification de l'acte, défini le tarif de l'acte ou de la prestation, dans le respect des règles de hiérarchisation et consulté l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) ;

- les ministres compétents approuvent la décision, qui est ensuite publiée au Journal officiel.

La CCAM, qui répertorie environ 13 000 actes, n'a pas été rénovée depuis 2005. Faute d'une actualisation au fil de l'évolution des pratiques médicales et des progrès techniques, certains actes sont aujourd'hui obsolètes, tandis que de nouveaux actes techniques ne sont pas reconnus.

Cette obsolescence, associée à des tarifs figés depuis vingt ans, est l'un des facteurs explicatifs de l'augmentation des dépassements d'honoraires, présentés par les médecins comme un complément de rémunération compensant la valorisation insuffisante de certains actes et présentations.

Une rénovation en profondeur de la CCAM et une revalorisation des actes et prestations inscrits dans la CCAM ont été engagés.

Les travaux de refonte de la CCMC menés sous l'égide du Haut Conseil aux nomenclatures devraient aboutir au cours de l'année 2026.

La nouvelle nomenclature des actes techniques issue des travaux du Haut Conseil aux nomenclatures sera reprise dans un avenant à la convention médicale, signée entre l'Ucam et les organisations syndicales représentatives des médecins généralistes d'une part et des médecins spécialistes d'autre part, dédié aux seules mesures relatives à la CCAM.

Les nouveaux tarifs des actes de la CCAM seront le résultat de l'application de la nouvelle hiérarchisation des actes et de la réévaluation des coefficients de charges par spécialité médicale ou famille d'actes.

Une actualisation régulière de la hiérarchisation est par ailleurs prévue : tout acte ou prestation inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation par cycle de cinq ans532(*).

Au-delà de la révision actuelle de la CCAM, il a été demandé au Haut Conseil aux nomenclatures de proposer une méthodologie permettant une réévaluation régulière des actes techniques au regard de l'évaluation des pratiques médicales et de la diffusion des pratiques innovantes.

Calendrier de mise en oeuvre de la convention médicale 2024-2029

Source : Cnam

B. Les articles 26 ter et 26 quater entendent accélérer la révision de la nomenclature des actes médicaux et leur revalorisation tarifaire

1. L'article 26 ter

Cet article, introduit à l'Assemblée nationale par deux amendements identiques de M. Yannick Monnet et de M. Jean-François Rousset, propose de compléter l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale relatif à l'inscription des actes et prestations dans une des nomenclatures de soins remboursés.

Il vise à définir les conditions de prise en charge ou de remboursement des actes et prestations par voie réglementaire si leur inscription dans la nomenclature n'est pas traduite dans la convention médicale dans un délai de six mois après la fin de l'évaluation technique.

Les auteurs des amendements, à l'origine d'un rapport consacré aux dépassements d'honoraires533(*), estiment que l'absence de mise à jour de la nomenclature est l'un des principaux facteurs expliquant le développement des dépassements d'honoraires et entendent accélérer la mise en oeuvre des nouveaux tarifs si les négociations conventionnelles n'aboutissent pas suffisamment rapidement.

2. L'article 26 quater

Cet article, introduit à l'Assemblée nationale par deux amendements identiques de M. Jean-François Rousset et du rapporteur général Thierry Bazin, propose également de compléter l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale relatif à l'inscription des actes et prestations dans une des nomenclatures de soins remboursés.

Il vise à permettre de procéder à tout moment à une modification de la nomenclature des actes et prestations.

Il prévoit également la négociation annuelle d'un avenant à la convention médicale pour déterminer les tarifs afférents aux actes et prestations ayant fait l'objet d'une nouvelle hiérarchisation au cours de l'année.

II - La position de la commission

La commission estime que les articles proposés ne sont pas opportuns, alors qu'une révision d'ampleur de la nomenclature des actes médicaux est en cours, avec un achèvement prévu au cours de l'année 2026 et que cette révision sera suivie d'une négociation conventionnelle afin de tirer toutes les conséquences tarifaires de cette refonte.

La commission considère que les tarifs des actes médicaux relèvent par nature de la négociation conventionnelle, qui constitue le cadre légitime d'un dialogue équilibré entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Elle réaffirme sa confiance dans ce processus, fondé sur la responsabilité partagée et la recherche d'un consensus.

L'article 26 ter, en prévoyant une fixation des tarifs par voie réglementaire à l'issue d'un délai de seulement six mois de négociation, introduit une contrainte excessive et fait peser une pression inutile sur le déroulement de ces discussions. Une telle disposition risquerait de déséquilibrer le rapport entre partenaires conventionnels et de réduire la portée même du dialogue social dans le champ médical. La commission considère qu'il convient au contraire de préserver la souplesse et la durée nécessaires à la conduite de négociations de qualité.

De même, si la commission souscrit pleinement à l'objectif de révisions plus régulières de la nomenclature et des tarifs, porté par l'article 26 quater, elle rappelle qu'une révision de tout acte inscrit, par cycle de cinq ans, est d'ores et déjà prévue dans la loi et que le Haut Conseil des nomenclatures, installé en 2021, a, parmi ses missions, l'introduction au fil de l'eau des nouveaux actes évalués par la HAS et la maintenance régulière de la CCAM. La commission entend laisser toute sa place à la négociation conventionnelle et lui offrir des délais suffisants, estimant que prévoir un avenant à la convention médicale avant le 31 décembre de chaque année rigidifierait excessivement le calendrier des négociations.

Dans un esprit de respect du dialogue conventionnel, la rapporteure a donc souhaité déposer un amendement n° 675 de suppression de l'article 26 ter et un amendement n° 676 de suppression de l'article 26 quater, adoptés par la commission.

La commission propose de supprimer ces articles.

Cet article crée ou modifie des dispositifs visant à favoriser, au sein des établissements de santé et des hôpitaux d'instruction des armées, à la fois l'efficience et la pertinence des actes, prestations et prescriptions, et la qualité et la sécurité des soins, par le biais notamment d'une incitation financière.

Il crée un mécanisme global d'incitation financière à l'efficience et à la pertinence (Ifep).

Il simplifie le dispositif de mise sous surveillance des établissements dont les pratiques s'éloignent le plus de la moyenne.

Enfin, il rénove le dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins (Ifaq).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé : des mécanismes d'incitation à l'efficience, la pertinence et la qualité des activités des établissements de santé et des hôpitaux d'instruction des armées

A. Une démarche d'amélioration de l'efficience, la pertinence et la qualité des activités des établissements de santé est en cours, face à des pratiques hospitalières hétérogènes, à l'impératif du juste soin pour les patients et à un contexte budgétaire contraint

1. Des marges de progrès dans l'efficience et la pertinence des activités des établissements de santé

• L'augmentation de certaines dépenses et leur niveau particulièrement élevé dans certains territoires ou établissements interrogent sur leur efficience et leur pertinence.

Ainsi, la croissance des dépenses liées aux prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) - prescriptions effectuées par un professionnel exerçant en établissement de santé ou hôpital d'instruction des armées (HIA) et dont la réalisation ou la délivrance a lieu en ville (transports sanitaires et produits de santé en particulier) - est nettement plus élevée que le reste des prestations soumis à prescriptions : 8,3 % par an en moyenne entre 2019 et 2024, contre 5,5 % pour l'ensemble des prestations soumises à prescriptions.

Cette différence de dynamique est particulièrement notable sur certaines classes thérapeutiques. Ainsi, les dépenses générées par des PHEV d'inhibiteurs de pompe à protons - utilisés pour réduire la sécrétion d'acide gastrique - ont augmenté de 4 % par an entre 2021 et 2024 quand celles générées par des prescriptions en ville sur ces médicaments ont diminué de 6 % par an sur cette période. Or, la Haute Autorité de santé estime que 40 à 80 % des usages d'inhibiteurs de la pompe à protons ne seraient pas justifiés et elle recommande, depuis 2020, de moins et mieux prescrire ces médicaments534(*).

Selon le ministère de la santé, les PHEV ont engendré une dépense de 21,5 milliards d'euros en 2023, soit 21 % des remboursements de soins de ville.

• Des pratiques chirurgicales hétérogènes entre établissements de santé et territoires sont également objectivées par l'atlas des variations de pratiques médicales, produit par l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) et la Haute Autorité de santé (HAS) en 2016 et en 2024535(*).

Ce rapport étudie les écarts de pratiques chirurgicales - taux de recours aux interventions chirurgicales courantes, taux de chirurgie ambulatoire, utilisation des protocoles de Récupération améliorée après chirurgie (Raac) et taux de réadmission à 30 jours - existant entre les départements et leur évolution sur une période de cinq ans, afin d'interroger leurs causes et leur pertinence.

Il met en lumière de fortes variations régionales et départementales dans le taux de recours à onze interventions chirurgicales courantes, notamment les chirurgies de la cataracte, de la tumeur bénigne de la prostate, et du canal carpien, les poses de stents coronaires sans infarctus et l'hystérectomie. La chirurgie de la cataracte enregistre de loin le plus fort taux national avec 1 374 interventions pour 100 000 habitants - l'un des taux les plus élevés en Europe - avec un écart du simple au double selon les départements (de 838 à 1 702 interventions pour 100 000 habitants). Autre exemple, le taux de recours standardisé à la chirurgie du canal carpien varie de 51 à 333 interventions pour 100 000 habitants selon les départements, soit un rapport de 1 à 6,5.

Les auteurs de l'atlas estiment que ces variations peuvent refléter à la fois une sous-utilisation des interventions efficaces dans les départements à très faible taux de recours, mais aussi des taux de recours très élevés à des interventions pour lesquelles le ratio bénéfice-risque est très faible. Elles soulèvent donc la question de la qualité des soins consommés, de l'équité d'accès aux soins et de l'efficience dans l'allocation de ressources limitées.

Si le taux de recours à la chirurgie ambulatoire présente peu de variations départementales pour la plupart des opérations, les écarts sont en revanche élevés pour la chirurgie de la cholécystectomie et de l'amygdalectomie. Or, le recours à la chirurgie ambulatoire est désormais encouragé dans la mesure où il limite l'exposition aux infections nosocomiales, est souvent moins stressant pour les patients, optimise les ressources des établissements et réduits les coûts.

Le recours aux protocoles de Récupération améliorée après chirurgie (Raac) est encore peu diffusé en France, avec une appropriation inégale entre établissements et territoires. Ces protocoles englobent des mesures pré-, per- et postopératoires destinées à réduire les conséquences du stress chirurgical et à permettre au patient de récupérer plus vite ses capacités fonctionnelles et ses activités quotidiennes.

Ils sont surtout utilisés lors de la pose de prothèse du genou (taux de recours de 31 %) et la chirurgie bariatrique (taux de recours de 24 %) mais avec des écarts significatifs entre départements.

Depuis 2016, la HAS promeut les protocoles Raac afin de susciter le développement de bonnes pratiques, mais, en 2019, moins d'un tiers des établissements MCO avait codé au moins un séjour Raac. Il convient de noter que la tarification à l'activité est désincitative à l'utilisation de ces protocoles qui ont vocation à réduire la durée de séjour et donc les tarifs associés aux groupements homogènes de soins et groupements homogènes de malades (GHS/GHM) associés.

Enfin, les variations départementales constatées dans les taux de réadmission à 30 jours peuvent être révélatrices à la fois de la performance des établissements de santé pour l'intervention en question et de la coordination des soins au niveau local, lorsque le patient sort de l'hôpital et que les professionnels de santé en ville prennent le relai.

Au total, l'atlas indique que « dans la plupart des cas, ces variations ne sont pas liées aux besoins ou aux préférences des patients mais reflètent davantage la nature de l'organisation et de l'offre de soins, les différences de perception des médecins quant à l'efficacité de certaines interventions chirurgicales, ainsi que la qualité des preuves et des recommandations cliniques ».

Or des prises en charge non pertinentes ou non optimales peuvent présenter des risques pour les patients et représentent une utilisation inefficiente des ressources de l'assurance maladie.

La Cour des comptes estime qu'en 2018 environ 2,8 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie ne s'expliquant ni par des besoins de santé ni par les caractéristiques sociales des territoires auraient pu être évitées536(*).

2. Des dispositifs incitatifs, à l'efficacité encore limitée

Plusieurs dispositifs visant à améliorer les pratiques hospitalières existent mais sont critiqués pour leur lourdeur administrative, leur manque de lisibilité et de prévisibilité, leurs effets limités, ainsi que le manque d'articulation entre eux.

La démarche de qualité et de sécurité des soins, qui vise à améliorer les pratiques et les organisations, à anticiper les risques éventuels et à en limiter les conséquences, est globalement bien identifiée, en dépit de critiques sur les indicateurs retenus.

En revanche, les objectifs de pertinence et d'efficience sont moins bien appréhendés. La pertinence des soins s'entend comme le juste soin au bon patient, par le bon professionnel, au bon moment, en fonction de ses besoins et compte tenu des connaissances scientifiques actuelles. L'efficience constitue quant à elle l'allocation des ressources qui permet d'atteindre les meilleurs résultats de santé au moindre coût.

Des contrats de performance d'objectifs et de moyens (CPOM) sont signés entre l'agence régionale de santé (ARS) et les établissements de santé. Ils listent les autorisations dont dispose l'établissement, les activités spécifiques et missions de service public qui lui sont reconnues et les financements octroyés. Ils comportent des dispositions relatives à l'amélioration de la performance et de la gestion interne des établissements. Ils comprennent également l'ensemble des autres contrats et accords en cours avec l'ARS (contrats de performance, contrats de retour à l'équilibre, contrat de bon usage du médicament, etc.).

• Les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes), rénovés par la LFSS pour 2016 et la LFSS pour 2020, visent à améliorer la pertinence et l'efficience des soins et des prescriptions et à engager une diminution des dépenses de l'assurance maladie537(*).

Des contrats peuvent être conclus entre l'agence régionale de santé (ARS) et un établissement de santé, fixant des objectifs à atteindre par l'établissement ainsi que leurs modalités d'évaluation. Ces objectifs sont évalués annuellement et l'ARS peut attribuer à l'établissement une dotation en fonction des économies constatées sur les dépenses d'assurance maladie et du degré de réalisation des objectifs fixés au contrat.

Ce dispositif s'applique désormais uniquement à certains établissements de santé. Y sont soumis les établissements qui relèvent de priorités nationales définies par arrêté ou qui ne respectent pas un ou plusieurs référentiels nationaux ou régionaux de pertinence et d'efficience des actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé ou des professionnels y exerçant, ou de seuils exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie, prévus par un plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins établi par l'ARS.

1 104 établissements entraient dans le dispositif Caqes en 2023. Ce dispositif génère des économies relativement faibles, estimées à 45,2 millions d'euros en 2023.

Le dispositif Caqes comporte, depuis 2020, un levier de mise sous surveillance, qui permet aux ARS de cibler les établissements aux pratiques s'écartant de la moyenne.

Au sein du plan d'actions pluriannuel régional précité, l'ARS :

- définit les domaines d'actions prioritaires en matière d'amélioration de la pertinence des soins dans la région ;

- précise les critères retenus pour identifier les établissements de santé devant inclure un volet consacré à ce plan dans le Caqes ;

- identifie les écarts significatifs entre le nombre ou l'évolution du nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par les établissements de la région ou les professionnels y exerçant et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable.

En pratique, ce plan cible notamment les actes chirurgicaux identifiés dans l'atlas national des variations des pratiques médicales évoqué supra.

Les ARS peuvent coopérer avec l'Assurance maladie, qui a développé, depuis 2015, un dispositif d'identification des établissements de santé atypiques, ayant des taux d'intervention très élevés, à partir des indicateurs d'alerte issus des référentiels de la Haute Autorité de santé et des données hospitalières, notamment du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), et d'analyse des variations de pratiques interdépartementales non expliquées par des indicateurs démographiques ou épidémiologiques, ou par d'autres facteurs liés à l'organisation de l'offre de soins (présence de plateaux techniques, de filières territoriales...).

Lorsque l'ARS constate que les pratiques d'un établissement ou les prescriptions des professionnels de santé y exerçant ne sont pas conformes à un ou plusieurs des référentiels arrêtés par la Haute Autorité de santé ou en application du plan d'actions régional, elle saisit l'établissement concerné et lui enjoint d'élaborer un programme d'amélioration de la pertinence des soins. Est alors fixé au sein du Caqes un nombre d'actes, prestations et prescriptions annuel cible attendu pour l'établissement, pour ceux présentant des écarts significatifs en nombre ou en évolution par rapport aux moyennes régionales ou nationales.

L'établissement est mis sous surveillance pendant deux ans, avec un dialogue rapproché avec l'ARS.

Si, à l'issue de cette période, il présente toujours un nombre d'actes, prescriptions ou prestations largement supérieur au nombre attendu, le directeur général de l'agence régionale de santé peut lui fixer une pénalité financière, sous la forme d'un abattement forfaitaire au tarif national, pour le nombre d'actes et prestations excédant le nombre cible fixé, ou d'une minoration forfaitaire de la part des produits de santé de la liste en sus prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Cette décision est prise après recueil des observations de l'établissement, de l'avis de la caisse primaire d'assurance maladie et de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, et elle tient compte des caractéristiques du territoire de santé et de l'établissement.

Cependant, ce levier de mise sous surveillance n'a jamais été mis en oeuvre.

• Le dispositif d'incitation à la qualité et à la sécurité des soins (Ifaq)538(*) est quant à lui bien identifié et opérationnel, en dépit de critiques portant sur la pertinence de ses indicateurs. Il repose sur une incitation financière à deux volets.

D'une part, une dotation complémentaire est versée aux établissements de santé et aux hôpitaux d'instruction des armées en fonction des résultats obtenus aux indicateurs de mesure de la qualité et de la sécurité des soins.

D'autre part, une pénalité financière peut être appliquée à un établissement de santé lorsqu'il n'atteint pas le seuil minimal d'un indicateur pour lequel un tel seuil est requis.

L'établissement est alerté par l'ARS et se voit proposer des mesures d'accompagnement dès lors qu'il n'atteint pas le seuil minimal d'un indicateur, pour une mesure de résultat donnée.

S'il n'atteint pas le seuil minimal sur trois mesures successives, dont la période de recueil ne peut être inférieure à un an, l'ARS le met en demeure de présenter des observations, puis lui applique une pénalité financière, sauf décision spécialement motivée.

Le montant de la pénalité financière globale est apprécié en fonction du nombre d'indicateurs concernés et de la gravité des manquements constatés. Elle ne peut excéder 0,5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement.

Le dispositif d'Ifaq s'applique aux activités MCO depuis 2016, SMR depuis 2017 et psychiatrie depuis 2020.

L'enveloppe Ifaq s'élève à 700 millions d'euros en 2025, un montant stable depuis 2023 mais en-deçà de l'objectif initialement affiché d'un milliard d'euros.

Selon un récent rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas)539(*), le dispositif Ifaq actuel est peu lisible, sans lien direct entre les efforts réalisés et la dotation obtenue par l'établissement. En outre, il apparaît peu connu des équipes soignantes, donc avec un impact limité sur les modifications de pratiques. Ainsi, seul un tiers des établissements lui trouve un effet positif sur la qualité des soins.

Les acteurs hospitaliers ont confirmé ces observations auprès de la rapporteure, déplorant le manque de pertinence des indicateurs actuels de l'Ifaq, qui sont mal appréhendés par les soignants, qui les perçoivent comme trop économiques voire technocratiques plutôt que qualitatifs. Ils relèvent ainsi que ce dispositif est davantage porté par les directions qualité que par les professionnels eux-mêmes et ne permet donc pas de développer une stratégie d'amélioration réelle de la qualité clinique, mobilisant les soignants.

En outre, la FHF alerte sur les dérives du modèle actuel qui tend à favoriser en pratique les établissements exerçant les activités les moins contraignantes et pénalise ceux qui assument les missions les plus lourdes, génératrices de désorganisation et qui affectent directement les résultats des indicateurs.

• Des dispositifs sont également mis en oeuvre par la Haute Autorité de santé. Celle-ci met au point et diffuse des outils d'amélioration des pratiques professionnelles, des recommandations de bonne pratique et indicateurs de qualité des soins, afin d'aider à la prise de décision dans le choix des soins, d'harmoniser les pratiques, de réduire les traitements et actes inutiles ou à risque, et de promouvoir les actes pertinents.

Elle procède à la certification des établissements de santé pour la qualité des soins, selon une procédure rénovée en 2020. Cette évaluation externe est effectuée tous les quatre ans.

Les résultats obtenus pour chaque critère évalué permettent de calculer un score global, décliné en quatre niveaux : certifié avec mention (vert foncé), certifié (vert), certifié sous condition (orange) ou non certifié (rouge).

B. L'article 27 crée ou modifie des dispositifs d'incitation à l'efficience, la pertinence et la qualité des actes, prestations et prescriptions par les établissements de santé et les hôpitaux d'instruction des armées

L'article 27 comporte trois grandes mesures visant l'ensemble des établissements de santé et des hôpitaux d'instruction des armées :

- les deux premières concernent le volet « efficience et pertinence » des soins, avec d'une part la création d'un mécanisme global d'incitation financière et d'autre part la rénovation d'un dispositif ciblant les établissements dont les pratiques s'éloignent le plus de la moyenne ;

- la troisième concerne le volet « qualité et sécurité », avec un recentrage du dispositif Ifaq sur la valorisation, supprimant la possibilité de pénalité financière sur ce volet.

1. La création d'un dispositif transversal d'incitation financière à l'efficience et à la pertinence pour tous les établissements de santé et hôpitaux d'instruction des armées

Il est proposé de créer, au travers d'un nouvel article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale, un mécanisme global d'incitation financière à l'efficience et à la pertinence des soins et prescriptions (Ifep).

Ce nouveau mécanisme reposera sur des critères s'appliquant de manière transversale à tous les établissements et hôpitaux d'instruction des armées (HIA), là où le dispositif Caqes ne cible que certains établissements dans le cadre d'une contractualisation individuelle. Sont ainsi concernés tous les établissements exerçant des activités de médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique et odontologie (MCO), de psychiatrie ou de soins médicaux et de réadaptation (SMR).

Les modalités d'application sont renvoyées à un décret en Conseil d'État et un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale devra fixer des listes d'objectifs nationaux et régionaux, qui pourront être exprimés en volume ou en évolution, et d'indicateurs permettant de mesurer les résultats des établissements.

Parmi les objectifs possibles, l'étude d'impact mentionne la réduction, en volume et en durée, des prescriptions hospitalières réalisées en ville, qui « font régulièrement l'objet d'adaptation peu de temps après leur réalisation, [...] génèrent donc une dépense inutile et du gaspillage et conduisent parfois les patients à stocker des médicaments antidouleurs devant normalement être soumis à un usage contrôlé ».

L'article précise que le dispositif d'incitation financière pourra prendre la forme :

- d'un intéressement, avec une dotation complémentaire aux établissements calculée en fonction des économies constatées sur les dépenses d'assurance maladie ;

- d'une pénalité financière, via la minoration des financements de l'assurance maladie auxquels l'établissement est éligible, dans la limite de 2 % du total de ces financements.

La décision reviendra au directeur général de l'ARS.

L'étude d'impact prend l'hypothèse d'une réduction de 0,5 % des prescriptions hospitalières réalisées en ville grâce à ce mécanisme ; ce qui représenterait a minima une économie annuelle de l'ordre de 100 millions d'euros par an.

2. Une rénovation du dispositif visant les établissements dont les pratiques s'écartent le plus de la moyenne

Il est proposé de rénover, au sein d'un nouvel article L. 162-23-14-1 du code de la sécurité sociale, le mécanisme de mise sous surveillance du dispositif Caqes et d'en faire un dispositif autonome, plus simple et plus modulable.

Ce dispositif ciblera, tout comme l'actuel, les établissements dont les pratiques présentent un écart significatif, supérieur en nombre ou en évolution, d'actes, prestations ou prescriptions, par rapport aux moyennes régionales ou nationales.

Le directeur général de l'ARS pourra alors fixer à cet établissement, après avis de la caisse primaire d'assurance maladie, un objectif annuel cible, exprimé en volume ou en évolution.

À l'issue d'une période donnée, non précisée par les dispositions de l'article, le directeur général de l'ARS pourra infliger une pénalité financière à l'établissement s'il n'atteint pas l'objectif fixé. Cette pénalité sera celle prévue par le mécanisme global d'incitation financière créé par le présent article, à savoir une minoration des financements de l'assurance maladie auxquels l'établissement est éligible, dans la limite de 2 % du total de ces financements.

Il est précisé, comme dans le dispositif actuel, que le directeur général de l'ARS devra tenir compte des caractéristiques du territoire de santé et de l'établissement et recueillir les observations de l'établissement, ainsi que l'avis de la caisse primaire d'assurance maladie et de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie.

Les modalités d'application de ce dispositif sont renvoyées à un décret en Conseil d'État.

L'étude d'impact précise, sans que cela figure expressément dans les dispositions de l'article, que :

- les actes concernés seront déterminés en s'appuyant notamment sur les actes analysés dans l'atlas de variations des pratiques médicales précité, après discussion avec les fédérations hospitalières ;

- les modalités de ciblage des établissements et HIA seront précisés en mobilisant les ARS ;

- seront, enfin, précisés par voie réglementaire la durée de la mise sous surveillance, qui pourrait être de deux ans comme dans le dispositif actuel, le degré d'exigence dans la normalisation des pratiques, le dimensionnement des efforts à fournir par les établissements et les modalités de la pénalité financière.

L'étude d'impact estime qu'au-delà de l'amélioration des soins délivrés aux patients, ce dispositif représente un potentiel d'économies annuelles d'au moins 10 millions d'euros en retenant les départements en sur-recours de 10 % par rapport à la moyenne nationale sur cinq actes chirurgicaux.

En parallèle, il est proposé d'abroger les dispositions relatives au dispositif Caqes à compter du 1er janvier 2027, à l'issue des contrats existants, et d'abroger dès le 1er janvier 2026 les dispositions relatives au dispositif actuel de mise sous surveillance et d'incitation financière associées au dispositif Caqes.

3. Une évolution du dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins (Ifaq)

L'article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale relatif au dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins (Ifaq) est modifié pour ne garder que le volet « dotation complémentaire » et supprimer le volet « pénalité financière ».

Demeurent concernés par ce dispositif tous les établissements exerçant des activités de médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique et odontologie, de psychiatrie ou de soins médicaux et de réadaptation.

Comme dans le dispositif actuel, les modalités de détermination et de mise en oeuvre de la dotation complémentaire ainsi que les catégories d'indicateurs sont renvoyées à un décret en Conseil d'État, tandis qu'un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dressera la liste des indicateurs et leurs modalités d'évaluation.

En revanche, des précisions relatives au type d'indicateurs pris en compte (résultats et expériences rapportées par les patients, développement de l'autodialyse et de la dialyse à domicile et lutte contre les erreurs médicamenteuses évitable) sont supprimées.

II - Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de la députée Annie Vidal et plusieurs de ses collègues visant à décaler au 1er janvier 2028 l'entrée en vigueur des pénalités financières prévues dans le cadre des deux dispositifs d'incitation à l'efficience et à la pertinence des soins.

Elle a également adopté neuf amendements rédactionnels ou de coordination juridique du rapporteur général, M. Thierry Bazin.

Le Gouvernement a transmis cet article ainsi modifié au Sénat, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission soutient naturellement le renforcement de la pertinence, l'efficience, la qualité et la sécurité des soins au sein des établissements de santé. Une telle démarche, qui doit être transverse, a pour objectif à la fois d'améliorer la prise en charge des patients et de mieux orienter les ressources vers les besoins de santé, une condition primordiale pour la soutenabilité du système de santé.

• Le succès des dispositifs proposés reposera sur la mobilisation de tous les acteurs hospitaliers, qui doivent être impliqués dans l'évolution de leurs pratiques en faveur de la qualité des soins, être associés à la définition des indicateurs et se les approprier, et juger l'intéressement financier suffisamment significatif.

Les acteurs hospitaliers expriment leur soutien à la démarche proposée, sous réserve que les dispositifs soient simples, lisibles et prévisibles et n'emportent pas de charges administratives trop lourdes pour leurs équipes.

Alors qu'ils déploraient la complexité et le caractère chronophage de la mise en oeuvre et du suivi des Caqes ainsi que leur manque d'effet mobilisateur en raison de la faiblesse de l'intéressement financier, ils appellent à ce que les nouveaux dispositifs mis en place ne reproduisent pas les mêmes erreurs.

Parvenir à mobiliser les établissements et disposer d'une incitation financière suffisante est d'autant plus important que les exigences d'efficience et de pertinence des soins peuvent entrer en contradiction avec les préoccupations financières des établissements. Ainsi, la part plus importante de l'activité ambulatoire, dont les bénéfices sont connus, peut conduire à une baisse des recettes des établissements en dépit d'une hausse de l'activité en volume en raison d'un tarif moindre.

• La définition, pour les différents dispositifs, d'indicateurs lisibles, pertinents, facilement évaluables et prévisibles sera un sujet primordial, qui devra associer les acteurs hospitaliers, les sociétés savantes et les associations de patients.

S'agissant des dispositifs visant à améliorer la pertinence des soins, l'identification d'un nombre limité d'actes prioritaires, choisis pour leur volume, leur coût ou leur impact en santé publique, permettrait de concentrer les efforts sur les domaines où les marges d'amélioration sont les plus fortes et les plus pertinentes.

La rénovation de l'Ifaq doit également se traduire par la définition d'indicateurs de résultat lisibles et acceptés par les acteurs hospitaliers, ce qui est la condition indispensable à leur appropriation par les équipes soignantes. Plusieurs réunions de travail ont réuni le ministère de la santé et les fédérations hospitalières ces derniers mois afin d'établir les modalités d'un Ifaq rénové, en vue de sa mise en oeuvre dès 2026.

Le modèle actuellement envisagé prévoit la création d'une enveloppe financière par indicateur, attribuée en fonction de la performance de l'établissement en niveau et en progression.

Les fédérations hospitalières estiment que la réforme en cours de l'Ifaq est bien engagée et approuvent ses grands principes, tout en se montrant préoccupés sur certaines modalités, liées notamment à la définition et aux poids respectifs des indicateurs.

Tous les indicateurs ne font pas consensus et devront relever d'une concertation approfondie.

La rapporteure estime que des indicateurs relatifs à la lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables et aux résultats et expériences rapportées par les patients seraient pertinents, d'autant qu'ils sont prévus dans les dispositions législatives actuelles. Le taux de recours aux protocoles de Récupération améliorée après chirurgie (Raac) apparaît également comme un indicateur intéressant, qui permettrait de contrebalancer l'effet dissuasif de la T2A sur le recours à ces protocoles.

• L'intéressement financier devra récompenser non seulement les établissements faisant preuve d'une amélioration de leurs pratiques mais aussi les établissements ayant déjà atteint un haut niveau de qualité et de pertinence des soins. Cet intéressement devra être suffisamment élevé pour être incitatif et ne saurait être réservé aux seuls établissements en situation dégradée.

Ainsi, la fédération Unicancer s'inquiète du caractère peu discriminant du modèle de rémunération proposé par le dispositif d'Ifaq rénové, qui conduira à des baisses de revenus pour les établissements les plus engagés dans une démarche qualité de haut niveau. En effet, le poids de 40 % qui serait donné à l'indicateur « certification » est très élevé alors même que 65 % des établissements obtiennent la même note « qualité des soins confirmée » et que la note est conservée quatre ans. En revanche, le bonus donné à l'atteinte du niveau de certification « haute qualité des soins », qui demande un engagement très significatif, ne serait plus que de 10 %.

De même, Unicancer estime que les établissements atteignant le niveau le plus élevé ne devraient pas subir de minoration quelle que soit leur évolution, tandis que les établissements avec un niveau faible et une évolution négative ne devraient pas percevoir de rémunération.

La commission a donc adopté un amendement n° 678 de la rapporteure visant à préciser certains indicateurs de l'Ifaq et à prévoir que l'intéressement repose au moins pour moitié sur le niveau de qualité atteint.

• Par ailleurs, il sera indispensable de tenir compte des caractéristiques du territoire de santé et de l'établissement pour le mécanisme global d'incitation à la pertinence et l'efficience, et non uniquement pour le dispositif de mise sous surveillance.

La commission a adopté, à l'initiative de la rapporteure, un amendement n° 677 visant à inscrire cette précision au sein des dispositions relatives à l'Ifep.

• Il devra en particulier être tenu compte des spécificités des hôpitaux d'instruction des armées (HIA).

Les hôpitaux des armées

Il existe trois types d'hôpitaux des armées : quatre hôpitaux nationaux d'instruction des armées, deux hôpitaux régionaux d'instruction des armées et deux hôpitaux spécialisés des armées.

Ces hôpitaux, qui sont assimilés par le ministère de la santé à des centres hospitaliers et universitaires, relèvent de la direction centrale du service de santé des armées.

Les ressources financières allouées au service de santé des armées pour l'accomplissement de ses missions sont constituées de crédits budgétaires attribués par la loi de finances pour les deux tiers, et de crédits extrabudgétaires pour le tiers restant. Ces derniers proviennent principalement de remboursements de l'assurance maladie, des organismes de protection complémentaire ou de particuliers ; de remboursements de molécules onéreuses et de dispositifs médicaux implantables ; de remboursements au titre des missions de santé publique relevant de politiques nationales (dotations et forfaits) ou régionales (fonds d'intervention régionaux) ; de recettes hors soins et recettes liées à la production de produits de santé issus de la recherche du service de santé des armées. Les dotations et forfaits sont attribuées par la direction générale de l'offre de soins du ministère de la santé et leur suivi est assurée par l'ARS Île-de-France.

Les hôpitaux des armées participent à l'offre publique de soins. Ils accueillent des patients militaires (21 % en 2024), des familles de militaires et des réservistes (7 %) et une majorité de patients civils hors communauté de défense (72 %).

Dans une contribution adressée à la rapporteure, la direction centrale du service de santé des armées se montre favorable à l'application aux HIA des impératifs d'efficience et de pertinence des soins dans la mesure où ces hôpitaux accueillent majoritairement une patientèle civile et bénéficient d'un financement par l'assurance maladie (notamment via la tarification à l'activité) et où ces impératifs permettent d'optimiser la prise en charge des patients.

Elle précise que le dispositif d'incitation financière à la qualité des soins s'applique aux HIA, qui ont bénéficié de financements à hauteur de 3,1 millions d'euros au titre de l'Ifaq en 2024540(*).

Pour autant, elle alerte sur la nécessité de tenir compte des spécificités des HIA dans l'application du nouveau dispositif d'Ifep, si celui-ci devait bien lui être appliqué - une position sur laquelle elle émet des réserves.

En effet, les HIA sont soumis à l'autorité du ministère des armées. Ils relèvent d'un pilotage national centralisé et non des différentes ARS. Ainsi, les ressources liées aux dotations et forfaits font l'objet d'arrêtés nationaux de la direction générale de l'offre de soins et d'un suivi par l'ARS Île-de-France. La direction générale de l'offre de soins indique que, dans ce cadre, l'ARS Île-de-France serait chargée du suivi de l'Ifep.

En outre, les HIA étant avant tout au service des forces armées, il devra être tenu compte de leurs impératifs opérationnels.

La direction centrale du service de santé des armées souligne le fait que les ressources financières et humaines des HIA sont principalement financées par le budget de l'État, avec des crédits limitatifs justifiés au premier euro, au sein d'une seule unité opérationnelle pour l'ensemble des hôpitaux. Elle estime ainsi que « le contrôle de la bonne gestion des HIA relève d'un processus continu de sincérisation en lien avec la direction des affaires financières du ministère des armées, plutôt que de sanctions décidées par le régulateur ».

• En outre, les établissements devront être accompagnés et non uniquement sanctionnés. Dans cette optique, la commission est favorable au report, introduit par l'Assemblée nationale, de l'entrée en vigueur des pénalités financières uniquement à partir du 1er janvier 2028.

• Enfin, la commission appelle à poursuivre la démarche d'efficience au-delà des dispositifs proposés par le présent article, en s'appuyant sur les recommandations recensées au sein de son rapport « boîte à outils » publié en septembre dernier541(*). Cela doit notamment se traduire par la poursuite du virage ambulatoire dans les établissements de santé ou encore un développement des analyses des événements indésirables graves afin de faire évoluer les pratiques le cas échéant.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Ces articles, insérés par l'Assemblée nationale, visent à réduire les dépenses liées à la rémunération de professionnels médicaux et paramédicaux non permanents au sein des établissements publics de santé et médico-sociaux.

L'article 27 bis propose d'étendre le plafonnement des dépenses d'intérim au sein de ces établissements en supprimant la condition d'un écart significatif entre le coût du recours à un professionnel intérimaire et le coût de l'emploi d'un professionnel permanent.

L'article 27 ter vise à plafonner la rémunération des praticiens contractuels recrutés en cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice au même niveau que la rémunération des praticiens contractuels recrutés pour des besoins ponctuels.

La commission propose de supprimer ces articles.

I - Les dispositifs proposés : des plafonnements des dépenses liées à la rémunération de professionnels médicaux et paramédicaux intérimaires ou contractuels au sein des établissements publics de santé et médico-sociaux

Le Gouvernement a transmis au Sénat ces articles insérés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

A. Les établissements publics de santé et médico-sociaux ont recours à des personnels contractuels et intérimaires

Pour faire face à des besoins ponctuels mais aussi à des difficultés de recrutement, les établissements publics de santé et médico-sociaux ont recours à des personnels contractuels et intérimaires.

Le recours à l'intérim et à des contractuels ponctuels génère des coûts pour les établissements, en raison de rémunérations qui peuvent se révéler plus élevées que pour des professionnels permanents. Il peut également déstabiliser les équipes et générer des tensions. Avec la multiplication des types de contrat et le recours à l'intérim, un même service peut accueillir des professionnels médicaux et paramédicaux rémunérés de façon différente, avec parfois de forts écarts de rémunération entre eux pour une même activité.

1. Un recours à l'intérim coûteux et désormais plafonné

Le recours aux prestations d'intérim n'a cessé de croître dans les établissements publics de santé et médico-sociaux. Il demeure cependant limité en proportion au niveau global, atteignant 0,4 % dans les établissements de santé publics et privés en 2023542(*), avec des taux variables entre les établissements.

Le coût pour les établissements publics du recours à des prestations d'intérim est fréquemment dénoncé en raison des rémunérations supérieures au personnel titulaire et des frais de gestion pratiqués par les agences d'intérim. Les dépenses d'intérim médical et paramédical ont été multipliées par quatre entre 2014 et 2023 dans les établissements publics de santé et les établissements publics sociaux et médico-sociaux543(*). Les dépenses d'intérim paramédical au sein des établissements publics de santé atteignaient ainsi 462 millions d'euros en 2023.

L'article 70 de la LFSS pour 2025 a introduit un plafonnement des dépenses d'intérim médical et paramédical, lorsqu'il existe un écart significatif entre le coût du recours à un professionnel intérimaire et le coût de l'emploi d'un professionnel permanent, et en tenant compte s'il y a lieu des spécificités territoriales. Ce plafonnement s'applique à la fois dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics médico-sociaux.

Un arrêté du 5 septembre 2025 a fixé les plafonds de rémunération des principales professions concernées544(*). Des plafonds sont ainsi fixés pour les médecins, odontologistes, pharmaciens, infirmiers diplômés d'État, infirmiers de bloc opératoire diplômé d'État, infirmiers anesthésistes diplômés d'État, manipulateur en électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière, masseurs kinésithérapeutes et sage-femmes.

Le recours à l'emploi temporaire est toutefois plus large que les prestations d'intérim, avec un recours à des professionnels sur différents types de contrats, parfois de courte voire très courte durée.

2. Un recours à des praticiens contractuels qui peut être coûteux en cas de tensions de recrutement

L'article 33 de la loi dite « Rist » du 26 avril 2021545(*) a créé un nouveau statut de praticien contractuel avec quatre motifs de recrutement, dont l'un a été supprimé en 2023546(*). Aujourd'hui, aux termes de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique, un praticien contractuel peut être recruté pour :

- motif 1 : répondre à des besoins ponctuels, assurer le remplacement d'un médecin absent ou faire face à un accroissement temporaire d'activité ;

- motif 2 : répondre à des difficultés particulières de recrutement ou d'exercice pour une activité nécessaire à l'offre de soins sur le territoire, avec dans ce cas des rémunérations dérogatoires, particulièrement attractives ;

- motif 4 : compléter l'offre de soins de l'établissement avec le concours de la médecine de ville et des établissements de santé privés d'intérêt collectif et privés.

Le recours aux contrats dits de motif 2 s'est accru ces dernières années, avec des effets d'aubaine. La Cour des comptes547(*) dénonce un dévoiement du recours au contrat de motif 2, dont « la rémunération très attractive attire les nouvelles candidatures dans un rapport de force désavantageux pour les hôpitaux ». Elle estime que « pour les établissements vulnérables, les contrats de motif 2 sont devenus le moyen privilégié pour recruter, aux conditions financières exigées par les médecins ».

En outre, la Cour des comptes relève que des praticiens hospitaliers titulaires peuvent faire le choix de démissionner pour être recrutés sur des contrats dits de motif 2, mieux rémunérés. Ces contrats peuvent également détourner les médecins des contrats de motif 1, moins bien rémunérés. Elle estime que le recours au travail intérimaire se trouve indirectement encouragé, en raison du défaut d'attractivité du contrat de motif 1 pour des remplacements de courte durée.

B. Les articles 27 bis et 27 ter entendent limiter les dépenses liées au recours à des personnels médicaux et paramédicaux intérimaires ou contractuels

1. L'article 27 bis propose d'étendre le plafonnement des dépenses d'intérim médical et paramédical

Cet article, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de la députée Sandrine Runel, modifie l'article L. 313-23-3 du code de l'action sociale et des familles et l'article L. 6143-3 du code de la santé publique afin que le plafonnement de dépenses de recours à l'intérim, prévu par ces deux articles, ne soit plus conditionné à l'existence d'un écart significatif entre le coût du recours à un professionnel intérimaire et le coût de l'emploi d'un professionnel permanent.

Les auteurs de l'amendement introduisant cet article estiment que cette condition de « surcoût » restreint la portée du plafonnement.

2. L'article 27 ter vise à plafonner la rémunération des praticiens contractuels recrutés en cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice

Cet article, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de la députée Ségolène Amiot, introduit un nouvel article au sein d'un chapitre du code de la santé publique consacré aux praticiens hospitaliers.

Il propose de plafonner la rémunération des médecins, odontologistes et pharmaciens recrutés par contrat au sein des établissements publics de santé en cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice pour une activité nécessaire à l'offre de soins sur le territoire (motif 2). Leur rémunération ne pourrait excéder le plafond de la rémunération des médecins, odontologistes et pharmaciens recrutés pour assurer le remplacement d'un praticien lors d'une absence ou en cas d'accroissement temporaire d'activité (motif 1).

Les auteurs de l'amendement introduisant cet article indiquent souhaiter limiter les surcoûts liés à l'intérim médical et à certains contrats à durée déterminée en encadrant les écarts de rémunérations entre les différents contrats de praticiens.

II - La position de la commission

La commission rappelle qu'elle a soutenu le plafonnement des dépenses d'intérim médical et paramédical introduit par la LFSS pour 2025 tout en soulignant qu'il ne constituait qu'un remède partiel à un problème structurel. Elle se félicite de la mise en oeuvre de cette réforme, avec l'adoption des plafonds de rémunération qui en découlent, et souhaite désormais que soient évalués les effets produits par ces plafonds sur la maîtrise des dépenses et l'organisation des soins.

Dans ce contexte, la commission estime que l'article 27 bis, qui prévoit un plafonnement des dépenses de recours à l'intérim même en l'absence d'écart significatif de rémunération, introduirait une contrainte supplémentaire non justifiée. Les plafonds de rémunération fixés par l'arrêté du 5 septembre 2025, déjà étendus et précis, couvrent l'ensemble des professions les plus problématiques.

S'agissant de l'article 27 ter, la commission considère que le plafonnement uniforme des rémunérations applicables aux contrats conclus pour tensions de recrutement, au même niveau que celles prévues pour les contrats pour besoins ponctuels, risquerait d'accroître les difficultés de recrutement des établissements publics de santé. En ne tenant pas compte des spécificités locales et de la nature durable des besoins concernés, cette disposition pourrait fragiliser encore davantage l'attractivité du service public hospitalier.

La commission souligne la nécessité de s'attaquer aux causes profondes des tensions de recrutement des établissements publics et de leur perte d'attractivité : conditions de travail, organisation du temps médical, reconnaissance des carrières et perspectives d'évolution.

Elle espère également voir engagés, avec les fédérations hospitalières et les organisations syndicales représentatives, des travaux en vue renforcer la convergence des modalités de rémunération des professionnels.

La rapporteure a souhaité déposer un amendement n° 679 de suppression de l'article 27 bis et un amendement n° 680 de suppression de l'article 27 ter, adoptés tous deux par la commission.

La commission propose de supprimer ces articles.

Cet article propose quatre mesures visant à renforcer l'encadrement des arrêts de travail.

Il limite la durée maximale de prescription des arrêts de travail en ville et en établissement, et borne également la durée des prolongations d'arrêt de travail.

L'article 28 fait également obligation aux prescripteurs de renseigner le motif pour lequel un arrêt de travail a été prescrit.

En outre, l'article 28 met un terme au caractère obligatoire de la visite à la médecine du travail préalable à toute reprise d'activité consécutive à un congé maternité.

Enfin, il introduit un plafonnement de la durée de versement des indemnités journalières en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Au nom de la liberté de prescription, le droit en vigueur n'impose pas de limite générale à la durée d'un arrêt de travail initial ou prolongé et prévoit même, dans certains cas, des visites obligatoires à la médecine du travail avant toute reprise d'activité

1. L'arrêt de travail peut être prescrit par un professionnel médical, sans limitation de durée

Un arrêt de travail consiste en une prescription, établie par un professionnel médical du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique, attestant que l'état de santé d'un assuré ne lui permet pas d'exécuter son contrat de travail de manière temporaire. Le contrat de travail est alors suspendu pendant la durée de l'arrêt de travail548(*).

Aux termes de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, peut bénéficier d'un arrêt de travail « l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin [...] de continuer ou de reprendre le travail ». Tout médecin, généraliste ou exerçant une autre spécialité, est donc susceptible d'en prescrire ou d'en renouveler549(*). Le même article L. 321-1 précise en outre qu'il est loisible aux sages-femmes d'effectuer une telle prescription, « dans la limite de sa compétence professionnelle ». Il est précisé, par décret, que cela concerne les femmes enceintes en cas de grossesse non pathologique550(*) ou les femmes ayant eu recours à une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse551(*). Si le droit en vigueur est à ce jour silencieux sur la question, il est admis que les chirurgiens-dentistes peuvent également prescrire des arrêts de travail, dans la limite de leur compétence professionnelle.

Au sein des médecins, les généralistes libéraux prescrivent 74 % des arrêts de travail indemnisés en 2024. Les médecins libéraux relevant d'autres spécialités sont à l'origine de 10 % des arrêts de travail, et les médecins exerçant en établissement de 13 % d'entre eux.

À peine de ne pas recevoir d'indemnisation à ce titre, une prolongation d'arrêt de travail552(*) doit en principe émaner du médecin prescripteur de l'arrêt initial, du médecin traitant ou d'une sage-femme, sauf dans les situations suivantes553(*) :

- impossibilité dûment justifiée par l'assuré ;

- prolongation de l'arrêt de travail prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;

- prolongation de l'arrêt de travail prescrite par le remplaçant du primo-prescripteur de l'arrêt ou du médecin traitant ;

- prolongation de l'arrêt de travail prescrite à l'occasion d'une hospitalisation.

Le prescripteur est responsable de l'arrêt de travail, qui « doit comporter [sa] signature ».

L'avis d'arrêt de travail fait figurer « la durée probable de l'incapacité de travail »554(*), sans que le professionnel soit, à ce jour, soumis à une durée maximale de primo-prescription ou de prolongation, sauf exceptions555(*).

La prescription d'un arrêt de travail ou de sa prolongation peut prendre une forme matérielle ou dématérialisée556(*). Il comprend trois volets : le volet 1, le seul à comprendre des données médicales, est à adresser au service médical de la caisse locale d'assurance maladie compétente, le volet 2 doit être transmis aux services administratifs de ladite caisse, et le volet 3 doit être communiqué à l'employeur.

Lorsque l'arrêt de travail est établi sous forme dématérialisée, soit dans 72 % des cas en 2024, il est envoyé au service du contrôle médical de l'assurance maladie par le prescripteur, depuis son ordinateur via un téléservice dédié. Le service du contrôle médical transmet alors le volet 2 aux services administratifs. Il revient toutefois à l'assuré de transmettre à son employeur557(*), sous 48 heures, le volet 3 de l'arrêt de travail confié par le prescripteur afin de justifier sa non-venue558(*), à risque de se voir notifier une sanction disciplinaire pouvant aller jusqu'au licenciement.

Lorsque l'arrêt de travail est établi sous forme papier, des conditions supplémentaires s'appliquent pour sa validité.

D'une part, le professionnel est tenu, depuis le 1er septembre 2025, de renseigner son avis d'arrêt de travail depuis un formulaire spécifique et sécurisé559(*), le Cerfa n° 10 170*07.

Le nouveau formulaire sécurisé pour l'édition d'un avis d'arrêt de travail papier

Constatant l'évolution préoccupante du préjudice financier détecté par l'assurance maladie au titre des faux arrêts de travail (42 millions d'euros en 2024 contre 17 millions d'euros en 2023), attribuable à la vente de faux arrêts de travail par des sites internet dédiés, l'assurance maladie a mis à disposition un nouveau formulaire Cerfa plus sécurisé.

Rendu obligatoire le 1er septembre 2025, celui-ci comprend sept points d'authentification dont un papier spécial, une étiquette holographique, une encre magnétique et des traits d'indentification du prescripteur, le rendant difficilement falsifiable.

D'autre part, l'assuré est tenu d'envoyer sous 48 heures les volets 1 et 2 de son arrêt de travail à sa caisse d'assurance maladie, et d'envoyer sous les mêmes délais le volet 3 de son arrêt de travail à l'employeur560(*).

2. Un encadrement des arrêts de travail sous certaines conditions, et la publication de durées recommandées par pathologie à l'initiative de la Cnam

a) La Cnam publie des fiches repères sur les durées appropriées d'arrêt de travail en fonction des pathologies, après avis de la Haute Autorité de santé

Bien que le droit ne fasse aucune obligation au praticien sur la durée de l'arrêt de travail qu'il prescrit, la Cnam publie, pour certaines pathologies, des fiches repères concernant la durée de référence d'un arrêt de travail afin d'accompagner les professionnels dans leur pratique. Dans le cadre des missions législatives qui lui incombent561(*), la Haute Autorité de santé (HAS) rend un avis sur ces durées de référence, fixées en collaboration avec les sociétés savantes concernées, au regard des pratiques nationales et des travaux de recherche nationaux et internationaux.

Ces recommandations sont assorties de modulations souhaitables en fonction des caractéristiques du patient et de son emploi. Elles se fondent en effet sur une approche moyenne, populationnelle, chaque patient pouvant par ailleurs présenter des complications qui lui sont propres.

Il existe aujourd'hui, selon la Cnam, 68 fiches, dont la majorité concerne des interventions chirurgicales, mais certaines concernent également des infections courantes.

Par exemple, la durée de référence d'un arrêt de travail pour une angine est fixée à trois jours, mais la durée de l'arrêt est à adapter selon la sévérité des symptômes, l'âge et la condition physique du patient et, le cas échéant, selon qu'il travaille au contact de personnes fragiles.

Pour une bronchite, la durée de référence est de quatre jours en cas de travail sédentaire, mais de cinq jours lorsque le travail comporte une dimension physique légère, et de sept s'il s'agit d'un travail physique modéré ou lourd. L'arrêt peut être modulé en fonction de la sévérité des symptômes et de l'environnement de travail (présence de poussières ou de fumées, par exemple).

b) Par dérogation, la durée d'un arrêt de travail prescrit ou renouvelé lors d'une téléconsultation est limitée à trois jours, sauf exceptions

Par dérogation au droit commun des arrêts de travail, le législateur a entendu, lors de l'examen de la LFSS pour 2024562(*), limiter à trois jours la durée d'un arrêt de travail établi ou prolongé lors d'une téléconsultation.

Ce, afin de lutter contre les dérives observées quant à la prescription massive d'arrêts de travail en téléconsultation, sans possibilité d'effectuer un examen clinique rigoureux du patient, et préjudiciable au suivi médical de celui-ci.

L'insertion de ces dispositions s'inscrit dans un contexte d'émergence de plateformes frauduleuses en ligne exclusivement dédiées à la prescription d'arrêt de travail, tantôt faisant intervenir des médecins fraudeurs, tantôt usurpant l'identité de prescripteurs.

La fermeture, par la justice, des sites frauduleux arretmaladie.fr et docteursecu.fr avait attiré l'attention sur l'émergence de ce phénomène. Malgré l'interdiction par la loi de toute « plateforme visant à fournir, à titre principal, explicitement ou implicitement, des actes de télémédecine prescrivant ou renouvelant un arrêt de travail »563(*), de nouveaux sites continuent à se constituer à mesure que d'autres sont clôturés par décision de justice.

Afin de ne pas porter une atteinte excessive au droit à la protection de la santé, constitutionnellement garanti564(*), le législateur a toutefois prévu de déroger aux durées maximales de téléprescription d'un arrêt de travail dans certaines situations. Tel est le cas lorsque l'arrêt de travail est téléprescrit par le médecin traitant, la sage-femme référente ou lorsque l'assuré justifie de l'impossibilité pour lui d'avoir bénéficié d'une consultation en personne565(*).

Les données dont dispose la Cnam sur les arrêts prescrits en téléconsultation permettent d'observer une baisse du nombre de bénéficiaires d'un arrêt de travail prescrit à la suite d'une téléconsultation : ils étaient 376 500 en 2022, 271 788 en 2023 et 234 824 en 2024.

c) Un encadrement de la durée des arrêts de travail prescrits par des sages-femmes, partiellement abrogé

En outre, par le passé, le législateur avait prévu que les arrêts de travail prescrits par des sages-femmes ne puissent excéder une durée maximale566(*), alors fixée à quinze jours567(*) par décret dans le cadre d'une grossesse non pathologique, et à quatre jours renouvelables une fois dans le cadre d'une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse568(*).

La loi dite « Rist 1 »569(*) a abrogé la base législative sur laquelle ces limitations à la durée de prescription étaient fondées, sans toutefois que soient abrogés les articles réglementaires associés. Ces limitations seraient aujourd'hui inappliquées pour ce qui concerne le suivi général de la grossesse, selon l'Organisation nationale syndicale des sages-femmes.

3. Dans certains cas, il ne peut être mis fin à l'arrêt de travail qu'après une visite à la médecine du travail

En outre, le droit du travail prévoit que, dans certaines circonstances dans lesquelles le contrat de travail a été suspendu pour des raisons de santé, la reprise d'activité soit conditionnée à la réalisation d'un examen de reprise par un médecin du travail570(*).

Cet examen vise à vérifier si le poste de travail est compatible avec l'état de santé de la personne. Il permet de proposer des aménagements ou adaptations du poste, voire le reclassement du travailleur ou, le cas échéant, à examiner les propositions faites en ce sens par l'employeur et à émettre, lorsque la situation l'appelle, un avis d'inaptitude571(*).

S'agissant d'une visite auprès de la médecine du travail, elle est financée par l'employeur et est donc neutre sur les finances sociales.

Cette visite est obligatoire572(*) :

- après un congé de maternité ;

- après un arrêt de travail pour maladie professionnelle ;

- après un arrêt de travail d'au moins 30 jours pour cause d'accident du travail ;

- après un arrêt de travail d'au moins 60 jours pour tout autre motif médical.

À l'approche du terme de l'arrêt de travail, l'employeur sollicite le service de prévention en santé au travail573(*) afin d'organiser l'examen de pré-reprise, qui se tient, en principe, le jour de la reprise effective du travail ou, au plus tard, dans les huit jours suivant la reprise574(*). Pour autant, les services de prévention et santé au travail, confrontés à une pénurie médicale de grande ampleur, sont confrontés à des difficultés pour tenir les délais réglementaires. Dans les faits, selon l'enquête annuelle de PRESANSE, 30 % des examens de pré-reprise consécutifs à un congé de maternité ont été réalisés hors délai.

Toute reprise durable étant impossible tant que l'examen de pré-reprise n'est pas réalisé, l'engorgement des services de prévention et santé au travail peut entraîner, le cas échéant, une prolongation ou une nouvelle prescription d'arrêt de travail jusqu'à ce que cette visite puisse être réalisée.

Dans les faits, il semble toutefois que ces dispositions soient inégalement appliquées.

B. Un encadrement de la durée de l'indemnisation des arrêts de travail, que celle-ci soit le fait de la sécurité sociale ou de l'employeur

1. L'encadrement de la durée de versement des indemnités journalières proscrit toute prise en charge par la sécurité sociale des premiers jours d'arrêt, ainsi que des jours d'arrêt une fois excédé un seuil

Lorsque le salarié est en arrêt de travail, son contrat de travail est suspendu, et l'employeur n'est donc pas tenu de lui verser son salaire. Afin d'offrir un revenu de remplacement aux assurés en incapacité de continuer ou de reprendre le travail, la sécurité sociale verse, sous conditions575(*), des indemnités journalières (IJ)576(*) pour chaque jour calendaire d'arrêt de travail577(*).

Les conditions tiennent notamment, pour le régime général, à la durée d'affiliation578(*), au temps de travail effectué préalablement à l'arrêt, ou aux cotisations acquittées au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès579(*). Des conditions alternatives existent dans certains régimes580(*).

Il existe également des conditions administratives581(*) et de contrôle médical582(*) de la caisse d'assurance maladie, incluant notamment l'abstention de réaliser toute activité non autorisée, le respect des heures de sorties autorisées583(*), ou la soumission aux contrôles organisés par le service du contrôle médical584(*).

Les indemnités journalières ainsi versées correspondent à une proportion d'un revenu de référence, fixée à 50 %585(*) par voie réglementaire586(*) pour le régime général, dans la limite d'un plafond587(*) et ramenés à une valeur journalière588(*).

Ce revenu de référence est calculé en fonction d'une attestation589(*) fournie par l'employeur590(*) pour les assurés du régime général et des salariés agricoles591(*), des revenus soumis à cotisation pour les indépendants592(*) et d'un montant forfaitaire pour les non-salariés agricoles593(*).

Pour les assurés ne bénéficiant pas d'indemnités journalières calculées forfaitairement, un plafond s'applique au montant des IJ. Le salaire des assurés du régime général et des salariés agricoles est ainsi plafonné à 1,4 fois le Smic594(*), depuis un récent décret595(*) qui a abaissé le seuil auparavant fixé à 1,8 fois ce montant. L'indemnité journalière est ainsi plafonnée à 41,47 euros bruts. Pour les indépendants, le plafond est fixé à 1/730e du plafond annuel de la sécurité sociale596(*), soit 64,52 euros, sauf pour les professions libérales qui peuvent bénéficier d'indemnités journalières allant jusqu'au triple de ce montant, soit 193,56 euros.

Chez les non-salariés agricoles, le montant de l'IJ est fixé forfaitairement à 25,36 euros par jour pour les vingt-huit premiers jours d'indemnisation, puis à 33,81 euros par jour597(*).

L'indemnisation de l'incapacité temporaire pour les assurésdu régime général de la branche AT-MP

En règle générale, les prestations en nature et en espèces versées par la branche AT-MP bénéficient de règles plus favorables à l'assuré que leurs contreparties pour la branche maladie : il s'agit d'un principe déterminant du fonctionnement de cette branche visant à inciter les assurés concernés à solliciter une prise en charge au titre des risques professionnels, dont ils relèvent, plutôt que de la maladie.

En particulier, en cas d'accident du travail, d'accident du trajet ou de maladie professionnelle entraînant une incapacité temporaire, les assurés du régime général et des régimes alignés sur celui-ci perçoivent une indemnité journalière d'un montant supérieur à celui dû en cas de maladie598(*).

Celle-ci équivaut à 60 % du salaire journalier de référence pour les vingt-huit premiers jours d'arrêt, et à 80 % de ce salaire pour les jours suivants599(*). Le salaire journalier de référence est calculé comme 1/30,42 fois600(*) les revenus d'activité perçus lors du mois précédent, diminués d'un taux forfaitaire de cotisations de 21 %601(*).

Son maximum, déterminé comme 0,834 % du Pass journalier, est fixé à 235,69 euros en 2025 pour les vingt-huit premiers jours d'arrêt et 314,25 euros par jour à compter du vingt-neuvième jour, en application de l'article R. 433-2 du code de la sécurité sociale602(*).

b) Un encadrement de la durée de versement des IJ

i. Un délai avant le versement : le délai de carence

L'indemnité journalière n'est servie qu'à l'expiration d'un certain délai à compter de l'arrêt de travail603(*). Ce délai, appelé délai de carence, est fixé à trois jours604(*), correspondant à une période non indemnisée par la sécurité sociale. Il peut toutefois l'être dans le cadre d'une couverture prévoyance.

Le délai de carence ne s'applique toutefois pas dans certaines situations :

- lorsque l'arrêt de travail est consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle605(*), sauf pour les non-salariés agricoles606(*) qui doivent s'acquitter d'un délai de carence de trois jours ;

- lorsque l'arrêt de travail est consécutif au décès, dans les treize semaines précédant l'arrêt, d'un enfant ou d'une personne à charge de moins de 25 ans607(*) ;

- lorsque l'arrêt de travail est consécutif à une interruption spontanée de grossesse intervenant avant la 22e semaine d'aménorrhée ou à une interruption médicale de grossesse608(*).

En outre, un deuxième délai de carence ne s'applique pas lorsque moins de 48 heures d'activité s'écoulent entre deux arrêts de travail.

De la même manière, les assurés bénéficiant du statut d'affection de longue durée (ALD), que celle-ci soit exonérante609(*) ou non610(*), ne s'acquittent du délai de carence que pour le premier des arrêts de travail rendus nécessaires par la pathologie qui justifie leur statut611(*).

L'indemnisation de l'incapacité temporaire pour les fonctionnaires

Les fonctionnaires ne perçoivent pas d'indemnités journalières, mais un maintien partiel de rémunération de l'administration employeuse, qui est son propre assureur. L'administration employeuse maintient 90 % du traitement indiciaire brut, des primes et indemnités et de la nouvelle bonification indiciaire lors des trois premiers mois d'arrêt, puis 50 % lors des neuf mois suivants612(*). Les indemnités de résidence et le supplément familial de traitement sont maintenus à 100 % sur la période.

Ces conditions d'indemnisation ont été revues par la dernière loi de finances613(*), la rémunération étant jusqu'alors intégralement maintenue lors des trois premiers mois.

Un délai de carence s'applique, sauf exceptions incluant celles du régime général, mais celui-ci n'est que d'un jour614(*).

ii. Une durée maximale de versement des indemnités journalières maladie, variant en fonction du statut de l'assuré

La loi prévoit également des durées maximales de versement des indemnités journalières pour maladie.

Pour les non-salariés agricoles615(*) comme pour les assurés du régime général616(*), 360 indemnités journalières peuvent être versées, au plus, sur une période de trois ans décomptée de date à date. Un assuré qui aurait déjà atteint ce seuil ne peut donc plus bénéficier d'indemnités journalières, jusqu'au troisième anniversaire de la première indemnité journalière versée sur la période.

Les règles encadrant les IJ pour les professions libérales sont plus strictes, puisque ce régime encadre également le nombre d'indemnités journalières qu'il est possible de percevoir consécutivement. Le code de la sécurité sociale fixe, pour ces assurés, un maximum de 87 indemnités journalières consécutives pour une même incapacité de travail617(*).

Le législateur a toutefois entendu préserver certains assurés souffrant de pathologies pouvant provoquer de longues interruptions de travail en créant un régime propre aux affections de longue durée. Par dérogation, les assurés en ALD exonérante ou non peuvent bénéficier d'indemnités journalières tout le long d'une période de trois ans. Une fois épuisée cette période, les assurés en ALD doivent reprendre leur activité pendant un an avant de pouvoir à nouveau bénéficier d'indemnités journalières durant une période de trois ans618(*). S'il y a lieu, ces assurés peuvent également, à l'expiration du délai de trois ans, bénéficier d'indemnités journalières dans les conditions de droit commun.

Enfin, le législateur n'a pas entendu, à ce stade, encadrer la durée des indemnités journalières liées à des sinistres professionnels pour les assurés des régimes général et alignés : leur versement est dû « pendant toute la période d'incapacité de travail qui précède soit la guérison complète, soit la consolidation de la blessure ou le décès ainsi que dans le cas de rechute ou d'aggravation »619(*).

2. Les modalités d'indemnisation complémentaires, qu'elles soient du fait de l'employeur ou d'un contrat de prévoyance, peuvent également être bornées dans le temps

a) L'indemnité complémentaire de l'employeur, une garantie légale de maintien de salaire partiel pour une durée au plus égale à 180 jours

En sus de l'indemnisation proposée par la sécurité sociale, l'assuré peut bénéficier d'un revenu de remplacement complémentaire, émanant soit directement de son employeur, soit d'un contrat de prévoyance souscrit individuellement par l'assuré ou collectivement par son employeur.

Ce mécanisme, instauré en 1978 par la loi dite « de mensualisation »620(*), a été renforcé par la loi dite « ANI » de 2008621(*).

L'article L. 1226-1 du code du travail fixe le principe d'un maintien de salaire partiel de l'assuré par son employeur, dès lors qu'il dispose d'une ancienneté supérieure à un an622(*). En contrepartie, l'employeur a le droit de demander une contre-visite afin de vérifier le bien-fondé de l'arrêt de travail.

Ce mécanisme prend la forme d'une « indemnité complémentaire »623(*) aux IJ, permettant au salarié de toucher 90 % de sa rémunération brute lors d'une première période, puis, le cas échéant, les deux tiers pendant une période suivante624(*). Elle est donc calculée en déduction des indemnités journalières625(*) et, le cas échéant, des prestations de prévoyance résultant d'un versement de l'employeur626(*).

S'agissant d'une indemnité « complémentaire »627(*), elle n'est versée que dans la mesure où la sécurité sociale verse également des indemnités journalières.

La période d'indemnisation légale est, comme pour les indemnités journalières, bornée dans le temps. Les durées de maintien de salaire à 90 % et aux deux tiers sont de trente jours chacune, soit soixante jours au total, pour un salarié disposant d'une ancienneté comprise entre un et cinq ans. Chacune augmente de dix jours par tranche de cinq ans d'ancienneté dans l'entreprise supplémentaires, dans la limite de 90 jours à 90 % et 90 jours aux deux tiers628(*).

Durée d'ancienneté et durée de versementde l'indemnité complémentaire

Ancienneté dans l'entreprise

Durée maximale de versement des indemnités

De 1 à 5 ans

60 jours (30 jours à 90 % et 30 jours à 66,66 %)

De 6 à 10 ans

80 jours (40 jours à 90 % et 40 jours à 66,66 %)

De 11 à 15 ans

100 jours (50 jours à 90 % et 50 jours à 66,66 %)

De 16 à 20 ans

120 jours (60 jours à 90 % et 60 jours à 66,66 %)

De 21 à 25 ans

140 jours (70 jours à 90 % et 70 jours à 66,66 %)

De 26 à 30 ans

160 jours (80 jours à 90 % et 80 jours à 66,66 %)

31 ans et plus

180 jours (90 jours à 90 % et 90 jours à 66,66 %)

Source : Commission des affaires sociales d'après code du travail

La période légale maximale de versement de l'indemnité complémentaire est donc de 180 jours.

Comme pour les indemnités journalières, un délai de carence s'applique. Celui-ci est fixé à sept jours629(*), sauf lorsque l'arrêt procède d'un sinistre professionnel, auquel cas il ne s'applique pas.

Toute entreprise peut, par accord de branche, convention collective ou accord d'entreprise déroger favorablement à ces dispositions, tant quant au niveau de l'indemnisation qu'à sa durée ou à l'existence d'un délai de carence.

b) L'indemnité complémentaire peut être versée ou complétée par un organisme complémentaire de prévoyance

L'indemnité complémentaire de l'employeur peut être prise en charge par un organisme complémentaire de prévoyance630(*), c'est-à-dire une mutuelle, une entreprise d'assurance ou une institution de prévoyance, lorsque le salarié est couvert par une assurance complémentaire prévoyance pour l'incapacité à laquelle contribue l'entreprise.

Si la couverture prévoyance des salariés pour l'incapacité est facultative, elle peut être rendue obligatoire par un accord de branche ou une convention collective. Toutefois, chez les cadres, un accord national interprofessionnel signé en 2017631(*) a institué un régime complémentaire obligatoire de prévoyance632(*), affecté en priorité à l'assurance décès, mais pouvant également concerner l'incapacité temporaire.

Des prestations de prévoyance complémentaire, souscrites à titre individuel par l'assuré ou à titre collectif par l'employeur, peuvent également compléter l'indemnisation offerte à l'assuré et, le cas échéant, prévoir des durées d'indemnisation accrues, un maintien intégral de salaire en cas d'arrêt de travail, ou la couverture partielle ou totale du délai de carence pour les indemnités journalières.

Selon une étude ancienne633(*), 80 % des salariés bénéficieraient d'un maintien de salaire intégral entre les quatrième et septième jours d'arrêt de travail. L'actualisation de cette étude en 2017 fait valoir que les deux tiers des salariés bénéficieraient d'une prise en charge au titre des jours de carence de la sécurité sociale, avec une forte hétérogénéité en fonction de la taille des entreprises634(*).

Au total, la prévoyance complémentaire pour incapacité représente 7,4 milliards d'euros de dépenses pour les organismes concernés en 2024, principalement les entreprises d'assurance (4,6 milliards d'euros) et les institutions de prévoyance (2,3 milliards d'euros). On constate une accélération de la dynamique de ces prestations, avec + 7,2 % en 2024, contre + 2,6 % en 2023.

Compléments d'indemnités journalièresversés par les organismes complémentaires

(en milliards d'euros)

Source : Drees, Les dépenses de santé en 2024, édition 2025

C. Des arrêts de travail prolongés sont à la fois responsables d'un manque de suivi des assurés, favorisant la désinsertion professionnelle, et d'une hausse soutenue des dépenses d'indemnités journalières

1. Une proportion considérable d'arrêts de travail de longue durée, excédant parfois les durées de référence recommandées par la Cnam

a) Un phénomène d'allongement des arrêts de travail prescrits, constaté tant par la branche maladie que par la branche AT-MP

Les arrêts de travail longs, excédant quinze jours en ville ou trente jours en établissements, représentent une part non négligeable des arrêts prescrits.

En 2024, près de 900 000 arrêts de travail prescrits en ville excédaient une durée de quinze jours, soit 8,6 % du total, et 300 000 arrêts de travail prescrits en établissement l'étaient pour une durée d'au moins un mois, soit 7 % d'entre eux.

Le phénomène concerne à la fois les primo-prescriptions et les prolongations d'arrêt de travail. Selon les données du rapport Charges et produits pour 2026 de la Cnam, 491 000 arrêts prescrits en primo-prescription excédaient une durée de 33 jours, soit 3,3 % du total.

En ce qui concerne les prolongations, 22 % de celles effectuées sous forme dématérialisée ont excédé 32 jours en 2024, soit 1,2 million d'arrêts.

La hausse de la prescription d'arrêts de travail longs concerne tout particulièrement les assurés de plus de 40 ans, les plus touchés par les risques professionnels et sanitaires associés au manque de suivi qui peut leur être corrélatif635(*). La crise sanitaire a causé une augmentation significative du nombre de jours indemnisés au titre d'arrêts supérieurs à trois mois pour toutes les classes d'âge, mais chez les assurés de plus de 40 ans, il n'y a pas eu, depuis, de retour à la tendance antérieure.

Nombre de jours d'arrêts indemnisés de plus de trois mois par classe d'âge

Source : Rapport Charges et produits pour 2026

La durée des arrêts de travail AT-MP tend également à s'allonger : selon la DSS, ces derniers sont passés de 40 à 50 jours en moyenne depuis le début de la crise sanitaire pour les accidents du travail, et de 200 à 260 jours pour les maladies professionnelles. La hausse de la durée moyenne d'arrêt est plus sensible encore pour les régimes agricoles636(*).

Des durées de versement d'indemnités journalières AT-MP parfois très longues

Les arrêts de travail AT-MP ouvrent droit à des indemnités journalières jusqu'à la guérison de l'assuré ou jusqu'à la consolidation de son état, sans limite de durée fixée.

En 2024, 2,8 % des sinistres indemnisés en incapacité temporaire AT-MP dataient de trois ans ou plus au régime général, représentant près de 10 % du montant total d'IJ versées. La même année, la direction des risques professionnels de la Cnam dénombrait 5 050 arrêts de plus de quatre ans. 618 arrêts de plus de quatre ans étaient, en outre, recensés chez les salariés agricoles, et 89 chez les non-salariés agricoles.

De telles durées d'arrêt rendent difficile le retour à l'emploi pour les assurés concernés. Se pose également, pour ces assurés en arrêt de travail depuis plusieurs années, la question de la compatibilité de leur état de santé avec les conditions de versement des indemnités journalières, qui ne visent qu'à pallier une incapacité de travail temporaire. En effet, lorsque l'incapacité devient permanente, la branche l'indemnise via d'autres canaux, à savoir les rentes viagères et les indemnités en capital, en fonction du taux d'incapacité permanente.

Cette interrogation se pose avec davantage d'acuité encore face au constat de la diminution rapide de l'établissement des certificats médicaux finaux par les médecins de ville. Ces certificats, qui mettent fin à l'incapacité temporaire et ouvrent droit, le cas échéant, aux prestations d'incapacité permanente, ont ainsi vu leur nombre diminuer de 528 000 en 2017 à 143 000 en 2024, soit une baisse de près de 75 % en sept ans, sans que le Gouvernement ou la direction des risques professionnels de la Cnam soit en mesure de l'expliquer. La Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME) émet l'hypothèse d'un lien avec des modifications opérées sur les formulaires d'arrêt de travail, tandis que le Medef suppute une moindre implication de la branche dans l'information auprès des médecins. La DSS note, en tout état de cause, que « ce changement de pratique de la part des médecins est un des facteurs explicatifs de l'allongement de la durée des arrêts de travail pour AT-MP »637(*).

Selon des campagnes de contrôle menées par les directions régionales du service médical de l'assurance maladie, le bénéfice des prestations d'incapacité temporaire pour ces assurés serait, dans les faits, rarement justifié. Selon la DSS, les contrôles sur les arrêts de plus de quatre ans donnent ainsi lieu, dans 72 % des cas, à une décision de consolidation, sortant l'assuré du régime de l'incapacité temporaire pour le faire entrer dans celui de l'incapacité permanente.

b) Une déconnexion entre les prescriptions et les durées d'arrêt de référence préconisées par la Cnam

L'analyse de la durée des arrêts de travail prescrits fait, en outre, apparaître une déconnexion fréquente entre les prescriptions constatées et les durées d'arrêt de référence préconisées par la Cnam.

S'il convient de noter que ces durées de référence, fondées sur une approche populationnelle et non individuelle, peuvent être dépassés notamment lorsque des complications particulières interviennent, la fréquence de ces dépassements autant que l'hétérogénéité des pratiques entre prescripteurs ont de quoi interpeler.

Dans son rapport Charges et produits pour 2026, la Cnam estime ainsi que, pour les quatre principaux motifs d'arrêt de travail en 2023, « la majorité des arrêts dépassent les durées recommandées avec des écarts entre les patients et les prescripteurs très importants ».

Il ressort en effet de l'analyse des données de prescription que :

- la durée de près de 30 000 prescriptions d'arrêt de travail pour des troubles anxio-dépressifs mineurs dépasse la durée de référence de 14 jours, soit « une large part » des arrêts concernés. Parmi eux, plus de 30 % excèdent 28 jours, soit le double de la durée de référence ;

- plus de 35 000 prescriptions d'arrêt de travail pour des lombalgies communes ont une durée supérieure aux cinq jours recommandés, dont plus de 15 000 excèdent quinze jours ;

- 13 % des arrêts consécutifs à une sciatique dépassent la durée de référence fixée à 35 jours avec, en leur sein, 50 % de prescriptions supérieures à 59 jours et 10 % excédant même 124 jours ;

- pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, 10 % des prescriptions dépassent la durée maximale recommandée, de 21 jours sans chirurgie et 90 jours avec, excèdent 130 jours.

2. Des arrêts de travail longs sont associés à un suivi médical insuffisant et à un risque de désinsertion professionnelle

Les arrêts de travail de longue durée entraînent, pour certains assurés, une perte de contact avec le monde médical, préjudiciable à leur santé, et une progressive désinsertion professionnelle, d'autant plus marquée que l'accompagnement proposé est insuffisant et le patient isolé.

L'absence ou l'insuffisance de contacts médicaux périodiques peuvent participer à la dégradation de la santé de l'assuré, qui peut prendre, au cours de longues périodes d'arrêt de travail sans suivi, de mauvais réflexes ou connaître une détérioration évitable de ses symptômes. C'est tout particulièrement le cas pour les maladies psychiques, dont les durées d'arrêt de travail associées sont pourtant particulièrement longues. Dans son rapport Charges et produits pour 2026, la Cnam touche ainsi un paradoxe : « les motifs majoritairement renseignés pour des durées supérieures à un mois correspondent à des syndromes dépressifs et à des troubles anxio-dépressifs mineurs, alors que la HAS recommande un suivi médical régulier dans ces situations ».

Plus généralement, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) note également, dans un rapport de 2017 sur la désinsertion professionnelle638(*), que « lorsque l'arrêt de travail se prolonge et indépendamment de son motif médical, il peut participer au risque de désinsertion professionnelle ». En effet, le défaut de suivi des assurés en arrêt de travail de longue durée fragilise les compétences et réduit les opportunités de réadaptation progressive. Sur le plan individuel, l'isolement social, la perte d'habitudes professionnelles et l'anxiété liée à la situation financière favorisent la perte de l'emploi ; au plan organisationnel, l'insuffisance d'anticipation des adaptations de poste et l'absence de parcours de retour structurés privent l'employeur et le salarié de solutions aménagées. Dans son rapport Charges et produits pour 2026, la Cnam estime ainsi que le « manque de suivi et la prescription d'arrêts de travail de longue durée participent [...] à l'éloignement des assurés du marché du travail et rendent plus difficile la reprise ensuite ».

L'expérimentation SOS IJ : une solution à généraliser ?

Confrontés à des situations complexes d'arrêt de travail pour leurs patients, qui peuvent être liées à des problématiques de santé, à des difficultés sociales ou à des conflits professionnels, les médecins libéraux expriment souvent des difficultés à trouver les bons interlocuteurs au sein de l'assurance maladie [...].

L'expérimentation du dispositif SOS IJ (pour « indemnités journalières »), dont l'objectif est d'offrir aux médecins un point d'entrée unique vers l'assurance maladie afin de les aider face aux situations complexes d'arrêt de travail, a été conduite entre fin janvier et fin mai 2025 dans les départements du Rhône et d'Eure-et-Loir auprès de plus de 2 500 médecins.

Cette expérimentation poursuivait plus particulièrement les objectifs suivants :

- valider le périmètre et les modalités d'activation de l'offre de service attentionnée SOS IJ ;

- mesurer la qualité et les délais de réponse aux sollicitations des médecins ;

- évaluer l'impact sur la charge de travail pour les équipes de l'Assurance Maladie ;

- tester la soutenabilité du dispositif pour une potentielle généralisation en 2025.

Le bilan de l'expérimentation permettra d'envisager les conditions de la généralisation de l'offre SOS IJ en 2025.

Source : Rapport Charges et produits pour 2026

3. Les indemnités journalières versées, qui atteignent 17,4 milliards d'euros en 2025, suivent une hausse non maîtrisée portée par les arrêts longs et les IJ AT-MP

a) Une trajectoire de hausse non contrôlée, qui continue de s'accélérer en 2024

Les dépenses d'indemnités journalières, particulièrement dynamiques depuis 2020, pèsent sur l'équilibre des branches maladie état-MP.

Sur le champ des régimes obligatoires de base, leur montant atteint, pour ces deux branches, 17,4 milliards d'euros en 2024, répartis entre 12,1 milliards pour la branche maladie, soit 70 % de la dépense, et 5,3 milliards d'euros pour la branche AT-MP. Les indemnités journalières versées par le régime général représentent ainsi 15,5 % des dépenses de ville de ce régime.

Afin de ne pas fausser les analyses, les données présentées ci-après excluent systématiquement les dépenses supplémentaires liées au régime spécifique d'indemnités journalières créé pour les arrêts en lien avec la covid-19 durant la crise sanitaire.

Le montant d'indemnités journalières versé s'est montré particulièrement dynamique ces dernières années : il a augmenté de 69 % entre 2014 et 2024, et de 38 % depuis 2019. Cette trajectoire s'accélère : le taux de croissance annuel moyen des IJ, de 5 % entre 2017 et 2020, atteint 7 % entre 2020 et 2024. Les années 2022 (+ 7,8 %) et 2024 (+ 8,1 %) ont été particulièrement exposées à la hausse des indemnités journalières.

Depuis la crise sanitaire, la trajectoire est encore plus rapide pour les IJ de la branche AT-MP, qui voient leur poids dans le total des IJ progresser et connaissent un taux de croissance à deux chiffres en 2024. La DSS fait remarquer que les IJ sont devenues, cette année-là, le principal poste de dépenses de la branche.

Selon le rapport d'octobre 2025 à la commission des comptes de la sécurité sociale, « les IJ représentent le poste de dépense le plus dynamique en 2024 et contribuent pour 1,1 points de pourcentage à la croissance globale des dépenses des soins de ville ».

Évolution du montant d'IJ hors covid versé depuis 2014

Source : Commission des affaires sociales d'après les données des éditions 2023 à 2025 des rapports « Les dépenses de santé » de la Drees

b) Une dynamique des indemnités journalières maladie entre 2019 et 2023 imputable à plus de 40 % à la hausse de la sinistralité et de la durée des arrêts à âge fixé

Une conjonction de phénomènes peut expliquer la dynamique de la trajectoire des indemnités journalières. Ces dernières dépendent de cinq facteurs :

- le nombre de personnes en emploi, en hausse de 1,5 % par an entre 2019 et 2023 ;

- l'âge des personnes en emploi, qui influe sur la sinistralité : les arrêts maladie des personnes de 50 ans ou plus représentent 29 % des arrêts et 42 % des dépenses. Le vieillissement de la population active serait responsable de 16 % de l'augmentation des IJ maladie versées par le régime général entre 2010 et 2019, mais l'augmentation de l'emploi des jeunes entre 2019 et 2023, porté notamment par l'apprentissage, a inversé la tendance : ce facteur joue désormais à la baisse sur les IJ (- 6 % entre 2019 et 2023) ;

- la sinistralité à un âge donné a augmenté légèrement entre 2010 et 2019, avant de connaître une accélération nette entre 2019 et 2023, sans que les causes précises de cette tendance puissent être évaluées. Le rapport Charges et produits pour 2026 évoque notamment une potentielle dégradation des conditions de travail, faisant valoir que « ces dernières années, l'exposition à des pénibilités physiques (Mauroux et al., 2021 ; Algava et Nass, 2023 ; Havet et Penot, 2021) et à des contraintes psychosociales (Havet et Penot, 2023) - toutes deux fortement associées aux arrêts de travail (Inan, 2013 ; Pollak, 2015 ; Havet et Plantier, 2023) - a augmenté ». Une recrudescence des arrêts frauduleux, des évolutions dans les comportements de prescription et, au-delà de cela, des facteurs sociologiques comme la dégradation de l'état de santé de la population en lien avec les difficultés d'accès aux soins sur les territoires sont également évoqués. Près de 40 % de la dynamique des indemnités journalières maladie du régime général entre 2019 et 2023 serait imputable à ce facteur ;

- le revenu des assurés ayant recours à un arrêt, qui a augmenté avec l'inflation : près de 40 % de la hausse des IJ maladie du régime général entre 2019 et 2023 seraient attribuables au montant moyen des IJ versées, en lien avec la hausse des salaires ;

- la durée des arrêts, avec une prégnance renforcée des arrêts les plus longs, qui sont également les plus coûteux. Selon la Drees639(*), les arrêts de plus de six mois représentent 7 % des arrêts, mais 45 % de la dépense d'IJ maladie du régime général.

57 % de la hausse des indemnités journalières maladie du régime général entre 2019 et 2023 est imputable à des facteurs économiques et démographiques - on parle d'effet prix et d'effet structure. Le solde s'explique par la hausse de la sinistralité et de la durée des arrêts à âge donné, c'est-à-dire l'effet volume.

Facteurs explicatifs de l'évolution du montant des IJ maladie

Source : Drees

c) Les IJ AT-MP, portées par les effets prix et durée, tirent à la hausse la croissance des indemnités journalières

Les IJ AT-MP, particulièrement dynamiques, sont portées par les effets prix et durée.

L'effet prix découle de la hausse des salaires consécutive à la période d'inflation traversée par la France. Le taux de remplacement et le plafond des IJ AT-MP étant supérieur à ceux des IJ maladie, l'effet prix y est d'autant plus important.

L'effet durée est responsable à lui seul d'une hausse de 7,1 % du montant des IJ AT-MP en 2024. Les arrêts les plus longs pèsent en effet de plus en plus lourd sur la trajectoire des dépenses d'indemnités journalières de la branche : selon la DSS, « les IJ de 2 à 3 ans ont presque doublé en 2024, tandis que les IJ de 3 ans et plus ont connu une évolution de près de 130 % ».

Évolution du nombre de sinistres avec indemnités journalières en fonction de la durée d'arrêt cumulée

Source : DSS

d) Des perspectives de hausse toujours dynamique en 2025, mais un ralentissement anticipé pour 2026 sous l'effet du ralentissement économique et des mesures de régulation des indemnités journalières déjà engagées

Pour l'année 2025, sur le régime général, la commission des comptes de la sécurité sociale table sur une hausse de 4,9 % des indemnités journalières maladie état-MP, portées par un fort effet volume.

La tendance à l'allongement des arrêts de travail devrait en effet se confirmer en 2024 et en 2025 : selon le rapport d'octobre 2025 à la commission des comptes de la sécurité sociale, les IJ de plus de trois mois devraient augmenter de 10,0 % en 2025, principalement lié à l'accroissement du nombre de jours indemnisés (+ 6,2 %).

Les IJ AT-MP, qui ressortiraient à nouveau en hausse de plus de 10 % en 2025 (+ 10,3 % pour le régime général), tireraient également la dynamique globale.

En 2026, le ralentissement économique devrait limiter la contribution à la dynamique des IJ de la hausse de l'emploi salarié et de l'augmentation des IJ moyennes, par ailleurs affectées par l'effet année pleine du plafonnement des revenus à 1,4 Smic. Pour autant, la hausse de la sinistralité et de la durée des arrêts à âge fixé pourrait continuer de peser durablement sur la trajectoire des indemnités journalières, si aucune mesure n'était entreprise pour la circonscrire.

Dépenses trimestrielles d'IJ maladie de plus de trois mois à la chargedu régime général, corrigées des jours ouvrés et des variations saisonnières

Source : Rapport Charges et produits pour 2026

La montée en charge de diverses mesures réglementaires et législatives visant à maîtriser les indemnités journalières devrait également permettre de ralentir la trajectoire des IJ, du moins pour le régime général à en croire les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale. Une hausse de 0,5 % est attendue, pour ce régime, sur les IJ maladie, tandis que les IJ AT-MP devraient rester dynamiques, mais moins qu'en 2025 (+ 7,6 %, contre + 10,3 %).

D. Le dispositif proposé : limiter la durée des prescriptions d'arrêts de travail, plafonner la durée de versement des indemnités journalières AT-MP, rendre obligatoire la mention des motifs de l'arrêt de travail sur les avis d'arrêt de travail et rendre facultatif l'examen de reprise à l'issue d'un congé de maternité

L'article 28 prévoit trois mesures visant à limiter la hausse des dépenses des indemnités journalières pour les branches maladie état-MP, et à renforcer le suivi des assurés.

1. La limitation de la durée des primo-prescriptions et des renouvellements d'arrêts de travail, sauf exception

Sauf exceptions, la loi n'encadre à ce jour pas la durée de prescription des arrêts de travail, le législateur ayant préféré encadrer plutôt l'indemnisation associée, au nom de la liberté de prescription.

L'article 28 prévoit de revenir sur ce principe, à la fois pour une primo-prescription et pour une prolongation. Il modifie à cet effet respectivement les articles L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale (1° du II), relatif notamment aux règles d'établissement des prescriptions d'arrêt de travail, et L. 162-4-4 du même code (2° du II), relatif aux conditions de maintien de l'indemnisation par la sécurité sociale lors d'une prolongation d'arrêt de travail.

Le b du 1° du II et le b du 2° du II prévoient respectivement de soumettre la durée de primo-prescription et de prolongation des arrêts de travail à un plafond, fixé dans les deux cas par décret en Conseil d'État.

Il est précisé, pour la primo-prescription comme pour la prolongation d'un arrêt de travail, qu'il restera loisible au prescripteur de déroger au plafond dans le cas où il justifierait, sur la prescription, de la nécessité d'une durée d'arrêt plus longue eu égard à la situation du patient et en considération des recommandations émises par la HAS, lorsqu'elles existent (c du 1° du II et b du 1° du II).

L'étude d'impact indique que le Gouvernement envisage de fixer ces durées à quinze jours en ville et trente jours à l'hôpital pour une primo-prescription, et à deux mois pour une prolongation.

Ces évolutions s'appliqueront également au régime des non-salariés agricoles, dans l'Hexagone comme dans les outre-mer (a du 1° du II).

L'étude d'impact évalue à 40 millions d'euros le montant d'économies brut potentiel de la limitation de la durée de prescription des arrêts de travail, en estimant à 1,2 million le nombre de journées d'arrêt de travail évitées.

Le rendement net de la mesure serait toutefois considérablement diminué du fait du remboursement par l'assurance maladie des consultations rendues nécessaires pour faire prolonger des arrêts de travail, qui pourrait représenter un coût de 30 millions d'euros.

En définitive, seuls 10 millions d'euros d'économies annuelles sont donc attendus de la mesure, une fois pris en compte les effets de bord qu'elle suppose sur les prestations en nature de la branche maladie.

2. La mention obligatoire des motifs de l'arrêt de travail sur l'avis d'arrêt de travail

Le b du 1° du II de l'article 28 prévoit de faire obligation aux prescripteurs de mentionner sur l'avis d'arrêt de travail non seulement les « éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail », comme le prévoit aujourd'hui l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, mais également ses motifs.

3. Le plafonnement de la durée de versement des indemnités journalières AT-MP

Le 1° et 2° du I et le 3° du II de l'article 28 prévoient d'instaurer un plafonnement de la durée de versement des indemnités journalières versées par la branche AT-MP, respectivement pour le régime des non-salariés agricoles et pour le régime général.

Ils modifient pour ce faire respectivement les articles L. 752-3 et L. 752-5 du code rural et de la pêche maritime, relatifs à la définition du champ des indemnités journalières AT-MP pour les non-salariés agricoles, et l'article L. 433-1 du code de la sécurité sociale, qui régit les IJ AT-MP pour le régime général. Le régime des salariés agricoles sont également concernés par la réforme, par renvoi aux dispositions relatives au régime général640(*).

La fixation de la durée maximale de versement, calculée de date à date, est renvoyée au décret (1° et a du 2° du I, a du 3° du II). Il est également précisé que la durée de versement des indemnités journalières court à nouveau dès lors que la reprise du travail entre deux arrêts pour un sinistre professionnel excède une durée minimale fixée par décret (b du 2° du I et a du 3° du II).

Lorsque la durée maximale de versement des IJ est atteinte, leur perception par l'assuré s'interrompt et l'incapacité est alors réputée permanente (b du 2° du I et b du 3° du II), ouvrant ainsi droit aux assurés de bénéficier, si leur situation le justifie, d'une indemnité en capital ou d'une rente viagère, selon leur régime et leur taux d'incapacité permanente. Comme le prévoit le droit en vigueur, le versement des IJ AT-MP prend également fin en cas de guérison, de consolidation ou de décès de l'assuré.

Enfin, pour le seul régime général, il est prévu une dérogation à la durée maximale de versement des IJ AT-MP lorsque ces dernières sont versées au titre d'un travail aménagé ou à temps partiel reconnu par le médecin-conseil comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure (c du 3° du II). La loi ne prévoit pas un tel dispositif pour les non-salariés agricoles.

Selon l'étude d'impact, cette mesure devrait permettre de dégager un montant de 30,8 millions d'euros d'économies annuelles pour la branche AT-MP, dont 28 millions d'euros pour le régime général et 2,8 millions d'euros pour le régime agricole.

4. La transformation de l'examen de reprise après un congé de maternité en une simple faculté à la main de l'employeur ou du travailleur

Le III de l'article 28 prévoit de rendre facultatif l'examen de pré-reprise auprès de la médecine du travail après un congé de maternité, aujourd'hui obligatoire.

Il réécrit, en ce sens, l'article L. 4624-2-3 du code du travail, qui régit l'examen de reprise après certains arrêts de travail.

Dans sa nouvelle rédaction proposée, le 2° de cet article prévoit désormais que l'examen de reprise par un médecin du travail à la suite d'un congé pour maternité soit réalisé à la demande de l'assurée ou de l'employeur, et non plus obligatoirement.

La réécriture de l'article L. 4624-2-3 du code du travail se fait à droit constant pour ce qui concerne l'examen de reprise consécutif à une maladie ou à un accident.

Cette mesure pourrait générer 17,6 millions d'euros d'économies : elle évitera en effet à certaines assurées revenant de congé de maternité et n'ayant pas pu accéder dans les délais à l'examen de reprise d'avoir à solliciter un arrêt de travail indemnisé dans l'attente de la réalisation dudit examen. L'étude d'impact concède toutefois qu'il est « impossible de chiffrer précisément le coût que représentent, pour les comptes de la sécurité sociale, ces arrêts ».

5. Diverses dispositions

Le a du 2° du II et le 2°641(*) du II visent à faire figurer explicitement le chirurgien-dentiste parmi les professionnels susceptibles respectivement de prolonger et de prescrire un arrêt de travail.

Le IV de l'article prévoit des modalités d'application de cet article à Mayotte. Il y rend inapplicables la limitation de la durée de primo-prescription et de prolongation des arrêts de travail, ainsi que l'obligation pour le prescripteur d'en mentionner les motifs sur l'avis d'arrêt de travail.

Le V de cet article procède à une coordination rendue nécessaire par les modifications prévues au présent article.

Le VI de l'article fixe au 1er septembre 2026 l'entrée en vigueur de la limitation de la durée des primo-prescriptions et des prolongations d'arrêts de travail pour maladie.

Le même VI rend applicable le plafonnement de la durée de versement des IJ AT-MP aux victimes dont le sinistre professionnel intervient à compter du 1er janvier 2027.

Le reste des dispositions de l'article entrera en vigueur au lendemain de la publication au Journal Officiel de la présente loi.

II - Le dispositif transmis au Sénat

S'agissant de la limitation de la durée de prescription des arrêts de travail, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de Sandrine Runel et de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés visant à préciser, dans la loi, que la durée maximale des arrêts de travail fixée par décret ne peut être inférieure à un mois pour une première prescription, et à deux mois pour une prolongation.

L'Assemblée nationale a également supprimé de l'article 28 les dispositions revenant sur le caractère obligatoire de l'examen de reprise à l'issue d'un congé de maternité, par cinq amendements identiques du rapporteur général, de Sandrine Runel et ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, de Yannick Monnet et ses collègues du groupe Gauche Démocrate et Républicaine, de Paul-André Colombani et ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires et de Ségolène Amiot et ses collègues du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire.

Les auteurs, à l'exception du rapporteur général, arguent des dangers que ferait courir une telle évolution sur le suivi de l'état de santé des femmes après leur congé de maternité, dans une période où l'assurée est particulièrement sujette à des risques tels que la dépression du post-partum.

Le rapporteur général, quant à lui, a entendu supprimer ces dispositions au motif qu'elles ne relevaient pas d'une loi de financement de la sécurité sociale dès lors qu'elles concernent, au premier chef, la médecine du travail.

Sept amendements du rapporteur général, apportant des coordinations ou des précisions rédactionnelles, ont également été adoptés.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

1. Sur l'encadrement de la durée des arrêts de travail

Il est indubitable que les longs arrêts de travail, en progression, sont source de risques pour les assurés concernés, ces derniers pouvant alors être exposés à une désinsertion professionnelle progressive ou à un manque de suivi médical préjudiciable à l'amélioration de leur état de santé.

Il n'est pas moins certain que la dynamique des indemnités journalières, aujourd'hui incontrôlée, doit être freinée pour être soutenable dans un contexte marqué par une situation financière toujours plus dégradée de la branche maladie.

La rapporteure partage, en outre, les constats du Gouvernement quant à l'inadéquation entre les durées d'arrêt de travail observées et les durées de référence établies, quoiqu'il faille rappeler que ces dernières sont fournies à titre indicatif et peuvent être adaptées à la hausse en fonction de la situation du patient et des manifestations de sa pathologie.

Pour autant, si la rapporteure rejoint le Gouvernement sur les éléments de bilan, elle ne peut souscrire à la solution retenue. Celle-ci porte en effet une atteinte manifestement disproportionnée à l'accès aux soins et à la liberté de prescription au regard de l'objectif affiché.

• La rapporteure dénonce, d'abord, une atteinte manifeste à la liberté de prescription dont jouissent les praticiens habilités à fournir des arrêts de travail. Elle rappelle que les prescripteurs sont seuls habilités à apprécier la nécessité et la durée d'un arrêt de travail au regard de l'état de santé de leurs patients, sur le fondement de leur évaluation clinique indépendante. L'union Avenir Spé - Le Bloc fait donc bien de rappeler que « la limitation légale des durées de prescription d'arrêts de travail constitue une ingérence directe dans la liberté de prescription médicale, pourtant garantie par le code de la santé publique »642(*).

Instaurer un plafonnement uniforme à quinze jours de la durée des primo-prescriptions d'arrêts de travail en ville irait, par ailleurs, à l'encontre des efforts mis en place pour oeuvrer à la pertinence des soins. Il ne fait en effet, dans certains cas, aucun doute que l'arrêt de travail doit être prescrit pour une durée supérieure à ce seuil. L'adoption de cette mesure résulterait en des situations défiant le bon sens : un ouvrier du secteur des bâtiments et travaux publics ne pourrait, par exemple, se faire prescrire plus d'un mois d'arrêt de travail pour une double fracture tibia-péroné, sauf à ce que le prescripteur le justifie expressément.

La commission appelle donc le Gouvernement à la confiance envers les professionnels de santé, qui adaptent déjà aujourd'hui la durée de prescription des arrêts de travail aux besoins du patients, à ses caractéristiques et à celles de sa pathologie.

La rapporteure rappelle, à cet égard, que les partenaires conventionnels se sont déjà pleinement saisis des enjeux de pertinence de prescription des arrêts de travail, ces derniers figurant parmi les engagements communs et réciproques pris dans le cadre de l'article 60 de la convention médicale entrée en vigueur l'an dernier. Un des quinze programmes de pertinence de l'article 61 de ladite convention fixe un objectif de 2 % de réduction du nombre de jours d'arrêt de travail par an, à l'appui d'un renforcement de l'information des professionnels, de l'accompagnement des prescripteurs et d'un respect du « principe de sobriété des prescriptions ».

La rapporteure estime qu'il convient de laisser à la convention le temps de produire ses effets pour raccourcir la durée moyenne des arrêts de travail, non en imposant un rabot uniforme et inadapté, mais en collant au plus près des besoins de chaque assuré à l'aide des outils développés en ce sens. La rapporteure appelle à ce titre à la généralisation de l'expérimentation SOS IJ, souhaitée par la Cnam.

• Plafonner la durée des arrêts de travail s'accompagnerait, en outre, d'un besoin massif de nouvelles consultations, en ville comme à l'hôpital, ayant pour objet de renouveler des arrêts de travail. Sur la base du coût indiqué de la mesure initiale, la rapporteure estime à un million le nombre de nouvelles consultations rendues nécessaires en ville, et à plus de 300 000 en établissement. Cela représenterait 325 000 heures de temps médical supplémentaires consacrées à la prolongation et au renouvellement d'arrêts de travail. C'est donc à juste titre que la Confédération des syndicats de médecins libéraux affirme que la limitation normative de la durée des arrêts de travail « imposera des consultations inutiles pour faire une prolongation alors que l'on manque de temps médical »643(*).

Alors que, selon les derniers zonages644(*), 75,7 % de la population française vit dans une zone sous-dense en médecins, la commission exprime ses plus vives réserves à l'idée de stimuler ainsi artificiellement la demande de soins. Elle ne saurait accepter que les cabinets médicaux soient engorgés par des consultations ayant pour seul objet de prolonger des arrêts de travail dont il était, pour bon nombre d'entre eux, prévisible voire certain qu'ils dussent l'être.

La commission regrette donc la profonde déconnexion, dont témoigne cette proposition, entre les positions du Gouvernement et les réalités vécues par les assurés, confrontés à des difficultés d'accès aux soins toujours plus marquées.

Au surplus, les économies engendrées par la mesure, nettes des surcoûts liés à la prise en charge des consultations supplémentaires, atteindrait 10 millions d'euros par an, un total dérisoire par rapport aux risques que le plafonnement de la durée des arrêts de travail ferait peser sur l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire.

La commission a donc supprimé le plafonnement de la durée des arrêts de travail en adoptant un amendement n° 682 de sa rapporteure.

Elle a également adopté son amendement n° 683, précisant dans certains articles du code de la sécurité sociale n'en faisant pas mention que les sages-femmes et chirurgiens-dentistes sont habilités à prescrire des amendements, dans la limite de leur compétence respective.

2. Le plafonnement de la durée de versement des indemnités journalières AT-MP

La commission a accueilli favorablement les dispositions de l'article 28 concernant le plafonnement de la durée de versement des indemnités journalières AT-MP, dans la seule mesure où l'article prévoit la systématicité du basculement de l'assuré vers les prestations d'incapacité permanente de la branche s'il en relève.

• Ces évolutions permettront en effet d'assurer un meilleur calibrage entre la situation de l'assuré et les prestations qui lui sont versées.

En s'en tenant aux principes, l'indemnité journalière AT-MP a vocation à couvrir les assurés dont l'incapacité de travail est temporaire.

Or, dans les faits, l'incapacité de la grande majorité des assurés ayant touché des IJ AT-MP durant plus de quatre ans ne présente plus de caractère temporaire, mais bien un caractère permanent. Les contrôles réalisés par le service du contrôle médical sur les assurés bénéficiant d'IJ AT-MP depuis plus de 3 ans résultent ainsi, dans plus de trois quarts des cas, en une décision de consolidation.

Acter la fin de la période d'incapacité temporaire à l'issue de la durée maximale de versement des indemnités journalières n'a rien d'une sanction pour l'assuré. En effet, le texte prévoit bien qu'en pareilles circonstances, « l'incapacité est réputée permanente », ce qui ouvre droit aux assurés de bénéficier des prestations d'incapacité permanente de la branche, spécialement prévues à cet effet et mieux calibrées à leur situation.

Les assurés qui auront atteint la durée limite de versement des IJ AT-MP et dont la diminution des capacités professionnelles perdurerait pourront ainsi bénéficier, selon leur taux d'incapacité permanente, de l'indemnité en capital ou de la rente viagère, considérablement revalorisées par l'article 90 de la dernière LFSS, qui leur confère un caractère dual.

Les assurés présentant un taux d'incapacité élevé pourront également bénéficier de la prise en charge intégrale de leurs soins et de ceux de leurs ayant droits : une modalité utile lorsque les besoins médicaux sont forts.

La rapporteure souhaite toutefois qu'une attention particulière soit apportée, lors du déploiement de la mesure, au cas des non-salariés agricoles, dont le régime ne prévoit aucune prestation d'incapacité permanente en dessous de 30 % de taux d'IPP. La faible volumétrie d'assurés concernés, une dizaine par an, permettra à la Mutualité sociale agricole d'organiser, à leur attention, un suivi spécifique.

La Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole indique, à ce titre, qu'elle compte user de cette mesure pour « prévenir et sécuriser le risque de rupture avec le travail ainsi que la désinsertion professionnelle ».

• D'autre part, bien que les indemnités journalières AT-MP présentent une trajectoire aussi préoccupante que celles versées par la branche maladie, avec une hausse de 10,3 % en 2025 et une hausse prévisionnelle de 7,8 % en 2026, celles-ci n'ont, à ce jour, fait l'objet d'aucune mesure de maîtrise des dépenses.

Dans un contexte désormais marqué par un déficit important et durable de la branche, il est indispensable que des efforts soient mis en oeuvre pour contenir la progression des dépenses. La question de l'équité entre les assurés peut également être posée, alors même que, chaque année, des mesures sont mises en oeuvre pour freiner la trajectoire des indemnités journalières maladie, à commencer par la réduction réglementaire du plafond du montant des indemnités journalières.

La rapporteure rappelle que les arrêts les plus longs, qui ne relèvent pourtant plus pour la majorité de l'incapacité temporaire, sont également ceux qui pèsent le plus lourd financièrement pour la branche. 2,8 % des arrêts indemnisés en AT-MP datent de trois ans ou plus ; ils représentent 10 % du montant d'indemnités journalières versé.

• Toutefois, la commission a souhaité encadrer le dispositif afin de garantir le principe de favorabilité des prestations AT-MP sur les prestations maladie. En effet, afin de limiter la sous-déclaration et de traduire le préjudice spécial que constitue un sinistre professionnel, la branche AT-MP prévoit systématiquement des prestations au moins aussi avantageuses que leurs contreparties de la branche maladie.

La commission a donc adopté un amendement n° 681 de ses rapporteures pour les branches maladie et AT-MP, visant à garantir que le pouvoir réglementaire ne puisse pas prévoir une durée maximale de versement des IJ AT-MP inférieure à celle des IJ maladie.

3. Le caractère facultatif de l'examen de reprise après un congé de maternité

La commission note que les dispositions supprimées par l'Assemblée nationale ne relevaient pas d'une loi de financement de la sécurité sociale mais du droit du travail. Aussi, elle n'entend pas les réintroduire dans le texte.

Au demeurant, sur le fond, la commission estime qu'il eût été pertinent de prévoir le maintien du caractère obligatoire de l'examen de reprise après un congé de maternité a minima pour les assurées exposées à des risques professionnels particuliers, bénéficiant d'un suivi individuel renforcé ou d'un compte professionnel de prévention.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à rendre applicables à Saint-Pierre-et-Miquelon quatre articles du code de la sécurité sociale relatifs au contrôle médical des prestations.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Saint-Pierre-et-Miquelon est une collectivité de l'article 74 de la Constitution à laquelle s'applique le principe d'identité législative, sauf dans des domaines particuliers

L'article 74 de la Constitution du 4 octobre 1958 prévoit le statut applicable aux cinq collectivités d'outre-mer que sont la Polynésie française, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon et Wallis-et-Futuna.

Chacune de ces collectivités dispose d'un statut spécifique, défini par une loi organique qui fixe notamment les conditions dans lesquelles les lois et règlements nationaux y sont applicables645(*).

Ces collectivités peuvent donc valablement opter pour un régime dit de spécialité législative, prévoyant que seuls sont pourvus d'effet juridique sur les territoires concernés les textes nationaux qui y ont expressément été rendus applicables.

Wallis-et-Futuna et la Polynésie française ont opté pour un tel régime, tandis que les trois autres collectivités se sont plutôt tournées vers un modèle d'identité législative restreint.

En particulier, à Saint-Pierre-et-Miquelon, qui a été un département646(*) avant de relever des collectivités d'outre-mer, s'applique un principe d'identité législative647(*), sauf dans certaines matières définies.

Les dispositions organiques régissant, en application de l'article 74 de la Constitution du 4 octobre 1958, le statut de l'archipel prévoient en effet que « les dispositions législatives et réglementaires sont applicables de plein droit à Saint-Pierre-et-Miquelon, à l'exception de celles qui interviennent dans les matières relevant de la loi organique en application de l'article 74 de la Constitution ou dans l'une des matières relevant de la compétence de la collectivité »648(*). Ces dernières incluent notamment « l'organisation des services et des établissements publics de la collectivité »649(*). En outre, le statut de l'archipel ne fait pas obstacle à l'adaptation des lois et règlements nationaux à l'organisation particulière de la collectivité.

En conséquence, certaines dispositions relatives aux affaires sociales sont adaptées ou rendues applicables à Saint-Pierre-et-Miquelon, par le code de la sécurité sociale ou par une ordonnance650(*).

Tel est le cas, notamment, des dispositions encadrant l'assurance maladie, et notamment les articles L. 315-1 et L. 315-4 du code de la sécurité sociale, relatifs au service du contrôle médical651(*) et applicables à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Toutefois, les autres articles relatifs au service du contrôle médical ne sont en l'état pas applicables à Saint-Pierre-et-Miquelon, ce qui entrave l'action de la Caisse de prévoyance sociale, qui gère localement les prestations de sécurité sociale en matière de contrôle du versement des prestations et de lutte contre la fraude.

B. Le dispositif proposé : rendre applicables à Saint-Pierre-et-Miquelon quatre articles du code de la sécurité sociale relatifs au service du contrôle médical

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 28 bis, inséré par un amendement de Stéphane Lenormand et ses collègues du groupe Liberté, Indépendants, Outre-mer et Territoires, modifie quatre articles du code de la sécurité sociale pour les rendre applicables à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Il s'agit :

- de l'article L. 315-2, relatif notamment aux conditions de suspension des prestations non médicalement justifiées et à la procédure d'accord préalable à laquelle peut être subordonné le bénéfice de certaines prestations caractérisées par :

• un risque prévisible ou avéré de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ;

• la nécessité de vérifier la justification de la prestation au regard de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, en prenant notamment en compte l'état du bénéficiaire et les alternatives thérapeutiques envisageables ;

• le caractère particulièrement coûteux de la prestation, unitairement ou en volume ;

• la possibilité de recourir à une alternative moins dispendieuse ;

- de l'article L. 315-2-1, qui permet de convoquer un assuré lorsque le service du contrôle médical le juge nécessaire au vu des dépenses présentées au remboursement ou de la fréquence des prescriptions d'arrêt de travail, et d'établir à son attention des recommandations sur les soins et traitement appropriés, conjointement ou non avec un médecin ;

- de l'article L. 315-3, qui prévoit, dans le cadre d'une procédure d'accord préalable, l'information du patient par le pharmacien, l'obligation pour ce professionnel de s'assurer de l'accord du service du contrôle médical avant la dispensation et la possibilité d'une action en recouvrement de l'indu en cas de méconnaissance de ces obligations ;

- de l'article L. 323-6, qui subordonne le service des indemnités journalières à diverses conditions652(*), à peine de restitution des indemnités versées et, en cas d'activité ayant donné lieu à revenu lors de l'arrêt de travail, de sanction financière.

II - La position de la commission

La commission ne peut que soutenir cet article, qui permettra d'appliquer à Saint-Pierre-et-Miquelon les dispositions de droit national en matière de contrôle médical des prestations par la sécurité sociale, afin d'améliorer l'efficience de la dépense et de renforcer la lutte contre la fraude.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit deux adaptations au droit des arrêts de travail.

La première conditionne le versement de l'indemnité journalière à l'incapacité pour l'assuré de continuer ou de reprendre toute activité professionnelle salariée ou non.

La seconde restreint à un mois la durée d'arrêt de travail à compter de laquelle le médecin du travail peut être sollicité par le médecin conseil ou le médecin traitant pour préparer et étudier avec l'assuré les conditions et modalités de la reprise du travail ou envisager des démarches de formation.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Lorsqu'un salarié se trouve en arrêt de travail, la sécurité sociale lui sert, sous conditions653(*), des indemnités journalières654(*), un revenu de remplacement en l'absence de versement de salaire655(*).

A. Les conditions médicales ouvrant droit au versement de l'indemnité journalière

1. Une définition de l'incapacité à continuer ou reprendre le travail qui laisse ouverte deux interprétations

Le service de l'indemnité journalière n'est dû qu'à condition de la prescription d'un arrêt de travail par un médecin. Une sage-femme ou un chirurgien-dentiste peuvent également prescrire un arrêt de travail, dans la limite de leur compétence professionnelle respective.

Une telle prescription est établie au regard de l'état de santé de l'assuré, qui doit être incompatible avec le travail. Aux termes de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, « l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin [...] de continuer ou de reprendre le travail ».

La formulation retenue par le législateur ne spécifie pas plus précisément la notion d'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail. Celle-ci laisse toutefois ouvertes deux interprétations concurrentes, selon que l'incapacité de continuer ou reprendre le travail concerne le poste de travail spécifique de l'assuré avant son arrêt, ou plus largement toute activité professionnelle.

Dans le silence de la loi, la Cour de cassation a statué, par deux arrêts de 2015656(*) et 2018657(*) concernant respectivement les arrêts pour maladie et les arrêts pour accident du travail ou maladie professionnelle658(*), en faveur de la seconde interprétation. Celle-ci a en effet estimé, dans le premier de ces arrêts, qu'en application de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, « le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l'incapacité physique de l'assuré de reprendre le travail et que cette incapacité s'analyse non pas dans l'inaptitude de l'assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d'exercer une activité salariée quelconque ».

2. Le droit proposé : inscrire dans la loi une définition de l'incapacité de travail proche de celle retenue par la Cour de cassation

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article inséré par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

L'article 28 ter, inséré à l'initiative du rapporteur général et d'un sous-amendement du Gouvernement, substitue en son 1° la notion d'incapacité à continuer ou reprendre une activité professionnelle659(*) salariée ou non à celle d'incapacité à continuer ou reprendre le travail, au sein de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale précité.

Il inscrit donc dans la loi une rédaction proche de l'interprétation des dispositions du même article L. 321-1 par la Cour de cassation, en y adjoignant toutefois l'impossibilité d'exercer une activité professionnelle non salariée.

B. Le suivi par le médecin du travail lors d'un arrêt de travail long

1. La possibilité pour le médecin du travail, sur sollicitation, de contacter l'assuré en arrêt de travail long pour préparer et étudier les conditions de reprise du travail

Lorsque l'arrêt d'un assuré dépasse trois mois, le médecin conseil ou le médecin traitant peuvent solliciter le médecin du travail afin que celui-ci émette un avis sur la capacité de l'assuré à reprendre le travail660(*).

Le médecin du travail est par la suite chargé d'étudier conjointement avec l'assuré les conditions et modalités de reprise du travail ou, le cas échéant, d'engager des démarches de formation.

Avec l'accord de ce dernier, le médecin du travail organise une visite de préreprise661(*), visant à vérifier si le poste de travail que doit reprendre le travailleur est compatible avec son état de santé et à envisager le cas échéant les aménagements ou adaptations de poste nécessaires, voire son reclassement.

Sous vingt jours, le médecin du travail transmet les éléments pertinents au médecin conseil afin de lui permettre de décider, en fonction des cas, d'attribuer une pension d'invalidité ou un mi-temps thérapeutique, de maintenir le versement des indemnités journalières ou d'acter son interruption si l'arrêt de travail n'est pas justifié.

L'assuré et, lorsqu'il n'est pas à l'initiative de la procédure, le médecin traitant sont informés de la saisine du médecin du travail662(*). Il est également précisé qu'en pareille hypothèse, l'assuré peut être assisté par la personne de son choix.

2. Le droit proposé : la possibilité d'engager la saisine du médecin du travail pour envisager la reprise du travail pour des arrêts d'au moins un mois

L'article 28 ter prévoit également, en son 2°, une réduction de trois à un mois de la durée d'arrêt de travail à compter de laquelle le médecin conseil ou le médecin traitant est fondé à saisir le médecin du travail afin que celui-ci détermine, en lien avec l'assuré, les conditions et modalités de la reprise du travail. Il modifie à cet effet l'article L. 323-4-1 du code de la sécurité sociale.

Cette rédaction procède d'un sous-amendement du Gouvernement, le rapporteur général ayant souhaité, dans son amendement, ouvrir une telle possibilité pour tout cas d'arrêt de travail, quelle qu'en soit la durée.

II - La position de la commission

La commission a accueilli favorablement les évolutions apportées par l'article 28 ter.

Elle estime en effet que la définition donnée à l'incapacité de travail, compatible avec l'interprétation qu'en propose, dans les faits, la Cour de cassation, contribue à clarifier le droit pour tous les assurés et permettra de lutter contre le phénomène de dévoiement des arrêts de travail comme moyen d'opposition à l'employeur.

Pour contribuer à cet objectif, les rapporteures pour les branches maladie et AT-MP ont déposé un amendement n° 684, adopté par la commission, visant à rendre cette nouvelle définition applicable aux arrêts liés à un sinistre professionnel, en conformité avec la jurisprudence établie de la Cour de cassation663(*).

Quant à l'évolution apportée sur la durée d'arrêt de travail à compter de laquelle le médecin du travail peut, sur sollicitation, contacter l'assuré en arrêt pour évoquer avec lui les conditions et modalités de la reprise du travail, la rapporteure estime qu'elle permettra d'améliorer utilement le suivi des assurés en arrêt de travail afin de prévenir la désinsertion professionnelle.

La rapporteure émet toutefois des réserves quant à la pleine portée effective de cet article dans un contexte démographique particulièrement défavorable chez les médecins du travail.

Elle note également que la visite de préreprise n'est automatique qu'à compter d'un arrêt de travail de deux mois, soit davantage que la durée d'un mois à compter de laquelle le médecin du travail pourrait être saisi pour réaliser, avec l'accord de l'assuré, un tel examen en application du présent article 28 ter. Rien n'empêche toutefois en droit le salarié d'effectuer une visite de préreprise que dans d'autres cas que ceux rendus obligatoires par la loi.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article, supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement, propose de supprimer le régime des ALD non exonérantes, qui permettent de bénéficier de conditions de versement dérogatoires des indemnités journalières sans ouvrir droit à une exonération du ticket modérateur.

La commission propose de confirmer la suppression de cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Deux régimes d'affections de longue durée cohabitent, associés à des conditions de prise en charge dérogatoires

1. Le régime des affections de longue durée exonérantes, instauré presque concomitamment à la sécurité sociale, offre une couverture renforcée à près de 14 millions d'assurés atteints d'une pathologie longue et coûteuse

a) Le régime des affections de longue durée exonérante : un pilier de l'action de la sécurité sociale en faveur du « gros risque »

Le régime des affections de longue durée (ALD) exonérantes trouve ses sources dans la volonté d'accorder une protection particulière aux assurés souffrant de maladies longues et coûteuses, émise dès la création de la sécurité sociale664(*). Il ouvre droit à un régime dérogatoire de prise en charge concernant les prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie.

Mis en oeuvre dès 1947, ce régime concernait alors toute « affection de longue durée nécessitant un traitement régulier, et notamment l'hospitalisation, ou lorsque son état nécessite le recours à des traitements ou thérapeutiques particulièrement onéreux ».

Les conditions d'admission dans le régime des ALD exonérantes n'ont, depuis, que peu varié : les critères de durée et de coût des thérapeutiques sont toujours en vigueur au sein du 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, qui prévoit que le régime s'applique aux pathologies « comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

Toutefois, les situations ouvrant droit à ce régime se sont considérablement élargies depuis 1947. En relèvent en 2022 13,8 millions d'assurés, soit 20,1 % de la population, répartis en trois catégories, en fonction des caractéristiques de leur pathologie.

• Les ALD 30 regroupent en 2022 97 % des assurés en ALD exonérantes, soit 13,4 millions d'assurés, atteints d'une pathologie figurant sur une liste.

Leur nom provient d'une liste qui comprenait à l'origine 30 pathologies ouvrant droit au régime d'exonération. Cette liste, établie par décret665(*), n'inclut désormais plus que 29 pathologies666(*), depuis le retrait667(*) de l'ALD 12 « hypertension artérielle sévère »668(*). Elle s'est toutefois considérablement étoffée depuis la création du régime des ALD en 1947, date à laquelle seules quatre pathologies étaient énumérées.

Liste des pathologies ouvrant droit à une ALD exonérante

Code

Libellé de l'ALD

Accident vasculaire cérébral invalidant

Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

Bilharziose compliquée

Insuffisance cardiaque, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires ou congénitales graves

Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

Déficit immunitaire primitif, infection par le VIH

Diabète de type 1 et diabète de type 2

Forme grave des affections neurologiques et musculaires, épilepsie grave

Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves

Hypertension artérielle sévère (en extinction)

Maladie coronaire

Insuffisance respiratoire chronique grave

Maladie d'Alzheimer et autres démences

Maladie de Parkinson

Maladies métaboliques héréditaires

Mucoviscidose

Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique

Paraplégie

PAN, LEAD, sclérodermie généralisée

Polyarthrite rhumatoïde

Affections psychiatriques de longue durée

Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

Sclérose en plaques

Scoliose structurale évolutive

Spondylarthrite ankylosante grave

Suites de transplantation d'organe

Tuberculose active, lèpre

Tumeur maligne

Source : Article D. 160-4 du code de la sécurité sociale

Si les maladies cardio-neurovasculaires, réparties entre les ALD 1, 3, 5, 12 et 14, sont les plus fréquentes puisqu'en relèvent 4,3 millions d'assurés (32,2 % des ALD 30), les ALD comprenant les effectifs les plus importants sont le diabète (3,6 millions d'assurés, 27,2 % des ALD 30), les tumeurs malignes (2,6 millions, 19,8 %) et les affections psychiatriques de longue durée (1,7 million, 12,4 %).

Les inspections générales des finances et des affaires sociales ont, dans leur revue de dépenses sur le sujet669(*), décrié une liste qui « a peu tenu compte des évolutions thérapeutiques et du caractère aujourd'hui curable de certaines maladies, qui ne peuvent de ce fait plus être considérées comme « de longue durée » », convoquant l'exemple de pathologies comme la tuberculose, aujourd'hui curable en une année.

• Les ALD 31, dites « hors liste », instituées en 1987, regroupent des affections graves, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse670(*), mais ne figurant pour autant pas sur la liste des ALD. Elles concernent 7 % des assurés pris en charge au titre d'une ALD exonérante671(*).

Un décret en Conseil d'État précise que peuvent relever du régime des ALD 31 les patients atteints « d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie »672(*), nécessitant « un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

Tel peut être le cas des ulcères chroniques, de la maladie de Paget ou de l'endométriose, par exemple.

• Les ALD 32 couvrent les polypathologies entraînant un état invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux. Il s'agit là de pathologies qui, individuellement, n'ouvriraient pas droit à une ALD 30 ou 31, mais qui, cumulées, risquent de susciter un reste à charge important et durable pour l'assuré.

b) Les assurés en ALD exonérante bénéficient d'une prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les soins liés à leur pathologie

i. Des modalités de prise en charge plus favorables que le droit commun, qui majorent considérablement l'effort de l'assurance maladie sans pour autant supprimer tout reste à charge

Les assurés en ALD exonérante bénéficient d'un régime de prise en charge dérogatoire des prestations en nature de l'assurance maladie, qui vise à limiter leur reste à charge potentiel et à préserver leur assurabilité auprès des assurances maladies complémentaires.

Ainsi, les articles L. 160-14 et R. 160-11 du code de la sécurité sociale prévoient, sous conditions, la suppression du ticket modérateur pour les assurés en ALD. Les soins pris en charge dans ce cadre sont donc remboursés à hauteur des tarifs conventionnels.

Les assurés en ALD ne bénéficient pour autant pas, à proprement parler, de la gratuité des soins. Un reste à charge peut en effet survenir dans plusieurs situations, dont voici quelques exemples.

• Si l'inapplicabilité du ticket modérateur recouvrait, à l'origine, l'ensemble des soins dont bénéficiait un assuré en ALD exonérante, un décret673(*) a restreint, en 1986, ce champ aux seuls actes, prestations et traitements en lien avec une ALD exonérante674(*). Ces derniers sont prévus dans un protocole de soins, institué par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie675(*).

Les assurés en ALD exonérante s'acquittent donc du ticket modérateur sur l'ensemble des actes, produits et prestations sans lien avec la ou les pathologies leur ouvrant droit à ce régime.

Les prescripteurs sont, à ce titre, chargés de remplir une ordonnance bizone, distinguant les soins pris en charge à 100 % au titre de l'ALD et les soins sans lien avec cette dernière, pris en charge selon le droit commun.

Vers l'instauration d'un ticket modérateur pour les assurés en ALD ?

Le rapport Charges et Produits pour 2026 de l'assurance maladie a préconisé de « ne plus permettre la prise en charge à 100 % des prestations ou des produits de santé dont l'efficacité ne justifie pas ce remboursement intégral (par exemple, cures thermales »676(*), estimant que l'exonération de ticket modérateur sur ces soins « engendre non seulement un coût pour l'Assurance Maladie, mais peut également nuire à la qualité du parcours de soins en entretenant des usages de produits inadaptés ». Le rapport préconise donc de rembourser ces prestations « selon le droit commun pour tous les assurés y compris ceux qui bénéficient d'une exonération au titre d'une affection de longue durée ».

Le Gouvernement entend reprendre et adapter cette recommandation dans le cadre du présent PLFSS. Les mesures réglementaires de régulation visant à limiter l'évolution de l'Ondam, présentées dans l'annexe 5 au PLFSS pour 2026, comprennent en effet « l'alignement du taux de prise en charge de certains actes pour les personnes en ALD sur le taux des assurés hors-ALD (cure thermale et médicaments à faible service médical rendu) ».

300 millions d'euros d'économies annuelles sont attendus de cette mesure, qui constituerait une rupture en ce qu'elle rendrait, pour la première fois, un ticket modérateur applicable aux assurés en ALD, y compris sur les actes, produits et prestations en lien avec cette dernière.

• Les assurés en ALD peuvent également subir un reste à charge lorsque les tarifs des soins liés à leur ALD excèdent les limites conventionnelles, notamment en cas de dépassement d'honoraires.

• Les dispositifs de participation forfaitaire677(*) et de franchise médicale678(*) sont applicables aux assurés en ALD, dans la limite d'un plafond de 50 euros chacun679(*), qui pourrait bientôt évoluer680(*). Pour ce qui concerne les soins hospitaliers, les assurés en ALD exonérante doivent, comme les assurés de droit commun, s'acquitter du forfait hospitalier et du forfait patients urgences681(*), pour un montant minoré dans ce second cas.

ii. Un dispositif efficace pour limiter le reste à charge potentiel des assurés

Le dispositif des ALD exonérantes est considéré, selon la revue de dépenses précitée, comme « un des piliers de la solidarité de la sécurité sociale, tant par les assurés et leurs représentants que par les professionnels de santé », en raison de « l'utilité » et du « caractère protecteur du dispositif en matière d'accès aux soins ».

En 2022, le ticket modérateur acquitté par les assurés en ALD atteint ainsi en moyenne 7,5 % de leurs dépenses de santé en ville, et 3,1 % de leurs dépenses au titre d'actes ou de consultations en médecine, chirurgie ou obstétrique dans le secteur hospitalier public, à comparer avec des taux de 30,2 % et 13,9 % respectivement pour les assurés relevant du droit commun.

Ainsi, seul 18 % du reste à charge après AMO subi par les assurés en ALD l'est au titre de cette ALD, bien que les soins afférents soient souvent les plus fréquents et les plus coûteux.

Il en résulte, pour les assurés en ALD exonérante, un moindre renoncement aux soins pour des motifs financiers. La revue de dépenses réalisée par l'Igas et l'IGF affirme à cet égard qu'« à caractéristiques identiques, les personnes en ALD renoncent 2,5 fois moins aux soins que les autres ».

iii. Les assurés en ALD exonérantes représentent 70 % des prestations en nature versées par l'assurance maladie

Le dispositif des ALD exonérantes, particulièrement protecteur, justifie un effort massif de l'assurance maladie, dont les prestations en nature sont concentrées sur les assurés concernés.

L'assurance maladie a ainsi pris en charge 115 milliards d'euros d'actes, produits et prestations en faveur d'assurés en ALD exonérante en 2022, soit 70,4 % de ses dépenses totales au titre des prestations en nature.

Montant remboursé à des assurés en ALD et part dans la dépense totale en 2022

Source : Cnam

Cet effort s'explique à la fois par un effet d'assiette de prise en charge, dès lors que les ALD consomment en moyenne plus de soins et des soins plus coûteux, et par un effet de taux de prise en charge, lié à l'exonération du ticket modérateur sur leurs soins en lien avec leur pathologie.

Le coût spécifique des exonérations de ticket modérateur pour les assurés en ALD atteint 16,1 milliards d'euros en 2024, selon les données de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees).

c) Des conditions de prise en charge en espèces dérogatoires

Les assurés atteints d'une ALD exonérante bénéficient également de conditions de versement des indemnités journalières plus favorables que le droit commun.

Les indemnités journalières682(*), versées sous conditions683(*), assurent un revenu de remplacement aux assurés en incapacité de continuer ou de reprendre le travail du fait d'un accident ou d'une maladie et placés, à ce titre, en arrêt de travail par un professionnel médical684(*).

Si les conditions d'ouverture des droits et le montant des indemnités journalières est identique que l'assuré relève ou non d'une ALD, la loi prévoit un régime plus favorable pour les assurés en ALD en ce qui concerne la période d'arrêt indemnisable.

Les indemnités journalières versées aux assurés en ALD exonérante représentent environ 1 milliard d'euros en 2023, selon les données du rapport Charges et produits pour 2026.

i. Une dérogation au principe du délai de carence

En droit commun, les indemnités journalières ne sont servies qu'à compter d'un certain délai après l'arrêt de travail, appelé délai de carence685(*).

Ce délai, fixé en règle générale686(*) à trois687(*) jours688(*), correspond à une période d'arrêt de travail non indemnisée par la sécurité sociale. Le cas échéant, une couverture complémentaire prévoyance peut toutefois permettre un maintien de salaire partiel ou total durant cette période689(*).

Toutefois, l'article R. 323-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les assurés faisant l'objet d'un protocole de soins, notamment les assurés en ALD exonérante, ne se voient appliquer le délai de carence que pour le premier des arrêts de travail rendus nécessaires par la pathologie qui justifie leur statut, sur une période de trois ans.

Par conséquent, après avoir subi une fois le délai de carence pour un arrêt au titre de leur pathologie, les assurés en ALD exonérantes sont indemnisés par la sécurité sociale dès le premier jour pour chaque arrêt suivant et ce, pendant une durée de trois ans.

ii. Une durée de versement des indemnités journalières plus favorable que le droit commun

Outre l'encadrement du début de la période de versement des indemnités journalières, la loi régule la durée maximale de versement des IJ maladie sur une période donnée. À ce stade690(*), seules les IJ maladie sont concernées par des durées maximales de versement, les IJ AT-MP étant servies « pendant toute la période d'incapacité de travail qui précède soit la guérison complète, soit la consolidation de la blessure ou le décès ainsi que dans le cas de rechute ou d'aggravation »691(*).

Pour les non-salariés agricoles692(*) comme pour les assurés du régime général693(*), 360 indemnités journalières peuvent être versées par l'assurance maladie, au plus, sur une période de trois ans décomptée de date à date694(*). Un assuré qui aurait déjà atteint ce seuil ne peut donc plus bénéficier d'indemnités journalières, jusqu'au troisième anniversaire de la première indemnité journalière versée sur la période.

Les assurés faisant l'objet d'un protocole de soins pour ALD se voient toutefois appliquer des règles plus souples, adaptées à leur situation médicale qui tend à justifier des arrêts plus longs ou plus fréquents.

Par dérogation, les assurés en ALD exonérante peuvent en effet bénéficier d'un déplafonnement des indemnités journalières, ce qui signifie que celles-ci peuvent être versées tout le long d'une période de trois ans.

Une fois épuisée cette période, les assurés en ALD doivent reprendre leur activité pendant un an avant de pouvoir à nouveau bénéficier d'indemnités journalières durant une période de trois ans695(*). S'il y a lieu, ces assurés peuvent également, à l'expiration du délai de trois ans, bénéficier d'indemnités journalières dans les conditions de droit commun.

2. Les ALD non exonérantes, des pathologies longues, mais dont la thérapeutique n'est pas nécessairement coûteuse, ouvrent droit à des prestations en espèces renforcées sans dérogation aux conditions de prise en charge en nature

a) Les ALD non exonérantes concernent des pathologies longues, mais non nécessairement coûteuses, principalement la dépression et les troubles musculosquelettiques

À côté du régime des ALD exonérantes, l'assurance maladie a développé la notion d'ALD non exonérante696(*) pour qualifier des pathologies qui, sans présenter une thérapeutique coûteuse leur permettant de relever des ALD 30, 31 ou 32, nécessitent une interruption de travail ou des soins d'une durée prévisible supérieure à six mois697(*). Il n'existe pas de liste de pathologies ouvrant droit à ce régime, qui concerne principalement des assurés atteints de dépression légère (33 % des situations) ou de troubles musculosquelettiques (32 %).

Selon les données de l'assurance maladie citées par la revue de dépenses précitée, 4,1 millions d'assurés relèveraient, en 2023, du régime d'ALD non exonérante au titre de l'une au moins de leurs pathologies698(*). Parmi eux, les trois quarts ne présentent par ailleurs aucune ALD exonérante.

b) Les ALD non exonérantes bénéficient des mêmes dérogations au droit des indemnités journalières que les ALD exonérantes, sans pour autant ouvrir droit à une exonération de ticket modérateur

• Les ALD non exonérantes tirent leur nom du fait que, contrairement aux ALD 30, 31 et 32, leur reconnaissance n'ouvre pas droit à une exonération de ticket modérateur sur les frais de santé afférents à la pathologie.

En matière de prestations en nature, le régime d'ALD non exonérante ouvre cependant droit à la prise en charge de frais de transport699(*) prévus par le protocole de soins, au taux de droit commun. Ce droit est ouvert sans base légale ou réglementaire claire700(*), dans la mesure où l'article qui porte ces dispositions ne se réfère pas explicitement aux ALD non exonérantes.

• Les assurés présentant une ALD non exonérante bénéficient des mêmes dérogations au droit des indemnités journalières que ceux atteints d'une ALD exonérante : application d'un seul délai de carence pour les arrêts en lien avec la pathologie sur une période de trois ans, et déplafonnement de la durée de versement des indemnités journalières701(*).

c) Une origine incertaine

Ce régime a été développé sans base juridique nette, par interprétation des textes de loi. En effet, les dispositions spécifiques aux affections de longue durée en matière de prestations en espèces se réfèrent aux « affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 »702(*) du code de la sécurité sociale, lequel prévoit l'élaboration d'un protocole de soins pour les patients « en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption du travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée », sans se référer explicitement aux ALD exonérantes.

L'assurance maladie a interprété cet article, dont l'objet était initialement tout autre, comme ouvrant droit aux assurés dont la pathologie justifie des arrêts de travail ou des soins continus d'une durée supérieure à six mois sans relever d'une ALD exonérante de bénéficier des dérogations prévues aux conditions de versement des prestations en espèces.

Les inspections générales réclament une clarification du régime des ALD non exonérantes

Selon la revue de dépenses précitée des inspections générales des finances et des affaires sociales, « l'appellation « ALD non exonérante » introduit une confusion, avec une référence au dispositif ALD, alors qu'il s'agit de régimes bien distincts ». Par conséquent, la mission appelle à « distinguer plus clairement les situations relevant des ALD et des « ALD non exonérantes » en supprimant l'appellation « ALD non exonérantes ».

Elles appellent par ailleurs à clarifier son régime juridique aujourd'hui incertain, estimant que « la création d'un article législatif à ce sujet semble [...] pertinente ».

3. La procédure d'admission en affection de longue durée, commune aux deux régimes

La reconnaissance d'une pathologie comme affection de longue durée se fait à l'initiative d'un médecin703(*) ou de l'assuré lui-même704(*). La caisse locale d'assurance maladie d'un assuré peut également, lorsqu'elle constate que l'assuré est atteint d'une pathologie nécessitant une thérapeutique prolongée, proposer au médecin conseil de se rapprocher du médecin traitant pour envisager une reconnaissance comme ALD, exonérante ou non.

La demande de reconnaissance d'une pathologie comme ALD se fait à l'appui d'un protocole de soins705(*) révisable, rédigé par le médecin traitant706(*), qui indique notamment le projet thérapeutique à mettre en oeuvre707(*) et, lorsqu'une demande d'ALD exonérante est émise, les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection ouvrant droit à exonération de ticket modérateur.

La décision est prise, sous un mois à compter de la réception du protocole de soins, par le directeur de la caisse locale d'assurance maladie après avis du service du contrôle médical. Elle est adressée à l'assuré et à son médecin traitant708(*).

La durée du statut dépend de la pathologie : elle est fixée à l'annexe à l'article D. 160-4 pour les ALD 30709(*). À défaut, elle est décidée en cohérence avec les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS).

Dans les faits, deux types d'admission sont mises en place : les admissions déclaratives, qui bénéficient d'un accord de principe, et les admissions argumentées. Ces dernières, qui représentent le quart des dossiers, sont soumises à un contrôle a priori du service du contrôle médical, et concernent trois ALD 30710(*), les ALD 31, les ALD 32 et les ALD non exonérantes.

Afin de bénéficier des prestations plus favorables auxquelles il a droit, l'assuré est ensuite tenu de se soumettre aux traitements prescrits par le médecin traitant et aux visites et contrôles organisés par la caisse, de s'abstenir de toute activité non autorisée et d'accomplir les exercices prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

B. La dynamique des indemnités journalières est portée par les arrêts de travail longs dont bénéficient les assurés en ALD exonérante, sans pour autant que ce régime leur apporte le suivi nécessaire à leur état de santé

1. Les assurés en ALD, et notamment en ALD non exonérante, représentent une part importante des dépenses d'indemnités journalières

En 2023, plus de 4 milliards d'euros d'indemnités journalières maladie ont été versées aux assurés en ALD exonérante ou non, ce qui représente environ le tiers du budget total dédié à ce poste de dépenses.

Parmi elles, les dépenses liées à des ALD non exonérantes représentent le triple de celles liées à des ALD exonérantes, soit 3,17 milliards d'euros, répartis sur 401 000 arrêts.

Les arrêts de travail en ALD non exonérante sont particulièrement dispendieux pour l'assurance maladie : chacun représente en moyenne 7 900 euros d'indemnités journalières.

Cela s'explique par un facteur prix et un facteur volume. D'une part, les cadres sont surreprésentés au sein des assurés en ALD non exonérante, par rapport au profil moyen de l'assuré qui reçoit un arrêt de travail : cela implique des IJ renforcées pour chaque jour de versement.

D'autre part, les dérogations offertes à ces assurés en matière de durée de versement des IJ contribuent à un effet volume : on compte, parmi les assurés en ALD non exonérante, 160 000 arrêts longs supérieurs à six mois, soit plus du tiers du total pour les assurés concernés.

2. Les arrêts de travail des assurés en ALD non exonérante contribuent singulièrement à la dynamique non maîtrisée des indemnités journalières

Les indemnités journalières maladie présentent une dynamique peu maîtrisée, qui contribue à la dégradation de la situation financière de la branche711(*).

Leur taux de croissance annuel moyen, déjà peu soutenable sur la période entre 2017 et 2020 lors de laquelle il atteignait 4,7 %, n'a cessé de progresser depuis et atteint 6,5 % sur la période post-covid (+ 29 % en cumulé entre 2020 et 2024).

Leur montant augmente en moyenne de près de 750 millions d'euros chaque année de telle sorte que, selon le dernier rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, les IJ contribuent à elles seules pour 1,1 point de pourcentage à la croissance globale des dépenses de soins de ville.

Évolution du montant des IJ maladie hors covid depuis 2014

Source : Commission des affaires sociales d'après données 2023 à 2025 des rapports « Les dépenses de santé » de la Drees

Cette hausse est notamment causée par un allongement de la durée de versement des indemnités journalières, non sans lien avec l'allongement de la durée des arrêts de travail712(*). Selon la Drees713(*), les arrêts de plus de six mois, notamment liés aux ALD non exonérantes, représentent 7 % des arrêts, mais 45 % de la dépense d'IJ maladie du régime général.

Les ALD non exonérantes alimentent singulièrement ce phénomène : entre 2017 et 2022, les arrêts de travail longs prescrits à ces assurés ont prospéré, avec des hausses de 32,4 % pour les arrêts entre six mois et un an, 31,2 % pour les arrêts d'un à deux ans, et même 83 % pour les arrêts supérieurs à deux ans. Un tel phénomène ne se retrouve pas chez les arrêts des assurés en ALD exonérante, avec moins de 2 % de hausse des arrêts de travail entre six mois et deux ans prescrits entre 2017 et 2022.

Évolution du nombre d'arrêts de travail longs chez les assurés en ALD exonérante et non exonérante

Source : Rapport Charges et Produits pour 2026

3. Des inquiétudes quant au suivi des patients en ALD non exonérante à qui sont prescrits des arrêts de longue durée, parfois a contrario des recommandations scientifiques

C'est pourquoi les arrêts de plus de six mois, caractéristiques des ALD non exonérantes, doivent être surveillés de près.

Le manque de suivi médical est particulièrement préjudiciable pour les patients atteints de syndromes dépressifs, qui représentent plus du tiers des assurés en ALD non exonérante : c'est pourquoi « la HAS recommande un suivi médical régulier dans ces situations », comme le rappelle le rapport Charges et produits pour 2026.

Pour autant, le même rapport déplore que « le cadre actuel de prescription des indemnités journalières n'impose pas un suivi médical régulier de ces bénéficiaires [...] pourtant particulièrement concernés par les syndromes dépressifs (motif le plus fréquent) ».

S'ajoute à cela le risque qu'un arrêt prolongé, non suivi de mesures d'accompagnement, participe à l'éloignement des assurés du marché du travail en fragilisant les compétences professionnelles et en réduisant les opportunités de réadaptation. C'est pourquoi le rapport Charges et produits pour 2026 insiste sur l'opportunité de « favoriser le développement de la prescription de temps partiel thérapeutique lorsque cela est possible », afin d'offrir aux salariés concernés les conditions d'une reprise d'activité sereine et adaptée à leur pathologie.

C. Le dispositif proposé : la suppression du régime des ALD non exonérantes

L'article 29 du PLFSS prévoit de supprimer le régime des ALD non exonérantes, ouvrant droit à des dérogations en matière de durée de versement des indemnités journalières sans faire bénéficier aux assurés qui en relèvent d'exonérations de ticket modérateur.

Pour cela, l'article 29 modifie l'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale, qui prévoit lesdites dérogations au délai de carence et au délai maximal de versement des IJ pour les assurés présentant une ALD exonérante ou non.

Il substitue, en son I, aux renvois à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, qui concerne les ALD exonérantes ou non, des renvois aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 du même code, qui ne concerne que les ALD ouvrant droit à une exonération de ticket modérateur.

Le II prévoit que les dispositions du I s'appliquent aux arrêts de travail prescrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2026, étant entendu que les assurés bénéficiant d'une reconnaissance en ALD non exonérante au 31 décembre 2025 continueraient de disposer des dérogations qui y sont associés jusqu'à épuisement des droits ouverts.

L'étude d'impact fixe les économies attendues de cette évolution à 100 millions d'euros en 2026, un total qui devrait progresser à mesure que s'éteignent les droits ouverts pour atteindre 400 millions d'euros en 2027 puis 600 millions d'euros en 2028.

La suppression des ALD non exonérantes : une mesure préconisée par le rapport Charges et produits pour 2026

Dans son rapport Charges et produits pour 2026, la Cnam recommande notamment de « supprimer le régime dit d'« ALD non exonérante » au profit des deux régimes de droit commun (ALD ou non-ALD) avec, en parallèle, un renforcement des actions pour éviter la désinsertion professionnelle ».

La mesure portée à l'article 29 semble inspirée de cette préconisation, mais elle ne s'accompagne, ni dans le corps du dispositif législatif, ni dans les mesures réglementaires afférentes envisagées, nullement d'une évolution de l'engagement des pouvoirs publics pour prévenir la désinsertion professionnelle.

II. Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a adopté les amendements de suppression de Sandrine Runel et ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, Sandrine Rousseau et ses collègues du groupe Écologiste et Social, Paul-André Colombani et ses collègues du groupe Libertés, Indépendants, Outre-mer et Territoires, Karine Lebon et ses collègues du groupe Gauche Démocrate et Républicaine et Hadrien Clouet et ses collègues du groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire.

Selon les auteurs de ces amendements, le dispositif d'ALD non exonérante recouvrirait une situation médicale définie appelant au maintien des dérogations applicables en matière de droit des indemnités journalières en raison de la plus forte exposition aux arrêts de travail des assurés concernés.

Cet article a été supprimé dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

L'évolution insuffisamment maîtrisée des indemnités journalières, dont le coût s'accroît de près d'un milliard d'euros par an, impose au législateur de prendre des mesures difficiles, dans une situation financière plus que jamais dégradée pour la branche maladie.

À cet égard, la commission observe que la progression de la dépense d'indemnités journalières est notamment tirée à la hausse par le régime des ALD non exonérantes, dont la création procède d'une interprétation des textes de loi en vigueur davantage que d'une volonté positive du législateur. Rappelons que les arrêts en lien avec une ALD non exonérante représentent aujourd'hui le tiers de la dépense totale d'indemnités journalières pour maladie.

Or le dispositif d'ALD non exonérantes est insuffisamment abouti en ce qu'il n'ouvre droit qu'à une révision des conditions d'indemnisation des arrêts de travail, sans prévoir de suivi spécifique ou d'accompagnement du retour à l'emploi. Comme le rappelle la Cnam, qui propose sa suppression dans son dernier rapport Charges et produits, le régime des ALD non exonérantes « n'offre aucun service d'appui à ces assurés » et fragilise les assurés qui en relèvent en les « maintenant éloigné[s] de l'emploi ».

S'ajoute la problématique du suivi médical des assurés : alors que plus du tiers des assurés placés en ALD non exonérante le sont pour des dépressions légères qui nécessitent, selon la HAS, un suivi médical régulier, le cadre actuel de ce régime n'impose pas un tel suivi, et peut renforcer l'isolement médical et social des assurés concernés.

Le régime des ALD non exonérantes apparaît donc contreproductif en plus d'être coûteux, en ce qu'il est susceptible d'enfermer les assurés qui en relèvent dans un cercle vicieux de désinsertion professionnelle, sans leur offrir les conditions propices à améliorer leur état de santé. En ce sens, il ne conduit qu'à différer dans le temps la survenue de la perte de revenus professionnels de l'assuré, le laissant sans solution lorsque le plafond d'indemnités journalières versé est atteint.

En outre, le maintien de ce régime entretient une confusion pour les assurés comme pour les professionnels de santé, tout en complexifiant inutilement la gestion des droits par l'assurance maladie.

Sa suppression permettrait au contraire de clarifier les parcours, de réorienter les patients vers un suivi adapté, et d'inscrire pleinement la prise en charge dans une logique de prévention et de réinsertion.

Toutefois, la commission estime inenvisageable d'adopter cet article si celui-ci n'est pas assorti de mécanismes de développement du temps partiel thérapeutique, d'un accroissement des garanties de prévoyance, ou de toute autre mesure d'accompagnement pour les assurés concernés.

La commission souscrit ainsi pleinement à l'analyse de la Cnam dans son rapport Charges et produits pour 2026, lorsqu'elle affirme que « favoriser le développement de la prescription de temps partiel thérapeutique lorsque cela est possible permettrait probablement à certains salariés ou indépendants une reprise d'activité dans de meilleures conditions ».

Alors que la santé mentale a été désignée grande cause nationale en 2025, il importe également, pour le Gouvernement et les partenaires sociaux, de lutter pour le bien-être au travail et la prévention des risques psycho-sociaux afin de limiter la survenue de dépressions liées à des conditions d'exercice professionnel défavorables, particulièrement fréquentes chez les assurés placés en ALD non exonérante.

L'article 29 n'offre aucune garantie quant au renforcement des modalités d'accompagnement accordées aux assurés. En l'état, la commission ne favorisera donc pas son rétablissement.

Limitée dans son initiative par les règles de recevabilité financière ou sociale qui seraient opposées à des amendements en ce sens, la rapporteure appelle le Gouvernement à travailler, en lien avec les partenaires sociaux, aux mesures d'accompagnement nécessaires afin de favoriser le suivi médical et le retour à l'emploi des assurés qui auraient été susceptibles de bénéficier du dispositif d'ALD non exonérante, le cas échéant par la voie de la formation professionnelle afin de réorienter les assurés vers des emplois plus adaptées à leur état de santé.

De telles mesures devront être mises en oeuvre d'ici fin 2027714(*), afin de ne laisser sans solution aucun assuré souffrant de pathologies psychiques ou de troubles musculosquelettiques faisant obstacle à la reprise du travail.

À condition d'avoir les garanties suffisantes sur la mise en oeuvre de dispositifs d'accompagnement assortis à la fin du régime des ALD non exonérantes, la commission soutiendra la réintroduction de l'article 29.

Dans l'attente, la commission propose de confirmer la suppression de cet article.

Cet article propose soutenir le déploiement de systèmes d'aide à la décision médicale en allouant aux exploitants un financement tenant compte du montant des économies générées par l'utilisation de ces logiciels.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. OEuvrer à la pertinence des soins : une priorité de la convention médicale 2024-2029

1. La pertinence des soins : un gisement d'économies potentiellement élevées

a) La forte dynamique des dépenses de prescriptions médicales remboursables

La maîtrise médicalisée des dépenses de santé recouvre les diverses actions mises en oeuvre pour réduire les dépenses de santé inutiles, redondantes ou inefficaces, sans porter atteinte à la qualité des soins.

Elle contribue au respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) dont le montant est fixé en LFSS. Aujourd'hui intégrée à une approche plus globale de gestion du risque portée par la Cnam, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé constitue un modèle de régulation des dépenses de santé qui s'appuie sur deux leviers principaux : les tarifs et le nombre d'actes de soins.

Chaque année, des objectifs d'économies sont définis, pour les soins de ville et des établissements de santé, tenant compte du montant et de la dynamique des dépenses prescrites remboursables.

Or ces dépenses connaissent une évolution particulièrement dynamique ces dernières années. Entre 2019 et 2024, le montant des prestations soumises à prescription a progressé en moyenne de 5,5 % par an, avec une contribution relativement plus forte des prescriptions réalisées en établissement de santé (+ 8,3% par an en moyenne)715(*). En 2022, le montant des dépenses remboursables prescrites par les médecins s'élevait à 57 milliards d'euros, en hausse de 9 % depuis 2019 (+ 4,8 milliards d'euros).

Les médicaments constituent le principal poste de dépenses remboursables prescrites, à hauteur d'un tiers environ716(*), suivis des indemnités journalières et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (liste des produits et prestations ou LPP717(*)).

Répartition du montant des prescriptions médicales remboursablespar poste de dépense, en 2022

Source : Commission des affaires sociales, d'après les données de la Cnam

b) Des objectifs ambitieux de maîtrise médicalisée des dépenses inscrits dans les PLFSS successifs

Pour 2026, les prévisions de progression des dépenses de santé intègrent des actions de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude pour un rendement escompté de 900 millions euros sur les soins de ville718(*), soit un montant identique à celui présenté dans le PLFSS initial pour 2025.

À cet égard, il peut être relevé que le comité d'alerte de l'Ondam a plusieurs fois réitéré « son appréciation du caractère très incertain et circulaire de l'estimation du montant des économies de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville »719(*), au regard notamment de la faible documentation de ces mesures par le Gouvernement et du dépassement systématiquement constaté du sous-objectif de l'Ondam portant sur les soins de ville.

Le PLFSS pour 2026 prévoit notamment 335 millions d'euros d'économies sur les produits de santé et 290 millions d'euros sur les indemnités journalières (cf. infra), contre 185 et 440 millions d'euros dans le PLFSS pour 2025.

Répartition des mesures de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraudeen ville dans le PLFSS pour 2026

Source : Annexe 5 du PLFSS pour 2026

2. Le plan d'action ambitieux de la nouvelle convention médicale en matière de pertinence et de qualité des soins

a) Quinze programmes d'actions partagés définis dans la convention médicale

Dans le cadre de la convention médicale signée le 4 juin 2024, les syndicats de médecins libéraux et l'assurance maladie se sont engagés à mener conjointement des actions relevant de quinze programmes de pertinence nommés programmes d'actions partagés720(*). À chacun de ces programmes est associé un objectif chiffré, dont certains sont présentés ci-dessous.

Pour leur bonne mise en oeuvre, les parties signataires de la convention ont réciproquement convenu de développer des actions pour faciliter l'atteinte des objectifs fixés. L'assurance maladie s'est notamment engagée à améliorer les retours d'information auprès des médecins et à mieux outiller les médecins pour encourager la juste prescription et soutenir la pertinence des soins. Par exemple, le relevé individuel d'activité et de prescriptions (RIAP) est aujourd'hui jugé peu ergonomique, ce qui a pour effet d'en limiter l'utilisation par les professionnels de santé ; ce RIAP serait remplacé par un relevé digitalisé, intégrant les données de suivi des indicateurs de pertinence de la prescription pour chaque médecin.

Exemples de programmes d'actions partagés inscrits dans la convention nationale signée entre l'assurance maladie et les médecins libéraux

Programmes

Objectifs

Actes d'imagerie

Diminuer de 8 % les actes d'imagerie identifiés

Actes infirmiers

Réduire de 25 % les rejets et indus

Transports sanitaires

Atteindre jusqu'à 30 % de transports partagés

Examens biologiques

Réduire drastiquement les remboursements d'examens biologiques inutiles en diminuant d'au moins 80 % le nombre de ces actes

Antibiorésistance

Diminuer de 25 % en 2027 et de 10 % dès 2025 le volume d'antibiotiques prescrits et délivrés

Analgésiques

Diminuer de 10 % les volumes d'analgésiques de palier 2 prescrits et délivrés

Biosimilaires

Atteindre un taux de pénétration de 80 % de biosimilaires

Les médecins libéraux s'engagent quant à eux à prescrire aux meilleurs standards de pertinence (respect des référentiels de la HAS, participation aux groupes d'analyse de pratiques, ...), à respecter le principe de sobriété des prescriptions et les qualités techniques des prescriptions (recours à l'ordonnance numérique, usage des téléservices de l'assurance maladie pour lutter contre les faux...).

L'utilisation de logiciels d'aide à la prescription et à la décision est mentionnée parmi les engagements de chacune des deux parties. En matière de lutte contre l'antibiorésistance, la convention fait par exemple référence à la mise à disposition des prescripteurs d'un outil d'aide à la décision thérapeutique par l'assurance maladie. En parallèle, le recours à des logiciels d'aide à la prescription référencés par l'assurance maladie constitue l'un des engagements des médecins libéraux pour diminuer la polymédication des patients.

• Les 15 programmes d'actions partagés pour la qualité et la pertinence des soins pourraient générer 1,14 milliard d'euros d'économies d'ici 2029721(*). Le détail de ces économies par programme n'est pas précisé.

Les économies qui pourront être dégagées dans ce cadre seront également réparties entre l'assurance maladie et les médecins. En effet, la convention prévoit : « Pour les programmes qui auront dépassé leur cible en 2027 et ce, jusqu'en 2029, les partenaires conventionnels conviennent que les économies supplémentaires résultant de cette performance seront partagées à part égale entre l'Assurance Maladie et les médecins. Cette incitation collective pourra prendre la forme d'une revalorisation transversale de la lettre clé de l'ensemble des médecins libéraux, selon des modalités qui seront définies le cas échéant par un avenant. »

b) Le rôle des logiciels d'aide à la prescription et à la décision médicale en matière de pertinence des soins : opportunités et limites

Les logiciels d'aide à la prescription et à la décision médicale peuvent constituer « un vecteur essentiel de transformation des pratiques »722(*) des professionnels de santé.

• Les logiciels d'aide à la prescription (LAP) ont pour finalité d'appuyer les praticiens dans leurs décisions de prescriptions.

Ces logiciels, certifiés selon les critères de la HAS et dotés d'un marquage CE/DM723(*), permettent d'élaborer et de sécuriser les prescriptions médicales en détectant les interactions médicamenteuses et les posologies inadaptées ou contre-indiquées. Quarante-sept LAP sont aujourd'hui certifiés par la HAS en médecine ambulatoire et un seul LAP en milieu hospitalier, sur le fondement du référentiel de mai 2021.

Les LAP historiques, ayant pour seule finalité l'édition et la sécurisation de prescription médicale, sont déployés depuis plusieurs années chez la majeure partie des médecins de ville. Leur interopérabilité avec les logiciels de gestion des cabinets facilite leur utilisation et la certification HAS en garantit les standards de qualité.

Toutefois, les LAP ne semblent pas avoir démontré de gain d'efficience dans la pratique clinique ou de pertinence dans les prescriptions. L'Agence du numérique en santé (ANS) indique que « leur utilisation, souvent perçue comme contraignante, souffre d'une ergonomie perfectible et d'un taux de désactivation élevé par des médecins qui y voient davantage une contrainte administrative qu'un véritable soutien. Si ces outils sécurisent, ils ne transforment pas la pratique médicale »724(*).

• De nouveaux outils logiciels ont émergé ces dernières années sur le marché du numérique en santé, dont la portée et l'ambition dépassent le secteur du médicament et la sécurisation des prescriptions : les systèmes d'aide à la décision médicale (SADM).

Les SADM intègrent les données cliniques du patient, les examens d'imagerie, de biologie, les dispositifs médicaux, les actes du parcours de soins et constituent une aide décisionnelle grâce à l'appui de l'intelligence artificielle qui accompagne leur développement. Ces logiciels, dotés d'une ergonomie supérieure à celle des LAP, sont ainsi « capables d'accompagner le clinicien du diagnostic à la prise en charge, en passant par l'optimisation des examens et la coordination des parcours »725(*). Toutefois, ces SADM demeurent le plus souvent des solutions logicielles indépendantes des LAP et des logiciels de gestion des cabinets.

Si les SADM sont soumis à la réglementation européenne en matière de sécurité et d'éthique - règlement général sur la protection des données personnels (RGPD) notamment -, aucun dispositif de certification spécifique n'a été prévu par le droit français, le marché de ces logiciels étant encore assez peu structuré.

B. Soutenir financièrement le déploiement de logiciels d'aide à la prescription et à la décision médicale

Il est proposé de créer un nouvel article L. 162-1-25 au sein du code de la sécurité sociale pour fixer un cadre autorisant le financement de logiciels d'aide à la prescription médicale (LAP), dans le cadre d'une convention conclue entre le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et l'exploitant du logiciel.

• Le logiciel devrait présenter certaines garanties minimales, énumérées aux 1° à 3° du nouvel article :

- disposer d'un marquage CE conformément au règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux ;

- être certifié par l'Agence du numérique en santé726(*), ce qui suppose d'avoir été déclaré conforme aux référentiels d'interopérabilité, de sécurité et d'éthique que l'agence élabore et met à jour, conformément aux articles L. 1470-5 et L. 1470-6 du code de la santé publique ;

- contribuer à l'amélioration de la pertinence des prescriptions, des actes et des soins et favoriser l'atteinte d'objectifs fixés par les ministres de la santé. À cet égard, la nature des évaluations et comparateurs mentionnés par l'article comme étant susceptibles d'attester de la plus-value de l'outil apparaît relativement imprécise.

Il est supposé que ces objectifs s'inscrivent dans le cadre de la stratégie ministérielle visée à la première phrase du nouvel article, sans qu'il ne soit établi si cette stratégie vise la feuille de route ministérielle du numérique en santé, celle que se fixent les partenaires conventionnels dans le cadre de la convention nationale 2024-2029, ou les deux.

En revanche, les logiciels susceptibles de bénéficier d'un financement seraient exonérés du respect des critères de certification fixés par la HAS, qui s'appliquent aux autres logiciels d'aide à la prescription. La HAS est en effet chargée d'établir la procédure de certification des LAP, sur le fondement de l'article L. 161-38 du code de la santé publique, laquelle participe à l'amélioration des pratiques de prescription des médicaments, des dispositifs médicaux et des prestations qui leur sont associées. Toutefois, cette certification est facultative depuis que le Syndicat national de l'industrie des technologies médicales et la société Philips France ont porté devant le Conseil d'État un contentieux tendant à l'annulation de l'obligation de certification des LAP et des logiciels d'aide à la dispensation prévue à l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale727(*). Seul s'impose donc le marquage CE.

Compétences de la HAS en matière de certification des logiciels d'aideà la décision médicale

Extrait de l'article L. 161-38 du code de la santé publique :

« [...]

« II. [La HAS] établit également la procédure de certification des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Elle veille à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels intègrent les recommandations et avis médico-économiques identifiés par la Haute Autorité de santé, permettent de prescrire directement en dénomination commune internationale, d'afficher les prix des produits de santé et des prestations éventuellement associées au moment de la prescription et le montant total de la prescription, d'indiquer l'appartenance d'un produit au répertoire des génériques, au registre des médicaments hybrides ou à la liste de référence des groupes biologiques similaires et comportent une information relative à leur concepteur et à la nature de leur financement.

« Cette procédure de certification participe à l'amélioration des pratiques de prescription des médicaments, des dispositifs médicaux et des prestations qui leur sont associées. Elle garantit la conformité des logiciels à des exigences minimales en termes de sécurité, de conformité et d'efficience de la prescription.

« Elle garantit que ces logiciels informent les prescripteurs des conditions spécifiques de prescription ou de prise en charge des produits de santé et des prestations éventuellement associées, notamment en mettant à leur disposition le code correspondant à l'inscription du produit ou de la prestation sur la liste pour les produits de la liste mentionnée à l' article L. 165-1 et en permettant son utilisation lors de la prescription. [...] »

Selon l'étude d'impact jointe par le Gouvernement au projet de LFSS pour 2026 :

- les logiciels financés s'appuieraient obligatoirement sur les LAP qui garantissent la sécurisation de la prescription, sans nécessité de faire évoluer la certification ;

- seraient exclus de ce financement les dispositifs médicaux numériques déjà pris en charge au titre de la liste des actes et prestations sur le fondement de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, de la liste des activités de télésurveillance médicale sur le fondement de l'article L. 162-48 du même code, et de la prise en charge anticipée numérique prévue à l'article L. 162-1-23.

• Le montant du financement alloué à l'exploitant du logiciel serait lié aux économies générées grâce au recours à ce logiciel en matière de dépenses d'assurance maladie, c'est-à-dire qu'il prendrait la forme d'un mécanisme d'intéressement de l'exploitant, ajusté selon le montant des économies constatées sur la consommation de soins. Un forfait de démarrage serait versé la première année, avant la mise en oeuvre d'une tarification à l'impact l'année suivante, sur la base des résultats constatés. Le montant du forfait de démarrage, estimé à 500 000 euros, aurait vocation à être récupéré dès l'application de la tarification à l'impact728(*).

Un décret en Conseil d'État déterminerait les conditions d'application de cet article, notamment la procédure de sélection des exploitants et les modalités du financement alloué.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Outre trois amendements réactionnels du rapporteur général, deux amendements ont été adoptés :

- l'un729(*) rectifie l'intention du dispositif conformément à l'étude d'impact, en substituant la notion de système d'aide à la décision médicale à celle de logiciel d'aide à la prescription ;

- l'autre730(*) prévoit que ces outils ne peuvent servir à contrôler ni à évaluer les actions de ses utilisateurs.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par ces amendements adoptés par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La palette des LAP disponibles sur le marché s'est progressivement étoffée, intégrant de nouvelles fonctionnalités d'aide à la décision médicale. La mise au point de logiciels autonomes plus performants, recourant à l'intelligence numérique, peut constituer un outil utile et confortable pour les professionnels de santé. Elle peut également constituer une opportunité pour favoriser l'atteinte des objectifs fixés en matière de pertinence des soins, et un vecteur potentiel d'économies pour l'assurance maladie, quoiqu'aucune étude systémique n'ait été conduite et ne puisse donc l'attester. En tout état de cause, la mesure inscrite au présent article ne permet en elle-même aucune moindre dépense. Elle n'est qu'un outil visant à faciliter l'atteinte des objectifs inscrits dans la convention médicale de 2024.

• La commission a fait état de ses interrogations quant à l'impact concret de ces outils sur les pratiques médicales, en l'absence d'évaluation disponible et au regard des limites qui caractérisent les LAP traditionnels. L'appréciation de leurs potentialités nécessite donc une approche prudente et une remise en perspective dans un cadre global : on ne saurait par exemple attendre de ces outils qu'ils épuisent les enjeux de coordination des parcours ou de formation et de sensibilisation des professionnels de santé à la juste prescription.

Par ailleurs, la question de l'adhésion des praticiens à ces outils doit être posée. Moins de 20 % des médecins généralistes utiliseraient aujourd'hui les SADM731(*), qui demeurent relativement méconnus et très peu utilisés. Cette faible diffusion peut s'expliquer par le caractère encore émergent du marché des SADM, et par le fait que le coût de l'équipement numérique en ville repose directement sur les professionnels de santé. Quoi qu'il en soit, aucune donnée ne permet d'estimer de façon fiable sur un échantillon élargi l'adhésion des principaux acteurs concernés à ces logiciels.

Dans ce contexte, la proposition d'allouer une dotation de démarrage de l'ordre de 500 000 euros à des exploitants sélectionnés sur un nombre de critères limité pour des économies incertaines interroge immanquablement. Selon l'ANS, quatre entreprises ont développé des SADM répondant aux prérequis de l'article : Vidal, Synapse, Cegedim, Doctolib.

• Si la commission admet la nécessité de soutenir l'innovation pour favoriser la réalisation de gains d'efficience, elle a tenu à réaffirmer l'exigence prioritaire de sécurisation des pratiques. Celle-ci passe par des prérequis qualitatifs élevés. Or, l'article fixe des critères relativement peu contraignants, pouvant être jugés insuffisants pour justifier l'allocation d'un financement visant à généraliser l'utilisation de certains logiciels.

La commission constate que l'article n'impose pas de certification selon les critères de la HAS, ce qui aurait pourtant permis de garantir la qualité des SADM sélectionnés au regard des recommandations de la HAS et des avis médico-économiques. Elle a pris acte de l'initialisation par l'ANS de travaux d'élaboration d'un référentiel spécifique visant à garantir des critères de sécurité, d'éthique en matière de partage des données et d'interopérabilité. Si une certification par l'ANS lui semble être une condition indispensable à la sélection de logiciels candidats à cette procédure, le respect de référentiels validés par la HAS ne saurait être considéré comme secondaire.

En conséquence, la commission a jugé nécessaire de renforcer les garanties que devraient présenter ces logiciels et donc, les exigences de l'assurance maladie, en tant que financeur, vis-à-vis des exploitants qui recevront les financements. À cette fin, elle a entendu confier à la HAS le soin d'élaborer les référentiels ou des méthodologies d'évaluation de la pertinence pour fonder les décisions d'allocation des financements (n° 686).

• De façon générale, l'étude d'impact et la rédaction de l'article, imprécises, si ce n'est négligées, laissent le sentiment d'une mesure peu travaillée.

D'une part, l'étude d'impact du Gouvernement présente un chiffrage hasardeux et non documenté. D'autre part, l'article ne précise pas le périmètre sur lequel seraient déployés ces logiciels (ville ou établissements, échelle départementale, régionale ou nationale), ni les modalités de pilotage et de suivi du déploiement. Il ne dit rien des modalités d'évaluation des économies que pourraient générer ces logiciels, ni des conditions d'octroi du financement, de sa durée ou de son montant.

La commission a donc souhaité apporter une amélioration rédactionnelle à l'article (n° 685), préciser le modèle de financement (n° 688) ainsi que la nature des évaluations attendues au soutien de la demande de financement (n° 687), et prévoir que la durée maximale de financement du SADM était prévue par un décret en Conseil d'État (n° 689).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article propose de sanctionner les professionnels de santé en cas de manquement à leurs obligations de renseignement et de consultation du dossier médical partagé (DMP). Des sanctions sont également prévues pour les établissements ou services n'ayant pas mis en oeuvre les mesures permettant aux professionnels d'accomplir leurs obligations.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Le DMP, un outil globalement plébiscité pour favoriser la coordination des soins, mais encore sous-utilisé

1. Une lente consolidation de l'outil depuis 2016

• Le dossier médical partagé (DMP), véritable carnet de santé numérique, naît avec la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016732(*).

Cette loi confie à la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) la conception, la mise en oeuvre et l'administration du DMP ainsi que celles d'un système de messagerie sécurisée.

Le DMP remplace alors le dossier médical personnel, créé par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie733(*), dont la mise en oeuvre a été un relatif échec, pour des raisons tenant tant à la complexité du dispositif qu'à l'inadéquation de sa gouvernance734(*).

La loi de 2004 prévoit déjà que les professionnels de santé exerçant en ville et en établissement de santé reportent dans le dossier médical personnel, à l'occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge. La loi du 26 janvier 2016 réaffirme cette règle et ajoute une obligation d'alimentation du DMP par le médecin traitant au moins une fois par an. La loi exige alors un consentement exprès de la personne pour créer un DMP.

• Avec la loi du 24 juillet 2019 dite OTSS, l'ouverture du DMP devient automatique pour chaque patient735(*), et le DMP est adossé à l'espace numérique de santé (« Mon espace santé »)736(*) à partir du 1er janvier 2022737(*).

Désormais, l'accès au DMP constitue un droit pour les patients tandis que son alimentation ainsi que sa consultation relèvent d'une obligation pour les professionnels de santé. Aux termes de l'article L. 1111-15 du code de la santé publique, « chaque professionnel de santé, quels que soient son mode et son lieu d'exercice, doit reporter dans le dossier médical partagé, à l'occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Chaque professionnel doit également envoyer par messagerie sécurisée ces documents au médecin traitant, au médecin prescripteur s'il y a lieu, à tout professionnel dont l'intervention dans la prise en charge du patient lui paraît pertinente ainsi qu'au patient. [...] Le médecin traitant mentionné à l'article L.162-5-3 du code de la sécurité sociale doit verser périodiquement, au moins une fois par an, une synthèse dont le contenu est défini par la Haute Autorité de santé. »

La liste des documents soumis à l'obligation d'alimentation du DMP et d'envoi par messagerie sécurisée a été fixée par arrêté ministériel738(*). Elle comprend notamment :

- la lettre de liaison en vue d'une hospitalisation, lorsqu'elle est dématérialisée ;

- la lettre de liaison de sortie d'hospitalisation ;

- le compte rendu des examens de biologie médicale mentionnées à l'article R. 6211-4 du code de la santé publique ;

- le compte rendu des examens radio-diagnostiques ;

- le compte rendu opératoire ;

- la prescription de produits de santé et d'examens de biologie médicale hors séjour hospitalier ;

- le volet de synthèse médicale réalisé par le médecin traitant au moins une fois par an ;

- les lettres et courriers adressés à un professionnel de santé.

2. Une accélération du déploiement du DMP ces dernières années

En avril 2019, la barre des 5 millions de DMP ouverts est franchie, puis celle des 10 millions à la mi-2021. La dynamique d'activation des comptes reste alors toujours inférieure à l'objectif fixé par la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'État et la Cnam pour la période 2018 à 2022, qui prévoyait une cible de 40 millions de DMP ouverts.

• À partir de 2022, le changement d'approche des pouvoirs publics a permis une forte accélération du déploiement. 65,1 millions de comptes ont ainsi été ouverts dans le courant de l'année 2022 grâce à l'activation automatique des comptes des usagers.

Désormais, 97 % des assurés sociaux disposent d'un carnet de santé numérique ouvert et 50 % des documents de santé sont intégrés à Mon espace santé739(*).

Nombre de documents mis à disposition, par secteur, dans Mon espace santé (janvier 2021-septembre 2025)

Source : Agence du numérique en santé

L'Agence du numérique en santé indique en outre que près de 95 000 professionnels de santé libéraux, dont 67 000 médecins (hors radiologues), 17 000 pharmacies de ville et plus de la moitié des radiologues libéraux ont déjà déposé des documents dans Mon espace santé740(*).

• D'importants moyens financiers sont consacrés au soutien du déploiement du DMP.

D'une part, le Ségur du numérique en santé contribue au financement des mises à jour de logiciels pour l'alimentation et la consultation du DMP. Selon le Gouvernement, plus de 70 % des logiciels métiers des acteurs de santé auraient été mis à jour dans le cadre du Ségur du numérique, permettant aux professionnels de santé de communiquer aux patients des données de santé741(*). À l'hôpital, le Ségur du numérique permet de financer l'installation de nouvelles versions logicielles référencées Ségur par l'ANS, tandis qu'en ville, l'objectif est ainsi d'intégrer dans les logiciels de cabinet des fonctionnalités de partage des données de santé.

D'autre part, la Cour des comptes relève que « la Cnam devrait engager d'ici à 2027 un budget de l'ordre de 0,7 milliard d'euros au titre du développement des applicatifs du dossier médical partagé, de la messagerie sécurisée, de l'agenda partagé et de prestations d'hébergement confiées, après appel d'offres, à des prestataires. Ce chantier informatique est, à lui seul, le troisième chantier informatique le plus coûteux parmi ceux recensés par la direction interministérielle du numérique »742(*).

3. Des efforts à poursuivre

a) Une utilisation toujours en deçà des cibles

Malgré les investissements importants consacrés depuis plusieurs années au déploiement du DMP, celui-ci demeure notoirement sous-utilisé au regard des ambitions affichées.

• Plusieurs indicateurs témoignent de cette sous-utilisation persistante.

Si le nombre de comptes créés a explosé à partir de 2022, seuls 15 % des usagers ont activé le service, enregistré des documents ou complété leur profil médical en janvier 2024743(*).

Le nombre de documents versés au DMP demeure insuffisant au regard des cibles inscrites dans la feuille de route du numérique en santé, soit 250 millions de documents par an fin 2023 et 400 millions de documents fin 2026. Alors que toutes les données de santé devraient être versées au DMP pour que cet outil puisse véritablement jouer son rôle, seule la moitié des documents de santé est effectivement adressée aux patients dans Mon espace santé.

Enfin, la commission a déjà eu l'occasion de constater, lors de l'examen du PLFSS pour 2025, le niveau d'appropriation très variable du DMP, d'un secteur à l'autre et d'une profession à l'autre. Il reste ainsi relativement décevant dans le champ de la radiologie et des hôpitaux, a fortiori si l'on tient compte de l'accompagnement financier de ces derniers par les crédits du Ségur numérique. L'adhésion de la médecine de ville a toutefois connu une évolution positive à compter de l'été 2023, sur la base du nombre de documents versés à « Mon espace santé » (cf. graphique supra).

• Des difficultés techniques et logistiques majeures restent à lever.

La principale réside probablement dans la nécessité de développer l'interopérabilité des logiciels et des interfaces numériques. À cet égard, si la délégation du numérique en santé indique que plus de 280 types de logiciels ont été déployés, plus de 50 000 médecins équipés et que deux hôpitaux sur trois disposent d'un logiciel compatible744(*), le Conseil national de l'ordre des médecins fait état de réserves sur les conditions actuelles du déploiement du DMP, qui ne permettent toujours pas aux professionnels de s'en saisir745(*).

L'ergonomie des logiciels pour favoriser leur appropriation par les professionnels de santé constitue un autre enjeu essentiel pour garantir l'adhésion des principaux acteurs et favoriser l'utilisation du DMP. Il apparaît notamment indispensable d'oeuvrer à la hiérarchisation des documents et des informations versées au DMP. Aujourd'hui, les contraintes techniques et opérationnelles à l'utilisation du DMP continuent de peser sur les professionnels de santé.

Les fédérations des établissements de santé font aussi état de retards de déploiement préoccupants. La Fédération hospitalière de France (FHF) évoque « des dispositifs nationaux, portés par le volet numérique du Ségur de la Santé, [qui] n'ont [...] pas encore pleinement produit leurs effets, du fait notamment de retard de certains éditeurs »746(*), quand la fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) constate : « Les conditions actuelles pour le renseignement et la consultation du DMP ne sont pas pleinement effectives dans les établissements. [...] À l'heure de l'intelligence artificielle, il reste paradoxal que les systèmes hospitaliers et libéraux peinent à communiquer entre eux. Le succès du DMP repose donc sur une interopérabilité réelle et sur des outils ergonomiques facilitant la saisie et l'exploitation des données au bénéfice du patient »747(*).

Lever ces difficultés exige une implication forte des exploitants de logiciels, seuls à même de pouvoir faire évoluer les solutions informatiques disponibles sur le marché, avec l'appui de la délégation du numérique en santé (DNS) et de l'Agence du numérique en santé (ANS).

• Les obstacles organisationnels et culturels doivent également être pris en compte. En effet, le développement de nouveaux outils numériques ne suffit pas à transformer les organisations humaines et les pratiques soignantes. Ce changement doit être accompagné, à l'échelle individuelle et des territoires. Des programmes pilotés par la DNS et l'ANS doivent soutenir ces changements pour renforcer l'adhésion à l'utilisation du DMP.

b) La mobilisation récente d'incitations financières visant à renforcer l'utilisation du DMP

Des dispositifs incitatifs visant à renforcer l'utilisation du DMP récemment ont été promus.

• Ainsi, lors de l'examen du projet de LFSS pour 2025, la commission a entendu oeuvrer au renforcement de l'obligation d'utilisation du DMP par les professionnels de santé.

Par son article 48, la LFSS a subordonné la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits de santé, prestations, actes ou transports particulièrement coûteux ou susceptibles de donner lieu à un mésusage à une preuve de consultation préalable du DMP par le professionnel de santé748(*). La commission a soutenu l'économie de cette mesure portée par la rapporteure de la branche maladie. Son application effective suppose désormais la définition par le Gouvernement des produits, actes et prestations entrant dans le champ du dispositif.

La commission avait par ailleurs proposé d'inscrire dans la LFSS d'autres mesures incitatives à l'utilisation du DMP par les professionnels de santé, en ville comme en établissement, en intégrant la consultation et le renseignement du DMP parmi les critères conventionnels de rémunération des professionnels libéraux et parmi les critères de l'incitation financière à la qualité (Ifaq) des établissements de santé. Le Conseil constitutionnel les a finalement censurées, jugeant leur impact sur les dépenses des régimes obligatoires d'assurance maladie trop indirectes pour justifier leur place en LFSS749(*).

• Par ailleurs, la convention médicale signée entre l'assurance maladie et les médecins libéraux a prévu une dotation numérique (Donum) pour soutenir l'utilisation des solutions numériques sécurisées par les médecins libéraux et l'équipement des cabinets.

Cette dotation, qui se substitue au forfait structure prévu par l'avenant n° 9 à la convention médicale de 2016, constitue une aide financière calculée à partir d'indicateurs valorisant la pratique numérique des médecins libéraux. La cible concernant le taux de recours à l'espace numérique en santé, incluant l'alimentation du DMP et le recours à l'ordonnance numérique, est fixée par la convention à 30 % en 2026 et à 60 % en 2028.

Indicateur

Cible 2026

Cible 2028

Moyenne des taux de recours à l'espace numérique en santé : alimentation du DMP, recours à l'ordonnance numérique

30 %

60 %

Cet indicateur est toutefois optionnel et sa rémunération peu incitative. Une valeur maximale de 420 euros par an lui est associée750(*). L'entrée en vigueur de ce dispositif est prévue le 1er janvier 2026.

• Le Ségur du numérique dédie également des financements visant à soutenir le partage des données de santé. Le programme SUN-ES (Ségur usage numérique en établissement de santé) prévoit ainsi, au titre du Volet 1, de dédier 158 millions d'euros à l'alimentation de « Mon espace santé » et du DMP à l'hôpital en fonction de l'atteinte de cibles d'usage.

B. Renforcer l'obligation d'alimentation et de consultation du DMP par la pénalisation financière des professionnels

1. Renforcer les obligations pesant sur les établissements et structures de soins pour favoriser l'utilisation du DMP

a) De nouvelles obligations à la charge des structures de santé pour créer des conditions propices à l'utilisation du DMP par les professionnels de santé

• L'article propose, au 1° du I, de créer de nouvelles obligations à la charge des établissements, services et structures exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, consistant à mettre en oeuvre des « mesures matérielles, organisationnelles et d'information » permettant aux professionnels exerçant en leur sein de respecter leur obligation d'alimentation du DMP, conformément au premier alinéa de l'article L. 1111-15 du code de la santé publique. Un décret en Conseil d'État aurait vocation à préciser les mesures concernées.

Ces dispositions feraient l'objet d'un deuxième alinéa à l'article L. 1111-15 précité.

b) La création de pénalités financières associées au non-respect des nouvelles obligations à la charge des structures de santé

• Un nouvel article L. 1111-15-2 serait créé pour sanctionner le non-respect des obligations qui incomberaient désormais aux établissements et structures exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins.

Au terme d'une procédure contradictoire comprenant une mise en demeure de la structure concernée de présenter ses observations, en cas de manquement supposé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pourrait prononcer une pénalité financière d'un montant maximal de 25 000 euros. Le montant total des pénalités appliquées au cours d'une année ne pourrait excéder 100 000 euros en cas de manquements successifs. Le montant de la pénalité tiendrait compte du volume d'activité de la structure, de la gravité du manquement et du nombre de manquements déjà constatés.

L'article ne précise au regard de quels éléments le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pourrait apprécier et constater un manquement.

• Conformément à un nouvel article L. 1111-15-3, les pénalités seraient recouvrées par l'organisme local d'assurance maladie et leur montant serait affecté à la Caisse nationale d'assurance maladie. La décision du directeur de l'organisme local de l'assurance maladie pourrait être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement constitué pour connaître des litiges relevant du contentieux de la sécurité sociale.

S'agissant des conditions de leur recouvrement, la référence aux huitième et avant-dernier alinéas du I de l'article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale permet de prévoir :

- qu'en l'absence de paiement dans le délai fixé, la structure peut être mise en demeure de procéder au règlement de la pénalité et, en cas de non-paiement persistant, se voir opposer une contrainte comportant tous les effets d'un jugement et appliquer une majoration de 10 % du montant des pénalités dues ;

- la possibilité de procéder à des retenues sur les prestations à venir.

• Les dispositions relatives à l'obligation faite aux structures de santé de prendre toute mesure permettant l'utilisation du DMP et les sanctions financières associées à ces obligations entreraient en vigueur au plus tard le 1er mars 2027, conformément au IV.

2. Pénaliser financièrement les professionnels de santé en cas de manquement à leur obligation d'alimentation du DMP ou de non-respect des indications ouvrant droit au remboursement

a) La création de pénalités financières en cas de manquement à l'obligation d'alimentation du DMP

• Pour tirer les conséquences de l'obligation d'alimentation du DMP prévue au premier alinéa de l'article L. 1111-15 du code de la santé publique, un nouvel article L. 1111-15-1 serait créé pour permettre de sanctionner financièrement les professionnels de santé ne respectant pas ladite obligation.

Comme pour les établissements et structures de soins, la pénalité financière pourrait être prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie au terme d'une procédure contradictoire comprenant une mise en demeure du professionnel de présenter ses observations. Le manquement justifiant la pénalité serait apprécié et constaté au regard de seuils de report définis, par activité, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le montant maximal de la pénalité serait fixé à 2 500 euros par manquement et le montant total des pénalités appliquées au cours d'une année ne pourrait excéder 10 000 euros en cas de manquements successifs. Le montant de la pénalité tiendrait compte de la gravité du manquement et du nombre de manquements déjà constatés.

Les dispositions du nouvel article L. 1111-15-3 relatives à l'affectation du produit des pénalités, aux modalités du recouvrement des pénalités et aux conditions d'exercice d'un recours juridictionnel contre la décision prononçant la pénalité seraient également applicables aux pénalités prononcées à l'encontre des professionnels de santé sur le fondement de l'article L. 1111-15-1.

Ces dispositions entreraient également en vigueur le 1er mars 2027 au plus tard.

b) La création de pénalités financières en cas de manquement à l'obligation de consultation du DMP préalablement à la prescription d'actes, de prestations ou de transports particulièrement coûteux

L'article propose enfin de sanctionner les professionnels de santé n'ayant pas respecté l'obligation de consultation du DMP préalablement à la prescription d'un produit de santé ou des prestations associées, d'un acte ou d'un transport de patient, particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou à risque de mésusage. À cette fin, il modifie l'article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale et il crée un nouvel article L. 162-1-7-6 au sein du même code.

• En premier lieu, l'article L. 162-1-7-1 serait modifié pour supprimer les apports de la LFSS pour 2025, qui ont consisté à compléter l'article précité pour subordonner la prise en charge par l'assurance maladie de produits de santé, de prestations, d'actes ou de transports particulièrement coûteux à une preuve de consultation préalable du DMP établie par le prescripteur.

Il est ainsi proposé de supprimer, aux trois premiers alinéas de l'article, la condition de consultation préalable du DMP par le professionnel de santé pour garantir la prise en charge par l'assurance maladie de produits, prestations, actes ou transports particulièrement coûteux pour l'assurance maladie.

• En second lieu, un nouvel article L. 162-1-7-6 serait créé pour fixer une obligation de consultation du DMP préalablement à la prescription des produits, prestations, actes ou transports particulièrement coûteux, sans que cette consultation ne conditionne la prise en charge par l'assurance maladie ni qu'un document de preuve établi par le prescripteur soit exigible. La liste des actes et produits coûteux serait définie par un arrêté ministériel.

En cas de non-respect de cette obligation de consultation préalable du DMP, une pénalité financière pourrait être prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, au terme d'une procédure contradictoire comprenant une mise en demeure du professionnel de présenter ses observations.

Comme en cas de manquement à l'obligation d'alimentation du DMP, le montant maximal de la pénalité serait fixé à 2 500 euros par manquement et le montant total des pénalités appliquées au cours d'une année ne pourrait excéder 10 000 euros en cas de manquements successifs.

Des dispositions identiques à celles du nouvel article L. 1111-15-3 concernant l'affectation du produit des pénalités, les modalités du recouvrement des pénalités et les conditions d'exercice d'un recours juridictionnel contre la décision prononçant la pénalité sont prévues.

Ces dispositions entreraient en vigueur le 1er juillet 2027 au plus tard, conformément au IV.

Elles sont rendues applicables à Mayotte par la coordination juridique effectuée au III.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

• Alors que le DMP devait être un outil essentiel à l'amélioration de la coordination des parcours, des prises en charge et à l'accès des usagers à leurs données de santé, les retards successifs de déploiement du DMP ne peuvent qu'être regrettés par la commission. Certes, le rythme de déploiement du DMP s'est nettement accéléré ces dernières années, mais il pâtit encore d'obstacles essentiellement techniques et organisationnels que les autorités en charge de son pilotage peinent manifestement à lever. Ainsi, face aux données encourageantes communiquées par l'assurance maladie et l'ANS, les professionnels de santé et les fédérations d'établissements font toujours état de difficultés qui s'éternisent et qui se soldent aujourd'hui par un bilan relativement décevant au regard des moyens engagés pour le déploiement du DMP, et de l'énergie consacrée à ce projet.

Dans ce contexte, la commission avait porté lors du dernier PLFSS des mesures incitatives visant à soutenir, autant que possible, l'utilisation du DMP par les professionnels équipés de logiciels interfacés et répondant aux prérequis techniques du DMP. De telles mesures devaient, a minima, lever les freins culturels et contribuer à évacuer les barrières tenant au manque persistant d'ergonomie de l'outil. Censurées par le Conseil constitutionnel en raison de leur effet jugé trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires d'assurance maladie, ces dispositions pourraient opportunément être insérées dans un autre véhicule législatif. En tout état de cause, elles se fondaient sur une logique bien différente de celle promue par le Gouvernement, en s'inscrivant dans une dynamique incitative plutôt que punitive.

• La commission prend acte de la volonté du Gouvernement de pénaliser les manquements aux obligations de renseignement et de consultation du DMP, dont le principe figure dans la loi depuis 2004. Cet article s'inscrit dans une logique punitive non dissimulée, et sanctionne indistinctement tous les acteurs de santé rendus responsables des défauts du DMP, qui pénalisent avant tout les patients et l'assurance maladie.

Elle prend acte également de la suppression proposée par le Gouvernement de dispositions introduites dans la loi lors de la dernière LFSS, à l'initiative de la commission, visant à subordonner la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits de santé, prestations, actes ou transports particulièrement coûteux à une preuve de consultation préalable du DMP. Le Gouvernement fait part de complexités techniques à la mise en oeuvre de cette mesure, sans apporter davantage de précisions. Aucune chance n'aura donc été laissée à cette mesure adoptée il y a quelques mois par la représentation nationale. Elle aurait pourtant pu contribuer utilement à renforcer la consultation du DMP, sans pénaliser pour autant les professionnels de santé.

Au terme de ces considérations liminaires, la commission a fait état de plusieurs observations.

• En premier lieu, la place de cet article en LFSS lui apparaît discutable, dès lors que les mécanismes de pénalité financière sont considérés par le Conseil constitutionnel comme n'ayant pas d'impact direct ou seulement un impact trop indirect sur les recettes de la sécurité sociale. Au titre des pénalités financières, le Gouvernement escompte des recettes à hauteur de 15 millions d'euros environ. Par ailleurs, l'impact de la mesure en dépenses lié à une moindre redondance supposée des actes coûteux apparaît difficile à évaluer. Le Gouvernement envisage une très forte progression de ces moindres dépenses sur la période 2026-2028, passant de 5,2 millions d'euros en 2026 à 99,6 millions d'euros en 2027, puis à 298 millions d'euros en 2028. De l'aveu même du Gouvernement, ces estimations doivent être appréhendées avec précaution.

• En deuxième lieu, la commission s'est fait l'écho des représentants des médecins libéraux et des fédérations d'établissements de santé, qui déclarent unanimement souscrire à l'utilisation d'un DMP fiable et ergonomique, mais se sentent injustement ciblés par des pénalités infondées. Pour la Fédération des médecins de France (FMF), il s'agit d'« une mesure punitive, inutile, déconnectée des réalités, source de démotivation et d'hostilité supplémentaire contre un outil jugé trop défaillant »751(*). Elle évoque une « culpabilisation numérique » délétère alors même que l'outil souffre encore de nombreuses limites techniques.

À cet égard, la commission a relevé que le texte ne prévoyait aucune sanction spécifique à l'encontre des éditeurs, alors même que leur défaillance peut directement compromettre la capacité des établissements et des professionnels à remplir leurs obligations. Nombre de logiciels de santé ne sont en effet toujours pas conformes aux prérequis légaux.

Ayant pris connaissance du calendrier de déploiement prévisionnel de logiciels référencés dans le cadre de la deuxième phase du Ségur numérique, elle a jugé profondément inadapté de fixer un cadre juridique visant à sanctionner les professionnels de santé pour défaut d'utilisation du DMP tant que les conditions techniques et organisationnelles relatives à son usage optimal ne seraient pas pleinement réunies.

Sur ce point, la FHF rappelle que « la généralisation effective des moyens techniques d'accès et d'identification, notamment via les outils d'authentification issus des programmes Ségur et Hopen, ne devrait intervenir qu'à partir de 2027 ». Dans les établissements médico-sociaux, le calendrier est même encore plus tardif puisque le déploiement des dossiers patients informatisés référencés Ségur vague 2 ne devraient pas avoir pas lieu avant 2027 ou 2028. En conséquence, les conditions ne sont aujourd'hui pas remplies pour contraindre les professionnels de santé et les établissements à l'utilisation du DMP.

En conséquence, à l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement de suppression n° 690.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose deux mesures visant à lutter contre le gaspillage des produits de santé. L'une consiste en une expérimentation de re-dispensation de médicaments non utilisés au sein de certains établissements de santé. L'autre concerne la cession à titre gratuit de masques du stock stratégique de l'État, avant leur date de péremption, pour répondre aux besoins des établissements de santé et médicosociaux publics.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. La consommation des produits de santé, un enjeu de sobriété et d'efficience pour limiter les gaspillages de ressources

1. Un gaspillage qui présente un coût environnemental et financier conséquent

a) Un coût environnemental élevé

• En France, la consommation de produits de santé engendre chaque année 25 millions de tonnes d'équivalent CO2, soit 48 % de l'ensemble des émissions du système de soin français752(*).

Les médicaments représentent 60 % de ce total annuel, soit 15 millions de tonnes, et les dispositifs médicaux 40 %753(*). Chaque année, environ 8 000 tonnes de médicaments non utilisés sont collectées en ville, auxquelles s'ajoutent 4 500 tonnes de déchets issus de médicaments, en particulier les emballages.

Le secteur pharmaceutique constitue donc un champ d'action prioritaire pour décarboner le système de santé, c'est-à-dire réduire son impact environnemental. À cet égard, la feuille de route ministérielle pour la planification écologique du système de santé a fait de la transition écologique des industries et des produits de santé l'un de ses huit objectifs-cibles pour contribuer à la neutralité carbone du secteur de la santé.

• L'exigence de réapprovisionnement régulier du stock stratégique de l'État est également une source de gaspillage important, dans les conditions actuelles de gestion de ce stock.

Alors que le volume cible des masques à conserver dans le stock sanitaire est désormais fixé à 2 milliards d'unités, la totalité des masques acquis pendant la crise sanitaire de la covid-19 sera périmée en 2026. La péremption de 1,2 milliard de masques est en effet programmée en 2025 et 2026, tandis que 715 millions de masques acquis pendant la crise de la covid-19 étaient déjà périmés fin 2024. Ces masques devront être prochainement détruits pour libérer les espaces de stockage saturés à 97 %754(*).

b) Un coût financier non négligeable mais difficile à objectiver

• Le coût financier que représentent les médicaments non utilisés n'est pas précisément évalué en France.

Alors que les dépenses de produits de santé remboursés par l'assurance maladie connaissent une dynamique importante, particulièrement marquée pour les médicaments, l'absence de données sur les médicaments non utilisés et sur les motifs de cette non-utilisation est préjudiciable à la définition d'actions stratégiques pour favoriser le bon usage des produits de santé et pour limiter la production de déchets évitables.

D'autres pays européens se sont d'ailleurs penchés sur ces enjeux et ont cherché à mesurer le coût des médicaments non utilisés. Ainsi, la valeur des déchets de médicaments collectés a été évaluée en Italie à environ 200 millions d'euros, soit 2,6% de la dépense nationale de médicaments, et à 300 millions de livres sterling en Grande-Bretagne755(*).

En France, la Cour des comptes estime que la valeur des médicaments non utilisés rapportés en officine pourrait s'élever à 674,5 millions d'euros, si l'on fait l'hypothèse que les médicaments les plus chers ne sont pas jetés, et à près d'un milliard et demi d'euros si l'on considère que tous que les médicaments sont représentés parmi les médicaments jetés, y compris les plus onéreux756(*). En tout état de cause, la Cour des comptes a recommandé d'améliorer la connaissance des produits de santé jetés en réalisant des études dédiées, en ville et dans les établissements de santé757(*).

Un projet de redistribution des médicaments anticancéreux non utilisésdéposé par la fédération Unicancer

Dans le cadre du dispositif France Expérimentation piloté par la direction interministérielle de la transformation publique (DITP) et la direction générale des entreprises (DGE), la fédération des centres de lutte contre le cancer (Unicancer) a proposé une expérimentation portant sur la redistribution des médicaments anticancéreux oraux non utilisés.

Ce projet répond à plusieurs objectifs : améliorer la continuité des soins face aux ruptures d'approvisionnement, réduire les pertes financières et diminuer l'impact écologique des activités de soins. Unicancer indique que « ce projet s'inscrit dans une démarche sociétale et environnementale à un moment où la pénurie des médicaments anticancéreux ne cesse de croître, menaçant la continuité des traitements des patients atteints de cancer »758(*).

La mise en oeuvre de ce projet nécessite toutefois un cadre législatif ad hoc, dérogeant aux dispositions législatives en vigueur. C'est dans ce contexte que le Gouvernement a inscrit un projet d'expérimentation de nouvelle dispensation des médicaments non utilisés par les établissements de santé.

Ce projet fait écho à une étude menée aux Pays-Bas sur la réutilisation des médicaments anticancéreux par voie orale, dont les conclusions ont été publiées dans le JAMA Oncology en 2024759(*). Il en ressort une réduction de deux tiers des déchets de médicaments inutilisés grâce à la re-dispensation, associée à une économie annuelle nette moyenne de 576 euros par patient.

• S'agissant de la gestion des masques du stock sanitaire de l'État, au coût lié à la non utilisation des produits achetés s'ajoute celui de leur destruction, évalué à 5 millions d'euros pour 1,4 milliard de masques chirurgicaux et à 4 millions d'euros pour 700 millions de masques FFP2760(*).

2. Un cadre juridique et des pratiques à faire évoluer

a) Promouvoir la pertinence des soins et la sobriété des pratiques

La lutte contre le gaspillage des produits de santé passe inévitablement par un travail sur la pertinence des prescriptions et par une réflexion sur les conditions de délivrance des produits de santé. De nombreuses actions sont entreprises à ce titre, par la caisse nationale d'assurance maladie et par le ministère de la santé.

• La convention nationale signée le 4 juin 2024 entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux a notamment identifié parmi ses priorités d'actions le bon usage des produits de santé, incluant la pertinence des prescriptions et la réduction des actes et soins inutiles ou redondants, ainsi que la promotion de la sobriété des pratiques, qui vise à intégrer dans la pratique médicale quotidienne les enjeux environnementaux du système de santé.

Outre des engagements relatifs à la mise en oeuvre de quinze programmes d'action partagés en faveur de la pertinence761(*), la convention nationale a institué un bonus sobriété762(*), pouvant être versé aux médecins généralistes libéraux en fonction de leurs pratiques de prescription évaluées par un « ratio de sobriété »763(*). D'un montant de 1 000 euros, le bonus sobriété pourra être versé à compter de 2026 aux 30 % des médecins généralistes dont le ratio de sobriété aura été le plus faible en 2025, et à ceux dont le ratio aura diminué de plus de 10 % entre 2026 et 2025.

Extrait de la convention nationale organisant les rapportsentre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 4 juin 2024

Article 66. Principe du dispositif sobriété

Afin d'accompagner la baisse de l'empreinte carbone des médecins conventionnés un « dispositif sobriété » est créé. Celui-ci vise à informer et sensibiliser les médecins généralistes sur leurs prescriptions de médicaments, et à récompenser les médecins les plus vertueux via la mise en place d'un « bonus sobriété ». Celui-ci, repose sur le calcul annuel d'un indicateur individuel pour chaque médecin, appelé ci-après ratio de sobriété.

[...]

Article 68. Méthodologie de calcul du ratio de sobriété annuel

[...] Le montant des prescriptions de chaque médecin généraliste est corrigé pour tenir compte des caractéristiques de sa patientèle médecin traitant selon la méthodologie décrite ci-après. Dans un premier temps, pour une année N, est calculé, pour chaque médecin généraliste, le montant remboursable total observé issu des prescriptions des médicaments entrant dans le champ de l'indicateur. Dans un second temps, pour cette même année, est calculé le montant remboursable total corrigé pour chaque médecin généraliste. Ce calcul est effectué en stratifiant sa patientèle médecin traitant selon quatre variables :

- patients avec une exonération au titre d'une affection de longue durée (oui/non) ;

- âge (< 45 ans ; 45-54 ans ; 55-64 ans ; 65-74 ans ; >= 75 ans) ;

- homme/femme ;

- bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (oui/non).

[...]

Article 69. Rémunération des médecins généralistes et modalités de mise en oeuvre du ratio de sobriété

En année N, pour souligner l'investissement en faveur de la sobriété des prescriptions, un bonus sobriété sera versé chaque année aux médecins généralistes :

- avec un ratio de sobriété inférieur ou égal au 3e décile, c'est-à-dire les 30 % des médecins avec le ratio de sobriété le plus faible en année N ;

- avec un ratio de sobriété compris entre le 3e et le 6e décile en année N et dont le ratio de sobriété a diminué d'au moins 10 % entre l'année N-1 et l'année N.

• Le think tank The Shift Project, dans un rapport récent sur la décarbonation du système de santé764(*), a formulé plusieurs pistes d'actions pour faire baisser les émissions de gaz à effet de serre de 5 % par an jusqu'en 2050. Les conclusions de ce rapport, qui passe au crible les principaux secteurs émetteurs de carbone dont celui des médicaments, ont inspiré la feuille de route ministérielle relative à la planification écologique du système de santé.

La réduction des quantités de médicaments non utilisés est identifiée comme une piste d'action pour contribuer à l'objectif de réduction de 63 % des émissions de gaz à effet de serre générées par les achats de médicaments. Le rapport précise que cet objectif est associé à une baisse de 10 % du volume de médicaments vendus qui pourrait être obtenue « strictement par une réduction du gaspillage des produits de santé ».

Source : The Shift Project

b) Adapter le cadre législatif

Le cadre législatif en vigueur ne permet pas toujours de développer des actions innovantes pour contribuer à réduire le gaspillage des produits de santé. Des adaptations peuvent s'avérer nécessaires pour assouplir certaines dispositions ou prévoir un cadre expérimental spécifique, à l'instar de l'article 66 de la LFSS pour 2024 (cf. encadré infra).

• En premier lieu, la législation impose aux pharmacies à usage intérieur et aux pharmacies d'officine de collecter gratuitement et de détruire les médicaments à usage humain non utilisés qui leur sont rapportés.

Elle fixe en outre une interdiction de redistribuer ces médicaments ou de les mettre à la disposition des patients765(*). Une infraction à cette interdiction est punie de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende766(*).

À législation constante, aucune re-dispensation de médicaments non utilisés ne pourrait donc être envisagée. Nombre de travaux ont pourtant été conduits sur le manque d'observance et les interruptions de traitements en cancérologie, que ce soit en raison de la toxicité des thérapeutiques, d'une évolution de la maladie justifiant une adaptation du traitement, ou d'un simple défaut d'observance par le patient.

• En deuxième lieu, la loi interdit à l'État, de même qu'à ses établissements publics, aux départements et aux communes, de procéder à toute aliénation de son domaine mobilier à titre gratuit ou à un prix inférieur à sa valeur vénale767(*). Par exception, le code général de la propriété des personnes publiques dresse, à l'article L. 3212-2, la liste des cessions de biens mobiliers pouvant être réalisées gratuitement. En l'état actuel du droit, seuls sont autorisés les dons :

- à des États étrangers dans le cadre d'actions de coopération ;

- à des fondations ou à des associations faisant oeuvre d'assistance aux personnes les plus défavorisées ;

- à des établissements publics de l'État, à des collectivités territoriales, à leurs groupements et à leurs établissements publics de biens meubles dont l'État n'a plus l'usage et dont la valeur unitaire n'excède pas un plafond fixé par décret.

La législation en vigueur n'autorise donc pas la cession à titre gratuit de produits de santé issus du stock stratégique de l'État à des établissements de santé ou à des établissements sociaux et médicosociaux. Le Haut Conseil de la santé publique et la Cour des comptes ont pourtant recommandé que soit mise en oeuvre une gestion dynamique plutôt que dormante du stock stratégique de l'État, appuyée sur des possibilités de cessions des produits à d'autres entités publiques.

L'expérimentation du retraitement des dispositifs médicaux à usage unique : une mesure prévue en LFSS pour 2024 pour réduire l'impact environnemental des activités de santé

Afin de contribuer à l'objectif de décarbonation du système de santé, l'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a prévu une mesure d'expérimentation du retraitement des dispositifs médicaux à usage unique (DMUU) pour une durée de deux ans.

Pour l'autoriser, l'article introduit dans le code de la santé publique une dérogation au principe d'interdiction du retraitement de DMUU, fixé à l'article L. 5211-3-2. En janvier 2024, l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection de l'environnement et du développement durable (Igedd) ont rendu leurs conclusions pour définir les conditions de mise en oeuvre d'une filière de DMUU retraités en France768(*). Les deux inspections ont, à cette occasion, souligné l'importance de mobiliser d'autres leviers de décarbonation du système de santé et d'agir le plus en amont possible de la filière des dispositifs médicaux, en travaillant avec les fabricants à l'éco-conception des dispositifs médicaux et en développant des dispositifs médicaux à usage multiple.

Un décret du 4 septembre 2025769(*) est finalement venu préciser les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation. Il fixe la liste des dispositifs pouvant être retraités et définit notamment les modalités applicables en matière d'information et d'opposition des patients. Les établissements de santé autorisés à participer à cette expérimentation pourront soit acheter des DMUU retraités auprès de fabricants de dispositifs médicaux en vue de leur réutilisation, soit faire retraiter les DMUU utilisés en leur sein par une entreprise de retraitement externe.

L'expérimentation doit débuter le 1er janvier 2026.

B. Favoriser le réemploi de certains produits de santé pour lutter contre le gaspillage

Le présent article propose deux mesures visant à lutter contre le gaspillage de certains produits de santé en favorisant leur réemploi.

1. Expérimenter la re-dispensation de médicaments non utilisés

• Le I du présent article fixe le cadre d'une expérimentation visant à autoriser une nouvelle dispensation de médicaments non utilisés au sein d'établissements de santé publics ou privés à but non lucratif ou à but lucratif.

Dans la mesure où les médicaments concernés par l'expérimentation devraient figurer sur la liste mentionnée à l'article L. 5126-6 du code de la santé publique, cette dispensation serait restreinte au cadre de la rétrocession.

L'expérimentation durerait trois ans, à compter d'une date définie par décret en Conseil d'État.

Une liste limitative d'établissements autorisés à y participer serait fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, les pharmacies à usage intérieur (PUI) de ces établissements étant chargées du conditionnement ainsi que du contrôle des médicaments collectés en vue de leur re-dispensation.

Les patients seraient obligatoirement informés de toute re-dispensation et bénéficieraient d'un droit d'opposition, selon des modalités précisées par décret en Conseil d'État.

Seraient également définies par décret en Conseil d'État la liste des médicaments entrant dans le champ de l'expérimentation, les conditions de leur conditionnement, de leur collecte et de leur nouvelle dispensation par les PUI, les obligations spécifiques de sécurité et de contrôle incombant aux PUI ainsi que le cadre méthodologique général de l'expérimentation.

• Tout en indiquant que « le rapport coût-bénéfice entre destruction et re-dispensation [...] n'est probablement favorable que sous certaines conditions précises », le Gouvernement considère que ce cadre expérimental permettra de « tester le dispositif, qui pourrait être source d'économies substantielles pour l'assurance maladie, tout en prévenant tout risque de falsification, de trafic ou d'abus »770(*).

À cet égard, les conditions de mise en oeuvre qui seront définies par voie réglementaire apparaissent déterminantes pour évaluer l'opportunité de la mesure (liste des médicaments concernés, procédures garantissant l'intégrité et la qualité des médicaments, traçabilité, critères d'évaluation).

Les économies potentielles associées à cette mesure sont estimées à 150 000 euros annuels.

2. Autoriser la cession à titre gratuit de produits issus du stock stratégique de l'État avant leur péremption

Les II et III du présent article visent à autoriser la cession à titre gratuit de produits issus du stock stratégique de l'État, achetés pour faire face aux menaces sanitaires graves.

• Le II propose d'inscrire une nouvelle dérogation à l'interdiction faite à l'État de céder ses biens meubles à titre gratuit, en complétant l'article L. 3212-2 du code général de la propriété des personnes publiques d'un 12°.

Serait ainsi autorisée la cession à titre gratuit de produits nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves, acquis par Santé publique France au titre de la constitution et de l'entretien du stock sanitaire de l'État.

Cette nouvelle dérogation permettrait de céder des masques avant leur date de péremption, pour éviter leur destruction et répondre notamment aux besoins des hôpitaux publics et des établissements médico-sociaux publics. Outre ces établissements, pourraient bénéficier d'une cession à titre gratuit les établissements publics de l'État, les collectivités territoriales ainsi que leurs groupements et établissements publics et les organismes chargés d'une mission de service public.

• Le III modifie par ailleurs l'article L. 1413-4 du code de la santé publique, qui précise les missions qu'exerce Santé publique France au titre de la préparation et de la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires771(*).

Aux termes de l'article précité, à la demande du ministre chargé de la santé, Santé publique France est chargé de procéder « à l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, le transport, la distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves. Elle assure, dans les mêmes conditions, leur renouvellement et leur éventuelle destruction. » Il est donc proposé d'ajouter à ces missions la cession à titre gratuit de ces mêmes produits, dans les conditions prévues au nouveau 12° de l'article L. 3212-2 du code général de la propriété des personnes publiques.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

• La commission souscrit à l'ambition générale de décarbonation du système de santé. Pourtant, au-delà des mesures d'affichage, elle partage la circonspection de l'Igas et l'Igedd pour lesquelles « les moyens et la gouvernance retenus pour mettre en oeuvre la planification écologique du système de santé méritent d'être questionnés. Avec 0,5 ETP en charge de la transition écologique au sein du ministère de la santé, [...] la feuille de route reste essentiellement portée au niveau des cabinets. [...] Le défaut d'expertise et d'accompagnement ne favorisent pas un passage à l'échelle des actions les plus pertinentes »772(*). Déplorant la présentation de mesures isolées, de faible envergure et peu préparées au surplus - elle rappelle qu'il aura fallu deux ans entre le vote de l'expérimentation du retraitement des DMUU et le démarrage de sa mise en oeuvre -, la commission appelle plutôt à l'engagement d'un plan d'action systémique et structuré, appuyé par des compétences dédiées, sur la base d'orientations politiques claires.

• S'agissant de l'expérimentation de nouvelle dispensation des médicaments non utilisés, la rapporteure a exprimé d'importantes réserves et une inquiétude quant aux conditions dans lesquelles elle pourrait se dérouler.

Outre que les modalités de sécurisation du circuit du médicament pour la conduite de l'expérimentation n'ont pas été définies, les prérequis de base ne semblent aujourd'hui pas réunis dans les établissements de santé, en particulier concernant la traçabilité de médicaments hors champ hospitalier. En effet, les syndicats de pharmaciens hospitaliers ont alerté la rapporteure sur l'absence de sécurisation du circuit du médicament pour des médicaments d'origine non hospitalière, et fait état de leurs inquiétudes dans la perspective d'un déploiement de l'expérimentation.

Or, la mise en oeuvre d'une telle expérimentation nécessite que l'intégrité des produits pharmaceutiques soit pleinement garantie. Le syndicat national des pharmaciens praticiens hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires (SNPHPU) souligne à cet égard l'exigence d'« une traçabilité renforcée via des systèmes numériques adaptés, des systèmes supplémentaires de traçabilité de la température sur chaque conditionnement et un système d'inviolabilité pour assurer l'intégrité des médicaments apposés lors de la dispensation initiale ». Le syndicat national des pharmaciens des établissements de santé (Synprefh) relaie les mêmes alertes : « une fois qu'un médicament a quitté la pharmacie ou l'hôpital, il devient impossible de garantir ses conditions optimales de conservation (température, humidité, exposition à la lumière...). Même lorsque l'emballage paraît intact, des altérations invisibles peuvent affecter la stabilité ou l'efficacité du produit ». La mise en oeuvre de l'expérimentation envisagée supposerait de pouvoir évacuer ces difficultés, au risque sinon de compromettre la qualité des médicaments et donc, la sécurité des patients. Aucune garantie n'est pourtant apportée quant aux modalités de son déploiement et d'accompagnement des établissements qui seront sélectionnés. La rapporteure a donc émis de vives réserves sur ces dispositions.

En parallèle, la rapporteure a rappelé que d'autres solutions permettraient d'atteindre des objectifs de moindre gaspillage des produits de santé et d'efficience de la dépense. Elle a notamment insisté sur l'enjeu de rationalisation des prescriptions de médicaments, qui pourrait être soutenu par l'emploi de logiciels d'aide à la décision médicale, ainsi que sur la nécessité d'un travail sur le conditionnement des médicaments, en lien avec les laboratoires pharmaceutiques et en cohérence avec les posologies recommandées. De tels travaux ont pu aboutir pour certains opioïdes, conformément aux recommandations de l'ANSM. Ils mériteraient d'être poursuivis pour d'autres médicaments très utilisés ou très coûteux, pour lesquels des interruptions de traitement sont régulièrement observées, en raison d'un défaut d'observance ou en cas d'adaptation des traitements, comme cela peut survenir en cancérologie.

Diverses raisons peuvent en effet expliquer la non-utilisation de médicaments prescrits. Celle-ci peut résulter d'un conditionnement inadapté à la durée de prescription, d'un défaut d'observance, d'une modification ou d'un arrêt de traitement, mais aucune étude ne permet de les objectiver en France. La rapporteure a préconisé de dresser un état des lieux en la matière, pour déterminer les solutions les plus adaptées à la lutte contre le gaspillage des produits de santé.

En tout état de cause, elle a regretté la présentation d'une mesure trop peu expertisée techniquement, pour un rendement pour le moins modeste, évalué à 150 000 euros. Elle a également alerté sur les risques que comporterait une transposition de cette expérimentation à la ville, comme l'ont proposé plusieurs députés par amendement. En conséquence, la rapporteure a demandé au Gouvernement de prendre ses responsabilités, en donnant aux acteurs hospitaliers les moyens de réussir cette expérimentation, sans mettre en danger les patients. Elle l'engage à ne pas se précipiter, et à travailler en étroite concertation avec les syndicats de pharmaciens hospitaliers.

• Par ailleurs, la commission a soutenu la mesure visant à autoriser la cession à titre gratuit de masques du stock stratégique de l'État à des établissements de santé et médicosociaux publics.

Elle a toutefois rappelé qu'un dispositif similaire avait été inséré dans la LFSS pour 2022 et que le Conseil constitutionnel l'avait censuré773(*).

Selon le Gouvernement, l'économie maximale annuelle induite par la mesure serait stable et pérenne à partir de 2029, à hauteur d'environ 40 millions d'euros. En raison des faibles sorties du stock entre 2026 et 2028, l'économie est estimée respectivement à 1 millions d'euros, 4 millions d'euros et 17 millions d'euros pour ces trois années.

Cette mesure de bonne gestion a fait l'objet d'une recommandation de la Cour des comptes, qui préconise également de prévoir l'organisation du circuit de distribution avant la péremption des masques, selon les besoins des hôpitaux publics. Toutefois, la commission a tenu à souligner que cette mesure devait s'inscrire dans un cadre de réapprovisionnement sécurisé des stocks de l'État, pour prévenir toute indisponibilité temporaire de stock, en cas de survenue d'une crise sanitaire non anticipée. Or, le réapprovisionnement peut subir des aléas de délais et être retardé pour divers motifs. Santé publique France fait d'ailleurs état d'un retard sur la réception des commandes passées en septembre 2024 pour un total de 917 millions de masques, lié à des contraintes de production relatifs aux volumes commandés et à des non conformités observées à la réception. Ainsi, pour garantir le maintien d'un niveau de stock correspondant aux cibles validées par le ministère, il conviendrait de s'assurer que toute sortie de stock soit précédée d'une entrée de stock équivalente et d'organiser les flux d'entrée et de sortie dans les délais les plus courts possible pour optimiser la gestion des espaces de stockage.

Pour sécuriser la gestion des stocks stratégiques, la commission a adopté un amendement n° 691 à l'initiative de sa rapporteure prévoyant que les conditions de cession à titre gratuit de produits de santé issus du stock de l'État ne doivent pas conduire à diminuer, même provisoirement, l'intégrité de ce stock.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Le présent article vise à appliquer aux médicaments biosimilaires plusieurs dispositifs utilisés pour encourager le recours aux génériques afin d'en favoriser le taux de pénétration. Il prévoit notamment :

- un mécanisme de tiers payant contre biosimilaires et hybrides et d'avance de frais par le patient s'il refuse cette délivrance ainsi ;

- la mise sous tarif ajusté deux ans après l'inscription d'un biosimilaire au sein d'un groupe donné. Ainsi, le remboursement du médicament bioréférent sera fondé sur la base du biosimilaire le plus cher, laissant à la charge de l'assurée, en cas de refus de substitution et sauf justification médicale, la différence entre ces deux prix.

La commission propose d'adopter cet article avec modifications.

I - Le dispositif proposé

A. Le marché des biosimilaires : un secteur en fort développement et source d'économie pour l'assurance maladie

1. Les médicaments biologiques et biosimilaires

On distingue deux grandes familles de médicaments : les médicaments chimiques - les plus anciens - et les médicaments biologiques.

Les médicaments chimiques sont fabriqués à partir de la synthèse de composés chimiques. Les médicaments génériques sont des médicaments identiques à un médicament de référence, appelé princeps, ayant perdu son brevet. Ils constituent une source d'économie, car leur prix est plus faible que celui du médicament de référence (ou « princeps »). Les médicaments « hybrides » quant à eux correspondent aux médicaments qui ne répondent ni à la définition de médicaments de référence ni à celle de générique en raison d'une différence par rapport à la spécialité de référence. Ils permettent également de diminuer les coûts pour l'Assurance maladie et d'augmenter le nombre de médicaments disponibles sur le marché limitant ainsi le risque de rupture.

Selon le rapport « Charges et produits » de la Cnam paru en juillet 2025, les médicaments génériques représentaient en 2024 44 % des boîtes vendues en officine et 54 % des médicaments délivrés en établissement de santé pour des dépenses de remboursement de 4,3 milliards d'euros774(*).

Selon la définition de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), « un médicament biologique est une substance produite à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci »775(*). Le biomédicament de référence ou « bioréférent » est le premier biomédicament autorisé pour une substance donnée et protégé par brevet. Les laboratoires pharmaceutiques développent par la suite des médicaments dits « biosimilaires », sur le même schéma que les génériques pour les médicaments chimiques, comparables au « bioréférent ». Ces biosimilaires peuvent être commercialisables une fois le brevet du bioréférent expiré.

Toutefois, comme le précise l'ASNM « du fait de leur procédé de production, les médicaments biosimilaires ne peuvent être strictement identiques aux produits de référence ; le principe de substitution, valable pour les médicaments chimiques et les génériques qui sont leurs copies, ne peut pas s'appliquer automatiquement »776(*). Dès lors, un médicament biosimilaire n'est pas une copie parfaite de son médicament de référence. Cette différence explique que pour obtenir une autorisation de mise sur le marché, le médicament biosimilaire doit fournir des études et données supplémentaires à celles nécessaires à l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché d'un générique d'un médicament chimique. L'autorisation de mise sur le marché de ces médicaments biosimilaires est délivrée par la Commission européenne, selon une procédure centralisée au sein de l'Union européenne, après évaluation par l'Agence européenne des médicaments (EMA).

L'ensemble formé par un bioréférent et ses biosimilaires constitue un « groupe biologique similaire », tel que défini dans la « liste de référence des groupes biologiques similaires » fixée par l'ASNM. Au 1er novembre 2025, cette liste comporte 24 groupes biologiques similaires777(*). Les médicaments inclus dans chacun de ces groupes sont précisés avec pour chacun d'entre eux le nom, son dosage, sa forme pharmaceutique, le nom du titulaire de l'AMM, sa ou ses indications thérapeutiques, sa posologie et, le cas échéant, les excipients à effets notoires qu'il contient.

Parmi ces 24 groupes biologiques similaires, 9 sont substituables par le pharmacien d'officine778(*). L'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, prévoit que l'ANSM rend un avis au ministre sur les modalités de cette substitution. C'est dans ce cadre que l'ANSM s'est prononcée favorablement sur la substitution au sein de six groupes de biosimilaires779(*). En revanche, elle a émis des avis défavorables sur la substitution au sein de trois autres groupes780(*).

L'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique encadre les conditions dans lesquelles le pharmacien peut substituer un médicament biosimilaire à un médicament biologique de référence :

- celui-ci appartient au même groupe biologique similaire que le médicament prescrit ;

- le prescripteur n'a pas exclu cette substitution par une mention expresse et justifiée portée sur l'ordonnance ;

- ce groupe biologique similaire figure sur une liste, accompagnée le cas échéant de conditions de substitution et d'information du prescripteur et du patient, fixée par arrêté après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Les conditions générales de substitutions sont rappelées par les arrêtés fixant la liste des groupes biologiques similaires substituables.

Extrait de l'arrêté du 20 février 2025 fixant la liste des groupes biologiques similaires substituables par le pharmacien d'officine et les conditions de substitution et d'information du prescripteur et du patient telles que prévues au 2° de l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique

« 1° Les conditions générales de substitution et d'information du prescripteur et du patient à l'occasion de la substitution des spécialités applicables à l'ensemble des groupes listés en annexe sont les suivantes :

- le prescripteur informe le patient de la possibilité de substitution par le pharmacien du médicament biologique prescrit ;

- le pharmacien informe le patient lors de la dispensation de la substitution effective et des informations utiles associées, dont le rappel des règles de conservation de la spécialité dispensée ;

- le pharmacien mentionne sur l'ordonnance le nom du médicament effectivement dispensé ;

- le pharmacien informe le prescripteur quant au médicament dispensé ;

- le pharmacien procède à l'enregistrement du nom du médicament délivré par substitution et son numéro de lot par tous moyens adaptés afin de mettre en oeuvre la traçabilité requise pour tous les médicaments biologiques ;

- le pharmacien assure la continuité de la dispensation du même médicament lors des dispensations suivantes. »

2. Un secteur en forte croissance

Les dépenses liées aux médicaments biologiques ont très fortement progressé, passant de 6 milliards d'euros en 2017 à 14 milliards d'euros en 2024, soit une augmentation de 127 % en sept ans. Cette évolution se constate au niveau mondial. Comme l'indique l'Assurance maladie dans son rapport Charges et produits pour 2026 : « le panorama des médicaments les plus vendus au monde en 2024 met en lumière une tendance structurelle : la domination progressive des médicaments biologiques, aussi bien en matière de chiffre d'affaires que de réponses thérapeutiques innovantes dans de multiples aires thérapeutiques ».

En 2024, les dépenses remboursées liées aux médicaments appartenant aux groupes de médicaments pour lesquels au moins un biosimilaire est commercialisé représentent 2,9 milliards d'euros, dont 1,48 milliard d'euros pour les médicaments biosimilaires.

3. Un taux de pénétration encore limité malgré un engagement des pouvoirs publics en ce sens

Malgré ces avantages économiques, les biosimilaires peinent encore à s'imposer sur le marché français. Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de 2017, la Cour des comptes estimait ainsi qu'en prenant pour hypothèse une substitution à 80 % des huit principaux biomédicaments dont le brevet arrivait à expiration avant 2020, l'assurance maladie pourrait économiser plus de 680 millions d'euros. Plus récemment, l'assurance maladie a indiqué que « dans le contexte actuel de contraintes budgétaires pesant sur notre système de santé, les médicaments biosimilaires représentent un levier d'efficience considérable pour l'Assurance maladie. Leur développement constitue un enjeu stratégique tant sur le plan économique que sur celui de l'accès aux soins »781(*). Au-delà des seuls bénéfices financiers, les biosimilaires permettent également de sécuriser l'approvisionnement en diversifiant les sources de production.

C'est pourquoi depuis plusieurs années, de nombreuses dispositions ont été mises en place pour soutenir et favoriser la diffusion des biosimilaires.

On peut notamment citer :

- le dispositif d'intéressement des médecins libéraux à la prescription des médicaments biosimilaires, issu de la négociation conventionnelle et entré en vigueur le 1er janvier 2022. Il concerne l'ensemble des médecins libéraux conventionnés. Il prévoit un intéressement annuel valorisant l'augmentation du nombre de patients auxquels sont prescrits des médicaments biosimilaires.

- les dispositifs d'encouragement à la substitution par le pharmacien :

• la LFSS pour 2022 a réintroduit la possibilité, pour les pharmaciens d'officine, de substituer un médicament biosimilaire au médicament biologique prescrit, sous certaines conditions (cf. supra) ;

• En application de l'article 54 de la LFSS pour 2024, la liste des groupes biologiques substituables doit être arrêtée, sauf avis contraire de l'ASNM, au plus tard deux ans après la perte de brevet des médicaments bioréférents et l'inscription au remboursement du premier médicament biologique similaire. L'article 77 de la LFSS pour 2025 a réduit ce délai à un an. Ce dispositif accélèrera l'extension du champ des médicaments biosimilaires substituables. L'extension de 2 à 9 groupes substituables en 2025 pourrait générer en 2026 près de 130 millions d'euros d'économie pour l'assurance maladie782(*);

• L'élargissement du dispositif incitatif de rémunération sur objectif de santé existant pour les médicaments génériques aux médicaments biosimilaire et hybrides.

Pourtant, l'évolution du taux de pénétration reste en deçà des objectifs, particulièrement en ville où ce taux n'était que de 34 % en 2024 contre 90 % à l'hôpital, soit un taux de pénétration global de 47 %.

Toutefois, l'annexe 9 du PLFSS 2026 précise que le taux de pénétration sur les douze mois glissants entre août 2024 et juillet 2025 est égal à 52 %, soit une augmentation conséquente mais toujours en deçà de l'objectif plancher de 80 %.

B. Faciliter la pénétration des biosimilaires en ville

Dans ce contexte, le présent article vise à appliquer aux médicaments biosimilaires plusieurs dispositifs utilisés pour encourager le recours aux génériques afin d'en favoriser le taux de pénétration.

Il prévoit :

• un mécanisme de tiers-payant contre biosimilaires et hybrides et d'avance de frais par le patient s'il refuse cette délivrance.

Ce dispositif existe pour les médicaments génériques depuis 2007 et généralisé en 2012. En application de l'article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, le tiers payant est réservé aux patients qui acceptent la dispensation de médicaments génériques, lorsqu'il en existe, pour la spécialité de référence qui leur est prescrit. Le tiers-payant reste applicable, même en cas de refus de substitution :

- si le prix du générique commercialisé dans le groupe est supérieur ou égal à celui du princeps ;

- si la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient. En application de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, la non-substituabilité doit être indiquée « par une mention expresse et justifiée portée sur l'ordonnance » couramment dénommée mention « non substituable »;

- si le médicament d'origine appartient à un groupe générique soumis au tarif forfaitaire de responsabilité783(*) prévue au II de l'article L. 162-16.

Le II du présent article étend ces dispositions aux médicaments biosimilaires inscrits sur la liste des groupes biosimilaires substituables mentionnée au premier alinéa du 2° de l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique ainsi qu'aux médicaments hybrides substituables. Sont ainsi exclus du dispositif les biosimilaires pour lesquels la substitution a été autorisée à titre dérogatoire en application du deuxième alinéa du même 2° de l'article L. 5125-23-2.

Par ailleurs, le dispositif proposé n'étend pas la mise sous tarif forfaitaire de responsabilité aux biosimilaires.

Le IV de l'article 33 étend le dispositif de tiers payant contre générique et de tiers payant contre biosimilaires prévu à l'article L. 162-16-7 à Mayotte.

• la mise en place d'un tarif ajusté de remboursement deux ans après l'inscription du premier biosimilaire dans un groupe donné.

Le B du I du présent article réécrit intégralement les dispositions du V de l'article L. 162-16 afin de mettre en place une procédure de mise sous tarif ajusté pour les biosimilaires. Cette disposition existe déjà pour les génériques.

Ainsi, le dispositif du tarif remboursement ajusté (ou de limitation de la base de remboursement) permet pour un groupe de génériques d'encadrer la base de remboursement de l'assurée en instaurant un plafond correspondant à « la base de remboursement la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques ou hybrides ». Le refus d'un générique par l'assuré aboutit à laisser à sa charge la différence entre le prix du médicament princeps et le prix du générique le plus cher.

Sont concernées par l'extension du tarif sous remboursement ajusté les spécialités biosimilaires appartenant à un groupe biologique similaire « mentionné à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique » et figurant sur la liste des biosimilaires substituables mentionnée au premier alinéa 2° de l'article L. 5125-23-2 du même code. Sont ainsi exclus les biosimilaires pour lesquels la substitution a été autorisée à titre dérogatoire.

Le dernier alinéa du V de l'article L. 162-16 précise que cette mise sous tarif ajusté s'applique deux ans après la commercialisation du premier médicament biosimilaire du groupe. Ainsi deux ans après l'inscription d'un biosimilaire au sein d'un groupe donné, le remboursement du médicament bioréférent sera fondé sur la base du biosimilaire le plus cher, laissant à la charge de l'assuré la différence entre les deux prix.

Le dernier alinéa du B du I de l'article 33 précise que le mécanisme de mise sous tarif ajusté n'est pas applicable lorsque le prescripteur a exclu sur justification médicale la possibilité de substitution. En application de l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique cette mention doit être « expresse et justifiée ».

Enfin, le B du V de l'article 33 prévoit les modalités d'entrée en vigueur de la mise sous tarif ajusté des biosimilaires. Ainsi ce dispositif s'appliquera aux groupes biologiques similaire dont la première commercialisation a lieu dans les deux ans à compter du 1er septembre 2026. Pour les biosimilaires commercialisés avant le 1er septembre 2024, cette mise sous tarif ajusté s'appliquera à compter du 1er septembre 2026. Enfin pour les groupes pour lesquels un biosimilaire verrait son prix publié (et donc sa commercialisation autorisée) entre le 1er septembre 2024 et le 31 août 2026, la mise sous tarif ajusté s'appliquerait deux ans après la date de publication du prix.

• La suppression de l'obligation de prescrire les médicaments biosimilaires en nom de marque en plus de la dénomination de la molécule.

En effet, la prescription d'un médicament biologique ne peut s'effectuer en dénomination commune seule. Elle doit être suivie du nom de marque (article L. 5121-1-2 du code de santé publique). Cet élément supplémentaire par rapport au dispositif existant pour les génériques désincite à la substitution et favorise la préférence pour la spécialité biologique de référence au détriment de la pénétration des biosimilaires.

Le III de l'article 33 supprime ainsi les médicaments biologiques et les médicaments biosimilaires mentionnés aux 14° et 15° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, des spécialités pour lesquelles, en application de l'article L. 5121-1-2, la prescription doit obligatoirement faire figurer « aux côtés de la dénomination commune du médicament, le nom de marque ou le nom de fantaisie »784(*). Lors de son audition par la rapporteure, l'ANSM a souligné que la France serait le seul pays de l'Union européenne à autoriser la prescription en seule nom de molécule.

Concernant les génériques et les médicaments hybrides, les 1°, 2° et 3° du I du présent article :

- diminuent de deux à un an le délai de mise sous tarif de remboursement ajusté prévu au III de l'article L. 162-16 précité ;

- corrigent une erreur matérielle afin de bien préciser que les médicaments hybrides sont bien intégrés au périmètre de mise sous tarif ajusté. Jusqu'ici alors que les médicaments génériques et hybrides faisaient l'objet en application du premier alinéa du même III d'une mise sous tarif ajusté, les délais de mise sous tarif ajusté prévu au dernier alinéa dudit III ne faisaient référence qu'aux médicaments génériques.

Le A du V prévoit que ce raccourcissement du délai de mise sous tarif ajusté s'applique aux groupes génériques et hybrides dont le prix de la première spécialité génériques ou hybride est publié à compter du 1er septembre 2026.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

Consciente des enjeux financiers associés à une plus grande pénétration des médicaments génériques, hybrides et biosimilaires dans le secteur officinal, la commission soutient la diffusion des génériques et le développement des biosimilaires, qui constituent un gisement d'économies pour l'assurance maladie. Elle a donc accueilli favorablement les dispositions du présent article.

L'élargissement de la liste des biosimilaires substituables au cours de l'année 2025 permet de renforcer les économies liées aux biosimilaires en augmentant les possibilités de substitutions. Par ailleurs, cela rend disponible une offre de spécialités plus large permettant d'assurer la mise en place des mécanismes de tiers-payant contre biosimilaires et de mise sous tarif ajusté de ces médicaments prévus par cet article sans pénaliser les usagers du fait du manque d'alternative disponible. Une substitution ou une interchangeabilité entre deux médicaments biologiques en primo-prescription ou en cours de traitement peuvent davantage être encouragées mais toujours sous conditions strictes et dans le cadre des indications, des schémas posologiques, et des voies d'administration communes au médicament de référence. Ces mesures sont par ailleurs soutenues par les représentants des pharmaciens d'officine entendus en audition par la rapporteure.

Toutefois, la rapporteure rejoint une observation formulée par l'ANSM lors de son audition. L'agence a précisé « que les biosimilaires peuvent présenter des différences, notamment en ce qui concerne le dispositif d'injection (flacons, stylos ou seringues préremplies) ce qui peut avoir un impact important pour le patient en auto-administration ». Cet élément spécifique renforce la nécessité d'accompagner les patients lors de la substitution d'un biosimilaire qui doit être privilégiée en initiation de traitement. Il s'agit de pouvoir pleinement intégrer les réticences que peuvent parfois formuler certains patients et prescripteurs à la substitution par biosimilaire.

La commission a adopté un amendement rédactionnel n° 692 de la rapporteure ainsi qu'un amendement visant à réduire d'un an à six mois le délai d'inscription des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables (amendement n° 693) afin d'augmenter plus rapidement le nombre de spécialités substituables.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article propose diverses mesures visant à réformer l'accès précoce et l'accès compassionnel, à pérenniser l'accès direct et à supprimer l'accès temporaire.

Concernant l'accès précoce, l'article 34 restreint son champ aux produits ne bénéficiant pas d'une autorisation de mise sur le marché ou, lorsqu'ils en bénéficient, présentant des données cliniques trop immatures. Il en clarifie également les critères d'octroi, et redéfinit les conditions financières de sa mise en oeuvre : la prise en charge au titre de l'accès précoce serait limitée à trois ans, à l'issue desquels la fourniture s'effectuerait à titre gracieux. Enfin, l'article 34 prévoit de faire figurer dans la loi l'encadrement des continuités de traitement.

Concernant l'accès compassionnel, il est proposé d'en clarifier les critères d'octroi, les conditions d'éligibilité et de préciser les modalités de continuités de traitement.

Concernant l'accès direct, celui-ci serait pérennisé et élargi aux molécules bénéficiant d'une inscription sur les listes de remboursement pour d'autres indications que celle au titre de laquelle est demandé l'accès direct. Il est prévu que l'accès direct soit accordé pour trois ans au plus, mais que la prise en charge de l'assurance maladie et, le cas échéant, la libre fixation de l'indemnité par l'industriel, ne dure pas plus que douze mois, à l'issue desquels la fourniture s'effectue à titre gratuit.

En outre, l'article 34 prévoit d'élargir à certains pays comparables non-européens la liste des États dont les tarifs en matière de produits de santé peuvent servir de base à une modulation à la baisse des prix pratiqués en France.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Le circuit de commercialisation et de prise en charge de droit commun du médicament

1. L'autorisation de mise sur le marché, un préalable obligatoire à la commercialisation d'un médicament

Afin d'accéder au marché français et, au surplus, d'être pris en charge par l'assurance maladie, l'industriel exploitant un médicament doit bénéficier d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Celle-ci est accordée à l'issue d'une évaluation concluante de son rapport bénéfices/risques, au regard notamment de l'efficacité du produit, de ses effets indésirables prévisibles, de sa qualité chimique et de celle de ses procédés de fabrication785(*).

Pour accéder au marché français, l'AMM peut être attribuée au niveau européen selon trois procédures, par l'agence européenne du médicament (EMA), en application d'un règlement européen786(*), ou, à défaut, par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en application de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique.

Si l'AMM fait en principe l'objet d'une demande de l'exploitant, l'ANSM peut également accorder une AMM à un médicament autorisé dans un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) en l'absence d'une telle procédure, lorsque des motifs de santé publique le justifient787(*).

L'autorisation de mise sur le marché est délivrée pour une durée initiale de cinq ans. À l'issue de cette période, elle peut être renouvelée pour une nouvelle période de cinq ans ou, lorsque les conditions le justifient, sans limitation de durée788(*). Toutefois, cette autorisation devient caduque en l'absence de commercialisation effective dans les trois ans suivant sa délivrance. Elle peut également être retirée à tout moment lorsque le produit se révèle nocif, lorsqu'il n'atteint pas les résultats thérapeutiques attendus, lorsque le titulaire manque à ses obligations, lorsque la spécialité ne correspond pas à la composition déclarée ou encore lorsque le rapport entre ses bénéfices et ses risques devient défavorable789(*).

2. Une procédure complémentaire pour figurer sur les listes de remboursement

Afin de rendre sa spécialité admissible au remboursement, l'industriel doit suivre une procédure spécifique.

En premier lieu, il lui revient de saisir la Haute Autorité de santé (HAS), dont la commission de la transparence (CT)790(*) procède à une évaluation scientifique791(*) de l'efficacité et du caractère innovant du médicament, en vue d'attribuer à la spécialité un niveau de service médical rendu (SMR) et d'amélioration du service médical rendu (ASMR).

Service médical rendu et amélioration du service médical rendu

Le service médical rendu792(*) est un indicateur composite prenant notamment en compte l'efficacité d'un produit, ses effets indésirables et la gravité de la pathologie pour laquelle il est indiqué afin de déterminer si une prise en charge par la solidarité nationale est justifiée. Le niveau de SMR détermine l'admissibilité au remboursement et, le cas échéant, le taux de remboursement par la sécurité sociale pour un médicament remboursable. La HAS, par le biais de sa commission de la transparence, fixe le niveau de SMR d'un produit de santé, qui peut être majeur ou important, modéré ou faible mais justifiant cependant le remboursement, ou insuffisant pour justifier une prise en charge par la collectivité793(*).

L'amélioration du service médical rendu794(*) vise à évaluer le progrès thérapeutique apporté par un médicament, en comparaison avec les traitements déjà disponibles. Il existe cinq niveaux d'ASMR, allant d'ASMR I (majeure) à ASMR V (inexistante). Le niveau d'ASMR, fixé par la commission de la transparence de la HAS, influe sur la détermination du prix du médicament.

Source : Rapport n° 84 (2023-2024), tome II, déposé le 8 novembre 2023, des rapporteurs de la commission des affaires sociales du Sénat

Lorsque le niveau d'ASMR est majeur, important ou modéré (ASMR I à III) et lorsque le produit est susceptible d'avoir un impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie, l'entreprise est ensuite tenue de saisir la commission d'évaluation économique et de la santé publique (CEESP) de la HAS, qui procède à une étude médico-économique en vue d'émettre un avis sur l'efficience de la prise en charge795(*).

Par la suite, deux procédures distinctes existent : l'une pour la prise en charge en ville, l'autre à l'hôpital.

a) La détermination du prix et des modalités de prise en charge en ville

• Du niveau de SMR évalué par la commission de la transparence dépend le taux de remboursement de l'assurance maladie obligatoire : 65 % en cas de SMR important, 30 % en cas de SMR modéré et 15 % en cas de SMR faible.

• Le niveau d'ASMR influe, quant à lui, sur le prix du médicament. Conjointement à d'autres facteurs, notamment les prix pratiqués dans les pays européens comparables, des négociations se tiennent entre l'industriel et le Comité économique en vue de fixer un prix pour la spécialité. À défaut d'accord, le CEPS est fondé à fixer le prix de manière unilatérale.

Le ministre de la santé arrête l'inscription du médicament au remboursement, qui fait l'objet d'une publication au Journal officiel (JORF). Le code de la sécurité sociale fixe un délai réglementaire de 180 jours796(*) entre la date de réception de la demande d'inscription par le ministre compétent et la publication du prix au JORF.

Par convention ou, à défaut, décision du CEPS, les tarifs peuvent par la suite être révisés à la baisse au regard de l'ancienneté de leur inscription au remboursement, lorsque des médicaments à même visée thérapeutique présentent un prix moins élevé, lorsque le médicament représente une charge particulièrement lourde pour l'assurance maladie ou lorsque les tarifs applicables dans d'autres pays européens comparables sont plus avantageux797(*).

Circuit simplifié de commercialisation d'un médicament remboursable

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

b) En établissement, l'inscription sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités doit se doubler d'une inscription sur la liste en sus pour que l'hôpital bénéficie d'une prise en charge spécifique

Une spécialité doit, pour être dispensée en établissement, faire l'objet d'une inscription sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités798(*), proposée par la commission de la transparence799(*). Son prix, fixé librement dans la limite d'un tarif maximal800(*), est supporté par l'établissement, sans prise en charge supplémentaire de l'assurance maladie : il est en effet réputé inclus dans les tarifs hospitaliers.

Cependant, si la spécialité concernée bénéficie en outre d'une inscription sur la liste en sus801(*), l'assurance maladie en assume intégralement le coût en lieu et place de l'établissement, sur le fondement d'un tarif encadré. Il s'agit là de produits efficaces802(*), innovants803(*) et onéreux804(*), notamment de traitements contre le cancer, représentant une charge financière qui ferait obstacle à leur dispensation en établissement en l'absence d'intervention de l'assurance maladie en sus de la tarification à l'activité.

B. Accès précoce, accès direct, accès compassionnel : trois modalités d'accès dérogatoire au marché

Face aux délais importants induits par la procédure de droit commun -- en moyenne 523 jours805(*) entre l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) et la disponibilité effective du médicament --, le législateur a, de longue date, instauré des mécanismes dérogatoires destinés à accélérer l'accès des patients à certaines innovations thérapeutiques.

Cependant, les dispositifs historiques, à savoir l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) mise en place en 1992 et la recommandation temporaire d'utilisation (RTU) introduite en 2014, avaient progressivement montré leurs limites. Les multiples ajustements réglementaires dont ils avaient fait l'objet les avaient rendus complexes, peu lisibles et parfois redondants, ne répondant plus pleinement aux attentes des professionnels de santé ni aux besoins des patients.

Pour remédier à ces difficultés, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021806(*) a simplifié le cadre d'accès dérogatoire en remplaçant six dispositifs préexistants par deux régimes :

- l'accès précoce, destiné aux médicaments innovants appelés à être commercialisés, ayant reçu une AMM ou non ;

- l'accès compassionnel, réservé à l'usage dérogatoire de produits sans vocation commerciale.

Ces deux dispositifs, visant à la fois une meilleure lisibilité pour les acteurs de santé et une réduction des délais d'accès pour les patients, sont entrés en vigueur le 1er juillet 2021.

Articulation entre les dispositifs dérogatoires historiques et les nouveaux dispositifs d'accès précoce et compassionnel

Source : Ministère de la santé et de l'accès aux soins

En outre, le législateur a souhaité expérimenter, dans la LFSS pour 2022807(*), l'accès direct, un dispositif visant à rendre accessibles des médicaments innovants dès leur AMM, sans attendre leur inscription sur les listes de remboursement.

1. L'accès précoce : un dispositif d'accès anticipé à l'innovation pour les patients en impasse thérapeutique

a) Un mécanisme destiné aux patients atteints de maladies graves et en situation d'impasse thérapeutique

L'accès précoce, défini à l'article L. 5121-12 du code de la santé publique, est venu en remplacement de l'ATU pour offrir aux patients atteints d'une maladie grave et en impasse thérapeutique un accès anticipé à des médicaments innovants, susceptibles d'être indiqués pour leur pathologie mais non encore inscrits à la prise en charge. La HAS en assure la gestion808(*).

Cet accès dérogatoire est accordé à une indication donnée d'un médicament, qui peut présenter deux stades de maturité distincts. Peuvent ainsi en relever :

- les produits ne disposant pas encore d'une AMM pour l'indication considérée, mais pour lesquels l'exploitant a déposé ou s'engage à déposer une demande dans un délai fixé par la HAS et ne pouvant excéder deux ans809(*) : on parle alors d'accès précoce pré-AMM. Les accès précoces pré-AMM représentent 44 % des premières demandes ;

- les produit attributaires d'une AMM dans l'indication considérée, mais non encore inscrits sur les listes de remboursement, une demande d'inscription sur lesdites listes devant alors être déposée dans le mois suivant l'obtention de l'AMM. L'accès précoce, alors dit « post-AMM », peut le cas échéant être attribué après un accès précoce pré-AMM.

Pour se voir accorder une autorisation d'accès précoce au titre d'une indication donnée, un médicament doit répondre à un cahier des charges précis :

- indication dans une maladie grave, rare ou invalidante ;

- absence de traitement approprié810(*) ;

- impossibilité de différer la mise en oeuvre du traitement ;

- présomption forte d'efficacité et de sécurité au vu des résultats d'essais thérapeutiques et, pour les vaccins, au vu des recommandations de la HAS ;

- présomption de caractère innovant du médicament.

Certains de ces critères apparaissent interdépendants : l'impossibilité de différer la mise en oeuvre du traitement découle, par exemple, assez naturellement du fait que le patient souffre d'une maladie grave, rare et invalidante au titre de laquelle il se trouve en impasse thérapeutique.

L'exploitant doit par ailleurs s'engager à assurer un approvisionnement approprié et continu du territoire national, et à assumer la continuité des traitements initiés pendant la durée de l'autorisation et l'année qui suit. Lors des trois premiers mois, les continuités de traitement sont à la charge de la sécurité sociale811(*). Le manquement à ces obligations donne lieu à une pénalité pouvant atteindre 30 % du chiffre d'affaires hors taxe réalisé par l'industriel au titre de la spécialité concernée au cours des deux dernières années.

Pour bénéficier d'un accès précoce, l'exploitant doit en faire la demande à la HAS812(*), qui statue dans un délai de trois813(*) mois814(*) et octroie l'autorisation pour une durée d'un an renouvelable815(*). Le délai médian d'instruction est de 78,5 jours. Lorsque le médicament ne bénéficie pas encore d'une AMM dans l'indication considérée816(*), l'autorisation est délivrée après avis conforme de l'ANSM concernant la forte présomption de sécurité et d'efficacité sur l'indication considérée817(*).

L'accès précoce prend fin :

- automatiquement, dès l'inscription du médicament sur les listes de prise en charge de droit commun ;

- ou par arrêté ministériel lorsque les conditions d'admission ne sont plus remplies, en cas de retrait de l'autorisation par la HAS, de non-octroi d'AMM ou de non-respect des engagements pris par le laboratoire.

À l'issue de la période d'accès précoce, les médicaments ayant confirmé leur intérêt clinique sont inscrits sur les listes de remboursement, la majorité relevant de la liste en sus. Dans les faits, quatre médicaments sur cinq ayant fait l'objet d'un accès précoce se sont vu reconnaître une amélioration du service médical rendu.

b) Une prise en charge intégrale et dérogatoire par l'assurance maladie

Pendant toute la durée de l'accès précoce, les médicaments concernés sont intégralement et automatiquement pris en charge par la sécurité sociale, selon un régime dérogatoire818(*), en sus des tarifs hospitaliers819(*).

L'exploitant fixe librement l'indemnité qu'il réclame820(*) lorsque le médicament ne connaît d'inscription sur les listes de prise en charge pour aucune de ses indications, ou perçoit le prix prédéterminé par négociation avec le CEPS ou les prix maximal de vente aux établissements de santé en cas d'extension d'indication. Ces modalités tarifaires, favorables aux industriels, participent à l'attractivité du dispositif.

Toutefois, un double système de remises821(*) s'applique afin de minorer le coût de l'accès précoce pour la sécurité sociale :

- une remise annuelle frappe le chiffre d'affaires réalisé sur chaque indication en accès précoce, selon un taux progressif. Cette remise peut être majorée, par exemple en cas de manquement de l'exploitant à ses obligations, lorsqu'est inscrite au remboursement une spécialité couvrant les mêmes besoins thérapeutiques ou lorsque la procédure d'accès précoce est allongée par une durée excessive de fixation du tarif de droit commun ;

- une remise dite « de débouclage », versée à la fin de la période d'accès précoce, vise à assurer la neutralité financière rétrospective de la libre fixation de l'indemnité par l'industriel, hors effets de trésorerie. Son montant est fixé pour faire correspondre rétroactivement le chiffre d'affaires réalisé par l'industriel sur l'indication considérée avec l'indemnité d'accès précoce, minoré par les remises annuelles, avec celui qui aurait prévalu si la sécurité sociale avait payé, lors de la période d'accès précoce, le prix net de référence applicable822(*). La remise de débouclage peut être à la charge de l'industriel ou de la sécurité sociale.

c) Des résultats satisfaisants sur l'accélération de la mise à disposition des médicaments innovants, mais des lacunes identifiées par la HAS

Depuis son instauration, l'accès précoce a permis à plus de 120 000 patients d'accéder à un traitement plus rapidement afin d'éviter toute perte de chances. En juin 2024, la HAS avait émis 122 décisions favorables à l'attribution d'une autorisation d'accès précoce, pour moitié en oncologie, mais également en endocrinologie, en maladies infectieuses et dans treize autres domaines.

Le dispositif a fait la preuve de son utilité pour accélérer l'accès au médicament : il faut en effet compter 97 jours en moyenne entre l'attribution de l'AMM et l'accès aux patients au titre de l'accès précoce, un total de 423 jours moins long que pour le reste des médicaments.

L'accès précoce, très efficace pour réduire les délais d'accès aux patients, suscite également l'enthousiasme des industriels, qui y voient « un dispositif essentiel », en ce qu'il passe pour le « dernier levier effectif d'accès rapide aux innovations thérapeutiques » en France823(*).

Délais d'accès au marché médians en Europe pour une primo-inscription sur les listes

Source : Leem

Le coût annuel de l'accès précoce atteint 400 millions d'euros après versement des remises, selon le Leem.

Toutefois, la HAS émet certaines réserves et pistes d'évolution sur les accès précoces. Elle constate que plus de 40 % des demandes d'accès précoces reçues concernent des renouvellements d'autorisations, parfois même pour des « deuxième, troisième, voire maintenant quatrième renouvellements pour des médicaments qui disposent d'une AMM et d'une évaluation de droit commun depuis plusieurs années »824(*).

Cela démontre une longueur excessive des négociations sur la fixation des prix des médicaments en accès précoce lorsque se pose la question de leur prise en charge sur une liste de droit commun. Si celle-ci peut être subie, certains industriels sont suspectés de ralentir volontairement les négociations sur les prix officiels afin de bénéficier plus longtemps de l'avance de trésorerie que leur procure le régime d'accès précoce grâce à la libre fixation de l'indemnité sous cet empire.

En moyenne, les médicaments qui bénéficient d'un accès précoce y restent treize mois avant leur inscription pour une prise en charge de droit commun.

En tout état de cause, comme la note la HAS, « cela ne correspond pas à l'esprit du dispositif tel qu'il avait été présenté, et alourdit inutilement la charge de travail de la HAS ».

2. L'accès compassionnel : un recours exceptionnel à des médicaments sans vocation commerciale dans l'indication considérée

a) Les conditions d'éligibilité

L'accès compassionnel, défini à l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, autorise l'usage exceptionnel sur des patients en impasse thérapeutique de médicaments non titulaires d'une AMM pour une indication considérée et sans perspective de commercialisation dans ce cadre. Il cible donc des besoins médicaux auxquels peuvent répondre des médicaments pour lesquels un laboratoire n'a pas de stratégie commerciale. Ce dispositif relève principalement de la compétence de l'ANSM825(*).

Pour être éligible, le médicament doit :

- concerner une pathologie dépourvue de traitement approprié ;

- ne pas être utilisé dans le cadre d'une recherche impliquant la personne humaine à visée commerciale ;

- présenter une présomption d'efficacité et de sécurité sur le fondement des données disponibles.

L'accès compassionnel peut prendre la forme d'une autorisation d'accès compassionnel (AAC), succédant aux anciennes ATU nominatives, ou d'un cadre de prescription compassionnelle (CPC) qui a remplacé les RTU.

b) L'autorisation d'accès compassionnel (AAC) : une autorisation nominative d'utiliser un médicament sans AMM sur un patient en impasse thérapeutique

L'AAC permet, à la demande d'un prescripteur826(*), qu'un patient en impasse thérapeutique, nominativement désigné, puisse recevoir en établissement de santé un médicament qui n'a reçu d'AMM pour aucune de ses indications ou qui n'est plus commercialisé et n'a pas reçu d'AMM pour l'indication sollicitée. Il s'agit bien d'une autorisation accordée à un patient donné, et non pas d'une autorisation générale accordée pour une indication. L'AAC est délivrée par l'ANSM, pour une durée d'un an renouvelable827(*).

Il convient de noter que, l'autorisation d'accès compassionnel concerne également l'accès dit « pré-précoce » au médicament. Une telle autorisation peut en effet être accordée, par dérogation aux conditions générales de l'accès compassionnel, lorsque le médicament est en phase de recherche clinique à un stade très précoce et que l'exploitant s'engage à demander, sous douze mois828(*), une autorisation d'accès précoce. L'autorisation d'accès compassionnel dite « pré-précoce » vise alors à couvrir la période précédant l'octroi de l'accès précoce. Des conditions d'éligibilité supplémentaires, inspirées de celles auxquelles est subordonné l'accès précoce, s'appliquent alors : une AAC très précoce ne peut concerner que des maladies graves, rares ou invalidantes dont le traitement ne peut être différé.

En principe, un refus d'accès précoce pour une indication donnée empêche l'octroi d'une autorisation d'accès compassionnel pour cette même indication, sauf, depuis la LFSS pour 2024829(*), lorsque le refus fait suite à un défaut de présomption de caractère innovant du médicament - cette condition n'étant pas requise pour l'accès compassionnel.

c) Le cadre de prescription compassionnelle (CPC) permet de sécuriser la prescription non conforme d'un médicament, qui dispose par ailleurs d'une AMM dans d'autres indications

Le cadre de prescription compassionnelle830(*) ne répond ni aux mêmes objectifs, ni aux mêmes conditions que l'autorisation d'accès compassionnel.

Il vise à encadrer et sécuriser la prescription, en ville ou en établissement, d'un médicament qui ne dispose pas d'une AMM dans l'indication d'intérêt, mais qui est déjà autorisé pour d'autres indications. Le CPC concerne donc une indication donnée, et non un patient nominativement désigné. Il est accordé pour trois ans renouvelables à l'initiative de l'ANSM, du Gouvernement ou à la suite d'un signalement.

Par dérogation aux conditions générales de l'accès compassionnel, un CPC peut être accordé à un médicament malgré l'existence d'alternatives thérapeutiques, si ces dernières ne revêtent pas le même principe actif, le même dosage ou la même forme pharmaceutique.

d) La prise en charge des médicaments en accès compassionnel

Les médicaments bénéficiant d'une AAC ou d'un CPC font l'objet d'une prise en charge dérogatoire et immédiate par la sécurité sociale831(*). Elle peut intervenir, le cas échéant, en sus des tarifs hospitaliers832(*).

La prise en charge peut, par ailleurs, être conditionnée par arrêté au dépôt d'une demande d'AMM ou d'inscription sur les listes de prise en charge de droit commun, ou au respect de conditions particulières de dispensation.

Elle s'interrompt en cas d'octroi d'un accès précoce, d'attribution d'une AMM dans l'indication considérée, d'inscription sur les listes de remboursement de droit commun ou, par arrêté des ministres compétents, si l'accès compassionnel s'interrompt ou si une alternative thérapeutique est inscrite au remboursement.

Si la spécialité bénéficiant d'un accès compassionnel fait déjà l'objet d'une prise en charge en ville sur une autre indication, les conditions de prise en charge en accès compassionnel sont identiques à celles qui prévalent pour l'indication concernée. Il en va de même si la spécialité est inscrite sur les listes en sus et de rétrocession.

Lorsque la spécialité fait l'objet, dans d'autres indications, d'un prix maximal de vente au titre de son inscription sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités, la sécurité sociale prend intégralement en charge le médicament, au prix maximal de vente existant.

À défaut, le remboursement s'effectue sur la base du prix librement fixé par le laboratoire ou d'un forfait annuel par patient.

Comme pour l'accès précoce, des remises annuelles croissant avec le chiffre d'affaires réalisé pour chaque AAC ou CPC833(*) peuvent être exigées, sauf lorsque la prise en charge repose sur un forfait. Dans certaines conditions, ces remises peuvent être majorées.

3. L'accès direct, dont l'expérimentation a pris fin courant 2025, vise à accélérer la prise en charge de médicaments innovants et efficaces à compter de l'avis de la commission de la transparence sur une indication donnée

a) L'accès direct concerne des médicaments innovants et présentant un service médical rendu majeur ou important

L'article 62 de la LFSS pour 2022834(*) a mis en oeuvre, pour deux ans, une expérimentation de l'accès direct aux médicaments, une modalité de prise en charge dérogatoire des médicaments innovants après leur évaluation par la commission de la transparence de la HAS, dans l'attente de l'aboutissement des négociations tenues avec le CEPS pour fixer son prix. L'objectif est donc d'anticiper l'accès pour le patient aux médicaments innovants, par rapport aux 180 jours réglementaires de droit commun.

Mise en oeuvre le 9 juillet 2023, l'expérimentation a donc pris fin le 9 juillet 2025 pour l'inclusion de nouvelles spécialités - les spécialités bénéficiant à cette date d'un accès direct bénéficiant d'une prise en charge jusqu'à la date arrêtée.

L'accès direct concerne des médicaments innovants, présentant une ASMR I à IV dans l'indication considérée, et au service médical rendu majeur ou important dans ladite indication835(*).

Il est réservé aux médicaments en attente d'inscription sur les listes de remboursement à la suite de l'avis de la CT, et qui ne bénéficient pas, dans d'autres indications, d'une prise en charge en ville ou d'un accès compassionnel avec dispensation en officine. L'accès direct est, en outre, incompatible avec l'octroi d'un accès précoce dans la même indication.

Lorsque la spécialité est classée dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier, l'accès direct est en outre subordonné au remplissage, par cette dernière, des conditions d'inscription sur la liste en sus.

La demande d'accès direct, qui peut concerner une ou plusieurs indications, est adressée par l'industriel aux ministres compétents dans le mois suivant l'avis de la commission de la transparence de la HAS.

Lors d'un accès direct, les conditions de prescription et de dispensation peuvent être particulièrement encadrées, notamment au vu des exigence de qualité et de sécurité des soins.

b) Une prise en charge dérogatoire des spécialités en accès direct pour une durée maximale d'un an

Lorsqu'il est fait droit à la demande d'accès direct par arrêté des ministres compétents, s'instaure une prise en charge dérogatoire et intégrale par la sécurité sociale dans certains établissements de santé et hôpitaux des armées.

De manière analogue à l'accès précoce, cette prise en charge s'effectue au regard d'une indemnité librement fixée par l'industriel, ou, lorsqu'il existe, au regard du prix maximal de vente aux établissements de santé ou du prix associé à sa prise en charge en ville ou sur la liste en sus.

Ce régime s'applique pendant une durée au plus égale à un an, qui peut être réduite à la demande de l'exploitant ou en cas d'inscription sur les listes de prise en charge, de refus d'inscription sur ces dernières, ou de retrait de la demande d'inscription.

À l'issue de la période de prise en charge, s'appliquent des continuités de traitements qui suivent les conditions de prise en charge et de dispensation au titre de l'inscription de la spécialité sur une liste de remboursement dans l'indication considérée. À défaut d'inscription sur ces listes, les dernières conditions de dispensation en vigueur lors de l'accès direct continuent de s'appliquer, associées à un prix de référence déterminé par le CEPS. L'industriel qui manquerait à ses obligations en matière de continuités de traitements est passible d'une pénalité pouvant atteindre 30 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France par l'entreprise au titre de la spécialité concernée lors des deux dernières années.

En contrepartie de la prise en charge dérogatoire, l'accès direct prévoit qu'en l'absence d'accord avec le CEPS sur le prix à accorder à la spécialité en droit commun dans un délai de dix mois à compter de la prise en charge, ce comité puisse fixer unilatéralement le prix de vente au public, le prix de cession, le tarif de responsabilité et le prix limite de vente aux établissements.

Le modèle financier de l'accès direct est également structuré autour d'un mécanisme de remises. Comme pour l'accès précoce, il existe :

- des remises annuelles qui suivent un taux croissant avec le chiffre d'affaires réalisé par l'industriel au titre de la spécialité en accès direct836(*) ;

- une remise de débouclage, calculée à la fin de l'accès direct comme la différence entre le chiffre d'affaires qui aurait résulté de la valorisation de la spécialité à son prix définitif net de remises837(*) et le chiffre d'affaires effectif réalisé avec l'indemnité d'accès direct, net de remises également. Celle-ci peut, si le prix définitif est supérieur à l'indemnité d'accès direct, consister en un reversement à l'industriel.

c) Un bilan globalement favorable, mais une articulation à revoir

L'expérimentation a concerné six médicaments, pour une dépense nette de remises de 14,6 millions d'euros.

Au vu des résultats satisfaisants de l'accès direct sur la réduction du délai d'accès au marché pour le patient, le Leem estime qu'il est « cohérent que ce dispositif d'accès direct soit pérennisé et optimisé »838(*).

Toutefois, sur la période, 37 spécialités remplissant les critères pour bénéficier de l'accès direct ont été autorisées en accès précoce post-AMM, laissant craindre un manque d'articulation entre les dispositifs.

42 autres spécialités ont reçu un avis de la CT de la HAS rendant possible l'accès direct, mais n'ont pas fait l'objet d'une demande en ce sens, par choix de l'industriel ou parce que la spécialité était déjà prise en charge en ville au titre d'une autre indication. L'impossibilité de bénéficier d'un accès direct pour une extension d'indication thérapeutique en ville apparaît donc comme un frein au dispositif.

Enfin, alors que, comme le rappelle le Leem, « la négociation de prix ne peut débuter qu'à l'obtention de [l'] avis [de la CEESP] »839(*), la durée d'accès direct est fixée à douze mois, sans prendre en compte l'éventuel délai nécessaire à l'émission de l'avis de la CEESP.

Parcours d'accès schématisé du médicament en Franceet temporalité des accès dérogatoires

Source : Leem

4. L'accès temporaire : un dispositif jamais mis en oeuvre

L'article 76 de la LFSS pour 2024840(*) a introduit l'accès temporaire, un régime temporaire de prise en charge dérogatoire pour les médicaments dont l'accès précoce a pris fin après l'inscription sur une liste de prise en charge, mais non-inscrits sur la liste en sus du fait de l'attribution par la HAS d'un ASMR V ou d'un SMR modéré ou faible en l'attente de données supplémentaires.

La prise en charge841(*) s'effectue au plus pour trois ans, sur la base de l'indemnité d'accès précoce, à laquelle s'appliquent des remises annuelles dont le taux est notamment majoré pour chaque nouvelle année dans le dispositif. Une remise de débouclage, sur le modèle de celle applicable à l'accès précoce, neutralise rétrospectivement l'effet de la libre fixation de l'indemnité retenue pour l'accès précoce, sur laquelle est déterminée la prise en charge au titre de l'accès temporaire.

Faute de publication des textes d'application réglementaire, l'accès temporaire, pourtant adopté il y a deux ans par le législateur, n'a jamais pu être mis en oeuvre.

C. Le dispositif proposé : réformer l'accès précoce et l'accès compassionnel, pérenniser l'accès direct, supprimer l'accès temporaire et faire évoluer les critères de fixation des prix des produits de santé

L'article 34 porte une réforme de l'accès précoce et, plus à la marge, de l'accès compassionnel, une pérennisation de l'accès direct en en faisant évoluer les conditions et la suppression de l'accès temporaire.

Il prévoit, en outre, de modifier les critères de fixation ou de révision des prix des produits de santé.

1. Un recentrage de l'accès précoce et un encadrement renforcé des conditions de prise en charge dérogatoire qu'il permet

Le 1° du I, en modifiant l'article L. 5121-12 du code de la santé publique, fait évoluer les conditions d'éligibilité à l'accès précoce et les obligations à remplir pour les industriels afin d'en bénéficier.

Le 5° du II fait évoluer l'article L. 162-16-5-1, relatif aux conditions de prise en charge de l'accès précoce par l'assurance maladie.

a) Le recentrage de l'accès précoce sur les médicaments immatures et une obligation de déposer, sous trois ans, une demande d'inscription sur les listes de prise en charge

• Le b du 1° du I recentre l'accès précoce sur les médicaments immatures, en restreignant le champ de l'accès précoce post-AMM. Cette modification est opérée dans une optique de clarification des champs respectifs de l'accès précoce et de l'accès direct.

L'accès précoce post-AMM est aujourd'hui possible lorsque le médicament n'est pas inscrit sur les listes de remboursement dans l'indication considérée et lorsque l'exploitant a déposé une demande d'inscription sur ces listes ou s'engage à le faire dans le mois suivant l'attribution de son AMM.

Le iii du b du 1° du I prévoit de restreindre l'accès précoce post-AMM aux seuls cas où le médicament a vu rejetée sa demande d'inscription sur les listes de prise en charge en raison de l'immaturité des données disponibles. L'éligibilité à l'accès précoce est alors subordonnée à un avis de la commission de la transparence qui lui accorde un niveau de service médical rendu excédant un seuil, et estime soit que les données disponibles laissent présumer d'une amélioration du service médical rendu, soit qu'il est envisageable que, sous trois ans, les données issues du plan de développement puissent justifier une inscription sur les listes de prise en charge842(*). Dans ce dernier cas, il est fait obligation à l'exploitant de déposer une demande de réévaluation de l'inscription sous trois ans.

En coordination, le b du 5° du II modifie l'article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux conditions de prise en charge au titre de l'accès précoce. Il prévoit que le retrait d'une demande de réévaluation d'inscription et que la carence à transmettre les données du plan de développement mettent fin à la prise en charge au titre de l'accès précoce. Le c du même 5° tire les conséquences des modifications du champ de l'accès précoce post-AMM sur les conditions entourant la demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables en ville.

Les conditions d'éligibilité révisées de l'accès précoce post-AMM reprennent largement celles qui s'appliquaient, en droit, à l'accès temporaire.

En cohérence avec la rédaction en vigueur, le ii du b du 1° du I prévoit qu'une spécialité doit, pour bénéficier d'un accès précoce pré-AMM, non seulement s'engager à déposer une demande d'AMM843(*) dans un délai déterminé, mais également, dans le mois qui suit l'obtention de cette dernière, une demande d'inscription sur les listes de prise en charge.

Le même ii précise que l'accès précoce pré-AMM n'est possible qu'à condition que l'indication considérée n'ait pas fait l'objet d'un avis favorable du comité des médicaments à usage humain de l'Agence européenne des médicaments, celle-ci annonçant la reconnaissance prochaine d'une AMM.

• Par ailleurs, le i du d du même 1° conditionne toute autorisation d'accès précoce à l'engagement de l'exploitant de déposer, sous trois ans, une demande d'inscription sur les listes de prise en charge. Le e dudit 1° assure une coordination rendue nécessaire par les évolutions apportées aux b, c et d du même 1°.

b) Une évolution des critères de l'accès précoce avec la suppression de la condition d'impossibilité de différer le traitement dans le temps

Le a du 1° du I prévoit une révision des critères d'éligibilité à l'accès précoce.

Son i restreint le champ de l'accès précoce aux indications « cliniquement pertinentes », et non seulement « précises » comme le prévoit le droit en vigueur.

Son ii supprime également la nécessité que la mise en oeuvre du traitement ne puisse être différée : cette condition serait, selon le Gouvernement, redondante avec les critères d'absence de traitement approprié et de présomption d'innovation.

Ses i, iii et iv apportent par ailleurs des précisions rédactionnelles et des coordinations rendues nécessaires par le ii précité.

c) Une sécurisation de la procédure applicable en matière de continuités des traitements

Le c du 1° du I et le 10° du II sécurisent la procédure de continuité des traitements pour les médicaments bénéficiant d'un accès précoce, qui laisse aujourd'hui un vide juridique quant à qui a la charge des continuités de traitements après la période de trois mois où l'assurance maladie les finance.

Pour bénéficier de l'accès précoce, l'exploitant serait désormais tenu d'assurer à titre gracieux la continuité des traitements pendant une période de douze mois à l'issue de la fin de la période d'octroi si la spécialité n'est pas inscrite sur les listes de remboursement844(*), sauf raisons sérieuses tenant à la sécurité des patients. Les conditions de prescription et de dispensation sont maintenues pendant les continuités de traitements.

d) Une prise en charge en accès précoce et une liberté tarifaire limitées dans le temps

Afin d'accélérer les négociations en vue de l'inscription des médicaments en accès précoce pour une prise en charge de droit commun, l'article 34 prévoit de limiter la durée de prise en charge de l'accès précoce. Durant une période de trois ans, le laboratoire conserve le droit de fixer son indemnité librement845(*), sauf si un prix est déjà fixé pour une autre indication, mais la fourniture s'effectue à titre gracieux au-delà de cette période.

• Le i du a du 7° du II prévoit la limitation à trois ans de la période au cours de laquelle l'exploitant bénéficie d'une libre fixation de l'indemnité due au titre de l'accès précoce, sauf à ce qu'un prix de vente ait déjà été défini pour la même spécialité dans une autre indication. Au-delà, le médicament est fourni à titre gracieux si l'accès précoce se prolonge.

Des dispositions spécifiques s'appliquent aux spécialités en accès précoce post-AMM. La durée d'accès précoce rémunéré est alors limitée à un an à compter de la réévaluation de la commission de la transparence846(*). Elle peut, en outre, aux termes du ii du a du 7°, être prolongée de trois ans lorsqu'un médicament ayant bénéficié d'un accès précoce pré-AMM reçoit un accès précoce post-AMM.

• Le ii du a du 5° du II limite en outre la prise en charge des spécialités en accès précoce à une durée de douze mois à compter de l'évaluation de la commission de la transparence pour les accès précoces pré-AMM, et à compter de la réévaluation de ladite commission pour les accès précoces post-AMM.

Il est précisé que lorsque la commission d'évaluation économique et de santé publique de la HAS émet un avis sur la spécialité, la prise en charge est prolongée pour couvrir douze mois à compter de cet avis.

• Le c du 1° du I en tire les conséquences dans l'article régissant l'accès précoce dans le code de la santé publique, en prévoyant que l'industriel s'engage, lors de sa demande d'accès précoce, à fournir à titre gracieux la spécialité concernée à l'issue de la période de prise en charge ou de libre fixation de l'indemnité.

e) La suppression des majorations de remises

Les remises annuelles dues au titre des spécialités en accès précoce peuvent aujourd'hui être majorées, par exemple lorsqu'est inscrite au remboursement une spécialité couvrant les mêmes besoins thérapeutiques ou lorsque la procédure d'accès précoce est allongée par une durée excessive de fixation du tarif de droit commun.

Ces majorations de remises sont supprimées par le b du 7° du II.

f) Autres dispositions

Le i du b et le ii du d du 1° du I apportent des modifications rédactionnelles.

Le i du a du 5° du II corrige une référence.

Il est à noter que l'étude d'impact ne fournit aucune estimation des effets budgétaires attendus des modifications apportées au régime de l'accès précoce.

2. Une évolution des critères de l'accès compassionnel et l'apport de garanties supplémentaires en matière de continuité des traitements

a) La précision des critères de l'accès compassionnel

Le 2° du I, qui modifie l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique relatif à l'accès compassionnel, précise les critères que doit remplir un médicament pour relever de l'accès compassionnel, que ce soit dans le cadre d'une AAC ou d'un CPC.

Le critère d'absence de recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales serait clarifié par le a du 2° du I : il s'entendrait désormais au niveau national ou international.

Il serait précisé, au b, que l'absence de traitement approprié doit être comprise comme s'appliquant, quant à elle, au seul territoire national. Le f en tire les conséquences sur les dérogations à cette condition pour les cadres de prescription compassionnelle. Cet ajout permettra notamment d'ouvrir le cadre de prescription compassionnelle aux spécialités non commercialisées en France et bénéficiant d'une AMM.

Le h prévoit quant à lui qu'en cas de retrait, de refus ou de non-renouvellement d'une AMM pour une indication donnée, seule la poursuite du traitement pour un patient donné peut donner lieu à une AAC.

b) La clarification des modalités de continuités de traitements pour un accès compassionnel

Le 8° du II modifie l'article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale relatif aux conditions de prise en charge des accès compassionnels, afin de faire évoluer les modalités de continuités de traitements pour un accès compassionnel.

Il convient de distinguer deux situations :

Une prise en charge des continuités de traitements par l'assurance maladie est prévue lorsque la spécialité se voit accorder une AMM sur l'indication considérée sans être inscrite sur les listes de remboursement. Cette prise en charge peut aujourd'hui durer jusqu'à sept mois après la fin de l'AAC ou du CPC, une durée réduite à un mois en l'absence de demande d'inscription sur lesdites listes. Le b du 8° du II fixe la durée de prise en charge à douze mois dans l'ensemble de ces situations.

Dans le seul cas de l'autorisation d'accès compassionnel, une prise en charge des continuités de traitements par l'assurance maladie est prévue tout le long de la durée du traitement, sous réserve que l'indication n'ait pas fait l'objet d'une évaluation défavorable au titre de l'AMM. Le c du 8° du II fixe, dans ce cas, à deux ans la durée de la prise en charge.

c) Autres dispositions

Le c du 2° du I opère une coordination rendue nécessaire par les évolutions apportées sur l'accès précoce.

Le d et le e du même 2° replacent des dispositions supprimées par le h dudit 2°, afin que les dérogations prévues figurent dans les structures encadrant spécifiquement l'autorisation d'accès compassionnel et le cadre de prescription compassionnelle.

Le g du même 2° est également de nature rédactionnelle.

Il devrait résulter des évolutions sur l'accès compassionnel une économie de 0,5 million d'euros par an, aux termes de l'étude d'impact.

3. Une pérennisation de l'accès direct associée à une révision de son champ et de ses conditions financières

Le 6° du II prévoit la pérennisation de l'accès direct, dont l'expérimentation a pris fin en mai 2025. Il insère les dispositions qui y sont relatives à l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale, qui encadre aujourd'hui l'accès temporaire que l'article 34 se propose de supprimer.

a) Les conditions d'éligibilité à l'accès direct

Le A du I de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34 définit les conditions d'octroi d'un accès direct.

Un médicament peut relever de l'accès direct, après l'octroi d'une AMM pour l'indication considérée et avant l'inscription sur les listes de remboursement, lorsqu'il justifie d'un niveau de SMR et d'ASMR au moins égaux à des seuils définis par décret - pour mémoire, l'expérimentation exigeait un SMR majeur ou important et une ASMR I à IV. L'accès précoce et l'accès direct sont mutuellement exclusifs.

Ces conditions sont similaires à celles qui s'appliquaient au cours de l'expérimentation, si ce n'est que la pérennisation élargit le champ de l'accès direct aux extensions d'indication.

L'accès direct est accordé, sur arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale, pour une indication donnée et pour une durée pouvant aller jusqu'à trois ans.

b) Les conditions financières de l'accès direct

i. Fixation du prix et durée de prise en charge

Pour une période d'un an à compter de l'attribution de l'accès direct, le III de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34 prévoit la libre fixation de l'indemnité par l'exploitant, sauf lorsqu'un prix est déjà fixé pour une autre indication. Ce montant est déclaré au CEPS, qui en assure la publicité.

Sur cette période, le II de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34 prévoit une prise en charge intégrale, en sus des tarifs hospitaliers, de la spécialité par la sécurité sociale.

Les II et III du même article prévoient la fourniture de la spécialité à titre gracieux à compter du treizième mois d'accès direct, sauf lorsque la commission d'évaluation économique et de santé publique de la HAS émet un avis sur la spécialité, auquel cas la prise en charge est prolongée jusqu'au premier anniversaire de cet avis. Cette exception, prévue par le IV dudit article, vise à répondre à des difficultés observées lors de l'expérimentation puisque la négociation du prix ne peut être enclenchée qu'à compter de la réception de l'avis de la CEESP, si ce dernier est requis.

ii. Versement de remises

Comme l'accès précoce, le modèle financier de l'accès direct repose sur deux types de remises : les remises annuelles et les remises de débouclage.

Le V de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34 prévoit le reversement d'une remise annuelle pour chaque spécialité bénéficiant d'un accès direct. Ces remises sont calculées sur la base du chiffre d'affaires hors taxe facturé au titre de l'accès direct sur chaque spécialité, selon un taux progressif par tranche de chiffre d'affaires défini par arrêté.

Les VII et VIII du même article encadrent les remises de débouclage, versées en une fois (B du VII) au terme de la période d'accès direct. Celles-ci visent à assurer ex post la neutralité financière847(*) du dispositif de libre fixation de l'indemnité. Elles sont donc calculées par le CEPS comme la différence entre le chiffre d'affaires qui aurait résulté de la valorisation du médicament au prix net de remises déterminé à l'issue des négociations entre l'exploitant et le CEPS, et celui effectivement constaté avec l'indemnité librement fixée. Lorsque le résultat est positif, le solde est versé à l'assurance maladie ; lorsqu'il est négatif, il est reversé à l'exploitant.

En l'absence de fixation d'un prix de référence à défaut d'inscription sur les listes de remboursement à l'issue de l'accès direct, le CEPS fixe un prix en fonction des critères applicables (VIII).

b) La procédure menant à l'octroi d'un accès direct

Le B du même I définit la procédure conduisant à l'attribution d'un accès direct.

L'accès direct est demandé par l'exploitant dans le mois suivant l'avis de la commission de la transparence sur la demande d'inscription aux listes de remboursement.

L'exploitant s'engage à assurer un approvisionnement approprié et continu du marché national, à assurer gracieusement la continuité des traitements pour une période de douze mois au terme de la période d'accès direct sauf en cas d'arrêt de commercialisation pour des raisons relatives à la sécurité du patient, et à fournir gracieusement la spécialité à compter de la fin de la période de prise en charge de l'assurance maladie, fixée à douze mois.

Il s'agit d'engagements similaires à ceux qui figurent ou figureront dans les demandes d'accès précoce.

Outre que le manquement à ces engagements peut justifier l'arrêt de la période d'accès direct848(*), il peut exposer l'industriel à une pénalité financière dont le montant peut atteindre 30 % du chiffre d'affaires hors taxe réalisé au titre de la spécialité les deux années précédant la constatation du manquement, toutes indications confondues, comme le prévoit le IX de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34. Cette pénalité, recouvrée par les Urssaf, est affectée à la Cnam. Le droit au contradictoire s'applique, ainsi que le droit au recours, de plein contentieux.

c) Les conditions de dispensation des médicaments en accès direct

Les médicaments en accès direct sont dispensés, aux termes du II de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34, dans certains établissements de santé et dans certains hôpitaux des armées. Il s'agit du même champ que l'accès précoce.

Le même II prévoit la possibilité d'assortir, sur avis de la commission de la transparence, l'accès direct de conditions quant à la compétence des prescripteurs, l'environnement technique, l'organisation des soins et la mise en place d'un dispositif de suivi des patients. Les médicaments bénéficiant d'un accès direct peuvent faire l'objet de conditions particulières de prescription et de dispensation ; en tout état de cause, le prescripteur fait figurer la mention « Prescription au titre de l'accès direct » sur l'ordonnance.

d) La fin de la période d'accès direct et les continuités de traitements

Le VI de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34 prévoit qu'il est mis fin à la période d'accès direct lorsque :

- la durée d'attribution arrêtée est échue ;

- le médicament est inscrit sur une liste de remboursement au titre de l'indication considérée ;

- l'exploitant refuse l'inscription sur une liste de remboursement pour l'indication considérée ou retire sa demande en ce sens ;

- l'exploitant en fait la demande ;

- l'exploitant manque aux engagements qu'il a pris lors de la demande d'accès direct.

Dans les trois derniers cas, la fin de l'accès direct est arrêtée par les ministres de la santé et de la sécurité sociale.

À l'issue de la période d'accès direct, l'industriel est tenu d'assurer la continuité des traitements pour une durée d'un an.

En cas d'inscription sur les listes de remboursement, le IX du même article prévoit que s'appliquent les conditions de prise en charge et de dispensation associées. Dans le cas contraire, les dernières conditions de dispensation de l'accès direct sont maintenues et l'exploitant fournit la spécialité à titre gracieux. Il s'agit là d'une différence avec l'expérimentation qui prévoyait, dans cette dernière situation, une indemnisation sur le fondement d'un prix de référence déterminé par le CEPS.

e) Autres dispositions

Le X de l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale tel que modifié par l'article 34 renvoie à un décret en Conseil d'État la définition des modalités d'application de l'accès direct.

Le III de l'article 34 du PLFSS modifie l'article 281 octies du code général des impôts pour appliquer le taux réduit de 2,10 % de TVA aux médicaments bénéficiant d'un accès direct. Ce taux s'applique aujourd'hui notamment aux médicaments bénéficiant d'un accès précoce ou d'un accès compassionnel.

Les 3° et 4° du I et les 1°, 2°, 3°, c du 7°, 9°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15°849(*), 16°, 17°, 19°, 20° et 21° du II de l'article 34 opèrent des coordinations rendues nécessaires par la pérennisation de l'accès direct respectivement dans les codes de la santé publique et de la sécurité sociale.

L'étude d'impact fixe à 22 millions d'euros par an le coût prévisionnel de la pérennisation de l'accès direct ainsi encadrée.

4. Une suppression de l'accès temporaire, introduit par la LFSS pour 2024

Le 6° du II écrase l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale, qui portait les dispositions relatives à l'accès temporaire, sans replacer ces dernières. L'accès temporaire, introduit par la LFSS pour 2024, serait donc supprimé.

Le c du 7° du même II prévoit une coordination rendue nécessaire par la suppression de l'accès temporaire.

5. La révision des critères de fixation des prix des produits de santé

Les 4° et 18° du II prévoient respectivement de modifier les critères de fixation du prix des médicaments et des dispositifs médicaux.

Le 4° modifie pour cela l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, qui régit la fixation des tarifs des médicaments et les motifs pour lesquels ces derniers peuvent être abaissés.

Le 18° en fait de même vis-à-vis de l'article L. 165-2 du même code, qui contiennent des dispositions similaires pour le prix des dispositifs médicaux.

Les tarifs des produits de santé pourraient désormais être minorés au motif que des prix ou tarifs inférieurs850(*) existent dans d'autres pays présentant des caractéristiques de marché comparables et figurant sur une liste fixée par décret. Cette possibilité n'est aujourd'hui ouverte qu'au regard des tarifs ayant cours dans d'autres pays européens présentant une taille totale de marché comparable.

L'étude d'impact mentionne notamment le cas du Japon et de la Corée du Sud, qui pourraient être les premiers à intégrer la liste, et qui bénéficient de produits de santé à des tarifs globalement plus avantageux que les pays européens.

Cette mesure pourrait, à horizon 2029, générer 530 millions d'euros d'économie en appliquant les prix japonais ou sud-coréens, lorsqu'ils sont plus bas, aux prix des médicaments ayant actuellement cours en France.

6. Entrée en vigueur

Le A du IV fixe l'entrée en vigueur du présent article à une date fixée par décret et au plus tard au 1er juillet 2026.

Le B du IV prévoit que les médicaments bénéficiant d'un accès précoce accordé antérieurement à l'entrée en vigueur du présent article demeurent régis, jusqu'à leur terme, par les conditions d'éligibilité et de prise en charge actuellement en vigueur. Ces spécialités peuvent toutefois bénéficier d'un accès direct si elles en remplissent les conditions.

Le C du IV prévoit que les médicaments bénéficiant d'un accès compassionnel accordé antérieurement à l'entrée en vigueur du présent article se voient appliquer le cadre de prise en charge de l'accès compassionnel actuellement en vigueur.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission a accueilli avec une certaine réserve les dispositions de l'article 34.

1. Sur les accès dérogatoires

• La commission s'émeut des évolutions apportées au régime de l'accès précoce, qui pourraient fragiliser ce dispositif pourtant plébiscité par les industriels et reconnu pour son rôle déterminant dans l'accès aux médicaments innovants pour les patients, en premier lieu ceux qui souffrent du cancer.

La commission estime, d'une part, qu'il est souhaitable d'opérer une répartition claire des champs des dispositifs d'accès dérogatoires, à des fins de lisibilité. Elle note donc que la pérennisation de l'accès direct doit nécessairement s'accompagner d'un recentrage de l'accès précoce autour de son coeur de cible : les médicaments immatures n'ayant pas encore reçu d'AMM. Elle juge pour autant que la restriction de l'accès précoce post-AMM proposée par le Gouvernement est excessive au regard des besoins de clarification, et laisse des périodes de vie du médicament où n'est ouvert aucun dispositif d'accès dérogatoire. Elle propose donc, en ce sens, de maintenir un accès précoce post-AMM pour les médicaments qui n'ont pas encore reçu d'évaluation de la commission de la transparence et qui sont, à ce titre, hors du champ de l'accès direct, par son amendement n° 694.

D'autre part, il convient de noter que l'accès précoce sous sa forme actuelle satisfait un grand nombre d'acteurs : les patients et les établissements y voient une garantie essentielle pour l'accès aux médicaments innovants, et les industriels un dispositif attractif, qui justifie de privilégier le marché français sur d'autres. La prudence appelle donc, autant que faire se peut, à maintenir ce dispositif.

La rapporteure ne peut nier que des dérives sont observées : les médicaments bénéficiant d'un troisième ou quatrième renouvellement d'accès précoce seraient certainement, sauf situation particulière, déjà inscrits à la prise en charge de droit commun si les industriels ne bénéficiaient pas, au titre de l'accès précoce, de la possibilité de bénéficier, pour aussi longtemps que dure la négociation, de ventes à un tarif librement déterminé par lui. L'accès précoce est donc paradoxalement, dans sa version actuelle, désincitatif à la célérité des négociations dans la mesure où un industriel est susceptible de tirer un avantage à rester sous le régime de l'accès précoce.

Cette situation appelle, à n'en pas douter, des corrections - et la rapporteure ne s'oppose pas, à cet égard, à une modulation de la prise en charge à compter d'une certaine durée après l'attribution de l'avis de la commission de la transparence pour dynamiser les négociations tarifaires. Elle regrette néanmoins une forme de jusqu'au-boutisme du Gouvernement, qui, en retenant une fourniture gracieuse après trois ans d'accès précoce, menace de manière trop directe l'attractivité du dispositif. La commission a donc adopté en ce sens l'amendement n° 699 de sa rapporteure, qui prévoit plutôt une prise en charge minorée de moitié à compter de la quatrième année d'accès précoce.

Par l'amendement n° 700 de sa rapporteure, la commission corrige ce qui semble être une erreur matérielle pouvant conduire à des ruptures de prise en charge : dans le cadre d'un accès précoce pré-AMM, le texte prévoit en effet la possibilité pour l'industriel de maintenir l'indemnité d'accès précoce qu'il réclame au-delà d'un an après l'avis de la commission de la transparence, sans toutefois prévoir de prise en charge associée de la sécurité sociale. La commission précise donc que, dans ce cadre, la fourniture s'effectue à titre gracieux.

Il en va de même pour les continuités de traitement, fournies aux termes du texte à titre gracieux alors qu'elles font aujourd'hui l'objet d'une prise en charge partielle de la sécurité sociale sur la période. En adoptant l'amendement n° 695 de sa rapporteure, la commission maintient une prise en charge de la sécurité sociale sur une partie de la durée des continuités de traitements, mais précise que la fourniture s'effectue, par la suite, à titre gracieux.

• La commission soutient la pérennisation de l'accès direct, qui a démontré son utilité lors de son expérimentation. Si la commission se félicite que le Gouvernement ait corrigé certains aspects qui agissaient comme des freins au dispositif, par exemple l'exclusion des spécialités bénéficiant d'une inscription au remboursement en ville dans une autre indication, elle regrette que les modalités de continuités de traitements proposées reposent uniquement sur un caractère gracieux. Elle estime qu'un partage de la charge entre l'industriel et l'assurance maladie serait plus équitable.

• La commission soutient les évolutions apportées au régime de l'accès compassionnel, qui constituent des précisions utiles. Elle a toutefois souhaité prévoir que des motifs de sécurité pouvaient faire obstacle à l'obligation de continuités des traitements en cas de retrait ou non-renouvellement d'AMM, par l'adoption de l'amendement n° 697 de sa rapporteure.

• Si la commission ne peut que regretter que le Gouvernement n'ait jamais véritablement mis en oeuvre l'accès temporaire qu'il avait pourtant lui-même porté devant le Parlement il y a deux ans, elle ne s'oppose pas à sa suppression à des fins de clarification, ces dispositions étant inappliquées.

2. Sur les modalités de fixation des prix des produits de santé

La commission s'oppose vivement à la réforme des modalités de fixation des prix des produits de santé par l'ouverture de la possibilité de décider de baisses tarifaires sur la base des prix qui ont cours au Japon ou en Corée du Sud.

La question du rattachement de ces dispositions sensibles à un article particulièrement technique, long de plus de 140 alinéas et ne présentant pas de lien avec les conditions générales de fixation des prix des produits de santé, avait, d'emblée, de quoi interroger.

Relevant que les prix des produits de santé en France ne sont déjà pas particulièrement élevés, la rapporteure exprime des craintes sur les effets que pourrait avoir la mesure proposée sur l'attractivité du marché français pour les industriels, et donc, en conséquence, sur l'approvisionnement du marché national en produits de santé, au préjudice des assurés.

La rapporteure note par ailleurs que la construction de l'Ondam pour 2026 repose notamment sur 2,3 milliards d'euros de mesures de maîtrise tarifaire regardant les produits de santé, dont 1,6 milliard de baisses de prix sur les médicaments et les dispositifs médicaux. Elle ne peut donc que constater que le Gouvernement dispose déjà, avec les outils en vigueur, de leviers suffisants pour mettre à contribution le secteur des produits de santé lorsqu'il en est besoin, sans nécessiter de mesures nouvelles.

La commission a adopté l'amendement n° 698 de sa rapporteure, supprimant ces dispositions du texte.

Enfin, la commission a adopté un amendement n° 696, d'ordre rédactionnel.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article propose de mettre en place, à titre expérimental, une procédure de référencement sélectif par le Comité économique des produits de santé (CEPS) de certains groupes de médicaments substituables (génériques, hybrides et biosimilaires) ou jugés thérapeutiquement équivalents, en dérogation des modalités de fixation des prix de droit commun.

Pour certains groupes de médicaments, ne seraient remboursés par l'assurance maladie que certains médicaments sélectionnés sur appel d'offres, en fonction de critères de prix, de sécurité d'approvisionnement ou d'impact environnemental.

Le dispositif proposé prévoit l'attribution des offres à plusieurs laboratoires, auxquels seraient assignées des obligations en matière d'approvisionnement, avec des sanctions en cas de manquement.

Inquiète des conséquences d'un tel dispositif sur le tissu de l'industrie pharmaceutique français et l'approvisionnement en médicaments matures, la commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : une procédure expérimentale de référencement sélectif de certains médicaments thérapeutiquement équivalents

A. La politique française de régulation économique et financière du médicament est confrontée à enjeux d'approvisionnement, d'attractivité du marché français et d'impact environnemental

1. Le cadre légal de fixation du prix des médicaments matures ne garantit pas leur présence pérenne sur le marché français

La fixation des prix du médicament est encadrée de manière stricte en droit interne, et en application de la directive « transparence » de 1988851(*).

Le prix public des médicaments est fixé par voie réglementaire, par le biais d'une politique conventionnelle de négociation entre le CEPS et les entreprises exploitant le médicament ou assurant son importation ou sa distribution parallèle852(*), en application des orientations ministérielles qui lui sont données853(*). Ces négociations s'appuient également sur un accord-cadre signé entre le CEPS et le syndicat représentant les entreprises du médicament (Leem), qui étoffe largement les règles de discussion des prix. Le dernier accord, datant du 5 mars 2021, a été prorogé en 2024 puis en 2025854(*).

Les critères de fixation du prix de vente au public par le CEPS dans la version actuellement en vigueur de l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale

« Le prix de vente au public de chacun des médicaments [...] est fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament [...] et le Comité économique des produits de santé [...] ou, à défaut, par décision du comité, sauf opposition conjointe des ministres concernés qui arrêtent dans ce cas le prix [...]. »

« La fixation de ce prix tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu par le médicament, le cas échéant des résultats de l'évaluation médico-économique, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, du prix ou du tarif du médicament, déduction faite des différentes remises ou taxes, fixé dans le cadre d'un achat national [...] ou d'un achat conjoint [...], des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation du médicament. Elle tient également compte de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantit l'implantation des sites de production. »

La fixation du prix des médicaments génériques855(*), biosimilaires856(*) et hybrides857(*) donne lieu à des mécanismes de décote spécifiques par rapport au prix facial de la spécialité de référence, précisés dans l'accord-cadre858(*). Ainsi, un médicament générique entrant dans le champ de la ville est affecté d'une décote de prix de 60 % par rapport au prix net du médicament générique de référence, tandis que ce dernier subit une baisse de prix de 20 %.

En sus, dans les deux ans qui suivent la commercialisation des médicaments génériques, des baisses supplémentaires de prix sont appliquées.

L'inscription des médicaments sur la liste de remboursement en officine se fonde, quant à elle, sur l'évaluation du service médical rendu (ASMR) par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS), le ministre chargé de la santé ou de la sécurité sociale fixant ensuite par arrêté, son taux de remboursement, compris entre 15 % et 100 %859(*).

Les mécanismes de fixation des prix des médicaments conduisent automatiquement à un nivèlement vers le bas des prix des médicaments matures.

L'assurance maladie fait état d'une baisse des prix des médicaments génériques. Alors qu'ils représentent en volume une part croissante des médicaments vendus en officine, passant de 28,8 % à 44,0 % entre 2013 et 2024, leur part dans les montants remboursés est passé, sur la même période, de 18,9 % à 16,2 %860(*).

L'association GEnérique Même MEdicament (GEMME) souligne la faiblesse du prix des médicaments génériques en France, qui serait, selon elle, en 2023, de 41 % inférieur au niveau des prix dans quatre pays européens (Allemagne, Espagne, Italie et Royaume-Uni), soit 16 centimes par comprimé contre 27 centimes dans les autres pays étudiés861(*). Cette analyse est identique concernant les médicaments biosimilaires, dont le prix par unité de dispensation est de 44 % inférieur en France, soit 212 euros contre 377 euros pour les pays de référence862(*).

Or, une trop faible rentabilité peut détourner les entreprises vers la production de médicaments innovants et coûteux non substituables ou vers d'autres marchés.

2. La régulation économique et financière du médicament cherche à se renouveler

a) Vers une intégration graduelle du critère de sécurité d'approvisionnement dans la fixation des prix

• Si la lettre d'orientation ministérielle au CEPS de février 2021 évoquait les enjeux de souveraineté sanitaire et d'approvisionnement en médicaments et « le rôle du CEPS en matière de politique industrielle, d'efficience du système de soins et de résilience de l'approvisionnement en médicaments », elle n'en précisait pas les modalités de prise en compte863(*).

L'accord-cadre de mars 2021 entre le CEPS et le Leem864(*) prévoit néanmoins une procédure conventionnelle de sécurisation de l'approvisionnement par le prix. L'article 28 stipule ainsi que des hausses de prix peuvent être envisagées, à l'initiative de l'entreprise, lorsqu'une augmentation des coûts d'un médicament met en danger sa production ou sa commercialisation, et que sa disparition du marché français créerait un risque de rupture d'un besoin thérapeutique mal couvert, ou en cas d'urgence à l'initiative du CEPS. Le CEPS conditionne l'attribution de hausses tarifaires à un engagement de l'entreprise à approvisionner le marché français

Ainsi, selon le rapport d'activité 2024 provisoire du CEPS, que la rapporteure a pu consulter, une revalorisation tarifaire a été accordée par le CEPS pour un produit en 2024, sur un total de sept demandes reçues. Une autre demande, portant sur un produit éligible, n'a pas pu être instruite initialement en raison de l'absence de documentation justificative. L'entreprise a déposé une nouvelle demande, accompagnée de pièces actualisées, permettant au CEPS d'en poursuivre l'examen.

En parallèle, de nombreuses mesures ont été intégrées dans les lois de financement de la sécurité sociale successives pour anticiper les pénuries et permettre un rétablissement rapide de l'approvisionnement en cas de rupture865(*).

Un panel varié de mesures de lutte contre les pénuries de médicaments866(*)

Le cadre juridique actuel repose majoritairement sur les orientations suivantes :

- des obligations d'approvisionnement867(*)

et de constitution de stocks de sécurité868(*) avec la mise en place d'un stock de sécurité minimal par les exploitants et titulaires d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM)869(*) couvrant les besoins d'approvisionnement pour deux mois (extensible à quatre mois pour les MITM ayant connu des ruptures régulières sous deux ans)870(*) ou temporairement, d'un niveau inférieur871(*) ;

- des obligations déclaratives et de planification passant, d'abord, par la notification des ruptures par les titulaires d'AMM deux mois en amont de la suspension ou cessation de commercialisation872(*) (portée à un an pour les MITM sans alternative873(*)), ensuite, par l'obligation d'élaborer des plans de gestion des pénuries (notamment pour les MITM)874(*) et de renseigner un système d'information sur la disponibilité des MITM (mis en oeuvre par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens, appelé « DP-ruptures »)875(*), ainsi que par l'existence de centres d'appel d'urgence876(*) ;

- pour les grossistes-répartiteurs, une interdiction d'exporter ou de vendre à des distributeurs en gros exportateurs des MITM en rupture ou risque de rupture 877(*);

- des mesures de soutien à la relocalisation, en prévoyant notamment une concession temporaire de l'AMM à un établissement pharmaceutique public en l'absence de repreneur privé878(*), et par la planification d'investissements pour des projets de relocalisation (France 2030) ;

- des mesures de régulation de la demande, par le biais d'ordonnances de dispensation conditionnelle879(*) et par l'autorisation de la délivrance à l'unité880(*), des mécanismes pouvant être imposés en cas de rupture881(*);

- la possibilité d'une intervention étatique dans la régulation de l'offre, par l'action de Santé Publique France882(*) soutenue par les mécanismes de coordination européenne (notamment la plateforme européenne de surveillance des pénuries, l'ESMP)883(*) ;

- des sanctions financières en cas de manquement aux obligations précitées884(*).

• La LFSS pour 2022 a introduit la possibilité de tenir compte de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantir l'implantation des sites de production dans la fixation du prix des médicaments par le CEPS. En effet, l'existence de sites de production sur le territoire français ou européen est un enjeu stratégique de la prévention des pénuries.

Le CEPS a précisé en 2023 sa doctrine d'emploi de ce critère légal supplémentaire.

Il apprécie d'abord la propension des médicaments à être concernés par un enjeu de sécurité d'approvisionnement, puis évalue si les étapes de fabrication et leur localisation permettent de garantir la sécurité de l'approvisionnement885(*).

Cette analyse conduit à classer les conditions de production des produits éligibles selon trois niveaux de sécurité d'approvisionnement : faible, moyen ou élevé. Dans le cadre de la commission d'enquête sénatoriale relative à la pénurie de médicaments et aux choix de l'industrie pharmaceutique française de 2023, le CEPS avait ainsi indiqué que « les hausses qui peuvent être octroyées peuvent aller jusqu'à 15 % : si le principe actif est fabriqué en Chine, que le médicament est produit au Maroc et que le conditionnement a lieu en France, la hausse de prix ne sera pas de 15 %. Nous avons une grille de calcul »886(*).

Seuls les médicaments d'Amélioration du service médical rendu (ASMR)887(*) I à III conçus sur le territoire sont éligibles à cette disposition, ainsi que des ASMR de niveau IV et V s'il appartiennent à un domaine thérapeutique vulnérables, c'est-à-dire lorsque des mesures de gestion ont été prises par l'ANSM pour des produits thérapeutiquement équivalents dans les deux années qui précèdent.

Malgré le silence de la loi, ces tarifs préférentiels sont uniquement mis en oeuvre pour les nouvelles autorisations de mise sur le marché (AMM), et non pour les spécialités déjà inscrites au remboursement, réduisant ainsi grandement la portée du mécanisme888(*). La rapporteure de la commission d'enquête sénatoriale relative à la pénurie de médicaments et aux choix de l'industrie pharmaceutique française de 2023 appelait de ce fait à la modification de la doctrine du CEPS pour inclure les médicaments matures à ce dispositif889(*).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025890(*) est venue renforcer la prise en compte par le CEPS du critère industriel du lieu de production des médicaments dans la procédure de détermination de leur prix. Ce critère tarifaire est donc devenu obligatoire, non plus seulement facultatif.

Par le biais d'une nouvelle lettre d'orientation ministérielle891(*), le Gouvernement a incité le CEPS à modifier sa doctrine pour soutenir et développer une industrie pharmaceutique « forte et souveraine » et l'a invité à rendre pleinement opérationnelles les dispositions législatives inscrites en LFSS 2022 et renforcées en LFSS 2025 lors de la signature du nouvel accord-cadre avec les entreprises du médicament.

• On constate actuellement une baisse des tensions d'approvisionnement892(*).

L'ANSM fait état de 3 825 signalements de ruptures et de risques de ruptures en 2024, contre 4 925 signalements en 2023893(*).

Évolution du nombre de présentations de médicamentsen rupture ou à risque de rupture de stock894(*)

Source : Drees, ANSM

Les tensions d'approvisionnement en MITM avaient atteint un niveau inédit entre 2021 et 2023, culminant à l'hiver 2022-2023 avec près de 800 présentations simultanément en rupture de stock, avant un repli progressif en 2024895(*).

La même tendance est constatée à l'échelle de l'Union européenne : le nombre de pénuries s'est stabilisé entre 2023 et 2024, alors que l'année 2023 était la pire jamais enregistrée, d'après une enquête du Groupement pharmaceutique de l'Union européenne896(*).

Toutefois, cette évolution quantitative ne traduit pas nécessairement une amélioration qualitative de la situation, puisque l'ANSM précise que cette tendance « ne reflète pas la sévérité ni la complexité de ces tensions d'approvisionnement ». En effet, « 63 % des déclarations de risque de rupture ou de rupture sont liées à des capacités de production industrielle insuffisantes et/ou une augmentation du volume des ventes, 10 % sont liées à des défauts d'approvisionnement en matière première, ou de conditionnement »897(*).

L'ANSM rappelle également qu'il s'agit toujours des médicaments « matures » qui sont les plus touchés par les ruptures d'approvisionnement, comme cela avait déjà été mis en exergue par la commission d'enquête sénatoriale relative à la pénurie de médicaments et aux choix de l'industrie pharmaceutique française de 2023898(*).

b) Des réflexions en cours sur l'intégration de l'impact environnemental de l'industrie pharmaceutique dans la fixation des prix des médicaments

L'impact environnemental de l'industrie pharmaceutique est encore peu pris en compte. La loi du 10 février 2020 dite « AGEC »899(*) a prévu la délivrance de médicaments à l'unité, afin de limiter leur gaspillage, mais ces dispositions n'ont été que faiblement appliquées900(*), et restreintes aux seuls antibiotiques901(*). Les politiques de régulation par le prix ne tiennent quant à elles pas compte de l'impact environnemental des entreprises.

D'après les travaux du Shift Project, un think tank menant des réflexions sur la transition vers une économie post-décarbonée, l'industrie des médicaments représente 1,4 % de l'empreinte carbone de la France, étant à l'origine de l'émission de 9,1 millions de tonnes de CO2 annuellement. 55 % de ces émissions sont directement liées à la production des principes actifs, à la recherche et développement et aux activités corporatives. 8 % des émissions proviennent de la production des emballages902(*).

Ces travaux soulignent également l'effet significatif de la relocalisation dans l'Union européenne ou en France sur la baisse de ces émissions. Ils estiment à ce titre que les médicaments actuellement produits entièrement en Chine présenteraient, s'ils étaient fabriqués en Europe, des émissions de production inférieures d'environ 40 %, et de 50 % s'ils étaient produits en France.

B. L'article 35 propose d'expérimenter une procédure de référencement certains médicaments thérapeutiquement équivalents sur des critères de prix, de sécurité d'approvisionnement, voire d'impact environnemental

L'article 35 prévoit la mise en place d'une expérimentation pour une période maximale de cinq ans d'une « procédure de référencement » consistant à sélectionner un nombre restreint de médicaments remboursés dans une même catégorie. Les médicaments génériques, similaires et hybrides sont les principaux médicaments visés.

L'objectif affiché de cette procédure est d'obtenir des prix inférieurs, avec en contrepartie une perspective de volume pour les laboratoires référencés, mais également de bénéficier d'engagements en matière d'approvisionnement.

Ainsi, par dérogation aux règles de fixation et de révision du prix des médicaments remboursables et de remises903(*), cet article prévoit de subordonner l'inscription sur les listes de médicaments remboursés à une sélection de plusieurs candidats au sein de certains groupes de génériques, de médicaments hybrides, similaires, ou jugés thérapeutiquement équivalents.

Le CEPS serait doté d'une nouvelle mission904(*) de mise en oeuvre de la procédure de référencement sur saisine des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, qui déterminent les catégories de médicaments.

Il sélectionnerait les groupes en fonction « des volumes, de la dépense remboursée, de l'évolution de ces derniers, de leur impact environnemental, du nombre d'acteurs présents et des éventuels antécédents ou risques de tension ou de rupture d'approvisionnement ».

Pour chaque groupe, il attribuerait l'offre à plusieurs entreprises en fonction de différents critères : les conditions tarifaires proposées, les garanties d'approvisionnement, au regard notamment de la diversité et la sécurité des sources d'approvisionnement, et, de façon facultative, l'impact environnemental des médicaments et des objectifs de développement durable dans leur dimension économique et sociale.

Il est prévu que l'analyse des conditions tarifaires tienne compte des remises commerciales accordées aux pharmacies d'officine905(*).

L'exposé des motifs précise que l'impact environnemental des médicaments pourrait être déterminé à partir du calcul de leur impact carbone. Cependant, ce critère ne serait que facultatif.

Les médicaments retenus au sein d'un groupe seraient seuls admis au remboursement, pour une période pouvant aller jusqu'à deux ans.

Dans le cadre du référencement, les laboratoires attributaires concluraient avec le CEPS des conventions fixant les conditions tarifaires applicables et les engagements du laboratoire, s'agissant notamment de la couverture du marché français.

Il est prévu que l'octroi du référencement par convention puisse être assorti d'une obligation, pour les entreprises exploitant le médicament ou les entreprises d'importation ou de distribution parallèle, de garantir l'approvisionnement du médicament sur le territoire national, en assurant :

- la fourniture de quantités minimales sur le marché ;

- une couverture suffisante du territoire.

Le non-respect de ces engagements pourrait entraîner :

- la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de déroger à la convention afin d'assurer l'approvisionnement du médicament ;

- le retrait du référencement et, le cas échéant, la sélection de nouveaux médicaments ;

- l'application de pénalités financières à l'encontre de l'entreprise, à hauteur de 10 % maximum du chiffre d'affaires réalisé en France, selon la gravité, la durée, et la répétition des manquements ;

- la mise à la charge de l'entreprise des surcoûts supportés par l'assurance maladie, le cas échéant.

Les conditions d'application de cette procédure de référencement seront fixées par un décret en Conseil d'État.

Il est prévu que cette expérimentation fasse l'objet d'un rapport d'évaluation quant à l'opportunité de sa pérennisation.

L'étude d'impact estime que les économies s'élèveraient 13 millions d'euros par an, à partir de 2028. Ce résultat est estimé en considérant que 2 à 3 % des groupes génériques et biosimilaires seraient concernés par l'expérimentation, et que la sélection entraînerait une baisse de 10 % des prix des médicaments.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

A. Les expériences et tentatives de référencement sélectif montrent que cet outil de maîtrise des dépenses a des effets de bord sur le marché du médicament

1. La procédure de référencement des médicaments aux Pays-Bas a des effets ambivalents

Depuis 2006, six assureurs privés se substituent à l'action du gouvernement néerlandais par une politique groupée de « marques préférentielles ». Les assureurs privés lancent des appels d'offres aux laboratoires pharmaceutiques, pour sélectionner la marque de médicament générique la moins chère pour sa catégorie de substance active, qui est ainsi éligible au remboursement.

Comme le souligne la mission de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) de 2012, l'objectif de cette mesure était d'accroître les conditions concurrentielles entre producteurs afin de faire pression sur la baisse de prix906(*). La raison d'être du dispositif se rattachait ainsi plus à la maîtrise des prix des entreprises qu'à des enjeux de sécurité d'approvisionnement.

L'Igas avait mis en lumière l'impact des politiques de médicaments génériques, notamment entre la France et les Pays-Bas, en jugeant la politique de référencement favorable à la baisse des niveaux de prix et défavorable au maintien du tissu pharmaceutique industriel et la sécurisation de l'approvisionnement.

Analyse de l'impact de différentes politiquesdes médicaments génériques mises en oeuvre en Europe

Prix administré (France)

Appels d'offre par les assureurs (Pays-Bas)

Niveau de prix

Défavorable

Favorable

Intérêt pour l'assureur

Défavorable

Favorable

Tissu pharmaceutique industriel

Favorable

Défavorable

Marge officinale

Favorable

Neutre

Sécurité d'approvisionnement

Favorable

Défavorable

Accès aux soins/reste à charge

Favorable

Défavorable

Source : Commission des affaires sociales du Sénat à partir de la mission Igas

Le rapport de l'association néerlandaise des assureurs santé Zorgverzeketaars Nederland (ZN) de 2024 déclare que 86 % des groupes de prescription sont inclus dans le « domaine préférentiel » et se voient appliqués la politique de préférence. Le rapport confirme par ailleurs les conclusions de l'Igas et affirme l'existence d'une corrélation entre la politique de préférence et :

- la faiblesse des prix des médicaments du domaine préférentiel ;

- l'accroissement de la fréquence des pénuries (14 à 19 % des volumes en dose disponible journalière sont concernés par les pénuries contre 7 à 9 % hors politique de préférence) ;

- la diminution du nombre de fabricants actifs par groupe ;

- l'augmentation de la durée moyenne des ruptures (13 semaines contre 10 semaines hors politique de préférence) ;

- la propension plus importante d'occurrence des pénuries durant les périodes de renouvellement de la préférence907(*).

2. L'Autorité de la concurrence a souligné les risques concurrentiels d'un référencement sélectif des dispositifs médicaux

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 contenait une disposition permettant de conditionner le remboursement de certains dispositifs médicaux, tels que les fauteuils roulants, à une procédure de référencement908(*). Le projet de décret afférent a fait l'objet d'un avis « réservé » de l'Autorité de la concurrence, qui a considéré que la procédure de référencement sélectif, en excluant certains dispositifs médicaux du remboursement, « [conduirait] vraisemblablement à la disparition définitive de certaines entreprises et à une concentration des marchés concernés », faciliterait la constitution d'un oligopole pouvant limitant l'innovation et ainsi entraîner une hausse des prix à terme. Elle recommandait par ailleurs d'assouplir les contraintes pour les entreprises, s'agissant de leurs engagements d'approvisionnement et de couverture territoriale, du fait du risque d'éviction pour les petites entreprises pouvant difficilement s'engager sur des grands volumes ou des prix fixes909(*).

Dans le prolongement de l'avis de l'Autorité de la concurrence, le CEPS souligne dans sa contribution écrite que si un dispositif de référencement devait être mis en place sur les médicaments thérapeutiquement équivalents, il conviendrait de restreindre la durée des marchés, malgré le surcoût administratif engendré, et d'assurer le caractère multi-attributaire de l'appel d'offres pour limiter la concentration des acteurs910(*).

B. La procédure proposée est rejetée par tous les acteurs pharmaceutiques

La commission ne peut que regretter que le Gouvernement n'ait pas entendu les inquiétudes des acteurs quant aux effets délétères d'une telle expérimentation sur la stabilité du marché des médicaments matures.

Elle émet des doutes sur la capacité du dispositif à soutenir la production de ces médicaments sur le territoire national, et craint au contraire qu'il contribue à fragiliser le tissu de l'industrie pharmaceutique français.

Elle rappelle qu'il existe déjà des obligations légales pour les industriels et les pharmaciens d'officine qui visent à prévenir les ruptures d'approvisionnement, dont certaines sont encore en cours de mise en oeuvre.

En refusant le remboursement aux entreprises non retenues, il existe un risque de perte de flexibilité de l'offre, certains acteurs pouvant rediriger leur production vers d'autres médicaments. Ils pourraient alors être dans l'incapacité de pallier à court terme les défaillances des acteurs retenus, le cas échéant, voir cesser la commercialisation sur le long-terme, sachant que l'AMM d'un produit non commercialisé pendant une durée de trois ans est considérée comme caduque911(*). En outre, même les laboratoires retenus risquent de quitter le marché français s'ils ne sont pas reconduits à l'issue de l'appel d'offres.

La commission fait également part de ses craintes quant à l'impact que cette expérimentation pourrait avoir sur la continuité de la prise en charge des patients souffrant de pathologies chroniques.

Dans sa contribution écrite, le Leem met en avant les impacts négatifs qu'un référencement sélectif aurait sur la commercialisation des médicaments, sur l'observance de leur traitement par les patients et sur l'attractivité du marché français. Il estime qu'une telle procédure aurait « un effet délétère » sans traiter les causes des problématiques d'approvisionnement.

Le syndicat national des pharmaciens des hôpitaux publics et des collectivités territoriales unis (SNPHPU) met également en exergue l'impact potentiel de cette expérimentation sur les marchés publics hospitaliers, pour lesquels les prix d'appel d'offres sont bas, du fait de la captation du marché de ville par la prescription hospitalière, les prescriptions hospitalières influençant les traitements poursuivis en ville. Cela concerne notamment les inhibiteurs de la pompe à protons visés par cette expérimentation. Le nouveau dispositif aurait pour conséquence une augmentation des prix pour l'hôpital, en l'absence d'intérêt pour les laboratoires de conserver cette stratégie de prix912(*).

La commission rappelle qu'une telle mesure de référencement sélectif avait déjà été envisagée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 et avait fait l'objet de nombreuses critiques en l'absence de concertation préalable avec les acteurs. Il apparaît que son inclusion dans ce projet de loi n'a, de nouveau, pas donné lieu à suffisamment de concertations avec ceux-ci et fait l'objet d'un rejet quasi unanime.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté l'amendement n° 701 de la rapporteure qui vise à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article prévoit la mise en oeuvre de la réforme de la tarification dite « SERAFIN-PH » dans les établissements pour enfants et jeunes adultes handicapés à partir de 2027, avec pour objectif d'améliorer l'adéquation entre les dotations versées et les besoins de financement des structures d'une part, et d'encourager la transformation de l'offre d'autre part.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Le financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées : un système devenu obsolète

1. L'accompagnement médico-social des personnes handicapées est assuré par une diversité d'établissements et de services

De l'enfance à l'âge adulte, l'accompagnement des personnes en situation de handicap est assuré par une diversité de structures.

En 2024, les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) comptent 542 000 places, dont 181 000 places pour les enfants et 361 000 places pour les adultes913(*).

Ils se répartissent en différentes catégories listées à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (CASF)914(*), selon la nature des prestations proposées (accueil, hébergement ou logement ; accompagnement médico-social, éducatif et psychologique ; insertion sociale et professionnelle...) et le profil des personnes accompagnées (enfants, jeunes adultes et/ou adultes).

L'orientation des personnes en situation de handicap vers ces structures relève principalement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). En leur sein, une équipe pluridisciplinaire est chargée d'évaluer les besoins des personnes handicapées et de prendre les décisions relatives à leurs droits, notamment en matière d'attribution de prestations et d'orientation vers des structures médico-sociales915(*).

2. Le financement des ESMS pour personnes handicapées repose sur un système peu lisible

Les ESMS pour personnes handicapées relèvent de la responsabilité des agences régionales de santé (ARS), en tant que relais locaux de la branche autonomie de la sécurité sociale, et des conseils départementaux, en vertu de leur chef de filât dans le domaine de l'action sociale916(*).

En application de l'article L. 314-7 du CASF, le montant global des dépenses autorisées des structures est fixé par l'autorité compétente en matière de tarification917(*) (qui est également compétente pour attribuer les autorisations)918(*), à savoir :

- le directeur général de l'ARS pour les ESMS pour enfants et jeunes adultes, les ESAT et les établissements ou services de réinsertion sociale et professionnelle ;

- le président du conseil départemental et le directeur général de l'ARS conjointement pour les établissements et services, co-financés par la sécurité sociale et les départements, qui accueillent et apportent une assistance, des prestations de soins, un accompagnement médico-social ou une aide à l'insertion sociale aux personnes handicapées ;

- et le président du conseil départemental pour les établissements et services non médicalisés tels que les foyers d'hébergement, les foyers de vie, les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) et les services d'accompagnement à la vie sociale (SAVS).

Dans la majorité des cas - sauf pour les ESMS pour enfants et jeunes adultes qui sont intégralement financés par la sécurité sociale -, les ARS financent les prestations médicales et paramédicales (soit environ 80 % du financement des ESMS pour adultes)919(*), tandis que les départements interviennent par le biais de financements directs (dotations) et indirects (versement de prestations) pour financer l'accompagnement et l'hébergement.

La part du financement des ESMS pour personnes handicapées relevant de la sécurité sociale dépend, chaque année, de l'objectif global de dépenses (OGD-PH)920(*) fixé en LFSS. En 2025, ces financements représentent 15,2 milliards d'euros pour la branche autonomie921(*).

C'est sur la base de l'OGD-PH qu'est fixé le montant annuel total des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, tarifs et prix de journée. Ce montant est réparti par la CNSA en dotations régionales limitatives (DRL) aux ARS. Celles-ci disposent alors de deux mois pour adresser à chaque établissement ou service médico-social une décision tarifaire précisant le montant qui sera versé à la structure et pour quels types de charges.

Le fonds de financement des établissements et services médico-sociaux

Le fonds de financement des ESMS englobe les frais de fonctionnement des ESMS pour personnes âgées et handicapées, conformément à l'objectif global de dépenses médico-sociales (OGD), ainsi que le concours aux dépenses des départements destiné à compenser les coûts de mise en oeuvre de certaines revalorisations salariales des structures que ces derniers financent intégralement. Plus précisément, ce fonds finance :

- les charges d'exploitation des structures relevant du périmètre de la branche autonomie, comme les salaires des professionnels, l'augmentation des dotations au regard de l'évolution générale des prix, des actions spécifiques (coordination des activités d'aide et de soins pour les services intervenant à domicile, renforcement des accompagnements pour les résidents en établissement pour personnes âgées dépendantes atteints de maladies neurodégénératives...) et certaines revalorisations salariales des professionnels, notamment celles déployées dans le cadre du Ségur de la santé et étendues au secteur médico-social ;

- et la diversification de l'offre médico-sociale, notamment pour le repérage et l'accompagnement précoces pour les enfants de 0 à 6 ans, la création de pôles d'appui à la scolarité (PAS) pour mettre en place des solutions pour les élèves à besoins éducatifs particuliers ; le déploiement de solutions médico-sociales supplémentaires, ou encore la création de nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Source : CNSA

Les financements alloués par les conseils départementaux représentent quant à eux 8,4 milliards d'euros en 2024, net des concours versés par la CNSA aux départements922(*).

Ces financements s'opèrent, de façon indirecte, par le biais du versement de la prestation de compensation du handicap (PCH) qui solvabilise l'aide humaine et technique apportée aux bénéficiaires et de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) qui prend en charge tout ou partie des frais d'hébergement en établissement médico-social.

Ils prennent également la forme de dotations globales et de prix de journée, dans les structures pour lesquelles les départements disposent d'une compétence tarifaire (voir tableau ci-après)923(*).

Enfin, s'il n'existe pas de reste à charge dans les structures pour enfants, les établissements non médicalisés proposant un hébergement sont intégralement à la charge des résidents si ceux-ci ne sont pas éligibles à l'ASH. Dans le cadre de la PCH, certaines actions ou services peuvent excéder le plan d'aide et ainsi constituer un reste à charge.

Principaux financeurs par type d'ESMS pour personnes en situation de handicap

Type de missions

Structure(s)

Financement

ESMS pour enfants et jeunes adultes (moins de 20 ans)

Établissements pour enfants atteints de déficience à prédominance intellectuelle proposant une prise en charge scolaire, éducative et thérapeutique

Instituts médicoéducatifs (IME)

ARS (dotation globale)

Services intervenant au sein des différents lieux de vie de l'enfant (domicile, lieu d'accueil de la petite enfance, centre de loisirs) pour lui apporter un soutien éducatif et thérapeutique individualisé

Services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)

ARS (dotation globale)

Accueil d'enfants ou adolescents présentant un trouble du comportement important, sans déficience intellectuelle

Instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP)

ARS (dotation globale)

Instituts pour déficients visuels, les instituts pour déficients auditifs et instituts d'éducation sensorielle pour sourds et aveugles

Établissements d'éducation spéciale pour déficients sensoriels

ARS (dotation globale)

Accueil des enfants présentant une déficience motrice importante, et dont certains sont spécialisés dans l'accueil des enfants polyhandicapés

Instituts d'éducation et de rééducation motrice (IEM)

ARS (dotation globale)

Prise en charge éducative, pédagogique et thérapeutique adaptée à l'ensemble des besoins de chaque jeune lorsque l'intégration en milieu scolaire ordinaire n'est pas envisagée

Établissements pour enfants ou adolescents polyhandicapés (EEAP)

ARS (dotation globale)

Autres

Autres, dont centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP)

ARS (dotation globale)

Conseil départemental (dotation globale)

ESMS pour adultes

Accompagnement dans l'exercice d'une activité professionnelle en milieu protégé

Établissements et services d'aide par le travail (ESAT)

ARS (dotation globale)

État (garantie de ressources)

Hébergement pour les travailleurs en situation de handicap

Foyers d'hébergement (FH)

Foyers de vie (FV)924(*)

Conseil départemental (prix de journée)

Aide à la vie sociale au domicile

Services d'accompagnement à la vie sociale (SAVS)

Conseil départemental (prix de journée)

Soins infirmiers et aide à la vie quotidienne au domicile

Services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH)

ARS (forfait global de soins)

Conseil départemental (prix de journée)

Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

ARS (forfait global de soins, dotation de coordination, financements complémentaires)

Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD)

ARS (forfait global de soins, dotation de coordination, financements complémentaires)

Conseil départemental (tarifs horaires)

Services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD)

Conseil départemental (tarifs horaires)

Prise en charge médicale ou paramédicale pour les personnes lourdement handicapées qui nécessitent une surveillance médicale et des soins constants

Foyers d'accueil médicalisé (FAM)

ARS (forfait global)

Conseil départemental (prix de journée)

Maisons d'accueil spécialisé (MAS)

ARS (prix de journée)

Aide à la réinsertion sociale et professionnelle

Établissements et services de préorientation ou de réadaptation professionnelle (ESPO ou ESRP)

ARS (dotation globale)

Source : Commission des affaires sociales

3. Le mode de financement des structures médico-sociales pour personnes handicapées est obsolète

Le rapport rendu en 2012 par la mission conjointe de l'inspection générale des finances (IGF) et de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) (rapport Jeannet-Vachey)925(*) a mis en avant que le financement du secteur des ESMS pour personnes handicapées est à la fois complexe (multiplicité de financeurs et des règles de tarification), chronophage (pour les financeurs comme les gestionnaires) et marqué par de fortes iniquités, liées au caractère principalement historique des dotations de fonctionnement et au manque d'outils d'aide à la décision (évaluation des besoins d'accompagnement, indicateurs médico-sociaux, études de coûts, référentiels de prestations...).

a) Une logique de reconduction des dotations historiques déconnectée des besoins de financement réels et peu incitative

La majorité du financement des structures médico-sociales pour personnes handicapées repose sur la reconduction de dotations financières historiques.

L'annexe 1 de la circulaire budgétaire pour 2025926(*), qui détaille le calcul de l'assiette de la reconduction des dotations, en démontre le caractère essentiellement linéaire : il s'agit du montant des dépenses engagées pour l'exercice précédent diminué du montant des financements de régularisation non reconductibles et, le cas échéant, ajusté du montant des « opérations de fongibilité » intervenues (en cas de conversion de structures sanitaires en structures médico-sociales et inversement).

À cette assiette particulièrement stable est ensuite appliqué un taux de reconduction (0,92 % en 2025) prenant en compte l'évolution de la masse salariale et des dépenses matérielles. Des financements complémentaires peuvent intervenir, en lien avec la mise en oeuvre de mesures nouvelles.

Outre la reconduction quasi-mécanique des dotations historiques, le système repose sur le financement de places, plutôt que sur le financement des parcours des personnes accompagnées. Il tient peu compte des caractéristiques des personnes accueillies et de la complexité de certaines prises en charge (personnes polyhandicapées ou présentant un trouble psychique notamment) ce qui tend à pénaliser les structures qui accompagnement les publics les plus lourdement handicapés. En somme, ce mode de financement est source d'iniquités entre les établissements, ce qui affecte directement la qualité de prise en charge.

En outre, ce système de financement est peu incitatif en ce qu'il ne permet pas de valoriser la transformation de l'offre médico-sociale conduite par certaines structures, notamment sur le plan du virage domiciliaire, de l'adaptation au vieillissement des personnes handicapées, de l'amélioration de la prise en charge de certains handicaps et de la personnalisation des parcours.

b) De premiers pas vers une plus grande souplesse budgétaire sans remise en cause globale du système de financement

L'adéquation entre les financements, les besoins des structures et l'atteinte d'objectifs de transformation de l'offre suppose de combiner la logique quantitative en vigueur (une ouverture de place = une ligne de crédits) avec une logique qualitative, basée sur des indicateurs de gestion plus fins.

Dans cet esprit, une certaine souplesse gestionnaire a été introduite à partir de 2016 via la diffusion d'outils budgétaires tels que l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

L'EPRD et le CPOM

• L'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) est un document budgétaire dont le modèle est fixé par arrêté ministériel927(*). Il a progressivement remplacé les anciens budgets prévisionnels des structures médico-sociales.

L'EPRD décrit, pour l'année à venir, l'ensemble des recettes et des dépenses prévues. Son caractère prévisionnel permet de donner de la visibilité aux gestionnaires sur l'équilibre économique de leurs structures, et d'en suivre la trajectoire financière pluriannuelle (le document doit comprendre un plan global de financement pluriannuel simulant la trajectoire financière des établissements et services sur une période glissante de six ans)928(*).

Il est élaboré chaque année et transmis à l'autorité de tarification (ARS et/ou conseil départemental). La dotation annuelle de financement de la structure est fixée sur la base de son ERPD, lequel est censé traduire les choix de gestion et les priorités inscrites dans le projet d'établissement et dans le CPOM, ce qui permet un dialogue entre le gestionnaire et l'autorité de financement.

• La conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) est obligatoire, depuis 2016929(*), pour toutes les structures médico-sociales accompagnant des personnes handicapées930(*). Elle est en revanche facultative pour les structures non médicalisées relevant de la compétence unique du conseil départemental, en lien avec la libre administration des collectivités territoriales, bien qu'elle soit explicitement encouragée931(*). La généralisation des CPOM est allée de pair avec la généralisation, pour les structures concernées, de l'EPRD.

Conclus entre les gestionnaires de structure et la ou les autorités chargées de leur tarification, les CPOM fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs de qualité de prise en charge définis, sur une durée maximale de cinq ans.

L'article L. 313-12-2 du CASF précise que la conclusion d'un CPOM entraîne l'application d'une tarification selon des modalités définies par décret. Il peut prévoir - il s'agit d'une possibilité et non d'une obligation - une modulation du tarif en fonction d'objectifs d'activité définis dans le contrat, l'activité de l'établissement ou du service ne pouvant « en aucun cas être appréciée exclusivement au regard du taux d'occupation ».

En parallèle, le Gouvernement et la CNSA ont tenté de laisser aux autorités tarifaires la possibilité (et non l'obligation) d'opérer une reconduction tarifaire moins mécanique.

Par exemple, l'annexe 9 de la circulaire budgétaire pour 2018932(*) donne la possibilité aux ARS qui le souhaitent de définir les dotations versées aux établissements selon l'application d'une formule d'actualisation ou de revalorisation ou d'une équation tarifaire.

En outre, de premiers indicateurs qualitatifs ont été publiés à l'annexe 16 de cette même circulaire. Au nombre de vingt-trois, ils se déclinent en quatre objectifs de transformation de l'offre : prévenir les ruptures de parcours, l'absence ou l'inadéquation de solutions ; développer les réponses inclusives et faire évoluer les prestations servies pour mieux répondre aux besoins ; consolider une organisation territoriale intégrée au service de la fluidité des parcours ; et améliorer en continu la qualité des accompagnements en favorisant l'adaptation des pratiques.

Néanmoins, comme le soulignait déjà un rapport de la commission des affaires sociales du Sénat en 2018933(*), les ARS se sont très diversement emparées de ces outils. Le maintien d'une certaine « rigidité tarifaire » s'expliquerait en grande partie par une remontée des besoins lacunaire au niveau des ARS, doublée de l'absence d'outil de suivi susceptible de leur permettre d'actualiser le montant des dotations en fonction de données quantitatives et qualitatives.

B. La réforme « SERAFIN-PH » entend répondre aux limites du système de financement tout en promouvant la transformation de l'offre

1. La réforme « SERAFIN-PH » s'inscrit dans un contexte de transformation de l'offre médico-sociale

Prenant acte des conclusions du rapport Jeannet-Vachey sur la tarification des structures médico-sociales, en 2014, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la CNSA ont lancé des travaux pour dessiner une réforme du système de financement.

Ce projet, baptisé « SERAFIN-PH » (services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées »), poursuit selon le Gouvernement trois objectifs :

- renforcer l'équité dans l'allocation des ressources aux établissements et services, en prenant en compte des critères objectifs permettant de mieux appréhender la complexité de certains accompagnements ;

- inciter à la transformation de l'offre médico-sociale via la tarification, avec pour objectifs la continuité et la personnalisation des parcours, notamment en facilitant l'accompagnement sur le lieu de vie et en tenant compte des aspirations des personnes ;

- et garantir la stabilité et la lisibilité du modèle de financement des structures médico-sociales, par la combinaison de dotations forfaitaires et de dotations variables en fonction de la réalité de l'activité.

Les objectifs de continuité et de personnalisation des parcours poursuivis par cette réforme s'inscrivent plus généralement dans un contexte de transformation de l'offre médico-sociale encouragée par les pouvoirs publics. Celle-ci vise à passer d'un développement de l'offre centré sur le nombre de places à la valorisation d'objectifs qualitatifs.

La qualité de l'accompagnement sur tout le territoire et pour toutes les personnes handicapées est en effet l'un des quatre grands objectifs de la conférence nationale du handicap (CNH) d'avril 2023934(*).

À ce titre, le Gouvernement a annoncé le déploiement de 50 000 solutions médico-sociales à horizon 2030 pour un budget d'1,5 milliard d'euros. Les moyens sont fléchés vers des objectifs à la fois quantitatifs et qualitatifs entre création de places dans les territoires en tension ; amélioration de l'accompagnement des publics les plus vulnérables (personnes polyhandicapées, enfants relevant de l'aide sociale à l'enfance, personnes handicapées vieillissantes) ; création d'un service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce pour les enfants de moins de 6 ans ; et soutien à la scolarisation des élèves en situation de handicap en milieu ordinaire.

La CNH 2023 a également fixé comme objectif le passage d'une logique de place à une logique d'offre de services coordonnés. En ce sens, le Gouvernement a annoncé que tous les établissements et services pour enfants handicapés devraient passer d'une logique de places à une logique plus ouverte de services en proposant hébergement, appui à la vie sociale et soins. À terme, l'objectif est que ces structures se constituent en « plateformes de services » capables d'assurer une prise en charge globale de chaque enfant, dépassant le strict accompagnement médico-social.

Selon un récent rapport de l'Igas, aujourd'hui, une telle modularité de l'accompagnement n'est proposée que par 25 % des établissements pour enfants et 3 % des établissements pour adultes935(*).

2. La réforme SERAFIN-PH prévoit que le nouveau système de financement repose sur une part dite « socle » et une part dite « variable »

La construction du nouveau modèle de financement a reposé sur une feuille de route en plusieurs phases, associant les différentes parties prenantes au sein d'un comité stratégique.

Les premières étapes (2015-2018) ont permis d'améliorer la connaissance des coûts de prise en charge et de construire des outils permettant une meilleure allocation des ressources, afin de pouvoir adapter les financements aux besoins réels. Une nomenclature a ainsi été mise en place, permettant d'appliquer à toutes les structures un référentiel commun pour identifier les besoins des personnes accompagnées.

À partir de 2018, une nouvelle étape a été lancée pour définir le nouveau modèle de tarification, en intégrant une phase de simulation des impacts financiers.

Un pré-arbitrage a d'abord été rendu, proposant de travailler à un modèle de financement reposant sur, d'une part, une dotation dite « socle » emportant une stabilité sur la durée du CPOM et, d'autre part, une dotation dite « variable » réévaluable plus fréquemment, qui serait constituée d'une majoration valorisant la complexité des situations accompagnées et de financements complémentaires, par exemple liés à la qualité.

L'objectif de cette formule est à la fois de garantir une certaine sécurité et stabilité pour les gestionnaires, grâce à la dotation socle, et d'inciter à la transformation de l'offre et à l'innovation, par le biais de la dotation complémentaire. La CNSA a également indiqué qu'une attention particulière était portée aux transports, leur accessibilité et leur développement allant de pair avec la désinstitutionalisation.

Le Gouvernement a annoncé le fléchage de 360 millions d'euros sur la période 2027-2030 (soit 90 millions d'euros par an) pour permettre d'accompagner les structures vers la transformation de l'offre et, ainsi, éviter que certaines ne ressortent perdantes de la nouvelle équation tarifaire.

Afin de préciser les contours du modèle proposé, des travaux complémentaires sont actuellement conduits pour recueillir des données à la personne plus détaillées, nécessaires pour approfondir le travail sur le budget variable. De nouvelles données médico-économiques sont également recueillies pour affiner le nouveau modèle et simuler ses effets.

C. Le présent article prévoit l'application de la réforme SERAFIN-PH aux ESMS pour enfants et jeunes adultes handicapés

1. Champ des établissements et services médico-sociaux concernés par le présent article

Le I insère un article L. 314-2-4 au sein du CASF, dans la partie relative aux règles de compétence en matière de tarification des structures médico-sociales.

Ce nouvel article applique un régime de financement dérogatoire aux établissements et services mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du CASF, soit les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation936(*).

Il est précisé que les structures concernées sont celles qui accompagnent des mineurs ou jeunes adultes en situation de handicap, après orientation de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) de la MDPH. Sont ainsi exclus du périmètre les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), les bureaux d'aide psychologique universitaires (BAPU), et les services d'aide (SAAD) et de soins (SSIAD) à domicile, afin, par souci de simplification, de ne conserver que les structures relevant de la compétence tarifaire exclusive des agences régionales de santé (ARS).

En application de l'article D. 312-0-1 du même code, qui précise les catégories d'établissement visées par le 2° du I de l'article L. 312-1, sont ainsi concernés les instituts médicoéducatifs (IME), les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP), les instituts d'éducation motrice (IEM), les établissements pour enfants ou adolescents polyhandicapés, les instituts pour déficients auditifs, les instituts pour déficients visuels et les services assurant un accompagnement à domicile ou en milieu ordinaire aux enfants.

2. Régime de financement dérogatoire applicable à ces établissements et services

Le I prévoit que les établissements et services mentionnés ci-avant bénéficient d'une dotation globale de financement composée :

- d'une part principale prenant en compte, notamment, leur capacité autorisée, les modalités d'accueil proposées et les besoins d'accompagnement et, le cas échéant, de soins des personnes accompagnées ; cette part principale pouvant être modulée en fonction de l'activité réalisée et de l'atteinte d'objectifs relatifs à la qualité de l'accompagnement et à la coopération avec les partenaires éducatifs, sanitaires, sociaux ou médico-sociaux ;

- et, le cas échéant, de financements complémentaires définis dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).

Ces dispositions doivent être précisées par décret en Conseil d'État. Dans son exposé des motifs, le Gouvernement précise que le modèle devrait prévoir diverses incitations pour développer l'accueil en milieu ordinaire (école, centre de loisir, milieu professionnel pour les adolescents et jeunes adultes, etc.) en valorisant l'innovation et en soutenant spécifiquement les dépenses liées aux transports, qui augmenteront en lien avec le mouvement de désinstitutionalisation.

Par ailleurs, afin de permettre la détermination du montant de la dotation globale de financement, le I prévoit que les structures doivent transmettre à la CNSA et à l'ARS compétente les données nécessaires à son calcul dans des conditions fixées par décret.

3. Dispositions relatives à la transition vers le nouveau régime de financement

Le II prévoit un régime de financement transitoire avant que le régime dérogatoire prévu au I ne s'applique pleinement, afin de permettre une mise en oeuvre progressive de la réforme et de laisser aux structures le temps de s'adapter au nouveau mode de financement.

Ainsi, pendant une période transitoire ne pouvant excéder huit ans, la part principale de la dotation globale de financement est déterminée chaque année en fonction :

- d'une part, du montant versé au titre de l'année précédente ;

- et, d'autre part, du montant de la part principale qui résulterait de l'application du nouveau régime de financement.

Les modalités d'application de ce régime de financement transitoire, notamment la durée de sa mise en oeuvre et la formule de modulation appliquée, sont précisées par décret en Conseil d'État.

Le III prévoit que l'ensemble des établissements et services concernés par le présent article adoptent le cadre budgétaire de l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) au plus tard à compter du 1er janvier 2027.

4. Entrée en vigueur

Le IV prévoit une entrée en vigueur du présent article à compter du 1er janvier 2027. Le Gouvernement a précisé que l'année 2026 serait consacrée aux travaux réglementaires et aux derniers réglages du modèle.

Pour préparer cette entrée en vigueur, le V dispose que dans des conditions fixées par décret, les établissements et services concernés transmettent à la CNSA et à l'ARS compétente, en 2026, les informations nécessaires pour simuler les montants selon les nouvelles règles de financement.

Ces informations seront également utilisées pour calculer, pour 2027, la valeur de la part principale retenue au titre de l'année précédente dans le cadre du régime de financement transitoire prévu au II.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission se félicite du lancement opérationnel de la réforme SERAFIN, engagée il y a déjà plus de dix ans.

Au cours des auditions conduites par le rapporteur, l'ensemble des acteurs concernés, au premier rang desquels les fédérations du secteur médico-social et les associations représentatives des personnes handicapées, ont indiqué l'importance de cette réforme et leur satisfaction vis-à-vis des objectifs poursuivis.

L'annonce d'une enveloppe de 360 millions d'euros marque l'engagement du Gouvernement pour préserver les structures qui n'auraient pas encore pris le virage de la transformation de l'offre et de les accompagner dans cette démarche. Au-delà des financements, il conviendra d'assurer un appui aux ESMS dans leurs projets de transformation, via l'intervention de la CNSA et de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).

Non seulement cette réforme doit permettre d'améliorer l'adéquation entre le montant des dotations attribuées aux structures et leurs besoins réels de financement, mais elle doit également encourager la transformation de l'offre médico-sociale qu'il est indispensable de mener. La commission juge en effet nécessaire d'encourager concrètement, par le biais de financements, les pratiques vertueuses qui permettent de renforcer les liens entre le secteur médico-social et le milieu ordinaire et de personnaliser l'accompagnement.

La commission restera toutefois vigilante quant aux travaux qui seront conduits en 2026 et qui permettront d'affiner le modèle de financement. En effet, l'équation tarifaire n'est pas encore déterminée et l'orientation prise par la réforme SERAFIN en dépend largement. Une attention particulière sera portée à la question des transports, dont les coûts vont mécaniquement augmenter avec la hausse des interactions entre le secteur médico-social et le milieu ordinaire. Les territoires ruraux sont particulièrement exposés à cette hausse des coûts, et doivent être dûment accompagnés afin que la réforme ne soit pas source d'inégalités territoriales.

Enfin, elle rappelle qu'au-delà de la question du financement des ESMS pour personnes handicapées, la question de la lisibilité de la répartition des compétences entre les ARS et les départements dans le champ médico-social mériterait de faire l'objet d'une réforme structurelle, dans l'optique d'améliorer l'efficacité et l'agilité de la politique de l'autonomie.

La commission a adopté un amendement rédactionnel n° 702 proposé par le rapporteur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article prévoit la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), à hauteur de 85 millions d'euros, à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les revalorisations salariales dans le secteur médico-social privé à but non lucratif : une mise en oeuvre entravée par les difficultés financières des départements

1. La CNSA a compensé une partie du coût des récentes revalorisations salariales du secteur médico-social pour les départements

a) Des revalorisations salariales tardivement appliquées au personnel soignant du secteur médico-social privé à but non lucratif

En 2020, dans le contexte de la crise sanitaire de la covid-19 et du déficit d'attractivité croissant des métiers liés à la santé, le « Ségur de la santé » a abouti à la signature des accords de Ségur le 13 juillet 2020 entre le Gouvernement et les organisations syndicales.

Afin de revaloriser les rémunérations des professionnels, un complément de traitement indiciaire (CTI) dit « prime Ségur » été accordé, dans un premier temps, aux professionnels non médicaux des établissements de santé publics et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics et privés non lucratifs (183 euros nets mensuels) et privés (160 euros nets mensuels).

Au niveau législatif, cette mesure a été mise en oeuvre par l'article 48 de la LFSS pour 2021937(*). Appliquée à l'ensemble des professionnels non médicaux (personnel soignant, éducatif, administratif ou encore médico-technique) - soit environ 975 000 agents -, elle visait à reconnaître les efforts consentis durant la crise sanitaire et à renforcer l'attractivité des métiers.

En réponse aux revendications du secteur médico-social, également confronté à de forts enjeux de recrutement et de fidélisation et pourtant exclu de ces revalorisations (en dehors des Ehpad), des négociations ont été conduites dans le cadre de la mission confiée à Michel Laforcade sur l'attractivité des métiers de l'autonomie.

À l'issue de ces négociations et dans une logique de filière professionnelle, les « accords Laforcade » signés en 2021938(*) entre l'État et les partenaires sociaux ont étendu le CTI de 183 euros nets mensuels au personnel soignant (aide-soignants, aides médico-psychologiques, auxiliaires de vie sociale, accompagnants éducatifs et sociaux...) des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) rattachés à un établissement de santé ou à un Ehpad, puis à l'ensemble des ESMS financés ou co-financés par la branche autonomie de la sécurité sociale qu'ils soient publics ou privés non lucratifs. Il s'agit principalement des structures accueillant des enfants ou adultes en situation de handicap et des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

Ces extensions de la prime Ségur ont été traduites à l'article 42 de la LFSS pour 2022 pour le secteur public939(*), et dans des recommandations patronales et des accords collectifs pour le secteur privé non lucratif. La LFSS pour 2022 a également étendu ces revalorisations aux soignants des ESMS financés exclusivement par les conseils départementaux.

En parallèle, un avenant à la convention collective de la branche de l'aide à domicile (BAD), agréé par arrêté ministériel, a permis d'appliquer une revalorisation salariale aux salariés des services d'aide (SAD) ou de soins (SSIAD) à domicile privés à but non lucratif940(*).

Enfin, en février 2022, dans le cadre de la conférence des métiers, le Premier ministre et l'Assemblée des départements de France ont conjointement annoncé l'extension de la prime Ségur aux travailleurs de la filière socioéducative (travailleurs sociaux) des secteurs public et privé à but non lucratif941(*).

Périmètre des revalorisations « Ségur » (jusqu'en 2022)

Revalorisation

Établissements couverts

Métiers

Statut

Nombre de personnels

Ségur de la santé (juillet 2020)

Établissements de santé (ES) et Ehpad

Tous (sauf personnel médical en Ehpad)

Public et privé

1 500 000

Accords Laforcade (février et mai 2021)

ESMS publics rattachés à un ES ou à un Ehpad

ESMS (co)financés par la branche autonomie

Soignants

Public et privé

86 000

Avenant 43 de la BAD (octobre 2021)

Services et établissements rattachés à la BAD

Tous

Privé à but non lucratif

150 000

LFSS 2022

ESMS financés exclusivement par les conseils départementaux

Soignants

Public et privé

23 000

Conférence des métiers du 18 février 2022 (avril 2022)

ESMS, établissements sociaux relevant de l'État, collectivités territoriales

Personnel médical, personnel socioéducatif, aides à domicile des centres communaux d'action sociale (CCAS)

Public et privé

237 000

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (2022)

b) Des coûts jusqu'ici partiellement compensés aux départements par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)

Les revalorisations salariales intervenant dans le secteur social et médico-social représentent un coût pour les départements :

- ils financent intégralement certains établissements et services sociaux, en vertu de leur compétence dans le champ de l'action sociale ;

- et ils co-financent le fonctionnement de certaines structures médico-sociales pour ce qui a trait à l'hébergement et à l'accompagnement, directement via des dotations et indirectement via le versement de l'aide sociale à l'hébergement (ASH), de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de la prestation de compensation du handicap (PCH).

S'il n'existe pas d'obligation de compensation par l'État des nouvelles dépenses départementales liées au Ségur, les premières vagues de revalorisations salariales ont été accompagnées d'un mécanisme de compensation par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Celui-ci prend la forme de concours financiers aux départements :

- le concours « article 47 » (231 millions d'euros en 2025)942(*) compense en partie943(*), en application de l'article 47 de la LFSS pour 2021944(*), les revalorisations salariales dans les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) suite à la signature de l'avenant 43 de la convention collective de la BAD et à l'extension du CTI aux agents territoriaux exerçant des missions d'aide à domicile pour les personnes âgées et les personnes handicapées ;

- et le concours « article 43 » (125 millions d'euros en 2025) compense intégralement, en application de l'article 43 de la LFSS pour 2022945(*), les surcoûts liés à l'extension du CTI au personnel soignant des ESMS intégralement financés par les conseils départementaux.

Le financement des « revalorisations Ségur »

En 2023, le coût des revalorisations liées au Ségur est pris en charge à 90 % par la Sécurité sociale, pour un coût de 11,3 milliards d'euros.

Cela s'explique, en premier lieu, par son poids en tant que financeur des établissements sanitaires, médico-sociaux et des services sociaux. Cela s'explique également par la volonté des pouvoirs publics de ne pas accroître les restes à charge des assurés (notamment en Ehpad, où les résidents financent plus du tiers des coûts de revient des structures). Le choix a également été fait de limiter le surcoût supporté par les autres financeurs, principalement les départements.

Ainsi, les revalorisations dites « Laforcade » (établissements et services sociaux et médico-sociaux (co)financés par la Sécurité sociale et financés intégralement par les départements) ont été prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale, essentiellement au titre de l'objectif global de dépenses de la branche autonomie. Les départements absorbent en conséquence 5 % du coût des revalorisations salariales (avant accord du 4 juin 2024).

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, juillet 2022

2. Un accord sur la revalorisation des professionnels d'ESMS privés à but non lucratif difficile à appliquer pour les départements

b) L'accord du 4 juin 2024 a étendu la prime Ségur au personnel non soignant des ESMS privés non lucratifs

Malgré l'extension progressive du champ d'application de la prime Ségur, la majorité des professionnels non soignants exerçant en structure sanitaire, sociale ou médico-sociale à but privé non lucratif en demeuraient exclus.

L'accord du 4 juin 2024 a répondu à cette situation en généralisant la prime Ségur à l'ensemble des professionnels, spécialement administratifs et techniques, relevant de la branche sanitaire, sociale et médico-sociale privée à but non lucratif (BASS) - soit environ 112 000 salariés supplémentaires. Il s'agit principalement des professionnels exerçant en structure sociale et médico-sociale, dans certaines associations intervenant dans les politiques d'action sociale et de santé (aide alimentaire, point conseil budget, planning familial...), dans des établissements d'accueil du jeune enfant, ou encore dans les centres de soins infirmiers.

Cet accord ayant été agréé par l'arrêté ministériel du 25 juin 2024946(*) dans les conditions prévues par l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles (CASF), il est opposable aux financeurs des établissements et services concernés qui sont financés par des fonds publics.

Rétroactif au 1er janvier 2024, cet accord s'appliquait initialement à l'ensemble des employeurs appliquant les conventions collectives de 1951 (Fehap) et de 1966 (Nexem), ainsi que l'accord d'entreprise de la Croix-Rouge. Il a été étendu, par un arrêté du 5 août 2024947(*), à l'ensemble des employeurs qui, sans adhérer à une fédération nationale et sans relever du champ d'application des conventions collectives précitées, relèvent du champ d'application de la branche des activités sanitaires, sociales et médico-sociales privées à but non lucratif en raison de leur activité principale.

b) Face aux difficultés financières des départements, un accord a été trouvé sur la compensation par la CNSA du surcoût généré

L'accord du 4 juin 2024 se traduit par un surcoût significatif pour les départements au titre de leur participation au financement des ESMS, estimé à 170 millions d'euros annuels, sans qu'aucun mécanisme de compensation financière ne soit initialement prévu.

Dans son dernier rapport sur les finances publiques locales948(*), la Cour des comptes souligne ainsi qu'en 2024, les dépenses des départements au titre des frais d'hébergement en établissements médico-sociaux et en famille d'accueil ont été particulièrement dynamiques (+ 6,6 %) en lien avec l'arrêté ministériel du 25 juin 2024 portant agrément de l'accord du 4 juin 2024.

Dans un contexte où les départements subissent une situation financière dégradée, et dont la dynamique des dépenses sociales est en partie la cause, il est apparu particulièrement difficile pour la majeure partie d'entre eux d'attribuer les financements supplémentaires nécessaires à l'application de l'accord du 4 juin 2024.

Contestant l'absence de compensation financière et dénonçant une atteinte à la libre administration des collectivités territoriales, le 13 septembre 2024, Départements de France a appelé les conseils départementaux à ne pas mettre en oeuvre l'accord du 4 juin949(*). De fait, une partie des conseils départementaux a décidé de ne pas répercuter cet accord sur la tarification des structures qu'elles financent, empêchant à ces dernières d'appliquer les revalorisations salariales.

Un accord a finalement été trouvé entre le Gouvernement et Départements de France, lors du comité des financeurs des politiques sociales du 29 avril 2025. Il prévoit que dès l'année 2025, la CNSA apporte un soutien financier pérenne aux départements à hauteur de 85 millions d'euros, ce qui correspond à la moitié du surcoût annuel estimé de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements.

B. Le présent article prévoit la compensation par la CNSA de la moitié du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements

Le 2° du présent article insère un alinéa à l'article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui porte sur l'application de la prime Ségur aux agents publics qui exercent au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) pour personnes âgées et pour personne handicapées.

Ce nouvel alinéa dispose qu'afin de contribuer au financement du coût des mesures de revalorisations salariales dans les ESMS à but non lucratif accueillant des personnes âgées ou des personnes en situation de handicap résultant de l'accord de branche du 4 juin 2024, la CNSA verse aux départements « une aide forfaitaire annuelle de 85 millions d'euros ».

Les modalités de répartition de cette aide entre départements, qui tient compte du nombre de places dans ces établissements et services, sont précisées par décret.

En vertu du b du 3°, ces dispositions seraient applicables à compter du 1er janvier 2025. La compensation prévue par le présent article est donc rétroactive sur l'année 2025 mais ne l'est pas sur l'année 2024, malgré la rétroactivité de l'accord au 1er janvier 2024.

Le 1° et le a du 3° sont des dispositions de coordination.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission ne peut qu'être favorable à cet article, qui acte la participation de la CNSA à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements.

Elle souligne néanmoins que malgré ce dispositif de compensation, il restera très difficile pour certains départements d'appliquer pleinement l'accord du 4 juin au regard de la contrainte budgétaire qui pèse sur eux. Comme l'a rappelé l'association Départements de France au rapporteur, « l'effet ciseaux » qui résulte de la diminution des recettes et du fort dynamisme des dépenses sociales met en grande difficulté la majorité des départements, qui peu à peu, rognent sur certains postes de dépenses pourtant jugés essentiels dans le champ de l'action sociale.

De manière plus générale, la commission juge nécessaire de mener une réflexion sur la répartition des compétences entre les départements et la CNSA dans le champ du médico-social, en veillant à apporter des garanties aux départements sur leur capacité d'action et sur leurs marges de manoeuvre financières. Ces derniers ont en effet regretté que les dernières revalorisations salariales aient été actées par l'État sans concertation au niveau local, alors même que la charge financière finale repose en partie, voire intégralement sur les départements.

La commission a adopté l'amendement n° 704 du rapporteur, indiquant que les modalités de répartition de l'aide de la CNSA aux départements tiennent compte du nombre de personnels concernés par les revalorisations salariales plutôt que du nombre de places, jugeant cette modalité de répartition plus pertinente.

Elle a également adopté un amendement rédactionnel n° 703 du rapporteur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article permet aux départements de déduire les indemnisations versées par les assurances et les fonds d'indemnisation de l'Apa et de la PCH, afin que les dommages causés par le tiers responsable ne soient pas doublement pris en charge.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Le droit en vigueur, qui permet aux caisses de sécurité sociale d'obtenir un remboursement de prestations versées auprès des tiers responsables, ne s'applique pas dans le cadre de l'Apa et de la PCH

1. Le recours subrogatoire : un mécanisme qui permet aux caisses de sécurité sociale de récupérer, auprès des tiers responsables, les sommes versées au titre des prestations

a) Les recours subrogatoires exercés par les caisses de sécurité sociale

En vertu du principe de responsabilité civile, la personne responsable d'un dommage est tenue de le réparer dans son intégralité via le versement de dommages et intérêts, de sorte qu'il n'en résulte ni appauvrissement, ni enrichissement de la victime (principe de réparation intégrale)950(*).

Dans le cas du dommage corporel, l'indemnisation peut être versée à la victime par une personne autre que le responsable du dommage (par exemple, un assureur), auquel cas la personne qui a pris en charge l'indemnisation peut agir contre le tiers responsable afin de récupérer la somme afférente, au moyen d'un « recours subrogatoire »951(*).

En droit des assurances, par exemple, il est prévu que l'assureur qui a payé l'indemnité d'assurance est subrogé, jusqu'à concurrence de cette indemnité, dans les droits et actions de l'assuré contre les tiers qui ont causé le dommage ayant donné lieu à la responsabilité de l'assureur952(*).

En droit de la sécurité sociale, un recours subrogatoire est ouvert aux caisses de sécurité sociale afin que celles-ci puissent récupérer auprès du tiers responsable ou de son assureur les dépenses qu'elles ont supportées en lien direct avec le dommage causé953(*). De la sorte, le poids financier des dommages causés par les tiers responsables ne pèse pas sur la collectivité, et les victimes ne perçoivent pas de double financement (via l'indemnisation et via la prestation) pour un même préjudice.

Ce mécanisme est principalement utilisé par l'assurance maladie en cas d'accident de la route, de coups et blessures volontaires ou encore d'accidents médicaux fautifs954(*). La branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) y a également recours, principalement en cas de faute intentionnelle de l'employeur ou de faute d'un tiers responsable de l'accident du travail955(*).

La possibilité d'exercer un tel recours n'affecte pas le droit de l'assuré social aux prestations, les caisses de sécurité sociale restant tenues de les lui servir. Inversement, la circonstance que des prestations lui soient servies ne prive pas la victime de son droit d'agir contre le tiers responsable si le préjudice n'est pas réparé intégralement par les prestations.

Afin de permettre aux caisses de sécurité sociale de réaliser les recours contre tiers, la personne victime, les établissements de santé, le tiers responsable et son assureur sont tenus d'informer la caisse de la survenue des lésions causées par un tiers956(*).

La demande de la caisse vis-à-vis du tiers responsable s'exerce en priorité à titre amiable.

b) Un recours qui s'exerce poste par poste

Deux parts sont donc distingués dans l'indemnité que le tiers responsable doit à la victime : l'une est vouée, en cas de RCT, à rembourser les frais de la sécurité sociale ; l'autre, qui représente le « reste à charge » de la victime, constitue la fraction des préjudices que les prestations ne sauraient réparer.

En vertu de l'article L. 317-1 du code de la sécurité sociale, un RCT porte sur les indemnités qui réparent des préjudices que les caisses de sécurité sociale ont pris en charge, à l'exclusion des préjudices à caractère personnel957(*). Ce recours s'exerce poste par poste, c'est-à-dire à l'échelle de petites unités regroupant des chefs de préjudice homogène.

Postes de préjudice sur lesquels s'imputent la créance des caissesd'assurance maladie

Postes de préjudices temporaires

Dépenses de sécurité sociale afférentes

Dépenses de santé actuelles

Frais médicaux, frais pharmaceutiques, appareillages, frais de transport, hospitalisations

Pertes de gains professionnels actuelles

Indemnités journalières

Postes de préjudices permanents

Dépenses de sécurité sociale afférentes

Dépenses de santé futures

Frais médicaux, frais pharmaceutiques, appareillages, frais de transport, hospitalisations

Pertes de gains professionnels futures

Indemnités journalières, rente, pension d'invalidité

Incidence professionnelle, déficit fonctionnel permanent

Pension d'invalidité

Source : Assurance maladie

Les sommes récupérées dans le cadre de ces recours ne sont pas négligeables : en 2024, elles représentent 821,9 millions d'euros pour la branche maladie et 436 millions d'euros pour la branche AT-MP958(*). Elles le sont principalement sur les dépenses de frais médicaux et pharmaceutiques, de frais d'hospitalisation, d'indemnités journalières, de frais d'appareillage, de transport, de rente « accident du travail » et de pension d'invalidité.

2. Le recours subrogatoire n'est pas ouvert aux départements au titre du versement de l'Apa et de la PCH

a) L'Apa et la PCH sont des prestations susceptibles de se superposer aux indemnités versées par les tiers responsables

La prestation de compensation du handicap (PCH) et l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) sont des prestations versées par les départements au titre de leur compétence dans le champ de l'action sociale.

La PCH est ouverte à toute personne dont le handicap survient avant l'âge de 60 ans959(*). Il s'agit d'une prestation individualisée, dont le montant est déterminé à l'issue d'une évaluation des besoins de compensation des conséquences du handicap par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)960(*).

Cette prestation, qui bénéficie en 2025 à près de 407 000 personnes961(*), est constituée de cinq éléments permettant de couvrir les charges afférentes à l'aide humaine, aux aides techniques (fauteuil roulant, aide auditive, adaptations informatiques...) - souvent en complément d'une prise en charge par la sécurité sociale -, à l'aménagement du logement et du véhicule (mise en accessibilité, surcoûts liés au transport), à certaines aides spécifiques ou exceptionnelles (acquisition ou entretien de produits liés au handicap) et, enfin, à l'attribution et à l'entretien d'une aide animalière962(*).

L'Apa, qui compte 1,36 million de bénéficiaires en 2023963(*), est attribuée aux personnes âgées en perte d'autonomie de 60 ans et plus. Son montant varie en fonction du degré de perte d'autonomie et des ressources du bénéficiaire.

Elle permet de financer les dépenses liées au maintien au domicile et inscrites dans un « plan d'aide » telles que les prestations d'aide à domicile, du matériel, le portage des repas, des travaux d'aménagement du logement, des dépenses de transport (Apa à domicile) ou leur hébergement en établissement (Apa en établissement).

Cette allocation est principalement destinée aux personnes âgées dont la perte d'autonomie est liée à l'âge, mais du fait de la barrière d'âge de la PCH, elle peut également être attribuée aux personnes dont la perte d'autonomie est liée à un handicap survenu après 60 ans.

Qu'il s'agisse de l'Apa ou de la PCH, la situation de handicap qui ouvre le droit aux prestations peut résulter d'un dommage imputable à un tiers ; et dans un tel cas, lesdites prestations couvrent en partie des dépenses indemnisables par le tiers responsable ou son assureur (frais de transport, aide humaine, aménagement du logement ou du véhicule notamment).

b) Ces prestations ne peuvent pas faire l'objet d'un recours contre tiers

La loi « Badinter » du 5 juillet 1985964(*), qui liste de manière limitative les prestations ouvrant droit à subrogation et les organismes pouvant exercer ce type de recours, ne permet pas aux départements d'exercer de tels recours au titre du versement de l'Apa et de la PCH.

Néanmoins, la jurisprudence a progressivement reconnu un caractère indemnitaire à ces prestations, en autorisant leur déduction de l'indemnisation allouée à la victime lorsqu'une disposition légale le prévoit et uniquement lorsque la victime a fait valoir ses droits à la prestation avant d'être indemnisée.

Cette possibilité concerne aujourd'hui exclusivement les fonds d'indemnisation - le Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions (FGTI)965(*), l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)966(*) et le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva)967(*) -, qui sont autorisés à tenir compte, dans le montant de l'indemnisation allouée, des indemnités de toute nature étant reçues ou à recevoir au titre du même préjudice.

Des inégalités de traitement peuvent résulter de cette situation, les personnes n'étant pas encore bénéficiaires de l'Apa et de la PCH au moment où le montant de l'indemnité est fixé pouvant cumuler réparation et compensation.

Dans les autres cas d'indemnisation, l'Apa et la PCH ne peuvent être déduites de l'indemnisation et inversement, l'indemnisation ne peut être déduite du montant de la prestation versée. La Cour de cassation l'a précisé dans plusieurs décisions968(*), en refusant la déduction de la PCH et de l'Apa d'indemnisations dues par des assureurs, jugeant que le responsable d'un accident ou son assureur ne peuvent déduire de l'indemnisation des prestations qui ne peuvent donner lieu à recours subrogatoire.

Ainsi, les départements ne disposent, en l'état actuel du droit, d'aucun mécanisme leur permettant de récupérer les sommes versées au titre de l'Apa et de la PCH lorsque celles-ci sont directement imputables à un tiers responsable, ce qui conduit à des situations de « double-compensation » entre l'indemnisation versée par le responsable d'une part, et la prestation versée par le département d'autre part.

c) La proposition de l'Igas et de l'IGF

Ce constat a amené l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale des finances (IGF) à recommander, dans un rapport sur l'attribution des aides sociales, d'ouvrir la possibilité de déduire les éventuels droits à indemnisation versés par les assurances et autres tiers de la PCH et de l'Apa, en cas de cause accidentelle ; et d'instaurer une obligation de notification par les assureurs des montants d'indemnisations alloués969(*). Les postes indemnisés concernés seraient essentiellement l'aide humaine et l'adaptation du logement et du véhicule.

Il ne s'agit pas d'un recours subrogatoire, ce mécanisme étant considéré comme trop complexe sur le plan juridique et plus lourd en gestion pour les départements.

L'économie potentielle pour les départements (financeurs de ces prestations) et la branche autonomie (qui participent à leur financement via le versement de concours aux départements) est difficile à évaluer en l'absence de données retracées par les systèmes d'information sur la proportion de bénéficiaires de l'Apa et de la PCH dont l'origine du handicap est accidentelle, avec tiers responsable identifié et donnant lieu à indemnisation.

Le Gouvernement a néanmoins réalisé des calculs en estimant cette proportion à 1,5 % de bénéficiaires pour la PCH et à 0,5 pour l'Apa. Il en résulte que cette mesure rapporterait, à horizon de trois ans, environ 17,7 millions d'euros aux départements et 10,1 millions d'euros à la branche autonomie970(*).

B. Le présent article instaure un principe de subsidiarité de l'Apa et de la PCH vis-à-vis des indemnisations, permettant aux départements d'en obtenir le remboursement auprès des tiers responsables

1. La subsidiarité de l'Apa vis-à-vis des indemnités

Le I complète l'article L. 232-4 du code de l'action sociale et des familles relatif à la détermination du montant de l'Apa par un alinéa.

Il dispose que le département déduit du montant de l'Apa à domicile les indemnités reçues par le bénéficiaire en réparation d'un dommage corporel qui couvrent des besoins figurant dans le plan d'aide. Les modalités de déduction seront précisées par voie réglementaire.

L'Apa en établissement n'est pas concernée par la mesure : versée sous forme de dotation globale, elle se prête mal à une décomposition entre ce qui relève d'un dommage lié à un accident et ce qui relève de la perte d'autonomie liée à l'âge. De plus, les dépenses d'hébergement en établissement d'hébergement pour personnes âgées (Ehpad) peuvent déjà être couvertes par la réparation intégrale, auquel cas elles sont prises en compte par le département dans la détermination de l'éligibilité à l'aide sociale.

Le II insère un nouvel article L. 232-4-1 au sein du même code, disposant qu'il appartient au bénéficiaire d'informer le département de toute indemnisation reçue en réparation d'un dommage corporel et de toute modification de son montant.

Ce nouvel article prévoit également qu'à la demande du département, l'assureur ou le fonds d'indemnisation met à sa disposition les informations nécessaires à la mise en oeuvre de la subsidiarité de l'Apa vis-à-vis des indemnités, selon des modalités précisées par voie réglementaire.

2. La subsidiarité de la PCH vis-à-vis des indemnités

Le III prévoit les mêmes dispositions pour la PCH : l'article L. 245-6 du code de l'action sociale, qui porte sur ses modalités d'attribution, est complété par un alinéa disposant que le département pourra déduire du montant de la prestation les indemnités reçues par le bénéficiaire en réparation d'un dommage corporel qui couvrent des besoins figurant dans le plan personnalisé de compensation, et que les modalités et déduction seront précisées par voie réglementaire.

De même que pour l'Apa, en vertu d'un nouvel article L. 245-6-1, il reviendra au bénéficiaire d'informer le département de toute indemnisation reçue en réparation d'un dommage corporel et de toute modification de son montant ; et à la demande du département, l'assureur ou le fonds d'indemnisation devra mettre à sa disposition les informations nécessaires selon les modalités précisées par voie réglementaire (IV).

3. Les dispositions de coordination

Les fonds d'indemnisation sont actuellement autorisés, suite aux décisions jurisprudentielles évoquées ci-avant, à déduire l'Apa et la PCH des sommes qu'ils versent aux victimes.

Dans la mesure où le département sera désormais compétent pour déduire les montants indemnisés des prestations qu'il verse, il convient par cohérence de retirer cette compétence aux fonds d'indemnisation. À cet effet, des dispositions sont introduites pour prévoir que l'Apa et la PCH ne peuvent être déduites des sommes versées par :

- le Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions (FGTI), à l'article 706-9 du code de procédure pénale (V) ;

- l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam), à l'article L. 1142-14 du code de santé publique (VI) ;

- et le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), à l'article 53 de la LFSS pour 2021 (VII).

4. Entrée en vigueur

Le VIII prévoit une application des dispositions du présent article aux demandes d'Apa et de PCH déposées à compter d'une date fixée par décret, au plus tard le 1er janvier 2027.

Dans un souci de sécurité juridique, elles ne s'appliqueront donc pas aux droits déjà ouverts aux bénéficiaires de l'Apa et de la PCH.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission comprend l'intention du Gouvernement d'améliorer l'efficience de la dépense publique et l'équité entre les assurés sociaux, traduite dans le présent article. Néanmoins, elle s'interroge sur la pertinence et la mise en oeuvre opérationnelle du dispositif instauré.

Premièrement, elle émet des doutes quant à la sécurisation du dispositif. Il lui semble que peu de garanties sont apportées pour que la distinction entre les dépenses relevant de la solidarité nationale d'une part, et celles qui relèvent de l'indemnisation d'un préjudice d'autre part, soit réalisée de manière juste. De manière plus générale, le fait de mettre sur le même plan des prestations sociales mises en place pour limiter les effets du handicap sur le quotidien des personnes, dans une approche globalisée, et des indemnités versées pour compenser des préjudices précis liés à un accident peut être questionné.

Deuxièmement, la commission s'interroge sur le risque de surcharge administrative des départements et des assurés sociaux, déjà acculés par les démarches chronophages. Dans le champ du handicap, la procédure d'attribution des droits est déjà souvent longue et fastidieuse, et le fait d'obliger les bénéficiaires à informer le département de chaque changement de situation sur le plan des indemnisations qu'il perçoit - et d'obliger le département à solliciter les informations requises auprès des assurances - risque d'accentuer ce phénomène. Il ne serait d'ailleurs pas à exclure, à cet égard, que la mesure soit inégalement appliquée sur le territoire.

Troisièmement, elle remarque que le dispositif proposé se heurte à d'importantes complexités sur le plan opérationnel, pouvant se répercuter sur les bénéficiaires. Elle souligne notamment que des différences de temporalité existent entre, d'une part, la notification des droits par les MDPH et, d'autre part, la détermination des montants dus par les tiers responsables. Cela pourrait susciter l'incompréhension des bénéficiaires des prestations face à d'éventuelles révisions à la baisse de leurs plans de compensation. En outre, la commission s'interroge sur l'articulation du caractère évolutif des prestations (plus particulièrement de la PCH) avec l'indemnisation, qui peut être versée sous forme de capital ou de rente.

Enfin, les associations représentatives des personnes handicapées auditionnées par le rapporteur ont regretté l'absence de concertation sur cette mesure.

Au regard de ces observations, la commission a adopté l'amendement de suppression n° 705 présenté par le rapporteur.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article propose de revoir les modalités de reconnaissance des maladies professionnelles, tant en ce qui concerne le système principal que le système complémentaire.

En ce qui concerne le système principal, il propose de fixer par décret en Conseil d'État, et non plus dans les tableaux de maladies professionnelles, les conditions tenant aux modalités de diagnostic des pathologies.

En ce qui concerne le système complémentaire, il prévoit de ne plus recourir au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) mais à des médecins-conseils de la caisse pour la procédure dite de l'alinéa 6, applicable lorsqu'un assuré est atteint d'une pathologie figurant sur un tableau, mais ne remplit pas toutes les conditions pour en relever. L'avis du CRRMP serait maintenu pour les pathologies hors tableaux.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Deux systèmes coexistent pour la reconnaissance des maladies professionnelles

Depuis la loi du 25 octobre 1919, les assurés peuvent bénéficier d'une indemnisation lorsqu'ils souffrent d'une maladie contractée du fait de leur activité professionnelle971(*).

Sous réserve d'une reconnaissance du caractère professionnel de leur maladie972(*), les assurés concernés peuvent alors bénéficier des prestations en nature et en espèces de la branche, plus avantageuses que celles de l'assurance maladie973(*) : prise en charge intégrale des frais de santé liés à leur pathologie974(*), indemnités journalières renforcées en cas d'incapacité temporaire975(*), indemnité en capital976(*) ou rente viagère en cas d'incapacité permanente977(*).

Le régime général représente 79 % des 87 000 maladies professionnelles reconnues en 2023, et le régime agricole 7 %978(*). Dans 88 % des cas, la maladie professionnelle reconnue est un trouble musculosquelettique.

Pour voir sa pathologie reconnue comme d'origine professionnelle, l'assuré doit suivre une procédure, qui diffère en fonction de sa maladie979(*).

1. La déclaration de maladie professionnelle : un préalable à la procédure

La reconnaissance d'une maladie professionnelle s'effectue à la demande de l'assuré980(*).

Celui-ci est chargé de transmettre à sa caisse primaire, une déclaration de maladie professionnelle981(*), y compris si la maladie fait, à ce stade, l'objet d'une indemnisation au titre du risque maladie. Il dispose, pour ce faire, d'un délai de deux ans à compter de la première constatation médicale de la maladie ou de la date à laquelle il est informé d'un lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle982(*), et, le cas échéant, de quinze jours983(*) à compter de la date de son arrêt de travail984(*).

Ce formulaire comprend notamment des informations sur la nature de la maladie et la durée de l'exposition au risque professionnel suspecté de l'avoir engendrée. Il ne peut être transmis que sous format papier : la Cour des comptes recommande, à cet égard, d'opérer la dématérialisation des formulaires de déclaration d'ici 2027985(*).

L'assuré transmet également en double exemplaire à la caisse, sauf si le médecin le lui a déjà communiqué, un certificat médical initial. Le certificat médical, dont l'assuré conserve un exemplaire, comprend des informations sur la nature de la maladie, ses manifestations et les suites probables986(*).

Il joint enfin à sa demande, le cas échéant, les résultats des examens complémentaires prescrits par le médecin et une attestation de salaire de l'employeur, sauf si ce dernier l'adresse directement à la caisse987(*).

Après réception de sa demande, l'assuré reçoit la feuille de maladie professionnelle, qui lui ouvre droit à la prise en charge intégrale des soins en lien avec sa pathologie, dans la limite des tarifs conventionnels988(*).

Il revient à la caisse d'avertir sans délai l'employeur et le médecin du travail compétent de la demande, en lui adressant une copie du dossier de déclaration de maladie professionnelle989(*).

La suite de la procédure dépend de la catégorisation de la pathologie : elle diffère selon que la pathologie relève ou non d'un tableau de maladies professionnelles990(*).

2. Deux voies distinctes d'accès à la reconnaissance d'une maladie professionnelle, associées à des procédures différenciées

On distingue deux voies d'accès à la reconnaissance d'une maladie professionnelle. Lorsque l'assuré souffre d'une pathologie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions prévues audit tableau, s'applique la procédure dite principale. Dans le cas contraire, l'assuré relève de la procédure complémentaire, plus longue.

a) La voie principale, appliquée lorsque la pathologie relève d'un tableau de maladies professionnelles

i. Les tableaux de maladies professionnelles et la présomption d'imputation de la maladie à l'activité professionnelle

Les assurés relevant des tableaux de maladies professionnelles, dont l'origine remonte à la loi du 25 octobre 1919991(*) précitée, bénéficient d'une présomption d'origine professionnelle et suivent, à cet égard, une procédure simplifiée et accélérée.

Il s'applique alors la logique du compromis fondateur de l'indemnisation des accidents du travail issu de la loi du 9 avril 1898 : en contrepartie d'une présomption d'imputation de la maladie à l'activité professionnelle, l'assuré perçoit une réparation forfaitaire, et non intégrale.

L'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale dispose, à cet effet qu'« est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau ». Le régime des non-salariés agricoles suit également ce principe992(*).

On compte aujourd'hui, annexés respectivement à la partie réglementaire du code de la sécurité sociale993(*) et du code rural et de la pêche maritime, 121 tableaux de maladies professionnelles pour le régime général, et 62 pour le régime agricole, un total qui s'est étoffé au fil du temps994(*).

Les tableaux sont institués ou modifiés par décret simple995(*), après avis de la CAT-MP et d'une commission spécialisée du conseil d'orientation des conditions de travail (CS4)996(*) associant des représentants de l'État, de la sécurité sociale, des salariés et des employeurs, ainsi que des personnalités qualifiées.

Dans la pratique, le Gouvernement est le plus souvent saisi sur l'opportunité d'une révision en amont du projet de décret, sur proposition de la CS4, bénéficiant elle-même de l'éclairage scientifique de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses). La CAT-MP est aussi amenée à se prononcer sur l'opportunité d'une révision avant l'établissement du projet de décret.

Les tableaux peuvent concerner une pathologie997(*) ou un groupe de pathologies relevant de l'exposition à un même risque998(*). Chaque tableau suit la même structure, comprenant trois colonnes :

- la première concerne la désignation de la maladie, et peut faire figurer des modalités de diagnostic de cette dernière999(*) ;

- la deuxième est relative au délai de prise en charge1000(*), qui fixe la durée maximale entre la date à laquelle le travailleur a cessé d'être exposé aux facteurs de risque incriminés et la constatation de la maladie1001(*). Cette colonne peut également fixer une durée minimale d'exposition au risque1002(*) ;

- la troisième vise la liste des travaux susceptibles de provoquer ces maladies, qui peut être indicative1003(*), notamment pour ce qui concerne les « manifestation aiguës ou chroniques présentées par les travailleurs exposés d'une façon habituelle à l'action d[`]agents nocifs » ou limitative1004(*), notamment pour les infections microbiennes1005(*).

Tableau n° 32 : affections professionnelles provoquées par le fluor, l'acide fluorhydrique et ses sels minéraux

DÉSIGNATION DES MALADIES

DÉLAI de prise en charge

LISTE INDICATIVE DES PRINCIPAUX TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies

A. - Manifestations locales aiguës : Dermites. Brûlures chimiques. Conjonctivites. Manifestations irritatives des voies aériennes supérieures. Bronchopneumopathies aiguës, oedème aigu du poumon.

5 jours

Tous travaux mettant en contact avec le fluor, l'acide fluorhydrique et ses sels minéraux, notamment : Fabrication et manipulation des fluorures inorganiques ; Electrométallurgie de l'aluminium ; Fabrication des fluorocarbones ; Fabrication des superphosphates.

B. - Manifestations chroniques : Syndrome ostéo-ligamentaire douloureux ou non, comportant nécessairement une ostéo-condensation diffuse et associé à des calcifications des ligaments sacrosciatiques ou des membranes interosseuses, radiocubitale ou obturatrice.

10 ans sous réserve d'une durée d'exposition de 8 ans

Source : Code de la sécurité sociale

ii. La procédure applicable lorsque la pathologie de l'assuré relève pleinement d'un tableau de maladies professionnelles prévoit un délai maximal de quatre mois pour statuer

Lorsque la pathologie relève pleinement d'un tableau de maladies professionnelles, la caisse dispose de 120 jours1006(*) pour statuer1007(*) à compter de la date de réception de la demande de reconnaissance complétée. En pratique, ce délai est presque intégralement consommé par les caisses, qui instruisent en moyenne les dossiers en 115,2 jours en 2023, pour ce qui concerne le régime général.

Au cours de la période d'examen, la caisse dispose de cent jours pour diligenter une enquête, se fondant sur un questionnaire adressé à l'assuré et à l'employeur et, le cas échéant, sur des investigations complémentaires ou des entretiens avec tout employeur ou tout médecin du travail de l'assuré1008(*).

À l'issue de son enquête, le dossier établi par la caisse est mis à la disposition de l'assuré et de l'employeur concerné, qui peuvent formuler des observations dans un délai de dix jours, en application du principe du contradictoire.

Tenant compte du dossier et de ces observations, la caisse rend alors sa décision sur la conformité de la situation de l'assuré aux conditions du tableau. Lorsque la caisse estime que l'assuré remplit l'ensemble des conditions de diagnostic, de délai de constatation de la maladie à compter de la fin de l'exposition, de durée et de type d'exposition associées au tableau concerné, elle lui accorde la reconnaissance de maladie professionnelle.

b) Une voie complémentaire, instituée en 1993, permet la reconnaissance de maladies dont il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime

Le système de reconnaissance par tableaux ne pouvant couvrir l'ensemble des situations de survenue d'une maladie professionnelle, le législateur a instauré, par la loi dite Neiertz de 19931009(*), un système de reconnaissance complémentaire. Il a répondu, en cela, à plusieurs recommandations émises par la Commission européenne en 1962, 1966 et 1990.

i. La voie complémentaire permet la reconnaissance comme maladies professionnelles lorsque toutes les conditions du tableau ne sont pas remplies ou de pathologies hors tableaux

Le système complémentaire vise à répondre à deux catégories de situations distinctes :

- les situations dites de l'alinéa 61010(*), dans lesquelles l'assuré présente une pathologie figurant dans un tableau, mais ne répond pas à tous les critères que prévoit ledit tableau. Tout assuré ne remplissant pas une ou plusieurs conditions du tableau associé à sa maladie, relatives au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux exposant à la pathologie, relève de ce régime1011(*). N'en relèvent pas, en revanche, les assurés ne répondant pas aux conditions de diagnostic fixées par les tableaux ;

- les situations dites de l'alinéa 71012(*), dans lesquelles la pathologie de l'assuré n'est pas désignée dans un tableau de maladies professionnelles, mais entraîne un taux d'incapacité permanente supérieur à un seuil fixé par décret en Conseil d'État à 25 %1013(*). Depuis 20151014(*), les pathologies psychiques - notamment le syndrome d'épuisement professionnel ou burn out - peuvent être reconnues comme maladies professionnelles dans ce cadre.

La question du taux d'incapacité permanente ouvrant droit à la reconnaissance d'une maladie professionnelle au titre de l'alinéa 7

Lorsque le système complémentaire a été institué, en 1995, le taux plancher d'incapacité permanente ouvrant droit à la reconnaissance d'une maladie professionnelle hors tableaux avait été fixé à deux tiers.

Ce seuil, particulièrement restrictif, a été réduit à 25 % en 2002 en vertu du décret n° 2002-543 du 18 avril 2002 relatif à certaines procédures de reconnaissance des maladies professionnelles.

Cette condition est toutefois encore jugée trop étroite, c'est pourquoi les partenaires sociaux représentatifs à l'échelle nationale ont réclamé, à l'unanimité, son abaissement à 20 % dans le cadre de l'accord national interprofessionnel du 15 mai 2023 relatif aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

La commission des affaires sociales du Sénat a, dans son rapport de 20241015(*), recommandé de suivre l'avis des partenaires sociaux et de « renforcer les capacités de traitement de dossiers [...] pour envisager, dans le futur, de nouvelles baisses »1016(*).

Cette baisse n'a, à ce jour, pas été mise en oeuvre par le Gouvernement.

Contrairement au système de reconnaissance principal, la procédure complémentaire ne repose pas sur l'application d'une présomption d'origine professionnelle ; pour autant, l'indemnisation accordée est identique. Pour bénéficier d'une reconnaissance, il doit donc être établi un lien suffisamment étroit entre l'activité professionnelle et la survenue de la pathologie. Il importe ainsi d'apporter la preuve qu'une pathologie relevant de l'alinéa 6 « est directement causée par le travail habituel de la victime ». Une pathologie relevant de l'alinéa 7 est soumise à un régime plus strict encore puisqu'elle doit être « essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime »1017(*) pour être reconnue.

Il s'ensuit un taux de reconnaissance limité, autour de 42 % pour les procédures de l'alinéa 6 et de 35 % pour celles de l'alinéa 7.

ii. Une procédure plus longue et plus complexe que pour la voie principale

Les procédures de l'alinéa 6 et de l'alinéa 7 sont en grande partie communes, même si leurs conditions d'application diffèrent à la marge.

La procédure de l'alinéa 6 est déclenchée lorsque, saisie d'une demande de reconnaissance de maladie professionnelle par la voie principale, la caisse constate l'inapplicabilité du tableau, faute de vérification de l'ensemble de ses conditions. Elle transmet alors le dossier au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) du lieu où réside l'assuré1018(*), composé d'experts médicaux.

Pour les maladies hors tableaux, après réception de la demande de reconnaissance, la procédure se poursuit par l'évaluation, par un médecin-conseil, du taux d'incapacité permanente (IPP) prévisionnel de l'assuré. Lorsque celui-ci est inférieur à 25 %, il rejette la demande. Lorsque le taux d'IPP est supérieur à ce seuil, le CRRMP est saisi.

La composition du CRRMP

Le CRRMP se compose1019(*), en principe, de trois médecins1020(*) :

- le médecin-conseil régional ou un médecin-conseil désigné pour le remplacer ;

- un médecin inspecteur du travail ou, en cas d'indisponibilité, un médecin diplômé en médecine du travail particulièrement compétent en matière de pathologies professionnelles et figurant sur une liste1021(*) ;

- un professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) ou un praticien hospitalier (PH), particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle, inscrit sur une liste. Pour les pathologies psychiques, il peut s'agir d'un PU-PH ou d'un PH spécialisé en psychiatrie.

Toutefois, depuis 20161022(*), pour les procédures de l'alinéa 6, le CRRMP peut valablement ne compter que deux de ses membres. Une telle dérogation, « largement utilisée »1023(*) selon la Cour des comptes, se justifie par le moindre niveau d'expertise médicale nécessaire à la décision dans les procédures de l'alinéa 6, les procédures de l'alinéa 7 étant les « plus complexes » aux dires de l'étude d'impact. Dans les faits, selon l'étude d'impact, le comité se réunit alors sans médecin du travail. Lorsqu'apparaît un désaccord entre les deux membres, la composition plénière du CRRMP est toutefois exigée.

Hormis les différences de composition éventuelles du CRRMP, la procédure d'instruction de la demande est ensuite la même pour les pathologies de l'alinéa 6 et celles de l'alinéa 7.

À compter de la saisine du CRRMP, la caisse dispose d'un nouveau délai de 120 jours1024(*) pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie1025(*). La durée totale de l'instruction peut donc atteindre huit mois, contre quatre pour la voie principale. En moyenne, la durée constatée au régime général est de 207,5 jours pour les procédures de l'alinéa 6, et 200,6 jours pour celles relevant de l'alinéa 7.

La caisse, l'employeur ou l'assuré peuvent compléter le dossier et formuler des observations pendant les trente premiers jours suivant la saisine du CRRMP, puis le consulter durant les dix jours suivants.

Le CRRMP est, quant à lui, tenu de rendre un avis collégial dans un délai de 110 jours à compter de sa saisine1026(*), sur la base du dossier le cas échéant enrichi par les observations de la caisse, de l'assuré ou de l'employeur1027(*). Cet avis lie la caisse, qui informe sans délai l'assuré et l'employeur de la décision de reconnaissance - ou non - du caractère professionnel de la maladie.

Procédure actuelle de reconnaissance des maladies professionnelles

Source : DSS

B. Des obstacles compliquent le parcours de reconnaissance de maladie professionnelle pour les assurés, sur la voie principale comme sur la voie complémentaire

Dans son rapport précité, la Cour des comptes décrie « une procédure longue et complexe qui décourage les victimes » et obstrue son appropriation par les médecins, résultant en une sous-reconnaissance conséquente. Selon une consultation qu'elle a réalisée, 78 % du panel, certes non représentatif, confiait avoir rencontré des difficultés pour la mener à bien, à commencer par le manque de connaissance du dispositif (50 %) et la peur de la longueur et de la complexité des démarches (43 %).

1. La vétusté des tableaux de maladies professionnelles, souvent critiquée

De nombreux observateurs regrettent le caractère archaïque voire obsolète des tableaux de maladies professionnelles, soit parce qu'ils n'ont pas été modifiés durant de trop longues périodes malgré l'avancée de la science, soit parce que ceux-ci n'intègrent pas certaines pathologies.

• Certains tableaux ont été institués il y a plus d'un siècle, et ont parfois été peu modifiés depuis. Tel est, par exemple, le cas du tableau n° 3, relatif aux intoxications par tétrachloréthane, modifié pour la dernière fois en 1951. Si l'évolution des tableaux de maladies professionnelles n'est pas toujours rendue nécessaire par le progrès des connaissances scientifiques, il reste, dans certains cas, indispensable d'actualiser à cette aune les modalités de diagnostic préconisées, les pathologies concernées par l'exposition à un risque, ou la durée d'exposition susceptible d'engendrer la survenance d'une pathologie professionnelle. Les demandes de modification des tableaux font toutefois fréquemment l'objet de blocages, en raison de dissensions entre les membres de la CS4.

• D'autre part, les tableaux de maladies professionnelles ne comprennent pas l'ensemble des pathologies dont un lien avec certaines activités professionnelles est présumé.

Si, après 19 mois de négociations, les cancers du larynx et de l'ovaire provoqués par l'inhalation des poussières d'amiante ont été intégrés aux tableaux sous le numéro 30 ter1028(*), tel n'a pas été le cas des leucémies dues au formol, une substance contenue dans de nombreux produits d'entretien, en raison d'un désaccord entre les partenaires sociaux.

A contrario, certains tableaux sont aujourd'hui peu utilisés compte tenu de l'évolution des activités professionnelles sur le territoire : ainsi du tableau n° 18 relatif au charbon.

La Cour des comptes1029(*) déplore ainsi « une évolution des tableaux soumise à de fortes contraintes, qui conduisent à des délais parfois longs », entre un et deux ans, pour créer ou modifier un tableau.

Le cas du chlordécone : une reconnaissance intervenue tardivement et sous la pression de l'actualité

L'exemple du chlordécone illustre les délais parfois très longs pris pour la reconnaissance de l'origine professionnelle des maladies provoquées par certaines substances toxiques. Le chlordécone est un insecticide qui a été utilisé dans les bananeraies des Antilles à partir de 1972. En 1979, le Centre international de recherche sur le cancer de l'OMS l'a classé parmi les cancérogènes possibles.

Il a fait l'objet d'une interdiction d'utilisation dès 1976 aux États-Unis mais a été utilisé en Martinique et en Guadeloupe jusqu'en 1993. Très persistant, il a contaminé durablement les sols et l'eau. La présomption forte d'un lien entre l'exposition au chlordécone et le risque de survenue de cancers de la prostate a été confirmée.

En septembre 2017, dans le contexte d'un mouvement social aux Antilles, le président de la République a annoncé que le cancer de la prostate pourrait entrer dans la liste des maladies professionnelles reconnues. L'Anses a été saisie fin 2018 dans le cadre du 4e plan « chlordécone » pour la réalisation d'une expertise sur les pesticides, et notamment le chlordécone, en vue de la création d'un tableau de maladie professionnelle et a présenté son rapport à la CS4 et à la Cosmap au printemps 2021. Le tableau du régime agricole sur les pesticides (tableau n° 61) a été publié en décembre 2021 et celui du régime général en avril 2022 (tableau n° 102), malgré l'avis défavorable des représentants des employeurs de la CS4, qui souhaitaient le limiter à un seul produit, le chlordécone.

Source : Cour des comptes

2. Des modalités de diagnostic parfois inadaptées, y compris sur des tableaux représentant d'importants volumes d'assurés

Il est fréquent que les tableaux de maladies professionnelles fassent figurer, dans leur première colonne, les modalités de diagnostic requises pour bénéficier d'une reconnaissance. Selon la Cour des comptes1030(*), tel serait le cas dans 61 tableaux du régime général.

Or, du fait des difficultés rencontrées à modifier les tableaux pour les maintenir à l'état le plus avancé de la science, certaines modalités de diagnostic archaïques voire dangereuses pour les assurés continuent de figurer parmi les conditions nécessaires à la reconnaissance du caractère professionnel d'une maladie. Il en va ainsi de l'artériographie, une modalité de diagnostic qui, bien qu'elle puisse provoquer une nécrose des doigts, reste prévue obligatoirement1031(*) pour la reconnaissance d'une atteinte vasculaire cubito-palmaire en règle unilatérale1032(*).

Certaines autres modalités de diagnostic sont difficilement accessibles sur certains territoires souffrant de pénuries de professionnels compétents pour les réaliser, à l'image des IRM nécessaires pour objectiver les troubles musculosquelettiques de l'épaule relevant du tableau n° 57, parmi les plus fréquents. Pourtant, comme le note la direction des risques professionnels de la Cnam dans une note émise à l'attention de la rapporteure, la pratique médicale admet désormais un scanner, la HAS retenant même l'échographie tendineuse. La Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC) cite d'autres exemples : « électromyogrammes anciens, radiographies spécifiques, voire tests de laboratoire disparus ».

La Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath) confirme les difficultés qui peuvent émerger de l'inscription, dans les tableaux, de modalités de diagnostic excessivement restrictives. Elle estime que « l'insertion de modalités cumulatives obligatoires (par exemple un examen biologique spécifique ou une imagerie de haute technicité) pourra rendre la reconnaissance très complexe pour certaines victimes. Ces modalités peuvent être difficiles à mobiliser dans la pratique (coût, disponibilité du matériel, inégalités territoriales d'accès aux examens spécialisés) ».

Dans ces conditions, l'Anses a recommandé, en 2024, de remplacer les modalités de diagnostic propres à chaque pathologie par une formulation s'adaptant par elle-même, sans nécessiter de modification des tableaux, aux progrès médicaux. La commission chargée d'évaluer le coût de la sous-déclaration a partagé, dans son dernier rapport daté de 2024, cette préconisation, en proposant que la maladie puisse désormais être « confirmée par les examens recommandés par les sociétés savantes ou la HAS au moment du diagnostic ».

Il importe, en outre, de noter que la non-vérification des conditions de diagnostic n'emporte pas le basculement de l'assuré sur la procédure de l'alinéa 6, mais le rejet de la demande. Seule reste donc ouverte, pour les assurés concernés, la voie du recours contre la décision de la caisse. Selon la DSS, « en 2024, 313 contentieux ont été réalisés relativement à des rejets de dossiers au titre du TMP 57 », pour partie liés à la non-réalisation des conditions de diagnostic.

3. L'engorgement des CRRMP, malgré les mesures palliatives mises en oeuvre

Les CRRMP, sur lesquels repose la procédure complémentaire, font face à un engorgement lié tant à l'augmentation très dynamique des demandes qui leur parviennent qu'à la pénurie de professionnels susceptibles d'y participer.

Si les saisines du CRRMP ont initialement été portées par les dossiers en alinéa 6, réputés moins complexes, ces derniers semblent désormais plafonner autour de 20 000 dossiers par an depuis 2017 (19 165 en 2024).

Ce sont désormais les procédures pour des reconnaissances hors tableaux qui alimentent la croissance de la charge des CRRMP : ces procédures ont vu leur nombre multiplié par 16 depuis 2010 et dépassent désormais 11 000 dossiers par an. Une analyse plus fine, portant sur les pathologies dont la reconnaissance est demandée, fait apparaître la place prépondérante des troubles psychosociaux dans la dynamique observée, avec une multiplication par 42 des dossiers concernés depuis 2010. Ces derniers représentent désormais plus de la moitié des dossiers d'alinéa 7 traités.

Nombre d'avis rendus par les CRRMP

Source : Cour des comptes

Le contentieux, qui fait obligatoirement intervenir l'avis d'un CRRMP, participe également à accroître le volume de dossiers à traiter pour ces comités.

Les carences des tableaux évoquées supra sont un déterminant majeur de l'engorgement des CRRMP : les difficultés à faire évoluer les tableaux de maladies professionnelles et à en créer alimentent la dynamique des procédures de l'alinéa 6 et de l'alinéa 7, respectivement. De la même manière, l'inadéquation des modalités de diagnostic avec l'offre de soins disponible et l'état de la science est source d'une inflation contentieuse, non sans conséquence sur la charge des CRRMP.

S'ajoute à cela des pénuries de professionnels susceptibles d'intervenir dans les CRRMP : si la France manque de médecins sur une grande majorité de son territoire, cette tendance est particulièrement marquée pour les médecins-conseils et, encore davantage, pour les médecins du travail. Cela complexifie encore l'absorption de la charge de travail par les CRRMP, qui rencontrent des difficultés accrues à tenir les délais. Ainsi, 1,2 % des dossiers traités en 2022 ont abouti en une reconnaissance implicite, faute de respect des délais.

En conséquence, les pouvoirs publics ont entendu mettre en oeuvre diverses mesures, depuis les années 2010, afin d'octroyer des marges de manoeuvre supplémentaires aux CRRMP et de limiter la sollicitation de la ressource médicale.

En plus de la possibilité de ne réunir que deux médecins dans les CRRMP instruisant les dossiers de l'alinéa 6, la composition des comités a été élargie en 20221033(*), sous conditions, aux médecins retraités, et les médecins du travail peuvent désormais se substituer aux médecins inspecteurs du travail, initialement requis1034(*).

En outre, le même décret a offert au directeur général de la Cnam a la possibilité de donner compétence de traiter les dossiers à un autre CRRMP que celui qui serait spontanément saisi, « afin d'améliorer le délai »1035(*) sous lequel il peut être procédé à la reconnaissance. De telles délégations sont valables pour six mois renouvelables.

Ces mesures ne suffiront toutefois pas à absorber, sur le long terme, la hausse de la charge de travail des CRRMP si celle-ci venait à poursuivre la même dynamique.

C. Le dispositif proposé : une révision des conditions de reconnaissance des maladies professionnelles

L'article 39 réforme les conditions de reconnaissance des maladies professionnelles, tant pour la voie principale que pour la voie complémentaire. Il modifie pour ce faire l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, qui décrit les différentes voies d'accès à la reconnaissance d'une maladie professionnelle.

1. Sur la voie principale, un renvoi à un décret en Conseil d'État de la détermination des modalités d'établissement du diagnostic des maladies figurant sur un tableau

En ce qui concerne la voie principale, le 1° du I prévoit qu'un décret en Conseil d'État détermine désormais les modalités générales d'établissement du diagnostic des maladies figurant sur un tableau de maladies professionnelles. Les dispositions ainsi décrétées, qui pourraient se référer à la réalisation d'« examens conformes aux données acquises de la science, au regard des recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé (HAS) ou, à défaut, des sociétés savantes » selon l'étude d'impact, s'imposeraient aux dispositions des tableaux, d'un niveau de norme inférieur.

Aux termes du II, ces dispositions entreraient en vigueur à une date fixée par décret et, au plus tard, au 30 septembre 2026.

L'étude d'impact estime que cette mesure, en facilitant la reconnaissance des maladies professionnelles relevant des tableaux, pourrait présenter un coût annuel de 18,7 millions d'euros pour la branche AT-MP à compter de 2027.

2. Sur la voie complémentaire, le recours à des médecins-conseils plutôt qu'au CRRMP pour traiter les dossiers relevant de l'alinéa 6

Le 2° du I prévoit de ne plus recourir aux CRRMP pour la reconnaissance des maladies professionnelles lorsque celles-ci sont inscrites sur un tableau, mais que l'assuré ne remplit pas l'ensemble des critères requis pour en relever. Ces procédures, dites de l'alinéa 6, seraient désormais instruites par un binôme1036(*) de médecins-conseils, dont l'avis s'imposerait à la caisse.

Le 4° du I restreint donc, en conséquence, le champ de compétences des CRRMP aux seules pathologies hors tableaux.

Ces dispositions entreraient en vigueur à une date fixée par décret et, au plus tard, au 1er janvier 2027, en application du II de l'article 39.

Des adaptations réglementaires seraient apportées concernant les recours contre les décisions prises par le binôme de médecins-conseils.

L'étude d'impact estime que la mesure serait neutre sur les décisions de reconnaissance, mais pourrait susciter des économies de frais de gestion à hauteur de 1,7 million d'euros, correspondant à la rémunération non-perçue des membres des CRRMP.

Procédure de reconnaissance proposée des maladies professionnelles

Source : DSS

3. Dispositions diverses

Le 3° du I procède à des coordinations rendues nécessaires par l'entrée en vigueur prochaine de la réforme des rentes résultant de l'article 90 de la LFSS pour 20251037(*). Le II aligne l'entrée en vigueur de ces dispositions sur celles dudit article 90.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

En préambule, la commission rappelle son attachement fort à ce que les partenaires sociaux soient consultés et associés à la définition de toute évolution législative ou réglementaire susceptible d'être mise en oeuvre en matière d'AT-MP. La commission regrette donc vivement que le Gouvernement n'ait pas pris soin de travailler cet article, qui réforme en profondeur les conditions de reconnaissance des maladies professionnelles, en amont avec les partenaires sociaux.

Ce faisant, le Gouvernement se rend coupable d'une faute dans la méthode, qui fragilise doublement des mesures qui apparaissent pourtant par certains aspects nécessaires à ce que soit garanti l'accès à la reconnaissance des maladies professionnelles pour les assurés. Elle les fragilise, d'une part, en faisant obstacle à l'adhésion des partenaires sociaux à ces mesures, indispensable à leur application sereine. Elle les fragilise, d'autre part, en se privant des améliorations que seraient susceptibles de proposer par les partenaires sociaux.

Si nul n'ignore les circonstances dans lesquelles le présent texte a été rédigé, l'instabilité politique ne saurait tenir lieu d'excuse pour se dispenser de concertation avec les partenaires sociaux sur ce sujet, qui les concerne au premier chef.

1. Sur la voie principale

La commission a donc reçu avec une certaine réserve les modifications apportées à la voie principale, qui font l'objet d'un accueil mitigé de la part des partenaires sociaux.

La commission note en effet que l'élévation à un décret en Conseil d'État des modalités d'établissement des maladies professionnels en dépossède les partenaires sociaux. Une telle évolution n'est, en général, pas souhaitable : la branche AT-MP devant, par sa construction comme par son objet, accorder une place prépondérante à ces derniers dans la définition du champ des politiques qu'elle met en oeuvre.

Pour autant, la rapporteure note qu'en l'espèce, les modalités d'établissement du diagnostic d'une pathologie relèvent de prérogatives strictement médicales, sur lesquelles les partenaires sociaux ne disposent pas d'une compétence particulière. Il ne s'agit pas là de caractériser le lien entre une pathologie et l'exposition à des risques professionnels donnés, mais bien d'encadrer les examens médicaux nécessaires pour constater ladite pathologie.

Il importe toutefois que le dialogue social puisse continuer de présider aux décisions relatives aux modifications et aux élargissements des tableaux de maladie professionnelle sur leur champ de compétences restant. La rapporteure souscrit, en ce sens, pleinement aux propos de la CFTC, qui déplore le « manque chronique de moyens »1038(*) dont souffre la CS4, auquel il revient au Gouvernement d'apporter enfin des réponses.

Les auditions conduites, notamment auprès des associations de victimes, ont pu démontrer l'étendue des difficultés générées par l'inscription des modalités de diagnostic dans les tableaux de maladies professionnelles : la Fnath estime par exemple qu'« en imposant des critères trop stricts ou rigides, on fragmente le droit à reconnaissance » avec une « barrière procédurale » qui, rappelons-le, rend les assurés inéligibles à toute reconnaissance, y compris en alinéa 6.

Pour ces raisons, l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante (Andeva) juge « très intéressante » la proposition du Gouvernement de ne plus fixer au sein des tableaux les modalités de diagnostic des pathologies professionnelles, qui leur « convient parfaitement ». Cet avis est partagé par certaines organisations syndicales, notamment la CFTC, qui indique que « le renvoi à un décret en Conseil d'État, fondé sur les recommandations de la HAS ou des sociétés savantes, peut moderniser une réglementation parfois obsolète »1039(*).

La rapporteure juge, elle aussi, regrettable que les tableaux, qui n'évoluent pas de manière aussi rapide que l'état des connaissances scientifiques, puissent contenir des modalités de diagnostic obsolètes, non nécessaires, peu accessibles voire dangereuses. Elle considère donc que prévoir une fixation dynamique des modalités de diagnostic, par référence aux recommandations de la HAS et des sociétés savantes, serait plus opportun que de les figer, comme c'est le cas actuellement, au sein des tableaux.

Toutefois, la commission a, sur proposition de sa rapporteure, souhaité apporter des garanties supplémentaires à la rédaction proposée.

D'abord, elle a entendu encadrer, par un amendement n° 707, le champ du décret en Conseil d'État, pour préciser que celui-ci tient compte des données acquises de la science. Il s'agit là de ne pas laisser carte blanche au Gouvernement dans la définition des modalités de diagnostic, la proposition de ce dernier n'étant pertinente que dans la stricte mesure où celles-ci sont fixées au regard des connaissances scientifiques établies.

En adoptant l'amendement n° 706 de sa rapporteure, la commission a également souhaité que le décret en Conseil d'État précisant les modalités de diagnostic des maladies inscrites sur le tableau soit soumis à l'avis préalable des partenaires sociaux représentatifs à l'échelle nationale, afin de s'assurer de la prise en considération de leur position dans la rédaction retenue. La commission réitère, par-là, son attachement au caractère paritaire de la gouvernance de la branche.

Les modalités d'application réglementaire devront notamment traiter de la question de l'information des employeurs et des assurés, qui suscite notamment l'inquiétude du Mouvement des entreprises de France (Medef) ou de Force ouvrière. Aujourd'hui assurée par la publication des examens nécessaires au sein des tableaux, elles devront, en cas d'adoption de cet article, être diffusées via un autre canal assurant leur bonne prise en compte et leur lisibilité par les assurés, les employeurs et les professionnels de santé.

2. Sur la voie complémentaire

a) Des évolutions qui laissent craindre une diminution de la qualité de l'instruction des dossiers relevant de l'alinéa 6

Les modifications apportées à la voie complémentaire, prévoyant une instruction par un binôme de médecins-conseils des dossiers de l'alinéa 6 en lieu et place des CRRMP, ont suscité l'inquiétude des partenaires sociaux autant que celle des associations de victimes, qui craignent pour la qualité des décisions ainsi rendues.

Les associations d'employeurs, Medef et Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME) en tête, craignent un affaiblissement du principe du contradictoire. Il appartiendra au pouvoir réglementaire de prendre les mesures nécessaires afin de garantir ce principe dans le cadre de la procédure révisée. La commission y sera très attentive.

En outre, le traitement par un binôme de médecins-conseils des dossiers de l'alinéa 6 irait, selon Force Ouvrière, « à l'encontre de l'esprit même de cette procédure, qui repose sur une appréciation collégiale et indépendante du lien entre la pathologie et l'exposition professionnelle »1040(*). La réforme de l'organisation du service médical de la Cnam, à laquelle s'opposent la plupart des organisations syndicales, « rend le contexte d'autant plus défavorable »1041(*) selon la CFTC, avec des craintes sur le niveau d'indépendance des médecins-conseils. Ces arguments appellent trois nuances de la rapporteure.

D'abord, il convient de noter que la proposition du Gouvernement n'induit pas de perte de la collégialité, puisqu'un médecin-conseil seul ne serait pas habilité à trancher. Seul un binôme de médecins-conseils aurait cette possibilité.

Elle induit bien, en revanche, une perte de pluridisciplinarité. Il importe cependant de rappeler que les dossiers de l'alinéa 6 sont déjà aujourd'hui, dans les faits, le plus souvent traités par un CRRMP en format réduit, composé d'un binôme médecin-conseil-praticien hospitalier, sans médecin du travail. C'est pourtant l'absence de médecin du travail qui cristallise les craintes sur la perte d'expertise engendrée par la modification des modalités de reconnaissance, alors même que la rédaction retenue est conciliable avec une demande d'avis à un médecin du travail en amont de la décision, pour les cas les plus sensibles.

Enfin, si la réforme de l'organisation du service médical est source d'inquiétudes, pour certaines légitimes, elle n'abroge pour autant pas les garanties d'indépendance statutaires dont jouissent les médecins-conseils, qui bénéficieront d'ailleurs désormais de comité d'éthique en ce sens. La directrice des risques professionnels de la Cnam, Anne Thiebeauld, a rappelé, devant la commission, qu'il relevait « pleinement du rôle légitime des médecins-conseils du service médical de l'Assurance maladie de statuer sur ces dossiers médicaux et sur l'accès aux prestations, comme ils le font déjà pour l'invalidité et pour d'autres prestations », sur lesquels ils peuvent d'ailleurs être amenés à statuer seuls, et non en binôme.

Malgré ces nuances, il ne fait toutefois pas de doute, selon la rapporteure, que la modification de la procédure est susceptible d'atténuer la qualité de l'instruction des dossiers, aujourd'hui enrichie par le regard au moins bi-disciplinaire que permet d'apporter le CRRMP.

b) L'impossibilité pour les CRRMP de faire faire à la poursuite de la progression du nombre de dossiers à traiter laisse présager des risques plus préjudiciables encore aux assurés

Pour autant, la situation appelle le législateur à un principe de réalité. Un effet ciseaux est à l'oeuvre entre la hausse continue et très dynamique du nombre de dossiers transmis aux CRRMP1042(*) et les difficultés considérables à constituer ces derniers, faute de professionnels disponibles. La pénurie de médecins, constatée sur tout le territoire, touche en effet singulièrement les praticiens susceptibles de siéger dans les CRRMP.

Depuis plusieurs années, le Gouvernement et les caisses ont actionné un certain nombre de leviers pour élargir le champ des médecins susceptibles de participer aux CRRMP et alléger leur fonctionnement pour débloquer des marges de manoeuvre et absorber la charge de travail supplémentaire, mais ces mesures, utiles, n'ont pas permis de redimensionner les capacités de traitement des CRRMP à la hauteur des besoins.

Dans ce contexte défavorable, les CRRMP ne disposent plus des capacités pour faire face à la charge de dossiers qui leur incombe. Anne Thiebeauld rappelait même, devant la commission, que la justice avait récemment rappelé à l'ordre la Cnam alors que, « saisie d'un contentieux, elle ne parvenait pas à trouver de C2RMP disponible pour réunir ces trois compétences médicales, dont certaines sont rares sur le territoire ».

Par conséquent, en l'absence de modification du droit, seuls deux scénarios sont envisageables : soit les CRRMP consacreront moins de temps à l'ensemble des dossiers ; soit les CRRMP ne seront plus en mesure de tenir les délais qui leur sont réglementairement associés. Dans la première hypothèse, il sera porté atteinte à la qualité de la décision, y compris pour les dossiers plus complexes relevant de l'alinéa 7 ; dans la seconde, les délais seront inévitablement rehaussés par voie réglementaire, alors même que la procédure dure déjà huit mois et constitue un obstacle favorisant la sous-déclaration.

La rapporteure porte un regard pragmatique sur la mesure proposée, qu'elle ne juge pas à l'aune de sa qualité intrinsèque, mais bien au regard de son rapport bénéfices/risques par rapport au maintien du droit en vigueur.

c) La solution proposée par la rapporteure : une restriction du champ de la mesure aux seuls dossiers relatifs au dépassement du délai de prise en charge, les moins techniques

Dans ces conditions, la rapporteure estime préférable d'alléger la procédure de l'alinéa 6, sur laquelle les CRRMP apportent une moindre valeur ajoutée médicale puisqu'ils « se transforment en instances de traitement presque industrielles »1043(*) sur ces dossiers, plus simples.

Compte tenu des risques mentionnés supra et des craintes exprimées par les partenaires sociaux, la rapporteure ne saurait toutefois souscrire à l'ensemble de la solution proposée par le Gouvernement.

• Les dossiers de l'alinéa 6 relatifs au délai de prise en charge seraient désormais traités par un binôme de médecins-conseils.

Afin de décharger les CRRMP sans porter excessivement atteinte à la qualité de l'instruction, la commission a adopté l'amendement n° 708 de sa rapporteure, visant à restreindre le champ de la mesure aux seuls dossiers de l'alinéa 6 relatifs à la non-vérification du délai de prise en charge prévu par les tableaux. Ces dossiers, qui représentent 45 % des procédures au titre de l'alinéa 6, sont en effet ceux pour lesquels une expertise médicale est la moins nécessaire afin de maintenir la qualité de la prise de décision. Ils sont déjà, dans les faits, fréquemment traités à la chaîne par les CRRMP.

Une telle évolution est notamment soutenue par l'Andeva, qui estime que « lorsque la victime ne satisfait pas aux conditions des délais de prise en charge fixés par le tableau de maladie professionnelle, [...] le passage devant deux médecins-conseils de la sécurité sociale à la place des C2RMP [...] permettrait effectivement de raccourcir les délais de traitement des dossiers et simplifierait la procédure sans compromettre les droits des victimes ».

• Les autres dossiers relevant de l'alinéa 6 continueraient d'être traités par les CRRMP, sauf dans certaines caisses où serait menée une expérimentation

Pour les autres dossiers relevant de l'alinéa 6, plus complexes, la rapporteure estime qu'il est prématuré d'acter, dès aujourd'hui, le dessaisissement des CRRMP au profit d'un binôme de médecins-conseils.

Le fait de confier à un binôme de médecins-conseils les dossiers de l'alinéa 6 relatifs au délai de prise en charge permettra à la majorité des CRRMP d'absorber, pendant encore quelques années, le volume de dossiers à traiter au titre de ses autres attributions.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article propose de verser un capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés à la suite d'un sinistre professionnel, sur le modèle de celui qui existe déjà lorsque le décès résulte d'un accident ou d'une maladie de la vie privée.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La sécurité sociale couvre le risque de décès dans certaines situations, et peut voir son indemnisation complétée par des prestations de prévoyance complémentaire

1. Les assurés du régime général, les indépendants, les fonctionnaires et les non-salariés agricoles bénéficient d'une assurance décès de base obligatoire

Différents régimes prévoient, de manière obligatoire, une assurance contre le décès. L'assurance décès procède, en fonction des cas, de la loi ou des règlements propres à chaque régime.

L'article L. 200-2 du code de la sécurité sociale définit ainsi les cinq branches qui constituent le régime général, parmi lesquelles la branche « maladie, maternité, invalidité et décès ». L'assurance décès contient des prestations en espèces, aux termes de l'article L. 313-1 du code de la sécurité sociale. Les dispositions relatives aux prestations d'assurance décès pour le régime général s'appliquent également au régime des salariés agricoles1044(*).

Les fonctionnaires sont, comme les assurés du régime général, couverts contre le risque de décès, qui ouvre droit à des prestations pour les ayants droit1045(*).

Pour les non-salariés agricoles, la section 2 du chapitre II du titre III du livre VII du code rural et de la pêche maritime, intitulée « Assurance maladie, invalidité, décès et maternité », prévoit également des prestations d'assurance décès1046(*).

Les artisans et commerçants, cotisants ou retraités, bénéficient eux aussi d'une assurance décès1047(*), rattachée dans le code de la sécurité sociale à l'assurance vieillesse. Pour les professions libérales, l'assurance invalidité-décès, instituée en vertu d'une demande du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales, est rattachée à cette dernière caisse1048(*). Les assurés de la caisse nationale des barreaux s'acquittent également d'une cotisation spécifique au financement de leur assurance décès1049(*).

2. L'assurance décès ouvre droit au versement d'un capital aux ayants droit d'un assuré en cas de décès de celui-ci, sous des conditions et dans des modalités qui diffèrent en fonction des régimes

L'assurance décès proposée par les régimes de sécurité sociale prend principalement la forme d'un capital décès, versé aux ayants droit du défunt assuré. Ce capital décès vise à la fois à soutenir le niveau de vie des ayants droit, qui peut être affecté négativement par le décès de l'assuré, et à couvrir tout ou partie des frais liés aux obsèques.

a) Les ayants droit d'un assuré du régime général peuvent percevoir, sous conditions, un capital de 3 977 euros en cas de décès de celui-ci

L'article L. 361-1 du code de la sécurité sociale garantit aux ayants droit d'un assuré du régime général1050(*) ou du régime des salariés agricoles1051(*) le versement d'un capital en cas de décès de celui-ci, à condition qu'il vérifie certaines conditions de cotisations ou de durée de travail1052(*) et que celui-ci ait, dans les trois mois qui ont précédé son décès, rempli l'une des trois conditions suivantes :

- avoir exercé une activité salariée ;

- avoir perçu une indemnisation versée par France Travail, notamment au titre des allocations d'aide au retour à l'emploi ;

- avoir été titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente AT-MP avec un taux d'incapacité permanente de plus de deux tiers.

Le capital décès est également versé aux assurés bénéficiant du maintien de leurs droits au titre de l'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale : cela concerne essentiellement les assurés qui se seraient trouvés dans une situation ouvrant droit au capital décès dans les douze mois précédant leur mort. La perception d'une pension de retraite ne fait pas, en elle-même, obstacle à l'ouverture du droit au capital décès, sous réserve que l'assuré remplisse bien les conditions de cotisation ou de durée de travail requises1053(*).

Il est précisé, par voie réglementaire1054(*), que le bénéfice du capital décès est dû non seulement pour les décès résultant d'un accident ou d'une maladie de la vie privée, mais aussi en cas de décès consécutif à un sinistre professionnel, ou intervenu lors de la journée de défense et de citoyenneté, au cours d'une période d'appel, de mobilisation ou de présence sous les drapeaux comme volontaire en temps de guerre.

Le capital décès, d'un montant revalorisé chaque année à l'inflation hors tabac et atteignant 3 977 euros en 20251055(*), est attribué, à leur demande1056(*), aux ayants droit du patient.

Peuvent en bénéficier les conjoints ou partenaires de pacte civil de solidarité (Pacs) non séparés de droit ou de fait ou, à défaut, les descendants ou, à défaut, les ascendants. Lorsque plusieurs bénéficiaires relèvent du même rang, c'est-à-dire lorsque plusieurs enfants ou plusieurs parents sont éligibles au capital décès, celui-ci est partagé à parts égales entre les bénéficiaires.

Lorsqu'un ayant droit à la charge effective, totale et permanente du défunt en fait la demande sous un mois1057(*), un droit de priorité1058(*) s'applique, suivant le même ordre de préférence1059(*).

Le versement du capital décès n'est pas automatique : le capital décès n'est plus perceptible, faute de prescription1060(*), lorsque la demande intervient plus de deux ans à compter de la date du décès.

Le capital décès n'est soumis ni à la CSG1061(*), ni à la CRDS, ni aux cotisations de sécurité sociale, ni à l'impôt sur les successions. Il est incessible et insaisissable, sauf pour le paiement de dettes alimentaires ou le recouvrement d'un capital indûment versé à la suite d'une fraude ou d'une fausse déclaration1062(*).

Il est à noter que d'autres branches peuvent être mobilisés pour soutenir des veufs ou des veuves. La caisse d'allocations familiales peut par exemple accorder, en cas de décès, une allocation de soutien familial, tandis qu'une allocation de veuvage ou une pension de réversion peuvent être servies, sous conditions, par la caisse d'assurance vieillesse.

b) Les ayants droit d'un fonctionnaire bénéficient, en cas de décès de ce dernier, d'un capital décès plus avantageux que celui versé par le régime général, ainsi que de prestations complémentaires

i. Un capital décès plus avantageux que celui versé par le régime général

L'article L. 828-1 du code général de la fonction publique prévoit que « le décès en service du fonctionnaire ouvre droit au profit de ses ayants droit au paiement d'un capital décès », versé quels que soient l'origine, le moment ou le lieu du décès1063(*). Les contractuels peuvent aussi en bénéficier, sous conditions.

Si celui-ci partage certaines caractéristiques communes avec le capital décès du régime général, notamment son absence de soumission à tout prélèvement obligatoire, il ne présente pas de caractère forfaitaire mais dépend de la rémunération de l'agent public décédé.

Il correspond, en règle générale1064(*) et dans les trois versants de la fonction publique, à la dernière rémunération brute1065(*) annuelle1066(*) du contractuel ou du fonctionnaire1067(*). En tout état de cause, pour les fonctionnaires de l'État, le capital décès ne peut être inférieur à quatre fois le montant du capital décès prévu par le régime général1068(*).

Dans certains cas, l'écart d'indemnisation avec le régime général est encore accru. Le capital décès est en effet triplé, et versé sur trois ans, si le décès fait suite à un accident de service, à une maladie professionnelle, à un attentat, à une attaque en lien avec le service ou la fonction ou à un acte de dévouement1069(*).

Le capital décès est affecté pour le tiers de son montant au conjoint ou partenaire de Pacs non séparé de l'agent public, et pour les deux tiers à ses enfants infirmes et non soumis à l'impôt sur le revenu ou âgés de moins de 21 ans1070(*), qui se répartissent le cas échéant cette proportion à parts égales. Chaque enfant reçoit, en outre, une majoration de 884,33 euros.

En l'absence de conjoint ou d'enfant à charge, le capital décès est versé directement aux attributaires restants ou, lorsqu'ils n'existent pas, aux éventuels ascendants du fonctionnaire à sa charge1071(*).

ii. D'autres prestations d'assurance décès complètent le capital décès, au bénéfice des enfants du fonctionnaire de l'État décédé

Outre le capital décès, le code général de la fonction publique prévoit une rente temporaire d'éducation et une rente viagère de handicap au bénéfice des enfants de fonctionnaires de l'État décédés1072(*).

• La rente temporaire d'éducation est versée au profit de l'enfant d'un fonctionnaire de l'État décédé :

- sans condition jusqu'à ses 18 ans1073(*), pour un montant de 2 355 euros annuels1074(*) ;

- à condition qu'il poursuive des études dans un établissement secondaire, supérieur ou professionnel, jusqu'à ses 27 ans1075(*), pour un montant de 7 065 euros annuels1076(*).

• Quant à la rente viagère pour handicap, elle consiste en le versement d'un montant de 7 065 euros annuels1077(*) au profit de l'enfant d'un fonctionnaire de l'État décédé lorsque celui-ci est titulaire de l'allocation aux adultes handicapés ou rend son tuteur légal éligible à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé1078(*).

c) Les différents régimes applicables aux indépendants prévoient le versement de capitaux décès dont les montants sont hétérogènes

• En cas de décès d'un artisan ou d'un commerçant, un capital décès est versé à ses ayants droit, selon des modalités similaires à celles qui s'appliquent aux assurés du régime général. Il est destiné aux mêmes ayants droit, selon les mêmes règles qu'au régime général, et n'est soumis à aucun impôt ou cotisation.

Ses conditions de versement diffèrent toutefois de celles du capital décès du régime général, puisque le capital décès des indépendants est ouvert aux assurés retraités inactifs.

Le montant du capital décès diffère également entre le régime général et le régime des indépendants. Il correspond en effet, pour les artisans et commerçants, à 20 % du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass), soit 9 420 euros, lorsque le défunt était en activité1079(*), et à 8 % de ce plafond, soit 3 768 euros lorsqu'il était en retraite1080(*).

S'y ajoute un capital pour orphelins, d'un montant de 5 % du Pass, soit 2 355 euros en 2025, dans l'hypothèse où l'indépendant décédé était, à la date de sa mort, parent d'enfants de moins de 16 ans, en études entre 16 et 20 ans, ou bénéficiaire d'une allocation au titre du handicap.

• Les assurés cotisants relevant de professions libérales bénéficient d'un capital décès versé composé d'une partie forfaitaire de 15 % du Pass (7 065 euros en 2025) et d'une partie proportionnelle aux cotisations prévoyance du professionnel sur l'année précédant le décès. Le capital décès est versé :

- au conjoint non-séparé de droit ou de fait ou au partenaire de Pacs ;

- ou, à défaut, aux enfants de moins de 21 ans ou atteints d'une infirmité permanente faisant obstacle à la réalisation de tout travail rémunéré ;

- ou, à défaut, aux personnes physiques nommément désignées par l'assuré ;

- ou, à défaut, aux personnes à la charge effective, totale et permanente de l'assuré à la date du décès.

• Les assurés cotisants relevant de la caisse nationale des barreaux ouvrent également à leurs ayants droit, lorsqu'ils décèdent, le bénéfice d'un capital décès dont le montant est de 50 000 euros1081(*). Ce montant est versé quelle que soit la cause du décès.

Pour ce régime, le capital décès est reversé1082(*) :

- au conjoint survivant ;

- ou, à défaut, aux enfants de moins de 21 ans, aux enfants de 21 à 25 ans en études, ou aux enfants présentant un handicap physique ou mental ;

- ou, à défaut, aux parents, frères et soeurs à la charge totale et effective du défunt ;

- ou, à défaut, dans la limite de 12 500 euros, à toute personne assumant la charge des obsèques1083(*).

d) Le régime des non-salariés agricoles se démarque en ne proposant qu'un capital décès pour les accidents et maladies de la vie privée

Le régime des non-salariés agricoles prévoit le versement d'un capital décès pour les ayants droit de certains non-salariés agricoles1084(*) actifs, affiliés au régime depuis plus d'un an1085(*) et décédés dans le cadre d'un suicide, d'un accident ou d'une maladie de la vie privée1086(*).

Le versement ne concerne toutefois pas les non-salariés agricoles décédés consécutivement à un sinistre professionnel, contrairement à ce qui prévaut pour le régime général, celui des salariés agricoles ou pour les fonctionnaires. La direction de la sécurité sociale note que ces derniers bénéficient cependant, au titre de l'assurance accident du travail des exploitants agricoles (Atexa) d'une prise en charge des frais funéraires.

Il ne concerne pas, non plus, les non-salariés agricoles décédés alors qu'ils n'étaient pas en position d'activité - invalides, titulaires d'une rente Atexa : il s'agit là d'une autre différence avec le régime général.

La création de ce capital, intégrée à la LFSS pour 20221087(*), s'inscrivait alors dans le cadre du plan gouvernemental d'accompagnement des agriculteurs en détresse et de prévention du suicide. L'objectif affiché était de permettre à la Mutualité sociale agricole de mettre en oeuvre un véritable soutien financier en cas de suicide du chef d'exploitation ou d'un membre de la famille travaillant sur l'exploitation.

Les montants, modalités de revalorisation, modalités de versement et bénéficiaires potentiels du capital décès sont largement alignés sur ceux du régime général.

Le capital décès, d'un montant de 3 977 euros en 20251088(*), est donc versé, sur demande, au conjoint ou partenaire de Pacs non séparé de droit ou de fait ou, à défaut, aux descendants ou, à défaut, aux ascendants1089(*). Lorsque plusieurs ayants droit de même rang sont éligibles, le capital est réparti entre eux à parts égales1090(*).

Un régime de priorité similaire à celui du régime général s'applique lorsqu'un ayant droit est à la charge effective, totale et permanente du non-salarié agricole défunt. L'ayant droit prioritaire bénéficie d'un délai de deux mois1091(*) pour faire valoir son droit, soit un de plus qu'au régime général.

Il est à noter que l'article D. 732-12-4 du code rural et de la pêche maritime prévoit, pour lutter contre le non-recours, des actions d'aller-vers des caisses de Mutualité sociale agricole. Celles-ci sont chargées d'adresser aux ayants droit connus, dans les deux mois suivant le décès d'un assuré, les informations relatives aux conditions d'attribution du capital décès.

Comme le capital décès du régime général, celle du régime des non-salariés agricoles n'est soumise à aucun prélèvement obligatoire et est incessible et insaisissable, sauf pour le paiement de dettes alimentaires ou le recouvrement d'un capital indûment versé1092(*).

B. La possibilité de bénéficier d'une indemnisation complémentaire en cas de souscription d'un contrat de prévoyance

Proposée par une mutuelle, une entreprise d'assurance ou une institution de prévoyance, l'assurance complémentaire décès s'ajoute aux prestations d'assurance décès obligatoires afin de compléter les garanties accordées aux proches d'un assuré si celui-ci venait à disparaître.

Le souscripteur d'une assurance complémentaire décès choisit avec l'organisme assureur une prime d'assurance et ce dernier s'engage, en contrepartie, à verser aux bénéficiaires du contrat un capital fixe ou une rente en cas de décès de l'assuré.

L'assurance décès peut résulter d'un contrat temporaire, comme pour les prêts immobiliers, ou d'un contrat vie entière. Dans certains cas, elle se borne à un contrat obsèques, qui ne couvre que les démarches et frais afférents aux funérailles.

Les contrats d'assurance décès peuvent être à adhésion individuelle ou collective, ce dernier cas correspondant le plus souvent à une couverture prévoyance prévue par un employeur pour tout ou partie des personnels. Les cadres en bénéficient par exemple obligatoirement1093(*).

Le souscripteur d'un contrat d'assurance décès peut être l'assuré ou un tiers1094(*), dans le cadre d'un contrat collectif ou, lorsque l'assuré a donné son consentement par écrit, d'un contrat individuel1095(*).

Le capital ou la rente d'un contrat d'assurance décès ne rentre pas dans la succession du défunt1096(*) et est donc exonéré de droits de mutation à titre gratuit (DMTG), sauf lorsque le contrat ne stipule aucun bénéficiaire1097(*).

Selon les données de France Assureurs, le marché de l'assurance prévoyance représente, en 2024, 39,6 milliards d'euros pour l'ensemble des acteurs, répartis entre l'assurance décès toutes causes seule (18,4 milliards d'euros) et l'assurance incapacité-invalidité-dépendance-décès accidentel (21,2 milliards d'euros), dont le spectre est plus large.

La dynamique du secteur est portée par le développement des contrats de prévoyance collectifs à l'initiative des employeurs privés comme publics, dans le cadre de la réforme de la protection sociale complémentaire1098(*).

Les non-salariés agricoles n'apparaissent pas participer à la dynamique du marché de l'assurance décès en France.

Marché de l'assurance prévoyance en France

Source : France Assureurs

C. Le dispositif proposé : l'ouverture du versement d'un capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés consécutivement à un sinistre professionnel

L'article 40 vise à permettre le versement d'un capital décès aux ayants droit des non-salariés agricoles décédés à la suite d'un sinistre professionnel.

En son I, l'article 40 du PLFSS modifie l'article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime, régissant le capital décès pour les non-salariés agricoles. Il y précise que le capital décès est dû à l'ayant droit, y compris lorsque le décès résulte à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

En son II, l'article 40 prévoit que cette prestation soit ouverte aux ayants droit concernés pour l'ensemble des décès survenant à compter du 1er janvier 2026.

L'étude d'impact anticipe, à ce titre, une hausse des dépenses à la charge de la branche AT-MP du régime des non-salariés agricoles de l'ordre de 400 000 euros par an à compter de l'entrée en vigueur.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission a accueilli favorablement les dispositions de l'article 40 du PLFSS, qui permettront aux ayants droit d'un cotisant non-salarié agricole décédé à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle de percevoir un capital-décès, comme ils y sont aujourd'hui éligibles lorsque le décès provient d'un accident ou d'une maladie de la vie privée.

La commission rappelle son attachement au principe de favorabilité de la législation AT-MP, qui prévoit que les prestations à la charge de cette branche soient au moins aussi avantageuses pour les assurés que leur contrepartie pour la branche maladie. En l'espèce, le capital-décès des non-salariés agricoles, ouvert aux seuls ayants droit des assurés décédés à la suite d'un sinistre de la vie privée, à l'exclusion de ceux dont la mort est consécutive à un sinistre professionnel, ne respecte pas cette règle, dans la mesure où les prestations d'assurance décès prévues par ailleurs par la branche AT-MP du régime des non-salariés agricoles ne sont pas aussi favorables que le capital-décès.

Il semble, dans ces conditions, que l'absence d'inclusion des victimes de sinistres professionnels dans le champ du capital-décès procède plutôt d'un oubli du législateur, voire d'une interprétation stricte de la lettre de la loi par les caisses relevant de la Mutualité sociale agricole1099(*), plutôt que d'une volonté positive de celui-ci. Il faut dire que l'attention s'était concentrée, lors des débats parlementaires, sur le soutien aux familles en cas de suicide, les non-salariés agricoles étant malheureusement tout particulièrement touchés. La DSS note, à cet égard, que l'exposé des motifs de l'amendement ayant introduit ces dispositions « circonscrit ce bénéfice aux décès faisant suite à une maladie, un accident de la vie privée ou un suicide »1100(*).

Cet article répond, en outre, « à une demande de longue date de la MSA, qui se félicite d'avoir été entendue et souscrit au dispositif tel que présenté dans le projet »1101(*).

La commission se réjouit de l'harmonisation que porte cette mesure, à la fois entre les non-salariés agricoles, mais également entre les assurés victimes d'AT-MP fatals relevant de différents régimes.

La commission relève, à cet égard, que le décès d'un assuré du régime général ou de celui des salariés agricoles consécutivement à un sinistre professionnel permet à ses ayants droit de bénéficier d'un capital-décès, dont le montant, 3 977 euros en 2025, servirait de référence à celui du capital décès ouvert pour les ayants droit de non-salariés agricoles dans la même situation.

Toutefois, la commission regrette que le Gouvernement ne soit pas allé plus loin dans l'effort d'harmonisation entre le régime général, donc le régime des salariés agricoles qui lui est aligné, et celui des non-salariés agricoles.

Ainsi, tandis que le premier prévoit le versement d'un capital pour le décès de tout assuré, actif ou non, bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente lorsque le taux d'incapacité permanente associé dépasse deux tiers, le présent PLFSS ne prévoit pas de telle disposition en cas de décès d'un non-salarié agricole placé dans la même situation.

Contrainte dans son initiative par l'article 40 de la Constitution, la rapporteure espère pouvoir aboutir à un amendement commun avec le Gouvernement en ce sens.

Dans l'attente, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article propose :

- d'étendre la durée de la procédure de paiement direct pour faciliter le recouvrement des pensions alimentaires ;

- de permettre à l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa) de recouvrer par la procédure de paiement direct les termes échus d'une créance alimentaire et plus seulement ceux qui sont à échoir.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. L'Aripa permet des progrès significatifs dans le recouvrement et l'intermédiation des pensions alimentaires mais certaines de ses procédures peuvent être améliorées

1. Le cadre juridique de l'intermédiation financière des pensions alimentaires

L'article 372-2-2 du code civil dispose que la contribution à l'entretien et à l'éducation de l'enfant, en cas de séparation des parents, prend la forme d'une pension alimentaire versée par l'un des parents à l'autre.

L'article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a créé l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires afin d'en faciliter le versement ainsi que le recouvrement1102(*).

La progressive consolidation des missions de l'Aripa

La loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 a généralisé la garantie contre les impayés de pensions alimentaires. Elle a permis d'étendre les possibilités de recouvrement par paiement direct et d'aider la créancière à bénéficier le plus tôt possible des sommes dues par le débiteur.

La loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 a facilité la saisine de l'Aripa par la créancière en supprimant l'obligation de présenter la preuve qu'elle a engagé une procédure de recouvrement auprès du débiteur.

Récemment, l'article 100 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a rendu automatique l'intermédiation financière des pensions alimentaires.

En 2024, l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires a recouvré près de 295 millions d'euros par les procédures de recouvrement amiable ou forcé. Elle verse annuellement près de 397 millions d'euros d'allocations de soutien familial pour 97 000 enfants, pour près de 104 000 procédures de recouvrement forcé1103(*).

Le mécanisme d'intermédiation financière, prévu à l'article L. 581-2 du code de la sécurité sociale, consiste en ce que lorsque le recouvrement de la pension alimentaire s'avère en tout ou partie impossible, l'agence verse au parent créancier, à titre d'avance, tout ou partie de cette pension. Il institue l'allocation de soutien familial comme filet de sécurité pour les créancières confrontées au manque de coopération du débiteur. En outre, l'article L. 581-9 du même code dispose que les caisses d'allocations familiales sont habilitées à consentir sur leurs fonds d'action sanitaire et sociale aux créances d'aliments, des avances spécifiques sur pensions.

a) La procédure de paiement direct

L'article L. 213-1 du code des procédures civiles dispose que tout créancier d'une pension alimentaire « peut se faire payer directement le montant de cette pension par les tiers débiteurs de sommes liquides et exigibles envers le débiteur de la pension ». L'article L. 213-2 du même code précise que ce paiement est prioritaire par rapport à tous les autres créanciers du débiteur. L'article L. 213-4 du même code précise que l'Aripa peut user de la procédure de paiement direct dans la limite des 24 derniers mois avant la notification de la demande de paiement direct. Le même article dispose en outre que la procédure de paiement direct est applicable aux termes à échoir de la pension alimentaire.

En cas de non-paiement ayant donné lieu au versement d'une allocation de soutien familial, l'article L. 581-3 du code de la sécurité sociale prévoit que pour le surplus de la créance, la demande de cette même allocation emporte mandat du créancier au profit de cet organisme, c'est-à-dire que l'Aripa dispose du droit de recouvrer la somme directement auprès du débiteur en usant de toutes les voies d'exécution de droit privé et notamment la saisie sur rémunérations1104(*). L'agence a également droit au montant des sommes qui sont versées à titre d'avance auprès du créditeur.

Ainsi, lorsque l'allocation de soutien familial est versée, l'Aripa est subrogée dans les droits du parent créancier, c'est-à-dire qu'elle recouvre les montants à son propre compte1105(*).

Enfin, l'article L. 581-6 du même code prévoit que le titulaire d'une créance alimentaire peut bénéficier durant une durée de deux années de l'aide de l'Aripa pour le recouvrement des termes échus et des termes à échoir de la pension alimentaire.

En 2024, près de 102 000 procédures de paiement direct sont mises à en oeuvre par l'Aripa, à l'encontre de 77 000 débiteurs1106(*).

La distinction entre la procédure de paiement directet la procédure de saisie sur rémunération

La procédure de saisie sur rémunération est plus lourde que la procédure de paiement direct. En effet, elle nécessite l'intervention d'un commissaire de justice ou de l'office des dettes publiques et familiales, qui doit d'abord délivrer un commandement de payer, puis organiser une tentative de conciliation. En cas d'échec, un procès-verbal de saisie est établi et notifié à l'employeur. Ce dernier verse ensuite chaque mois une partie de la rémunération au commissaire de justice, qui se charge de la redistribuer entre les créanciers.

À l'inverse, le paiement direct se limite à une notification adressée à l'employeur, sans formalités préalables. Cette différence rend le paiement direct bien plus rapide et moins coûteux en termes de procédures.

Le paiement direct produit un effet attributif immédiat pour la créancière et est assorti d'un privilège pour les créanciers d'aliments. Ainsi, les pensions alimentaires sont payées en priorité, même devant des créances publiques comme celles du Trésor. Par exemple, si un débiteur fait l'objet à la fois d'une saisie sur rémunération pour des dettes fiscales et d'un paiement direct pour des arriérés de pension alimentaire, la pension sera prélevée en premier sur les sommes saisissables. Ce privilège garantit une sécurité accrue pour les créancières de créances alimentaires, souvent vulnérables.

Enfin, le paiement direct évite de nombreuses lourdeurs administratives liées à la redistribution des fonds. Dans le cadre d'une saisie sur rémunération, l'article L. 212-9 du code des procédures civiles d'exécution dispose que l'employeur verse les sommes au commissaire de justice, qui doit les redistribuer aux créanciers au moins toutes les six semaines. Ce délai peut retarder significativement le paiement effectif. Avec le paiement direct, l'employeur verse directement les sommes au créancier, selon les échéances prévues dans le titre exécutoire1107(*). Le flux est donc immédiat, transparent et sans intermédiaire, ce qui réduit les risques de retard ou d'erreur.

Depuis le 1er juillet 2025, la procédure de saisie sur rémunération a néanmoins été simplifiée par la suppression de l'obligation de saisir un juge, en application de l'article 47 de la loi d'orientation et de programmation du ministère de la justice de 20231108(*). Désormais, cette procédure est confiée aux commissaires de justice, sous le contrôle d'un juge de l'exécution. Malgré cette évolution, le paiement direct conserve des atouts majeurs, notamment pour les créances alimentaires, en raison de sa simplicité, de son efficacité et de ses garanties juridiques.

b) La mise en recouvrement public

En 1975, l'article 1er de la loi relative au recouvrement public des pensions alimentaires1109(*) a institué une procédure permettant aux comptables publics compétents de recouvrer pour le compte de la créancière toute pension alimentaire dont le recouvrement total ou partiel n'a pu être obtenu par l'une des voies d'exécution de droit privé. Elle revêt un caractère subsidiaire car elle ne peut être mise en oeuvre qu'après échec des autres voies d'exécution.

Le parent créancier doit adresser sa demande de recouvrement public au procureur de la République près le tribunal judiciaire. Cette demande est admise si l'intéressé justifie qu'il a effectivement eu recours à l'une des voies d'exécution de droit privé et que ce recours est resté infructueux. Le procureur de la République établit un état exécutoire qu'il transmet au service compétent de l'État pour le recouvrement des termes à échoir de la pension alimentaire et, le cas échéant, de ceux qui sont échus à compter du sixième mois ayant précédé la date de la demande. L'état exécutoire est ensuite transmis à la direction générale des finances publiques (DGFiP) pour la mise en recouvrement1110(*).

Le recouvrement public est effectué par les comptables publics, majoré de 10 % au profit du Trésor public.

En 2024, près de 4 500 procédures de recouvrement public ont été mises en oeuvre, pour un montant exigible de 20 470 000 euros1111(*).

2. Les difficultés posées par la procédure de paiement direct et la mise en recouvrement public

Le délai maximal durant lequel une créance peut être recouvrée via la procédure de paiement direct est susceptible de conduire à ce que des créances initialement couvertes par cette procédure ne le soient plus par la suite, entraînant des pertes de mensualité de pension alimentaire pour la créancière. Environ 30 000 créances par an ont par exemple fait l'objet d'un recouvrement partiel en lien avec le délai de prise en compte de la procédure de paiement direct. En tout, le préjudice se chiffrerait, au minimum, à 17 millions d'euros par an1112(*).

Par exemple, l'insolvabilité du débiteur en cours de procédure fait que le paiement direct ne peut plus s'exercer. En effet, lorsque le débiteur a retrouvé sa solvabilité, une nouvelle procédure de paiement direct est engagée. Néanmoins, les sommes n'ayant pas pu être recouvrées à la suite de la première notification de paiement direct ne peuvent pas être recouvrées malgré l'ouverture de la seconde procédure de paiement direct.

À cela s'ajoute un décalage temporel de deux à trois mois entre la notification à l'assuré de l'état de sa dette -- qui déclenche le délai initial de 24 mois -- et la notification de paiement direct au tiers détenteur, qui relance un nouveau délai de 24 mois. Ce délai s'explique par la nécessité pour l'Aripa de tenter un recouvrement amiable avant, en cas d'échec, d'identifier un tiers détenteur. Ce décalage réduit mécaniquement le nombre de mensualités recouvrables dans le cadre de la procédure en cours, aggravant ainsi les difficultés existantes.

La procédure de paiement direct ne permettant de recouvrer que deux années d'arriérés, l'Aripa fait souvent face à la contrainte de devoir transférer le recouvrement des créances alimentaires au Trésor public. Il est alors engagé une procédure de recouvrement public, pouvant s'étaler sur cinq ans1113(*). La procédure est qualifiée de « lourde et source de complexité tant pour les comptables publics que pour l'Aripa, qui est contrainte de recourir à deux ou plusieurs procédures de recouvrement forcé distinctes au lieu d'une seule et avec des partenaires tiers »1114(*).

Par exemple, si un débiteur a accumulé 30 mois d'impayés de pension alimentaire, lorsque l'Aripa notifie l'état de la dette au débiteur, il s'enclenche un délai de 24 mois avant que la procédure ne bascule en recouvrement public. Après trois mois de tentatives de recouvrement amiable infructueuses, l'Aripa identifie l'employeur du débiteur et notifie un paiement direct. À cette date, seuls 21 mois d'arriérés précédant la notification au tiers peuvent être récupérés par paiement direct, tandis que trois premiers mois d'impayés survenus après la notification sortent du champ de recouvrement direct. Ils devront faire l'objet d'une procédure de recouvrement public. De plus, si le débiteur perd son emploi en cours de procédure et retrouve une activité professionnelle six mois plus tard, l'Aripa devra engager une nouvelle procédure de paiement direct qui ne pourra recouvrer que les 24 mois précédant cette nouvelle notification.

La procédure de recouvrement public constitue une source de lourdeur en gestion pour l'Aripa et la DGFiP. Si la procédure de recouvrement public permet effectivement d'engager davantage de moyens et recouvrer une créance sur une antériorité de cinq ans, elle apparaît comme inappropriée pour le recouvrement des pensions alimentaires. En effet, les moyens mobilisés sont disproportionnés par rapport au montant des créances et des sommes effectivement recouvrées. La procédure demande de multiples échanges entre l'Aripa, la DGFiP et les débiteurs, générant un grand nombre de procédures sans garantie de résultats. Ainsi, en 2025, la DGFiP fait état d'un constat de 75 % d'irrécouvrabilité et de seulement 10 % de recouvrement effectué avec succès sur les procédures de recouvrement public engagées1115(*).

B. Le dispositif permettrait d'optimiser le recouvrement des pensions alimentaires par l'Aripa

Le I de l'article 41 propose de modifier le dernier alinéa de l'article L. 213-4 du code des procédures civiles afin de permettre à l'Aripa de disposer non plus de vingt-quatre mois dans la mise en oeuvre d'une procédure de paiement direct mais de cinq années, en cohérence avec le délai de prescription applicable aux créances alimentaires. L'objectif est d'éviter que les procédures de recouvrement basculent dans une procédure de recouvrement public, lourde de complexité et durant laquelle le paiement direct ne peut plus être appliqué.

Le 1° du II de l'article 41 tend à modifier le premier alinéa de l'article L. 581-3 du code de la sécurité sociale afin que l'organisme de recouvrement puisse également recouvrer par la procédure de paiement direct les termes échus et non plus seulement ceux qui sont à échoir. Ainsi l'Aripa pourrait plus facilement procéder au recouvrement des avances de créance auprès du débiteur. Le nouveau dispositif permettrait donc de déconnecter la période des termes échus recouvrables de la période maximale pendant laquelle l'allocation de soutien familial est versée, pour préciser que le recouvrement se fait désormais sur cinq années en cohérence avec la modification proposée au I du même article.

Le 2° du II de l'article 41 vise à supprimer dans le premier alinéa de l'article L. 581-6 du code de la sécurité sociale la limite de deux ans durant laquelle le titulaire d'une créance alimentaire peut bénéficiaire de l'aide de l'Aripa pour les termes échus. L'objectif est de permettre à l'Aripa de recouvrer des sommes pour lesquelles la procédure de paiement direct est aujourd'hui abandonnée du fait du délai maximal de deux ans, dans la logique de la modification opérée au I de l'article 41.

Le Gouvernement a précisé qu'un décret en Conseil d'État serait nécessaire afin de tirer les conséquences sur le plan pratique de l'extension du paiement direct à cinq ans. Le décret devrait notamment :

- modifier les dispositions réglementaires1116(*) qui limitent à deux ans le recouvrement des impayés de pension alimentaire, pour passer à cinq ans ;

- modifier l'échéancier de paiement des sommes dues au titre des termes échus de pension alimentaire afin d'aligner de les aligner sur le nouveau délai de cinq ans1117(*) ;

- et adapter, suite à la modification opérée au I de l'article du présent projet de loi, des dispositions réglementaires1118(*) afin que l'échéancier de paiement volontaire de la dette d'une pension alimentaire dans le cadre d'un recouvrement amiable puisse également s'effectuer sur cinq années.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission salue la volonté du Gouvernement de vouloir améliorer le recouvrement des pensions afin de :

- permettre à l'Aripa de recouvrer des sommes pour lesquelles la procédure de paiement direct est aujourd'hui abandonnée du fait du délai maximal de 2 ans grâce à la possibilité de recouvrer par ce canal les termes échus et non plus seulement ceux qui sont à échoir ;

- d'étendre la durée de la procédure de paiement direct à cinq années afin d'éviter de basculer dans une mise en recouvrement public et ainsi de la faire coïncider avec le délai de prescription applicable aux créances alimentaires.

En revanche, la commission souhaite que le recours à un décret pris en Conseil d'État soit directement précisé dans la loi, afin de s'assurer de la bonne application des dispositions votées. Elle a adopté, à cette fin

La commission a adopté un amendement rédactionnel.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements n° 709 et 710 du rapporteur.

Cet article propose de créer un congé supplémentaire de naissance pour chacun des deux parents, pouvant aller jusqu'à deux mois, et s'ajoutant à leurs droits existants à congé parentaux.

Le congé de naissance pourrait être pris à la suite de congé de maternité, de paternité et d'adoption dans la limite de neuf mois après l'extinction des droits. Cette possibilité permettrait de laisser aux parents le choix entre bénéficier simultanément entre eux du congé de naissance, ou d'en bénéficier successivement.

L'indemnisation serait dégressive, à hauteur de 70 % du salaire net antérieur pour le premier mois et à hauteur de 60 % du salaire net antérieur pour le second mois.

L'objectif est de soutenir davantage les parents dans la première année de leur parentalité, en leur permettant de passer davantage de temps auprès de leur enfant tout en bénéficiant d'un revenu. En particulier, le dispositif pourrait favoriser l'implication du père auprès de l'enfant, mettant ainsi en place une dynamique favorable au retour dans l'emploi des mères.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les congés parentaux existants visent à faciliter l'accueil de l'enfant mais ils présentent des résultats encore insuffisants

1. Les congés parentaux s'articulent autour de quatre dispositifs distincts : le congé de maternité, le congé de paternité, le congé d'adoption et le congé parental d'éducation.

a) Le congé de maternité

L'article L. 331-3 du code de la sécurité sociale dispose que le congé de maternité est d'une durée de 16 semaines, soit 6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après, pour les mères ayant accouché d'un premier enfant, et ouvre droit aux indemnités journalières du risque maternité sous condition d'activité professionnelle antérieure.

Rappel historique sur le congé de maternité

Le principe d'un congé de maternité émerge dans le droit français au début du XXe siècle avec la loi Engerand du 27 novembre 1909, qui reconnaît pour la première fois aux femmes un congé de maternité non rémunéré de huit semaines consécutives, dans la période qui précède et suit l'accouchement, sans rupture de contrat de travail. La loi Strauss du 12 juin 1913 le rend obligatoire en partie pour les femmes salariées et lui associe une indemnisation compensatrice partielle. La durée du congé de maternité est progressivement allongée en 1928 par la loi sur les assurances sociales et à la sortie de la Seconde Guerre mondiale pour l'ensemble des femmes actives, qu'elles soient salariées, indépendantes ou fonctionnaires1119(*).

La durée légale de 16 semaines n'a pas été modifiée depuis l'adoption de la loi du 17 juillet 1980 portant diverses dispositions en vue d'améliorer la situation des familles nombreuses1120(*).

Le montant de l'indemnité journalière est calculé sur la base du salaire journalier de référence, correspondant à la moyenne des salaires bruts des trois derniers mois dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale1121(*), ce dernier ne pouvant être inférieure à 11,02 euros ni supérieur à 101,94 euros par jour1122(*).

La durée du congé de maternité varie en fonction du nombre d'enfants à charge. À partir de la naissance du troisième enfant, elle est portée à 26 semaines, dont huit semaines avant la naissance et 18 semaines après. Dans le cas de naissances multiples, la durée totale s'établit à 34 semaines pour des jumeaux et 46 semaines pour des triplés et plus1123(*).

Le dispositif prévoit plusieurs mécanismes d'ajustement de la durée du congé. En cas de risques ou de complications liées à la grossesse attestées par un certificat médical, la durée peut être augmentée dans la limite de deux semaines avant la date présumée de l'accouchement et de quatre semaines après celle-ci. Le congé prénatal peut être abrégé, sur avis médical favorable, au plus d'une durée de trois semaines qui se reportent sur la période postnatale. De même, en cas de naissance prématurée, les jours non-pris sur la période prénatale sont reportés sur la période postnatale. Lorsque l'enfant est resté hospitalisé jusqu'à l'expiration de la sixième semaine suivant l'accouchement, la salariée peut reporter à la date de la fin de l'hospitalisation tout ou partie du congé auquel elle peut encore prétendre1124(*).

Durées du congé de maternité

(en nombre de semaines)

Composition de la famille

Congé prénatal

Congé postnatal

Total

Inférieure à 1 ou 2 enfants

16 semaines

Supérieure à 3 enfants

26 semaines

Jumeaux

34 semaines

Triplés et plus

46 semaines

Enfant malade

+ 2

+ 4

+ 6

Source : Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, rapport d'information n° 1971 sur les congés parentaux, 16 octobre 2025

En 2023, les mères se sont arrêtées en moyenne 128 jours, soit 18 semaines et 2 jours, dont 48 jours au titre du congé prénatal et 80 jours au titre du congé postnatal. Cette durée moyenne masque de nombreuses hétérogénéités : un tiers des mères sont indemnisées 112 jours, soit 16 semaines, correspondant à la durée de congé obligatoire pour la naissance des 2 premiers enfants ; 17 % le sont 126 jours, soit 18 semaines, correspondant aux 16 semaines de congé obligatoire allongées de 2 semaines de congé pathologique ; 7 % le sont 182 jours, soit 26 semaines, correspondant à la limite du congé indemnisé pour un troisième enfant1125(*).

Au cours des dernières années, le nombre de congés maternité a diminué de près de 20 %, passant de 450 000 en 2016 à 370 000 en 2023. Cette baisse s'explique en partie par une diminution des naissances, celles-ci ayant reculé de 13 % entre 2016 et 2023. Si le nombre de congés maternité a globalement diminué, leur durée est restée stable dans le temps. Depuis 2016, le congé maternité moyen s'établit à environ 128 jours1126(*).

Dans le secteur public, les fonctionnaires bénéficient du maintien de l'intégralité de leur traitement auquel peuvent s'ajouter le supplément familial de traitement, l'indemnité de résidence, des primes et autres indemnités. Les agents contractuels de la fonction publique conservent également l'intégralité de leur rémunération sans condition d'ancienneté1127(*).

Les travailleuses indépendantes disposent d'une allocation forfaitaire de repos maternel versée pour moitié au début du congé et pour moitié à la fin de la période obligatoire de cessation d'activité, pour un montant de 3 925 euros si le revenu d'activité annuel est supérieur ou égal à 4 208 euros, et d'une indemnité journalière forfaitaire, pour un montant maximum de 64,52 euros.

En 2023, le montant brut moyen d'indemnités journalières versées aux mères relevant du régime général s'élève à 59 euros, soit 1 790 euros par mois. Les salariées du secteur privé perçoivent des indemnités proportionnelles à leur salaire dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale et pouvant être complétées dans le cadre de conventions collectives ou d'accords d'entreprise plus favorables. Les travailleuses indépendantes, de même que les professionnelles libérales, disposent d'une allocation forfaitaire de repos maternel et d'une indemnité journalière forfaitaire1128(*).

En 2023, la branche maladie a versé un total de 3,9 milliards d'euros au titre des congés maternité, représentant 83 % des dépenses totales consacrées aux congés maternité et paternité. L'indemnité journalière est versée aux bénéficiaires directement par la caisse primaire d'assurance maladie. Toutefois, alors que le financement du congé prénatal est intégralement pris en charge par la caisse nationale de l'assurance maladie, représentant 1,2 milliard d'euros, depuis 2023, celui du congé postnatal fait l'objet d'un transfert de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) vers la caisse nationale de l'assurance maladie, à hauteur de 2,1 milliards d'euros. Depuis 2015, l'ensemble des dépenses d'indemnités journalières ont augmenté de 0,7 milliard d'euros, passant de 3,2 milliards d'euros à 3,9 milliards d'euros en 2023, soit une hausse de 19 %1129(*).

b) Le congé de paternité

L'article L. 1125-35 du code du travail et l'article L. 331-8 du code de la sécurité sociale disposent que le congé de paternité, destiné au père biologique ou au conjoint de la mère ayant accouché, est d'une durée de 25 jours et peut être pris dans une limite de 6 mois après la naissance de l'enfant. Il ouvre droit aux indemnités journalières, selon le même calcul que le congé de maternité, sous condition d'activité professionnelle antérieure1130(*). Les travailleurs indépendants bénéficient d'une indemnité journalière forfaitaire fixée à 64,52 euros maximum par jour au 1er janvier 2025.

L'article 73 de loi de financement de la sécurité sociale pour 20211131(*) , entrée en vigueur le 1er juillet 2021, a substantiellement modifié le congé de paternité et d'accueil de l'enfant. La durée du congé a été portée de 11 à 25 jours pour les naissances, et de 18 à 32 jours pour les naissances multiples. Cette extension s'accompagne de l'instauration de quatre jours obligatoires devant être pris immédiatement après le congé de naissance, ainsi que de la possibilité de fractionner la partie optionnelle du congé en plusieurs périodes jusqu'à six mois après la naissance. L'objectif consistait à renforcer le lien père-enfant dans les premiers mois suivant la naissance et à favoriser un partage plus équitable des tâches domestiques entre les parents.

Fin 2021, près de 65 % des pères avaient déjà pris la totalité des 25 jours et 20 % des pères ont fractionné leur congé1132(*). En 2023, 300 000 pères affiliés au régime général ont débuté un congé de paternité, représentant 46 % des pères ayant eu un enfant au cours de l'année, avec une durée moyenne de congé de 23 jours1133(*).

Évolutions du nombre de congés maternité et de congés paternitéindemnisés au régime général

(en centaine de milliers)

Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, mai 2025

La réforme de 2021 a été peu appropriée par les pères en raison de la persistance de freins significatifs. Les contraintes professionnelles, qu'elles soient réelles ou intériorisées, en constituent le principal obstacle. Les pères cadres expriment des craintes à s'absenter durablement de leur lieu de travail, tandis que les salariés en contrat précaire subissent une pression hiérarchique et disposent d'un faible pouvoir de négociation. Pour les travailleurs indépendants, l'arrêt temporaire du travail est perçu comme un risque d'autant plus important pour la suite de leur activité que le congé est long1134(*). Les disparités sont donc particulièrement importantes dans les taux de recours : en 2021, avant la réforme, seulement 46 % des travailleurs indépendants et 51 % des salariés en contrat court prenaient un congé, contre 82 % des salariés en contrat à durée indéterminée du secteur privé1135(*).

La méconnaissance des droits constitue également un obstacle majeur. Les pères indépendants, en contrat à durée limitée ou demandeurs d'emploi indemnisés se croient fréquemment inéligibles au dispositif, le percevant comme un droit réservé aux salariés en contrat à durée indéterminée1136(*).

Le congé de paternité présente des bénéfices réels pour la réduction des inégalités entre les hommes et les femmes. En effet, il constitue une parenthèse temporaire dans le partage des tâches domestiques. Si une répartition plus équilibrée s'observe pendant la période du congé, cette dynamique se referme au moment du retour à l'emploi du père, réinstaurant une répartition inégalitaire des responsabilités parentales. Le désalignement des durées des congés de paternité et de maternité favorise ce déséquilibre structurel1137(*).

Taux de recours des mères et des pères éligibles aux congés de maternitéet de paternité selon le statut dans l'emploi en 2021

(en pourcentage)

Statut dans l'emploi

Congé de maternité

Congé de paternité

Salarié en CDI dans le secteur privé

96 %

82 %

Fonctionnaire ou agent en CDI dans le secteur public

96 %

91 %

Salarié en CDD, autres contrats dans le secteur privé ou public

84 %

51 %

Indépendant

88 %

46 %

Ensemble

93 %

74 %

Source : Drees, « Modes de garde et d'accueil des jeunes enfants », juillet 2021.

c) Le congé d'adoption

L'article L. 1225-37 du code du travail et l'article L. 331-7 du code de la sécurité sociale disposent que le congé d'adoption est d'une durée de 10 semaines et est destiné à tout salarié ayant adopté un enfant. Il peut être porté à 18 semaines lorsque l'adoption porte à trois ou plus le nombre d'enfants dont le foyer assure la charge et à 22 semaines en cas de multiples adoptions. Il ouvre droit aux indemnités journalières, selon le même calcul que le congé de paternité et de maternité, sous condition d'activité professionnelle antérieure, selon les conditions définies à l'article L. 331-7 du code de la sécurité sociale.

d) Le congé parental d'éducation

L'article L. 1225-47 du code du travail dispose que le congé parental d'éducation permet au salarié de suspendre ou de réduire son activité professionnelle pour s'occuper de son enfant jusqu'à ses trois ans, ou jusqu'à l'expiration d'un délai de trois ans à compter de l'arrivée au foyer d'un enfant adopté de moins de seize ans1138(*). Ce congé peut être pris par l'un ou l'autre des parents, sans condition d'ancienneté pour les naissances ou adoptions1139(*). Durant cette période, le contrat de travail est suspendu mais non rompu, ce qui garantit au salarié le droit de retrouver son emploi précédent ou un emploi similaire assorti d'une rémunération au moins équivalente1140(*). Le congé parental d'éducation n'ouvre pas droit au versement d'indemnités journalières de la sécurité sociale, mais peut donner lieu, sous conditions de ressources et d'activité antérieure, au versement de la prestation partagée d'éducation de l'enfant (PreParE)1141(*).

Sur le plan financier, le montant de l'allocation s'avère substantiellement inférieur au salaire antérieur, créant une perte de revenus significative pour le foyer. Par exemple, un parent percevant 2 000 euros mensuels nets qui opte pour une cessation totale d'activité ne recevra qu'environ 428 euros par mois1142(*), soit une diminution de près de 80 % de ses ressources. Cette limitation des ressources incite de nombreuses familles à renoncer au dispositif ou à limiter leur engagement à une durée réduite. L'article L. 1225-53 du code du travail dispose que le salarié ne peut exercer aucune autre activité professionnelle que celle d'assistant maternel.

Montant de la prestation partagée d'éducation de l'enfant selon la quotité de travail au 1er avril 2025

(en euros)

Activité

Montants mensuels

Cessation totale d'activité

456,05 euros

Majoration à partir du troisième enfant

745,43 euros

Temps de travail inférieur ou égal au mi-temps

294,81 euros

Temps de travail entre 50 % et 80 %

170,07 euros

Source : Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, rapport d'information n° 1971 sur les congés parentaux, 16 octobre 2025

Les conditions d'éligibilité requièrent la justification de huit trimestres de cotisations vieillesse dans les quatre années précédant la naissance pour le premier enfant, et dans les cinq années pour les suivants. Cette exigence exclut de l'accès au congé parental d'éducation les parents, souvent dans une situation accrue de précarité financière et sociale, subissant des parcours professionnels discontinus.

Une interruption du travail supérieure à douze mois, voire plus longtemps en cas de prolongation, engendre un phénomène d'hystérèse des compétences professionnelles du parent et est susceptible de l'éloigner durablement du marché du travail. Les employeurs manifestent des réticences à maintenir les responsabilités antérieures ou à garantir les perspectives d'évolution professionnelle au retour du salarié, créant ainsi un frein supplémentaire à l'utilisation du dispositif.

Les conséquences du dispositif affectent disproportionnément les mères, qui demeurent les principales bénéficiaires de la prestation partagée d'éducation de l'enfant. Ainsi, seulement 5 % des pères font le choix de bénéficier du dispositif, environ 25 % des mères, et près de 94 % des bénéficiaires de ce même congé parental d'éducation sont des mères1143(*). Cette surreprésentation féminine engendre des répercussions durables sur les trajectoires professionnelles : stagnation salariale, réduction des opportunités de promotion, accumulation moindre de droits à la retraite. Le retour à l'emploi, lorsqu'il se produit, s'accompagne fréquemment d'une relégation vers des postes moins qualifiés ou des contrats précaires.

Le maintien du congé parental d'éducation a été présenté comme nécessaire par le Gouvernement au regard de la pénurie des modes de garde des enfants. En effet, la suppression de ce dispositif risquerait d'aggraver les tensions existantes et d'empêcher des parents, qui en plus de perdre l'accès à ce dispositif, ne pourraient pas faire garder leur enfant.

e) La problématique de la fusion des congés existants

Le champ des congés parentaux et familiaux est large, incluant sept congés pour événements familiaux, listés aux articles L. 3142-1 et L. 3142-2 du code du travail, à savoir les congés pour mariage ou mariage d'un enfant, naissance, décès, adoption, annonce de la survenue d'un handicap ou d'une pathologie chronique de l'enfant, les quatre congés parentaux développés ci-dessus, et enfin le congé de proche aidant et le congé de solidarité familiale.

La fusion d'une partie des dispositifs existants en un congé parental unique, d'une durée comprise entre neuf mois et un an, serait de nature à rendre plus lisible l'offre de congés pour les parents et de clarifier leurs règles en aboutissant in fine à une augmentation de leur taux de recours, notamment chez les pères. En l'état actuel du droit, les familles sont susceptibles de rencontrer des difficultés pour appréhender la chronologie, la cumulativité et les conditions de rémunération des congés, rendant le continuum de congés parentaux peu lisible et difficile à organiser dans l'arbitrage entre vie personnelle et vie professionnelle.

Toutefois, de nombreux congés existants répondent à un objectif de protection de la santé, comme le congé de maternité, pour permettre aux parents d'être présent à côté de leur enfant quel que soit son âge, avec le congé de présence parentale ou pour répondre aux besoins des personnes apportant leur aide à des personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie, avec le congé du proche aidant et le congé de solidarité familiale. De plus, la coexistence de congés avec des règles différentes permet de couvrir des populations diverses et ainsi de bénéficier au plus grand nombre d'allocataires dans l'intérêt de l'enfant.

La fusion de congés familiaux risquerait de poser des difficultés quant à l'articulation du nouveau congé avec les stipulations conventionnelles conclues par les partenaires sociaux. En effet, la durée existante des congés légaux peut être allongée par des accords collectifs de branche et d'entreprise. La suppression de congés pourrait ainsi enlever des droits sociaux acquis par les salariés.

Les accords de branche et d'entreprise favorisant la vie familialeet l'accueil du jeune enfant

La convention collective nationale de la banque prévoit un congé supplémentaire rémunéré de 45 jours avec un salaire plein et de 90 jours pour un demi-salaire. La branche de la distribution directe accorde un congé de maternité de 18 semaines aux salariées. La branche de la presse quotidienne et hebdomadaire en régions accorde aux mères deux semaines supplémentaires de congé maternité.

L'entreprise Schneider Electric a allongé la durée du congé de maternité de quatre semaines, indemnisé à 100 %. L'entreprise Renault a prolongé la durée du congé de maternité de deux semaines, rémunéré à 100 %. L'entreprise Alstom a allongé la durée du congé de maternité d'une semaine, rémunéré à 100 % et donné la possibilité, durant les deux premières semaines de reprise du travail d'un mi-temps sans perte de salaire1144(*).

2. Les congés parentaux présentent des effets concrets sur la réduction des inégalités entre les parents et le retour à l'emploi, mais ils demeurent insuffisants au regard des attentes fortes des parents.

a) Les limites des dispositifs

Trois problématiques principales émergent pour les parents de manière récurrente à la fin du congé maternité ou du congé paternité. Premièrement, l'utilisation des modes de garde, parfois multiples, s'avère insuffisante, saturée ou inadaptée aux besoins du nourrisson. Deuxièmement, la durée des congés apparaît trop court pour sécuriser l'organisation familiale, occasionnant du stress et de la culpabilité par rapport à des choix contraints, tels que l'interruption de carrière ou le recours à des solutions précaires. Troisièmement, la reprise professionnelle intervient trop rapidement, certaines mères témoignant d'une fatigue persistante, d'un manque de préparation psychologique et d'une pression professionnelle qui ne tient pas compte des réalités familiales1145(*).

Les chiffres relatifs à la répartition des tâches domestiques et parentales demeurent particulièrement inégalitaires. Les femmes assument encore 72 % des tâches domestiques et de soin, qu'elles soient en activité ou non. Ce travail invisible, non rémunéré et sous-estimé, pèse lourdement sur leur quotidien avec des conséquences préoccupantes : 46 % des mères françaises déclarent souffrir de problèmes de santé mentale, dont 22 % de surcharge professionnelle en raison de leur responsabilité parentale, et 71 % se sentent surchargées. Cette situation est renforcée par le fait que le père ne prend généralement pas sa part de responsabilité parentale, laissant les mères seules face à cette transition. Les normes de genre encore tenaces et la culture d'entreprise, notamment la crainte de stigmatisation ou de ralentissement de carrière, constituent des freins majeurs à l'implication paternelle1146(*).

L'articulation entre vie professionnelle et vie familiale contraint de nombreuses mères à modifier leur situation professionnelle. Près de 53 % des mères ont modifié leur quotité de travail afin de passer plus de temps avec leur enfant. Cette modification intervient principalement parce que la séparation précoce est vécue comme une source de stress et d'anxiété, tant pour les mères que pour l'enfant. Plus largement, quatre parents sur dix ont déjà interrompu ou réduit leur activité professionnelle plus d'un mois, en dehors des congés parentaux, pour s'occuper de leur enfant : c'est le cas pour 49 % des mères et 33 % des pères. La proportion explose à 68 % chez les parents de 18 à 29 ans. Logiquement, cette réduction d'activité a des conséquences financières négatives pour 82 % des parents qui y ont eu recours1147(*).

Dès lors, 51 % des femmes en temps partiel déclarent l'être pour s'occuper de leurs enfants, contre seulement 14 % des hommes. Cinq après une naissance, toutes choses égales par ailleurs, l'écart salarial entre un homme et une femme causé par l'arrivée d'un nourrisson est de 25 %. Ainsi, le coût de la maternité sur la carrière des femmes est réel, alors que seulement 27 % des mères de jeunes enfants travaillent à temps plein1148(*).

Près de 49 % des parents ayant renoncé à avoir un enfant alors qu'ils le souhaitaient, affirment pouvoir l'envisager si les congés parentaux étaient davantage accessibles et mieux rémunérés1149(*). Environ 85 % des parents se disent intéressés par un congé parental indemnisé à 70 % du salaire et 60 % des parents aimeraient qu'un tel congé mieux indemnisé puisse durer un an et soit librement partageable entre les deux parents. Les parents veulent avoir du temps sur la durée avec leur nourrisson. Même au niveau des pères, 32 % d'entre eux seraient intéressés par un congé parental de six mois rémunérés à 70 % de leur salaire. Leur intérêt pour les dispositifs permettant de prolonger le temps passé avec leur tout-petit, bien que moins fort que celui des mères, existe1150(*).

Les attentes des parents en matière d'organisation professionnelle sont claires. Concernant le retour au travail, 44 % des mères souhaitent un retour graduel, 50 % réclament des horaires flexibles pour concilier vie professionnelle et parentale, et 37 % demandent un accès accru au télétravail. Entre zéro et deux ans, 50 % des femmes préfèrent travailler à temps partiel pour mieux s'occuper de leur enfant. Par ailleurs, 58 % des mères estiment qu'un congé paternité plus long limiterait les risques de dépression post-partum, et 53 % affirment qu'un congé maternité plus long permettrait de reprendre plus sereinement le travail1151(*).

b) La persistance des inégalités socio-économiques et de genre

Les pères continuent de moins recourir aux congés parentaux que les mères. Ainsi, 71 %des pères utilisent au moins un dispositif de congé parental pour 91 % des mères1152(*). Plus précisément, seuls 40 % des pères utilisent intégralement leur congé paternité en 2024, et 14 % des pères ne prennent aucun jour de congé de paternité, contre 25 % en Europe1153(*).

Entre 2013 et 2021, le recours au congé de paternité a pourtant progressé. La proportion de pères d'enfants de moins de trois ans ayant bénéficié d'un congé de paternité est passée de 62 % à 67 %1154(*).

Le temps de congé est souvent perçu comme insuffisant pour installer durablement le partage des tâches domestiques au sein du couple et l'attachement père-enfant, particulièrement lorsque l'autre parent reprend son activité professionnelle. Le père présente donc plus de difficultés pour installer ce rapport privilégié dès la naissance par rapport aux mères. D'autres obstacles subsistent, notamment la vision du monde de l'entreprise sur la place de l'homme dans la famille, ainsi que le caractère jugé peu attractif du congé en raison de sa durée ou de sa rémunération1155(*).

Le recours au congé paternité se révèle plus faible aux deux extrémités salariales. Ainsi, 73 % des pères en emploi à la naissance de leur enfant et dont les revenus mensuels nets étaient supérieurs à 3 500 euros ont recouru à tout ou partie du congé de paternité, contre 98 % des pères dont les revenus mensuels étaient compris entre 2 500 euros et 2 899 euros. Pour les salaires plus modestes, les jeunes pères indiquent une crainte des conséquences de la prise du congé paternité sur leurs carrières professionnelles. Le taux de recours du congé paternité chute alors à 66 % pour les pères dont le revenu est inférieur à 1 400 euros. Pour les plus hauts salaires, la raison évoquée est celle du surinvestissement professionnel lié à des postes de direction, avec potentiellement l'impact du plafonnement de l'indemnité. Dans les structures de plus de 200 salariés, le congé paternité est davantage utilisé car sa mise en oeuvre dans l'organisation du travail est moins évidente dans les très petites entreprises1156(*).

Taux de recours au congé de paternité par décile de revenus

(en points de pourcentage)

Source : Centre d'études et de recherches sur les qualifications, mars 20221157(*)

Enfin, le montant des indemnités journalières relatif aux congés de maternité, de paternité et d'adoption reproduit le niveau des inégalités salariales observées sur le marché du travail, entre les ménages et entre les femmes et les hommes. En 2021, les 10 % des mères avec l'indemnité journalière la plus faible avaient une indemnité journalière moyenne de 23 euros, en comparaison aux 89 euros pour les 10 % des mères avec l'indemnité journalière la plus élevée, soit un rapport de 1 à 4.

Ces inégalités illustrent les difficultés que les ménages les moins favorisés peuvent rencontrer dans l'entretien du nouvel enfant dont les indemnités ne permettent pas toujours de protéger de la pauvreté. Ainsi, en 2021, le taux de pauvreté des enfants de moins de trois ans est estimé à 19,7 %, pour 366 000 enfants pauvres, contre 14,5 % pour l'ensemble de la population1158(*).

Distribution des montants moyens d'indemnité journalière maternité et paternité en 2021 au régime général

(en euros)

Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2025

L'écart entre le montant moyen d'indemnité journalière de paternité et celui de maternité, respectivement 70 euros et 59 euros, reflète également la persistance des inégalités salariales observées entre les femmes et les hommes sur le marché du travail, bien que celles-ci soient en partie estompées par le plafonnement de l'indemnité journalière au plafond annuel de la sécurité sociale.

Le congé parental d'éducation, le plus faiblement rémunéré, est pris à 98 % par les mères, favorisant leur appauvrissement et aggravant l'inégal partage des tâches domestiques1159(*). Significativement, 84 % des mères souhaitent la coexistence d'un congé parental court bien rémunéré avec un congé long plus faiblement rémunéré afin qu'elles puissent disposer d'un choix1160(*).

c) L'état des lieux de la démographie

En 2024, la France enregistre 663 000 naissances, soit une diminution de 15 000 naissances par rapport à l'année précédente, représentant un recul de 2,2 %. Ce chiffre constitue un niveau historiquement bas, jamais atteint depuis 1994. Cette tendance baissière s'inscrit dans une dynamique de long terme, puisque le nombre de naissances diminue chaque année depuis 2010, à l'exception notable de l'année 2021 qui a connu un rebond temporaire. La pandémie de covid-19 a eu un effet sur cette dynamique démographique, en décourageant les couples à procréer et en les incitant à reporter leurs projets de parentalité. Au total, entre 2010 et 2024, le nombre de naissances a diminué de 20,4 %1161(*). Les prévisions font état d'un rebond de la démographie en 2026, avec une hausse prévue de la natalité de 0,6 %1162(*).

Le repli des naissances observé entre 2015 et 2020 s'explique par deux facteurs : la diminution de la population féminine en âge de procréer et la baisse de la fécondité. Le nombre de femmes âgées de 20 à 40 ans, qui concentrent aujourd'hui plus de 95 % des naissances, est en recul depuis la fin du XXe siècle. Elles étaient 8,9 millions en 2005, 8,5 millions en 2019 et sont 8,6 millions au 1er janvier 20251163(*).

L'indicateur conjoncturel de fécondité, qui mesure le nombre moyen d'enfants par femme, s'établissait à 1,62 enfant par femme en 2024, contre 1,83 en 2021. Il faut remonter à la période 1993-1994 pour retrouver un niveau aussi bas. Cette baisse fait suite à une période de forte progression de la fécondité entre 2002 et 2008, puis à son maintien autour du seuil de renouvellement des générations, soit deux enfants par femme, jusqu'en 2014. Entre 2014 et 2019, la baisse était déjà significative avec une moyenne annuelle de 1,6 %. Depuis lors, le rythme s'est fortement accéléré avec une chute de 6,6 % en 2023, suivie d'une diminution de 2,2 % en 20241164(*).

Nombre de naissances et indicateur conjoncturel de fécondité en France

Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2025

En 2023, la France a perdu sa position de pays le plus fécond de l'Union européenne, avec un indicateur conjoncturel de fécondité de 1,66 enfant par femme, en baisse par rapport aux 1,83 enfants par femme enregistrés en 2020. Néanmoins, la France conserve un niveau de fécondité nettement supérieur à la moyenne de l'Union européenne qui s'établit à 1,38 enfant par femme. Cette situation témoigne d'une baisse tendancielle généralisée de la fécondité à l'échelle européenne, mais avec des disparités importantes selon les régions1165(*).

Les pays du sud, du centre et de l'est de l'Europe présentent les niveaux de fécondité les plus faibles. Ainsi, l'Espagne, l'Italie et la Pologne affichent des taux compris entre 1,16 et 1,2 enfant par femme. Les pays nordiques et l'Irlande se situent au niveau de la moyenne européenne, avec environ 1,38 enfant par femme. Quelques pays se distinguent par des niveaux de fécondité plus élevés : la Roumanie et la Hongrie enregistrent un taux avoisinant 1,6 enfant par femme, tandis que la Bulgarie occupe la première place en 2023 avec un taux de fécondité de 1,8 enfant par femme, devançant ainsi la France1166(*).

La composition des familles françaises

Le nombre de familles comptant un ou deux enfants a progressé de 29 % entre 1975 et 2021. Elles représentent maintenant 39 % des familles, contre 32 % en 1975, soit une augmentation de sept points de pourcentage en un demi-siècle1167(*).

À l'inverse, les familles nombreuses connaissent un déclin marqué. Le nombre de familles avec au moins quatre enfants a fortement régressé, leur part dans l'ensemble des familles ayant été divisée par 2,6 entre 1975 et 2021. Les familles de trois enfants affichent quant à elles une relative stabilité, leur effectif ne diminuant que de 3 % sur l'ensemble de la période considérée1168(*).

Près de 82 % des familles monoparentales sont dirigées par des femmes, avec un risque de pauvreté deux fois plus élevé que la moyenne. Plus de 40 % d'enfants de ces familles vivent sous le seuil de pauvreté1169(*).

Les causes de la monoparentalité ont profondément évolué au fil des décennies, traduisant notamment l'émancipation des valeurs amoureuses du modèle familial traditionnel1171(*). Les ruptures d'unions constituent désormais l'origine principale de la croissance de la monoparentalité, alors qu'auparavant les familles monoparentales résultaient principalement du décès précoce d'un des parents, le plus souvent du père1172(*). Cette transformation est particulièrement visible : en 1962, 55 % des parents à la tête d'une famille monoparentale étaient veufs, alors qu'en 2011, ils ne représentaient plus que 6 % de cette catégorie, soit une division par plus de neuf en un demi-siècle1173(*).

B. Le dispositif viserait à mettre en place un congé supplémentaire de naissance d'une durée pouvant aller jusqu'à deux mois bénéficiant aux assurés actifs, indépendants et aux non-salariés agricoles

1. Les modifications du code de la sécurité sociale et du code du travail poseraient les fondements du congé supplémentaire de naissance

a) Les modifications proposées au code de la sécurité sociale

Le 5° du V de l'article 42 prévoit d'insérer au chapitre I du titre III du code du livre III précité une section 4 bis intitulée « congé supplémentaire de naissance ».

L'article L. 331-8-1 nouvellement créé au sein de ce même chapitre disposerait que l'assuré bénéficiant d'un congé supplémentaire de naissance, à condition de cesser toute activité salariée, recevrait une indemnité journalière correspondant à une fraction de ses revenus antérieurs dans la limite d'un plafond déterminé en décret pris en Conseil d'État. L'indemnité serait calculée en fonction des salaires bruts des trois mois précédant l'interruption de travail dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale.

L'article L. 331-8-2 nouvellement créé au sein dudit chapitre disposerait que l'indemnité journalière versée au titre du congé supplémentaire de naissance ne serait pas cumulable avec l'indemnité journalière versée par l'assurance maladie1174(*) ainsi qu'avec les indemnités journalières relatives à la maternité et au congé de paternité et d'accueil de l'enfant ou en cas de décès d'un enfant1175(*). Elle ne serait également pas cumulable avec les indemnités relatives à l'assurance-chômage.

Le c du 5° susmentionné fait référence à un article L. 331-11 du code de la sécurité sociale, qui n'existe pas. Le gouvernement a indiqué qu'il s'agissait d'un défaut de mise en cohérence et donc d'une erreur du texte.

Le 6° de ce même V préciserait à l'article L. 351-3 du code de la sécurité sociale que la période durant laquelle l'assuré bénéficie d'un congé supplémentaire de naissance, au même titre que les prestations maladie, maternité, invalidité et accidents du travail, ouvre droit à pension.

Le 7° dudit V complèterait l'article L. 531-9 du code précité en disposant que le complément de libre choix du mode de garde ne serait pas cumulable avec l'indemnité versée au titre du congé supplémentaire de naissance lorsque ces prestations sont effectivement versées au titre du même enfant.

Dans la même logique, le 8° dudit V modifierait l'article L. 532-2 du code précité afin d'insérer le congé supplémentaire de naissance dans la liste des dispositifs incompatibles avec le versement de la prestation partagée d'éducation de l'enfant, au même titre que les congés de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption.

Également, le 9° dudit V modifierait l'article L. 544-9 du code de la sécurité sociale afin de faire en sorte que le congé supplémentaire de naissance ne soit pas cumulable avec le versement de l'allocation journalière de présence parentale.

Un décret en Conseil d'État est nécessaire afin de fixer le montant de l'indemnité journalière mentionnée au nouvel article L. 331-8-1 du code de la sécurité sociale. En effet, le congé supplémentaire de naissance est rémunéré par une indemnité journalière de naissance construite sur le fondement réglementaire de l'indemnité journalière de maternité1176(*). L'indemnité subirait un régime fiscal et social identique à celui des indemnités journalières maladie, à savoir 6,7 % au titre de la contribution sociale générale et de la contribution au remboursement de la dette sociale.

Le 10° dudit V procèderait à une modification rédactionnelle dans l'intitulé du chapitre III du titre II du livre VI en intégrant le congé supplémentaire de naissance dans les dispositions applicables aux travailleurs indépendants.

À ce même chapitre, il serait rétabli un article L. 623-2 au sein du même code, placé après les dispositions relatives aux prestations de maternité des travailleurs indépendants, disposant que les travailleurs indépendants pourraient bénéficier d'indemnités journalières de naissance à l'issue des congés de maternité, de paternité et d'adoption. L'article fait référence au nouvel article L. 331-8-1 du code précité en précisant que ses dispositions s'appliqueraient aux travailleurs indépendants.

Un décret doit déterminer les conditions d'applications du nouvel article L. 623-2. Le Gouvernement a précisé que l'indemnité journalière des indépendants serait soumise, dans les mêmes proportions que celui des salariés du régime général, à un abattement à hauteur de 70 % le premier mois et de 60 % le second mois.

Le 1° du V insèrerait à l'article L. 136-8 du code précité les indemnités journalières et allocations versées au titre du congé supplémentaire de naissance comme assujetties au taux dérogatoire de 6,2 % des contributions sociales, au même titre que les autres allocations versées au titre de la maternité ou de la paternité et de l'accueil de l'enfant.

Le 2° du V insèrerait à l'article L. 168-7 dudit code le congé supplémentaire de naissance dans la liste des allocations qui ne sont pas cumulables avec le versement de l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie. Dans la même logique, le 3° du V précité insèrerait à l'article L. 168-10 dudit code le congé supplémentaire de naissance dans la liste des allocations qui ne sont pas cumulables avec le versement de l'allocation journalière du proche aidant dans les conditions prévues par le code de l'action sociale et des familles1177(*).

Le 4° du V complèterait le 6° de l'article L. 223-1 du code de la sécurité sociale en prévoyant que la Cnaf assurerait le remboursement de la totalité du montant des indemnités en lien avec le congé supplémentaire de naissance. Il insèrerait également le congé supplémentaire de naissance au même titre que le congé de paternité et d'accueil de l'enfant comme une prestation qui fait l'objet du remboursement de la rémunération soumise à cotisation au titre des allocations familiales pour les agents de la société nationale SNCF et ses filiales et groupements d'intérêt économique1178(*).

Le 5° du V assurerait des coordinations rédactionnelles, à l'intitulé du titre III du livre III du code de la sécurité sociale et dans l'intitulé du chapitre Ier dudit code. Il préciserait également que le congé supplémentaire de naissance n'est pas cumulable avec l'indemnité journalière prévue en cas de décès d'un enfant âgé de moins de vingt-cinq ans1179(*).

b) Les modifications proposées au code du travail

Le 1° du VI de l'article 42 insèrerait un article L. 1225-4-5 au chapitre V du titre II du livre II de la première partie du code du travail. Cet article disposerait qu'aucun employeur ne peut rompre le contrat de travail d'un salarié pendant son congé supplémentaire de naissance. Seul un motif en lien avec une faute grave du salarié ou extérieure à la naissance de son enfant serait justifié pour rompre le contrat de travail. Le même 1° procèderait à une insertion à l'article L. 2225-6 dudit code de la référence au nouvel article L. 1225-4-5 qui ne ferait ainsi pas obstacle à l'échéance de renouvellement d'un contrat de travail à durée déterminée.

Le même 1° intègrerait au même code une nouvelle section 3 bis dédiée au congé supplémentaire de naissance.

L'article L. 1225-46-2 nouvellement créé disposerait qu'un salarié ayant bénéficié « d'un congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption, bénéficie, après avoir épuisé ce droit à congé, d'un congé supplémentaire de naissance. La condition d'avoir épuisé son droit à congé ne s'applique pas au salarié qui n'a pas exercé tout ou partie de ce droit faute de pouvoir bénéficier des indemnités et allocations versées » au titre des prestations relevant de l'assurance maternité et du congé de paternité et d'accueil de l'enfant.

Le même article prévoirait que le bénéfice du congé supplémentaire de naissance entraînerait la suspension du contrat de travail. Il préciserait que sa durée serait d'un mois ou de deux mois au choix du salarié, mais que cette période ne pourrait être fractionnée.

Le délai de prévenance de l'employeur devrait être fixée par décret bien que ce même nouvel article précise qu'il doit être compris entre quinze jours et un mois. Le délai d'un mois semblerait le plus cohérent car il serait identique à celui déjà prévu pour le congé de paternité et d'accueil du nouvel enfant1180(*). Le délai de quinze jours permettrait néanmoins de répondre à certaines situations, comme par exemple pour un salarié qui prendrait 28 jours du congé de paternité et d'accueil sans fractionnement et qui ne pourrait ainsi pas respecter le délai de prévenance d'un mois. Dans le cadre d'une adoption, le délai de prévenance d'un mois est inadapté car la date exacte d'arrivée de l'enfant adopté n'est parfois connue qu'une semaine ou deux avant son arrivé.

Ce même délai pourrait être augmenté en application des conventions collectives conclues.

L'article L. 1225-46-3 nouvellement créé assimilerait la durée du congé supplémentaire de naissance comme « une période de travail effective dans la détermination des droits que le salarié tient de son ancienneté » En conséquence, le salarié conserverait « le bénéfice de tous les avantages qu'il avait acquis avant le début du congé ».

L'article L. 1225-46-4 nouvellement créé rappellerait que « le salarié ne peut exercer aucune autre activité professionnelle pendant la durée du congé ». L'interdiction est identique à celle prévue pour le congé parental d'éducation, sauf qu'il n'est pas prévu que le salarié puisse exercer le métier d'assistant maternel, ce qui aurait peu de sens en raison de la faible durée du congé de naissance.

L'article L. 1225-46-5 nouvellement créé disposerait « qu'en cas de décès de l'enfant ou de diminution importante des ressources du foyer, le salarié a le droit de reprendre son activité avant le terme prévu du congé supplémentaire de naissance ». La loi prévoit déjà qu'en cas de décès de l'enfant ou de diminution importante des ressources du foyer, le parent salarié bénéficiant d'un congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant peut anticiper son retour dans l'entreprise1181(*). La demande du salarié doit être motivée et la baisse de ressources doit est effective au jour de sa demande et pas par l'anticipation d'un risque ultérieur1182(*).

L'article L. 1225-46-7 nouvellement créé indiquerait que tout « salarié qui reprend son activité initiale à l'issue du congé supplémentaire de naissance a droit à l'entretien professionnel mentionné au I de l'article L. 6315-1, si cet entretien n'a pas déjà été réalisé à l'issue des congés de maternité ou d'adoption ».

En symétrie, le 2° du VI de l'article 42 modifierait l'article L. 6315-1 du code du travail en intégrant le congé supplémentaire de naissance dans la liste des dispositifs qui entraînent systématiquement à leur issue la réalisation d'un entretien professionnel.

Le 3° du même VI intègrerait le congé supplémentaire de naissance dans la liste des dispositifs, au même titre que le congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant, d'adoption, qui feraient que sa durée « est intégralement prise en compte pour le calcul de la durée du travail effectuée »1183(*). La même logique serait appliquée pour les travailleurs indépendants, membre d'une profession libérale ou d'une profession non salariée, du conjoint collaborateur ou de l'artiste auteur dans la prise en compte de la durée du congé supplémentaire de naissance dans le calcul des droits au titre du compte personnel de formation1184(*). La situation spécifique des travailleurs en situation de handicap mentionnée à l'article L. 6323-35 serait également adaptée au congé supplémentaire de naissance.

Le IX du présent article disposerait que les articles du code général de la fonction publique relatifs aux congés de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant et d'adoption1185(*) seraient directement applicables aux agents des administrations parisiennes. En l'état actuel du droit, l'article L. 417-1 du code général de la fonction publique précise que les agents des administrations publiques parisiennes sont soumis à un statut fixé directement par décret en Conseil d'État. Le décret n° 94-415 du 4 mai 1994 portant dispositions statutaires relatives aux personnels des administrations parisiennes précise que la loi du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relative à la fonction publique territoriale leur est applicable dans sa rédaction en vigueur au 31 mars 2018. Il est donc nécessaire de préciser que toute modification relative à un article applicable aux agents des administrations parisiennes faute de quoi seule la version de la loi précitée en vigueur au 31 mars 2018 leur serait applicable.

2) Les modifications présentées seraient ensuite déclinées à divers codes

a) Les modifications proposées au code général de la fonction publique

Le 1° du II procéderait, au sein de l'article L. 326-14 du code général de la fonction publique, à l'insertion du congé supplémentaire de naissance dans le dispositif visant à faire en sorte que la prolongation de la durée d'un contrat de droit public puisse être effectuée en cas de congé pour maternité, paternité et accueil de l'enfant ou adoption.

Le 2° du même II s'attacherait dans la même logique, à l'article L. 515-2 du code général de la fonction publique, à l'insertion du congé supplémentaire de naissance dans le dispositif permettant d'accorder de droit tout congé parental à un fonctionnaire.

Le 3° dudit II complèterait l'article L. 631-1 du code général de la fonction publique afin de fixer le principe du maintien du traitement des fonctionnaires pendant la durée du congé supplémentaire de naissance en dérogation avec la règle du service fait. Les modalités de maintien du traitement des fonctionnaires seraient alignées sur celles des salariés du régime général et justifieraient ainsi, par parallélisme avec la fixation de l'indemnité journalière du régime général, que ses quotités soient fixées par la voie réglementaire.

Le 4° du même II harmoniserait les dispositions des articles L. 631-3, L. 631-8 et L. 631-9 du code général de la fonction publique avec la création du congé supplémentaire de naissance, en intégrant le congé de naissance comme motif de préservation des droits acquis avant le début du congé, ou en prévoyant que le fonctionnaire a droit au congé de naissance au même titre qu'au congé d'adoption ainsi que de paternité et d'accueil de l'enfant.

b) Les modifications proposées au code de la défense et au code des pensions civiles et militaires de l'État

Le 1° du I de l'article 42 modifierait l'article L. 4138-2 du code de la défense en précisant qu'un militaire continuerait de bénéficier de cette qualité s'il bénéficie d'un congé supplémentaire de naissance, au même titre que pour un congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption. Il intègrerait également le congé supplémentaire de naissance dans l'énumération des situations dans laquelle un militaire ne peut pas conserver l'intégralité de sa rémunération.

Le 2° du I précité modifierait l'article L. 4138-4 du code de la défense afin de préciser que le parallélisme des modalités de durée entre les congés de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption entre les dispositions du code général de la fonction publique et celles du code de la défense vaut également pour le congé supplémentaire de naissance. En raison de la transposition de l'article 54 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'État à la rédaction actuelle de l'article L. 4138-4 du code de la défense, il n'existe actuellement pas de référence au congé de paternité et d'adoption dans le code précité. Ainsi, il est nécessaire d'intégrer cette référence à l'article susvisé afin de le mettre en cohérence avec l'article L. 515-2 du code général de la fonction publique. La suppression de la mention des personnels militaires correspond à un ajustement rédactionnel indépendant de la création du congé supplémentaire de naissance.

Le 3° du I de l'article 42 modifierait l'article L. 4138-14 du code de la défense afin d'y intégrer une référence au congé de paternité et d'accueil de l'enfant, manquante alors qu'elle devrait y figurer pour que l'article précité soit cohérent avec l'article L. 515-2 du code général de la fonction publique.

Le III actualiserait l'article L. 9 du code des pensions civiles et militaires de l'État pour confirmer la prise en compte du congé supplémentaire de naissance dans le calcul des droits à la retraite des militaires. En particulier, « les positions prévues aux articles 34 et 45 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 » ne seraient plus celles qui permettraient d'être comptabilisées comme des périodes de service effectif mais il s'agirait désormais de celles énumérées à l'article L. 9 du code des pensions civiles et militaires de l'État, c'est-à-dire celles incluant le congé supplémentaire de naissance. Un décret pris en Conseil d'État devrait préciser les modalités issues des modifications du même article.

Le 4° et le 5 du même III, créés par l'article 42, vise à clarifier la liste des congés relevant de la position d'activité du fonctionnaire qui ne comportent pas, par nature, l'accomplissement de services effectifs pour détailler les références mentionnées à l'article L. 9 du code précité.

c) Les modifications proposées au code rural et de la pêche maritime

Le 2° du IV de l'article 9 insèrerait un nouvel article L. 732-12-1-1 au sein du code rural et de la pêche maritime qui assurerait l'application du congé supplémentaire de naissance pour les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole, aux aides familiaux non-salariés et associés d'exploitation, aux personnes bénéficiant de la prise en charge des frais de santé et aux collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise agricole1186(*).

Ce même 2° préciserait que l'allocation de remplacement du congé supplémentaire de naissance ne pourrait être versée que si la personne ne reprend pas son activité, et le cas échéant si elle ne peut pas être remplacée, prévoirait le versement d'une indemnité journalière forfaitaire supplémentaire, sur le modèle de celle versée aux travailleurs indépendants.

Les durées maximales d'attribution de cette allocation et de cette indemnité seraient similaires à celles prévues par l'article L. 331-8-1 du code de la sécurité sociale. La prise en charge financière de ces prestations doit tenir compte de la nécessité d'assurer la continuité de l'exploitation agricole durant cette période. En l'état actuel du droit, les bénéficiaires des congés parentaux du régime agricole peuvent bénéficier de l'appui d'un salarié pour effectuer les tâches agricoles à leur place. Le congé de naissance reprendrait ces modalités, à l'image des différents congés du régime agricole. L'allocation en question serait versée aux services départementaux de la mutualité sociale agricole et permettrait de couvrir intégralement le coût de remplacement du parent bénéficiant du congé.

Le 2° précité disposerait enfin qu'un décret pris en Conseil d'État doit apporter des précisions sur les montants et la période pendant laquelle les allocations peuvent être versées.

Le 1° du IV assurerait une coordination légistique en intégrant le nouvel article L. 732-12-1-1 du code rural et de la pêche maritime à l'article L. 732-11 du même code. Ce dernier disposerait que les allocations de remplacement des congés parentaux bénéficient également aux non-salariés agricoles.

d) Les modifications proposées aux ordonnances relatives au Département de Mayotte

Le VII de l'article 42 modifierait l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de la sécurité sociale de Mayotte afin d'y intégrer le dispositif du congé supplémentaire de naissance.

Le 1° du VII précité modifierait l'article 20-1 de la même ordonnance en y intégrant dans le périmètre de l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie de la caisse de sécurité sociale de Mayotte le versement de l'indemnité journalière relative au congé supplémentaire de naissance, au même titre que le congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ou du congé d'adoption.

Ce même 1° complèterait la mention de la maternité qui permet aux femmes exerçant une profession artisanale, commerciale ou libérale de bénéficier d'une allocation journalière et d'une indemnité forfaitaire en y ajoutant donc celle du congé supplémentaire de naissance. Dans la même logique, ce même 1° développerait la mention du parent adoptif ou accueillant exerçant une profession artisanale, commerciale ou libérale en y ajoutant le congé supplémentaire de naissance qui leur permettrait de bénéficier d'une allocation journalière et d'une indemnité forfaitaire. Également, le 1° précité accorderait un droit identique pour les conjoints collaborateurs du chef d'une entreprise artisanale, commerciale ou libérale qui y exerce de manière régulière une activité professionnelle1187(*).

Le 2° du VII précité intègrerait à l'article 20-6 de cette même ordonnance le congé supplémentaire de naissance dans la liste des dispositifs qui nécessiteraient, pour l'assuré, d'avoir cotisé sur la base d'un salaire au moins égal à un montant fixé par référence au salaire minimum garanti1188(*) afin de pouvoir en bénéficier.

Le 3° de ce même VII modifierait l'article 20-8 de ladite ordonnance afin de préciser que l'indemnité afférente au congé supplémentaire de naissance serait versée à condition que l'assuré cesse tout travail salarié durant la période d'indemnisation. Il préciserait en outre que cette même indemnité n'est pas cumulable avec celles des congés maladie et d'accident du travail, ni avec l'indemnisation de la perte d'activité par l'assurance chômage. Il prévoirait la fixation par un décret « les modalités de détermination du revenu antérieur d'activité, le montant de l'indemnité journalière ainsi que les modalités de mise en oeuvre » du congé supplémentaire de naissance.

Le VII précité insèrerait un nouvel article L. 20-10-3 à cette même ordonnance qui préciserait que l'article L. 623-2 du code de la sécurité sociale rétabli par l'article 42 du projet de loi de financement pour la sécurité sociale de 2026 et l'article 732-12-1-1 du code rural et de la pêche maritime nouvellement créé au 2° du IV de l'article 42 seraient pleinement applicables à Mayotte, avec des conditions fixées par décret.

Pour rappel, l'article L. 623-2 du code de la sécurité sociale rétabli au 10° du V porte sur l'intégration du congé supplémentaire de naissance aux prestations disponibles aux indépendants et l'article L. 732-12-1-1 assurerait l'application du congé supplémentaire de naissance pour les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole, aux aides familiaux non-salariés et associés d'exploitation, aux personnes bénéficiant de la prise en charge des frais de santé et aux collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise agricole.

Au VIII, il serait inséré après l'article 10-7 de l'ordonnance 2002-149 du 7 février 2002 un nouvel article 10-8 disposant que le complément du libre choix du mode de garde n'est pas cumulable avec les indemnités et allocations du congé supplémentaire de naissance lorsque ces dernières sont versées pour le même enfant.

Le X de l'article 9 conclurait en affirmant que les dispositions du présent article seraient applicables « pour les enfants nés ou adoptés à compter de 1er juillet 2027 ».

3. L'adoption du congé de naissance aurait de nombreuses implications socio-économiques et financières

a) L'amélioration de l'accueil du jeune enfant et la réduction des inégalités hommes - femmes

Le congé supplémentaire de naissance est construit dans la perspective de permettre une meilleure répartition des tâches entre les mères et les pères ainsi que de meilleure inclusion des mères dans la population active. La création d'un congé de courte durée et bien rémunéré répondrait aux attentes des parents qui sont près de 87 % à considérer que la garde par les parents est le meilleur mode de garde dans les six premiers mois de l'enfant1189(*).

Taux de recours estimés du congé supplémentaire de naissance

(en pourcentage)

Année d'entrée en vigueur

N+ 3

Taux de remplacement du salaire net

Pour les pères

Pour les mères

Pour les pères

Pour les mères

70 % le premier mois

10 %

35 %

20 %

55 %

60 % le second mois

3 %

30 %

10 %

40 %

Source : Étude d'impact en vue du présent projet de loi

Les estimations du taux de recours sont conventionnelles car il n'existe aucun modèle statistique permettant d'évaluer l'adaptation des comportements à la création d'un nouveau dispositif de congé parental. En revanche, il est à prévoir que le succès du dispositif dépendra principalement à la montée en charge du dispositif à travers une communication effectuée par les entreprises à leurs salariés et par les organismes de sécurité sociale à leurs affiliés.

b) Les conséquences financières de la création d'un congé supplémentaire de naissance

Pour une mise en oeuvre à compter du 1er juillet 2027, le coût de la mesure est estimé à 300 millions d'euros en 2027, 400 millions d'euros en 2028, 500 millions d'euros en 2029 et 600 millions d'euros en 2030.

Le congé supplémentaire de naissance permettrait d'éviter un certain volume de dépenses relatives au complément du libre choix du mode de garde pour les assistantes maternelles (CMG). Le montant exact n'est pas possible à déterminer d'avance. Le dispositif permettrait aussi de réduire les dépenses afférentes au versement de la prestation partagée d'éducation de l'enfant à hauteur de deux mois, correspondant à la durée du nouveau congé de naissance.

c) Les implication techniques pour la Caisse nationale d'assurance maladie

L'indemnité du congé supplémentaire de naissance serait versée par les caisses primaires d'assurance maladie car elle est construite selon des fondements identiques aux indemnités journalières pour maladie ou maternité. De surcroît, afin de pouvoir être mis en place le plus rapidement possible, seules les caisses primaires d'assurance maladie disposent des systèmes d'information permettant le versement de l'indemnité du congé supplémentaire de naissance. En effet, les infrastructures informatiques des caisses d'allocations familiales, fonctionnant sur le référentiel du foyer familial, ne peuvent pas individualiser le versement d'une prestation au sein d'une même famille alors que les caisses primaires d'assurance maladie le peuvent en raison de leur expertise sur le versement des indemnités journalières.

Il n'est pas possible d'envisager une mise en oeuvre antérieure au premier trimestre 2027 car les caisses primaires d'assurance maladie doivent vérifier les conditions d'ouverture de droit des assurés concernés et adapter leurs systèmes d'information. En particulier, le logiciel Arpège doit être adapté à trois paramètres inédits :

- la dégressivité du montant d'indemnisation ;

- la possibilité de prendre un congé consécutivement au congé maternité, paternité ou d'adoption ou plus tardivement ce qui suppose de paramétrer un module de recalcul des droits à congés ;

- et enfin la vérification de l'épuisement des droits à congés précédents.

Le logiciel Arpège est déjà en cours de construction, succédant à l'applicatif Progrès utilisé pour les indemnités journalières. La mise en oeuvre de la mesure dépend donc du bon déploiement du logiciel Arpège. La mesure de limitation de la durée de prescription des indemnités journalières, prévue au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, renchérit la durée d'implantation du congé supplémentaire de naissance au sein de ce même logiciel.

De plus, la création du congé supplémentaire de naissance suppose d'assurer son adaptation à la déclaration sociale nominative (DSN). Les employeurs devront effectuer un signalement en DSN pour indiquer que le salarié bénéficie du nouveau dispositif sur une période donnée en indiquant ses revenus précédents par la création d'une nouvelle rubrique.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'amendement n° 1442, déposé par la députée Delphine Lingemann, modifie le 1° du VI en prévoyant au nouvel article L. 1225-46-2 du code du travail que le congé supplémentaire de naissance pourrait être fractionné, c'est-à-dire qu'un parent, ou les deux, disposeraient de la possibilité de ne pas profiter successivement des deux mois du congé supplémentaire de naissance. De plus, l'amendement prévoit qu'un mois minimum doit être pris de manière non simultanée avec l'autre parent. L'objectif est de faire en sorte que les pères se retrouvent seuls pendant un mois minimum avec leur enfant, afin de les responsabiliser dans leur fonction parentale.

L'amendement n° 1611, déposé par la députée Sarah Legrain, prévoit que la date d'entrée en vigueur du congé supplémentaire de naissance est avancée au 1er janvier 2026, en lieu et place du 1er juillet 2027.

Enfin, l'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements rédactionnels : amendement n° 2387, n° 2388, n° 2389, n° 2390, n° 2391, n° 2392, n° 2404, n° 2392, n° 2393, n° 2405, n° 2401, n° 2394, n° 2395, n° 2397, n° 2396, n° 2402, n° 2398 et n° 2399.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission regrette que le dispositif proposé par le Gouvernement n'entraîne qu'une refonte partielle des congés parentaux.

En effet, le congé supplémentaire de naissance se contente d'être une addition aux congés de maternité, de paternité et d'adoption alors qu'il serait nécessaire de travailler sur un nouveau congé parental unifiant le congé de maternité, de paternité et d'adoption pour un congé bien rémunéré et d'une durée comprise entre 9 mois et 12 mois afin de faire en sorte qu'il convienne pleinement aux attentes des parents. Il risque également d'ajouter de la confusion pour les parents dans leur choix de congé : la commission s'interroge sur l'éventuelle faiblesse de son taux de recours.

La commission renouvelle son souhait de rénover l'architecture globale des congés parentaux afin de créer des conditions de développement optimales pour les 1 000 premiers jours de l'enfant tout en favorisant le retour à l'emploi des parents.

Malgré ces éléments, la commission considère que la création du congé supplémentaire de naissance est une avancée pour les droits des parents ainsi que des enfants et soutient pleinement sa mise en oeuvre.

La commission rétablit le 1° du VI dans sa version antérieure à l'examen à l'Assemblée nationale. En effet, le rapporteur a pris note lors de l'audition du mercredi 4 novembre 2025 de l'impossibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de mettre en oeuvre le congé supplémentaire de naissance avant le 1er juillet 2027. De plus, la proposition d'obliger les parents à prendre au minimum un mois de façon non-simultanée leur congé supplémentaire de naissance se heurte à une impossibilité technique pour les caisses primaires d'assurance maladie car elles ne disposent pas des systèmes d'information afférents à la composition exacte du foyer.

La commission considère que le congé supplémentaire de naissance doit entrer en vigueur au 1er janvier 2027, revenant ainsi sur la modification opérée par l'Assemblée nationale qui visait à le rendre effectif dès le 1er janvier 2026. Or, les services des caisses primaires d'assurance maladie ne sont absolument pas prêtes pour tenir un délai aussi réduit. Le rapporteur estime que la date du 1er janvier 2027 est un compromis acceptable.

Elle a adopté les amendements n° 711, 712, 713 et 714 à l'initiative de son rapporteur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Cet article propose de réformer le dispositif de cumul emploi-retraite afin de le rendre moins attractif aux assurés n'ayant pas atteint l'âge de 67 ans.

Le cumul emploi-retraite serait désormais décomposé en trois étages, soit :

- un premier niveau pour les assurés n'ayant pas atteint l'âge légal d'ouverture des droits, dont la pension de retraite sera écrêtée à due concurrence des revenus ;

- un second niveau pour les assurés entre l'âge légal d'ouverture des droits et 67 ans, dont le cumul emploi-retraite sera plafonné et la pension sera écrêtée à hauteur de 50 % des revenus en cas de dépassement du plafond ;

- un troisième niveau de cumul emploi-retraite intégral créateur de nouveaux droits à pensions pour les assurés d'au moins 67 ans.

Le cumul emploi-retraite plafonné sera étendu aux non-salariés agricoles et il sera mis fin au système déclaratif, les contrôles étant opérés automatiquement par les caisses de retraite.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : la réforme du cumul emploi-retraite pour maintenir les assurés en activité jusqu'à l'âge légal d'ouverture des droits a minima

A. Le cumul emploi-retraite a fait l'objet de nombreuses modifications qui en avaient complexifié le dispositif et suscité des effets d'aubaine

1. Le dispositif de cumul emploi-retraite, initialement restreint, a été progressivement élargi au fil des réformes

a) Le cumul emploi- retraite a fait l'objet d'un premier encadrement dans les années 1980

Le dispositif de cumul emploi-retraite a été introduit par l'ordonnance n° 82-290 du 30 mars 1982 relative à la limitation des possibilités de cumuls entre pension de retraite et revenus d'activité, concomitamment à l'abaissement de l'âge légal de départ en retraite à 60 ans1190(*).

La réglementation du cumul emploi-retraite a toujours été construite comme un cadre dérogeant au principe cardinal conditionnant la liquidation d'une pension de retraite à la cessation définitive de l'activité de l'assuré1191(*).

La liste des activités cumulables avec une pension de retraite était strictement encadrée à l'article 3 bis de l'ordonnance du 30 mars 1982 précitée, et comprenait notamment les activités à caractère artistique, littéraire ou scientifique, la participation aux activités juridictionnelles ou assimilées, des consultations données occasionnellement, ainsi que la participation à des jurys de concours publics ou à des instances consultatives ou délibératives.

La limitation de l'activité exercée au titre du cumul emploi-retraiteest conforme à la Constitution

Le Conseil constitutionnel, saisi a priori de la loi ratifiant les deux ordonnances du 26 et du 30 mars 1982, a estimé que la limitation des activités autorisées au titre du cumul emploi-retraite était conforme à la Constitution, dans son principe, et dans son contenu1192(*). D'une part, il a estimé que le fait de poser des règles interdisant le cumul de pensions de retraite et de certaines activités était conforme à l'article 34 de la Constitution qui confère au domaine de la loi le pouvoir de déterminer les principes fondamentaux du droit du travail. D'autre part, il a jugé que les dispositions de l'article 3 bis de l'ordonnance du 30 mars 1982, restreignant la nature des activités cumulables avec une pension de retraite, ne portaient pas atteinte au principe d'égalité dans la mesure où ces activités impliquaient « de la part de ceux qui les exercent des aptitudes créatrices particulières » ou n'avaient « qu'un caractère accessoire ou temporaires », ce qui justifiaient qu'elles bénéficient d'un traitement dérogatoire.

b) Le cumul emploi-retraite a fait l'objet de modifications successives entre les années 2000 et 2023, qui en ont complexifié la lisibilité

La loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites a apporté des modifications substantielles au dispositif du cumul emploi-retraite, inspirées pour certaines d'un rapport du Conseil d'orientation des retraites de 20011193(*) et d'un rapport de l'Igas sur le cumul emploi-retraite de 20031194(*). Elle a ainsi introduit le principe de plafonnement des revenus perçus en situation de cumul emploi-retraite. Le dépassement du plafond entraîne la suspension du versement de la pension. Elle a également introduit un « délai de carence » de six mois suivant la liquidation de la pension de retraite, pendant lequel les salariés ne peuvent pas reprendre d'activité chez leur employeur. À défaut de respecter ce délai, le versement de la pension est également suspendu.

La loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2009 a circonscrit les limitations précitées (plafonnement et délai de carence) aux seuls retraités qui ne sont pas accessibles au taux plein, soit parce qu'ils n'avaient pas validé la durée minimale d'assurance requise, soit parce qu'ils n'avaient pas atteint l'âge d'obtention automatique du taux plein1195(*). En revanche, pour les retraités ayant liquidé l'intégralité de leurs pensions de vieillesse au taux plein, le législateur a supprimé le mécanisme de plafonnement en leur offrant droit au cumul emploi-retraite intégral, sans limitation de revenus d'activité.

Depuis la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraite, le dépassement du plafond ne donne plus lieu à suspension du versement de la pension mais à un écrêtement de celle-ci : elle est réduite en tout ou partie du montant correspondant au dépassement du plafond.

La loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale autorise, depuis le 1er janvier 2023, les seuls assurés en situation de cumul emploi-retraite intégral1196(*) à bénéficier de nouveaux droits à pension au titre des cotisations versées depuis leur reprise d'activité. Le droit à bénéficier d'une nouvelle pension leur est ouvert à l'issue du « délai de carence » de six mois en cas de reprise d'une activité chez le même employeur.

En revanche, les assurés qui sont en situation de cumul emploi-retraite plafonné ne bénéficient pas de nouveaux droits à pension au titre des périodes cotisées pendant leur reprise d'activité après liquidation de leur pension.

Actuellement, sont soumis au cumul emploi-retraite plafonné :

- les assurés qui ont liquidé leur pension de retraite avant l'âge légal d'ouverture des droits sur le fondement de dispositifs de départ en retraite anticipée pour carrières longues. Ils peuvent bénéficier d'un cumul emploi-retraite plafonné jusqu'à l'âge légal d'ouverture des droits ;

- les assurés ne bénéficiant pas de la durée d'assurance requise pour avoir une retraite à taux plein. Ils peuvent bénéficier du cumul emploi-retraite plafonné jusqu'à l'âge d'obtention automatique du taux plein.

Structure du cumul emploi-retraite

Source : Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2025

Les revenus des pensions de retraite de base et complémentaire, et de la nouvelle activité, ne peuvent être cumulés au-delà d'un plafond de :

- 160 % du Smic, soit 2 882,88 euros bruts mensuels en 2025 ;

- de la moyenne des derniers revenus d'activité, calculée sur les trois derniers mois précédant la cessation de l'activité1197(*).

Le cas échéant, le versement de la pension est suspendu.

2. Les dysfonctionnements du cumul emploi-retraite mis en lumière par la Cour des comptes

Dans son rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale pour 2025, la Cour des comptes s'est livrée à une analyse du profil des personnes en situation de cumul emploi-retraite, dont le nombre a augmenté de 75 % entre 2009 et 2020, alors que le nombre de retraités du régime général de moins de 75 ans a crû de seulement 23 % sur la même période.

Évolution du nombre et de la part des retraités du régime généralen cumul emploi-retraite entre 2009 et 2020

Source : Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2025

Ce rapport met en lumière certaines caractéristiques de la population des assurés recourant au cumul emploi-retraite qui contredisent dans les faits l'ambition affichée du législateur depuis plusieurs années, qui est de repousser l'âge moyen de départ en retraite pour contribuer à assurer le financement d'un système de retraite par répartition au ratio démographique défavorable.

Or il apparaît des travaux de la Cour des comptes que les retraités qui reprennent à ce titre une activité salarié liquident en moyenne leur pension à l'âge minimal de 62 ans, seulement 8,8 % des retraités en situation de cumul emploi-retraite ayant liquidé leur pension à l'âge de 67 ans, les médecins libéraux faisant toutefois figure d'exception1198(*).

Ces travaux renseignent en outre une forte disparité entre les niveaux de revenus en situation de cumul emploi-retraite selon le sexe, disparité qui reconduit les différences de carrières entre les hommes et les femmes.

Les deux catégories de retraités cumulant un salaire les plus aisées sont majoritairement des hommes : 27 % de ces retraités sont des cadres, et parmi eux, 73 % des hommes, qui cumulent le niveau de pension et de salaire les plus élevés. La seconde catégorie à bénéficier d'un salaire de cumul élevé concerne les personnes ayant liquidé leur pension avant l'âge de 62 ans, au titre de l'inaptitude (7,3 %) ou du dispositif de départ en retraite anticipée pour carrière longue (21,4 %)1199(*). Il s'agit à 79 % d'hommes.

Par ailleurs, le recours au dispositif de cumul emploi-retraite avait surtout pour objectif de permettre à des retraités bénéficiant de petites pensions de pouvoir compléter leurs revenus. Or, ceux-ci ne constituent qu'une minorité des personnes bénéficiant réellement de ce dispositif. Ils sont répartis entre deux catégories que sont les assurés issus de professions intermédiaires ayant liquidé leur pension, certes au taux plein, mais à un montant modeste, et bénéficiant d'un salaire de cumul limité, ainsi que de personnes ayant accompli des carrières fractionnées, qui bénéficient du taux plein à l'âge d'annulation de la décote (67 ans) et touchent également une pension et un salaire de cumul faibles. Ces publics sont en outre majoritairement féminins (respectivement 68 % de femmes issues de professions intermédiaires et 87 % de femmes ayant effectué des carrières fractionnées).

Il existe d'autres dispositifs que le cumul emploi-retraite pour maintenir les assurés en emploi, que sont la surcote et la retraite progressive.

• Les mécanismes de surcote et de décote

La loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites a introduit des mécanismes de décote et de surcote.

Tout trimestre cotisé au-delà de l'âge minimal d'ouverture des droits à la retraite et de la durée d'assurance requise pour avoir une pension à taux plein, ouvre droit à une surcote qui majore le montant de la pension de retraite de base de 1,25 % par trimestre, soit 5 % par année travaillée supplémentaire.

À l'inverse, tout trimestre d'assurance manquant pour atteindre la durée d'assurance requise minore la pension de retraite de base de 1,25 %, selon un mécanisme de décote.

Si la décote est limitée à 20 trimestres, la surcote n'est pas plafonnée.

• La retraite progressive

La retraite progressive est ouverte deux ans avant l'âge légal d'ouverture des droits à la retraite aux assurés justifiant d'une durée d'assurance minimum de 150 trimestres. Ils peuvent réduire leur activité entre 40 et 80% d'un temps complet, tout en percevant une fraction de leur pension de retraite de base et complémentaire.

B. Le présent article opère une refonte structurelle du dispositif de cumul emploi-retraite afin de limiter son attractivité, tout en conservant une certaine souplesse en maintenant de nombreuses dispositions dérogatoires

1. Une refonte intégrale de l'architecture du dispositif de cumul emploi-retraite

Le présent article réforme le dispositif de cumul emploi-retraite selon les préconisations formulées par la Cour des comptes dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 20251200(*).

L'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale, qui structure les conditions du cumul emploi-retraite au sein des dispositions communes à tout ou partie des régimes de base, est entièrement réécrit par le 2° du III du présent article.

D'une part, il étend aux non-salariés agricoles ainsi qu'aux fonctionnaires civils et militaires le principe cardinal selon lequel la liquidation d'une pension de retraite est subordonnée, pour les assurés exerçant une activité salariée, à la rupture de tout lien professionnel avec l'employeur. Cette rupture se matérialise, pour les non-salariés agricoles, à la cessation d'activité dans les conditions prévues aux articles L. 732-39 et L. 732-40 du code rural et de la pêche maritime, et pour les fonctionnaires civils et militaires, à la radiation des cadres.

Des dispositions de coordination avec le code des pensions civiles et militaires et le code rural et de la pêche maritime complètent cet alignement, via des mécanismes de renvoi à l'article L. 161-22 précité.

D'autre part, l'article L. 161-22 précité précise désormais les conditions dans lesquelles le service d'une pension de retraite personnelle liquidée au titre d'un régime d'assurance de base est suspendue, soit :

- lorsque l'assuré reprend une activité non salariée agricole hors cas dérogatoires exposés ci-après ;

- conformément au principe de subsidiarité, lorsque l'assuré poursuit ou reprend une activité sans avoir liquidé l'intégralité des pensions de vieillesse auxquelles il est éligible auprès des régimes de base, complémentaires, français et étrangers.

Le principe de subsidiarité est désormais étendu au cumul emploi-retraite plafonné, alors qu'il s'applique actuellement aux seuls assurés en situation de cumul emploi-retraite intégral.

Enfin, en son III, il détaille les nouvelles conditions du cumul emploi-retraite, qui déroge au principe cardinal précité conditionnant la liquidation d'une pension de retraite à la cessation d'activité.

La nouvelle architecture du dispositif de cumul emploi-retraite est définie en trois branches qui correspondent aux âges auxquels les assurés partent à la retraite.

• La première branche a pour objectif de désinciter les assurés à liquider leur pension avant l'âge légal d'ouverture des droits, et notamment les bénéficiaires du dispositif de départ en retraite anticipée pour carrière longue ou pour invalidité.

La pension des personnes qui partiraient en retraite avant l'âge légal d'ouverture des droits serait écrêtée à due concurrence des revenus. Si les revenus d'activité dépassent le montant de la pension, celle-ci sera écrêtée en intégralité et ne sera plus versée. En revanche, si les revenus perçus sont inférieurs au montant de la pension, le retraité percevra toujours un revenu total équivalent au montant de celle-ci.

• La seconde branche a pour objet de restreindre le recours au cumul emploi-retraite avant 67 ans, pour privilégier le recours au dispositif de retraite anticipée et la poursuite d'une surcote.

Les revenus des personnes qui partiraient en retraite entre l'âge d'ouverture des droits et 67 ans, âge d'obtention automatique du taux plein, seraient soumis à un plafond fixé par décret1201(*). Ce plafond serait étendu aux non-salariés agricoles. Le calcul du plafond intègrerait les revenus de remplacement qui sont définis au sixième alinéa du A du III de l'article L. 161-22 précité, à savoir les indemnités journalières1202(*), les indemnités complémentaires versées par l'employeur et les allocations d'assurance chômage. En cas de dépassement du plafond, les pensions seraient écrêtées à hauteur de 50 % des revenus. Pour les assurés percevant plusieurs pensions de retraite, les règles d'écrêtement seront déterminées par décret, et seront uniformisées entre les régimes de base et complémentaires, les retraites de base étant écrêtées en priorité. Comme l'a relevé la Cour des comptes lors de son audition par le rapporteur de la branche vieillesse, eu égard au montant du plafond annoncé de 7 000 euros, cet écrêtement risque peu de toucher les pensions de retraite complémentaires1203(*).

Le délai de carence de 6 mois entre la liquidation de la pension et la cessation d'activité, qui était selon la Cour des comptes incompris par la plupart des personnes recourant au CER, est supprimé.

• La troisième branche offre une possibilité de cumul intégral, créateur de nouveaux droits à pensions, aux seuls assurés accédant au cumul emploi-retraite après 67 ans, comme c'est le cas dans la plupart des pays européens. Le plafond de pension de 5 % du plafond de la sécurité sociale est supprimé.

2. Le maintien de règles dérogatoires au cadre général du cumul emploi-retraite

a) Le détail des activités autorisées après la liquidation de sa pension sans avoir à recourir au cumul emploi-retraite figurera désormais dans le règlement et non plus dans la loi

Tout d'abord, la liste des activités pouvant être poursuivies après liquidation de sa pension sans recourir au dispositif de cumul emploi-retraite est profondément remaniée par rapport à celle figurant dans la version actuelle de l'article L. 161-22 précité, et sa définition détaillée est désormais renvoyée au pouvoir réglementaire, afin de pouvoir être régulièrement adaptée aux métiers en tension sans avoir à recourir à un vecteur législatif.

Elles sont définies en quatre larges catégories1204(*), qui recoupent partiellement la liste figurant actuellement dans la loi.

b) Les dérogations liées à l'activité exercée avant la liquidation de pension sont maintenues

Il en est ainsi des dérogations offertes aux titulaires d'une pension militaire et des marins qui reprendraient une activité auprès des administrations de l'État, des collectivités territoriales, des établissements publics hospitaliers et des établissements publics ne présentant pas de caractère industriel ou commercial.

Les militaires non officiers ayant moins de 25 ans de service et les militaires ayant atteint la limite d'âge de service auraient ainsi toujours accès au cumul emploi-retraite intégral.

En revanche, les autres resteraient soumis à un cumul emploi-retraite plafonné, le plafond étant égal à la somme du tiers du montant brut de la pension et d'un montant correspondant à l'indice majoré 227 au 1er janvier 2004. La pension sera réduite à due concurrence du dépassement de ce plafond.

Ces dérogations sont maintenues à l'article L. 86 du code des pensions civiles et militaires de retraite, dont les dispositions sont réécrites aux termes du I du présent article. L'extension aux marins est opérée par un jeu de renvoi à l'article L. 86 précité, par l'article L. 5552-38 du code des transports (IV du présent article).

Enfin, des dérogations au bénéfice des policiers retraités reprenant une activité prévue à l'article L. 611-1 du code de la sécurité intérieure et aux activités de certains professionnels de santé exerçant des zones de désert médical sont également maintenues.

c) La reprise d'une activité non salariée agricole est autorisée sous certaines conditions

Des spécificités relatives aux salariés non agricoles sont également reprises au II du présent article. La reprise d'une activité agricole dans le cas du cumul emploi-retraite est restreinte :

- aux chefs d'exploitation et d'entreprise agricole exerçant une activité au moins égale à 1200 heures de travail par an ;

- aux chefs d'exploitation et d'entreprise agricole dont l'exploitation correspond à la surface minimale d'assujettissement via l'application des coefficients d'équivalence fixés pour les productions hors sol ;

- aux chefs d'exploitation et d'entreprise agricole exploitant ou mettant en valeur une « parcelle de subsistance » qui ne doit pas dépasser deux cinquièmes de la surface minimale d'assujettissement ;

- aux conjoints collaborateurs et aux aides familiaux.

Les différents statuts des non-salariés agricoles

Le chef d'exploitation ou d'entreprise agricole1205(*), qui dirige et met en valeur une exploitation ou une entreprise dont l'importance atteint l'un des critères de l'activité minimale d'assujettissement, à savoir :

1° La superficie mise en valeur est au moins égale à la surface minimale d'assujettissement, fixée par arrêté préfectoral pour chaque département et chaque type de culture ;

2° Dans le cas où la condition fixée au 1° ne peut être appréciée, le temps de travail nécessaire à la conduite de l'activité doit être au moins égal à 1 200 heures par an ;

3° Les cotisants exploitant un quart de la surface minimale d'assujettissement ou travaillant entre 150 et 1 200 heures par an ont le revenu professionnel est au moins égal à l'assiette forfaitaire applicable aux cotisations d'assurance maladie, invalidité et maternité, soit 800 Smic horaire.

L'aide familial est une personne âgée d'au moins 16 ans, ascendant, descendant, frère, soeur ou allié du même degré du chef d'exploitation agricole, ou de son conjoint, qui vit sur l'exploitation et participe à sa mise en valeur sans être salarié.

Le conjoint collaborateur : ce statut a été créé en 1999 afin de permettre aux personnes mariées, pacsées ou vivant en concubinage avec un chef d'exploitation ou d'entreprise agricole exerçant une activité non rémunérée sur l'exploitation et l'entreprise, de bénéficier d'une protection sociale au même titre que les aides familiaux, en contrepartie de cotisations sociales relativement faibles. Depuis le 1er janvier 2022, ce statut est limité à 5 ans, durée au terme de laquelle le conjoint devrait opter entre le statut de co-exploitant ou de salarié.

L'associé d'exploitation s'entend d'une personne non salariée, âgée de 18 ans révolus et de moins de 35 ans, descendant, frère, soeur ou allié du même degré du chef d'exploitation agricole ou de son conjoint, qui a pour activité principale la participation à la mise en valeur de l'exploitation1206(*). Les personnes bénéficiant de ce statut depuis le 18 mai 2005 sont également soumises à une durée maximale de 5 ans, au terme de laquelle ils doivent opter pour le statut de co-exploitant ou de salarié.

d) Des dérogations au principe de subsidiarité demeurent

Le II de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale tel que réécrit par le présent article précise deux dérogations au principe de subsidiarité :

- l'assuré d'un régime de retraite légalement obligatoire dont l'âge d'ouverture des droits est supérieur à l'âge légal d'ouverture des droits1207(*) peut liquider ses pensions de retraite en deux temps distincts. Il est toutefois tenu de liquider sa dernière pension lorsqu'il atteint l'âge d'ouverture des droits spécifique à ce régime ;

- les assurés relevant du régime des marins, les artistes du ballet relevant de la caisse des retraites de l'Opéra de Paris, et les anciens agents relevant du régime des mines bénéficient d'une dérogation au principe de subsidiarité. Les militaires et les fonctionnaires bénéficiaires d'une pension d'invalidité ont accès au cumul emploi-retraite intégral dès la liquidation de la pension de leur régime spécial.

e) La possibilité pour le Gouvernement de déroger aux conditions du cumul emploi-retraite plafonné de manière exceptionnelle est conservée

Lors de la crise sanitaire de la covid-19, les lois n° 2020-734 du 17 juin 2020 relative à diverses dispositions liées à la crise sanitaire et n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire et modifiant le code de la santé publique avaient permis au personnel soignant retraité de reprendre une activité dans un cadre dérogatoire à celui du cumul emploi-retraite.

La loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 réformant les retraites a pérennisé ces dispositions à l'article L. 161-22-1-4 du code de la santé publique, en inscrivant la possibilité pour le Gouvernement de suspendre par décret, pour une durée d'un an renouvelable pendant six mois, les plafonds et seuils du cumul emploi-retraite plafonné. Ces dispositions restent inchangées dans leur principe, les modifications apportées par le présent article se limitant à de la coordination avec le nouveau dispositif figurant au III de l'article L. 161-22-1 auquel elles dérogent.

La réforme du dispositif de cumul emploi-retraite bénéficie d'une entrée en vigueur différée au 1er janvier 2027.

Les V et VII du présent article prévoient les modifications nécessaires à son adaptation aux territoires de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.

3. Il est mis fin au système déclaratif des revenus et de la reprise d'activité, au profit de contrôles automatiques réalisés par les caisses

La réécriture de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale opérée par le présent article a supprimé l'obligation pour les assurés de déclarer leurs revenus d'activité et leur reprise à la caisse qui leur verse leur pension de retraite. Cette obligation demeure toutefois pour certains profils d'assurés soumis à des règles dérogatoires tels que les militaires non officiers1208(*).

Actuellement, les retraités qui recourent au cumul emploi-retraite sont tenus de le déclarer par écrit dans le mois suivant leur reprise d'activité, et la caisse les renseigne sur leur assujettissement éventuel au cumul emploi-retraite plafonné, ou leur accès au cumul emploi-retraite intégral.

Le passage d'un système déclaratif à un système automatique était demandé par la Cour des comptes, qui relevait que la Cnav n'avait pas intégré le respect des conditions du cumul plafonné dans ses contrôles périodiques.

Comme l'a rappelé Renaud Villard, directeur de la Cnav, lors de son audition par la commission des affaires sociales le 30 octobre dernier, le système déclaratif est source de non-conformités qui relèvent de l'erreur de bonne foi de la part d'assurés qui méconnaissent leurs droits. Ces erreurs appellent des rattrapages de pension plusieurs années plus tard.

Désormais, les caisses effectueront des contrôles automatiques via le dispositif de ressources mensuelles (DRM) qui agrège la base des déclarations sociales nominatives (DSN), alimentée par les déclarations mensuelles de salaires effectuées par les employeurs de salariés du secteur privé, et la base des autres revenus (Pasrau), alimentée par les données de prestations sociales monétaires (retraites, allocations chômage, indemnités journalières, pensions d'invalidité). Comme l'a déclaré Renaud Villard, « avec le dispositif de ressources mensuelles, nous recevons deux mois après l'ensemble des salaires et prestations sociales ».

4. L'impact budgétaire de cette mesure demeure difficile à évaluer

La mesure portée au présent article génèrerait de moindres dépenses de pensions, compte-tenu du fait que les assurés seraient dissuadés de liquider leur retraite avant l'âge de 67 ans d'une part, et du fait que ceux qui les liquideraient avant cette borne d'âge tout en recourant au cumul emploi-retraite verraient leur pension écrêtée selon les modalités précisées ci-avant.

Selon l'étude d'impact figurant en annexe 9 du PLFSS pour 2026, elle permettrait d'économiser 0,4 milliard d'euros en 2027 et 1,9 milliard d'euros en 2030 pour les régimes de retraite de base et complémentaire.

Le maintien en emploi des personnes qui seraient désincitées à recourir au cumul emploi-retraite rapporterait des recettes aux branches famille, maladie et accident du travail - maladie professionnelles via les cotisations acquittées, comme détaillé ci-après.

Impact financier de la mesure portée à l'article 43

Source : Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

S'agissant des économies induites par la restriction de l'ouverture des droits à seconde pension aux seuls assurés de plus de 67 ans, elles sont particulièrement difficiles à évaluer dans la mesure où ces nouveaux droits à pensions ont été créés depuis le 1er janvier 2023 par la loi du 14 avril 2023 réformant les retraites et n'a pas encore donné lieu à de nouvelles liquidations.

Selon les réponses écrites apportées au rapporteur de la branche vieillesse, dans le cas où le cumul serait moins encouragé entre 64 et 67 ans, la Cour des comptes a estimé à 208 millions d'euros l'économie annuelle de seconde pension liée à la réduction du nombre de cumulants pour le régime général et au moins autant pour les régimes complémentaires.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission rappelle son attachement au système de retraite par répartition, et se félicite à ce titre de la mise en oeuvre de la réforme du cumul emploi-retraite selon les préconisations formulées par la Cour des comptes.

Le dispositif de cumul emploi-retraite français faisait figure d'exception en Europe dans la mesure où il était le seul qui permettait un cumul intégral créateur de droits à pension dès l'âge légal d'ouverture des droits. Comme l'a démontré la Cour des comptes, il était financièrement plus avantageux pour des cadres à haut revenus de liquider leur retraite et de recourir au cumul emploi-retraite que de rester en activité pour atteindre la surcote.

Par ailleurs, le fait que 21 % des personnes recourant au cumul emploi-retraite le fassent après avoir pris leur retraite via le dispositif de carrières longues interroge le rapporteur de la branche vieillesse dans la mesure où ce dispositif est fait pour permettre aux assurés victimes d'usure professionnelle de s'arrêter avant l'âge légal d'ouverture des droits, afin de ménager leur espérance de vie. Ce nouveau dispositif a pour objectif, que la commission partage, d'inciter les personnes désireuses de travailler à rester en activité jusqu'à l'obtention de la surcote.

En conséquence, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article propose en premier lieu de « geler » les prestations sociales et pensions de retraite au titre de l'année 2026 (qui ne seraient donc pas revalorisées sur l'inflation), pour un rendement attendu de 3,6 milliards d'euros (dont 2,5 milliards d'euros pour la sécurité sociale).

Il propose en second lieu de minorer le coefficient de revalorisation sur l'inflation des seules pensions de retraite des régimes obligatoires de base de 0,9 point pour les années 2027 à 2030, pour une économie estimée à 6,5 milliards d'euros en 2027, 7,7 milliards d'euros en 2028 et 8,9 milliards d'euros en 2029.

La minoration applicable en 2027, de 0,4 point dans le texte déposé le 14 octobre 2025, a en effet été portée à 0,9 point par la lettre rectificative du 23 octobre 2025. Cette hausse de 0,5 point doit susciter une économie de 1,5 milliard d'euros, destinée à financer le décalage de la montée en puissance de la réforme des retraites de 2023 par l'article 45 bis du PLFSS.

La commission propose de rétablir cet article modifié par son amendement n° 715.

I - Le dispositif proposé

A. Depuis 2016, les conditions de revalorisation des prestations sociales versées par l'État et de certaines prestations versées par les organismes de sécurité sociale, dont les pensions de retraite, sont unifiées

Le montant et le plafond de ressource ouvrant droit aux minima sociaux sont revalorisés annuellement sur l'inflation afin de maintenir le pouvoir d'achat relatif des prestations sociales.

Les lois financières pour 20161209(*) ont aligné la revalorisation des prestations financées par l'État et les collectivités territoriales, d'une part, et les prestations relevant du champ de la loi de financement de la sécurité sociale, d'autre part, afin de simplifier et améliorer la lisibilité des règles de revalorisation.

Les prestations et minima dont la revalorisation a été unifiéepar la loi de finances pour 2016

L'allocation aux adultes handicapés (AAH) est un minimum social catégoriel attribué aux personnes reconnues handicapées selon des critères d'incapacité, d'âge et de ressources. L'AAH est subsidiaire par rapport à d'autres prestations, telles que les pensions d'invalidité, les rentes d'accident du travail ou les avantages vieillesse. Elle est soumise à une condition de ressources. Depuis le 1er avril 2025, son montant maximum est de 1 033, 32 euros par mois.

Le revenu de solidarité active (RSA) est un minimum social destiné aux personnes disposant de faibles ressources âgées de plus de vingt-cinq ans, et aux jeunes actifs de 18 à 24 ans qui sont parents isolés ou justifient d'une certaine durée d'activité professionnelle. Il constitue une allocation différentielle, qui vise à garantir un niveau minimum de ressources, variable en fonction de la composition et des revenus du foyer ; depuis le 1er avril 2025, son montant est de 646,52 euros pour une personne seule, 969,78 euros pour un couple et 1 163,74 euros pour un couple avec deux enfants. Le financement du RSA est assuré par les départements.

La prime d'activité est une prestation ouverte, sous conditions de ressources, aux actifs salariés de plus de 18 ans, afin de soutenir leur pouvoir d'achat et favoriser leur retour en emploi. Elle est composée d'une part de montant forfaitaire et d'une part de bonus destinée à favoriser l'activité professionnelle.

L'allocation de solidarité spécifique (ASS) est versée aux demandeurs d'emploi qui ont épuisé leurs droits au régime d'assurance chômage et dont les ressources mensuelles sont inférieures à 1353,10 euros pour une personne seule et à 2126,30 euros pour un couple.

L'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) vise à compléter les ressources d'un bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou d'un avantage vieillesse (pensions de réversion, de veuvage, de retraite anticipée pour carrière longue...), qui prend fin dès que la personne atteint l'âge légal d'ouverture des droits à la retraite, auquel cas elle peut bénéficier de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa). Son montant est égal à la différence entre le revenu perçu et un plafond de 1530,60 euros pour un couple.

L'aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants (ARFS), devenue aide à la vie familiale et sociale, est une allocation mensuelle accordée aux retraités de nationalité étrangère qui souhaitent vivre temporairement dans leur pays d'origine et ont de faibles ressources.

L'allocation temporaire d'attente (ATA) est une allocation chômage temporaire de solidarité versée aux demandeurs d'asile et à certains détenus et ressortissants étrangers.

Les prestations de sécurité sociale dont la revalorisation a été unifiéepar la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016

Les prestations familiales et assimilées

Les rentes d'accident du travail et de maladies professionnelles qui sont versées pour indemniser les victimes d'AT-MP dont le taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 10 %.

La pension d'invalidité qui compense la perte de revenus résultant de la réduction de la capacité de travail. Son montant est fonction du revenu annuel moyen calculé selon les dix meilleures années, ainsi que de la catégorie d'invalidité attribuée par le médecin conseil.

Les pensions de retraite

L'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) et l'allocation de solidarité vieillesse, qui composent le minimum vieillesse. L'Aspa est accordée mensuellement aux retraités vivant en France et disposant de faibles revenus. Son montant résulte de la différence entre les revenus perçus et le plafond de 1034,28 euros pour une personne seule et 1 605,73 euros pour un couple.

Les plafonds de ressources pour la couverture maladie universelle (CMU-C), l'aide médicale d'État (AME) et l'assurance complémentaire santé (ACS). Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont été remplacées par la complémentaire santé solidaire (CSS).

Source : Commission des affaires sociales, d'après les rapports des commissions des finances de l'Assemblée nationale et du Sénat sur la loi de finances pour 2016

La revalorisation de ces prestations est effectuée sur la seule inflation constatée par l'Insee. Désormais, les prestations sont revalorisées sur la base de l'inflation moyenne des douze derniers mois, constatée l'avant-dernier mois précédant le mois de la revalorisation.

Depuis 2016, le législateur a également mis en place un « bouclier » afin de prévenir l'évolution à la baisse des prestations en cas d'inflation négative. Dans l'hypothèse d'une baisse des prix, le coefficient de revalorisation égal à l'inflation est porté à un. Les montants sont maintenus à leur niveau antérieur, ce qui signifie qu'ils augmentent en termes réels.

B. Depuis 2018, les pensions de retraites sont revalorisées sur l'inflation au 1er janvier de chaque année

1. Le principe d'indexation des pensions sur l'inflation est inscrit dans la loi depuis 2003

Afin de maintenir le niveau de vie des retraités, les pensions de retraite sont revalorisées annuellement sur l'inflation hors tabac.

Pratiquée depuis 1987, l'indexation sur l'inflation des pensions de vieillesse servies par le régime général et les régimes alignés a été consacrée en son principe à l'article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale par la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

Cette même loi a également étendu le principe de l'indexation sur l'inflation aux pensions de retraite des fonctionnaires1210(*). Avant cette date, l'indexation des pensions des fonctionnaires retraités était fonction des revalorisations de traitement des fonctionnaires en activité.

Jusqu'en 2015, le coefficient de revalorisation prenait en compte l'inflation prévisionnelle de l'année en cours, établie par la Commission économique des comptes de la Nation. En cas d'écart avec l'inflation finalement constatée, il était rectifié par arrêté.

Les pensions de retraite sont désormais revalorisées chaque année en fonction de l'évolution des prix à la consommation, selon un coefficient défini à l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale.

Concrètement, pour une revalorisation qui interviendrait au 1er janvier 2026, le coefficient de revalorisation correspondrait au taux de variation entre la valeur moyenne des indices des prix à la consommation hors tabac de novembre 2024 à octobre 2025 et de novembre 2023 à octobre 2024.

Ce coefficient s'applique aux différents régimes de retraite, ainsi qu'aux salaires portés au compte et à certaines prestations de sécurité sociale telles que les pensions d'invalidité, les rentes AT-MP et l'allocation de solidarité aux personnes âgées1211(*).

2. La date de revalorisation annuelle des pensions de retraite a fait l'objet de plusieurs modifications successives

Depuis 20191212(*), la revalorisation du montant des retraites et des prestations non contributives intervient au 1er janvier de chaque année, tandis que d'autres prestations sont, elles, revalorisées le 1er avril selon le même principe.

Les prestations revalorisées le 1er janvier

Les prestations de la branche vieillesse : les pensions de base, la retraite complémentaire du BTP, la retraite complémentaire des contractuels de la fonction publique, l'allocation de solidarité, la pension majorée de référence des exploitants agricoles et le seuil d'écrêtement, la retraite complémentaire des travailleurs indépendants, les pensions de retraite additionnelle des enseignants du privé, les prestations de vieillesse et de réversion, l'allocation de veuvage, le minimum contributif non majoré et majoré ; le minimum des pensions de réversion, la majoration forfaitaire pour enfant à charge, la rente forfaitaire des retraites ouvrières et paysannes , les prestations non contributives que sont l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), ainsi que les anciennes prestations constituant le minimum vieillesse.

Les prestations revalorisées le 1er avril

• Les prestations familiales : revalorisation des bases mensuelles sur lesquelles sont calculées les prestations de la branche famille ;

• Les prestations d'invalidité et les rentes AT-MP des régimes de sécurité sociale : les pensions d'invalidité, l'indemnité en capital AT-MP, les rentes AT-MP et le salaire minimum de rentes AT-MP, la prestation complémentaire pour recours à tierce personne, la majoration pour tierce personne AT-MP, l'allocation supplémentaire d'invalidité ;

• Les plafonds de ressources pour la complémentaire santé : couverture maladie complémentaire (CMU-c) et aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ;

• Les prestations hors champs de la sécurité sociale mais relevant du champ de l'article L. 161-25 : le revenu de solidarité active, l'allocation pour demandeur d'asile, l'allocation temporaire d'attente, l'aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants, la prestation transitoire de solidarité, l'allocation aux adultes handicapés ;

• Les prestations hors champ de la sécurité sociale et de l'article L. 161-25 : la prime d'activité, les allocations pour le logement et l'aide médicale d'État.

La date de revalorisation des pensions de retraite a changé plusieurs fois au cours des dernières décennies, et n'a pas toujours été alignée sur celle des prestations non contributives.

Entre 2009 et 2013, les pensions ont été revalorisées au 1er avril de chaque année. Cette date a ensuite été décalée au 1er octobre en 2014, et figure désormais au 1er janvier depuis 2018.

Les dates de revalorisation des pensions de retraite et des prestations de solidarité vieillesse n'ont pas toujours concordé. Les secondes étaient revalorisées au 1er avril de chaque année jusqu'à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui a fixé leur revalorisation au 1er janvier. Cette harmonisation a également permis une anticipation de la revalorisation exceptionnelle du montant maximum de l'Aspa.

Portée par le décret n° 2018-227 du 30 mars 2018, cette revalorisation a consisté en une hausse mensuelle cumulée de 100 euros accordée entre le 1er janvier 2018 et le 1er janvier 2020 pour une personne seule, et de 155,25 euros pour un couple. Au 1er janvier 2025, l'Aspa s'élève à 1 034,28 euros par mois pour une personne seule et à 1 605,73 euros par mois pour un couple.

3. Plusieurs dérogations à la règle de revalorisation des pensions sur l'inflation sont intervenues ces dernières années

En 2018, les pensions n'ont pas été revalorisées sur l'inflation.

Entre 2019 et 2020, les lois de financement de la sécurité sociale ont dérogé à la règle de revalorisation des pensions de base décrite précédemment.

Ainsi, en 2019, toutes les pensions de retraite, à l'exception de certains minima sociaux, dont le minimum vieillesse, ont été revalorisées à un niveau inférieur à l'inflation pour toutes les pensions, soit 0,3 %. Et, en 2020, seules les pensions de retraite inférieures à 2 000 euros bruts par mois ont été revalorisées sur l'inflation des douze derniers mois, qui était de 1,0 %. De façon dérogatoire à la règle, les pensions supérieures à ce seuil ont été revalorisées à un niveau de 0,3 %, inférieur à l'inflation.

La mesure portée à l'article 23 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 tel que déposé à l'Assemblée nationale

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 prévoyait, dans sa version déposée devant l'Assemblée nationale, de décaler de manière pérenne la date de revalorisation annuelle des pensions sur l'inflation au 1er juillet, à l'exception des prestations de solidarité relevant du minimum vieillesse (Aspa et allocation de solidarité vieillesse), pour un rendement global estimé à 3,9 milliards d'euros.

La commission des affaires sociales du Sénat avait modifié cet article en première lecture afin de maintenir le principe de la revalorisation au 1er janvier à un montant équivalent à la moitié de l'inflation et de revaloriser les pensions inférieures au Smic sur l'intégralité de l'inflation au 1er juillet, le manque à gagner étant compensé par un versement unique.

Le rejet du texte par le vote par l'Assemblée nationale le 4 décembre 2024 d'une motion de censure après utilisation de l'article 49-3 a entraîné la revalorisation automatique des pensions sur l'inflation à droit constant au 1er janvier 2025, soit 2,2 %.

C. Le présent article prévoit de geler la revalorisation des prestations sociales et pensions de retraite des régime obligatoires de base au titre de l'année 2026, et de minorer le coefficient de revalorisation des secondes au titre des années 2027 à 2030

1. Au-delà des deux mesures phares précitées, l'article 44 contient des dispositions parcellaires qui décalent dans le temps la revalorisation de certains plafonds et prestations

Le présent article prévoit de ne pas revaloriser les prestations sociales concernée par l'application de l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale au titre de l'année 2026, et de ne pas revaloriser au 1er janvier 2026 sur l'inflation les plafonds de ressource des prestations familiales sous conditions de ressources.

Les V et VI du présent article disposent ainsi que les montants des prestations et indemnisations, rémunérations hors salaires et plafonds de ressources dont les conditions de revalorisation sont définies par renvoi à l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale ne sont pas revalorisés au titre de l'année 2026.

Sont exclus du V :

- le plafond de ressources ouvrant droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé dite complémentaire santé solidaire dite C2S ;

- les rentes versées par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) pour indemniser un dommage causé par un professionnel de santé ou un établissement de santé1213(*) ;

- les pensions de retraite servies par les régimes obligatoires de base.

La rente versée par l'Oniam pour indemniser un dommage exclusif de la responsabilité d'un professionnel de santé est bien revalorisée au titre de l'année 2026, mais cette revalorisation est décalée de façon pérenne au 1er avril comme il sera développé ci-après.

Le IV prévoit toutefois que les pensions de retraites servies par les régimes obligatoires de base ne seront pas revalorisées au titre de l'année 2026 (1° du IV), et seront revalorisées sur le coefficient prévu à l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale minoré de 0,9 point pour l'année 2027 et de 0,4 point pour les années 2028 à 2030.

Le texte déposé le 14 octobre 2025 prévoyait une seule sous-indexation de 0,4 point par an des pensions de retraite sur l'inflation au titre des années 2027 à 2030. La version issue de la lettre rectificative du 23 octobre 2025 inclut une sous-indexation supplémentaire des pensions de retraite de base de 0,5 point en 2027 afin de financer le décalage de la réforme des retraites portée à l'article 45 bis.

Pour plus de détails sur le financement de l'article 45 bis, il sera renvoyé au II du tome I du présent rapport.

Détail des régimes concernés par le gel de la revalorisation des pensions et prestations d'assurance vieillesse et la sous-indexationau titre des années 2027 à 2030

La mesure s'applique aux régimes délimités par le cadre jaune.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la Cour des comptes

Le VI étend le gel de la revalorisation annuelle à l'allocation journalière du proche aidant1214(*) et à l'allocation journalière de présence parentale1215(*), qui sont revalorisées sur le salaire minimum de croissance (Smic).

Les VII et VI excluent de la revalorisation au titre de l'année 2026 les plafonds de ressources déterminant le droit au versement des allocations familiales1216(*), au complément familial1217(*) et à sa majoration1218(*), de la prime à la naissance et à l'adoption1219(*), de l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant1220(*), de l'allocation de rentrée scolaire1221(*), de l'allocation forfaitaire versée en cas de décès d'un enfant1222(*), du complément familial1223(*) ainsi qu'à sa majoration1224(*) et au complément de libre choix du mode de garde1225(*).

Les prestations gelées au titre de l'année 2026

• Les pensions de retraite de droit propre et dérivé ;

• Les pensions d'invalidité et capital-décès ;

• Les prestations familiales ;

• Les prestations d'autonomie ;

• Les prestations de solidarité ;

• L'aide universelle d'urgence pour les victimes de violence conjugale ;

• Les rentes et indemnités en capital servies aux victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ainsi que le montant du salaire minimal servant au calcul de ces rentes et la prestation complémentaire pour recours à tierce personne ;

• L'allocation de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante (Acaata) ;

• L'allocation journalière d'accompagnement des personnes en fin de vie (Ajap) ;

• La rémunération des stagiaires de la formation professionnelle ;

• La rémunération des personnes bénéficiant des actions de repérage, de remobilisation ou d'accompagnement socio-professionnel ;

• L'allocation forfaitaire versée aux jeunes en contrat d'engagement jeune ;

• L'allocation versée aux jeunes volontaires de l'établissement pour l'insertion dans l'emploi.

Les plafonds de ressources des prestations familiales gelésau titre de l'année 2026

• Les allocations familiales ;

• Le complément familial et le complément familial majoré ;

• L'allocation de base de la PAJE, la prime à la naissance ou à l'adoption, le complément mode de garde « structure » ;

• L'allocation de rentrée scolaire (ARS) ;

• L'allocation forfaitaire en cas de décès.

Source : Étude d'impact du présent article (annexe 9 du PLFSS pour 2026)

Par ailleurs, le présent article modifie de manière pérenne la date de revalorisation annuelle de certaines rentes et prestations :

- les rentes versées par l'Oniam au titre de l'indemnisation de préjudices causés par un dommage survenu dans un établissement de santé, qu'il soit de nature à engager la responsabilité d'une personne physique ou morale, ou qu'il s'agisse d'une responsabilité délictuelle sans faute. Les articles L. 1142-14 et L. 1142-17 du code de la santé publique sont modifiés1226(*) afin de prévoir que ces rentes soient revalorisées au 1er avril, et non plus au 1er janvier de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25 (I) ;

- l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie. L'article L. 168-4 du code de la sécurité sociale, qui en prévoit les conditions de versement, est modifié afin que son montant soit revalorisé au 1er avril de chaque année sur le coefficient mentionné à l'article L. 161-25 (II 1°) ;

- le montant du plafond de ressources ouvrant droit au versement de la prime à la naissance et de la prime à l'adoption, de l'allocation de base visant à compenser le coût lié à l'entretien de l'enfant, l'allocation de rentrée scolaire, ainsi qu'à leur majoration, est revalorisé conformément à l'évolution des prix à la consommation hors tabac (II 2°, 3° et 4°).

Le III du présent article modifie l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 afin de prévoir que l'allocation de cessation anticipée d'activité versée aux salariés et travailleurs de l'amiante (Acaata) soit revalorisée au 1er janvier de chaque année et en application de l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale, et non plus sur l'allocation spéciale du fonds national de l'emploi sur laquelle elle était indexée et qui a disparu depuis 2012.

Les dispositions du I, II et III précitées bénéficient d'une entrée en vigueur différée au 1er janvier 2026.

Enfin, le IX du présent article coordonne l'application de ses dispositions à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon, le taux de l'allocation de solidarité spécifique à Mayotte1227(*) ainsi que les plafonds de ressources mentionnés aux articles 7-1, 7-2, 8 et 10-3 de l'ordonnance n° 2002-149 du 7 février 2002 relative à l'extension et la généralisation des prestations familiales n'étant toutefois pas revalorisé au titre de l'année 2026.

2. Un rendement pour l'ensemble des administrations publiques de 3,6 milliards d'euros en 2026 et 8,9 milliards d'euros en 2029

Selon l'étude d'impact du présent article, le gel de la revalorisation des pensions de retraite des régimes de base et des prestations sur l'inflation annuelle améliorerait le solde 2026 de la sécurité sociale (régimes obligatoires de base) de 2,5 milliards d'euros et celui de l'État de 1,1 milliard d'euros.

Avec un rendement global de 3,6 milliards d'euros, cette mesure est la plus importante du présent PLFSS en termes financiers.

Ventilation selon les prestations des économies générées par le présent article

(en milliards d'euros)

Source : Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Ce rendement serait ventilé comme suit : 2,5 milliards d'euros seraient économisés sur les prestations des régimes obligatoires de base, nets de l'« effet retour » du gel des prestations sur la CSG sur les revenus de remplacement (pour un montant de 2,7 milliards d'euros hors cet « effet retour »). Selon l'annexe 9 du présent PLFSS, pour l'année 2026, la non-revalorisation des pensions de vieillesse et de l'allocation de solidarité aux personnes âgées rapporterait 2,2 milliards d'euros, des prestations familiales 0,3 milliard d'euros1228(*), des prestations autonomie dans le champ de la sécurité sociale moins de 0,1 milliard d'euros1229(*), des prestations maladie 0,1 milliard d'euros, des rentes AT-MP 0,1 milliard d'euros.

Le gain pour l'État, de 1,1 milliard d'euros, proviendrait principalement du fait que la réduction du montant des pensions aurait pour effet de réduire les subventions d'équilibre versées par l'État aux régimes spéciaux fermés et aux régimes dits « équilibrés », ainsi que les dépenses de pension des fonctionnaires d'État. L'étude d'impact chiffre également une moindre dépense de 0,2 milliard d'euros au titre des prestations de solidarité qui relèvent du champ de l'État, dont 150 millions d'euros au titre de la non-revalorisation de l'AAH.

S'agissant de l'impact financier de la mesure toutes administrations publiques confondues pour les années 2027 à 2030, l'annexe 9 correspondant au texte déposé le 14 octobre 2025, qui prenait en compte la seule hypothèse d'une sous-indexation de 0,4 point des pensions de retraite sur l'inflation, estimait que la mesure rapporterait 5,1 milliards d'euros en 2027, 6,3 milliards d'euros en 2028 et 7,5 milliards d'euros en 2029.

La version issue de la lettre rectificative du 23 octobre 2025, qui comme indiqué supra inclut une sous-indexation supplémentaire des pensions de retraite de base de 0,5 point en 2027 afin de financer le décalage de la réforme des retraites porté à l'article 45 bis, porte ce rendement à 6,5 milliards d'euros en 2027, 7,7 milliards d'euros en 2028 et 8,9 milliards d'euros en 2029.

Estimation de l'impact financier global du présent article

(en milliards d'euros)

Source : Annexe 9 du PLFSS pour 2026

II - Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a supprimé cet article.

III - La position de la commission

La commission a constamment défendu le pouvoir d'achat des retraités et s'est d'ailleurs opposée aux différentes mesures de non-indexation ou de sous-indexation des revalorisations de pensions intervenues depuis la fin des années 2010 et rappelées dans le présent commentaire. Elle a, à l'inverse, pleinement soutenu la revalorisation anticipée des pensions au moment du pic d'inflation de 2022, lors de l'examen de la loi du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat.

C'est ce même souci de préserver à long terme le niveau des pensions tout en assurant la soutenabilité financière du système de retraites qui l'avait conduite, de longue date, à soutenir une augmentation progressive de l'âge de départ à la retraite avant que la loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 14 avril 2023 porte une telle mesure.

Toutefois, la commission considère que la dégradation brutale et imprévue des finances publiques, notamment de la sécurité sociale et de sa branche vieillesse, impose incontestablement un effort ponctuel de la part de tous - actifs, employeurs et retraités.

Soucieuse de rétablir l'équilibre budgétaire de la sécurité sociale, la commission ne se satisfait pas de la suppression de l'article 44 par l'Assemblée nationale. Cet article représentait la première mesure d'économie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, avec un rendement estimé à 3,6 milliards d'euros en 2026 pour l'ensemble des administrations publiques.

La dérogation à la règle d'indexation des pensions de retraite de base sur l'inflation s'impose comme une mesure d'équité sociale depuis que dernières ont été revalorisées à hauteur de 5,3 % au 1er janvier 2024, pour un coût de 15 milliards d'euros.

C'est pourquoi la commission a adopté un amendement n° 715 réintroduisant l'article 44 et dérogeant au principe de revalorisation annuelle des pensions de retraite et des prestations sociales au titre de l'année 2026.

Toutefois, la commission a toujours eu à coeur de préserver le pouvoir d'achat des citoyens les plus fragiles.

Cela justifie que les pensions de retraite inférieures à 1400 euros d'une part1230(*), et l'allocation adulte handicapé, d'autre part, soient revalorisés au 1er janvier 2026 sur l'inflation de l'année passée.

L'article 44 ainsi réintroduit aurait un rendement de 1,9 milliard d'euros en 2026.

La commission n'a toutefois pas repris la mesure de sous-indexation des pensions de retraite sur l'inflation au titre des années 2027 à 2030, qui figurait à l'article 44 avant sa suppression par l'Assemblée nationale, de crainte qu'elle ne déroge au principe constitutionnel d'annualité des lois financières.

La commission propose de rétablir cet article dans sa rédaction ainsi modifiée par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article propose de comptabiliser les trimestres de bonification et de majoration de durée d'assurance attribués au titre de la maternité et de l'éducation des enfants comme des trimestres réputés cotisés au sein du dispositif de départ en retraite anticipée pour carrière longue.

Il annonce également une mesure réglementaire visant à réduire le nombre de meilleures années de carrières des mères pris en compte pour calculer la pension de retraite de base des assurés du régime général, des régimes alignés, et du régime agricole.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Les pensions de retraite perçues par les femmes restent inférieures à celles perçues par les hommes

En 2021, le montant de la pension de droit direct1231(*) perçu par les femmes restait inférieur de 37 % à celui perçu par les hommes, et ce malgré la prise en compte de la majoration pour trois enfants ou plus1232(*).

Selon les chiffres transmis par M. Jean-Jacques Marette1233(*) à la rapporteure générale et au rapporteur de la branche vieillesse, en 2025 les pensions de droit direct des femmes représentent 62 % de celles des hommes et l'écart est de 74 % après prise en compte des pensions de réversion.

Si cet écart a tendance à se réduire progressivement (il était de 40 % en 2020 et de 54 % pour la génération née en 19301234(*)) en raison de l'insertion croissante des femmes sur le marché du travail, de leur augmentation de niveau de diplôme et de rémunération, les carrières des femmes pâtissent plus que celles des hommes des conséquences de l'éducation des enfants, creusant de fait les inégalités entre les sexes.

1. Cet écart résulte des différences de carrière entre les femmes et les hommes

Le niveau moyen des pensions de retraite de droit direct connaît une tendance à l'augmentation depuis le début des années 2000, ce qui s'explique par l'effet dit « de noria ». En effet, les retraités disposent, pour le calcul de leur pension, d'évolutions de carrière plus favorables et d'un niveau de rémunération croissant par rapport aux générations précédentes.

Évolution de la pension moyenne versée par les régimes de base

Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale « Retraites » annexé au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024

Cette dynamique est plus favorable aux femmes qu'aux hommes : entre 2004 et 2021, la pension de droit direct des femmes a augmenté de 20 %, contre 4,7 % pour celle des hommes. Cette différence d'augmentation s'explique avant tout par le fait que les pensions de retraite des femmes sont plus faibles que celles des hommes ; aussi, la plus forte hausse qu'elles connaissent ne doit toutefois pas occulter une persistance des écarts de pensions entre les sexes.

Le système de retraite par répartition est un système de nature contributive. Le niveau des pensions de retraite du régime général et des régimes de base dépend du revenu d'activité d'une part, et de la durée d'assurance validée d'autre part.

Outre les différences de rémunérations1235(*), la persistance d'un écart de pension entre les femmes et les hommes s'explique également par l'impact de l'éducation des enfants sur la carrière, qui pèse principalement sur les femmes.

L'étude du taux d'activité de la tranche d'âge entre 25 et 49 ans, qui correspond à la période d'éducation des enfants, révèle ainsi de grandes disparités. En 2021, il était supérieur à 90 % pour les pères en activité, et ce indépendamment du nombre d'enfant au foyer. À l'inverse, on constate une corrélation certaine entre le nombre d'enfants et l'activité des mères : 88,2 % des femmes sans enfants appartenant à cette tranche d'âge étaient en activité en 2021, contre 83,7 % des mères avec un enfant, et seulement 50,5 % des mères avec trois enfants ou plus. Les femmes sont également plus sujettes au temps partiel que les hommes : en 2021, parmi les femmes en emploi salarié, 39,7 % des mères recouraient au temps partiel1236(*).

2. Les femmes retraitées sont les principales bénéficiaires des dispositifs visant à assurer un revenu minimum, ce qui atteste de leur paupérisation

Au-delà du constat des écarts de pension de droit direct, les femmes sont sur-représentées parmi les retraités bénéficiaires des mécanismes visant à assurer un revenu minimum que sont le minimum de pension et le minimum vieillesse.

Le minimum de pension, mis en place au sein des régimes de base, est ouvert aux assurés ayant liquidé l'ensemble de leurs pensions et accessibles au taux plein dès lors qu'ils remplissent les conditions de durée d'assurance requise et d'âge légal d'ouverture des droits. Il permet d'élever le niveau de la pension de retraite jusqu'à un seuil d'écrêtement. Les femmes représentent 73 % de ses bénéficiaires au sein du régime général.

Le minimum vieillesse, dont le versement est indépendant de la durée d'assurance, et qui permet d'assurer une pension minimale de 1 034,28 euros par mois à une personne seule ainsi qu'à une personne en couple, et de 1 605,73 euros pour les deux membres d'un couple1237(*), compte 56 % de femmes parmi ses bénéficiaires. Parmi les 76 % d'allocataires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) qui sont des personnes isolées, deux tiers sont des femmes1238(*). Selon la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), en 2022, 30 % des femmes seules non veuves étaient bénéficiaires de l'Aspa1239(*).

B. Ces inégalités peuvent être compensées par des mécanismes correcteurs

1. Les dispositifs de solidarité permettent d'atténuer les écarts de pension entre les femmes et les hommes

Outre le minimum de pension et le minimum vieillesse, certains mécanismes de solidarité, qui sont spécifiquement destinés à compenser les inégalités de carrière résultant de l'éducation des enfants, bénéficient dans les faits principalement aux mères et contribuent à réduire l'écart de niveau de pension de retraite avec les hommes. Les juridictions européennes et nationales ont toutefois jugé discriminatoire le fait de réserver juridiquement ces dispositifs aux seules mères1240(*).

Les dispositifs de solidarité remplissent différents objectifs

Les minima de pension et les majorations de pension pour trois enfants et plus majorent le montant de la pension de droit direct.

Les dispositifs compensatoires que sont l'assurance vieillesse des parents au foyer, les majorations de durée d'assurance pour enfant augmentent la durée d'assurance validée.

Les départs anticipés pour motif familial et pour carrières longues permettent de partir à la retraite avant l'âge légal.

La reconnaissance d'un statut d'inaptitude ou d'invalidité permet de partir à la retraite à taux plein dès l'âge légal de départ à la retraite, et ce même lorsque la durée d'assurance validée est inférieure à celle requise pour l'obtention du taux plein.

La pension de réversion ou pension de droit dérivé permet, sous certaines conditions, de verser au conjoint survivant tout ou partie de la retraite dont bénéficiait son conjoint décédé.

Les droits familiaux de retraite que sont les majorations de durée d'assurance pour enfant, les majorations de pension pour les parents de trois enfants ou plus, ainsi que l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)1241(*), bénéficient principalement aux mères. Quelque 90 % des femmes retraitées bénéficient d'au moins un droit familial1242(*). Au titre de l'année 2022, le nombre de trimestres validés au titre de l'AVPF, des trimestres dits de période assimilée et des trimestres de majoration de durée d'assurance est en moyenne de 40 pour les femmes et de 13 pour les hommes.

Décomposition de la durée validée par les nouveaux retraités de l'année 2022 selon la nature des trimestres

Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale « Retraites » annexé au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024

Selon la Cour des comptes, la part des droits familiaux que sont les trimestres de majoration de durée d'assurance (MDA), d'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) et les majorations de pensions représenterait 10 % de la masse des pensions de droit direct en 2040 contre 6,7 % en 20161243(*). Il convient néanmoins de souligner que les majorations de pension augmentent les écarts de pension entre les sexes lorsqu'elles s'appliquent aux pensions des pères, qui sont en moyenne plus élevées. La part de ces majorations dans la masse des pensions de droit direct n'est pas renseignée, de sorte qu'il ne peut être déduit que cette masse financière bénéficie principalement aux mères.

Le dernier mécanisme qui contribue au rattrapage du niveau de pension des hommes par les femmes est enfin la pension de réversion1244(*), dont 88 % des bénéficiaires étaient en 2021 des femmes1245(*). Cela s'explique par leur plus grande longévité, le fait qu'elles sont en moyenne plus jeunes de deux ans que leur conjoint, mais également par le fait que les hommes veufs perçoivent des pensions de droit direct plus élevées qui leur ouvrent moins de droit à la pension de réversion. En 2020, les pensions de réversion ont réduit de 12 points (28 % contre 40 %) les écarts de pension entre hommes et femmes1246(*).

Selon les estimations effectuées par le Conseil d'orientation des retraites dans son rapport annuel de 2022 et reprises par la Cour des comptes dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2023, cet écart de pension se réduirait jusqu'à atteindre 17 % en 2040 mais persisterait en raison de l'écart des salaires.

2. Certains mécanismes continuent toutefois de pénaliser les femmes

Si les dispositifs de solidarité participent au rattrapage du niveau des pensions entre les femmes et les hommes, certaines règles restent dans les faits défavorables aux femmes, qui subissent plus d'interruption de carrière que les hommes.

Tel est le cas de la prise en compte du salaire de référence sur les 25 meilleures années dans le calcul de la pension de retraite du régime général. Ce mécanisme, qui permet d'exclure les plus bas salaires, est accessible aux assurés ayant une carrière d'une durée supérieure à 25 ans. Par ailleurs, l'effet du temps partiel sur le salaire de référence est beaucoup plus fort en fin de carrière qu'en début de carrière. Or, les femmes sont plus souvent amenées que les hommes à recourir au temps partiel en fin de carrière pour endosser leur rôle d'aidant familial de leurs enfants ou de leurs parents âgés.

Le dispositif de retraite anticipée pour carrière longue (RACL) bénéficie également dans les faits aux hommes plus qu'aux femmes, dans la mesure où ils sont plus nombreux à remplir la condition de durée légale de cotisation.

Le dispositif de départ en retraite anticipé pour carrière longue (RACL)

Le dispositif de retraite anticipée pour carrière longue (RACL) permet aux personnes ayant travaillé avant un certain âge et ayant validé la durée d'assurance minimale requise pour obtention du taux plein, de partir à la retraite à taux plein avant l'âge légal d'ouverture des droits. Ce dispositif a été créé en 2003 comme une alternative à la prise en compte de la pénibilité pour permettre un départ anticipé. Il est modifié à chaque réforme des retraites et bénéficient aujourd'hui aux assurés ayant eu des carrières précoces, de sorte que l'objectif de la prise en compte de l'usure professionnelle n'est pas toujours atteint.

La réforme de 2023 a redéfini les bornes d'âge de début d'activité entre 16 et 21 ans, relevant l'âge d'ouverture des droits à 63 ans pour les personnes ayant débuté à travailler à 21 ans, comme suit :

Les conditions de départ en retraite des femmes et des hommes

Source : Patrick Aubert, Les départs anticipés pour carrière longue devraient-ils permettre de partir à la retraite dès qu'on a cotisé la durée requise ?, Institut des politiques publiques, février 2024

Si les trimestres de maternité ainsi que ceux validés au titre de l'AVPF comptent, depuis la réforme des retraites de 2023, parmi les trimestres cotisés pour le départ en retraite anticipée, ce n'est pas le cas des majorations de durée d'assurance pour enfants.

Enfin, le dispositif de cumul emploi-retraite permet à une personne ayant atteint la durée d'assurance requise et liquidé l'ensemble de ses pensions de retraite de continuer à exercer une activité rémunérée, dans les limites d'un plafond lorsqu'elle n'a pas atteint l'âge légal d'ouverture des droits. La réforme des retraites du 14 avril 2023 a ouvert la possibilité, pour les retraités bénéficiant du cumul emploi-retraite intégral (non plafonné), d'acquérir par leur activité rémunérée de nouveaux droits à la retraite à compter du 1er janvier 2023.

Parmi les retraités du régime général exerçant une activité salariée dans le cadre de ce dispositif en 2020, les femmes sont majoritaires dans les groupes ayant les plus faibles pensions de retraite et les plus faibles salaires. Elles représentent ainsi 68 % des professions intermédiaires ayant eu des carrières complètes avec des salaires compris entre la moitié et les deux tiers du plafond de la sécurité sociale, qui leur offrent des pensions modestes, et 87 % des retraités ayant liquidé leur pension sans avoir rempli la durée d'assurance requise, soit à l'âge d'obtention automatique du taux plein, à la suite d'une carrière incomplète, et qui touchent de ce fait les pensions les plus faibles1247(*).

B. Le présent article reprend deux mesures débattues par la délégation paritaire permanente, l'une de niveau législatif, et l'autre, annoncée, de niveau réglementaire

La délégation partiaire permanente

Le 14 janvier 2025, lors de son discours de politique générale, le Premier ministre François Bayrou a annoncé la création d'une délégation paritaire permanente des partenaires sociaux, qu'il a installée le 17 janvier sous la coordination de M. Jean-Jacques Marette. Cette délégation avait pour feuille de route de proposer une nouvelle réforme des retraites avant l'été 2025, tout en respectant la consigne de rétablir l'équilibre financier du système de retraite à l'horizon 2030.

Les travaux de cette délégation n'ont pas pu faire l'objet d'un accord entre les partenaires sociaux. Toutefois, l'annexe 9 du présent projet de loi renseigne que les deux mesures visant à réduire les inégalités de pension entre les femmes et les hommes, qui consistent à réduire les inégalités d'accès à la retraite anticipée pour carrières longues que subissent les femmes, et à réduire le nombre des meilleures années de salaire ou de revenu prises en compte pour le calcul du salaire des mères, ont été discutées par la délégation paritaire permanente.

1. Une mesure législative visant à intégrer les trimestres de bonification et de majoration de durée d'assurance pour enfant parmi les trimestres réputés cotisés dans le dispositif de retraite anticipée pour carrières longues

L'article 45 inclut dans le dispositif de départ en retraite anticipée pour carrière longue les trimestres de bonification et de majoration de durée d'assurance attribués au titre de la maternité et de l'éducation des enfants, afin de les comptabiliser comme des trimestres réputés cotisés dans la durée d'assurance requise pour ouvrir droit à la retraite anticipée.

L'article L. 351-1-1 du code de la sécurité sociale, qui régit le dispositif de départ en retraite anticipée pour les assurés du régime général, est modifié par le 1° du III du présent article afin d'intégrer les trimestres de bonification ou de majoration de durée d'assurance pour maternité, adoption et éducation des enfants, ainsi que de majoration en cas de prise d'un congé parental parmi les périodes réputées cotisées.

Cette extension est réalisée au I du présent article pour les fonctionnaires d'État, de la fonction publique hospitalière et des collectivités locales au 4° de l'article L. 25 bis du code des pensions civiles et militaires.

Dans les articles L. 351-1-1 et L. 25 bis précités, les périodes étant réputées avoir donné lieu au versement de cotisations sont entièrement réécrites. Ces dispositions sont toutefois reprises à droit constant. Seule l'adjonction des trimestres de majorations de durée d'assurance pour enfant est véritablement novatrice.

L'article L. 351-1-1 précité devient un article pivot auquel il est renvoyé pour le calcul des droits à pension de retraite anticipée pour carrière longue des professions libérales (article L. 643-3 du code de la sécurité sociale), des avocats (article L. 653-2 du code de la sécurité sociale), ainsi que des assurés non salariés et salariés agricoles relevant des dispositions d'assurance vieillesse et veuvage de Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, Mayotte, Saint-Barthélemy et Saint-Martin (article L. 781-29-1 nouvellement inséré au sein de la section 5 du chapitre Ier du titre VIII du livre VII du code rural et de la pêche maritime)1248(*).

En conséquence, le XI de l'article L. 351-4 du code de la sécurité sociale, qui excluait la prise en compte dans le dispositif de retraite anticipée pour carrières longues des trimestres de majoration de durée d'assurance et les bonifications attribuées au titre des enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2010, est supprimé par le 2° du III du présent article.

Enfin, le V du présent article diffère l'entrée en vigueur de ses dispositions au 1er septembre 2026.

2. Une mesure réglementaire visant à tenir compte du nombre d'enfants dans le calcul du salaire annuel moyen des mères

L'étude d'impact du présent article annonce une seconde mesure, qui sera mise en oeuvre par décret, visant à modifier le mode de calcul du salaire et du revenu annuel moyen des mères dans les régimes alignés et le régime des non-salariés agricoles. Actuellement, la pension de retraite de base des assurés des régimes alignés est calculée sur les vingt-cinq meilleures années de carrière.

La loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 a réformé en son article 87 le mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles pour prendre en compte les vingt-cinq meilleures années de points acquis par les non-salariés agricoles avant 2016, et les vingt-cinq meilleures années de revenus postérieurs à 20151249(*).

La mesure réglementaire annoncé propose, pour les mères d'un enfant ou plus, de prendre en compte les vingt-quatre meilleures années de carrière, et pour les mères de deux enfants ou plus, les vingt-trois meilleures années de carrière.

Il conviendra toutefois de s'assurer qu'une telle mesure ne porte pas atteinte au principe d'égalité et de non-discrimination.

3. Un faible impact budgétaire difficile à quantifier

Selon l'annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le nombre de trimestres pris en compte au titre de la majoration de la durée d'assurance dans le dispositif de carrière longue seraient plafonnés à deux. L'effet de la mesure sur les effectifs du dispositif de carrière longue serait maximal en 2028 et se traduirait par une augmentation de 12 000 retraités pour cette année.

Elle représenterait un coût de 0,1 milliard d'euros en 2026, compte tenu de son entrée en vigueur au 1er septembre de cette année, et de 0,2 milliard d'euros pour les régimes obligatoires de base et la branche vieillesse pour les années ultérieures.

Impact financier de la mesure portée à l'article 45

Source : Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2029

Les mutations générationnelles, marquées par une entrée de plus en plus tardive sur le marché du travail et des carrières fractionnées, atténueraient les dépenses à compter de 2030.

S'agissant de la mesure réglementaire, le Gouvernement anticipe que la prise en compte du nombre d'enfants dans le nombre d'années de revenus fondant le calcul de la pension de retraite devrait en augmenter le montant moyen de 1 % à la liquidation, pour un coût estimé à 0,2 milliard d'euros en 2030 et 2,2 milliards d'euros en 2050.

Lors de son audition par la commission des affaires sociales le 30 octobre 2025, M. Renaud Villard, directeur de la Cnav, a estimé qu'elle bénéficiera à environ la moitié des femmes, avec un impact de 2 % sur le montant de leur pension. Cette mesure ciblerait les mères de famille qui ont eu une carrière complète et un salaire moyen.

Selon les éléments d'impact que M. Villard a communiqués par écrit au rapporteur de la branche vieillesse, l'entrée en vigueur annoncée de la mesure à compter de septembre 2026 permettrait à 3 % des femmes nées en 1970 de bénéficier d'une anticipation de leur départ en retraite.

II - Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements à l'article 45, dont deux visant respectivement à corriger une erreur matérielle1250(*) et à apporter une précision1251(*).

Sur le fond, l'Assemblée a adopté un amendement du Gouvernement1252(*) visant à accorder aux femmes fonctionnaires ayant accouché postérieurement à leur recrutement une bonification d'un trimestre, qui pourra prendre en compte l'un des deux trimestres de majoration de durée d'assurance dont elles bénéficient déjà, en vertu de l'article L. 12 bis du code des pensions civiles et militaires, pour chacun de leurs enfants nés à compter du 1er janvier 2004.

Cet amendement permet de compenser le fait que la mesure réglementaire annoncée au présent article, qui prend en compte les 23 ou 24 meilleures années pour le calcul du salaire annuel moyen sur lequel est calculée la pension du régime général, ne serait pas applicable dans la fonction publique. La bonification d'un trimestre augmenterait ainsi le niveau de la pension des femmes fonctionnaires.

L'impact de cette mesure est évalué à 30 millions d'euros en 2035 et 490 millions d'euros en 2050 pour la fonction publique d'État et la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales et de la fonction publique hospitalière (CNRACL). Le Gouvernement projette un gain moyen de 2% du niveau de la pension dont bénéficieraient 70 % à 80 % des femmes fonctionnaires nées à la fin des années 1970 dont la durée de services et bonifications n'est pas suffisante à éviter une proratisation dans l'un des régimes de la fonction publique.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission se félicite de ces mesures qui tendent vers l'objectif de solidarité assigné par le législateur au système de retraite par répartition, qui se traduit notamment par l'égalité entre les femmes et les hommes.

L'article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit ainsi que la Nation se fixe pour objectif, à l'horizon 2050, la suppression de l'écart entre le montant des pensions perçues par les femmes et les hommes, et, à l'horizon 2037, sa résorption de moitié par rapport à 2023.

Si la mesure législative visant à réduire les inégalités entre les femmes et les hommes était appelée de ses voeux par le rapporteur de la branche vieillesse1253(*), la commission restera toutefois vigilante à ce que la mesure réglementaire de modification du calcul des années de carrière selon le nombre d'enfants puisse être effective.

En effet, comme précédemment exposé, les jurisprudences européenne et nationale estiment discriminatoire le fait de réserver des dispositifs juridiques relatifs à l'éducation des enfants aux seules mères. 1254(*)

Si un tel obstacle juridique s'avérait incontournable, la commission invite le Gouvernement à étendre l'application de cette mesure à l'un des parents et non à la seule mère, sur le modèle de la majoration de durée d'assurance pour enfant, des majorations de pension pour les parents de trois enfants ou plus, ainsi que de l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)1255(*).

Dans la mesure où 90 % des femmes retraitées bénéficient actuellement d'au moins un droit familial, il apparaît qu'un tel droit d'option serait favorable aux mères.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article, inséré dans le texte initial par la lettre rectificative du 23 octobre 2025, propose de réduire d'un trimestre par rapport à la chronique de hausse prévue par la réforme du 14 avril 2023, l'âge d'ouverture des droits (AOD) à la retraite, qui serait maintenu à 64 ans pour les générations nées en 1969, et de réduire, également d'un trimestre, la chronique de hausse de la durée d'assurance requise (DAR) pour obtenir le taux plein pour les générations nées en 1964 et 1965.

Ainsi, l'AOD atteindrait 64 ans pour la génération 1969 (au lieu de la génération 1968) ; et la DAR 43 ans pour la génération 1966 (au lieu de la génération 1965).

Les dispositifs de départ en retraite anticipée et les territoires de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon sont exclus de la suspension opérée par le présent article.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : la suspension annoncée de la réforme des retraites du 14 avril 2023

A. Le droit existant : la réforme du 14 avril 2023 constitue le dernier aboutissement d'un processus de recul de l'âge d'ouverture des droits à la retraite, désormais fixé à 64 ans

1. L'âge d'ouverture des droits à la retraite et la durée d'assurance requise conditionnent l'obtention d'une pension de retraite à taux plein

a) Ces paramètres ont été régulièrement modifiés depuis les années 1980 pour maintenir les actifs en emploi et repousser l'âge du départ en retraite face à la dégradation du ratio démographique

La date de liquidation d'une pension de retraite dépend de deux paramètres que sont l'âge d'ouverture des droits (AOD) et la durée d'assurance requise (DAR). Le premier détermine l'âge à partir duquel un assuré peut faire légalement valoir ses droits à la retraite, et le second la durée minimale permettant l'accès à une pension de retraite à taux plein.

Les paramètres de la durée d'assurance requise et de l'âge d'ouverture des droits ont été modifiés à de multiples reprises depuis 19821256(*), date à laquelle l'âge d'ouverture des droits a été abaissé à son niveau le plus bas, soit 60 ans. En effet, la prise de conscience progressive, depuis les années 1980, de la dégradation projetée du ratio démographique du nombre de cotisants par retraités a amené le législateur à tenter de retarder le départ de la population active en retraite afin de préserver un système par répartition.

Plusieurs grandes réformes successives sont intervenues.

Les décrets n° 93-1022 du 27 août 1993 relatif au calcul des pensions et 93-1024 du 27 août 1993 relatif aux pensions de retraite ont fixé la durée minimale d'assurance requise pour bénéficier du taux plein à 160 trimestres, soit quarante annuités. La durée du salaire de référence prise en compte pour calculer le montant de la pension des assurés au régime général a été augmentée aux 25 meilleures années, contre dix meilleures années auparavant.

La loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites a aligné la durée d'assurance minimale requise pour bénéficier du taux plein des fonctionnaires sur celle des salariés du privé, et a allongé cette durée à quarante et une annuités soit 164 trimestres.

La loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites a augmenté l'âge d'ouverture des droits de 4 mois par an à compter de la génération née en 1951, pour le porter à l'âge de 62 ans pour les assurés nés à compter du 1er janvier 19551257(*).

La loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites a ensuite porté la durée requise à 172 trimestres, soit quarante-deux annuités, pour les assurés nés à compter du 1er janvier 1973.

Durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux pleinen fonction de la génération de l'assuré avant la réforme de 2023

Génération

Durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux plein

1955 à 1957

166 trimestres

1958 à 1960

167 trimestres

1961 à 1963

168 trimestres

1964 à 1966

169 trimestres

1967 à 1969

170 trimestres

1970 à 1972

171 trimestres

À partir de 1973

172 trimestres

Source : Article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale

b) La réforme des retraites de 2003 a introduit des mécanismes de décote et de surcote modulant le montant de la pension de retraite selon la durée d'assurance effectuée

La loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites a introduit des mécanismes de décote et de surcote.

À l'inverse, tout trimestre d'assurance manquant pour atteindre la durée d'assurance requise minore la pension de retraite de base de 1,25 %, selon un mécanisme de décote. Le coefficient de minoration est calculé sur la base du plus petit de ces deux nombres :

- le nombre de trimestres correspondant à la durée qui sépare l'âge auquel la pension prend effet du soixante-septième anniversaire de l'assuré ;

- le nombre de trimestres supplémentaires qui serait nécessaire à l'assuré, à la date d'effet de sa pension, pour atteindre la durée d'assurance requise pour l'obtention du taux plein.

Pour chaque trimestre ainsi retenu, le taux plein est diminué de 1,25 % (soit 0,625 point)1258(*). Par construction, la décote ne peut être supérieure à 25 % du montant de la pension (soit 12,5 points), car le nombre de trimestres séparant la date d'effet de la pension du soixante-septième anniversaire de l'assuré ne peut être supérieur à 20 - hors départs en retraite anticipée assortis automatiquement du bénéfice du taux plein et départs en retraite anticipée au titre de la pénibilité, qui s'accompagnent d'une limitation de la décote à 25 %1259(*).

Si la décote est limitée à 20 trimestres, la surcote n'est pas plafonnée.

Mode de calcul de la pension de retraite dans les régimes alignés

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Enfin, le législateur a défini un âge ouvrant droit à l'obtention automatique du bénéfice du taux plein, et ce même si les assurés ne justifient pas de la durée d'assurance requise. Cet âge a été porté de 65 à 67 ans1260(*) depuis la réforme des retraites de 20101261(*).

Les situations ouvrant droit au bénéfice du taux plein

Au-delà des seuls assurés atteignant, dans le secteur privé, l'âge d'annulation de la décote ou, dans la fonction publique, la limite d'âge applicable à leur corps ou cadre d'emplois, plusieurs catégories d'assurés bénéficient automatiquement du calcul de leur pension à taux plein1262(*) :

- les assurés ayant interrompu leur activité professionnelle en raison de leur qualité d'aidant familial, qui atteignent l'âge de 65 ans ;

- les assurés justifiant d'une incapacité permanente au moins égale à 50 %1263(*), qui atteignent l'âge de 62 ans ;

- les assurés reconnus inaptes au travail ;

- les anciens déportés ou internés titulaires de la carte de déporté ou interné de la Résistance ou de la carte de déporté ou interné politique ;

- les mères de famille salariées justifiant d'au moins 120 trimestres au régime général ou à ce régime et au régime des salariés agricoles, qui ont élevé au moins trois enfants et qui ont exercé un travail manuel ouvrier pendant au moins cinq ans au cours des quinze dernières années précédant leur demande de liquidation de pension1264(*) ;

- les travailleurs handicapés bénéficiant d'un départ en retraite anticipée ;

- les anciens prisonniers de guerre et anciens combattants lorsque, sur leur demande, leur pension est liquidée à un âge variant suivant la durée de captivité ou de service actif passé sous les drapeaux.

La pension des intéressés est toutefois toujours calculée au prorata de la durée d'assurance validée par rapport à la durée requise pour l'obtention du taux plein.

c) La réforme des retraites de 2023 marque une nouvelle étape du recul de l'âge d'ouverture des droits et d'augmentation de la durée d'assurance requise pour bénéficier du taux plein

La réforme introduite par le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 14 avril 2023 a reporté l'âge d'ouverture des droits pour le porter à 64 ans pour les assurés nés à compter du 1er janvier 1955, comme exposé ci-après.

Calendrier de montée en charge du relèvement de l'âge d'ouverturedes droits de droit commun prévu par la réforme de 2023

Âge d'ouverture des droits

Génération

Avant réforme de 2023

Après réforme de 2023

1960

62 ans

01/01/1961 au 31/08/1961

62 ans

01/09/1961 au 31/12/1961

62 ans

62 ans et 3 mois

1962

62 ans

62 ans et 6 mois

1963

62 ans

62 ans et 9 mois

1964

62 ans

63 ans

1965

62 ans

63 ans et 3 mois

1966

62 ans

63 ans et 6 mois

1967

62 ans

63 ans et 9 mois

1968

62 ans

64 ans

Source : Article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale

En parallèle de l'augmentation de l'âge d'ouverture des droits, la réforme de 2023 a prévu d'accélérer l'allongement de la durée d'assurance requise pour l'obtention du taux plein jusqu'à 172 trimestres, de façon à fixer cette durée à :

- 168 trimestres pour les assurés nés entre le 1er janvier 1961 et le 30 août 1961 ;

- 169 trimestres pour les assurés nés entre le 1er septembre 1961 et le 31 décembre 1962 ;

- 170 trimestres pour les assurés nés en 1963 ;

- 171 trimestres pour les assurés nés en 1964 ;

- 172 trimestres pour les assurés nés à partir du 1er janvier 1965.

Calendrier de montée en charge de l'allongement de la durée d'assurancerequise pour l'obtention du taux plein prévu par la réforme de 2023

Durée d'assurance requise

Génération

Avant réforme

Après réforme

1960

167 trimestres

01/01/1961 au 31/08/1961

168 trimestres

01/09/1961 au 31/12/1961

168 trimestres

169 trimestres

1962

168 trimestres

169 trimestres

1963

168 trimestres

170 trimestres

1964

169 trimestres

171 trimestres

1965

169 trimestres

172 trimestres

1966

169 trimestres

172 trimestres

1967

170 trimestres

172 trimestres

1968

170 trimestres

172 trimestres

1969

170 trimestres

172 trimestres

1970

171 trimestres

172 trimestres

1971

171 trimestres

172 trimestres

1972

171 trimestres

172 trimestres

1973

172 trimestres

Source : Article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale

2. Une montée en charge différenciée de la réforme de 2023 à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon

La montée en charge de la réforme des retraites de 2010 différait déjà entre l'Hexagone et Mayotte d'une part, et l'Hexagone et Saint-Pierre-et-Miquelon, d'autre part. Ainsi, l'âge d'ouverture des droits de 62 ans s'appliquait aux assurés du régime général nés à compter de 1955 1265(*), aux assurés mahorais nés à compter de 19611266(*) et aux assurés habitant Saint-Pierre et Miquelon nés à compter de 1962 1267(*). Ces échéances étaient acquises à Mayotte en 2023 et à Saint-Pierre-et-Miquelon en 2024.

Le cumul des relèvements opérés respectivement par la réforme de 2010 et par celle de 2023 aurait entraîné, pour les assurés nés à la fin de l'année 1961, à Mayotte, un report de l'âge d'ouverture des droits de sept mois (contre quatre prévus initialement) par rapport à la génération 1960. À Saint-Pierre-et-Miquelon, les assurés nés à la fin de l'année 1961 auraient subi un report de l'âge d'ouverture des droits de treize mois par rapport à la génération 1960, contre cinq mois prévus initialement.

En conséquence, la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 a adapté le calendrier de report de l'âge d'ouverture des droits applicable à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon en décalant d'une année le début de la montée en charge de la réforme des retraites à Mayotte, et de deux années à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Calendrier de montée en charge du report de l'âge d'ouverture des droits à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon résultant de la LFSS pour 2024

Âge d'ouverture des droits

Génération

Réforme sans adaptation à Mayotte

Réforme adaptée à Mayotte

Réforme sans adaptation à Saint-Pierre-et-Miquelon

Réforme adaptée à Saint-Pierre-et-Miquelon

1960

61 ans et 8 mois

61 ans et 2 mois

01/01/1961 au 31/08/1961

62 ans

61 ans et 7 mois

01/09/1961 au 31/12/1961

62 ans et 3 mois

62 ans

62 ans et 3 mois

61 ans et 7 mois

1962

62 ans et 6 mois

62 ans et 3 mois

62 ans et 6 mois

62 ans

1963

62 ans et 9 mois

62 ans et 6 mois

62 ans et 9 mois

61 ans et 3 mois

1964

63 ans

62 ans et 9 mois

63 ans

61 ans et 6 mois

1965

63 ans et 3 mois

63 ans

63 ans et 3 mois

61 ans et 9 mois

1966

63 ans 6 mois

63 ans et 3 mois

63 ans et 6 mois

63 ans

1967

63 ans et 9 mois

63 ans et 6 mois

63 ans et 9 mois

63 ans et 3 mois

1968

64 ans

63 ans et 9 mois

64 ans

63 ans et 6 mois

1969

64 ans

63 ans et 9 mois

1970

64 ans

Source : Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024

B. Le présent article propose de décaler d'une génération l'augmentation de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise

1. Le présent article suspend l'application de la réforme des retraites de 2023 pour les seuls assurés nés en 1964 et décale le calendrier initialement prévu pour les générations suivantes

Le présent article, introduit par la lettre rectificative en date du 23 octobre 2025, propose de suspendre le calendrier d'augmentation de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise pour bénéficier du taux plein tel qu'il résulte de la loi du 14 avril 2023.

a) L'âge d'ouverture des droits est gelé pour les assurés nés en 1964

Le premier effet de la mesure proposée est le gel de l'augmentation de l'âge d'ouverture des droits (AOD), c'est-à-dire l'âge légal ouvrant droit au départ en retraite, pour la seule génération née en 1964. Ce gel a pour effet de retarder d'un trimestre la montée en charge initialement prévue au terme de la réforme, comme exposé dans le tableau ci-après. L'âge d'ouverture des droits de 64 ans s'appliquerait désormais aux personnes nées en 1969, contre 1968 aux termes de la loi du 14 avril 2023.

Calendrier de montée en charge du relèvement de l'âge d'ouverture des droits de droit commun résultant des modifications proposées par le présent article

Âge d'ouverture des droits

Génération

Réforme du 14 avril 2023

Propositions du présent article

1960

62 ans

01/01/1961 au 31/08/1961

62 ans

01/09/1961 au 31/12/1961

62 ans et 3 mois

1962

62 ans et 6 mois

1963

62 ans et 9 mois

1964

63 ans

62 ans et 9 mois

1965

63 ans et 3 mois

63 ans

1966

63 ans et 6 mois

63 ans et 3 mois

1967

63 ans et 9 mois

63 ans et 6 mois

1968

64 ans

63 ans et 9 mois

1969

64 ans

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Le I du présent article modifie l'article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale, qui fixe l'âge d'ouverture des droits aux pensions de retraite des régimes de base de la sécurité sociale et des fonctionnaires civils et militaires à 64 ans pour les assurés nés à compter du 1er janvier 1968.

La référence à un décret déterminant l'âge d'ouverture des droits pour les assurés nés avant le 1er janvier 1968, et pour ceux nés entre le 1er septembre 1961 et le 31 décembre 1967, est remplacée par neuf alinéas inscrivant cette montée en charge dans le texte de l'article L. 161-17-2 dans sa version rectifiée.

b) La montée en charge de la durée d'assurance requise pour obtention du taux plein est gelée pour les assurés nés en 1964

Le second effet de la mesure proposée est de geler la montée en charge de la durée d'assurance requise pour obtenir le taux plein pour la génération née en 1964. Cela a également pour effet de retarder d'un trimestre l'augmentation de la durée d'assurance minimale votée aux termes de la loi du 14 avril 2023. Ce retard impactera la seule génération née en 1965.

Contrairement aux dispositions décalant d'une génération la montée en charge de l'âge d'ouverture des droits, que le présent article propose de codifier1268(*), le IV du présent article créé une disposition « volante »1269(*) qui déroge à l'article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale en prévoyant que la durée d'assurance requise prévue à cet article est réduite d'un trimestre pour les assurés nés en 1964 ou 1965 dont la pension servie par un régime de base prend effet à compter de l'âge d'ouverture des droits tel que prévu à l'article L. 161-17-2 du même code.

Calendrier de montée en charge de l'allongement de la durée d'assurance requise pour l'obtention du taux plein résultant des modificationsproposées par le présent article

Durée d'assurance requise

Génération

Réforme du 14 avril 2023

Propositions du présent article

1960

167 trimestres

01/01/1961 au 31/08/1961

168 trimestres

01/09/1961 au 31/12/1961

169 trimestres

1962

169 trimestres

1963

170 trimestres

1964

171 trimestres

170 trimestres

1965

172 trimestres

171 trimestres

1966

172 trimestres

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Cette rédaction a pour effet de corréler le gel de la durée d'assurance requise au gel de l'âge d'ouverture des droits et de limiter ainsi les effets de la suspension opérée aux seules générations nées en 1964 et 1965 qui partiraient à la retraite à taux plein en conjuguant ces deux paramètres. Autrement dit, le fait de ne pas avoir modifié les dispositions de l'article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale fixant la durée minimale d'assurance requise pour obtention du taux plein, permet de ne pas appliquer la suspension aux assurés qui bénéficieraient d'un taux plein sur le seul fondement de ce paramètre via un mécanisme de départ en retraite anticipée.

Comme il a déjà été exposé précédemment dans le II du tome I du présent rapport, lors des auditions qui ont été menées par la rapporteure générale et rapporteur de la branche vieillesse de la commission des affaires sociales les 28 et 29 octobre 2025, la direction de la sécurité sociale et le directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) ont justifié cette exemption par l'impossibilité matérielle de mettre en oeuvre la suspension de la réforme des retraites au 1er janvier 2026. Le directeur de la Cnav, Renaud Villard, a indiqué que ses services seraient en capacité de procéder à la liquidation des pensions après adaptation des paramètres informatiques de calcul du montant des retraites en mai 20261270(*).

La prise en compte de la pénibilité au travail ouvre droit à des dispositifs de départ en retraite anticipée avant l'âge d'ouverture des droits de droit commun

Les catégories actives de la fonction publique

L'article L. 24 du code des pensions civiles et militaires de retraite ouvre un droit au départ en retraite anticipé aux fonctionnaires occupant ou ayant occupé un emploi en catégories dites « actives » et « super-actives », par opposition aux autres catégories d'emplois de fonctionnaires, dites « sédentaires ».

La catégorie « active » désigne des emplois présentant un risque particulier ou des fatigues exceptionnelles de la fonction publique d'État, territoriale et hospitalière, définis par décret1271(*) et par arrêté1272(*). Elle est notamment composée des métiers d'instituteurs et éducateurs de la protection judiciaire de la jeunesse, de douaniers, de policiers municipaux ou encore d'infirmiers.

La catégorie super-active comprend des emplois présentant un risque particulier (danger, insalubrité, fatigues exceptionnelles) comme les personnels actifs de la police et de la gendarmerie nationale, les personnels de l'administration pénitentiaire ou encore les contrôleurs aériens.

L'âge d'ouverture des droits est diminué de 5 ans par rapport à l'âge d'ouverture des droits de droit commun pour les agents de la catégorie active et de dix ans pour les agents de la catégorie super-active.

La réforme des retraites de 2023 a relevé de deux ans les bornes d'âge ouvrant droit à un départ à la retraite anticipée, soit 59 en 2030 pour la catégorie active et 54 ans en 2030 pour la catégorie super-active, ainsi que l'âge d'obtention du taux plein qui est de 62 ans pour les catégories actives et 57 ans pour les catégories super-actives.

Le dispositif de départ en retraite anticipé pour carrière longue (RACL)

Le dispositif de départ anticipé pour carrière longue a été créé en 2003 et modifié à chaque nouvelle réforme des retraites intervenue depuis cette date. Il permet aux personnes ayant commencé à travailler avant un certain âge de partir à la retraite avant l'âge d'ouverture des droits de droit commun dès lors qu'elles disposent de la durée minimale d'assurance requise. La réforme de 2023 a redéfini les bornes d'âge de début d'activité entre 16 et 21 ans, relevant l'âge d'ouverture des droits à 63 ans pour les personnes ayant débuté à travailler à 21 ans.

Le dispositif de départ en retraite anticipé pour carrière longue (RACL)

Il existe enfin d'autres dispositif de départ anticipé que sont :

- la retraite anticipée pour handicap (RATH) à partir de l'âge de 55 ans, créée en 2003 et dont l'accès est subordonné à la reconnaissance d'un taux d'incapacité permanente pendant des durées d'assurance et des durées cotisées ;

- la retraite anticipée pour incapacité permanente, qui permet de partir à la retraite dès 60 ans ou deux ans avant l'âge d'ouverture des droits de droit commun aux assurés percevant une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle avec un taux d'incapacité permanente d'au moins 10 %, à la condition d'avoir été exposé au moins 17 ans à des facteurs de risques, ou sans cette condition pour les assurés dont le taux d'incapacité permanente est d'au moins 20 % ;

- la retraite anticipée pour inaptitude au travail et invalidité à partir de 62 ans.

L'ensemble de ces dispositifs n'est pas concerné par la suspension de la montée en charge de la durée d'assurance.

Le II opère des modifications de coordination aux articles L. 13 et L. 14 bis du code des pensions civiles et militaires, qui prévoient respectivement le nombre de trimestres nécessaires pour obtenir la durée minimale d'assurance requise et l'âge d'annulation de la décote. Il est désormais fait référence à l'article L. 13 précité du nombre de trimestres mentionné « à l'article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale » et non plus au nombre de trimestres prévu au « 6° de l'article L. 161-17-3 » précité, soit 172 trimestres, et ce afin d'aligner le calendrier de la durée d'assurance requise entre le régime général et la fonction publique.

Cet alignement supprime les dispositions transitoires dérogatoires à l'article L. 13 du code des pensions civiles et militaires, relatives aux fonctionnaires sédentaires, qui figuraient au XXIV A de l'article 10 de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 (III du présent article). Les fonctionnaires sédentaires désignent les fonctionnaires dont l'emploi n'est pas classé en catégorie active ou super-active.

2. La suspension de la réforme ne concerne pas Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon

Le Gouvernement n'a pas souhaité étendre la suspension de la réforme de 2023 opérée au présent article aux collectivités de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.

Le V du présent article opère des coordinations à l'article 5 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon en ce qu'il fixe le calendrier de report de la réforme de 2023 en référence à celui de droit commun prévu à l'article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

Aucune modification n'est apportée au calendrier de montée en charge propre à Saint-Pierre-et-Miquelon qui figure à cet article, ni à celui propre à Mayotte, qui est précisé dans le décret n° 2003-589 du 1er juillet 2003, en application de l'article 6 de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte.

La suspension opérée au présent article aligne de fait la montée en charge de la réforme des retraites en Hexagone au calendrier mahorais, l'âge d'ouverture des droits de 64 ans étant atteint pour la génération née en 1969. Le calendrier de la montée en charge à Saint-Pierre-et-Miquelon impose cette borne d'âge à la génération née en 1970.

3. L'impact budgétaire de cette suspension et son financement

L'estimation des effets financiers de la mesure portée par le présent article a été effectuée par le modèle de micro-simulation Prisme1273(*) de la Cnav et repose sur des hypothèses de modélisation des comportements des assurés.

Selon les explications apportées par la direction de la sécurité sociale à la rapporteure générale et au rapporteur de la branche vieillesse, la mesure d'anticipation de l'âge d'ouverture des droits à 62 ans et 9 mois au lieu de 63 ans s'appliquera à un quart de la génération née en 1964 qui aura 62 ans et 9 mois en octobre 2026, soit ceux qui sont nés entre janvier et mars 1964, et pour un quart de l'année 2026 (octobre-décembre). Cela justifie que le coût estimé au titre de l'année 2026 soit d'environ 100 millions d'euros.

En revanche, la mesure de suspension s'appliquerait sur une année pleine à compter du 1er janvier 2027, ce qui justifie un coût estimé en 2027 à 1,4 milliard d'euros pour le système de retraite. Pour l'ensemble des administrations publiques, en tenant compte de l'effet négatif sur le PIB, l'impact de la mesure portée par le présent article est estimé à 3 milliards d'euros en 2027.

Le présent article ayant pour seul effet de décaler d'une génération la réforme de 2023, il n'aurait pas d'effet durable sur les finances publiques. Selon l'évaluation préalable du présent article, il aurait même pour effet d'améliorer le solde du système de retraite de 0,1 milliard d'euros en 2033, du fait d'une réduction du montant des pensions.

S'agissant des hypothèses comportementales retenues, la direction de la sécurité sociale estime qu'environ 5 millions de personnes pourraient bénéficier de la suspension de cette mesure, mais que seulement la moitié d'entre elles pourraient effectivement anticiper leur départ en retraite.

Selon ses calculs, sur une génération, environ 40 % des assurés partent en retraite anticipée, et 20 % partent avant l'âge d'annulation de la décote, de sorte que la suspension serait susceptible d'impacter 40 % d'une génération.

Le coût de la mesure portée au présent article serait compensé :

- pour 2026, à hauteur de 0,1 milliard d'euros par une majoration de la contribution ponctuelle des organismes complémentaires proposée par l'article 7 du PLFSS ;

- à partir de 2027, à hauteur de 1,5 milliard d'euros par une majoration de 0,5 point de la sous-indexation de la revalorisation des pensions de retraite de base proposée par l'article 44 du PLFSS.

Pour plus de développements, il est renvoyé à l'analyse budgétaire figurant dans le II du tome I du présent rapport.

II - Le dispositif transmis au Sénat

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement1274(*) :

- étendant la mesure de la suspension de la réforme de 2023 portée au présent articles aux assurés nés au premier trimestre 1965 afin qu'ils bénéficient d'un AOD et d'une DAR respectivement figés à 62 ans et 9 mois et 170 trimestres ;

- étendant la mesure de suspension de la réforme de 2023 à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon

- étendant la suspension de la durée d'assurance aux assurés relevant des catégories actives et super-actives de la fonction publique, aux militaires de plus de 15 ans de service, ainsi qu'aux infirmiers ayant exercé leur droit d'option pour la catégorie A

- avançant l'entrée en vigueur du présent article au 1er septembre 2026 afin de l'étendre aux assurés bénéficiant d'un départ anticipé au titre du dispositif pour carrière longue, inaptitude et invalidité.

Le coût de l'ensemble des modifications est estimé à 200 millions d'euros en 2026 et 500 millions d'euros en 2027.

Cet amendement a été sous-amendé par trois sous-amendements, dont un rédactionnel et de procédant à des coordinations. Un sous-amendement porté par la députée Estelle Youssouffa, imposant au Gouvernement la remise d'un rapport au Parlement dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, et portant sur la situation des pensions de retraite à Mayotte et l'accélération de la convergence vers le droit commun 1275(*), a également été adopté.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié, dont le coût est désormais estimé à 300 millions d'euros en 2029 et 1,9 milliard d'euros en 2027.1276(*)

III - La position de la commission

A. Il ne serait pas responsable de chercher à faire croire à l'opinion que la France pourrait se dispenser de poursuivre le recul de l'âge de départ à la retraite

Comme indiqué supra, le décalage par le présent article d'une génération de la mise en oeuvre de la réforme des retraites de 2023 n'aurait pas, en lui-même, d'effet durable sur les finances publiques.

Toutefois le présent article a pour objet de permettre, si cela était décidé à l'issue de la prochaine élection présidentielle, de réellement suspendre la réforme des retraites, c'est-à-dire de figer sine die l'AOD à 62 ans et 9 mois et à 170 trimestres.

Il n'en demeure pas moins que si la France veut préserver son modèle de sécurité sociale, parmi les plus généreux au monde, elle devra travailler plus.

Il ne serait pas responsable de chercher à faire croire à l'opinion que la France pourrait se dispenser de poursuivre le recul de l'âge de départ à la retraite.

Les développements ci-après, qui s'inspirent largement d'un récent rapport1278(*) de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, rappellent quelques faits incontestables à cet égard.

a) Une suspension pérenne de la réforme de 2023 aggraverait l'exception française en Europe pour l'âge légal de départ à la retraite

Tout d'abord, une suspension pérenne de la réforme des retraites de 2023 accentuerait l'exception française actuelle. En effet, la France fait déjà partie des États européens où l'âge légal de départ est le plus faible, alors qu'une augmentation de cet âge légal est prévue dans la quasi-totalité de ces États, comme le montre le tableau ci-après.

Âges légaux de départ à la retraite dans les pays européens

Pays

Âge légal de départ

Évolution

Allemagne

66 ans et 2 mois (assurés nés en 1959)

+2 mois/an, jusqu'à atteindre 67 ans pour les assurés nés en 1964 ou après.

Autriche

• Hommes : 65 ans

• Augmentation progressive de l'âge de la retraite des femmes (+ 6 mois par an).

• Même âge légal que les hommes pour les femmes nées après juin 1968.

• Femmes : 61 ans

Belgique

Personnes nées avant 1960 : 65 ans

• Personnes nées de 1960 à 1963 : 66 ans

• Personnes nées en 1964 ou après : 67 ans

Bulgarie

• Hommes : 64 ans et 8 mois

• Femmes : 62 ans et 4 mois

• Jusqu'à 65 ans, au rythme de :

+1 mois/an pour les hommes

+2 mois/an pour les femmes jusqu'en 2029,

puis +3 mois/an à partir de 2030.

• À partir de 2038, l'âge de la retraite devrait être lié à l'espérance de vie.

Chypre

65 ans

L'âge de la retraite devrait être ajusté tous les 5 ans, en fonction de l'évolution de l'espérance de vie.

Croatie

• Hommes : 65 ans

• Femmes : 63 ans et 9 mois

L'âge de la retraite des femmes est relevé de 3 mois par an pour atteindre 65 ans en 2030.

Danemark

67 ans

• 68 ans pour les personnes nées entre 1963 et 1966 inclus

• 69 ans pour les personnes nées en 1967 ou après.

Espagne

65 ans (avec au moins 38 années et 3 mois de cotisations) ou 66 ans et 8 mois

• Augmentation de la durée d'assurance nécessaire pour un départ à 65 ans, jusqu'à atteindre 38 années et 6 mois de cotisations en 2027 (38 années et 3 mois pour 2026).

• En cas de cotisations insuffisantes : augmentation de l'âge légal de 2 mois par année (66 ans et 10 mois en 2026 ; 67 ans à partir de 2027).

Estonie

64 ans et 9 mois (personnes nées en 1960)

• 65 ans en 2026.

• Sera ensuite modifié en fonction de l'évolution de l'espérance de vie, sans pouvoir être augmenté de plus de 3 mois par an (2027 : 65 ans et 1 mois).

Finlande

• 64 ans et 6 mois (personnes nées en 1960)

• 64 ans et 9 mois (personnes nées en 1961)

• Jusqu'à 65 ans en 2027, au rythme de +3 mois/an.

• Pour les personnes nées en 1965 ou après, l'âge de la retraite sera lié à l'espérance de vie à 62 ans.

France

• 62 ans et 6 mois (personnes nées en 1962)

• 62 ans et 9 mois (personnes nées en 1963)

Report de 3 mois/an, jusqu'à atteindre 64 ans pour les personnes nées en 1968 ou après.

Grèce

• 67 ans (pour 15 ans d'assurance)

• 62 ans (pour 40 ans d'assurance)

Susceptible d'être modifié au 1er janvier 2027 en fonction de l'évolution de l'espérance de vie (réexamen prévu tous les 3 ans).

Hongrie

65 ans

Irlande

66 ans

Islande

67 ans

Italie

67 ans

Lettonie

65 ans

Liechtenstein

65 ans

Lituanie

• Hommes : 64 ans et 10 mois

• Femmes : 64 ans et 8 mois

65 ans pour tous en 2026

Luxembourg

65 ans

Malte

64 ans (assurés nés de 1959 à 1961)

65 ans pour les assurés nés à partir de 1962

Norvège

62 ans*

Pays-Bas

67 ans (2024-2027)

• 2028-2030 : 67 ans et 3 mois

• Au Pays-Bas, le futur âge légal de la retraite est calculé 5 ans avant son application. Il augmente de 8 mois par année d'espérance de vie en plus.

Pologne

• Femmes : 60 ans

• Hommes : 65 ans

Portugal

66 ans et 7 mois

Régulièrement ajusté en fonction de l'espérance de vie à 65 ans (annoncé à 66 ans et 9 mois pour 2026).

République tchèque

• 64 ans et 4 mois (assurés nés en 1961)

• Âge moins élevé pour les femmes ayant eu des enfants

Augmente chaque année de 2, 4 ou 6 mois (en fonction du genre, et du nombre d'enfants pour les femmes).

Roumanie

• Hommes : 65 ans

• Femmes : 62 ans et 4 mois (62 ans et 5 mois à compter de juillet 2025)

• Augmentation progressive de l'âge légal des femmes jusqu'à atteindre 65 ans en 2035.

• Ensuite, augmentation en fonction de l'évolution de l'espérance de vie (hommes et femmes).

Royaume-Uni

66 ans

2026-2028 : passage de 66 à 67 ans

Slovaquie

Assurés sans enfants : 63 ans et 4 mois (nés en 1962)

Jusqu'à 64 ans pour les assurés nés en 1966 ; lié à l'espérance de vie pour les générations suivantes (64 ans et 1 mois pour les personnes nées en 1967).

Slovénie

65 ans

Suède

63 ans*

À partir de 2026 : ajusté en fonction de l'espérance de vie.

Suisse

• Hommes : 65 ans

• Femmes : 64 ans et 3 mois

Relèvement de l'âge de la retraite des femmes de 3 mois/an, jusqu'à atteindre 65 ans (en 2028).

Source : Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)

À titre d'illustration, l'âge légal de départ à la retraite est de 67 ans au Danemark et aux Pays-Bas, et doit encore augmenter.

b) Si le taux d'emploi de la France était le même qu'en Allemagne, le PIB par habitant ne serait pas 20 % plus faible et le solde public serait excédentaire

• La France, « pauvre parmi les riches » à cause d'un taux d'emploi plus faible qu'ailleurs en Europe

Dépenses publiques de protection sociale des pays membres de l'OCDE (2019)

(en dollars PPA par habitant et en points de PIB)

D'après données OCDE (https://data explorer.oecd.org/). L'année 2019 est la dernière permettant la comparaison de tous les pays.

C'est ce qui a fait dire au président du Conseil d'orientation des retraites (COR), lors de son audition par les rapporteures du rapport précité de la Mecss du Sénat, que « la France est pauvre parmi les riches ».

PIB par habitant des pays membres de l'OCDE (2022)

(en dollars PPA)

D'après données OCDE ( https://data-explorer.oecd.org/).

Écart de PIB par habitant relativement au niveau des États-Uniset contributions (2022)

(en % et en points)

Source : Graphique transmis à la Mecss du Sénat par Gilbert Cette (d'après Cette et Lecat, 2016)

Comme le montre le graphique ci-après, issu d'une récente note du Conseil d'analyse économique1279(*), depuis le début des années 1990 la France a un nombre d'heures travaillées par habitant inférieur à celui de nos principaux partenaires.

Nombre d'heures annuelles travaillées par habitant (1968-2024)

Note : Nombre moyen d'heures annuelles travaillées estimé sur l'ensemble des 16-74 ans.

• Un alignement du taux d'emploi de la France sur celui de l'Allemagne permettrait quasiment de résorber le déficit de la sécurité sociale

Selon une note de 2024 de la direction générale du Trésor1280(*), aligner le taux d'emploi (c'est-à-dire la proportion de personnes de 15-64 ans ayant un emploi) sur celui de l'Allemagne améliorerait le solde des administrations de sécurité sociale de 20 milliards d'euros (dont 15 milliards d'euros d'augmentation de recettes et 5 milliards d'euros de réduction de dépenses).

Impact pour les administrations de sécurité sociale d'un alignementdu taux d'emploi de la France sur celui de l'Allemagne,selon la direction générale du Trésor

b) Le véritable enjeu : améliorer la qualité de l'emploi et les conditions de travail

Comme cela a été rappelé par le rapport précité de la Mecss du Sénat, les Français font partie des Européens les plus nombreux à déclarer que le travail est très ou plutôt important, comme le montre le graphique ci-après.

Proportion de personnes indiquant que le travail est très ou plutôt important dans leur vie, dans l'enquête sur les valeurs européennes de 2017

Source : European Values Study, Atlas of European Values

La véritable spécificité française semble plutôt consister en des conditions de travail plutôt moins bonnes en France qu'ailleurs en Europe, comme le montre le tableau ci-après. Ainsi, selon Maëlezig Bigi et Dominique Méda, « la principale explication du paradoxe français concerne les conditions de travail. La France est un des pays où le fossé entre les très fortes attentes placées sur le travail et la réalité des conditions d'exercice du travail est le plus grand. Des attentes peut-être trop élevées viennent en quelque sorte se fracasser sur la réalité du travail »1281(*).

« À quelle fréquence votre emploi rémunéré implique-t-il toujours ou souvent : » (enquête Eurofound, vague 2021)

Écart à la moyenne européenne des indicateurs de qualité de l'emploiet du travail

Source : Christine Erhel, Mathilde Guergoat Larivière, Malo Mofakhami, La qualité de l'emploi et du travail en comparaison européenne : une contre-performance française ?, 11 septembre 2024

Les causes de ces moins bonnes conditions de travail ne sont pas absolument évidentes, et sortent du champ du présent commentaire. Une moindre autonomie des salariés et une moindre présence des syndicats ont pu être évoquées1282(*). Comme les rapporteures du rapporteur précité de la Mecss du Sénat le soulignaient, « il y a probablement un chantier à ouvrir si l'on souhaite favoriser l'augmentation de la quantité de travail en France ».

Aussi, la commission se félicite de ce que la conférence sur le travail et les retraites lancée le 4 novembre 2025 ait prévu d'aborder la question du « travailler mieux »1283(*). La question de l'amélioration de la qualité de l'emploi et des conditions de travail ne peut en effet être dissociée de celle de l'augmentation de l'âge de départ à la retraite.

B. La proposition de la commission : supprimer cet article

En conséquence de ce qui précède, il ne serait pas responsable de contribuer à faire croire aux Français que la France pourrait préserver son modèle social, la soutenabilité de ses finances publiques, son rang dans le monde et son indépendance, tout en aggravant l'une de ses principales pathologies : un PIB par habitant nettement plus faible que dans la plupart des pays d'Europe occidentale, résultant d'un plus faible taux d'emploi, découlant lui-même largement d'un plus faible âge légal de départ à la retraite.

La suppression de cette mesure se justifie d'autant plus que son coût est désormais de 300 millions d'euros en 2026 et 1,9 milliard d'euros en 2027, après que la suspension ait été étendue aux dispositifs de départ en retraite anticipé pour carrière longue, invalidité et incapacité, ainsi qu'aux territoires de Mayotte et Saint-Pierre et Miquelon.

Or, la suppression par l'Assemblée nationale de l'article 44 tarit le financement initialement prévu de 1,5 milliard d'euros au titre de l'année 2027. Le présent article alourdit les dépenses de la branche vieillesse en surajoutant une dépense inique qui n'est désormais plus compensée.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté un amendement n° 716 visant à supprimer cet article. Cela permettra de poursuivre au rythme prévu la montée en charge de la réforme de 2003.

TITRE IIDOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Cet article fixe le montant de la dotation de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) à 401 millions d'euros pour 2026.

Il fixe également le montant de la dotation de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie aux agences régionales de santé, à 190 millions d'euros.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La baisse continue de la dotation au Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé se poursuit en 2026

Le Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) constitue le principal vecteur de financement du volet « investissement » du Ségur de la santé, tout en assurant d'autres actions d'accompagnement de l'investissement hors Ségur. S'il finance principalement l'investissement immobilier et numérique des établissements de santé, il contribue également au programme « ESMS numérique » d'investissement numérique des établissements médico-sociaux.

Jusqu'en 2025, ce fonds percevait des dotations de l'assurance maladie d'une part, et de la branche autonomie d'autre part. Pour la première année, il ne percevra plus en 2026 qu'une dotation de l'assurance maladie, actant l'extinction du projet « ESMS numérique » dont la programmation couvrait uniquement la période 2021-2025.

En outre, le mouvement à la baisse de la dotation se poursuit. Alors que le fond avait bénéficié de dotations annuelles supérieures à un milliard d'euros les trois premières années de sa création, de 2021 à 2023, le montant de la dotation diminue de façon continue depuis, à mesure que l'échéance finale des opérations d'investissement au titre du Ségur de la santé approche.

La dotation au FMIS s'établirait à 401 millions d'euros en 2026, soit une diminution de 60 % par rapport à la période 2021-2023.

Évolution des dotations au FMIS

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données du ministère de la santé

Les projets financés par le FMIS en 2025 sont détaillés supra dans le commentaire de l'article 3.

En revanche, le ministère de la santé n'a fourni à la commission aucun détail précis sur les prévisions de dépenses pour 2026 par type de projets.

B. La dotation de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie aux agences régionales de santé reste au même niveau

Chaque année, la branche autonomie verse une contribution financière aux ARS au titre des actions du fonds d'intervention régional (FIR) en direction des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Cette contribution est encadrée par la convention d'objectifs et de gestion (COG) État-CNSA 2022-2026.

Cette contribution permet, historiquement, à la branche autonomie de soutenir les dispositifs d'autodétermination et d'entraide, notamment via le financement de la création de Groupes d'entraide mutuelle (GEM) et de Collectifs d'entraide pour l'insertion sociale et professionnelle (CEISP).

Elle permet également à la CNSA d'appuyer le développement et de contribuer au financement du fonctionnement des dispositifs d'appui à la coordination des parcours complexes (Dac), créés en 2019, qui visent à simplifier et mieux structurer le parcours des personnes prises en charge.

D'autres actions sont financées, notamment le développement de l'habitat inclusif, le financement de projets de centres régionaux d'études, d'actions et d'informations (Creai) ou encore le déploiement du système d'information de suivi des orientations dans le champ du handicap.

La mise en oeuvre des revalorisations salariales issues des déclinaisons du Ségur de la santé pour les GEM, les CEISP et les Dac, jusqu'à présents exclus du bénéfice de ces revalorisations, sera plus spécifiquement financée en 2026, à hauteur de 11 millions d'euros1284(*).

Après plusieurs années d'augmentation, en 2026, le montant de la contribution de la branche autonomie au FIR se stabilise à 190 millions d'euros.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission prend acte des dotations proposées, tout en déplorant le manque d'informations quant aux projets qui seront financés par le FMIS au titre de l'année 2026.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article fixe les dotations à douze opérateurs financés par le 6ème sous-objectif de l'Ondam, pour un montant total d'environ 1,4 milliard d'euros.

La commission propose d'adopter cet article, modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : la fixation des dotations de l'assurance maladie à douze opérateurs

A. Les dotations aux opérateurs sont désormais inscrites au sein du PLFSS

La majorité des dotations attribuées à des opérateurs financés par l'assurance maladie n'étaient pas inscrites dans la loi jusqu'à l'année dernière.

La commission l'avait déploré à de nombreuses reprises. Dans le cadre d'une mission d'information sur les organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (Offrob), elle soulignait ainsi que « le degré d'autorisation parlementaire sur les subventions de la sécurité sociale aux Offrob était insatisfaisant et empêchait les parlementaires de défendre les moyens accordés à ces agences, dont le rôle sanitaire est pourtant essentiel. »1285(*)

Lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, elle rappelait régulièrement la nécessité de renforcer le contrôle du Parlement en fixant par la loi la dotation des principaux opérateurs publics de santé, eu égard à leurs missions et au montant des dotations qui leur sont allouées. Elle estimait également nécessaire un retour devant le Parlement en cas de dotations exceptionnelles en cours d'exercice budgétaire.

Lors de l'examen du PLFSS pour 2025, la commission avait fait adopter un amendement prévoyant l'inscription dans la loi des dotations fixées aux opérateurs et en avait fixé les montants pour l'année 2025.

L'article 47 est la traduction de cette demande de la commission.

B. Des dotations de l'assurance maladie sont attribuées à douze opérateurs pour un total d'environ 1,4 milliard d'euros

L'exposé des motifs indique que l'enveloppe globale allouée aux opérateurs financés par le 6ème sous-objectif prévoit une hausse des dotations, de l'ordre de 55 millions d'euros, par rapport à 2025, en intégrant des économies à hauteur de 18 millions d'euros et des mesures nouvelles estimées à 74 millions d'euros. L'analyse des montants indiqués dans l'annexe 2 du PLFSS affiche une augmentation de 98,3 millions d'euros.

Dotations de l'assurance maladie aux opérateurs du 6ème sous-objectif, hors dotations exceptionnelles

(en millions d'euros)

Dotation 2024

Dotation 2025

Dotation 2026

Variation 2025-2026

Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux (Oniam)

160,2

181,23

202,20

+ 11,6 %

Agence nationale de santé publique (Santé publique France SPF)

200,1*

328,2*

395,54

+ 20,5 %

Agence de la biomédecine (ABM)

53,4

54,95

56,27

+ 2,4 %

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

142,6

142,62

143,69

+ 0,8 %

Haute Autorité de santé (HAS)

72,42

69,97

- 3,4 %

Agence du numérique en santé (ANS)

114,2

112,80

115,80

+ 2,7 %

Établissement français du sang (EFS)

100

110

108,40

- 1,5 %

École des hautes études en santé publique (EHESP)

45,2

44,76

- 1,0 %

Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)

20,3

19,8

19,45

- 1,8 %

Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH)

11,5

11,49

11,74

+ 2,2 %

Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG)

43,6

43,62

43,55

- 0,2 %

Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)

226,46

215,88

225,14

+ 4,3 %

Total

1 189,56

1 338,21

1 436,51

+ 7,35 %

* Changement de périmètre (dotation socle uniquement en 2024, à l'exclusion de la dotation de crise)

Source : Annexe 2 aux PLFSS pour 2025 et 2026

Les montants des dotations octroyées aux opérateurs énumérés ci-dessus, à l'exception de l'Agence nationale du développement professionnel continu, peuvent être complétés par des versements, pour des montants fixés par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, dans le respect du plafond fixé par le 6ème sous-objectif de l'Ondam.

Les missions des différents opérateurs, les faits marquants de l'activité de l'année 2025 et les prévisions de comptes de résultat et de tableaux de financement pour 2025 sont détaillés dans l'annexe 2 du PLFSS.

L'évolution de quatre dotations semble devoir être signalée.

• La dotation de Santé publique France augmente de 20,5 % par rapport à la dotation initiale pour 2025. L'agence indique1286(*) que cette évolution s'explique principalement par la nécessité d'anticiper les menaces face à une augmentation des risques sanitaires. Elle doit ainsi financer la constitution du stock stratégique de masques, ainsi que des contre-mesures dans le cadre de plans de lutte contre des pandémies grippales et aviaires et contre le risque variolique et NRBC. Par ailleurs, Santé publique France devra encore faire face à d'importants paiements dans le cadre de la fin des livraisons de vaccins contre la Covid-19, 2026 étant la dernière année pour laquelle l'agence est l'acheteur exclusif pour l'ensemble des besoins de la France.

• La dotation à l'Oniam, chargé d'organiser des dispositifs de règlement amiable, mais aussi de gérer les différents contentieux en matière d'indemnisation des victimes de dommages imputables à différents accidents (accidents médicaux, affections iatrogènes, infections nosocomiales, accidents survenus dans le cadre de la recherche biomédicale, dommages résultant de mesures sanitaires d'urgence, accidents dus à la prise du Mediator ou de la Dépakine, contaminations d'origine sanguine par le VIH, le virus de l'hépatite C, celui de l'hépatite B, le virus T-lymphotropique humain ou encore des contaminations par la maladie de Creutzfeldt-Jakob par la voie de traitement par l'hormone de croissance extractive), augmente de 11,6 %. Le ministère de la santé indique en effet prévoir une augmentation des dépenses d'indemnisation, en raison d'une hausse du coût moyen des dossiers.

• La dotation à l'Agence nationale du développement professionnel continu augmente de 4,3 % entre 2025 et 2026 bien que restant à un niveau inférieur à celui de 2024, l'année 2025 ayant été marquée par une diminution de la dotation. Cette agence est chargée de piloter le maintien des connaissances et l'amélioration des compétences pour l'ensemble des professionnels de santé, à travers le développement professionnel continu (DPC), qui est obligatoire pour 1,9 millions de professionnels depuis 2009.

• La dotation à la Haute Autorité de santé, agence en charge d'apporter son expertise technique aux pouvoirs publics, aux professionnels, aux patients et aux usagers, dans un but d'amélioration du système de santé, diminue de 3,4 % alors que dans le même temps son plafond d'emplois est réhaussé de 452 à 458,5 ETPT.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission se félicite de l'amélioration des informations désormais communiquées au Parlement quant aux comptes de résultats et aux dotations des opérateurs financés par le 6ème sous-objectif de l'Ondam, qui répond à l'une de ses préconisations répétées.

Cette meilleure information l'amène à s'interroger sur le montant particulièrement élevé de la dotation attribuée à l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC), qui pourrait atteindre plus de 225 millions d'euros en 2026. Un récent rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas)1287(*) pointe les manquements de cette agence qui n'a pas su accompagner la généralisation du développement professionnel continu (DPC). Ainsi, au cours de la période 2020-2022, seuls 5 % des professionnels soumis à l'obligation de DPC l'ont respectée. Le rapport précité préconise de supprimer cette agence et de transférer ses moyens à la Haute Autorité de santé.

En outre, la commission relève qu'il est prévu une augmentation du montant global des dotations aux douze opérateurs de 247 millions d'euros entre 2024 et 2026, soit une hausse de 21 %.

À l'heure où des efforts sont demandés à tous les acteurs, professionnels de santé comme assurés, la commission souhaite faire participer les opérateurs à cette dynamique collective. Elle propose donc un gel des dotations, en rectifiant l'ensemble des dotations en hausse, pour les ramener à leur niveau de 2025.

La commission a adopté, à l'initiative de la rapporteure, un amendement n° 717 procédant à cette rectification.

Par ailleurs, la commission rappelle qu'au titre de l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement doit également présenter, dans les annexes au PLFSS, les comptes prévisionnels de ces opérateurs pour l'année en cours et les trois années suivantes. Or les annexes ne présentent que les comptes prévisionnels de l'année en cours. La commission regrette que ces dispositions organiques ne soient pas respectées, au détriment de l'information du Parlement et de la visibilité des opérateurs sur leur trajectoire de recettes.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Cet article fixe le montant de l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

En dépit de réserves relatives à la soutenabilité des dépenses d'assurance maladie sur le moyen terme, la commission propose d'adopter cet article sans modification et de fixer l'objectif de dépenses de la branche à 267,5 milliards d'euros pour 2026.

I - Le dispositif proposé : une augmentation limitée des dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Conformément à l'article L.O. 111-3-5 du code de la sécurité sociale, cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2026, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

La branche maladie, maternité, invalidité et décès

Cette branche assure la couverture de quatre risques distincts :

- le risque « maladie » correspond aux coûts que peut engendrer le traitement des maladies de toute nature. Depuis 2016, l'ensemble de la population exerçant son activité en France ou y ayant une activité stable et régulière est couverte au titre des prestations en nature couvrant les coûts des soins, dans le cadre de la protection universelle maladie (Puma). Depuis cette date, les comptes de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) sont présentés sur le champ élargi des régimes maladie servant des prestations de droit commun ;

- le risque « maternité » correspond aux dépenses de soins induites par une grossesse, un accouchement et leurs suites, ainsi qu'à l'indemnisation des pertes de revenus liées aux congés maternité (partagée avec la branche famille à l'arrivée de l'enfant) ;

- le risque « invalidité » assure le maintien du niveau de vie des personnes subissant une perte importante de la capacité à travailler et de leurs revenus ;

- le risque « décès » couvre les conséquences immédiates pour sa famille du décès d'un travailleur.

Prévisions de recettes, dépenses et solde de la branche maladie, maternité, invalidité et décès en 2025 et 2026

(en milliards d'euros)

Prévisions 2025 initiale (LFSS pour 2025)

Prévisions 2025 rectifiées (PLFSS 2026)

Prévisions 2026

(PLFSS 2026)

Écart prévisionnel

2025-2026 (PLFSS 2026)

Recettes

246,4

245,1

255,0

+ 4,0 %

Dépenses

261,8

262,3

267,5

+ 2,0 %

Solde

- 15,4

- 17,2

- 12,5

+ 27,3 %

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les sources indiquées

A. Un objectif de dépenses fixé à 267,5 milliards d'euros en 2026, en hausse de 2 % par rapport à 2025

L'article 48 fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 267,5 milliards d'euros pour 2026.

Les dépenses de la branche augmenteraient ainsi de 5,7 milliards d'euros par rapport à la prévision initialement fixée pour 2025, et de 5,2 milliards d'euros par rapport à la prévision actualisée. Cet objectif de dépenses représente une hausse de 2 % entre 2025 et 2026.

Cette progression est principalement en lien avec celle de l'Ondam, décrite à l'article suivant.

Avant prise en compte des mesures du PLFSS, la direction de la sécurité sociale du ministère de la santé estime que les prestations légales nettes de la branche hors Ondam représenteront 16,4 milliards d'euros en 2026 (14,9 milliards d'euros s'agissant des prestations sociales « maladie-maternité » nettes de la Cnam hors Ondam), en progression de 3 %, en raison d'une revalorisation des prestations.

Charges nettes de la Cnam(au regard de l'Ondam tendanciel pour 2026)

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025

Le Gouvernement envisage, au sein du PLFSS, des mesures venant réduire les dépenses dans le champ de l'Ondam de 6,0 milliards d'euros par rapport à l'Ondam tendanciel, déduction faite des mesures nouvelles en dépenses et des effets des mesures décidées en amont du PLFSS qui montent en charge progressivement1288(*). Hors du champ de l'Ondam, le Gouvernement prévoit de ne pas revaloriser les montants de l'ensemble des prestations sociales, ce qui inclut les pensions d'invalidité et de capital décès.

B. La hausse des recettes pourrait atteindre 4 % en 2026

L'article 14 du projet de loi initial déposé par le Gouvernement prévoit une augmentation des recettes de 4 % en 2026. À l'évolution tendancielle, s'ajoutent les nouvelles recettes et le rendement supplémentaire de certaines recettes existantes dont le PLFSS pour 2026 prévoit de faire bénéficier la branche maladie :

- les recettes de la taxe sur les organismes complémentaires proposée par l'article 7 du PLFSS atteindraient 1,1 milliard d'euros1289(*) ;

- la rétrocession par l'article 40 du projet de loi de finances, via l'affectation d'une fraction supplémentaire de TVA, du rendement de l'assujettissement à l'impôt sur le revenu des indemnités journalières des personnes en affection longue durée, représenterait 0,7 milliard d'euros ;

- la hausse des recettes du forfait social et de la contribution spécifique affectée à la Cnav, résultant de la réduction des niches sociales sur les compléments de salaire par l'article 8 du PLFSS, serait reversée à la branche, via une quote-part de la taxe sur les salaires1290(*), à hauteur de 1,2 milliard d'euros ;

- la mise en oeuvre d'un nouveau mécanisme d'acomptes pour le paiement des remises conventionnelles sur les produits de santé (article 11 du PLFSS) rapporterait 0,1 milliard d'euros grâce à la réduction des charges financières liées à la gestion de trésorerie.

Structure des recettes de la branche maladie

Un mouvement ancien d'évolution du panier de recettes de la branche maladie a conduit à une réduction structurelle de la part des cotisations. Si leur part n'est plus que de 40 % aujourd'hui, elles demeurent néanmoins la ressource prépondérante de la branche.

La contribution sociale généralisée (CSG), qui avait atteint près de 46 % des ressources de la branche maladie en 2018, n'en représente aujourd'hui que moins du quart.

La taxe sur la valeur ajoutée (TVA) représente désormais également une ressource importante, à hauteur de 20 % environ.

Source : Commission des affaires sociales, données de la commission des comptes de la sécurité sociale

C. Un déficit de la branche qui devrait se réduire en 2026, avant de se creuser de nouveau progressivement

En 2025, selon les projections actualisées du PLFSS pour 2026, le déficit de la branche maladie devrait s'accroître de 3,4 milliards d'euros par rapport à 2024, pour atteindre 17,2 milliards d'euros.

Selon la Cnam1291(*), ce déficit s'explique notamment par les dépenses liées au Ségur de la santé, qui représentent environ 13 milliards d'euros de charges annuelles pérennes, mais aussi, plus structurellement, par une trajectoire d'augmentation des dépenses portée par le vieillissement de la population et la croissance continue des maladies chroniques.

En 2026, le Gouvernement prévoit un redressement de la situation de la branche, qui serait déficitaire à hauteur de 12,5 milliards d'euros. Cette amélioration du solde, de 4,7 milliards d'euros, serait principalement le résultat des mesures d'économies portant sur l'Ondam et de la réaffectation de la CSG assise sur les revenus de remplacement en provenance de la branche famille.

En revanche, au sein du projet d'annexe à la LFSS décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche pour les années 2026 à 2029, le Gouvernement prévoit une nouvelle dégradation du déficit de la branche dès 2027, en raison d'une augmentation des dépenses supérieure à celle des recettes. Le déficit atteindrait 16,1 milliards d'euros en 2029. Les charges financières liées à l'accumulation des déficits passeraient ainsi de 0,5 milliard d'euros en 2025 à 2,3 milliards d'euros en 2029.

Trajectoire prévisionnelle des recettes, dépenses et soldes de la branche maladie

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données du PLFSS 2026

Évolution passée et prévisionnelle du déficit de la branche maladieentre 2019 et 2029

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données du PLFSS 2026

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

A. Une situation financière lourdement et durable déficitaire

• La commission met en doute l'amélioration du solde de la branche maladie sur laquelle le Gouvernement table pour 2026.

Le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025 estime qu'avant mesures nouvelles du PLFSS pour 2026, le déficit de la branche maladie continuerait à se dégrader en 2026, pour atteindre 22,3 milliards d'euros, en raison d'une dynamique des dépenses plus soutenue que celle des recettes. La prévision gouvernementale, qui attend ramener ce déficit à 12,5 milliards d'euros, repose ainsi sur un écart de près de 10 milliards d'euros avec la prévision tendancielle.

La rapporteure considère que ce redressement annoncé repose sur des hypothèses macroéconomiques et des ambitions de maîtrise des dépenses particulièrement optimistes. Elle émet en particulier des réserves quant à l'hypothèse d'une relance de la croissance des ménages fondée sur une diminution de 1,5 point du taux d'épargne, dans un contexte économique marqué par l'incertitude et la prudence des comportements.

Dans son avis sur le PLF et le PLFSS pour 2026, le Haut Conseil des finances publiques juge que le scénario macroéconomique sur lequel ont été construits ces textes « repose sur des hypothèses optimistes », « suppose une reprise de la demande intérieure privée dont l'ampleur paraît volontariste au regard du climat générale d'incertitude » et minimise les effets sur l'activité de l'orientation restrictive des finances publiques.

La commission estime également peu crédibles les prévisions d'économies sur le champ de l'Ondam au regard du dynamisme des dépenses hospitalières et de soins de ville1292(*).

Le redressement des comptes ne se décrète pas, il se construit. Or, les fondations de ce PLFSS paraissent bien fragiles.

• La commission alerte en outre sur la poursuite envisagée de la dégradation du solde de la branche maladie au-delà de 2026. Aucune trajectoire de retour à l'équilibre ni même de réduction du déficit n'est présentée par le Gouvernement. L'horizon d'un hypothétique retour à l'équilibre semble s'éloigner durablement.

B. Une nécessaire réflexion de fond sur le financement de la branche maladie

Dans son rapport Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat1293(*), la commission relevait que l'assurance maladie constitue le principal défi des prochaines décennies pour la soutenabilité de notre système de sécurité sociale.

Alors que le Gouvernement indique que le retour à l'équilibre des comptes sociaux d'ici 2029 exigera des efforts supplémentaires de 18,3 milliards d'euros sur quatre ans, par rapport à la trajectoire prévue au sein du PLFSS pour 20261294(*), la branche maladie devra, de toute évidence, en porter une part significative, au vu du poids de son déficit.

Le temps des ajustements ponctuels est révolu : la santé de nos comptes sociaux exige, elle aussi, un traitement de fond.

Alors que la situation de la branche maladie apparaît durablement fragilisée, la commission renouvelle ses alertes sur la nécessité de mener une réflexion sur des réformes structurelles de plus grande ampleur et de long terme, qui permettent d'organiser un meilleur accès aux soins dans les territoires, tout en tenant compte de la rareté des ressources et de la contrainte budgétaire.

Il ne s'agit plus de colmater les brèches, mais bien de repenser l'architecture même du financement et de l'organisation de notre système de santé.

Sous le bénéfice de ces observations, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article fixe, pour 2026, le montant de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et le montant des sous-objectifs qui le composent.

L'article transmis au Sénat propose de fixer l'Ondam à 271,4 milliards d'euros, soit une hausse de 2 % par rapport à 2025.

La commission estime que l'Ondam n'est pas à la hauteur des besoins de santé et notamment des charges qui pèsent sur les établissements de santé. Afin de marquer sa préoccupation, elle propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé : une hausse de l'Ondam limitée à 1,6 %

Conformément à l'article L.O. 111-3-5 du code de la sécurité sociale, cet article fixe l'objectif de national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour l'année à venir.

L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie

L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) est un objectif de dépenses à ne pas dépasser, un indicateur de maîtrise des dépenses de santé. Il a été créé par les ordonnances de 1996 et est fixé chaque année par le Parlement dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.

L'Ondam est à distinguer de l'objectif de dépenses de la branche maladie, fixé à l'article 48 du PLFSS.

D'une part, ces deux objectifs reposent sur des concepts de nature distincte : l'Ondam retient une approche économique, interrégimes et interbranches, alors que les dépenses de la branche maladie relèvent d'une approche comptable.

D'autre part, leurs champs ne se recoupent pas intégralement :

- si l'Ondam recouvre plus de 80 % des charges de la branche maladie, il ne prend en revanche pas en compte certaines prestations, telles que les prestations en espèces de maternité et paternité (indemnités journalières) ou les prestations invalidité-décès, ainsi que certaines dépenses de prévention ;

- l'Ondam intègre des produits atténuatifs de dépenses, c'est-à-dire des recettes de l'assurance maladie qui viennent en réduction de l'objectif (remises et clause de sauvegarde sur les produits de santé et contribution des organismes complémentaires) ;

- l'Ondam intègre également les prestations de soins de la branche AT-MP (prestations en nature et indemnités journalières compensant l'incapacité temporaire mais pas les rentes versées en cas d'incapacité permanente, ni les dispositifs destinés aux travailleurs ou aux victimes de l'amiante) et les dépenses de la branche autonomie relatives aux établissements médicosociaux (correspondant à l'objectif global de dépenses).

A. Une hausse limitée de l'Ondam, en rupture avec la dynamique de dépenses connue depuis 2019

1. Un Ondam 2026 fixé à 270,4 milliards d'euros, en hausse de seulement 1,6 % par rapport à 2025

L'article 49 fixe l'Ondam à 270,4 milliards d'euros pour 2026. Cela représente une hausse de 4,2 milliards d'euros à périmètre constant1295(*) par rapport à 2025, soit 1,6 %. L'augmentation de l'Ondam serait même de seulement 0,3 point en volume, compte tenu d'une prévision d'inflation à 1,1 point.

Cet objectif marque un net ralentissement de la dynamique de dépenses connue depuis 2020, tout en correspondant à un montant en volume supérieur de plus d'un tiers à celui de la période antérieure à la crise sanitaire.

En effet, le rythme de progression de l'Ondam est passé de 2,5 % par an en moyenne entre 2015 et 2019 à 7,3 % par an entre 2019 et 2022, et 4,8 % entre 2019 et 2025. Entre 2019 et 2026, le montant de l'Ondam a évolué de 200,3 milliards d'euros à 270,4 milliards d'euros, soit un bond de 35 %.

Évolution du montant de l'Ondam au coursdes dix dernières années, à champ courant

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales d'après les données de l'annexe 5 du PLFSS pour 2026

Une hausse de l'Ondam à 1,6 % serait largement inférieure à la tendance des six dernières années, y compris en excluant les dépenses liées à la crise sanitaire, au Ségur de la santé, à l'inflation exceptionnelle et aux aides exceptionnelles à l'activité. Le taux de croissance annuel moyen de 2019 à 2024, de 4,8 % toutes dépenses comprises, a en effet été de 3 % en excluant les dépenses exceptionnelles.

Trajectoire de l'Ondam entre 2017 et 2024, avec les taux de croissance annuelle à champ constant

(en milliards d'euros)

Source : Annexe 5 au PLFSS

2. Une construction qui repose sur des économies significatives

La construction de l'Ondam a fait l'objet de quelques changements de périmètres, qui sont pris en compte dans la présentation des évolutions de l'Ondam, qui se fait toujours à périmètre constant dans un souci de lisibilité. Le calcul du taux d'évolution de l'Ondam à périmètre constant suit les principes énoncés dans l'annexe 5 de loi de programmation des finances publiques (LPFP) 2023-2027.

Synthèse des évolutions de périmètre de l'Ondam entre 2025 et 2026

Source : Annexe 5 du PLFSS pour 2026

Hors mesures de périmètres, l'analyse de la construction de l'Ondam repose sur quatre grands indicateurs, dont les champs peuvent se recouper : l'estimation du taux d'évolution spontanée de l'Ondam ; les effets, à la hausse comme à la baisse de mesures déjà actées ; l'estimation des mesures nouvelles ; et les mesures d'économies envisagées.

• Le Gouvernement indique que le taux de progression spontanée de l'Ondam en 2026 atteindrait 3,4 % avant mesures nouvelles et économies, soit environ 9 milliards d'euros. Cette estimation repose sur deux principales hypothèses : un retour à une dynamique d'activité en ville comparable aux années précédant la crise sanitaire et la poursuite du rattrapage de l'activité hospitalière.

Elle intègre les effets attendus des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses et de lutte contre la fraude (voir infra).

• À cette progression spontanée, doivent être ajoutés les effets sur les dépenses de 2026 de mesures déjà actées, qui amènent à une croissance de l'Ondam à champ constant de 3,9 % avant les mesures de la LFSS. Ces mesures ont des effets :

- à la hausse, à hauteur de 2,2 milliards d'euros : les revalorisations conventionnelles (0,9 milliard d'euros, dont 0,4 milliard d'euros pour la convention médicale), la compensation du nouveau relèvement des taux de cotisation à la caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) et le financement d'évolutions apportées aux offres sanitaire et médico-sociale ;

- à la baisse, à hauteur de 0,8 milliard d'euros : l'arrivée à terme des financements du Ségur de la santé au titre de projets d'investissement immobilier et numérique et des crédits assimilés (0,5 milliard d'euros), les effets en année pleine de la baisse du plafond des salaires pris en compte pour calculer les indemnités journalières au 1er avril 2025 et des protocoles de régulation des dépenses conclus avec les radiologues et les transporteurs sanitaires.

• Le Gouvernement indique porter 3 milliards d'euros de mesures nouvelles au sein de l'Ondam, dont 2,5 milliards d'euros de mesures nouvelles en dépenses (qui sont, à hauteur de 2,2 milliards d'euros, la conséquence de mesures décidées antérieurement) :

- 0,7 milliard d'euros pour neutraliser le coût de la hausse de trois points du taux de cotisation vieillesse de la CNRACL pour les établissements sanitaires et médico-sociaux, acté lors de la LFSS pour 2025 ;

- 1,2 milliard d'euros sur les soins de ville, correspondant en majorité à des mesures déjà décidées (revalorisations conventionnelles, prise en charge des fauteuils roulants, amélioration de la couverture vaccinale contre le méningocoque) ;

- 0,4 milliard d'euros pour les établissements de santé ;

- 0,5 milliard d'euros pour les établissements médico-sociaux ;

- 0,2 milliard d'euros pour le financement du Fonds d'intervention régionale (FIR) et le soutien national à l'investissement ;

- il intègre les moindres crédits Ségur et assimilés pour 0,5 milliard d'euros comme de moindres mesures nouvelles.

• Enfin, la construction de l'Ondam 2026 repose sur des mesures d'économies chiffrées à 7,1 milliards d'euros, en montant brut, soit près du double des économies des deux dernières années (3,5 milliards d'euros en 2024 et 4,3 milliards d'euros en 2025).

Ces économies (qui sont à hauteur de 6,3 milliards d'euros de nouvelles économies et à hauteur de 0,8 milliard d'euros les conséquences d'économies décidées antérieurement) correspondent :

- pour 3,7 milliards d'euros, à des mesures de maîtrise tarifaire et de régulation. Ces mesures portent en majorité sur les produits de santé (2,3 milliards d'euros). Elles sont également liées à des protocoles de maîtrise de dépenses en soins de ville et à des mesures visant la rentabilité estimée excessive de certains secteurs en partie déjà décidés (0,6 milliard d'euros). Elles concernent enfin l'efficience en établissements de santé et médico-sociaux (0,7 milliard d'euros) ;

- pour 3,4 milliards d'euros à des transferts de charge vers les organismes complémentaires, les employeurs et les assurés.

Au sein de ces transferts, 2,3 milliards d'euros correspondent à la hausse des montants et plafonds sur les franchises et participations forfaitaires qui sont à la charge exclusive des assurés. Cette hausse est annoncée par le Gouvernement et serait portée par voie réglementaire : les montants passeraient respectivement d'un à deux euros et de deux à quatre euros, tandis que chacun des deux plafonds serait relevé de 50 à 100 euros.

Les transferts de charge incluent également la montée en charge, déjà décidée, de la baisse du plafond des revenus pris en compte pour le calcul des indemnités journalières (0,5 milliard d'euros), la hausse de la part des complémentaires à l'hôpital, la baisse du remboursement des cures thermales et la hausse du ticket modérateur sur les médicaments à faible service médical rendu pour les assurés en affection longue durée (ALD).

Répartition des mesures d'économies au sein de l'Ondam présentéespar le Gouvernement au sein du PLFSS pour 2026

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales d'après les données de l'annexe 5 du PLFSS pour 2026

En outre, comme évoqué ci-avant, des actions de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude d'un montant de 900 millions d'euros, intégrées par le Gouvernement dans la progression tendancielle de 3,4 %, s'ajoutent à ces montant d'économies.

Répartition des mesures de maîtrise médicalisée des dépenseset de lutte contre la fraude pour 2026

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales d'après les données de l'annexe 5 du PLFSS pour 2026

Les économies nettes nouvelles sur le champ de l'Ondam représentent 6,0 milliards d'euros, soit presque les deux tiers des 9,1 milliards d'euros d'effort d'économies nettes porté par le PLFSS. Ces économies nettes s'élèvent à 4,6 milliards d'euros en tenant compte des mesures déjà décidées1296(*).

B. Des évolutions différenciées entre les six sous-objectifs de l'Ondam

Les six sous-objectifs de l'Ondam

L'Ondam est ventilé en six sous-objectifs :

- le sous-objectif soins de ville correspond aux honoraires des professionnels libéraux, aux remboursements de produits de santé et aux indemnités journalières ;

- le sous-objectif établissements de santé regroupe les financements des établissements à l'activité, les dotations allouées sur la base de modèles de répartition nationaux, ainsi que le financement des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des séjours hospitaliers (« liste en sus ») ;

- les deux sous-objectifs médico-sociaux correspondent au financement, par la branche autonomie créée en 2021, des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées d'une part et pour personnes en situation de handicap d'autre part, dans le cadre de l'objectif global de dépenses (OGD) ;

- le sous-objectif Fonds d'intervention régional et soutien national à l'investissement ;

- le 6e sous-objectif « autres prises en charge » recouvre les soins des Français de l'étranger, le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS) et les dotations de l'assurance maladie à ses opérateurs (ANSM, SPF, etc.), ainsi que les dépenses médico-sociales spécifiques hors du champ de l'OGD (dotations aux établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, comme l'addictologie).

La ventilation de l'Ondam 2026 et l'évolution des sous-objectifs entre 2025 et 2026 est précisée dans le tableau et le graphique suivants.

Évolution de l'Ondam et des sous-objectifs entre 2025 et 2026

(en milliards d'euros)

Ondam 2025 en PLFSS pour 2026

(champ 2025)

Ondam 2025 en PLFSS pour 2026

(champ 2026)

Ondam 2026 en PLFSS pour 2026

Taux d'évolution 2025-2026

à champ constant (2026)

Ondam total

265,9

266,2

270,4

1,6%

Soins de ville

113,9

113,8

114,9

0,9%

Établissements de santé

109,5

109,2

111,8

2,4%

Établissements et services médico-sociaux

33,0

33,4

34,2

2,4%

Pour personnes âgées

17,4

17,7

18,2

2,4%

Pour personnes handicapées

15,6

16,0

2,5%

Dépenses relatives au fonds d'intervention régional et soutien national à l'investissement

6,1

6,6

6,2

-5,1%

Autres prises en charge

3,3

3,2

3,3

4,2 %

Source : Commission des affaires sociales d'après l'annexe 5 au PLFSS pour 2026

Évolution des sous-objectifs de l'Ondam à champ constant

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales d'après l'annexe 5 au PLFSS pour 2026

• Le sous-objectif relatif aux soins de ville progresse de 1,1 milliard d'euros, soit +0,9 %, à champ constant. Outre la tendance d'évolution spontanée de ces dépenses, tirée - par ordre décroissant de contribution - par la hausse des dépenses de produits de santé, d'indemnités journalières, d'honoraires médicaux, dentaires et paramédicaux, de prise en charge des cotisations, de biologie médicale et d'autres prestations de santé, ce montant inclut :

- d'une part, des mesures nouvelles en dépenses, avec en particulier les revalorisations des professionnels de santé, l'effet année pleine de la prise en charge des véhicules pour personnes en situation de handicap, et la prise en charge l'obligation vaccinale des nourrissons contre les méningocoques ;

- d'autre part, des mesures de régulation et de maîtrise tarifaire sur les produits de santé, la biologie, le transport sanitaire, les soins dentaires1297(*) et les secteurs dont la rentabilité est estimée excessive1298(*), ainsi que des transferts de charges vers les organismes complémentaires, les employeurs et les assurés1299(*).

Construction du sous-objectif soins de ville

Source : Commission des affaires sociales d'après l'annexe 5 au PLFSS pour 2026

• Le sous-objectif relatif aux établissements de santé progresse de 2,6 milliards d'euros, soit +2,4 %, à champ constant.

Ce taux intègre des mesures de transferts entre sous-objectifs. Ainsi, 300 millions d'euros sont transférés du sous-objectif établissements de santé vers le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), intégré au 5ème sous-objectif, afin que ce fonds porte toutes les dépenses de l'Ondam dédiées aux investissements sanitaires. L'Ondam hospitalier 2025 qui représentait 109,5 milliards d'euros est revu à 109,2 milliards d'euros avec les mesures de périmètre et de transferts du PLFSS pour 2026. Cette actualisation - qui est la norme afin de rendre plus lisibles et sincères les comparaisons - fait passer le taux d'évolution de 2,1 à 2,4 %.

Cette évolution intègre également le financement de l'augmentation du taux de cotisation employeurs pour la CNRACL à hauteur de 0,6 milliard d'euros, ce qui représente 0,55 point de pourcentage.

Les dépenses consacrées à des mesures nouvelles ciblées en établissements de santé s'élèvent à 0,4 milliard d'euros. Cela recouvre principalement des mesures de revalorisations salariales, de financement de l'augmentation du nombre d'étudiants en médecine, de mesures en faveur de la psychiatrie, de la santé de l'enfant, des soins critiques ou encore de la recherche et de l'innovation.

Le reste des dépenses correspond à l'évolution tendancielle des charges des établissements, estimée à 3,4 milliards d'euros sur la base de la croissance de l'activité hospitalière et des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus, du coût du glissement vieillesse technicité et de la hausse de l'inflation.

La prévision repose donc sur des mesures de transferts de charges, estimées à 0,5 milliard d'euros, et surtout sur des mesures d'économies et d'efficience estimées à 1,3 milliard d'euros.

Construction du sous-objectif établissements de santé

Source : Commission des affaires sociales d'après l'annexe 5 au PLFSS pour 2026

• Les dépenses des établissements et services médico-sociaux, portées par l'objectif global de dépenses (OGD), augmentent de 0,8 milliard d'euros, soit + 2,4 %. Ce montant - détaillé à l'article 54 - intègre :

- une progression spontanée des dépenses, sous l'effet du glissement vieillesse technicité et de la compensation des effets de l'inflation sur les charges non salariales ;

- la compensation de 3 points de cotisations CNRACL et la poursuite du financement du surcoût de l'expérimentation relative à la fusion des sections soin et dépendance ;

- 800 millions d'euros de mesures nouvelles, notamment en faveur de l'amélioration du taux d'encadrement en Ehpad et de l'augmentation de l'offre médico-sociale ;

- des mesures d'efficience.

• Les financements dédiés au fonds d'intervention régional et au soutien national à l'investissement diminuent de 5,1 % pour atteindre 6,2 milliards d'euros, en raison de la diminution des crédits du FMIS1300(*).

•Les autres prises en charge sont en hausse de 4,2 %, atteignant 3,3 milliards d'euros. La progression de l'enveloppe allouée aux douze opérateurs et quatre fonds financés par ce 6ème sous objectif serait de 4,4 %1301(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat : un Ondam réhaussé d'un milliard d'euros

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de la députée Sandrine Runel, sous-amendé par le Gouvernement réhaussant l'Ondam d'un milliard d'euros. L'article ainsi modifié augmente les financements attribués aux établissements de santé, à hauteur de 850 millions d'euros. Il doit également permettre de financer le développement des maisons France Santé souhaitées par le Gouvernement, via 75 millions d'euros supplémentaires au titre du fonds d'investissement régional et 75 millions d'euros supplémentaires sur les dépenses de soins de ville, au titre des négociations conventionnelles avec les professionnels de santé.

L'Ondam augmenterait donc de 2,0 % contre 1,6 % dans le texte initial et l'Ondam hospitalier de 3,2 % contre 2,4 % initialement.

Évolution des sous-objectifs de l'Ondam à champ constant,

dans le texte transmis au Sénat par le Gouvernement

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données du PLFSS pour 2026 transmis au Sénat par le Gouvernement

En application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

A. Un Ondam insincère, incohérent et intenable

La commission dénonce le manque de sincérité, de crédibilité et de pertinence d'un Ondam aussi resserré, en hausse de seulement 1,6 % dans le texte initial et 2,0 % dans le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. L'Ondam ne saurait être à l'affichage d'un simple voeu pieux : il doit traduire une trajectoire réaliste. Une vertu budgétaire affichée ne suffit pas à faire une politique de santé.

1. Une nette rupture de trajectoire par rapport aux années précédentes, qui repose sur des hypothèses et ambitions excessivement optimistes

Les principaux organismes publics qui ont émis un avis sur le PLFSS - Haut Conseil des finances publiques (HCFP), comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie et Cour des comptes - alertent sur le caractère ambitieux de l'Ondam. S'ils constatent tous une part d'économies bien documentées, portant notamment sur les franchises et participations forfaitaires et sur la régulation des produits de santé, ils relèvent en revanche la fragilité des économies avancées en matière de maîtrise tarifaire, de régulation des dépenses et d'efficience.

• Dans son avis du 9 octobre sur le PLFSS, le Haut Conseil des finances publiques souligne que l'évolution de l'Ondam envisagée par le Gouvernement suppose un effort de maîtrise nettement plus important que les années précédentes. Il juge la cible de dépenses sociales « très ambitieuse », précisant qu'elle repose certes sur des mesures substantielles annoncées, notamment la hausse des franchises, mais qu'elle est « fragilisée, par certaines économies peu documentées sur le champ de l'Ondam », s'agissant notamment des mesures d'efficience. Il indique que « l'atteinte de cette cible exige au minimum une mise en oeuvre rapide de l'ensemble des mesures, ce qui est loin d'être acquis ».

En outre, le HCFP considère que le scénario économique, qui fonde les prévisions de dépenses et de recettes, repose sur des hypothèses optimistes.

• Dans son avis du 4 novembre 2025, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses maladies a émis des « réserves »1302(*) sur la prévision d'Ondam pour 2026 en ce qui concerne les soins de ville et les établissements de santé, dont il estime que les sous-objectifs présentent « des risques significatifs de dépassement ».

S'agissant des soins de ville, le comité d'alerte estime que la prévision pourrait être dépassée au vu des incertitudes qui entourent la progression spontanée des dépenses et la réalisation d'une partie des mesures d'économies projetées, hors transferts de charges aux complémentaires santé, aux assurés et aux employeurs.

S'agissant des établissements de santé, il relève que la faiblesse du montant des mesures nouvelles - qui n'atteint que 0,4 milliard d'euros hors CNRACL - limite les possibilités de mise en réserve de financements afin de couvrir de possibles dépassements de la part tarifaire du financements des établissements ou du sous-objectif des soins de ville. Il estime également qu'une partie des mesures d'économies imposées aux établissements présente des incertitudes.

• Dans son rapport de novembre 2025 sur la situation financière de la sécurité sociale1303(*), la Cour des comptes relève que l'évolution envisagée de l'Ondam « repose à la fois sur des mesures importantes d'économies précises et documentées, comme la mesure de doublement des franchises et participations, et sur des mesures moins précises, comme les mesures de maîtrise tarifaire et de régulation, en volume comparable à d'autres années mais dont les objectifs n'ont pas été systématiquement atteints par le passé ». Elle précise que « les mesures de maîtrise tarifaire et de régulation sont insuffisamment documentées, au risque de ne pas atteindre les objectifs assignés ».

Elle ajoute également que la concentration de l'effort des dépenses sur un petit nombre de mesures, essentiellement le doublement des franchises et participations forfaitaires et les mesures de maîtrise tarifaire et de régulation des produits de santé, « fragilise l'objectif de réduction du déficit au cas où ces mesures ou d'autres équivalentes ne seraient pas adoptées in fine ou représenteraient en exécution moins d'économies qu'annoncé ».

• S'appuyant sur ces avis, la commission ne peut qu'exprimer elle aussi ses préoccupations. L'affichage d'une hausse de l'Ondam aussi limitée et surtout s'appuyant sur des économies qui ne sont qu'en partie étayées laisse présager un dépassement très probable.

Or, lorsque la procédure d'alerte est déclenchée par le comité d'alerte de l'Ondam, comme ce fut le cas en juin 2025, le Gouvernement décide seul des mesures de régulation, sans aucune association du Parlement, et remet en cause la ventilation des crédits entre les sous-objectifs et donc les engagements pris vis-à-vis de la représentation nationale et des acteurs concernés.

La commission s'interroge donc à la fois sur la crédibilité de l'Ondam annoncé et sur les dangers qu'il soulève en matière de respect de l'autorisation parlementaire et de transparence et de prévisibilité pour l'ensemble des acteurs du système de santé qui seront affectés par les très probables mesures de régulation infra-annuelles qui devront être décidées en 2026.

En outre, les mesures que le Gouvernement prendra en cas de dépassement de l'Ondam seront nécessairement techniques et conjoncturelles, évitant l'obstacle des mesures structurelles pourtant nécessaires, en particulier pour les établissements de santé.

2. Un Ondam qui n'est pas à la hauteur des besoins des établissements de santé

La commission est particulièrement préoccupée par la situation financière des établissements de santé, dont les financements n'augmenteraient que de 2,6 % déduction faite de la compensation de la hausse des taux de cotisations CNRACL. Imposer aux établissements de santé un effort d'économies de 700 millions d'euros, au titre des mesures de régulation et d'efficience, apparaît peu réaliste.

• L'évolution de l'Ondam hospitalier n'apparaît pas en cohérence avec la hausse tendancielle des charges des établissements de santé ni avec celle des besoins de santé, en lien avec le vieillissement de la population et l'augmentation des maladies chroniques.

L'ensemble des fédérations hospitalières a alerté sur l'insuffisante progression de l'Ondam hospitalier au regard de la progression naturelle des dépenses, de l'inflation et de la nécessité de préserver les capacités de soins et d'investissements. La fédération hospitalière de France (FHF) estime que la progression naturelle des charges pour l'année 2026 s'établit à 1,8 % pour les personnels, 4,2 % pour les dépenses médicales et 2,4 % pour les dépenses hôtelières et générales.

Les fédérations hospitalières estimaient, avant le rehaussement de l'Ondam, qu'il manquait a minima 1,1 milliard d'euros pour les établissements de santé. Une fois intégrée la hausse de 850 millions d'euros, octroyée par l'amendement du Gouvernement adopté à l'Assemblée nationale, il manquerait donc toujours a minima 250 millions d'euros.

La FHF évalue même le sous-financement des établissements publics de santé à 2,3 à 4,1 milliards d'euros, en raison d'un décrochage des recettes par rapport aux dépenses, de l'absence de compensation des coûts associés à l'inflation et du manque de couverture des charges des établissements.

Elle alerte également sur le sous-financement croissant des activités à forte sujétion comme la permanence des soins, alors que les établissements publics de santé assument 85 % de l'activité aux horaires de permanence des soins et qu'une revalorisation des astreintes publiques à hauteur du forfait des astreintes privées avait été annoncée.

Enfin, elle déplore la réduction annoncée du soutien spécifique aux activités de recherche et d'innovation, en raison de fortes économies sur la liste en sus, d'une décote sur les actes de biologie hors nomenclature et de la diminution de la dotation socle recherche.

À l'examen de l'Ondam hospitalier initialement annoncé, les fédérations hospitalières anticipaient une diminution des tarifs hospitaliers, qui pourrait constituer la plus forte baisse tarifaire depuis la mise en place de la tarification à l'activité (T2A).

Si une telle diminution des tarifs se matérialise, les établissements de santé devront alors faire face à des tensions accrues sur les personnels, avec des postes non pourvus en dépit des besoins, à des reports d'investissement, et à un affaiblissement de l'accès aux soins.

• Un Ondam hospitalier aussi contraint ne peut qu'aggraver la situation financière déjà préoccupante des établissements de santé.

Depuis 2021, le déficit des établissements publics de santé n'a cessé d'augmenter et de concerner un nombre croissant d'établissements. En 2024, il atteindrait 2,7 milliards d'euros sur le champ du budget principal, lié à l'activité hospitalière, et 2,9 milliards d'euros en résultat consolidé avec les budgets annexes, en raison de la situation des Ehpad et des unités de soins de longue durée. De ce fait, 61 % des établissements sont en déficit, contre 56 % en 2023.

Le déficit continue ainsi à se creuser en dépit d'une reprise de l'activité, signe d'un essoufflement du modèle de financement, avec un manque désormais habituel de couverture des charges des établissements et des annulations de mises en réserve en cours d'exercice qui pèsent directement sur les établissements.

La FHF estime ainsi que le déficit des établissements publics de santé s'explique intégralement par le sous-financement des effets prix, sur lesquels les établissements ne disposent quasiment d'aucun levier d'action.

La fédération de l'hospitalisation privée (FHP) indique, pour sa part, que 45 % des établissements de santé privés sont en déficit en 2024, contre 26 % en 2021.

Selon Unicancer, dix des dix-huit centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont en situation de déficit, dont cinq présentent un déficit supérieur à 5 millions d'euros. La fédération identifie en outre des facteurs de dégradation supplémentaires : une incertitude financière, une perte d'attractivité et de fidélisation des personnels des CLCC accentuée par un écart de tarif persistant et une absence de vision pluriannuelle de la régulation budgétaire, qui entraîne des difficultés pour les établissements.

Dans son avis sur le PLFSS, le HCFP relevait que la prévision d'une réduction du déficit des hôpitaux à 2,0 milliards d'euros paraissait « très fragile à ce stade ».

Dans son avis du 4 novembre 2025, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie estimait qu'une partie des mesures d'économies imposées aux établissements de santé « présente des incertitudes, s'agissant tout au moins de la capacité des établissements publics de santé à les réaliser effectivement sans dégradation supplémentaire de leur situation financière ». Comme il le fait régulièrement dans ses avis, il a alerté sur le point de fuite majeur de l'Ondam lié au déficit des établissements publics de santé, qui devrait perdurer en 2026, en dépit de l'augmentation du volume de leur activité.

Au-delà de la situation préoccupante des établissements de santé, la commission a bien conscience des préoccupations exprimées par les professionnels de santé libéraux, qui attendent des revalorisations conventionnelles, et par les assurés, sur lesquels reposera entre un tiers et la moitié des économies annoncées.

B. Une réflexion plus large à mener sur la construction de l'Ondam et sur l'évolution des dépenses de santé à moyen et long terme

1. Un outil de pilotage à rénover

• La commission plaide pour une révision architecturale de l'Ondam, avec une présentation plus fine des dépenses qui donnerait une meilleure visibilité et davantage de sens à l'autorisation parlementaire.

En effet, les enveloppes financières consacrées aux soins de ville et aux établissements de santé représentent chacune plus de 110 milliards d'euros, ce qui ne permet pas une appréciation précise de la finalité des dépenses ni une analyse détaillée de la dynamique propre à certains postes de dépenses, tels que les indemnités journalières ou les produits de santé.

Aux termes de l'article L.O. 111-3-5 du code de la sécurité sociale, la définition des composantes des sous-objectifs de l'Ondam est à la main du Gouvernement, après consultation des commissions des affaires sociales des deux chambres.

La commission appelle donc le Gouvernement à lui présenter une décomposition plus fine des sous-objectifs de l'Ondam. Parmi les propositions envisagées par différents interlocuteurs figurent : un recentrage du sous-objectif soins de ville sur les consultations, et, en parallèle, la création de plusieurs sous-objectifs spécifiques, dédiés par exemple aux produits de santé et dispositifs médicaux (regroupant les dépenses en ville, à l'hôpital et liées aux prescriptions hospitalières réalisées en ville), au transport sanitaire (dont les dépenses sont aujourd'hui inscrites dans les soins de ville alors qu'elles résultent principalement de prescriptions hospitalières) ou encore aux indemnités journalières. Pourraient également être distingués dans une même enveloppe les financements dédiés aux missions d'intérêt général et à l'investissement des établissements de santé.

Lors de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale en 2022, la commission avait notamment proposé de distinguer les dépenses relevant d'assurances sociales et de remboursements de soins de celles relevant de dotations et crédits arbitrables.

La commission se félicite toutefois que l'annexe 5 du PLFSS constitue une certaine préfiguration d'un sous-objectif dédié aux produits de santé en présentant, de façon centralisée bien que non exhaustive, les dépenses d'assurance maladie relatives aux produits de santé nettes, intégrant les remises conventionnelles, ainsi que le rendement de la clause de sauvegarde et de la contribution sur le chiffre d'affaires.

• La commission souhaite également disposer d'une vision pluriannuelle plus précise des financements des dépenses de santé.

L'annexe au PLFSS est censée décrire les prévisions de recettes et de dépenses, avec une trajectoire pluriannuelle de l'Ondam. Formellement, des tableaux figurent bien au sein de cette annexe.

Trajectoire de l'Ondam au regard des hypothèses du PLFSS pour 2026

2024

2025 (p)

2026 (p)

2027 (p)

2028 (p)

2029 (p)

3,3 %

3,6 %

1,6 %

2,9 %

Source : Annexe au PLFSS pour 2026

Cependant, la commission déplore que les sous-jacents de la trajectoire pluriannuelle de l'Ondam ne soient pas davantage explicités, ni détaillés par sous-objectifs. Le Gouvernement indique uniquement reprendre la même hypothèse sous-jacente à la loi de programmation pluriannuelle des finances publiques qui fixait l'évolution de l'Ondam à 2,9 % en 2027.

La commission appelle donc le Gouvernement à mener de véritables travaux de réflexion et d'analyse pour définir la trajectoire pluriannuelle de l'Ondam, alors qu'une stratégie durable et crédible d'économies est indispensable et que les professionnels de santé, en particulier les établissements de santé, ont besoin d'une vision à moyen terme de leurs financements.

L'adoption attendue du protocole pluriannuel de financement, qui était annoncé mais n'a toujours pas été signé, serait de nature à apporter de la visibilité aux établissements et à sécuriser leurs financements.

Les fédérations hospitalières appelaient à la signature de ce protocole mais semblent aujourd'hui plus réticentes au vu de la trajectoire annoncée pour l'Ondam en 2026, qui signifiera des baisses tarifaires et un sous-financement de certaines activités.

En revanche, la signature d'un protocole pluriannuel centré sur l'investissement, la recherche et l'innovation a été annoncée par la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, lors de son audition par la commission1304(*). La commission l'appelle de ses voeux, dans le cadre d'une concertation avec les fédérations, qui devra leur apporter davantage de transparence et de visibilité sur les évolutions budgétaires à venir.

2. Des réformes structurelles à engager

La commission appelle également à une véritable réflexion sur les choix de société et de vision à long terme qu'implique le financement de notre système de santé, alors que les dépenses dans le champ de l'Ondam représentent désormais 8,8 % du PIB contre 7 % lors de sa création en 1997.

Des propositions d'économies et d'augmentation des recettes ont été formulées, notamment par la Cour des comptes1305(*) et par la Cnam1306(*), et sont recensées et chiffrées dans le récent rapport de la commission, intitulé Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat1307(*).

L'impératif de maîtrise et d'efficience des dépenses de santé implique des choix conscients et raisonnés, mobilisant des réformes structurelles et ne sacrifiant pas l'investissement de long terme.

La commission appelle le Gouvernement à impulser ces réformes, notamment à travers la construction de filières et de parcours de soins cohérents à l'échelle des territoires et la sécurisation de l'accomplissement des missions de service public.

Enfin, elle rappelle la nécessité de développer un modèle de financement adapté à la prévention, qui doit être mise au coeur des politiques de santé.

Au vu de ces réserves significatives, la commission a adopté l'amendement n° 718 de la rapporteure qui vise à supprimer cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Cet article fixe pour 2026 le montant du transfert de la branche AT-MP au profit des fonds de l'amiante, de la branche maladie au titre de la sous-déclaration et de la branche vieillesse au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité et du financement du compte professionnel de prévention (C2P).

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : des dotations à la charge de la branche en léger recul, responsables pour partie de la situation financière dégradée de la branche

A. Le reversement de la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration restera constant à 1,6 milliard d'euros en 2026, avant d'augmenter à nouveau en 2027 pour atteindre 2,0 milliards d'euros

Le défaut de détection des pathologies d'origine professionnelle du fait d'une insuffisante sensibilisation des professionnels de santé aux enjeux AT-MP, la méconnaissance par les assurés de leurs droits, la lourdeur des procédures déclaratives ou encore la crainte de répercussions à la suite de la déclaration d'une affection comme sinistre professionnel peuvent conduire les assurés à ne pas solliciter une prise en charge au titre de la législation spécifique aux AT-MP. Ce phénomène, appelé « sous-déclaration » des AT-MP, est indubitable puisqu'il est largement documenté par divers rapports.

Qu'elle découle d'une sous-déclaration à proprement parler ou d'une sous-reconnaissance, la sous-déclaration aboutit à une prise en charge indue par la branche maladie de prestations en nature et en espèces qui devraient en principe relever de la branche AT-MP.

En compensation de ces sommes, l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale prévoit depuis 19971308(*) que la branche AT-MP du régime général est redevable d'un « versement annuel » à la branche maladie du même régime. Initialement restreint aux maladies professionnelles, ce versement a été étendu, en 2002, aux accidents du travail. En application de l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, le montant du versement est défini par la loi de financement de la sécurité sociale.

Le III de l'article 50 fixe, pour 2026, le montant de ce versement à 1,6 milliard d'euros, un montant constant par rapport à 2025. Cette dernière année avait été marquée par un accroissement historique du montant du transfert, à hauteur de 400 millions d'euros. Dès 2027, le montant du transfert augmentera à nouveau de 400 millions d'euros malgré la santé financière chancelante de la branche, pour atteindre 2,0 milliards d'euros.

En dépit des efforts mis en oeuvre par les entreprises et les caisses, le montant du versement annuel au titre de la sous-déclaration n'a toujours fait que croître : depuis le retour à l'équilibre de la branche AT-MP en 2013, son montant a doublé, au bénéfice d'une branche maladie toujours déficitaire. En 2026, le transfert à la branche maladie représentera 8,9 % des charges de la branche. En 2027, il consommera 10,5 % de ses dépenses, un record depuis son instauration.

Évolution du versement de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat.

Le transfert est fixé au niveau de la fourchette basse de l'estimation réalisée par le dernier rapport de la commission chargée d'évaluer le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, le cas échéant en lissant la montée en charge.

Cette commission, présidée par un magistrat à la Cour des comptes et composée de représentants de sociétés savantes et de représentants de diverses administrations, remet en effet tous les trois ans, au Gouvernement et au Parlement, un rapport évaluant le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles1309(*). La commission « met en regard une prévalence estimée en population générale, à partir de données épidémiologiques, et les cas reconnus par la branche AT-MP »1310(*), puis chiffre sur cette base le coût de la sous-déclaration en fonction des coûts moyens encourus par la branche maladie pour chaque pathologie.

Le dernier rapport en date, rendu en juin 2024, estime le coût de la sous-déclaration entre 2,0 et 3,8 milliards d'euros. Ce total est significativement supérieur à la précédente évaluation qui faisait état d'un montant compris 1,2 et 2,1 milliards d'euros - déjà en nette hausse par rapport à l'évaluation de 2017, qui misait sur un indu compris entre 815 et 1 530 millions d'euros. La sous-déclaration des AT-MP aurait donc été multipliée par deux et demi entre 2017 et 2024. La commission explique cette évolution par quatre piliers principaux :

- l'évolution du coût de la prise en charge avec la hausse des prix en santé (négociations conventionnelles, Ségur de la santé), qui représente le tiers de l'accroissement estimé ;

- l'évolution stagnante ou baissière des cas reconnus par la branche AT-MP qui induit une hausse de la sous-déclaration dès lors que la prévalence ne suit pas la même tendance en population générale ;

- l'actualisation des estimations sur la base de nouveaux travaux scientifiques ;

- l'extension progressive du champ des sinistres couverts : le rapport 2024 marque notamment l'introduction de la sous-déclaration au titre de la souffrance psychique en lien avec le travail.

Fourchettes hautes et basses des trois dernières estimations de la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

La hausse du montant attendu du transfert - de 1,2 milliard à 2,0 milliards - est telle que le Gouvernement a fait le choix de lisser la montée en charge sur plusieurs années. En 2025, le régime général de la branche AT-MP a déjà dû consentir à 50 % de l'effort supplémentaire puisque la dotation a été portée à 1,6 milliard d'euros. Bien que le Gouvernement ait indiqué, dans l'exposé des motifs du PLFSS pour 2025, que « le montant du transfert vers la branche maladie augmentera[it] par la suite progressivement pour atteindre la fourchette basse de l'estimation de la commission, soit 2 Md€ », celui-ci a finalement renoncé à rehausser la dotation à la branche maladie en 2026 compte tenu de la situation économique dégradée de la branche.

La hausse du transfert en faveur de la branche maladie explique en effet largement1311(*) la dégradation du solde de la branche AT-MP, qui devrait plonger, dès cette année, dans une situation déficitaire durable.

2. Les dotations de la branche AT-MP du régime général aux fonds de l'amiante diminueront de 157 millions d'euros en 2026, sans retrouver le niveau d'effort de l'année 2024

a) La dotation de la branche AT-MP au Fiva est fixée à 387 millions d'euros pour 2026, contre moins de 7 millions d'euros pour l'État

Le I de l'article 50 fixe à 387 millions d'euros la contribution de la branche AT-MP au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), l'établissement public administratif créé par l'article 53 de la LFSS pour 20011312(*) chargé d'assurer la réparation intégrale de l'ensemble des préjudices subis par les victimes de l'amiante - professionnelles ou environnementales - sur le territoire français et par leurs ayants droit.

Les 387 millions d'euros de dotation pour 2025 marquent certes une forte diminution par rapport aux 465 millions d'euros versés en 2025, mais sont à mettre en regard des 335 millions d'euros accordés au fonds en 2024 et avec les 220 millions d'euros consentis les années précédentes.

Plusieurs facteurs expliquent cette évolution.

D'une part, alors que les dépenses du Fiva ont été particulièrement dynamiques entre 2023 et 2025, celles-ci devraient freiner en 2026 du fait de la diminution du nombre de demandes d'indemnisation (- 4 %), malgré des efforts de lutte contre le non-recours qu'il appartiendra au Fiva de mettre en oeuvre en application de l'article 89 de la LFSS pour 20241313(*). Le fonds reste, pour cela, toujours en attente des publications des décrets d'application de cet article, près de deux ans après son adoption par le Parlement.

Un effet prix, lié au ralentissement de l'inflation, entre également en compte : les rentes n'ont, à cet égard, été revalorisées que de 1,7 % en 2025, elles ne devraient pas l'être davantage en 2026.

En outre, la réaffirmation du caractère dual de la rente lors de la dernière LFSS devrait permettre de diminuer, sur le moyen terme, les dépenses d'indemnisation du Fiva. En effet, la Cour de cassation, par deux arrêts du 20 janvier 20231314(*), avait mis fin à la dualité de la rente, ce qui avait indirectement affecté le Fiva, celui-ci indemnisant intégralement le déficit fonctionnel permanent des victimes de l'amiante par le versement d'une rente. Afin d'éviter toute double indemnisation, le Fiva pouvait, jusqu'à récemment, déduire du montant de rente qu'il devait verser celui attribué par la branche AT-MP au titre du déficit fonctionnel permanent. Or, en vertu des arrêts de la Cour de cassation, la rente AT-MP est réputée n'avoir qu'une vocation professionnelle, et donc ne plus indemniser le déficit fonctionnel permanent. Le Fiva ne peut donc plus déduire la rente AT-MP du montant de ses rentes de déficit fonctionnel, ce qui a des conséquences financières certaines sur le fonds : le coût moyen d'un dossier est passé de 37 500 euros à 56 100 euros pour les victimes et de 9 300 euros à 10 500 euros pour les ayants droit. La réaffirmation de la dualité de la rente, qui entre en vigueur au 1er juin 2026, devrait progressivement mettre fin à cette situation.

Le Fiva indique que ses dépenses d'indemnisation devraient donc tout de même progresser de 8 % en 2026, un total qui restera à confirmer eu égard à la fréquence des sous-exécutions budgétaires constatées pour ce fonds.

Dans ce contexte, il est possible d'abaisser le montant de la dotation au Fiva, d'autant plus que la sous-exécution du budget 2025 a permis au fonds de consolider son fonds de roulement, attendu à 73 millions d'euros fin 2025.

Toutefois, la dotation au Fiva ne saurait retrouver le niveau qu'elle avait avant 2022, alors qu'était menée une politique dite de « prélèvement sur fonds de roulement », consistant à mobiliser les excédents passés du fonds en lui attribuant une dotation volontairement insuffisante à la couverture de ses frais.

Alors que la branche AT-MP est fortement mobilisée pour le financement du Fiva, l'État entend maintenir constante sa dotation à 8 millions d'euros, comme chaque année. Ce montant ne permet pas de couvrir les frais d'indemnisation des victimes environnementales ou non assurées du Fiva, alors même que celles-ci ne pourraient pas prétendre à une indemnité AT-MP de droit commun.

b) La dotation de la branche AT-MP au Fcaata, en baisse de 75 millions d'euros dans un contexte de diminution structurelle du nombre de bénéficiaires

Le II de l'article 50 fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) à 378 millions d'euros en 2026 contre 453 millions d'euros en 2025, soit une baisse de 75 millions d'euros. La contribution du régime AT-MP des salariés agricoles devrait se limiter à un niveau inférieur à 0,1 million d'euros.

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 19991315(*), le Fcaata est un fonds sans personnalité juridique, qui finance des dispositifs de préretraite au bénéfice des anciens travailleurs de l'amiante.

Le fonds verse l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata), qui constitue un revenu de remplacement équivalent à 65 % du salaire1316(*) pour les travailleurs de l'amiante éligibles à un mécanisme de préretraite et qui ont, à ce titre, interrompu leur activité professionnelle avant l'âge légal de départ à la retraite. L'âge à partir duquel l'Acaata peut être versée dépend de la durée d'exposition1317(*). Les travailleurs atteints d'une maladie professionnelle provoquée par l'amiante et ceux dont la durée d'exposition professionnelle à l'amiante a excédé 30 ans peuvent cesser leur activité dès 50 ans.

Le Fcaata finance, en sus, la prise en charge de cotisations d'assurance vieillesse volontaire et complémentaire, et verse une compensation à la Cnav au titre du maintien à 60 ans de l'âge légal du départ en retraite pour les travailleurs de l'amiante.

À la fin de l'année, 114 650 assurés auront bénéficié des prestations du Fcaata depuis sa création.

Charges prévisionnelles du Fcaata pour 2026

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après l'annexe 2 au PLFSS pour 2026

L'activité du fonds tend à se réduire du fait du tarissement du flux de nouveaux bénéficiaires. Alors qu'entre 2006 et 2010, le stock d'allocataires était supérieur à 30 000, il tombera sous la barre des 7 000 fin décembre 2025. Cela a résulté en un redimensionnement à la baisse du budget du fonds, moins sollicité : la dotation de la branche AT-MP, seul financeur, tutoyait le milliard d'euros annuel à la fin de la décennie 2000, et a été réduite jusque 327 millions d'euros en 2022.

Toutefois, le fonds a connu, en 2023 et 2024, une hausse des dépenses liée à un rebond du nombre d'allocataires, combinée à une hausse de l'Acaata moyenne de 7,8 % en 2024 selon la direction de la sécurité sociale. Alors que les dépenses d'Acaata pour 2024 et 2025 étaient estimées à 198,9 et 184,2 millions d'euros lors du PLFSS pour 2024, celles-ci ont été nettement revues à la hausse avec des prévisions d'Acaata brute à 223 millions d'euros pour 2024 et 233 millions d'euros pour 2025.

Cette trajectoire s'expliquerait principalement par un effet incitatif au recours lié au décalage de l'âge légal de départ en retraite porté par la LFRSS pour 2023, qui n'a nullement affecté le dispositif, le rendant plus attractif. S'y adjoindrait un effet périmètre, du fait de l'ouverture de l'éligibilité à l'Acaata de salariés de nouveaux ports1318(*).

La croissance inattendue du nombre de bénéficiaires s'est traduite, en 2024, par un déficit prévisionnel conséquent, atteignant 30 millions d'euros. Le recalibrage de la dotation de la branche AT-MP en 2025 a toutefois permis de redresser la situation financière du fonds, qui s'apprête à réaliser un exercice bénéficiaire de 60 millions d'euros en 2025, permettant au fonds de disposer d'un résultat cumulé excédentaire de 14 millions d'euros.

Pour 2026, les dépenses du fonds devraient très légèrement diminuer, de 393 à 391 millions d'euros, du fait d'une diminution des transferts à la Cnav au titre de la compensation des départs dérogatoires à la retraite.

La dotation de la branche AT-MP au Fcaata est fixée afin de couvrir les dépenses prévisionnelles du fonds et d'équilibrer son résultat cumulé, ce qui justifie une dotation inférieure de 14 millions d'euros au besoin, soit un transfert de 378 millions d'euros.

3. Les dispositifs de prévention de la pénibilité continuent leur montée en charge

La majoration « M4 »1319(*) s'appliquant aux cotisations AT-MP des employeurs, fixée à 0,03 % des salaires en 20251320(*), permet à la branche de financer deux dispositifs de prévention de la pénibilité : le départ en retraite anticipé pour certains assurés présentant un taux d'incapacité permanente d'au moins 10 % à la suite d'un sinistre professionnel, et le compte professionnel de prévention (C2P).

Le régime des salariés agricoles finance également ces deux dispositifs pour ses assurés en reflétant leurs coûts dans le calcul du taux de cotisation applicable, aux termes de l'article L. 751-13-1 du code rural et de la pêche maritime.

• Le dispositif de retraite anticipée pour incapacité

Aux termes de l'article L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale, certains assurés présentant un taux d'incapacité permanente (IPP) supérieur à 10 % consécutivement à un sinistre professionnel ne sont pas soumis à l'âge légal de 64 ans1321(*), mais à un âge dérogatoire. Celui-ci est fixé à 60 ans lorsque le taux d'IPP excède 20 %1322(*), et à deux ans sous l'âge légal, soit 62 ans, lorsque l'assuré a été exposé au moins 17 ans à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels en lien direct avec son1323(*) affection1324(*) et que celle-ci a provoqué un taux d'IPP compris entre 10 %1325(*) et 20 %.

L'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les dépenses supplémentaires occasionnées à la branche vieillesse du fait des dispositifs de départ en retraite anticipée pour incapacité soient couvertes par une contribution de la branche AT-MP.

Pour 2026, l'exposé des motifs de l'article 50 indique que le montant du transfert de la branche AT-MP à la branche vieillesse au titre des dispositifs de départ à la retraite anticipée pour incapacité représentera 157 millions d'euros en pour le régime général, et 13,29 millions d'euros pour le régime agricole ; soit un total de 160,3 millions d'euros.

Le transfert connaît une hausse de 28 % par rapport à 2025, liée à la montée en charge du dispositif consécutivement à la réforme des retraites.

• Les dépenses imputables au compte professionnel de prévention

Le compte professionnel de prévention (C2P), issu de la transformation du compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P)1326(*) par l'ordonnance du 22 septembre 20171327(*), ouvre des droits aux salariés exposés à certains facteurs de risques professionnels. Les salariés exposés cumulent des points sur leur compte en fonction du nombre de trimestres d'exposition au risque et, depuis la LFRSS pour 2023, du nombre de facteurs de risques1328(*). Depuis la LFRSS pour 2023, le C2P est déplafonné1329(*).

Ils peuvent ensuite convertir ces points pour financer une formation ou un projet de reconversion professionnelle, bénéficier d'un passage à mi-temps avec maintien de salaire ou valider des trimestres de majoration de durée d'assurance vieillesse et ainsi partir plus tôt à la retraite1330(*). La LFRSS pour 2023 et ses décrets d'application1331(*) ont conduit à revaloriser la valeur du point pour la formation et le mi-temps avec maintien de salaire.

Aux termes de l'article L. 4163-21 du code du travail, il revient aux organismes nationaux de la branche AT-MP du régime général et du régime agricoles de financer, « chacune pour ce qui la concerne », les dépenses engendrées par le C2P. L'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale précise, en outre, que la branche AT-MP couvre les dépenses supplémentaires engendrées par les départs en retraite anticipés liés au C2P par une contribution à la branche vieillesse.

L'exposé des motifs de l'article 50 estime à 66 millions d'euros les dépenses au titre du C2P pour le régime général en 2026 et à 0,5 million d'euros pour le régime des salariés agricoles. Ce total ressort en nette baisse par rapport à l'année 2025, lors de laquelle les dépenses prévisionnelles afférentes atteignaient 105,5 millions d'euros. La direction de la sécurité sociale explique ces évolutions par la baisse des utilisations du C2P pour des bonifications liées à la retraite au profit des bonifications en matière de formation et de reconversion professionnelle, « qui ont un impact plus faible sur les dépenses »1332(*).

Le IV de l'article 50 fixe, pour 2025, les montants des dépenses engagées au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité et du C2P à 223 millions d'euros pour la branche AT-MP du régime général, et à 13,79 millions d'euros pour celle du régime des salariés agricoles. Ces montants correspondent à la somme des dépenses évoquées par l'exposé des motifs au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité et au titre du C2P. Ils sont en hausse de 2,7 % par rapport à 2025, année pour laquelle ces transferts représentaient 230,4 millions d'euros.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

1. Le transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration : un effort important pour la branche AT-MP

La commission des affaires sociales dénonce, de manière constante, le choix d'affecter les excédents de la branche AT-MP à d'autres entités, estimant que les cotisations perçues au titre des risques professionnels doivent servir aux investissements nécessaires en matière de réparation et de prévention.

Elle regrette en particulier le poids du transfert à la branche maladie, fondé sur des estimations qui, si elles ne sont pas insincères, souffrent d'un grave défaut de fiabilité.

La rapporteure a pu entendre, à l'occasion de l'instruction du dernier PLFSS, le président de la commission chargée d'estimer le coût réel de la sous-déclaration des AT-MP. Celui-ci a confirmé que la méthodologie de calcul de la sous-déclaration la valorisait aux tarifs de la branche maladie et prenait bien en compte, lorsqu'elle existait, la sur-déclaration des AT-MP. Sous ces réserves, la rapporteure estime que le montant de sous-déclaration estimé n'est pas insincère.

Pour autant, comme elle l'avait indiqué l'an dernier, la rapporteure juge préoccupante la volatilité des estimations, témoin de leur manque de fiabilité, dans l'optique de leur utilisation pour aiguiller des choix de politique publique.

Ce défaut de fiabilité ne remet pas en cause l'expertise des membres de la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration : il est inhérent à l'exercice qui leur est confié, à savoir l'estimation d'un contrefactuel inobservable. Ladite commission concédait elle-même l'an dernier que « par définition, les personnes qui ne recourent pas à une prise en charge AT-MP alors qu'elles y seraient éligibles sont absentes des fichiers administratifs, et la complexité des diagnostics médicaux et de l'imputabilité professionnelle requerrait des bases de données très riches pour pouvoir repérer précisément les personnes concernées, ce qui n'existe pas ».

L'an dernier, la commission des affaires sociales avait noté que le transfert n'empêchait pas la réalisation d'un excédent pour la branche AT-MP et ne portait, en cela, pas d'atteinte excessive à la santé financière de la branche. Elle avait également salué des réformes ambitieuses portées par la dernière LFSS en matière de réparation, ainsi que la montée en charge de l'effort de la branche en faveur de la prévention. C'est pourquoi, contrairement aux exercices précédents, la commission avait fait le choix, l'an dernier, de ne pas modifier le montant du transfert.

La commission indiquait l'an dernier que « si le montant préconisé par la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration devient insoutenable pour la branche AT-MP », elle s'opposerait à son utilisation comme standard de fixation du transfert à la branche maladie, et plaiderait pour geler la part du transfert dans les dépenses de la branche à un niveau donné.

Dès lors que le montant du transfert reste constant en 2026 malgré la hausse des dépenses de la branche, son poids relatif recule en dessous du taux d'effort cautionné l'an dernier par la commission. En conséquence, la commission propose d'adopter le montant du transfert sans modification.

2. Vers un rééquilibrage de l'effort financier en faveur du Fiva ?

Si l'effort demandé à la branche AT-MP pour le financement du Fiva décroît en 2026, il reste que la dotation de la branche AT-MP au Fiva a augmenté de 75 % entre 2023 et 2026.

La commission réitère sa position habituelle sur la question : s'il est naturel que la branche AT-MP prenne sa juste part dans l'effort nécessaire de financement du Fiva, l'État doit en faire de même. Or la dotation de ce dernier reste invariablement fixée à moins de 8 millions d'euros, soit 2 % des ressources publiques du fonds.

Ce total ne permet pas, loin s'en faut, de couvrir les frais d'indemnisation des victimes environnementales ou des victimes indemnisées par le Fiva sans relever de la législation des AT-MP, qui doivent pourtant, en principe, être assumés par l'État. En 2024, ces victimes, qui relèvent de la solidarité nationale, représentaient 18 % des assurés indemnisés par le Fiva.

La commission appelle donc l'État, reconnu responsable du scandale de l'amiante, à intensifier son effort financier en faveur du Fiva afin de couvrir intégralement les frais d'indemnisation des victimes dont il est censé avoir la charge.

3. Sur l'information du Parlement

La commission rappelle enfin qu'au titre de l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale, il est fait obligation au Gouvernement de présenter, dans les annexes au PLFSS, « pour l'année en cours et les trois années suivantes, les comptes prévisionnels [...] des organismes financés par les régimes obligatoires de base », étant entendu que cette annexe fait figurer « le montant de la dotation [...] pour l'année en cours et de la dotation prévisionnelle [...] pour l'année à venir ».

La commission ne peut que regretter que, cette année encore, les dispositions organiques relatives à l'information du Parlement n'aient pas été respectées. Alors même que le PLFSS pour 2024 respectait les dispositions organiques précitées concernant la visibilité pluriannuelle sur les comptes du Fiva et du Fcaata, tel n'est plus le cas depuis le PLFSS pour 2025.

La commission note donc que l'information communiquée au Parlement dans le PLFSS pour 2026 ne satisfait les dispositions de l'article L.O. 111-4-1 pour aucun des quinze organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base, qu'ils relèvent de la branche maladie ou de la branche AT-MP.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche AT-MP à 18,0 milliards d'euros pour 2026 sur le champ des régimes obligatoires de base.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : un objectif de dépenses de 18,0 milliards d'euros pour 2026, en hausse de 3,3 % par rapport à 2025

A. L'année 2024 marque la dernière année d'excédents de la branche AT-MP, avant la montée en charge du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration

En 2024, la branche AT-MP a, pour la onzième fois en douze exercices, dégagé un solde excédentaire, à hauteur de 0,7 milliard d'euros - un résultat conforme aux prévisions de la dernière LFSS.

1. En 2024, les recettes de la branche AT-MP ont atteint 16,9 milliards d'euros sur le champ des Robss

Les recettes de la branche AT-MP ont stagné en 2024, avec une hausse de 0,9 % sur le champ des Robss, très inférieure à la dynamique observée les années précédentes (+ 3,8 % en 2023).

À une évolution plus contenue de la masse salariale du secteur privé (+ 3,3 % en 2024, contre + 5,7 % en 2023), en raison du ralentissement de l'inflation, s'ajoutent en effet les conséquences de l'attribution de 0,12 point de cotisations AT-MP à la branche vieillesse, en vertu de la loi de financement rectificative de financement de la sécurité sociale pour 20231333(*) portant réforme des retraites1334(*). Ce « swap » de taux entraîne, pour la branche, une perte de 0,8 milliard d'euros de recettes, dynamique dans le temps. Un second transfert est attendu pour 2026.

Dans le détail, sur le régime général, les cotisations brutes ont chuté de 2,1 %, la dynamique des salaires ne suffisant pas à compenser les effets du « swap » de taux. Les recettes de ce régime ont toutefois progressé de 0,7 % en raison d'une forte progression des autres produits nets de la branche, portés par son résultat financier de 756 millions d'euros, soit 211 millions de plus qu'en 2023.

Grâce à une progression de la masse salariale légèrement plus prononcée qu'anticipé, les recettes ont, malgré tout, été plus dynamiques que ne l'annonçait la LFSS pour 2025, qui prévoyait des rentrées à hauteur de 16,7 milliards d'euros.

2. En 2024, les dépenses de la branche AT-MP ont atteint 16,3 milliards d'euros sur le champ des Robss

Les dépenses de la branche AT-MP poursuivent leur dynamique avec une hausse de 5,8 % en 2024 (+ 0,9 milliard d'euros), une progression légèrement moins marquée qu'en 2023 (+ 6,6 %). Cette hausse s'avère nettement plus rapide que celle des recettes, contribuant à une réduction de moitié l'excédent de la branche par rapport à 2023.

Cette évolution a été portée par la forte dynamique des prestations en espèces, insuffisamment anticipée lors de la dernière LFSS, laquelle avait sous-estimé de près de 300 millions d'euros leur niveau. Les dépenses sont alimentées par une nouvelle hausse de 10,1 % des indemnités journalières versées au titre de l'incapacité temporaire pour le régime général. Les prestations d'incapacité permanente AT-MP, portées par la revalorisation de 4,6 % des rentes liées à l'inflation, ont également progressé de 3,6 % entre 2023 et 2024 au régime général.

Hors du champ des prestations stricto sensu, un accroissement des transferts aux fonds de l'amiante a également pesé sur la trajectoire des dépenses.

B. La branche AT-MP devrait connaître, pour la deuxième fois en treize ans, un exercice déficitaire en 2025

La branche AT-MP devrait connaître, en 2025, une dégradation brutale de son solde. Combinée à des recettes atones, la hausse de 400 millions d'euros du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration devrait en effet plonger la branche dans une situation déficitaire en 2025, à hauteur de 0,5 milliard d'euros.

Il s'agit là de prévisions considérablement dégradées par rapport à celles qui figuraient dans la LFSS pour 2025 - un excédent de 0,1 milliard d'euros était alors attendu. En effet, les prévisions en recettes ne se sont pas réalisées du fait d'une masse salariale du secteur privé en berne (1,8 % dans les dernières prévisions, contre une estimation de 2,8 % dans la LFSS pour 2025), tandis que les dépenses de la branche ont dérapé de quelque 500 millions d'euros sous l'effet de la dynamique des prestations en espèces, et tout particulièrement des indemnités journalières (+ 13 % pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale).

Prévisions des recettes, dépenses et solde de la branche AT-MP pour 2025

(en milliards d'euros)

LFSS pour 2025

PLFSS pour 2026

Recettes

17,1

16,9

Dépenses

17,0

17,5

Solde

0,1

- 0,5

Source : Commission des affaires sociales d'après LFSS pour 2025, PLFSS pour 2026

1. En 2025, les recettes de la branche AT-MP atteindraient 16,9 milliards d'euros sur le champ des Robss, un total stable par rapport à 2024

Les recettes de la branche AT-MP devraient stagner en 2025, et atteindre, comme en 2024, 16,9 milliards d'euros.

Les cotisations prévisionnelles, au régime général, évoluent pourtant plus vite que la masse salariale privée (2,2 % contre 1,8 %) grâce à une intensification des efforts de contrôle.

La dynamique des recettes est toutefois grevée par les charges liées au non-recouvrement, qui progresseraient de 186 millions d'euros, sans qu'une explication soit apportée par le Gouvernement. En outre, les autres produits de la branche, qui comprennent notamment le résultat financier, seraient en baisse prévisionnelle de 129 millions d'euros en raison de l'incidence de la dégradation du solde sur les produits financiers à venir pour la branche.

Trajectoire de recettes et dépenses de la branche AT-MP depuis 2016

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données PLFSS pour 2017 à 2026

2. En 2025, les dépenses de la branche AT-MP devraient avoisiner 17,5 milliards d'euros sur le champ des Robss, soit 7,6 % de plus qu'en 2024

Parallèlement à la stagnation des recettes, les dépenses de la branche devraient augmenter de 1,2 milliard d'euros en 2025, pour atteindre 17,5 milliards d'euros.

Plus encore que les prestations, ce sont les transferts à la charge de la branche qui ont pesé particulièrement lourd sur son équilibre en 2025. Le rebond des prestations aurait pu être absorbé pour laisser un léger excédent à la branche si celle-ci n'avait pas vu être mis à sa charge plus de 600 millions d'euros de transferts supplémentaires.

D'une part, le transfert à la branche maladie1335(*) a été porté à 1,6 milliard d'euros, soit 400 millions d'euros d'augmentation par rapport à 2024. Cette hausse intervient alors que, dans son dernier rapport publié en juin 20241336(*), la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration1337(*) a revu à la hausse son estimation du montant indûment pris en charge par la branche maladie en lieu et place de la branche AT-MP, désormais comprise entre 2 et 3,8 milliards d'euros. Conformément à sa doctrine en la matière, le Gouvernement a donc souhaité s'inscrire dans une trajectoire d'augmentation du transfert afin d'atteindre 2 milliards d'euros en 2027, soit la borne basse de l'estimation de la commission.

D'autre part, les transferts aux fonds de l'amiante ont également progressé de 210 millions d'euros en 2025. En effet, le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) a bénéficié de 465 millions d'euros de subventions en 2025, contre 335 millions d'euros en 2024 et 220 millions d'euros les années précédentes. Une telle hausse vise à couvrir la dynamique des dépenses liées tant à un effet volume (+ 16 % de demandes en 2024) qu'à un effet prix, et à tirer les conséquences de l'épuisement de fonds de roulement du Fiva. Le fonds de cessation d'activité anticipée des travailleurs de l'amiante (Fcaata) a quant à lui perçu 453 millions d'euros en 2025, après 355 millions d'euros en 2024, afin de ramener à l'équilibre le résultat cumulé du fonds, chiffré à - 47 millions d'euros fin 2024.

L'évolution des prestations légales nettes (+ 660 millions d'euros pour le régime général, + 5,9 %) contribue également à la hausse des dépenses.

La dynamique des dépenses serait principalement portée par les indemnités journalières, qui poursuivent une trajectoire peu contrôlée (+ 13 % en 2025). En cause, un effet volume (+ 10,2 %) explicable en partie par une progression de l'emploi, l'allongement des arrêts et la prolongation de la durée d'activité des séniors.

Il est notable que les actions de prévention financées par le régime général ont également suivi une hausse rapide, + 29,4 % en 2025, sous l'effet de la montée en charge du fonds d'investissement pour la prévention de l'usure professionnelle (Fipu).

Les prestations d'incapacité permanente, représentant 6,0 milliards d'euros sur l'ensemble des régimes obligatoires de base, ressortent en hausse nettement plus modérée (+ 0,6 %) en raison de l'atonie des rentes.

Cette dernière évolution s'explique par une compensation partielle entre :

- les effets de la revalorisation des montants induits, de 2,4 % ;

- et ceux de la tendance structurellement baissière du nombre de bénéficiaires, avec un effet volume jouant négativement de 0,7 % dans l'évolution des dépenses.

Le régime général représente l'essentiel des dépenses de la branche AT-MP, avec 15,8 milliards d'euros de dépenses (+ 8,5 %). Les régimes agricoles, que ce soit celui des salariés (719 millions d'euros, + 2,4 %) ou des exploitants (359 millions d'euros, - 15,5 %) affichent, parmi les autres régimes obligatoires de base, les dépenses les plus importantes, suivis de celui des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers (244 millions d'euros, + 4,5 %) et du régime minier (142 millions d'euros, - 7,6 %).

Les dépenses du régime général en 2025

Les dépenses du régime général se décomposent entre des prestations, certaines étant dans le champ de l'Ondam, et d'autres en dehors, des transferts, et d'autres charges.

les prestations sociales, marquées par une croissance dynamique de 5,9 %, représentent plus des trois quarts des dépenses du régime général et atteignent 11,9 milliards d'euros en 2025. Ces dépenses sont réparties entre prestations relevant du champ de l'Ondam et n'en relevant pas :

- les prestations du champ de l'Ondam atteignent 6,5 milliards d'euros et sont constituées de prestations en nature en ville (532 millions d'euros) ou en établissement (503 millions d'euros) et de prestations en espèces via le versement d'indemnités journalières visant à compenser l'incapacité temporaire (5,5 milliards d'euros). Leur croissance de 8,2 % en 2025 est intégralement portée par des indemnités journalières (+ 10,3 %) ;

- les prestations hors du champ de l'Ondam compteraient pour 5,4 milliards d'euros en 2025 et connaîtraient une évolution moins dynamique, attendue à 3,2 %. Les prestations d'incapacité permanente, qu'elles soient sous forme de rentes viagères ou d'indemnités en capital, sont notifiées à 4,8 milliards d'euros, soit 88 % du sous-total. Leur évolution positive de 1,7 %, portée par la revalorisation des rentes de 2,4 % en moyenne annuelle, explique pour moitié la trajectoire des prestations hors Ondam.

L'autre moitié de la hausse provient des actions de prévention, qui atteindraient 339 millions d'euros, un total en hausse de 29 % sur un an. Cette évolution s'explique par la montée en charge du compte professionnel de prévention (C2P) et du fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle (Fipu), respectivement élargi et créé par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023. Les allocations de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata) demeurent quant à elles à 233 millions d'euros malgré le tarissement de flux de nouveaux bénéficiaires ;

Évolution des prestations versées par le régime général de la branche AT-MP depuis 2023

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données du rapport d'octobre 2025 de la CCSS

les transferts représentent, en 2025, 2,9 milliards d'euros pour le régime général de la branche AT-MP, soit 18 % des charges du régime. Le transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration représente plus de la moitié de ce total. Le régime général de la branche AT-MP finance également d'autres transferts, que ce soit avec d'autres régimes obligatoires de base (362 millions d'euros) à l'image du régime minier, à d'autres branches (243 millions d'euros pour la branche vieillesse) ou à divers fonds (493 millions d'euros, dont 465 millions d'euros pour le Fiva, + 211 % en deux exercices) ;

les autres charges du régime général de la branche AT-MP atteignent 1,0 milliard d'euros en 2024 et sont quasi-intégralement composées des charges de gestion courante (+ 8,8 %).

Répartition des dépenses du régime général de la branche AT-MP en 2025

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données du rapport d'octobre 2025 de la CCSS

C. La branche AT-MP devrait connaître une nouvelle dégradation de son solde en 2026 pour accuser un déficit de 1,0 milliard d'euros

Le PLFSS pour 2026 prévoit une nouvelle dégradation de la situation financière de la branche AT-MP, dont le déficit annoncé semble présenter un caractère structurel, et non transitoire. Pour 2026, le solde atteindrait - 1,0 milliard d'euros, soit un déficit de 5,8 %. Il faut remonter à l'année 2010, en pleine crise économique, pour retrouver trace d'un déficit d'une telle ampleur par rapport aux recettes.

La branche serait en effet touchée par un effet ciseaux : les recettes, en berne, ne suffiraient pas à couvrir des dépenses dynamiques.

1. Les recettes de la branche AT-MP progresseraient légèrement, malgré le transfert de cotisations à la branche vieillesse, pour atteindre 17,1 milliards d'euros en 2026

Les recettes de la branche AT-MP seront affectées par la seconde partie du transfert de cotisations à la branche vieillesse, qui amputera de 0,09 point les cotisations affectées aux risques professionnels. Cela représente, pour le régime général, une perte de 700 millions d'euros de cotisations.

Pour alimenter la dynamique des cotisations qu'elle perçoit, la branche ne pourra, de plus, pas compter sur un rebond de la masse salariale privée : celle-ci ne devrait augmenter que de 2,3 %, soit 0,8 point de moins que les projections de la dernière LFSS.

Le Gouvernement prévoit toutefois, sans en donner le détail, des mesures réglementaires d'amélioration des recettes de la branche, pour 0,4 milliard d'euros en 2026. La DSS affirme qu'une « hausse limitée du taux de cotisation AT/MP » pourrait avoir lieu, précisant que « la fixation des taux 2026 sera soumise à l'examen de la CAT-MP avant la prise d'arrêté d'ici la fin d'année ».

Il résulte de l'ensemble de ces effets que l'évolution des recettes de la branche devrait rester atone en 2026 : celles-ci ne progresseraient que de 0,2 milliard d'euros pour atteindre 17,1 milliards d'euros (+ 0,9 %).

2. Un objectif de dépenses de 18,0 milliards d'euros pour 2026, témoin de dépenses contenues

La diminution des transferts, le gel des prestations d'incapacité permanente et des mesures réglementaires de maîtrise des dépenses non détaillées (pour 0,2 milliard d'euros) limiteraient la progression des dépenses de la branche (+ 3,3 % en 2026, contre + 7,6 % en 2025).

Ces mesures ne suffiraient pas à toutefois pas à compenser leur hausse tendancielle, en raison d'une nouvelle augmentation prévisionnelle marquée des indemnités journalières (+ 7,6 % en 2026 pour le régime général), de la poursuite de la montée en charge du Fipu et de l'entrée en vigueur de la réforme des prestations d'incapacité permanente de la branche1338(*), qui leur confère un caractère dual. Cette dernière réforme contribuerait, sur l'ensemble des régimes obligatoires de base, à une hausse de 1,2 % des dépenses au titre de l'incapacité permanente.

L'article 51 fixe un objectif de dépenses de 18,0 milliards d'euros en 2026 pour la branche, sur le champ des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

Il est à noter que les perspectives financières de la branche se sont considérablement dégradées par rapport aux prévisions de la dernière LFSS, qui faisait état d'un déficit prévisionnel de 0,4 milliard d'euros. Cette évolution découle principalement de la sous-estimation de 0,6 milliard d'euros de la dynamique des prestations en 2026, elle-même conditionnée par un saut de base non anticipé en 2025.

Décomposition de l'évolution du solde 2026 de la branche AT-MP entre les estimations de la LFSS pour 2025 et du PLFSS pour 2026

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données de la LFSS pour 2025 et du PLFSS pour 2026

D. Les perspectives pluriannuelles des comptes de la branche

La branche AT-MP s'enfoncerait, à compter de 2027, dans une situation de déficit structurel particulièrement préoccupante, marquée par des niveaux de pertes inédits.

Le solde se détériorerait à nouveau considérablement en 2027 pour atteindre - 1,4 milliard d'euros, soit un déficit de 8 %. Sur les vingt dernières années, jamais la branche n'avait connu un résultat aussi défavorable, tant en valeur absolue qu'en proportion des recettes.

Malgré des recettes prévisionnelles de 17,6 milliards d'euros, en hausse de 2,9 % du fait de la progression attendue de 3,0 % de la masse salariale privée, le déficit de la branche continuerait à se creuser en raison de la dynamique des dépenses.

Ces dernières atteindraient 19,0 milliards d'euros, soit 5,6 % de plus qu'en 2026, en raison de la trajectoire spontanée des prestations, de la montée en charge de la réforme des prestations d'incapacité permanente mais, surtout, d'une nouvelle hausse de 400 millions d'euros du transfert au titre de la sous-déclaration des AT-MP. Le Gouvernement souhaite en effet fixer à 2 milliards d'euros le montant de ce transfert pour 2027 - soit la borne basse de la dernière estimation de la commission chargée d'évaluer le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT-MP1339(*).

Le solde serait ensuite stabilisé à - 1,3 milliard d'euros en 2028, avant de s'améliorer légèrement en 2029, année au cours de laquelle il atteindrait - 0,9 milliard d'euros.

Solde prévisionnel de la branche AT-MP entre 2023 et 2029

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données des LFSS pour 2024, LFSS pour 2025 et PLFSS pour 2026

Ces résultats constituent une dégradation considérable par rapport aux prévisionnels de la LFSS pour 2025, qui anticipait un déficit de 0,6 milliard d'euros en 2027, et plus encore de la LFSS pour 2024, qui indiquait 1,0 milliard d'euros d'excédent pour cette même année.

L'écart à la trajectoire fixée lors de la dernière LFSS s'explique uniquement par un saut de base dans les dépenses. Leur taux d'évolution en 2027 et 2028 reste similaire au prévisionnel issu de la LFSS pour 2025, mais cette évolution s'impute sur une base nettement supérieure à celle qui était envisagée du fait de la mauvaise anticipation du niveau de dépenses en 2025 puis en 2026.

Recettes, dépenses et soldes observés et prévisionnels de la branche AT-MP

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données LFSS pour 2025 et 2026

Les excédents de la branche AT-MP depuis 2013 ont toutefois permis non seulement d'apurer la dette constituée par la branche lors de la crise économique de 2008, mais également de constituer un excédent cumulé de 8,3 milliards d'euros en 2024. Malgré la dégradation du solde de la branche, celle-ci devrait conserver un excédent cumulé pendant encore sept ans au moins. Fatalement, les déficits prévisionnels de la branche entameront progressivement ces excédents cumulés, qui devraient n'atteindre plus que 4,1 milliards d'euros en 2028 et 3,2 milliards d'euros à horizon 2029.

Le total pour 2028 est près de 3 milliards d'euros plus bas que le prévisionnel de la LFSS pour 2025, ce qui indique une consommation de l'excédent cumulé nettement plus rapide qu'imaginée.

Excédents cumulés de la branche AT-MP depuis 2021

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données PLACSS pour 2023 et 2024 et PLFSS pour 2026

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission ne peut que déplorer la dégradation subite et non anticipée de la situation financière de la branche AT-MP qui, plus encore qu'aucune autre en raison de sa nature largement assurantielle, doit poursuivre un objectif d'équilibre.

• Longtemps un exemple de gestion financière, la branche AT-MP devrait, à l'instar des branches maladie et vieillesse, plonger dans un déficit qui n'apparaît pas conjoncturel, mais bien structurel.

La rapporteure regrette, peut-être encore davantage, le fait que la détérioration de la santé financière de la branche résulte d'un choix politique en ce sens, plus que de la dynamique des prestations.

En prenant pour référence la fin 2023, il convient en effet de noter que le surcoût, pour la branche AT-MP, des transferts de cotisations à la branche vieillesse et de l'évolution du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration atteint 2,4 milliards d'euros en 2027, 2028 et 2029 ; des montants bien supérieurs aux déficits rencontrés par la branche.

Les gouvernements successifs ont donc choisi de plonger la branche AT-MP dans le déficit en réattribuant l'excédent de la branche à d'autres entités dont la situation financière était plus dégradée, à commencer par la branche maladie et la branche vieillesse.

Solde prévisionnel de la branche AT-MP avec et sans hausse du transfertà la branche maladie au titre de la sous-déclaration et transfertde cotisations à la branche vieillesse

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

S'ajoutent à ces choix politiques les conséquences de l'imprécision des prévisions fournies sur la situation financière de la branche. À titre d'exemple, le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale publié en juin 2025 anticipait une hausse de 3,8 % des indemnités journalières AT-MP versées par le régime général en 2025, soit une hausse trois fois plus modérée que celle désormais envisagée. Le rapport à cette même commission quatre mois plus tard annonce désormais une hausse prévisionnelle de 10,3 % sur le même champ, entrainant une dégradation du solde de 300 millions d'euros.

Grâce aux excédents engrangés sur les derniers exercices, la branche conserverait toutefois un excédent cumulé sur l'ensemble de la période de prévision.

• Prenant acte de la nature particulière de la branche AT-MP, le Gouvernement indique que « cette tendance dégradée pourrait cependant être corrigée en partie par un effort de retour à l'équilibre, avec des leviers à identifier ». Aucun levier législatif, ni en recettes, ni en dépenses, n'est en tout état de cause mobilisé sur ce PLFSS, si ce n'est la limitation de la durée de versement des indemnités journalières AT-MP.

La commission déplore le flou qui entoure les leviers que le Gouvernement entend actionner pour ramener la branche AT-MP à l'équilibre budgétaire, privant les parlementaires de se prononcer en connaissance de cause sur l'objectif de dépenses de la branche. Elle appelle donc le Gouvernement à énoncer clairement et sans délai ses intentions quant aux mesures de redressement financier de la branche AT-MP.

S'il est certain que la mise en oeuvre de telles mesures est nécessaire afin de ramener la branche à l'équilibre, la commission ne saurait pour autant donner carte blanche au Gouvernement pour en définir les modalités. Attachée au paritarisme, la commission estime notamment indispensable que les partenaires sociaux soient amenés à négocier pour décider par eux-mêmes des évolutions à mettre en oeuvre pour retrouver l'équilibre budgétaire.

En dépenses, la commission appelle le Gouvernement à accélérer les efforts réalisés par la branche en matière de prévention des risques professionnels : il s'agit là du principal levier pour faire reculer la sinistralité et générer, à terme, des économies.

En recettes, la précision, au sein de l'annexe 3 au PLFSS pour 2026, que la branche AT-MP pourrait bénéficier d'une « mesure d'amélioration de ses recettes de 0,4 Md€ » a de quoi inquiéter sur le risque d'une augmentation des cotisations applicables aux employeurs.

En tout état de cause, la commission s'opposerait frontalement à toute mesure d'augmentation uniforme des cotisations, par voie réglementaire. Outre que la France dispose déjà d'un taux de prélèvements obligatoires parmi les plus élevés au monde, il apparaît en effet tout à fait injustifié de faire peser sur les employeurs le retour à l'équilibre de la branche AT-MP, alors même que la situation déficitaire est au premier chef causée par des transferts et non par la sinistralité.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article tend à fixer l'objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2026 à 307,5 milliards d'euros.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Un objectif de dépenses de 307,5 milliards d'euros en 2025

Le présent article, disposition obligatoire des LFSS de l'année, fixe l'objectif de dépenses de la branche vieillesse à 307,5 milliards d'euros en 20251340(*), ce qui représenterait une augmentation de 1,1 % par rapport à l'objectif de dépenses de la LFSS pour 2025, qui était de 304,1 milliards d'euros après prise en compte de la revalorisation des pensions sur l'inflation de 2,2 % au 1er janvier 20251341(*).

Le déficit de la branche vieillesse s'est aggravé entre l'année 2024, où il a été de 5,6 milliards d'euros, et l'année 2025, où il serait de 6,3 milliards d'euros. Il convient de rappeler qu'il était en 2023 de 2,6 milliards d'euros.

Cette augmentation progressive s'explique par plusieurs facteurs qui sont :

- l'évolution tendancielle de hausse des dépenses liées aux pensions de retraites s'explique par la hausse des effectifs de retraités, en raison du départ à la retraite des générations du baby-boom et de l'allongement de la durée d'espérance de vie, ainsi que par l'augmentation de la pension moyenne des retraités liée à l'amélioration des carrières et de leur durée, et au fait que les femmes sont de plus en plus nombreuses à liquider des pensions de retraite de droit direct ;

- l'indexation des pensions de retraite sur l'inflation moyenne des douze derniers mois1342(*), qui est fixée depuis 2019 au 1er janvier de chaque année. Les dépenses de pensions de retraite ralentissent néanmoins spontanément en 2025, en raison d'une moindre revalorisation sur l'inflation (+ 2,2 % au 1er janvier 2025 contre + 5,3 % au 1er janvier 2024).

Selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025, en 2025, les prestations de retraite servies par les régimes de base ralentiraient (+ 3,4 % contre + 6,8 % en 2024) en raison de la baisse de l'inflation, et ce alors même que les effectifs de pensionnés progresseraient de 1 % entre 2024 et 2025. Si la montée en charge de la réforme des retraites ralentit temporairement le flux des nouvelles liquidations, les départs en retraite anticipée au titre des carrières longues ont temporairement bénéficié des assouplissements issus de la réforme de 20231343(*) et ont connu une nette augmentation en 2024.

Cette augmentation a toutefois vocation à ralentir selon les prévisions, sous le double effet de l'augmentation de la durée d'assurance requise telle qu'issue de la réforme de 2023, et d'une entrée plus tardive des nouvelles générations sur le marché du travail.

Évolution des départs en retraite anticipée pour carrière longue

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025

Par ailleurs, le transfert des missions et du financement du Fonds de solidarité vieillesse à compter du 1er janvier 20261344(*) à la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) augmentera en 2026 ses charges de 1,5 milliard d'euros et ses recettes1345(*) de 22,8 milliards d'euros. À périmètre constant, les transferts à la charge de la Cnav progresseraient de 2,8 %.

Par rapport à l'année 2024, la hausse des recettes de la branche vieillesse (+ 3,05 %) ne permet toutefois pas de compenser la hausse des dépenses (+ 3,3 %). Cette dernière s'explique notamment par la prise en charge par la Cnav à compter de 20251346(*) des nouveaux transferts d'équilibrage de régimes spéciaux qui ont été fermés par la réforme des retraites de 2023, ce qui représente 5,4 milliards d'euros de charges au titre de l'année 2025. La Cnav devrait recevoir une dotation budgétaire de l'État de 5,2 milliards d'euros pour couvrir ces nouvelles dépenses1347(*).

B. Les projections du solde de la branche vieillesse du PLFSS sont en amélioration par rapport aux projections passées, mais reposent sur des hypothèses incertaines

1. Les projections du déficit de la branche vieillesse sont moins défavorables que par le passé, malgré une dégradation continue du ratio démographique

Le graphique ci-après compare l'évolution du solde de la branche vieillesse depuis 2018 et les prévisions à moyen terme issues des LFSS de 2023 à 2025 et du présent PLFSS pour 2026.

Les projections de la LFSS pour 2024 correspondaient à une dégradation rapide du déficit, qui devait atteindre 13,6 milliards d'euros en 2027. La LFSS pour 2025 a redressé la trajectoire prévisionnelle en intégrant le relèvement en 2025, 2026 et 2027 du taux de cotisation des employeurs à la Caisse nationale de retraite des agents de la fonction publique hospitalière (CNRACL) à hauteur de 4 points par an, soit 12 points au total1348(*).

En l'absence de mesure, le déficit cumulé de la CNRACL était projeté à 38 milliards d'euros en 2028, et aurait représenté les trois quarts du déficit de la branche vieillesse en 20271349(*).

La situation de la CNRACL reste toutefois préoccupante en raison de la dégradation de son ratio démographique, qui était de 1,4 en 2023, et devrait être de 1,2 en 2028 puis se stabiliser à 0,8 en 2040, ainsi que du poids financier de sa dette.

Comme le relève la Cour des comptes dans son rapport sur le financement du système de retraite de février 2025, la dégradation projetée du déficit de retraite autour de 6 à 7 milliards d'euros en 2030 est principalement imputable au régime général, qui représente 42 % des pensions versées, ainsi qu'à la CNRACL, qui représente 8 % des cotisants en 2022.

Prévision de solde de branche vieillesse par la LFRSS 2023,la LFSS 2024, la LFSS 2025 et le présent PLFSS

(en milliards d'euros)

Ces chiffres intègrent le FSV jusqu'à son intégration à la Cnav au 1er janvier 2026.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les LFSS 2023 à 2025 et le présent PLFSS

2. La réduction projetée du déficit repose sur des mesures attendues en 2025 ainsi que sur la compensation du décalage de la réforme des retraites de 2023

L'amélioration à moyen terme du solde de la branche vieillesse résulterait de quatre mesures portées par le présent PLFSS.

• La première, portée à l'article 44, consiste en le gel des prestations sociales et pensions de retraite de base sur l'inflation au titre de l'année 2026. Cet article prévoit également de minorer le coefficient de revalorisation sur l'inflation des seules pensions de retraite des régimes obligatoires de base de 0,9 point en 2027 et de 0,4 point pour chacune des années 2028 à 2030.

Selon l'évaluation préalable de l'article 44, cette mesure rapporterait 3,6 milliards d'euros en 2026, 6,5 milliards d'euros en 2027, 7,7 milliards d'euros en 2028 et 8,9 milliards d'euros en 2029.

La minoration applicable en 2027 était de seulement 0,4 point dans le texte déposé le 14 octobre 2025. Elle a en effet été augmentée de 0,5 point par la lettre rectificative du 23 octobre 2025. Cette hausse doit susciter une économie de 1,5 milliard d'euros, destinée à financer le décalage de la montée en puissance de la réforme des retraites de 2023 par l'article 45 bis du PLFSS.

• La deuxième mesure, portée à l'article 45 bis, prévoit de décaler d'une génération la réforme des retraites de 2023.

Le coût en 2026, de 0,1 milliard d'euros, serait financé par une majoration à due concurrence de la contribution ponctuelle des organismes complémentaires prévue à l'article 7 du présent projet de loi. En effet, celle-ci a vu son montant porté de 1 milliard d'euros dans le texte déposé le 14 octobre 2025 à 1,1 milliard d'euros dans le texte résultant de la lettre rectificative du 23 octobre 2025.

Le coût à partir de 2027 serait financé par la majoration de 0,5 point (1,5 milliard d'euros) de la sous-indexation des prestations en 2027 par l'article 44 (cf. supra).

Sur le seul périmètre de la sécurité sociale, le décalage de la réforme des retraites engendrerait en 2026 une perte de recettes de 0,1 milliard d'euros. Le décalage de l'âge légal d'ouverture des droits entraînerait à partir de 2027 un surcroît de dépenses de 0,8 milliard d'euros.

Détail du coût du décalage de la réforme de 2023 portée à l'article 45 bis

(en milliards d'euros)

Source : Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

La suspension de la réforme des retraites (par l'article 45 bis) et sa compensation par la majoration de la sous-indexation de la revalorisation des prestations en 2027 (par l'article 44) amélioreraient le solde de la branche vieillesse et de l'ensemble des régimes obligatoires de base de 0,3 milliard d'euros en 2027.

Détail de la compensation en 2027 du décalage de la réforme de 2023portée par l'article 45 bis

(en milliards d'euros)

Décalage réforme des retraites 2023

Sous-indexation additionnelle

Écart total

Solde Robss

- 0,8

1,1

0,3

Dépenses

- 0,7

1,4

0,7

Recettes

- 0,1

- 0,3

- 0,4

Lecture : un montant positif correspond à une amélioration du solde, un montant négatif à une dégradation du solde.

Source : Direction de la sécurité sociale

• La troisième mesure inclue dans les prévisions du PLFSS pour 2026 consiste en la réforme du dispositif du cumul emploi-retraite portée à l'article 43, dont le rendement est estimé à 0,2 milliard d'euros en 2027. La refonte de ce dispositif a pour objectif d'inciter les assurés à reporter leur départ en retraite, et à diminuer la masse de secondes pensions à verser dès lors en restreignant l'accès au cumul emploi-retraite intégrale créateur de droit à compter de 67 ans.

• La quatrième mesure est portée à l'article 45, qui prévoit de réduire les inégalités entre sexes en prenant en compte jusqu'à deux trimestres de majorations de durée d'assurance pour maternité et pour éducation de l'enfant comme des trimestres réputés cotisés au sein du dispositif de départ en retraite anticipée pour carrière longue, a un coût estimé à 0,2 milliard d'euros au titre de l'année 2027. Les prévisions incluent également la mesure d'ordre réglementaire annoncée aux termes de l'article 45, qui consiste à réduire le nombre d'années retenues dans le calcul du salaire annuel moyen qui sert de base aux calculs des pensions pour les parents bénéficiant de majorations de durée d'assurance pour enfant, et qui entraînera un surcroît de dépenses de 0,1 milliard d'euros par an à compter de 2028.

Enfin, les prévisions prennent en considération le relèvement progressif jusqu'en 2027 du taux de contribution des employeurs à la CNRACL, comme il a été exposé ci-avant.

L'augmentation des dépenses de retraite est appelée à se poursuivre en raison du vieillissement de la population. Selon les estimations du Conseil d'orientation des retraites (COR) dans son rapport de juin 2025, elles continueraient de progresser, passant - régimes complémentaires compris - de 13,9 % du PIB en 2024 à 14,1 % en 2045 et 14,2 % en 2070. Parallèlement, les ressources du système de retraite, qui étaient de 13, 9 % du PIB en 2024, continueraient de baisser pour s'établir à 13,3 % en 2045 et 12,8 % en 2070.

Comme l'a indiqué Renaud Villard, directeur de la Cnav, lors de son audition par la commission des affaires sociales le 29 octobre 2025, la dégradation du ratio démographique se matérialise très clairement par le fait que le nombre de cotisants continue de croître mais à un rythme moindre que l'augmentation du nombre de retraités. Le plafond de 24 millions de cotisants sera atteint avant 2030, et ce alors que le nombre de retraités, qui était en 2023 de 14,6 millions1350(*), continuera à augmenter.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission prend acte des prévisions de dépenses de la branche vieillesse pour l'exercice 2026. Elle accueille favorablement les projections moins défavorables que les années passées de son déficit à moyen terme.

Le présent article devra également être ajusté, afin de tenir compte des modifications apportées à l'article 44 qui a été supprimé par l'Assemblée nationale en première lecture et rétabli par un amendement n° 715 de la commission, pour un rendement désormais estimé à 1,9 milliard d'euros au titre de l'année 2026.

La commission a également adopté un amendement n° 716 supprimant l'article 45 bis portant la mesure de suspension de la réforme des retraites.

Ces différents ajustements pourront être réalisés dans la suite de la navette.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article propose de fixer l'objectif de dépenses de la branche famille à 59,4 milliards d'euros pour l'année 2026.

La commission propose d'adopter cet article sans modification, malgré notamment la faible ambition du congé de naissance et le transfert de 1,4 milliard d'euros à la branche maladie.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. En 2025, l'excédent de la branche famille s'établirait à 0,8 milliard d'euros, soit en diminution de 0,3 milliard d'euros par rapport au solde de l'année 2024

1. Le solde, les charges et les produits

En 2025, le solde de la branche famille s'établirait à 0,8 milliard d'euros, soit en diminution de 0,3 milliard d'euros par rapport au solde de l'année 2024, établie à 1,1 milliard d'euros. Ce solde est en revanche supérieur de 0,4 milliard d'euros par rapport aux prévisions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Évolution des dépenses et des recettes de la branche famille pour 2025

(en milliards d'euros)

Dépenses

Recettes

Solde

LFSS pour 2024

60,0

60,4

0,4

LFSS pour 2025

59,5

59,9

0,4

PLFSS pour 2026

59,3

60,2

0,8

Source : Commission des affaires sociales, d'après les textes indiqués

En 2025, les charges nettes seraient de 59,3 milliards d'euros, en augmentation de 2,6 % par rapport à 2024, contre une augmentation de 3,8 % entre 2023 et 20241351(*). Les prestations sociales nettes1352(*) s'établiraient à 41,9 milliards d'euros, soit une augmentation de 2,4 % par rapport à 2024, alors que l'augmentation entre 2023 et 2024 était de 4,5 %. Parmi ces dernières, les prestations légales se chiffreraient à 34,3 milliards d'euros, en augmentation de 1,4 %.

Cette progression s'explique principalement par la revalorisation des prestations en 2025 de 2,4 % en moyenne annuelle, inférieure à celle intervenue en 2024, à hauteur de 3,9 %. Cet effet est partiellement compensé par le nouveau recul de la natalité, estimé à environ 2,8 % en 2025. Les prestations extralégales, quant à elles, sont estimées à 7,6 milliards d'euros, soit une augmentation de 8,4 % par rapport à 2024, sous l'effet de la montée en charge des investissements en faveur du service public de la petite enfance1353(*).

Les produits nets de la branche seraient de 60,2 milliards d'euros, en croissance de 2,1 % par rapport à 2024, soit à un rythme moins élevé qu'entre 2023 et 2024. Entre 2024 et 2025, l'augmentation des recettes issues des cotisations demeurerait soutenue, à hauteur de 4,1 %, contre 4,4 % entre 2024 et 2023, grâce à la dynamique des cotisations du secteur privé, tirée par les mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20241354(*) et par celles de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20251355(*).

L'augmentation des recettes issues des cotisations du secteur privé est légèrement moins importante que celle survenue entre 2023 et 2024, à hauteur de 4,1 % en 2025 contre 4,4 % en 2024. Les recettes issues de la contribution sociale généralisée affectées à la branche famille sont estimées à 14,7 milliards d'euros en 2025, contre 14,3 milliards d'euros en 2024, soit une augmentation de 2,2 %, mais qui demeure moins importante que celle observée entre 2023 et 2024, à hauteur de 3,5 %1356(*). Cette baisse s'explique principalement par la réduction de la quote-part de taxe sur les salaires affectée à la branche afin de la rétrocéder à la caisse nationale d'assurance vieillesse.

2. La décomposition par prestation

Les prestations d'entretien progresseraient de 1,9 % en 2025, après une hausse de 3,8 % en 2024. L'allocation de soutien familial connaîtrait une forte croissance de 5,3 % en 2025, soutenue par la généralisation de l'intermédiation des pensions alimentaires qui en accroît durablement le recours. À l'inverse, les allocations familiales, le complément familial et l'allocation de rentrée scolaire suivraient une évolution plus modérée en 2025, demeurant proche de la progression globale des prestations d'entretien1357(*).

Les dépenses consacrées à la petite enfance ralentiraient en 2025 avec une progression de 1,6 %, après 1,7 % en 2024. Le recul accentué des allocations versées au titre du congé parental depuis 2024, ainsi que la diminution des dépenses liées à la naissance et à l'adoption, reflet de la baisse de la natalité, sont deux éléments explicatifs de cette trajectoire. En contrepartie, la hausse des dépenses associées au complément de libre choix, estimé à 4,1 %, viendrait compenser cet effet. Cette progression est amplifiée par la disposition introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 et mise en oeuvre à compter de septembre 2025, qui modifie le mode de calcul du complément de mode de garde et l'étend aux enfants de 6 à 12 ans dans les familles monoparentales1358(*).

Décomposition de la croissance des prestations légales

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025

Après deux années de forte croissance de 19,8 % en 2023 et 16,9 % en 2024, l'augmentation des dépenses associées aux autres prestations légales de la branche famille se limiterait à 3,5 % en 2025. Cette évolution serait principalement tirée par l'allocation journalière de présence parentale qui progresserait de 12,4 %, tandis que l'érosion des autres postes de dépenses exercerait un effet modérateur sur la croissance globale de ces prestations1359(*).

Hors prestations légales, les prestations extralégales connaîtraient une croissance toujours soutenue de 5,6 % en 2025. Les majorations de pensions de retraite pour enfants à charge, deuxième poste de dépenses, connaîtraient une croissance modérée de 2,0 %, reflétant la revalorisation légale des pensions. Les indemnités journalières de maternité et de paternité accéléreraient sous l'effet d'une croissance plus dynamique du salaire moyen1360(*).

Projection des principales prestations familiales en 2025

(en milliards d'euros)

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025

B. L'exercice 2026 présenterait des comptes en excédent de 0,7 milliard d'euros, sous l'effet de la natalité et malgré les nouvelles mesures en dépenses ainsi que les transferts financiers internes à la sécurité sociale

Pour 2026, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit un solde excédentaire de 0,7 milliard d'euros pour la branche famille, en baisse de 0,1 milliard par rapport à 2025 et de 0,7 milliard par rapport au solde tendanciel1361(*).

1. Les charges

Les charges nettes sont estimées à 59,4 milliards d'euros, soit en hausse de 0,1 % par rapport à 2025. Cette croissance serait principalement portée par les prestations extralégales, qui augmenteraient de 5,6 %, reflétant la poursuite de l'investissement public dans le service public de la petite enfance. Les prestations légales connaîtraient une augmentation modérée de 1,2 %. Cette évolution s'expliquerait d'abord par un tassement des revalorisations légales, qui s'établissent à 1,1 % en moyenne annuelle contre 2,4 % en 2025. Les autres composantes du dynamisme des prestations légales, à savoir les mesures nouvelles, l'effet plafond et l'effet démographique, se compenseraient globalement et auraient une contribution nette quasi nulle, estimée à 0,1 point1362(*).

Les mesures en dépenses du présent projet de loi permettraient une réduction des dépenses de 0,9 milliard d'euros. Parmi ces mesures, le gel de la revalorisation des prestations contribuerait à une économie de 0,3 milliard d'euros. Le ralentissement de la croissance du fonds national d'action sociale génèrerait une économie de 0,4 milliard d'euros. Le décalage de quatre ans de la majoration pour âge des allocations familiales, prévu par décret, permettrait une économie supplémentaire de 0,2 milliard d'euros1363(*).

La faible natalité observée depuis 2022 constituerait un facteur modérateur important des dépenses. Malgré une légère reprise de la natalité prévue en 2026, avec une hausse de 0,4 %, consécutive à la baisse de 2,8 % en 2025, le nombre de naissances demeurerait à un niveau particulièrement bas. Il s'établirait à 647 000 en 2026 contre 644 400 en 2025 et 742 100 en 2021. Cette situation se traduirait par un effet baissier de 0,9 point sur les dépenses1364(*).

2. Les produits

Les produits nets s'établiraient à 60,1 milliards d'euros. Ce niveau s'expliquerait principalement dans l'augmentation des recettes issues des cotisations sociales, en croissance de 3,1 % par rapport à 2025. Les cotisations du secteur privé augmenteraient de 3,3 %, un niveau sensiblement supérieur à celui de la masse salariale déplafonnée qui ne croîtrait que de 2,3 %. Cet écart s'expliquerait par une stabilisation des allégements généraux, avec une baisse attendue de 0,2 % au titre de la réduction générale dégressive unique1365(*).

Les impôts, taxes et autres contributions seraient particulièrement dynamiques, avec une progression de 6,2 % avant nouvelles réaffectations de recettes. Cette hausse proviendrait principalement du dynamisme de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance, qui augmenterait de 13,5 %, sous l'effet de la forte progression de la base taxable liée à l'augmentation des primes d'assurance automobile et habitation. Les taxes sur les émissions de CO2 et autres polluants progresseraient également fortement, à hauteur de 11 %, en lien avec le relèvement des barèmes de taxation et la suppression progressive des exonérations accordées aux véhicules hybrides1366(*).

Le gel des seuils de revenu pour la contribution sociale généralisée (CSG), la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) par l'article 6 du présent PLFSS, dans sa version initiale, engendrerait une augmentation des recettes de 0,1 milliard d'euros1367(*).

Les cotisations des travailleurs indépendants enregistreraient une croissance très dynamique de 8,4 %. Cette évolution doit toutefois être mise en regard de la forte baisse des recettes de la contribution sociale généralisée assises sur leurs revenus, qui chuteraient de 34,3 %, expliquant à elle seule le repli de la contribution sociale généralisée sur les revenus d'activité. Ces mouvements contraires résulteraient de l'entrée en vigueur au 1er janvier 2026, avec une régularisation au titre de l'exercice 2025, de la réforme de l'assiette des travailleurs non-salariés1368(*).

Cette réforme se traduirait par une baisse des taux de CSG compensée, intégralement si l'on considère le champ incluant les régimes complémentaires, partiellement si l'on considère uniquement les régimes de base, par une hausse des taux de cotisations. Pour la Caisse nationale des allocations familiales, cette réforme engendrerait sur une année complète une hausse de cotisations de 100 millions d'euros et une baisse de la contribution sociale généralisée de 300 millions d'euros1369(*).

Enfin, les transferts internes à la sécurité sociale affecteraient significativement le solde de la branche famille, avec une rétrocession s'élevant à près de 4,3 milliards d'euros au titre de la réforme des allégements généraux, dont environ 0,3 milliard d'euros correspondant à une réduction nette, ainsi que par la réaffectation de 1,4 milliard d'euros de CSG à la Caisse nationale de l'assurance maladie1370(*) (Cnam).

Les conséquences de la réforme des allégements générauxpour la branche famille

Comme indiqué supra (cf. commentaire de l'article 12), en l'absence de compensation, la suppression des bandeaux famille et maladie résultant à compter du 1er janvier 2026 de la réforme des allégements généraux par l'article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 entraînerait d'importantes redistributions entre administrations de sécurité sociale1371(*) et entre branches. Le projet de loi de finances pour 2026 et le présent PLFSS proposent de neutraliser ces redistributions, par une réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale (article 40 du projet de loi de finances) et par divers transferts entre branches (article 12 du projet de loi de financement de la sécurité sociale). Dans le cas de la branche famille, l'augmentation des cotisations sociales résultant de la suppression du bandeau famille, de 3,9 milliards d'euros, serait neutralisée par la réduction de la part de diverses taxes affectées1372(*) dont bénéficie la branche.

L'article 40 du projet de loi de finances réalise également un transfert plus « politique » de 3 milliards d'euros de recettes de la sécurité sociale vers l'État, correspondant au gain estimé en 2026 pour la sécurité sociale de la réforme des allégements généraux de 2025 et de celle prévue pour 2026 (devant être réalisée par décret d'ici la fin 2026). La commission s'oppose à ce transfert (cf. supra commentaire de l'article 12). Dans le cas de la branche famille, cette moindre portion de la taxe sur la valeur ajoutée pour la sécurité sociale, concrètement, pour la branche maladie1373(*), se traduirait par une perte de recettes d'environ 0,3 milliard d'euros, correspondant à la réduction de la part de diverses taxes affectées1374(*) dont elle bénéficie.

Projection des principales prestations familiales en 2026hors mesures du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale

(en milliards d'euros)

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025

Contribution des facteurs à l'évolution des charges et des produits nets de la branche famille de la sécurité sociale hors mesures du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale

(en points)

2024

2025 (p)

2026 (p)

Prestations légales nettes

2,1

0,8

0,7

Prestations extralégales nettes

1,0

0,9

0,7

Transferts versés nets

0,5

0,6

0,4

Cotisations sociales nettes

2,5

2,2

2,1

Cotisations prises en charge par l'État

- 0,2

0,0

Contribution sociale généralisée

0,8

0,5

- 0,3

Autres impôts, taxes et contributions sociales

0,4

- 0,2

0,6

Autres produits nets

0,4

- 0,3

0,0

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025

Le présent texte prévoit pour la branche famille un solde positif de 1,9 milliard d'euros pour l'exercice 2027 puis un une augmentation graduelle de ce dernier, à respectivement 2,2 milliards d'euros en 2028 et 2,4 milliards d'euros en 20291375(*).

Projection de l'équilibre financier de la branche famille de la sécurité sociale

(en milliards d'euros)

2026

2027

2028

2029

Recettes

60,1

61,8

62,9

64,1

Dépenses

59,4

59,9

60,7

61,6

Solde

0,7

1,9

2,2

2,4

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission considère que l'objectif de dépenses fixé pour l'année 2026 ne répond que partiellement aux besoins relatifs à l'investissement dans le service public de la petite enfance. En particulier, elle s'étonne de la mention, dans le tableau figurant page 12 de l'annexe 3 au projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'une ligne « Ralentissement du dynamisme du Fnas1376(*) » correspondant à une économie chiffrée à 0,4 milliard d'euros en 20261377(*).

Elle regrette également la faible ambition du congé supplémentaire de naissance, à l'article 42 du présent projet de loi, qui ne prévoit qu'une courte et partielle indemnisation des parents, au lieu d'engager la refonte tant attendue du congé parental.

La commission regrette vivement que la réforme des allégements généraux ne bénéficie pas aux comptes de la branche famille en raison de l'article 40 du projet de loi de finances pour 2026. Comme indiqué supra, dans le cas de la branche famille, cela correspond à une réduction de recettes d'environ 0,3 milliard d'euros.

De surcroît, la commission constate que les transferts vers la Cnam se poursuivent avec la réaffectation, pour 1,4 milliard d'euros, d'une part de la contribution sociale généralisée assise sur les revenus de remplacement, à l'article 12 du présent projet de loi, puis vers la branche autonomie à compter de 2027. Si ces réaffectations sont compréhensibles au regard de la solidarité entre les branches, la commission réaffirme la nécessité pour la branche famille de conserver des marges de manoeuvre financière afin de réformer le congé parental ou pour lutter contre la pauvreté des familles à travers son fonds national d'action sociale.

La commission prend acte des prévisions actant l'excédent croissant du solde de la branche famille à compter de 2026 et souhaite que cette situation se traduise par la mise en place de politiques publiques familiales ambitieuses. En effet, le recul de la natalité et la crise de pouvoir d'achat rencontrées par les familles les plus fragiles appellent à de vigoureuses décisions pour garantir aux familles un avenir qui puisse leur être source d'épanouissement.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Cet article fixe à 43,5 milliards d'euros l'objectif de la branche autonomie de la sécurité sociale pour 2026.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Le périmètre de la branche autonomie intègre des dépenses en croissance continue depuis 2021

1. La structure financière de la branche autonomie

a) Le périmètre d'intervention de la branche autonomie

En 2024, les financements publics dédiés à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap atteignent respectivement 31,1 et 64,5 milliards d'euros, soit, au total, 95,6 milliards d'euros.

La branche autonomie de la sécurité sociale, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) assure la gestion financière1378(*), contribue à hauteur de 41 % à ces financements.

Le reste est pris en charge par l'État (24 %), d'autres branches de la sécurité sociale - principalement la branche maladie (21 %), les départements (13 %) ainsi que l'association de gestion du fonds pour l'insertion des personnes handicapées (Agefiph) et le Fonds pour l'insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) (1 %)1379(*).

Le périmètre de la branche autonomie comprend tout d'abord le financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS), au travers de l'objectif global de dépenses (OGD) fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale1380(*) et de la contribution aux revalorisations salariales.

Il intègre également le financement de prestations individuelles, de manière directe pour l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), l'allocation journalière du proche aidant (AJPA), l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) et l'assurance vieillesse des aidants (AVA) ; de manière indirecte, via le versement de concours aux départements, pour l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et la prestation de compensation du handicap (PCH) ; et, enfin, via le financement de mesures destinées à renforcer les services d'aide à domicile (mise en oeuvre d'un tarif plancher, d'une dotation « qualité » et d'un fonds mobilité).

Divers financements sont par ailleurs regroupés dans le « budget d'intervention » de la CNSA tels que le concours aux dépenses des départements en matière de prévention de la perte d'autonomie, le soutien à la coordination des dispositifs ou encore la promotion de la qualité de l'offre. Des dépenses d'investissement sont, enfin, déployées en faveur des ESMS.

b) Les relations financières entre la CNSA et les départements

La politique de l'autonomie est en partie décentralisée, les départements disposant d'une large compétence au titre de leur chef-de-filât dans le champ de l'action sociale.

Afin de couvrir une partie des dépenses qu'ils allouent à l'autonomie, la CNSA verse des concours financiers aux départements. Ils se sont multipliés et diversifiés au gré des réformes, et leur montant total est passé de 3,4 milliards d'euros en 2021 à près de 5,9 milliards d'euros en 20251381(*). Les principaux concours visent à couvrir une partie des dépenses supportées par les départements au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), deux prestations particulièrement dynamiques.

Répartition des financements alloués par la CNSA aux départementspour l'année 2025 (prévisionnel)

Source : CNSA (2025)

La multiplication des concours nuisant à la clarté des relations financières entre la CNSA et les départements, et ces derniers revendiquant davantage de sécurité, sur le long terme, quant au soutien financier de la CNSA face au dynamisme des dépenses d'Apa et de PCH, une réforme des concours a été amorcée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 20251382(*). Elle a permis de réduire le nombre de concours, par la fusion d'un certain nombre d'entre eux, et de garantir un taux de couverture minimal des dépenses d'Apa et de PCH des départements.

La réforme des concours de la CNSA aux départements

L'article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a opéré une simplification des concours de la CNSA aux départements :

- d'une part, il fusionne cinq concours (Apa 1, Apa 2, PCH, compensation du tarif plancher et compensation « avenant 43 BAB ») en deux concours globaux consacrés pour l'un aux personnes âgées et pour l'autre aux personnes handicapées, permettant de regrouper les flux dans une logique de pilotage par public cible et de réduire la complexité comptable interne pour la CNSA et les départements ;

- d'autre part, pour un coût estimé à 200 millions d'euros en 2025, il modifie les modalités de calcul de ces nouveaux concours afin de garantir, pour l'Apa et la PCH, un taux de couverture des dépenses au moins égal à celui enregistré au titre de l'année 2024.

2. La progression des dépenses de la branche autonomie

Depuis sa création, les dépenses de la branche autonomie ont connu une forte augmentation, passant de 32,6 milliards d'euros en 2021 à 42,4 milliards d'euros en 2025 soit une hausse de 30,1 %.

Progression des dépenses de la branche autonomie

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales

Si cette progression s'explique en partie par le dynamisme des prestations financées (notamment l'AAH) et co-financées (l'Apa et la PCH) par la CNSA, elle résulte principalement des mesures nouvelles qui ont été adoptées, depuis 2020, en faveur de l'attractivité des métiers et de l'adaptation de l'offre médico-sociale aux besoins. En effet, entre 2020 et 2025, les dépenses de la branche autonomie ont augmenté de 9,8 milliards d'euros dont 7,6 milliards d'euros sous l'effet des mesures nouvelles.

Effet en 2025 des mesures nouvelles financéespar la branche autonomie depuis 2020

(en milliards d'euros)

Source : Annexe 7 du PLFSS pour 2026, d'après les données de la DSS

B. Le solde de la branche autonomie s'éloigne de plus en plus de l'équilibre budgétaire

1. En 2024, la branche autonomie était légèrement excédentaire

En 2024, la branche autonomie a enregistré un excédent de 1,3 milliard d'euros.

a) Évolution des dépenses en 2024

Les dépenses de la CNSA ont atteint 39,9 milliards d'euros, soit une augmentation de 6,2 % par rapport à 2023.

Elles ont principalement été tirées à la hausse par la progression des prestations sociales (+ 4,5 %), à l'image des prestations financées par l'objectif global de dépenses (OGD) (+ 4,3 %), notamment sous l'effet des mesures de la LFSS pour 2024 estimées à 0,9 milliard d'euros1383(*).

Les transferts opérés par la CNSA ont également été très dynamiques (+ 15 %), portés par les concours versés aux départements (+ 11 %). Cette hausse s'explique principalement par les mesures nouvelles en faveur des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) (montée en charge des concours au titre du tarif plancher, de la dotation qualité et des « heures de convivialité ») ainsi que par le concours exceptionnel aux départements de 150 millions d'euros décidé en LFSS pour 2024.

Par ailleurs, les dépenses relatives à l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) et l'assurance vieillesse des aidants (AVA) ont triplé du fait de l'entrée en vigueur, en 2024, des mesures votées en loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 20231384(*) ; et les dépenses d'AEEH ont connu une croissance soutenue.

b) Évolution des recettes en 2024

Les recettes de la CNSA se sont quant à elles établies à 41,2 milliards d'euros, soit une augmentation de 11,4 % par rapport à 2023.

Cette hausse conséquente provient de l'affectation, à partir de 2024, de l'affectation de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG) supplémentaire à la CNSA1385(*). Elle s'est traduite par un apport de recettes de 2,6 milliards d'euros, expliquant le retour de la CNSA à un solde excédentaire.

En dehors de cette ressource nouvelle, les recettes affectées à la CNSA ont augmenté de 4,3 %, notamment grâce au dynamisme de la contribution de solidarité autonomie (CSA) (+ 4,2 %), la masse salariale qui en constitue l'assiette ayant été dynamique, et à la croissance de la taxe sur les salaires (+ 15 %), en lien avec la hausse de la quote-part de la branche qui permet de compenser la charge nouvelle d'AVPF et la création de l'AVA.

La contribution annuelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) a aussi été dynamique (+ 4,5 %), sous l'effet de la revalorisation en 2024 des prestations de retraite, qui en constituent la principale assiette.

2. En 2025, la branche autonomie retrouve une situation déficitaire

Selon les prévisions du dernier rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale1386(*), la CNSA devrait à nouveau être déficitaire en 2025, avec un solde négatif de 0,3 milliard d'euros.

a) Évolution des dépenses en 2025

Les dépenses de la CNSA devraient rester dynamiques et s'élever à 42 milliards d'euros, soit une progression de 6,1 % par rapport à 2024.

Comme les années précédentes, ce dynamisme résulte de la progression des dépenses relevant de l'OGD (+ 5,6 %), cette fois-ci sous l'effet des mesures de la LFSS pour 2025 (expérimentation de la fusion des sections de financement « soins » et « dépendance » des Ehpad dans vingt-trois départements1387(*), dont le coût est estimé à 0,3 milliard d'euros en 2025 ; et soutien exceptionnel de 0,3 milliard d'euros aux Ehpad en difficulté1388(*)).

En outre, les dépenses de prestation d'AEEH restent dynamiques (+ 3,8 %), de même que les dépenses d'AVPF et d'AVA (+ 3,4 %).

Les transferts aux départements continuent de progresser (+ 10,3 %), principalement via la hausse des financements aux SAAD (+ 34 %) en lien avec la montée en charge de mesures votées dans les précédentes LFSS (dotation qualité, indemnités kilométriques) ; et sous l'effet de la réforme des concours de la CNSA aux départements, votée en LFSS pour 2025 et dont le coût est estimé à 0,2 milliard d'euros1389(*).

Enfin, les subventions d'investissement (0,3 milliard d'euros) connaissent un repli important (-26 %) en raison notamment de la diminution progressive des dotations liées au Ségur de la santé.

b) Évolution des recettes en 2025

Toujours selon les prévisions du rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, les recettes de la CNSA atteindraient 41,7 milliards d'euros, soit une hausse de 1,3 % par rapport à 2024.

Ce faible dynamisme s'explique principalement par une progression mesurée de la masse salariale du secteur public, qui constitue une partie de l'assiette de la CSG et de la CSA.

Les recettes seraient toutefois portées par l'affectation d'une partie de la taxe sur les contrats d'assurance automobile (TSCA), pour un montant estimé à 0,1 milliard d'euros au détriment des départements, afin de lui compenser partiellement la charge supplémentaire liée à la fusion des sections de financement « soins » et « dépendance » des Ehpad dans les départements expérimentateurs.

Enfin, les dotations affectées à la CNSA au titre du financement du soutien à l'investissement en ESMS se tarit : celui-ci ne couvre plus que les montants restants liés au Ségur de la santé, soit 54 millions d'euros en 2025, ce qui représente un recul de 0,3 milliard d'euros par rapport à 2024.

Résultats de la branche autonomie en 2025 (p)

(en milliards d'euros)

Dépenses

OGD personnes âgées et OGD personnes handicapées

AEEH

1,7

Concours versés aux départements

Subventions d'investissement

0,3

Autres subventions

0,2

Participation aux dépenses du FIR

0,2

AVPF/AVA

0,4

Charges de gestion courante

0,2

Recettes

41,7

CSG

37,3

CSA

2,5

CASA

0,9

Taxe sur les salaires

0,9

Taxe sur les conventions d'assurance automobile (TSCA)

0,1

Solde

- 0,3

Source : Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale (octobre 2025)

3. À partir de 2026, la branche autonomie deviendrait durablement déficitaire

Les prévisions fournies par le présent PLFSS font état d'une dégradation durable du solde. Le déficit serait de 1,7 milliard d'euros dès 2026, et se stabiliserait à ce niveau jusqu'en 2029.

Comme exposé dans le tableau ci-après, les prévisions contrastent nettement avec celles fournies en LFSS pour 2025, qui étaient bien plus pessimistes avec un déficit estimé à 2,8 milliards d'euros à horizon 2028.

L'amélioration des prévisions provient principalement des dépenses, qui seraient moins élevées qu'escompté. D'après les informations fournies au rapporteur par la CNSA, la principale source d'amélioration est le niveau des dépenses soumises à l'OGD : celui-ci a été réduit de 0,3 milliard d'euros en ajustement de la prévision de dépenses 2025, et une révision supplémentaire de - 0,5 milliard d'euros est appliquée sur l'année 2026 (soit au total une diminution de 0,8 milliard d'euros des prévisions de dépenses par rapport à celles inscrites en LFSS pour 2025), en lien avec le ralentissement de l'Ondam1390(*). Cette amélioration du solde de 0,8 milliard d'euros se décline ensuite sur les années suivantes.

Prévisions pluriannuelles des comptes de la branche autonomie

(en milliards d'euros)

2025 (p)

2026 (p)

2027 (p)

2028 (p)

2029 (p)

LFSS 2025

PLFSS 2026

LFSS 2025

PLFSS 2026

LFSS 2025

PLFSS 2026

LFSS 2025

PLFSS 2026

Recettes

41,9

41,7

42,1

41,8

43,9

43,5

45,2

45,3

47,2

Dépenses

42,6

44,3

43,5

45,2

47,9

48,8

Solde

- 0,7

- 0,3

- 2,2

- 1,7

- 2,1

- 1,7

- 2,8

- 1,7

Amélioration des prévisions

0,4

0,5

0,4

0,9

Source : LFSS 2025 et PLFSS 2026

Malgré des prévisions moins pessimistes, le constat dressé depuis plusieurs années demeure : la branche autonomie devra impérativement voir ses ressources augmenter pour disposer de moyens à la hauteur des besoins liés au vieillissement de la population et des ambitions en matière de transformation de l'offre médico-sociale.

Dans le champ du grand âge, la hausse des besoins est principalement liée à des déterminants démographiques. Le vieillissement de la population, qui résulte à la fois de l'arrivée des générations du « baby-boom » à des âges élevés et de l'amélioration de l'espérance de vie, se traduit par une hausse importante du nombre de personnes en risque de perte d'autonomie. Pour les seules dépenses relatives à l'Apa, qui s'élèvent à 6,8 milliards d'euros en 2023, une progression de 80 % à 100 % devrait intervenir à horizon 2040 en lien avec le nombre de bénéficiaires (+ 460 000)1391(*).

Dans le champ du handicap, également, les besoins de financement iront croissant. La reconnaissance des handicaps et les réponses médicosociales apportées s'améliorent, notamment chez les enfants ; le nombre de bénéficiaires des prestations augmente grâce à l'amélioration du taux de recours ; et le vieillissement des personnes handicapées induit automatiquement une augmentation des dépenses de prise en charge. Surtout, la transformation de l'offre médico-sociale amorcée, qui vise à « désinstitionnaliser » la prise en charge au profit d'un accompagnement modulaire et « sur-mesure » facilitant le maintien au domicile et en milieu ordinaire, devrait se traduire par des coûts supplémentaires.

Enfin, dans l'ensemble du secteur médico-social, l'enjeu de l'attractivité des métiers et des niveaux de rémunération reste d'actualité, malgré les revalorisations salariales issues du Ségur de la santé.

Dans son dernier rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale1392(*), la Cour des comptes déplore que la branche ne dispose pas d'outils de projection et d'analyse approfondies des besoins de financement à long terme, et souligne que les trajectoires définies par le Gouvernement dans les derniers textes financiers reposent sur une hypothèse forte de virage domiciliaire. Elle remarque également que les besoins de financement à la croisée des champs du grand âge et du handicap, en lien avec le vieillissement des personnes handicapées, sont certainement sous-évalués.

C. Les enjeux de la branche autonomie en 2026

1. En 2026, la branche autonomie serait déficitaire

Le présent PLFSS anticipe un déficit de 1,7 milliard d'euros pour la branche autonomie en 2026. L'objectif de dépenses est fixé à 43,5 milliards d'euros (+ 3,5 % par rapport aux dépenses prévisionnelles de l'année 2025), ce qui constitue un ralentissement de la progression des dépenses, tandis que les recettes sont estimées à 41,8 milliards d'euros. Ces prévisions ne tiennent toutefois pas compte des éventuelles mesures nouvelles votées en LFSS pour 2026.

Selon les prévisions du rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, en 2026, l'évolution des dépenses serait de nouveau dynamique (+ 3,2 %) en lien avec la mise en oeuvre des mesures nouvelles votées dans les LFSS antérieures, alors que celle des recettes serait nulle.

Les recettes sont en revanche révisées à la baisse par rapport aux prévisions de la LFSS pour 2025, et plus particulièrement ceux de la CSG assise sur la masse salariale du secteur privé, qui pâtit d'un moindre dynamisme. Les recettes sont également réduites en conséquence de la réforme de l'assiette des travailleurs indépendants sur les prélèvements non contributifs qu'ils acquittent, dont la CSG affectée à la CNSA fait partie. À partir de 2027, la montée en charge de la rétrocession d'une fraction supplémentaire de CSG prélevée sur les revenus de remplacement en provenance de la branche famille devrait progressivement neutraliser les perspectives moins bonnes attendues sur les recettes.

2. L'objectif de dépenses reste en progression afin de financer la montée en charge des mesures récentes

L'objectif de dépenses de la branche autonomie, fixé à 43,5 milliards d'euros pour l'année 2026, progresse de 1,5 milliard d'euros : 1,2 milliard d'euros relèvent de l'objectif global de dépenses (OGD) et 0,3 milliard d'euros sont fléchés vers des dépenses hors OGD.

a) Les financements qui relèvent de l'objectif global de dépenses

L'objectif global de dépenses (OGD), qui correspond au financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS), s'élève à 34,2 milliards d'euros pour l'année 2026 (+ 2,4 % à champ constant par rapport à 2025) dont 18,2 milliards d'euros pour le sous-objectif personnes âgées (+ 2,4 %) et 16 milliards d'euros pour le sous-objectif personnes handicapées (+ 2,5 %).

Les dépenses soumises à l'OGD progressent donc de 1,2 milliard d'euros, principalement en lien avec les mesures détaillées dans le tableau ci-dessous.

Mesures financées par la hausse de l'OGD en 2026

(en milliards d'euros)

Mesure

Montant

Augmentation du financement des ESMS (prise en compte de l'inflation et de l'évolution de la masse salariale)

0,30

Mesures nouvelles (secteur grand âge)

0,55

Neutralisation, pour les établissements, du coût de la hausse de cotisations CNRACL

0,10

Expérimentation de la fusion des sections de financement « soins » et « dépendance »

0,11

Création de places en Ehpad

0,07

Amélioration du taux d'encadrement en Ehpad (+ 4 500 ETP), évolution du calcul des besoins en soins (réforme de la coupe PATHOS) et création de places en SSIAD

0,26

Stratégie nationale pour les maladies neurodégénératives (MND)

0,09

Mesures nouvelles (secteur handicap)

0,27

Neutralisation, pour les établissements, du coût de la hausse de cotisations CNRACL

0,014

Création de nouvelles solutions médico-sociales

0,25

Source : CNSA

Ces moyens supplémentaires doivent notamment permettre de financer l'accroissement de l'offre médico-sociale face aux besoins démographiques : création de places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), création de nouvelles solutions médico-sociales à destination des personnes handicapées, et recrutements en Ehpad.

En dépit du ralentissement du déploiement des nouvelles solutions médico-sociales et des recrutements en Ehpad, au regard du contexte budgétaire très contraint et de l'évolution globale de l'Ondam fixé à 2 %, la hausse des moyens alloués à la branche autonomie représente un effort et permet de poursuivre le déploiement des mesures récentes.

b) Les financements hors du champ de l'OGD

Les dépenses hors du champ de l'OGD devraient atteindre 9,3 milliards d'euros, augmentant de 0,3 milliard d'euros (+ 3 % par rapport à 2025).

Les deux tiers de cette augmentation proviennent de la réforme des concours versés par la CNSA aux départements. Celle-ci garantit un certain taux de couverture des dépenses des départements au titre de l'Apa et de la PCH ce qui induit mécaniquement, du fait du dynamisme de ces prestations, une hausse des concours.

c) Les mesures d'efficience de la dépense

Outre l'article 38 du présent projet de loi relatif à la subsidiarité de l'Apa et de la PCH vis-à-vis des indemnités d'assurance, qui pourrait d'ici trois ans rapporter près de 10 millions d'euros annuels à la branche autonomie1393(*), le Gouvernement a annoncé que des mesures de maîtrise de la dépense d'Apa et de PCH seraient portées par voie réglementaire.

Au cours de son audition par la commission1394(*), la ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées a précisé qu'une réflexion avait été lancée, en lien avec l'association Départements de France, afin d'identifier des « mesures de bonne gestion permettant de contenir des dépenses d'Apa et de PCH en croissance rapide », et que parmi les pistes évoquées, figuraient « l'harmonisation des taux de conjugalisation, ainsi qu'une meilleure prise en compte des ressources du foyer fiscal ». Aucun calendrier ni chiffrage précis de ces mesures n'a toutefois été annoncé.

D. Le dispositif proposé : la fixation de l'objectif de dépenses de la branche à 43,5 milliards d'euros pour 2026

Le présent article fixe, pour l'année 2026, à 43,5 milliards d'euros l'objectif de dépenses de la branche autonomie de la sécurité sociale.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission est consciente que la branche autonomie est relativement préservée malgré le contexte budgétaire très contraint de la sécurité sociale, et la progression de l'objectif de dépenses de la branche autonomie (+ 3,5 %) illustre que les efforts se poursuivent en faveur de la politique de l'autonomie.

Malgré ces efforts, la commission renouvelle le constat déjà dressé les années précédentes d'une couverture très insatisfaisante des besoins. Dans le champ du grand âge comme dans le champ du handicap, la trajectoire pluriannuelle de la branche autonomie proposée en annexe du présent projet de loi ne permettra pas de garantir un accompagnement adapté à chaque personne, de réussir le virage domiciliaire et d'améliorer durablement l'attractivité des métiers du secteur médico-social. La commission demande toujours, à cet égard, l'examen d'une grande loi cadre relative à l'autonomie permettant, d'une part, d'aborder la question du financement et d'autre part, de mieux structurer l'action de la branche autonomie sur le moyen et le long terme autour des principaux enjeux.

Il est par exemple impératif de développer de façon massive l'habitat intermédiaire au moyen d'une planification nationale, comme la CNSA l'a défendu devant la commission1395(*). Celle-ci a évalué un besoin de création de 500 000 places d'ici 2050, et juge que les 100 millions d'euros mobilisés pour l'année 2026 ne sont pas suffisants.

La commission est particulièrement inquiète concernant la situation financière des Ehpad, qui reste très dégradée à défaut d'une réforme structurelle du secteur, et souligne que ce PLFSS ne prévoit pas, contrairement aux trois années précédentes, de fonds d'urgence destiné à soutenir les établissements les plus en difficulté. Or, tant qu'il ne sera pas remédié aux causes profondes des problèmes financiers des Ehpad, les conditions de vie des résidents risquent de se détériorer et certaines structures pourraient s'effondrer.

Comme l'ont souligné les fédérations auditionnées par le rapporteur, la contrainte financière ne pèse pas seulement sur les Ehpad, mais également et de plus en plus sur les ESMS pour personnes handicapées, dans un contexte où les récentes revalorisations salariales et la hausse des cotisations à la CNRACL ne sont que partiellement compensées. La commission place à ce titre de l'espoir dans la mise en oeuvre progressive de la réforme dite « SERAFIN », prévue à l'article 36 du présent projet de loi1396(*), dont l'un des objectifs est de garantir une meilleure adéquation entre les financements alloués aux établissements et les besoins des personnes handicapées accompagnées.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

LA LOI EN CONSTRUCTION

https://www.senat.fr/dossier-legislatif/plfss2026.html

* 1 II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 2 III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 3 Article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

* 4 Le ticket modérateur est, par ailleurs, entièrement pris en charge pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire définie à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* 5 Article R. 871-2, sauf pour les frais liés aux cures thermales, à l'homéopathie, aux médicaments à faible service médical rendu ou traitant des pathologies sans caractère habituel de gravité.

* 6 Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* 7 C'est par exemple le cas des actes liés à une affection de longue durée exonérante, à une interruption volontaire de grossesse, des soins liés à un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, des frais de santé de la femme enceinte après le sixième mois de grossesse, des soins et frais hospitaliers à destination de nouveau-nés de moins d'un mois, des contraceptifs pour les femmes de moins de 26 ans, etc.

* 8 Article R. 160-6 du code de la sécurité sociale.

* 9 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* 10 Décret n° 2024-113 du 16 février 2024, pour la participation forfaitaire, encadrant son montant entre deux et trois euros, complété par la décision du 21 mars 2024 fixant le taux de la participation forfaitaire des assurés sociaux aux frais de santé en application du II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale fixant le montant de la participation forfaitaire à deux euros.

* 11 Article R. 160-19 du code de la sécurité sociale.

* 12 Article D. 160-7 du code de la sécurité sociale.

* 13 Article L. 160-15 du code de la sécurité sociale.

* 14 Article L. 160-15 du code de la sécurité sociale.

* 15 Article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles.

* 16 Article L. 160-9 du code de la sécurité sociale.

* 17 Article L. 169-2 du code de la sécurité sociale.

* 18 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 19 II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 20 Article D. 160-6 du code de la sécurité sociale.

* 21 Article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.

* 22 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* 23 Inspection générale des finances et inspection générale des affaires sociales, mars 2024, « Revue de dépenses : les dispositifs médicaux ».

* 24 Article D. 160-9 du code de la sécurité sociale.

* 25 Article D. 160-9 du code de la sécurité sociale.

* 26 Article D. 160-10 du code de la sécurité sociale. Des plafonds journaliers trouvent également à s'appliquer : ceux-ci sont de quatre euros pour les actes des auxiliaires médicaux et de huit euros pour les transports sanitaires.

* 27 Décret n° 2024-113 du 16 février 2024, pour la participation forfaitaire, encadrant son montant entre deux et trois euros, complété par la Décision du 21 mars 2024 fixant le taux de la participation forfaitaire des assurés sociaux aux frais de santé en application du II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale fixant le montant de la participation forfaitaire à deux euros.

* 28 Décret n° 2024-114 du 16 février 2024, pour la franchise médicale.

* 29 Voir infra.

* 30 Article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 31 Article D. 160-7 du code de la sécurité sociale.

* 32 Pour les années postérieures à 2019, des recouvrements sont toujours possibles, le délai de prescription n'étant pas échu.

* 33 Réponses écrites du SML au questionnaire de la rapporteure.

* 34 Réponses écrites de la CSMF au questionnaire de la rapporteure.

* 35 Réponses écrites de la CSMF au questionnaire de la rapporteure.

* 36 Réponses écrites de la FMF au questionnaire de la rapporteure.

* 37 Réponses écrites d'Avenir Spé - Le Bloc au questionnaire de la rapporteure.

* 38 Réponses écrites de MG France au questionnaire de la rapporteure.

* 39 Réponses écrites de la FMF au questionnaire de la rapporteure.

* 40 Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* 41 Article L. 5211-1 du code de la santé publique.

* 42 Section 2 du chapitre 2 du titre II de la LPP.

* 43 20° de l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* 44 Article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* 45 Section 2 du chapitre 2 du titre II de la LPP.

* 46 Décision n° 2025-875 DC du 28 février 2025.

* 47 Il est également conseillé de conserver tout linge souillé dans un sac en papier et de le confier à un centre médico-judiciaire afin de collecter des preuves permettant l'identification du responsable de l'infraction et d'établir la matérialité des faits.

* 48 Fondation des femmes, Le coût de la justice pour les victimes de violences sexuelles, 2022.

* 49 Article 30 de la loi n° 98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs.

* 50 15° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 51 II de l'article R. 160-17 du code de la sécurité sociale.

* 52 Soit 5,41 euros à la charge de l'assuré ou de sa complémentaire santé.

* 53 I de l'article L. 160-13 et article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* 54 Site internet du ministère de la santé.

* 55 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* 56 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 57 Site internet du ministère de la santé.

* 58 Arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 59 Article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

* 60 Avec un taux d'incapacité inférieur à deux tiers.

* 61 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale et arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 62 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 63 Articles L. 160-9 et D. 160-3 du code de la sécurité sociale.

* 64 Article R. 160-17 du code de la sécurité sociale.

* 65 Article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale.

* 66 HAS, Avis sur la liste et les critères d'admission en ALD, décembre 2007.

* 67 Selon la Cnam, la progression des pathologies chroniques serait pour 55 % imputable au vieillissement de la population et pour 45 % à la hausse de leur prévalence par âge. Rapport Charges et produits pour 2026, p. 83.

* 68 Stratégie nationale de santé 2018-2022.

* 69 Article 37 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 70 Article 29 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* 71 18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans et 70-75 ans (article 2 de l'arrêté du 28 mai 2024 relatif aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention).

* 72 Cnam, rapport Charges et produits pour 2025, juillet 2024, p. 99.

* 73 Cour des comptes, La santé respiratoire, un enjeu de santé environnement insuffisamment pris en compte, mai 2024, p. 59.

* 74 Inspection générale des finances (IGF) et inspection générale des affaires sociales (Igas), Revue de dépenses relative aux affections de longue durée - Pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024, p. 8.

* 75 Catégorie incluant : les maladies coronaires ; l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque, les cardiopathies valvulaires et congénitales graves ; les artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; les accidents vasculaires cérébraux invalidants ; l'hypertension artérielle sévère.

* 76 Cnam, Rapport Charges et produits pour 2026, p. 103.

* 77 Ibid., p. 83.

* 78 Cour des comptes, La politique de prévention en santé, Les enseignements tirés de l'analyse de trois grandes pathologies, novembre 2021, p. 35.

* 79 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 80 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 81 4° de l'article L. 160-14 et article R. 160-12 du code de la sécurité sociale.

* 82 Ibid.

* 83 1° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

* 84 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 85 Inspection générale des finances (IGF) et inspection générale des affaires sociales (Igas), Revue de dépenses relative aux affections de longue durée - Pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024, p. 14.

* 86 Ibid., p. 1.

* 87 Réponses de la Cnam au questionnaire transmis par la rapporteure de la branche maladie.

* 88 Inspection générale des finances (IGF) et inspection générale des affaires sociales (Igas), Revue de dépenses relative aux affections de longue durée - Pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024, p. 1.

* 89 Décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 supprimant l'hypertension artérielle sévère de la liste es affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l'assuré mentionnée au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

* 90 Réponses de la Cnam au questionnaire transmis par la rapporteure de la branche maladie.

* 91 Le reste du coût correspond à l'exonération d'impôt sur le revenu sur les indemnités journalières et au surcoût du forfait « patientèle » des médecins traitants des patients en ALD.

* 92 Proposition n° 21 du rapport Charges et produits pour 2026, juillet 2025.

* 93 Recommandations n° 7 et n° 9 de la revue de dépenses relative aux affections de longue durée de l'IGF et de l'Igas, juin 2024.

* 94 Dispositions générales relatives aux soins et à la prévention.

* 95 Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales.

* 96 Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base.

* 97 Article 46 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 98 Article L. 4012-1 du code de la santé publique.

* 99 Décret n° 2024-1035 du 15 novembre 2024 relatif à la prise en charge et au remboursement des parcours coordonnés renforcés, et décret n° 2025-394 du 30 avril 2025 relatif à la liste des catégories de structures à coordonner des parcours coordonnés renforcés.

* 100 Article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 101 III de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* 102 Article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

* 103 Article D. 315-5 du code de la sécurité sociale.

* 104 Tel est l'objet du dernier alinéa qui modifie le 9° de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.

* 105 Article L. 4012-1 du code de la santé publique.

* 106 Amendements 23, 588, 593 et 1 829.

* 107 Audition par la commission des affaires sociales du Sénat de Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et de Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, 29 octobre 2025.

* 108 Article 49 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 109 Cette liste comprend les vaccinations suivantes : antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique, contre la coqueluche, contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, contre le virus de l'hépatite B, contre les infections invasives à pneumocoque, contre les méningocoques des sérogroupes AWCY et B conformément à l'article R. 3111-2-1, contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.

* 110 Article R. 3111-2 du code de la santé publique.

* 111 Décret n° 2024-694 du 5 juillet 2024 relatif à l'obligation vaccinale contre les méningocoques de type B et ACWY.

* 112 Article L. 3111-4 du code de la santé publique.

* 113 Article L. 3111-6 du code de la santé publique.

* 114 Article L. 3112-1 du code de la santé publique.

* 115 Peuvent être suspendues par décret les obligations vaccinales précitées, mentionnées aux articles L. 3111-2, L. 3111-4 et L. 3111-6 du code de la santé publique, ainsi que l'obligation de vaccination par le vaccin antituberculeux BCG prévue à l'article L. 3112-1 du code de la santé publique.

* 116 L'article 4 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a remplacé le Conseil supérieur d'hygiène publique de France par le Haut Conseil de la santé publique.

* 117 Avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 19 mai 2006 relatif à la mise en oeuvre de la protection individuelle contre la grippe des professionnels visés à l'article L 3111-4 du code de la santé publique par une obligation vaccinale.

* 118 Article 37 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 119 HAS, Actualisation des recommandations et obligations vaccinales des professionnels, juillet 2023, p. 20.

* 120 Étude d'impact du Gouvernement accompagnant le PLFSS pour 2026.

* 121 Données communiquées par Santé publique France, Rougeole : appel à la vigilance renforcée face à la recrudescence des cas en France et en Europe, mars 2025.

* 122 En 2009 et 2010, la pandémie de grippe A (H1N1) fut ainsi responsable de 280 000 morts.

* 123 Santé publique France, Données pour les 18-75 ans résidant en France hexagonale, bulletin vaccination, édition nationale, 28 avril 2025.

* 124 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 125 HAS, Actualisation des recommandations et obligations vaccinales des professionnels, juillet 2023, p. 11.

* 126 Réponse de la DGS au questionnaire transmis par la rapporteure : médecins généralistes, gynécologues, pédiatres, cardiologues, endocrinologues, gériatres, néphrologues, pneumologues, rhumatologues, infirmier(e)s, sage-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens titulaires d'officine et chirurgiens-dentistes, pédicures-podologues et orthophonistes.

* 127 Santé publique France, Études de couverture vaccinale contre la grippe et la Covid-19 des résidents, saison 2024-2025, 18 juillet 2025.

* 128 Santé publique France, enquête IRAPrev : adhésion vaccinale des séniors aux vaccins contre les infections respiratoires aigües, 7 octobre 2025.

* 129 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 130 Le vaccin DTP est également remboursé à 65 % par l'assurance maladie pour les personnes âgées de plus de 65 ans.

* 131 Article 71 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

* 132 I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

* 133 Premier alinéa de l'article L. 31 111-4 du code de la santé publique.

* 134 Les professions mentionnées à la quatrième partie du code de la santé publique sont les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les pharmaciens, préparateurs en pharmacie et physiciens médicaux, les auxiliaires médicaux, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les ambulanciers, les assistants dentaires et les assistants de régulation médicale.

* 135 Les professions mentionnées au livre IV du code de l'action sociale et des familles sont les assistants de service social, les assistants maternels et assistants familiaux, les éducateurs et aides familiaux, les personnels pédagogiques occasionnels des accueils collectifs de mineurs et permanents des lieux de vie.

* 136 Un doute peut toutefois subsister sur l'intention du Gouvernement quant à cette échéance, en raison d'une erreur rédactionnelle de l'article ayant conduit à regrouper les alinéas 17 à 26 sous un 4° et non sous un 5°.

* 137 c du 2° de l'article L. 1431-2 du code de la santé publique.

* 138 Article L. 1423-2 du code de la santé publique.

* 139 Article L. 1435-8 du code de la santé publique.

* 140 Le montant des crédits à prévoir en PLFSS pour l'année 2027 s'élèverait à 18,3 millions d'euros.

* 141 Dernier alinéa de l'article L. 3111-11 du code de la santé publique.

* 142 Cette modification s'explique par l'évolution des recommandations de la HAS, qui a préconisé en mars 2025 un rattrapage transitoire de la vaccination des enfants entre 2 et 5 ans.

* 143 Amendements 1231 et 2504.

* 144 Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique.

* 145 Article L. 6147-3 d code de la santé publique.

* 146 Article 14 de la loi n° 2021-1040 du 5 août 2021 relative à la gestion de la crise sanitaire.

* 147 CFDT Santé sociaux, CGT, Unsa.

* 148 4° de l'article L. 4211-1 du code de la santé publique.

* 149 IGF, La régulation du réseau des pharmacies d'officine, octobre 2016.

* 150 DGS-Urgent n° 2021-45, 24 avril 2021.

* 151 Article L. 3221-1 du code de la santé publique.

* 152 Morbihan, Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne, Landes.

* 153 Article 78 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 154 À partir de trois ans en application de l'article R. 162-64 du code de la sécurité sociale.

* 155 Il est à noter que l'arrêté du 24 juin 2024 modifiant l'arrêté du 2 mars 2022 fixant la convention type entre l'Assurance maladie et les professionnels s'engageant dans le cadre du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement par un psychologue ouvre le dispositif aux patients sous antidépresseurs depuis moins de six mois.

* 156 1° de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.

* 157 Article R. 162-66 du code de la sécurité sociale.

* 158 Décret n° 2025-424 du 13 mai 2025 relatif à la prise en charge des séances d'accompagnement réalisées par un psychologue.

* 159 Article R. 162-65 du code de la sécurité sociale.

* 160 Articles L. 162-58 et R. 162-65 du code de la sécurité sociale.

* 161 Article L. 162-58 du code de la sécurité sociale.

* 162 Article R. 162-60 du code de la sécurité sociale.

* 163 Article 4 de la loi n° 2023-567 du 7 juillet 2023 visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse dite fausse couche.

* 164 Rapport du Gouvernement au Parlement évaluant le dispositif « Mon soutien psy », 27 mars 2025.

* 165 Article 66 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 166 Arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturations et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique.

* 167 Article L. 162-58 du code de la sécurité sociale.

* 168 Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* 169 Articles L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* 170 Arrêté du 24 juin 2024 modifiant l'arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturation et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique.

* 171 Notamment lors de la dernière LFSS.

* 172 Proposition de loi n° 1158 déposée par les députés Laurent Panifous, Jean-Louis Bricout, Benjamin Saint-Huile, David Taupiac, Bertrand Pancher, Jean-Félix Acquaviva, Nathalie Bassire, Michel Castellani, Paul-André Colombani, Béatrice Descamps, Stéphane Lenormand, Max Mathiasin, Paul Molac, Christophe Naegelen, Estelle Youssouffa.

* 173 Article 40 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 174 11° de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.

* 175 Article L. 162-59 du code de la sécurité sociale.

* 176 Décret n° 2023-1427 du 30 décembre 2023 relatif à l'information sur certains produits de protection intime.

* 177 Inserm, Salles de consommation à moindre risque en France : rapport scientifique, mai 2021.

* 178 Inspection générale des affaires sociales, Les haltes soins addictions : un dispositif expérimenté depuis 2016 pour réduire les risques et nuisances associés à la consommation de stupéfiants dans l'espace public, octobre 2024.

* 179 Pôle de santé publique des Hospices civils de Lyon, Évaluation des haltes soins addictions, mai 2025.

* 180 Articles 222-7 à 222-14-1 du code pénal pour le détail des peines encourues.

* 181 Résultats de l'enquête 2022 sur la soumission chimique du centre d'addictovigilance de Paris.

* 182 Article 68 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 183 Article 68 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 184 Article 78 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 185 À partir de trois ans en application de l'article R. 162-64 du code de la sécurité sociale.

* 186 Il est à noter que l'arrêté du 24 juin 2024 modifiant l'arrêté du 2 mars 2022 fixant la convention type entre l'Assurance maladie et les professionnels s'engageant dans le cadre du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement par un psychologue ouvre le dispositif aux patients sous antidépresseurs depuis moins de six mois.

* 187 Arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturations et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique.

* 188 1° de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.

* 189 Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* 190 Article R. 162-65 du code de la sécurité sociale.

* 191 Article L. 162-58 du code de la sécurité sociale.

* 192 Articles L. 162-58 et R. 162-65 du code de la sécurité sociale.

* 193 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 (article 59).

* 194 Le dispositif a été étendu aux personnes en cours de traitement par la loi n° 2025-106 du 5 février 2025 visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie (article 1er).

* 195 INCa, La vie cinq ans après le diagnostic de cancer, juin 2018.

* 196 Loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique.

* 197 Audition du 22 janvier 2025.

* 198 Loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfant.

* 199 Article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 200 Rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur les manquements des politiques publiques de protection de l'enfance, déposé le 1er avril 2025.

* 201 Article 11 de la loi n° 2022-140 du 7 février 2022 relative à la protection des enfants

* 202 Cour des comptes, La pédopsychiatrie - Un accès et une offre de soins à réorganiser, Communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, mars 2023.

* 203 Rapport de Bernard Bonne, Protection de l'enfance : mieux appliquer les lois pour mieux protéger, rapport n° 837 (2022-2023) commission des affaires sociales du Sénat.

* 204 Gouvernement, Pacte de lutte contre les déserts médicaux, 25 avril 2025.

* 205 Cour des comptes, L'organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 36.

* 206 La réduction de la proportion de personnes en ALD sans médecin traitant est devenue une priorité d'action de la Caisse nationale d'assurance maladie, avec des premiers résultats dont elle fait état dans son rapport de propositions « Charges et produits » pour 2026.

* 207 Drees, Études et résultats, « Les deux tiers des généralistes déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant », n° 1267, mai 2023.

* 208 Drees, ibid.

* 209 Drees, Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2025, communiqué de presse.

* 210 Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 24.

* 211 Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 24.

* 212 Sénat, rapport de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales, G. Pantel, 3 avril 2024.

* 213 Conseil national de l'ordre des pharmaciens, Démographie des pharmaciens : panorama 2022, juillet 2023, p. 47.

* 214 Institut national de la statistique et des études économiques, Bilan démographique 2023.

* 215 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 216 Ordonnance n° 2018-3 du 3 janvier 2018 relative à l'adaptation des conditions de création, transfert, regroupement et cession des officines de pharmacie.

* 217 Décret n° 2024-756 du 7 juillet 2024 relatif aux conditions de détermination des territoires au sein desquels l'accès au médicament pour la population n'est pas assuré de manière satisfaisante.

* 218 Article 95 de la loi n° 2020-1525 du 7 décembre 2020 d'amélioration et de simplification de l'action publique.

* 219 T. Mesnier, Assurer le premier accès aux soins, Organiser les soins non programmés dans les territoires, rapport remis à Madame la ministre des solidarités et de la santé, mai 2018.

* 220 C. Imbert, B. Jomier, O. Henno, Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales, septembre 2024.

* 221 La loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 a notamment élargi le périmètre des protocoles de coopération entre professionnels de santé et étendu les compétences de prescription des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes. Elle a aussi consacré la mise en oeuvre du service d'accès aux soins (SAS), qui vise à organiser l'accès aux soins non programmés en améliorant l'orientation des patients.

* 222 La loi n° 2021-502 du 19 mai 2023 a autorisé l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée, aux masseurs-kinésithérapeutes ainsi qu'aux orthophonistes, sous certaines conditions. Elle a élargi les compétences des infirmiers en matière de prévention et de traitement des plaies, et leur a permis de prescrire certains examens complémentaires et produits de santé. Elle a également autorisé les pharmaciens à renouveler des ordonnances expirées concernant le traitement d'une pathologie chronique.

* 223 Article 37 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023.

* 224 Article 41 de la LFSS pour 2023.

* 225 Article 111 de la LFSS pour 2023.

* 226 La médecine générale se distinguait comme l'unique spécialité dont la durée du troisième cycle demeurait inférieure à quatre ans. La création d'une phase de consolidation d'une durée d'un an fait passer la durée du troisième cycle de médecine générale de trois à quatre ans.

* 227 Article 37 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* 228 Cet article serait rétabli au sein d'une sous-section comportant diverses dispositions relatives notamment aux modalités de remboursement par l'assurance maladie des honoraires et rémunérations des praticiens non conventionnés et à l'interdiction de dépassements d'honoraires pour certaines catégories de patients.

* 229 Article D. 161-13-3 du code de la sécurité sociale.

* 230 La part correspondant au montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire serait versée par la caisse primaire d'assurance maladie au CHU.

* 231 1° de l'article R. 6153-1-7 du code de la santé publique, et arrêté du 8 juillet 2022 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé.

* 232 3° de l'article D. 6153-1-8 du code de la santé publique, et arrêté du 11 février 2020 relatif aux émoluments, aux primes et indemnités des docteurs juniors.

* 233 Décret n° 2025-850 du 27 août 2025 relatif au régime indemnitaire des docteurs juniors de la spécialité de médecine générale, et arrêté du 27 août 2025 relatif au régime indemnitaire des docteurs juniors de la spécialité de médecine générale.

* 234 Ces zones correspondent aux zones rouges du Pacte de lutte contre les déserts médicaux présenté par le gouvernement le 25 avril 2025.

* 235 Articles L. 5125-3 et L. 5125-4 du code de la santé publique.

* 236 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 237 Réponse de la DGOS au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 238 Respectivement, chapitres III, III bis, III ter et III quater.

* 239 Sénat, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale dont le Sénat est saisi en application de l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, tome II, 13 novembre 2024 (article 15 bis).

* 240 Amendement 2668.

* 241 Amendement 622.

* 242 Amendement 623.

* 243 Amendement 2516 rect.

* 244 Amendement 1856.

* 245 Amendement 1407.

* 246 Amendement 1410.

* 247 Arrêté n° 2021/001 portant autorisation de l'expérimentation « Orientation dans le Système de Soins (Osys) » du directeur général de l'ARS Bretagne du 18 février 2021.

* 248 Conjonctivite, petites plaies, brûlures superficielles, piqûres de tique, cystites et maux de gorge.

* 249 Guylène Pantel, rapport n° 502 (2023-2024) sur la proposition de loi tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales, commission des affaires sociales, 3 avril 2024.

* 250 L'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation des parcours de soins, le développement d'actions territoriales de prévention, la participation à la réponse aux crises sanitaires graves, le développement de la qualité et de la pertinence des soins et l'accompagnement des professionnels de santé sur le territoire. Les quatre premières sont obligatoires.

* 251 Article L. 1434-12 du code de la santé publique.

* 252 Corinne Imbert et Bernard Jomier, Financement des CPTS : pour un contrôle au service de l'action des professionnels de santé, rapport d'information n° 32 (2025-2026), commission des affaires sociales, 15 octobre 2025.

* 253 Corinne Imbert et Bernard Jomier, Financement des CPTS : pour un contrôle au service de l'action des professionnels de santé, rapport d'information n° 32 (2025-2026), commission des affaires sociales, 15 octobre 2025.

* 254 Article 3 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, adoptée par l'Assemblée nationale le 15 juin 2023 et transmise au Sénat.

* 255 Corinne Imbert, rapport sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, n° 576 (2024-2025, commission des affaires sociales du Sénat, 6 mai 2025.

* 256 Ibid.

* 257 Article L. 1411-6-2 du code de la santé publique.

* 258 Arrêté du 28 mai 2024 aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention.

* 259 Ce dispositif consiste en l'organisation de consultations longues de suivi gynécologique et en santé sexuelle destinées aux femmes en situation de handicap résidant dans certains établissements médicosociaux. Il est codifié à l'article L. 1411-6-4 du code de la santé publique.

* 260 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* 261 Articles L. 1435-4-2 à L. 1435-4-5 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure à la LFSS pour 2020.

* 262 Au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* 263 Article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.

* 264 Article R. 1435-9-1 du code de la santé publique.

* 265 Article R. 1435-9-1 du code de la santé publique.

* 266 Article R. 4135-9-6 du code de la santé publique.

* 267 Article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.

* 268 Article R. 1435-9-9 du code de la santé publique.

* 269 Article R. 1435-9-10 du code de la santé publique.

* 270 Article L. 4132-2 du code de la santé publique.

* 271 Article 38 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* 272 Article 1er de l'arrêté du 2 février 2021 relatif au contrat type du contrat de début d'exercice

* 273 Les honoraires trimestriels minimaux pour ouvrir droit à la garantie de revenus correspondent à 50 % de la rémunération garantie ci-dessous.

* 274 Article L. 162-5-19 du code de la sécurité sociale.

* 275 Articles 26-1 à 26-3 de la convention médicale approuvée par l'arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* 276 Article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales.

* 277 Rapport d'information n° 1649 déposé en application de l'article 145 du Règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux du Printemps social de l'évaluation présenté par Mme Farida Amrani, M. Hadrien Clouet, M. Thierry Frappé, M. Cyrille Isaac-Sibille, M. Yannick Monnet, M. Jean-François Rousset et Mme. Annie Vidal, Députés, p.55, 30 juin 2025.

* 278 Les troubles du neuro-développement regroupent les troubles du spectre de l'autisme (TSA), les troubles du développement intellectuel (TDI), le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et les troubles Dys (troubles de la communication, des apprentissages, et troubles moteurs).

* 279 Délégation interministérielle à la stratégie nationale pour les troubles du neuro-développement, Guidance parentale dans les troubles du neurodéveloppement, septembre 2025.

* 280 Haute Autorité de santé, Recommandation de bonne pratique « Troubles du neurodéveloppement : repérage et orientation des enfants à risque », février 2020.

* 281 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 (article 62).

* 282 Les PCO sont portées par des structures désignées par les directeurs généraux des ARS parmi les établissements et services médico-sociaux spécialisés.

* 283 Article L. 2135-1 du code de la santé publique.

* 284 Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l'assurance maladie pour 2025, juillet 2024.

* 285 Article L. 4364-1 du code de la santé publique.

* 286 Article D. 4364-2 du code de la santé publique.

* 287 Aux termes de l'article D. 4364-2, « l'appareillage recouvre la conception, la prise de mesure avec prise d'empreinte ou moulage, la fabrication, l'essayage, l'adaptation, la délivrance de l'appareil, le contrôle de sa tolérance et de son efficacité fonctionnelle immédiate, le suivi de l'appareillage, de son adaptation, sa maintenance et ses réparations ».

* 288 Article D. 4364-3 du code de la santé publique.

* 289 Ou de l'extrémité distale de la jambe, voire du pied et de l'extrémité distale associée.

* 290 Aux termes de l'article D. 4363-3 du code de la santé publique, « l'appareillage recouvre la conception, la prise de mesure avec moulage éventuel, la fabrication, l'essayage, la délivrance de l'appareil, le contrôle de sa tolérance et de son efficacité fonctionnelle immédiate, le suivi de l'appareillage, de son adaptation et ses réparations ».

* 291 Pour ces professionnels, en application de l'article D. 4363-6 du code de la santé publique, « l'appareillage recouvre pour les produits sur mesure la prise de mesure, la conception et éventuellement la fabrication ainsi que, pour tous les produits, le choix de l'appareillage, l'essayage, l'adaptation, la délivrance, le contrôle de sa tolérance et de son efficacité fonctionnelle immédiate, le suivi de l'appareillage, de son adaptation, ses réparations ».

* 292 Article D. 4363-6 du code de la santé publique.

* 293 Article L. 4364-1 du code de la santé publique.

* 294 Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* 295 Article R. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* 296 Article L. 4301-1 et R. 4301-3 du code de la sécurité sociale.

* 297 Loi n° 2025-581 du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier.

* 298 Article L. 4311-1 du code de la santé publique.

* 299 Article L. 4321-1 du code de la santé publique.

* 300 Article L. 4341-1 du code de la santé publique.

* 301 Article L. 4342-1 du code de la santé publique.

* 302 Article L. 4322-1 du code de la santé publique.

* 303 Article R. 4322-1 du code de la santé publique.

* 304 Article R. 6322-1 du code de la santé publique.

* 305 Médecins, n° 94, nov.-déc. 2024.

* 306 Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine.

* 307 Arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins.

* 308 Article R. 6322-2 du code de la santé publique.

* 309 Article R. 6322-4 du code de la santé publique.

* 310 Articles L. 6322-1 et R. 6322-15 à R. 6322-29 du code de la santé publique.

* 311 Article L. 6324-2 du code de la santé publique.

* 312 Et à son représentant légal si la personne est mineure.

* 313 Article L. 6322-2 du code de la santé publique.

* 314 Article L. 1151-2 du code de la santé publique.

* 315 Article L. 1151-3 du code de la santé publique.

* 316 Article L. 1152-2 du code de la santé publique.

* 317 Article L. 1152-1 du code de la santé publique. La suspension peut être portée à cinq ans en cas d'absence de mise en conformité au cours de la première suspension.

* 318 DU de techniques d'injection et de comblement en chirurgie plastique et maxillo-faciale, DU d'implantation capillaire, etc.

* 319 Site internet du Cnom.

* 320 Article L. 224-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version antérieure au 1er octobre 2025.

* 321 Décret n° 2025-599 du 30 juin 2025 relatif à l'organisation du service du contrôle médical.

* 322 Articles R. 723-126 à D. 723-153 du code rural et de la pêche maritime.

* 323 Article D. 723-147 du code rural et de la pêche maritime.

* 324 Inspection générale des affaires sociales, n° 2023-023R1, « L'organisation du service du contrôle médical de l'Assurance maladie », janvier 2024.

* 325 Article R. 315-9 du code de la sécurité sociale.

* 326 Article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 327 Décret n° 2023-737 du 8 août 2023, concernant les sages-femmes.

* 328 Décret n° 2023-736 du 8 août 2023, concernant les autres professionnels.

* 329 I de l'article 1er de la loi n° 2025-581 du 27 juin 2025 sur la profession d'infirmier, codifié au 3° du II de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique.

* 330 Pour les assurés et ayant droits de 16 ans et plus.

* 331 Article 18-3 de la convention nationale organisant les relations entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, approuvée l'arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* 332 Article 18-2 de la convention susmentionnée.

* 333 Article 1er de l'arrêté du 28 juillet 2005 fixant le montant de la majoration prévue à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale.

* 334 Article 6 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* 335 En application des articles L.162-5, L. 162-14-1 et L. 162-15 du code de la sécurité sociale.

* 336 Article 18 de la convention nationale organisant les relations entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, approuvée l'arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* 337 Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

* 338 Voir, à ce titre, le rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, rapporteure Corinne Imbert, 6 mai 2025.

* 339 Voir, à ce titre, le rapport fait au nom de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur l'organisation du système de santé et les difficultés d'accès aux soins, rapporteur Christophe Naegelen, 3 juillet 2025.

* 340 Pacte de lutte contre les déserts médicaux, présentation par le Premier ministre du plan d'action pour renforcer l'accès aux soins des Français, dossier de presse, avril 2025, p. 11.

* 341 Conseil national de l'ordre des médecins, Atlas démographique, 2025, p. 15 et 17.

* 342 Ibid, p. 81.

* 343 Dossier de presse du pacte de lutte contre les déserts médicaux, p. 12.

* 344 Données issues de l'Observatoire de l'accès aux soins de l'assurance maladie « Data ameli ».

* 345 Drees, « Les deux tiers des généralistes déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant », Études & Résultats, n° 1267, mai 2023.

* 346 Article L. 6323-1 du code de la santé publique.

* 347 Sénat, rapport d'information n° 137 fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, relatif aux inégalités territoriales d'accès aux soins, rapporteur Bruno Rojouan, 13 novembre 2024, p. 68.

* 348 Article L. 6323-3 du code de la santé publique.

* 349 Irdes, « Les maisons de santé attirent-elles les jeunes médecins généralistes dans les zones sous-dotées en offre de soins ? », Questions d'économie de la Santé, n° 247, mars 2020, p. 3.

* 350 Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 55.

* 351 Article 64 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 352 Article L. 1434-2 du code de la santé publique.

* 353 Article 65 de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 354 Cour des comptes, op. cit., p. 56.

* 355 Assurance maladie, page web « Difficile de trouver un médecin traitant ? Les organisations coordonnées territoriales peuvent aider », 26 février 2025, url : https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/difficultes-acces-droits-soins/organisations-coordonnees-territoriales.

* 356 Voir, à ce titre, le rapport fait au nom de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur l'organisation du système de santé et les difficultés d'accès aux soins, rapporteur Christophe Naegelen, 3 juillet 2025.

* 357 Pour des développements sur les IPA, voir, notamment, l'audit flash de la Cour des comptes, Les infirmiers en pratique avancée, une évolution nécessaire, des freins puissants à lever, juillet 2023.

* 358 Article 28 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* 359 Décret n° 2021-685 du 28 mai 2021 relatif au pharmacien correspondant.

* 360 Article 15 de la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* 361 Décret n° 2024-620 du 27 juin 2024 relatif à la désignation d'un infirmier référent.

* 362 Avec une abrogation partielle par le Conseil d'État par la décision n° 497270 du 22 juillet 2025 du Conseil d'État statuant au contentieux.

* 363 Article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale.

* 364 Ces objectifs correspondent aux catégories citées au a) et d) du 1° du I de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* 365 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* 366 Expérimentations introduites par l'article 51 de la LFSS pour 2018.

* 367 Article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale.

* 368 Article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

* 369 Articles L. 162-22-18 et L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale.

* 370 Article L. 174-1 du code de la sécurité sociale.

* 371 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 372 Article L. 162-23-2 du code de la sécurité sociale.

* 373 Article L. 162-23-3 du code de la sécurité sociale.

* 374 Tel que modifié par l'article 34 de la LFSS pour 2020.

* 375 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 376 Réponses de la direction générale de l'offre de soins au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 377 Articles L. 6154-1 à L. 6154-7 du code de la santé publique.

* 378 Article R. 6145-25 du code de la santé publique.

* 379 Article D. 6154-10-3 du code de la santé publique.

* 380 Cour des comptes, Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et complémentarité, octobre 2023.

* 381 Cnam, Rapport charges et produits pour 2026, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* 382 La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas examiné cet amendement.

* 383 La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas examiné cet amendement.

* 384 Article R. 523-2 du code de la mutualité (abrogé).

* 385 Arrêté du 19 septembre 1962 fixant les conditions de la participation de l'État a la couverture des risques sociaux assures par les sociétés mutualistes constituées entre les fonctionnaires, agents et employés de l'État et des établissements publics nationaux.

* 386 Le cadre juridique permettait également la mise à disposition de locaux ou de personnels à ces mutuelles.

* 387 Conseil d'État, 1re-6e sous-sect. réunies, 26 sept. 2005, n° 270 234.

* 388 Demande de la Commission européenne, C(2005) 2712, 20 juillet 2005, Aides à la Mutualité Fonction Publique et ses mutuelles membres, cas E 21/2004.

* 389 Concernant l'article R- 523-2 du code de la mutualité, par l'article 1 du décret n° 2006-689 du 13 juin 2006 portant modification du code de la mutualité. Concernant l'arrêté « Chazelle », par l'article 1 de l'arrêté du 13 juin 2006 portant abrogation de l'arrêté du 19 septembre 1962 relatif aux conditions de la participation de l'État à la couverture des risques sociaux assurés par les sociétés mutualistes constituées entre les fonctionnaires, agents et employés de l'État et des établissements publics nationaux.

* 390 Article 22 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, dite loi « Le Pors ».

* 391 Article 39 de la loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique.

* 392 Article 38 de la loi n° 2009-972 du 3 août 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique.

* 393 Décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels, décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.

* 394 I de l'article 40 de la loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique.

* 395 Ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique.

* 396 Voir infra.

* 397 Article premier de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi.

* 398 Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 pour un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l'emploi et des parcours professionnels des salarié.

* 399 Article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.

* 400 Articles L. 911-7, L. 911-7-1, D. 911-2 et D. 911-7 du code de la sécurité sociale.

* 401 Article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* 402 Article 44 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

* 403 Article L. 722-1 du code général de la fonction publique.

* 404 Article L. 722-2 du code général de la fonction publique.

* 405 Article 12 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social, codifié à l'article L. 6152-2 du code de la santé publique.

* 406 Inspections générales des finances et des affaires sociales, La protection sociale complémentaire des agents publics - Rapport spécifique à la fonction publique hospitalière, 2019, p. 49.

* 407 Direction générale de l'administration et de la fonction publique, rapport Fonction publique - Chiffres clés 2024, 2024.

* 408 Chambre sociale, 13 décembre 2001, n° 00-13 509 et 00-13 673, publié au bulletin et Chambre civile 2, 17 juin 2003, n° 01-20 777, inédit.

* 409 Inspections générales des finances et des affaires sociales, La protection sociale complémentaire des agents publics - Rapport spécifique à la fonction publique hospitalière, 2019, p. 29.

* 410 Respectivement 39 %, 22 % et 33 % pour les centres hospitaliers universitaires ou régionaux.

* 411 Ibid, p. 27.

* 412 Ibid, p. 32.

* 413 Ibid, p. 28.

* 414 Ibid, p. 3.

* 415 Article L. 733-2 du code général de la fonction publique.

* 416 Anciennement prestation « maladie ».

* 417 CGOS, chiffres clés de 2024.

* 418 Voir le rapport n° 587 de la commission d'enquête sénatoriale sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France, rapporteure Catherine Deroche, 29 mars 2022.

* 419 Direction générale de l'administration et de la fonction publique, L'exposition aux risques professionnels - Édition 2025.

* 420 I de l'article 40 de la loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique.

* 421 Ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique.

* 422 Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, abrogée par le II de l'article 3 de l'ordonnance n° 2021-1574 du 24 novembre 2021 portant partie législative du code général de la fonction publique.

* 423 Articles L. 827-1 à L. 827-3 du code général de la fonction publique. L'article 4 de l'ordonnance du 17 février 2021 prévoyant les dates d'entrée en vigueur des dispositions n'ont cependant pas été introduites dans le code général de la fonction publique.

* 424 Article L. 827-3 du code général de la fonction publique.

* 425 Article L. 827-1 du code général de la fonction publique.

* 426 II de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.

* 427 Article L. 827-2 du code général de la fonction publique.

* 428 Les contrats collectifs sont obligatoirement proposés par les employeurs de l'État, avec souscription obligatoire des agents, sauf situations particulières.

* 429 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires.

* 430 Article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

* 431 Accord interministériel du 20 octobre 2023 relatif à l'amélioration des garanties en prévoyance (incapacité de travail, invalidité, décès) dans la fonction publique de l'État, appliqué par l'article 11 du décret n° 2024-678 du 4 juillet 2024 relatif à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique de l'État.

* 432 Article L. 827-11 du code général de la fonction publique.

* 433 Alinéa 3 de l'article L. 827-1 du code général de la fonction publique.

* 434 Article L. 827-2 du code général de la fonction publique.

* 435 2° du I de l'article 4 de l'ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique.

* 436 3° du I du même article.

* 437 4° du même article.

* 438 Accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État du 26 janvier 2022.

* 439 Décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État.

* 440 Accord interministériel du 20 octobre 2023 relatif à l'amélioration des garanties en prévoyance (incapacité de travail, invalidité, décès) dans la fonction publique de l'État.

* 441 Article 196 de la loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024.

* 442 Article 160 de la loi n° 2025-127 du 14 février 2025 de finances pour 2025.

* 443 Décret n° 2022-581 du 20 avril 2022 relatif aux garanties de protection sociale complémentaire et à la participation obligatoire des collectivités territoriales et de leurs établissements publics à leur financement.

* 444 Accord collectif national portant réforme de la protection sociale complémentaire des agents publics territoriaux du 11 juillet 2023.

* 445 Réponse écrite de la CFDT au questionnaire de la rapporteure.

* 446 La ministre a précisé que le ministre de la fonction publique David Amiel les avait également reçues.

* 447 Réponse écrite de la FHF au questionnaire de la rapporteure.

* 448 Réponse écrite de la CFDT au questionnaire de la rapporteure.

* 449 Direction générale de l'administration et de la fonction publique, rapport Fonction publique - Chiffres clés 2024, 2024.

* 450 Contribution écrite de la FHF.

* 451 Réponses écrites de la FHF au questionnaire de la rapporteure.

* 452 Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* 453 Commission des affaires sociales, Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, rapport d'information n° 776 (2023-2024) déposé le 25 septembre 2024.

* 454 Commission des affaires sociales, Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, rapport d'information n° 776 (2023-2024) déposé le 25 septembre 2024.

* 455 Audition de Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, 22 octobre 2025.

* 456 Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* 457 Igas-IGF, Pertinence et efficience des dépenses de radiologie, mai 2025.

* 458 Igas IGF, Causes et effets de la financiarisation du système de santé, mai 2025.

* 459 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* 460 Drees, Les revenus libéraux et salariés des médecins ayant une activité libérale en France en 2021, décembre 2024.

* 461 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2021.

* 462 Igas-IGF, Pertinence et efficience des dépenses de radiologie, mai 2025.

* 463 Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022.

* 464 Commission des affaires sociales, Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, rapport d'information n° 776 (2023-2024) déposé le 25 septembre 2024.

* 465 Le secteur public ou privé non lucratif facture à l'assurance maladie son activité de radiothérapie - les séances de préparation ou d'irradiation - selon des tarifs associés à des groupements homogènes de séjours (GHS).

* 466 Le secteur libéral, les structures facturent à l'acte selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), sur le fondement, pour les séances d'irradiation, d'une codification inchangée depuis 2004.

* 467 Maladie rénale chronique, Prévenir - Mieux prendre en charge - Générer des économies, SFNDT et autres, mars 2024.

* 468 Réponse de la SFNDT au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 469 Réponse de la Société française de radiothérapie oncologique au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 470 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, juillet 2024.

* 471 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2026, juillet 2025.

* 472 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, juillet 2022.

* 473 Relatif à la liste des actes ouvrant droit à une prise en charge par l'assurance maladie.

* 474 Par exemple, aucun cahier des charges permettant les développements logiciels nécessaires à la prise en compte des nouvelles spécification techniques n'a été publié.

* 475 Igas-IGF, Pertinence et efficience des dépenses de radiologie, mai 2025.

* 476 Amendement n° 2526 présenté par le rapporteur général et sous-amendement n° 2670 du Gouvernement.

* 477 Amendement n° 2529.

* 478 Amendement n° 1273.

* 479 Amendement n° 984.

* 480 Amendement n° 652.

* 481 Amendement n° 741 présenté par Mme Sandrine Rousseau et plusieurs de ses collègues.

* 482 Audition de Thomas Fatôme, Directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, 22 octobre 2025.

* 483 Igas-IGF, Causes et effets de la financiarisation du système de santé, mai 2025.

* 484 D'après la Cnam, les dispositifs de régulation négociés ont ainsi permis de réaliser, entre 2014 et 2021, 545 millions d'euros d'économies.

* 485 Amendement n° 651 présenté par Sandrine Runel et les membres du groupes socialistes et apparentés.

* 486 Mesure la part du chiffre d'affaires restant après prise en compte des coûts directs et avant amortissements et provisions.

* 487 Mesure le bénéfice final après prise en compte de l'ensemble des charges et produits de l'entreprise.

* 488 Drees, Les dépenses de santé en 2024, édition 2025.

* 489 Commission des affaires sociales du Sénat, rapport de Mme Guylène Pantel sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dentaires (n° 84 (2025-2026)), déposé le 28 octobre 2025.

* 490 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2026, juillet 2025.

* 491 Drees, Les dépenses de santé pour 2024, édition 2025.

* 492 Article L. 162-14-1-2 du code de la sécurité sociale.

* 493 Article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* 494 Arrêté du 29 septembre 2025 portant approbation du protocole d'accord sur la maîtrise des dépenses de transports sur le champ du transport sanitaire.

* 495 Audition de Thomas Fatôme par la commission des affaires sociales, 22 octobre 2025.

* 496 Convention nationale des chirurgiens-dentistes libéraux pour la période 2023-2028 du 21 juillet 2023.

* 497 Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, rapport de M. Thomas Bazin sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 498 Amendement n° 1086 présenté par Ségolène Amiot et plusieurs de ses collègues.

* 499 Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance maladie pour 2026, juillet 2025.

* 500 Drees, Les dépenses de santé en 2024, édition 2025.

* 501 Cnam, rapport Charges et produits pour 2026, p. 51.

* 502 Les dépassements d'honoraires, 10 propositions pour en sortir, rapport au Premier ministre des députés Y. Monnet et J-F. Rousset, octobre 2025, p. 22.

* 503 Ordonnance n°2021-292 du 17 mars 2021 visant à favoriser l'attractivité des carrières médicales hospitalières.

* 504 Ibid., p. 26.

* 505 Sondage réalisé par Opinonway pour le journal Les Échos et Harmonie Mutuelle.

* 506 Sécurité sociale, rapports d'évaluation des politiques de sécurité sociale, données 2025.

* 507 HCAAM, Les dépassements d'honoraires des médecins : état des lieux, octobre 2025, p. 79.

* 508 Arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011.

* 509 Les dépassements d'honoraires, 10 propositions pour en sortir, rapport au Premier ministre des députés Y. Monnet et J-F. Rousset, octobre 2025.

* 510 Tarif compris entre 0,43 euro et 0,61 euro pour une consultation chez un généraliste, et entre 0,85 euro et 1,22 euro pour une consultation chez un médecin spécialiste.

* 511 Article R. 4127-53 du code de la santé publique.

* 512 Articles L. 4121-1 et L. 4122-2 du code de la santé publique.

* 513 Article 3 de la convention nationale signée le 26 juillet 2011 signée entre les syndicats de médecins libéraux et l'assurance maladie.

* 514 Article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

* 515 Article R. 147-13 du code de la sécurité sociale.

* 516 Précédemment, l'interdiction s'appliquaient pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide au paiement d'une complémentaire santé.

* 517 Article L. 646-1 du code de la sécurité sociale.

* 518 Article L. 646-3 du code de la sécurité sociale.

* 519 Article 38-1-1. « Titres donnant accès au secteur à honoraires différents », arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecin libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016.

* 520 Le statut de praticien des hôpitaux à temps partiel a été supprimé lors de la réforme du statut de praticien hospitalier, avec le décret n° 2022-134 du 5 février 2022.

* 521 Le montant de la prime tient compte du montant des honoraires réalisés à tarifs opposables, du taux de charges de la spécialité et du niveau de respect des engagements.

* 522 Le partage des gains consiste à faire bénéficier les praticiens adhérents d'une partie des revalorisations tarifaires des actes lorsque leur base de remboursement évolue.

* 523 3° de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.

* 524 Ces exclusions sont les suivantes : revenus tirés des activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des praticiens et de la participation à la permanence des soins.

* 525 2° de l'article L.162-22-8-2 du code de la sécurité sociale.

* 526 Amendements 483, 783, 948 et 2533.

* 527 L'étude d'impact du Gouvernement fait état de recettes nettes évaluées à 200 millions d'euros, sans que l'hypothèse de taux employé ne soit précisée.

* 528 HCAAM, Les dépassements d'honoraires des médecins : état des lieux, octobre 2025, p. 13.

* 529 Ibid., p. 79.

* 530 Arrêté du 1er décembre 2006 modifiant l'arrêté du 9 mars 1966 fixant les tarifs d'autorité des praticiens et auxiliaires médicaux applicables en l'absence de convention pour les soins dispensés aux assurés sociaux.

* 531 Amendement n° COM-139 à l'article 17 du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

* 532 VIII de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* 533 Rapport remis au Premier ministre par MM. Yannick Monnet et Jean-François Rousset, Dépassements d'honoraires : 10 propositions pour en sortir, octobre 2025.

* 534 Haute autorité de santé, Avis sur le service médical rendu et l'amélioration du service médical rendu par les inhibiteurs de la pompe à protons, novembre 2020.

* 535 Zeinep Or (Irdes), Julie Cartailler (Irdes), Morgane Le Bail (HAS, Irdes), Atlas des variations de pratiques médicales. Recours à onze interventions chirurgicales. Édition 2023, février 2024.

* 536 Cour des comptes, L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), avril 2025.

* 537 Article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale.

* 538 Article L162-23-15 du code de la sécurité sociale.

* 539 Igas, Financer la qualité des soins dans les établissements de santé : un levier pour redonner du sens aux soignants, juillet 2024.

* 540 2 785 519 euros au titre des activités MCO, 80 393 euros au titre des activités SMR et 252 252 euros au titre des activités de psychiatrie.

* 541 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 542 A-L. Biotteau (Dares) et C. Dixte (Drees), À l'hôpital, un taux de recours faible à l'intérim mais en nette hausse depuis six ans, n° 50, septembre 2023.

* 543 Annexe 9 au PLFSS pour 2025.

* 544 Arrêté du 5 septembre 2025 fixant le montant du plafond des dépenses engagées par un établissement public de santé et par un établissement ou service social et médico-social au titre d'une mission de travail temporaire et le périmètre des qualifications concernées.

* 545 Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

* 546 Loi n° 2023-171 du 9 mars 2023 portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne dans les domaines de l'économie, de la santé, du travail, des transports et de l'agriculture.

* 547 Cour des comptes, Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics, janvier 2024.

* 548 Ce qu'il est possible de déduire de l'article L. 1226-1-2 du code du travail.

* 549 Un cadre plus strict enserre néanmoins l'indemnisation des arrêts de travail prolongé, cf. infra.

* 550 Article D. 331-1 du code de la sécurité sociale.

* 551 Article D. 323-5 du code de la sécurité sociale.

* 552 Article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale.

* 553 Article R. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale.

* 554 Article R. 321-2 du code de la sécurité sociale.

* 555 Cf. infra.

* 556 Article R. 321-2 du code de la sécurité sociale.

* 557 Ces conditions ne s'appliquent naturellement pas aux non-salariés agricoles ni aux travailleurs indépendants.

* 558 Article L. 1226-1 du code du travail.

* 559 Article R. 321-2 du code de la sécurité sociale.

* 560 Articles L. 321-2 et R. 321-2 du code de la sécurité sociale.

* 561 Article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

* 562 Article 65 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 563 Article 54 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 564 Alinéa 11 du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 auquel se réfère la décision n° 2022-845 DC du 20 décembre 2022.

* 565 Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* 566 Ancienne rédaction de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* 567 Article D. 331-2 du code de la sécurité sociale.

* 568 Article D. 323-5 du code de la sécurité sociale.

* 569 Article 6 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

* 570 Article L. 4624-2-3 du code du travail et R. 717-17-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 571 Article R. 4624-32 du code du travail.

* 572 Article R. 4624-31 du code du travail.

* 573 Les services de santé au travail en agriculture pour les salariés agricoles.

* 574 Article R. 4624-31 du code du travail

* 575 Lors d'un arrêt de travail prescrit à l'occasion d'une cure thermale, les indemnités journalières ne sont pas dues en vertu de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale. Elles peuvent toutefois être versées après accord préalable de l'assurance maladie si les ressources de l'assuré sont inférieures à un plafond, aux termes de l'article D. 323-1 du même code.

* 576 Article L. 311-1 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* 577 L. 323-1 du code de la sécurité sociale, pour les assurés du régime général et des régimes alignés.

* 578 Douze mois pour les régimes général, des salariés agricoles et des indépendants.

* 579 Articles L. 313-1 et R. 313-3 du code de la sécurité sociale, pour les assurés du régime général. Pour les assurés du régime général, il convient, lorsque l'arrêt est inférieur à six mois, d'avoir travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant l'arrêt ou d'avoir cotisé, au cours des 6 mois civils précédant l'arrêt, sur la base d'une rémunération au moins égale à 1 015 fois le montant du Smic horaire fixé au début de cette période. Lorsque l'arrêt est supérieur à six mois, il faut justifier, à la date d'interruption de travail, d'une affiliation à un régime de sécurité sociale (CPAM, MSA) depuis 12 mois au moins et avoir travaillé au moins 600 heures les 12 mois civils ou les 365 jours précédant l'arrêt ou avoir cotisé, pendant les 12 mois civils ou les 365 jours précédant l'arrêt, sur la base d'une rémunération au moins égale à 2 030 fois le montant du Smic horaire fixé au début de cette période. Ces dernières conditions s'appliquent également aux travailleurs discontinus ou saisonniers, en vertu de l'article R. 313-7 du code de la sécurité sociale.

* 580 L'indemnité journalière n'est par exemple pas versée aux indépendants dont le revenu annuel d'activité moyen sur les trois dernières années est inférieur à 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale.

* 581 Articles L. 323-6 et R. 323-11-1 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et assimilé, article D. 732-2-9 du code rural et de la pêche maritime pour les adaptations pour les non-salariés agricoles.

* 582 Article L. 315-1 du code de la sécurité sociale.

* 583 En vertu de l'article R. 323-11-1 du code de la sécurité sociale, les sorties peuvent ne pas être autorisées, ou l'être hors des plages entre 9 heures et 11 heures et 14 heures et 16 heures, sauf pour des examens médicaux. Le prescripteur peut, s'il le justifie, prévoir un régime de sorties libres.

* 584 Figurent également les conditions d'observer les prescriptions du praticien et d'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité préalable au terme de l'arrêt de travail.

* 585 Sauf pour les non-salariés agricoles, pour lesquels il est fixé à 63 % du gain forfaitaire annuel dans les 28 premiers jours d'arrêt de travail, et 84 % après, en vertu de l'article D. 732-2-5 du code rural et de la pêche maritime.

* 586 Article R. 323-5 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et assimilés.

* 587 Sauf pour les non-salariés agricoles, dès lors que l'indemnité journalière est forfaitaire.

* 588 Article L. 323-4 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et assimilés,

* 589 Article R. 323-10 du code de la sécurité sociale.

* 590 Il s'agit de 1/91,25 du montant des salaires bruts des trois derniers mois avant l'arrêt lorsque le revenu est versé mensuellement, de 1/84 du montant des six paies antérieures au mois de l'arrêt lorsque le revenu d'activité est réglé toutes les deux semaines, ou des douze dernières lorsqu'il est versé toutes les semaines, et de 1/365 du montant du revenu des douze mois civils d'activité antérieurs à l'arrêt en cas de travail discontinu ou saisonnier, en vertu de l'article R. 323-4 du code de la sécurité sociale.

* 591 Articles L. 742-3, R. 742-2 et D. 742-3 du code rural et de la pêche maritime.

* 592 Article D. 622-7 du code de la sécurité sociale.

* 593 Articles L. 732-4-1 et D. 732-2-5 du code rural et de la pêche maritime.

* 594 Article R. 323-9 du code de la sécurité sociale.

* 595 Décret n° 2025-160 du 20 février 2025 - art. 1.

* 596 Article D. 622-7 du code de la sécurité sociale.

* 597 Article D. 732-2-5 du code rural et de la pêche maritime.

* 598 Tel n'est pas le cas pour les non-salariés agricoles, dont les conditions de calcul des IJ AT-MP (Atexa) sont alignées sur celles des IJ maladie (Amexa) en vertu de l'article D. 752-23 du code rural et maritime.

* 599 Articles L. 433-2, R. 433-1 et R. 433-3 du code de la sécurité sociale.

* 600 Si le salaire est réglé mensuellement, 1/28e du montant des deux ou quatre dernières paies du mois civil antérieur à l'arrêt de travail si le salaire est réglé respectivement toutes les deux semaines ou toutes les semaines, 1/365e du montant du salaire des douze mois civils antérieurs à la date de l'arrêt de travail lorsque l'activité de l'entreprise n'est pas continue ou présente un caractère saisonnier ou lorsque la victime exerce une profession de manière discontinue.

* 601 Article R. 433-4 du code de la sécurité sociale et Arrêté du 30 décembre 1995 portant sur les modalités de calcul du gain journalier net mentionné à l'article R. 331-5 du code de la sécurité sociale.

* 602 Soit 83,4 % du plafond annuel de la sécurité sociale.

* 603 Article L. 323-1 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et des régimes alignés, article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles.

* 604 Article R. 323-1 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et des régimes alignés, article D. 622-12 pour les professions libérales, article D. 732-2-2 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles.

* 605 Article L. 433-1 du code de la sécurité sociale.

* 606 Articles L. 752-5 et D. 752-22 du code rural et de la pêche maritime.

* 607 Article L. 323-1-1 du code de la sécurité sociale pour les assurés des régimes général et alignés, article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles.

* 608 Article L. 323-1-2 du code de la sécurité sociale pour les assurés des régimes général et alignés, article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles.

* 609 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 610 Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

* 611 Article R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 612 Articles L. 822-2 et L. 822-3 du code général de la fonction publique.

* 613 Article 189 de la loi n° 2025-127 du 14 février 2025 de finances pour 2025.

* 614 Article 115 de la loi n° 2017-1837 du 30 décembre 2017 de finances pour 2018.

* 615 Article D. 732-2-4 du code rural et de la pêche maritime.

* 616 Articles L. 321-1, L. 323-1 et R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 617 Articles L. 622-2 et D. 622-12 du code de la sécurité sociale.

* 618 3° de l'article R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 619 Article L. 433-1 du code de la sécurité sociale.

* 620 Loi n° 78-49 du 19 janvier 1978 relative a la mensualisation et à la procédure conventionnelle.

* 621 Loi n° 2008-596 du 25 juin 2008 portant modernisation du marché du travail.

* 622 D'autres conditions s'appliquent : notamment le fait pour l'assuré d'avoir transmis son avis d'arrêt de travail sous 48 heures ou le fait d'être soigné au sein de l'espace économique européen.

* 623 Article L. 1226-1 du code du travail.

* 624 Article D. 1226-1 du code du travail.

* 625 Article D. 1226-5 du code du travail.

* 626 Cf. infra.

* 627 Article L. 1226-1 du code du travail.

* 628 Article D. 1226-2 du code du travail.

* 629 Article D. 1226-3 du code du travail.

* 630 Article D. 1226-4 du code du travail.

* 631 Accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres.

* 632 Sur la base d'une cotisation de 1,5 % des salaires dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale.

* 633 Enquête Protection sociale complémentaire d'entreprise, 2009.

* 634 84 % des salariés d'une entreprise de 500 salariés en bénéficient, mais moins de 40 % des salariés d'une entreprise de moins de 10 salariés.

* 635 Cf infra.

* 636 De 155 jours en 2014 à 196 en 2024 pour les salariés, et de 96 à 122 jours pour les non-salariés.

* 637 Réponses écrites de la DSS au questionnaire de la rapporteure pour la branche AT-MP.

* 638 Igas, 2017, La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou handicapés.

* 639 « Arrêts maladie : au-delà des effets de la crise sanitaire, une accélération depuis 2019 », Drees, Études et Résultats, décembre 2024, n° 1321.

* 640 L. 751-8 du code rural et de la pêche maritime.

* 641 Il s'agit d'une coquille dans le texte déposé, qui comporte deux 2° du II. Il s'agit là du second 2° du II de l'article 28.

* 642 Réponses écrites d'Avenir Spé - Le Bloc au questionnaire de la rapporteure.

* 643 Réponses écrites de la CSMF au questionnaire de la rapporteure.

* 644 Arrêté du 9 mai 2025 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* 645 Article 74 de la Constitution.

* 646 Loi n° 76-664 du 19 juillet 1976 relative à l'organisation de Saint-Pierre-et-Miquelon.

* 647 Le régime de la spécialité législative s'y est toutefois appliqué jusqu'à la loi du 19 juillet 1976 précitée.

* 648 Article L.O. 6413-1 du code général des collectivités territoriales.

* 649 Article L.O. 6414-1 du code général des collectivités territoriales.

* 650 Ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales.

* 651 Article 9 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 précitée.

* 652 Observance des prescriptions du praticien, soumission aux contrôles organisés par le service du contrôle médical, respect des heures de sortie autorisées, abstention de toute activité non autorisée et information sans délai de la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

* 653 Articles L. 313-1, L. 323-1, L. 323-6 et R. 313-3 du code de la sécurité sociale.

* 654 Article L. 311-1 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* 655 Se référer au commentaire de l'article 28 pour une analyse plus détaillée des conditions de versement des indemnités journalières.

* 656 Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 28 mai 2015, 14-18.830.

* 657 Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 21 juin 2018, 17-18.587.

* 658 Quant à eux régis par l'article L. 433-1 du code de la sécurité sociale.

* 659 L'amendement du rapporteur général a été sous-amendé par le Gouvernement afin de restreindre la définition aux seules activités professionnelles.

* 660 Article L. 323-4-1 du code de la sécurité sociale.

* 661 Article R. 4624-31 du code du travail.

* 662 Article D. 323-3 du code de la sécurité sociale.

* 663 Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 21 juin 2018, 17-18.587.

* 664 Article 24 de l'ordonnance n° 45-2454 du 19 octobre 1945 fixant le régime des assurances sociales applicable aux assurés des professions non agricoles.

* 665 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 666 Article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

* 667 Les assurés déjà reconnus en ALD 12 à la suppression de cette pathologie du régime des ALD exonérantes continuent toutefois de bénéficier de ce régime.

* 668 Décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 supprimant l'hypertension artérielle sévère de la liste des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l'assuré mentionnée au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

* 669 IGF et Igas, Revue de dépenses relative aux affections de longue durée - pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024.

* 670 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* 671 Un même assuré peut relever à la fois du régime des ALD 30 et des ALD 31 s'il présente deux pathologies distinctes, l'une sur la liste et l'une hors liste.

* 672 Article R. 160-12 du code de la sécurité sociale.

* 673 Décret n° 86-1378 du 31 décembre 1986 relatif à la participation des assurés atteints d'une affection inscrite sur la liste prévue au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie.

* 674 Article R. 160-11 du code de la sécurité sociale.

* 675 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* 676 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, rapport au ministère chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie au titre de 2026 (loi du 13 août 2004), juillet 2025.

* 677 II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 678 III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 679 Articles R. 160-19 et D. 160-6 du code de la sécurité sociale pour la participation forfaitaire, article D. 160-10 du code de la sécurité sociale pour la franchise.

* 680 Se référer au commentaire de l'article 18.

* 681 I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* 682 Article L. 311-1 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* 683 Se référer au commentaire de l'article 28 pour une présentation détaillée des conditions et modalités de versement des indemnités journalières.

* 684 Article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* 685 Article L. 323-1 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et des régimes alignés, article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles.

* 686 Des situations d'inapplicabilité du délai de carence existent, notamment en cas de sinistre professionnel, de décès d'un enfant ou d'interruption spontanée de grossesse. Se référer au commentaire de l'article 28.

* 687 Le délai de carence applicable aux fonctionnaires n'est que d'un jour, conformément à l'article 115 de la loi n° 2017-1837 du 30 décembre 2017 de finances pour 2018.

* 688 Article R. 323-1 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général et des régimes alignés, article D. 622-12 pour les professions libérales, article D. 732-2-2 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles.

* 689 Une étude réalisée en 2017 fait valoir que les deux tiers des salariés bénéficieraient d'une prise en charge au titre des jours de carence de la sécurité sociale, avec une forte hétérogénéité en fonction de la taille des entreprises.

* 690 L'article 28 du PLFSS pour 2026 prévoit toutefois le plafonnement de la durée de versement des IJ AT-MP.

* 691 Article L. 433-1 du code de la sécurité sociale.

* 692 Article D. 732-2-4 du code rural et de la pêche maritime.

* 693 Articles L. 321-1, L. 323-1 et R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 694 Les règles encadrant les IJ maladie pour les professions libérales sont plus strictes, puisque ce régime encadre également le nombre d'indemnités journalières qu'il est possible de percevoir consécutivement. Le code de la sécurité sociale fixe, pour ces assurés, un maximum 87 indemnités journalières consécutives pour une même incapacité de travail aux termes des articles L. 622-2 et D. 622-12 du code de la sécurité sociale.

* 695 3° de l'article R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 696 Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

* 697 Article R. 324-1 du code de la sécurité sociale.

* 698 La fiabilité de ces données peut toutefois être remise en cause alors que le Gouvernement annonce, dans son étude d'impact, 400 000 assurés bénéficiant au titre d'une année donnée d'un arrêt de travail sous le régime des ALD non exonérantes.

* 699 Article R. 322-10 du code de la sécurité sociale.

* 700 Le rapport des inspections précité s'interroge également sur « le support juridique permettant l'ouverture du remboursement des frais de transport dans la mesure où les « ALD non exonérantes » ne rentrent pas dans le champ couvert par le b du 1° de l'article R. 322-10 du CSS ».

* 701 Article L. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 702 Article L. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* 703 Article R. 324-1 du code de la sécurité sociale.

* 704 En pareille hypothèse, le service du contrôle médical de la caisse se rapproche du médecin traitant.

* 705 Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

* 706 En application de l'article 198 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé, la procédure de reconnaissance d'une pathologie comme ALD a été simplifiée et ne fait plus intervenir un examen conjoint du médecin traitant et du médecin conseil.

* 707 Celui-ci doit être conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé.

* 708 Article R. 324-2 du code de la sécurité sociale.

* 709 Par exemple, cinq ans renouvelables pour une tumeur maligne, dix ans renouvelables pour le diabète ou cinq ans renouvelables pour la maladie de Crohn.

* 710 Insuffisance respiratoire chronique grave, maladies métaboliques héréditaires et certaines affections psychiatriques de longue durée.

* 711 Les données fournies dans ce commentaire d'article s'entendent en dehors du cadre des IJ covid, afin de ne pas biaiser l'analyse.

* 712 Le commentaire de l'article 28 propose une analyse plus détaillée du phénomène d'allongement de la durée de prescription des arrêts de travail et des causes de la dynamique des indemnités journalières.

* 713 Drees, Études et Résultats, décembre 2024, n° 1321, Arrêts maladie : au-delà des effets de la crise sanitaire, une accélération depuis 2019.

* 714 La suppression des entrées dans le régime des ALD non exonérantes sera effective au 1er janvier 2026. À compter de cette date, les assurés qui seraient entrés dans le régime bénéficieront, pour leur arrêt de travail, des dispositions de droit commun ouvrant droit à 360 indemnités journalières. À compter de fin 2027, les premiers assurés qui n'auront pas pu relever du régime des ALD non exonérantes du fait de sa suppression arriveront donc au bout de leur période d'arrêt de travail indemnisée.

* 715 Cnam, Rapport Charges et produits pour 2026, juillet 2025, p. 172.

* 716 Plus de 40 % hors indemnités journalières.

* 717 La LPP inclut les dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, les aliments diététiques, les articles pour pansements, les orthèses et prothèses externes, les dispositifs médicaux implantables et les véhicules pour handicapés physiques.

* 718 Annexe 5 du PLFSS pour 2026.

* 719 Avis du comité d'alerte n° 2025-2 du 18 juin 2025.

* 720 Articles 60-1 à 61-15 de la convention nationale signée le 4 juin 2024 par les syndicats de médecins libéraux et l'assurance maladie.

* 721 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 722 Cnam, rapport Charges et produits pour 2026, p. 184.

* 723 Règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n° 1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE.

* 724 Réponse de l'Agence du numérique en santé (ANS) au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 725 Ibid.

* 726 Article L. 1111-24 du code de la santé publique.

* 727 Conseil d'État, 1ère chambre, 12/07/2018, N° 387 156.

* 728 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 729 Amendement n° 2553.

* 730 Amendement n° 1451.

* 731 Étude conduite par l'institut BVA pour l'assurance maladie auprès de 150 médecins.

* 732 Article 96 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 733 Article 3 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* 734 Cour des comptes, Chapitre X « Mon espace santé » : des conditions de réussite encore à réunir, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, in La Sécurité sociale, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 735 Article 50 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS).

* 736 Article 45 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019.

* 737 Décret n° 2021-1047 du 4 août 2021 relatif au dossier médical partagé.

* 738 Arrêté du 26 avril 2022 fixant la liste des documents soumis à l'obligation prévue à l'article L. 1111-15 du code de la santé publique.

* 739 Audition de Mme Hela Ghariani, déléguée ministérielle au numérique en santé, le 28 févier 2025 par la commission des affaires sociales du Sénat sur le bilan de « Mon espace santé ».

* 740 Site internet de l'agence du numérique en santé.

* 741 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS 2026.

* 742 Cour des comptes, Chapitre X « Mon espace santé » : des conditions de réussite encore à réunir, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, in La Sécurité sociale, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024.

* 743 Ibid.

* 744 Audition de Mme Hela Ghariani, déléguée ministérielle au numérique en santé, le 28 févier 2025 par la commission des affaires sociales du Sénat sur le bilan de « Mon espace santé ».

* 745 Audition de M. Stéphane Oustric, vice-président du Conseil national de l'ordre des médecins, le 28 févier 2025 par la commission des affaires sociales du Sénat sur le bilan de « Mon espace santé ».

* 746 Réponses de la FHF au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 747 Réponse de la Fnehad au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 748 Article 48 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 749 Décision n° 2025-875 DC du 28 février 2025.

* 750 60 points sont attribués à l'indicateur, pour une valeur du point fixée à 7 euros. Pour l'ensemble des indicateurs socles et optionnels, la rémunération peut atteindre un maximum de 2940 euros par an.

* 751 Résultats d'une enquête menée par la FMF auprès de ses adhérents, avec environ 3000 répondants, sur l'utilisation du DMP et la perception des mesures de sanction inscrites à l'article 31 du PLFSS.

* 752 Le système de santé émettrait 49 millions de tonnes en équivalent CO2, soit plus de 8 % de l'empreinte carbone de la France.

* 753 Gouvernement, Feuille de route planification écologique du système de santé, décembre 2023, d'après les données du rapport Décarboner la santé, The Shift Project, avril 2023.

* 754 Cour des comptes, « La gestion du stock stratégique de masques : des progrès encore insuffisants depuis la crise sanitaire », chapitre VI du rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 755 Cour des comptes, Le bon usage des produits de santé, septembre 2025, p. 51-52.

* 756 Ibid., p. 53.

* 757 Recommandation n° 3 du rapport thématique sur le bon usage des produits de santé.

* 758 Réponses de la fédération Unicancer au questionnaire transmis par la rapporteure.

* 759 Smale EM, van den Bemt BJF, Heerdink ER, Desar IME, Egberts TCG, Bekker CL ; ROAD Study Group. Cost Savings and Waste Reduction Through Redispensing Unused Oral Anticancer Drugs : The ROAD Study. JAMA Oncol. 2024 Jan.

* 760 Cour des comptes, « La gestion du stock stratégique de masques : des progrès encore insuffisants depuis la crise sanitaire », chapitre VI du rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 761 Articles 60 à 61-15 de la convention médicale signée le 4 juin 2024 entre l'assurance maladie et les représentants des médecins libéraux.

* 762 Articles 66 à 68 de la convention médicale signée le 4 juin 2024 entre l'assurance maladie et les représentants des médecins libéraux.

* 763 Celui-ci mesure le rapport entre le montant des prescriptions remboursées de chaque médecin et le montant moyen remboursable observé au niveau national.

* 764 The Shift Project, Décarboner la santé pour soigner durablement, rapport final V2, avril 2023.

* 765 Article L. 4211-2 du code de la santé publique.

* 766 Article L. 4212-7 du code de la santé publique.

* 767 Articles L. 3211-18 et L. 5342-6 du code général de la propriété des personnes publiques.

* 768 Igas et Igedd, Retraitement des dispositifs médicaux à usage unique dans le cadre de la transition écologique du système de santé, janvier 2024.

* 769 Décret n° 2025-895 du 4 septembre 2025 relatif à l'expérimentation du retraitement de certains dispositifs médicaux à usage unique.

* 770 Étude d'impact du Gouvernement jointe au PLFSS pour 2026.

* 771 5° de l'article L. 1413-1 du code de la santé publique.

* 772 Igas et Igedd, Retraitement des dispositifs médicaux à usage unique dans le cadre de la transition écologique du système de santé, janvier 2024.

* 773 Décision n° 2021-832 DC du 16 décembre 2021.

* 774 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, juillet 2025.

* 775 ANSM, État des lieux sur les médicaments biosimilaires, février 2022.

* 776 Ibid.

* 777 https://ansm.sante.fr/documents/reference/medicaments-biosimilaires.

* 778 Arrêté du 20 février 2025 fixant la liste des groupes biologiques similaires substituables par le pharmacien d'officine et les conditions de substitution et d'information du prescripteur et du patient.

* 779 Adalimumab, Enoxaparine, Epoetine, Etanercept, Follitropine alfa, Teriparatide.

* 780 Insuline asparte, Insuline Glargine, Insuline Lispro.

* 781 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2026, juillet 2025.

* 782 Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2026, juillet 2025.

* 783 Le tarif forfaitaire de responsabilité est calculé par le CEPS à partir du prix des médicaments génériques les moins chers. Ainsi lorsque le taux de substitution est jugé trop faible, il peut être décidé que le médicament d'origine est remboursé sur la base du prix de ses génériques les moins chers.

* 784 L. 5121-1-2 du code de la santé publique.

* 785 En droit national, l'article L. 5121-9 du code de la santé publique dispose que l'AMM est refusée « lorsqu'il apparaît que l'évaluation des effets thérapeutiques positifs du médicament ou produit au regard des risques pour la santé du patient ou la santé publique liés à sa qualité, à sa sécurité ou à son efficacité n'est pas considérée comme favorable, ou qu'il n'a pas la composition qualitative et quantitative déclarée, ou que l'effet thérapeutique annoncé fait défaut ou est insuffisamment démontré par le demandeur. Elle est également refusée lorsque la documentation et les renseignements fournis ne sont pas conformes au dossier qui doit être présenté à l'appui de la demande ».

* 786 Règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 31 mars 2004, établissant des procédures communautaires pour l'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments.

* 787 Article L. 5121-9-1 du code de la santé publique.

* 788 Article L. 5121-8 du code de la santé publique.

* 789 Article L. 5121-9 du même code.

* 790 Article L. 5123-3 du code de la santé publique.

* 791 1° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

* 792 1° de l'article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* 793 Article R. 163-3 du code de la sécurité sociale.

* 794 2° de l'article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* 795 Article R. 161-71-3 du code de la sécurité sociale.

* 796 Article R. 163-9 du code de la sécurité sociale.

* 797 Article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale.

* 798 Article L. 5123-2 du code de la santé publique.

* 799 Article L. 5123-3 du code de la santé publique.

* 800 Article L. 162-16-4-3 du code de la sécurité sociale.

* 801 Article L. 162-22-7 et L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale.

* 802 SMR majeur ou important.

* 803 ASMR I à IV.

* 804 Leur prix doit excéder 30 % du forfait attribué pour le groupement homogène de séjour considéré.

* 805 Données collectées entre 2020 et 2023.

* 806 Article 78 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* 807 Article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 808 III de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique.

* 809 Article D. 5121-69-3 du code de la santé publique.

* 810 Un traitement approprié est, selon la HAS, une alternative thérapeutique un traitement approprié est une alternative thérapeutique recommandée au même niveau de la stratégie thérapeutique à la date de l'évaluation, accessible en pratique courante en France à la date de l'évaluation, prise en charge par la solidarité nationale à la date de l'évaluation et disposant de données d'efficacité et de tolérance satisfaisantes ne suggérant pas de perte de chance pour le patient au regard de l'apport prévisible du médicament faisant l'objet de la demande d'accès précoce.

* 811 Article L. 162-16-5-4 du code de la sécurité sociale.

* 812 En application de l'article R. 5121-68 du code de la santé publique, une copie de la demande est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et à l'ANSM en cas d'accès précoce pré-AMM.

* 813 Article R. 5121-69 du code de la santé publique.

* 814 En application de l'article R. 5121-69 du code de la santé publique, ce délai peut être fixé à quatre mois en cas de forte demande. Passé ce délai, le silence de la HAS vaut autorisation d'accès précoce pour les accès post-AMM et pré-AMM, dès lors, pour ces derniers, que l'ANSM a rendu un avis favorable sur la forte présomption d'efficacité et de sécurité.

* 815 Article D. 5121-69-3 du code de la santé publique.

* 816 III de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique.

* 817 Article R. 5121-69 du code de la santé publique.

* 818 Article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale.

* 819 Article L. 162-22-7-3 du code de la sécurité sociale.

* 820 Article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 821 Article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 822 Ou, en cas d'inscription sur la seule liste à l'usage des collectivités ou en l'absence d'inscription sur une liste, d'un prix de référence déterminé par le CEPS selon les modalités de droit commun.

* 823 Réponses écrites du Leem au questionnaire de la rapporteure.

* 824 Réponses écrites de la HAS au questionnaire de la rapporteure.

* 825 Article L. 5121-12-1 du code de la santé publique.

* 826 Et non d'un exploitant.

* 827 II de l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique.

* 828 Article D. 5121-74-1-1 du code de la santé publique. Ce délai est porté à 18 mois lorsque la demande porte sur une maladie rare. Il peut par ailleurs être prorogé par le directeur général de l'ANSM en fonction de l'état de la recherche sur la personne humaine en cours.

* 829 Article 76 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 830 III de l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique.

* 831 Article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale.

* 832 Article L. 162-22-7-3 du code de la sécurité sociale.

* 833 Défini comme le produit du chiffre d'affaires réalisé pour la spécialité par la part que revêt l'indication considérée dans l'utilisation de la spécialité.

* 834 Article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 835 Décret n° 2023-367 du 13 mai 2023.

* 836 Défini comme le produit du chiffre d'affaires total facturé pour la spécialité par la part d'utilisation de la spécialité dans l'indication considérée.

* 837 Ou, en l'absence d'inscription sur les listes de remboursement, à son prix de référence déterminé par le CEPS en application de la tarification de droit commun des médicaments.

* 838 Réponses écrites du Leem au questionnaire de la rapporteure.

* 839 Réponses écrites du Leem au questionnaire de la rapporteure.

* 840 Article 76 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 841 Article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale.

* 842 Il s'agit de la liste officinale et de la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités.

* 843 Il s'agit là du droit en vigueur.

* 844 Dans le cas contraire, la prise en charge de droit commun s'applique, ainsi que les conditions de dispensation.

* 845 Il est tenu d'en informer le CEPS, qui publie le montant de l'indemnité.

* 846 Ces dispositions figurent à la fois au i et au ii du a du 7° de l'article 34 sous une forme très similaire, indiquant un éventuel doublon.

* 847 Hors effets de trésorerie.

* 848 Voir infra.

* 849 Les i et ii du 15° du II procèdent à des modifications rédactionnelles en lien avec la coordination réalisée au iii du même 15° consécutivement à la pérennisation de l'accès direct.

* 850 Après déduction des remises et taxes applicables.

* 851 Directive 89/105/CEE du Conseil des Communautés européennes du 21 décembre 1988 concernant la transparence des mesures régissant la fixation des prix des médicaments à usage humain et leur inclusion dans le champ d'application des systèmes d'assurance-maladie.

* 852 I de l'article L. 161-16-4 du code de la sécurité sociale.

* 853 I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale.

* 854 Accord cadre du 5 mars 2021 entre le CEPS et les entreprises du médicament modifié par les avenants des 6 avril et 21 juillet 2022, 20 juin et 27 juillet 2024. Prorogé par l'avenant du 24 février 2024 et le 4 mars 2025.

* 855 Défini au a du 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique.

* 856 c du 5° du même article.

* 857 a du 15° du même article.

* 858 Articles 24 à 26 de l'accord-cadre du 5 mai 2021 précité.

* 859 Article L. 162-17 et R. 163-19 du code de la sécurité sociale.

* 860 Cnam, Rapport « Charges et produits 2026 », p. 141.

* 861 GEMME, communiqué de presse « Le prix du générique en France : 41 % inférieurs à la moyenne des prix européens », janvier 2025.

* 862 GEMME, communiqué de presse « Le prix du biosimilaire en France : 44 % inférieur à la moyenne des prix européens », juin 2025.

* 863 Lettre d'orientation du 19 février 2021 du ministre de l'Économie, des Finances et de la Relance, du ministre délégué chargé des Comptes publics, de la ministre déléguée chargée de l'Industrie et du ministre des Solidarités et de la Santé.

* 864 Accord cadre du 5 mars 2021 entre le CEPS et les entreprises du médicament modifié par les avenants des 6 avril et 21 juillet 2022, 20 juin et 27 juillet 2024. Prorogé par l'avenant du 24 février 2024 et le 4 mars 2025.

* 865 Les ruptures d'approvisionnement sont définies à l'article L. 5121-29 du code de la santé publique depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 866 Cette liste n'est pas exhaustive.

* 867 Réglementées à l'échelle européenne par la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain.

* 868 I de l'article L. 5121-29 du code de la santé publique.

* 869 Les MITM sont définis à l'article L. 5111-4 du code de la santé publique. Il s'agit des « médicaments ou classes de médicaments pour lesquels une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients à court ou moyen terme, ou représente une perte de chance importante pour les patients au regard de la gravité ou du potentiel évolutif de la maladie ».

* 870 Article R. 5124-49-4 du code de la santé publique.

* 871 I de l'article L. 5121-29 du code de la santé publique.

* 872 Article 23 bis de la directive européenne susmentionnée.

* 873 Article L. 5124-6 du code de la santé publique.

* 874 Article R. 5124-49-5 du code de la santé publique.

* 875 Article L. 5121-29-1 du code de la santé publique.

* 876 Article R. 5124-49-1 du code de la santé publique.

* 877 Article L. 5124-17-3 du code de la santé publique.

* 878 II de l'article L. 5124-6 du code de la santé publique.

* 879 Article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique.

* 880 Article L. 5123-8 du code de la santé publique.

* 881 Article L. 5121-33-1 du code de la santé publique.

* 882 Article L. 1413-4 du code de la santé publique.

* 883 Règlement (UE) 2022/123 du Parlement européen et du Conseil du 25 janvier 2022 relatif à un rôle renforcé de l'Agence européenne des médicaments dans la préparation aux crises et la gestion de celles-ci en ce qui concerne les médicaments et les dispositifs médicaux.

* 884 Article L. 5423-9 du code de la santé publique.

* 885 Réponse du Ministère de la Santé et de la Prévention en date du 16 avril 2024 à la question écrite n° 3816 : Mise en oeuvre de l'article 65 de la LFSS 2022 de M. le député T. Bazin.

* 886 Rapport fait au nom de la commission d'enquête du Sénat sur la pénurie de médicaments et les choix de l'industrie pharmaceutique française, rapporteur Laurence Cohen, 4 juillet 2023, p. 321.

* 887 Article L. 5123-3 du code de la santé publique.

* 888 Réponse du Ministère de la santé et de la prévention en date du 16 avril 2024 à la question écrite n° 3816, « Mise en oeuvre de l'article 65 de la LFSS 2022 » du député Thibault Bazin.

* 889 Laurence Cohen, Rapport fait au nom de la commission d'enquête du Sénat sur la pénurie de médicaments et les choix de l'industrie pharmaceutique française, 4 juillet 2023, p. 322.

* 890 II de l'article 75 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale.

* 891 Lettre d'orientation du 5 mai 2025 de la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, du ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, de la ministre chargée des comptes publics et du ministre chargé de l'industrie et de l'énergie.

* 892 Le caractère multifactoriel des pénuries a été étudié à de multiples reprises, notamment par la commission d'enquête sénatoriale relative à la pénurie de médicaments et aux choix de l'industrie pharmaceutique française de 2023.

* 893 ANSM, Rapport d'activité 2024, p. 8.

* 894 La rupture d'approvisionnement concerne l'incapacité d'une pharmacie à obtenir un médicament dans un délai de 72 heures, tandis que la rupture de stock désigne l'impossibilité, pour le fabricant ou l'exploitant, de produire ou de mettre ce médicament sur le marché.

* 895 Drees, « Tensions et ruptures de stock de médicaments déclarées par les industriels : quelle ampleur, quelles conséquences sur les ventes aux officines ? », Études et résultats, mars 2025.

* 896 GPUE, Medicine Shortages Report 2024, février 2025.

* 897 ANSM,Rapport d'activité 2024, p. 10.

* 898 Rapport n° 828 (2022-2023) Pénurie de médicaments : Trouver d'urgence le bon remède, tome I, déposé le 4 juillet 2023, p. 105.

* 899 Article 40 de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire, codifié à l'article L. 5123-8 du code de la santé publique.

* 900 Comme le présente le rapport d'information n°2696 sur l'évaluation de l'impact de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire, rapporteurs Mme V. Riotton et M. S. Delautrette, 29 mai 2024.

* 901 Arrêté du 1er mars 2022 portant création de la liste des spécialités pouvant être soumises à une délivrance à l'unité en application de l'article R. 5132-42-2 du code de la santé publique.

* 902 Think tank Shift Project, synthèse du rapport « Décarbonons les industries du médicament », juin 2025.

* 903 Articles L. 162-16-4, L. 162-16-5 et L. 162-18 du code de la sécurité sociale.

* 904 Les missions du CEPS sont inscrites à l'article L. 162-17-3 du code de la santé publique.

* 905 Contribution écrite du CEPS.

* 906 Igas, Évaluation de la politique française des médicaments génériques », Septembre 2012, p 67 et 68.

* 907 Gupta Strategists pour Zorgverzekeraars Nederland, « Grip op toenemende geneesmiddeltekorten : Onderzoek naar aard, omvang en oplossingsrichtingen [Maîtriser les pénuries croissantes de médicaments : Recherche sur la nature, l'ampleur et les solutions possibles ]», octobre 2024.

* 908 B du I de l'article 39 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, codifié à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* 909 Autorité de la Concurrence, Avis n° 21-A-15 du 29 octobre 2021 concernant un projet de décret relatif au référencement de certains produits de santé et prestations en vue de leur prise en charge par l'assurance maladie.

* 910 Contribution écrite du CEPS.

* 911 Article R. 5121-36-2 du code de la santé publique.

* 912 Contribution écrite du syndicat national des pharmaciens des hôpitaux publics et des collectivités territoriales unis.

* 913 CNSA, Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2025, Juin 2025.

* 914 Ces catégories sont listées aux 2°, 3°, 5° et 7° du I de l'article L. 312-1 du CASF et les établissements et services concernés sont précisés aux articles D. 312-0-1 à D. 312-0-3 du CASF.

* 915 Article L. 146-9 du CASF.

* 916 Article L. 121-1 du CASF.

* 917 Article L. 314-1 du CASF.

* 918 Article L. 313-3 du CASF.

* 919 Annexe 7 du PLFSS 2026.

* 920 Article L. 314-3 du CASF.

* 921 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (article 2).

* 922 La CNSA compense une partie des dépenses des départements au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH), au moyen de concours financiers.

* 923 Article R. 314-105 du CASF.

* 924 Ces structures, qui ne proposent pas d'accueil médicalisé, n'entrent pas dans le champ de la branche autonomie de la Sécurité sociale.

* 925 Laurent Vachey et Agnès Jeannet, Établissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement, octobre 2012.

* 926 Instruction n° DGCS/SD5B/SD1B/DSS/SD1A/DGS/SP2/SP3/2025/71 du 7 août 2025.

* 927 Article L. 314-7-1 du CASF.

* 928 Article R. 314-216 du CASF.

* 929 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 (article 75).

* 930 Article L. 313-12-2 du CASF.

* 931 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 (article 72).

* 932 Instruction n° DGCS/SD5C/DSS/SD1A/CNSA/DESMS/2018/121 du 15 mai 2018.

* 933 Philippe Mouiller, Le financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées, rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat n° 35 (2018-2019).

* 934 Dossier de presse de la conférence nationale du handicap, 26 avril 2023.

* 935 Igas, Handicap : comment transformer l'offre sociale et médico-sociale pour mieux répondre aux attentes des personnes, janvier 2025.

* 936 Les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) n'entrent pas dans ce champ.

* 937 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 (article 48).

* 938 Accords du 28 mai 2021.

* 939 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (articles 42 et 43).

* 940 Avenant 43 agréé par l'arrêté du 21 juin 2021 relatif à l'agrément de certains accords de travail applicables dans les établissements et services du secteur social et médico-social privé à but non lucratif, rendu obligatoire pour tous les employeurs et salariés compris dans le champ d'application de la convention collective nationale de la BAD par l'arrêté d'extension du 28 juillet 2021.

* 941 Décrets n° 2022-728, n° 2022-738 et n° 2022-741 du 28 avril 2022 et arrêté du 17 juin 2022 relatif à l'agrément de certains accords de travail applicables dans les établissements et services du secteur social et médico-social privé à but non lucratif.

* 942 CNSA, Chiffres clés de l'aide à l'autonomie, 2025.

* 943 Cette aide financière de la CNSA ne peut excéder 50 % des coûts supportés par les départements, dans la limite d'un montant global porté à 261 millions d'euros par an en application de l'article 80 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* 944 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 (article 47).

* 945 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (article 43).

* 946 Arrêté du 25 juin 2024 relatif à l'agrément de certains accords de travail applicables dans les établissements et services du secteur social et médico-social privé à but non lucratif.

* 947 Arrêté du 5 août 2024 portant extension d'un accord conclu dans le secteur sanitaire, social et médico-social privé à but non lucratif.

* 948 Cour des comptes, Les finances publiques locales 2025, juin 2025.

* 949 Communiqué de presse de Départements de France du 13 septembre 2024.

* 950 Article 1240 du code civil.

* 951 Article 2309 du code civil.

* 952 Article L. 121-12 du code des assurances.

* 953 Articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale.

* 954 Procédure prévue aux articles L. 376-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

* 955 Procédure prévue aux articles L. 454-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

* 956 Article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

* 957 Les préjudices à caractère personnel n'ont pas de dimension économique. Ils incluent le préjudice moral (souffrances psychologiques), le préjudice physique (blessures, douleur physique...), le préjudice d'agrément (perte de qualité de vie) et le préjudice esthétique.

* 958 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, édition 2025.

* 959 Sauf pour les personnes atteintes d'une pathologie d'évolution rapide et causant des handicaps sévères et irréversibles, en application de l'article 2 de la loi n° 2025-138 du 17 février 2025.

* 960 Article L. 245-2 du code de l'action sociale et des familles.

* 961 CNSA, Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2025.

* 962 Article L. 245-3 du code de l'action sociale et des familles.

* 963 CNSA, Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2025.

* 964 Loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation (article 29).

* 965 Article 706-9 du code de procédure pénale.

* 966 Article L. 1142-14 du code de la santé publique.

* 967 Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 (article 53).

* 968 Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 19 mars 2015, 14.12-792 ; 10 septembre 2025, 14-23.623 ; 17 mars 2016, 15-13.865 ; Chambre civile 2, 29 juin 2017, 16.17.864 ; 20 octobre 2016, 15-17.507.

* 969 Igas et IGF, Divergences territoriales dans les modalités d'attribution des aides sociales légales (AAH, AEEH, PCH, APA, PSH) et panorama des aides extralégales, Mai 2025.

* 970 Annexe 9 du PLFSS 2026.

* 971 Article L. 461-1 du code de la sécurité sociale.

* 972 Article L. 461-1 du code de la sécurité sociale.

* 973 En ce qui concerne le régime général et celui des salariés agricoles, qui suit les mêmes dispositions conformément aux articles L. 751-7 et L. 751-8 du code rural et de la pêche maritime.

* 974 Articles L. 431-1 et L. 432-1 du code de la sécurité sociale et articles L. 752-3 et L. 752-4 du code rural et de la pêche maritime.

* 975 Articles L. 433-1, R. 433-1 et R. 433-3 du code de la sécurité sociale et article L. 752-5-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 976 Article L. 434-1 du code de la sécurité sociale. Cette prestation ne s'applique pas au régime des non-salariés agricoles.

* 977 Article L. 434-2 du code de la sécurité sociale et article L. 752-6 du code rural et de la pêche maritime.

* 978 Les fonctionnaires, dont le régime n'est pas analysé en détail dans ce commentaire, peuvent également bénéficier de prestations lorsqu'ils souffrent d'une maladie reconnue en lien avec le service, depuis l'ordonnance n° 2017-53 du 19 janvier 2017 portant diverses dispositions relatives au compte personnel d'activité, à la formation et à la santé et la sécurité au travail dans la fonction publique. Ils représentent l'essentiel des autres reconnaissances de maladies professionnelles.

* 979 Le présent commentaire se concentre sur la procédure applicable au régime général. Des différences peuvent exister pour le régime agricole.

* 980 Article L. 461-5 du code de la sécurité sociale.

* 981 Article L. 461-5 du code de la sécurité sociale.

* 982 Article L. 461-1 du code de la sécurité sociale.

* 983 Les délais mentionnés dans ce commentaire sont ceux applicables au régime général. Pour le régime agricole, la procédure est similaire mais les délais peuvent varier.

* 984 Article R. 461-5 du code de la sécurité sociale.

* 985 Cour des comptes, juillet 2025, « La reconnaissance des maladies professionnelles ».

* 986 Article L. 461-5 du code de la sécurité sociale.

* 987 Article R. 461-6 du code de la sécurité sociale.

* 988 Article R. 461-6 du code de la sécurité sociale.

* 989 Article R. 461-9 du code de la sécurité sociale.

* 990 Article L. 461-1 du code de la sécurité sociale.

* 991 Article 2 de la loi du 25 octobre 1919.

* 992 Article L. 752-2 du code rural et de la pêche maritime.

* 993 Article L. 461-2 du code de la sécurité sociale.

* 994 La loi du 25 octobre 1919 n'avait créé que deux tableaux, relatifs aux maladies causées par le plomb et le mercure.

* 995 Article L. 461-2 du code de la sécurité sociale.

* 996 Pour le régime agricole, la commission compétente est la commission supérieure des maladies professionnelles en agriculture (Cosmap), qui associe également, sans droit de vote, des associations de victimes.

* 997 Tableau n° 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l'inhalation de poussières d'amiante.

* 998 Tableau n° 1 : Affections dues au plomb et à ses composés, comprenant notamment l'anémie, la néphropathie, l'encéphalopathie...

* 999 Le tableau n° 79 : lésions chroniques du ménisque à caractère dégénératif fait par exemple obligation à ces lésions d'être confirmées par IRM, le cas échéant par arthroscanner, ou au cours d'une intervention chirurgicale.

* 1000 Article L. 461-2 du code de la sécurité sociale.

* 1001 Cela s'entend, en application de l'article D. 461-1-1 du code de la sécurité sociale, comme la date à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été médicalement constatées, et non comme la date du diagnostic.

* 1002 Le tableau n° 98 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes prévoit par exemple une durée d'exposition minimale de cinq ans pour la présomption d'imputation professionnelle des sciatiques par hernie discale reconnues.

* 1003 55 occurrences dans les tableaux du régime général, notamment pour le tableau n° 30 : affections professionnelles consécutives à l'inhalation de poussières d'amiante

* 1004 74 occurrences dans les tableaux du régime général, notamment pour le tableau n° 47 : affections professionnelles provoquées par les poussières de bois.

* 1005 Article L. 461-2 du code de la sécurité sociale.

* 1006 Au-delà de ce délai, la reconnaissance est implicite.

* 1007 Article R. 461-9 du code de la sécurité sociale.

* 1008 Article R. 461-9 du code de la sécurité sociale.

* 1009 Loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social

* 1010 Par référence à l'alinéa 6 de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, qui l'encadre.

* 1011 Article L. 461-1 du code de la sécurité sociale.

* 1012 Par référence à l'alinéa 7 de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, qui l'encadre.

* 1013 Article R. 461-8 du code de la sécurité sociale.

* 1014 Article 27 de la loi n° 2015-994 du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l'emploi.

* 1015 Marie-Pierre Richer et Annie Le Houérou, 9 octobre 2024, « Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels », rapport d'information n° 18 (2024-2025).

* 1016 Proposition n° 4.

* 1017 Article L. 461-1 du code de la sécurité sociale.

* 1018 Article D. 461-28.

* 1019 Article D. 461-27 du code de la sécurité sociale.

* 1020 Lorsque le comité a à traiter d'une pathologie psychique, il peut solliciter l'avis d'un médecin spécialiste ou compétent en psychiatrie.

* 1021 Pour le régime agricole, il peut s'agir d'un médecin qualifié en médecine du travail et titulaire du diplôme de l'Institut national de médecine agricole.

* 1022 Décret n° 2016-756 du 7 juin 2016 relatif à l'amélioration de la reconnaissance des pathologies psychiques comme maladies professionnelles et du fonctionnement des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

* 1023 Cour des comptes, juillet 2025, « La reconnaissance des maladies professionnelles ».

* 1024 Au-delà de ce délai, la reconnaissance est implicite.

* 1025 Article R. 461-10 du code de la sécurité sociale.

* 1026 Article R. 461-10 du code de la sécurité sociale.

* 1027 Le contenu exhaustif du dossier est défini à l'article D. 461-29 du code de la sécurité sociale.

* 1028 Décret n° 2023-946 du 14 octobre 2023.

* 1029 Cour des comptes, juillet 2025, « La reconnaissance des maladies professionnelles ».

* 1030 Cour des comptes, juillet 2025, « La reconnaissance des maladies professionnelles ».

* 1031 En droit, car en fait les médecins-conseils ont reçu l'instruction d'accepter d'autres modalités de diagnostic.

* 1032 Tableau n° 69 : Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes.

* 1033 Décret n° 2022-374 du 16 mars 2022 relatif à la composition et au fonctionnement des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles.

* 1034 Article D. 461-27 du code de la sécurité sociale.

* 1035 Article D. 461-28 du code de la sécurité sociale.

* 1036 L'article 39 ne prévoit pas un nombre précis, mais évoque bien des « médecins-conseils ».

* 1037 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 1038 Réponses écrites de la CFTC au questionnaire de la rapporteure.

* 1039 Réponses écrites de la CFTC au questionnaire de la rapporteure.

* 1040 Réponses écrites de Force Ouvrière au questionnaire de la rapporteure.

* 1041 Réponses écrites de la CFTC au questionnaire de la rapporteure.

* 1042 Rappelons que la charge de travail des CRRMP a doublé en quinze ans, portée désormais par la progression irrésistible des maladies hors tableaux, les plus complexes à traiter.

* 1043 Audition d'Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Cnam, par la commission des affaires sociales.

* 1044 Article L. 742-3 du code rural et de la pêche maritime.

* 1045 Articles L. 828-1 et L. 821-1-1 du code général de la fonction publique.

* 1046 Article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 1047 Article L. 632-1 du code de la sécurité sociale.

* 1048 Articles L. 644-2 et D. 644-3 du code de la sécurité sociale.

* 1049 Article L. 652-9 du code de la sécurité sociale.

* 1050 Y compris si celui-ci est détenu ou écroué, aux termes des articles L. 382-47 et L. 382-35 du code de la sécurité sociale.

* 1051 En application de l'article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 1052 Articles L. 313-1, R. 313-6 et R. 361-3 du code de la sécurité sociale.

* 1053 Article R. 361-3 du code de la sécurité sociale.

* 1054 Article R. 361-2 du code de la sécurité sociale.

* 1055 Article D. 361-1 du code de la sécurité sociale.

* 1056 Article R. 361-4 du code de la sécurité sociale.

* 1057 Article R. 361-5 du code de la sécurité sociale.

* 1058 Article L. 361-4 du code de la sécurité sociale.

* 1059 Article R. 361-3 du code de la sécurité sociale.

* 1060 Article L. 332-1 du code de la sécurité sociale.

* 1061 Article L. 136-1-2 du code de la sécurité sociale.

* 1062 Article L. 361-5 du code de la sécurité sociale.

* 1063 Article 11 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, pour ce qui concerne la fonction publique d'État.

* 1064 Des règles dérogatoires s'appliquent, dans les fonctions publiques hospitalière et territoriale, pour les fonctionnaires stagiaires, les contractuels et les fonctionnaires dont la durée de travail est inférieure à 28 heures par semaine. Le capital décès, versé sous conditions, correspond alors a minima à 75 % des rémunérations perçues au cours des douze derniers mois, ou, pour les fonctionnaires stagiaires, à 75 % des rémunérations qu'il aurait perçues sur un an de services.

* 1065 Perçue ou qui aurait été perçue si le fonctionnaire était en disponibilité pour raisons de santé ou en congé parental au moment de son décès.

* 1066 Lorsque le fonctionnaire territorial ou hospitalier a atteint l'âge légal de départ à la retraite, une décote de 75 % s'applique.

* 1067 Article 12 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, pour ce qui concerne la fonction publique d'État. Cette rémunération inclut, pour les fonctionnaires de l'État, le traitement indiciaire au jour du décès, l'indemnité de résidence, le supplément familial de traitement, les primes et les indemnités.

* 1068 Article 12 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État.

* 1069 Article 13 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, pour ce qui concerne la fonction publique d'État.

* 1070 Ou, le cas échéant, aux enfants répondant aux mêmes conditions recueillis au foyer de l'agent public et à sa charge.

* 1071 Article 15 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, pour ce qui concerne la fonction publique d'État.

* 1072 Article L. 828-1-1 du code général de la fonction publique.

* 1073 Article 2 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État.

* 1074 Article 3 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, soit 5 % du Pass.

* 1075 Article 2 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État.

* 1076 Article 3 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, soit 15 % du Pass.

* 1077 Article 6 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État, soit 15 % du Pass.

* 1078 Article 5 du décret n° 2024-555 du 17 juin 2024 relatif aux garanties en matière de risque décès des agents publics de l'État, des militaires et des ouvriers de l'État.

* 1079 À condition qu'il ait cotisé au régime d'assurance invalidité-décès des indépendants, lors des trois exercices précédant le décès, sur un revenu équivalent à 10 % de la moyenne des valeurs annuelles du Pass sur la période et soit à jour de ses cotisations à la date du décès. Le capital décès est tout de même dû, comme au régime général, lorsque le défunt était bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou d'indemnités journalières du régime des indépendants.

* 1080 Il doit alors avoir validé au moins 80 trimestres sous le régime des indépendants et avoir été affilié, en dernier lieu avant sa retraite, à ce régime.

* 1081 En application de l'article R. 653-14 du code de la sécurité sociale, le montant a été déterminé par l'assemblée générale de la caisse, sur proposition de son conseil d'administration.

* 1082 Article R. 653-16 du code de la sécurité sociale.

* 1083 Article R. 653-17 du code de la sécurité sociale.

* 1084 Le capital est versé :

- aux chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole sur le territoire métropolitain présentant une certaine importance ;

- aux assurés assimilés à ceux-ci ;

- aux aides familiaux non-salariés et associés d'exploitation des chefs d'exploitation ou d'entreprise éligibles ;

- aux membres non-salariés de toute société consacrée à l'exploitation agricole métropolitaine.

* 1085 Article D. 732-12-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 1086 Article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 1087 Article 98 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* 1088 Article D. 732-12-2 du code rural et de la pêche maritime.

* 1089 Article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 1090 Article D. 732-12-3 du code rural et de la pêche maritime

* 1091 Article D. 732-12-3 du code rural et de la pêche maritime.

* 1092 Article L. 732-9-1 du code rural et de la pêche maritime.

* 1093 Accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres.

* 1094 Articles L. 132-1 du code des assurances et L. 223-3 du code de la mutualité.

* 1095 Articles L. 132-2 du code des assurances et L. 225-4 du code de la mutualité.

* 1096 Articles L. 132-12 du code des assurances et L. 223-13 du code de la mutualité.

* 1097 Article L. 132-11 du code des assurances et L. 223-12 du code de la mutualité.

* 1098 Accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État et accord collectif national du 11 juillet 2023.

* 1099 La loi n'excluant pas explicitement les ayants droit de victimes de sinistres professionnels, ni ne restreignant positivement le champ aux seuls assurés décédés à la suite d'un sinistre professionnel.

* 1100 Réponses écrites de la DSS au questionnaire de la rapporteure.

* 1101 Réponses écrites de la MSA au questionnaire de la rapporteure.

* 1102 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* 1103 Réponse de l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires au questionnaire du rapporteur en vue du présent projet de loi.

* 1104 Cour de cassation, 2 novembre 2004, pourvoi n° 03-12-218.

* 1105 Cour de cassation, 11 mars 2003, pourvoi n° 01-12.093.

* 1106 Réponse de l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires au questionnaire du rapporteur en vue du présent projet de loi.

* 1107 Article L. 213-2 du code des procédures civiles d'exécution.

* 1108 Loi n° 2023-1059 du 20 novembre 2023 d'orientation et de programmation du ministère de la justice pour les années 2023 à 2027.

* 1109 Loi n° 75-618 du 11 juillet 1975 relative au recouvrement public des pensions alimentaires.

* 1110 Ibid.

* 1111 Réponse de l'agence de recouvrement et d'intermédiation alimentaire au questionnaire du rapporteur en vue du présent projet de loi.

* 1112 Réponse de l'agence de recouvrement et d'intermédiation alimentaire au questionnaire du rapporteur.

* 1113 Loi n° 75-618 du 11 juillet 1975 relative au recouvrement public des pensions alimentaires.

* 1114 Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, n° 1907, annexe 9, déposé le 14 octobre 2025 sur le bureau de l'Assemblée nationale.

* 1115 Réponse de l'agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires au questionnaire du rapporteur spécial.

* 1116 En particulier, les dispositions du II de l'article R. 58-8 du code de la sécurité sociale.

* 1117 En particulier, les dispositions de l'article R. 213-11 du code des procédures civiles d'exécution.

* 1118 En particulier, les dispositions de l'article R. 213-11 du code des procédures civiles d'exécution et ce avant le 1er avril 2026, date d'entrée en vigueur prévu du dispositif du présent projet de loi.

* 1119 Michelle Perrot, Mon histoire des femmes, 2008.

* 1120 Loi n° 80-545 du 17 juillet 1980 portant diverses dispositions en vue d'améliorer la situation des familles nombreuses.

* 1121 Article R. 323-4 du code de la sécurité sociale.

* 1122 Décret n° 2025-160 du 20 février 2025 relatif au plafond du revenu d'activité servant de base au calcul des indemnités journalières dues au titre de l'assurance maladie.

* 1123 Articles L. 1225-17 à L. 1225-21 du code du travail.

* 1124 Ibid.

* 1125 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2024.

* 1126 Ibid.

* 1127 Article 15 du décret n° 86-83 du 17 janvier 1986 pour la fonction publique d'État, article 10 du décret n° 88-145 du 15 février 1988 pour la fonction publique territoriale et article 13 du décret n° 91-155 du 6 février 1991 pour la fonction publique hospitalière.

* 1128 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2024.

* 1129 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2025.

* 1130 Article L. 331-3 du code de la sécurité sociale.

* 1131 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* 1132 Drees, « Modes de garde et d'accueil des jeunes enfants », juillet 2021.

* 1133 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2024.

* 1134 Drees, « Paternage », juillet 2021.

* 1135 Drees, « Modes de garde et d'accueil des jeunes enfants », juillet 2021.

* 1136 Alix Sponton, « Des pères absents ? Saisir le non-recours au congé de paternité dans sa diversité à partir de méthodes mixtes », Population, 2023.

* 1137 Ibid.

* 1138 Article L. 1225-48 du code du travail.

* 1139 Article L. 1225-47 du code du travail, modifié par la loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.

* 1140 Article L. 1225-55 du code du travail.

* 1141 Article L. 531-4 du code de la sécurité sociale.

* 1142 Selon le montent de base à taux plein en 2024.

* 1143 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire du rapporteur.

* 1144 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire du rapporteur en vue du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

* 1145 Réponse des associations familiales au questionnaire du rapporteur en vue du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

* 1146 Make Mothers Matter, L'état de la maternité en Europe, septembre 2025.

* 1147 Observatoire des familles, Comment les familles réussissent-elles à concilier leur vie familiale avec leur vie professionnelle ? mars 2023.

* 1148 Institut national des statistiques économiques, direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques, Emploi, chômage, revenus du travail, juin 2022.

* 1149 Institut français d'opinion publique, Enquête sur le congé parental auprès des personnes ayant renoncé à avoir un ou d'autres enfant, octobre 2023.

* 1150 Ibid.

* 1151 Make Mothers Matter, L'état de la maternité en Europe, septembre 2025.

* 1152 Drees, « Premiers jours de l'enfant : un temps de plus en plus sanctuarisé par les pères via le congé de paternité », juillet 2023.

* 1153 Make Mothers Matter, L'état de la maternité en Europe, septembre 2025.

* 1154 Make Mothers Matter, L'état de la maternité en Europe, septembre 2025.

* 1155 Réponse des associations familiales au questionnaire du rapporteur en vue du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

* 1156 Centre d'études et de recherche sur les qualifications, « Quels freins limitent encore le recours au congé de paternité chez les jeunes pères ? », mars 2022.

* 1157 Centre d'études et de recherche sur les qualifications, « Quels freins limitent encore le recours au congé de paternité chez les jeunes pères ? », mars 2022.

* 1158 Insee, Les revenus et le patrimoine des ménages, octobre 2024.

* 1159 Make Mothers Matter, L'état de la maternité en Europe, septembre 2025.

* 1160 Ibid.

* 1161 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2025.

* 1162 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1163 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2025.

* 1164 Ibid.

* 1165 Ibid.

* 1166 Ibid.

* 1167 Ibid.

* 1168 Ibid.

* 1169 Ibid.

* 1170 Ibid.

* 1171 Alain Corbin, Jean-Jacques Courtine, Georges Vigarello, Histoire des émotions, 2016.

* 1172 Peggy Bette, « Veuves et veuvages de la première guerre mondiale à Lyon », Vingtième siècle, 2008.

* 1173 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, annexe 1, mai 2025.

* 1174 Article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* 1175 Articles L. 331-3 à L. 331-9 du code de la sécurité sociale.

* 1176 Articles R. 331-5 à R. 313-17 du code de la sécurité sociale.

* 1177 Articles L. 232-7 et L. 245-12 du code de l'action sociale et des familles.

* 1178 Article L. 2101-2 du code des transports.

* 1179 Article L. 3142-1-1 du code du travail.

* 1180 Article D. 1225-8 du code du travail.

* 1181 Article L. 1225-52 du code du travail.

* 1182 Cour de cassation, n° 06-44.751, 29 janvier 2008.

* 1183 Article L. 6323-12 du code du travail.

* 1184 Article L. 6323-28 du code du travail.

* 1185 Articles L. 631-1, L. 631-3, L. 631-8 et L. 631-9 du code général de la fonction publique.

* 1186 Article L. 722-10 du code rural et de la pêche maritime.

* 1187 Article L. 121-4 du code de commerce.

* 1188 Article L. 3231-2 du code du travail.

* 1189 Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire du rapporteur.

* 1190 L'ordonnance n° 82-270 du 26 mars 1982 relative à l'abaissement de l'âge de la retraite des assurés du régime général et du régime des assurances sociales agricoles a autorisé les assurés du régime général à bénéficier du taux plein dès soixante ans, à la condition d'avoir validé 150 trimestres d'assurance.

* 1191 La cessation d'activité s'entend de l'activité salariée ou non salariée exercée au cours de l'année précédant la liquidation de la pension par le régime général. Une fois la cessation d'activité constatée et la pension de retraite liquidée, il était loisible aux assurés de reprendre une activité chez un autre employeur ou une nouvelle activité non salariée.

* 1192 Décision n° 83-156 DC du 28 mai 1983 sur la loi portant diverses mesures relatives aux prestations de vieillesse. Les auteurs de la saisine a priori soutenaient que la limitation de l'activité exercée en situation de cumul avec une pension de vieillesse violaient le principe de la liberté professionnelle en limitant les possibilités d'exercer un emploi et portait atteinte au principe d'égalité en ce qu'elle pénalisait, sans justification, certaines catégories professionnelles.

* 1193 Rapport du Conseil d'orientation des retraites du 6 septembre 2001 « Retraites : renouveler le contrat social entre générations ».

* 1194 Rapport « cumul emploi-retraite » de Jean-Marc Boulanger, inspecteur de l'Igas, publié à la Documentation française le 6 mars 2003.

* 1195 L'âge d'obtention automatique du taux plein était de 65 ans en 2009 et est désormais de 67 ans depuis la loi du 9 novembre 2010.

* 1196 Le cumul emploi-retraite intégral est ouvert aux assurés ayant liquidé l'intégralité de leurs pensions de retraite auprès des régimes obligatoires de base et complémentaires au taux plein, ce qui signifie qu'ils ont atteint l'âge légal d'ouverture des droits (AOD) et justifient de la durée d'assurance requise (DAR), ou qu'ils ont atteint l'âge d'obtention du taux plein (67 ans).

* 1197 Selon la Cour des comptes, le plafond global minimum de 1,6 Smic s'élève à 34 595 euros par an à partir de novembre 2024. La pension moyenne tous régimes est de 18 000 euros, de sorte que le plafond minimum de revenu d'activité est environ de 16 000 euros, soit le double de la moyenne du revenu d'activité des retraités en cumul emploi-retraite en 2020. (Rapport pour l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2025, p. 237).

* 1198 Selon la Cour des comptes, les médecins sont en proportion trois fois plus nombreux à recourir au cumul emploi-retraite que le reste de la population. La caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF) a fait part à la rapporteure générale de la commission des affaires sociales et au rapporteur de la branche vieillesse des effets d'aubaine nés des dispositifs d'exonérations de cotisations vieillesse des médecins recourant au cumul emploi-retraite dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins. Une telle mesure a été votée à l'article 6 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 ainsi qu'à l'article 13 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* 1199 Presque un quart des retraités en situation de cumul emploi-retraite bénéficient d'un départ anticipé à taux plein, et ce alors même que leur départ en retraite est justifié par l'usure professionnelle ou l'incapacité à travailler.

* 1200 Le chapitre VII du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2025 de la Cour des comptes formule en sa page 254 les deux recommandations suivantes :

- simplifier la réglementation du cumul emploi-retraite de droit commun en prévoyant l'écrêtement des pensions servies par les régimes de base à hauteur de tout ou partie des revenus d'activité tant que l'assuré n'a pas atteint l'âge d'obtention automatique du taux plein ;

- organiser l'automatisation du contrôle des revenus d'activité et de l'écrêtement des pensions servies.

* 1201 Selon l'étude d'impact figurant en annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, ce plafond serait fixé à 7 000 euros annuels, ce qui correspond à la fourchette basse proposée par la Cour des comptes dans son rapport - la fourchette haute étant de 10 000 euros. Entendus par le rapporteur de la branche vieillesse, les auteurs de ce rapport ont justifié cette fourchette par la comparaison avec les autres pays européens autorisant le cumul emploi-retraite.

* 1202 Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2025, la Cour des comptes rappelle qu'avant 2021, un retraité pouvait être indemnisé jusqu'à 36 mois par l'assurance maladie tout en continuant de percevoir sa pension, ce qui a généré 35 milliards d'euros de dépenses d'indemnités journalières en 2019. Depuis le 1er janvier, les retraités ne peuvent percevoir d'indemnités journalières que dans la limite de soixante jours, ce qui a réduit les dépenses de 12,6 milliards d'euros en 2023. La prise en compte des indemnités journalières dans le plafond de revenus permettra de générer de nouvelles économies au titre des pensions qui seront écrêtées.

* 1203 Le calcul du plafond intégrerait les « revenus professionnels et de remplacement », qui sont précisés dans le dernier alinéa du A du III. Y figurent notamment les indemnités journalières de la sécurité sociale, les indemnités complémentaires versées par l'employeur et les allocations d'assurance chômage.

* 1204 Les quatre catégories sont les suivantes : 1° activités dont la nature, ou le caractère accessoire, ne permet ou ne justifie pas une rupture du lien avec l'employeur à la date de l'entrée en jouissance de la pension ; 2° activités pour lesquelles l'assuré est logé par son employeur ; 3° activités pour lesquelles il existe des difficultés de recrutement ; 4° activités d'intérêt général ou concourant à un service public.

* 1205 Articles L. 722-4 et suivants du code rural et de la pêche maritime.

* 1206 Article L. 321-6 du code de la sécurité sociale.

* 1207 Il s'agit souvent de régimes étrangers.

* 1208 Article L. 86 du code des pensions civiles et militaires tel que réécrit par le présent article.

* 1209 L'article 67 de la loi n° 2015-1785 du 29 décembre 2015 de finances pour 2016 et l'article 89 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 ont aligné la revalorisation sur l'inflation des prestations relevant de leur champ d'application respectif.

* 1210 Article L. 16 du code des pensions civiles et militaires de retraite.

* 1211 Article L. 816-2 du code de la sécurité sociale.

* 1212 Article 41 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 1213 Article L. 1142-14 du code de la sécurité sociale.

* 1214 Article L. 168-9 du code de la sécurité sociale.

* 1215 Article L. 544-6 du code de la sécurité sociale.

* 1216 Article L. 521-1 du code de la sécurité sociale.

* 1217 Article L. 522-2 du code de la sécurité sociale.

* 1218 Article L. 522-3 du code de la sécurité sociale.

* 1219 Article L. 531-2 du code de la sécurité sociale.

* 1220 Article L. 531-3 du code de la sécurité sociale.

* 1221 Article L. 543-1 du code de la sécurité sociale.

* 1222 Article L. 545-1 du code de la sécurité sociale.

* 1223 Article L. 755-16 du code de la sécurité sociale.

* 1224 Article L. 755-16-1 du code de la sécurité sociale.

* 1225 Article L. 531-6 du code de la sécurité sociale.

* 1226 Le visa de l'article L. 351-11 du code de la sécurité sociale est remplacé par celui de l'article L. 341-6 du même code, qui prévoit la revalorisation des salaires servant de base au calcul des pensions d'invalidité au 1er avril de chaque année sur le coefficient mentionné à l'article L. 161-25 dudit code.

* 1227 Article L. 5524-4 du code du travail.

* 1228 Ce rendement serait principalement porté par les allocations familiales, dont la non-revalorisation entraînerait une moindre dépense de 0,1 milliard d'euros.

* 1229 L'étude d'impact détaille un gain de 10 millions d'euros en 2026 au titre de la non-revalorisation de l'AEEH.

* 1230 Ce montant correspond à celui du Smic net qui était de 1426 euros au 1er janvier 2025.

* 1231 Les pensions de droit direct correspondent à un droit propre à une prestation vieillesse versée sous forme de rente, et se différencient des pensions de droit dérivé que sont réversion et de vieillesse de veuf ou veuve, ainsi que des prestations de droit direct non contributives tel que le minimum vieillesse.

* 1232 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale « Retraites » annexé au présent projet de loi, p. 43.

* 1233 M. Jean-Jacques Marette a été entendu par la rapporteure générale et le rapporteur de la branche vieillesse le 10 novembre 2025, en sa qualité d'ancien animateur de la délégation paritaire permanente.

* 1234 Cour des comptes, « La retraite des femmes et des hommes : une réduction des écarts à poursuivre », La Sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023.

* 1235 Selon l'Insee, en 2023, l'écart de salaire moyen entre les hommes et les femmes était de 22,2 % pour les salariés du secteur privé. Les différences de rémunération s'expliquent par les différences de qualification et de temps de travail.

* 1236 Cour des comptes, « La retraite des femmes et des hommes : une réduction des écarts à poursuivre », in La Sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023.

* 1237 L'Allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) consiste en l'attribution d'un montant égal à la différence entre le montant maximum de pension cité ci-dessus, et le montant des revenus des allocataires. Plus de la moitié des personnes qui y sont éligibles ne le sollicitent toutefois pas.

* 1238 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale « Retraites » annexé au présent projet de loi.

* 1239 Drees, Les retraités et les retraites, édition 2024.

* 1240 CJUE, 13 décembre 2021, Mouflin c/ France ; Cour de cassation, 2ème chambre civile, 19 février 2009.

* 1241 Les trimestres de majoration de durée d'assurance (MDA) sont attribués au titre de la maternité et de l'éduction des enfants. Les trimestres d'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) permettent aux parents qui bénéficient de prestations familiales pour avoir réduit ou cessé leur activité, de valider des trimestres au régime général, le report au compte étant équivalent au Smic. Enfin, l'un des deux parents d'une fratrie d'au moins trois enfants peut prétendre à une majoration de sa pension.

* 1242 Cour des comptes, « La retraite des femmes et des hommes : une réduction des écarts à poursuivre », in La Sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023.

* 1243 Cour des comptes, « Les droits familiaux de retraite : des dispositifs à simplifier et à harmoniser », in La Sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2022.

* 1244 La pension de réversion est une pension de droit dérivé qui permet, sous certaines conditions, de verser à un conjoint ou ex-conjoint survivant d'un assuré décédée une partie de la retraite dont ce dernier bénéficiait, afin de préserver le niveau de vie de la personne ayant été mariée. Les conditions d'attribution ainsi que le taux de réversion varient selon les régimes, ce qui est source de disparités entre les assurés.

* 1245 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale « Retraites » annexé au présent projet de loi.

* 1246 Cour des comptes, « La retraite des femmes et des hommes : une réduction des écarts à poursuivre », in La Sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023.

* 1247 Cour des comptes, « Le cumul emploi-retraite : un coût élevé, une cohérence à établir », Ralfss 2025, chapitre VII.

* 1248 La réforme du mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles opérée à l'article 87 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 inclura les non-salariés agricoles dans le périmètre de l'article L. 351-1-1 du code de la sécurité sociale, ce qui justifie l'absence de dispositions afférentes dans le présent article.

* 1249 Ce découpage se justifie par le fait que la pension de retraite proportionnelle des non-salariés agricoles repose sur un système de points, et que la MSA ne garde pas trace des déclarations de revenus de ses assurés au-delà d'une durée de dix ans. Le passage d'un système à points à un système de revenus ne pouvait se faire qu'à partir des années postérieures à 2015, la MSA ne conservant pas trace des revenus antérieurs. Compte tenu des difficultés de paramétrage du système informatique auquel se heurte la MSA pour transformer la prise en compte de points en revenus, l'entrée en vigueur de la réforme ne sera possible qu'au 1er janvier 2028 pour la partie de revenus antérieure à 2015.

* 1250 Amendement n° 2375.

* 1251 Amendement n° 2376.

* 1252 Amendement n° 2693.

* 1253 Proposition n° 13 formulée par Mme Pascale Gruny, rapporteur de la branche vieillesse, en page 93 du rapport n° 756 sur le projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2024 de Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales.

* 1254 CJUE, 13 décembre 2021, Mouflin c/ France ; Cour de cassation, 2ème chambre civile, 19 février 2009.

* 1255 Les trimestres de majoration de durée d'assurance (MDA) sont attribués au titre de la maternité et de l'éduction des enfants. Les trimestres d'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) permettent aux parents qui bénéficient de prestations familiales pour avoir réduit ou cessé leur activité, de valider des trimestres au régime général, le report au compte étant équivalent au Smic. Enfin, l'un des deux parents d'une fratrie d'au moins trois enfants peut prétendre à une majoration de sa pension.

* 1256 Ordonnance n° 82-270 du 26 mars 1982 relative à l'abaissement de l'âge de la retraite des assurés du régime général et du régime des assurances sociales agricoles.

* 1257 Article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale ; article L. 25 du code des pensions civiles et militaires de retraite.

* 1258 Article R. 351-27 du code de la sécurité sociale.

* 1259 Article R. 351-27-1 du code de la sécurité sociale.

* 1260 Article L. 351-8 du code de la sécurité sociale.

* 1261 Article 20 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.

* 1262 Article L. 351-8 du code de la sécurité sociale.

* 1263 Article R. 351-24-3 du code de la sécurité sociale.

* 1264 Article R. 351-23 du code de la sécurité sociale.

* 1265 Article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

* 1266 Article 6 de l'ordonnance n° 2011-1923 du 22 décembre 2011 relative à l'évolution de la sécurité sociale à Mayotte dans le cadre de la départementalisation et article 19 de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte.

* 1267 Article 1er de l'ordonnance n° 2015-896 du 23 juillet 2015 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon et article 5 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon.

* 1268 Dans le code de la sécurité sociale.

* 1269 C'est-à-dire qui ne figurerait que dans le présent article de la LFSS pour 2026, et pas dans le code de la sécurité sociale.

* 1270 « Si la mesure devait entrer en vigueur au 1er janvier, cela serait impossible. Nous serions en conformité en mai, si bien que les dossiers de janvier à mai seraient bloqués : des assurés ne toucheraient pas leur retraite pendant plusieurs mois. À cette date, le texte n'a pas d'impact de recalcul. L'entrée en vigueur est prévue au 1er septembre 2026 : nous calculerons d'emblée les bons montants. » (Renaud Villard, directeur général de la Cnav, audition par la commission des affaires sociales du Sénat, 29 octobre 2025).

* 1271 Décret n° 54-832 du 13 août 1954 portant règlement d'administration publique pour la codification de lois et de règlements d'administration publique relatifs aux pensions civiles et militaire de retraite.

* 1272 Arrêté du 12 novembre 1969 relatif au classement des emplois des agents des collectivités locales en catégories A et B.

* 1273 Projection des Retraites, Simulations, Modélisation et Évaluations. L'estimation des effets financiers via Prisme ne porte que sur le système de retraite et ne tient pas compte des économies en prestations ni des pertes de recettes sur les autres branches, induites par l'anticipation de la liquidation des pensions. En effet, les dépenses de pension induisent des effets sur les recettes, compte tenu du rôle d'équilibrage que joue la Cnav auprès du régime agricole mais également des régimes dits « fermés ».

* 1274 Amendement n° 2686.

* 1275 Sous-amendement n° 2708.

* 1276 Ce coût a été estimé par M. Jean-Pierre Farandou, ministre du Travail et des solidarités, lors de son interview au Télématin 4 Vérités de France 2 du mercredi 12 novembre. Il a par ailleurs indiqué que l'inclusion des dispositifs de retraite anticipée au présent article permettrait d'inclure « à peu près 20 % de personnes supplémentaires. » Cette suspension « pourrait être financée par l'augmentation de 1,4 point de CSG et par la CSG sur le patrimoine », après que l'Assemblée ait rejeté l'article 44 du présent texte en première lecture qui prévoyait de sous-indexer les pensions de retraite de 0,5 point supplémentaires sur l'inflation au titre de l'année 2027, pour un rendement de 1,5 milliard d'euros destiné à financer l'article 45 bis.

* 1277 Selon un sondage Elabe pour BFMTV de janvier 2025, 62 % des Français souhaitent revenir à un âge légal de départ à la retraite de 62 ans, tandis que 31 % veulent le maintenir à 64 ans.

* 1278 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 1279 Antoine Bozio, Jean Ferreira, Camille Landais, Alice Lapeyre et Mariane Modena, « Objectif « plein emploi » : pourquoi et comment ? », Focus n° 110, Conseil d'analyse économique, mars 2025.

* 1280 Juliette Ducoulombier, Quels seraient les effets sur les finances sociales d'un alignement du taux d'emploi français sur celui de l'Allemagne ?, note de la DG Trésor commandée par le HCFiPS, 23 septembre 2024.

* 1281 Maëlezig Bigi, Dominique Méda, Prendre la mesure de la crise du travail en France, Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques (Liepp), Sciences Po, 11 septembre 2024.

* 1282 « La France se singularise par une proportion beaucoup plus importante qu'ailleurs d'un type d'organisation du travail caractérisé par une autonomie et une participation plus faible. Les travailleurs n'ont que très peu d'influence sur leur propre travail et les décisions de leur entreprise. Exploitant la vague 2015 de l'enquête européenne sur les conditions de travail, Agnès Parent-Thirion et ses collègues avaient mis en évidence la plus forte présence dans les pays nordiques d'organisations du travail dites apprenantes, associées à plus de bien-être au travail. À la recherche des variables clés expliquant cette situation ils en avaient trouvé une seule : la forte présence syndicale » (Dominique Méda, « De la crise du travail en France », Le Monde, 29 et 30 janvier 2023).

* 1283 Selon les termes du communiqué du ministère du travail du 4 novembre 2025.

* 1284 Source : CNSA.

* 1285 Sénat, rapport d'information sur les organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, mission d'évaluation et de contrôle des comptes de la sécurité sociale, Mmes Doineau et Le Houérou, juillet 2023.

* 1286 Éléments complémentaires adressés à la rapporteure.

* 1287 Igas, L'avenir de l'Agence nationale du développement professionnel continu, mars 2025.

* 1288 Ce qui explique la différence avec le montant de 7,1 milliards d'euros d'économies sur le champ de l'Ondam présenté à l'article 49.

* 1289 1 milliard d'euros pour le texte déposé le 14 octobre 2025, majoré de 0,1 milliard d'euros par la lettre rectificative du 23 octobre 2025 afin de financer en 2026 le décalage de la réforme des retraites de 2023.

* 1290 Article 12 du PLFSS.

* 1291 Cnam, Rapport Charges et produits pour 2026, juin 2025.

* 1292 Voir article 49.

* 1293 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 1294 Selon le III du projet d'annexe à la LFSS (qui n'a pas été actualisé par rapport à la prévision de déficit pour 2029 du texte déposé le 14 octobre, de 18,3 milliards d'euros).

* 1295 La base des dépenses pour l'Ondam 2025 s'obtient en intégrant aux réalisations estimées pour l'année en cours, soit 265,9 milliards d'euros, les effets de champ affectant le périmètre de l'Ondam ou celui de ses sous-objectifs en 2026. Au global, le niveau de l'Ondam est affecté de 330 millions d'euros par les mouvements de transfert et de périmètre.

* 1296 En effet, les mesures décidées antérieurement au PLFSS ont un effet majorant sur les dépenses nettes de 2026, à hauteur de 1,4 milliard d'euros : elles ont pour conséquence, d'une part, une augmentation des dépenses de 2,2 milliards d'euros en montant brut et, d'autre part, 0,8 milliard d'euros d'économies.

* 1297 Article 25.

* 1298 Article 24.

* 1299 Mesures réglementaires annoncées.

* 1300 Voir article 47 du PLFSS pour 2026.

* 1301 Voir article 48 du PLFSS pour 2026.

* 1302 Au sens de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale.

* 1303 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale. Une perspective de redressement fragile en 2026, une impasse de financement préoccupante, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, novembre 2025.

* 1304 Audition du 29 octobre 2025.

* 1305 Cour des comptes, Note de synthèse sur l'Ondam. Maîtriser sa progression en veillant à la qualité des soins, avril 2025.

* 1306 Cnam, Rapport annuel « Charges et produits pour 2025 », juin 2025.

* 1307 Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d'information n° 901 (2024-2025), Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.

* 1308 Ce transfert a été instauré par la loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996 de financement de la sécurité sociale pour 1997.

* 1309 Article L. 176-2 du code de la sécurité sociale.

* 1310 Réponses écrites de la commission au questionnaire de la rapporteure lors de l'examen du PLFSS pour 2025.

* 1311 D'autres éléments s'y ajoutent, comme le « swap » de taux avec la branche vieillesse ou l'effort accru de la branche en faveur de la réparation et de la prévention, mais la hausse du transfert explique, à 100 millions d'euros près, à elle seule le déficit prévisionnel de la branche AT-MP pour 2025.

* 1312 Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.

* 1313 Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 1314 Cass., Ass. Plen., 20 janvier 2023, n° 20-23673 et 21-23947.

* 1315 Article 41 de la loi n° 98-1194 de financement de la sécurité sociale pour 1999.

* 1316 Le montant de l'Acaata est compris entre 1 260 et 4 443 euros brut par mois. Pour les assurés ayant touché entre 1 938 et 3 864 euros brut sur les douze derniers mois, l'Acaata est égale à 65 % du salaire de référence. Le taux de remplacement est accru pour les bas salaires, et diminué pour les hauts salaires.

* 1317 L'âge d'ouverture du droit à l'Acaata est fixé à 60 ans moins le tiers de la durée d'exposition.

* 1318 L'arrêté du 29 décembre 2022 modifiant et complétant la liste des ports susceptibles d'ouvrir droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante en faveur des ouvriers dockers professionnels et personnels portuaires assurant la manutention a inscrit de nouveaux ports sur la liste ouvrant droit à la cessation anticipée d'activité : Ajaccio, Bayonne, Boulogne-sur-Mer, Brest, Lorient, Nice, Port La Nouvelle, Port-Vendres, Roscoff.

* 1319 Article D. 242-6-9 du code de la sécurité sociale.

* 1320 Arrêté du 29 avril 2025 fixant le montant des majorations prévues à l'article D. 242-6-9 du code de la sécurité sociale et de la contribution prévue à l'article D. 242-6-9-1 du même code pour l'année 2025.

* 1321 Article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

* 1322 Article D. 351-1-9 du code de la sécurité sociale.

* 1323 Contrairement au dispositif prévu pour les assurés présentant un taux d'IPP supérieur à 20 %, aucun cumul n'est possible entre affections.

* 1324 Articles L. 351-1-4 et D. 351-1-10 du code de la sécurité sociale.

* 1325 Article D. 351-1-10 du code de la sécurité sociale.

* 1326 Lequel avait été créé par la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.

* 1327 Ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017 relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l'exposition à certains facteurs de risques professionnels et au compte professionnel de prévention.

* 1328 Article L. 4163-5 du code du travail.

* 1329 Il était auparavant plafonné à 100 points.

* 1330 Article L. 4163-7 du code du travail.

* 1331 Article R. 4163-11 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n° 2023-759 du 10 août 2023 relatif au fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle et au compte professionnel de prévention.

* 1332 Réponses écrites de la direction de la sécurité sociale au questionnaire de la rapporteure.

* 1333 Loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023.

* 1334 Pour rappel, une baisse du taux de cotisations en AT-MP avait été actée lors de la réforme des retraites afin de neutraliser le coût pour les employeurs d'une hausse symétrique au profit de la branche vieillesse, initialement fixée à 0,1 point mais finalement rehaussée à 0,12 point afin de pallier le coût des amendements dépensiers adoptés sur ce texte et de poursuivre l'objectif de l'équilibre de la branche vieillesse à horizon 2030.

* 1335 Article L. 176-1 du code de la sécurité sociale.

* 1336 Commission instituée par l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, Estimation du coût réel, pour la branche maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, 30 juin 2024.

* 1337 Article L. 176-2 du code de la sécurité sociale.

* 1338 Celle-ci entrera en vigueur au plus tard le 1er juin 2026.

* 1339 Commission instituée par l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, Estimation du coût réel, pour la branche maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, 30 juin 2024.

* 1340 La version initialement déposée à l'Assemblée nationale fixait l'objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2026 à 307,4 milliards d'euros, et la lettre rectificative l'a réhaussé à 307,5 milliards d'euros après intégration de la mesure de décalage de la réforme des retraites figurant à l'article 45 bis.

* 1341 Article 99 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 1342 Selon le coefficient défini à l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale.

* 1343 La loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a adopté le dispositif de départ en retraite anticipée pour carrières longues à compter du 1er septembre 2023 en refondant 4 nouvelles bornes d'âge de départ anticipé entre 58 et 62 ans pour lesquelles il n'existe plus de durée cotisée supplémentaire exigée au-delà de la durée d'assurance de droit commun.

* 1344 Article 24 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 1345 Les recettes du FSV sont issues de la contribution sociale généralisée.

* 1346 L'article 15 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 a prévu l'intégration progressive des régimes spéciaux mis en extinction au régime général, en premier lieu desquels figure le régime de la SCNF et de la RATP.

* 1347 Selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2025, p. 163.

* 1348 Celle-ci a été mise en oeuvre par le décret n° 2025-86 du 30 janvier 2025 relatif au taux de cotisations vieillesse des employeurs des agents affiliés à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. Les taux de cotisations seront de 34,65 % en 2025, de 37,65 % en 2026, de 40,65 % en 2027 et de 43,65 % en 2028.

* 1349 Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2024.

* 1350 Estimation issue du Panorama de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) « Les retraités et les retraites - édition 2025 ».

* 1351 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1352 Les prestations sociales nettes incluent les prestations légales nettes (allocations en faveur de la famille, prestations d'accueil du jeune enfant) et les prestations relatives à l'action sociale.

* 1353 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1354 Gel du montant maximal de salaire en deçà duquel s'applique le taux réduit de cotisations d'allocations familiales à l'article 16 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* 1355 Réduction de 3,5 Smic à 3,3 Smic le montant maximal de salaire en deçà duquel s'applique le taux réduit de cotisations d'allocations familiales à l'article 5 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* 1356 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1357 Ibid.

* 1358 Ibid.

* 1359 Ibid.

* 1360 Ibid.

* 1361 Évaluation préalable du présent projet de loi à son annexe 3.

* 1362 Ibid.

* 1363 Ibid.

* 1364 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1365 Évaluation préalable du présent projet de loi à son annexe 3.

* 1366 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1367 Évaluation préalable du présent projet de loi à son annexe 3.

* 1368 Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2024 et prévisions 2025, octobre 2025.

* 1369 Évaluation préalable du présent projet de loi à son annexe 3.

* 1370 Ibid.

* 1371 Gain de 6,8 milliards d'euros pour la sécurité sociale et perte de 6,8 milliards d'euros pour l'Agirc-Arrco et l'Unédic.

* 1372 Taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA), ex-taxe sur les véhicules de société (TVS), prélèvements sur les stock-options et attributions gratuites d'action.

* 1373 La seule à percevoir la taxe sur la valeur ajoutée.

* 1374 Prélèvements sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions et prélèvements sur les jeux et paris en ligne.

* 1375 Évaluation préalable du présent projet de loi à son annexe 3.

* 1376 Le fonds national de l'action sociale est le fonds national d'action sociale de la caisse nationale des allocations familiales.

* 1377 L'annexe 3 au PLFSS évoque « l'anticipation d'économies sur les dépenses du fonds national de l'action sociale pour 0,4 milliard d'euros liée à la faible dynamique des créations de place de garde d'enfants, en partie atténuée par le soutien aux offres de garde péri-scolaire ».

* 1378 La branche autonomie de la sécurité sociale a été créée par la loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie (article 5).

* 1379 Annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* 1380 Cet objectif est décliné en deux sous-objectifs, l'un relatif aux établissements et services pour personnes âgées (OGD PA) et l'autre relatif aux établissements et services pour personnes handicapées (OGD PH), qui sont fixés chaque année dans l'article du projet de loi de financement de la sécurité sociale relatif à l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

* 1381 CNSA, 17e édition des Chiffres clés de l'aide à l'autonomie, 2025.

* 1382 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (article 81).

* 1383 Ces mesures visent à soutenir le secteur du domicile (réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile), à financer la hausse du taux d'encadrement dans les Ehpad, à créer des solutions médico-sociales nouvelles pour les personnes handicapées et à appliquer des revalorisations salariales.

* 1384 La LFRSS pour 2023 a réformé l'AVPF et créé l'AVA pour simplifier les conditions d'accès des aidants à cette assurance, et en a confié la charge, auparavant assumée par la branche famille, à la branche autonomie.

* 1385 En application de la n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie (article 3).

* 1386 Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, octobre 2025.

* 1387 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (article 82).

* 1388 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (article 85).

* 1389 Loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (article 81).

* 1390 Alors que la LFSS pour 2025 fixait une trajectoire de progression de l'Ondam à 2,9 % pour 2026 et 2027, cette trajectoire est ramenée à 2 % dans le présent PLFSS, le ralentissement de la progression des dépenses s'appliquant aussi bien (mais dans des proportions différentes) au secteur sanitaire qu'au secteur médico-social.

* 1391 Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2025.

* 1392 Ibid.

* 1393 Voir le commentaire de l'article 38.

* 1394 Audition du mercredi 29 octobre 2025.

* 1395 Audition du mercredi 22 octobre 2025.

* 1396 Voir le commentaire de l'article 36.

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